on 29-Jan-2020 (Wed)

Infections à Chlamydia trachomatis

Chlamydia trachomatis est une bactérie de transmission sexuelle qui entraîne des infections génitales chez l'homme (urétrite, prostatite), et chez la femme : salpingite subaiguë et surtout chronique, volontiers latente et persistante

(Chlamydia)

• Chez la femme, l'infection cervicale est de courte durée (localisation contaminante), donnant lieu, si elle n'est pas traitée, à une endométrite et à une salpingite qui peuvent être aiguës (elles sont alors traitées) ou chroniques (souvent reconnues plusieurs années plus tard au décours d'une consultation pour stérilité ou grossesse extra-utérine [GEU]).
  La femme n'est donc contaminante que pour une courte durée.
  
• À l'inverse, chez l'homme, si l'infection non traitée atteint la prostate, le sperme peut être contaminant pendant plusieurs années lors des rapports sexuels

(Chlamydia)

Diagnostic :

• Il se fait par PCR en détectant l'antigène par multiplication du génome, méthode applicable à des prélèvements porteurs de peu d'antigènes.
• Elle peut être réalisée sur un prélèvement d'endocol, urétral, vaginal ou sur 1er jet d'urines.
• C'est aujourd'hui la technique diagnostique de référence

(Chlamydia)

• Chez la femme :
  • une infection génitale basse (cervicite) : le plus souvent pauci ou asymptomatique (leucorrhées claires)
  • une infection génitale haute :
    • Endométrite possible, qui se manifeste souvent par des métrorragies minimes et intermittentes
    • Salpingite aiguë : douleurs pelviennes associées à un syndrome infectieux (fièvre, hyperleucocytose, élévation de la CRP) qui reste inconstant. La normalité du bilan inflammatoire n'élimine pas le diagnostic
    • Salpingite silencieuse : cause importante mais difficilement chiffrable de stérilité. L'étiologie de ces salpingites silencieuses est dominée par C. trachomatis

(Chlamydia)

• Chez l'homme :
  • Une infection génitale basse : urétrite subaiguë avec écoulement séreux, urétrite aiguë purulente possible (mais la participation d'autres germes doit alors être discutée), fréquemment latente
  • Une infection génitale haute : orchite, prostatite subaiguë ou chronique souvent découverte lors d'un bilan de stérilité.
    
    
• Le rôle de C. trachomatis dans la stérilité masculine a été discuté et semble faible. La plupart des hommes porteurs chroniques de C. trachomatis ont un sperme de fertilité conservée.

(Chlamydia)

Traitement (fig. 16.1) :

• Il repose sur les antibiotiques à diffusion intracellulaire : tétracyclines de synthèse, fluoroquinolones ou macrolides

(Chlamydia)

En cas d'infection génitale haute, le traitement doit être prolongé, le plus souvent par fluoroquinolones (ofloxacine : Oflocet ® ) pendant 14 à 21 jours

Infections à gonocoque

• Le gonocoque, ou Neisseria gonorrhoeae, est un diplocoque à Gram négatif très fragile.
  
  
• Il est responsable d'urétrite aiguë chez l'homme alors qu'il est souvent peu symptomatique chez la femme lors des infections génitales basses.
  Le diagnostic est souvent fait de manière indirecte chez une patiente dont le partenaire se plaint de brûlures mictionnelles.
  
  
• Il s'agit d'une IST à déclaration obligatoire ++

(Gonocoque)

La culture sur milieux spécifiques est impérative pour pouvoir isoler le germe et réaliser un antibiogramme

(Gonocoque)

• Chez l'homme
  • Urétrite symptomatique, épididymite et prostatite sont les atteintes habituelles.
  • Les signes rencontrés sont les brûlures mictionnelles, les dysuries, les hématuries, des écoulements purulents au niveau du méat, des douleurs éjaculatoires, des douleurs scrotales et un ténesme rectal (dans le cadre d'une prostatite)

(Gonocoque)

• Chez la femme
  • Souvent asymptomatique (40 à 60 % des cas), on doit l'évoquer et rechercher le gonocoque devant des leucorrhées jaunes, verdâtres, purulentes, surtout si elles sont associées à une urétrite ou une skénite (inflammation de la glande de Skene para-urétrale). L'aspect au spéculum est celui d'une endocervicite purulente

(Gonocoque)

Traitement :

• On assiste depuis quelques années à une augmentation des résistances du germe à la pénicilline et aux cyclines (13 % pour la pénicilline G, 56 % pour la tétracycline en 2012).
• Le traitement de 1ère intention utilise :
  • Une céphalosporine de 3ème génération en traitement minute (ceftriaxone : Rocéphine ® 500 mg IM)
    OU
  • Une fluoroquinolone (ofloxacine : Oflocet ® 400 mg per os)

Syphilis :

• Le germe est Treponema pallidum.
  C'est un germe fragile, parfois difficile à mettre en évidence.
  
  
• Les sérologies posent des problèmes de faux positifs et de réactions croisées avec d'autres tréponèmes.
  
  
• La durée d'incubation est de 3 à 4 semaines

Méthode à antigène non tréponémique :

• VDRL (Veneral Disease Research Laboratory), reposant sur une réaction non spécifique utilisant le cardiolipide.
• Il existe des faux positifs (grossesse, LES, SAPL, toxicomanie)

Méthodes à antigène tréponémique :

• Tests classiques de dépistage et de confirmation de 1ère ligne :
  • TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutination Assay)
  • FTA (Fluorescent Treponema Antibody test-absorbed).
    • Il se positive précocement (il détecte les IgM spécifiques), 5 à 8 jours après le chancre, mais nécessite un microscope à fluorescence.
      Il s'agit d'une recherche coûteuse
      
      
• Tests immuno-enzymatiques plus récents (ELISA), détectant les IgM (moins utilisés en France)

(Syphilis)

C'est la diminution du VDRL qui permet de suivre l'efficacité du traitement

(Syphilis)

L'ulcération est unique, superficielle, non douloureuse, de 5 à 15 mm de diamètre, à fond propre, limite nette et base indurée. Les adénopathies inguinales sont fermes, indolores et souvent bilatérales

On distingue différents stades :

• Syphilis primaire :
  • Chancre, adénopathies
    
    
• Syphilis secondaire :
  • Éruption cutanéomuqueuse ± fièvre, arthralgies, adénopathies, etc.
  • Elle survient 6 semaines à 6 mois après le chancre
    
    
• Syphilis tertiaire :
  • Atteinte cutanée (gommes), neurologique, cardiovasculaire.
  • Elle survient plusieurs années après le contage. Elle est rare de nos jours
    
    
• Syphilis latente :
  • Pas de signes cliniques. La forme précoce a moins d'un an d'évolution, la forme tardive a plus d'un an d'évolution

Parmi ces stades, on distingue :

• La syphilis récente : syphilis primaire, secondaire et latente précoce
• La syphilis tardive : syphilis latente tardive et tertiaire

Traitement :

• Le traitement de référence reste la pénicilline G qui est constamment efficace.
  
  
• Pour une syphilis récente (primosecondaire de moins d'un an), une dose unique de benzathine benzylpénicilline (Extencilline ® ) 2,4 MUI en IM.
• Pour une syphilis tardive, on fera 3 injections d'Extencilline ® en IM espacées d'une semaine chacune.
  
  
• En cas d'allergie à la pénicilline, on utilisera la doxycycline à la dose de 100 mg per os, 2 fois/j pendant 2 semaines

Les leucorrhées physiologiques proviennent :

• De la desquamation vaginale, responsable de leucorrhée laiteuse, peu abondante, opalescente, augmentant en période prémenstruelle
• De la glaire cervicale sécrétée par les cellules cylindriques de l'endocol qui augmente du 8 e au 15 e jour du cycle, translucide, cristallisant en feuille de fougère.
  
  
• Ces sécrétions physiologiques n'engendrent aucune irritation, sont inodores et ne contiennent pas de polynucléaires

Cette flore vaginale évolue selon :

• L'âge : il y a moins de bacilles de Döderlein avant la puberté et après la ménopause
• Le cycle : les aérobies diminuent avant et après les règles
• La contraception : en cas de DIU, on constate une augmentation des anaérobies.

Test à la potasse (sniff test)

• Il consiste à ajouter sur le prélèvement étalé sur lame une goutte de potasse à 10 %.
• Cette potasse permet de lyser les corps cellulaires et, ainsi, de mieux voir les éléments mycosiques et surtout dégage une odeur de poisson pourri très évocatrice de la présence conjuguée d'anaérobies et de Gardnerella vaginalis signant une vaginose bactérienne

Modalité de prélèvement vaginal (pas obligatoire, recommandé dans certaines situations)

Il peut s'agir :

• D'un prélèvement vaginal standard à la recherche d'une candidose, d'une vaginose (importance du score de Nugent qui évalue la flore lactobacillaire) ou d'une vaginite
• D'une recherche des IST : Chlamydia trachomatis, gonocoque ou Mycoplasma genitalium par technique d'amplification génique sur un prélèvement vaginal
• D'un prélèvement endocervical en cas de suspicion d'IGH (sur milieu de transport type Portagerm ® )

• Le suivi post-thérapeutique ne nécessite pas de contrôle systématique par prélèvement sauf en cas de persistance des signes

La vaginite à Trichomonas est de contamination vénérienne par un parasite, T. vaginalis ; elle est un bon marqueur d'IST et justifie ainsi la recherche systématique d'autres germes.

• Les leucorrhées sont verdâtres, mousseuses, spumeuses, abondantes et nauséabondes (odeur de plâtre frais).
• Au spéculum, le vagin est rouge, le col framboisé.
• Le prurit est variable en intensité, il existe souvent des brûlures au moment des rapports ou des mictions

Mycose :

• Le symptôme essentiel est une vulvovaginite prurigineuse.
  Intense, parfois intolérable, le prurit entraîne souvent une dysurie, voire une pollakiurie.

• Au spéculum, les leucorrhées sont blanches, caillebottées (comme du lait caillé), grumeleuses, tapissant les parois du vagin.

• La vulve est inflammatoire, œdémateuse avec de fréquentes lésions de grattage.
  L'extension sur le périnée postérieur est fréquente.
  Le vagin est rouge, faisant ressortir le blanc des leucorrhées.

• L'examen au microscope montre des filaments mycéliens. Candida albicans est la levure le plus souvent retrouvée.

(Mycose vaginale)

• La prescription comprend un traitement topique à base d'un imidazolé, tel le sertaconazole (Monazol ® ), ou le fenticonazole (Lomexin ® ), en ovule vaginal en dose unique et crème (applications pendant 7 jours).
• Le traitement du partenaire n'est pas utile en l'absence de signes cliniques.

(Mycose vaginale)

En cas de récidive, il faut :

• Rechercher des facteurs favorisants comme une antibiothérapie, un diabète ou une grossesse
• Éliminer une autre cause infectieuse (herpès)
• Réaliser un mycogramme pour éliminer une résistance aux traitements
• Envisager un traitement de longue durée per os (fluconazole) ou par voie vaginale

Vaginose bactérienne (VB) :

• La VB est un déséquilibre de la flore vaginale caractérisé où la flore lactobacillaire est remplacée par la prolifération anormale d'autres espèces microbiennes (anaérobies essentiellement mais aussi G. vaginalis et M. hominis).
• Très fréquente, elle est caractérisée par des pertes grises peu abondantes malodorantes.

(Vaginose bactérienne)

Le traitement comprend un traitement par métronidazole (Flagyl ® ) :

• Soit 2 g per os en monodose
• Soit 2 fois 500 mg/j pendant 7 jours.

Le traitement du partenaire est inutile car il ne s'agit pas d'une IST.

Les récidives sont fréquentes et doivent faire rechercher les causes de déséquilibre de l'écosystème vaginal (traitement hormonal, etc.)

Insomnia trap is a vicious circle of:

1. going to sleep too early to get more sleep,
2. failing to fall asleep in time (or worse, waking up prematurely),
3. feeling even more tired on the next day, and
4. going to sleep even earlier on the next day to catch up with the lost sleep

Naps will cause sleep inertia only if they are taken:

1. too late, or
2. in conditions of severe sleep deprivation, or
3. in conditions of REM sleep deficit.