on 13-Feb-2020 (Thu)

Non-functional Requirements of an AKBC system are performance, scaling, usability and support for transparency and fairness.

An AKBC system should be performant when training a model or applying inferences.

An AKBC system must be able to scale in order to process a large corpus of potentially billions of documents, containing, in turn, billions of figures and tables.

The ability of an AKBC system to scale is increasingly relevant as larger and larger data sets become available.

An AKBC system must not require end users to learn technical details of underlying algorithms.

An AKBC sys- tem should not require writing complex extraction functions (in the form of programs or scripts).

An AKBC system should provide the capability to choose between differ- ent features (and even models), as this can allow end users to decide if any features or models do not meet desired properties (such as fairness)

Behind the Agile manifesto: What the authors came to value after developing software by doing it and helping others do it.

Manifesto for Agile Software Development: Individuals and interactions over processes and tools
Manifesto for Agile Software Development: Working software over comprehensive documentation
Manifesto for Agile Software Development: Customer collaboration over contract negotiation
Manifesto for Agile Software Development: Responding to change over following a plan

Manifesto for Agile Software Development: X "over" Y means that while there is value in X, Agile authors value Y more.

Fonduer: structural and visual features are generated automatically (see Section 4.2).

SBERT uses the pre-trained BERT and RoBERTa networks and only fine-tunes them yield useful sentence embeddings.

SBERT can be tuned in less than 20 minutes, while yielding better results than comparable sentence embed- ding methods.

Design by contract is also known as contract programming.

Design by contract is an approach for designing software.

Design by contract prescribes that software designers should define formal, precise and verifiable interface specifications for software components.

Design by contract specifications extend the ordinary definition of abstract data types with preconditions, postconditions and invariants.

The DbC approach assumes all client components that invoke an operation on a server component will meet the preconditions specified as required for that operation: Offensive Programming

Where this assumption is considered too risky (as in multi-channel or distributed computing) the inverse approach is taken, meaning that the server component tests that all relevant preconditions hold true (before, or while, processing the client component's request) and replies with a suitable error message if not: Defensive Programming

Unlike previous tools, Csmith generates programs that cover a large subset of C while avoiding the undefined and unspecified behaviors that would destroy its ability to automatically find wrong-code bugs. Our second contribution is a collection of qualitative and quantitative results about the bugs we have found in open-source C compilers.

Miscompilations often happen because optimization safety checks are inadequate, static analyses are unsound, or transfor- mations are flawed. These bugs are out of reach for current and future automated program-verification tools because the specifica- tions that need to be checked were never written down in a precise way, if they were written down at all. Where verification is imprac- tical, however, other methods for improving compiler quality can succeed. This paper reports our experience in using testing to make C compilers better.

Rhinopharyngite aiguë

• La durée, l'intensité et la gravité de la rhinite aiguë sont variables selon les sujets ; en général, la durée de l'évolution est de 5 à 20 jours.
• Le rhume banal peut survenir au printemps et même en été, lorsque les conditions climatiques sont mauvaises.
• Le nombre annuel de rhinites aiguës infectieuses qui peut affecter naturellement un adulte dans nos climats varie de 0 à 4

Rhinopharyngite aiguë

• Dans sa forme typique, le sujet éprouve tout au début un sentiment de lassitude vague, de frissonnement, de pesanteur de la tête et parfois des courbatures.
  
  
• Dans les heures qui suivent, des troubles variables s'installent et peuvent concerner le rhinopharynx (sécheresse, cuisson, brûlure) et/ou les fosses nasales (prurit, éternuements, rhinorrhée, larmoiement).
  • L'obstruction nasale s'installe, unilatérale, bilatérale ou à bascule.
  • L'écoulement, parfois très abondant, d'un liquide séreux, incolore, filant, irritant les orifices narinaires et la lèvre supérieure, oblige le malade à des mouchages incessants.
  • Le sujet se plaint de céphalées frontales et d'une sensation de plénitude de la face et souvent des oreilles.
  • Il n'y a en général peu (38 °C) ou pas de fièvre.
  • La rhinoscopie montre une muqueuse très rouge avec une hypertrophie congestive des cornets inférieurs.
    
    
• Après 2 ou 3 jours, le malaise s'atténue, les sécrétions changent d'aspect et deviennent plus épaisses, colorées (jaune-vert), avec parfois des stries sanguinolentes.
  
  
• Puis, quelques jours plus tard, les sécrétions se modifient à nouveau ; elles redeviennent moins épaisses, plus claires, muqueuses, puis elles diminuent en quantité, et l'obstruction nasale disparaît

Rhinopharyngite aiguë - Formes particuières

Forme du nourrisson

• Les diagnostics différentiels sont les atrésies de choanes, les hypoplasies des orifices piriformes ou les autres malformations de la face.

Rhinopharyngite aiguë - Forme particulières

• Rhinite aiguë du nouveau-né et du nourrisson
  • Cette rhinite touche l'enfant de moins de 6 mois, à respiration nasale exclusive.
  • La symptomatologie varie de la simple obstruction nasale bilatérale intermittente à la détresse respiratoire néonatale imposant une hospitalisation

Rhinopharyngite aiguë - Formes particulières

Forme de l'enfant

• L'otoscopie éliminera une otite moyenne aiguë : elle retrouve en général un tympan dépoli ou légèrement congestif, mais il n'y a pas de bombement inflammatoire du tympan avec perte des reliefs, ni d'otalgie

Rhinopharyngite aiguë

• Traitement
  • La prise en charge d'une rhinite ou d'une rhinopharyngite aiguë non compliquée est symptomatique :
    • Lavages des fosses nasales avec des solutions proches de l'eau de mer associés au mouchage du nez et/ou à des aspirations au « mouche-bébé »
    • Antalgiques en cas de douleurs
    • Antipyrétiques en cas de fièvre
    • Vasoconstricteurs par voie nasale chez l'adulte en l'absence de contre-indication, en cas d'obstruction invalidante (les vasoconstricteurs généraux et les préparations commerciales en contenant sont à déconseiller en raison d'effets adverses systémiques potentiels : rétention d'urine, crise de glaucome aigu).

Sinusites aiguës

• Rappel anatomique
  • Les sinus paranasaux sont des cavités aériennes, creusées dans le massif facial par transformation graisseuse de l'os puis cavitation.

Sinusites aiguës

• Le méat supérieur donne accès à l'ethmoïde postérieur
• Le méat moyen donne accès à l'ethmoïde antérieur dans lequel se situe l'ostium du canal nasomaxillaire et du canal nasofrontal
• Le sphénoïde se draine par son propre ostium directement dans la fosse nasale

L'ethmoïde se développe durant le premier trimestre du développement fœtal autour de l'organe olfactif

Sinusites aiguës

• Physiopathologie
  • Les sinus sont des zones stériles en raison de la forte concentration de gaz comme le monoxyde d'azote.
  • Il y a très peu d'échanges entre les sinus et les cavités nasales chez un sujet normal : ils se font plutôt de l'intérieur du sinus vers la fosse nasale et non l'inverse

Sinusites aiguës

• L'infection des sinus se produit :
  • Par voie aérienne ou hématogène à partir de la fosse nasale (rhinogène) au cours d'une rhinite aiguë ou dans le contexte plus rare d'un barotraumatisme.
  • L'importance de la symptomatologie dépend de la virulence du germe et de la perméabilité ostiale.
  • Les germes responsables sont :
    • Pneumocoque
    • Streptocoque
    • Haemophilus influenzae
    • Moraxella catarrhalis
    • Staphylocoque
      
      
  • Pour les sinus maxillaires, en raison des rapports étroits entre le plancher du sinus et les racines dentaires, l'infection du sinus maxillaire peut avoir pour origine une infection dentaire (carie, granulome) avec, dans ce cas, présence possible de germes anaérobies

Sinusite maxillaire aiguë

• C'est la plus fréquente des sinusites aiguës.
• Dans sa forme typique, elle survient au cours de l'évolution d'une rhinite aiguë banale et se caractérise par l'apparition :
  • D'une douleur :
    • Sous-orbitaire unilatérale
    • Pulsatile
    • Accrue par l'effort et le procubitus (syndrome douloureux postural)
    • À recrudescence vespérale
      
  • D'une obstruction nasale homolatérale
  • D'un mouchage épais, voire mucopurulent, parfois strié de sang, homolatéral
  • Et d'un fébricule

Les formes hyperalgiques avec douleurs insomniantes signent une sinusite « bloquée »

Sinusite maxillaire aiguë

• La rhinoscopie antérieure découvre du pus au méat moyen du côté douloureux.
  • Du pus peut également être découvert en rhinoscopie postérieure ou à l'examen du pharynx.
    
    
• La douleur provoquée par la pression des points sinusiens n'a pas de valeur diagnostique.
  
  
• L'examen clinique s'attache surtout à rechercher les signes d'une complication neuroméningée ou ophtalmologique, rare dans cette localisation :
  • Syndrome méningé
  • Altération de la conscience
  • Exophtalmie
  • Œdème palpébral
  • Troubles de la mobilité oculaire (extrinsèque ou intrinsèque)
  • Baisse d'acuité visuelle

Sinusite maxillaire aiguë

• Les arguments en faveur d'une sinusite aiguë maxillaire purulente sont la présence d'au moins deux des trois critères majeurs suivants :
  • Persistance voire augmentation des douleurs sinusiennes sous-orbitaires malgré un traitement symptomatique (antalgique, antipyrétique, décongestionnant) pris pendant au moins 48 heures
  • Type de douleur : caractère unilatéral et pulsatile de la douleur, ou son augmentation quand la tête est penchée en avant, ou son acmé en fin de journée ou la nuit
  • Augmentation de la rhinorrhée et augmentation de la purulence de la rhinorrhée ; ce signe a d'autant plus de valeur qu'il devient unilatéral

• Il existe aussi des critères mineurs qui, associés aux signes précédents, renforcent la suspicion diagnostique :
  • Persistance de la fièvre au-delà du 3 e jour d'évolution
  • Obstruction nasale, éternuements, gêne pharyngée, toux persistant au-delà des quelques jours d'évolution habituelle de la rhinopharyngite.

Sinusite maxillaire aiguë

• En cas de sinusite maxillaire aiguë unilatérale sans contexte de rhinite, l'origine dentaire doit être recherchée.
• L'examen dentaire souvent évocateur sera complété par un bilan radiographique adapté (panoramique dentaire, clichés rétroalvéolaires, Dentascan)

Sinusite frontale

• La douleur est ici :
  • De siège frontal, sus-orbitaire
  • Irradiant parfois à tout l'hémicrâne
  • Intense
  • Pulsatile
  • Associée à une rhinorrhée et une obstruction nasale homolatérales
  • L'acmé de la douleur survient typiquement en fin de matinée et en soirée

Sinusite sphénoïdale

• De siège douloureux plus atypique (céphalées occipitales ou du vertex ou rétroorbitaires), son diagnostic est difficile :
  • Il faut savoir y penser devant la survenue de ces douleurs atypiques au cours de l'évolution d'une rhinite aiguë banale.
  • Le diagnostic repose sur le scanner des sinus.
  • Le risque de complication est également plus élevé que dans les sinusites maxillaires et la prise en charge thérapeutique peut bénéficier d'un avis spécialisé.

Ethmoïdite aiguë - Forme œdémateuse

• Elle se caractérise par un œdème palpébral douloureux prédominant à l'angle interne de l'orbite et à la paupière supérieure.
• La fièvre est généralement élevée (39 à 40 °C).
• L'origine ethmoïdale de cette cellulite palpébrale peut être établie sur les arguments suivants :
  • Absence de pus conjonctival (élimine une dacryocystite ou une conjonctivite)
  • Suppuration nasale homolatérale, parfois sanguinolente (inconstante)
  • Opacité ethmoïdomaxillaire à prédominance unilatérale sur l'examen scanographique.

Ethmoïdite aiguë - Forme collectée

• Il faut éliminer :
  • L'exceptionnelle ostéomyélite du maxillaire supérieur : œdème prédominant à la paupière inférieure, tuméfaction gingivale et palatine
  • La staphylococcie maligne de la face, consécutive à un furoncle de l'aile du nez ou de la lèvre supérieure
  • L'érysipèle de la face : affection streptococcique de la face.

Un traitement antibiotique à large spectre ambulatoire est possible si l'état général est conservé, sous réserve d'un contrôle clinique à 48 heures et d'une information des parents sur les signes de gravité

Ethmoïdite aiguë - Forme collectée

• L'ethmoïdite aiguë peut se compliquer par l'apparition d'une collection purulente orbitaire qui se forme classiquement entre l'os planum (paroi interne de l'orbite) et le périoste, en refoulant le contenu orbitaire.

Ethmoïdite aiguë - Forme collectée

• L'exophtalmie douloureuse peut être difficile à diagnostiquer en cas d'œdème palpébral important.
  • Il faut écarter les paupières entre pouce et index et systématiquement rechercher les signes de gravité suivants :
    • Troubles de la vue (diplopie)
    • Baisse de l'acuité visuelle
    • Troubles de la mobilité oculaire (ophtalmoplégie complète ou incomplète)
    • Mydriase aréflexique
    • Anesthésie cornéenne

La présence d'un seul de ces signes de gravité doit conduire le patient aux urgences

Ethmoïdite aiguë - Forme collectée

• Ces signes exigent l'hospitalisation en urgence, la réalisation de prélèvements bactériologiques et la mise en route d'une antibiothérapie parentérale à large spectre, double ou triple, associant céphalosporine de troisième génération, fosfomycine ou vancomycine et métronidazole, qui sera ensuite adaptée aux résultats bactériologiques.

Sinusites

• Formes récidivantes ou traînantes
  • Une sinusite unilatérale récidivante (plus de deux épisodes de même localisation) doit faire rechercher une cause :
    • Dentaire dans la localisation maxillaire et une cause locorégionale dans toutes les autres localisations (tumeur, balle fongique, anomalie anatomique : intérêt de l'imagerie par scanner, voire IRM).
      
  • Une forme traînante au-delà de 12 semaines définit une rhinosinusite chronique

Parmi les causes de sinusite chronique bilatérale, citons la polypose nasosinusienne, maladie inflammatoire chronique de la muqueuse nasale, caractérisée par des polypes des fosses nasales à point de départ ethmoïdal (responsable d'une obstruction nasale et de fluctuation de l'odorat pouvant évoluer vers l'anosmie) et souvent associée à un asthme ou une hyperréactivité bronchique qu'il faut savoir rechercher.

Cette polypose nasosinusienne peut s'intégrer dans un syndrome de Widal (polypose, asthme et intolérance à l'aspirine et à tous les AINS)

Sinusites aiguës - Forme bloquée hyperalgique

• La douleur peut être soulagée immédiatement par une ponction du sinus par :
  • Voie méatale inférieure pour une sinusite maxillaire bloquée
  • Voie frontale antérieure pour une sinusite frontale bloquée (clou de Lemoine)
  • Voie endonasale pour une sinusite sphénoïdale bloquée

Sinusites aiguës - Formes de l'immunodéprimé

• Chez les patients immunodéprimés :
  • Diabète insulinorequérant
  • VIH
  • Corticothérapie prolongée
  • Chimiothérapies aplasiantes
  • Hémopathies malignes et greffes de moelle
  • Traitements immunosuppresseurs
    
    il faut savoir évoquer les rhinosinusites aiguës fongiques invasives, au tableau clinique souvent pauvre au stade de début (fièvre inexpliquée) et au pronostic très sombre

Sinusites

• Formes compliquées
  • Les formes compliquées sont souvent rencontrées chez le sujet jeune et comportent à échéance un risque vital ou des séquelles visuelles

Sinusites aiguës

Des signes cliniques faisant suspecter une sinusite compliquée tels que :

• Syndrome méningé
• Exophtalmie
• Œdème palpébral
• Troubles de la mobilité oculaire
• Douleurs insomniante
  
  imposent une hospitalisation, des prélèvements bactériologiques, une imagerie et une antibiothérapie parentérale urgente

Sinusites aiguës

• Une antibiothérapie :
  • Doit être envisagée :
    • Lorsque le diagnostic de sinusite aiguë maxillaire purulente est établi sur les critères définis précédemment
    • En cas d'échec d'un traitement symptomatique initial ou en cas de complications
    • En cas de sinusite maxillaire unilatérale associée à une infection dentaire homolatérale de l'arc dentaire supérieur
      
      
  • Est indiquée sans réserve en cas de sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale

Sinusites aiguës

• Antibiothérapie recommandée et durée de traitement
  • L'Amoxicilline, à la dose de 2 à 3 g par jour en deux à trois prises quotidiennes, est à privilégier en première intention
    • La durée du traitement des sinusites maxillaires aiguës purulentes est habituellement de 7 à 10 jours
    • Dans la sinusite maxillaire aiguë de l'adulte, en effet, elle est la molécule orale la plus active sur les pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline et est active sur plus de 80 % des Haemophilus influenzae.

Sinusites aiguës - Autres TTT antibiotiques

• Ils peuvent être cependant proposés dans les situations suivantes :
  • Association Amoxicilline-Acide clavulanique :
    • En cas d'échec de traitement d'une sinusite aiguë maxillaire par amoxicilline
    • En cas de sinusite aiguë maxillaire d'origine dentaire
    • En cas de sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale
      
      
  • Céphalosporines de deuxième ou troisième génération par voie orale
    • En cas d'allergie à la pénicilline sans allergie aux céphalosporines (situation la plus fréquente) :
      • Céfotiam ou cefpodoxime ou céfuroxime-axétil
      • La durée de traitement proposée est alors de 5 jours
        
        
  • Pristinamycine ou télithromycine
    • En cas de contre-indication aux β-lactamines (pénicillines et céphalosporines) :
      • La durée de traitement proposée est de :
        • 4 jours pour la pristinamycine
        • 5 jours pour la télithromycine
      • La télithromycine est associée à un risque élevé de survenue d'effets indésirables graves
        
        
  • Lévofloxacine ou moxifloxacine (fluoroquinolones actives sur le pneumocoque)
    • Qui doivent être réservées aux situations cliniques les plus sévères et susceptibles de complications graves telles que les sinusites frontales, sphénoïdales, ethmoïdales, pansinusites ou en cas d'échec d'une première antibiothérapie dans les sinusites maxillaires.
      • La moxifloxacine est associée à un risque plus élevé de survenue d'effets indésirables graves et doit donc être réservée au traitement des sinusites radiologiquement et/ou bactériologiquement documentées lorsqu'aucun autre antibiotique ne peut être utilisé

Traitement symptomatique associé :

• Les antalgiques en association avec des vasoconstricteurs locaux (durée maximale : 5 jours) et les lavages de nez peuvent être proposés.
• Les corticoïdes par voie orale peuvent être utiles en cure courte (durée maximale : 7 jours), en traitement adjuvant à une antibiothérapie efficace, uniquement dans les sinusites aiguës hyperalgiques

Sinusites aiguës de l'enfant

Parfois, le tableau observé est celui d'une rhinopharyngite s'améliorant en quelques jours puis se réaggravant vers le 6–7 e jour, avec fièvre, exacerbation de la rhinorrhée, de la congestion nasale et de la toux

Sinusites aiguës de l'enfant

• Un scanner avec éventuellement injection sera demandé seulement en cas de doute diagnostique devant un tableau atypique.
• Un scanner est indiqué pour confirmer les sinusites sphénoïdales, ethmoïdales ou pour les sinusites compliquées, notamment frontales

Sinusites aiguës de l'enfant

En cas de rhinopharyngite, l'antibiothérapie ne prévient pas la survenue de sinusite

Sinusites aiguës de l'enfant

• Pour les enfants sans facteurs de risque présentant une sinusite aiguë, le bénéfice de l'antibiothérapie est controversé et deux attitudes sont licites :
  • Soit une surveillance sous traitement symptomatique avec réévaluation à 3–4 jours
  • Soit la prescription d'antibiotiques d'emblée
    
    
• Le traitement antibiotique est toutefois indiqué d'emblée dans les situations suivantes :
  • Formes aiguës sévères de sinusite maxillaire ou frontale, évoquant une sinusite purulente
  • Tableau de rhinopharyngite se prolongeant au-delà de 10 jours sans signe d'amélioration ou se réaggravant secondairement

Sinusites aiguës de l'enfant

• L'Amoxicilline, à la dose de 80–90 mg/kg par jour en deux à trois prises quotidiennes, est à privilégier en première intention

Sinusites aiguës de l'enfant - Amoxiciline

• Si le temps entre les trois prises quotidiennes ne peut être équidistant (environ 8 heures), il est préférable d'administrer le produit en deux prises.
• La durée du traitement est classiquement de 8 à 10 jours

Sinusites aiguës de l'enfant - Autres TTT antibiotiques

• Cefpodoxime, en cas d'allergie vraie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines (situation la plus fréquente)
• Cotrimoxazole, en cas de contre-indication aux β-lactamines (pénicillines et céphalosporines)

Du fait de l'évolution de la résistance aux antibiotiques, les macrolides et les céphalosporines de première génération ne sont plus recommandés

Anneau de Waldeyer :

• Il est constitué essentiellement par :
  • Les amygdales palatines (tonsilles palatines) au niveau de l'isthme du gosier :
    • Elles sont situées :
      • En arrière du pilier antérieur de l'amygdale sous-tendu par le muscle glossostaphylin
      • En avant du pilier postérieur de l'amygdale sous-tendu par le muscle pharyngostaphylin
      • En dedans du muscle constricteur moyen du pharynx
    • La vascularisation est assurée par des branches de l'artère carotide externe, l'artère carotide interne étant un simple rapport anatomique situé en arrière et en dehors
      
      
  • L'amygdale pharyngée (tonsille pharyngienne) au niveau du rhinopharynx :
    • Le rhinopharynx est la partie du pharynx située au-dessus d'un plan passant par le palais dur
      • Il présente sur ses faces latérales l'orifice tubaire
      • Il répond en avant par les choanes aux fosses nasales
      • En arrière, il répond au rachis au travers du plan prévertébral qui contient des formations lymphoïdes
        
        
  • L'amygdale linguale (tonsille linguale) au niveau de la base de la langue

Angines - Physiopathologie

• Les antigènes nécessaires à cette synthèse immunitaire pénètrent dans l'organisme par les fosses nasales et entrent d'abord en contact avec la muqueuse du rhinopharynx, entraînant ainsi le développement de l'amygdale pharyngée
• Puis dans un second temps, au niveau de l'oropharynx (amygdales palatines), enfin le long du tube digestif (plaques de Peyer)

Angines - Physiopathologie

• L'hypertrophie adénoïdienne (de même que celle des amygdales) doit donc être considérée non pas comme une manifestation pathologique, mais comme la réaction normale d'un organisme en voie de maturation immunitaire

Angines - Physiopathologie

• L'inflammation du rhinopharynx (rhinopharyngite) représente chez l'enfant une adaptation naturelle au monde microbien.
• On doit considérer comme normale une fréquence de quatre à cinq rhinopharyngites banales, non compliquées, par an, jusque vers l'âge de 6 à 7 ans

Rhinopharyngites

• La rhinopharyngite est principalement d'origine virale et reste une pathologie bénigne, d'évolution spontanément favorable en 7 à 10 jours.

Rhinopharyngites

Ces virus induisent une immunité locale de courte durée qui ne protège pas contre les types hétérologues et dès lors permet les réinfections

Rhinopharyngites

La contagiosité est grande pour l'ensemble de ces virus, en particulier pour les rhinovirus, le VRS et le virus de la grippe

Rhinopharyngites

• Les bactéries retrouvées dans les sécrétions rhinopharyngées, notamment :
  • Streptococcus pneumoniae
  • Haemophilus influenzae
  • Moraxella catarrhalis
  • Staphylocoque
    
    font partie de la flore commensale du rhinopharynx de l'enfant.

Les mêmes bactéries sont retrouvées chez l'enfant sain et chez l'enfant présentant une rhinopharyngite

Rhinopharyngites

• Ce diagnostic est facilement établi chez un enfant de 6 mois à 8 ans qui présente un syndrome infectieux brutal associant :
  • Une fièvre à 38,5–39 °C, quelquefois plus élevée à 40 °C, surtout matinale, avec agitation, parfois vomissements et diarrhée
  • Une obstruction nasale avec rhinorrhée mucopurulente, pouvant entraîner des troubles graves de l'alimentation chez le nourrisson
  • Une obstruction aiguë du tube auditif (trompe d'Eustache) avec surdité de transmission légère
  • Des adénopathies cervicales bilatérales douloureuses

Rhinopharyngites

• La rhinorrhée cesse d'être translucide et devient jaunâtre ou verdâtre lorsqu'elle contient beaucoup de cellules de desquamation.
• Il ne s'agit pas de pus (défini par la présence de polynucléaires altérés) et une rhinorrhée dite purulente n'est aucunement synonyme d'infection bactérienne

Rhinopharyngites

• Du fait de la diversité des agents pathogènes impliqués et de la diversité des sujets touchés, l'histoire naturelle des rhinopharyngites est variable d'un cas à l'autre.

• La fièvre dure en général 3–4 jours
• La rhinorrhée et la toux persistent généralement 7 à 10 jours, parfois plus longtemps

• Les patients et les parents seront avertis de la nécessité de recontacter le praticien en présence de signes évoquant la survenue d'une complication bactérienne :
  • Fièvre persistant au-delà de 3 jours ou réapparaissant secondairement après ce délai
  • Persistance, sans tendance à l'amélioration, des autres symptômes (toux, rhinorrhée, obstruction nasale) au-delà de 10 jours
  • Changement de comportement de l'enfant : anorexie, irritabilité, réveils nocturnes ou, au contraire, somnolence
  • Otalgie, otorrhée
  • Conjonctivite purulente
  • Œdème palpébral
  • Troubles digestifs (anorexie, vomissements, diarrhée)
  • Apparition ou persistance d'une gêne respiratoire

Rhinopharyngites

Chez le nourrisson de moins de 6 mois, l'obstruction nasale peut entraîner une gêne respiratoire ainsi qu'une gêne alimentaire.

Rhinopharyngites

Les vasoconstricteurs par voie générale comme par voie nasale ne sont pas recommandés avant l'âge de 15 ans, et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) à dose anti-inflammatoire ainsi que les corticoïdes par voie générale ne sont pas indiqués

Rhinopharyngites

Plusieurs facteurs sont susceptibles de modifier l'évolution naturelle des rhinopharyngites et augmenter l'incidence des complications :

• Immunodépression :
  • Constitutionnelle de l'enfant
  • Post-varicelle
  • Virale (VIH)
  • Due à un traitement par corticoïdes ou par immunodépresseurs
    
    
• Antécédents d'OMA récidivante
• Vie en collectivité (crèche collective) : incidence des rhinopharyngites augmentée avec évolution prolongée des épisodes qui se compliquent plus volontiers d'OMA
• Âge :
  • Le pic d'incidence des OMA purulentes se situe entre 6 mois et 4 ans
  • Inversement les patients de plus de 80 ans ont un risque de complications supérieur à celui des adultes jeunes
    
    
• Comorbidités, en particulier diabète et insuffisance cardiaque

Rhinopharyngites

• La survenue d'une infection respiratoire basse telle qu'une bronchite, bronchiolite ou pneumopathie n'est pas considérée comme une complication ou une surinfection d'une rhinopharyngite
  • La rhinopharyngite est dans ce cas un prodrome ou un des signes d'accompagnement

Rhinopharyngites - Diagnostics différentiels

• En cas d'obstruction nasale :
  • L'imperforation choanale bilatérale du nouveau-né se manifeste par une obstruction nasale totale.
    • La symptomatologie est dramatique car le nouveau-né ne sait pas respirer par la bouche : asphyxie, impossibilité d'alimentation avec fausses routes.
    • Le diagnostic est facile par l'utilisation d'un simple miroir placé devant les narines (absence de buée à l'expiration) et d'une sonde introduite dans l'une et l'autre des fosses nasales, qui bute après quelques centimètres et ne passe pas dans le pharynx
    • Le geste immédiat est la mise en place dans la cavité buccale d'une canule de Mayo
    • Le traitement chirurgical doit être précoce : perforation des diaphragmes muqueux ou osseux obstruant les choanes
      
      
  • L'imperforation choanale unilatérale n'entraîne pas de trouble important :
    • Sa découverte est le plus souvent tardive, devant une obstruction nasale et une rhinorrhée muqueuse au long cours, unilatérale
    • Le traitement chirurgical peut être différé
      
      
  • Tumeur bénigne : le fibrome nasopharyngien
    • Tumeur saignante chez un garçon après 10 ans, est une tumeur rare, histologiquement bénigne.
    • Il s'agit d'une tumeur très vascularisée développée au niveau de la paroi latérale de l'orifice choanal.
    • Son extension progressive dans la fosse nasale et le rhinopharynx entraîne chez un adolescent à la période pubertaire une obstruction nasale progressive, avec rhinorrhée et des épistaxis à répétition, de plus en plus abondantes et quelquefois dramatiques
      
      
  • Tumeurs malignes : les cancers du rhinopharynx ne sont pas exceptionnels chez l'enfant.

Hypertrophie des végétations adénoïdes

• Elle est l'apanage de l'enfant.
• Lorsqu'elle est importante, l'hypertrophie des végétations adénoïdes peut se manifester par des signes obstructifs (obstruction respiratoire haute, rhinopharyngée) :
  • Obstruction nasale permanente
  • Respiration buccale
  • Ronflement nocturne, avec sommeil agité
  • Voix nasonnée (rhinolalie fermée)
  • Faciès particulier, dit « adénoïdien », en fait commun à toutes les obstructions nasopharyngées chroniques :
    • Bouche ouverte avec béance incisive
    • Aspect hébété du visage
    • Face allongée et étroite
    • Voûte palatine ogivale
    • Thorax globuleux en carène dans les formes précoces et majeures

Hypertrophie des végétations adénoïdes

• L'examen clinique retrouve :
  • Un enfant, souvent pâle, hypotrophique, ou quelquefois joufflu et apathique
  • Rarement, un bombement antérieur du voile du palais à l'examen buccal ; plutôt l'apparition de la partie inférieure de végétations volumineuses lors d'un réflexe nauséeux
  • Une polyadénopathie cervicale bilatérale à la palpation du cou :
    • Les ganglions sont de petite taille (moins de 1,5 cm), fermes et indolores

Hypertrophie des végétations adénoïdes

Les végétations adénoïdes, qui atteignent leur maximum de développement entre 4 et 7 ans, involuent spontanément, en règle générale à la puberté

Hypertrophie des végétations adénoïdes

• Adénoïdectomie
  • Le traitement chirurgical, qui réalise l'adénoïdectomie par curetage du cavum, est parfois nécessaire si :
    • L'hypertrophie des végétations entraîne des troubles respiratoires obstructifs
    • Les poussées infectieuses sont fréquentes et compliquées d'otites (avec retentissement auditif), de laryngites ou de trachéobronchites
      
      
  • L'adénoïdectomie ne réalise jamais une éradication complète du tissu lymphoïde du rhinopharynx. Une « repousse » des végétations adénoïdes peut survenir d'autant plus rapidement que l'opéré est plus jeune.
  • L'adénoïdectomie est contre-indiquée en cas d'insuffisance vélaire ou de voile court en raison du risque de rhinolalie postopératoire, et peut être contre-indiquée en cas de troubles de l'hémostase

Angines

• L'angine, ou amygdalite aiguë, est une inflammation aiguë des amygdales palatines (ou tonsilles palatines, voire du pharynx.
• Elle se rencontre volontiers chez l'enfant et l'adolescent. Elle est rare avant 18 mois et chez l'adulte.

• L'infection est virale le plus souvent : 60 à 90 % d'origine virale selon l'âge (adénovirus, virus influenzae, virus respiratoire syncytial, virus parainfluenzae)

• L'angine peut être d'origine bactérienne.
  • Le streptocoque β-hémolytique du groupe A (SGA) est la bactérie la plus fréquemment retrouvée : 20 % tous âges confondus.
    • L'angine à SGA ne représente que 25 à 40 % des cas d'angine de l'enfant et 10 à 25 % des angines de l'adulte.
    • Elle survient surtout à partir de l'âge de 3 ans avec un pic d'incidence situé entre 5 et 15 ans
    • Elle est rare chez l'adulte.
    • Les angines à SGA évoluent le plus souvent favorablement en 3-4 jours, même en l'absence de traitement

Angines

L'angine constitue un syndrome associant :

• Fièvre
• Odynophagie (gêne douloureuse à la déglutition)
• Inflammation de l'oropharynx

Angines

• D'autres symptômes sont parfois révélateurs :
  • Douleurs abdominales
  • Éruption
  • Signes respiratoires (rhinorrhée, toux, enrouement, gêne respiratoire)

Ces symptômes sont diversement associés et variables en fonction de l'agent étiologique et de l'âge du patient

Angines

• Plusieurs aspects sont observés :
  • Angine érythémateuse : c'est l'aspect le plus fréquent, les amygdales et le pharynx sont congestifs
  • Angine érythématopultacée : les amygdales congestives sont recouvertes d'un enduit pultacé plus ou moins abondant
  • Angine vésiculeuse, ou herpangine (due à un entérovirus, coxsackie ou une gingivostomatite herpétiforme) : le pharynx inflammatoire présente des vésicules
  • Angine ulcéreuse : l'amygdale est ulcérée et doit faire évoquer une angine de Vincent (germes anaérobies) — mais elle peut être également due à une agranulocytose, une hémopathie ou un cancer
  • Angine pseudomembraneuse : l'amygdale est recouverte de fausses membranes, ce qui oriente vers une mononucléose infectieuse ou une diphtérie

Angines

• Sont en faveur des angines à SGA :
  • Le caractère épidémique (hiver et début du printemps surtout) chez des enfants et adolescents entre 5 et 15 ans
  • La survenue brusque
  • L'intensité de la douleur pharyngée, de l'odynophagie, le purpura du voile du palais
  • Les douleurs abdominales
  • Le rash scarlatiniforme

Angines

Par ailleurs, des scores cliniques (score de Mac Isaac) ont été proposés, prenant en compte quatre items :

• Fièvre : > ou < à 38 °C
• Présence d'exsudat, hypertrophie amygdalienne : oui/non
• Adénopathies cervicales douloureuses : aucune, une, ou plus
• Toux : oui/non

La sensibilité de tels scores est insuffisante pour étayer une stratégie thérapeutique

Angines

• Les TDR permettent, à partir d'un prélèvement oropharyngé et après extraction, de mettre en évidence les antigènes de paroi (polysaccharide C) de Streptococcus pyogenes (nom taxonomique du SGA)

Angines - TDR

• Dans les études cliniques d'évaluation, ils ont une spécificité voisine de 95 %.
• Leur sensibilité varie de 80 à 98 % selon la technique de culture à laquelle ils sont confrontés.

• Sur un plan pratique :
  • Chez l'enfant de plus de 3 ans, le TDR doit être réalisé de façon systématique
  • Chez l'adulte, il est possible de décider de surseoir au test si le score clinique de Mac Isaac est inférieur à 2
  • Chez le nourrisson et l'enfant de moins de 3 ans, la pratique du TDR est habituellement inutile, les angines observées à cet âge étant généralement d'origine virale

Angines

• Cultures
  • Les techniques de culture classique (gélose au sang, sans inhibiteur, incubée 24 ou mieux 48 heures à l'air ambiant) ont une sensibilité et une spécificité de 90 à 95 %.
  • En pratique, elles sont peu réalisées et ne sont pas recommandées en dehors de rares indications dont la recherche de résistance aux macrolides et aux kétolides sur les données de l'antibiogramme.
  • Quelle que soit la technique utilisée, le résultat est obtenu dans un délai de 1 à 2 jours

Angines

• Contexte à risque de RAA
  • Certaines situations rares (exceptionnelles en métropole) évoquent un contexte à risque de RAA :
    • Antécédents personnels de RAA
    • Âge entre 5 et 25 ans associé à :
      • Des antécédents d'épisodes multiples d'angine à SGA
        OU
      • La notion de séjours en régions d'endémie de RAA (Afrique, DOM-TOM)
        OU
      • Éventuellement à certains facteurs environnementaux (conditions sociales, sanitaires et économiques, promiscuité, collectivité fermée).
        
        
  • Dans un contexte à risque de RAA, un TDR négatif peut être contrôlé par une mise en culture.

Angines - Forme érythémateuse

• Une angine rouge peut constituer le premier signe d'une scarlatine, maladie infectieuse d'origine microbienne.
  • Une fièvre à 40 °C avec vomissements, l'aspect rouge vif du pharynx, des deux amygdales et des bords de la langue, l'absence de catarrhe rhinopharyngé doivent faire rechercher un début de rash scarlatineux aux plis de flexion et pratiquer un TDR pour mettre en évidence un streptocoque β-hémolytique A

Angines - Formes blanches (ou érythématopultacées)

• Elles succèdent souvent à la forme érythémateuse et se caractérisent par la présence sur des amygdales rouge vif d'un exsudat pultacé :
  • Gris jaunâtre
  • Punctiforme ou en traînées
  • Mince et friable
  • Facilement dissocié
  • Ne débordant pas la surface amygdalienne
    
    
• Les signes fonctionnels sont en général plus marqués.
  
  
• Outre l'origine virale (dont l'EBV) ou le streptocoque β-hémolytique A, l'étiologie peut être un streptocoque hémolytique non A, Pasteurella tularensis (tularémie) ou Toxoplasma gondii (toxoplasmose).

Angines - Formes pseudomembraneuses (ou à fausses membranes)

• L'examen du pharynx montre de fausses membranes nacrées, extensives, pouvant déborder la région amygdalienne, le voile et ses piliers.

• Il faut penser en particulier à la mononucléose infectieuse (virus d'Epstein-Barr) lorsque l'angine se prolonge et qu'il s'y associe des adénopathies diffuses, une splénomégalie, une asthénie marquée, un purpura du voile.
  • Les fausses membranes se décollent facilement.
  • La numération-formule sanguine (hyperleucocytose avec mononucléose hyperbasophile), la cytolyse hépatique et surtout la sérologie MNI en font le diagnostic

Angines - Forme pseudo-membraneuse

• La diphtérie, autrefois étiologie classique de cette forme clinique, est devenue exceptionnelle en France depuis la vaccination obligatoire.
• Il faut cependant toujours y penser devant une angine pseudomembraneuse rapidement extensive avec pâleur et asthénie inhabituelles.
• Les fausses membranes sont adhérentes, non dissociables.

Angines - Forme pseudo membraneuse

Diphtérie :

• L'isolement (1 mois)
• La sérothérapie antidiphtérique (10 000 à 20 000 U chez l'enfant, 30 000 à 50 000 U chez l'adulte)
• La recherche de Corynebacterium diphtheriae
  
  doivent être mis en route immédiatement, afin d'éviter les formes malignes, autrfois de pronostic très grave.
  
  
• Une antibiothérapie doit être associée.
  
  
• D'autres causes sont possibles, mais rares :
  • Staphylocoques
  • Streptocoques
  • Pneumocoques
  • Ou encore les autres syndromes mononucléosiques (CMV, VIH)
    
    
• Dans le doute, une sérothérapie antidiphtérique et une antibiothérapie sont instituées immédiatement

Angines - Formes ulcéreuses et nécrotiques

• L'ulcération, en règle unilatérale, est plus profonde et recouverte d'un enduit nécrotique.
  
  
• L'angine de Vincent débute insidieusement chez un adolescent ou un adulte jeune tabagique, à l'état buccodentaire médiocre :
  • Les signes généraux et fonctionnels sont peu marqués : état subfébrile, dysphagie unilatérale légère, puis fétidité de l'haleine
  • À l'examen, on observe sur une seule amygdale un enduit pultacé blanc grisâtre, friable, recouvrant une ulcération atone, à bords irréguliers et surélevés, non indurée au toucher.
  • La réaction ganglionnaire est minime
    
    
• Le prélèvement de gorge montre une association fusospirillaire (Fusobacterium necrophorum, Treponema vincenti)
  
  
• La numération-formule sanguine est normale
• On retrouve souvent un point de départ buccodentaire (gingivite, carie, péricoronarite d'une dent de sagesse inférieure)
• L'évolution est bénigne en 8 à 10 jours.
  
  
• Le diagnostic différentiel principal est le cancer de l'amygdale.
  
  
• Après avoir éliminé une syphilis, le traitement par pénicilline est très efficace et hâte la guérison

Angines - Forme ulcéro-nécrotique

• Le chancre syphilitique de l'amygdale réalise un aspect très voisin, mais :
  • L'ulcération unilatérale de l'amygdale repose sur une induration
  • L'adénopathie est plus importante, avec un ganglion central volumineux entouré de ganglions de plus petite taille
    
    
  • Le prélèvement de gorge avec examen à l'ultramicroscope montre le Treponema pallidum.
  • L'anamnèse peut être délicate à recueillir.
    
    
  • La sérologie syphilitique confirme le diagnostic (sérologie initiale et à J15) :
    • VDRL positif 2 à 3 semaines après le chancre
    • TPHA positif 10 jours après le chancre
    • FTA (Fluorescent Treponemal Antibody Test) se positivant très précocement (7 à 8 jours) et d'excellente spécificité
    • Le test de Nelson se positivant plus tardivement à 1 mois

Angines - Formes vésiculeuses :

• Elles sont caractérisées par une exulcération du revêtement épithélial, succédant à une éruption vésiculeuse fugace au niveau des amygdales et des piliers

Angines - Formes vésiculeuses

• L'angine herpétique en est l'exemple, due au virus Herpes simplex, habituellement de type 1 :
  • Son début est brutal par une température à 39–40 °C avec frissons et dysphagie douloureuse intense
    • Dans les premières heures, sur des amygdales rouge vif, des bouquets de petites vésicules hyalines sont observés puis, à la période d'état, des taches blanches d'exsudat entourées d'une auréole rouge, confluant quelquefois en une fausse membrane à contour polycyclique ; cet exsudat recouvre des érosions superficielles à bords nets
    • Un herpès narinaire ou labial est fréquemment associé
      
      
  • L'évolution est bénigne, en 4 à 5 jours, sans complication ni séquelle
  • Le traitement est uniquement symptomatique.

• L'herpangine a une symptomatologie très voisine
  • Elle est due en fait au virus coxsackie du groupe A et survient surtout chez le jeune enfant.
  • Son évolution est également bénigne et le traitement symptomatique

In order to inject knowledge into language rep- resentation by informative entities, we propose a new pre-training task for ERNIE, which randomly masks some token-entity alignments and then re- quires the system to predict all corresponding en- tities based on aligned tokens. As our task is similar to training a denoising auto-encoder (Vin- cent et al., 2008), we refer to this procedure as a denoising entity auto-encoder (dEA).

Similar to BERT, ERNIE also adopts the masked language model (MLM) and the next sen- tence prediction (NSP) as pre-training tasks to en- able ERNIE to capture lexical and syntactic infor- mation from tokens in text.

The overall pre-training loss is the sum of the dEA, MLM and NSP loss.

We use WordPiece embeddings (Wu et al., 2016) with a 30,000 token vocabulary.

([CLS]). The final hidden state corresponding to this token is used as the ag- gregate sequence representation for classification tasks.

Second, we add a learned embed- ding to every token indicating whether it belongs to sentence A or sentence B.

(4) a degenerate text-∅ pair in text classification or sequence tagging.

At the in- put, sentence A and sentence B from pre-training are analogous to (1) sentence pairs in paraphras- ing, (2) hypothesis-premise pairs in entailment, (3) question-passage pairs in question answering, and

Compared to pre-training, fine-tuning is rela- tively inexpensive. All of the results in the pa- per can be replicated in at most 1 hour on a sin- gle Cloud TPU, or a few hours on a GPU, starting from the exact same pre-trained model

We present a general method to insert multiple KBs into a large pretrained model with a Knowl- edge Attention and Recontextualization (KAR) mechanism.

The key idea is to explicitly model entity spans in the input text and use an entity linker to retrieve relevant entity embeddings from a KB to form knowledge enhanced entity-span representations. Then, the model recontextual- izes the entity-span representations with word-to- entity attention to allow long range interactions between contextual word representations and all entity spans in the context.

The entire KAR is in- serted between two layers in the middle of a pre- trained model such as BERT

te mentions. Finally, by restricting the number of candidate entities to a fixed small number (we use 30), KnowBert’s runtime is independent of the size the KB, as it only considers a small subset of all pos- sible entities for any given text.

As the candidate selection is rule-based and fixed, it is fast and in our implementation is performed asynchronously on CPU. The only overhead for scaling up the size of the KB is the memory footprint to store the en- tity embeddings

We want to transform the output space of F in such a way that B is fooled into accepting entity embeddings in lieu of its native subword em- beddings. We approximate this goal by minimizing the squared distance of transformed wikipedia2vec word vectors and BERT subword vectors: argmin W E x∈L b ∩L w ||W(F(x)) − E B (x)|| 2 2 where W is a linear projection obtained by least squares. Since F embeds L w and L e into the same space, W is applicable to members of L e , even though it was learned on members of L w .

Recall that BERT segments text into subwords, e.g., our previous example is tokenized as: The native language of Jean Mara ##is is [MASK] . E-BERT replaces the subwords that correspond to the entity mention with the symbolic entity: The native language of Jean Marais is [MASK]

To accommodate the new parameters, ERNIE is pre-trained with (a) standard BERT loss and (b) predicting Wikipedia entities.

Both ERNIE and KnowBert add new parameters to the BERT architecture, which must be integrated by additional pretraining. By contrast, E-BERT works with the unchanged BERT model, and W has an efficient closed-form solution. This means that we can update E-BERT to the newest wikipedia dump at little computational cost – the most expen- sive operation would be training wikipedia2vec, which takes a few hours on CPUs.

Angines - Traitement

• La prescription d'antibiotiques dans les angines à SGA a plusieurs objectifs :
  • Accélérer la disparition des symptômes
  • Diminuer la dissémination du SGA à l'entourage
    • Les patients ne sont plus contagieux 24 heures après le début du traitement antibiotique
      • Sans traitement, l'éradication du streptocoque SGA peut être obtenue dans des délais plus longs, pouvant atteindre jusqu'à 4 mois
        
        
  • Prévenir les complications post-streptococciques non suppuratives, notamment le RAA
  • Réduire le risque de suppuration locorégionale

Angines

• Les streptocoques des groupes C, G, F, le gonocoque (adulte, contexte +++), Arcanobacterium haemolyticum sont rarement en cause.
• Quant à Corynebacterium diphtheriae, il est exceptionnellement en cause dans l'angine en France

Angines

• Les autres germes ne sont pas toujours sensibles à la pénicilline et ne poussent pas sur les milieux de culture utilisés pour les angines à streptocoques : exemple du gonocoque.
• Autrement dit, ni un traitement systématique par la pénicilline, ni les prélèvements de gorge systématiques ne permettent de dépister et traiter ces patients

Angines - SGA - TTT

• Pprévenir les complications post-streptococciques non suppuratives, notamment le RAA.
  • Les seules études contrôlées ayant établi le pouvoir préventif (prévention primaire et secondaire) des antibiotiques sur le RAA ont été menées avec la pénicilline G injectable dans l'angine.
  • Chez les patients présentant une angine à SGA (vérifiée par culture) traités par pénicilline G intramusculaire, le taux de RAA est réduit d'environ 25 %

Angines - TTT

Les phlegmons péri-amygdaliens peuvent tout de même survenir après un traitement antibiotique bien conduit d'une angine

Angines - SGA - TTT

• Le traitement retardé n'altère pas l'effet protecteur de l'antibiothérapie vis-à-vis du risque de survenue d'un RAA
  • L'antibiothérapie peut être commencée jusqu'au 9 e jour après le début des signes et être encore efficace sur la prévention du RAA

Angines - SGA

• Les GNA post-streptococciques ont rarement un point de départ pharyngé (cutané le plus souvent)
• La démonstration que les antibiotiques préviennent la survenue d'une GNA n'est pas faite

Angines - SGA - TTT

Le traitement de l'angine à SGA doit faire privilégier les traitements de courte durée (moins de 10 jours) afin d'améliorer l'observance et de réduire la pression de sélection sur la flore bactérienne

Angines

• Les corticoïdes peuvent parfois être indiqués dans certaines formes sévères d'angines à EBV (mononucléose infectieuse).
• Il n'existe pas de place pour les bithérapies associant le paracétamol et les AINS

Angines

À l'heure actuelle, au moins dans les pays développés, seuls les critères « éradication du streptocoque » et « raccourcissement des symptômes » sont utilisés pour juger de l'efficacité des traitements antibiotiques, le RAA ayant une incidence trop faible

Angines - SGA - TTT

• La pénicilline V orale est devenue, par extension, le traitement de référence.
• Ce traitement a été validé pour une durée de 10 jours
  
  
• Il s'agit encore aujourd'hui d'un traitement efficace bien toléré et de spectre étroit
  • Il est toutefois peu utilisé en pratique, compte tenu de la durée de traitement impérative de 10 jours.
  • Le traitement par pénicilline V n'est donc plus un traitement recommandé en première intention

Angines - SGA - TTT

• Le traitement par amoxicilline en 6 jours a une efficacité équivalente à la pénicilline V 10 jours en prenant en compte les taux d'éradication bactérienne et une meilleure observance chez l'enfant et chez l'adulte.
• Ainsi, en raison de la persistance de la sensibilité des SGA vis-à-vis de l'amoxicilline, de l'évolution des résistances bactériennes et de la possibilité d'un traitement raccourci de 6 jours facilitant l'observance, l'amoxicilline est le traitement recommandé

Angines - SGA - TTT

• Certaines céphalosporines orales de deuxième et troisième génération ont des durées de traitement raccourcies permettant une meilleure observance :
  • 4 jours pour Céfuroxime-axétil
  • 5 jours pour Cefpodoxime et Céfotiam
    • L'utilisation des céphalosporines doit être cependant limitée afin de diminuer l'impact sur la flore digestive et notamment le pneumocoque.
    • Les céphalosporines sont réservées aux patients ayant une allergie à la pénicilline sans allergie aux céphalosporines.
      
      
• Le Cefpodoxime a démontré son efficacité chez l'adulte, en traitement de 5 jours au cours d'angines récidivantes sans étiologie particulière (plus de trois épisodes dans l'année).

Angines - SGA - TTT

• Certaines molécules sont données en traitement raccourci de :
  • 5 jours (josamycine, clarithromycine)
  • Ou de 3 jours (azithromycine), du fait d'une demi-vie prolongée
    
    
• Cependant, plusieurs pays européens, notamment l'Italie et l'Espagne, ont constaté des taux de résistance aux macrolides en augmentation inquiétante (> 34 %)
  • Le principal mécanisme de résistance en France est lié à l'acquisition du gène ermB

Angines - SGA - TTT

• Si la télithromycine est moins touchée, elle partage avec les macrolides le même mécanisme de résistance justifiant des précautions quant à son utilisation.
• De plus, du fait de sa toxicité, elle n'est pas recommandée dans les angines

Angines - TTT

• Devant toute angine érythémateuse ou érythématopultacée, l'attitude est la suivante :
  • Un TDR positif confirme l'origine streptococcique et justifie la prescription d'antibiotiques
  • Un TDR négatif ne justifie pas de contrôle supplémentaire systématique par culture, ni de traitement antibiotique.

Angines

• Toute angine dont le TDR est négatif ne doit pas faire considérer qu'il s'agit uniquement d'angine virale : les germes anaérobies, l'association fusospirillaire (angine de Vincent) peuvent conduire à une prescription d'antibiotiques

Le traitement recommandé est le suivant :

• En première intention :
  • Amoxicilline par voie orale à la dose de 50 mg/kg et par jour chez l'enfant et de 2 g par jour chez l'adulte en deux prises par jour et pour une durée de 6 jours

• En cas d'allergie vraie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines (situation la plus fréquente) :
  • Céphalosporines de deuxième et troisième génération par voie orale :
    • Chez l'enfant : Cefpodoxime (du fait d'une mauvaise acceptabilité et d'une mauvaise adhérence au traitement, les suspensions de céfuroxime-axétil ne sont plus recommandées)
    • Chez l'adulte : Céfuroxime-axétil ou Cefpodoxime ou Céfotiam

• En cas de contre-indication à l'ensemble des β-lactamines (pénicillines et céphalosporines) :
  • Macrolides (ayant une durée de traitement raccourcie validée par l'AMM) : azithromycine, clarithromycine ou josamycine

Angines

• La prise en charge d'une scarlatine non sévère et non compliquée (traitement et éviction) est la même que celle d'une angine streptococcique.
• Il est rappelé que l'éviction doit être limitée à 48 heures de traitement antibiotique.

Angines (Concernant le traitement par macrolides dansles angines à SGA)

• Après prélèvement de gorge pour culture bactériologique et antibiogramme si le taux de résistance du SGA aux macrolides est > à 10 %

Angines

Ni les AINS à dose anti-inflammatoire, ni les corticoïdes par voie générale ne sont recommandés, en l'absence de données permettant d'établir leur intérêt dans le traitement des angines alors que leurs risques sont notables

Angines

• Diagnostic différentiel des angines :
  • Cancer de l'amygdale :
    • Il doit être évoqué systématiquement dans une forme unilatérale
      
  • Manifestation buccopharyngée d'une hémopathie :
    • Conséquence d'une neutropénie
      • Les lésions, sphacéliques et pseudomembraneuses, sont diffuses sur tout le pharynx et d'extension rapide
      • Elles ne saignent pas, ne suppurent pas
      • Il n'y a pas d'adénopathie
      • L'hémogramme et le myélogramme montent l'agranulocytose sans atteinte des autres lignées sanguines
    • Leucose aiguë
      • L'atteinte amygdalienne est associée à une gingivite hypertrophique ; son évolution nécrotique et sa tendance hémorragique doivent faire pratiquer un hémogramme et un myélogramme qui affirment le diagnostic
        
  • Zona pharyngien :
    • Dû à l'atteinte du nerf glossopharyngien, il est rare et se caractérise par son éruption vésiculeuse strictement unilatérale, siégeant sur le voile, le tiers supérieur des piliers, le palais osseux, respectant l'amygdale
      
  • Aphtose :
    • Elle intéresse plutôt la muqueuse gingivobuccale, mais peut se localiser sur le voile et les piliers
    • Une à plusieurs ulcérations en « coup d'ongle » ou en « pointe d'épingle », à fond jaunâtre, très douloureuses ; elles peuvent entrer dans le cadre d'un syndrome de Behçet
      
  • Éruptions bulleuses :
    • Ce sont des affections rares, qui intéressent surtout la dermatologie (pemphigus, maladie de Duhring-Broq…)
      
  • Infarctus du myocarde :
    • Il peut simuler une angine aiguë par une violente douleur amygdalienne unilatérale.
    • Il n'y a pas de syndrome infectieux général. L'examen de la gorge est normal. L'ECG fait le diagnostic

cleanlab finds and cleans label errors in any dataset using state-of-the-art algorithms to find label errors, characterize noise, and learn in spite of it

cleanlab is powered by provable guarantees of exact noise estimation and label error finding in realistic cases when model output probabilities are erroneous.

Amygdalite chronique de l'enfant

L'amygdalite chronique est secondaire à une perturbation immunologique locale au cours des premières années de la vie et peut être favorisée par une antibiothérapie abusive

Elle se manifeste cliniquement par :

• Des angines à répétition, souvent blanches, prolongées, avec adénopathies importantes et asthénie durable
• La persistance entre ces angines :
  • D'un état inflammatoire des amygdales, dures, atrophiques ou mollasses, donnant issue à leur pression à un liquide louche ou purulent
  • D'un syndrome biologique inflammatoire : hyperleucocytose, CRP (C-reactive protein) augmentée
• D'adénopathies cervicales sous-angulo-maxillaires chroniques

Traitement - Amygdalite chronique de l'enfant

Le traitement de l'amygdalite chronique est l'amygdalectomie

Amygdalite chronique de l'adulte

• L'amygdalite chronique se caractérise par une réaction fibrocicatricielle importante des amygdales, qui vient s'ajouter à la régression normale du tissu lymphoïde