on 20-Feb-2020 (Thu)

Lésions élémentaires

Séborrhée (augmentation de production de sébum par la glande sébacée)

L'acné est une dermatose inflammatoire chronique du follicule pilo-sébacé. La sécrétion du sébum est déclenchée et entretenue principalement par la dihydrotestostérone, produite dans les cellules sébacées par la 5α-réductase de type I à partir de la testostérone libre et qui se fixe sur des récepteurs aux androgènes situés sur le sébocyte. Les androgènes circulants sont présents à des taux normaux et l'acné résulte seulement d'une sensibilité particulière des récepteurs androgéniques présents sur les sébocytes et les kératinocytes (hyperandrogé- nie périphérique)

Lésions élémentaires

Kératinisation infundibulaire du follicule pilo-sébacé

La formation du comédon est due à une hyperprolifération des kératinocytes du follicule pilo-sébacé asso- ciée à des anomalies de leur différenciation qui empêchent une élimination normale des kératinocytes de l'épithélium du canal infundibulaire.

Lésions élémentaires

Microbes et facteurs de l'inflammation

La flore (ou microbiome) anaérobie des follicules sébacés est dominée par une bactérie à Gram positif Propionibacterium acnes, qui sécrète de nombreux facteurs induisant l'inflammation du follicule pilo-sébacé. L'acné n'est pas une maladie infectieuse mais une maladie inflammatoire du follicule pilo-sébacé. Différentes souches de Propionibacterium acnes ont un pouvoir inflammatoire différent. Ainsi, les souches présentes sur la peau d'un sujet sain ne sont pas les mêmes que sur la peau d'un sujet acnéique.

Lésions élémentaires

Séborrhée

• Aspect de peau grasse et luisante. • Affecte les zones riches en glande sébacées : partie centrale du visage (nez, front, menton, joues) et région thoracique supérieure (cou, dos et face antérieure du thorax). • Constante

Lésions rétentionnelles

Elles sont de deux types : les comédons fermés et les comédons ouverts.

Les comédons fermés (ou microkystes) : • petites papules de 2–3 mm, couleur de peau normale, parfois plus palpables que visibles qui peuvent s'enflammer. • liés à l'accumulation du sébum et de la kératine mélangés dans le canal folliculaire dilaté par l'obstruction de son orifice ;
Les comédons ouverts : • correspondent aux « points noirs » • lésions de 1 à 3 mm correspondant à l'accumulation des kératinocytes oxydés au sein de l'orifice dilaté du canal infundibulaire (figure 109.1) ; • peuvent s'expulser spontanément ou s'inflammer

Lésions inflammatoires superficielles

Papules • Lésions < 10 mm. • Généralement issues d'une lésion rétentionnelle. • Rouges, fermes, quelquefois douloureuses. • Pouvant évoluer vers la résorption ou la formation de pustules.

Pustules Les pustules sont habituellement issues de papules au sommet desquelles apparaît un contenu purulent jaune par accumulation de polynucléaires (figures 109.2 et 109.3)

Lésions inflammatoires profondes Nodules : • lésions > 10 mm atteignant le derme ; • pouvant évoluer vers l'abcédation et la formation de cicatrices (figure 109.4) ; • rupture dans la profondeur du derme donnant des sinus, nodules allongés très douloureux

Formes communes

Acné mixte juvénile
• Forme la plus commune de l'acné. • Survient au moment de la puberté (en moyenne : 12 ans chez les filles, 14 ans chez les garçons). • Peut s'étendre au tronc. • Sévérité variable : – acné minime ou modérée : lésions rétentionnelles et inflammatoires superficielles présentes en nombre variable ; – acné sévère si présence de nodule.

Acné rétentionnelle
• Forme la plus fréquente de l'acné débutante. • Essentiellement microkystes et comédons ouverts sur le visage

Formes graves

Acné nodulaire, ou acné conglobata :
• présence de nodules inflammatoires qui peuvent évoluer vers des abcès ou se fistuliser en profondeur (sinus) ; • extension au tronc fréquente surtout chez le garçon ; • évolution chronique avec formation secondaire de cicatrices souvent importantes

Acné fulminante (acné nodulaire aiguë, fébrile et ulcéreuse)

• Exceptionnelle. • À début brutal. • Plus souvent retrouvée chez le garçon. • Associe altération de l'état général avec hyperthermie à 39–40 °C, arthralgies, hyperleuco- cytose et nodules inflammatoires très nombreux pouvant se compliquer d'ulcérations nécrotiques et hémorragiques.

Acné néonatale

• Apparaît sur le visage dès les premières semaines de vie. • Régresse spontanément en quelques semaines. • Est due aux androgènes d'origine maternelle

Acnés exogènes

• Prédominance des lésions rétentionnelles (comédons ouverts). • Rôle du contact prolongé d'huiles minérales : « boutons d'huile » des cuisses et des bras chez les garagistes, mécaniciens, fraiseurs… • Acnés aux cosmétiques (crème hydratante contenant des huiles végétales, poudres de pigments) essentiellement localisées au visage

Acné de la femme adulte

• Femme après 25 ans. • Acné juvénile se prolongeant à l'âge adulte. • Plus rarement acné débutant tardivement à l'âge adulte. • Papules ou nodules inflammatoires localisés à la partie basse du visage (mandibules), lésions rétentionnelles sur la partie supérieure du visage

Acné révélant une endocrinopathie

L'acné n'est qu'un des signes cliniques de l'endocrinopathie, qui est à suspecter devant : • une acné féminine grave et résistante aux traitements ; • une acné accompagnée de signes d'hyperandrogénie : hirsutisme, alopécie, troubles des règles ; • explorations hormonales alors justifiées : dosage de la testostérone libre, de la 17OH-progestérone, du sulfate de DHA et de la Δ4-androstènedione ; • échographie abdomino-pelvienne : la cause la plus fréquente est la maladie des ovaires polykystiques

Acné excoriée

• Forme presque exclusivement féminine. • Lésions provoquées par des manipulations excessives de la peau du visage aboutissant à des érosions. • Témoigne parfois de difficultés psychologiques

Diagnostic différentiel

L'absence de lésions rétentionnelles (comédons et microkystes) élimine le diagnostic d'acné

Les autres causes de folliculites sont :

• folliculites infectieuses (bactérienne, à Demodex ou à Candida) ;

• folliculites médicamenteuses : – lésions monomorphes, constituées de papulo-pustules sans comédons, – début brutal et régression à l'arrêt du médicament responsable, – médicaments le plus fréquemment en cause : androgènes (sportifs, culturistes), proges- tatifs de synthèse et contraceptifs œstroprogestatifs, corticostéroïdes, antiépileptiques, antituberculeux, vitamine B12, halogènes, sels de lithium, médicaments immunosup- presseurs (azathioprine, ciclosporine), thérapies ciblées anticancéreuses (anticorps monoclonaux et anti-kinases comme les anti-EGF) ;

• rosacée (papulo-pustuleuse ou granulomateuse) ;

• syphilides acnéiformes ;

• sarcoïdose.

Traitement local

On retrouve trois grandes classes. Ces traitements doivent être appliqués le soir (les UV les détruisent et certains sont photo-sensibilisants)

Rétinoïdes topiques

• Acide rétinoïque tout-trans, ou trétinoïne (rétinoïde topique de première génération), acide 13-cis-rétinoïque, ou isotrétinoïne, et adapalène (rétinoïde de deuxième génération).

• Principalement kératolytiques (comédolytiques) sur les comédons et les microkystes. • L'adapalène a aussi une activité anti-inflammatoire. • L'irritation est le principal facteur limitant : nécessité d'adaptations de posologie et de rythme d'application (passer à 1J/2 par exemple)

Peroxyde de benzoyle

• Utilisé aux concentrations de 2,5 ou 5 % sur le visage. • Peut être utilisé à la concentration de 10 % essentiellement au niveau du dos.

• Légèrement comédolytique et puissamment antibactérien (lésions inflammatoires superfi- cielles). • Pas de résistance bactérienne connue. • Effets secondaires : irritation, photo-toxicité et décoloration des vêtements

Antibiotiques locaux

• Deux antibiotiques disponibles : érythromycine 4 % et clindamycine. • Agissent sur la flore bactérienne et comme anti-inflammatoires non spécifiques. • Activité modeste, essentiellement sur les lésions inflammatoires superficielles. • Remis en cause du fait de la progression des résistances bactériennes, notamment aux macrolides. • Ne jamais les utiliser seuls mais en association avec un peroxyde de benzoyle ou un réti- noïde topique. • Un antibiotique local ne doit jamais être utilisé plus de 4 semaines afin de diminuer au maximum le risque de résistance

Traitements combinés

• Traitements locaux associant soit rétinoïde et antibiotique soit rétinoïde et peroxyde de benzoyle. • Favorisent l'observance

Traitement général

Tous les traitements systémiques doivent être associés à un traitement local de l'acné

Antibiotiques

Ne jamais les associer avec un antibiotique topique.

Les cyclines (doxycycline, lymécycline) sont le traitement de choix : • minocycline seulement en cas d'échec des cyclines précédentes car effets secondaires rares mais très sévères.
Prescription devenue hospitalière ;

• activités antiséborrhéique et anti-inflammatoire présentes à des doses inférieures de moitié à celle de l'activité antibactérienne ;

• utilisées en moyenne 4 mois : au-delà risque de résistance bactériologique augmenté ;

• effets secondaires principaux : photo-toxicité (surtout pour la doxycycline) et candidoses. Les macrolides (érythromycine, roxithromycine, josamycine) ne doivent être utilisés que sur une courte période lorsque les cyclines ne peuvent pas être prescrites (femme enceinte, jeune enfant)

Gluconate de zinc

• Activité essentiellement anti-inflammatoire inférieure à celle des cyclines. • Utile en cas de contre-indication à celles-ci : acné prépubertaire, durant l'été (pas de risque de photosensibilisation) et en cas de grossesse

Isotrétinoïne

• Inhibiteur non hormonal de la sécrétion sébacée induisant l'apoptose des sébocytes. • Le plus puissant des médicaments sébostatiques et des médicaments antiacnéiques, seul capable d'induire des guérisons. • Les autres traitements systémiques sont uniquement suspensifs. • Dose moyenne de 0,5 mg/kg /jour jusqu'à une dose cumulée comprise entre 120 et 150 mg/kg (obtenue en 9 à 12 mois de traitement en moyenne). • Pour les formes rétentionnelles la dose pourra être diminuée à 0,2 ou 0,3 mg/kg/jour

Isotrétinoïne

• Effets secondaires :

– élévation des transaminases et hyperlipidémie : dosage initial et une surveillance périodique tous les 3 mois des transaminases (ASAT, ALAT), du cholestérol total et des triglycérides :

– réglementation spéciale de prescription par le médecin et de délivrance par le pharmacien avec suivi à l'aide d'un carnet de prescription,

– risque tératogène nécessitant une contraception efficace chez la femme en âge de procréer : – à débuter 1 mois avant le début du traitement et à poursuivre pendant toute la durée du traitement et 1 mois après son arrêt, – contrôles mensuels du test de grossesse (β-hCG plasmatiques), le dernier ayant lieu 5 semaines après l'arrêt de l'isotrétinoïne, – information détaillée et un consentement doit être signé par la patiente ou le représentant légal dans le cas d'une mineure,

– sécheresse cutanéo-muqueuse dose-dépendante : chéilite, xérose cutanée, conjonctivite (proscrire le port de lentilles), rhinite sèche pouvant donner des épistaxis,

– exacerbation de l'acné pendant les 4 premières semaines de traitement : l'évacuation des lésions rétentionnelles avant l'instauration d'un traitement par isotrétinoïne dimi- nue le risque de poussées inflammatoires,

– risque d'hypertension intracrânienne en association avec les cyclines (contre-indication)

– douleurs ligamentaires,

– troubles de l'humeur : évaluation du risque de dépression recommandée (échelle) : prévenir les patients

Hormonothérapie

En l'absence de besoin contraceptif, il n'est pas recommandé de prescrire un œstroprogestatif dans l'acné.

Œstroprogestatif à visée contraceptive chez une femme présentant de l'acné.
Privilégier les progestatifs à faible activité androgénique • première intention : lévonorgestrel (2 e génération) ; • deuxième intention : norgestimate (assimilé deuxième génération), AMM ; Si l'acné per- siste malgré un traitement dermatologique bien conduit, les autres options contraceptives seront envisagées en concertation avec la patiente et un gynécologue ;

• association acétate de cyprotérone 2 mg/éthinylestradiol 35 μg peut être proposée en tenant compte des recommandations de l'ANSM concernant notamment le risque thromboembolique. Cette association ne doit pas être prescrite en cas de traitement par isotrétinoïne (efficacité contraceptive insuffisante

Le traitement d'attaque prescrit 3 mois pour juger de son efficacité.

Une fois l'obtention d'une rémission obtenue, un traitement d'entretien local devra être poursuivi aussi longtemps que nécessaire. L'échelle GEA permet d'apprécier la sévérité de l'acné (figure 109.5) Il existe 6 stades allant de 0 (pas de lésion) à 6 (acné très sévère) en fonction de la surface atteinte et de la présence de nodule

Acné très légère (grade 1 GEA)

Pratiquement pas de lésion. Rares comédons ouverts ou fermés, dispersés et rares papules.

• 1 re intention : traitement local :
– lésions rétentionnelles prédominantes : rétinoïdes,
– lésions inflammatoires superficielles prédominantes : peroxyde de benzoyle ;

• Si échec à 3 mois : peroxyde de benzoyle + rétinoïdes

Acné légère (grade 2 GEA)

• Facilement identifiable ; moins de la moitié du visage atteinte/quelques comédons ouverts ou fermés, et quelques papulo-pustules.

• Première intention : traitement local par peroxyde de benzoyle + rétinoïdes.

• Si échec à 3 mois :
– intensification du traitement local : – intensification du traitement de première intention,
– ou association antibiotique topique + rétinoïde,
– ou association antibiotique topique + acide azélaique pas plus de 4 semaines, (délai moyen d'apparition des bactéries résistantes étant de 3 semaines)
– ou traitement systémique par cyclines associé aux rétinoïdes locaux + peroxyde de benzoyle (jamais en association avec un antibiotique local) : – doxycycline 100 mg par jour/ lymécycline 300 mg par jour, – durée du traitement 4 mois afin d'éviter l'apparition de souche bactérienne résistante

Acné moyenne (grade 3 GEA) •

Plus de la moitié de la surface du visage atteinte ; nombreuses papulo-pustules ; nombreux comédons ouverts ou fermés ; un nodule peut être présent.

• Première intention : traitement topique combiné ou cyclines + traitement topique combiné.
• Si échec à 3 mois : isotrétinoïne

Acné sévère (grade 4)

• Atteinte de tout le visage, nombreuses papulo-pustules, comédons ouverts ou fermés et rares nodules.

• Première intention : cyclines + traitement topique combiné.
• Si échec à 3 mois : isotrétinoïne.
• Possibilité de débuter l'isotrétinoïne avant 3 mois si récidive rapide ou risque cicatriciel : – posologie initiale 0,5 mg/kg ; – commencer plus bas en cas de forme très rétentionnelle

Acné très sévère (grade 5)

• Acné très inflammatoire recouvrant le visage avec des nodules.

• Isotrétinoïne d'emblée (cf. supra).
• Dans tous les cas : traitement d'entretien à maintenir même en cas de disparition totale des lésions : adapalène ou adapalène + peroxyde de benzoyle

Le patient acnéique a aussi besoin de conseils et d'informations

• Ne pas presser les comédons.

• Appliquer le traitement local le soir sur tout le visage et pas uniquement sur les lésions.

• Appliquer le matin, une crème hydratante pour protéger la barrière cutanée de l'irritation induite par les traitements topiques.

• Les « nettoyages de peau » ne peuvent être qu'un complément éventuel au traitement.

• Il est inutile, voire préjudiciable, de passer un antiseptique sur les lésions ou de faire une toilette « énergique ».

• Les soins d'hygiène sont indispensables, mais doivent être guidés, de même que la cosmétologie.

• Le soleil réduit transitoirement le caractère inflammatoire des lésions, mais il facilite la comédogenèse en épaississant la peau et l'amélioration estivale est généralement suivie d'une poussée d'acné en automne.

• Il n'y a pas de régime alimentaire à suivre.

• Les effets du traitement ne sont jamais rapides : il faut 2 à 3 mois en moyenne pour obtenir un résultat appréciable. Le patient doit en être prévenu ainsi que des effets secondaires possibles

Épidémiologie

• Touche le plus souvent des sujets à peau claire, aux yeux clairs et aux cheveux clairs.

• Prédomine chez la femme (ratio F/H environ égal à 2).

• Pic de fréquence entre 40 et 50 ans

Physiopathologie

Deux éléments principaux : • anomalies vasculaires qui se traduisent cliniquement par les bouffées vasomotrices et la présence de vaisseaux dilatés (télangiectasies) ; • réponse immunitaire innée entraînant des phénomènes inflammatoires

Forme vasculaire

Phénomènes vasculaires paroxystiques : bouffées vasomotrices (« flushes ») • Poussées de rougeur paroxystique du visage et du cou, avec sensation de chaleur, sans signes systémiques. • Durée de quelques minutes. • Ils sont déclenchés par : – les changements de température (entraînant parfois une thermophobie) ; – l'absorption de boissons et d'aliments chauds ; – l'absorption d'alcool ; – l'absorption d'aliments épicés.

Phénomènes vasculaires permanents : rosacée érythémato-télangiectasique • Érythrose faciale permanente associée à des télangiectasies (couperose) touchant les joues, le nez, le menton et la partie médiane du front. (figure 109.6). • Elle peut s'associer à des bouffées vasomotrices

Forme papulo-pustuleuse, la plus caractéristique de la rosacée

Des papules inflammatoires et des pustules apparaissent sur un fond d'érythème permanent avec la même topographie (figure 109.7)

Forme hypertrophique : le rhinophyma

• Touche principalement les hommes (dans plus de 95 % des cas). • Généralement après l'âge de 50 ans. • Le nez augmente de volume, est diffusément rouge, avec des orifices folliculaires dilatés. • La peau s'épaissit progressivement, devient fibreuse et le nez prend l'aspect classique de la « trogne », sans que l'alcool ne soit en cause (figure 109.8). Le passage par ces formes successives n'est pas obligatoire.

Diagnostics différentiels

Rosacée stéroïdienne

• Induite par la corticothérapie locale forte prolongée sur le visage. • Caractérisée par une dépendance majeure aux corticoïdes, un érythème desquamatif de couleur rouge sombre ou violacée et de multiples télangiectasies. • Touche souvent la zone péri-buccale et/ou péri-oculaire. • Toujours rechercher une application de corticoïdes locaux devant une rosacée de sémiolo- gie un peu inhabituelle

Diagnostics différentiels

Lupus érythémateux

Le lupus érythémateux est souvent évoqué dans les phases précoces, mais : • pas de bouffées vasomotrices ; • pas de pustules ; • présence d'une atrophie cutanée et d'une hyperkératose. • Si doute : biopsie

Diagnostics différentiels

Acné

• Terrain différent (sujet jeune…). • Signes rétentionnels (comédons, microkystes). • Séborrhée. • Absence de bouffées vasomotrices.

Dignostics différentiels

Dermatite séborrhéique

• Fond érythémateux, mais parsemé de squames grasses. • Localisations différentes : ailes du nez, sillons naso-labiaux, sourcils, glabelle et lisière anté- rieure du cuir chevelu préférentiellement. • Possible combinaison chez un même individu rosacée + dermatite séborrhéique : « derma- tose mixte du visage »

Évolution

• La rosacée débute après l'âge de l'acné, le plus souvent chez des adultes d'âge moyen. • Le climat continental (fortes amplitudes thermiques entre été et hiver), le travail à la cha- leur, l'exposition solaire sont incriminés dans le déclenchement de la maladie. • L'exposition solaire augmente le plus souvent les signes fonctionnels et la rougeur. • Les phases inflammatoires ont tendance à disparaître avec l'âge. • L'évolution est chronique, émaillée de poussées de papules et de pustules survenant sans facteur déclenchant particulier. • Des complications oculaires sont fréquentes (30 % à 50 % des patients ont des signes subjectifs) : sécheresse, conjonctivites et blépharites, voire kératites. • Une fois installé, le rhinophyma ne régresse plus et n'est sensible à aucun traitement médical

TTT

Érythème et couperose

• La couperose ne répond pas aux traitements médicaux. • Elle peut être traitée par laser vasculaire ou par électrocoagulation. • Les lasers atténuent aussi l'érythrose. • Le tartrate de brimonidine, vasoconstricteur α 2 -mimétique, en gel permet une diminution de la rougeur d'une durée de plusieurs heures et peut être utilisé dans la rosacée

TTT

Formes mineures

• Gels ou crèmes au métronidazole à 0,75 % 2 applications par jour pendant 3 mois. • Alternatives : acide azélaïque en gel à 15 %, et ivermectine locale 1 %

TTT

Formes plus diffuses

• Antibiothérapie générale par cyclines (doxycycline 100 mg par jour le soir de préférence). • Seules ou en association avec un topique pendant une durée de 3 mois. • La doxycycline est active sur les signes oculaires de la rosacée. • Le rhinophyma peut être réduit chirurgicalement ou à l'aide d'un laser CO₂

Suivi

• Le traitement est suspensif, informer les patients. • Traitement d'entretien à maintenir après rémission : application quotidienne de topique. • Pour l'hygiène locale : éviter les topiques gras et les fonds de teint occlusifs. • Toilette à l'eau tiède suffisante avec application d'un émollient fluide. • Larmes artificielles utiles pour réduire les signes de sécheresse oculaire. • Application de photo-protecteurs utile pour prévenir les récidives. • Les dermocorticoïdes sont contre-indiqués

La dermatite séborrhéique est une dermatose chronique fréquente (prévalence de 1 à 3 % en France)

Physiopathologie

• Prédilection pour les zones séborrhéiques, mais le rôle du sébum n'est pas clairement démontré. • Rôle de Malassezia (M. furfur, M. globosa, etc.) suspecté en raison de la localisation préférentielle de la dermatite séborrhéique dans les régions cutanées où la levure atteint sa plus forte densité + efficacité des traitements antifongiques. • Pas de relation quantitative entre la gravité de la maladie et la densité de la flore levurique. • Il ne s'agit pas d'une maladie infectieuse à proprement parler et il n'y a pas de contagiosité

Dermatite séborrhéique de l'adulte

• Touche le plus souvent les hommes adultes (18 à 40 ans). • Aggravée par les stress émotionnels et s'améliore spontanément en été

Atteinte du visage
• Localisation la plus fréquente.
• Plaques érythémateuses recouvertes de petites squames grasses dans les zones où prédomine la séborrhée : sillons nasogéniens, sourcils, glabelle, lisière antérieure du cuir chevelu… (figure 109.9) ainsi que dans la barbe et la moustache chez l'homme.
Dans les formes étendues : atteinte du menton et des bords ciliaires des paupières (blépharite séborrhéique) possible

Atteinte du cuir chevelu
• Peut être isolée.
• Formes peu sévères : les plus fréquentes.
• Cuir chevelu recouvert de petites squames non adhérentes, réalisant au minimum un état pelliculaire (pityriasis capitis).
• Lésions souvent asymptomatiques mais prurit ou sensations de brûlure possibles.
• Formes sévères : aspect de casque engainant des touffes de cheveux (pityriasis amiantacé)

Atteinte du tronc
Plaques annulaires ou circinées à bordure squameuse sur la région présternale

Autres atteintes possibles
Zones pileuses et régions génitales

Dermatite séborrhéique du nouveau-né et du nourrisson

• Débute après la deuxième semaine de vie de nouveau-nés en bonne santé. • Forme typique : aspect de croûtes jaunes du cuir chevelu (croûtes de lait) et du visage. • Dermatite du siège et des squames grasses des plis axillaires possibles. • Forme étendue et extensive : érythrodermie (dite de Leiner-Moussous) d'évolution le plus souvent spontanément favorable

Dermatite séborrhéique sévère et étendue

Plus fréquente chez : • les patients atteints de la maladie de Parkinson et de syndromes extrapyramidaux iatrogènes ; • les alcooliques chroniques ; • les malades traités pour des carcinomes des voies aérodigestives supérieures ; • les patients atteints d'infection par le VIH (40 % des cas chez les sujets séropositifs et jusqu'à 80 % au stade sida). C'est dans ces formes que le rôle du Malassezia spp. est le plus clairement suspecté. Une dermatite séborrhéique grave et/ou chronique doit conduire à réaliser un test de dépistage du VIH

Diagnostics différentiels

Psoriasis des régions séborrhéiques (« sébopsoriasis »)

• Souvent impossible à différencier cliniquement. • Les localisations extra-faciales et les antécédents permettent de séparer les deux entités

Diagnostics différentiels

Dermatite atopique

Chez le nourrisson, une érythrodermie de Leiner-Moussous pourrait constituer un mode de début d'une dermatite atopique ou d'un psoriasis. Chez l'adulte, le diagnostic est parfois difficile lorsque la dermatite atopique ne persiste qu'à la tête et au cou. Toutefois, elle déborde largement les localisations typiques des régions séborrhéiques

Information du patient

Expliquer au malade : • qu'il s'agit d'une affection chronique et que le but des traitements est l'obtention d'une rémission et non pas la guérison définitive ; • que des traitements itératifs seront nécessaires au long cours ; • que des effets secondaires peuvent survenir à la suite d'un traitement excessif

Méthodes

• Toilette avec base lavante douce. • Shampooings à la pyrithione de zinc, à la piroctone-olamine, au kétoconazole ou au sulfure de sélénium. • Antifongiques locaux contenant un dérivé imidazolé (kétoconazole) ou de la ciclopiroxolamine. • Gluconate de lithium. • Corticoïdes locaux d'activité modérée, à n'utiliser que sur une très courte période, en début de traitement

Indications

Le traitement est presque toujours local et les rechutes sont quasi constantes à son arrêt :

• états pelliculaires simples : shampooings ;

• dermatite séborrhéique de la face et du tronc : – dans les formes habituelles : traitement d'attaque par antifongiques locaux ou par glu- conate de lithium pendant 2 à 4 semaines, puis traitement d'entretien séquentiel, – dans les formes très inflammatoires : utilisation première des corticoïdes locaux d'acti- vité modérée pendant quelques jours avec en relais un traitement non corticoïde, mieux toléré et plus efficace, – érythrodermie de Leiner-Moussous : kétoconazole topique

• Le traitement est essentiellement local (antifongique). • Il s'agit d'une dermatose chronique évoluant par poussées, parfois favorisées par le stress et les contrariétés

On distingue deux grands groupes de DBAI :

• les DBAI intra-épidermiques (groupe des pemphigus), où la perte de cohésion des kératinocytes (acantholyse) est due à l'altération des desmosomes par des autoanticorps, « anti-substance intercellulaire » ;

• les DBAI sous-épidermiques (groupe des pemphigoïdes et autres DBAI de la JDE), avec perte de l'ad- hérence dermo-épidermique par altération d'un composant de la JDE par des autoanticorps « anti- membrane basale »

Clinique

Une bulle est une lésion élémentaire liquidienne superficielle de contenu clair ou séro-hématique de taille supérieure à 5 mm.

Elle peut siéger sur la peau ou les muqueuses. Il faut également évoquer une dermatose bulleuse devant : • des érosions cutanées post-bulleuses, arrondies, parfois recouvertes d'une croûte ; • des érosions des muqueuses externes, les bulles y étant fugaces et rarement vues ; • ou un vaste décollement épidermique donnant un aspect de « linge mouillé sur la peau » ; • ou un signe de Nikolsky correspondant à un décollement cutané provoqué par un frotte- ment appuyé sur la peau saine. Il traduit un décollement intra-épidermique (acantholyse)

Immunopathologie

L'origine auto-immune d'une maladie bulleuse est mise en évidence par l'examen en immuno- fluorescence directe (IFD) d'une biopsie de peau (ou de muqueuse) péri-lésionnelle qui objective des dépôts d'immunoglobulines IgG et/ou IgA et/ou de C3, in vivo.

Ces dépôts peuvent être :

• linéaires le long de la JDE dans les DBAI sous-épidermiques ;

• au sommet des papilles dermiques dans la dermatite herpétiforme, donnant un aspect granuleux.

• au pourtour des kératinocytes dans les DBAI intra-épidermiques (pemphigus), donnant un aspect en mailles de filet (ou en résille) ;

N.B. : Les anticorps dirigés contre la JDE (ou la jonction chorio-épithéliale quand il s'agit de muqueuses) sont appelés anticorps anti- membrane basale et les anticorps déposés à la périphérie des kératinocytes dans les pem- phigus, anticorps anti-substance intercellulaire (anti-SIC). L'IFD est complétée par l'examen du sérum : • en IF Indirecte (IFI) à la recherche d'autoanticorps sériques circulants anti-membrane basale dans les DBAI de la JDE ou anti-SIC dans les pemphigus ; • en immunotransfert ou en ELISA, qui permettent de caractériser les antigènes reconnus par les autoanticorps

La bulle doit être distinguée : • de la vésicule, de plus petite taille (1 à 2 mm de diamètre) ; • de la pustule, dont le contenu est purulent.

Cependant, certaines DBAI (dermatite herpétiforme, pemphigoïde bulleuse) s'accompagnent volontiers de vésicules. Inversement, il peut exister des formes bulleuses de dermatoses vésiculeuses comme : • l'herpès, le zona ou l'eczéma (formation de bulles par coalescence de vésicules) ; • les vasculites nécrotico-bulleuses (bulles par nécrose de l'épiderme)

Diagnostics différentiels

• une toxidermie bulleuse : Nécrolyse épidermolyse toxique (syndrome de Lyell) et syndrome de Stevens-Johnson) qui se caractérisent par : – un début brutal et une évolution rapide, – des signes généraux imposant l'hospitalisation en urgence, – la fréquence de l'atteinte muqueuse (souvent inaugurale), – la prise de médicaments dans le délai d'imputabilité

Diagnostics différentiels

• une dermatose bulleuse par agents externes : – de cause physique (érythème actinique ou « coup de soleil », photophytodermatose ou « dermite des prés »), brûlures thermiques, – de cause chimique (dermatite caustique, piqûres d'insectes, etc.), dont le diagnostic repose sur l'anamnèse

Dermatoses bulleuses auto-immunes

• un érythème polymorphe bulleux : – lésions cutanées éruptives en « cocardes » (comportant au moins trois cercles concentriques), – de disposition acrale (coudes, genoux, mains, visage), – lésions muqueuses bulleuses ou érosives fréquentes (buccales, génitales et conjonctivales), – survenue le plus souvent 10–15 jours après une infection (le plus souvent une récur- rence d'herpès), – évolution spontanée vers la guérison en 2 à 3 semaines.

Diagnostics différentiels

Chez l'adulte, on élimine en plus : • une porphyrie cutanée tardive, caractérisée par : – des vésicules et des bulles des régions découvertes (dos des mains, visage) d'évolution cicatricielle ; – une fragilité cutanée ; – une hyperpigmentation et une hyperpilosité temporo-malaire ; – un taux élevé d'uroporphyrine dans les urines

Diagnostics différentiels

Chez l'enfant, on élimine en plus : • une épidermolyse bulleuse héréditaire : – groupe de dermatoses bulleuses génétiques liées à des mutations de gènes codant les différentes protéines de la JDE ; – elles débutent habituellement en période néonatale ; – entraînent une fragilité cutanée anormale responsable de bulles siégeant aux zones de friction ou de traumatisme (extrémités, faces d'extension des membres) ; – le diagnostic repose sur l'aspect clinique, les antécédents familiaux éventuels, l'étude en immunohistochimie et en microscopie électronique d'une biopsie cutanée et l'identifi- cation de la (les) mutation(s) en cause par biologie moléculaire ;

Diagnostics différentiels

Chez l'enfant :

• une épidermolyse staphylococcique : – dermatose bulleuse aiguë due à l'action d'une toxine sécrétée par certaines souches de staphylocoques dorés ; – contexte infectieux : début brutal, fièvre, foyer infectieux à l'origine de l'épidermolyse : impétigo, omphalite, otite externe… ; – altération de l'état général, impression de brûlures cutanées, décollement cutané très superficiel (sous-corné)

Interrogatoire

• la prise de médicaments inducteurs connus : – D-pénicillamine, inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) au cours des pemphigus, – diurétiques épargnant le potassium au cours de la pemphigoïde bulleuse, – vancomycine, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), IEC dans les dermatoses à IgA linéaire ;

Interrogatoire

• l'existence d'un terrain débilité : notamment maladies neurologiques grabatisantes (acci- dent vasculaire cérébral, démence, maladie de Parkinson, souvent associées chez les patients atteints de pemphigoïde bulleuse), diabète ou insuffisance cardiaque, source de complications évolutives lors de la mise en route de la corticothérapie

Pemphigoïde bulleuse (dépôts linéaires IgG, C3), cibles antigéniques : BPAG1, BPAG2 :

– pemphigoïde gravidique : même aspect en IFD – cible antigénique : BPAG2

– pemphigoïde cicatricielle : même aspect en IFD- cible antigénique : BPAG2

Pemphigus (dépôts IgG, C3 en mailles) :

– vulgaire (cible antigénique : desmogléine 3)

– superficiel (cible antigénique : desmogléine 1)

– paranéoplasique – médicamenteux

Examen clinique

• Taille et aspect des bulles : tendues (DBAI de la JDE) ou flasques (DBAI du groupe des pemphigus). • État de la peau péribulleuse : saine (pemphigus), urticarienne ou érythémateuse (pemphi- goïde bulleuse). • Existence d'un signe de Nikolsky (pemphigus). • Topographie des lésions cutanées : tronculaire, racine et face de flexion des membres (pem- phigoïde bulleuse), faces d'extension des membres (dermatite herpétiforme, épidermolyse bulleuse acquise), plis de flexion, cuir chevelu (pemphigus, pemphigoïde cicatricielle). • Existence éventuelle de lésions muqueuses (buccale, conjonctivale, génitale) en faveur d'un pemphigus ou d'une pemphigoïde cicatricielle

Examens complémentaires

• Biopsie sous anesthésie locale d'une bulle cutanée intacte et récente (ou du bord d'une éro- sion muqueuse) pour examen histopathologique, montrant un clivage sous-épidermique ou intra-épidermique ;

• Biopsie (peau ou muqueuse) en zone péri-lésionnelle pour IFD, montrant des anticorps fixés in vivo, anti-membrane basale ou anti-SIC ;

• Prélèvement sanguin pour recherche d'anticorps sériques, anti-membrane basale ou anti- SIC par IFI standard, en précisant leur classe (IgG, IgA) et leur titre

Pemphigoïde bulleuse

C'est la plus fréquente de toutes les DBAI. Elle touche surtout les sujets âgés (en moyenne 80 ans)

Signes cliniques

• Début par un prurit généralisé et intense, des placards eczématiformes ou urticariens. • Éruption caractéristique : bulles tendues, souvent de grande taille, siégeant sur base érythé- mateuse, eczématiforme ou urticarienne (figure 110.1). • Lésions symétriques avec une prédilection pour les faces de flexion et la racine des membres, la face antéro-interne des cuisses et l'abdomen. • Pas de signe de Nikolsky. • Atteinte muqueuse rare (habituellement absente)

Diagnostic

Il se fait sur les examens suivants :
• numération-formule sanguine : hyperéosinophilie fréquente ;
• histologie standard : bulle sous-épidermique contenant des éosinophiles, sans acantholyse ni nécrose des kératinocytes, associée à un infiltrat inflammatoire dermique riche en éosi- nophiles (figure 110.2) ;
• IFD : dépôts linéaires d'IgG et/ou de C3 à la JDE (figure 110.3) ;
• IFI standard : anticorps anti-membrane basale (de classe IgG) détectables dans 80 % des sérums (titre non lié à la sévérité ou à l'étendue de la maladie) ; ELISA anti BPAG1 et anti BPAG2 ;
• IFI sur peau clivée : les anticorps se fixent au toit du clivage (versant épidermique)

Évolution et traitement

Il s'agit d'une maladie grave dont le taux de mortalité à 1 an est de 30 à 40 %. Les décès sont principalement dus à des complications infectieuses (septicémies, pneumopathies) ou cardiovasculaires (insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral) favorisées par le traitement corticoïde et/ou immunosuppresseur et le terrain (sujet âgé)

Le traitement comporte des mesures propres à toute maladie bulleuse :

• bains antiseptiques ; • hydratation compensant les pertes hydro-électrolytiques en s'efforçant de ne pas utiliser de voie veineuse compte tenu du risque infectieux ; • nutrition hypercalorique compensant les pertes protéiques ; • corticothérapie : – générale : prednisone : 0,5 à 0,75 mg/kg par jour suivi d'une dégression progressive sur plusieurs mois, – ou locale : propionate de clobetasol (20 à 40 g par jour). Une telle corticothérapie locale forte a une efficacité similaire à la corticothérapie générale mais une meilleure tolé- rance (diminution des effets secondaires et baisse de la mortalité). La corticothérapie est ensuite diminuée progressivement par paliers. Le traitement est poursuivi pendant une durée de 6 à 12 mois

Des traitements immunosuppresseurs (méthotrexate, azathioprine, mycophénolate mofétil) sont indiqués en cas de résistance à la corticothérapie (< 5 % des cas) ou en cas de rechutes multiples lors de la décroissance de la corticothérapie

La surveillance est essentiellement clinique, portant initialement sur :

• le décompte quotidien du nombre de bulles ; • la cicatrisation des lésions érosives ; • la disparition des lésions eczématiformes ou urticariennes et du prurit. Importance d'une surveillance de la tolérance du traitement corticoïde, la morbidité et la mor- talité d'origine iatrogène étant majeures à cet âge (poids, PA, dépistage de foyers infectieux, prévention des complications thromboemboliques, diabète…)

Pemphigoïde gravidique (syn. : pemphigoïde gestationis, pemphigoïde de la grossesse)

Forme très rare de pemphigoïde survenant lors de la grossesse ou du post-partum, elle débute pendant le deuxième ou troisième trimestre, souvent sur la région péri-ombilicale. Elle disparaît en quelques semaines après l'accouchement mais peut récidiver lors de grossesses ultérieures. Il existe un risque de prématurité et d'hypotrophie fœtale. L'histologie et l'IFD sont analogues à la pemphigoïde bulleuse. Le traitement repose, selon la sévérité, sur la corticothérapie locale ou générale

Pemphigoïde cicatricielle

Signes cliniques
Rare, elle touche des sujets plus jeunes que la pemphigoïde bulleuse (65 ans) et se caractérise par une atteinte prédominante des muqueuses buccale (gencives, palais, la face interne des joues), oculaire (conjonctivite synéchiante avec risque de cécité (figure 110.4) et génitale. L'atteinte cutanée est inconstante (un quart des cas) avec des érosions prédominant à la tête et au cou qui guérissent en laissant des cicatrices atrophiques.

Diagnostic
L'IFD est analogue à celle de la pemphigoïde bulleuse.

Traitement
Il repose sur la dapsone et en cas d'atteinte oculaire évolutive, sur le cyclophosphamide seul ou associé à une corticothérapie générale

Épidermolyse bulleuse acquise

Rare, elle est caractérisée par des bulles en peau saine sur les zones de frottement et les extrémités laissant des cicatrices atrophiques et des microkystes. et une atteinte muqueuse.

L'histologie montre un clivage sous-épidermique et l'IFD des dépôts d'IgG et de C3 comme dans la pemphigoïde bulleuse et la pemphigoïde cicatricielle.
Des examens complémentaires non réalisables en routine sont nécessaires au diagnostic de certitude.

Elle est associée à une maladie de Crohn dans 25 % des cas

Dermatoses à IgA linéaire

Les dermatoses à IgA linéaire forment un groupe hétérogène de DBAI qui ont en commun des dépôts linéaires d'IgA isolés ou prédominant sur la JDE (ou la jonction chorio-épithéliale en cas d'atteinte muqueuse).

Chez l'enfant : • bulles de grande taille, associées à des vésicules à groupement arrondi (herpétiforme) ; • prédominant sur la moitié inférieure du tronc, sur les fesses, sur le périnée et sur les cuisses.

Chez l'adulte : • formes d'évolution aiguë induites par les médicaments (vancomycine, AINS).

Le traitement repose sur l'arrêt du médicament inducteur en cas de dermatose à IgA linéaire induite et sur la dapsone.

Dermatite herpétiforme

La dermatite herpétiforme est rattachée aux DBAI sous-épidermiques mais elle n'est pas liée à des anticorps dirigés contre un constituant de la JDE. Très rare en France, sa physiopathologie fait intervenir une hypersensibilité à la gliadine contenue dans le gluten, comme dans la mala- die cœliaque. Elle débute habituellement chez l'adolescent ou l'adulte jeune

Signes cliniques

• Prurit diffus, longtemps isolé. • Bulles et/ou vésicules symétriques aux épaules, aux fesses et aux faces d'extension des coudes et derrière les genoux, qui se regroupent en bouquet ou en anneau. • Évolution par poussées parfois provoquées par une prise excessive de gluten. • La maladie cœliaque associée est le plus souvent asymptomatique

Diagnostic

L'histologie cutanée montre un clivage sous-épidermique associé à des micro-abcès à polynucléaires neutrophiles du derme papillaire. L'IFD montre des dépôts granuleux d'IgA, en mottes, au sommet des papilles dermiques, sous la JDE (figure 110.5). Une fibroscopie digestive haute avec biopsies multiples du deuxième duodénum doit être réalisée de façon systématique, pour apprécier l'intensité de l'entéropathie au gluten (infiltrat lymphocytaire et atrophie villositaire). Une recherche d'anticorps circulants anti-endomysium et anti-transglutaminase de classe IgA doit être faite. La recherche d'anticorps anti-gliadine et anti-réticuline n'a pas d'intérêt

Traitement

Il repose sur la dapsone qui a un effet spectaculaire sur le prurit puis sur les lésions cutanées, sans effet sur l'entéropathie au gluten. Le régime sans gluten à vie, très contraignant, est indiqué en cas d'atrophie villositaire. Il permet de réduire les doses de dapsone mais est rarement suffisant pour contrôler seul une dermatite herpétiforme

On distingue trois grands types de pemphigus :

• le pemphigus vulgaire (PV), où le clivage est profond, suprabasal ;

• les pemphigus superficiels (PS), où le clivage est superficiel, sous-corné ;

• le pemphigus paranéoplasique (PPN).

Les pemphigus peuvent être déclenchés par des médicaments contenant un groupe thiol (D-pénicillamine, captopril, thiopronine, pyrithioxine) et d'autres molécules (piroxi- cam, bêtabloquants, phénylbutazone, rifampicine). L'arrêt du médicament ne suffit pas toujours à enrayer le pemphigus contrairement aux dermatoses à IgA linéaires médicamenteuses. L'association à d'autres maladies auto-immunes est possible : myasthénie, lupus érythéma- teux, Gougerot-Sjögren, polyarthrite rhumatoïde, maladie de Basedow, glomérulonéphrites

Pemphigus vulgaire

Il débute souvent de façon insidieuse par des lésions muqueuses érosives : • buccales (figure 110.6) : érosions douloureuses, traînantes, pouvant gêner l'alimentation (dysphagie) et entraîner un amaigrissement ; • génitales, moins fréquentes ; • œsophagiennes, intravaginales, anales et oculaires, parfois.

L'atteinte cutanée est généralement secondaire, plusieurs semaines ou plusieurs mois après les érosions muqueuses, avec des bulles :

• flasques à contenu clair, siégeant en peau saine ;

• fragiles, laissant rapidement place à des érosions post-bulleuses cernées par une collerette épidermique (figure 110.7), siégeant volontiers dans les plis de flexion et le cuir chevelu, mais d'autres localisations sont possibles ;

• et un signe de Nikolsky en peau péri-lésionnelle, et parfois en peau saine

Pemphigus superficiels

Ils regroupent le pemphigus séborrhéique (forme localisée) et le pemphigus foliacé (forme disséminée). Dans le pemphigus séborrhéique, les bulles, très fugaces et inconstantes, sont remplacées par des lésions squamo-croûteuses, parfois prurigineuses, distribuées sur les zones séborrhéiques : face antérieure du thorax, visage, cuir chevelu, région interscapulaire (figure 110.8). Il n'existe habituellement pas d'atteinte muqueuse. Dans les formes sévères, le tableau clinique est celui d'une érythrodermie squameuse

Pemphigus paranéoplasique

Il s'agit d'une forme exceptionnelle de pemphigus associée à différents types de proliférations malignes, notamment des hémopathies lymphoïdes

Examens complémentaires

L'examen histologique d'une bulle récente montre : • une bulle intra-épidermique, suprabasale dans le pemphigus vulgaire, sous-cornée par cli- vage dans la couche granuleuse dans les pemphigus superficiels ; • une acantholyse (kératinocytes détachés les uns des autres) (figure 110.9). L'IFD de biopsie de peau ou de muqueuse péri-lésionnelle montre des dépôts d'IgG et de C3 au pourtour des kératinocytes, prenant un aspect en résille ou en mailles de filet (figure 110.10). L'examen du sérum en IFI standard montre des anticorps circulants anti-SIC de classe IgG dont le titre est corrélé à l'activité de la maladie. L'immunotransfert et ELISA déterminent les antigènes reconnus par les autoanticorps circu- lants (desmogléine 3 ± desmogléine 1 au cours du pemphigus vulgaire, desmogléine 1 au cours du pemphigus superficiel)

Pronostic, traitement

La mortalité autour de 10 %, est principalement due aux complications iatrogènes. Le traitement d'attaque vise à contrôler la maladie : corticothérapie générale à forte dose : prednisone (1 à 1,5 mg/kg par jour). Des traitements immunosuppresseurs, par azathioprine, cyclophosphamide, ciclosporine, sont parfois associés à la corticothérapie en cas de résistance au traitement corticoïde. Il a été récemment démontré que le rituximab (un anticorps monoclonal ciblant le CD20) permettait de réduire la dose et la durée de la corticothérapie et un meilleur contrôle de la maladie.

Après contrôle de la maladie, les doses de corticoïdes sont progressivement diminuées. Un traitement de plusieurs années est souvent nécessaire pour obtenir une rémission complète.

La dapsone et les dermocorticoïdes constituent une alternative thérapeutique intéressante dans les pemphigus superficiels peu étendus

• La plus fréquente des DBAI est la pemphigoïde bulleuse

In Figure 1.11, the acute angle between the coupler link, \(L_3\) , and the follower link, \(L_4\) ,is called the transmission angle, \(\mu\). For equilibrium of link 4, the sum of the torques about point \(B_o\) must be zero. Since the coupler link, link 3, is a two-force member, the force that link 3 applies to link 4 is along link 3. Thus, the torque that link 4 experiences about \(B_o\) is \(\textrm{Torque 4} = \textrm{Force}_{34} L_4 \sin \mu\).

Now looking at the two triangles that have \(L_{bc}\) in common, we can use the cosine law and relate \(\theta_2\) to \(\beta\).
\(L_{bc}^2 = L_1^2 + L_2^2 − 2 L_1 L_2 cos \theta_2\)

and

\(L_{bc}^2 = L_3^2 + L_4^2 − 2 L_3 L_4 cos \theta_\beta\)

If we set the two equations equal to each other and solve for \(\beta\), we have:

\(\beta = \cos^{-1} \left( \displaystyle \frac{L_3^2 + L_4^2 - ( L_ 1^2 + L_2^2 - 2 L_1 L_2 \cos \theta_2}{ 2 L_3 L_4} \right)\)

Since the transmission angle is always an angle less than \(90^\circ\) , the transmission angle becomes as follows:
\(\mu = \textrm{Minimum} (\beta, 180^\circ − \beta)\)

A small transmission angle is undesirable for several reasons. As the transmission angle decreases, the output torque on the follower decreases for the same coupler-link force. If the output torque is constant, then the coupler link force must increase as the transmission angle decreases. This could lead to links buckling or connecting pins shearing. Also, as the transmission angle decreases, the position of the follower link becomes more sensitive to linkage lengths and hole tolerances at the connecting pins. To avoid this, the transmission angle should be above \(40^\circ\) at all times. Note that \(\sin(40^\circ) = 0.64\), and thus the follower torque will be reduced to approximately two-third of its maximum, which occurs when the transmission angle is at 90 .

A Geneva mechanism converts a constant rotational motion into an intermittent translational motion. The Geneva Drive is also called the Maltese Cross. The Geneva mechanism was originally invented by a watch maker from Geneva to prevent the spring of a watch from being over-wound. In operation, a drive wheel with a pin enters into one of several slots on the driven wheel and thus advances it by one step. The drive wheel has a raised circular disc that serves to lock the driven wheel in a fixed position between steps. Figure 1.13 shows a five-slot and six-slot Geneva wheel mechanism.

Graphical position analysis can be used quickly to check the location of a point or the orientation of a link for a given input position. All that is needed is a straight edge, a scale, and a protractor. If a parametric CAD system like Creo Parametric® is used, then the user simply needs to sketch the linkage, adjust the sizes and orientation of the known links, then request the position and orientation of the unknown links and/or points. Graphical position analysis is also very useful in checking the analytical position analysis solution at several points to verify that the analytical solution is valid. The graphical solution procedures for 4-bar and slider-crank linkages are outlined below. A similar procedure can be used to draw other linkages such as 6-bars.

Using Vector Loop approach for position analysis of a 4-bar linkage (Figure 2.6) leads to:

\(\overline{L}_2 + \overline{L}_3 - \overline{L}_4 - \overline{L}_1 = 0\)

or

\(\overline{L}_2 + \overline{L}_3 = \overline{L}_1 + \overline{L}_4\)

Writing the equations for the \(y\)-component of each vector and then the \(x\)-component of each vector, we get:
\(y: \quad L_2 \sin \theta_2 + L_3 \sin \theta_3 = L_1 \sin \theta_1 + L_4 \sin \theta_4\)

\(x: \quad L_2 \cos \theta_2 + L_3 \cos \theta_3 = L_1 \cos \theta_1 + L_4 \cos \theta_4\)

Based on the assumption that the location of the bearings at \(A_o\) and \(B_o\) are defined along with the size of links 2, 3, and 4, the two unknowns \(\theta_3\) and \(\theta_4\) can be determined. Since link 2 is assumed the input link, its angular position is known, \(\theta_2\) . Rearranging the two equations so that the unknowns are on the left and the two known values are on the right, we get:
\(y: \quad L_3 \sin \theta_3 - L_4 \sin \theta_4 = L_1 \sin \theta_1 - L_2 \sin \theta_2\)

\(x: \quad L_3 \cos \theta_3 - L_4 \cos \theta_4 = L_1 \cos \theta_1 - L_2 \cos \theta_2\)

[These equations can be solved simultaneously, for instance, by using Python. The solution for the uncrossed and the crossed bar mechanisms differ in the initial guesses supplied to the Python script]

Sous les termes génériques d'« angiomes » ou « anomalies vasculaires », on distingue (tableau 111.1) :

• les tumeurs vasculaires, le plus souvent capillaires, caractérisées par une prolifération de cellules endothéliales et principalement représentées par les hémangiomes du nourrisson ;

• les malformations vasculaires où les cellules endothéliales sont quiescentes et qui peuvent concerner les capillaires sanguins, les veines, les communications artérioveineuses ou les vaisseaux lymphatiques

Généralités

• Tumeurs les plus fréquentes de l'enfant, avec une prévalence de 10 %. • Proliférations cutanées bénignes de cellules endothéliales vasculaires, non congénitales, plus fréquentes chez les filles, les prématurés et les nouveau-nés de faible poids de nais- sance. Leur origine est inconnue

Les hémangiomes superficiels (autrefois appelés « angiomes tubéreux ») se caractérisent par un nodule ou une plaque rouge vif (figure 111.1), en relief, à surface tendue ou mamelonnée, dépressible ; qui pâlit à la pression, sans vidange ni disparition complète

Les hémangiomes profonds (ou sous-cutanés) se caractérisent par :

• une tuméfaction bleutée ou de la couleur de la peau normale ; • avec parfois des télangiectasies arborescentes en surface ; • de consistance plus élastique que les formes superficielles ; • la clinique est parfois non spécifique : le recours à l'imagerie peut être nécessaire ; l'échographie-Doppler montre une tumeur richement vascularisée à flux rapide.

Les hémangiomes mixtes associent les composantes superficielle et profonde

Évolution

Les hémangiomes régressent totalement et la majorité ne nécessite aucun traitement. Leur histoire naturelle est stéréotypée et constitue un élément important du diagnostic.

Les hémangiomes : • sont absents à la naissance ; • mais parfois précédés par une zone de vasoconstriction (macule plus pâle) ou au contraire de vasodilatation simulant un angiome plan ; • et passent par une phase de croissance suivie d'une phase d'involution

La phase de croissance comporte : • un début dans les premiers jours/semaines de vie ; • une augmentation de taille assez rapide pendant les 5 à 6 premiers mois

La phase d'involution spontanée (de durée variable : 2 à 10 ans) comprend : • un blanchiment en surface ; • une diminution progressive de la taille jusqu'à disparition complète sans séquelle dans la moitié des cas ; une fois sur deux, l'hémangiome laissera des séquelles bénignes (télangiectasies, nodule fibro-adipeux) qui peuvent nécessiter une prise en charge thérapeutique

Complications

Ulcération

Tout hémangiome peut s'ulcérer, mais certaines localisations sont plus fréquemment concer- nées : le siège (fesses, vulve), les lèvres (figure 111.3), les plis (cou)

Hémangiomes orbito-palpébraux

Risque d'amblyopie fonctionnelle due à :
• une occlusion précoce de la fente palpébrale ; • un astigmatisme par compression du globe et déformation de la cornée ; • un déplacement du globe oculaire

L'IRM peut montrer une infiltration angiomateuse du cône orbitaire et des muscles oculomoteurs

Hémangiomes étendus associés à des malformations

De rares hémangiomes en plaques, dits segmentaires, peuvent s'accompagner de malformations qui varient selon leur localisation :
• visage et extrémité céphalique : malformations du cervelet, cardiaques, des gros vaisseaux, oculaires, sternales (syndrome PHACES) ;
• région périnéale et lombosacrée : malformations anorectales et génito-urinaires, dysraphie spinale (syndrome PELVIS ou SACRAL).

Ils justifient une IRM et une prise en charge spécialisée multidisciplinaire

Hémangiomes sous-glottiques

Localisation muqueuse profonde pouvant entraîner une obstruction laryngée ou trachéale à l'origine d'une détresse respiratoire. Les signes d'appel sont un stridor ou une dyspnée laryngée.

Ils peuvent être isolés ou associés à un hémangiome : • cutané « en barbe », touchant de façon symétrique les régions mandibulaires, mentonnière, cervicales et la lèvre inférieure ; • muqueux de la lèvre ou de la langue ;

Une exploration endoscopique ORL est nécessaire devant tout hémangiome situé dans ces zones, afin d'instituer un traitement précoce s'il existe un hémangiome laryngé

Hémangiomatose miliaire

C'est une situation rare caractérisée par de petits hémangiomes de quelques millimètres à 1 cm de diamètre (figure 111.4), soit peu nombreux, soit au contraire profus touchant l'ensemble des téguments. Ils peuvent être associés à des hémangiomes viscéraux, essentiellement hépatiques. S'ils sont volumineux, les hémangiomes hépatiques peuvent provoquer une insuffisance cardiaque à haut débit

Diagnostics différentiels

Tumeurs malignes du nourrisson

L'hypothèse d'une tumeur maligne (rhabdomyosarcome, fibrosarcome infantile…) richement vascularisée doit être évoquée devant une tumeur : • congénitale ; • unique ; • touchant le visage ou un segment de membre ; • indurée, déformant les reliefs superficiels. Ces tumeurs ont parfois une teinte violacée pouvant simuler une tumeur vasculaire. Cette hypothèse justifie une biopsie au moindre doute

Diagnostics différentiels

Malformations vasculaires

Un hémangiome superficiel au stade initial peut simuler un angiome plan (cf. infra). À l'inverse, certaines malformations veineuses ou lymphatiques peuvent être initialement confondues cliniquement avec des hémangiomes profonds sous-cutanés. L'échographie- Doppler est l'examen de première intention pour le diagnostic différentiel. Elle met en évidence un flux rapide dans les hémangiomes en phase d'extension, absent dans les malformations veineuses ou lymphatiques

Diagnostics différentiels

Hémangiomes congénitaux

Ils sont présents à la naissance, parfois dépistés par l'échographie anténatale. Leur histogenèse est différente de celle des hémangiomes non congénitaux

Le diagnostic différentiel est celui d'une tumeur maligne, justifiant une biopsie au moindre doute.

Leur évolution est variable : régression rapide ou persistance

Syndrome de Kasabach-Merritt

Phénomène de coagulation intravasculaire tumorale entraînant une thrombopénie majeure qui complique certaines tumeurs vasculaires rares, et non de véritables hémangiomes du nourrisson. La tumeur vasculaire est volumineuse, ecchymotique, violacée et inflammatoire (figure 111.5). C'est une situation grave en raison du risque hémorragique et des difficultés thérapeutiques, motivant une prise en charge hospitalière spécialisée

En cas d'hémangiome évolutif volumineux, ou mettant en jeu le pronostic fonctionnel ou vital ou faisant craindre des séquelles esthétiques, le traitement de première intention fait appel au propranolol per os (2 à 3 mg/kg par jour)

Principes thérapeutiques

La majorité des hémangiomes régresse totalement et ne nécessite donc aucun traitement. Il faut l'expliquer aux parents.

Malformations vasculaires de l'enfant

On distingue :
• les malformations vasculaires à flux lent qui peuvent toucher différents contingents vascu- laires : capillaire, veineux, lymphatique… ;
• les malformations artérioveineuses à flux rapide.

Elles sont présentes dès la naissance et n'ont pas tendance à régresser. Les malformations capillaires (angiomes plans) restent visibles et évoluent peu. Les autres malformations peuvent passer initialement inaperçues, puis se révéler progressivement ou à l'occasion d'une poussée évolutive survenant après un traumatisme (y compris chirurgical), une infection, à la puberté, lors d'une grossesse…

Angiomes plans (malformations capillaires)

Forme habituelle
Caractères cliniques communs

Les angiomes plans se présentent comme des taches rouges (figure 111.6) : • congénitales ; • planes ; • disparaissant plus ou moins complètement à la pression ; • pouvant siéger sur n'importe quel territoire cutané ; • sans souffle, frémissement ni battement ; • ayant la même température que la peau normale. Ils sont généralement isolés, sans aucune association avec des angiomes viscéraux, en particu- lier cérébraux.

Il existe toutefois des exceptions à connaître

Angiomes plans

Évolution

Ils persistent sans tendance à la disparition spontanée. Leur surface augmente de manière proportionnelle à la croissance de l'enfant. Ils peuvent s'accompagner d'une hypertrophie des parties molles de la zone atteinte (visage, segment de membre) se majorant progressivement avec le temps

Angiomes plans

Diagnostic différentiel

Ils sont à distinguer :
• des taches angiomateuses physiologiques : – très fréquentes chez le nouveau-né, – plus pâles (rose saumon), – localisées sur la glabelle (nævus flammeus), le front, les paupières supérieures ou l'occiput, – évoluant vers le pâlissement (sauf sur la nuque et l'occiput où elles persistent) ;
• d'un hémangiome infantile au stade précoce ;
• de certaines malformations lymphatiques ou artérioveineuses en phase quiescente

Angiomes plans

Principe thérapeutique

En cas de retentissement esthétique, le traitement par laser à colorant pulsé permettant d'obtenir un pâlissement

Syndrome de Sturge-Weber-Krabbe (angiomatose encéphalotrigéminée)

Association comportant :
• un angiome plan cutané du visage, touchant au moins un territoire segmentaire assimilé à la branche ophtalmique du nerf trijumeau (V1) ;
• un angiome méningé de la pie-mère qui peut être associé à une épilepsie grave et à un retard psychomoteur ;
• un glaucome congénital (buphtalmie, mégalocornée).

Un angiome plan ayant ces caractéristiques justifie la recherche d'un glaucome et d'une atteinte méningée par une IRM cérébrale.

L'atteinte isolée des autres territoires de l'extrémité céphalique ne s'accompagne pas d'angiomes méningés

Syndrome de Klippel-Trenaunay

C'est une association touchant le plus souvent un membre inférieur (figure 111.7) comportant :
• un angiome plan ;
• des varices ;
• une hypertrophie acquise des os et des tissus sous-jacents, avec un risque d'asymétrie de longueur des membres inférieurs