on 28-Jan-2020 (Tue)

It’s worth noting that glue code and pipeline jungles are symptomatic of integration issues that may have a root cause in overly separated “research” and “engineering” roles. When machine learning packages are developed in an ivory-tower setting, the resulting packages may appear to be more like black boxes to the teams that actually employ them in practice.

They were introduced by Hochreiter & Schmidhuber (1997), and were refined and popularized by many people in following work.¹

Pasteur's quadrant is a classification of scientific research projects that seek fundamental understanding of scientific problems, while also having immediate use for society. Louis Pasteur's research is thought to exemplify this type of method, which bridges the gap between "basic" and "applied" research.^[1] The term was introduced by Donald E. Stokes in his book, Pasteur's Quadrant.^[

les facteurs hormonaux : – la progestérone inhibe le péristaltisme des voies urinaires et diminue le tonus sphincté- rien urétérovésical, ce qui favorise le reflux et la stagnation des urines, – les œstrogènes sont responsables d'une hyperhémie du trigone, favorisant l'adhérence des germes sur l'urothélium

Chez la femme jeune (enceinte ou non), E. coli est résistant dans 25 à 45 % des cas à l'amoxi- cilline (avec ou sans acide clavulanique) et au sulfaméthoxazole-triméthoprime (Bactrim ® ), et dans environ 5 % des cas aux C3G et aux fluoroquinolones

Colonisation urinaire gravidique Elle complique 2 à 10 % des grossesses et peut survenir dès le début de la grossesse

• Présence d'une bactériurie asymptomatique. • Seuil de bactériurie ≥ 10 5 UFC/mL (quelle que soit la bactérie).

Principe du dépistage Il repose : • chez toutes les femmes enceintes (sans risque spécifique d'infection urinaire) : sur une ban- delette urinaire (BU), avec leucocytes et nitrites, tous les mois à partir du 4 e mois et jusqu'à l'accouchement. En cas de positivité (leucocytes et/ou nitrites), il faut réaliser un ECBU, • chez toutes les femmes « à risque » : sur un ECBU dès la 1 re consultation et tous les mois jusqu'à l'accouchement.

Le suivi comporte : • ECBU de contrôle 8 à 10 jours après la fin du traitement ; • ECBU mensuel jusqu'à l'accouchement ; • en cas de streptocoque du groupe B (SGB) dans les urines : prévention per-partum iden- tique à celles des patientes porteuses d'un SGB vaginal ; • règles hygiénodiététiques : boissons abondantes (2 L/j), mictions fréquentes et après les rapports sexuels, bonne hygiène périnéale (essuyage d'avant en arrière après la miction)

Cystite aiguë gravidique Elle est fréquente (1 à 2 % des grossesses) et peut se compliquer d'une PNA et d'une menace d'accouchement prématuré.

Clinique Le diagnostic sera évoqué : • en présence de signes fonctionnels urinaires : – pollakiurie variable, moins significative pendant la grossesse, – brûlure mictionnelle, surtout en fin de miction avec besoin impérieux, – pesanteur pelvienne, – urines troubles, – hématurie possible, – ± contractions utérines

• Seuil de leucocyturie > 10 4 /mL • Et seuil de bactériurie : – ≥ 10 4 UFC/mL pour la plupart des bactéries sauf E. coli – ≥ 10 3 UFC/mL pour E. coli (et Staphylococcus saprophyticus)

Pyélonéphrite aiguë gravidique Elle traduit l'atteinte infectieuse du parenchyme rénal et complique 0,5 à 1 % des grossesses, constituant la première cause de fièvre chez la femme enceinte

Il existe néanmoins des formes cliniques différentes : • à début progressif sur quelques jours ; • dont les signes sont peu intenses : simple fébricule, endolorissement lombaire modéré, vagues brûlures mictionnelles ; • avec fièvre est isolée, souvent intermittente ; • avec hématurie fébrile ; • d'aspects pseudo-appendiculaire, pseudo-cholécystique, pseudo-colitique, surtout lorsqu'existent des signes digestifs d'accompagnement ; • nécessitant de rechercher des signes de gravité (PNA obstructive, sepsis grave, choc sep- tique) dans tous les cas

3 hémocultures en cas de température > 38 °C ou de frissons, avec recherche de Listeria monocytogenes si la BU n'est que faiblement positive

échographie rénale et des voies urinaires avec Doppler des jets urétéraux pour éliminer un obstacle sur les voies excrétrices urinaires ou un abcès rénal en cas d'hyperalgie ou de tableau septique important. Un scanner peut être envisagé de manière exceptionnelle en cas de complication

• surveillance obstétricale : – enregistrement tococardiographique fœtal à partir de 26 SA, – évaluation du col utérin, – élimination d'une rupture prématurée des membranes en cas de doute clinique ou biologique

En l'absence d'amélioration (douleurs, hyperthermie persistante) en dépit d'une antibiothérapie adaptée, il faudra envisager le drai- nage d'un obstacle, notamment en cas d'infection à Proteus mirabilis (rechercher une lithiase phospho-amoniaco-magnésienne)

Les antibiotiques recommandés sont : • en 1 re intention, en cas de souche sensible (le mieux toléré) : amoxicilline ; • en 2 e intention (équivalents si efficaces) : amoxicilline-acide clavulanique/céfixime/cipro- floxacine/sulfaméthoxazole-triméthoprime (à éviter les 2 premiers mois). La durée totale de traitement est de 10 à 14 jours. Un ECBU/mois est recommandé jusqu'à l'accouchement

Le principal risque est celui d'accouchement prématuré (20 %), surtout en cas de PNA

Le traitement de la pyélonéphrite comporte une antibiothérapie par voie IV, puis après 48 heures d'apy- rexie durable, un relais per os pendant 2 à 4 semaines

Définition La prématurité est définie par une naissance survenue avant 37 semaines d'aménorrhée (SA) et, à partir de 22 SA, d'un enfant de poids au moins égal à 500 g.

Soixante pour cent de la mortalité néonatale proviennent des enfants nés avant 30 SA et la moitié des séquelles neurologiques sont observées chez les nouveau-nés avant 32 SA

Environ 10 % des accouchements prématurés surviennent avant 28 SA (extrême prématurité), 10 % de 28 à 31 SA + 6 jours (prématurité sévère) et 80 % de 32 à 36 SA + 6 jours (préma- turité modérée)

En France, les naissances prématurées sont pour moitié liées à une prématurité spontanée (mise en travail spontanée ou rupture prématurée des mem- branes) et pour l'autre moitié à une prématurité induite

Les mécanismes physiopathologiques à l'origine d'un accouchement prématuré spontané sont l'inflammation/infection amniochoriale, la surdistension utérine et la béance cervico- isthmique. Les métrorragies provoquées par des décollements placentaires marginaux sont aussi souvent associées à des contractions utérines et des modifications cervicales. Elles peuvent être respon- sables de prématurité

Le dépistage et le traitement sys- tématique de la vaginose bactérienne en population n'ont pas montré de bénéfice dans la prévention du risque d'accouchement prématuré spontané, y compris en cas d'antécédent d'accouchement prématuré, sauf dans le cas précis des patientes ayant un antécédent d'accouchement prématuré survenu dans un contexte de chorioamniotite bactérienne

Par ailleurs, le risque d'AP serait multiplié par un facteur allant de 2 à 5 en cas d'exposition in utero au Distilbène ® (diéthylstilbestrol)

Incompétence cervico-isthmique L'incompétence (= béance) cervico-isthmique est classiquement définie par un trouble méca- nique fonctionnel du col se traduisant par une fausse couche tardive (FCT = entre 14 et 23 SA + 6 jours) en l'absence de contractions utérines (CU) ressenties par la patiente.

Hydramnios Il peut être le témoin d'une pathologie maternelle ou fœtale sous-jacente (diabète, anémie fœtale par allo-immunisation rhésus ou infection à parvovirus B19, malformations fœtales ou pathologies placentaires), l'hydramnios idiopathique restant un diagnostic d'élimination. L'effet sur la contractilité utérine et les modifications cervicales de l'hydramnios est surtout mécanique (surdistension utérine)

Placenta praevia Il est associé à un risque multiplié par 6 à 7 d'AP. Cette augmentation du risque est aussi liée à la prématurité provoquée en cas de métrorragies mettant en jeu le pronostic maternel ou fœtal

La prévention repose sur les mesures suivantes : • limitation du nombre de grossesses multiples en cas de procréation médicalement assistée ; • sevrage tabagique ; • information des patientes sur les risques liés aux grossesses rapprochées (< 18 mois).

– sevrage tabagique et sevrage alcoolique le cas échéant : parmi les facteurs de risque modifiables de prématurité spontanée, seul le sevrage tabagique est effectivement associé à une diminution de la prématurité, – limitation du travail pénible avec des positions debout prolongées (> 6 heures) ou du travail de nui

L'intérêt de la mesure systématique du col utérin en échographie n'a pas été montré

L'indication du cerclage cervical ou isthmique est formelle en cas d'antécédent de trois accouche- ments prématurés ou fausses couches tardives. En cas d'un ou deux antécédents, il est recommandé de réaliser une surveillance échographique de la longueur cervicale entre 16 et 22 SA, afin de proposer un cerclage si la longueur est < 25 mm

(en revanche, la progestérone micronisée vaginale est formellement indiquée chez les patientes sans antécédent d'accouchement prématuré avec un col < 20 mm découvert en échographie entre 16 et 24 SA),

dépister et traiter systématiquement une vaginose bactérienne par prélèvement vaginal au 1 er trimestre, uniquement chez les patientes ayant un antécédent d'accouchement prématuré dans un contexte d'infection maternofœtale bactérienne

La prématurité est la principale cause, avec le retard de croissance utérin, de morbidité et de mortalité périnatales.

un bilan étiologique est indispensable mais 40 % des accouchements prématurés sont idiopathiques.

Le petit poids pour l'âge gestationnel ou PAG (équivalent français de Small for Gestational Age ou SGA) est défini par un poids isolé (estimation pondérale in utero ou poids de naissance) inférieur au 10 e percentile. Le PAG sévère correspond à un PAG inférieur au 3 e percentile

Le RCIU (équivalent français de Fetal Growth Restriction – FGR – ou Intra-Uterine Growth Retardation IUGR) correspond le plus souvent à un PAG associé à des arguments en faveur d'un défaut de croissance pathologique : arrêt ou infléchissement de la croissance de manière longitudinale (au moins 2 mesures à 3 semaines d'intervalle)

Remarques • Dans les situations de PAG sur une mesure isolée, l'existence de signes d'altération du bien-être fœtal (diminution des mouvements fœtaux, anomalies du Doppler, oligoamnios) doit faire évoquer un RCIU. • Les enfants PAG sont soit des enfants constitutionnellement petits, soit d'authentiques RCIU

À l'inverse, le RCIU vrai est une pathologie qui expose à des complications : mort fœtale in utero, encéphalopathie néonatale, anomalies du développement psychomoteur et complications liées à la prématurité induite. La plupart de ces enfants rattrapent le poids à 6 mois et la taille à 1 an

En revanche, il y a plus de risques de maladies cardiovascu- laires (HTA), de diabète, de dyslipidémie et d'obésité même s'il est encore difficile d'identifier la part de l'hérédité dans ces complications

Or, dans 10 % des grossesses, la date des dernières règles n'est pas un bon reflet de l'âge gestationnel réel. L'échographie du 1 er trimestre et en particulier la mesure de la longueur craniocaudale embryonnaire permettent de dépister ces erreurs de terme et de dater la grossesse avec une précision de ± 4 jours. Si cet examen n'a pas été réalisé, la constatation de valeurs inférieures aux normes aux 2 e et 3 e trimestres doit faire discuter l'hypothèse d'une erreur de terme. Dans ce cas, la croissance d'un examen à l'autre est parallèle aux courbes de référence

Mesure de la hauteur utérine (HU)

• Entre 20 et 32 SA, la hauteur utérine normale (en cm) est égale au nombre de semaines moins 4.
  • On attend donc 24 cm à 28 SA et 28 cm à 32 SA.
    
    
• Après 32 SA, la hauteur utérine augmente de 1 cm toutes les 2 semaines :
  • 29 cm à 34 SA, 30 cm à 36 SA, etc.
    
    
• Une HU inférieure à ces valeurs impose un contrôle échographique

• Les paramètres biométriques échographiques utilisés pour suivre la croissance fœtale sont le périmètre céphalique (PC), le périmètre abdominal (PA) et la longueur fémorale (LF). Ils permettent d'estimer le poids fœtal (EPF) à partir de la formule de Hadlock. (erreur maxi- male dans 95 % des cas de ± 20 %) et de préciser le percentile de l'EPF.

Le paramètre le plus important pour l'évaluation de la croissance fœtale est le périmètre abdominal. Les mesures comprises entre les 10 e et 90 e centiles sont considérées comme normales

Dans les RCIU, le PA et la LF sont les premiers paramètres biométriques affectés. La crois- sance du PC est maintenue plus longtemps grâce à des phénomènes de redistribution vasculaire en direction du cerveau (la croissance cérébrale contribue à la croissance des os du crâne par des phénomènes mécaniques)

Un intervalle de 3 semaines est recommandé entre les examens mais cet intervalle peut être réduit si le RCIU est important ou si une décision d'extraction fœtale doit être envisagée

Pathologies fœtales Dans 10 à 20 % des cas, le RCIU a une cause fœtale : anomalie chromosomique (triso- mie 13 ou 18, etc.), syndrome malformatif, infection fœtale (surtout CMV). Ces RCIU sont volontiers précoces (apparition au 2 e trimestre) et sévères (PA < 3 e centile), et sont souvent associés à des anomalies morphologiques ou à un hydramnios (augmentation du liquide amniotique)

Un prélèvement ovulaire (amniocentèse, ponction de villosités choriales, plus rarement ponction de sang fœtal) et des prélèvements sanguins maternels (sérologies infectieuses : CMV +++) sont proposés systématiquement dans ce type de situations

Pathologies vasculaires Elles expliquent 35 à 50 % des RCIU. Le RCIU est le plus souvent tardif (apparition au 3 e tri- mestre), mais il peut être précoce dans les formes sévères

Devant un RCIU, les arguments en faveur d'une cause vasculaire sont : • l'association à une prééclampsie (vérifier la pression artérielle et la protéinurie). Cette asso- ciation est fréquente et très évocatrice, mais inconstante ; • l'association à une pathologie maternelle chronique : HTA chronique, néphropathie, lupus, syndrome des antiphospholipides, diabète avec complications vasculaires ; • un antécédent de RCIU vasculaire lors d'une grossesse précédente. La connaissance des résultats de l'examen anatomopathologique du placenta est essentielle dans ce contexte (cf. infra) ; • l'association à un oligoamnios (diminution du liquide amniotique) ; • un Doppler utérin ou ombilical anormal, témoignant des perturbations des échanges maternofœtaux. Ces anomalies Doppler se traduisent par une élévation quantifiable des résistances circulatoires dans les artères utérines et/ou ombilicales (index de résistance, index de pulsatilité) et des perturbations spectrales (fig. 27.2) : • la présence de notchs (incisure en protodiastole) au niveau des artères utérines (habituelle- ment absentes après 24 SA) ; • un flux diastolique nul voire reverse flow au niveau des artères ombilicales

En cas de suspicion de PAG et, a fortiori de RCIU, l'examen anatomopathologique du délivre est indispensable

Autres causes et facteurs de risque Ce sont les facteurs suivants : • âge maternel < 20 ans ou > 35 ans ; • malnutrition, faible prise de poids pendant la grossesse ; • faible niveau socio-économique ; • tabagisme, alcoolisme, toxicomanie ; • malformations utérines, fibromes multiples ou volumineux ; • hémangiome placentaire ; • insertion vélamenteuse du cordon

Si l'on se réfère aux courbes de croissance des singletons, 35 à 50 % des jumeaux ont un poids de naissance inférieur au 10 e centile. Si elle est modérée et similaire chez les deux fœtus, cette hypotrophie est banale.

Certains élé- ments, même en l'absence d'anomalie morphologique fœtale, doivent faire discuter un prélè- vement ovulaire pour étude du caryotype fœtal : • RCIU précoce et/ou sévère ; • association à un hydramnios ; • Doppler utérin ou ombilical normal ; • absence d'autre cause évidente

Le Doppler ombilical a une place centrale en cas de RCIU. Tant que la diastole au niveau de l'artère ombilicale est normale, le risque de complication à court terme est faible. En revanche, une diastole nulle et surtout la présence d'un reverse flow au niveau de l'artère ombilicale imposent l'hospitalisation et une surveillance rapprochée, voire une extraction fœtale en fonc- tion du terme et de la situation clinique. Le Doppler de l'artère cérébrale moyenne permet d'évaluer l'adaptation fœtale dans une situation de RCIU mais il ne constitue pas, à lui seul, un bon marqueur du bien-être fœtal

Dans tous les cas de figure, trois examens sont essentiels pour surveiller les RCIU sévères : • la surveillance quotidienne du rythme cardiaque fœtal (RCF) ; • la mesure de la variabilité à court terme (VCT) du RCF ; • le Doppler du canal d'Arantius (ductus veineux).

Les éléments qui annoncent un haut risque d'accident aigu pouvant imposer l'extraction fœtale sont : • une VCT < 3 ms ; • une onde α négative ou nulle au Doppler du canal d'Arantius (ductus veineux) ; • des anomalies du RCF (mais cet élément est le plus tardif et peut déjà traduire un risque significatif de complications neurologiques).

En cas de RCIU avant 34 SA, une corticothérapie à visée fœtale doit être envisagée.

Il faut maintenir la pression sys- tolique en dessous de 160 mmHg, et la pression diastolique en dessous de 110 mmHg. En revanche, des chiffres modérément élevés, entre 150/100 et 140/90 mmHg, doivent être respectés, ce qui justifie parfois l'arrêt du traitement antihypertenseur.

Le syndrome des antiphospholipides justifie un traitement associant une héparine de bas poids moléculaire et de l'aspirine à faible dose (100 à 160 mg/j) prescrit dès le début de la grossesse. En fonction du tableau clinicobiologique, un traitement par corticoïdes à visée maternelle peut être instauré

Un RCIU sévère (< 3 e centile) ayant entraîné une naissance avant 34 SA justifie la recherche systématique d'un syndrome des antiphospholipides clinique et biologique :

Un traitement par aspirine à faible dose (100 à 160 mg/j à prendre le soir), commencé au 1 er trimestre, est recommandé chez les femmes ayant des antécédents de prééclampsie avant 34 SA et/ou de RCIU < 5 e centile présumé d'origine vasculaire ou confirmé par l'examen anatomopathologique du placenta

Elles sont en revanche d'autant plus évocatrices qu'elles sont associées : – infarctus, – artériopathie déciduale, – amas syncytiaux, – chorangiose villositaire, – vasculopathie thrombosante fœtale, – villite chronique et de l'intervillite chronique histiocytaire

• Le RCIU est une des causes principales de morbidité et de mortalité périnatales. • Il concerne 5 % des naissances.

• On distingue les RCIU précoces (apparition au 2 e trimestre) des RCIU tardifs (au 3 e trimestre)

Vaginose bactérienne La vaginose bactérienne correspond à un déséquilibre de la flore vaginale dont la prévalence en France est estimée aux alentours de 7 % au 1 er trimestre de la grossesse.

Le métronidazole (cp 500 mg × 2/j pendant 7 jours ou un ovule/j pendant 7 jours) ou la clinda- mycine (cp 300 mg × 2/j pendant 7 jours) sont efficaces pour traiter la vaginose bactérienne

Critères cliniques d'Amsel Trois critères sur quatre sont nécessaires : • pH vaginal > 4,5 • Sécrétions vaginales grisâtres, homogènes et adhérentes à la paroi vaginale • Odeur vaginale caractérisée de poisson avarié après mise en contact des pertes vaginales avec quelques gouttes d'hydroxyde de potasse à 10 % (sniff test) • Présence de clue cells (au moins 20 %) à l'exa- men microscopique à l'état frais des sécrétions vaginales

Un score ≥ 7 définit une vaginose bactérienne

La méthode de Nugent (tableau 27.2) repose sur une évaluation semi-quantitative des 3 prin- cipaux morphotypes bactériens en se fondant sur l'examen au microscope des sécrétions vaginales après coloration de Gram. L'établissement du score tient compte pour l'essentiel de la corrélation inverse entre la concentration en lactobacilles et celles de deux autres morpho- types bactériens

Dès le 1 er trimestre, il existe un défaut d'implantation du placenta : les cellules trophoblas- tiques n'envahissent pas les artères spiralées (branches des artères utérines), entraînant une dysfonction endothéliale ne leur permettant pas de s'adapter progressivement aux besoins de la grossesse. Ce défaut d'invasion trophoblastique entraînera, au 2 e ou au 3 e trimestre, un défaut de vascu- larisation placentaire et une diminution du débit sanguin utéroplacentaire responsable d'une ischémie placentaire. Ce dysfonctionnement placentaire induit la sécrétion de substances vasoactives à l'origine de la pathologie vasculaire

C'est la première cause de mortalité maternelle dans les pays développés

D'un point de vue maternel, la prééclampsie (PE) se définit par l'association à partir de 20 SA d'une hypertension artérielle (PA > 140/90 mmHg à 2 reprises) et d'une protéinurie > 0,3 g/24 h. Elle est dépistée à chaque consultation prénatale de la grossesse par la prise de la PA et la réalisation d'une BU. La prééclampsie est dite précoce si elle survient avant 32 SA

On évoquera alors le diagnostic devant : • l'apparition d'une protéinurie après 20 SA, s'ajoutant à l'HTA chronique ; • l'aggravation d'une protéinurie préexistante ; • la détérioration des chiffres de pression artérielle ; • l'apparition d'une thrombopénie ou d'une cytolyse hépatique, évocatrices d'une complica- tion vasculorénale

e HELLP syndrome (Sd) : il complique 4 à 10 % des prééclampsies et 25 à 30 % des HELLP surviennent dans le post-partum

C'est un acronyme pour : – Hemolysis = anémie hémolytique (haptoglobine effondrée, LDH > 600 UI/L, présence de schizocytes, élévation de la bilirubine), – Elevated Liver enzymes = cytolyse (ASAT ou ALAT > 70 UI/L), – Low Platelet count = thrombopénie < 100 G/L

la crise d'éclampsie : il s'agit d'une crise convulsive généralisée tonicoclonique de début brutal. Elle complique 1 à 3 % des prééclampsies et toute crise convulsive chez une femme enceinte doit faire rechercher une prééclampsie

un bilan rénal : – uricémie, créatininémie, ionogramme sanguin, à la recherche d'une insuffisance rénale, – protéinurie quantitative sur échantillon puis sur 24 heures

une échographie hépatique à la recherche d'un hématome sous-capsulaire du foie en cas de HELLP Sd ou de barre épigastrique

un seul suffit pour imposer l'hospitalisation en milieu spécialisé et une surveillance étroite : • critères maternels : – HTA sévère : PAS > 160 mmHg ou PAD > 110 mmHg, – éclampsie, – OAP, – céphalées persistantes ou troubles visuels, – barre épigastrique, – oligurie (< 500 mL/24 h) ou élévation de la créatininémie, – protéinurie > 5 g/24 h, – critères de HELLP : ASAT > 2 N, hémolyse, thrombopénie

• critères fœtaux :

– RCIU sévère,

– quantité de liquide amniotique diminuée (oligoamnios).

Il n'y a donc pas lieu de poursuivre la grossesse au-delà de 37-38 SA en cas de prééclampsie modérée, et au-delà de 34 SA en cas de prééclampsie sévère

Quand la prééclampsie est sévère et très précoce (< 24 SA), une interruption médicale de grossesse pour sauvetage maternel peut être discutée.

Il existe néanmoins des critères objectifs imposant l'extraction fœtale en urgence et sans délais.

• Critères maternels :
  • Crise d'éclampsie
  • HTA sévère et non contrôlée par une bithérapie antihypertensive
  • Céphalées ou troubles visuels
  • HRP (clinique ou échographique)
  • CIVD
  • HELLP Sd
    
    
• Critères fœtaux :
  • Rythme cardiaque fœtal pathologique
  • RCIU important, arrêt de croissance,
  • Doppler fœtal ombilical pathologique
  • Oligoamnios sévère

Les objectifs du traitement sont l'obtention d'une PAS entre 140 et 160 mmHg (protection maternelle cérébrale), d'une PAD entre 90 et 105 mmHg (protection fœtoplacentaire) ou d'une PAM entre 105 et 120 mmHg

• Une corticothérapie anténatale est instaurée par 2 injections IM de 12 mg de bétamétha- sone à 24 heures d'intervalle si le terme est inférieur à 34 SA. • Le sulfate de magnésium (MgSO 4 ) est administré en cas de terme inférieur à 32 SA et de naissance imminente

En cas d'éclampsie Présente dans 1 % des prééclampsies mais pour 6 à 12 % des patientes présentant un HELLP Sd, il faut donc la rechercher dans cette population. La survenue de la crise convulsive est imprévisible dans 60 % des cas, mais la surveillance clinique des patientes prééclamptiques est primordiale car toute majoration importante des signes neurosensoriels (céphalées, troubles visuels, barre épigastrique) ou modification des ROT doit alerter les praticiens et faire renforcer la surveillance

Le sulfate de magnésium (MgSO 4 ) , comme les benzodiazé- pines, peut être utilisé pour traiter une crise convulsive

Une fois la crise convulsive survenue, il existe une indication de naissance urgente

Le traitement comporte une dose de charge (4 g IV sur 20 minutes) puis d'une dose d'entre- tien (1 g/h IV jusqu'à 24 heures après l'accouchement ou la dernière crise convulsive). Il est contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale (complication fréquente dans cette population de patientes) et de maladies neuromusculaires

surveillance clinique étroite des signes de surdosage (ROT abolis, FR diminuée, conscience altérée, hypotension artérielle, oligurie). Toute suspicion de surdosage fait doser la magnésémie (dose toxique > 5 mmol/L) et l'antidote est le gluconate de calcium

Post-partum immédiat • Le placenta est envoyé pour examen anatomopathologique. • La surveillance maternelle reste étroite car des complications (HELLP, éclampsie) peuvent encore survenir, généralement dans les 7 jours qui suivent l'accouchement. • On n'instaure pas de contraception œstroprogestative immédiate.

Une consultation néphrologique ou en médecine interne est à prévoir au décours.

Une recherche des anticorps antiphospholipides est effectuée en cas de prééclampsie sévère ou précoce

Il est important de traiter les facteurs de risque cardiovasculaire et d'informer les patientes qui ont fait une prééclampsie pendant leur grossesse du risque plus important de déve- lopper une HTA chronique, un diabète, une insuffisance rénale chronique, un accident vasculaire cérébral ou des pathologies coronariennes.

Pour une future grossesse • Le risque de récidive pour une future grossesse est de 20 à 25 %. • Une visite préconceptionnelle est à prévoir. • Une administration d'aspirine à faible dose (75–160 mg) est instaurée avant 20 SA jusqu'à 35 SA. • Un traitement anticoagulant est entrepris en cas de thrombophilie associée

Il faut cependant garder à l'esprit que d'autres mal- formations sont possibles en dehors de cette période en cas d'exposition, c'est notamment le cas pour les malformations concernant le système nerveux central

Certains toxiques, comme le plomb, sont susceptibles de s'accumuler dans l'organisme lors d'expositions antérieures à la grossesse et engendrer des risques durant la grossesse alors que l'exposition a cessé

possibles leucémies chez les enfants dont les mères avaient été exposées professionnel- lement à la peinture avant et pendant leur grossesse

Travail physique intense Il est désormais prouvé que l'activité physique au travail, notamment le port de charges lourdes et la station debout prolongée, est un facteur de risque d'hypotrophie fœtale et de prématurité. Dans une moindre mesure, mais qui reste significative, les contraintes physiques au travail semblent favoriser l'apparition d'hypertension gravidique et de prééclampsie

Postures La grossesse provoque une fragilisation des articulations, des tendons.

Le bruit, et en particulier l'exposition aux basses fréquences, peut altérer l'audition de l'enfant à naître en cas d'exposition après 25 SA. En effet, l'oreille interne termine sa maturation morphologique vers le 6 e mois de grossesse et, dès lors, ses cellules acquièrent une sensibilité particulière et une gamme de fréquences perçues plus large

Le bruit est également facteur de risque d'hypotrophie fœtale, par le biais d'une surproduction maternelle de catécholamines liée au stress, et d'une vasocons- triction des vaisseaux placentaires.

L'exposition à la chaleur peut entraîner des malformations. Aucune étude n'a été consacrée aux impacts de l'exposition au froid.

La radiosensibilité dépend de l'âge de la grossesse. Les conséquences fœtales sont particuliè- rement graves si l'exposition survient dans les 2 premiers mois de grossesse

De même, le nombre d'heures travaillées par semaine est un facteur de risque de poids de naissance plus faible, pouvant faire varier de près de 200 g le poids fœtal à la naissance, au détriment des femmes travaillant le plus

Dans l'état actuel des connaissances, il n'a pas été mis en évidence de lien entre les conditions de travail difficiles, tant sur l'aspect physique du travail, du nombre d'heures travaillées par semaine ou le travail de nuit, que sur la prévalence des troubles hypertensifs gravidique.

Évaluation des risques L'évaluation des risques aux postes de travail doit être réalisée par l'employeur, éventuellement conseillé par le service de santé au travail

Il s'agit donc tout d'abord d'identifier le danger, de déterminer le degré d'exposition maternel et de connaître la relation dose-effet de ce danger ou le seuil de dangerosité

Pour certains produits chimiques, une valeur toxi- cologique de référence (VTR) est calculée. Malheureusement, elle n'est disponible que pour très peu d'entre eux pour le moment.

Les produits chimiques dont la toxicité n'est pas dose-dépendante mais passant par un méca- nisme de génotoxicité peuvent être en cause dans la transmission de cancers à la descendance.

Les seuils de danger des rayonnements ionisants sont connus. On retient qu'en dessous de 100 mGy, les fausses couches, malformations et retards de croissance intra-utérins sont peu probables

Le principe général de non-discrimination inscrit dans le Code du travail (art. L. 132-1) protège la femme enceinte. Ce principe ne s'oppose pourtant pas à la possibilité d'une différence de traitement si une exigence professionnelle essentielle et déterminante le légitime (art. L. 1133-1 du Code du travail)

En cas de litige, il revient à l'employeur de faire la preuve que sa décision n'est pas discriminatoire

Une salariée n'est pas tenue de révéler sa grossesse à son employeur sauf lorsqu'elle demande les dispositions légales concernant la protection des femmes enceintes

Il lui revient donc de sensibiliser les femmes à la nécessité de déclarer une grossesse le plus tôt possible et d'informer sur la possibilité de changements temporaires d'affectation et sur les travaux interdits

L'aménagement du poste de travail peut être proposé par le médecin du travail. Il peut pro- poser des mutations ou aménagements de postes. L'employeur doit ensuite en tenir compte

En cas d'impossibilité de reclassement, la salariée enceinte alors arrêtée obtient une garantie de rémunération (allocation journalière et indemnité complémentaire)

La femme enceinte bénéficie d'une autorisation d'absence afin de pouvoir se rendre à ses examens médicaux. Ces absences sont sans conséquences sur la rémunération ou sur les jours de congés payés

L'exposition des femmes enceinte ou allaitante est interdite lorsqu'il existe un risque de contact avec la rubéole ou la toxoplasmose, sauf s'il existe une preuve de la protection maternelle contre ces agents infectieux.

rayonnements ionisants : si l'exposition est > 1 mSv pendant la durée de la grossesse ; • travaux en milieu hyperbare : dès lors que la pres- sion est > 1,2 bar ; • journée de travail > 10 heures

pendant une période de 8 semaines au total avant et après l'accouchement, et dans les 6 semaines suivant l'accouchement

À noter que l'unité sievert et le gray (Sv et Gy) sont, en pratique, synonymes. La valeur de 100 mGy en dessous de laquelle les complications de début de grossesse et obstétricale ne semblent pas augmenter peut paraître contradictoire avec le 1 mSv recommandé mais ce delta est expliqué par le principe de précaution

Elle dispose d'un droit légal de repos : le congé de maternité. En théorie, l'employeur n'est pas tenu de maintenir le salaire mais en pratique, c'est presque toujours le cas (condition établie dans les conventions, etc.)

Le congé maternité s'étend de 6 semaines avant la date de terme prévu et 10 semaines après celle-ci. Les 6 semaines de congé prénatal peuvent être réduites à 3 à la demande de la patiente mais pas moins. Les semaines « gagnées » seront alors reportées sur le congé post- natal

En d'autres termes, si dans le cadre d'une surveillance de grossesse, en diagnostic anténatal ou autres situations particulières, un examen est nécessaire chez les apparentés de la patiente (caryotype, détermination rhésus, etc.), la couverture des frais sera assurée par l'assurance maternité. Il peut également s'agir de presta- tions en espèce.

Droit au retour dans l'entreprise Le retour à son poste initial après le congé maternité est garanti. Si cela n'est pas possible, elle devra réintégrer un emploi similaire avec une rémunération au moins équivalente

over-sampling which generates artificial training samples for the minority class by making relatively mild assumptions on the local distribution of the data.

visite médicale de reprise obligatoire par le médecin du travail à son retour de congé mater- nité

popularity of over-sampling can be illustrated by the numerous variants and successful applications summarized in a recent review [38], and can be attributed to the fact that it is agnostic to the model being used since it is a preprocessing technique.

Special care must be taken when over-sampling is used in cross- validation to avoid information leakage. As the sample generation is based on the entire dataset, the generated artificial samples contain information about many (in some cases all) original samples.

Further, we emphasize that the correct number of artificial instances to be added depends on the distribution of the data and the subsequent data processing pipeline and should thus be tuned. For example, the performance of local clas- sifiers (like k-Nearest Neighbors) clearly depends on the density of samples near the decision boundary, if the density of positive and negative samples differs, the classifier will be biased towards the class with more samples in a unit volume [11]. However, the local density of positive and negative samples near the decision boundary is independent from the total number of samples. Even if a dataset is severely imbalanced, kNN can operate ideally if the density of points near the decision boundary is approximately equal. Similarly, balancing a dataset with- out checking the local densities near the decision boundary can lead to highly imbalanced local densities near the decision boundary, thus, deteriorating the performance of the classifier.

Classification européenne des mélanges Le mélange est classé comme toxique pour la reproduction s'il contient au moins un composant classé comme toxique pour la reproduction (catégorie 1A, 1B ou 2) à une concentration égale ou supérieure à la limite de concentration variable en fonction des catégories (0,3 % pour les catégories 1A et 1B, 3 % pour la catégorie 2). Le mélange est classé comme ayant des effets sur ou via l'allaitement s'il contient au moins un composant classé dans cette catégorie à une concentration supérieure ou égale à la limite de concentration générique pertinente, soit 0,3 %. Certaines substances possèdent des limites de concentration spécifiques qu'il faut prendre en compte le cas échéant.

To further exemplify the effect of bias, introduced by over-sampling before parti- tioning the data, we artificially generate 10,000 five-dimensional points, with each variable sampled from a uniform distribution (X i ∼ U (0, 1) for i ∈ {1, . . . , 5}). We then create an imbalanced binary classification problem by randomly label- ing 90% of the data as negative and the remaining 10% as positive. As the data is randomly generated, we expect the predictive performance of a classifier to be as good as random guessing. Nevertheless, due to applying the Synthetic Minority over-sampling Technique (SMOTE) before data partitioning, an Area Under the receiver operating characteristic Curve (AUC) of 0.95 on a ‘held-out’ testing set can be achieved. This in contrast to an AUC of 0.49 and 0.48 when applying no SMOTE or SMOTE after data partitioning respectively,

In recent years, there has been much interest in probabilistic programming as a powerful tool for defining rich probabilistic models [Defense Advanced Research Projects Agency, 2013, Daniel Roy et al., 2017]

The Alexandria probabilistic program makes full use of this power, through language features such as polymorphism, objects and collections. To our knowledge, this probabilistic program is also the largest and most complex deployed in any application today. Using a rich, complex probabilistic program allows the process of generating text from facts to be modelled very precisely, leading to high accuracy. The complete program generates: a schema for an entity type, which consists of a set of named, typed properties; a knowledge base, with a large set of typed entities; and a number of text extracts, each describing an entity from the knowledge base in natural language. We use an extended form of the Infer.NET inference engine [Minka et al., 2018] to invert this probabilistic program, and so infer a schema and knowledge base given a very large number of web text extracts. A major contribution of this work is to show that such large scale inference can be performed in complex probabilistic programs, as will be discussed in Section 4.

La présentation la plus fréquente est la grossesse tubaire avec une nidation qui débute dans la trompe : dans sa partie ampullaire dans 70 % des cas, isthmique dans 20 % des cas, voire pavillonnaire pour 5 % des GEU

La grossesse hétérotopique est la coexistence de deux grossesses simultanées : une grossesse intra-utérine et une GEU. Le principal facteur de risque de cette dernière est la procréation médicalement assistée

L'évolution naturelle de la nidation ectopique est la rupture tubaire par distension excessive avec hémopéritoine, puis choc hémorragique et décès exceptionnel

Physiologiquement, la fécondation se fait dans le tiers distal de la trompe, puis l'œuf migre dans la cavité utérine et entame sa nidation 7 jours après

Le risque relatif est de 6 et le germe le plus fréquemment en cause est Chlamydia trachomatis

les autres causes d'altération de la paroi tubaire : endométriose, tuberculose, bilharziose, malformation utérine ou tubaire

l'âge maternel élevé (> 35 ans)

There are two steps in the BERT framework: pre-training and fine-tuning.

e tabac avec une relation effet-dose

certains types de contraception : microprogestatif, dispositif intra-utérin (risque relatif = 3)

– des métrorragies foncées et peu abondantes, classiquement « sépia » en comparaison aux métrorragies rouges et abondantes de la fausse couche

Dur- ing pre-training, the model is trained on unlabeled data over different pre-training tasks.

À noter que la GEU peut être asymptomatique.

or fine- tuning, the BERT model is first initialized with the pre-trained parameters, and all of the param- eters are fine-tuned using labeled data from the downstream tasks. Each downstream task has sep- arate fine-tuned models, even though they are ini- tialized with the same pre-trained parameters.

Le toucher vaginal retrouve un utérus moins volumineux que ne le voudrait l'âge gestationnel et provoque une douleur latéro-utérine avec parfois la palpation d'une masse. Au niveau du cul-de-sac vaginal postérieur (Douglas), le toucher peut provo- quer une sensibilité vive, témoignant d'une irritation péritonéale en rapport avec un hémopéritoine.

A distinctive feature of BERT is its unified ar- chitecture across different tasks.

La vacuité utérine avec un taux plasmatique de β-hCG > 1 500 UI/L est le principal signe (indirect) de GEU

Contrairement au sac gestationnel, le pseudo- sac est centré dans la cavité et sans couronne trophoblastique (car il s'agit souvent d'un caillot de sang dans la cavité utérine, en voie d'expulsion).

Dans 90 % des cas la masse latéro-utérine est située du côté du corps jaune

BERT’s model architec- ture is a multi-layer bidirectional Transformer en- coder based on the original implementation de- scribed in Vaswani et al. (2017) and released in the tensor2tensor library. 1

La présence de sang dans l'espace inter-hépato-rénal de Morisson est le signe d'un hémopéritoine important nécessitant une prise en charge chirurgicale en extrême urgence

L'espace de Morisson est limité en bas par le bord supérieur du mésocôlon transverse dans sa partie droite, en haut et en dehors par le bord postéro-interne du lobe droit du foie, et en dedans la saillie du péritoine postérieur en regard du pôle supérieur du rein droit et du

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e

duodénum