on 25-Jan-2020 (Sat)

Etape 1 : Contamination du sujet par transmission aérienne à partir d’une personne présentant une tuberculose bacillifère :

• La contamination est due à l’inhalation d’« aérosols » de gouttelettes infectantes (contenant du BK) émises lors de la toux. Les gouttelettes, et donc quelques bacilles, atteignent les territoires alvéolaires (c’est le «foyer primaire»), entrainant la primo-infection tuberculeuse (PIT)
• Le risque de contamination à l’origine d’une PIT est ainsi proportionnel à l’intensité de la toux, la contagiosité du cas (BAAR à l’examen direct, cavernes) et à la durée d’exposition

Etape 2 : Le sujet développe une PIT le plus souvent asymptomatique responsable d’une infection tuberculeuse latente (ITL)

• Au niveau du « foyer primaire » : les bacilles sont phagocytés par les macrophages alvéolaires, et se multiplient dans les macrophages
• Les bacilles gagnent le ganglion hilaire satellite du foyer primaire
• Dans les semaines suivant la PIT, une réponse immune à médiation cellulaire se développe au niveau du foyer primaire et des foyers secondaires.
  • Permettant le plus souvent de limiter la multiplication du BK
  • Responsable au niveau du foyer primaire et des foyers secondaires d’un afflux de cellules monocytaires d’allure épithélioïde avec au centre une nécrose dite « caséeuse », ces lésions sont appelées granulomes giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse et contiennent quelques bacilles quiescents
    
    
• L’ITL est par définition une PIT asymptomatique.
  
  
• Parfois la PIT est « patente ».
  Elle s’accompagne d’une altération de l'état général (AEG), d’un érythème noueux, d’une kérato-conjonctivite phlycténulaire, d’adénopathies cervicales.
  La radiographie du thorax peut alors montrer des adénopathies médiastinales avec ou sans lésion parenchymateuse correspondant au foyer primaire (chancre d’inoculation)

Etape 3 : développement de la TM

• A n’importe quel moment, pendant l’ITL ou après l’ITL, la multiplication des bacilles quiescents peut survenir à le patient devient symptomatique
  10% des patients qui font une PIT développent une TM le plus souvent au cours des 2 premières années suivant la contamination
  
  
• Le développement d’une TM est favorisé par :
  • l’immunodépression (infection VIH +++, tumeurs et hémopathies, traitements immunosuppresseursou anti-TNF)
  • les âges extrêmes
  • le diabète, l’insuffisance rénale, la malnutrition, l’alcoolisme/tabagisme
  • la précarité, la toxicomanie

Tuberculose pulmonaire commune = la forme la plus « CLASSIQUE » de TM

Physiopathologie : lésions formées à partir de(s) foyer(s) secondaire(s) et/ou primaire(s) avec fonte du caséum et formation d’une caverne fistulisée dans l’arbre bronchique

• Dissémination bronchogène au reste du poumon
  
  

Présentation clinique :

• Pas de symptôme spécifique
• Évolution sur plusieurs semaines à plusieurs mois, avec début insidieux
• Signes généraux :
  • AEG : asthénie, anorexie, amaigrissement
  • Fébricule à prédominance nocturne
  • Sueurs nocturnes
• Signes fonctionnels
  • Toux chronique ± expectorations
  • Hémoptysie : du simple crachat hémoptoïque à l’hémoptysie grave
  • Dyspnée, généralement tardive
• Signes physiques :
  • Généralement absents
  • Possible syndrome pleural (en cas de pleurésie tuberculeuse associée)

Les circonstances :

• Toujours penser à la tuberculose devant :
  • Des signes cliniques évoluant depuis plusieurs semaines à plusieurs mois
  • Des infiltrats, nodules, et/ou cavernes au niveau des lobes supérieurs
  • Un contexte évocateur :
    • notion d’un contage
    • contexte socio-économique
    • immigration
    • vie en communauté
    • immunosuppression et infection VIH…
      
      
  • La tuberculose est la grande trompeuse : elle peut simuler de multiples pathologies pulmonaires

Prélèvements

Les prélèvements respiratoires sont systématiques.
Toujours MULTIPLES et répétés.

• Tuberculose pulmonaire
  • Si le patient crache :
    • Recherche de BAAR dans l’expectoration ; attention +++ : sur un ECBC "standard", on ne fait pas de recherche de BAAR !
      
      
  • Si le patient ne crache pas :
    • Tubage gastrique le matin à jeun avant tout lever
      • Durant la nuit, les sécrétions sont avalées, les BAAR résistent à l’acidité de l’estomac car ils sont acido-résistants
      • Le prélèvement doit donc être réalisé avant la vidange gastrique, le matin à jeun avant le lever
        
  • En cas d’échec (3 prélèvements négatifs à l'examen direct) ou en cas de suspicion de miliaire tuberculeuse :
    • Fibroscopie bronchique avec aspiration, dans un territoire atteint d’après l’imagerie.
      
      
• Miliaire tuberculeuse :
  • Nécessité en plus des prélèvements respiratoires, d’hémocultures sur milieu spécifique des mycobactéries, d’ECBU adressé en mycobactériologie et éventuellement d’une myéloculture en cas de leuco-neutropénie.
    
    
• Tuberculose extra-pulmonaire :
  • Ganglionnaire : ponction ou biopsie-exérèse d’une adénopathie accessible
  • Neuro-méningée : ponction lombaire
  • Génito-urinaire : prélèvements des urines 3 jours de suite

Bactériologie

1 ère étape : examen direct

• Recherche de BAAR par la coloration de Ziehl Nielsen (en quelques heures).
  • Cette recherche n’est positive que pour des concentrations bacillaires supérieures à 10^3 bacilles/ml.
    La négativité de l’examen direct n’élimine pas le diagnostic.
    
    

2 ème étape : culture sur milieux enrichis

• Sur milieu solide (milieu de Löwenstein-Jensen, 3 à 4 semaines)
• Sur milieu liquide 10 à 15 jours environ (mais doit être ensuite reconfirmé par un examen direct)
  • En parallèle des 2 étapes précédentes :
    • Tout examen direct ou culture positif doit être complété dans les 72h par la réalisation d’un test génotypique pour :
      • Confirmer qu’il s’agit d’une mycobactérie du complexe tuberculosis (pathogène certain)
      • Rechercher la présence d’une mutation sur les gènes qui codent pour la résistance aux antituberculeux
        
        

3ème étape : antibiogramme (obligatoire)

• Consiste à mettre en culture les bacilles isolés, sur des milieux contenant différentes concentrations d’antibiotiques (méthode de référence)
• Systématique
• Si argument pour une résistance : souche transmise au Centre national de Référence des mycobactéries pour tester les antibiotiques de seconde ligne

Isoniazide, abréviation INH

• Effets secondaires :
  • Troubles digestifs (nausées)
  • Hépatite (de la simple élévation des transaminases à l’hépatite médicamenteuse sévère pouvant nécessiter l’arrêt du traitement)
    • Surveillance des transaminases
      
  • Polynévrites sensitivo-motrices en cas de carence en vitamine B6

Rifampicine, abréviation RMP

• Puissant inducteur enzymatique : attention aux interactions médicamenteuses, en particulier avec les anticoagulants oraux (surveillance INR), la pilule oestro-progestative (changer de mode de contraception), certains antirétroviraux (inhibiteurs de protéases), les corticoïdes, les digitaliques, …
  
  
• Effets secondaires :
  • Réactions immuno-allergiques
  • Attention : coloration en orange des larmes, du sperme, des urines… (prévenir le patient : il ne s'agit pas d'un effet secondaire mais d'un phénomène normal)

Pyrazinamide, abréviation PZA

• Contre-indiqué en cas d’insuffisance hépatocellulaire et d’insuffisance rénale
• Effets secondaires :
  • Cytolyse hépatique (plus tardif que l’INH, -> surveillance transaminases)
  • Hyperuricémie (généralement asymptomatique)

Streptomycine et amikacine (aminosides)

• Voie intraveineuse ou intramusculaire
• La dose cumulée ne doit pas dépasser 120 g.
• Plutôt utilisée en 2 ème intention
• Toxicité rénale et auditive

Principes :

• Temps de doublement long (20H), -> prise unique quotidienne
  
• Bacilles persistants dans les foyers tuberculeux -> traitement prolongé
  
• Absorption RMP diminuée par repas -> à jeun (30 min -1h avant repas ou 2 h après)
  
• Poly-antibiothérapie obligatoire :
  • Car risque d’émergence de mutants résistants en cas de « monothérapie »
  • Car nécessité d’assurer une action sur les 3 populations de BK
  • L’observance est capitale pour limiter le risque de rechute et le développement de souches résistantes.
    
    
• Rôle fondamental des Centres de Lutte Anti-Tuberculeuse (CLAT) dans la prise en charge, en plus de l’enquête autour du cas index.

Associations classiques

Schéma classique :

• Quadrithérapie par INH+RMP+EMB+PZA pendant 2 mois n suivie par une bithérapie INH+RMP pendant 4 mois
  
  

Schéma alternatif (moins utilisé, mais qui peut être proposé en cas de contre-indication au PZA) :

• Trithérapie par INH+RMP+ EMB pendant 3 mois n suivie d’une bithérapie par INH+RMP pendant 6 mois

Adapté aux résultats de l'antibiogramme dès réception (présence ou non de résistances avérées).

La durée de traitement recommandée, avec le schéma classique, est de 6 mois pour toutes les formes de tuberculose multi-sensible. Seule la tuberculose neuro-méningée doit être traitée de manière plus prolongée (9-12 mois).

Examens ou actes à effectuer avant l'instauration d'un traitement antituberculeux.

• Créatininémie, estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG)
• Uricémie
• Transaminases
• Hémogramme
  
  
• Sérologie de dépistage VIH, à proposer systématiquement
• Antigène HBs, Ac anti HBs et Ac anti HBc et anti VHC à proposer systématiquement
  
  
• Examen ophtalmologique avec vision des couleurs et champ visuel : lors de la mise en route du traitement par EMB (mais peut être réalisé en différé car la mise en route du ttt est une urgence)

Surveillance : efficacité, tolérance, observance

• Clinique (J15, M1, M2, M4, M6, M9, M12), radiologique (M1, M2, M6, M12, M18 et 2 ans après la fin de traitement selon OMS) et bactériologique (J15, M1 (jusqu’à négativation), M2, M6)
  
  
• Biologique : bilan hépatique hebdomadaire le premier mois, puis rythme de surveillance, dépendant du terrain
  • Sensibiliser les patients aux signes fonctionnels d’insuffisance hépatocellulaire
  • En cas de transaminases élevées mais < 3N :
    • Surveillance rapprochée jusqu’à normalisation
      
  • En cas de transaminases élevées entre 3 et 6N:
    • Arrêt du PZA et poursuite d’une trithérapie INH+RMP+EMB (3 mois la trithérapie + 6 mois de bithérapie)
      
  • En cas de transaminases élevées supérieures à 6N :
    • Arrêt INH et PZA, possible essai de réintroductio de l’INH à demi dose avec réalisation de dosages sériques après normalisation des paramètres biologiques
    • Si signe de gravité ou cytolyse majeure arrêt de tous les antituberculeux, déclaration pharmaco-vigilance, avis spécialisé pour ajout d’antituberculeux de 2ème ligne
      
      
• Ophtalmologique: si traitement prolongé par EMB

Isolement respiratoire pendant la période de contagiosité

• Durée de l’isolement respiratoire :
  • Quand un patient est contagieux au moment du diagnostic d’une tuberculose, il est en général déjà contagieux depuis 3 mois et a donc potentiellement déjà contaminé son entourage proche
  • On considère en général qu’après 15 jours de traitement plein, on peut lever l’isolement respiratoire
  • La durée d'isolement respiratoire peut être prolongée, notamment en cas de tuberculose pulmonaire initialement très bacillifère, ou si présence d’enfants ou de personnes âgées au domicile

Aucun de ces tests ne distingue ITL de TM.

• Un examen clinique et une radiographie thoracique élimineront la TM.
  
  
• Intradermoréaction à la tuberculine (IDR) encore appelée réaction cutanée tuberculinique (RCT)
  • Mise en évidence d’une réaction cutanée après injection locale d’antigènes mycobactériens, témoin de l’acquisition d’une immunité à médiation cellulaire
  • Non spécifique de M. tuberculosis, réaction également avec les antigènes de M. bovis (donc avec le BCG) et avec les antigènes de certaines mycobactéries atypiques
  • Peut être négative (= anergie tuberculinique) notamment en cas d’immunodépression
    
  • Modalités de réalisation :
    • Injection en intradermiqu de 0,1 ml de tuberculine (Tubertest ® )
      
      
  • Modalités de lecture :
    • 72 heures après
    • Mesure de l’induration autour du point de ponction
    • Ne pas prendre en compte les dimensions de la réaction érythémateuse

Interprétation de l’IDR à la tuberculine:

• En fonction des antécédents (tuberculose, PIT, immunodépression, pathologie grave évolutive…), et de son statut vaccinal (BCG et résultats d’anciennes IDR)
• Interprétation difficile dans les 10 ans qui suivent la vaccination par le BCG
  
  
• IDR négative = diamètre < 5 mm
• IDR positive = diamètre ≥ 5 mm
• Suspicion d’ITL
  • Lorsque le diamètre est supérieur à 10 mm en l’absence de vaccination antérieure par le BCG
  • Lorsque le diamètre de l’induration a augmenté de plus de 10 mm entre deux IDR à 3 mois d’intervalle (= virage tuberculinique)

Les tests IGRA sont désormais pris en charge par l’Assurance Maladie pour :

• Enfants migrants de moins de 15 ans provenant d’une zone de forte endémie tuberculeuse
• Patients infectés par le VIH (dépistage systématique inclus dans le bilan initial d’un patient VIH)
• Avant la mise en route d’un traitement par anti-TNF
• Dans un contexte de prise en charge pluridisciplinaire, aide au diagnostic de tuberculose paucibacillaire en cas de diagnostic difficile chez l’enfant ou de tuberculose extra-pulmonaire.
  
  

La discussion clinico-biologique est indispensable chez les enfants de moins de 5 ans.

D’autres indications sont médicalement justifiées, mais ne sont pas prises en charge par l’Assurance Maladie :

• Personnel professionnellement exposé:
  • à l’embauche
  • enquête autour d’un cas d’un adulte de plus de 15 ans (on peut donc utiliser soit un test IGRA soit l'IDR dans cette situation)
  • Le résultat des tests IGRA est disponible dans les jours qui suivent le prélèvement.
  • Le test peut être rendu indéterminé, positif ou négatif. En pratique, ces tests ne sont pas utilisés pour diagnostiquer une tuberculose active mais, tout comme l'IDR uniquement pour diagnostiquer une ITL

Chimioprophylaxie secondaire (chez les patients les plus à risque de passer d’une ITL à une TM):

• ITL chez les sujets de moins de 15 ans
• ITL chez les sujets ≥15 ans
  • En cas de facteur de risque d’évolution rapide vers la TM.
    • Immunodépression
      
      
  • TL récente (< 2 ans), en pratique il s’agit des ITL dépistées lors de l’enquête autour d’un cas

Modalités de la chimioprophylaxie :

• INH en monothérapie pendant 6 mois (5 mg/kg/j)
• INH 4 à 5 mg/kg/j + RMP 10 mg/kg/j pendant 3 à 4 mois
• Mêmes précautions et surveillance que lors du traitement d’une TM
• Ne pas oublier la déclaration obligatoire de toute ITL d’un enfant de moins de 15 ans

Indications :

• N’est plus obligatoire pour les enfants et les adolescents
• Demeure obligatoire dans la loi malgré des recommandations contraires du Haut Comité de la Santé Publique pour les professionnels et étudiants des carrières sanitaires et sociales
• Fortement recommandée pour enfants âgés de moins de 15 ans (dès 1 mois) qui présentent un facteur de risque lié à leur environnement ou leurs proches/ entourage :
  • Vivant en Guyane ou à Mayotte
  • En lien étroit avec une zone de forte endémie
    • Nés dans un pays de forte endémie
    • Ayant au moins un des parents originaires d’un de ces pays
    • Devant y séjourner de façon prolongée
      
  • Antécédents familiaux de tuberculose ou vivant dans des conditions sociales très défavorisées

Contre-indications à la vaccination BCG :

• Infection VIH : enfant infecté par le VIH ou né d’une mère infectée par le VIH
• Déficits immunitaires congénitaux ou acquis
• Traitements immunosuppresseurs
• Dermatoses étendues évolutives

Grossesse

• INH : pas de tératogénicité pour INH, RMP et EMB
• INH : supplémenter la mère en vitamine B6.
• RMP : Risque d’hémorragie maternelle et néonatale précoce en cas de prescription au dernier trimestre, justifiant la prescription de vitamine K1.
• PZA : pas de tératogénicité connue, mais toujours déconseillé en France en 2017, contrairement à la plupart des pays du monde.

Allaitement non conseillé.

En pratique :

• Trithérapie INH+RMP+EMB en France

VIH :

• Risque de développer une tuberculose : multiplié par 7 chez le patient VIH+
  
• La tuberculose classe le patient VIH en stade SIDA
  
• Selon le nombre de lymphocytes CD4+ :
  • Plus de 350 CD4/mm 3 : symptômes classiques de tuberculose pulmonaire
    
    
  • < 200 CD4/mm 3 :
    • Haut risque de passage d’une ITL à une TM
    • Pas d’immunité cellulaire = pas de processus granulomateux
    • Souvent seule la fièvre est présente.
    • Y PENSER ++
    • Atteintes extra-respiratoires à rechercher systématiquement
    • Radiographie: peut être quasi normale

Tuberculose MDR (multi drug resistant) :

• Souche résistante à l’INH et à la RMP
• Représente environ 2% des cas de tuberculoses en France (une centaine de cas par an)
• Son traitement repose sur les associations d’antituberculeux de 2 ème ligne (fluoroquinolones, aminosides, etc…) et d’une prise en charge spécialisée

La notification anonyme s'effectue auprès de l’ARS :

• Sur formulaire type (cf annexe 1), anonyme
• Puis l’information est relayée vers l’InVS (Santé Publique France), dans un but épidémiologique
• Cas à déclarer
  • TM confirmée ou suspectée
    • Dans le but d’identifier les sujets contaminés
    • À partir du moment où un traitement a été débuté, même sans preuve bactériologique
      
      
  • ITL chez un enfant de moins de 15 ans
    • Dans le but d’identifier le sujet contaminant

Les parents sont informés des éventuels signes de toxicité devant faire consulter en urgence : douleurs abdominales, vomissements, ictère. L'apparition de ces signes impose l'arrêt du trai- tement et la réalisation urgente d'un dosage de transaminases. L'ITL chez l'enfant < 15 ans est une maladie à déclaration obligatoire à l'ARS

Tuberculose-maladie La fréquence du suivi clinique et radiologique doit être adaptée au tableau initial. Il peut être bimensuel initialement lorsque le risque de compression bronchique est important. Du fait de l'adjonction du pyrazinamide, la surveillance biologique des transaminases toutes les 2 semaines est impérative

L'éviction de collectivité est obligatoire jusqu'à présentation d'un certificat médical de non- contagiosité.

The antigens, testing methods, and interpretation criteria differ among IGRA assays. Some NTM that infect humans (including M. marinum, M. szulgai, M. flavescens, and M. kansasii) contain gene sequences that encode for antigens used in IGRAs (early secreted antigenic target 6 [ESAT-6] or culture filtrate protein 10 [CFP-10]). Infection with these NTM has been shown to produce positive results in IGRAs using these antigens (as with the TST)

A newer assay, the QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT-Plus), became available in the United States in July 2018 [23]. The QFT-Plus assay has two TB antigen tubes, unlike the older QFT-Gold assay (which has a single TB antigen tube). Both tubes contain peptide antigens ESAT-6 and CFP-10 (not TB7.7). The first tube contains peptides ESAT-6 and CFP-10 that are designed to elicit cellular responses from CD4+ T helper lymphocytes; the second tube contains ESAT-6 and CFP-10 and an additional set of "short" peptides, presumed derived from segments of ESAT-6 and CFP-10. These short peptides are targeted to induce cellular responses from CD8+ cytotoxic T lymphocytes. A positive result from either tube is interpreted as a positive test

Since there is no way to establish TB infection with certainty in individuals who do not have TB disease, sensitivity for these tests has been defined by testing patients with culture-confirmed TB. The sensitivity for T-SPOT.TB appears to be higher than for QFT-GIT or TST (approximately 90, 80, and 80 percent, respectively) [13]. The higher sensitivity of T-SPOT.TB may be useful for evaluating individuals with immunosuppressive conditions. Specificity of the new QFT-Plus test, using short peptides, is not clear.

IGRA sensitivity is diminished by HIV infection [18]. Lower CD4 counts have been associated with higher rates of indeterminate IGRA results; this is especially the case with QFT-GIT [18]. T-SPOT appears to be less affected by immunosuppression than QFT-GIT, likely because the procedure requires that an adequate number of peripheral blood mononuclear cells are placed in each test well (even if the overall peripheral blood lymphocyte count is low) and the test does not correct for absolute T lymphocyte number [18]

Sensitivity is reduced because of the temporary anergy of the acute illness. Therefore, IGRAs should not be used for diagnosis of active TB

Negative IGRA — Among patients with a negative IGRA, LTBI is less likely than in those with a positive IGRA. However, false-negative results can occur because of immunosuppression (eg, HIV or active TB, anergy, treatment with biologic agents), faded immune memory, and technical-operational variability.

Positive IGRA — Patients with a positive IGRA (in absence findings suggestive of active TB disease) should be considered for treatment of LTBI. The decision for treatment of LTBI is based on the likelihood of developing active TB if not treated balanced against the risk of adverse events if treated

● For the T-SPOT.TB assay:

• Invalid – The result is reported as invalid when there is a detectable reaction in the negative control or an insufficient reaction in the positive control. An invalid result can indicate a problem with laboratory processing or a patient condition.

• Borderline – Results where the higher of the spot counts is such that the (antigen plate minus Nil) spot count is five, six, or seven spots should be considered Borderline

Interpretation of serial IGRA tests is challenging due to unexpectedly high rates of conversions and reversions in low- and high-incidence settings [17,28-32]

Use of simplistic definitions for conversions (ie, change from negative to positive result) may result in higher conversion rates than expected based on the known epidemiologic profile of a given population. IGRA reversions are more likely to occur among those with interferon-gamma values just above the diagnostic threshold and in those with a discordant profile (TST negative but IGRA positive) [2,14,17,28-31]

Variability in response of a given individual observed on different samples collected on different days – Among 48 HCWs who underwent monthly testing with QuantiFERON-TB Gold for one year, conversions or reversions were observed in 52 percent of participants [47].

IGRAs may not be used for detection of latent tuberculosis in patients with leprosy, since the early secreted antigenic target 6 (ESAT-6) and culture filtrate protein 10 (CFP-10) antigens are cross reactive between Mycobacterium leprae and M. tuberculosis

Window period — Data on time frame for IGRA conversion are limited; available evidence suggests that most IGRA conversions occur within four to seven weeks after TB exposure. However, in some cases, conversion may be delayed longer than three months; agreement between TST and IGRA show better concordance after this window period [53,54].

Monitoring therapeutic response — IGRAs should not be used to monitor response to therapy, given potential problems with reproducibility, conversions, and reversions [55-57]. Although some data suggest that a large percentage of active TB patients become IGRA negative by the end of TB therapy, other studies do not support this; some data suggest that TB patients can remain IGRA positive even years after TB treatment

Définition d'inflammation granulomateuse

Il ne faut pas confondre un « granulome inflammatoire » et une « inflammation granulomateuse ».

• Le « granulome inflammatoire » est un ensemble d'éléments cellulaires inflammatoires, associant des leucocytes et des macrophages, visible sur un prélèvement tissulaire, sans architecture particulière.
  
  
• L'« inflammation granulomateuse » est une dénomination plus restrictive d'une lésion limitée, d'aspect nodulaire. Elle est majoritairement constituée de cellules mononucléées histiocytaires (macrophages, cellules épithélioïdes et/ou cellules géantes multinucléées) et de lymphocytes, avec participation de fibroblastes. Cette lésion correspond au granulome épithélioïde et gigantocellulaire. C'est la traduction morphologique visible d'une réaction immunitaire à médiation cellulaire de type Th1

Ces macrophages infectés sécrètent des médiateurs solubles permettant le recrutement d'autres populations cellulaires, telles que les neutrophiles, les cellules dendritiques (DC). Les DC sont des cellules présentatrices de l'antigène capables de migrer vers les organes lymphoïdes secondaires afin de recruter les lymphocytes T. De retour sur le site d'infection, les différent es populations cellulaires vont s'organiser afin de former un granulome nécessaire au confinement de l'infection

Les différentes étapes de cette réaction (fig. 20.1) :

• La cellule présentatrice d'antigène sécrète de l'IL-12 induisant une différenciation de type Th1 au niveau des lymphocytes T, pour ensuite leur présenter l'antigène
• Les lymphocytes Th1, en reconnaissant l'antigène, sécrètent de l'IL-2 et de l'interféron γ (IFN-γ)
• L'IFN-γ active les macrophages provoquant une augmentation de leur bactéricidie et une sécrétion de TNF-α
• Le TNF-α recrute de nombreux autres macrophages qui vont changer de morphologie (transformation en cellules épithélioïdes et formation de cellules géantes multinucléées) et former ainsi le granulome épithélioïde et gigantocellulaire

• L'IFN-γ et le TNF-α sont les médiateurs essentiels de cette réaction immunitaire.
  
  
• Toute réaction immunitaire Th1, quelle qu'en soit la cause, se traduira par la présence de granulomes épithélioïdes.
  
  
• Ce mécanisme explique le principe des tests de type QuantiFERON ® pour le diagnostic de tuberculose, qui repose sur la mise en évidence d'une sécrétion d'IFN-γ par les lymphocytes du patient en présence d'antigènes spécifiques de M. tuberculosis, ainsi que le risque de développement d'une tuberculose maladie chez des patients avec infection latente traités par anti-TNF-α.

La pathogénicité des mycobactéries n'est pas liée à la sécrétion de toxines ou d'enzymes. Elle dépend de leur capacité à résister au pouvoir bactéricide des macrophages et donc de la rapidité de la mise en place d'une réponse immunitaire cellulaire T-dépendante.

Une bactérie Ziehl positive est un BAAR, et cette propriété est commune à toutes les mycobactéries

L'immunité à médiation cellulaire (type Th1) se développe en deux à trois semaines et induit la formation de granulomes épithélioïdes ± gigantocellulaires avec possibilité de nécrose caséeuse centrale au niveau du foyer pulmonaire primaire et du ganglion, permettant le plus souvent de limiter la multiplication du BK. Les éléments du « complexe primaire », foyer granulomateux pulmonaire initial associé à une adénopathie satellite de drainage, ne sont presque jamais biopsiés.

En cas de biopsie, il faut envoyer un fragment en anatomie pathologique pour recherche, sur les prélèvements fixés en formol et inclus en paraffine, de granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires avec nécrose caséeuse centrale et coloration de Ziehl pour mise en évidence des bacilles. Cette coloration doit être faite dès lors que le diagnostic de tuberculose est suspecté (fig. 20.4), mais c'est une coloration peu performante et sa négativité n'élimine pas le diagnostic +++ (les bacilles sont très peu nombreux dans les lésions granulomateuses et dans la nécrose caséeuse)

N.B. : les ganglions doivent faire l'objet d'une biopsie-exérèse (risque de fistulisation après ponction). Les prélèvements tissulaires sont toujours à partager entre la bactériologie et l'anatomie pathologique

Electric circuit theory and electromagnetic theory are the two funda- mental theories upon which all branches of electrical engineering are built