on 11-Mar-2020 (Wed)

• En Occident, la localisation prédominante est dans le côlon sigmoïde. • La sigmoïdite diverticulaire ou diverticulite sigmoïdienne correspond à l'inflammation s'étendant au voisinage d'un ou plusieurs diverticules sigmoïdiens

Épidémiologie – Physiopathologie • On note une prédominance dans les pays à mode de vie de type occidental. • Très rare avant 30 ans, la fréquence de la diverticulose augmente avec l'âge.

Diverticulites • Elles sont rares avant 30 ans, le risque augmente pour être maximal entre 60 et 70 ans. • Aucun traitement ou mesure diététique n'a été démontré en prévention primaire d'un épisode de diverticulite aiguë sigmoïdienne.

Forme habituelle Elle est caractérisée par : • des douleurs en fosse iliaque gauche ou hypogastre ; • des troubles du transit (plutôt une constipation qu'une diarrhée) ; • de la fièvre ; • une défense de la fosse iliaque gauche ; • une douleur à la décompression abdominale brutale (qui traduit une irritation péritonéale)

Le diagnostic de diverticulose aiguë sigmoïdienne ne peut reposer sur le seul examen clinique, y compris chez les patients avec un antécédent de diverticulite aiguë sigmoïdienne connue. Il est recommandé de réaliser un bilan biologique à la recherche d'un syndrome inflammatoire caractérisé par : • une élévation du taux sérique de la protéine C-réactive (CRP) > 5 mg/L ; • une hyperleucocytose > 10 000/mm 3 avec polynucléose neutrophile

La tomodensitométrie abdominopelvienne est l'examen clé. Elle est réalisée systématiquement en cas de tableau clinique évocateur associé à un syndrome inflammatoire biologique : • elle est réalisée en urgence

• elle est effectuée sans opacification digestive basse ;

• elle est effectuée avec injection d'un produit de contraste iodé (en l'absence d'allergie aux produits de contraste iodés, et si le taux de créatinine le permet) ;

• elle permet le diagnostic de diverticulite qui repose sur 3 signes associés :

– la présence de diverticules (fig. 23.2),

– un épaississement de la paroi colique > 4 mm,

– une infiltration de la graisse péricolique ;

• elle permet d'écarter les diagnostics différentiels ;

• elle permet de rechercher une complication (présence d'un pneumopéritoine ou d'un fort rehaussement péritonéal après injection de produit de contraste en faveur d'une perforation colique ou fuite de produit de contraste dans le tube digestif après injection de produit de contraste en faveur d'une hémorragie diverticulaire).

L'échographie, l'abdomen sans préparation, l'IRM et le lavement aux hydrosolubles ne sont pas indiqués

Attention : le lavement baryté, la coloscopie conventionnelle et la coloscopie virtuelle sont contre-indiqués dans ce contexte aigu.

L'hospitalisation ne s'impose que dans les cas suivants : • diverticulite aiguë sigmoïdienne compliquée ; • intolérance alimentaire nécessitant une antibiothérapie intraveineuse ; • absence d'amélioration après 48–72 heures de traitement ambulatoire ; • contexte social défavorable avec impossibilité de bonne conduite du traitement médical et de surveillance ambulatoire ; • comorbidité significative

Le traitement repose sur les antibiotiques actifs sur les bactéries aérobies (bacilles Gram négatif et entérocoques) et anaérobies du côlon :

• en ambulatoire, antibiothérapie orale de 1 re intention associant une pénicilline A et un inhibiteur de bêtalactamase (type amoxicilline-acide clavulanique) ou, en cas d'allergie, l'association d'une fluoroquinolone (type ofloxacine) et d'un dérivé nitro-imidazolé (type métronidazole), pendant une durée prévisionnelle de 7 jours ;

• en hospitalisation : – antibiothérapie, initialement intraveineuse → en l'absence de contre-indication aux bêta- lactamines : association pénicilline A-inhibiteur de bêtalactamase, ou association d'une céphalosporine de 3 e génération (type céfotaxime ou ceftriaxone) à un nitro-imidazolé,

– en cas d'allergie aux bêtalactamines, association fluoroquinolone-nitro-imidazolé ou association aminoside et (nitro-imidazolé ou lincosamide),

– lors du relais oral, utilisation possible soit d'une association pénicilline A-inhibiteur de bêtalactamase, soit d'une association fluoroquinolone + nitro-imidazolé

Le traitement symptomatique sans antibiotique d'une poussée de diverticulite aiguë sigmoï- dienne est envisageable en cas de poussée non compliquée, en l'absence de signe de sepsis sévère ou de comorbidités significatives. Cette attitude reste marginale à l'heure actuelle. Une alimentation non restrictive (solide) est recommandée ; un régime alimentaire sans résidu est justifié pendant la phase aiguë de l'épisode de diverticulite

À noter que les stades Ia de la classification de Hinchey seront traités de la même façon qu'une diverticulite aiguë sig- moïdienne non compliquée.

Forme abcédée (stades Hinchey Ib et II)

Un tiers des diverticulites sigmoïdiennes se compliquent d'abcès (fig. 23.3).

L'hospitalisation est systématique. Une antibiothérapie intraveineuse, décrite précédemment, est indiquée pendant un minimum de 7 jours ; la durée totale de l'antibiothérapie dépendant de l'évolution clinique. • En cas d'abcès de petite taille (< 3 cm) ou non accessible à un drainage sous scanner du fait de sa localisation, seul un traitement antibiotique intraveineux est prescrit

• Si l'abcès est de grande taille (> 3 cm) et accessible à un drainage sous scanner, son drainage par voie radiologique est indiqué en particulier chez les patients avec un score ASA ≥ 3.

• En cas d'échec du traitement médical et d'impossibilité ou d'échec du drainage, une résection-anastomose sigmoïdienne, éventuellement protégée par une stomie d'amont, est indiquée

Péritonite purulente ou fécale (stades Hinchey III et IV)

En cas de péritonite, l'indication chirurgicale est systématique et consiste, indépendamment du lavage péritonéal, en une résection sigmoïdienne. Une intervention de Hartmann est recom- mandée en cas de patients à haut risque de complication ou d'instabilité hémodynamique, lorsque la confection d'une anastomose colorectale n'est pas raisonnable. Cette intervention consiste alors à réaliser une colostomie habituellement en fosse iliaque gauche et à fermer le moignon rectal en site intrapéritonéal. Dans les autres cas, une résection sigmoïdienne avec une anastomose dans le même temps opératoire, sous couvert d'une iléostomie de protection, est indiquée. Aucune recommandation sur la voie d'abord ne peut être émise, la laparotomie restant la voie d'abord de référence dans cette situation.

En cas de forme perforée (présence de bulles de pneumopéritoine) et en l'absence de signe clinique de péritonite, une prise en charge par repos digestif total et antibiothérapie seule sans indication opératoire est envisageable de façon similaire aux formes abcédées sous couvert d'une surveillance rapprochée.

Fistules

• Les fistules surviennent dans moins de 10 % des cas. • Les plus fréquentes vont vers la vessie ou le vagin (chez la femme hystérectomisée). • Les fistules colovésicales sont révélées le plus souvent au décours de l'accès de diverticulite par des signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, parfois pneumaturie ou fécalurie patho- gnomoniques) et/ou des infections urinaires polymicrobiennes récidivantes : – l'examen tomodensitométrique révèle la présence d'air dans la vessie, parfois la fuite du produit de contraste digestif dans la vessie ; – le traitement chirurgical recommandé est une résection-anastomose en un temps, la voie laparoscopique étant envisageable. • Les fistules colovaginales sont plus rares, provoquant des infections vaginales récidivantes et/ou l'émission de gaz/matières par le vagin

Sténoses

• Les sténoses inflammatoires sigmoïdiennes régressent habituellement sous antibiotiques. • La forme de pseudo-tumeur inflammatoire réalisant des sténoses symptomatiques (suboc- clusion) est parfois difficile à différencier d'un cancer par examen tomodensitométrique : – la sténose de la diverticulite sigmoïdienne est typiquement centrée, progressive, à bords réguliers, s'opposant à la sténose cancéreuse, excentrée et à bords irréguliers, se raccor- dant à angle aigu avec le côlon sain ; – la coloscopie au stade aigu est en général non contributive en raison du caractère non franchissable de la sténose (risque de perforation en cas de tentative de franchissement). Elle peut être réalisée à distance après refroidissement médical de la poussée et chez les sujets dont le diagnostic était douteux ou nécessitant un dépistage colique du fait de leur âge et d'antécédents personnels ou familiaux de cancers ou d'adénomes du côlon

• Plus rarement, les sténoses sigmoïdiennes fibreuses (non inflammatoires) : – se développent à distance de poussées itératives de diverticulite ; – sont responsables d'une obstruction colique pouvant évoluer vers un syndrome occlusif ;

– ont pour diagnostic différentiel le cancer colique, mais le scanner et la coloscopie permettent en général le diagnostic ;

– sont une indication à l'intervention chirurgicale avec analyse histologique de la pièce opératoire pour ne pas méconnaître un cancer associé

Il n'est pas recommandé de pratiquer une surveillance biologique ou un scanner abdomino- pelvien au décours d'un épisode de diverticulite aiguë sigmoïdienne d'évolution favorable sur le plan clinique

La réalisation d'une coloscopie n'est pas indiquée au décours d'un épisode de diverticulite aiguë sigmoïdienne en dehors des indications de dépistage, de prévention du cancer colorectal ou de doute diagnostique au scanner. La réalisation d'une coloscopie est en revanche indiquée après un épisode de diverticulite aiguë sigmoïdienne compliquée

La résection élective sigmoïdienne systématique après une poussée de diverticulite aiguë sig- moïdienne n'est pas recommandée. À noter que l'âge inférieur à 50 ans et le seuil numérique de poussées ne sont plus une indication en soi de résection élective sigmoïdienne prophy- lactique. Il est recommandé de discuter une résection sigmoïdienne élective prophylactique dans les situations suivantes : • au décours d'une diverticulite aiguë compliquée, en particulier en cas d'abcès drainé, de fistule ou de sténose symptomatique ; • chez le patient immunodéprimé ou insuffisant rénal chronique, en intégrant les facteurs de risque opératoire suivants : âge > 75 ans et comorbidités, en particulier cardiopathie et BPCO ; • en cas de symptômes persistants après une poussée ou de récidives fréquentes impactant la qualité de vie. Elle n'est pas recommandée après plusieurs poussées non compliquées et chez les personnes de moins de 50 ans (l'âge jeune augmentant le risque de récidive de la diverticulite)

En cas de résection sigmoïdienne élective prophylactique, les modalités suivantes doivent être prises en compte : • réalisation au moins 2 mois après l'épisode de diverticulite le plus récent ; • abord laparoscopie recommandé par un opérateur entraîné ; • résection limitée au sigmoïde emportant la charnière rectosigmoïdienne ; • réhabilitation postopératoire optimisée ; • iléostomie de protection recommandée en cas de péritonite et chez un patient instable sur le plan hémodynamique et/ou à haut risque de complications.

Après une poussée de diverticulite : • aucune mesure médicale (régime, antiseptiques intestinaux, etc.) n'a fait la preuve de son efficacité préventive sur le risque de poussée ultérieure ; • l'utilisation de corticoïdes et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens est déconseillée, car elle aggrave le risque de lésions infectieuses sévères si un épisode de diverticulite survient

Caractéristiques Les hémorragies diverticulaires : • sont souvent brutales, par érosion d'artérioles du collet ou du fond du diverticule ; • sont la cause d'un tiers des hémorragies basses soudaines de sang rouge ; • sont indépendantes d'une poussée de diverticulite ;

• cessent spontanément dans plus de 80 % des cas ;

• et récidivent après un premier épisode hémorragique dans 15 % des cas et après un second épisode dans 50 % des cas

Traitement

La chirurgie prophylactique se discute en cas d'épisode récidivant. En cas d'hémorragie basse abondante, le diagnostic étiologique du saignement est difficile : • une recherche d'autres causes de saignement digestif nécessite en urgence une endosco- pie digestive haute et une rectosigmoïdoscopie ; • selon la disponibilité locale du centre de prise en charge, le siège et la cause de l'hémorra- gie peuvent être précisés : • le diagnostic est réalisé : – par une coloscopie totale en urgence, après lavage intensif du côlon par polyéthylène glycol, – ou par un angioscanner.

La stratégie thérapeutique dépend du retentissement hémodynamique, des besoins trans- fusionnels, de la disponibilité de ces examens, et des habitudes des équipes : • geste d'hémostase par électrocoagulation, injection adrénalinée et/ou clip au cours de la coloscopie en cas de saignement actif ; • embolisation radiologique en cas d'état hémodynamique instable ou de dépendance transfusionnelle ; • indication d'intervention chirurgicale en cas d'inefficacité ou d'impossibilité de ces traite- ments et de nécessité de transfusions massives ou répétées : – en cas de localisation préopératoire du site hémorragique : par colectomie segmentaire, – si le siège de l'hémorragie n'est pas connu, et s'il existe des diverticules coliques diffus : par colectomie totale

Les hémorroïdes sont des structures anatomiques normalement présentes chez l'individu sain. Elles sont composées de lacs veineux, de petites artérioles sous-muqueuses et d'un intense réseau anastomotique. Elles s'organisent en plexus hémorroïdaire interne (au-dessus de la ligne pectinée) et en plexus hémorroïdaire externe (immédiatement sous-cutané dans les plis radiés de l'anus). Les plexus participent pour partie à la continence anale. Le vieillissement s'ac- compagne parfois d'une plus grande laxité du matériel « d'ancrage » (fibres musculaires lisses et tissu de revêtement), induisant progressivement une saillie (procidence) des hémorroïdes

La maladie hémorroïdaire est l'affection la plus fréquemment rencontrée en proctologie. Il n'existe aucun parallélisme entre l'importance de la maladie anatomique hémorroïdaire et les symptômes

Épidémiologie et filières de soins • Un tiers des adultes déclarent avoir souffert au moins une fois d'un problème hémorroï- daire et plus d'un tiers d'entre eux au cours des 12 derniers mois. • Un tiers des personnes ayant décrit un problème hémorroïdaire ont consulté un praticien pour ce problème et la moitié ont pris des médicaments (dont ⅓ sur prescription médicale). • Trois quarts des malades consultent un médecin généraliste et ¼ un gastroentérologue

Facteurs de risque Les facteurs de risque de survenue de symptômes hémorroïdaires sont : • le 3 e trimestre de la grossesse ; • l'accouchement et le post-partum immédiat ; • les troubles du transit intestinal, en particulier la dyschésie

Gêne

La gêne, plus que des douleurs, à type de prurit, tiraillement et/ou brûlure anale doit évoquer un remaniement inflammatoire anal et/ou une stase vasculaire et indiquer l'anus- copie. L'imputabilité de ces symptômes mineurs à la maladie hémorroïdaire est difficile à établir

Crise hémorroïdaire

Elles sont parfois consécutives à un épisode diarrhéique ou de constipation, le plus sou- vent à des efforts de type dyschésie, à un excès de table (alcool, plats épicés). Elles se traduisent par : • une sensation de chaleur ou de pesanteur périnéale accentuée lors du passage de la selle ou de l'exercice physique ; • des crises qui durent habituellement 2 à 4 jours ; • lors de l'examen endoscopique, un aspect congestif, œdémateux et parfois un semis de microthromboses

Thrombose

Elle se traduit par : • des douleurs beaucoup plus intenses, de survenue brutale, parfois déclenchées par un exer- cice physique (cyclisme), une contrainte mécanique ou un traumatisme (accouchement) ; • une tuméfaction bleutée, douloureuse, siégeant dans les plis radiés de l'anus, s'accompa- gnant rapidement d'une réaction œdémateuse et inflammatoire. On distingue habituellement les thromboses hémorroïdaires externes, les plus fréquentes (plis radiés), des thromboses hémorroïdaires internes qui sont des tuméfactions plus importantes irréductibles, véritablement « accouchées » par l'anus. La crise est lentement régressive (5 à 15 jours), parfois au prix d'une petite cicatrice représen- tée par un repli mucocutané résiduel appelé marisque. Le traitement repose sur la simple incision ou excision de la zone thrombosée qui soulage immédiatement le malade lorsqu'il est vu dans les suites rapides de la constitution de la throm- bose

Hémorragies hémorroïdaires

Elles se traduisent par l'émission de sang rouge rutilant au décours immédiat d'un épisode défécatoire habituellement non mélangé aux matières. Ce symptôme n'est pas spécifique et aucun élément symptomatique ne permet d'attribuer avec certitude le saignement à une origine hémorroïdaire.

Prolapsus ou procidences hémorroïdaires

Ils sont dus à la laxité du tissu conjonctif sous-muqueux des hémorroïdes internes. Cette laxité excessive se traduit par la procidence des hémorroïdes internes lors de la défécation ou parfois en permanence, responsable d'une gêne mécanique, de suintements et de brû- lures anales

À un stade tardif

Lorsque la maladie hémorroïdaire évolue depuis plusieurs années, les plaintes proctologiques peuvent être plus prononcées. Les douleurs peuvent être quotidiennes, les saignements sont parfois abondants et responsables d'une anémie, la procidence peut également être perma- nente. Dans cette situation, d'autres symptômes peuvent se surajouter comme un prurit ou des suintements mucoglaireux tachant les sous-vêtements

Locales

La maladie hémorroïdaire s'accompagne parfois de symptômes qui doivent faire évoquer une affection associée comme le caractère durable post-défécatoire de la douleur (fissure anale) (fig. 24.2) et la présence de pus dans les sous-vêtements (fistule anale). La présence d'une tuméfaction permanente périanale peut être séquellaire (marisque) mais doit faire évoquer une affection associée bénigne (fistule, abcès) ou non (cancer)

Générales

Il est de règle d'éliminer une anomalie de la coagulation constitutionnelle (maladie de Willebrand, hémophilie) ou acquise (cirrhose, néoplasie, chimiothérapie, etc.) dont l'identifica- tion est indispensable à la stratégie thérapeutique

Examen clinique

L'exploration clinique de la maladie hémorroïdaire repose sur l'inspection et l'exploration visuelle endocanalaire. Cette affection n'est pas accessible à la seule palpation. Le praticien doit avoir recours à des éléments simples et mener son examen dans de bonnes conditions

L'examen périanal peut montrer :

• une ou plusieurs tuméfactions douloureuses et bleutées qui caractérisent les thromboses hémorroïdaires externes (cf. fig. 24.1) ; • une procidence spontanée ou intermittente des plexus hémorroïdaires internes, lors de la poussée ;

• éventuellement des affections associées à la maladie hémorroïdaire comme la présence de marisques ou d'une fissure anale.

L'examen endocanalaire s'effectue par : • un toucher doux (lubrification préalable et effort de poussée limitée) ; • puis une exploration anuscopique dont l'analyse se fait au retrait de l'appareil

Les plexus hémorroïdaires internes sont au mieux examinés dans la partie haute du canal anal sous forme de coussinets vasculaires dont on précisera le nombre, le caractère œdémateux et inflammatoire, et le degré de procidence. Le degré de procidence guide le choix des traite- ments notamment instrumentaux

L'examen clinique doit systématiquement inclure une palpation de l'abdomen et des aires inguinales à la recherche d'adénopathies

Pour le praticien, le diagnostic d'hémorroïdes est facile lors de l'inspection de la région périanale (proci- dence hémorroïdaire interne spontanée, thrombose hémorroïdaire externe) et par l'examen anuscopique (hémorroïdes internes).

Il n'existe pas d'exploration supplémentaire utile au diagnostic positif de maladie hémorroï- daire. Il peut être utile d'envisager des explorations pour éliminer un diagnostic général associé ou un diagnostic différentiel

Lorsque les symptômes sont isolés, le diagnostic peut être plus délicat à porter et il faut alors rechercher d'autres causes avant de conclure à une origine hémorroïdaire

Ainsi, en cas de saignement isolé, l'origine hémorroïdaire peut être affirmée après s'être assuré qu'il n'existe pas d'autre cause colorectale au saignement décrit (endoscopie colique). Lorsque la douleur est la principale expression symptomatique, il convient de chercher d'autres causes classiques de douleurs aiguës

Traitement médical

1 Le traitement médicamenteux repose sur les règles hygiénodiététiques, le contrôle des troubles du transit et les topiques locaux. Ils sont principalement recommandés dans le contrôle des crises hémorroïdaires plus ou moins inflammatoires.

Règles hygiénodiététiques « La prescription d'un mucilage et/ou l'augmentation de la ration quotidienne en fibres alimentaires est conseillée pour le traitement à moyen terme des symptômes de la mala- die hémorroïdaire interne (essentiellement la douleur et les saignements) et pour leur prévention. » Le traitement des troubles du transit par la prise régulière de fibres alimentaires (naturelles ou de synthèse) et de laxatifs doux permet de diminuer les saignements et la fréquence des crises hémorroïdaires chez 4 patients sur 10.

Médicaments antihémorroïdaires Ils ont pour but de diminuer la composante inflammatoire de la crise hémorroïdaire (topiques locaux à base d'héparine et/ou d'hydrocortisone), de jouer sur la composante œdémateuse de la crise et de favoriser la cicatrisation (oxyde de zinc, oxyde de titane). Certains topiques ont également des propriétés antalgiques par le biais d'anesthésiques locaux

Médicaments dits veinotoniques La diosmine micronisée à forte dose peut être utilisée en cure courte dans le traitement des manifestations de la maladie hémorroïdaire interne (douleurs, prolapsus, saignement). Son utilisation n'est pas justifiée au long cours.

Veinotoniques

Le niveau de preuve de leur efficacité est bas et leur usage peut se compliquer de colites microscopiques. Certains arguments plaident en faveur d'un mécanisme d'action complexe qui associerait une augmenta- tion du tonus pariétal veineux, une diminution de la perméabilité capillaire et un effet anti-inflammatoire

Topiques locaux Il n'existe pas de donnée dans la littérature validant l'utilisation des topiques locaux au cours de la maladie hémorroïdaire externe ou interne. Compte tenu de leur mode d'action supposé, les traitements locaux contenant un dérivé corticoïde ou incluant un excipient lubrifiant ou un protecteur mécanique peuvent être proposés en cure courte dans le traitement des manifes- tations fonctionnelles (douleurs, saignements) des hémorroïdes internes et/ou externes. Ils ne doivent pas être utilisés à long terme, ni à titre préventif

Traitement endoscopique

Il fait appel à des méthodes très diverses : • injections sclérosantes ; • ligature élastique ; • photocoagulation infrarouge ; • cryothérapie ; • électrocoagulation bipolaire

Ces méthodes ont toutes pour but de retendre le tissu de soutien de la muqueuse hémorroï- daire interne en réalisant une fibrose rétractile de la muqueuse au sommet des paquets hémor- roïdaires internes (cf. infra). Elles se pratiquent en ambulatoire, sans anesthésie (la muqueuse du bas rectum n'est pas sensible à la douleur) et sont bien tolérées. Elles sont réservées aux malades souffrant de façon régulière d'une procidence ou de saignement en rapport avec des hémorroïdes de taille moyenne.

La méthode instrumentale qui semble offrir aujourd'hui le meilleur rapport bénéfice/ risque est la ligature élastique (fig. 24.8). C'est aussi celle qui expose aux complications les plus graves (infection, hémorragie sur chute d'escarres, douleurs post-thérapeutiques intenses). L'ensemble de ces données doit être apporté et expliqué à la personne traitée (cf. infra). Le traitement endoscopique doit être réservé aux manifestations hémorragiques de grande abondance ou avec retentissement général ou à la procidence de la maladie hémorroïdaire. Leur meilleure efficacité est obtenue dans les hémorroïdes peu procidentes et responsables de saignements répétés lors de la selle.

Ce qu'il faut dire au malade sur les traitements instrumentaux • Les traitements instrumentaux n'enlèvent pas les hémorroïdes. • Ils occasionnent parfois des effets indésirables préoccupants qui doivent faire consulter dans l'urgence (douleurs importantes, fièvre, rétention urinaire, saignements). • Ils génèrent souvent des signes modérés pendant 24 à 72 heures à type de pesanteur, brûlure, tiraillement. • Leur efficacité diminue au cours du temps

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical traditionnel de la maladie hémorroïdaire repose sur une excision et/ou une résection pédiculaire du tissu vasculaire et de soutien des plexus hémorroïdaires

On propose habituellement le traitement chirurgical après échec des traitements instrumen- taux ou parce que la maladie anatomique est trop importante (hémorroïdes en permanence extériorisées), ou encore devant des maladies générales (troubles de la coagulation, prise à vie d'anticoagulant, etc.) rendant à très grand risque les hémorragies imprévisibles, répétées et de grande abondance. Dans ces derniers cas, on préfère une cure radicale sous surveillance médicale et contrôle hémostatique pour minimiser les risques hémorragiques au long cours. La technique de référence reste l'hémorroïdectomie pédiculaire même si de nouvelles alternatives sont mises au point.

Hémorroïdectomie pédiculaire Le type d'intervention réalisé, en France, est celui d'une hémorroïdectomie pédiculaire visant à enlever les plexus hémorroïdaires externes et internes en trois paquets séparés sous anesthésie générale (hémorroïdectomie de type Milligan-Morgan)

Autres techniques Le développement d'alternatives chirurgicales moins invasives et mieux tolérées que l'hémor- roïdectomie classique est souhaitable

Anopexie L'amélioration technique apportée par les agrafeuses mécaniques circulaires pour anastomose digestive offre la possibilité de réaliser une résection de la muqueuse rectale à la partie haute des hémorroïdes internes, de leur tissu de soutien et une suture muco-muqueuse circulaire en un temps (anopexie)

Ligatures sous contrôle Doppler L'approche vasculaire du traitement chirurgical vise à effectuer plusieurs ligatures artérielles des pédicules hémorroïdaires par un guidage Doppler

Seules les hémorroïdes symptomatiques sont à traiter et ce n'est pas devant la constatation d'une maladie anatomique qu'on décidera d'un traitement. Ce sont donc les symptômes et la demande de prise en charge thérapeutique émanant du patient qui doivent dicter l'attitude du thérapeute

Préambule thérapeutique : 4 règles simples • Le traitement des hémorroïdes doit être réservé aux formes symptomatiques. • Le traitement des hémorroïdes est, dans la majorité des cas, un traitement de confort. • Les traitements médicamenteux sont habituellement réservés aux symptômes aigus et proposés en cure courte. • Les procédés instrumentaux et chirurgicaux constituent, à l'inverse, le traitement de fond de la maladie hémorroïdaire interne et sont réservés au spécialiste

Une procidence hémorroïdaire localisée et des symptômes peu fréquents sont de bonnes indi- cations du traitement instrumental de 1 re intention

Les saignements issus d'hémorroïdes de petite taille relèvent d'injections sclérosantes et de la photocoagulation infrarouge. Devant des hémorroïdes de plus grande taille et une procidence marquée, il faut recourir à une ou plusieurs ligatures élastiques. Lorsque les hémorroïdes sont de grande taille, multiples et la procidence habituelle, lorsque les plaintes sont plurihebdomadaires et a fortiori si un traitement instrumental a échoué, un traitement chirurgical doit être proposé. L'aspect des hémorroïdes et la préférence du malade guident le choix de la méthode chirurgicale à privilégier

Le bénéfice des méthodes chirurgicales alternatives à la résection hémorroïdaire pédiculaire classique est indiscutable en termes de tolérance post-thérapeutique immédiate. En dépit d'un niveau de satisfaction des malades assez élevé, les résultats à moyen terme sont en revanche moins bons parce que la prévalence des symptômes résiduels reste élevée

Traitement chirurgical des hémorroïdes – Ce qu'il faut dire au malade • La chirurgie des hémorroïdes est le traitement le plus efficace des hémorroïdes. • Quelle que soit la méthode adoptée, elle ne permet cependant pas un traitement radical des hémorroïdes. • Elle peut être responsable de complications qui doivent faire consulter en urgence (saignement abon- dant, douleur intense, fièvre, rétention urinaire) ou rapidement (constipation d'évacuation). • Elle peut être responsable de séquelles fonctionnelles (troubles de la discrimination des gaz, império- sité, prurit)

Suivi et surveillance Le contrôle symptomatique efficace de la maladie hémorroïdaire n'impose pas de suivi particu- lier parce que l'évolution de la maladie hémorroïdaire ne représente pas un facteur de risque engageant le pronostic vital.

• Certains symptômes isolés comme les saignements ne peuvent être attribués à une maladie hémorroï- daire sans avoir éliminé d'autres hypothèses diagnostiques. • Une anuscopie doit être faite chez tout malade ayant une symptomatologie hémorroïdaire

Anatomie – Définitions

Une hernie est le passage d'une partie du contenu abdominal au travers d'un orifice musculo- aponévrotique naturel. On parle de hernie pariétale lorsqu'un sac péritonéal franchit le fascia transversalis. C'est le cas des hernies ombilicales ou des hernies de l'aine (inguinales et crurales)

La ligne de Malgaigne allant de l'épine iliaque antérosupérieure au pubis correspond à la projection cutanée de l'arcade crurale. Les hernies dont le collet est situé au-dessus de l'arcade crurale sont des hernies inguinales ; celles dont le collet est situé au-dessous sont dites crurales.

Les hernies congénitales représentent plus de 95 % des hernies de l'enfant. Elles sont obliques externes et sont secondaires à une absence d'oblitération du canal péritonéo-vaginal chez le garçon (90 % des cas) ou du canal de Nück chez la fille.

Les hernies inguinales acquises peuvent être directes (la hernie passe par le fascia transversalis) ou indirectes – obliques externes (le sac herniaire passe par l'orifice inguinal profond et longe le cordon spermatique ou le ligament rond)

Diagnostic positif

La hernie est souvent responsable d'une gêne de la région inguinale qui apparaît ou augmente lors des efforts ou de la toux ou en fin de journée. Elle peut être asymptomatique. Une tuméfaction de la région inguinale apparaît à la station debout prolongée et peut des- cendre dans la bourse homolatérale en cas de hernie oblique externe. L'examen doit être réalisé couché avec et sans efforts de poussée, puis debout. Il doit être bilatéral. Le diagnostic de hernie de l'aine non compliquée est clinique par la palpation d'une tuméfaction indolore, impulsive et expansive à la toux et surtout réductible. Tous les orifices herniaires doivent être palpés : controlatéral et ombilical. Il faut chercher des facteurs de risque de hernie : broncho-pneumopathie chronique obstruc- tive, toux chronique, constipation, dysurie. Aucun examen complémentaire n'est nécessaire

Hernie inguinale

La tuméfaction est située au-dessus de la ligne de Malgaigne joignant l'épine du pubis à l'épine iliaque antérosupérieure. En cas de hernie oblique externe, le doigt recouvert du scrotum réduit la hernie en décrivant un trajet oblique en haut et en dehors. Les battements des vaisseaux épigastriques sont perçus en dedans. En cas de hernie directe, la hernie se réduit par un trajet direct antéropostérieur et les battements des vaisseaux épigastriques sont perçus en dehors

Hernie crurale

Elle représente 10 % des hernies de l'aine, survient le plus souvent chez la femme et peut être de diagnostic difficile en cas de surcharge pondérale. La tuméfaction est située dans la région inguinale mais en dessous de la ligne de Malgaigne et en dedans des vaisseaux iliaques externes, à la racine de la cuisse.

Diagnostic différentiel

• Les lipomes et les adénopathies inguinales sont d'autres causes de tuméfaction inguinale mais qui, à la différence des hernies non étranglées, sont irréductibles. • L'éventration est une complication pariétale consécutive à une plaie, le plus souvent d'ori- gine chirurgicale. On note une cicatrice en regard. • Une hydrocèle ou un kyste volumineux du cordon peuvent parfois être confondus avec une hernie oblique externe. La transillumination et le caractère non réductible ainsi que l'échographie permettent le diagnostic différentiel.

Hernie étranglée Toutes les hernies peuvent se compliquer d'étranglement. Cette complication est plus fré- quente en cas de hernie crurale qu'en cas de hernie inguinale (fig. 25.3). Il s'agit d'une urgence chirurgicale en raison du risque de nécrose digestive, Le tableau clinique est dominé par une douleur de survenue brutale de l'aine, permanente et parfois associée à des signes occlusifs : nausées, vomissements, arrêt des gaz et des matières, ballonnement abdominal. Ces signes digestifs peuvent manquer en cas d'incarcération isolée d'une frange épiploïque.

Aucun examen complémentaire n'est nécessaire en dehors de ceux demandés par l'anesthé- siste pour l'intervention

Moyens

Le traitement des hernies inguinales est chirurgical. Chez l'adulte, l'intervention consiste à réduire la hernie et à réparer la paroi abdominale alors que chez l'enfant, seule la réduction de la hernie avec résection du sac est nécessaire.

De nombreux procédés de réparation ont été décrits.

La voie d'abord peut être inguinale ou laparoscopique.

En cas d'abord inguinal, l'intervention peut être réalisée sous anesthé- sie locale, locorégionale (rachianesthésie ou péridurale) ou générale. La réparation peut être directe par suture musculo-aponévrotique, par exemple en plicaturant le fascia transversalis puis en abaissant le tendon conjoint à l'arcade crurale par plusieurs surjets aller-retour comme dans l'intervention de Shouldice. Elle peut également se faire par interposition d'une prothèse en tissu synthétique non résorbable comme dans l'intervention de Lichtenstein. Les interven- tions par voie laparoscopique sont réalisées sous anesthésie générale et la réparation se fait toujours avec une prothèse

Indications

En raison d'un risque d'étranglement élevé, les hernies crurales doivent être opérées. L'indication opératoire est également formelle : • en cas de hernie inguinale chez un enfant de plus de 6 mois ; • ou, chez l'adulte, en cas de hernie inguinale douloureuse et/ou difficile à réduire si le risque anesthésique est acceptable

En cas d'étranglement, le risque opératoire chez des patients de plus de 70 ans est majoré avec une mortalité variant de 3 à 13 % contre moins de 0,3 % en cas de cure de hernie en dehors de l'urgence.

En dehors des patients ayant des comorbidités importantes ou une espérance de vie courte, la cure chirurgicale d'une hernie inguinale doit être réalisée chez les personnes qui le souhaitent

Résultats

L'intervention est le plus souvent réalisée en hôpital de jour (chirurgie ambulatoire). Elle dure environ une heure. La douleur postopératoire est modérée et n'excède en général pas quelques jours. Les efforts abdominaux doivent être évités pendant près d'un mois

Les complications postopératoires les plus fréquentes sont : • l'hématome, qui doit être immédiatement évacué s'il est important ; • l'infection, qui peut être grave après pose d'une prothèse et nécessiter l'ablation du matériel. Les complications tardives sont rares hormis les douleurs résiduelles dont se plaignent près de 5 % des patients. Ces douleurs sont souvent minimes, dues à une lésion nerveuse ou à une tension excessive sur les muscles. Le risque de récidive est inférieur à 5 %. Les taux de récidive sont plus bas et la douleur pos- topératoire moins importante en cas d'intervention avec prothèse

• C'est une pathologie fréquente : on pratique 150 000 cures de hernies chaque année en France

On distingue trois types de prévention dont les enjeux sont les suivants :

• avant l'apparition de la maladie, la prévention primaire : elle cible les conduites individuelles à risque, et les risques en termes environnementaux ou sociétaux. (ex. : vaccination, informations sur la sexualité) ;

• au tout début de la maladie, la prévention secondaire : elle recouvre les actes destinés à agir au tout début de l'apparition du trouble ou de la pathologie afin de s'opposer à son évolution ou encore faire disparaître les facteurs de risque de complications/comorbidités (ex. : dépistage d'une maladie, d'un facteur de risque) ;

• une fois la maladie installée, la prévention tertiaire : elle contribue à diminuer la pré- valence des incapacités chroniques ou des récidives dans une population et de réduire les complications, invalidités ou rechutes consécutives à la maladie ; donc, d'amoindrir les effets et séquelles d'une pathologie ou de son traitement. Elle vise par ailleurs la réadaptation du malade, sous la triple dimension du médical, du social et du psychologique

La santé est donc perçue comme une ressource de la vie quoti- dienne et non comme le but de la vie ; il s'agit d'un concept positif mettant en valeur les ressources sociales et individuelles, ainsi que les capacités physiques. Ainsi, la promotion de la santé ne relève pas seulement du secteur sanitaire : elle dépasse les modes de vie sains pour viser le bien-être

Les maladies dont le lien avec la nutrition (alimentation et activité physique) a été le plus clairement démontré sont : • l'obésité ; • l'hypertension artérielle ; • le diabète de type 2 ; • les maladies cardiovasculaires ; • les cancers, tout particulièrement le cancer colorectal, les cancers des voies aérodigestives et le cancer du sein

Définitions

Trois notions doivent être définies : activité physique (pour laquelle il existe une définition internationale reconnue), inactivité physique et sédentarité. • Selon la définition de l'OMS, l'activité physique correspond à tout mouvement produit par les muscles squelettiques, responsable d'une augmentation de la dépense énergétique au-dessus de la valeur de repos. • L'inactivité physique correspond au fait de réaliser moins de 30 minutes d'activité phy- sique par jour (qu'elle soit modérée à intense). • Le comportement sédentaire correspond à un ensemble de comportements au cours desquels la position assise ou couchée est dominante et la dépense énergétique est faible, voire très faible (travailler sur ordinateur, lire, conduire, regarder la télévision, etc.)

Activité physique et comportements sédentaires sont considérés comme deux dimensions indé- pendantes. En effet, un sujet peut être à la fois sédentaire et actif : pratique d'un sport trois fois par semaine mais télévision, ordinateur, jeux vidéo, voiture et travail de bureau le reste du temps

Effets de l'activité physique et de la sédentarité Un faible niveau d'activité physique est associé à une augmentation du risque de : • mortalité totale et cardiovasculaire ; • morbidité coronarienne ; • diabète de type 2 ; • hypertension artérielle ; • cancers : côlon et sein ; • troubles psychologiques : anxiété, dépression

L'entraînement en endurance permet de maintenir ou d'améliorer les paramètres cardiovascu- laires et métaboliques ; le renforcement musculaire (exercices de force), de prévenir la sarco- pénie et de renforcer la densité minérale osseuse

Le gain observé le plus important est pour les sujets inactifs devenant au moins modé- rément actifs (au moins 30 minutes d'activité physique d'intensité modérée 1 5 fois par semaine). Les effets bénéfiques cardiovasculaires de l'activité physique seraient plus liés à la quantité quotidienne qu'à son intensité.

La marche rapide correspond à une activité d'intensité modérée et est définie comme une activité s'accom- pagnant d'une accélération de la respiration sans que l'individu ne transpire obligatoirement ou de façon subjective. Cette référence est associée à une réduction du risque de mortalité de 30 %

En ce qui concerne la consommation d'alcool, la recommandation est pour l'adulte en dehors de la grossesse, pas plus de 10 verres par semaine (pas plus de deux verres par jour, avec des jours sans consommation). Par ailleurs, les produits grillés ou avec un brunissement fort (ex. : au barbecue ou par toaster) ne devraient pas être consommés de façon régulière. Il vaut mieux éliminer les parties brûlées en contact avec la flamme ou brunies trop fortement

Chez le jeune enfant, pour lutter contre la néophobie alimentaire (pouvant se manifester chez les enfants entre 2 et 10 ans) et ainsi favoriser une alimentation diversifiée à l'âge adulte, il est nécessaire de l'habituer à consommer les différents aliments (notamment les légumes et les fruits) avant l'âge de 2 ans. La néophobie, notamment par rapport à certains aliments de saveur amère (légumes) est un processus physiologique qui ne doit pas faire l'objet d'un « forcing ». Les parents doivent simplement demander à leur enfant de goûter au moins l'aliment et lui représenter ultérieurement à plusieurs reprises sous une forme variée et, dans la mesure du possible, impliquer leur enfant dans l'élaboration des préparations culinaires contenant cet aliment

Comportement alimentaire Pour favoriser une bonne adéquation entre les apports et les besoins énergétiques d'une per- sonne, il faut conseiller à la personne de : • se baser sur ses signaux alimentaires internes (faim, rassasiement), c'est-à-dire d'arrêter de manger quand la sensation de faim a disparu et non quand l'estomac est tendu. Pour un enfant, on conseillera de ne pas l'obliger systématiquement à finir son assiette. • éviter les restrictions alimentaires (sources de frustration et de compensations secondaires) ; • prendre le temps de manger dans une ambiance sereine en veillant à un temps de mastica- tion suffisant (dans l'écoute des sensations alimentaires)

Comment promouvoir un comportement favorable à la santé ? La motivation correspond à la probabilité qu'une personne va débuter, poursuivre et adhérer à une stratégie de changement. Elle résulte de facteurs conscients et inconscients déterminant les actions de l'individu et est différente de la volonté et du courage. La motivation personnelle (motivation intrinsèque) est le préalable à toute démarche de changement

La motivation extrinsèque induite par les pressions extérieures (famille, médecin, etc.) n'est pas suffisante pour engager, et encore moins maintenir, un changement.

Une absence de motivation pour modifier son/ses comportement(s) peut s'expliquer par les éléments suivants : • absence de conscience des enjeux de santé et des déterminants des comportements à modifier ; • déni des conséquences potentielles des comportements actuels (le déni est une conduite d'évitement servant à se protéger des angoisses et/ou jugements négatifs). La menace de complications, génératrice d'angoisses, n'est donc pas un élément mobilisateur pertinent pour amener les patients à changer leur(s) comportement(s) ; • appréhension des contraintes/frustrations que la démarche de changement pourrait induire (balance bénéfices/inconvénients défavorable) ; • faible sentiment d'auto-efficacité dans la mise en œuvre du changement ; • absence d'autodétermination (fait de se sentir libre de ses propres choix et d'être à l'ori- gine de ses comportements) de la personne quant au projet de changement

L'approche relationnelle à utiliser pour soutenir et accompagner un projet de changement chez une personne dans une démarche de promotion de la santé et/ou d'éducation thérapeu- tique, est basée sur l'empathie et a recours à l'écoute active bienveillante qui laisse suffisam- ment d'espace au patient pour l'expression de son point de vue, de ses représentations et de son ressenti, et utilise largement les questions ouvertes et la technique de reformulation qui permet au patient de faire des liens et de s'assurer qu'il est bien compris dans ses difficultés par le soignant

Le podomètre ne sert pas qu'à atteindre un objectif de nombre de pas (en moyenne 30 minutes de marche en plus des activités habituelles correspondent à 10 000 pas par jour). Il aide surtout la personne à prendre conscience de son niveau d'activité physique spon- tanée et à identifier les situations qui lui permettent d'augmenter celle-ci de façon significative

• La sédentarité se définit comme les comportements en éveil avec une dépense énergétique faible, voire nulle. L'activité physique et la sédentarité sont deux dimensions complémentaires et non l'inverse l'une de l'autre

Les MTMV concernent également l'observance des traitements médicamenteux, et la gestion des conduites à risque : tabac, alcool

Le terme « règles hygiénodiététiques » doit être abandonné car il fait référence à une approche « enfermante » et normative, porteuse d'un jugement négatif quant à l'origine des comportements existants (qui sont fortement dépendants de l'origine socioculturelle) et méconnaît les difficultés à modifier ces comportements.

Des difficultés dans la relation avec l'alimentation • En situation d'excès pondéral, se référer au chapitre sur l'obésité (chapitre 6). • Dans toutes les autres situations, rechercher la présence des éléments suivants : – impulsivité alimentaire s'exprimant sous la forme de compulsions ou accès de boulimie ; – compulsion : envie irrépressible de manger sans perte de contrôle au cours de l'acte (choix d'aliments plaisants et consommés sans frénésie et en quantités limitées) ; – accès boulimique : envie irrépressible de manger avec perte de contrôle au cours de l'acte (consommation des aliments avec avidité et/ou en grande quantité et/ou absence de sélection des aliments plaisants) ; – restriction cognitive : limitation volontaire des apports alimentaires (avec fréquem- ment exclusion des aliments « plaisir ») dans le but de contrôler son poids, qui favorise l'impulsivité alimentaire ; la restriction cognitive n'est pas forcément associée à une réduction effective des apports énergétiques.

Si besoin, journal alimentaire (sur trois jours ou une semaine) dans une perspective pédago- gique (pour aider la personne à mieux identifier les changements qu'elle pourrait réaliser à partir d'une analyse partagée de son profil alimentaire)

L'activité physique a les effets suivants : • réduction de la mortalité prématurée (– 30 %) ; • réduction de la survenue de cancers fréquents (– 30 % pour le côlon, – 20 % pour le sein), des maladies cardiovasculaires (– 20 à 35 %), du diabète de type 2 (– 60 % chez les sujets à risque intolérants au glucose), de l'ostéoporose chez la femme ; • aide à la régulation du poids corporel ; • maintien de l'autonomie chez le sujet âgé ; • amélioration de la santé mentale (anxiété, dépression) ; • augmentation de la qualité de vie

Pour la prévention des maladies chroniques et le maintien de la condition physique (en particulier capacité cardiorespiratoire), il est recommandé aux adultes : • de bouger plus et de rester moins lontemps assis dans la journée. Un peu d'activité est mieux qu'aucune activité. Les adultes qui sont assis moins longtemps et font quelque acti- vité physique que ce soit ont un bénéfice pour la santé ; • pour un bénéfice de santé significatif, de faire au moins : – 150 à 300 min/semaine d'activité physique d'endurance d'intensité modérée (par exemple, marche), – ou 75 à 150 min/semaine d'activité physique d'endurance d'intensité élevée (par exemple, course à pied), – ou toute combinaison d'activité d'intensité modérée ou élevée permettant de réaliser un volume équivalent d'activité, – et au moins deux fois par semaine des activités de renforcement musculaire ; Des bénéfices santé supplémentaires sont obtenus avec une activité physique d'intensité modérée au-delà de 300 min/semaine

Prescription diététique La prescription médicale écrite est obligatoire chez le patient hospitalisé pour lequel un « régime alimentaire » est nécessaire à la bonne gestion de sa ou ses maladies. Il s'agit d'un acte médicolégal engageant la responsabilité du médecin dans la mesure où certaines textures alimentaires peuvent être à risque de « fausse route » en présence de troubles de déglutition et où certains régimes sont indispensables en présence de certaines pathologies (insuffisance cardiaque, rénale, diabète avec risque d'hypoglycémie, etc.)

Le médecin doit donc inscrire, quand il prescrit l'alimentation d'un patient hospitalisé, le type d'alimentation, la texture alimentaire, le nombre de collations éventuelles (ainsi que le type et la quantité de compléments nutritionnels oraux) et leurs horaires. L'aide aux repas est également l'objet d'une prescription, de même que les mesures posturales de prévention des fausses routes

Les objectifs éducatifs dans le conseil diététique que peut délivrer un médecin généraliste porteront selon les cas sur : • la répartition des repas dans la journée et leur structuration ; • la vitesse d'ingestion alimentaire et l'identification des signaux internes de faim et rassasiement ; • l'introduction ou l'augmentation de certains aliments pour une plus grande diversification alimentaire ; • la diminution de certains aliments (particulièrement gras, sucrés et/ou salés) ou des bois- sons (alcoolisées ou à forte teneur en sucres) consommés en excès ; • les mesures de prévention et de correction des hypoglycémies ; les équivalences glucidiques (chez le diabétique sous traitement hypoglycémiant)

• Hypercholestérolémie (chapitre 8) : – limiter l'apport lipidique en réduisant la consommation d'acides gras saturés (notam- ment l'acide palmitique) ; – favoriser la consommation de fruits et légumes et de poisson ; – corriger l'excès de consommation des aliments riches en cholestérol ; – conseiller l'utilisation de margarine riche en phytostérols

• Hypertriglycéridémie (chapitre 8) : – corriger l'excès de consommation de glucides simples et d'alcool ; – valoriser les lipides riches en acides gras mono-insaturés et oméga-3 (huile de colza, par exemple).

• Hypertension artérielle (HTA) : – savoir que seulement 45 % des hypertendus sont répondeurs à une restriction sodée ; – corriger les apports excessifs chez le normotendu ; – diminuer les apports sodés à environ 6 g de sel/j en cas d'HTA ; – traitement des autres facteurs de risque

• Insuffisance cardiaque : – diminuer les apports sodés en fonction de la gravité et de la chronicité de l'insuffisance cardiaque ; – restriction hydrique possible en cas d'insuffisance cardiaque globale avec tableau œdé- mateux périphérique ; – prévenir/traiter la dénutrition ; – limiter les apports d'alcool

• Insuffisance respiratoire chronique : – attention à la dénutrition qui aggrave la fonction respiratoire (amyotrophie et diminu- tion de la capacité fonctionnelle respiratoire) et favorise les surinfections ; – diminuer les apports glucidiques au profit des apports lipidoprotéiques

• Protéinurie/syndrome néphrotique : – restriction sodée si œdèmes, sinon corriger uniquement les apports excessifs ; – limiter les apports protidiques à 0,8 g/kg/j (en cas d'excès de poids, calculer les apports en fonction du poids correspondant à un indice de masse corporelle [IMC] de 25 kg/m 2 ) ; – limiter les acides gras saturés et augmenter les mono-insaturés, diminuer les glucides simples (risque de dyslipidémie secondaire qui contribue à l'aggravation de la patho- logie rénale) ; – supplémentation en calcium et vitamine D

• Insuffisance rénale chronique (avant le stade de l'épuration extrarénale) : – apport contrôlé en sodium (adapté aux possibilités rénales d'excrétion) et en eau (surveillance du poids et de la natrémie) ;

– limiter les apports protidiques à 0,8 g/kg/j tout en maintenant des apports énergétiques élevés et en effectuant un suivi nutritionnel rigoureux ;

– prévention de la dénutrition (impact pronostic majeur sur la mortalité). Si hypoalbuminémie, augmenter les apports protidiques et dialyser si nécessaire ;

– augmenter les apports vitaminocalciques

• Lithiases urinaires récidivantes : – quelle que soit leur origine, induire une diurèse forcée (> 2 L/j) par la prise de boissons abondantes faiblement minéralisées ; – il faut toujours, en présence d'une lithiase urinaire, veiller à corriger les déséquilibres alimentaires.

• Effets de l'alimentation sur les facteurs de risque lithogène : – la calciurie est augmentée par les protéines animales, les sucres raffinés, le sel ; diminuée par les fibres (qui limitent l'absorption intestinale) ; – les protéines animales diminuent la citraturie (qui est, avec le magnésium, un inhibiteur de la cristallisation) et le pH urinaire ; – l'acide urique favorise la cristallisation.

• Ostéoporose : – augmentation des apports vitaminocalciques ; – prévention/traitement de la dénutrition ; – arrêt du tabac et limitation de l'alcool.

• Reflux gastro-œsophagien (RGO) : – le traitement médicamenteux est au premier plan (antisécrétoires gastriques) ; cepen- dant, les conseils diététiques sont utiles dans les formes modérées au long cours et sont significatifs quant à la qualité de vie et le recours aux médicaments ; – limiter la consommation d'alcool et stopper le tabagisme ; – limiter l'apport en matières grasses et éviter les repas abondants ; – éviter l'excès de chocolat et de café ; – corriger une éventuelle tachyphagie

• Ulcère gastro-duodénal : – aucun régime ; suppression du tabac. • Cirrhose alcoolique : – arrêt complet et définitif des boissons alcoolisées ; – régime pauvre en sodium apportant environ 3 à 4 g de sel/j (pas de régime sans sel strict) ; – pas de restriction hydrique

• Maladie cœliaque : – éviction des aliments contenant du gluten (notamment céréales : blé, seigle, orge) ; – nécessite absolument le recours à une diététicienne ; – contraignant et cher (depuis 1996, une partie du coût des produits diététiques est prise en charge).

• Troubles fonctionnels digestifs : – rôle de facteurs alimentaires dans la pathogénie des troubles ; – intolérance au lactose peu souvent en cause ; – rôle possible des glucides peu absorbables (sucres-alcools, celluloses modifiées, poly- dextrose, sorbitol, etc.) ; – éviter boissons gazeuses, pain de mie, croissants et légumes secs en cas de ballonne- ment, aérophagie et flatulences ; – supplémentation en fibres si constipation.

• Maladie diverticulaire : – la diverticulose colique ne nécessite aucun régime ; – seul un régime pauvre en résidus est requis en cas de diverticulite

• Présenter l'activité physique à la fois comme un enjeu pour la santé (diminution du risque cardiovasculaire, meilleur équilibre du diabète, etc.) mais aussi pour acquérir du « mieux-être » (qualité de vie) : exutoire des tensions (comme le stress), lien social (rompre l'isolement), reprise de conscience du corps, amélioration du sommeil, plus grande autonomie, etc. ; les bénéfices potentiels étant à énoncer en fonction des besoins de la personne

• Les situations où le handicap physique est prédominant et celles où il s'agit de sauve- garder ou de récupérer les capacités fonctionnelles relèvent de la rééducation (recours à un masseur-kinésithérapeute après éventuelle évaluation par un médecin spécialiste en rééducation fonctionnelle). Le traitement de la douleur est important pour permettre la remobilisation. Des séances de balnéothérapie, si l'accès en est possible, pourront être prolongées par des séances de gymnastique aquatique

• 150 minutes par semaine d'activité physique modérée (ex. : marche rapide) réduit la mortalité prématu- rée de 30 %