on 18-Feb-2020 (Tue)

significant expected gains to be involved at a time when liquidity was not yet fully established, whereas natural buyers are happy to hold the position to maturity for its intrinsic value, unconcerned by ease or otherwise of exit, and so have become the more significant participants.

MD -1: VERGİNİN KONUSU MD -6: SAFİ KURUM KAZANCI MD -22: SAFİ KURUM KAZANCI MD -2: MÜKELLEFLER MD -7: KONT. ED. YAB. KUR. KAZ. MD -23: YAB. ULAŞ. KUR. KUR. KAZ. TES. MD -3:TAM VE DAR MÜKELLEFİYET MD -8:İNDİRİLECEK GİDERLER MD -4: MUAFİYETLER MD -9:ZARAR MAHSUBU MD -24: BEYAN ESASI MD -5:İSTİSNALAR

Probability is the measure of chance that an event will occur, and as such finds applications in disciplines that involve uncertainty. Probability theory is extensively used in a host of areas in science, engineering, medicine, and business, to name just a few. As claimed by Pierre-Simon Laplace, a prominent French scholar, probability theory is nothing but common sense reduced to calculation.

An experiment is a measurement procedure or observation process. The outcome is the end result of an experiment, where if one outcome occurs, then no other outcome can occur at the same time. An event is a single outcome or a collection of outcomes of an experiment.

In studying probability, we are concerned with experiments, real or conceptual, and their random outcomes. In a random experiment, the outcome is not uniquely determined by the causes and cannot be known in advance, because it is subject to chance.

In random experiments, the making of each measurement or observation, i.e. each repetition of the experiment, is called a trial. In independent trials, the observable conditions are the same and the outcome of one trial has no bearing on the other. In other words, the outcome of a trial is independent of the outcomes of the preceding and subsequent trials. For instance, it is reasonable to assume that in coin tossing and dice rolling repeated trials are independent.

A probability model, as a simplified approximation to an actual random experiment, details enough to include all major aspects of the random phenomenon. Probability models are generally based on the fact that averages obtained in long sequences of independent trials of random experiments almost always give rise to the same value. This property, known as statistical regularity, is an experimentally verifiable phenomenon in many cases.

The ratio that represents the number of times a particular event occurs over the number of times the trial has been repeated is defined as the relative frequency of the event. When the number of times the experiment being repeated approaches infinity, the relative frequency of the event, which approaches a limit because of statistical regularity, is called the relative-frequency definition of probability.

If outcomes are equally likely, then the probability of an event is equal to the number of outcomes that the event can have divided by the total number of possible outcomes in a random experiment. This probability, known as the classical definition of probability, is determined a priori without actually carrying out the random experiment.

A set is a collection of objects or things, which are called elements or members.

It is essential to have a clear definition of a set either by using the set roster method, that is listing all its elements between curly brackets, such as \(\{3, 6, 9\}\), or by using the set builder notation, that is describing some property held only by all members of the set, such as \(\{x | x\textrm{ is a positive integer less than 10 that is a multiple of 3}\}\).

We use Venn diagrams, as shown in Figure 1.2, to pictorially illustrate an important collection of widely known sets and their logical relationships through geometric intuition.

Given two sets of \(A\) and \(B\), the Cartesian product of \(A\) and \(B\), denoted by \(A \times B\) and read as A cross \(B\), is the set of all ordered pairs \((a, b)\), where \(a \in A\) and \(b \in B\).

The set of all subsets of a set \(A\), which also includes the empty set \(\emptyset\) and the set \(A\) itself, is called the power set of \(A\).

The union and intersection operations can be repeated for an arbitrary number of sets. Thus, the union of \(n\) sets is the set of all elements that are in at least one of the \(n\) sets and the intersection of \(n\) sets is the set of all elements that are shared by all \(n\) sets. The intersection of \(n\) sets is a subset of each of the \(n\) sets, and in turn, each of the \(n\) sets is a subset of the union of \(n\) sets.

It is important to note that a set \(A\) is a collection of \(n\) mutually exclusive subsets of \(A\),i.e. \(A_1 , A_2 , \ldots , A_n\) , whose union equals \(A\),where \(n\) is a positive integer. The cardinality of a union of two finite sets \(A\) and \(B\) can be found using the principle of inclusion–exclusion,i.e.wehave

\(\left\vert A \cup B \right\vert \triangleq \left\vert A \right\vert + \left\vert B \right\vert - \left\vert A \cap B \right\vert \tag{1.1g}\)

Note that \( \left\vert A \right\vert + \left\vert B \right\vert\) counts each element that is in set \(A\), but not in set \(B\) once, and in set \(B\), but not in set \(A\) once, and each element that is in both sets \(A\) and \(B\) exactly twice.The number of elements that is in both \(A\) and \(B\), i.e. \(\left\vert A \cap B \right\vert\), is subtracted from \( \left\vert A \right\vert + \left\vert B \right\vert\) so as to count the elements in the intersection \(\left\vert A \cap B \right\vert\) only once. Note that if \(A\) and \(B\) are mutually exclusive, then we have \(\left\vert A \cup B \right\vert \triangleq \left\vert A \right\vert + \left\vert B \right\vert\).

Some basic set operations can be combined to form other sets, as shown in Table 1.1. Due to the principle of duality in set theory, any identity involving sets is also true if we replace unions by intersections, intersections by unions, and sets by their complements. This principle is used when the complements of events are easier to define and specify than the events themselves.

The sample space \(S\) of a random experiment is defined as the set of all possible outcomes of an experiment. In a random experiment, the outcomes, also known as sample points, are mutually exclusive, i.e. they cannot occur simultaneously. When no single outcome is any more likely than any other, we then have equally likely outcomes. An event is a subset of the sample space of an experiment, i.e. a set of one or more sample points, and the symbol { } is used as shorthand for representing an event.

When the sample space \(S\) is countable, it is known as a discrete sample space. In a discrete sample space, the probability law for a random experiment can be specified by giving the probabilities of all possible outcomes. With a finite nonempty sample space of equally likely outcomes, the probability of an event that is a subset of the sample space is the ratio of the number of outcomes in the event to the number of outcomes in the sample space.

Example 1.3

Suppose a pair of fair (ideal) dice is rolled. Determine the probability when the sum of the outcomes is three.

Solution

For mere clarity, it is assumed that one of the two dice is red and the other is green. There are six possible outcomes for the red die and six possible outcomes for the green die. The outcome of one die is independent of the outcome of the other die. In other words, for a specific outcome for the red die, there can be six different outcomes for the green die, and for a specific outcome for the green die, there can be 6 different outcomes for the red die. We therefore have 36 (= 6 × 6) possible outcomes in rolling a pair of dice, and as the dice are fair, we have a total of 36 equally likely outcomes. It is thus a discrete sample space. To have a sum of three, the outcomes must then be a 1 and a 2. But to get a sum of 3, there are two different possible scenarios that include the red die is a 1 and the green die is a 2 or the red die is a 2 and the green die is a 1. Hence, the probability that a sum of three comes up is \(\frac{2}{36} = \frac{1}{18}\) .

When the sample space \(S\) is uncountably infinite, it is known as a continuous sample space. In a continuous sample space, the probability law for a random experiment specifies a rule for assigning numbers to intervals of the real line. In the case of continuous sample space, an outcome that occurs only once in an infinite number of trials has a zero relative frequency that is the probability that the outcome takes on a specific value is zero. However, this does not imply that it cannot occur, but rather that its occurrence is extremely infrequent, hence zero relative frequency.

Example 1.4

In a game of darts, the dartboard has a radius of 22.5 cm. Consider the sample space is the entire dartboard, it is thus a continuous sample space. Assuming a dart is thrown at random and lands on the board, determine the probability that it lands in a region within 7.5 cm from the center of the board, and the probability that the dart lands exactly at the center of the board.

Solution

The total area of the dartboard is \((22.5)^2 \pi\) cm² .The event of interest, which represents the area of a region within 7.5 cm from the center, is \((7.5)^2 \pi\) cm² . Hence, the probability of interest is \(\frac{(7.5)^2 \pi}{(22.5)^2 \pi} = \left( \frac{7.5}{22.5} \right)^2 = \left( \frac{1}{3} \right)^2 = \frac{1}{9}\) . Although it is possible that the dart lands exactly at the center of the board, the probability of its occurrence is zero, as the center of the board is one of the infinitely many points that the dart can hit.

Axioms are self-evidently true statements that are unproven, but accepted. Axiomatic probability theory was developed by Andrey N. Kolmogorov, a prominent Russian mathematician, who was the founder of modern probability theory and believed the theory of probability as a mathematical discipline can and should be developed from axioms in exactly the same way as geometry and algebra. In the axiomatic definition of probability, the probability of the event \(A\), denoted by \(P (A)\), in the sample space \(S\) of a random experiment is a real number assigned to \(A\) that satisfies the following axioms of probability:

Axiom I∶ \(P(A) \ge 0\)

Axiom II∶ \(P(S)=1\)

Axiom III∶ If \(A_1 , A_2, \ldots\) is a countable sequence of events such that \(A_i \cap A_j = \emptyset\) for all \(i \neq j\) where \(\emptyset\) is the null event, that is they are pairwise disjoint (mutually exclusive) events, then

\(P \left( A_1 \cup A_2 \cup \ldots \right) = P (A_1) + P (A_2) + \ldots \tag{1.2}\)

Note that these results do not indicate the method of assigning probabilities to the outcomes of an experiment, they merely restrict the way it can be done. These axioms satisfy the intuitive notion of probability. Axiom I of probability highlights that the probability of an event is nonnegative, i.e. chances are always at least zero. AxiomII of probability emphasizes that the probability of all possible outcomes is 1, i.e. the chance that something happens is always 100%. Axiom III of probability underscores that the total probability of a number of disjoint (mutually exclusive) events, i.e. nonoverlapping events, is the sum of the individual probabilities. Figure 1.3 shows the relationship among sample space, events, and probability.

From the three axioms of probability, the following important corollaries of probability can be derived:

(i) \(P(\emptyset) = 0\), where \(\emptyset\) is a null event

(ii) \(P(A)+P(A^c)=1\), where event \(A^c\) is the complement of event \(A\)

(iii) \(P(A) \leq 1\)

(iv) \(P(A)=P(A \cap B)+P(A \cap B^c )\)

(v) \(A \subset B \rightarrow P(A) \leq P(B)\)

(vi) \(P(A \cup B) = P(A) + P(B) − P(A \cap B)\)

(vii) \(P(A \cup B) \leq P(A)+P(B)\) (1.3)

The outcome of a random experiment may be numerical or descriptive, and the primary interest may not be in the outcome itself, but rather in the numerical attribute of the outcome. In our notation, the name of a random variable is always an uppercase letter, such as \(X\), and the corresponding lowercase letter, such as \(x\), denotes a possible value of the random variable. A random variable \(X\) is a deterministic function that assigns a real number to each outcome in the sample space \(S\), i.e. a mapping from the sample space to the set of real numbers \(R\), \(X:S \rightarrow R\), as shown in Figure 4.1. The sample space \(S\) is the domain of the random variable and the set of all values taken on by the random variable, denoted by \(S_X\), is the range of the random variable.The range \(S_X\) is a subset of all real numbers \(( - \infty, \infty )\). Note that two random variables are said to be equal if and only if the probability of the set of points in the sample space on which they differ has zero probability.

During a given time interval, the number of telephone calls received is an example of a discrete random variable, whereas the duration of a call is an example of a continuous random variable. Randomly selecting a nonnegative integer out of a countably infinite list, i.e. {0, 1, 2, …}, is an example of a discrete random variable, whereas randomly selecting a nonnegative real number out of an uncountably infinite list, i.e. [0, ∞), is an example of a continuous random variable.

Type d'éruptions

Les termes de « morbilliformes », « scarlatiniformes »… sont désuets et doivent être abandon- nés. Un même agent viral peut parfois être responsable d'éruptions de divers types.

La classification actuelle est plus conforme à la démarche clinique : • exanthèmes érythémateux : scarlatine, syndromes toxiniques streptococcique ou staphylo- coccique, maladie de Kawasaki, toxidermie médicamenteuse ; • exanthèmes maculopapuleux : rougeole, rubéole, exanthème subit, mégalérythème épidémique, infections à entérovirus, maladie de Kawasaki, urticaire, toxidermie médicamenteuse ; • exanthèmes vésiculopustuleux : varicelle (avant tout), HSV, zona, entérovirus (coxsackie virus : syndrome pieds-mains-bouche)

Évaluation de la gravité

Rechercher avant tout une urgence diagnostique et thérapeutique :

• purpura fébrile + troubles hémodynamiques = étiologie méningococcique ;

• érythème fébrile + troubles hémodynamiques = syndrome toxinique ; ce tableau, associé à des atteintes multiples d'organe (au moins trois), signe le Toxic Shock Syndrome (TSS) : atteinte digestive (vomissements, diarrhée), musculaire (algies, élévation des CPK), neurologique (désorientation, troubles de conscience), muqueuse (énanthème pharyngé, conjonctival, vaginal), rénale (insuffisance rénale, leucocyturie), hépatique (élévation de la bilirubine, des transaminases), hématologique (thrombo pénie) ; portes d'entrée : cutanée, pharyngée, ostéoarticulaire, pleuropulmonaire… ;

• fièvre > 5 jours : maladie de Kawasaki ; • lésions cutanées érythémateuses circonscrites infiltrées et douloureuses : dermohypodermite bactérienne, fasciite ;

• lésions ulcérées des muqueuses et/ou décollements épidermiques extensifs : Stevens Johnson, syndrome de Lyell, épidermolyse bulleuse staphylococcique (Scalded Skin Syndrome, SSS) ;

• altération de l'état général avec adénopathies, atteinte multiviscérale et anomalies hémato logiques (hyperéosinophilie, hyperlymphocytose) dans un contexte de prise médicamenteuse prolongée : DRESS syndrome (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms)

La France n'est pas épargnée, avec la survenue d'une épidémie comptant plus de 20 000 cas déclarés entre 2009 et 2011.

Ses complications (rares dans les pays à haut niveau socio économique) sont fréquentes dans les pays en voie de développement, où elles sont un facteur majeur de mortalité et de morbidité infantile.

La maladie est plus sévère avant l'âge de 1 an, chez l'adulte, la femme enceinte et l'immunodéprimé.

L'explication vient d'une couverture vaccinale restée longtemps insuffisante en France (< 90 %), ce qui a créé un réservoir important de sujets non protégés, population qui permet encore une transmission virale interhumaine

Rappels d'infectiologie

L'agent causal est un paramyxovirus dénommé morbillivirus.
Les nourrissons sont protégés jusqu'à l'âge de 6 mois par les anticorps maternels.
La maladie confère une immunité durable.
Vaccination antirougeoleuse recommandée pour tous les nourrissons (calendrier 2017) :

• combinée avec les vaccins rubéole et oreillons (vaccination triple ROR) ;

• 1 re dose à l'âge de 12 mois ; • 2 e dose à l'âge de 16–18 mois.

La transmission est directe, par voie aérienne.
L'incubation dure 10 à 12 jours.
La contagiosité est très importante par voie respiratoire, dès la phase d'invasion débutant 5 jours avant l'éruption et jusqu'au 5 e jour après le début de l'éruption.

Enquête clinique

Arguments anamnestiques en faveur du diagnostic :

• absence d'antécédent de rougeole ou de vaccination antirougeoleuse ;

• contage environ 2 semaines avant l'éruption (période d'incubation + invasion)

Phase d'invasion (catarrhale ou prééruptive) :

• fièvre élevée ; • catarrhe oculorespiratoire : larmoiement, conjonctivite, rhinorrhée, toux ; • parfois énanthème pathognomonique (en fin de période catarrhale) : signe de Köplik = taches punctiformes blanc bleuté sur une muqueuse jugale inflammatoire (fig. 39.2, voir cahier couleur) ; • durée : 2 à 4 jours.

Phase éruptive :

• début : environ 2 semaines après le contage ;

• exanthème maculopapuleux (fig. 39.3, voir cahier couleur) :

– description : maculopapules non prurigineuses respectant des intervalles de peau saine ; – siège : début derrière les oreilles, puis extension en 24–48 heures vers la face et le reste du corps en direction descendante et en une seule poussée ;

– évolution : régression en 5 à 6 jours ; • fièvre décroissant à la généralisation de l'éruption ; • persistance des signes de la phase d'invasion (conjonctivite, rhinorrhée, toux)

Complications possibles :

• infectieuses (à évoquer en cas de réascension thermique) :

– bronchite, pneumopathie (diffusion virale de la maladie respiratoire) ;

– surinfections pulmonaires, OMA purulente ;

• neurologiques :

– encéphalite aiguë morbilleuse précoce post éruptive (fréquence 1/1 000) ;

– panencéphalite sclérosante subaiguë de Van Bogaert (PESS) de survenue retardée (en moyenne 5 à 10 ans) après la rougeole (fréquence 1/100 000, 1/6 000 si la rougeole est survenue chez le nourrisson avant 1 an)

Enquête paraclinique

Le diagnostic de rougeole typique est avant tout clinique.
Comme la rougeole est une maladie à déclaration obligatoire, une confirmation biologique doit être réalisée de manière systématique (fig. 39.4) : diagnostic direct par PCR

* Les anticorps IgM peuvent être détectés depuis l'apparition de l'éruption jusqu'à environ 60 jours après ; ils sont le plus souvent positifs entre + J3 et + J28 dans la salive et le sérum.

** L'ARN viral peut être détecté dans la salive, le nez, la gorge et l'urine d'environ –J5 à + J12. La période de détection optimale dans le sang, la salive, le nez ou la gorge s'étend de l'apparition de l'éruption à + J5

Mesures thérapeutiques

L'hospitalisation n'est requise qu'en cas de signes de sévérité.
Le traitement est essentiellement symptomatique :

• traitement de l'état fébrile (paracétamol) ; • antibiothérapie probabiliste (amoxicilline acide clavulanique) en cas de surinfection bacté- rienne (germes cibles : pneumocoque, staphylocoque doré).

Mesures préventives

Déclaration obligatoire de la maladie auprès de l'ARS : • signalement sans délai pour enquête autour du cas ; • notification à visée épidémiologique.

Mesures préventives après diagnostic d'un cas de rougeole : • recherche systématique d'autres cas (contaminateur, cas secondaires) ; • vérification du statut vaccinal des sujets contacts ; • mise en place de mesures thérapeutiques préventives

L'éviction de collectivité est requise jusqu'à 5 jours après le début de l'éruption.

Tout contact entre un sujet non immunisé et un sujet infecté contagieux doit être évité. Un sujet contact est une personne ayant été en contact proche (famille, crèche) pendant la période comprise entre 5 jours avant et 5 jours après le début de l'éruption (période de forte contagiosité)

Terrains particuliers

– Immunodéprimé : Ig polyvalentes IV (dans tous les cas).

– Femme enceinte non vaccinée et sans antécédent de rougeole : Ig polyvalentes IV

Sujets d'âge > 1 an et nés depuis 1980

– Non vacciné : 2 doses de ROR (à au moins 1 mois d'intervalle).

– Vacciné avec une seule dose : rattrapage seconde dose

– Déjà vacciné avec 2 doses : aucune mesure

Nourrisson âgé de 6 à 11 mois

– 1 dose de vaccin monovalent (rougeole) dans les 72 h après le contage puis 2 doses de vaccin trivalent (ROR) selon le calendrier habituel

– Si délai > 72 h après contact : Ig polyvalentes IV (efficaces dans les 6 jours)

Nourrisson d'âge < 6 mois

– Si mère immunisée (antécédent de rougeole, vaccinée avec 2 doses) : aucune mesure (sérologie maternelle en urgence si besoin)

– Si mère non immunisée : Ig polyvalentes IV (efficaces dans les 6 jours après le contage)

Épidémiologie

Il s'agit d'une maladie virale du jeune enfant le plus souvent bénigne. Elle peut être redoutable pour le fœtus si elle survient avant 18 SA au cours de la grossesse chez une femme non immunisée, en raison d'un risque d'embryofœtopathie sévère ou de rubéole congénitale

Rappels d'infectiologie

L'agent causal est un virus à ARN, le rubivirus. Les nourrissons sont protégés jusqu'à l'âge de 6 mois par les anticorps maternels. La maladie confère une immunité durable

La transmission est directe, par voie aérienne (rubéole acquise) ou transplacentaire (rubéole congénitale).

L'incubation dure 15 à 21 jours.

La contagiosité est possible 1 semaine avant et jusqu'à 2 semaines après le début de l'éruption

Enquête clinique

Arguments anamnestiques en faveur du diagnostic :
• absence d'antécédent de rubéole ou de vaccination antirubéoleuse ;
• contage 15–20 jours avant l'éruption (rarement retrouvé car maladie peu symptomatique)

Phase d'invasion :
• fièvre modérée ; • état général conservé ; • absence de catarrhe (en particulier la toux) ; • signes associés possibles : céphalées, courbatures, pharyngite ; • durée : 1 semaine.

Phase éruptive :
• début : 15–20 jours après le contage ; • exanthème maculopapuleux : – description : macules et maculopapules souvent plus pâles et plus petites que celles de la rougeole ; – siège : atteinte de la face puis extension au thorax ; – évolution : une seule poussée sur 72 heures, puis disparition (caractère fugace) ; • fièvre modérée ; • signes associés possibles : splénomégalie, adénopathies occipitales

Complications possibles : • hématologiques : purpura thrombopénique post éruptif (fréquence 1/3 000) ; • articulaires : arthralgies, arthrites (surtout chez l'adulte) ; • neurologiques : encéphalite, méningo encéphalite (rares).

Exanthème maculopapuleux précédé d'une phase d'invasion sans catarrhe

Enquête paraclinique

Le diagnostic clinique de rubéole est difficile.
La confirmation par IgM spécifiques sériques en phase aiguë (pendant 2 mois) se justifie chez l'enfant dans les formes atypiques ou compliquées et, surtout, en cas de contact avec une femme enceinte non immune

Épidémiologie

Il survient par épidémies familiales ou scolaires. L'âge de survenue est 5–14 ans.

Rappels d'infectiologie

L'agent causal est le parvovirus B19. La maladie confère une immunité durable. La transmission est directe, par voie respiratoire. L'incubation dure 6 à 14 jours. La contagiosité est possible durant la phase d'invasion

Enquête clinique

Phase d'invasion :

• fièvre modérée ; • état général conservé ; • signes associés : céphalées, myalgies ; • durée : 2 jours

Phase éruptive :

• début : 2 semaines après le contage ;

• exanthème maculopapuleux :

– description : maculopapules puis macules légèrement œdémateuses (en guirlande) ;

– siège : début aux joues (rouges d'aspect souffleté, fig. 39.5, voir cahier couleur) s'atténuant en quelques jours, puis : extension au tronc et aux extrémités (aspect réticulé en carte de géographie) avec fluctuations de 1–3 semaines ;

• autres éruptions possibles : érythème polymorphe, syndrome éruptif en « gants et chaussettes » ;

• fièvre modérée ;

• signes associés : arthralgies, arthrites (rares)

Complications possibles, en cas de survenue sur un terrain particulier : • enfant atteint d'hémolyse chronique (drépanocytose, sphérocytose, thalassémie) : anémie aiguë érythroblastopénique (voir chapitre 23) ; • femme enceinte : anasarque fœtoplacentaire, avortement précoce (premier trimestre de grossesse)

Enquête paraclinique

Le diagnostic de mégalérythème épidémique typique est avant tout clinique.
La confirmation biologique (PCR sanguine, IgM spécifiques) se justifie essentiellement en phase aiguë dans les cas de contact avec une femme enceinte ou chez un enfant atteint d'une anémie hémolytique chronique

Chez un enfant atteint d'hémolyse chronique, une transfusion sanguine est le plus souvent nécessaire et urgente en cas d'anémie aiguë mal tolérée

Mesures préventives

L'éviction scolaire n'est pas obligatoire.
Tout contact entre un enfant infecté contagieux et un autre enfant atteint d'anémie hémo lytique chronique ou une femme enceinte non immunisée doit être formellement prohibé. Il n'existe pas à ce jour de vaccin dirigé contre ce virus.

Épidémiologie

Cette pathologie est aussi dénommée sixième maladie, ou « roséole infantile »

C'est une infection quasi ubiquitaire ; 60–90 % des adultes ont des anticorps contre ce virus.

L'âge moyen de survenue est entre 6–24 mois

Rappels d'infectiologie

Le principal agent en cause est l'herpès virus de type 6 (HHV6), plus rarement de type 7. Les nourrissons sont protégés jusqu'à l'âge de 6 mois par les anticorps maternels. La maladie confère une immunité durable (pour chacun des virus). La transmission est directe, par voie respiratoire. Le contaminateur excrète le virus dans sa salive (récurrence périodique et asymptomatique, car il s'agit d'un virus de groupe des Herpesviridae). L'incubation dure 5 à 15 jours

Enquête clinique

Phase d'invasion : • fièvre isolée d'apparition brutale, jusqu'à 39–40 °C, bien tolérée ; • chute thermique brutale contemporaine de la sortie de l'éruption cutanée ; • durée variable : en moyenne 3–4 jours.

Phase éruptive : • début : 1 à 7 jours après le début de la fièvre (en moyenne 3 jours) ; • exanthème maculopapuleux : – description : maculopapules pâles (assez semblables à celles de la rubéole) ; – siège : visage et tronc ; – évolution : disparition en 12–24 heures (caractère fugace) ; • apyrexie contemporaine très caractéristique ; • signes associés : adénopathies cervicales (rares).

Complications possibles : • crises fébriles simples (CCH) ; • méningite, méningoencéphalite (rares)

Enquête paraclinique

Le diagnostic d'exanthème subit typique est avant tout clinique.
La réalisation d'une PCR HHV6 dans le sang se justifie essentiellement pour la confirmation des formes atypiques ou compliquées.
Une leuconeutropénie à J3–J4 peut avoir une valeur d'orientation (non spécifique)

Mesures préventives

L'éviction scolaire n'est pas obligatoire.
La fréquentation d'une collectivité à la phase aiguë de la maladie n'est pas souhaitable.
Aucune mesure prophylactique vis à vis d'éventuels sujets contacts n'est à envisager.
Il n'existe pas à ce jour de vaccin dirigé contre ce virus.

Épidémiologie

La mononucléose infectieuse (MNI) est la primo infection symptomatique par le virus d'Eps- tein Barr (EBV).
Il s'agit d'une infection fréquente ; 80 % des adultes ont des anticorps IgG de type anti VCA et anti EBNA persistant toute la vie, traduisant une primo infection ancienne le plus souvent asymptomatique.

L'éruption fébrile n'est qu'un signe clinique de la maladie.

L'âge classique de la description de la maladie est l'adolescence, mais elle peut être observée à tout âge, en particulier chez le nourrisson où elle se manifeste souvent par une fièvre pro- longée, parfois isolée.

Rappels d'infectiologie

L'agent causal est l'herpès virus de type 5, ou EBV (virus d'Epstein Barr).
La maladie confère une immunité durable. Les récurrences symptomatiques cliniques n'existent que chez l'immunodéprimé.
La transmission est interhumaine par voie salivaire (contacts rapprochés ou jouets sucés).
L'incubation est longue, durant entre 30 et 50 jours. La contagiosité est faible et sa durée après contamination inconnue (plusieurs mois)

Enquête clinique

Arguments anamnestiques en faveur du diagnostic : • absence d'antécédent de MNI ; • contage 30 à 50 jours avant les symptômes.

Symptomatologie habituelle (hors éruption) :

• fièvre d'intensité variable ; • asthénie profonde ;

• angine :

– érythématopultacée ou pseudo membraneuse (avec respect de la luette) ;

– ± accompagnée d'un purpura du voile du palais, d'un œdème de luette ;

• signes associés : – volumineuses adénopathies cervicales bilatérales, œdème des paupières ; – splénomégalie (50 %)

Sémiologie dermatologique variable :

• exanthème polymorphe maculopapuleux ou papulovésiculeux souvent discret ;

• éruption classiquement favorisée par la prise d'ampicilline, moins fréquemment par celle d'amoxicilline (souvent prescrite comme traitement de l'angine)

Autres manifestations possibles :

• hépatiques : hépatite cytolytique (fréquente, le plus souvent uniquement biologique) ;

• hématologiques (rares) : anémie hémolytique et thrombopénie auto immunes ;

• neurologiques (rares) : méningite lymphocytaire, méningo encéphalite, polyradiculonévrite aiguë ;

• ORL : obstruction aiguë des voies aériennes supérieures (liée à l'hypertrophie amygdalienne)

Tableau d'angine avec splénomégalie → évoquer une MNI

Enquête paraclinique

La confirmation diagnostique nécessite la réalisation d'examens complémentaires.

Examens de routine pouvant avoir une valeur d'orientation : • NFS : syndrome mononucléosique (souvent mis en défaut chez le jeune enfant) ; • bilan hépatique : élévation modérée des transaminases (quasi constante) ; • CRP augmentée.

Examens biologiques de confirmation : sérologie EBV (recherche d'anticorps spécifiques) :
• primo infection : IgM anti VCA (+) et IgG anti EBNA (–) ;
• infection ancienne : IgM anti VCA (–) et IgG anti EBNA (+)

Rappels d'infectiologie

Le SGA est sécréteur d'une toxine dite érythrogène. La scarlatine constitue la forme bénigne d'une infection toxinique, les formes plus sévères et parfois réanimatoires constituant le Toxic Shock Syndrome (TSS).

La bactérie est ainsi responsable le plus souvent d'angine, parfois d'atteinte cutanée et, plus rarement, d'atteinte respiratoire ou ostéoarticulaire.

La maladie confère une immunité durable (pour un même type toxinique).

La transmission est directe en cas d'angine, par voie aérienne. L'incubation dure 3–5 jours. La contagiosité est possible durant la période d'invasion et dans les 48 heures suivant le début de l'antibiothérapie

Phase d'invasion :

• durée : 24 heures ; • fièvre élevée à 39–40 °C avec frissons ; • angine érythémateuse avec : – dysphagie et tuméfaction amygdalienne importantes ; – douleurs abdominales et vomissements ; • signes associés : adénopathies sous angulo maxillaires

Phase éruptive :

• début : 24 heures après la phase d'invasion ;

• énanthème (fig. 39.6, voir cahier couleur) :

– amygdales tuméfiées et inflammatoires pendant 4–6 jours ;

– glossite : langue d'abord saburrale (enduit épais blanc), puis dépapillation (perte de l'enduit blanchâtre qui la recouvre) survenant de la périphérie vers le centre de la langue, réalisant un aspect dit de « V lingual » puis laissant un aspect rugueux dit « framboisé » à J6 (glossite exfoliatrice), puis régression en 1 semaine ;

• exanthème (fig. 39.7, voir cahier couleur) :

– description : vastes nappes rouge vif uniformes congestives sans intervalles de peau saine, sensation de granité à la palpation ;

– siège : prédominance aux plis de flexion, puis extension en 24 heures à la partie inférieure de l'abdomen et aux extrémités (respect des paumes et plantes), au visage (respect de la région péribuccale) ;

– évolution : régression dès J6, desquamation post éruptive « en doigt de gant » des extrémités

Angine avec vomissements, glossite et exanthème avec granité

Enquête paraclinique

Le diagnostic de scarlatine typique est avant tout clinique.
Le test de diagnostic rapide (TDR) du streptocoque A, avant le début de toute antibiothérapie, permet de confirmer immédiatement l'origine streptococcique de cette éruption fébrile.

L'élévation des ASLO (anti streptolysines) est tardive (10–15 jours) et inconstante. Leur dosage est inutile en phase aiguë pour le diagnostic. Elles sont fréquemment élevées chez les enfants sains et ont peu de signification diagnostique en pratique

Mesures thérapeutiques

La prise en charge thérapeutique est identique à celle de l'angine bactérienne.

L'antibiothérapie recommandée en première intention est l'amoxicilline 50 mg/kg par jour en deux prises pendant 6 jours per os. La prise en charge est ambulatoire.

Aucun suivi particulier n'est nécessaire, en particulier aucune recherche d'une hématurie/protéinurie à distance

Mesures préventives

L'éviction de collectivité est requise jusqu'à 48 heures après le début du traitement antibiotique par amoxicilline.

La recherche du SGA dans l'entourage immédiat par prélèvement pharyngé est inutile. Son éradication est en effet difficile (réplication lente intracellulaire). Seul le traitement antibiotique précoce de l'enfant malade permet la réduction du portage et donc celle du risque de transmission à l'entourage.

Une antibioprophylaxie orale de l'entourage ne se discute que chez les sujets ayant des facteurs de risque d'infection invasive : âge > 65 ans, varicelle évolutive, lésions cutanées étendues (dont les brûlures), toxicomanie IV, pathologie évolutive (diabète, cancer, hémo pathie, VIH, insuffisance cardiaque), traitements prolongés et à doses élevées par corticoïdes

Épidémiologie

La maladie de Kawasaki, ou syndrome adéno-cutanéo-muqueux fébrile, se présente comme une vascularite aiguë multisystémique.

Elle a été décrite dans le monde entier, mais demeure la plus fréquente dans les populations asiatiques et en particulier au Japon.

La majorité des enfants atteints est âgée de moins de 5 ans, avec un pic d'incidence vers l'âge de 1 an

Diagnostic de forme typique :

• fièvre de durée ≥ 5 jours (critère constant indispensable) ;

• et ≥ 4 critères parmi les 5 autres critères majeurs (tableau 39.2)

Autres signes évocateurs :

• une hyperirritabilité chez un enfant difficilement examinable (signe quasi constant) ;

• une réactivation (induration) de la cicatrice de vaccination par le BCG chez le nourrisson (considérée au Japon comme un signe très précoce et spécifique de la maladie)

Atteintes d'organes possibles (atteinte inflammatoire multisystémique) :

• articulaires : arthralgies ou arthrites de topographie diverse ; • oculaires : uvéite, rétinite ; • digestives : vomissements, douleurs abdominales ; • hépatobiliaires : hépatite cytolytique, hydrocholécyste (caractéristique), ictère ; • pulmonaires (rares) : nodules et infiltrats, atteintes pleurales ; • neurologiques : agitation, troubles du comportement, méningite lymphocytaire, encépha- lite avec convulsions, troubles de la conscience voire coma

Formes incomplètes de la maladie de Kawasaki :

• fièvre isolée et élevée ;

• nombre limité de critères majeurs de la maladie ;

• existence éventuelle d'une complication cardiaque

Fièvre ≥ 5 jours : toujours évoquer la maladie de Kawasaki

Enquête paraclinique

Le diagnostic de maladie de Kawasaki est avant tout clinique. Il n'existe aucun marqueur biologique inflammatoire spécifique du diagnostic

L'augmentation de la VS et de la CRP est quasi constante.
Une hyperleucocytose initiale, une anémie inflammatoire et une hyperplaquettose (tardive) sont fréquemment associées.
Une leucocyturie amicrobienne est quasi constante et évocatrice

Diagnostic des complications

Les complications sont avant tout cardiovasculaires :
• initialement : myocardite, péricardite ;
• secondairement : anévrismes coronariens.

Elles font la gravité de la maladie de Kawasaki. Leur diagnostic doit être précisé le plus précocement possible par une échographie cardiaque transthoracique systématique, dont la spécificité est élevée pour la détection des anévrismes au niveau des troncs coronaires proximaux. Une dilatation sans perte de parallélisme des bords de la coronaire, une irrégularité de la lumière vasculaire, une hyperéchogénicité des parois du vaisseau peuvent témoigner d'une atteinte coronarienne débutante

Mesures thérapeutiques

L'hospitalisation est systématique en phase aiguë. Elle permet une prise en charge thérapeutique optimale ainsi que la surveillance, le dépistage et un traitement des formes graves avec myocardite précoce.

Le seul traitement consensuel est l'administration d'immunoglobulines polyvalentes IV, avec pour objectif de stopper le processus inflammatoire et prévenir les atteintes cardiaques.
L'aspirine (acide acétylsalicylique) est habituellement prescrite en phase aiguë à dose anti inflammatoire. Elle est poursuivie à faibles doses (antiplaquettaires), en particulier pendant la phase d'hyperplaquettose, pour une durée minimale de 6 à 8 semaines, et en cas de lésions coronariennes.

Épidémiologie

La varicelle est la primo infection par le VZV. Il s'agit d'une maladie fréquente, avec 600 000 à 700 000 cas par an en France, dont 90 % des cas surviennent avant l'âge de 10 ans (âge moyen : 4 ans).
Elle est susceptible d'être plus sévère avant l'âge de 1 an et à l'âge adulte, ainsi que chez les femmes enceintes et les immunodéprimés

Rappels d'infectiologie

L'agent causal est l'herpès virus type 3 ou VZV (virus zona varicelle).

Les nouveau nés sont protégés jusqu'à l'âge de 3–6 mois par les anticorps maternels.
La maladie confère une immunité durable (une seconde varicelle est exceptionnelle).
Un zona est l'expression clinique d'une réactivation possible du VZV.

La transmission est directe par les lésions cutanéomuqueuses, mais aussi possible par voie respiratoire pendant les 24–48 heures précédant le début de l'éruption.

L'incubation dure 14 jours en moyenne.
La contagiosité débute 1 à 2 jours avant l'apparition des vésicules et se poursuit au minimum pendant 7 jours, jusqu'à la transformation croûteuse de toutes les vésicules

Enquête clinique

Arguments anamnestiques en faveur du diagnostic : • absence d'antécédent de varicelle (ou de vaccination antivaricelleuse) ; • contage 2 semaines avant l'éruption

Phase d'invasion :

• durée : 2 jours ; • fébricule modérée ; • rash scarlatiniforme fugace prééruptif (rare).

Phase éruptive :

• début : environ 2 semaines après le contage ; • exanthème (fig. 39.9, voir cahier couleur) : – description : lésion élémentaire vésiculeuse (éléments de consistance molle, bordés d'une auréole rouge : gouttes de rosée sur une peau saine) puis devenant croûteuse et prurigineuse de J4 à J10 ; – siège : diffus, y compris dans le cuir chevelu ; – évolution : deux à trois poussées successives (d'où la coexistence d'éléments d'âges différents), puis chute des croûtes à J10 ;

• fièvre en général modérée ; • signes associés : énanthème buccal érosif (inconstant), micropolyadénopathies

Des complications surviennent dans 3 à 5 % des cas. Les surinfections bactériennes sont les plus fréquentes des complications. Les principaux agents infectieux en cause sont : Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes (streptocoque du groupe A, SGA)

Surinfections bactériennes : • cutanées : – impétigo, dermohypodermites, fasciite nécrosante (fig. 39.10, voir cahier couleur) ; – abcès, lésions nécrotiques, syndrome de la peau ébouillantée (toxine exfoliante) ; • surinfections d'autres organes : – infections pleuropulmonaires ; – suppurations ostéoarticulaires ; – syndromes toxiniques (TSS) streptococciques et staphylococciques

Autres complications : • neurologiques : – crises fébriles ; – cérébellite (la plus fréquente), encéphalite, névrite, thrombose vasculaire cérébrale ; • syndrome de Reye (en cas de prise d'aspirine) ; • respiratoires : poumon varicelleux ; • hématologiques : purpura thrombopénique post éruptif ; • hépatiques : hépatite aiguë

Les formes graves concernent le plus souvent les enfants immunodéprimés. Les lésions sont alors profuses, volontiers hémorragiques, et s'accompagnent de lésions vis- cérales dans 30–50 % des cas (pulmonaires, hépatiques, méningo encéphaliques) avec CIVD. L'actualité conduit à montrer qu'elles peuvent aussi concerner les enfants immunocompétents.

Les facteurs de risque de varicelle sévère sont : • l'âge : nourrissons âgés de moins de 1 an, adolescents et adultes ; • la prise d'AINS ; • la contamination intrafamiliale (inoculum massif et répété pouvant donner des formes pro- fuses et très fébriles)

Enquête paraclinique

Le diagnostic de varicelle typique est avant tout clinique. La réalisation d'examens complémentaires de confirmation ne se justifie que dans les formes sévères (terrains à risque) ou compliquées.

Examens biologiques de confirmation possibles : • PCR spécifique VZV ; • IgM spécifiques sériques en phase aiguë

Indications de traitement par aciclovir IV au cours de la varicelle de l'enfant : • immunodéprimés ; • formes graves avant l'âge de 1 an ; • varicelle compliquée (en particulier pneumopathie varicelleuse) ; • varicelle néonatale ; nouveau né avant toute éruption en cas de varicelle maternelle entre J–5 et J + 2 de l'accouchement

Mesures thérapeutiques

Le traitement de la varicelle usuelle est ambulatoire et symptomatique : • traitement des lésions cutanées prurigineuses : – ongles coupés courts, solution antiseptique (pas de topiques) ; – antihistaminiques (si prurit important) ; • traitement de l'état fébrile : – mesures physiques, paracétamol per os ; – contre indication des AINS (aspirine et ibuprofène) ; • antibiothérapie probabiliste adaptée en cas de surinfection bactérienne patente ou suspecte : – active contre les staphylocoques dorés communautaires (sensibles à la méticilline dans plus de 95 % des cas) et les SGA ; – exemple : association amoxicilline + acide clavulanique.

Varicelle

Les formes sévères ou compliquées nécessitent un traitement spécifique en hospitalisation :

• traitement antiviral par aciclovir IV (pas d'indication de la forme orale au cours de la vari- celle simple de l'enfant) ;
• en cas de surinfection bactérienne sévère toxinique, l'antibiothérapie repose sur l'amoxicilline + acide clavulanique IV, auquel il faut systématiquement ajouter la clindamycine IV (pour son action antitoxinique) pendant les premiers jours de traitement

La vaccination universelle de l'enfant n'est pas recommandée en France.

Le vaccin varicelle zona est un vaccin vivant atténué, autorisé à partir de l'âge de 1 an et contre indiqué chez la femme enceinte et l'immunodéprimé. Le schéma vaccinal comporte deux doses, espacées d'au minimum 1 mois

En hospitalisation, l'enfant atteint doit être isolé (mesures de protection : gants, masque)

Mesures préventives

La fréquentation de la collectivité n'est pas recommandée, mais il n'y a pas d'éviction scolaire à caractère obligatoire.

En cas de contage varicelleux, une vaccination préventive est indiquée (en l'absence de grossesse évolutive) chez le sujet d'âge > 12 ans immunocompétent sans antécédent de varicelle retrouvé à l'anamnèse (contrôle de la négativité de la sérologie facultatif), et si le contact est inférieur à 3 jours (efficacité réduite mais non nulle jusqu'à 6 jours).

L'administration d'immunoglobulines anti VZV est indiquée selon son ATU chez les sujets immunodéprimés et les femmes enceintes non immunisées dans les 6 jours suivant un contage.
Elles sont susceptibles de permettre une protection transitoire et partielle

Épidémiologie

L'infection cutanéomuqueuse est liée à deux types d'Herpes virus simplex.
HSV 1 est classiquement relié aux infections herpétiques de la partie supérieure du corps (notamment orofaciale) ;
HSV 2 à la partie inférieure du corps (même si cette distinction doit être nuancée)

Rappels d'infectiologie

L'agent causal est un virus à ADN de la famille Herpesviridae : HSV 1 ou HSV 2.

L'HSV 1 est le type d'HSV le plus fréquemment responsable d'herpès oral chez l'enfant.
La primo-infection correspond au premier contact infectant muqueux ou cutané, symptoma- tique ou non.

L'incubation après contact infectant dure 5–7 jours.
La maladie confère une immunité mais partielle, n'empêchant pas les réactivations.

Les réactivations correspondent à des périodes de réplication virale, séparées par des périodes de latence, survenant soit sous la forme de récurrences cliniques, soit par excrétion virale asymptomatique.

La transmission se fait par contact direct avec un sujet excrétant du virus, par voie cutanée ou génitale (lésions) mais aussi par excrétion virale asymptomatique (salive).

La contagiosité est possible dans les différentes formes d'excrétion virale. Elle est maximale dans les premières heures de constitution des vésicules et décroît ensuite. Au décours d'une primo infection orale, la durée de contagiosité par excrétion virale varie de 8 à 20 jours

Enquête clinique

La primo infection à HSV 1 survient le plus souvent entre les âges de 1 et 4 ans.

Environ 80 % des enfants d'âge ≥ 5 ans ont des anticorps anti HSV 1, ce qui n'évite pas les réactivations. Cette primo infection est le plus souvent asymptomatique. Lorsqu'elle est symptomatique, elle peut revêtir un tableau de gingivostomatite aiguë

Tableau clinique (fig. 39.11, voir cahier couleur) :

• prodromes : fièvre élevée et dysphagie (avec risque de déshydratation) ;

• éruption ulcéreuse et douloureuse buccogingivale diffuse : – description : vésicules rapidement rompues et laissant place à des ulcérations muqueuses ou des croûtes cutanées ; – siège : langue, palais, gencives, muqueuse buccale et lèvres ; – évolution : confluence en plaques érosives muqueuses recouvertes d'une membrane grisâtre, avant disparition ;

• signes associés : adénopathies sous maxillaires, hypersialorrhée, haleine fétide

Complications rares, liées :

• au terrain : immunodéprimé, dermatite atopique (syndrome de Kaposi-Juliusberg) ;

• à l'association à d'atteintes viscérales : méningite, encéphalite, hépatite

Tableau classique : éruption vésiculeuse buccogingivale avec difficultés alimentaires.

Enquête paraclinique

Le diagnostic de gingivostomatite aiguë est avant tout clinique.

La réalisation d'examens complémentaires de confirmation se justifie essentiellement dans les formes sévères (terrains à risque) ou compliquées.

Examens biologiques de confirmation possibles : • identification par PCR sur un prélèvement de lésion ; • sérologie inutile au diagnostic lorsque les lésions cliniques sont évocatrices

Mesures thérapeutiques

Le traitement est avant tout ambulatoire et symptomatique. Les parents doivent veiller à ce que l'enfant s'hydrate et s'alimente suffisamment. La douleur doit être traitée également (antalgiques de palier 1 voire 2). L'adjonction d'un traitement local (muqueuses) est difficile à administrer et n'a pas d'intérêt démontré. La surinfection cutanée locale est rare

Un traitement antiviral par aciclovir peut être proposé dans les formes sévères.

Son efficacité est liée à la précocité de l'administration par rapport au début des symptômes (24–48 heures), pour une durée de 5 à 10 jours.

Une nutrition entérale ou une hydratation IV peut être nécessaire lorsque l'alimentation est impossible

Mesures préventives

L'éviction scolaire n'est pas obligatoire.
La fréquentation d'une collectivité à la phase aiguë de la maladie n'est cependant pas souhaitable.

Une information sur le caractère transmissible de cette infection doit être donnée aux parents, notamment en cas de contact avec un enfant ayant une dermatite atopique en poussée. Il n'existe pas à ce jour de vaccin dirigé contre ce virus.

Après guérison de la primo infection, peuvent survenir des récurrences dans le même territoire malgré la présence d'anticorps : bouquet de vésicules à la jonction de la peau et de la muqueuse buccale et sur le bord des lèvres ; c'est l'herpès labial récidivant

Définition

Érythème d'apparition brutale et transitoire : • peut être intense ou non, diffus ou de topographie plus spécifique, isolé ou associé à une symptomatologie variée ; • peut s'accompagner d'une atteinte muqueuse (énanthème) ; • peut être bénin ou potentiellement grave ;

• deux causes principales :
– infectieuses (virales ou bactériennes) : chez l'enfant (principalement les maladies virales) et chez l'adulte (infections sexuellement transmissibles notamment la syphilis et le VIH).
– médicamenteuses

L'analyse séméiologique de l'éruption, sont distingués :

• les exanthèmes :

– roséoliformes ou rubéoliformes formés de petites macules rosées, pâles, bien séparées les unes des autres,
– morbilliformes maculo-papuleux rouges, pouvant confluer en plaques séparées par des espaces de peau saine– scarlatiniformes en plaques diffuses rouge vif, légèrement granités à la palpation, sans intervalle de peau saine, chauds ou cuisants, s'intensifiant dans les plis, pouvant évoluer vers une desquamation secondaire en larges lambeaux

• les signes extra-cutanés et biologiques indispensables pour orienter le diagnostic :
– origine virale : fièvre, syndrome grippal, énanthème, poly-adénopathie
– origine médicamenteuse : prurit, caractère polymorphe de l'éruption, hyperéosinophilie sanguine

• les examens complémentaires :
– chez l'enfant : aucun examen n'est indispensable sauf si l'on suspecte : – une scarlatine (NFS, prélèvement de gorge), – un syndrome de Kawasaki (NFS, plaquettes, échographie cardiaque) ;
– chez l'adulte : en dehors d'une cause évidente on réalisera : NFS, tests hépatiques, sérodiagnostic de MNI, TPHA, VDRL, charge virale VIH, antigénémie p24.
– chez la femme enceinte, en prenant en compte son statut sérologique de début de grossesse : sérologies de toxoplasmose, rubéole, CMV, parvovirus B19 et syphilis

• Les exanthèmes fébriles de l'enfant sont le plus souvent d'origine virale, mais peuvent également être bactériens, inflammatoires ou médicamenteux.

• Chez l'adulte : penser au VIH et à la syphilis ainsi qu'aux médicaments (toxidermie)

• Chez un nourrisson, l'apparition d'une éruption roséoliforme après 3 jours de fièvre isolée évoque le diagnostic d'exanthème subit.

• La survenue d'une rubéole chez la femme enceinte non immunisée expose au risque de malformations fœtales graves

• Il faut savoir évoquer une rougeole devant l'association catarrhe oculo-nasal, conjonctivite et exanthème fébrile.

• La primo-infection à parvovirus pendant la grossesse expose au risque d'anasarque fœtale.

• La maladie de Kawasaki expose au risque de survenue d'anévrysmes coronariens en cas de retard thérapeutique.

• La survenue brutale d'un exanthème diffus scarlatiniforme fébrile doit faire rechercher un syndrome du choc toxique et dépister des signes de retentissement hémodynamique

L'érythrodermie est un syndrome rare diagnostiqué cliniquement devant :
• un érythème confluant associé à une desquamation touchant l'ensemble des téguments (plus de 90 % de la surface corporelle) ;
• une évolution prolongée (depuis au moins 6 semaines)

Reconnaître l'érythrodermie

Les signes cliniques comprennent :

• un érythème : – généralisé, – inflammatoire, – plus violacé aux zones déclives, – d'intensité variable d'un jour à l'autre, – et d'apparition plus ou moins rapide ;

• une desquamation constante avec des aspects variés, fine ou en larges lambeaux ;

• un prurit constant, associé à une dysrégulation cutanée thermique importante marquée par des épisodes de fièvre et d'hypothermie ;

• une pachydermie mieux visible au niveau des plis, témoignant d'une infiltration cellulaire spécifique ;

• un œdème souvent marqué du visage, où il peut exister un ectropion ;

• une atteinte des muqueuses (énanthème) possible sous la forme d'une chéilite, d'une conjonctivite ou d'une stomatite ;

• une atteinte des phanères après quelques semaines d'évolution avec chute des cheveux, sourcils et cils, tandis que les ongles sont dystrophiques, de croissance ralentie, d'où l'apparition d'une ligne de Beau voire une chute de l'ongle

• une poly-adénopathie fréquemment associée et généralisée avec des ganglions parfois de grande taille, souples et mobiles.

• des troubles hémodynamiques avec déperditions hydro-électrolytiques et/ou protéiques

• une altération de l'état général

L'évolution est prolongée pendant au moins plusieurs semaines.

Nécessite une hospitalisation dans un service spécialisé

Ne peut être considéré comme une érythrodermie :

• une éruption érythémato-squameuse avec de simples éléments multiples et diffus séparés par des intervalles de peau saine ;
• un exanthème ou une nécrolyse épidermique avec décollement dont l'évolution est aiguë

Décès

La mortalité peut atteindre 20 % et est liée aux différentes complications de la maladie, notamment infectieuses

Traitement symptomatique :

• le réchauffement du malade permet de limiter ses pertes caloriques, l'hypercatabolisme et la dénutrition ;

• dans les formes graves, une corticothérapie locale de niveau 1 (très forte) entraîne une amélioration symptomatique rapide.

Prise en charge d'une érythrodermie

Hospitalisation en urgence : • examens biologiques pour évaluer la gravité de la dermatose ; • rééquilibrer des troubles hydro-électrolytiques ; • traiter d'éventuelles défaillances viscérales

• L'érythrodermie est un érythème généralisé associé à une desquamation et d'évolution prolongée.
Érythrodermie n'est pas synonyme d'érythème ou d'exanthème.

• L'aspect clinique de l'érythrodermie ne préjuge pas de sa cause.

• L'érythrodermie est un syndrome dermatologique grave dont les principales causes sont : psoriasis, dermatite atopique, lymphome cutané et toxidermie médicamenteuse (DRESS).

• Les complications déterminent principalement les examens complémentaires

Any random variable has a cumulative distribution function (cdf), through which the probabilistic properties of the random variable can be fully summarized. However, a discrete random variable has a probability mass function (pmf) and a continuous random variable has a probability density function (pdf). Figure 4.2 shows the relationship between the cdf on the one hand and the pmf or pdf on the other hand, as they will be all discussed in this chapter. The knowledge of either the pmf of a discrete random variable or the pdf of a continuous random variable allows the cdf of the random variable to be completely determined, and vice versa. In most cases, the pmf or pdf is a more effective and intuitive way of providing the information contained in the cdf. The phrase distribution function is usually used exclusively for the cdf, whereas the word distribution is often used in a broader sense to refer to the pmf or pdf.

Every random variable has a cdf. The cdf of a random variable contains all the information required to calculate probability for any event involving the random variable. The notation for cdf is \(F_X (x)\), where we use the uppercase letter \(F\), with a subscript corresponding to the name of the random variable \(X\), as a function of a possible value of the random variable, denoted by the corresponding lowercase letter \(x\).The cdf \(F_X (x)\) is thus a function of \(x\), not of the random variable \(X\).The cumulative distribution function of a random variable \(X\) expresses the complete probability model of a random experiment as the following mathematical function:

\(F_X(x) = P(X \leq x) \quad − \infty < x < \infty \tag{4.1}\)

Généralités

Herpes simplex virus (HSV) : virus à ADN, famille Herpes viridae, deux types (HSV1 et HSV2), différenciés par des critères structuraux et épidémiologiques :
• HSV1 : infection préférentielle de la partie supérieure du corps ;
• HSV2 : infection préférentielle de la région génitale : – infection sexuellement transmise (IST), – infection néonatale par le passage dans la filière génitale ; – Tendance épidémiologique à l'équilibrage : détection de HSV1 dans des infections génitales (20 % des récurrences et 50 % des primo-infections)

Infection par HSV1 • Primo-infection dans l'enfance. • Séroprévalence (présence d'IgG anti-HSV1) : 80 % de la population adulte.

Infection par HSV2

• Primo-infection : deux premières décennies de la vie sexuelle.
• Séroprévalence (présence d'IgG anti-HSV2) : en constante augmentation depuis une quinzaine d'années (15 à 30 % de la population générale, 50 % des hétérosexuels avec IST, 70 % des homosexuels masculins)

Épidémiologie de l'herpès génital (HSV2 > HSV1), mais augmentation de la place d'HSV1 ces dernières années (50 % des primo-infections génitales)

• Première cause d'érosion/ulcération génitale dans les pays développés.
• Facteurs de risque : – sexe féminin ; – précocité du premier rapport sexuel ; – nombre de partenaires sexuels ; – antécédents d'IST ; – infection par le VIH (sérologie VIH systématique au moment du diagnostic d'herpès génital) ; – niveau socio-économique bas.

• Impact majeur sur la vie affective, sexuelle et sociale

Herpès néonatal

• Maladie grave, potentiellement mortelle, avec risque élevé de séquelles lourdes (neurosensorielles).
• Incidence : 3 pour 100 000 grossesses en France (vingt cas par an).
• Due à HSV2 dans environ deux tiers des cas

Physiopathologie

Transmission
• Contact direct muqueux ou cutanéo-muqueux avec un sujet excrétant du virus
• Favorisée par des altérations du revêtement épithélial (érosion, infection, dermatose inflammatoire muqueuse, rapport traumatisant)
• Transmission materno-fœtale (3 modes de contamination) : – in utero (voie transplacentaire) ; – accouchement (passage dans la filière génitale contaminante) ; – période postnatale (mère ou autre membre de l'entourage contaminant ; contact direct).

• Transmission indirecte : rare (virus fragile dans l'environnement extérieur)

Définitions

• Primo-infection : premier contact infectant muqueux ou cutané, symptomatique (20 % des cas) ou asymptomatique (80 % des cas), avec le virus HSV1 ou HSV2.

• Réactivation : réplication virale active, symptomatique (20 % des cas) ou asymptoma- tique (80 % des cas), chez un patient préalablement infecté par le même type viral. Deux formes :

• Récurrence : Expression clinique d'une réactivation virale ;

• Excrétion virale asymptomatique : excrétion du virus en l'absence de tout signe clinique. • Infection initiale non primaire : Premier contact infectant (symptomatique ou asympto- matique) avec le virus HSV1 ou HSV2 chez un sujet déjà infecté par l'autre type viral

Une infection préalable par l'un des deux types d'HSV ne protège pas d'une infection initiale primaire par l'autre type, mais les signes cliniques sont généralement moins sévères

Phases de l'infection par HSV (figure 164.1)

Primo-infection, incubation en moyenne une semaine après le contact infectant :
• 1. pénétration du virus dans l'épithélium (kératinocytes : par une brèche cutanée ou muqueuse)
• 2. cycle viral productif intra-cellulaire Production de virions.
• 3. migration antérograde des virions le long des dendrites des nerfs sensitifs et localisation intraneuronale dans le ganglion sensitif spinal (« sanctuaire » peu accessible au système immunitaire et aux traitements) ;
• 4. quiescence virale (latence : transcription du génome viral sans synthèse protéique).

Réactivation :
• 5. rupture de quiescence virale, réplication
• 6. migration rétrograde le long des dendrites sensitives.
• 7. re-colonisation des cellules épithéliales localisées au territoire d'innervation : cycle viral productif intra-cellulaire
• 8. excrétion de virions infectants

Conséquences épithéliales

• Effet cytopathogène (ballonisation des kératinocytes) caractéristique des infections à Herpes Virus
• Conséquence clinique : formation d'une vésicule intra-épithéliale

Excrétion virale

Définition : production et libération de virions (particules virales infectantes) • Localisée au site d'infection cutanéo-muqueuse par HSV1 ou HSV2 • Durée de l'excrétion : 8–20 jours au cours d'une primo-infection, 2–4 jours au cours d'une réactivation virale • Asymptomatique ou accompagnée de signes cliniques • Survenue intermittente : source de contamination inter-humaine (notamment génital, néonatal)

Figure 4.3 shows cdf examples for discrete, continuous, and mixed random variables. The cdf of a random variable always exists, and has the following important properties:

(i) \(0 \leq F_X (x) \leq 1\)

(ii) \(a < b \rightarrow F_X (a) \leq F_X (b)\)

(iii) \(\lim_{x\rightarrow −\infty} F_X (x) = 0\)

(iv) \(\lim_{x\rightarrow +\infty} F_X (x) = 1\)

(v) \(F_X (b) = F_X (b^+ )\)

(vi) \(P (a < X \leq b) = F_X (b) − F_X (a)\)

(vii) \(P (X = b) = F_X (b^+ ) − F_ X (b^−)\)

(viii) \(P (X > x) = 1 − F_X (x) \quad (4.2)\)