on 14-Feb-2020 (Fri)

Otites

• Les ondes sonores sont acheminées par l'oreille externe, qui amplifie les aigus, jusqu'à la membrane tympanique.
  • Celle-ci, en vibrant, met en mouvement la chaîne des osselets qui transmet ces mouvements à l'oreille interne en ayant amplifié d'autres fréquences.
    
    
• L'oreille peut donc être schématisée sous la forme de l'intersection d'un axe aérien pharyngo-oto-mastoïdien et d'un axe sensoriel dont le carrefour est la caisse du tympan

Otites

• Chez les nourrissons, la trompe auditive est, anatomiquement, courte, béante et horizontale.
• Sur le plan fonctionnel, elle est immature, ses mouvements d'ouverture-fermeture étant incoordonnés et moins efficaces.

Otites

Avec la croissance, la trompe d'Eustache s'allonge et prend une direction oblique en bas et en avant

Otites

• L'OSM se définit comme un épanchement inflammatoire de l'oreille moyenne évoluant plus de 3 mois.

• L'OSM est un phénomène multifactoriel, ce qui est illustré par l'existence d'au moins deux théories :
  • La théorie ex vacuo, mécaniste, expliquant l'épanchement par une dépression dans l'oreille moyenne qui entraînerait une transsudation au travers des capillaires de la muqueuse
    
    
  • La théorie inflammatoire, actuellement retenue, expliquant l'épanchement par des agressions virales ou bactériennes de la muqueuse générant la production d'un exsudat

Otites

• Plusieurs facteurs de risque de survenue d'une OMA (ou d'une OSM) ont été identifiés. Ils peuvent être classés en facteurs de risque endogènes (s'ils sont fonction de l'enfant lui-même) ou exogènes (s'ils lui sont extérieurs).

• Les principaux facteurs de risque endogènes sont :
  • L'hérédité (antécédents familiaux d'OMA ou OSM dans la petite enfance)
  • Les terrains particuliers : trisomie 21, malformations craniofaciales, fentes et/ou anomalies vélaires ou vélopalatines (même opérées), pathologies ciliaires (syndrome de Kartagener par exemple qui associe un fort ralentissement du battement des cils associé à un situs inversus), déficits immunitaires

• Les principaux facteurs de risque exogènes sont :
  • L'absence d'allaitement maternel
  • Un tabagisme passif qui d'une part irrite la muqueuse, d'autre part paralyse les cils (effet nicotinique) et enfin modifie la flore normale du rhinopharynx
  • Les collectivités, telles que les crèches qui favorisent les contaminations
  • La pollution atmosphérique
  • La saison automno-hivernale avec son cortège d'infections virales

Otites

• Les trois germes principalement responsables des OMA de l'enfant de plus de 3 mois sont les germes le plus fréquemment rencontrés dans le rhinopharynx, à savoir :
  • Streptococcus pneumoniae
  • Haemophilus influenzae
  • Moraxella (Branhamella) catarrhalis

Otites - Otalgie

• L'innervation sensitive de la région auriculaire dépend des quatre paires crâniennes que sont les nerfs :
  • Trijumeau (V)
  • Facial (VII)
  • Glossopharyngien (IX)
  • Pneumogastrique (X),
  • Et du plexus cervical superficiel

Otites - Otalgies Innvervation

• Au niveau du pavillon :
  • L'innervation de la racine de l'hélix, du tragus et de la partie antérieure du lobule dépend du nerf trijumeau par sa branche auriculotemporale (V3)
  • Celle de l'hélix, de l'anthélix et de la partie postérieure du lobule dépend du plexus cervical superficiel par l'intermédiaire de sa branche auriculaire
    
    
• Au niveau de la conque et du conduit auditif externe (CAE) :
  • La partie tout antérieure de la conque et du CAE est innervée par la branche auriculo-temporale du nerf trijumeau
  • Le reste de la conque et de la partie initiale du CAE (zone de Ramsay-Hunt) dépend du nerf intermédiaire de Wrisberg (VIIbis)
  • Enfin, la partie profonde du conduit et le tympan dépendent du pneumogastrique
    
    
• Au niveau de l'oreille moyenne :
  • La caisse du tympan est innervée par le nerf tympanique (nerf de Jacobson), branche du nerf glossopharyngien

Otites - Otalgie Innervation

• L'innervation de la membrane tympanique est assurée par des nerfs formant des plexus riches et nombreux, procurant à celle-ci une très grande sensibilité :
  • Les nerfs sous-cutanés (qui prolongent ceux du CAE) :
    • Provenant du nerf auriculotemporal (branche du trijumeau) et du rameau sensitif du CAE que donne le nerf facial
      
      
  • Les nerfs sous-muqueux :
    • Provenant du nerf tympanique, branche du nerf glossopharyngien IX

Otites

• Examens complémentaires
  • Ils sont envisagés lorsque l'ensemble de l'examen clinique est négatif :
    • Endoscopie rhinopharyngolaryngée
    • Radiographies des sinus, de la colonne cervicale
    • Orthopantomographie

Otalgies : les lésions de l'oreille externe

• Au niveau du pavillon
  • Pour le pavillon, l'inspection corrélée aux circonstances d'apparition reconnaît facilement :
    • L'otohématome, qui correspond à l'extravasation de sang entre le périchondre et le cartilage après un traumatisme.
      • Le pavillon, œdématié et tuméfié, est sensible au toucher.
      • Le traitement en est chirurgical par l'évacuation de la collection sanguine et un drainage
        
        
    • La périchondrite, qui succède à un traumatisme ouvert du pavillon, à un hématome surinfecté, une otite externe avec extériorisation au pavillon ou à une intervention sur l'oreille, comme une otoplastie.
      • Le pavillon est rouge, tuméfié, avec effacement des reliefs ; la douleur est intense, augmentée par le contact.
      • Le germe le plus souvent en cause est le Pseudomonas aeruginosa.
      • Le traitement repose sur l'antibiothérapie par voie générale et le drainage chirurgical au stade collecté, avec l'élimination des éléments cartilagineux nécrosés.
      • Le risque évolutif est la nécrose cartilagineuse
        
        
    • Le nodule douloureux de l'oreille, qui correspond à une dyskératose douloureuse centrée par un petit névrome siégeant sur le bord de l'hélix, au voisinage du tubercule de Darwin ; sa résection amène la guérison

Otalgies : les lésions de l'oreille externe

• L'otite externe est une pathologie très fréquente, essentiellement estivale, liée aux baignades et aux traumatismes du conduit.
• Elle touche tous les âges et se manifeste par une otalgie intense, lancinante, augmentant dans la première partie de la nuit.
• Il n'y a pas de fièvre

Otalgies : les lésions de l'oreille externe

• Otite externe
  • L'examen clinique permet le diagnostic face à une douleur provoquée à la palpation du tragus ou à la traction du pavillon.
  • Les patients se plaignent par ailleurs d'une douleur à la mastication liée au contact du condyle mandibulaire sur la face antérieure du conduit.

Otalgies : les lésions de l'oreille externe

• Otite externe
  • Il peut s'agir d'une otite externe diffuse bactérienne ou mycosique, d'un furoncle de la zone pileuse du conduit ou d'un eczéma surinfecté.
  • Les germes en cause sont le Staphylococcus aureus ou le Pseudomonas aeruginosa.
  • Dans 10 % des cas, il s'agit d'une mycose, essentiellement à Aspergillus : il faut savoir reconnaître l'aspect filamenteux et les taches noires caractéristiques de cette pathologie

Otalgies : les lésions de l'oreille externe

• Otite externe
  • Le traitement est local, reposant sur l'application de gouttes à visée antibiotique.
  • Ces gouttes nécessitent parfois des gestes locaux du conduit auditif externe à type de méchage ou mise en place de drains de façon à faciliter l'introduction des gouttes par le conduit auditif externe et surtout de permettre le contact au site infecté.

Otalgies : les lésions de l'oreille externe

• Otite externe
  • Enfin, toujours penser à l'« otite maligne externe », véritable ostéite de la base du crâne chez le sujet diabétique ou immunodéprimé.
  • L'agent causal le plus fréquent est le Pseudomonas aeruginosa, de traitement lourd et prolongé

Otalgies : les lésions de l'oreille externe

• Les corps étrangers, de nature variable, sont aussi reconnus et localisés à l'otoscopie.
• Leur extraction est impérative et nécessite parfois une sédation (mélange équimolaire de protoxyde d'azote et d'oxygène : MEOPA) ou une anesthésie générale quand ils sont enclavés.
• Dans tous les cas, une vérification de l'état du CAE et du tympan est nécessaire, avec prescription d'antibiotiques locaux si besoin

Catarrhe tubaire

• L'otalgie est associée à une autophonie, une hypoacousie, une sensation d'oreille bouchée.
• L'otoscopie note une congestion ou une légère rétraction du tympan, à un degré de plus des signes d'OSM (otite séromuqueuse).
• L'impédancemétrie montre un décalage du tympanogramme vers les pressions négatives (courbe C)

Myringite phlycténulaire

• L'otalgie, très vive, plus ou moins associée à une otorrhée sanglante, peut parfois céder à la ponction de ces phlyctènes sous antibiothérapie.

Otalgie après instillation de gouttes auriculaires

• Elle traduit une perforation tympanique, quelquefois méconnue par le patient

Pétrosite

• La pétrosite est devenue très rare.
• Elle correspond à une atteinte infectieuse suppurée de l'os pétreux, plus ou moins associée à une nécrose osseuse, facilitée par des troubles de l'immunité ou un microtraumatisme.

• Les diagnostics différentiels sont le cancer (rhabdomyosarcome, sarcome d'Ewing) et l'histiocytose langerhansienne.

• Parmi les signes essentiels, on retient la persistance sur une oreille opérée (le plus souvent de mastoïdectomie), d'un écoulement tenace et nauséabond, et de douleurs constantes pulsatiles de la région temporopariétale, parfois associées à une paralysie du VI dans les suites d'une otite moyenne aiguë homolatérale (syndrome de Gradenigo)

Tumeurs oreille moyenne

• Malgré un traitement radiochirurgical, le pronostic de ces tumeurs reste redoutable.
• Parmi les tumeurs bénignes, les tumeurs du glomus jugulaire n'entraînent pas à proprement parler d'otalgie, mais sont plutôt responsables d'acouphènes pulsatiles, quelquefois étiquetés à tort otalgie par les patients à cause de la gêne qu'ils entraînent

Otalgies

• Les affections de l'oreille interne ne donnent généralement pas lieu à des phénomènes douloureux.
• Il est exceptionnel que le neurinome de l'acoustique puisse se révéler par une otalgie

Otalgies réflexes

• Trijumeau
  • Les étiologies suivantes peuvent être en cause :
    • Origine dentaire (avis spécialisé et bilan radiographique) :
      • Carie profonde
      • Pulpite chronique
      • Granulome péri-apical
      • Accident d'éruption de dent de sagesse
      • Gingivostomatites herpétiques
        
        
    • Tumeur du bord de la langue, du sillon amygdaloglosse, du plancher de la bouche… de diagnostic facile
      
      
    • Tumeurs du rhinopharynx (+++)
      
      
    • Atteinte de l'articulation temporomandibulaire :
      • Arthrite évidente
      • Arthralgies à la mobilisation articulaire
      • Troubles de l'articulé dentaire, responsables de douleurs au niveau de l'articulation temporomandibulaire et de douleurs vives en avant de l'oreille (SADAM, syndrome algo-dystrophique de l'appareil manducateur
        • Déclenchées par la pression ou l'ouverture de la bouche, la mobilisation de la mâchoire entraînant des craquements, un ressaut, une subluxation et des crises de trismus intermittentes.
        • Chez le grand enfant et l'adolescent, les problèmes de malposition dentaire ou les mouvements de mastication excessive (tels que le bruxisme) donnent des douleurs temporomandibulaires
          
          
    • Syndrome de l'apophyse styloïde longue (douleur lors de la rotation de la tête ou de la déglutition)

Toute otite séromuqueuse unilatérale doit imposer une nasofibroscopie rhinopharyngolaryngée à la recherche d'une éventuelle tumeur du cavum

Otalgies réflexes

• Facial
  • Le zona acousticofacial (auriculaire) est une atteinte du ganglion géniculé (VII) par récurrence du virus de la varicelle et du zona (VZV), avec éruption cutanée vésiculeuse de la zone de Ramsay- Hunt, souvent précédée par une otalgie intense à type de brûlure.
    • Classiquement :
      • Paralysie faciale périphérique
      • Vertige
      • Surdité de perception (participation du VIII)
        
        s'y associent.
        
        
  • La paralysie faciale a frigore entraîne des douleurs, en général mastoïdiennes, fréquentes

Otalgies réflexes

• Glossopharyngien
  • Il peut s'agir :
    • D'une cause infectieuse : angine, phlegmon de l'amygdale, aphte…
    • De l'otalgie du reflux gastro-œsophagien
    • D'une tumeur de l'oropharynx

Otalgies réflexes

• Pneumogastrique
  • Les tumeurs de l'hypopharynx (sinus piriforme…), de diagnostic plus difficile, nécessitent un bilan endoscopique

Otalgies réflexes

• Sympathique cervical
  • Les pathologies suivantes peuvent être en cause :
    • Lésions rachidiennes cervicales dystrophiques ou traumatiques, trop souvent incriminées
    • Pathologie parotidienne infectieuse ou cancéreuse
    • Adénopathie inflammatoire (jugulocarotidienne haute) infectieuse ou néoplasique
    • Tumeur parapharyngée
    • Dissection carotidienne (accompagnée d'un syndrome de Claude Bernard-Horner)

Épidémiologie Il s'agit de l'infection la plus fréquemment rencontrée chez l'enfant, avec une incidence maxi- male chez le nourrisson entre 6 et 24 mois. On considère que trois enfants sur quatre ont fait au moins une otite moyenne aiguë à l'âge de 2 ans

Otites moyennes aiguës - Germes

• Dans le cas de l'otite moyenne aiguë congestive, les virus sont responsables de plus de 90 % des infections.
• Dans 10 % des cas, il s'agit d'une infection bactérienne qui va pouvoir évoluer vers une otite collectée.

• Toutes les otites collectées ou perforées sont d'origine bactérienne, avec deux germes prépondérants :
  • L'Haemophilus influenzae (30 à 40 % entre 6 mois et 36 mois, dont 17 % sécrètent une β-lactamase)
  • Dans environ 40 % des cas un Pneumocoque ; 3,9 % des souches sont résistantes à la pénicilline et 42 % sont de sensibilité intermédiaire (chiffres à moduler en fonction de paramètres en particulier régionaux)

Otites moyennes aiguës

• Sont également rencontrés :
  • Staphylocoque doré
  • Staphylococcus epidermidis
  • Streptocoque pyogène du groupe A
  • Moraxella (Branhamella) catarrhalis
  • Des germes anaérobies

Otites moyennes aiguës

• La symptomatologie clinique peut orienter vers la bactérie responsable :
  • Une OMA associée à une conjonctivite purulente oriente vers H. influenzae
  • Une OMA associée à de la fièvre supérieure à 38,5°C et des douleurs locales importantes oriente plutôt vers S. pneumoniae

Otites moyennes aiguës

• Facteurs de risque vis-à-vis du pneumocoque de sensibilité diminué chez l'enfant.
  • Âge inférieur à 18 mois
  • Vie en collectivité dans un habitat urbain
  • Existence dans les antécédents récents d'une otite moyenne aiguë Et/ou administration d'antibiotiques de la série aminopénicilline dans les 3 mois précédents

Otites moyennes aiguës

• Chez l'enfant, trompe auditive probablement plus perméable, mais surtout plus courte et plus horizontale pour des raisons de croissance craniofaciale, la morphologie adulte commençant à être obtenue vers l'âge de 6 ou 7 ans

Otites moyennes aiguës

• L'otoscopie affirme le diagnostic :
  • Au stade congestif, le tympan est rosé ou rouge vif, avec conservation des reliefs du marteau
  • Au stade suppuré :
    • À tympan fermé : le tympan est rouge violacé, bombant, avec disparition des reliefs ou d'aspect jaunâtre (otite « camouflée » par les antibiotiques)
    • À tympan ouvert (ou stade perforé) : perforation tympanique spontanée punctiforme, battante, laissant sourdre un liquide mucopurulent plus ou moins abondant

Otites moyennes aiguës

Ne pas oublier d'examiner l'autre oreille (la bilatéralité de l'OMA est fréquente), le nez et le pharynx

OMA du nourrisson

• Elle est fréquente, bilatérale et elle a souvent un retentissement important sur l'état général.
  • La forme sthénique se manifeste comme chez le grand enfant par une otalgie (cris et pleurs intermittents spontanés ou à l'alimentation) et par un aspect otoscopique flagrant.
    
    
  • La forme asthénique se manifeste par des signes d'emprunt généraux : hyperthermie, chute pondérale, hypothrepsie, gastroentérite (pouvant aller jusqu'à la « toxicose »).
    • L'otoscopie peut aussi montrer des signes patents peu significatifs tels qu'un tympan simplement mat ou givré (otoantrite latente)

Otites moyennes aiguës

• Un examen des oreilles s'impose devant toute atteinte de l'état général d'un nourrisson et notamment devant tout syndrome fébrile ou dyspeptique.

Otites moyennes aiguës

• Les formes torpides, asthéniques peuvent se rencontrer chez le vieillard ou le diabétique

OMA nécrosante de la rougeole et de la scarlatine

• Elle laisse comme séquelle une destruction tympanique importante

Otites moyennes aiguës - Fomre phlycténulaire

• Phlyctènes hémorragiques du tympan et/ou du conduit adjacent, associées de façon inconstante à un épanchement rétrotympanique dans lequel Haemophilus influenzae ou le pneumocoque peut être isolé.
• Le traitement est celui de l'OMA

Otites moyennes aiguës - Barotraumatisme

• Elle se manifeste par une violente otalgie, une sensation d'oreille bouchée et une image otoscopique d'otite congestive.
• Elle guérit sans problème (spontanément ou par un traitement anti-inflammatoire), s'il n'y a pas de problème rhinopharyngé, source de surinfection

OMA - Au stade catarrhal

• Instillations auriculaires, surtout à visée antalgique et décongestionnante (Osmotol ® , Otalgol ® , Otipax ® )
• Les antibiotiques locaux sont inutiles

OMA - Au stade catarrhal

• Antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens et antipyrétiques par voie générale

OMA - Au stade suppuré

• Antibiothérapie
  • Elle a transformé le pronostic de l'OMA, dont les complications graves sont maintenant très rares.
  • Elle n'a cependant ni diminué leur fréquence, ni leurs récidives, ni le passage à la chronicité

OMA - Au stade suppuré

• Chez le nouveau-né (rare)
  • Les germes sont souvent résistants aux antibiotiques (staphylocoque doré, Pseudomonas, streptocoques pyogènes).
  • Les barrières épithéliales étant plus perméables à cet âge, ces infections nécessitent un bilan général comme toute fièvre néonatale.
  • L'antibiothérapie à large spectre est indiquée
  • Le prélèvement bactériologique doit être systématique par paracentèse

OMA - Au stade suppuré

• Chez l'enfant, si l'otite est associée à une conjonctivite, l'Haemophilus influenzae est probablement en cause.
  • Il convient de prescrire amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin ® )
    • En cas d'allergie vraie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines : céphalosporine orale de deuxième ou troisième génération (cefpodoxime)
      • En cas de contre-indication aux β-lactamines : érythromycine-sulfizoxazole (Pédiazole ® ) ou cotrimoxazole (érythromycine-sulfaméthoxazole)

OMA - Au stade suppuré

• Chez le bébé de moins de 18 mois gardé en crèche, fortement fébrile
  • Il faut craindre surtout le pneumocoque (plus rarement Haemophilus, streptocoque).
    • Le traitement repose sur l'Amoxicilline
      • Si Haemophilus : moins de souches productrices de β-lactamases donc la différence d'activité entre l'amoxicilline seule et l'amoxicilline associée à de l'acide clavulanique n'intéresserait que 5 patients sur 100
      • Si pneumocoque : l'amoxicilline reste très active sur les pneumocoques intermédiaires).
        • En cas d'impossibilité d'assurer un traitement par voie orale, une céphalosporine de troisième génération injectable (ceftriaxone) est indiquée

OMA - Au stade suppuré

• Pour un enfant de plus de 2 ans ou un adulte peu fébrile, sans antibiotique dans les 3 mois précédents, en région à faible prévalence de pneumocoque résistant
  • L'Amoxicilline doit être prescrite en première intention.
    
    
• Chez l'enfant de plus de 2 ans avec des symptômes peu bruyants, un traitement symptomatique peut se justifier en première intention, sous couvert d'une réévaluation à la 48 e à 72 e heure.
  • Si l'évolution n'est pas satisfaisante ou que les symptômes s'aggravent, une antibiothérapie doit être prescrite

OMA - Au stade suppuré

• L'antibiothérapie doit respecter les conditions suivantes :
  • Doses correctes
  • Durée minimale de 8–10 jours chez l'enfant de moins de 2 ans et 5 jours chez le plus grand
  • Et surveillance otologique attentive des critères de guérison (disparition des signes généraux, disparition des douleurs, aspect otoscopique normal ou subnormal avec disparition de l'inflammation, réapparition des reliefs et audition normale ou subnormale)

OMA - Au stade suppuré

• L'antibiothérapie s'impose formellement dans certains cas :
  • OMA suppurée du nouveau-né et du petit nourrisson
  • Formes avec atteinte sévère de l'état général ;
  • OMA compliquant une maladie générale (rougeole, varicelle, scarlatine…)
  • Otorrhée sur OMA perforée persistant plus d'une semaine, sans tendance à l'amélioration

OMA - Au stade suppuré

• Paracentèse
  • Il s'agit d'une incision dans le quadrant antéro-inférieur du tympan, réalisée de préférence avec anesthésie, et avec une parfaite immobilité du sujet.
  • La paracentèse n'est pas strictement indispensable sous couvert d'antibiotiques et d'une bonne surveillance, mais elle est utile au stade suppuré, car elle assure le drainage de l'abcès et permet une documentation bactériologique.

OMA - Au stade suppuré

• Indications de la paracentèse (ou myringotomie) dans le cadre des otites moyennes aiguës collectées
  • OMA collectée hyperalgique
  • OMA collectée très fébrile résistante aux antipyrétiques
  • Toutes les conditions nécessitant un prélèvement pour étude bactériologique :
    • Évolution anormale ou compliquée
    • Otites récidivantes ou traînantes
    • Terrain particulier (nourrisson de moins de 3 mois, déficit immunitaire)
    • Altération de l'état général

OMA - Au stade suppuré

• L'évolution est favorable dans la majorité des cas, spontanément ou sous traitement :
  • Au stade congestif, elle peut guérir simplement ou passer au stade suppuré puis ouvert avec otorrhée
  • Au stade suppuré (perforé), l'otorrhée est purulente puis, vers le 3 e jour, devient mucopurulente puis muqueuse, tandis que les signes généraux et fonctionnels disparaissent
  • La fermeture du tympan (en cas d'ouverture) survient vers le 3 e –4 e jour

OMA - Au stade suppuré

• Le passage à la chronicité (otite séromuqueuse) s'observe dans 10 à 20 % des cas

OMA - Au stade suppuré - Echec

• Si le traitement premier était l'amoxicilline associée à l'acide clavulanique, la documentation bactériologique s'impose par paracentèse
• Sinon, en cas d'échec d'un autre antibiotique, il convient de prescrire l'Augmentin ® dans un premier temps

OMA - Au stade suppuré - Mastoïdite

• L'examen tomodensitométrique montre l'opacité mastoïdienne
  • Il doit être pratiqué non pas pour le diagnostic de mastoïdite, mais pour rechercher des complications méningoencéphaliques qui peuvent être latentes (incidence de l'ordre de 10%)

OMA - Au stade suppuré

• Mastoïdite
  • Son traitement s'effectue en milieu spécialisé et repose sur une antibiothérapie, une paracentèse et une prise en charge éventuellement chirurgicale

OMA

• La mastoïdite est la complication classique de l'OMA
• L'otite séromuqueuse est la complication la plus fréquente à long terme de l'OMA

OMA - Au stade suppuré - Complcations

• L'otite séromuqueuse vient compliquer 10 à 20 % des otites moyennes aiguës.
  • Elle est à distinguer de l'épanchement post-otitique.
    • Cette complication très fréquente oblige à recontrôler tout patient ayant présenté une otite moyenne aiguë dans les 4 à 6 semaines suivant son épisode

OMA - Au stade suppuré - Complications

• La paralysie faciale est actuellement une complication fréquente de l'otite moyenne aiguë, avec une fréquence de 5 pour 1 000.
  • Elle peut être partielle ou complète.
  • Elle nécessite le recours au spécialiste pour réalisation d'une paracentèse et une antibiothérapie adaptée.
    
    
• La méningite a une fréquence de 1 pour 10 000.
  • Son mécanisme peut être hématogène ou par voie osseuse ou par voie labyrinthique

On appelle otites moyennes chroniques (OMC) tous les processus inflammatoires de l'oreille moyenne évoluant depuis plus de 3 mois

On distingue :

• Les OMC bénignes, ou non cholestéatomateuses (otite séromuqueuse et otite moyenne chronique à tympan ouvert), qui peuvent laisser des séquelles tympaniques et ossiculaires accessibles au traitement chirurgical

• Les OMC dangereuses ou cholestéatomateuses, qui n'ont aucune tendance à la guérison spontanée et peuvent entraîner des complications dont certaines mettent en jeu le pronostic vital

L'OSM est considérée comme la plaque tournante de tous les processus d'otite chronique et porte en elle le potentiel susceptible de conduire aux autres formes cliniques

Otite moyenne chronique à tympan fermé

• Épidémiologie
  • L'OSM est une pathologie très fréquente, touchant près de 50 % des enfants.
  • L'âge moyen est de 5 ans.
  • Elle est bilatérale dans 85 % des cas.
  • La chronicité doit être affirmée par des examens répétés car certains épanchements évoluent spontanément vers la résorption

Toute OSM unilatérale de l'adulte ou de l'enfant doit faire rechercher une pathologie tumorale maligne du cavum

Otite moyenne chronique à tympan fermé

• Division vélaire ou vélopalatine, qui doit être recherchée, même dans sa forme sous-muqueuse, voire une luette bifide.
• Chez ces enfants, même lorsque la fente a été fermée chirurgicalement, l'otite apparaît souvent très tôt et peut se prolonger fort longtemps

Otite moyenne chronique à tympan fermé

• Signes d'appel
  • L'hypoacousie est le mode de révélation habituel.
  • Elle est d'autant plus handicapante qu'elle survient chez un enfant qui doit avoir une boucle audiophonatoire normale pour avoir un bon développement du langage oral

Dans les OSM, les phrases ont un sujet/verbe/complément, mais tout est mal articulé

Otite moyenne chronique à tympan fermé

• Parmi les autres symptômes, les grands enfants et les adultes signalent une sensation d'oreille pleine, d'autophonie, plus rarement de liquide changeant de place ou de vertige.

Otite moyenne chronique à tympan fermé

• À l'otoscopie, les tympans apparaissent comme une association des aspects suivants :
  • Mats, ambrés, jaunâtres, parcourus de fines stries vasculaires
  • Rétractés
  • Parfois bombant
  • Ou avec un niveau liquidien
    
    
• Ils sont immobiles lors de l'examen au spéculum pneumatique (de Siegle) ou à la manœuvre de Valsalva.

Otite moyenne chronique à tympan fermé

• Audiométrie tonale
  • La surdité de transmission est de 27 dB en moyenne sur les fréquences conversationnelles.
    • Chez le jeune enfant, il est possible de faire un examen audiométrique, avec étude des seuils en conduction aérienne et osseuse en employant des techniques utilisant le réflexe d'orientation conditionné ou le ciné-show
      • Une surdité de transmission dont l'aspect de la courbe est à pente ascendante des graves vers les aigus est classiquement observée.
        
        
    • Chez l'adulte, les techniques conventionnelles d'audiométrie sont utilisées
      
      
• Tympanogramme :
  • Il est généralement plat, ce qui permet de conforter les données de l'otoscopie

• Bilan orthophonique si nécessaire, pour évaluer de façon objective le décalage langagier

Otite moyenne chronique à tympan fermé

• Évolution
  • L'évolution est le plus souvent favorable et l'enfant guérit de lui-même avec la fin de la maladie d'adaptation.
  • L'OSM peut faire l'objet de poussées de réchauffement sous la forme d'OMA à répétition.
  • Elle peut cependant laisser des séquelles tympano-ossiculaires non négligeables (atélectasie tympanique, lyse ossiculaire), entraînant une surdité résiduelle de transmission.
  • Elle peut être la source d'un cholestéatome par invagination épidermique du tympan

Otite moyenne chronique à tympan fermé

• Le traitement a plusieurs cibles :
  • Action sur l'infection rhinopharyngée :
    • Désinfection rhinopharyngée
    • Ablation des végétations adénoïdes (adénoïdectomie)
    • Prise en charge d'un facteur d'environnement ou général (tabagisme passif, RGO, allergie)
    • Cure climatique (suppression momentanée des polluants, anémie, carence nutritionnelle)
    • Crénothérapie

Il n'existe aucun médicament allopathique qui a démontré son efficacité

• Action sur la perméabilité tubaire et l'aération de la caisse : pose d'aérateurs transtympaniques (ATT, appelés aussi communément drains, « yo-yo » ou « diabolos ») le plus souvent
• Insufflation tubaire
• Auto-insufflation
• Rééducation tubaire par orthophoniste

Otite moyenne chronique à tympan fermé

• L'indication d'un ATT (références médicales opposables) doit être posée devant une OSM entraînant des complications :
  • Liées à la surdité : surdité bilatérale de transmission supérieure à 30 dB ou avec retard de langage ou de parole, ou surdité de perception sous-jacente
  • Liées à la présence de l'épanchement liquidien : épisodes de surinfection répétés (plus de cinq à six épisodes d'OMA par hiver)
  • Liées à une souffrance démontrée par la présence d'une poche de rétraction tympanique
  • Liées à une durée d'évolution prolongée prévisible : séquelles de chirurgie vélaire, insuffisance vélaire

Deep Probabilistic Logic: A Unifying Framework for Indirect Supervision

Hai Wang, Hoifung Poon

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Abstract

Deep learning has emerged as a versatile tool for a wide range of NLP tasks, due to its superior capacity in representation learning. But its applicability is limited by the reliance on annotated examples, which are difficult to produce at scale. Indirect supervision has emerged as a promising direction to address this bottleneck, either by introducing labeling functions to automatically generate noisy examples from unlabeled text, or by imposing constraints over interdependent label decisions. A plethora of methods have been proposed, each with respective strengths and limitations. Probabilistic logic offers a unifying language to represent indirect supervision, but end-to-end modeling with probabilistic logic is often infeasible due to intractable inference and learning. In this paper, we propose deep probabilistic logic (DPL) as a general framework for indirect supervision, by composing probabilistic logic with deep learning. DPL models label decisions as latent variables, represents prior knowledge on their relations using weighted first-order logical formulas, and alternates between learning a deep neural network for the end task and refining uncertain formula weights for indirect supervision, using variational EM. This framework subsumes prior indirect supervision methods as special cases, and enables novel combination via infusion of rich domain and linguistic knowledge. Experiments on biomedical machine reading demonstrate the promise of this approach.

Have you tried the standard T5 way of introducing a new task through text instead of using a BERT-style finetuning head? (In other words, formatting the relation task as free-text and feeding it straight into a stock-standard T5? "Entity: gefitinib; Entity: alcohol; Sentence: This study finds interactions between gefitinib and alcohol"). I don't remember exactly, but I don't think the original paper uses any task-specific heads for any task

Imagine it’s 2013: Well-tuned 2-layer, 512-dim LSTM sentiment analysis gets 80% accuracy, training for 8 hours. ○ Pre-train LM on same architecture for a week, get 80.5%

One of the major themes driving the current evo- lution of search engines is to make the search experience more efficient and mobile friendly for users by providing them concrete answers to queries.

nswers, that apply to queries about entities that the search engine knows about (e.g., famous individuals, organizations or loca- tions) complement the links that the search en- ∗ Work done during an internship at Google Research. gine typically returns (Sawant and Chakrabati, 2013; Singhal, 2012; Yahya et al., 2012)

To support such answers, the search engine main- tains a knowledge base that describes various at- tributes of an entity (e.g., (Nicolas Sarkozy, wife, Carla Bruni)). Upon receiving a query, the search engine tries to recognize whether the answer is in its knowledge base.

For the most part, the aforementioned knowl- edge bases are constructed using manual tech- niques and carefully supervised information ex- traction algorithms. As a result, they obtain high coverage on head attributes, but low coverage on tail ones, such as those shown in Table 1. For ex- ample, they may have the answer for the query “Sarkozy’s wife”, but not for “Hollande’s ex- girlfriend” or “Google’s philanthropic arm”.

In addition to broadening the scope of query answer- ing, extending the coverage of the knowledge base to long tail attributes can also facilitate providing Web answers to the user. Specifically, the search engine can use lower-confidence facts to corrob- orate an answer that appears in text in one of the top Web results and highlight them to the user.

We find that existing models trained on lan- guage modeling and translation produce strong representations for syntactic phe- nomena, but only offer comparably small improvements on semantic tasks over a non-contextual baseline.

In particular, we focus on asking what information is encoded at each position, and how well it encodes structural information about that word’s role in the sentence. Is this information primarily syntactic in nature, or do the representations also encode higher-level semantic relationships? Is this information local, or do the encoders also capture long-range structure?

Semantic role labeling (SRL) is the task of imposing predicate-argument structure onto a natural language sentence: e.g. given a sentence like “Mary pushed John”, SRL is concerned with iden- tifying “Mary” as the pusher and “John” as the pushee. We let s 1 = [i 1 , j 1 ) represent a known predicate and s 2 = [i 2 , j 2 ) represent a known argument of that predicate, and seek to predict the role that the argument s 2 fills–e.g. ARG0 (agent, the pusher) vs. ARG1 (patient, the pushee)

We observe that using ELMo-style scalar mixing (mix) instead of concatenation improves perfor- mance significantly (1-3 F1 points on average) on both deep Transformer models (BERT and GPT). We attribute this to the most relevant information being contained in intermediate layers, which agrees with observations by Blevins et al. (2018), Peters et al. (2018a), and Devlin et al. (2018), and with the finding of Peters et al. (2018b) that top layers may be overly specialized to perform next-word prediction

In addition to the OntoNotes coreference examples, we include an extra “challenge” coreference dataset based on the Winograd schema (Levesque et al., 2012). Winograd schema problems focus on cases of pronoun resolution which are syntactically ambiguous and thus are intended to require subtler semantic inference in order to resolve correctly (see example in Table 1).

Coref Winograd: [Characters] 2 entertain audiences because [they] 1 want people to be happy. → True Characters entertain [audiences] 2 because [they] 1 want people to be happy. → False

We focus on four recent models for con- textualized word embeddings–CoVe, ELMo, OpenAI GPT, and BERT. Based on our analysis, we find evidence suggesting the following trends. First, in general, contex- tualized embeddings improve over their non-contextualized counterparts largely on syntactic tasks (e.g. constituent labeling) in comparison to semantic tasks (e.g. coreference), suggesting that these embeddings encode syntax more so than higher-level semantics. Second, the performance of ELMo cannot be fully explained by a model with access to local context, suggesting that the contextualized representations do encode distant linguistic information, which can help disambiguate longer-range dependency relations and higher-level syntactic structures.

Applications such as weather forecasting and personalized medicine demand mod- els that output calibrated probability estimates—those representative of the true likelihood of a prediction.

Most models are not calibrated out of the box but are recalibrated by post-processing model outputs.

popular re- calibration methods like Platt scaling and temperature scaling are (i) less calibrated than reported, and (ii) current techniques cannot estimate how miscalibrated they are.

we introduce the scaling-binning calibrator, which first fits a parametric function to reduce variance and then bins the function values to actually ensure calibration. This requires only O(1/ 2 + B) samples.

we show that we can estimate a model’s calibration error more accurately using an estimator from the meteorological community—or equivalently measure its calibration error with fewer samples ( O( √ B) instead of O(B) ).

We validate our approach with multiclass calibration experiments on CIFAR-10 and ImageNet, where we obtain a 35% lower calibration error than histogram binning and, un- like scaling methods, guarantees on true calibration.

fundamental limitation with approaches that output a continuous range of probabilities is that their true calibration error is unmeasurable with a finite number of bins

Prior work in machine learning [ 7 , 9 , 15 , 16 , 17 ] directly estimates each term in the calibration error from samples (Definition 5.1). The sample complexity of this plugin estimator scales linearly with B. A debiased estimator introduced in the meteorological literature [ 18 , 19 ] reduces the bias of the plugin estimator; we prove that it achieves sample complexity that scales with √ B by leveraging error cancellations across bins. Experiments on CIFAR-10 and ImageNet confirm that the debiased estimator measures the calibration error more accurately.

Suppose we have a model f : X → [0, 1] where the (possibly uncalibrated) output of the model represents the model’s confidence that the label is 1. The calibration error examines the difference between the model’s probability and the true probability given the model’s output: Definition 2.1 (Calibration error). The calibration error of f : X → [0, 1] is given by: CE(f) = E |f(X) − E [Y | f(X)]| 2 1/2 (1)

While calibration in binary classification is well-studied, it’s less clear what to do for multiclass, where multiple definitions abound, differing in their strengths.

In the multiclass setting, Y = [K] = {1, . . . , K} and f : X → [0, 1] K outputs a confidence measure for each class in [K]. Definition 2.3 (Top-label calibration error) . The top-label calibration error examines the difference between the model’s probability for its top prediction and the true probability of that prediction given the model’s output: TCE(f) = E h P Y = arg max j∈[K] f(X) j | max j∈[K] f(X) j − max j∈[K] f(X) j 2 i 1/2 (2)

We would often like the model to be calibrated on less likely predictions as well—imagine that a medical diagnosis system says there is a 50% chance a patient has a benign tumor, a 10% chance she has an aggressive form of cancer, and a 40% chance she has one of a long list of other conditions. We would like the model to be calibrated on all of these predictions so we define the marginal calibration error which examines, for each class, the difference between the model’s probability and the true probability of that class given the model’s output. Definition 2.4 (Marginal calibration error) . Let w k ∈ [0, 1] denote how important calibrating class k is, where w k = 1/k if all classes are equally important. The marginal calibration error is: MCE(f) = K X k=1 w k E (f(X) k − P(Y = k | f(X) k )) 2 1/2 (3)

For notational simplicity, our theory focuses on the binary classification setting. We can transform top-label calibration into a binary calibration problem

Marginal calibration can be transformed into K one-vs-all binary calibration problems where for each k ∈ [K] the model outputs the probability associated with the k -th class, and the label represents whether the correct class is k [ 13 ].

Using more bins allows a model to produce more fine-grained predictions, e.g. [ 18 ] use B = 51 bins, which improves the quality of predictions as measured by the mean-squared error—Figure 3b shows that our method achieves better mean-squared errors for any given calibration constraint. More concretely, the figure shows a scatter plot of the mean-squared error and squared calibration error for histogram binning and the scaling-binning calibrator when we vary the number of bins

Calibration alone is not sufficient: consider an image dataset containing 50% dogs and 50% cats. If f outputs 0.5 on all inputs, f is calibrated but not very useful. We often also wish to minimize the mean-squared error—also known as the Brier score—subject to a calibration budget [5, 25]. Definition 2.2. The mean-squared error of f : X → [0, 1] is given by MSE(f) = E[(f(X) − Y ) 2 ]. Note that MSE and CE are not orthogonal and MSE = 0 implies perfect calibration; in fact the MSE is the sum of the squared calibration error and a “sharpness” term [2, 4, 16]

(...) Jupyter, which was originally the combination of three languages, Julia, Python and R. These days, Jupyter supports over 40 programming languages.

Python is powerful, you'l find that you'll be able to accomplish in just a few lines of Python what might have taken three or five times as many lines in another language, like java or C++.

Pyhton is surprisingly fast for interpretive language. Generally, interpretive languages can be slower because they'd run on top of an interpreter, rather than being compiled directly from the machine on which they're running. Without getting to the weeds, you can think of this as having a middle man between the code and the machine, which isn't there for a language like C or C++. So how then, is it fast? By having some highly optimized libraries. Often, when you're in C or C ++, which will run as fast or nearly as fast as comparable native C or C++ code.

Python works well with other languages. In fact, it is often used as a glue language, running in between components written in other languages.

Python has a giant ecosystem of tools for connecting and working with many sources of real-world data across lots of domains.

So right now, it's standard practice for people to make these videos that are MOOCs in MOOCs that are actually very short, so five minutes or less, just like this video right here, because we know the research that people are actually not gonna watch long videos.

And if you want more help on learning Python as you're taking this course, check out this tool called pythontutor.com, which is an interactive visual tool that I've created to help people debug Python code and learn Python better.

In the code on the left, what happens if you try to assign an integer variable with a float or double value? You get an error. But what happens in the Python code on the right when you try to assign X to be 4.5? X is assigned 4.5 with no error. Python is actually totally content with you doing this. Why? Dynamic typing.

By the end of this video, you should be comfortable with the notion that everything in Python is an object. Well, what do we mean by objects? In programming, an object is something that can hold data and often has methods associated with it.

(...) we're going to have to understand that everything in Python is an object. For those of you who know C++ or Java, you'll be surprised to see that this applies to primitive types too. In fact, the line x = 3 on the left is going to cause a PyIntObject to be created. The PyIntObject is going to hold the value of the object, in this case three, along with other details for Python to work with under the hood. These features include the type of object, the number of references to the object, and a bunch of others. So let's see how x = 3 might work, and we can do this by drawing the memory diagram. First, when you say x = 3, Python will create a PyIntObject with a value of three and then have your variable x point to that object. For those of you more versed in the details of programming, x is being created on the stack, and the PyIntObject with the value of three is being created on the heap. The stack holds your local variables and is managed by your program, whereas the heap holds dynamically created data and is actually managed by the operating system. But don't worry if those terms aren't familiar to you. So what happens when we now say x = 4.5? First, a PyFloatObject with the value of 4.5 will be created. Then, x will be set to point directly to that new PyFloatObject. For those of you familiar with C or C++, no longer having anything point to an object should be a big red flag, because that's lost memory, but in Python, that's taken care of for you. The garbage collector in Python will automatically free the space associated with that first PyIntObject because nothing is pointed to it anymore.

Here, we'll create a variable x to have a value three. The memory model for those two lines of code is below. If you're ever curious to know if two variables are pointing to the same object, you can use the is command. In this case, if we run x is y, it will return true if they point to the same object and false if they do not. Since our memory diagram has them pointing to different objects, we'd hope the answer is false. And it is. X points to a PyIntObject, and y points to a PyFloatObject.

Otite muqueuse à tympan ouvert

Dans ce cadre, l'otorrhée est due à une métaplasie mucipare des cavités de l'oreille moyenne : tant que cette métaplasie est active, l'otorrhée persiste

Otite muqueuse à tympan ouvert

L'otoscopie montre, après nettoyage du conduit, une perforation tympanique de taille variable, antéro-inférieure ou réniforme, voire subtotale de la pars tensa, mais non marginale : elle n'atteint pas les parois du conduit et est bordée de tympan

Otite muqueuse à tympan ouvert

la greffe de tympan (tympanoplastie) permet souvent au mouvement mucociliaire de la caisse de retrouver son chemin vers la trompe auditive et de limiter l'inflammation liée au contact de la muqueuse de la caisse du tympan avec le milieu extérieur

Séquelles des otites On distingue la tympanosclérose et l'otite atélectasique, avec ses deux formes, la poche de rétraction et l'otite fibroadhésive

Séquelles des otites

Tympanosclérose

• La tympanosclérose se caractérise par une transformation hyaline de la muqueuse de l'oreille moyenne. Cette transformation conduit à l'infiltration progressive de la muqueuse par des lamelles pseudocartilagineuses ou par des blocs pseudocalcaires immobilisant les osselets. Il faut distinguer cette tympanosclérose de la simple infiltration calcaire de la membrane tympanique, appelée aussi myringosclérose, très fréquente dans les suites de pose d'ATT et sans conséquence fonctionnelle

Séquelles des otites - Tympanosclérose

Le traitement doit tenir compte du potentiel évolutif de cette affection. En effet, si la fermeture de la membrane tympanique (myringoplastie) donne de bons résultats, le geste de libération ossiculaire (ossiculoplastie) donne des résultats variables et généralement temporaires.

Séquelles des otites - Tympanosclérose

Cliniquement, les circonstances de découverte sont une hypoacousie progressive chez un grand enfant aux antécédents otitiques chargés.

Séquelles des otites - Atélectasique

Les deux principales étiologies sont la fragilisation de la membrane tympanique (collagénolyse de la couche fibreuse de la membrane tympanique) et la dépression endotympanique

Séquelles des otites - Atélectasique

L'otoscopie sous microscope ou à l'optique permet de définir une PR par : • sa topographie : au niveau de la pars tensa (on parle de rétraction atriale) ou au niveau de la pars flaccida (rétraction atticale) (figure 14.14) ; • son caractère : marginal (atteignant le sulcus osseux) ou non marginal ; • la stabilité de l'épiderme : normal (on parle de poches autonettoyantes) ou dyskératosique, conduisant à l'accumulation de squames (poches non autonettoyantes) ; • la réversibilité, notamment lors des manœuvres de Valsalva, ou sa fixité en particulier à l'articulation incudostapédienne

Séquelles des otites - Atélectasique

L'attitude thérapeutique doit retenir que les PR sont d'autant plus agressives qu'elles sur- viennent tôt dans la vie : • lorsque la PR est propre, stable et contrôlable, l'abstention chirurgicale est de mise : l'atti- tude associe une surveillance otoscopique régulière, le traitement des infections ororhino- pharyngées et sinusiennes, voire la mise en place d'un ATT si la poche paraît devoir évoluer ; • à l'opposé, toute PR incontrôlable, desquamante, a fortiori otorrhéïque (états précholestéa- tomateux) ou toute surdité transmissionnelle invalidante constituent une indication chirur- gicale de tympanoplastie (myringoplastie ± ossiculoplastie)

Séquelles des otites

Otite atélectasique

• Il s'agit dans tous les cas d'une surdité de type transmissionnel, allant de 10 à 40 dB de perte
• La présence d'une otorrhée fétide constitue un signe de gravité qui témoigne de la surinfection d'une PR ; elle fait redouter l'évolution vers un cholestéatome.

Séquelles des otites -Otite fibroadhésive

Conséquence directe de l'inflammation chronique de la caisse du tympan, elle est caractérisée par un comblement de la caisse du tympan par du tissu fibreux entraînant la disparition de tout espace aérien résiduel, bloquant les osselets, ne laissant que quelques espaces remplis d'une glu épaisse.

Séquelles des otites

L'audiométrie révèle une surdité de type mixte, l'atteinte de l'oreille interne étant caractéristique de l'évolution de l'otite fibroadhésive

Séquelles des otites

L'otite fibro-inflammatoire est plus rare : l'espace virtuel de la caisse est remplacé par un tissu fibro-inflammatoire.

La surdité avoisine les 40 dB de perte, osselets et tympan sont noyés dans une gangue fibro-inflammatoire. Le scanner montre une opacité diffuse des cavités de l'oreille moyenne

Cholestéatome 1. Pathogénie Le cholestéatome se définit par la présence dans l'oreille moyenne d'un épithélium malpighien kératinisé, doué d'un triple potentiel de desquamation, de migration et d'érosion, qui justifie pleinement le qualificatif de dangereux, classiquement attribué à cette otite chronique