on 21-Feb-2020 (Fri)

Impétigo

• Infection de l'épiderme dû au Staphylococcus aureus (90 % des cas en France) ou au Streptococcus pyogenes (Pays émergents +++) ou à l'association des deux.

• Contagiosité +++ : auto-inoculation/petites épidémies familiales ou de collectivités

• Lésion élémentaire/aspect clinique :
– vésicule ou bulle fragile pustule rupture érosion croûteuse mélicérique (res- semble à du miel cristallisé) ; – le regroupement de multiples lésions peut aboutir à des placards polycycliques à contours circinés.

• Localisation classique :
– chez l'enfant : pourtour de la bouche, mais toutes les zones de la peau peuvent être touchées (figure 152.1) ; – état général conservé.

Pas de fièvre, possible adénopathie satellite

Impétigo bulleux

S. aureus toxines (exfoliatines A et B ; production locale) cible la desmogléine 1 (desmosome, épiderme superficiel : entraîne un décollement dans cette zone)

Formes cliniques disséminées

En particulier chez le nouveau-né et le nourrisson.

Impétiginisation

• Complication infectieuse de dermatose sous-jacente (eczéma, varicelle, lymphome cutané…) ou de lésions de grattage (pédiculose, gale…).

• Chez l'adulte, l'impétigo est rarement primitif ; le plus souvent : impétiginisation

Ecthyma

• Impétigo creusant : ulcération dans le derme (streptocoque β-hémolytique du groupe A). Pathologie fréquente de la précarité (figure 152.3).

• Ecthyma simple (impétigo creusant) ≠ ecthyma gangrenosum (dermohypodermite bactérienne nécrotique), pathologie du sujet immunodéprimé (bacilles gram négatif : Pseudomonas aeruginosa)

Complications

Exceptionnelles : glomérulonéphrite post-streptococcique et rhumatisme articulaire aigu.
Contrôle de la protéinurie 3 semaines après l'épisode infectieux

Traitement local : – antiseptiques locaux pluriquotidiens (chlorhexidine, solution de Dakin) ; – l'impétigo : une des rares indications dermatologique de l'utilisation de topiques antibiotiques (acide fusidique, mupirocine)

Lésions multiples et étendues.

– Antibiothérapie systémique, par voie orale, active contre Staphylococcus aureus et/ou le streptocoque β-hémolytique du groupe A :

– pénicilline du groupe M (oxacilline ou cloxacilline)

– ou céphalosporine de première ou deuxième génération ;

– ou macrolides ou en cas d'allergie aux β-lactamines), ou pristinamycine.

– Durée du traitement : 10 jours

Folliculites et furoncles Infections du follicule pilo-sébacé. Staphylococcus aureus +++

Folliculite superficielle

• Infections superficielle du follicule pilo-sébacé (ostium folliculaire).

• Lésion élémentaire/aspect clinique : – pustule (lésion liquidienne à liquide purulent), centrée par un poil, avec érythème péri-folliculaire ; – lésions en nombre variable, siégeant sur les régions pileuses (cuisses, périnée, bras, thorax et dos) (figure 152.4).

Formes cliniques :

• Orgelet : folliculite d'un cil ;

• Sycosis : folliculite de la barbe (extension et chronicité favorisées par le rasage)

Furoncle

• Infection profonde et nécrosante du follicule pilo-sébacé.

• S. aureus +++. Si évolution abcédée récidivante sous forme de petites épidémies familiales : rechercher infection toxinogène (leucocidine de Panton-Valentine responsable de la nécrose) et portage chronique.

• Lésion élémentaire/aspect clinique : – papule ou nodule inflammatoire, douloureux, centrés par une pustule sur une zone pileuse (le poil ayant disparu du fait de la nécrose) ; – évolution vers une zone nécrotique centrale (bourbillon) en quelques jours (figure 152.5)

Diagnostic différentiel

• Autres folliculites infectieuses : – fongiques : dermatophytes (kérion : dermatophytie inflammatoire ; folliculite pytirospo- rique), Candida albicans ; – bacilles Gram négatifs.

• Pseudo-folliculites (non infectieuses) : maladie de Behçet, maladie de Crohn, folliculite à éosinophiles.

• Hidradénite suppurée (maladie de Verneuil) : inflammation chronique des follicules pilo- sébacés dans les zones riches en glandes apocrines (plis axillaires, sous-mammaires et anopérinéaux).

• Kyste épidermique inflammatoire ou surinfecté : notion de kyste préexistant (visage)

Complications

• Anthrax : conglomérat de plusieurs furoncles.

• Furonculose : furoncles d'évolution chronique, rôle discuté de facteurs favorisants comme le diabète ou l'immunodépression.

• Abcès primitif.

• Lymphangite.

• Complications systémiques (très rares) : bactériémie, localisations secondaires septiques.

• Staphylococcie maligne de la face : urgence : – complication grave, exceptionnelle ; – secondaire à la manipulation intempestive d'un furoncle de la face localisé dans une zone délimitée par le canthus interne, la commissure labiale et l'aile du nez ; – altération de l'état général fébrile avec œdème du visage, possible cordon veineux induré palpable ; – mécanisme : thrombophlébite superficielle septique ; – complication majeure : thrombophlébite du sinus caverneux (risque vital engagé)

Traitement des folliculites et furoncles Dans tous les cas

• Mesures d'hygiène générales : lavages des mains fréquents avec des antiseptiques à la chlorhexidine ou à la polyvidone iodée ; éviter la manipulation du furoncle.

• Soins antiseptiques locaux pluriquotidiens sous forme topique (solution, crèmes, pom- mades) : chlorhexidine, polyvidone iodée…

Pour les furoncles

Antibiothérapie systémique par voie orale active sur le S. aureus, si comorbidité et/ou risque de complication : • pénicilline du groupe M (oxacilline ou cloxacilline) ; • pristinamycine en cas d'allergie et/ou contre-indication ; • durée du traitement : 10 jours

En cas de furonculose

En plus des mesures précédentes ; • désinfection des gîtes de portage : – aisselles, périnée, vestibules narinaires et conduits auditifs externes – toilettes antiseptiques et application (répétée, séquentielle) de topique antibiotique (acide fusidique, mupirocine excepté sur les muqueuses…).

Panaris

• Infection du repli unguéal.

• Lésion élémentaire : repli unguéal érythémateux et œdémateux, douloureux.

• Traitement : – antiseptiques locaux, – antibiothérapie anti-staphylococcique par voie orale en cas de résistance et/ou collec- tion et/ou complication – incision et drainage en cas de collection purulente

Attention, émergence mondiale de S. aureus résistant à la méticilline en milieu communautaire (SARM-CO), responsable d'infections suppuratives dont de nombreux abcès parfois nécrotiques.

Abcès des parties molles

• Collection de pus (l'abcès est mode de résolution physiologique imparfait d'une infection locale).

Prélèvement bactériologique systématique (identification bactérie/recherche toxines/antibiogramme) : – abcès primaire ou spontané ± récidive ± petites épidémies familiales : recherche leuco- cidine de Panton-Valentine (S. aureus) ; – abcès secondaires (par inoculation accidentelle, toxicomanie, injections septiques…) : S. aureus ++

• Traitement : chirurgical +++

– drainage de l'abcès.

Pas d'indication à associer une antibiothérapie en complément de la chirurgie, sauf dans les situations suivantes :

– volume important de l'abcès (> 5 cm) ; échec du drainage,

– localisations « critiques » (visage) ; symptômes généraux,

– immunodépression ; âges extrêmes.

Lymphangite

• Due à S. aureus ou Streptococcus pyogènes. • Lésion élémentaire/aspect clinique : – traînée linéaire inflammatoire érythémateuse sensible située entre le site de l'infection et le premier relais ganglionnaire locorégional ; – adénopathie(s) satellite(s) ; – fièvre inconstante, État général conservé. • Traitement : antibiothérapie systémique adaptée aux prélèvements bactériologiques

Thrombophlébite septique superficielle

• Thrombose veineuse septique superficielle. Liée à l'activité thrombogène de S. aureus, risque de propagation profonde et emboles septiques. • Lésion élémentaire présentation clinique : – forme courante : – cathétérisme veineux cordon inflammatoire au point de perfusion, induré à la palpation, fébricule, – traitement : retrait du cathéter/ porte d'entrée. Antiseptiques ; antibiothérapie systé- mique si résistance/complication ; – forme rare : staphylococcie maligne de la face

Infections secondaires de plaies aiguës ou chroniques

• Situation fréquente. • Plaie colonisation (rapide et précoce) colonisation critique (rupture de l'équilibre entre milieu et inoculum bactérien) infection (manifestation pathologique d'une coloni- sation bactérienne). • Infection de plaie, diagnostic clinique : – caractère inflammatoire (douleur, érythème péri lésionnel), adénopathie (rare) ; – pus (inconstant) ; – fièvre (inconstante)

Physiopathologie

Candida albicans : • endosaprophyte muqueux : tube digestif + muqueuses génitales féminines ; • pathogène d'opportunité sous l'influence de divers facteurs favorisants (prolifération secondaire à déséquilibre de la flore microbienne muqueuse +++) ; • n'est jamais présent sur la peau saine.

Facteurs favorisant le développement d'une candidose cutanée ou muqueuse :

• conditions optimales de développement du C. albicans : chaleur, humidité, pH acide, milieu riche en sucre. • facteurs locaux : – humidité ; macération (contacts répétés avec l'eau, occlusion, obésité, transpiration…), – pH acide, – irritations chroniques (prothèses dentaires, mucite post-radique…) ; xérostomie, – facteurs locaux d'origine exogène : pâtissier (contacts cutanés répétés avec le sucre) ; • facteurs généraux : – terrain (immunosuppression congénitale, physiologique : âges extrêmes de la vie et grossesse, acquise : traitements par immunosuppresseurs, corticoïdes, VIH, diabète), – médicaments : antibiotiques systémiques, oestroprogestatifs (infections muqueuses génitales)

Candidoses buccales et digestives

• Touchent un ou plusieurs segments du tube digestif, prédominent aux extrémités du tube digestif (cavité buccale et anus).

Perlèche

• Intertrigo de la commissure labiale, uni- ou bilatéral, où le fond du pli est érythémateux, fissuraire, voire macéré.

• La lésion peut s'étendre à la peau adjacente et au reste de la lèvre (chéilite).

• Diagnostic différentiel : perlèche streptococcique (parfois associée à Candida), syphilitique (symptôme cutané rarement isolé, syphilis secondaire tardive), herpétique (vésicule, évo- lution par poussée rémission, symptômes sensitifs associés), carentielle (carence martiale, carence en zinc ; terrain évocateur)

Glossite

• Langue rouge et dépapillée (figure 152.7), souvent associée à une stomatite.

• Diagnostics différentiels : – langue géographique (ou glossite exfoliatrice marginée : plaque rouge dépapillée entourée d'une bordure blanche, caractérisée par sa mobilité d'un jour à l'autre, idiopa- thique ou associée à une dermatose comme le psoriasis) ; – langue noire villeuse (simple oxydation des papilles du dos de la langue, souvent due au tabagisme) ; – glossites carentielles ou métaboliques

Stomatite

• Inflammation aiguë ou chronique de la muqueuse buccale : sécheresse de la bouche (xérostomie) ; sensation cuisante, goût métallique ou désagréable et/ou modification de la perception gustative (dysgueusie) ; muqueuse (gencives et palais) brillante, rouge, vernissée et douloureuse. • Diagnostics différentiels : autres inflammations de la muqueuse buccale (lichen, eczéma de contact…)

Muguet

• Face interne des joues. Érythème recouvert d'un enduit blanchâtre, qui se détache facilement au raclage ; dysphagie si extension au pharynx (figure 152.8). • Diagnostics différentiels : leucoplasies, lichen.

Candidose œsophagienne

• Plus rare. • Provient le plus souvent de l'extension d'une candidose buccale, doit faire chercher une immunodépression

Candidoses gastro-intestinales

• Associées généralement à une candidose bucco-œsophagienne. • Peuvent être révélées par une diarrhée. Attention, la présence de C. albicans dans un prélèvement de selles ne signe pas l'infect ion : colonisation saprophyte

Candidose anorectale

• Anite prurigineuse, érythémateuse, érosive et suintante, avec atteinte péri-anale pouvant se prolonger par un intertrigo interfessier avec fines pustules inflammatoires en périphérie. • Diagnostics différentiels : anite streptococcique ; macération ; hémorroïdes

Vulvovaginite candidosique

• Femmes jeunes et d'âge moyen ++, grossesse ++. Rare après 50 ans.

• Deux tableaux :
– vulvovaginite aiguë : – lésions érythémateuses et œdémateuses, – puis enduit blanchâtre et leucorrhées souvent abondantes, blanc jaunâtre (« lait caillé »), qui stagnent dans les plis de la muqueuse vulvovaginale, – prurit souvent intense ± dyspareunie ; extension aux plis inguinaux et au pli interfessier ++, – ± cervicites érosives et urétrite (dysurie, pollakiurie) ;
– vulvovaginite récidivante ou chronique : prolifération répétée d'une colonisation sapro- phyte, retentissement psychique important.

• Diagnostics différentiels : – vulvovaginites infectieuses : bactérienne, parasitaire (trichomonose) ; – inflammatoires : lichen scléreux (en particulier chez la femme ménopausée), eczéma de contact, lichénification, psoriasis ; – tumorales : carcinome épidermoïde in situ, adénocarcinome intra-épithélial à cellules claires (maladie de Paget extra-mammaire)

Candidoses génitales masculines

Rares, souvent paucisymptomatiques : picotements après les rapports sexuels, sans lésion détectable.

Balanite et balano-posthite

• Aspect peu spécifique : lésions érythémateuses, rarement pustuleuses du gland, du sillon balano-préputial et/ou du prépuce.

• Diagnostics différentiels : – balanites infectieuses : syphilis secondaire, herpès génital ; – irritatives (balanite de macération) ou inflammatoires (psoriasis) ; – carcinome intra-épithélial (in situ). Attention, au moindre doute, pratiquer une biopsie

Méatite

• Accompagne souvent la balanite, érythème péri-méatique, dysurie et prurit. • Écoulement purulent blanc verdâtre exceptionnel. • Authentification par un prélèvement mycologique +++ : diagnostic souvent porté par excès.

Urétrite masculine

• Exceptionnelle. • Brûlures mictionnelles/dysurie/écoulement urétral. • Confirmation par prélèvement mycologique +++. • Terrain favorisant (immunodépression)

Intertrigos candidosiques

• Auto-inoculation à partir d'un réservoir digestif ou vaginal (grands plis). • Facteurs favorisants : macération, obésité, diabète, manque d'hygiène. • Le diagnostic est clinique. • Grands plis > petits plis. • Intertrigo (inflammation d'un pli) à fond érythémateux recouvert d'un enduit crémeux malo- dorant, fissure fréquente du fond du pli, bordure pustuleuse ou collerette desquamative. • Évolution chronique et souvent récidivante

Intertrigo des grands plis

• Pli génito-crural chez le nourrisson (figure 152.9), interfessier, sous-mammaire (figure 152.10), repli abdominal chez l'obèse • Atteintes souvent associées entre elles (« complexe des grands plis ») • Atteinte bilatérale et symétrique en faveur d'une origine candidosique

Intertrigos des grands plis

• Diagnostics différentiels : – intertrigo dermatophytique (touchant surtout les plis inguinaux et inter-digitaux- plantaires cf. infra « Infections à dermatophytes » ; – psoriasis inversé : intertrigo vernissé, bien limité, pouvant être papuleux, pas de pustule ni d'aspect en collerette en périphérie, confirmation par la mise en évidence d'une plaque psoriasique typique en dehors des plis ; – dermatites de contact : allergiques (très prurigineuses, érythémato-vésiculeuses ou suin- tantes) ou caustiques (érythémateuses, sèches et crevassées) ; – intertrigo microbien (staphylocoque, streptocoque ou bacille pyocyanique) ; – érythrasma (intertrigo à corynébactéries) : brun chamoisé (figure 152.11), volontiers symétrique, de teinte homogène, asymptomatique, fluorescence « rouge corail » en lumière de Wood

Intertrigo des petits plis

• Mains-pieds, favorisé par le contact avec l'eau (plongeurs dans la restauration, travaux ménagers) (figure 152.12) ou le sucre (pâtissiers) ; atteinte possible du pli ombilical, des plis péri-anaux ou rétro-auriculaires. • Diagnostics différentiels : dermatophytose, dyshidrose, psoriasis

Folliculites candidosiques du cuir chevelu

• Inflammation et suppuration douloureuse du follicule pilo-sébacé. Associées à l'héroïno- manie intraveineuse ++ septicémie à C. albicans. • Diagnostics différentiels : folliculites microbiennes, pityrosporiques, inflammatoires

Onychomycoses candidosiques

• Mains-pieds ; adultes ayant fréquemment les mains dans l'eau (travaux ménagers), ou le sucre (artisans pâtissiers). • Début par un péri-onyxis (ou paronychie) : – tuméfaction douloureuse de la zone matricielle et du repli sus-unguéal. La pression peut faire sourdre du pus ; – envahissement secondaire de la tablette unguéale (onyxis), prenant une teinte marron verdâtre dans les régions proximales et latérales (figure 152.13). • Évolution chronique, par poussées intermittentes.

• Surinfections bactériennes fréquentes, (bacille pyocyanique +++ ; teinte bleu-vert).

• Diagnostics différentiels : péri-onyxis bactérien ; onyxis à dermatophytes, psoriasis (vul- gaire ou pustuleux), lichen, pelade, microtraumatismes

Candidose cutanée congénitale

• Rare.
• Pustulose diffuse du nouveau-né : Par infection du placenta et du liquide amniotique (chorio-amniotite), à partir d'une vulvovaginite maternelle en fin de grossesse, bon pronostic.

• Candidose systémique du nouveau-né prématuré de faible poids de naissance : conta- mination au cours du passage dans la filière génitale, mauvais pronostic, pronostic vital engagé

Indications de prélèvement a visée mycologique

• Atypie clinique ou doute diagnostique : prélever avant tout traitement. • Lésions chroniques, récidivantes. • Résistance à un traitement adapté et bien observé.

Méthodes d'analyse mycologique

• Examen direct : recherche de levures bourgeonnantes et de la présence de pseudo-filaments ou de filaments signant le pouvoir pathogène de C. albicans.

• Culture sur milieu de Sabouraud : développement des colonies en 48 heures et diagnostic de l'espèce en cause

Attention, isolement en culture de C. albicans :
– à partir de sites cutanés : candidose (Candida albicans : pathogène cutané) ;
– à partir de sites muqueux : doit être interprété en fonction du nombre de colonies et de la présence de filaments/pseudo filaments (C. albicans : saprophyte muqueux digestif et génital)

• Un traitement général est prescrit en cas d'atteinte étendue (plusieurs plis…) et/ou inaccessible à un traitement local simple (muqueuse digestive…) et/ou associée à un contexte de déficit immunitaire (génétique ou acquis) et/ou sévère (néonatalogie, septicémie à C. albicans…)

Antifongiques locaux

Molécules disponibles • Imidazolés : nombreuses molécules et formes galéniques. • Pyridones : ciclopiroxolamine. • Allylamines : terbinafine : moins efficace sur C. albicans

Critères de choix

• Les topiques imidazolés : première intention.

• Forme galénique (crème, poudre, gel…) adaptée à la localisation cutanée de la candidose (pas de poudre dans les plis : irritant). • Rythme d'application : 1 à 2 application(s) quotidienne(s). • Durée du traitement : 2 à 4 semaines. • Le traitement d'un foyer muqueux se fait par suspension buccale, dragée ou ovule (formes à libération prolongée)

Antifongiques systémiques

Aucun antifongique per os n'est autorisé chez la femme enceinte.

Fluconazole, première intention • Voie intraveineuse : réservée aux candidoses systémiques, disséminées et profondes. • Voie orale : réservée aux candidoses oropharyngées et œsophagiennes au cours des états d'immunosuppression

Polyènes

Prévention des candidoses des sujets immunodéprimés ou traitement complémentaire des candidoses vaginales et cutanées :

• l'amphotéricine B : traitement de référence des mycoses systémiques ; • toxicité rénale et hématologique usage en réanimation et chez les transplantés ; • suspension buvable : traitement de la bouche et du tube digestif (pas d'absorption diges- tive = pas de diffusion systémique = effet « topique » dans le tube digestif)

Terbinafine : seconde intention

Moins active sur C. albicans que sur les dermatophytes. A réserver aux contre-indications au fluconazole (sauf grossesse).

Autres antifongiques
Utilisés moins fréquemment dans les infections systémiques et chez les immunodéprimés et n'ont pas leur place dans les candidoses cutanéo-muqueuses superficielles : l'itracona- zole et la flucytosine

Candidoses buccales

Chez l'immunocompétent
• Privilégier les traitements locaux : – nystatine : 4 à 8 comprimés. par jour à sucer ; – ou amphotéricine B en suspension : 4 cuillères à café en 2 prises quotidiennes ; – ou miconazole, gel buccal : 2 cuillères-mesure 4 fois par jour ou comprimé buccal muco-adhésif : 1 comprimé à laisser en place contre la gencive pendant 24 heures pendant 7 à 14 jours ; contre-indiqué chez les patients sous anti-vitamine K ou sous sulfamides hypoglycémiants.

• Les produits doivent être maintenus en contact avec la muqueuse pendant quelques minutes et les soins doivent être réalisés à distance des repas.

• Durée de traitement : 1 à 3 semaines.

• Traitements adjuvants (sans intérêt démontré) : bains de bouche avec solution de chlorhexi- dine ou bicarbonate de sodium pour augmenter le pH endobuccal (1 cuillère à café dans un verre d'eau)

Candidoses buccales

Chez l'enfant et le nourrisson

• Amphotéricine suspension, 1 cuillère à café/10 kg par 24 heures en 2 à 3 prises (50 mg/kg par jour). • Miconazole gel buccal, 1 cuillère-mesure (2,5 ml) 4 fois par jour.

Candidoses buccales

Chez l'immunodéprimé (sida, en particulier)

• Associer un traitement local et un traitement par voie générale, surtout s'il existe une atteinte œsophagienne, et augmenter les posologies pour éviter l'émergence de résistances. • Molécule de référence : fluconazole (200 mg par jour si candidose buccale isolée, 400 mg par jour si atteinte œsophagienne associée) ; l'itraconazole (200 mg par jour) peut également être utilisé. • Cures courtes (5 à 15 jours) et discontinues pour éviter l'apparition de souches résistantes

Candidoses génitales

Privilégier les traitements locaux (ovules ± crèmes, imidazolés).

Vulvovaginite aiguë
• Imidazolés : 1 ovule intravaginal pendant 1 à 3 jours. • Association à un traitement antifongique local de type dérivé imidazolé pendant 2 à 4 semaines • Toilette avec savon alcalin

Vulvovaginite récidivante ou chronique
• Traitement préventif avec un ovule antifongique à libération prolongée une fois par mois vers le 20 e jour du cycle pendant plusieurs mois (le fluconazole n'a pas d'AMM dans cette indication). • Au début d'un traitement antibiotique, un traitement prophylactique par 1 ovule d'imidazolé 150 mg LP peut être préconisé en cas d'antécédent de vulvovaginite. • Rechercher et traiter une éventuelle candidose chez le partenaire.

Balanite
• Une à deux applications quotidiennes d'une crème antifongique pendant 2 à 3 semaines. • Toilette avec savon alcalin • Chercher et traiter une éventuelle candidose chez le/la partenaire.

Candidose des plis

• Traitements antifongiques locaux : lotion, gel, poudre ou crème (par exemple, imidazolés, ciclopiroxolamine) pendant 2 à 4 semaines. • Éradication des facteurs locaux favorisants (macération…) et des foyers réservoirs (muqueuse buccale, digestive ou vaginale).

Candidose unguéale

• Antifongiques locaux (solution « filmogène » ou crème sous occlusion) suffisants seulement si atteinte modérée et distale.

• Traitement systémique – après identification mycologique — pour des atteintes de plusieurs doigts ou en cas d'échec des topiques : fluconazole 150 à 300 mg par jour pendant 6 semaines à 3 mois (hors AMM).

• Contrôle des facteurs locaux susceptibles d'entretenir les lésions (macération, contact répété avec l'eau) et du risque de surinfection : bains antiseptiques (polyvinylpyrrolidone ou chlorhexidine)

Dermatophytes : champignons filamenteux appartenant à trois genres : • épidermophyton ; • microsporum ; • trichophyton.

Dermatophytes :

• ne sont pas saprophytes de la peau, des muqueuses ou des phanères ;

• sont toujours pathogènes ;

• sont affins pour la kératine : couche cornée de l'épiderme et phanères (poils, cheveux et ongles) ; • respectent toujours les muqueuses. • transmission par contact avec des poils ou des squames contaminés et adhérence des éléments fon- giques à la couche cornée. Facteur favorisant principal : altération épidermique, quelle que soit sa nature (traumatique…)

Dermatophytoses des plis (intertrigo dermatophytique)

Trois dermatophytes à transmission interhumaine sont responsables d'atteinte des plis : • T. rubrum (70–80 % des cas) ; • T. interdigitale (15–20 % des cas) ; • Epidermophyton floccosum (5 % des cas)

Intertrigo interorteils

• Adulte/adolescent +++.

• Touche préférentiellement les 3 e et 4 e espaces : simple desquamation sèche ou suintante, ± fissuraire, parfois vésiculo-bulles sur la face interne des orteils et au fond du pli (figure 152.14). Prurit variable

• Complications :

– érysipèle de jambe (porte d'entrée par intertrigo interorteils fréquente +++) ; – extension locorégionale : ensemble du pied (tinea pedis) ; – localisation à distance sur le revêtement cutané ; – contamination pieds-main, (T. rubrum +++ « two feet, one hand ») (figure 152.15)

• Diagnostics différentiels :

– candidose à Candida albicans, rare aux pieds (le plus souvent du premier espace) ; – eczéma dysidrosique : vésicules bien individualisées, voire bulles, évoluant par poussées avec prurit intense ± suintement ; – intertrigo à bacille Gram négatif : lésions érosives, douloureuses, atteignant souvent plusieurs espaces interorteils, très suintantes, parfois verdâtres, odeur âcre, résistant au traitement antifongique

Atteinte des grands plis

• Atteinte des plis inguinaux : placard bistre, évolution centrifuge, guérison centrale et bordure active érythémato-squameuse ± vésiculeuse avec fin décollement épidermique. Prurit. • Atteinte classiquement unilatérale. • Extension centrifuge à la face interne de la cuisse, contours circinés, en carte de géographie (figure 152.16). • Fond du pli ni érythémateux, ni fissuré. • Résulte le plus souvent d'une auto-inoculation à partir d'une mycose des pieds. • Aspect identique en cas d'atteinte des autres grands plis (interfessier, axillaires, abdomi- naux, sous-mammaires), moins fréquente.

• Diagnostics différentiels : – candidose : placard rouge, souvent vernissé, recouvert d'un enduit blanchâtre ; pli sou- vent fissuré ; bilatéral ; petites pustules périphériques. – érythrasma dû à Corynebacterium minutissimum : placard brun chamois finement squa- meux (figure 152.11), sans bordure active, avec fluorescence rouge corail à la lampe de Wood. – dermatite de contact par irritation. – eczéma de contact, vésiculeux ou bulleux, suintant. – psoriasis inversé

Dermatophytoses de la peau glabre

• Le plus souvent dues à des dermatophytes anthropophiles des pieds (T. rubrum ++) ou zoophiles provenant d'un animal parasité : chat, chien (M. canis). • Contamination par contact direct ou indirect

Forme typique

• Plaques arrondies ou polycycliques (coalescentes), bordure très évocatrice érythémateuse vésiculeuse et/ou squameuse ; évolution centrifuge avec guérison centrale (figures 152.17 et 152.18) ; • Atteinte unique ou multiple concernant surtout les régions découvertes, prurit parfois intense ;

Kératodermie palmoplantaire

• Tableau stéréotypé : kératodermie palmaire unilatérale occasionnellement prurigineuse + kérato dermie plantaire bilatérale (« one hand, two feet »). Aspect blanchâtre, farineux, avec renforcement des plis palmoplantaires. Peut être accompagnée d'une atteinte unguéale (figure 152.15).

• Une kératodermie plantaire, fissuraire ou non, limitée ou non au talon, isolée sans atteinte palmaire est possible

Forme de l'immunodéprimé (sida, corticothérapie générale, immunosuppresseurs, greffe d'organe, diabète)

Symptomatologie atypique : absence de bordure évolutive et de prurit, profusion des lésions, rapidité d'extension.

Diagnostics différentiels

Autres causes de lésions annulaires : eczéma nummulaire, dermatite atopique, psoriasis annu- laire, pityriasis rosé de Gibert, lupus cutané chronique

Teignes • Infections dermatophytiques avec parasitisme pilaire.

• Enfant prépubertaire >>> adolescent /adulte, teigne de la barbe possible chez l'homme

Teignes tondantes microsporiques

Plaques alopéciques squameuses de grande taille, uniques ou peu nombreuses, arrondies, d'extension centrifuge (figure 152.19). Cheveux cassés régulièrement à quelques millimètres de la peau

Teignes tondantes trichophytiques

Multiples petites plaques alopéciques éparses (figure 152.20), squameuses ou squamo-croûteuses, parfois pustuleuses, engluant des cheveux cassés à leur émergence. Toutes anthropophiles

Favus (teigne favique)

Exceptionnelle en France (immigration), liée à T. schoenleinii. Plaques alopéciques arrondies recouvertes de squames et de croûtes, avec dépression cupuliforme (« godets faviques »), évo- lution cicatricielle (alopécie définitive)

Kérion (teigne suppurée)

• Prédomine en milieu rural (dermatophyte animal comme Trichophyton mentagrophytes ; transmission par équidés en milieu sportif possible). Dermatophyte d'origine animale ou tellurique entraînant une réaction inflammatoire majeure chez l'hôte humain. • Lésions pluri nodulaires, croûteuses, très inflammatoires, douloureuses ; nombreux orifices pseudo-fistuleux laissant sourdre un écoulement purulent et sanglant sans réelle collec- tion abcédée. Dépilation en cas d'atteinte des zones pileuses/cuir chevelu. Adénopathies inflammatoires et fièvre possibles.

• Parfois secondaire à l'application d'une corticothérapie locale.

• Chez l'adulte, peut atteindre la barbe : folliculite aiguë suppurée avec papules inflammatoires, pustuleuses, parfois verruqueuses (figure 152.21). Difficile à distinguer clinique- ment d'une folliculite bactérienne (sycosis staphylococcique), diagnostic par prélèvement mycologique

Formes cliniques atypiques

Le diagnostic de teigne du cuir chevelu est difficile dans certains cas :

• pityriasis (état pelliculaire) diffus ; • teignes modifiées par l'application de topiques ; • teignes des immunodéprimés, en particulier infection par le VIH, pouvant simuler une der- matite séborrhéique ou un psoriasis prélèvement mycologique.

Diagnostics différentiels des teignes

Psoriasis du cuir chevelu (non alopéciante) ; dermatite séborrhéique (non alopéciante) ; fausse teigne amiantacée (non alopéciant) ; autres causes d'alopécies circonscrites non cicatricielles (pelade : pas de squame)

Ongles des orteils (80 % des cas)

• T. rubrum (80 %) et T. interdigitale (20 %). Presque toujours associé à atteinte interdigitale ou plantaire.

• Débute dans la partie distale et/ou latérale de la tablette unguéale : leuconychie, puis hyperkératose sous-unguéale, puis onycholyse par décollement distal de la tablette unguéale.

• Diagnostics différentiels : onychopathie post-traumatique (microtraumatismes de chaussures, en particulier au niveau des gros orteils, sportifs/chaussures non adaptées) et psoriasis

Ongles des doigts

Beaucoup moins fréquent que l'onyxis candidosique. Les agents sont plus variés mais T. rubrum reste prédominant. Diagnostic différentiel : absence de peri-onyxis ; leuconychie blanc ivoire (dermatophyte)

Diagnostic mycologique

Examen clinique peu spécifique (polymorphisme lésionnel) + indentification d'espèce pour enquête épidémiologique (origine de l'infection) et adaptation thérapeutique : examen mycologique indispensable (sauf pour les intertrigos interorteils) : • à faire avant toute prescription d'antifongique local ou systémique, ou après une fenêtre thérapeutique de 2 semaines au moins.

Examen des lésions en lumière ultraviolet (lampe de wood)

La fluorescence est variable selon l'agent pathogène : • dermatophytose microsporique : fluorescence jaune-vert des poils ; • dermatophytose trichophytique : absence de fluorescence • diagnostic différentiel : érythrasma (infection bactérienne à Corynebacterium minutissimum) : fluorescence rouge corail.

L'examen permet d'apprécier l'extension des lésions.

Prélèvement de squames, de cheveux ou d'ongles atteints

• Pas d'écouvillonnage. • Le prélèvement de squames/phanères permet : – examen mycologique direct : filaments septés : diagnostic ; – culture sur milieu de Sabouraud (délai long : 3 à 4 semaines) : précise le genre du champignon (par exemple, Trichophyton) et l'espèce responsable (par exemple, T. rubrum)

Examen histologique d'une biopsie cutanée

Diagnostic mycologique sur biopsie : diagnostic fortuit.

La biopsie n'est pas l'examen de référence : • biopsie cutanée d'une dermatose inflammatoire atypique non caractérisée auparavant (modification d'une dermatophytose de la peau glabre par application d'un dermocorti- coïde, par exemple) : • filaments mycéliens par la coloration au PAS

Antifongiques locaux

Molécules disponibles • Imidazolés. • Ciclopiroxolamine. • Terbinafine.

Modalités d'utilisation • Forme galénique adaptée à l'aspect clinique : gel, lotion, solution, émulsion, crème en cas de lésions sèches. • Fréquence d'application : 1 à 2 fois par jour • Durée de traitement : 3 à 4 semaines

Antifongiques systémiques

• Durée de prescription : de 2 semaines (peau glabre) à plusieurs mois (ongles) selon les sites atteints. • Aucun antifongique per os n'est autorisé chez la femme enceinte

Griséofulvine

• Antifongique fongistatique sur les dermatophytes : association systématique avec un trai- tement local. • Dose quotidienne : 1 g chez l'adulte et 20 mg/kg par jour chez l'enfant (seul antifongique per os ayant une AMM et une présentation adaptée chez l'enfant) • A prendre au cours d'un repas comportant un corps gras afin d'en améliorer l'absorption

Griséofulvine

Attention, peut être photosensibilisante. Nombreuses interactions médicamenteuses

Terbinafine

• Antifongique fongicide sur les dermatophytes. • Principaux effets secondaires : troubles digestifs, modification du goût ; toxidermies graves (pustuloses exanthématiques aiguës généralisées…), hépatites, cytopénies sévères exceptionnelles. • Dosage des transaminases et bilirubine avant traitement et contrôle après 6 semaines • Présente peu d'interactions médicamenteuses. • Pas de forme galénique pour l'enfant

• Atteinte isolée des plis ou lésions de la peau glabre limitées en nombre et en étendue : traitement local, 2 à 3 semaines.

• Atteinte palmoplantaire et/ou atteinte profuse de la peau glabre et/ou association à un parasitisme unguéal ou pilaire : traitement systémique

Teignes

Modalités de prise en charge
• Prescrire le traitement au moins 6 semaines, jusqu'à guérison complète clinique et mycologique. • Associer impérativement traitement local et systémique. • Examiner toute la famille et les sujets contacts si l'agent est anthropophile. • Faire traiter l'animal si l'agent est zoophile (vétérinaire). • Éviction scolaire « sauf en cas de présentation d'un certificat médical attestant d'une consultation et de la prescription d'un traitement adapté », avec contrôle et traitement des sujets contacts.

Traitement local • Désinfection par polyvidone iodée moussante utilisée en shampooing en début de traitement. • Imidazolés ou ciclopiroxolamine dans une forme galénique adaptée au cuir chevelu (solu- tion, crème, shampooing). • Désinfection des bonnets, capuches et instruments de coiffure avec un antifongique en poudre. • Coupe des cheveux infectés du pourtour des plaque

Teigne

Traitement systémique

• Contre-indiqué chez la femme enceinte ou allaitante et chez l'enfant de moins d'un an. • En première intention : griséofulvine. • En seconde intention : terbinafine (sauf chez l'enfant)

Dermatophytoses unguéales

• Le traitement ne peut être débuté qu'après identification mycologique du dermatophyte. • Durée très prolongée.

La guérison ne s'observe qu'après repousse de l'ongle (4 à 6 mois pour la main, 9 à 12 mois pour les orteils).

• Les antifongiques locaux (vernis/solutions filmogènes) ne sont indiqués qu'en cas d'atteinte modérée et distale. En cas d'atteinte matricielle, le traitement est systémique

Épidémiologie

Un acarien femelle est responsable de la maladie, dont les caractéristiques sont :
• peut se déplacer facilement à la surface de la peau de plusieurs centimètres par heure. • bonne mobilité pour des températures de 25 à 30 °C ; • tué très rapidement par des températures de 55 °C ; • perd sa mobilité en dessous de 20 °C ; • meurt en 12 à 24 heures. • incubation environ 3 semaines ; plus courte si réinfestation. • durée du cycle parasitaire environ 20 jours ; • la « charge » parasitaire habituelle est de 10–20 femelles/individu

La transmission est interhumaine directe par des contacts intimes et prolongés (cadre familial, couple). Elle est considérée comme une infection sexuellement transmissible (IST).

La transmission indirecte par les vêtements ou la literie est beaucoup plus rare sauf dans les formes profuses et hyperkératosiques

Forme typique

La forme typique comporte les signes suivants : • un prurit diffus à recrudescence nocturne, épargnant le visage ; il a souvent un caractère conjugal ou familial. Il faut penser à la gale devant tout prurit car certaines formes sont pauci-lésionnelles ; • des lésions cutanées non spécifiques fréquentes, dues au grattage, et dont la topographie est évocatrice : – espaces interdigitaux, – face antérieure des poignets, – coudes et emmanchures antérieures, – ombilic, – fesses, – face interne des cuisses, – organes génitaux externes chez l'homme, – mamelon et aréole mammaire chez la femme ;

• des lésions plus rares, spécifiques, à rechercher systématiquement :
– les sillons scabieux (figure 167.1) : ces lésions sinueuses, de quelques millimètres de long, correspondent au trajet de l'acarien femelle dans la couche cornée de l'épiderme.

Topographie : entre les doigts et sur la face antérieure des poignets.

Chaque sillon contient les œufs pondus et à l'une des extrémités peut se trouver une discrète surélé- vation correspondant à la position de l'acarien femelle (éminence acarienne), – les vésicules perlées : ces petites élevures translucides reposant sur une base érythémateuse, siègent surtout dans les espaces interdigitaux, – les nodules scabieux : il s'agit de papulo-nodules rouges ou violacés, prurigineux, parfois excoriés, siégeant surtout sur les régions génitales de l'homme (figure 167.2)

Gale du nourrisson

Elle est particulière par l'existence de : • vésiculo-pustules palmaires et plantaires ; • nodules scabieux péri-axillaires (figure 167.3) ; • l'atteinte possible du visage

Gale disséminée inflammatoire, gale profuse

Caractérisée par : • le caractère profus et étendu de l'éruption cutanée, (y compris le dos), • elle est la conséquence d'un diagnostic tardif, • parfois d'un déficit immunitaire (infection par le VIH en particulier) ou de traitements ina- daptés (corticothérapie locale ou générale). • elle survient souvent chez des personnes âgées, alitées ayant des troubles des fonctions supérieures

Gale hyperkératosique

• Terrain : immunodéprimés ou sujets âgés en collectivité traités par des médicaments immunosuppresseurs locaux ou généraux (corticothérapie typiquement). • Contagiosité majeure en raison d'une prolifération parasitaire intense. • Prurit, le plus souvent discret, voire absent. • Aspect particulier : atteinte de tout le corps y compris le visage, le cuir chevelu et les ongles, voire érythrodermie avec zones hyperkératosiques

Formes compliquées

Il peut s'agir : • d'une surinfection avec impétiginisation des lésions : tout impétigo de l'adulte doit faire rechercher une gale.

Dans les pays en développement, la gale surinfectée est une cause majeure de rhumatisme articulaire aigu et de glomérulonéphrite post- streptococcique ; ainsi, la gale a été récemment inscrite sur la liste des maladies tropicales négligées par l'OMS ; • d'une eczématisation : secondaire à la gale ou à son traitement ; • de nodules post-scabieux : lésions papulo-nodulaires prurigineuses rouges ou cuivrées pouvant persister plusieurs semaines après un traitement efficace ; leur siège est ubiqui- taire ; ils ne contiennent pas de sarcopte et sont d'origine immunoallergique

La dermatoscopie est une technique montrant un aspect caractéristique « en deltaplane » et permettant de remplacer l'examen parasitologique qui n'est pas facilement accessible en pratique de ville et qui n'est dans tous les cas pas obligatoire pour le diagnostic

Diagnostic différentiel

Il convient d'éliminer les affections prurigineuses généralisées : • la pédiculose corporelle, qui se caractérise par un prurit diffus, notamment de la face posté- rieure du corps, en particulier du dos, et des lésions de grattage chez des sujets à l'hygiène très défectueuse. Les poux sont facilement trouvés dans les vêtements (coutures) ; • les gales d'origine animale, qui donnent chez l'homme un prurit avec des lésions excoriées, mais pas de sillon ; le diagnostic est fondé sur la notion de présence d'animaux d'élevage ou domestiques au contact du malade ; • les prurits sine materia (cf item 113), métaboliques ; • il convient d'éliminer toutes les causes de prurit sine materia

Traitement général

Il s'agit de l'ivermectine : 200 μg/kg per os en prise unique, à répéter systématiquement 7 à 14 jours plus tard du fait du cycle du parasite, hors AMM mais indispensable pour éviter les échecs de traitement ; AMM chez l'adulte et chez l'enfant de plus de 2 ans et de plus de 15 kg

Traitements locaux

Les traitements locaux sont développés dans le tableau 167.1.

Le traitement le plus utilisé en France est le benzoate de benzyle.
Ses modalités d'utilisation sont les suivantes : • après une douche tiède au savon, appliquer le produit sur la totalité du corps y compris les zones génitales ainsi que le cuir chevelu et le visage s'il y a un doute sur leur atteinte ; • laisser sécher quelques minutes puis mettre des sous-vêtements propres ; ne pas se laver pendant 24 heures, puis prendre une douche à l'eau et au savon. À ce moment-là, la peau peut être sèche et prurigineuse ; il faut donc prescrire un soin émollient ; • l'application doit être répétée 8 jours plus tard (mauvaise action sur les œufs). Chez l'enfant entre 1 mois et 2 ans, la durée d'application du produit sera de 12 heures et non de 24 heures.

L'alternative est la perméthrine à 5 % en crème. Elle doit être appliquée 8–12 heures et renou- velée 7 jours plus tard.

Indications

Au niveau individuel

Il faut traiter simultanément le sujet parasité et toute personne ayant eu un contact intime avec le malade (famille, partenaires sexuels).

En cas de gale commune, à domicile, il faut prescrire un traitement local qui, correctement réalisé, peut suffire, ou per os (facilité, nombre de personnes important, difficultés de réalisa- tion du traitement local).

En cas de gales profuses et hyperkératosiques, il faut : • isoler le malade ; idéalement en hospitalisation ; • prescrire un traitement per os associé à un traitement local ; • avoir une définition large des sujets contacts ; • prescrire une antibiothérapie en cas d'impétiginisation

Il faut traiter à nouveau :

• les sujets ayant des signes cliniques spécifiques et/ou un examen parasitologique positif 8 à 15 jours après le traitement ;

• certaines gales profuses ;

• (les nodules post-scabieux ne constituent pas une indication)

Au niveau environnemental

• Laver les vêtements, draps, serviettes (si possible à haute température), au-delà de 60 °C avec si possible sèche linge et repassage. • Pas de désinfection de l'environnement. • Décontamination des lieux de vie à envisager en cas de gale profuse. Au niveau de la collectivité • Stratégie de prise en charge en concertation avec les autorités sanitaires. • Traiter au minimum toutes les personnes en contact et au maximum toutes les personnes vivant, travaillant ou visitant l'institution (traitement per os). • Prévenir les familles en présence du patient ou avec son accord. • Enfants : éviction jusqu'à 3 jours après le traitement (gale commune) et jusqu'à négativa- tion de l'examen parasitologique pour les gales profuses et hyperkératosiques

Prurit persistant

Devant un prurit persistant (8 à 15 jours après le traitement), penser à : • une irritation par le traitement ; • un eczéma de contact ; • une parasitophobie ; • aux autres causes de prurit ; • un échec du traitement de la gale : diagnostic établi en présence de lésions cliniques évocatrices et/ou d'un examen parasitologique positif

Pou de tête (var. capitis)

Épidémiologie

Le pou adulte est hématophage. La femelle adulte pond les œufs à raison de 10 à 20 par jour, à proximité de l'émergence des cheveux. L'éclosion est assez rapide (une semaine). En raison de la pousse des cheveux, une lente située à plus d'un centimètre de l'émergence est considérée comme non viable. La transmission interhumaine est directe (contact des têtes surtout chez les enfants en milieu scolaire) ou plus rarement interhumaine indirecte par les bonnets, les peignes, les brosses…

Pou de tête

Le diagnostic est fondé sur la notion d'un prurit du cuir chevelu, diffus ou à prédominance rétro-auriculaire pouvant s'étendre vers la nuque

Tout impétigo de la nuque ou du cuir chevelu doit faire rechercher une pédiculose. Le diagnostic de certitude repose sur la découverte des poux vivants (visibles à l'œil nu et très mobiles). La présence de lentes vivantes oriente seulement le diagnostic : il s'agit d'œufs visibles à l'œil nu, collés aux cheveux et ne coulissant pas le long de la tige pilaire (figure 167.4). Elles sont plus faciles à mettre en évidence dans les régions rétro-auriculaires

Pédiculose corporelle

Elle est due à l'infestation du corps par le pou de corps (Pediculus humanus var. corporis) et touche avec prédilection les sujets en état de précarité

Épidémiologie

La pédiculose corporelle est beaucoup plus rare que la pédiculose du cuir chevelu. La transmission est interhumaine directe ou due aux vêtements. Le pou circule sur le corps le temps de se nourrir ; il se réfugie ensuite dans les vêtements et pond ses œufs sur les fibres

Le tableau clinique est stéréotypé : • prurit ; • lésions de grattage disséminées sur le tronc et la racine des membres, pouvant être hémor- ragiques ou se surinfecter : rechercher des signes d'impétiginisation. Le diagnostic de certitude est fondé sur la découverte de poux sur le corps lors du déshabillage ou sur les vêtements (coutures en particulier)

Le pou de corps est responsable de la transmission de maladies infectieuses : fièvre récurrente cosmopolite, typhus exanthématique, fièvre des tranchées (Bartonella quintana). Cette der- nière a connu une recrudescence récente dans les populations à conditions de vie précaires des grandes métropoles urbaines, notamment alcooliques. Elle est responsable de septicémie et d'endocardite

Phtiriase (poux de pubis, morpion)

Il s'agit d'une ectoparasitose due à Phtirius inguinalis. Le diagnostic repose sur la notion d'un prurit pubien associé à des lésions de grattage qui peuvent être impétiginisées et s'accompagner d'adénopathies inguinales. L'examen attentif révèle les poux adultes sous la forme d'une petite tache grise près de l'orifice des poils. Les lentes sont à la limite de la visibilité sous la forme d'une petite masse arrondie, collée au poil. Les poils des régions péri-anale, axillaire et pectorale peuvent être touchés. La colonisation des cils est possible.

Contrairement au pou de tête et au pou de corps qui sont très mobiles, l'adulte vit accroché aux poils de la région génitale près de leur émergence.

Il pond les œufs sur la pilosité génitale.

La phtiriase est une infection sexuellement transmissible (IST)

Moyens

Le mauvais effet lenticide des produits explique qu'il faut prescrire systématiquement un second traitement 7 à 10 jours plus tard. Les shampooings et les poudres sont beaucoup moins efficaces que les solutions, lotions ou crèmes et ne devraient plus être utilisés

Pédiculose du cuir chevelu

À l'échelon individuel Il faut traiter rapidement le sujet parasité avec un produit pédiculicide :

• présenté sous forme de solution, lotion, à préférer à la crème ;

• pas de traitement présomptif ;

• en cas d'examen de contrôle positif (poux vivants à J2 ou J12) retraiter :
– J2 + : changer de classe pharmacologique (résistance probable des poux aux insecticides),
– J12 + : produit initial (mauvais effet lenticide : cf. supra).

Les poux de tête sont à traiter en première intention avec des lotions à base de malathion. Application raire par raie et garder le produit 12 h avant un shampoing non traitant, d'un rinçage à l'eau vinaigrée et d'un peignage soigneux. Ce traitement doit être refait 7–10 jours plus tard pour tuer les poux qui auraient éclos dans l'intervalle.

En cas d'échec d'un traitement local bien conduit (avec au moins les deux insecticides dif- férents), une étude a montré l'intérêt de l'ivermectine 400 μg/kg en prise unique (sujets de plus de 2 ans et de plus 15 kg) répétée à 7 jours.
Cependant, il n'y a pas d'AMM dans cette indication.

La décontamination des vêtements et de la literie est à effectuer grâce à un lavage à 50 °C au moins ou à l'utilisation d'un aérosol insecticide.

Eviction scolaire non systématique. Le traitement de la fratrie et de l'entourage n'est pas indispensable. Le traitement préventif, notamment par les shampoings, n'a aucun intérêt. Les shampoings ne sont jamais curatifs et pourraient favoriser l'émergence de la résistance.

Il faut traiter les personnes parasitées vivant dans le foyer du cas index

Au niveau environnemental

Il faut traiter les vêtements et la literie en cas d'infestation massive : lavage en machine (programme cycle long) des oreillers, peluches, bonnets… La désinfection des locaux est inutile

Au niveau de la collectivité d'enfants

Il faut : • faire pratiquer un examen du groupe par une personne formée ; • prévenir les parents par écrit (examen des membres de la famille, parents compris)

Causes d'échec

Les causes d'échec du traitement sont : • l'incompréhension, l'ignorance, la négligence ; • le coût (aucune des spécialités n'est remboursée) ; • la réinfestation (à partir de l'environnement) ; • la durée et/ou la fréquence d'utilisation insuffisante(s) ; • l'application d'une quantité insuffisante de produit ; • une forme galénique inappropriée ; • l'acquisition de résistance des poux

Pédiculose corporelle

La décontamination du linge et de la literie est le plus souvent suffisante. Phtiriase inguinale Les poux de pubis relèvent du même traitement que la pédiculose du cuir chevelu. Le meilleur traitement à ce niveau est le rasage. Il faudra dépister une autre IST associée et traiter les partenaires

So, now if we want to make sure the kernel is not running once we close our Notebook, maybe we won't be working with it in the near term and we wanna make sure everything is nicely saved and closed, we can go to File, and there we can say Close and Halt. So, when we go back to our dashboard now after closing it you'll see that green Notebook turned to some grayish color and the Notebook is not running anymore.

Another thing I'd like to talk about is let's say you did your analysis and you'd like to send it to your colleague, they can of course give you analysis as if it were a report but also they can rerun it on their machine or modify the Notebook easily. What if you really would like to save a non-executable version of the Notebook and keep it in your archives? We can do that by going to File menu option here, and you can download the Notebook as a number of different formats and this one I'll do an HTML. So, when I download this Notebook that we just created as an HTML file, you'll see that the Notebook looks like we wold see it in the Notebook application but it's an HTML file without any name on top and the toolbar on top, which is not editable. So, we have a version of the Notebook that can be archived the way it is with your outputs of when you last ran that Notebook. So, it makes it also easier to keep a record of the results and per system over time or if you have collaborators who would just like to see non-executable results, you can share HTML files or PDFs through the Notebook interface.

Before we show you the great Python library is, I would like to quickly overview how to use UNIX commands through a Jupyter Notebook. Although the Python language itself provides ways to use UNIX shell commands, Jupyter Notebooks provides an easier and more interactive way to use UNIX commands. We simply put an exclamation mark before the commands to execute them like we execute them on a UNIX shell. On a side note, Jupyter will use your default shell to execute these commands, so any adjustments needed to execute these commands should be based on the operating system, your Jupyter environment is set up on.

Let's start with ls. To display the contents of the data directory, called UNIX in the same directory with this notebook, we use the exclamation mark ls command. So in my notebook environment and in your victory folder, you have a cold folder called .unix so here we'll go and execute that particular shell. It says there is a shakespeare.txt a data file in it. To store the name of this data file, I'll use a local variable in the notebook the way we would normally use in Python script. So here we say filename ./unix/shakespeare.txt To display this variable we can use the UNIX way and use the echo command in UNIX with an exclamation mark in front of it to display the value stored by the file name variable. Or simply use the print function in Python, then we don't need the UNIX, like dollar sign. We just use it as Python variable. So here when we execute it with shift enter, we see that both echo and print execute the same, output the same line.

So I can quickly execute head with an exclamation mark -n 3 for the top three lines and $filename for that UNIX variable resolution. And when I say shift enter, we'll see that the top three lines are displayed.

Same for the bottom set of lines. It's important to view the top and bottom of the line, bottom of the file, because then it gives us some understanding. For that we use the exclamation mark tail command. So when I say shift enter and execute that, I'll see that bottom 10 lines.