on 02-Mar-2020 (Mon)

Parameter estimation is concerned with the estimation of a parameter of a random variable, such as its mean and variance. Estimation of a random variable deals with the value of an inaccessi- ble random variable in terms of the observation of an accessible random vari- able, such as the estimation of the communication channel input based on the observed channel output.

Parameter estimation is a process through which either a single value or a range of values is obtained to approximate the actual value for a parameter of a random variable based on the available data. Note that the unknown parameter of the random variable that has to be estimated can be either a deterministic (non-random) quantity or a random quantity with a known prior distribution.

To estimate an unknown parameter, we need to collect some data. Let X be a random variable, and the set of independent, identically-distributed (iid) ran- dom variables X 1 , X 2 , …, X n is called a random sample of size n of X.Any real-valued function of a random sample X 1 , X 2 , …, X n is called a statistic. A statistic that is a function of the random vector X = (X 1 , X 2 , …, X n )andis used to estimate an unknown parameter 𝜃 is called an estimator ̂ Θ.

the estimator ̂ Θ itself is a random variable because it depends on the random sample. After making n observations, the set x 1 , x 2 , …, x n represents the values of the observed data. The realized value of an estimator for a particular sample of data, X 1 = x 1 , X 2 = x 2 , …, X n = x n , is called an estimate of 𝜃, denoted by ̂ 𝜃. Note that the hat notation distinguishes the sample-based quantity from the parameter of interest. Simply put, a caret placed over a parameter signifies a statistic used as an estimate of the parameter. An estimator is a measured value based on a random sample to estimate a parameter, as its value highly depends on which particular sample is obtained. Estimates can only be as good as the data set from which they are calculated. Note that it is customary to apply the term statistics to both estimates and estimators.

Figure 9.2 shows the relationship between a point estimate ̂ 𝜃 and an unknown parameter 𝜃. A good estimator should have properties such as being unbiased, efficient, and consistent.

Ethical behavior is that which conforms to a set of rules and moral principles based on shared beliefs about what behavior is acceptable and what behavior is unacceptable.

Addiction

L'addiction a été définie en 1990 comme « un processus par lequel un comportement, pou- vant permettre à la fois une production de plaisir et d'écarter ou d'atténuer une sensation de malaise interne, est employé d'une façon caractérisée par l'impossibilité répétée de contrô- ler ce comportement et sa poursuite en dépit de la connaissance de ses conséquences négatives ».

La consommation de substances psychoactives (d'alcool en particulier) peut être décrite selon plusieurs modalités, en notant que seuls l'usage nocif et la dépendance sont décrits en tant que maladie, l'usage à risque étant un état prémorbide

Usage simple (ou à faible risque)

C'est la consommation usuelle d'une substance ou réalisation d'un comportement sans qu'il ne présente de caractère pathologique. Ceci est modulable en fonction de l'environnement, des besoins ou des envies, des effets négatifs, et de la disponibilité de la substance

L'usage à faible risque est surtout bien défini, pour l'alcool, par des études épidémiologiques qui ont fait le lien entre le niveau de consommation, qu'il soit ponctuel ou chronique, et le risque de maladies, accidents, décès ou conséquences sociales. Par exemple, une consommation de l'ordre de 4 verres/j multiplie par 2 le risque de présenter une cirrhose. Conduire avec une alcoolémie supérieure à 0,5 g/L multiplie par 3 le risque d'accident mortel.

L'usage simple en France correspond à une consommation d'alcool qui répond aux recom- mandations suivantes : • pas plus de 21 verres en moyenne/semaine pour les hommes ; • pas plus de 14 verres en moyenne/semaine pour les femmes ; • pas plus de 4 verres par occasion de boire ; • pas d'alcool dans certaines circonstances (femme enceinte, conduite, prise de certains médicaments, métiers ou sports dangereux, certaines affections, etc.) ; • un jour sans alcool par semaine. Un verre standard en France correspond aux doses bar et contient 10 g d'alcool pur.

Mésusage

Le mésusage définit toute conduite de consommation d'alcool caractérisée par l'existence de risques et/ou de dommages et/ou de dépendance. Le mésusage correspond à l'usage à risque, l'usage nocif (utilisation nocive pour la santé) et l'usage avec dépendance (alcoolodépendance)

L'usage à risque (consommation à risque) correspond à une consommation au-dessus des seuils précités, risquant de provoquer des dommages physiques, psychiques ou sociaux. Le risque peut être lié à une prise aiguë (violence, accident, coma éthylique, etc.) ou à des prises chroniques répétées (cirrhoses, cancer, troubles psychiatriques, etc.). L'usage à risque peut s'éteindre spon- tanément sans avoir causé aucun dommage, ou évoluer vers l'usage nocif ou la dépendance

L'usage nocif ou utilisation nocive pour la santé désigne une consommation qui entraîne des conséquences préjudiciables pour la santé, physiques ou psychiques, mais en l'absence de critères de dépendance. Le caractère pathologique est défini à la fois par la répétition des consommations et le constat des dommages induits. C'est l'exemple d'un patient chez qui est diagnostiquée une cirrhose du foie, à l'occasion d'une complication ou d'un bilan systéma- tique, et qui ne savait pas qu'il consommait au-dessus des recommandations. Le lien entre le dommage et la consommation n'est pas fait

Par définition, le diagnostic d'usage nocif exclut celui de dépendance.

La dépendance définit un type de relation marqué par une incapacité de réduire sa consom- mation et une obligation comportementale ; il y a perte de contrôle du comportement (encadré 1.1).

Les signes sont psychologiques :
• craving : envie impérieuse de consommer ; • quantité et/ou durée de la prise de substance plus importantes que prévu ; • incapacité de contrôler la prise de la substance (incapacité à s'arrêter quand on a com- mencé, tentatives infructueuses pour réduire ou arrêter) ; • usage récurrent avec pour conséquences des difficultés à accomplir ses obligations profes- sionnelles ou familiales ; • augmentation du temps passé à se procurer la substance, à l'utiliser ou à récupérer de ses effets ; • activités (sociales, professionnelles, de loisirs) réduites du fait de l'utilisation de la substance ; • poursuite de l'utilisation de la substance malgré un problème psychologique et/ou phy- sique, des problèmes sociaux ou interpersonnels en rapport avec la substance, le patient étant conscient du lien entre problème et consommation

Syndrome de dépendance

Pour un diagnostic de certitude, au moins 3 des manifestations suivantes doivent habituellement avoir été présentes en même temps au cours de la dernière année : • désir puissant ou compulsif d'utiliser une substance psychoactive • difficultés à contrôler l'utilisation de la substance (début ou interruption de la consommation ou niveaux d'utilisation) • syndrome de sevrage physiologique quand le sujet diminue ou arrête la consommation d'une substance psychoactive, comme en témoignent la survenue d'un syndrome de sevrage caractéristique de la substance ou l'utilisation de la même substance (ou d'une substance apparentée) pour soulager ou éviter les symp- tômes de sevrage • mise en évidence d'une tolérance aux effets de la substance psychoactive : le sujet a besoin d'une quantité plus importante de la substance pour obtenir l'effet désiré. (Certains sujets dépendants de l'alcool ou des opiacés peuvent consommer des doses quotidiennes qui seraient létales ou incapacitantes chez les sujets non dépendants.) • abandon progressif d'autres sources de plaisir et d'intérêts au profit de l'utilisation de la substance psy- choactive, et augmentation du temps passé à se procurer la substance, la consommer, ou récupérer de ses effets • poursuite de la consommation de la substance malgré la survenue de conséquences manifestement nocives (ex. : atteinte hépatique due à des excès alcooliques, épisodes dépressifs après une période de consom- mation importante ou altération du fonctionnement cognitif liée à la consommation d'une substance). On doit s'efforcer de préciser que le sujet était au courant, ou qu'il aurait dû être au courant, de la nature et de la gravité des conséquences nocives

La dépendance peut entraîner des conséquences négatives (nocives), mais pas obligatoire- ment, surtout au début. L'addiction correspond en fait à la dépendance. La consommation excessive recouvre l'ensemble des mésusages. L'alcoolisme est un terme désuet qui correspond souvent à des dépendances sévères

Les facteurs génétiques de vulnérabilité individuelle semblent contribuer pour 40 à 60 % au risque de développer une dépendance à l'alcool ; certains polymorphismes génétiques peuvent influencer le métabolisme de l'alcool, les effets positifs (euphorie) ou au contraire négatifs (anxiété, etc.) induits par la prise d'alcool ou encore le risque de développer des com- plications somatiques telles que la cirrhose

L'alcool favorise indirectement la transmission dopaminergique au niveau des régions méso- limbiques (noyau accumbens), support anatomique du système de récompense

Épidémiologie

L'alcool est la substance psychoactive la plus consommée en population générale adulte et la plus consommée à l'âge de 17 ans. La quantité moyenne d'alcool consommée a été divisée par 2 en 50 ans en France (11,8 L d'alcool pur par habitant et par an en 2012, 27,4 L en 1960). En revanche, les modes de consommation évoluent, et les alcoolisations ponctuelles importantes augmentent, notamment chez les jeunes. Près de 10 millions de Français consomment de l'alcool au moins 3 fois/semaine et 6 millions tous les jours. La consommation de vin est en diminution constante au profit de boissons peu ou au contraire très alcoolisées, même si le vin demeure l'alcool le plus fréquemment consommé. La consommation d'alcool est particulièrement forte à l'Ouest, dans le Nord et en Auvergne

Le mésusage d'alcool est la cause directe ou indirecte de nombreuses maladies, de 49 000 décès/an (estimation pour l'année 2009), en comptant les accidents, agressions ou suicides sous l'emprise de l'alcool (l'alcool est au 3^e rang des causes de décès). Il s'agit de décès prématurés, chez les sujets présentant une dépendance à l'alcool, l'espérance de vie est réduite de 20 ans. Une consultation sur 5 en médecine générale et 15 à 25 % des hospitalisations concernent des patients présentant un mésusage d'alcool.

La distinction entre les patients alcoolodépendants et les personnes ayant une consomma- tion à risque ou excessive avec complications somatiques sans alcoolodépendance n'est pas négligeable : 2 personnes sur 3 ayant une consommation à risque n'ont pas de dépendance évidente à l'alcool ; la moitié des décès prématurés dus à l'alcool concerne des personnes ayant une consommation excessive d'alcool mais non dépendantes

La consommation d'alcool est responsable de nombreux problèmes familiaux, sociaux ou pro- fessionnels : l'alcool est responsable d'environ 2 700 décès/an sur la route, de près de 20 % des accidents du travail ; selon les victimes de violence, environ 30 % des agresseurs avaient bu de l'alcool ; la consommation d'alcool retentit sur le statut social : qualité des études, type d'emploi, niveau du salaire

Dépistage, repérage

En France, 20 à 30 % des adultes consultant un médecin ont un problème avec l'alcool. Il s'agit donc de repérer les consommateurs en mésusage, si possible avant le stade de l'alcoolo- dépendance, pour lesquels le motif de consultation n'est pas obligatoirement une demande de soins alcoologiques

L'unité de mesure est le verre standard qui correspond à un verre contenant 10 g d'alcool pur. La densité de l'alcool est de 0,8 par rapport à l'eau, ce qui explique la multiplication par 8 dans les exemples ci-dessous

Exemples • Une bière de 25 cL (5 %) = un ballon de vin de 10 cL (12 %) = un verre de spiritueux de 3 cL (40 %) = 10 g d'alcool pur. • Une bouteille de 75 cL de vin contient 7 verres standards, une bouteille de 70 cL d'alcool à 40 % 22 verres standards. Une bière forte (10°) en canette de 50 cL contient 4 verres standards

Plus généralement, le contenu d'alcool d'une boisson (en g) correspond à : degré d'alcool pur dans la boisson × volume (en L) × 8

Exemple 1 bouteille de 75 cL de vin à 12,5° contient : 12,5 × 0,75 × 8 = 75 g d'alcool pur

Pour repérer un mésusage d'alcool, il faut évaluer la consommation déclarée d'alcool (CDA) en nombre de verres par semaine et par occasion de boire, le nombre de jours de consommation par semaine, le nombre de jours de forte consommation (> 5 verres/j) qui sont actuellement considérés comme les plus délétères

Des questionnaires peuvent aider les médecins à repérer un mésusage d'alcool : • le questionnaire AUDIT-C (Alcohol Use Disorders Identification Test court) permet d'établir un score sur la base de 3 questions (tableau 1.1) ; • le questionnaire FACE (Fast Alcohol Consumption Evaluation) est composé de 5 questions, deux communes avec l'AUDIT-C et trois qui orientent vers une perte de contrôle et donc une dépendance (tableau 1.2)

Les examens biologiques sont peu performants, tout particulièrement en raison du fait que l'objectif n'est pas simplement de repérer les malades alcoolodépendants mais l'ensemble de la population ayant une consommation à risque. Ils ne sont pas recommandés pour le dépistage

Examens biologiques

Il existe des marqueurs biologiques de la consommation excessive d'alcool. L'intérêt des marqueurs peut être : • à visée diagnostique, uniquement pour rapporter à l'alcool une pathologie (comme une pancréatite) alors que le patient nie sa consommation, et non pour faire le diagnostic de dépendance ; • pour le suivi (pour dépister une reprise d'usage ou de mésusage) ; • à visée éducative et motivationnelle. Ils ne sont pas recommandés pour le repérage précoce, du fait d'une sensibilité modeste

On utilise en pratique :

• l'alcoolémie : utile en particulier aux urgences devant des chutes, des malaises. Chez un sujet non comateux et non hostile, on utilise l'éthylomètre qui donne une mesure directe ;

• la γ-GT (gamma glutamyl-transpeptidase) : enzyme hépatique, marqueur à la fois de consommation d'alcool et de maladie alcoolique du foie. Sa sensibilité est médiocre (la moitié des consommateurs à risque chronique ont une γ-GT élevée, un peu plus chez les dépendants). Sa spécificité est également médiocre, la γ-GT étant augmentée dans la plupart des pathologies hépatiques, mais dans la consommation à risque d'alcool, soit elle s'associe à des transaminases et phosphatases alcalines normales, soit typiquement à une augmentation modérée (< 5 N) des transaminases, prédominant sur les ASAT, et contras- tant avec des PAL normales. La γ-GT se normalise en 4 à 10 semaines (fonction du niveau de départ) après arrêt de la consommation. Les principaux faux positifs sont les stéatoses et stéatohépatites métaboliques et les inductions enzymatiques par certains médicaments ;

• le volume globulaire moyen (VGM) est le marqueur le moins sensible (⅓ des patients), il se normalise en 3 mois après arrêt de la consommation. Il y a peu de faux positifs (anémie carentielle en folates ou en B12, hypothyroïdie, hyper-réticulocytose). Il est surtout aug- menté en cas de carence en folates, donc parfois de malnutrition associée. Parmi les faux positifs, il ne faut pas ignorer les causes iatrogènes dont les traitements par méthotrexate (antifolate de référence) ;

• la transferrine désialylée ou CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin) est très spécifique, se normalise en quelques semaines après arrêt de la consommation. Sa sensibilité est un peu meilleure que celle de la γ-GT

On distingue différents degrés de sévérité de l'intoxication alcoolique aiguë en fonction de l'alcoo- lémie du patient. À faible dose, l'effet désinhibiteur et euphorisant de l'alcool prédomine ; à dose plus élevée, c'est l'effet dépresseur sur le système nerveux central qui domine. Ainsi, l'intoxication alcoolique aiguë, non compliquée, se caractérise par la présence d'une haleine caractéristique (œnolique), de l'injection des conjonctives, d'une jovialité ou d'une tristesse, d'une logorrhée, d'une désinhibition, d'un comportement pouvant être agressif, d'un temps de réaction allongé, d'une dysarthrie et d'un syndrome cérébelleux avec incoordination motrice, de troubles de l'équilibre. Les effets dépresseurs sur le système nerveux central de l'intoxication alcoolique aiguë entraînent, entre autres, des perturbations de la perception, du jugement, de l'affect, des facultés cognitives, du comportement ou de la conscience

On décrit des ivresses pathologiques. Une ivresse pathologique peut être : • excitomotrice avec, à des degrés divers, impulsivité et possibilité de crises clastiques avec auto et/ou hétéroagressivité ; • délirante avec présence d'idée délirante de persécution, de jalousie ou de grandeur et/ou d'hallucinations ; • dépressive ou hypomaniaque ; • avec amnésie lacunaire, c'est le trou noir ou « black-out » ; • convulsivante avec crise convulsive chez un sujet prédisposé. Les intoxications alcooliques sont dites compliquées lorsqu'elles sont associées à un trauma- tisme crânien, à des polytraumatismes voire à d'autres intoxications

Coma alcoolique

Il survient souvent lorsque l'alcoolémie est supérieure à 3 g/L et peut associer : • des signes neurologiques : coma calme, hypotonique sans signes neurologiques de locali- sation, mydriase bilatérale et symétrique ; • des signes respiratoires : dépression respiratoire avec risque d'anoxie ; • des signes circulatoires : hypotension artérielle, bradycardie, collapsus cardiovasculaire ; • une hypothermie. Dans ce contexte de coma alcoolique, il faut rechercher des troubles métaboliques (hypoglycé- mie, acidocétose, hyponatrémie, hypercalcémie) car ces troubles peuvent engager le pronostic vital, ainsi que la prise d'autres substances psychotropes

Les complications possibles du coma alcoolique sont les suivantes : inhalation, pneumopathie, hypoglycémie, rhabdomyolyse, acidocétose alcoolique, décès exceptionnel.

Dépendance

Le syndrome de sevrage de l'alcool ne survient que chez des sujets avec syndrome de dépen- dance. Il n'est pas présent chez toutes les personnes dépendantes puisque près d'un tiers d'entre elles n'ont pas de symptôme de sevrage

Le syndrome de sevrage simple survient dans les quelques heures après l'arrêt ou la diminution de la consommation, habituellement tous les matins. Il est présent essentiellement pendant les premières 72 heures et se résout en 7–10 jours maximum. On peut observer les symptômes suivants (en gras les signes les plus discriminants et les plus fréquents) : • des troubles psychocomportementaux : anxiété, insomnie, cauchemars, irritabilité, agita- tion psychomotrice ; • des troubles neurovégétatifs : sueurs, tremblements, tachycardie, hypertension artérielle ; • des troubles digestifs : vomissements, nausées, anorexie, diarrhée. Les signes disparaissent typiquement très rapidement avec la prise de quelques verres d'alcool. Sinon, dans les heures qui suivent, en cas de non-prise en charge, ce tableau peut s'aggraver ou se compliquer

Les formes sévères de sevrage (delirium tremens, épilepsie de sevrage) s'observent chez environ 5 % des sujets dépendants. Les sujets les plus à risque sont des malades ayant une consom- mation ancienne et massive, une alcoolodépendance sévère, des accidents de sevrages anté- rieurs, des antécédents de delirium tremens ou de convulsions, une dépendance à d'autres substances psychoactives. La recherche de ces facteurs de risque doit être systématique afin de prévenir l'apparition des symptômes de sevrage

Complications du sevrage

Convulsions

Elles sont caractérisées par leur début précoce (en général dans les 48 heures suivant la diminu- tion ou l'arrêt de l'alcool), mais peuvent survenir de manière plus retardée en cas de diminution trop rapide des benzodiazépines. Il s'agit le plus souvent de crises généralisées tonicocloniques. Non traitées, elles risquent de récidiver rapidement voire d'évoluer vers un delirium tremens

Delirium tremens (DT)

Certains facteurs prédisposant ou aggravants, tels que les infections, le stress, une intervention chirurgicale, peuvent favoriser l'apparition d'un DT chez un sujet alcoolodépendant. Il survient brutalement ou est souvent précédé de petits signes de sevrage (cauchemars, tremblements, anxiété) ou encore d'une crise comitiale, 12 à 48 heures après le sevrage. La recherche des facteurs de risque, des facteurs prédisposants doit être systématique chez tout malade hospitalisé ou qui doit interrompre sa consommation d'alcool pour une raison ou pour une autre. En présence de ces facteurs, le patient doit être examiné pluriquotidiennement afin de chercher les premiers signes et de mettre en œuvre le traitement au plus tôt.

En l'absence de traitement, un syndrome confusionnel se manifeste avec :

• agitation ;

• propos incohérents ;

• délire onirique avec vécu délirant intense ;

• inversion du rythme nycthéméral ;

• hallucinations multiples, surtout visuelles avec zoopsies ;

• scènes d'agression qui peuvent être la cause de réactions de frayeur chez le patient (risque de fugue, agressivité, etc.) ;

• signes physiques associant fièvre, sueurs profuses, déshydratation, modification de la tension, tachycardie, troubles du rythme. Des crises d'épilepsie, un état de mal peuvent survenir et constituent des signes de gravité.

En l'absence de prise en charge médicale adaptée, le delirium tremens peut conduire au décès

Ces complications sont responsables d'une morbidité et d'une mortalité importantes même en l'absence d'alcoolodépendance avérée : la moitié des décès prématurés dus à l'alcool concerne des personnes ayant une consommation excessive d'alcool mais sans dépendance avérée

Pour rapporter une pathologie à l'alcool, il faut 5 arguments : • le patient a une consommation à risque ; • il s'agit d'une complication connue de la consommation d'alcool ; • le tableau est évocateur de l'étiologie alcoolique : par exemple cytolyse modérée prédomi- nant en ASAT avec γ-GT très augmentée dans la maladie alcoolique du foie, contrairement au tableau d'hépatite virale ; • il n'y a pas d'autres causes : même chez un buveur très excessif, une maladie donnée n'est pas forcément en rapport avec la consommation ; • le tableau s'améliore avec le sevrage ou la réduction des consommations (quand la réver- sibilité est documentée). Ceci est particulièrement utile pour différencier des perturbations hépatiques liées au syndrome métabolique de celles liées à une maladie alcoolique du foie

Différentes complications somatiques de la consommation excessive d'alcool Cancers • Cancer des voies aérodigestives supérieures • Cancer de l'œsophage (carcinome épidermoïde) • Carcinome hépatocellulaire (complication d'une cirrhose alcoolique) • Cancer colorectal • Cancer du sein

L'usage à risque ou l'usage nocif font l'objet d'une prise en charge en soins primaires ou à l'occasion des complications somatiques. L'objectif est le retour à une consommation sans risque, soit sous les seuils des recommandations, soit moindre en cas de pathologie installée (par exemple, on peut admettre un verre standard occasionnel, mais pas plus, pour un patient porteur d'une cirrhose compensée)

Le dogme de l'abstinence est dépassé, même si c'est la modalité de contrôle de la consommation la plus stable et la plus efficace. Quelques patients ayant des critères de dépendance arrivent à une consommation maîtrisée.

Plusieurs propositions sont possibles : • sevrage suivi du maintien de l'abstinence ; • sevrage suivi du retour à une consommation maîtrisée ; • réduction progressive des consommations jusqu'à une consommation maîtrisée

Au sein des hôpitaux, les équipes de liaison et de soins en addictologie (ELSA) peuvent interve- nir à la demande et doivent être sollicitées pour tout patient hospitalisé présentant un mésu- sage d'alcool

Intervention brève

Des interventions brèves peuvent être effectuées. Le principe est celui d'un soin minimal dis- pensé individuellement, en un temps court, visant à augmenter le niveau de conscience et de connaissance des troubles liés à la consommation d'alcool chez des sujets à risque ou présen- tant un mésusage. Sa durée est en général de 5 à 20 minutes en une ou plusieurs sessions. Après évaluation de la consommation d'alcool (repérage précoce) et de son retentissement éventuel, des informations sont données à la personne sur : • les résultats de cette évaluation ; • la définition d'un verre standard et des seuils de consommation à faible risque ; • les risques liés à la consommation d'alcool pertinents pour elle ; • les éventuelles complications présentes chez elle ; • les avantages à diminuer sa consommation ; • le choix d'un objectif de consommation si elle est d'accord pour modifier sa consommation actuelle ; • des méthodes de réduction si elle le demande. Un document d'information écrit est remis

les médicaments (toujours associés au suivi médico-social) : – l'acamprosate, la naltrexone et (beaucoup plus rarement) le disulfirame pour l'aide au maintien de l'abstinence après un sevrage, – le nalméfène pour la réduction des consommations, – le baclofène, qui fait l'objet depuis 2014 d'une recommandation temporaire d'utilisation pour l'abstinence ou la réduction de consommation après échec des thérapeutiques précitées.

Traitement de l'intoxication alcoolique aiguë

Il faut surtout éliminer une complication comme une hypoglycémie, une intoxication avec d'autres substances, des hématomes intracrâniens ou des hémorragies méningées, grâce à : • l'examen clinique : constantes, signes de traumatisme crânien, examen neurologique avec recherches de signes de localisation et syndrome méningé, recherche de signes de cirrhose ; • en cas de troubles de la conscience, des examens complémentaires : ionogramme sanguin, urée, créatininémie, glycémie, calcémie, dosage urinaire de toxiques, alcoolémie, imagerie cérébrale ; • l'administration de vitamine B1 parentérale +++ avant toute perfusion de glucosé en cas de pose d'une voie d'abord

L'entretien motivationnel est un style d'entretien visant à renforcer la motivation au changement et explo- rer son ambivalence. Son efficacité est démontrée par de nombreuses études, ce qui en fait la pierre angulaire de la prise en charge

Prise en charge de l'usage nocif et de la dépendance

Le type de prise en charge est adapté au niveau du mésusage d'alcool, à l'existence ou non de complications et à la demande du patient. Ces objectifs doivent être très régulièrement réévalués en fonction de l'état du trouble et de l'état de motivation du patient. • Dans le cadre d'un usage d'alcool nocif pour la santé, sans comorbidité significative et si le soutien social est adéquat, l'objectif est un retour à une consommation à faible risque. Un désir de maintien d'arrêt de l'usage doit être entendu et soutenu. • Dans le cadre d'un usage d'alcool nocif pour la santé ou d'une dépendance peu sévère, sans comorbidités sévères et si le soutien social est adéquat, l'objectif de réduction de consommation est pertinent à moins que le patient ne préfère l'arrêt de l'usage ou qu'il y ait d'autres raisons de recommander l'arrêt de l'usage. • Dans le cadre d'un usage d'alcool nocif pour la santé, avec complications nombreuses et/ou sévères, le patient doit être orienté vers un service d'addictologie. Les objectifs de réduction de la consommation ou d'arrêt de l'usage peuvent être proposés et seront discutés. Dans ce cas précis, il est préférable d'atteindre l'objectif de l'arrêt de l'usage. • Dans le cadre d'une dépendance sévère associée à une comorbidité médicale psychiatrique ou non psychiatrique, l'arrêt de l'usage est l'objectif le plus pertinent. Pour les patients qui ne souhaitent pas ou ne peuvent pas s'engager vers l'arrêt de l'usage, il faut envisager un programme de réduction de consommation orienté vers la réduction des dommages. L'objectif ultime de consommation devrait cependant être l'arrêt de l'usage

Il convient de surveiller régulièrement la survenue d'une complication médicale non psychia- trique afin de la dépister et de la prendre en charge précocement (ASAT, ALAT, γ-GT, TP, NFS)

Sevrage

Le sevrage se définit comme un arrêt complet et brutal de la consommation d'alcool. Il peut être proposé à tout patient si celui-ci le souhaite, et doit être encadré en fonction de l'intensité de la dépendance physique. Le sevrage de l'alcool est proposé aux patients qui souhaitent atteindre l'objectif de l'arrêt de l'usage.

L'existence de facteur de risque de complications de sevrage nécessite la mise en place d'un sevrage en hospitalisation : • antécédent de complication de sevrage ; • dépendance sévère (syndrome de sevrage intense, niveau d'usage très important) ; • dépendance aux benzodiazépines associée, sevrage concomitant de benzodiazépines. Les autres indications de sevrage hospitalier sont : • l'échec des tentatives de sevrage ambulatoire ; • un environnement social défavorable (situation de précarité, conflits familiaux, etc.) ; • un terrain vulnérable (pathologie médicale concomitante, psychiatrique ou non, sujet âgé)

Le sevrage comprend : • un arrêt de l'usage d'alcool ; • une hydratation orale (2 à 3 L/24 h) ; • une correction des troubles hydroélectrolytiques si besoin ; • une supplémentation orale systématique en vitamine B1 ; • s'il y a lieu, au vu de l'état clinique du patient et de ses antécédents, l'utilisation d'une benzodiazépine à demi-vie longue (diazépam) à dose progressivement décroissante pour diminuer les signes de sevrage et prévenir les crises convulsives, en évitant de dépasser 7 à 10 jours de traitement afin de diminuer le risque de dépendance. En cas de contre- indication aux benzodiazépines (insuffisance hépatocellulaire, insuffisance respiratoire), le sevrage se fait en hospitalisation, avec administration de benzodiazépine en cas de besoin uniquement, réévaluée à chaque prise. Il était classique de proposer des benzodiazépines à demi-vie courte dans ces situations, mais elles ne protègent pas du risque de surdosage ou de complications et doivent donc être évitées ; • une surveillance du contrôle du syndrome de sevrage

Prise en charge des complications de sevrage

Delirium tremens

La prise en charge comporte :
• hospitalisation au mieux en soins intensifs ou continus, surtout en cas de pathologies médi- cales non psychiatriques associées ;
• examen clinique régulier ;
• chambre éclairée, calme, passage régulier des soignants à visée de réassurance et de surveillance ;
• réhydratation intraveineuse et correction des troubles hydroélectrolytiques ;
• traitement vitaminique par vitamine B1 à forte dose avant toute perfusion de sérum glu- cosé et polyvitamines ;
• benzodiazépine à durée de vie longue (diazépam) à hautes doses par voie intraveineuse jusqu'à sédation (toutes les heures jusqu'à l'endormissement du malade, puis toutes les 4 heures) ;
• surveillance (constantes, hydratation, ionogramme sanguin, créatininémie, phosphorémie).

Crises convulsives

Le traitement reste celui du sevrage.
Les crises convulsives de sevrage ne justifient pas un traitement anticomitial au long cours. Toute suspicion d'encéphalopathie de Gayet-Wernicke doit faire réaliser en urgence une sup- plémentation en vitamine B1 intraveineuse

80 % des dépressions associées à une dépendance à l'alcool sont ainsi secondaires, c'est-à-dire provoquées par l'alcool. L'arrêt de l'alcool est, dans ce cas, le plus souvent suffisant pour permettre une régression des symptômes dépres- sifs en quelques semaines

Il est fondamental d'administrer de la vitamine B1 préventivement, par voie IV en cas de troubles neurologiques, de cirrhose, de dénutrition sévère, et avant toute perfusion de sérum glucosé

– l'entretien motivationnel est indispensable durant toute la prise en charge ; – les autres traitements validés sont les thérapies cognitivo-comportementales et certains médicaments

there are really only two types of branches. These are:

(a) “Local branches”: what you see when you type git branch, e.g. to use an abbreviated example I have here:

 $ git branch
 debian
 server
 * master

(b) “Remote-tracking branches”: what you see when you type git branch -r, e.g.:

 $ git branch -r
 cognac/master
 fruitfly/server
 origin/albert
 origin/ant
 origin/contrib
 origin/cross-compile

The names of tracking branches are made up of the name of a “remote” (e.g. origin, cognac, fruitfly) followed by “/” and then the name of a branch in that remote respository.

Both types of branches are very similar in some respects – they’re all just stored locally as single SHA1 sums representing a commit. (I emphasize “locally” since some people see “origin/master” and assume that in some sense this branch is incomplete without access to the remote server – that isn’t the case.)

Despite this similarity there is one particularly important difference:

• The safe ways to change remote-tracking branches are with git fetch or as a side-effect of git-push; you can’t work on remote-tracking branches directly. In contrast, you can always switch to local branches and create new commits to move the tip of the branch forward.

what you mostly do with remote-tracking branches is one of the following:

• Update them with git fetch
• Merge from them into your current branch
• Create new local branches based on them

If you want to create a local branch based on a remote-tracking branch (i.e. in order to actually work on it) you can do that with git branch –track or git checkout –track -b, which is similar but it also switches your working tree to the newly created local branch.

Généralités sur les élévations des transaminases Le terme hépatite désigne tout processus inflammatoire du foie. Le terme hépatite chronique désigne une inflammation évolutive du foie qui dure depuis plus de 6 mois. En dessous de ces 6 mois, on considère que le processus est aigu. Une hépatite est en règle générale décelable par une augmentation des transaminases.

Nomenclature On distingue classiquement les élévations aiguës (< 6 mois) et chroniques (> 6 mois) des transami- nases. Comme l'information temporelle manque souvent lorsqu'on voit le patient pour la première fois, il est pertinent de distinguer les élévations faibles ou modérées (< 10 fois la limite supérieure de la normale) et fortes (> 10 fois la limite supérieure de la normale), mais cela est parfaitement arbitraire et il y a bien sûr une zone grise où l'appréciation du contexte a plus d'importance que les valeurs observées par elles-mêmes. Le terme de « cytolyse » est souvent employé pour désigner une augmentation des transaminases d'origine hépatique. Ce terme est imparfait parce que, même de cause hépatique, l'augmentation des transaminases peut être importante en l'absence de nécrose hépatocytaire et parce que la cholestase augmente réguliè- rement les transaminases. Le terme « élévation des transaminases » ou « hypertransaminasémie » est donc à préférer.

Le diagnostic d'une hépatite virale repose sur : • la notion de contage ; • le dosage des transaminases (la cytolyse est fréquemment > 10 fois la limite supérieure de la normale dans la forme aiguë et très souvent < 5 fois la limite supérieure de la normale dans la forme chronique) ; • des recherches sérologiques ou une amplification du génome viral

Causes Les causes les plus fréquentes d'élévations fortes (> 10 fois la limite supérieure de la normale) des transaminases sont les infections virales et les médicaments (encadrés 2.1 et tableau 2.1). Les causes les plus fréquentes d'élévation faibles ou modérées (< 10 fois la limite supérieure de la normale) des transaminases sont l'alcool, le syndrome métabolique et les virus des hépa- tites B et C

Diagnostic et conduite à tenir en cas d'hépatite virale aiguë Très souvent, les hépatites virales aiguës sont asymptomatiques et passent inaperçues. Le diagnostic est alors fait a posteriori sur un examen sérologique. Quand l'hépatite aiguë est symptomatique, elle peut se manifester par des signes aspécifiques : • asthénie ; • céphalées ; • nausées ; • arthralgies ; • fièvre ; • douleurs abdominales ; • éruption cutanée ; Ces symptômes précèdent d'environ 7 à 10 jours l'apparition d'un ictère cutanéomuqueux (essentiellement pour les hépatites A, B et E). Il faut signaler que seuls les signes aspécifiques peuvent être présents et que l'ictère peut manquer, ce qui rend le diagnostic difficile

Recherche de signes de gravité La mesure du taux de prothrombine doit être systématique et répétée à la phase aiguë (2 fois/ semaine) ; s'il est inférieur à 50 %, il s'agit d'une hépatite sévère et le patient doit être adressé à un centre spécialisé et un traitement. En cas d'encéphalopathie (troubles du sommeil, somnolence, astérixis), il s'agit d'une hépatite fulminante, le patient doit être hospitalisé d'urgence dans un service spécialisé à proximité d'un centre de transplantation hépatique pour y être évalué

Dans tous les cas (avec ou sans signe de gravité)

Il faut contre-indiquer tout facteur aggravant, notamment les médicaments hépatotoxiques (paracétamol en particulier) ou neurosédatifs (antiémétiques, neuroleptiques, benzodiazépines).

Des mesures d'hygiène doivent être conseillées pour éviter la contamination de l'entourage en cas d'hépatite virale aiguë A ou E.

Une enquête doit être effectuée pour déterminer la source de contamination.

Il faut réaliser une enquête familiale ; les personnes vivant sous le même toit doivent être vaccinées (VHA, VHB).

En cas d'hépatite B aiguë sévère, un traitement antiviral (entécavir, ténofovir) peut être administré

Le virus de l'hépatite A (VHA) est un virus à ARN simple brin, sans enveloppe, appartenant au genre des Hepatovirus.

Le VHA n'est pas directement cytopathogène : les lésions histologiques semblent être dues à la réponse immunitaire cellulaire vis-à-vis des hépatocytes infectés. La virémie est faible et brève, des particules virales sont éliminées dans les selles pendant une dizaine de jours, plutôt à la fin de la période d'incubation (et donc avant que les symptômes n'apparaissent). Il n'existe pas d'infection chronique par le VHA. Les formes fulminantes sont exceptionnelles. Un vaccin inactivé protège très efficacement contre le VHA

Épidémiologie L'infection par le VHA est une cause fréquente d'hépatite aiguë. La transmission se fait par voie féco-orale, habituellement par l'eau contaminée. Il existe un large réservoir dans les pays en voie de développement

Histoire naturelle et diagnostic L'incubation est courte, de l'ordre de 2 à 6 semaines. L'hépatite est le plus souvent asymptomatique et bénigne. Une hépatite aiguë symptomatique peut être observée. La responsabilité du VHA est affirmée par la présence d'anticorps anti-VHA de type IgM (tech- nique ELISA). Ceux-ci apparaissent rapidement dès les premiers symptômes et persistent quelques mois. Les anticorps anti-VHA de type IgG persistent de nombreuses années et sont associés à une immunité à long terme. L'hépatite A aiguë fait partie des « maladies à déclaration obligatoire » tout comme l'hépa- tite B aiguë symptomatique

Le vaccin contre l'hépatite A est un vaccin vivant atténué ; les personnes concernées sont les voyageurs en zone d'endémie, les militaires, les personnes travaillant sur la chaîne alimentaire, en crèche, en institutions, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH)

Le virus de l'hépatite B est un virus enveloppé qui appartient à la famille des Hepadnavirus. Son génome est un ADN circulaire double brin contenant quatre gènes appelés S, C, P et X

Le gène S code la « protéine majeure » de l'enveloppe et porte l'antigénicité HBs. La région C code un polypeptide portant les déterminants antigéniques HBc et HBe. La région P code l'enzyme ADN-polymérase nécessaire à la réplication de l'ADN viral. La fonction du gène X est mal connue. La réplication du VHB se quantifie par la mesure de l'ADN viral (ADN VHB) dans le sérum

Environ 2 milliards de per- sonnes (⅓ de la population mondiale) ont des marqueurs sérologiques indiquant une infection réso- lue ou non par le VHB ; environ 240 millions de personnes ont une infection chronique par le VHB.

La morbidité et la mortalité de l'hépatite B sont liées au risque d'évolution vers une cirrhose (20 % en cas d'hépatite B active) avec le risque de complications (insuffisance hépatique terminale ou carci- nome hépatocellulaire, responsables de près de 700 000 décès/an dans le monde). Le VHB est respon- sable de 75 % des carcinomes hépatocellulaires dans le monde. Il entraîne parfois des manifestations extrahépatiques comme des atteintes cutanées, une périartérite noueuse ou une glomérulonéphrite.

Il existe 4 principaux modes de contamination par le VHB : • la transmission périnatale. C'est le principal mode de contamination dans les zones de haute endémie (séroprévalence supérieure à 8 % : Asie du Sud-Est, Afrique subsaharienne, Chine et Amazonie). Il s'agit soit d'une transmission verticale de la mère à l'enfant lors de l'accouchement ou transplacentaire lorsque les femmes enceintes ont un haut niveau de réplication du VHB, soit d'une transmission horizontale périnatale entre enfants lorsque ceux-ci sont élevés ensemble ; • la transmission sexuelle ; • les contacts avec le sang ou des dérivés du sang lors d'actes médicaux (transfusion san- guine, chirurgie, hémodialyse, actes invasifs, acupuncture, soins dentaires, utilisation de matériel recyclé dans les pays en voie de développement) ou de toxicomanie intraveineuse (échange de seringues), ou tatouage ou piercing (défaut de stérilisation du matériel) ; • les contacts dans la famille ou dans une collectivité. La transmission se fait le plus souvent par le partage d'objets de toilette ou par lésions cutanées

Hépatite aiguë B L'incubation est longue, de 6 semaines à 4 mois. L'infection par le VHB peut entraîner une hépatite aiguë plus ou moins sévère, voire fulmi- nante, une hépatite chronique qui peut être active avec un risque d'évoluer vers une cirrhose et un carcinome hépatocellulaire (CHC).

La proportion de cas symptomatiques de l'hépatite aiguë B augmente avec l'âge alors que le risque de passage à une infection chronique diminue (fig. 2.1). En effet, lorsqu'elle a lieu à la naissance ou durant la petite enfance, l'infection par le VHB entraîne en règle générale une hépatite aiguë asymptomatique mais est associée à un risque élevé (> 90 % à la naissance et à 30 % à l'âge de 4 ans) d'évolution vers une infection chronique

Inversement, lorsqu'elle a lieu après 5 ans, l'infection par le VHB peut entraîner une hépatite aiguë symptomatique (30 à 50 % des cas) et est associée à un risque faible d'évolution vers une infection chronique (5 à 10 %).

Le diagnostic est affirmé par la présence de l'antigène HBs. Les anticorps anti-HBc de type IgM sont présents au cours de l'hépatite aiguë B mais peuvent l'être aussi au cours des réactivations des hépatites chroniques B

Il faut aussi systématiquement chercher une coïnfection delta par le dosage des Ac antidelta

L'hépatite B aiguë symptomatique fait partie des « maladies à déclaration obligatoire », tout comme l'hépatite A aiguë.

Hépatite chronique B L'infection chronique est définie par un antigène HBs positif persistant plus de 6 mois. Elle est en règle générale asymptomatique, jusqu'au stade de complication (cirrhose décompensée, CHC) en dehors d'une asthénie chronique qui peut être présente ; cela explique pourquoi la plupart des por- teurs chroniques du VHB ne sont pas diagnostiqués et ne sont donc pas pris en charge ou traités

Schématiquement, l'hépatite chronique B est caractérisée par 4 phases (fig. 2.2) :

• une première phase dite de « tolérance immunitaire », aussi appelée « infection virale B AgHBe positive », définie par une forte réplication d'un VHB sauvage (ADN VHB > 8 log UI/mL, Ag HBe détectable, Ac anti-HBe indétectables) et une faible activité de l'hépatite chronique (transaminases normales et lésions histologiques absentes ou minimes) ;

• une deuxième phase dite de « clairance immunitaire », aussi appelée « hépatite virale B AgHBe positive », définie par une réplication d'un VHB sauvage (ADN VHB < 8 log UI/mL, Ag HBe détectable, Ac anti-HBe indétectables) et une forte activité de l'hépatite chro- nique (transaminases élevées et activité histologique prononcée, fibrose hépatique dont la sévérité dépend de la durée de cette phase). La proportion de patients passant à la phase suivante est de l'ordre de 10 % par an ;

• une troisième phase dite « non réplicative », ou « portage inactif », aussi appelée « infection virale B AgHBe négative », définie par une faible réplication d'un virus mutant (Ag HBe indétectable, Ac anti-HBe détectables, ADN VHB < 2 000 UI/mL stable dans le temps) et l'absence d'activité de l'hépatite chronique (transaminases normales et absence de lésions d'activité histologique). Le degré de fibrose hépatique résiduel dépend de la durée de la deuxième phase. Les patients avec une fibrose hépatique extensive ou une cirrhose séquellaire sont à risque de développer une complication (carcinome hépatocellulaire) ;

• une quatrième phase appelée « phase Ag HBs négative » résultant d'une perte de l'Ag HBs (la fréquence est de l'ordre de 1 % par an) puis d'une apparition d'Ac anti-HBs (séroconversion HBs). On parle alors d'hépatite B résolue

Environ 40 % des patients n'arrivent pas à résoudre l'infection chronique par le VHB et déve- loppent une hépatite chronique à virus mutant (Ag HBe indétectable, Ac anti-HBe détectables, transaminases élevées, ADN VHB > 2 000 UI/mL), aussi appelée « hépatite B chronique Ag HBe négative »

La prescription d'immunosuppresseurs expose les patients atteints d'hépatite B, même ceux avec une hépatite B résolue, au risque de réactivation virale, parfois mortelle

Au cours de l'hépatite chronique B, un carcinome hépatocellulaire peut se développer sans qu'une cirrhose ne se soit constituée, contrairement à l'hépatite C ou à des causes non virales de maladie chronique du foie (alcool, stéatopathie métabolique, etc.). Dans ces derniers cas, la cirrhose précède toujours la survenue du carcinome hépatocellulaire à l'exception de certaines formes d'hémochromatose où le cancer du foie peut également survenir sans cirrhose.

Il s'agit d'une ALD (affection longue durée) avec une prise en charge à 100 % lorsque le traitement est institué. Comme pour toute maladie chronique du foie, il faut rechercher la présence d'une cirrhose (biopsie ou tests non invasifs) afin de prévenir les complications : • réaliser une endoscopie œsogastroduodénale à la recherche d'hypertension portale ; • débuter un traitement préventif des hémorragies digestives ; • instituer un protocole de dépistage du CHC par une échographie abdominale tous les 6 mois.

Il y a 2 stratégies thérapeutiques : • la première est un traitement de longue durée, en général à vie, pour obtenir une virosup- pression stable dans le temps. C'est la stratégie utilisée avec les analogues nucléosidiques ou nucléotidiques (entécavir, ténofovir) qui ont un seul mécanisme d'action : un effet anti- viral direct sans effet immunomodulateur. L'entécavir est un analogue nucléosidique, le ténofovir un analogue nucléotidique ; • la seconde est un traitement antiviral et immunomodulateur à base d'interféron visant à obtenir une réponse virologique prolongée après l'arrêt du traitement ; le traitement est donné pour une durée fixe, en général d'un an. Cette possibilité thérapeutique est beau- coup moins utilisée que les analogues nucléotidiques ou nucléosidiques.

Indications du traitement L'indication du traitement prend en compte 3 paramètres : le niveau des transaminases, le niveau de réplication du VHB et l'atteinte du parenchyme hépatique appréciée par la ponction- biopsie hépatique (PBH) ou dans certains cas par des tests non invasifs (mesure de l'élasticité hépatique, Fibroscan ® , tests sériques comme le FibroTest ® ou le FibroMètre ® ). Le score Métavir apprécie 2 éléments : l'activité et la fibrose

Chez les malades avec infection virale B, le traitement antiviral est indiqué dans les cas suivants (quel que soit le statut HBe) :

• patients avec une réplication active du VHB (ADN VHB > 2 000 UI/mL) et transaminases supérieures à la limite supérieure de la normale, et/ou une fibrose hépatique modérée ou sévère et/ou une activité modérée ou sévère. Si l'on utilise le score Métavir (tableau 2.3), le traitement est recommandé chez les patients ayant un score d'activité d'au moins A2 et/ou un score de fibrose d'au moins F2 ;

• patients avec une réplication active franche du VHB (ADN VHB > 20 000 UI/mL) et transaminases à plus de 2 fois la limite supérieure de la normale, quel que soit le stade de fibrose ;

• patients avec cirrhose (histologique ou tests non invasifs) dès lors que l'ADN VHB est détectable ;

• patients avec un antécédent familial de cirrhose ou de carcinome hépatocellulaire, ou avec atteinte extrahépatique liée au VHB (par exemple, une périartérite noueuse) ;

• patients devant recevoir un traitement immunosuppresseur (pour prévenir une réactivation du VHB)

Le traitement antiviral n'est pas indiqué dans les cas suivants : • patients en phase dite de « tolérance immunitaire » aussi appelée « infection virale B AgHBe positive » (en dehors des cas mentionnés ci-dessus) ; • patients en phase « non réplicative », ou « portage inactif », aussi appelée « infection virale B AgHBe négative » (en dehors des cas mentionnés ci-dessus)

Chez les malades avec cirrhose liée à une hépatite virale B chronique, le contrôle de la réplica- tion virale peut faire régresser la fibrose hépatique, même au stade de cirrhose

Dans l'hépatite B, les valeurs d'élasticité hépatique (Fibroscan®) suggérant une fibrose avancée ou cirrhose sont : • > 9 kPa si les transaminases sont normales ou peu élevées ; • > 12 kPa si les transaminases sont à plus de 5 fois la limite supérieure de la normale. Pour avoir des repères simples, quelle que soit la cause de l'hépatopathie chronique : • les valeurs d'élasticité hépatique (Fibroscan®) < 7 kPa écartent avec une grande probabilité l'existence d'une cirrhose ; • les valeurs d'élasticité hépatique (Fibroscan®) > 17 kPa suggèrent fortement l'existence d'une cirrhose

Vaccination

Elle est efficace à plus de 95 % contre l'hépatite B. La vaccination contre l'hépatite B fait partie des 11 vaccins obligatoires depuis janvier 2018.

Un rattrapage vaccinal est recommandé chez les enfants et les adolescents jusqu'à l'âge de 15 ans révolus. Tout enfant ou adolescent âgé de moins de 16 ans, non antérieurement vacciné, devrait se voir proposer la vaccination contre l'hépatite B à l'occasion d'une consultation médicale ou de prévention. Dans ce contexte, pour les adolescents de 11 à 15 ans révolus, un schéma simplifié à 2 injections séparées de 6 mois peut être utilisé

Immunisation passive L'immunisation passive (IgG anti-HBs) est proposée uniquement en cas de contage accidentel chez un sujet non vacciné (entourage familial, nouveau-né d'une mère porteuse, personne victime d'une inoculation accidentelle)

Séroprophylaxie Le dépistage de la mère par détermination de l'Ag HBs est désormais obligatoire chez les femmes enceintes lors de la première consultation de grossesse (avant 10 semaines d'amé- norrhée). Antérieurement, cette détermination était effectuée au 6 e mois de grossesse mais cette pratique conduisait à un défaut de dépistage (trop éloignée des autres sérologies, donc source d'oublis). Si la mère est porteuse de l'Ag HBs, il faut organiser la sérovaccina- tion du nouveau-né à la naissance (Ig anti-HBs + vaccination d'emblée à intégrer dans le calendrier vaccinal)

Le virus de l'hépatite C est un virus enveloppé dont le génome est un ARN simple brin. Le VHC appartient à la famille des Flavivirus. Il existe 6 génotypes. En France, les plus fréquents sont les génotypes 1, 2, 3 et 4. Il n'y a pas de vaccin disponible contre le VHC.

Les tests sérologiques (ELISA de 3 e génération) permettent de détecter les anticorps dirigés contre le VHC. L'ARN du VHC est détecté dans le sérum par PCR. Les caractéristiques du virus (génotype et charge virale) ne sont pas associées à la sévérité de la maladie (fibrose)

Épidémiologie, histoire naturelle Le virus de l'hépatite C est strictement humain. On estime que 3 % de la population mon- diale a une infection chronique par le VHC

Le mode de contamination est principalement parentéral. Les facteurs de risque sont les transfusions avant 1992, la consommation de drogue par voie intraveineuse ou par voie nasale, les antécédents de tatouage ou d'acupuncture, les antécédents de soins hospitaliers « lourds » (dialyse, transplantation, etc.), l'exposition au sang, le fait d'avoir un proche porteur du VHC, les rapports sexuels non protégés (en particulier les rapports sexuels entre hommes) et les rapports pendant les règles, l'utilisation de matériel médical recyclable (principal mode de contamination dans les pays en voie de développement)

L'hépatite chronique C évolue vers la cirrhose dans 10–20 % des cas en 20 ans ; l'incidence du carcinome hépatocellulaire est de l'ordre de 1–3 % tous les ans au stade de cirrhose. La vitesse d'évolution vers la cirrhose et les complications est d'autant plus rapide qu'il existe des comorbidités, principalement la consommation d'alcool, le syndrome métabolique, les coïnfections VHB ou VIH et toutes les immunodépressions. Le vieillissement est un facteur important d'évolution vers la cirrhose. À tout stade, l'hépatite chronique C peut se compliquer de manifestations extrahépatiques : vascularite cryoglobulinémique, maladie auto-immune, lymphome

Hépatite aiguë C L'incubation moyenne est de 7 à 8 semaines, mais elle peut être très variable (2 à 26 semaines). La phase prodromique est rare. L'hépatite aiguë C n'est ictérique que dans une minorité de cas (20 %) et est sans symptômes dans la plupart des cas (80 %). Ainsi, le diagnostic clinique de l'hépatite aiguë C est rarement fait. Les symptômes ne sont pas spécifiques : fatigue, nausées, douleurs de l'hypochondre droit, suivies par l'apparition d'urines foncées et d'un ictère. Ils sont semblables à ceux obser- vés au cours d'autres hépatites virales et durent généralement de 2 à 12 semaines. L'hépatite aiguë sévère est exceptionnelle

Le premier marqueur de l'infection par le VHC est l'apparition d'ARN viral détectable dans le sérum par PCR dès la 1 re semaine après la contamination. Les Ac anti-VHC sont en règle géné- rale détectés 12 semaines après le contage. Les transaminases s'élèvent avant l'apparition des symptômes. Le pic des transaminases est le plus souvent supérieur à 10 N

En cas de guérison, les transaminases se normalisent et l'ARN viral devient indétectable ; les anticorps anti-VHC restent détectables pendant de nombreuses années. La guérison sponta- née de l'hépatite aiguë C est observée dans 15–25 % des cas environ

Hépatite chronique C L'hépatite chronique C est asymptomatique avant la survenue d'une complication hormis la constatation d'une asthénie chronique aspécifique. Le diagnostic est établi par une sérologie virale C positive et un ARN du VHC détectable pendant plus de 6 mois. Les transaminases sont normales ou élevées et leur taux fluctue dans le temps

Les marqueurs non invasifs sériques (FibroTest ® , FibroMètre ® ) donnent une évalua- tion non invasive de la fibrose et de l'activité (ce qui équivaut à un score Métavir histolo- gique) en se basant sur le dosage sanguin de plusieurs éléments (par exemple, apolipoprotéine A1, haptoglobine, acide hyaluronique, etc.) dont la concertation est influencée par le stade de fibrose et d'activité. Ils se calculent donc avec une simple prise de sang. Par ailleurs, les traitements de l'hépatite C sont aujourd'hui extrêmement effi- caces et bien tolérés. La place de la biopsie hépatique (fig. e2.6) est donc très restreinte dans ce contexte