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Hyperthyroïdie - Définitions
#240 #Cours #Endocrinologie #Facultaires #Hyperthyroidie #Médecine
Le syndrome de thyrotoxicose correspond aux conséquences de l'excès d'hormones thyroï- diennes au niveau des tissus cibles, quelle que soit sa cause (par exemple, un excès d'hor- mones thyroïdiennes exogènes). La prévalence de l'hyperthyroïdie est élevée mais variable selon les pays (0,2 à 1,9 % toutes causes confondues). Le sex-ratio femme/homme est d'environ 7

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Hyperthyroïdie - Syndrome de thyrotoxicose
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Hyperthyroïdie - Syndrome de thyrotoxicose
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Troubles cardiovasculaires

Ils se caractérisent par : • une tachycardie régulière, sinusale, persistant au repos, avec palpitations et parfois dyspnée d'effort ; • une augmentation de l'intensité des bruits du cœur (éréthisme), avec parfois un souffle systolique de débit ; • un pouls vibrant ; • et parfois une élévation de la PA systolique.

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Hyperthyroïdie - Syndrome de thyrotoxicose
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Troubles neuropsychiques

Ces troubles sont caractérisés par : • une nervosité excessive, une agitation psychomotrice et une labilité de l'humeur ; • un tremblement fin et régulier des extrémités ; • une fatigue générale ; • des troubles du sommeil

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Hyperthyroïdie - Syndrome de thyrotoxicose
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Thermophobie

Elle est accompagnée d'une hypersudation, avec les mains chaudes et moites

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Hyperthyroïdie - Syndrome de thyrotoxicose
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Amaigrissement

Cet amaigrissement est : • rapide et souvent important ; • contrastant avec un appétit conservé ou augmenté (polyphagie)

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Hyperthyroïdie - Syndrome de thyrotoxicose
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Autres manifestations fréquentes

• Polydipsie : conséquence de l'augmentation de la production de chaleur. • Amyotrophie : prédominant aux racines et accompagnée d'une diminution de la force musculaire (signe « du tabouret »). • Augmentation de la fréquence des selles par accélération du transit

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Hyperthyroïdie - Syndrome de thyrotoxicose
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Manifestations rares

• Rétraction de la paupière supérieure découvrant l'iris, avec asynergie oculopalpébrale (il existe une innervation sympathique de la paupière supérieure, cf. infra), très rare en dehors de la maladie de Basedow. • Rarement, gynécomastie chez l'homme (par augmentation de la protéine porteuse des stéroïdes sexuels SHBG, cf. chapitre 17, Item 244 – Gynécomastie) et troubles des règles (de tous types) chez la femme ; mais la fertilité est conservée

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Hyperthyroïdie - Syndrome de thyrotoxicose : Diagnostic
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Confirmation de la thyrotoxicose

La TSH est l'examen de première intention (recommandations SFE 2016). Elle est constamment effondrée, en cas d'hyperthyroïdie, en dehors de deux pathologies extrêmement rares, s'ac- compagnant de TSH inappropriées (adénome hypophysaire à TSH et résistance aux hormones thyroïdiennes). Lorsque la TSH est basse, on dose en deuxième intention la T4L pour apprécier l'importance de la thyrotoxicose. Le dosage de T3L n'est nécessaire que si la T4L est normale pour rechercher une hyperthyroïdie à T3

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Hyperthyroïdie - Syndrome de thyrotoxicose : Diagnostic
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Signes biologiques non spécifiques

Perturbations inconstantes, mais pouvant révéler la maladie : • diminution du cholestérol et des triglycérides (fonction des chiffres antérieurs) ; • discrète hyperglycémie (parfois) et, surtout, aggravation d'un diabète associé ; • élévation des enzymes hépatiques ; • leuconeutropénie avec lymphocytose relative.

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Hyperthyroïdie - Syndrome de thyrotoxicose : Complications
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Complications cardiaques (cardiothyréose)

Ces complications peuvent être graves et révélatrices, notamment chez le sujet âgé ou les sujets fragiles présentant une pathologie cardiaque associée : • troubles du rythme cardiaque : il s'agit principalement de troubles du rythme supraventri- culaires à type de fibrillation auriculaire (FA). Ils sont rares avant 40 ans ; • insuffisance cardiaque : l'insuffisance cardiaque est associée généralement à une FA, classiquement à prédominance droite, accompagnée d'un débit cardiaque élevé ou normal ; • aggravation ou révélation d'une insuffisance coronaire : l'hyperthyroïdie ne crée pas la maladie mais peut l'aggraver du fait de l'augmentation du débit cardiaque.

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Hyperthyroïdie - Syndrome de thyrotoxicose : Complications
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Crise aiguë thyrotoxique

Elle est exceptionnelle, survenant surtout après thyroïdectomie en l'absence de préparation médicale. Il s'agit d'une exacerbation des symptômes de l'hyperthyroïdie, avec fièvre, déshy- dratation, troubles cardiovasculaires et neuropsychiques pouvant mettre en jeu le pronostic vital

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Hyperthyroïdie - Syndrome de thyrotoxicose : Complications
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Formes musculaires

Chez la personne âgée, pouvant confiner à un état grabataire, elles sont aggravées par la dénutrition

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Hyperthyroïdie - Syndrome de thyrotoxicose : Complications
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Ostéoporose

Surtout observée chez les femmes ménopausées, elle prédomine au niveau du rachis avec un risque de tassement vertébral

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Hyperthyroïdie - Étiologie des hyperthyroïdies
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En Europe, les causes les plus fréquentes sont (par ordre décroissant) : • la maladie de Basedow ; • le goitre multinodulaire toxique ; • l'adénome toxique

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Hyperthyroïdie - Étiologie des hyperthyroïdies / Auto-Immunes : BASEDOW
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Maladie de Basedow (Graves' disease)

Il s'agit de la cause la plus fréquente d'hyperthyroïdie chez la femme jeune. Elle atteint 1,9 % des femmes et 0,4 % des hommes (soit 1 % de la population). Les caractéristiques de cette maladie sont les suivantes : • c'est une maladie auto-immune due à des anticorps stimulant le récepteur de la TSH ; • elle est parfois associée à d'autres maladies auto-immunes, chez le propositus ou dans la famille ; • elle évolue spontanément par poussées, suivies de rémissions.

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Hyperthyroïdie - Étiologie des hyperthyroïdies / Auto-Immunes : BASEDOW
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Particularités cliniques

Aux signes de thyrotoxicose, présents à des degrés divers, s'associent dans les formes typiques : • un goitre (figure 13.1) d'importance variable, diffus, homogène, élastique, vasculaire (pré- sence d'un souffle à l'auscultation de la thyroïde) ;

• des manifestations oculaires (orbitopathie ou ophtalmopathie : figure 13.2) spécifiques de la maladie, mais inconstantes cliniquement (environ 50 % des cas, surtout chez les fumeurs) :

– dues à une inflammation des muscles orbitaires (myosite), des tissus péri-oculaires et de la graisse rétro-orbitaire ;
– sans relation avec le degré de thyrotoxicose, mais liées à la présence d'anticorps anti-récepteurs de la TSH ;
– qui peuvent précéder, accompagner ou suivre la thyrotoxicose

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Hyperthyroïdie - Étiologie des hyperthyroïdies / Auto-Immunes : BASEDOW
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Hyperthyroïdie - Étiologie des hyperthyroïdies / Auto-Immunes : BASEDOW
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Les manifestations ophtalmologiques peuvent comprendre à des degrés variables les signes suivants : • une rétraction palpébrale et/ou une asynergie occulopalpébrale ; • des signes inflammatoires : hyperhémie conjonctivale avec larmoiement, picotements, photophobie ; • une exophtalmie (protrusion du globe oculaire, bilatérale mais souvent asymétrique, réduc- tible dans les formes non compliquées) ; • un œdème des paupières ; • une inflammation de la conjonctive avec chémosis ; • une limitation du mouvement du regard par atteinte d'un ou plusieurs muscles, pouvant occasionner une diplopie

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Hyperthyroïdie - Étiologie des hyperthyroïdies / Auto-Immunes : BASEDOW
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Les signes de gravité, tels qu'une orbitopathie maligne (avec diminution de l'acuité visuelle, souffrance du nerf optique), constituent une urgence. L'orbitopathie basedowienne peut mettre en jeu le pronostic visuel

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Hyperthyroïdie - Étiologie des hyperthyroïdies / Auto-Immunes : BASEDOW
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Sont de mauvais pronostic : • une exophtalmie importante, non réductible, avec inocclusion palpébrale (risque d'ulcéra- tion cornéenne) ; • la paralysie complète d'un ou plusieurs muscles (par rétraction musculaire) ; • l'atteinte du nerf optique par compression à l'apex orbitaire se manifestant par une baisse de l'acuité visuelle (neuropathie optique).

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Hyperthyroïdie - Étiologie des hyperthyroïdies / Auto-Immunes : BASEDOW
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La collaboration d'un ophtalmologiste est indispensable dans tous les cas. En cas de signes de gravité et notamment de baisse de l'acuité visuelle faisant craindre une neuropathie optique, la consultation doit etre demandée en urgence (dans les 48 heures). Dans les formes importantes, l'imagerie par IRM permet de mesurer le degré de protru- sion, de visualiser l'hypertrophie des muscles et de la graisse rétro-orbitaires et d'apprécier le risque de compression du nerf optique ainsi que son caractère évolutif (hypersignal en IRM)

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Hyperthyroïdie - Étiologie des hyperthyroïdies / Auto-Immunes : BASEDOW
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Diagnostic (consensus SFE 2016)

Lors de manifestations oculaires spécifiques, le diagnostic de maladie de Basedow est assuré.

Dans les autres cas, il repose en première intention sur la mesure des anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAK). Un titre élevé permet d'affirmer le diagnostic. En revanche : • le titre initial n'a pas d'intérêt pronostique ; • il est sans intérêt d'en suivre l'évolution en cours de traitement ; • en fin de traitement, un titre élevé d'anticorps anti-récepteurs de TSH est un facteur prédis- posant à la rechute, tandis que leur disparition ne permet pas d'affirmer la guérison

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Hyperthyroïdie - Étiologie des hyperthyroïdies / Auto-Immunes : BASEDOW
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Lorsque le titre des anticorps anti-récepteurs de TSH est bas ou le dosage non disponible, la scintigraphie est le meilleur examen diagnostique. Elle montre une hyperfixation diffuse et homogène de l'isotope (figure 13.3). L'écho-doppler thyroïdien peut constituer une alternative, notamment en cas de grossesse. Il retrouve une glande globalement hypoéchogène et très vascularisée

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Hyperthyroïdie - Étiologie des hyperthyroïdies / Auto-Immunes : AUTRES
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Thyroïdite du post-partum

Elle touche environ 5 % des femmes dans les semaines suivant l'accouchement, mais passe souvent inaperçue. Elle peut récidiver après chaque grossesse. Elle se manifeste par une hyperthyroïdie transitoire (avec scintigraphie « blanche » en raison de la lyse des thyréocytes), suivie d'une hypothyroïdie le plus souvent transitoire. Elle s'accompagne d'anticorps anti-thyroperoxydase très positifs sans anticorps anti-récepteurs de la TSH

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Hyperthyroïdie - Étiologie des hyperthyroïdies / Auto-Immunes : AUTRES
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Thyroïdite de Hashimoto

Elle peut être responsable dans sa phase initiale, quoique très rarement, d'une hyperthyroïdie. Le tableau diffère de celui de la maladie de Basedow : • goitre irrégulier et très ferme, pseudo-nodulaire ; • absence d'anticorps anti-récepteurs de la TSH ; • présence d'anticorps anti-thyroperoxydase à un titre élevé

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Hyperthyroïdie - Étiologie des hyperthyroïdies / Auto-Immunes : BASEDOW
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Hyperthyroïdie - Étiologie des hyperthyroïdies / Nodules thyroïdiens hypersécrétants
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Nodules thyroïdiens hypersécrétants

Ces nodules (cf. chapitre 12, Item 239) constituent la première cause d'hyperthyroïdie chez le sujet âgé. Ils se traduisent par un syndrome de thyrotoxicose pur, sans atteinte oculaire. Il n'est pas rare qu'ils soient révélés par une complication cardiaque

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Hyperthyroïdie - Étiologie des hyperthyroïdies / Nodules thyroïdiens hypersécrétants
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Goitre multinodulaire toxique

Le goitre multinodulaire toxique (figure 13.4) constitue l'évolution naturelle des goitres multi- nodulaires anciens. Ses caractéristiques sont les suivantes :

• l'hyperthyroïdie peut être déclenchée par un apport massif d'iode (examen avec produit de contraste iodé, médicament) ;

• l'examen clinique montre un goitre multinodulaire, confirmé par l'échographie ;

• la scintigraphie, si elle est pratiquée, montre une alternance de plages chaudes et froides (en « damier »)

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Hyperthyroïdie - Étiologie des hyperthyroïdies / Nodules thyroïdiens hypersécrétants
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Hyperthyroïdie - Étiologie des hyperthyroïdies / Nodules thyroïdiens hypersécrétants
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Adénome toxique

Les caractéristiques de l'adénome toxique sont les suivantes :

• l'examen clinique permet de palper un nodule unique, tissulaire ou partiellement kystique à l'échographie ;

• la scintigraphie est nécessaire au diagnostic (figure 13.4 et cf. figure 12.11 au chapitre 12) : hyperfixation de l'isotope au niveau du nodule tandis que le reste du parenchyme est hypo- fixant ou froid (ou « éteint »), en raison de la diminution de la TSH

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Hyperthyroïdie - Étiologie des hyperthyroïdies / Hyperthyroïdies iatrogènes
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Iode

Les produits de contraste iodés et surtout un médicament antiarythmique, l'amiodarone (Cor- darone ® , à 75 mg d'iode/cp.), peuvent être responsables d'une thyrotoxicose. Leur gravité est liée au terrain (patients fragiles sur le plan cardiaque)

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Hyperthyroïdie - Étiologie des hyperthyroïdies / Hyperthyroïdies iatrogènes
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Iode

L'amiodarone induit une saturation très prolongée (plusieurs mois) et une dysthyroïdie chez 10 % des patients traités. Deux mécanismes sont possibles : • effet de l'apport brutal d'iode sur une pathologie thyroïdienne nodulaire préexistante : la thyroïde est dystrophique et hypervascularisée à l'échographie, la scintigraphie montre des zones de fixation au niveau des structures actives malgré la saturation ; cette forme est appelée type I, ou forme fonctionnelle ; • effet toxique de l'iode sur les thyréocytes entraînant une lyse des cellules thyroïdiennes et une thyroïdite : la thyroïde est habituellement d'aspect clinique normal, l'échographie montre une glande hypoéchogène homogène et la scintigraphie est blanche (figure 13.5) ; cette forme est appelée type II, ou forme lésionnelle.

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Hyperthyroïdie - Étiologie des hyperthyroïdies / Hyperthyroïdies iatrogènes
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À noter

• Les hyperthyroïdies à l'amiodarone ne doivent pas être confondues avec le profil hormonal habituel sous ce traitement : T4 libre élevée (par inhibition de la désiodation de la T4) mais T3 libre normale et TSH normale. • Dans la mesure du possible, il faut éviter les produits de contraste et les médicaments iodés chez les patients porteurs de goitres nodulaires. • Un bilan thyroïdien est indispensable avant le début de traitement par amiodarone (+++).

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Hyperthyroïdie - Étiologie des hyperthyroïdies / Hyperthyroïdies iatrogènes
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Immunomodulateurs

L'interféron et surtout, actuellement, les immunothérapies de plus en plus utilisées dans le traitement des cancers peuvent induire des thyroïdites se manifestant souvent par une phase d'hyperthyroïdie suivie d'hypothyroïdie

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Hyperthyroïdie - Étiologie des hyperthyroïdies / Hyperthyroïdies iatrogènes
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Hormones thyroïdiennes

La thyrotoxicose dite « factice » est due à une prise d'hormones thyroïdiennes par le patient dans un but d'amaigrissement. Elle est devenue rare. Elle touche plus souvent des professionnels médicaux ou paramédicaux. Il n'y a pas de goitre. La scintigraphie est blanche et le dosage de la thyroglobuline, effondrée, traduit le freinage de la glande. Plus fréquemment, l'hyperthyroïdie est due à la mauvaise adaptation d'un traitement substitu- tif pour une hypothyroïdie

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Hyperthyroïdie - Étiologie des hyperthyroïdies / Hyperthyroïdies iatrogènes
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Hyperthyroïdie - Étiologie des hyperthyroïdies
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Thyroïdite subaiguë de De Quervain

La thyroïdite subaiguë est une affection d'origine virale, atteignant généralement toute la glande mais pouvant aussi être localisée, et qui se traduit par un état inflammatoire initial dans un contexte grippal, avec goitre dur et douloureux, fièvre, augmentation importante de la CRP. Elle peut s'accompagner d'une phase initiale d'hyperthyroïdie (par lyse des cellules), suivie d'une phase d'hypothyroïdie, puis récupération en 2 ou 3 mois. Le diagnostic est essentiellement clinique (palpation du goitre dur et douloureux), mais peut être aidé par la scintigraphie dans les cas difficiles (absence de fixation) voire par l'échographie (aspect hypoéchogène)

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Hyperthyroïdie - Étiologie des hyperthyroïdies
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Thyrotoxicose gestationnelle transitoire

Il s'agit d'une situation fréquente : 2 % des grossesses. Elle est due à l'effet stimulant de l'hCG sur le récepteur de la TSH. Elle se manifeste au premier trimestre de la grossesse par : • une tachycardie ; • l'absence de prise de poids. Elle s'accompagne dans les formes sévères de vomissements (hyperemesis gravidarium) et régresse spontanément en seconde partie de gestation. Elle passe souvent inaperçue et relève d'un traitement symptomatique (repos, réhydratation). Elle est à distinguer d'une maladie de Basedow (absence d'anticorps anti-récepteurs de la TSH).

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Hyperthyroïdie - Étiologie des hyperthyroïdies
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Causes rares

Parmi ces autres causes rares, deux causes de thyrotoxicose avec TSH inadaptée (normale ou parfois élevée) sont à signaler : le syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes (muta- tion du récepteur β aux hormones thyroïdiennes) et l'adénome hypophysaire (cf. chapitre 15, Item 242) sécrétant de la TSH (adénome thyréotrope) ; le profil hormonal très inhabituel doit faire rechercher ces deux étiologies.

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Hyperthyroïdie - Formes cliniques des thyrotoxicoses selon le terrain
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Chez l'enfant

Il s'agit généralement d'une maladie de Basedow. Les manifestations sont, en général, une avance staturale et de la maturation osseuse avec manifestations d'hyperactivité invalidantes pour la scolarité

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Hyperthyroïdie - Formes cliniques des thyrotoxicoses selon le terrain
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Chez la femme enceinte

Il s'agit d'une situation non exceptionnelle : thyrotoxicose gestationnelle (2 % des grossesses) ou maladie de Basedow (0,2 % des grossesses). En cas de maladie de Basedow chez la femme enceinte, deux problèmes peuvent se poser : • le passage transplacentaire d'anticorps anti-récepteurs de TSH peut créer une hyperthyroï- die fœtale et néonatale ; ces anticorps peuvent persister après traitement radical préalable de la mère par chirurgie ou iode 131 I et doivent être recherchés même si la maladie est apparemment guérie ; • le passage transplacentaire des antithyroïdiens de synthèse peut créer un goitre et/ou une hypothyroïdie chez le fœtus : s'ils doivent être utilisés chez une femme enceinte, c'est à la posologie la plus faible possible

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Hyperthyroïdie - Formes cliniques des thyrotoxicoses selon le terrain
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L'hyperthyroïdie de la femme enceinte n'est pas une cause d'interruption thérapeutique de grossesse, mais il est préférable d'éviter cette situation par une contraception efficace chez la jeune femme basedowienne. Si la grossesse se produit chez une femme hyperthyroïdienne, le suivi doit être organisé en milieu spécialisé (centré sur le repérage des manifestations de dys- thyroïdie chez le fœtus et la recherche d'un goitre à l'échographie)

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Hyperthyroïdie - Formes cliniques des thyrotoxicoses selon le terrain
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Chez la personne âgée

La thyrotoxicose peut évoluer à bas bruit et se manifester uniquement par une altération mas- sive de l'état général, avec fonte musculaire sévère, cachexie et insuffisance cardiaque (forme apathique). Une thyrotoxicose, même minime et peu symptomatique, peut suffire à déclencher des troubles du rythme et/ou une insuffisance cardiaque. Il faut donc penser à cette affection dans ces situations. Il s'agit le plus souvent d'un goitre multinodulaire toxique ou d'un adénome toxique

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Hyperthyroïdie - Diagnostic
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Hyperthyroïdie - Traitement des thyrotoxicoses
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Les situations urgentes sont : • une crise aiguë thyrotoxique ; • une cardiothyréose chez une personne âgée ou atteinte de maladie cardiaque ; • une orbitopathie maligne ; • une forme cachectisante du vieillard

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Hyperthyroïdie - Traitement des thyrotoxicoses
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Non spécifiques

Les moyens non spécifiques sont : • le repos (arrêt de travail éventuel en fonction du retentissement de la maladie) ; • les bêtabloquants, avec respect des contre-indications habituelles : ils agissent rapide- ment et permettent d'attendre l'effet des traitements spécifiques ; le propranolol (Avlo- cardyl ® ) est souvent choisi car il est non cardiosélectif (il réduit la tachycardie mais aussi les tremblements) ; • les sédatifs sont parfois nécessaires ; • une contraception efficace chez la femme en âge de procréer

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Hyperthyroïdie - Traitement des thyrotoxicoses
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Antithyroïdiens de synthèse (ATS)

• Méthimazole et apparentés : – carbimazole (Néomercazole ® ) ; – méthimazole (Thyrozol ® ).

• Thio-uraciles : – propylthio-uracile (Propylex ® ) ; – benzylthio-uracile (Basdène ® ).

Leur effet est purement suspensif, en inhibant la synthèse des hormones thyroïdiennes. Les posologies dépendent de l'intensité clinique et biologique de l'hyperthyroïdie

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Hyperthyroïdie - Traitement des thyrotoxicoses : Anti-Thyroïdienss de Synthèse
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Leur mécanisme d'action repose sur le blocage de la thyroperoxydase. Les ATS n'empêchent pas la sécrétion des hormones thyroïdiennes déjà synthétisées et stockées dans les vésicules colloïdes : un délai de 10 à 15 jours est donc nécessaire à leur action.

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Hyperthyroïdie - Traitement des thyrotoxicoses : Anti-Thyroïdienss de Synthèse
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Les posologies initiales sont habituellement de 20 à 40 mg par jour de Néomercazole ® ou 200 à 400 mg par jour de propylthio-uracile (dix fois moins actif) pendant 4 à 6 semaines, suivies de doses dégressives.

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Hyperthyroïdie - Traitement des thyrotoxicoses : Anti-Thyroïdienss de Synthèse
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Les effets secondaires sont résumés dans le tableau 13.2. On distingue des effets indésirables mineurs, notamment des allergies cutanées pouvant conduire à un changement de molécule et ne contre-indiquant pas la poursuite des ATS, et les effets indésirables graves avec sur- tout l'agranulocytose (cf. encadré 13.1) brutale (immunoallergique), rare (0,1 % de tous les traitements)

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Hyperthyroïdie - Traitement des thyrotoxicoses : Anti-Thyroïdienss de Synthèse
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La surveillance recommandée consiste à : • pour s'assurer d'un retour à l'euthyroïdie : doser la T4 libre à la 3 e ou 4 e semaine (la TSH peut rester basse longtemps par inertie thyréotrope) ; une fois l'euthyroïdie obtenue, la surveillance repose sur le dosage de la TSH tous les 3 mois pendant la durée du traitement médical ; • pour dépister l'agranulocytose : surveiller la NFS tous les 10 jours pendant les deux premiers mois et avertir le patient d'arrêter le traitement et de faire une NFS en urgence en cas de fièvre et de signes infectieux (angine)

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Hyperthyroïdie - Traitement des thyrotoxicoses
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Traitement chirurgical

• Thyroïdectomie totale en cas de maladie de Basedow après une préparation médicale par ATS ayant permis d'obtenir l'euthyroïdie et éviter une crise toxique postopératoire. Le risque de lésion des parathyroïdes et des nerfs récurrents est faible avec un chirurgien entraîné à cette chirurgie, mais n'est pas nul (1 à 3 %). En avertir le patient

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Hyperthyroïdie - Traitement des thyrotoxicoses
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traitement chirurgical

• Thyroïdectomie totale en cas de goitre multinodulaire toxique après une préparation médi- cale courte si nécessaire (pas de risque de crise toxique) ; même risque parathyroïdien et récurrentiel. • Lobectomie du côté de la lésion en cas d'adénome toxique, après une préparation médicale courte si nécessaire

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Hyperthyroïdie - Traitement des thyrotoxicoses
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Agranulocystose sous ATS

• Conduite à tenir : neutrophiles < 1 G/l : – arrêt des ATS ; – suivi. • Neutrophile < 0,5 G/l → risque infectieux majeur : – hospitalisation urgente en milieu protégé ; – arrêt définitif des ATS ; – antibiothérapie large ; – G-CSF non obligatoire ; – suivi de la récupération.

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Hyperthyroïdie - Traitement des thyrotoxicoses
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Traitement par radio-iode ( 131 I)

Ce traitement a pour but de détruire la thyroïde ou les zones hyperactives par irradiation interne ciblée. Il s'agit d'un traitement non invasif, effectué en ambulatoire, sans danger (pas de risque génétique ou de cancérisation secondaire démontré). Des consignes de radiopro- tection sont données pour éviter une irradiation de l'entourage. Un délai de 1 à 3 mois est nécessaire à son action. Il est contre-indiqué chez la femme enceinte (faire un dosage des hCG avant l'administration). Une contraception efficace est ensuite préconisée pendant 6 mois chez la femme jeune

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Hyperthyroïdie - Traitement des thyrotoxicoses : Anti-Thyroïdienss de Synthèse
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Hyperthyroïdie - Traitement des thyrotoxicoses : BASEDOW
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Après ATS, la rechute survient dans 40 à 60 % des cas. La thyroïdectomie conduit à une hypothyroïdie définitive. Le traitement par l'iode radioactif entraîne une hypothyroïdie ainsi qu'un risque d'aggravation de l'orbitopathie (par lyse des cellules thyroïdiennes et libération d'antigènes), qui peut être prévenue par corticothérapie, et un risque de majoration du titre des anticorps anti-récepteurs de la TSH. Ceci limite son utilisation en cas d'orbitopathie ou de projet de grossesse à court terme

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Hyperthyroïdie - Traitement des thyrotoxicoses : BASEDOW
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Le traitement médical est souvent proposé en première intention en cas de maladie de Base- dow non compliquée. Il doit être poursuivi 12 à 18 mois. Si une rechute survient, on propose souvent un traitement radical, soit par chirurgie en cas de gros goitre, soit par radio-iode, notamment chez les personnes âgées. Dans tous les cas, la surveillance des patients doit être prolongée : des récidives ou une hypo- thyroïdie peuvent survenir des années après l'épisode initial

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Hyperthyroïdie - Traitement des thyrotoxicoses
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Adénome toxique et goitre multinodulaire toxique

Le traitement médical seul ne peut obtenir la guérison (pas de rémission spontanée). Les trai- tements possibles sont (cf. chapitre 12, Item 239) : • la chirurgie ; • l'iode 131 I, utilisé en France surtout chez les personnes âgées. Le risque d'hypothyroïdie secondaire est moindre que dans la maladie de Basedow, car le reste du parenchyme est « éteint » par l'adénome toxique et ne fixe pas l'iode 131 I

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Hyperthyroïdie - Traitement des thyrotoxicoses
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Hyperthyroïdies induites par l'amiodarone

Leur traitement est difficile et les patients doivent bénéficier d'une prise en charge spécialisée. L'arrêt de l'amiodarone ne corrige pas l'hyperthyroïdie car l'accumulation dans les tissus persiste 9 à 12 mois après l'arrêt du traitement. Les bêtabloquants et les sédatifs sont toujours utiles. Le choix du traitement selon le mécanisme (type I : ATS ; type II : corticoïdes) doit être discuté en milieu spécialisé.

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Hyperthyroïdie - Traitement des thyrotoxicoses
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Thyroïdite subaiguë

Le traitement de la maladie est généralement symptomatique (antalgiques, antipyrétiques). Le traitement anti-inflammatoire non stéroïdien ou corticoïde est utilisé dans les formes importantes.

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Hyperthyroïdie - Traitement des thyrotoxicoses : BASEDOW
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Hyperthyroïdie - Traitement des thyrotoxicoses / Formes particulières : Cardiothyréose
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Les anticoagulants sont nécessaires en cas de trouble du rythme. Dans le cas d'une aggrava- tion d'une insuffisance coronaire, les bêtabloquants constituent une bonne indication. Il n'y a pas d'indication de traitement spécifique du trouble du rythme (cardioversion, ablation) tant que l'hyperthyroïdie persiste (risque de récidive).

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Hyperthyroïdie - Traitement des thyrotoxicoses / Formes particulières : Cardiothyréose
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Traitement de la thyrotoxicose

Il est indispensable et repose sur l'utilisation d'antithyroïdiens de synthèse à fortes doses, jusqu'à obtention de l'euthyroïdie puis traitement définitif radical, chirurgie ou radio-iode selon le terrain et les pathologies associées.

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Hyperthyroïdie - Traitement des thyrotoxicoses / Formes particulières : Crise aiguë thyrotoxique
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Crise aiguë thyrotoxique

La crise aiguë thyrotoxique nécessite : • une hospitalisation en unité de soins intensifs ; • des mesures générales de réanimation (lutte contre l'hyperthermie, la déshydratation) ; • un ATS à forte dose par sonde gastrique ; • du propranolol par voie veineuse ; • des corticoïdes par voie veineuse, voire des échanges plasmatiques ; • l'iode à forte dose après 24 heures d'ATS (effet inhibiteur de l'iode type Lugol à forte dose sur la sécrétion des hormones thyroïdiennes). Tous ces traitements doivent être menés en milieu spécialisé

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Hyperthyroïdie - Traitement des thyrotoxicoses / Formes particulières : Orbitopathie
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Orbitopathie

Le traitement antithyroïdien n'a aucun effet direct sur l'orbitopathie, qui n'est pas due à la thyrotoxicose, mais l'obtention de l'euthyroïdie en évitant le passage en hypothyroïdie peut améliorer l'état orbitaire. L'arrêt du tabac est indispensable. Une collaboration avec un ophtal- mologiste est indispensable

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Hyperthyroïdie - Traitement des thyrotoxicoses / Formes particulières : Orbitopathie
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L'orbitopathie simple néces- site de petits moyens : collyres protecteurs, port de verres teintés ; il est conseillé de dormir avec la tête surélevée ; prismes en cas de diplopie

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Hyperthyroïdie - Traitement des thyrotoxicoses / Formes particulières : Orbitopathie
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L'orbitopathie maligne nécessite une décision thérapeutique en milieu spécialisé.

On dispose de : • corticothérapie à forte dose (1 à 2 mg/kg) puis à dose dégressive : le traitement peut être commencé par des bolus de corticoïdes IV ; • radiothérapie orbitaire ; • chirurgie de décompression ; • chirurgie plastique et reconstructive en cas de séquelles importantes et après l'épisode inflammatoire

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Hyperthyroïdie - Traitement des thyrotoxicoses / Formes particulières : Hyperthyroïdie chez la femme enceinte
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Hyperthyroïdie chez la femme enceinte

Elle doit être traitée et surveillée en milieu spécialisé pour trouver un équilibre entre le risque de l'hyperthyroïdie maternelle et celui de l'hypothyroïdie fœtale iatrogène — d'où la nécessité d'évaluer le risque d'hyperthyroïdie fœtale. Suivi obstétrical et endocrinologique rapproché et en alternance

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Hyperthyroïdie - Traitement des thyrotoxicoses / Formes particulières : Hyperthyroïdie chez la femme enceinte
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Thyrotoxicose gestationnelle transitoire

Elle nécessite le repos au calme et, éventuellement, des bêtabloquants en attendant la régres- sion spontanée.

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Hyperthyroïdie - Traitement des thyrotoxicoses / Formes particulières : Hyperthyroïdie chez la femme enceinte
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Maladie de Basedow

Les ATS passent la barrière placentaire et la thyroïde fœtale est fonctionnelle à partir de la 20 e semaine. Les formes mineures demandent des moyens adjuvants (repos) en attendant sous surveillance étroite une rémission spontanée, qui se produit souvent en seconde partie de grossesse. Pour les formes plus importantes, on emploie les ATS à faible dose de façon à maintenir la T4 libre à la limite supérieure de la normale. Le propylthio-uracile est préféré au Néomercazole ® dont le risque tératogène (6 e à 10 e semaines de grossesse) est supérieur. L'emploi du propra- nolol est possible. Dans les formes graves, la thyroïdectomie est possible à partir du deuxième trimestre, après une préparation médicale. Elle est exceptionnellement indiquée

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Hyperthyroïdie - Traitement des thyrotoxicoses / Formes particulières : Hyperthyroïdie chez la femme enceinte
#240 #Cours #Endocrinologie #Facultaires #Hyperthyroidie #Médecine

BASEDOW et grossesse

• Dans tous les cas : surveillance rapprochée de la mère (2 semaines) : dosage des hormones, des anticorps. • Surveillance rapprochée du fœtus par échographie pour dépister une hyperthyroïdie fœtale (tachycardie, goitre, avance de maturation osseuse) par passage transplacentaire d'anti- corps ou un goitre fœtal par passage transplacentaire d'ATS à partir de la 22 e semaine de grossesse. • Après l'accouchement : surveillance de la mère : risque de rebond de l'hyperthyroïdie. • Surveillance du nouveau-né : thyrotoxicose néonatale ou hypothyroïdie iatrogène

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Hyperthyroïdie - Traitement des thyrotoxicoses / Formes particulières : Hyperthyroïdie chez la femme enceinte
#240 #Cours #Endocrinologie #Facultaires #Hyperthyroidie #Médecine
Les ATS sont sécrétés dans le lait (le propylthio-uracile moins que le Néomercazole ® ) mais à faibles doses : l'allaitement est donc possible sans dommage. Son autorisation doit être sou- mise à un avis spécialisé.

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Hyperthyroïdie - Traitement des thyrotoxicoses / Formes particulières : Orbitopathie
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Hypothyroïdie - Généralités et définition
#241 #Cours #Endocrinologie #Facultaires #Hypothyroidie #Médecine

Atteinte de la glande thyroïde

Le diagnostic d'atteinte primitive de la glande thyroïde repose sur une augmentation de la TSH (par levée du rétrocontrôle négatif des hormones thyroïdiennes sur les cellules thyréotropes hypophysaires). Le diagnostic d'hypothyroïdie primaire : • repose d'abord sur le dosage de la TSH ; • dans un second temps, si la TSH est élevée, afin de mesurer la sévérité du déficit sécrétoire, on dosera la thyroxine libre (T4L ou FT4) (plutôt que T4 totale, qui est sujette à de mul- tiples variations) : – si la T4 libre est normale, il s'agit d'une hypothyroïdie fruste (ou hypothyroïdie infracli- nique) ; dans ce cas, la TSH est peu élevée, le plus souvent entre 4 et 10 mUI/l ; – si la T4 libre est basse, il s'agit d'une hypothyroïdie patente ; la TSH est alors plus élevée, supérieure à 10 mUI/l

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Hypothyroïdie - Généralités et définition
#241 #Cours #Endocrinologie #Facultaires #Hypothyroidie #Médecine
L'hypothyroïdie primaire est la plus fréquente. La prévalence de l'hypothyroïdie est plus impor- tante chez les femmes (7,5 % des femmes contre 3 % des hommes), chez les sujets âgés (10 %), en cas de syndrome de Turner ou de trisomie 21 ou en association au diabète de type 1 dans le cadre de polyendocrinopathie auto-immune

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Hypothyroïdie - Généralités et définition
#241 #Cours #Endocrinologie #Facultaires #Hypothyroidie #Médecine
Actuellement, par la généralisation du dosage de TSH (bilan systématique ou d'asthénie), le diagnostic est le plus souvent précoce, fait au stade d'hypothyroïdie fruste où seule la TSH est augmentée. Un seul dosage de TSH modérément aug- menté n'est pas suffisant pour porter le diagnostic d'hypothyroïdie et donc justifier un traitement

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Hypothyroïdie - Généralités et définition
#241 #Cours #Endocrinologie #Facultaires #Hypothyroidie #Médecine

Atteinte hypothalamo-hypophysaire

L'insuffisance thyréotrope est beaucoup plus rare que l'hypothyroïdie primaire, elle consti- tue moins de 5 % des hypothyroïdies. Elle s'inscrit souvent dans un contexte de pathologie hypophysaire (cf. infra « III. Étiologie ») qui aide au diagnostic. C'est une situation rarement observée en pratique médicale courante. Dans ce cas : • la T4L est toujours basse (inférieure à la partie basse de la normalité) ; • la TSH est, quant à elle : – soit basse ou normale, en tout cas inadaptée à la valeur basse de T4L (ce qui témoigne de l'origine hypophysaire) ; – soit légèrement élevée (mais inférieure à 10–12 mUI/l) : dans ce cas, la TSH est immu- noréactive (donc dosable) mais biologiquement inactive ; elle contraste avec une T4L franchement basse. Ce tableau biologique évoque plutôt une atteinte hypothalamique.

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Hypothyroïdie - Généralités et définition
#241 #Cours #Endocrinologie #Facultaires #Hypothyroidie #Médecine
En effet, une TSH normale ou faiblement élevée (4 à 10 mUI/l) peut faire faussement conclure à une hypothyroïdie primaire fruste si la T4L n'est pas dosée — en cas d'insuffisance thyréotrope, la T4L sera basse ; alors qu'en cas d'hypothyroïdie fruste infraclinique, elle sera normale

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Hypothyroïdie - Séméiologie de l'hypothyroïdie
#241 #Cours #Endocrinologie #Facultaires #Hypothyroidie #Médecine

Symptômes généraux de l'hypothyroïdie

La séméiologie de l'hypothyroïdie est fonction de sa profondeur, de son ancienneté et de son origine (périphérique ou centrale). L'hypothyroïdie fruste est la forme la plus fréquente de nos jours. Les symptômes sont modestes ou absents

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Hypothyroïdie - Séméiologie de l'hypothyroïdie : PROFONDE
#241 #Cours #Endocrinologie #Facultaires #Hypothyroidie #Médecine
syndrome d'hypométabolisme : asthénie physique et psycho-intellectuelle, som- nolence, hypothermie, frilosité acquise, constipation acquise (à différencier de symp- tômes anciens), bradycardie, prise de poids modeste contrastant parfois avec une perte d'appétit

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Hypothyroïdie - Séméiologie de l'hypothyroïdie : PROFONDE
#241 #Cours #Endocrinologie #Facultaires #Hypothyroidie #Médecine
atteinte cutanée et des phanères (figures 14.1 et 14.2) : la peau est pâle ou jaunâtre (carotinodermie par baisse de transformation du carotène en vitamine A), sèche et squa- meuse, dépilée (axillaire, pubienne, queue des sourcils), la transpiration est diminuée, les cheveux sont secs et cassants, les lèvres peuvent être cyanosées

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Hypothyroïdie - Séméiologie de l'hypothyroïdie : PROFONDE
#241 #Cours #Endocrinologie #Facultaires #Hypothyroidie #Médecine
myxœdème cutanéomuqueux : la peau est infiltrée et épaissie, en particulier au niveau : – de la face dorsale des mains (syndrome du canal carpien) et des pieds, des paupières (le matin au réveil surtout) et de l'ensemble du visage, pouvant donner un aspect de « faciès lunaire » ; – laryngée (voix rauque), de la trompe d'Eustache (hypoacousie), de la langue (macroglos- sie et ronflements)

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Hypothyroïdie - Séméiologie de l'hypothyroïdie : PROFONDE
#241 #Cours #Endocrinologie #Facultaires #Hypothyroidie #Médecine
atteinte neuromusculaire : – un enraidissement, des crampes et myalgies ; – plus rarement : tendinites, arthralgies, neuropathies périphériques, syndrome cérébelleux ;

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Hypothyroïdie - Séméiologie de l'hypothyroïdie : PROFONDE
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Hypothyroïdie - Séméiologie de l'hypothyroïdie : PROFONDE
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Hypothyroïdie - Séméiologie de l'hypothyroïdie : PROFONDE
#241 #Cours #Endocrinologie #Facultaires #Hypothyroidie #Médecine
retentissement endocrinien : – une galactorrhée, rare (hyperprolactinémie possible en cas d'hypothyroïdie primaire profonde, avec TSH > 50 mUI/l, mais en fait très rare) ; – des troubles des règles (oligoménorrhée, ménorragies, anovulation) ; – des troubles de la libido.

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Hypothyroïdie - Séméiologie de l'hypothyroïdie : Formes cliniques
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Formes cliniques

Les formes compliquées sont rares, le diagnostic étant souvent fait précocement lors d'un dosage systématique de TSH.

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Hypothyroïdie - Séméiologie de l'hypothyroïdie : Formes cliniques
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Formes cardiovasculaires

• d'une atteinte fonctionnelle : – modification de l'activité et du métabolisme du muscle cardiaque : bradycardie sinusale, diminution de la force contractile (baisse de l'action chronotrope et inotrope positive) ; – insuffisance cardiaque et troubles du rythme ventriculaire (rarement)

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Hypothyroïdie - Séméiologie de l'hypothyroïdie : Formes cliniques
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Formes cardiovasculaires

• d'une infiltration : épanchement péricardique (bruits du cœur assourdis à l'auscultation, cardiomégalie sur la radiographie thoracique, microvoltage et troubles diffus de la repo- larisation sur l'ECG) ; l'échographie cardiaque permet de confirmer le diagnostic ; l'épan- chement péricardique s'accompagne d'un épanchement pleural ou péritonéal

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Hypothyroïdie - Séméiologie de l'hypothyroïdie : Formes cliniques
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Formes cardiovasculaires

• d'une coronaropathie : l'hypothyroïdie favorise l'athérome coronarien, entre autres par l'hypercholestérolémie induite (élévation du LDL-cholestérol) ; les symptômes d'insuffisance coronarienne peuvent se démasquer lors de l'institution du traitement substitutif, qui sera donc prudent chez le sujet fragilisé

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Hypothyroïdie - Séméiologie de l'hypothyroïdie : Formes cliniques
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Formes neuromusculaires et neuropsychiques

Il peut être observé : • un état dépressif, un syndrome confusionnel ou une démence, plus fréquents chez le sujet âgé ; • une myopathie proximale (CPK élevées) ; • des apnées du sommeil.

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Hypothyroïdie - Séméiologie de l'hypothyroïdie : Formes cliniques
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Coma myxœdémateux

De nos jours, le coma myxœdémateux est rare. Il survient en cas d'hypothyroïdie primaire pro- fonde (TSH > 50 mUI/l, T4L effondrée), ancienne, volontiers en période hivernale et est favorisé par une agression (infection, chirurgie, traitement sédatif ou antidépresseur). Il se traduit par un coma calme hypotonique et hypothermique, associé à avec bradycardie, une bradypnée, une hypotension ; les réflexes ostéotendineux sont lents et décomposés ; il n'y a pas de signe de localisation neurologique. L'hyponatrémie (de dilution) est constante. Le pronostic est sévère.

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Hypothyroïdie - Séméiologie de l'hypothyroïdie
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Palpation de la glande thyroïde

Les caractéristiques cliniques de la palpation de la glande thyroïde dépendent de l'étiologie de l'hypothyroïdie. La thyroïde peut être augmentée de volume (maladie de Hashimoto) ou à peine palpable (thyroïdite atrophique). Elle est souvent ferme et hétérogène, pseudonodulaire (maladie auto-immune thyroïdienne, Hashimoto)

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Hypothyroïdie - Séméiologie de l'hypothyroïdie : pendant la GROSSESSE
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Complications maternelles

L'hypothyroïdie non supplémentée durant la grossesse peut occasionner une hypertension artérielle, une prééclampsie, une fausse couche, une hémorragie du post-partum

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Hypothyroïdie - Séméiologie de l'hypothyroïdie : pendant la GROSSESSE
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Complications fœtales

Au premier trimestre de la grossesse, la thyroïde fœtale n'est pas fonctionnelle ; le développe- ment du système nerveux fœtal est donc dépendant des hormones maternelles durant cette période. Ainsi, l'hypothyroïdie maternelle peut engendrer des troubles du développement neuro-intellectuel de l'enfant (même en cas d'hypothyroïdie maternelle fruste) ; une hypotro- phie est également possible

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Hypothyroïdie - Séméiologie de l'hypothyroïdie : pendant la GROSSESSE
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Particularités biologiques de la femme enceinte

Au premier trimestre d'une grossesse normale, la TSH est abaissée (en raison de l'action « TSH-like » de l'hCG) et la T4L souvent à la limite supérieure de la normale. Dans un second temps, alors que la TSH se normalise, la T4L peut baisser et rester basse durant toute la durée de la grossesse. Ce profil biologique (TSH normale et T4L basse) peut faire conclure à tort à une insuffisance thyréotrope. Comme toujours et surtout pendant la grossesse, le diagnostic d'hy- pothyroïdie primaire repose sur une élévation de la TSH

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Hypothyroïdie - Séméiologie de l'hypothyroïdie : Biologie non spécifique
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Anomalies hématologiques

L'hypothyroïdie peut être associée à une anémie normocytaire et normochrome, plus rarement macrocytaire. Lorsqu'elle est macrocytaire, l'anémie est alors en général le fait d'une maladie de Biermer associée, dans le cadre d'une polyendocrinopathie auto-immune. Une maladie de Bier- mer doit être suspectée si la macrocytose ne régresse pas avec le traitement de l'hypothyroïdie.

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Hypothyroïdie - Séméiologie de l'hypothyroïdie : Biologie non spécifique
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Anomalies ioniques et métaboliques

Ces anomalies sont les suivantes : • une hypercholestérolémie (élévation du LDL-cholestérol), qui est quasi constante en cas d'hypothyroïdie patente ; • une hypertriglycéridémie (VLDL), plus rare, par diminution de la dégradation des lipoprotéines ; • une augmentation des enzymes musculaires (CPK) par infiltration des fibres musculaires, avec parfois augmentation des ASAT.

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Hypothyroïdie - Étiologies : Thyroïdites auto-immunes, ou thyroïdites chroniques lymphocytaires
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Thyroïdites auto-immunes, ou thyroïdites chroniques lymphocytaires (+++)

Thyroïdite de Hashimoto

Définition, clinique
La thyroïdite de Hashimoto se caractérise par un goitre ferme et irrégulier et la présence d'anti- corps anti-thyroperoxydase (anti-TPO) circulants, à des taux qui peuvent être très élevés. Très rarement, en cas de négativité des anticorps anti-TPO, la présence d'anticorps anti-thyroglo- buline (anti-Tg) permet d'affirmer le diagnostic

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Hypothyroïdie - Étiologies : Thyroïdites auto-immunes, ou thyroïdites chroniques lymphocytaires
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HASHIMOTO

Elle est due à une infiltration lymphocytaire du parenchyme thyroïdien secondaire à une réaction auto-immune survenant sur un terrain génétique particulier et est probablement favorisée par des facteurs environnementaux (mal connus). Elle peut être isolée ou s'intégrer dans le contexte d'une polyendocrinopathie auto-immune, de type 2 (fréquemment associée au diabète et/ou au vitiligo et/ou à la maladie de Biermer) bien plus souvent que de type 1 (dont les principales maladies sont l'hypoparathyroïdie et l'insuffisance surrénale lente).

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Hypothyroïdie - Étiologies : Thyroïdites auto-immunes, ou thyroïdites chroniques lymphocytaires
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HASHIMOTO

Initialement euthyroïdienne et asymptomatique (TSH normale), la thyroïdite évolue au cours du temps vers l'hypothyroïdie par destruction progressive des thyréocytes (élévation progres- sive de la TSH)

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Hypothyroïdie - Étiologies : Thyroïdites auto-immunes, ou thyroïdites chroniques lymphocytaires
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HASHIMOTO

Au cours de l'évolution d'une thyroïdite, la croissance rapide du goitre ou d'une zone pseudo- nodulaire doit faire évoquer un lymphome — qui ne complique toutefois que moins de 1 % des thyroïdites auto-immunes.

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Hypothyroïdie - Étiologies : Thyroïdites auto-immunes, ou thyroïdites chroniques lymphocytaires
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HASHIMOTO

Examens complémentaires

Une échographie thyroïdienne ne sera réalisée qu'en présence de nodule à la palpation cervi- cale. L'aspect échographique habituel des thyroïdites est celui d'un goitre globalement hypoéchogène et hétérogène ou qui contient des zones hyperplasiques pseudonodulaires hyperéchogènes (figure 14.3). La vascularisation est hétérogène.

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Hypothyroïdie - Étiologies : Thyroïdites auto-immunes, ou thyroïdites chroniques lymphocytaires
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HASHIMOTO

La scintigraphie thyroïdienne ne doit pas être réalisée

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Hypothyroïdie - Étiologies : Thyroïdites auto-immunes, ou thyroïdites chroniques lymphocytaires
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Thyroïdite auto-immune du post-partum

Elle présente les mêmes mécanismes auto-immuns (que Hashimoto) avec souvent un petit goitre. Elle se traduit par une phase de thyrotoxicose initiale transitoire (vers les 2 mois post-partum), qui peut passer inaperçue, puis l'évolution se fait vers l'hypothyroïdie (3 e au 6 e mois post-partum). L'hypothyroïdie est habituellement transitoire et résolutive dans l'année, mais peut être défini- tive. La thyroïdite du post-partum est souvent non diagnostiquée, les symptômes qu'elle occasionne étant attribués aux conséquences de la grossesse et au manque de sommeil. Elle concerne 5 % des grossesses.

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Hypothyroïdie - Étiologies : Thyroïdites iatrogènes
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Thyroïdites iatrogènes

Elles sont souvent « silencieuses » mais peuvent être douloureuses. Elles sont secondaires à une réaction inflammatoire induite par des antécédents anciens de radiothérapie cervicale ou, surtout, la prise de certains médicaments comme :

• les traitements des cancers par anti-tyrosine kinase ou par immunothérapies et check-point inhibiteurs ;

• les traitements iodés : amiodarone, produits de contraste iodés, iode radioactif : une thyroïdite peut survenir plusieurs années après le traitement d'une hyperthyroïdie ou d'un goitre, d'où la nécessité d'un dosage annuel de TSH ;

• la radiothérapie cervicale : une thyroïdite peut également survenir plusieurs années après une radiothérapie pour cancer du larynx ou lymphome, d'où la nécessité d'un dosage annuel de TSH ;

• les interférons : hépatites virales (+++), sclérose en plaques… (actuellement moins utilisés) ;

• le lithium : il entraîne rarement une hypothyroïdie mais fréquemment un goitre

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Hypothyroïdie - Étiologies
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Autres causes d'hypothyroïdie

• La carence iodée sévère est une étiologie fréquente en zone endémique : elle occasionne une hypothyroïdie sévère et profonde associée à un retentissement neurocognitif majeur (« crétinisme goitreux ») et un goitre, parfois monstrueux. • Hypothyroïdie congénitale (cf. encadré 14.1)

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Hypothyroïdie - Étiologies : Hypothyroïdie congénitale
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Hypothyroïdie congénitale

En France, l'hypothyroïdie néonatale est systéma- tiquement dépistée à la naissance ; elle représente un cas pour 3 500 des naissances. Cependant, la fréquence a augmenté sur les dernières décennies, principalement en raison d'une évolution du seuil de TSH, pour atteindre un cas pour 2 500 naissances sur les dernières années

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Hypothyroïdie - Étiologies : Hypothyroïdie congénitale
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Le dépistage néonatal de l'hypothyroïdie congénitale est réalisé de manière systématique dans les heures suivant la naissance, par ponction capillaire au niveau du talon : quelques gouttes de sang sont déposées sur papier buvard pour mesure de la TSH. Seules les hypothyroïdies primaires sont dépistées ainsi

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Hypothyroïdie - Étiologies : Hypothyroïdie congénitale
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Les principales causes d'hypothyroïdies congénitales sont les dysgénésies thyroïdiennes (athyréose et thy- roïde ectopique) et les hypothyroïdies avec « glande en place » (hypoplasie de la thyroïde ou goitre par trouble de l'hormonogenèse).

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Hypothyroïdie - Étiologies : Hypothyroïdie congénitale
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Avant l'ère du dépistage, cette affection était res- ponsable, en l'absence de traitement, d'un retard psychomoteur important et irréversible, et d'une ostéodystrophie avec retard de croissance. Depuis le dépistage, les enfants sont vus à l'âge de quelques jours et la clinique de l'hypothyroïdie est alors discrète : ictère prolongé, constipation, hypo- tonie, pleurs rauques, difficulté à la succion, fonta- nelles larges (en particulier la postérieure), hypothermie

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Hypothyroïdie - Étiologies
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Étiologie de l'insuffisance thyréotrope

Les principales étiologies de l'insuffisance thyréotrope sont les suivantes : • la compression de la région hypothalamo-hypophysaire par une tumeur : adénome hypophy- saire le plus souvent, craniopharyngiome, méningiome… (cf. chapitre 15, Item 242 – Adé- nome hypophysaire) ; • les séquelles post-chirurgicales ou post-radiothérapie de tumeurs de la région hypothalamo-hypophysaire ; • les séquelles de méningite, de traumatisme crânien, d'hémorragie méningée, d'apoplexie hypophysaire, de nécrose hémorragique hypophysaire du post-partum (syndrome de Shee- han), d'hypophysite lymphocytaire (souvent dans le post-partum) ; • génétiques. Le diagnostic étiologique est orienté par l'IRM, qui est à réaliser systématiquement

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Hypothyroïdie - Traitements
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Moyens et objectifs thérapeutiques

Le traitement repose sur l'emploi de T4, commercialisée sous forme de lévothyroxine (L-T4) : Lévothyrox ® , Euthyrox ® , L-Thyroxin ® Henning, Thyrofix ® ou TCaps ® , comprimés à 25, 50, 75, 100, 125, 150, 175, 200 μg. Dans de rares indications, il est possible d'employer la L-Thy- roxine ® solution buvable (1 goutte = 5 μg) (rarement utilisée chez l'adulte) ou solution injec- table (ampoule de 200 μg) — en cas de coma myxœdémateux ou d'impossibilité à avaler. La T4 peut être associée à la T3 dans l'Euthyral ® et la T3 peut être utilisée seule (Cynomel ® ) mais les indications sont devenues rares.

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Hypothyroïdie - Traitements
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Les besoins en hormones thyroïdiennes sont en moyenne de 1 à 1,5 μg/kg par jour mais ils sont fonction de la profondeur de l'hypothyroïdie.

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Hypothyroïdie - Traitements
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Hypothyroïdie primaire

Le bon équilibre thérapeutique d'une hypothyroïdie primaire s'apprécie sur la TSH, seule. La valeur normale de TSH est inférieure à 4 mUI/l. Toutefois, la TSH se situe plutôt entre 0,4 et 2,5 mUI/l chez la majorité des personnes (95 es percentiles des sujets témoins sans goitre visible ni antécédents de pathologie thyroïdienne, sans anticorps antithyroïdiens détectables et sans médi- caments pouvant interférer avec la fonction thyroïdienne)

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Hypothyroïdie - Traitements
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Hypo primaire

Ainsi, les objectifs sont les suivants : • en situation standard et pour une parfaite euthyroïdie : TSH entre 0,5 et 2,5 mUI/l ; • en cas de coronaropathie non contrôlée, chez les personnes très âgées : ne pas normaliser la TSH mais la stabiliser aux alentours de 10 mUI/l, selon la tolérance ; en pratique, chez les coronariens, on traite d'abord la coronaropathie puis on normalise la TSH ; • chez la femme enceinte, la TSH doit être inférieure à 2,5 mUI/l. Dans tous les cas, le surdosage chronique en lévothyroxine doit être évité du fait des risques osseux et cardiovasculaires de la thyrotoxicose

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Hypothyroïdie - Traitements
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Hypo primaire

La TSH sera contrôlée 6 à 8 semaines après le début du traitement (ou 6 à 8 semaines après avoir atteint la posologie théoriquement efficace en cas de traitement progressif). La contrôler trop tôt amènerait à des augmentations trop rapides des posologies de lévothyroxine et donc à un risque de surdosage. Une fois l'objectif de TSH obtenu, elle est contrôlée à 6 mois puis annuellement

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Hypothyroïdie - Traitements
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Insuffisance thyréotrope

Les modalités thérapeutiques sont identiques mais la surveillance biologique différente. La TSH ne doit pas être utilisée pour surveiller et adapter le traitement. En effet, en cas d'insuffisance thyréotrope, la TSH est souvent effondrée lors d'une substitution correcte, ce qui peut induire en erreur.

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Hypothyroïdie - Traitements
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Insuffisance thyréotrope

La surveillance et l'adaptation du traitement reposent donc ici seulement sur le dosage de la T4L : • pour que l'insuffisance thyréotrope soit bien substituée, la T4L doit être dans le milieu ou dans le tiers supérieur de la normale, chez un patient sans antécédent coronarien ou bien de moins de 70 ans sans facteur de risque cardiovasculaire ; • chez un patient très âgé ou coronarien ou susceptible de l'être, la posologie initiale de lévothy- roxine est de 12,5 μg par jour à 25 μg par jour ; elle est progressivement augmentée par paliers de 12,5 à 25 μg toutes les 1 à 2 semaines jusqu'à l'obtention de la dose théoriquement effi- cace. Le risque de démasquer une coronaropathie est d'autant plus important que l'hypothy- roïdie est profonde et ancienne. La surveillance doit donc être adaptée à la situation : prévenir le patient âgé ou le coronarien contrôlé qu'il doit consulter en cas de douleurs thoraciques ; • chez le coronarien grave, faire pratiquer un ECG hebdomadaire si possible ; • le coronarien récent ou non contrôlé sera hospitalisé pour surveillance clinique et électro- graphique quotidienne lors de l'institution du traitement. Les bêtabloquants peuvent parfois être utiles associés à la lévothyroxine

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Hypothyroïdie - Traitements
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Hypothyroïdie fruste (« infraclinique »)

En dehors de la grossesse, il est recommandé de distinguer trois situations :

• risque élevé de conversion en hypothyroïdie patente (TSH > 10 mUI/l et/ou présence d'anti- corps anti-TPO) : le traitement est recommandé ; • risque faible de conversion en hypothyroïdie patente (TSH < 10 mUI/l et absence d'anti- corps anti-TPO) : il est recommandé de surveiller la TSH à 6 mois puis tous les ans ; • risque intermédiaire de conversion en hypothyroïdie patente (TSH < 10 mUI/l mais présence d'anticorps anti-TPO, présence de signes cliniques d'hypothyroïdie, présence d'une hyper- cholestérolémie) : l'instauration d'un traitement peut se discuter.

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Hypothyroïdie - Traitements
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En cas d'hypothyroïdie fruste, les besoins en hormones thyroïdiennes sont inférieurs et se situent entre 25 et 75 μg par jour. Dans le cas de la grossesse, le traitement par lévothyroxine est justifié dès lors que la TSH est ≥ 3 mUI/l. Son objectif est de maintenir la TSH dans la limite basse de l'intervalle de confiance (< 2,5 mUI/l)

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Hypothyroïdie - Traitements
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Survenue d'une grossesse chez une femme hypothyroïdienne connue

Au cours du premier trimestre de la grossesse, les besoins en lévothyroxine augmentent d'environ 25 à 50 %. Les posologies doivent donc être augmentées dès le diagnostic de grossesse, puis la TSH doit être surveillée tous les mois pour la maintenir inférieure à 2,5 mUI/l

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Hypothyroïdie - Traitements
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Traitements intercurrents nécessitant d'augmenter la lévothyroxine

L'utilisation de certains médicaments nécessite une augmentation des doses de lévothyroxine afin de maintenir la TSH dans les objectifs. Trois mécanismes peuvent être en cause : • interférences avec l'absorption intestinale de la T4 : – sulfate de fer (attention chez la femme enceinte) ; – carbonate de calcium ; – inhibiteurs de la pompe à proton ; – magnésium ; • augmentation de la clairance de la T4 ; • augmentation de la liaison des hormones thyroïdiennes à leur protéine porteuse (TBG), qui diminue la fraction des hormones circulantes libres : traitement œstrogénique (attention lors de l'instauration ou de l'arrêt d'un traitement hormonal de la ménopause)

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Hypothyroïdie - Traitements
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Hypothyroïdie néonatale La prise en charge repose sur la prescription quotidienne substitutive à vie de L-thyroxine, initialement à une posologie supérieure ou égale à 10 μg/kg par jour. La mise en route précoce du traitement (avant 12–15 jours) et à posologie adéquate (> 10 μg/ kg par jour) a transformé le pronostic de cette affection : il n'y a plus de retard mental et la croissance est normale.

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Hypothyroïdie - Traitements
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Population générale

« Il n'y a pas lieu de réaliser un dépistage systématique de l'hypothyroïdie fruste. Un dépistage ciblé est indiqué en cas de situation à risque : • femme âgée de plus de 60 ans ayant des antécédents thyroïdiens ; • présence d'anticorps antithyroïdiens ; • antécédents de chirurgie ou d'irradiation thyroïdienne ou cervicale ; • traitements à risque thyroïdien (amiodarone, lithium, interféron ou autres cytokines). »

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Hypothyroïdie - Traitements
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Cas particulier de la grossesse et du post-partum

« Un dépistage ciblé est indiqué devant : • signes cliniques évocateurs, tel un goitre ; • contexte auto-immun, tel un diabète de type 1 ; • contexte thyroïdien personnel ou familial : antécédents personnels ou familiaux de dysthyroïdie, d'in- tervention chirurgicale sur la thyroïde, notion d'élévation des anticorps antithyroïdiens. »

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Hypothyroïdie - Traitements
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L'hypothyroïdie fruste pourrait être associée à une augmentation du risque d'hématome rétroplacentaire, de prématurité et de détresse respiratoire néonatale. Contrairement à l'hypothyroxinémie maternelle franche, elle n'est pas associée à une altération démontrée des fonctions cognitives ou du développement psychomoteur de l'enfant. Certaines études l'évoquent cependant, d'où la grande rigueur nécessaire chez la femme enceinte

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Hypothyroïdie
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• La thyroïdite atrophique, après 50 ans, est une étiologie fréquente, d'évolution lente, avec présence fré- quente d'anticorps anti-TPO à des taux modérés

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Hypothyroïdie
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• L'hypothyroïdie périphérique est le dysfonctionnement thyroïdien le plus fréquent. Sa prévalence est environ de 2 % de la population générale. L'hypothyroïdie est plus fréquente chez la femme que chez l'homme. Sa prévalence augmente avec l'âge surtout au-delà de 65 ans

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Hypothyroïdie
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• L'hypothyroïdie est le plus souvent due : à une thyroïdite auto-immune (54 %), à une cause médica- menteuse (15 %), en particulier au décours d'une surcharge en iode (surtout chez les patients ayant un apport iodé suffisant)

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