on 22-Feb-2020 (Sat)

• En France :

– taux d'incidence intermédiaire : environ 11 000 nouveaux cas par an, (taux d'incidence standardisé environ 10 cas pour 100 000 personnes années ; données 2012) ;

– l'incidence du mélanome double presque tous les 10 ans ;

– taux de mortalité standardisé : 1,7 pour 100 000 chez l'homme et 1,0 chez la femme, (environ 1 600 décès annuels (données 2012) ;

– la mortalité augmente moins que l'incidence, ce qui peut être attribué à un diagnostic plus précoce ;

– âge médian de survenue : 55 ans ; exceptionnel chez l'enfant prépubère

Rôle de l'environnement : exposition solaire

• Mélanome superficiel extensif : rôle majeur des expositions intermittentes et intenses et des brûlures solaires ; enfance > âge adulte.

• Mélanome de Dubreuilh : expositions chroniques cumulatives.

• Mélanomes des paumes, des plantes et des muqueuses : pas de lien avec les expositions solaires

Prédisposition familiale : facteurs génétiques

• Contexte familial : 10 % des mélanomes (défini par deux personnes apparentées au premier degré atteintes de mélanome dans une famille). • Plusieurs gènes impliqués dans la prédisposition héréditaire au mélanome : le principal est CDKN2A, gène suppresseur de tumeur muté dans 10 à 30 % des formes familiales

• Autres facteurs également génétiquement transmis :

– la sensibilité de la peau au soleil (phototype, cf. carcinomes cutanés) : Peau claire, cheveux blond/ roux, éphélides. N. B : phénotype « roux » lié aux variants du gène du récepteur de la mélacortine (MC1R) ± associé au risque de mélanome ;

– le nombre, la taille et l'aspect des nævus: dont le « syndrome du nævus atypique », défini par la présence en grand nombre de nævus (N > 50), souvent de grande taille (> 6 mm de diamètre), ayant des aspects atypiques (bords irréguliers, polychromie) et pouvant siéger en peau non exposée au soleil (cuir chevelu, fesses et seins chez la femme)

Marqueurs de risque de mélanome

• Antécédents familiaux de mélanome. • Antécédents personnels de mélanome (risque de second mélanome : 5 à 8 %) et/ou de carcinome cutané. • Couleur claire de la peau et des cheveux (roux avec des éphélides, blond vénitien). • Nombre élevé de nævus/« syndrome du nævus atypique ». • Antécédents d'expositions solaires intenses, avec coups de soleil

Précurseurs

• La majorité des mélanomes naissent de novo, en peau apparemment saine sans précurseur.

• Le risque de transformation maligne des petits nævus « communs » est très faible. Il n'y a aucun intérêt à faire l'exérèse systématique préventive des nævus communs.

• Les nævus congénitaux : risque de transformation élevé si grande taille (plus de 20 cm à l'âge adulte). Ces nævus congénitaux géants sont rares et n'occasionnent la survenue que de très peu de mélanomes.

• L'exérèse préventive précoce des grands nævus congénitaux est souhaitable si elle est réalisable en pra- tique et relève d'une prise en charge médico-chirurgicale très spécialisée

Règle du « vilain petit canard »

Chez un patient donné, l'aspect des naevus est globalement similaire d'un naevus à l'autre : aspect discordant par rapport aux autres naevus : suspicion de mélanome

Règle « ABCDE »

• Suspicion de mélanome si ≥ 2 critères parmi :
– asymétrie (A) ; – bords (B) irréguliers ; – couleur (C) inhomogène (brun, noir, marron ou bleu, zones dépigmentées, halo inflammatoire) ; – diamètre (D) supérieur à 6 mm (critère non spécifique) ; – évolution (E) récente documentée (modification de taille, de forme, de couleur, de relief).

• Règle initialement développée pour l'éducation du patient à l'auto-dépistage. Peu efficace pour l'identification des modifications subtiles et/ou récentes

Signes fonctionnels ou perceptions subjectives

Prurit ou saignement au contact.

Ce sont des signes tardifs.
La perception du patient Près de 80 % des mélanomes avaient été détectés par le patient avant le diagnostic par un médecin. Une lésion signalée comme suspecte par le patient doit être contrôlée avec soin par le médecin

Modalités de l'exérèse

• 1. Informer le patient, délai de réflexion non rigoureusement indispensable (notion « d'urgence » diagnostique).

• 2. Anesthésie locale.

• 3. Exérèse complète (emportant la tumeur dans son entier, jusqu'à l'hypoderme).

• 4. Confirmation diagnostique anatomopathologique + mesures histo-pronostiques.
Pas de biopsie partielle : • mesure de l'épaisseur maximale (Breslow) et index mitotique impossibles par définition sur prélèvement parcellaire (évaluation devant être réalisée sur pièce totale) ; • lésion de taille moyenne à petite + biopsie partielle : perte de chance pour le patient ; • si lésion de très grande taille dont l'exérèse totale serait délabrante (visage) discuter biopsie avec centre expert

Aspect anatomopathologique

Histogenèse des mélanomes : biphasique (sauf mélanome nodulaire).

• 1. extension « horizontale » intra-épidermique, au-dessus de la membrane basale ;
• 2. extension « verticale » avec envahissement du derme superficiel (phase micro-invasive), puis du derme profond et de l'hypoderme (phase invasive).

Le mélanome a donc en règle deux composantes : • épidermique : mélanocytes en thèques irrégulières (petits amas ou nids de cellules), avec migration anarchique de cellules isolées dans le haut de l'épiderme ; • dermique : invasion par des mélanocytes tumoraux, avec souvent réaction inflammatoire.

L'examen histologique permet : • 1. d'affirmer la nature mélanocytaire (intérêt des marquages immunohistochimiques melan-A, protéine S100, HMB45) ; • 2. d'affirmer la malignité ; • 3. de recueillir les paramètres histo-pronostiques fondamentaux : indice de Breslow, ulcération, index mitotique (cf. infra) ; • 4. de préciser le caractère complet ou non de l'exérèse

Classification anatomoclinique

La classification anatomoclinique résume les différents profils évolutifs du mélanome en grandes catégories :

• mélanomes avec phase d'extension horizontale :
– mélanome superficiel extensif (SSM, Superficial Spreading Melanoma) (60 à 70 % des cas), avec croissance intra-épidermique horizontale, puis verticale dermique (figure 299.17) ;
– mélanome de Dubreuilh (10 % des cas, LMM) siégeant sur les zones photo-exposées et principalement le visage chez les sujets de plus de 60 ans, qui a souvent une évolution horizontale pendant des mois ou des années (figures 299.18 et 299.19) ;
– mélanome acral lentigineux (ALM) (2 à 5 % des cas, mais représente la majorité des cas chez les sujets à peau pigmentée) siégeant sur les paumes, les plantes, les bords latéraux des doigts et orteils et sous les ongles ;
– mélanomes des muqueuses buccales et génitales ;

• mélanome sans phase d'extension horizontale (figures 299.20 et 299.21) : mélanome nodulaire d'emblée (10 à 20 % des cas) d'évolution rapidement verticale invasive.

À indice de Breslow identique (épaisseur tumorale), toutes ces formes anatomocliniques ont un pronostic comparable (+++)

Diagnostic différentiel

• Toujours privilégier l'hypothèse du mélanome dans la démarche diagnostique ; pour l'indi- cation d'exérèse à visée diagnostique, le doute prime.

• Tumeurs mélanocytaires bénignes : nævus « cliniquement atypique » avec aspects répon- dant parfois aux critères de mélanomes débutants (« ABC » ou « ABD », par exemple) (cf. section suivante) ;

• Tumeurs non mélanocytaires : – kératoses séborrhéiques, très fréquentes après 40–50 ans : surface mate, bords nets (posées sur la peau), petits grains blanchâtres, aspect friable ; – carcinomes basocellulaires « pigmentés » ou « tatoués », identifiables à leur aspect translucide perlé télangiectasique ; – histiocytofibromes pigmentés, caractéristiques par leur palpation : pastille indurée ; – angiomes thrombosés qui peuvent simuler un petit mélanome nodulaire

Risques évolutifs

• Mélanome in situ (intra-épidermique) : guérison constante après exérèse et marge élargie chirurgicales.

• Mélanome invasif : exposé au risque plus ou moins élevé de récidive : – récidive locale, apparaissant sur le site tumoral initial ; – métastases cutanées ou sous-cutanées « en transit » entre la tumeur et le premier relais ganglionnaire (figure 299.22) ; – métastases ganglionnaires régionales ; – métastases viscérales, qui surviennent souvent (mais non exclusivement) après les métastases ganglionnaires régionales et peuvent toucher n'importe quel organe

Mélanome au stade de tumeur primaire (stades I et II)

Le diagnostic précoce et l'exérèse correcte sont les clés du pronostic.

Les facteurs pronostiques sont surtout histologiques : • l'épaisseur tumorale histologique, ou « indice de Breslow » ( figure 299.23) : principal critère pronostique. Corrélation presque linéaire entre épaisseur et mortalité ; • l'ulcération (clinique ou histopathologique) : valeur péjorative importante quelle que soit l'épaisseur de la tumeur ; • l'index mitotique (nombre de mitoses/mm 2 ) : valeur pronostique indépendante pour les tumeurs de faible épaisseur (< 1 mm).

Le résultat de l'examen histologique du ganglion sentinelle à la recherche de micrométas- tases infracliniques est un marqueur pronostique indépendant.
Ce ganglion est identifié par des méthodes scintigraphiques, mais la procédure ne fait pas partie des standards de traitement et reste une option en cas de Breslow ≥ 1 mm et/ou ulcération et/ou index mitotique ≥ 2

Taux de survie à 5 ans (exemples à titre informatif) :

• Breslow ≤ 1 mm avec ou sans ulcération : survie à 5 ans > 93 % ; • Breslow ≤ 2 mm sans ulcération : survie à 5 ans > 80 % ; • Breslow 2-4 mm et/ou ulcération : survie à 5 ans > 50 % ; • atteinte ganglionnaire microscopique : survie à 5 ans > 70 % ; • atteinte ganglionnaire macroscopique : survie à 5 ans > 50 %

L'épaisseur tumorale selon Breslow, l'ulcération, l'envahissement du ganglion sentinelle, et l'index mitotique sont les indicateurs pronostiques les plus fiables d'une tumeur primitive isolée. Ces quatre facteurs sont pris en compte dans la classification AJCC (American Joint Committee on Cancer) en quatre stades du mélanome

Mélanome au stade d'atteinte ganglionnaire régionale clinique (adénopathie – N +)

Les principaux facteurs pronostiques sont : • le nombre de ganglions métastatiques et la rupture capsulaire sont des facteurs péjoratifs ; • la présence d'une ulcération, qui garde un poids pronostique péjoratif à ce stade

Mélanome au stade d'atteinte métastatique à distance (métastase – M + : stade IV)

Le pronostic reste sombre mais a récemment été significativement amélioré par les nouveaux traitements (thérapies ciblées inhibitrices de BRAF V600 et MEK et les immunothérapies inhibitrices de point de contrôle (check point) immunologiques). Critères de mauvais pronostic de la maladie métastatique :

• taux de LDH élevé ; • plus de 3 organes atteints par les métastases ; • plus de 3 métastases hépatiques ; • métastases cérébrales symptomatiques et/ou plus de 3 métastases cérébrales

Impact des nouveaux traitements sur le pronostic :

• inhibiteurs de BRAF et inhibiteurs de MEK pour les mélanomes porteurs d'une mutation BRAF V600 (45 % des cas) : survie sans progression médiane de 13 mois environ, taux de survie à 3 ans environ 45 % ;

• anticorps monoclonaux anti-CTLA4 ou anti-PD1. Survie sans progression médiane de 13 mois environ ; taux de survie à 2 ans environ 50 % pour les inhibiteurs PD-1 en mono- thérapie ; taux de survie à 2 ans d'environ 60 % pour les associations inhibiteur PD-1 et inhibiteur CTLA-4.

Le choix thérapeutique, effectué en RCP, dépend du typage moléculaire (BRAF ou autres gènes cibles) à partir d'un fragment tumoral

Traitement de la tumeur primitive

Le traitement est adapté aux données histologiques de la tumeur primitive : • exérèse chirurgicale ; • exérèse chirurgicale élargie complémentaire emportant la totalité de l'épaisseur cutanée jusqu'au fascia, dont la largeur est conditionnée par l'indice de Breslow (tableau 299.9).

Aucune marge supérieure à 3 cm ne doit être réalisée (consensus 2005)

Traitement de la tumeur primitive

Cas particulier : mélanome de Dubreuilh intra-épidermique, mal limités et localement très récidivants : marge de 1 cm ou procédure de contrôle anatomopathologique exhaustif des berges (chirurgie de Mohs).

Au stade de tumeur primitive isolée, la radiothérapie ou la chimiothérapie ne sont jamais indiquées.

Après l'exérèse chirurgicale large, un traitement adjuvant par interféron alpha peut être dis- cuté en milieu expert

Bilan initial

• Au stade I (épaisseur ≤ 2 mm ou ≤ 1 mm seulement en cas d'ulcération) : examen clinique complet (inspection de la totalité du revêtement cutané ; palpation de toutes les aires gan- glionnaires) (figure 299.24) ;

• Au stade II (épaisseur > 2 mm ou > 1 mm en cas d'ulcération) : même attitude + échogra- phie locorégionale de la zone de drainage : option utile).
La réalisation d'une imagerie viscérale systématique (scanners) n'est pas recommandée à ce stade, sauf pour les mélanomes de plus de 4 mm ulcérés – option justifiée par le risque métas- tatique élevé et l'émergence de nouveaux traitements efficaces

Le dépistage clinique, même aidé par la dermatoscopie, reste parfois difficile dans les situations suivantes :

• mélanome localisé au milieu de nævus atypiques dont beaucoup peuvent répondre aux critères « ABCD » ; • mélanome de l'appareil unguéal se présentant sous la forme d'une bande pigmentée lon- gitudinale, s'élargissant lentement pour atteindre ou dépasser 5 mm de large ; • mélanome achromique, parfois nodulaire et ulcéré, simulant un botryomycome ou une verrue irritée (figure 299.19) ; • mélanome des muqueuses, se présentant sous la forme d'une tache noire plane

• Un antécédent personnel ou familial de mélanome, un phototype clair et un nombre élevé de nævus sont les principaux facteurs de risque du mélanome.

• Le soleil est le facteur d'environnement principal impliqué (expositions intermittentes et coups de soleil dans l'enfance ou à l'âge adulte).

• La plupart des mélanomes naissent de novo.

• Le diagnostic du mélanome est anatomoclinique.

Origine des nævus mélanocytaires

• Nævus : prolifération et/ou accumulation mélanocytaire anormale.

Le terme le plus couramment employé, « naevus » sans adjectif, sous-entend toujours qu'il est de nature mélanocytaire.

• État normal : mélanocytes disposés de manière isolée entre les kératinocytes de la jonction dermo- épidermique (1 mélanocyte pour 20 à 30 kératinocytes : unité de mélanisation). Fonction des mélano- cytes : production de mélanine, pigment transféré aux kératinocytes via des dendrites. • Origine neuro-ectodermique ; expriment la protéine S100. Au cours du développement embryonnaire, les précurseurs mélanocytaires n'atteignent l'épiderme qu'après leur migration et leur différenciation. • On distingue trois grandes catégories d'hyperplasies mélanocytaires localisées

Histoire naturelle des nævus communs

• Présents chez tous les individus. • Commencent à apparaître dès l'âge de 4 à 5 ans ; plateau vers la quatrième décennie (nombre moyen par individu environ 20 nævus). • Régression progressive et raréfaction après 60 ans. • Dans l'enfance : les lésions planes > lésions tubéreuses (en relief). • Dans l'adolescence : croissance en taille parallèle à la croissance de l'individu. • Âge adulte : lésions tubéreuses > lésions planes. • Grossesse : augmentation de taille (abdomen ++) et modification de pigmentation possibles.

Vigilance car possibles formes agressives de mélanome en rapport avec l'immunomodulation liée à la grossesse (tolérance accrue liée à la greffe placentaire) Doute : exérèse

Nævus communs

Deux types cliniques sont observés :
• nævus pigmentés, soit plans (nævus jonctionnel) (figure 299.25), soit légèrement bombés à surface lisse ou rugueuse voire verruqueuse (nævus composé ou dermique) ;
• nævus tubéreux, peu ou pas pigmentés, élevures (papule, souvent en dôme) plutôt sur le visage avec thèques essentiellement dermiques (nævus mixte ou dermique) (figure 299.26). Surface lisse ou verruqueuse

Nævus bleu

• Naevus de localisation dermique avec forte charge en mélanine : aspect bleuté.

• Apparaît surtout à l'âge adulte, lésion plane ou saillante de teinte bleu nuit siégeant au visage, à la face d'extension du membre supérieur (figure 299.27). • Lésion bénigne

Nævus achromique

Certains nævus ont la couleur de la peau normale ; le plus souvent de type tubéreux, parfois centrés par un poil et prédominent au visage ou au tronc

Nævus cliniquement atypique

Les nævus cliniquement atypiques (NCA) ont des caractéristiques cliniques proches de celles qui font craindre un mélanome d'où le terme de NCA.

Ce sont des lésions : • souvent de grande taille (diamètre > 5 mm) ; • de couleur rosée ou brune ou associant ces deux couleurs ; • asymétrie des bords, forme irrégulière, couleur inhomogène.

Ils sont de type jonctionnel (naevus « dysplasique » est inapproprié : préférer naevus atypique). Ils participent au « syndrome des naevus atypiques » (cf. supra) ; associés à un risque accru de mélanome.

Transmission familiale possible. Rechercher des antécédents familiaux de mélanome. Naevus atypiques : marqueur phénotypique de risque, transformation peu fréquente, exérèse préventive non justifiée

• Nævus du lit de l'ongle : – mélanonychie en bande homogène, régulière, stable dans le temps.

Évolutivité, mono- dactylie : craindre un mélanome (figure 299.28) ; – mélanonychies multiples chez le sujet à peau foncée ou affectant les ongles soumis à un frottement : pas de prolifération mélanocytaire mais simple dépôt de pigment

Nævus congénitaux

Moins de 1 % des naissances. Progressivement, leur surface peut devenir irrégulière avec une hypertrichose (figure 299.29). Les nævus congénitaux de grande taille (par définition dont le diamètre projeté à l'âge adulte est > 20 cm) sont rares. Ils peuvent même être géants et s'étendre à une grande partie du corps avec une tendance à la distribution métamérique, le plus souvent dorsale. L'impact esthétique et le risque des lésions de grande taille (cf. infra) sont importants. Ils signent un risque accru de mélanome

Tache bleue mongolique

S'apparente à un nævus bleu congénital, très fréquente : présent chez la plupart des enfants d'origine africaine ou asiatique et chez 1 % des enfants à peau claire. Se présente comme une tache ardoisée, d'environ 10 cm de diamètre, située dans la région lombosacrée. Elle disparaît en règle progressivement dans l'enfance

Nævus d'Ota

Distribution en règle unilatérale, superposable aux territoires des deux branches supérieures du trijumeau. La sclérotique et la conjonctive homolatérale peuvent être pigmentées.

Halo nævus, ou phénomène de Sutton

• Développement d'un halo achromique (blanc) autour d'un ou plusieurs nævus pigmenté ; lié à un infiltrat inflammatoire cytotoxique. • Aboutit à la disparition progressive mais totale du nævus concerné (figure 299.30). • Surtout vers la deuxième décennie et sur le tronc. Survenue plus tardive ou aspect irrégulier du halo doivent faire craindre un mélanome

Formes compliquées

Nævus traumatisé

Les microtraumatismes répétés n'induisent pas la transformation des nævus. Les nævus des zones de friction ou les nævus du visage soumis au rasage n'ont pas un plus haut risque de transformation que les autres
Les nævus localisés sur le tronc ou sur le visage directement exposés au soleil n'ont pas un potentiel de dégénérescence plus élevé

Formes compliquées

Folliculite sous- ou intranævique

Favorisée par un traumatisme ou l'inflammation d'un appareil pilo-sébacé : le nævus est tran- sitoirement inflammatoire et sensible

Facteurs favorisant la présence d'un grand nombre de nævus chez un individu

Les nævus partagent les mêmes facteurs de risque que le mélanome : • phototype clair ; • exposition solaire ; • dépression immunitaire, quelle qu'en soit la cause (chimiothérapie, greffe d'organe, infec- tion VIH…)

Naevus communs

Transformation en mélanome possible mais rare (probabilité inférieure à 1 pour 100 000) ; la plupart des naevus restent stables ; 80 % des cas de mélanome surviennent en dehors de toute lésion préexistante.

Les nævus communs sont des marqueurs de risque de mélanome : • lorsque présents en grand nombre ; • lorsqu'ils sont de grande taille (> à 5 mm) ; • lorsqu'ils sont cliniquement atypiques ; • lorsqu'il existe des antécédents familiaux de mélanome ; • chez les sujets à peau blanche, ce sont les facteurs de risque les plus importants de méla- nome, avec l'histoire personnelle et familiale de mélanome

Naevus congénitaux

Petite taille
Risque de transformation comparable à celui des nævus communs.

Nævus congénitaux géants (formes très rares)
• Précurseurs potentiels de mélanome.
• Risque de transformation dépendant de la taille (plus il est grand, plus le risque s'accroît), de la présence de lésions satellites et de la topographie médiane

Diagnostic différentiel

• Lentigos de petite taille (lésions bénignes) : petites macules pigmentées de quelques milli- mètres de diamètre, à contours ± géographiques en “tache de peinture” dont la teinte est uniforme. Ils siègent sur les zones photo-exposées ou sur des zones de coup de soleil

• Éphélides (« taches de rousseur ») : semis de petites macules brun clair, dont la pigmentation s'accentue avec le soleil et uniquement développés sur les zones exposées (individus roux…).

• Histiocytofibrome (lésion bénigne) : de consistance dure à la palpation avec invagination centrale (forme de disque à la palpation et couronne pigmentée).

• Kératose séborrhéique (lésion bénigne) : lésion pigmentée la plus fréquente après 40 ans ; la surface est rugueuse, d'aspect « gras » ou « cérébriforme » et les bords rectilignes, il s'agit d'une prolifération épidermique.

• Carcinome basocellulaire nodulaire, surtout s'il est pigmenté : lésion plus ferme, recouverte de fines télangiectasies, à croissance lente et prédominant sur les zones exposées au soleil.

• Angiome : tumeur vasculaire bénigne, surtout s'il est thrombosé.

• L'examen en épiluminescence avec agrandissement (dermatoscopique) permet de reconnaître ces diverses lésions et de les distinguer d'un nævus.

• Il est plus difficile avec :

– un lentigo de grande taille ;

– un mélanome débutant de type superficiel extensif, voire un mélanome nodulaire pour lequel les critères morphologiques permettant le diagnostic précoce de mélanome (règles « ABCD ») ne s'appliquent pas.

• En cas de doute diagnostique, l'exérèse chirurgicale de la lésion s'impose pour examen anatomopathologique

Exérèse à titre fonctionnel ou esthétique

Elle peut être : • demandée par le patient pour un nævus qu'il juge disgracieux (nævus tubéreux et/ou pileux du visage…) ; • demandée à titre de confort (nævus régulièrement traumatisé/irrité/zone de frottement…). Sa réalisation doit être discutée avec le patient en raison du risque de la rançon cicatricielle possible

Modalités d'exérèse

• Information du patient, sur les modalités, l'objectif et les risques liés au geste chirurgical.

• Exérèse à visée diagnostique d'un potentiel mélanome : temps de réflexion du patient compressible (notion « d'urgence diagnostique » et de risque évolutif pouvant l'emporter sur la réflexion).

• Exérèse à visée esthétique et/ou fonctionnelle d'une lésion bénigne : temps de réflexion après information incompressible (valeur médico-légale).

• Exérèse : – sous anesthésie locale – à l'aide d'un bistouri à lame, – en passant à 2 mm des limites macroscopiques de la lésion ; – suture selon possibilités et modalités de fermeture imposées par les impératifs anatomiques.

Prise en charge des nævus congénitaux

Indépendamment de la taille, les nævus congénitaux peuvent être inesthétiques et leur surveillance est parfois difficile du fait de leur morphologie, en particulier de leur surface irrégulière ; leur exérèse se discute au cas par cas et est affaire de spécialiste. L'exérèse préventive précoce des grands nævus congénitaux peut se discuter, mais n'est pas toujours réalisable en pratique. Elle est plus facile dans les premiers mois de la vie

Prise en charge des nævus communs

De façon générale : • aucun intérêt à l'exérèse systématique préventive de tous les nævus dans le but de prévenir un mélanome ; • il n'y a pas lieu de surveiller médicalement tous les individus. L'autosurveillance des lésions pigmentées et de l'ensemble de la peau doit être enseignée à tous : • l'éducation doit porter sur le repérage précoce des lésions suspectes de mélanome (encadré 299.1) ; • lutter contre l'anxiété inutile : dépister c'est se donner les moyens de trouver, pas d'évi- ter. Trouver une maladie c'est pouvoir la soigner ; • fixer une rythmicité ; • fixer un rituel : lieu toujours identique, dans les mêmes conditions et dans un ordre défini ; • repérer « l'inhabituel » : apparition, disparition, modification d'aspect ; • inciter à consulter sans tarder en cas de lésion inhabituelle ; • Compléter par une information sur les risques solaires.

Différences cliniques entre nævus et mélanome

La surveillance des sujets à risque de mélanome consiste en une surveillance médicale régulière (au moins annuelle) et à vie.

Elle doit être impérativement couplée à une autosurveillance. Comme il est parfois difficile pour le patient comme pour le praticien d'identifier de façon précoce un mélanome parmi plusieurs nævus souvent atypiques, une surveillance photographique ou dermatoscopique ou des calques peuvent être utiles

Les lymphomes cutanés sont des proliférations lymphocytaires malignes à point de départ cutané, sans atteinte extra-cutanée au moment du diagnostic.

Ils doivent être différenciés des lymphomes systémiques secondairement cutanés.

Ils représentent par ordre de fréquence le troisième type de lymphomes après les lymphomes ganglionnaires et digestifs.

Mycosis fongoïde (MF)

Clinique

Il s'agit du plus fréquent des lymphomes cutanés.
Les manifestations cutanées sont le plus souvent isolées : initialement, macules érythémateuses et -squameuses non infiltrées, de plusieurs centimètres, prédominant sur les zones photo-protégées : seins, tronc et racine des membres, fesses (figure 316.1).

La fixité, la délimitation nette et l'aspect figuré des lésions ainsi que le prurit sont évocateurs du diagnostic de mycosis fongoïde ; ultérieurement, ces lésions s'infiltrent (s'épaississent) et deviennent des plaques (figure 316.2).

L'évolution du MF est le plus souvent très lente (années ou décennies) et n'est pas linéaire. Le nombre de lésions augmente, pouvant recouvrir la totalité de la surface cutanée ; l'évolution peut également se faire vers une érythrodermie. À l'inverse, certains MF peuvent débuter par une érythrodermie. Des tumeurs cutanées peuvent aussi apparaître. Le pronostic est alors plus défavorable (figure 316.3)

Mycosis Fungoïde

Histologie

Au début, l'histologie peut être non spécifique. Il faut répéter les biopsies cutanées.

L'aspect caractéristique est un infiltrat de lymphocytes au noyau circonvoluté dans le derme, qui ascensionnent dans l'épiderme en petits amas ou thèques (épidermotropisme).
Les lymphocytes tumoraux sont CD3 + , CD4 + , CD8 − .

Aux stades avancés (tumeurs cutanées), transformation cytologique avec lymphocytes de grande taille au noyau cérébriforme. La PCR montre habituellement un clone T dans la peau

Mycosis Fungoïde

Évolution

Le pronostic du MF est favorable dans la majorité des cas.

Le meilleur facteur pronostique est le stade de la classification TNM.

Les malades avec un MF au stade de plaques localisées ont une survie identique à celle de la population générale de même âge et de même sexe. Les MF tumoraux sont de mauvais pronostic

Mycosis Fungoïde

Traitement

En l'absence d'atteinte extra-cutanée, traitements locaux : dermocorticoïdes, gel de chlor- méthine, ou photothérapie.

Les cas résistants aux traitements locaux peuvent être traités en 1 re intention par le méthotrexate, puis l'interféron α ou le bexarotène.

Les formes tumorales nécessitent le recours à des traitements systémiques associés à de la radiothérapie

Syndrome de Sézary

Il est beaucoup plus rare. Il réalise une érythrodermie prurigineuse associée à la présence dans le sang de cellules de Sézary (lymphocytes T à noyaux irréguliers) à un taux supérieur à 1 000/mm 3 .

Le rapport CD4/CD8 sanguin est supérieur à 10.

Il existe souvent une kératodermie palmoplantaire avec anomalies unguéales, une alopécie, un ectropion des paupières et des adénopathies. Les cellules de Sézary sont détectées dans la peau et les ganglions. Les caractéristiques de l'immunomarquage sont voisines de celles du mycosis fongoïde. On retrouve de façon constante un réarrangement clonal T identique dans le sang et dans la peau.

Le pronostic vital est plus défavorable que celui du mycosis fongoïde

Autres lymphomes T cutanés

Les autres lymphomes T cutanés sont plus rares et hétérogènes aux plans clinique et pronostique. Cliniquement, ils réalisent le plus souvent des papulo-nodules ou des tumeurs (unique ou multiple).

Le pronostic de ces lymphomes cutanés est variable. Il est excellent dans les lymphoproliférations cutanées CD30 + (à la différence de leur équivalent ganglionnaire), parfois spontanément régressives, et est plus réservé dans les autres formes.

La papulose lymphomatoïde occupe une place particulière :
• papules érythémateuses, en nombre très variable, qui évoluent spontanément vers la nécrose et laissent une cicatrice atrophique
• peut évoluer sur plusieurs années.
• dans la majorité des cas, dermatose bénigne
• dans 10 % des cas, association à un mycosis fongoïde, un syndrome de Sézary ou une maladie de Hodgkin.
• histologiquement, prolifération de grands lymphocytes atypiques CD4+, CD30+

Lymphomes B cutanés

Ils sont plus rares que les lymphomes cutanés T. Ils sont révélés par des papulo-nodules, des tumeurs ou des plaques infiltrées (figure 316.4). L'examen anatomopathologique permet de porter le diagnostic.

Diagnostic différentiel : pseudo-lymphomes cutanés

Les « pseudo-lymphomes », ou hyperplasies lymphoïdes cutanées, sont des maladies simulant cliniquement et/ou histologiquement un lymphome et dont l'évolution est bénigne.

Ils peuvent se présenter exactement comme les lymphomes T ou B sous forme de nodules ou de plaques infiltrées.

Les éléments qui permettent la distinction sont la confrontation anatomoclinique, l'immuno- histochimie, la mise en évidence d'un clone cutané et/ou sanguin (en sachant que la monoclonalité n'est pas toujours synonyme de malignité).

Ils peuvent être dus à des piqûres d'insectes, à une borréliose ou à des médicaments (pseudo- lymphomes médicamenteux).

• Un lymphome cutané doit être évoqué devant : des plaques infiltrées prurigineuses d'évolution chronique, une érythrodermie, un ou plusieurs nodules.

• Les lymphomes cutanés primitifs ont des caractères cliniques et évolutifs particuliers et leur pronostic est différent (le plus souvent meilleur) de celui des lymphomes ganglionnaires de même type histologique. Leur prise en charge doit donc tenir compte de leur caractère cutané primitif