on 20-Mar-2020 (Fri)

• Toutes les prises médicamenteuses au cours des 2 mois précédents, en particulier :
  • – les antibiotiques (une diarrhée survenant pendant un traitement antibiotique et dans les 2 mois après son arrêt est par définition une « diarrhée des antibiotiques », de prise en charge diagnostique et thérapeutique spécifique)
  • – tout médicament susceptible d'entraîner une diarrhée par différents mécanismes :
    • osmotique (laxatifs, magnésium)
    • sécrétoire (olsalazine)
    • induction d'une colite microscopique (veinotoniques, lanzoprazole, ticlopidine, sertraline)
    • inhibition de la digestion glucidique (acarbose) ou lipidique (orlistat)
    • toxicité entérocytaire (colchicine, biguanides)
      
  • Le début de la diarrhée peut être soudain ou retardé jusqu'à 2 mois après l'introduction du traitement responsable.
    Dans ce cas, son interruption permet la guérison (en général rapide) de la diarrhée

• Les terrains à risque, en particulier les valvulopathies à risque d'endocardite et les situa- tions d'immunodépression avérée (infection par le VIH avec moins de 200 lymphocytes CD4/mm 3 , chimiothérapie anticancéreuse en cours, déficit immunitaire congénital)

La prescription d'examens complémentaires d'emblée ne se justifie que dans les situations suivantes :

• diarrhée hémorragique et/ou syndrome dysentérique témoignant d'une atteinte organique iléale et/ou colique (diarrhée hémorragique) ou colique, au moins en partie distale (syndrome dysentérique).
Les agents infectieux potentiellement en cause sont essentiellement bactériens (bactéries invasives : Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, E. coli entéro-invasif, ou bactéries produisant des toxines : E. coli entérohémorragiques, dont E coli O157 : H7), beaucoup plus rarement parasitaires (amibiase en cas de séjour en pays d'endémie) ou viraux (rectite herpétique vénérienne, colite à CMV exceptionnelle chez l'immunocompétent) ;

• syndrome septicémique (fièvre > 39 °C avec frissons ou hypothermie ou choc septique) ;

• déshydratation majeure ;

• terrains très vulnérables chez lesquels les conséquences d'une diarrhée non traitée pourraient menacer le pronostic vital : valvulopathe, grand vieillard avec comorbidités majeures ;

• diarrhée persistante plus de 3 jours malgré le traitement symptomatique.
Dans ce cas, la probabilité que la cause de la diarrhée soit une infection bactérienne ou parasitaire est élevée

Les examens complémentaires comportent :
• dans tous les cas (tableau 22.2) :

• Numération-formule sanguine et protéine C-réactive (CRP)
• Coproculture (avec ensemencement de milieux sélectifs pour Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia et, en cas de diarrhée hémorragique, pour E. coli O157 : H7).
  • À la coproculture, la présence d'Escherichia coli non typés, de Staphylococcus aureus (pathogène seulement via l'ingestion de toxines) et de Candida albicans n'est pas pathogène en soi, témoignant seulement d'un portage sain
• Examen parasitologique des selles

• en cas de diarrhée hémorragique et/ou de syndrome dysentérique, une rectosigmoïdoscopie (voire une coloscopie si elle est possible) pour voir les éventuelles lésions muqueuses, et prélever des biopsies pour analyse histologique et culture bactériologique ;

• en cas de syndrome septicémique, une ou plusieurs hémocultures ;

• en cas de déshydratation : ionogramme sanguin (natrémie, kaliémie, bicarbonates), urémie, créatininémie

Dès les prélèvements effectués, une antibiothérapie probabiliste est justifiée, couvrant :
• les bactéries pathogènes : ciprofloxacine (3 à 5 jours)
• en cas de séjour en zone endémique, l'amibiase (métronidazole pour 10 jours).

L'antibiothérapie sera secondairement adaptée à l'antibiogramme. Lorsqu'une infection intestinale par une bactérie pathogène est identifiée, il convient de la traiter par des antibiotiques pour tenter de raccourcir le temps d'évolution spontanée de l'infection.

La ciprofloxacine est efficace sur la plupart des bactéries entéropathogènes.
Les macrolides constituent l'antibiothérapie de 1^ère intention des diarrhées et colites à Campylobacter.

L'identification d'un parasite pathogène justifie un traitement antiparasitaire spécifique. En cas de déshydratation, une perfusion hydroélectrolytique adaptée sera mise en place

Plus rarement (10 % des cas de diarrhée des antibiotiques en dehors d'un contexte nosocomial), la diarrhée est due à l'émergence d'un germe pathogène, Clostridium difficile ou, moins souvent, Klebsiella oxytoca (diarrhée hémorragique).

La colite pseudo-membraneuse est la forme la plus sévère d'infection liée à Clostridium difficile ; elle se manifeste en général par :
• une diarrhée abondante ;
• s'accompagnant de fièvre ;
• et retentissant sur l'état général (fig. e22.2).

Son diagnostic repose sur la mise en évidence :
• du Clostridium et de ses toxines dans les selles
• et/ou sur la mise en évidence de pseudo-membranes (mottes surélevées jaunâtres, faites en microscopie de fibrine, de leucocytes, de débris tissulaires et de mucus) lors d'une endoscopie rectocolique (fig. 22.3).

La colite hémorragique à Klebsiella oxytoca survient brutalement dans les premiers jours d'un traitement par bêtalactamines ou pristinamycine.
Si une coloscopie est réalisée, elle met en évidence des lésions segmentaires muqueuses hémorragiques, avec aspect ischémique en histologie.

La compensation des pertes en eau et en sodium

Le volume de liquide à compenser correspond à la perte de poids corporel.

Sauf en cas de déshydratation sévère et vomissements incoercibles, la restauration hydrosodée doit être tentée per os, par des boissons abondantes (eau plate, boissons gazeuses) associées à une alimentation salée (à défaut, biscuits salés ou sachets de sel) et riche en glucose (amidon du riz et des pâtes, saccharose), le transport actif du glucose dans l'entérocyte favorisant l'absorption concomitante hydrosodée.
À noter que le Coca-Cola ® contient de l'eau et du glucose, mais est presque complètement désodé et ne dispense donc pas d'apports salés.

En cas de fortes nausées, la réhydratation doit commencer par des tentatives d'ingestion de petits volumes à intervalles rapprochés. L'enfant et le sujet très âgé ressentent moins la soif que l'adulte. Les compensations des pertes hydroélectrolytiques avec support glucosé peuvent se faire chez eux par les solutions de réhydratation orale du commerce (type Adiaril ® ) qui contiennent du sodium (50 mmol/L), du glucose, du potassium, du chlore et un agent alcalinisant. Ce sont des sachets à reconstituer dans 200 mL d'eau. Chez le sujet très âgé, il faut administrer la solution sur la base de 1 à 2 L le 1^er jour, en alternance avec de l'eau ; dès que la diarrhée régresse, l'utilisation des solutions doit être interrompue, pour éviter le risque secondaire d'inflation hydrosodée (œdèmes, hypertension artérielle) et d'hypernatrémie

Une « diarrhée » fébrile ne témoigne pas forcément d’une infection entéro-colique : tout sepsis peut s’accompagner d’une accélération du transit et de l’émission de selles liquides (attention au paludisme)

Contre-indication formelle du lopéramide (ralen-tisseur du transit) dans les diarrhées fébriles et/ou sanglantes et/ou avant l’âge de 30 mois.

La réalisation d’une coproculture est indiquée en cas de : diarrhée fébrile, immunodépression, signes de gravité, retour des tropiques.

Les 3 principales causes de TIAC sont : salmo-nelles, S. aureus, B. cereus.ƒƒ

La prévention des TIAC repose sur les règles d’hygiène des personnels et des installations à tous les niveaux de la chaîne alimentaire, de la production jusqu’à la consommation. ƒƒ

Les TIAC, le choléra, le botulisme, font partie de la liste des maladies à déclaration obligatoire

Les parasitoses sont la cause infectieuse majoritaire en cas de diarrhée de plus de 14 jours (notamment au retour de voyage et/ou chez l’immunodéprimé), ainsi que de nombreuses autres causes non infectieuses

Mécanismes de la diarrhée :

La physiopathologie de la diarrhée dépend des fac-teurs de virulence de l’agent responsable. On décrit schématiquement deux types de mécanisme :ƒƒ

sécrétoire : la libération d’une toxine à l’origine de troubles de la fonction sécrétoire ;ƒƒ

invasif : l’invasion par l’agent pathogène des entéro-cytes, ou sa diffusion lymphatique sous muqueuse, ou l’action cytotoxique de toxines sur la muqueuse avec destruction des structures villositaires, à l’ori-gine de troubles de la fonction d’absorption.

Ces deux mécanismes distincts associés à des agents pathogènes particuliers sont classiquement corrélés à un tableau clinique, cholériforme pour le premier, dysentérique ou gastroentéritique pour le second, le syndrome gastroentéritique étant moins spécifique du mécanisme et de l’agent infectieux (TUE6-172-1)

Mécanisme sécrétoire (tableau de syndrome cholériforme) ƒƒ

la toxine peut être pré-formée dans l’aliment avant son ingestion (toxi-infection à Staphylococcus aureus), ou sécrétée par l’agent infectieux une fois celui-ci fixé à la surface de l’épithélium digestif. Il n’y a ni invasion ni destruction de l’épithélium digestif : la toxine entraîne une sécrétion active d’électrolytes et d’eau par les cellules épithéliales de l’intestin grêle

Tableau de syndrome dysentérique (bactéries type Shigella) : les bactéries envahissent les cellules épithéliales et s’y multiplient jusqu’à leur destruction. La réaction inflammatoire loco-régionale est intense, avec présence de sang, de glaires et de pus dans les selles, et généralement de fièvre. Les lésions siègent au niveau du côlon

Tableau de syndrome gastroentéritique (bacté-ries de type Salmonella ou Yersinia) : les bactéries traversent les entérocytes et la muqueuse sans les détruire, et pénètrent dans le tissu lymphoïde sous-muqueux et mésentérique où elles se multiplient au sein des macrophages en donnant une réac-tion inflammatoire. L’atteinte siège généralement au niveau de l’intestin grêle. La fièvre est fréquente. Il existe un risque de diffusion bactériémique, notam-ment chez l’immunodéprimé ou le drépanocytaire

Infection à Clostridioides difficile : c’est la première cause de diarrhée infectieuse nosocomiale chez l’adulte. Les toxines A et B entéro- et cytotoxiques produites seulement par les souches toxinogènes détruisent les jonctions serrées des entérocytes et induisent une réaction inflammatoire intense. Une infection à C. difficile doit être recherchée devant toute diarrhée (fébrile ou non) ou iléus ou mégacolon toxique survenant sous ou post-antibiothérapie (dans un délai de 3 mois). L’émergence de formes com-munautaires impose également sa recherche systé-matique devant toute diarrhée aiguë sévère ou sans cause retrouvée

SYNDROME OCCLUSIF DANS LES SUITES D’UNE DIARRHÉE

Définition : tableau d’occlusion du côlon, sans obs-tacle, d’origine végétative. Contexte : Il peut découler d’une colite grave (Salmo-nella spp., Shigella spp., Clostrioides difficile), d’une hypo-kaliémie, ou de la prise d’inhibiteurs de la motricité intesti-nale (contre-indication au lopéramide).Ce tableau impose d’éliminer une urgence chirurgicale, par scanner abdominal si possible injecté: péritonite sur perforation, ou occlusion

DIARRHÉE FÉBRILE AU RETOUR D’UN PAYS D’ENDÉMIE PALUSTRE

Une diarrhée fébrile au retour d’un pays d’endémie palustre doit faire systématiquement éliminer un accès palustre par un frottis sanguin et une goutte épaisse en urgence. La fièvre typhoïde n’est classiquement une cause de diarrhée fébrile qu’au cours de la phase d’état et non de la phase d’invasion

CRITÈRES D’HOSPITALISATION :ƒƒ

Âge ≤ 3 mois,ƒƒDécompensation d’une comorbidité,ƒƒVomissements rendant la réhydratation orale impos-sible,ƒƒDéshydratation > 8 % du poids, collapsus

Signes de sepsis,ƒƒSyndrome occlusif,ƒƒDiarrhée fébrile au retour d’un pays d’endémie palustre,ƒƒIsolement ou milieu social défavorisé

Syndrome cholériforme (mécanisme sécrétoire)

· Diarrhée aqueuse, profuse, « eau de riz »,· Signes de déshydratation fréquents sur terrains à risque (nourrissons, personnes âgées fragiles et/ou polymédiquées),· Habituellement pas de fièvre (sauf si déshydrata-tion intracellulaire),· Vomissements et douleurs abdominales inconstants

Syndrome dysentérique (mécanisme invasif)

· Selles nombreuses, afécales, glaireuses, sanglantes, parfois mucopurulentes,· Douleurs abdominales diffuses, ou coliques en cadre,· Epreinte (douleur abdominale s’accompagnant d’une contraction douloureuse et répétitive de la partie terminale du côlon et du rectum s’achevant par une fausse envie impérieuse d’aller à la selle)· Ténesme anal (sensation de tension douloureuse dans la région anale) avec faux besoins,· Fièvre le plus souvent (absente dans les amoe-boses coliques)

Syndrome gastroentéritique

· Diarrhée banale, aspécifique (ni aqueuse, ni glai-rosanglante),· Douleurs abdominales diffuses,· Vomissements,· ± Fièvre

Coprocultures

À réaliser avant antibiothérapie.
Indications :ƒƒDiarrhée aiguë fébrile,ƒƒTIAC fébrile,ƒƒRetour des tropiques,ƒƒSignes de gravité,ƒƒImmunodéprimés (diarrhées aiguës et chroniques).
Permettent d’identifier :ƒƒSalmonella spp.,ƒƒShigella spp.,ƒƒYersinia spp.,ƒƒCampylobacter spp

Recherche des toxines de Clostridioides difficile ƒƒ

Technique spécifique, non réalisée sur les coprocul-tures standard : à demander explicitement.ƒƒ

Indications : · 1. Toute diarrhée ou iléus sous antibiotique ou dans les 3 mois après une antibiothérapie ;· 2. Toute diarrhée associée aux soins survenant après le 3e jour d’hospitalisation ;· 3. Toute diarrhée communautaire sévère ou sans cause retrouvée

Recherches de virus ƒƒ
Méthodes de diagnostic rapide, immunochromato-graphiques, utiles pour recherche de rotavirus, noro-virus, adénovirus,ƒƒPas disponibles en médecine de ville.ƒƒIndications : épidémies en collectivité, diarrhée de l’immunodéprimé.

Parasitologie des sellesƒƒ
À réaliser à trois reprises,ƒƒAprès séjour en zone d’endémie : recherche de Giardia intestinalis, d’Entamoeba histolytica, d’helminthes (Cf. item UE6-168). ƒƒChez l’immunodéprimé : recherche de cryptospori-dies, microsporidies, isosporidies.ƒƒRecherche de Cryptosporidium parvum ou hominisdevant une diarrhée aqueuse chez l’immunocompé-tent

Voie intraveineuseƒƒ

Si : déshydratation ≥ 8 % du poids du corps, vomis-sements importants, signes de gravité.ƒƒAdaptée au bilan biologique (concernant la kaliémie notamment).ƒƒ

50 % des pertes volumiques sont perfusées sur les 6 premières heures, puis l’autre moitié les 18 heures restantes. ƒƒPoursuite selon la correction des signes de déshy-dratation, l’évolution de la diarrhée, et les vomisse-ments.

Poursuivre les apports alimentaires autant que pos-sible, y compris le lait chez les nourrissons qui peut être repris après 6 heures de réhydratation orale par solutions de réhydratation.ƒƒAntisécrétoires (racécadotril ou acétorphan) : possibles dans tous les cas, mais d’efficacité peu validée. Les antipéristaltiques (lopéramide) sont contre-indiqués en cas de syndrome dysentérique, a fortiori fébrile.

Absence d’indication si : · une origine virale est évoquée sur le contexte épi-démique, ou devant un tableau cholériforme ou gastroentéritique non sévère et sans terrain sous-jacent à risque de complication.ƒƒ

Indications :· Diarrhée dysentérique fébrile ;· Diarrhées cholériformes ou gastroentéritiques sévères : Fièvre > 38,5°C et/ou nombre de selles > 6 par jour, notamment si terrain à risque : âges extrêmes de la vie, déficit immunitaire, drépanocytose, prothèse cardiovas-culaire, anévrysme de l’aorte.

Traitement d’autant plus efficace qu’il est administré dans les 48 premières heures : le plus souvent pro-babiliste.ƒƒDurée habituelle : 1 à 7 jours (hors bactériémie)

Hygiène des mains, comprenant notamment l’utili-sation systématique de solutions hydro-alcooliques. Les spores de C. difficile étant résistants aux solu-tions hydro-alcooliques les mesures d’hygiène doivent absolument comporter un lavage des mains au savon doux avant application de la solution hydro-alcoolique.ƒƒSi hospitalisation : précautions complémentaires d’hy-giène contact type 1 (type 2 si infection à C. difficile).

La toxinogénèse peut avoir lieu dans l’aliment (Staphylococcus aureus, toxine thermostable de Bacillus cereus,Clostridium botulinum) ou dans la lumière digestive (toxine thermolabile de Bacillus cereus).ƒƒ

Les viandes de volaille et les aliments à base d’œufs sont les plus souvent incriminés ainsi que les fruits de me r.ƒƒ

Principaux facteurs favorisants : non-respect de la chaîne du froid, erreurs dans le processus de prépa-ration des aliments, délai trop important entre prépa-ration et consommation.

TIAC d’expression digestive

La majorité des TIAC sont d’expression digestive.

Les principales causes sont regroupées dans le tableau TUE6-172-5.

Confirmation microbiologique :ƒƒ

Coproculture : · Négative si une toxine préformée est impliquée· Rentable en cas de diarrhée fébrile Recherche de l’entérotoxine ou du micro-organisme dans les aliments suspects.

Surveillance et contrôlesƒƒSurveillance médicale du personnel : éviction des sujets présentant une infection cutanée, pharyngée ou digestiveƒƒContrôles systématiques par analyse microbiolo-gique d’échantillons des aliments servis en restau-ration collective par :· Agence Régionale de Santé (ARS) · Directions des Services Vétérinaires (DSV)· Directions de la Consommation, de la Concurrence et de la Répression des Fraudes (DCCRF)

2 types d’enquêtes :ƒƒ

Petites collectivités (n < 30) : études de cohorte.· Étude de l’ensemble des individus de la collectivité. · Constitution de 2 groupes : les sujets exposés (à un aliment ou à un repas) et les sujets non-exposés.· Calcul des taux d’attaque, du risque relatif (RR) pour chaque repas ou aliment : si pour un repas, le RR est > 1, ce repas ou aliment est fortement suspect d’être la source de la TIAC.ƒƒ

Larges collectivités : enquête cas-témoin· Situation la plus fréquente· Pour chaque cas de TIAC, identification d’un ou plu-sieurs témoins bien-portants ayant les mêmes carac-téristiques d’âge, de sexe, de résidence que le cas.· Comparaison entre les 2 groupes de la fréquence de l’exposition au(x) repas ou aliment(s) suspect(s). Si le taux d’exposition est plus élevé chez les cas que chez les témoins, ce repas ou aliment devient la source présumée de la TIAC.· Calcul de l’odds-ratio (OR) : repas ou aliment sus-pect si > 1.

Contrôle des personnels : état de santé (pathologies cutanées, digestives, ou respiratoires), comporte-ment et formation. Des prélèvements peuvent être demandés en cas de symptômes évocateurs, ou à la recherche d’un portage sain de Staphylococcus aureus ou Salmonella spp

Le diagnostic repose sur la réalisation de 2 à 3 paires d’hémocultures bien remplies (10 mL), qui doivent être réalisées avant toute antibio-thérapie

Il faut distinguer la porte d’entrée (muqueuse ou plaie cutanée, voire inoculation), l’éventuel foyer infectieux (pneumonie, pyélonéphrite, colite, ménin-gite...), les localisations secondaires (spondylodis-cite...) et l’éventuel relai endovasculaire (endocar-dite...)

L’incidence des bactériémies/fongémies parmi les patients hospitalisés est de 1 %.

Un quart des bactériémies/fongémies sont associées à des signes de détresse hémodynamique (sepsis, choc septique).

À l’inverse, seulement 40 % des sepsis ou des chocs septiques sont associés à une bactériémie.

QUAND FAIRE LES HÉMOCULTURES ?

Une bactériémie/fongémie est suspectée cliniquement devant une fièvre élevée, ± accompagnée de frissons intenses, de foyers infectieux multiples ou chez un patient neutropénique ou porteur de matériel étranger (notamment cathéter veineux central). Dans de rares cas, il existe à l’inverse une hypothermie, notamment dans certains cas de bactériémie à entérobactéries. Les hémocultures n’ont pas besoin d’être particulière-ment réalisées au pic de fièvre, de l’hypothermie et/ou des frissons.Dans certaines circonstances (sujet âgé, immunodé-primé, corticothérapie, traitement antipyrétique), les hémocultures doivent être réalisées même en l’absence de fièvre

COMMENT FAIRE LES HÉMOCULTURES ? (POUR INFORMATION)ƒƒ

Mesures d’asepsie stricte : hygiène des mains de l’opérateur, désinfection cutanée soigneuse de la zone de ponction, port de gants.ƒƒ

Ponction d’une veine périphérique.ƒƒ

Si suspicion de bactériémie/fongémie sur cathéter central, prélever concomitamment des hémocul-tures sur le cathéter et en périphérie.ƒƒ

Un prélèvement nécessite l’ensemencement de 2 flacons d’hémocultures (le premier en aérobiose, le deuxième en anaérobiose) après désinfection de l’opercule

En cas de signes de gravité, 4 flacons lors de la même ponction sont réalisés, afin de ne pas retarder la mise en route de l’antibiothérapie.ƒƒSinon, 4 à 6 flacons sont prélevés. Actuellement il n’y a pas de consensus clair : soit prélevés au même moment sur 1 à 2 sites différents, soit espacés d’au moins 30 minutes. 80-90 % des bactériémies sont détectées dès le premier prélèvement, et 88-99 % si on ajoute un 2e prélèvement (la sensibilité est fonc-tion de la quantité de sang prélevée). Faire plus de 3 hémocultures (3 x 2 flacons : un anaérobie, un aérobie) n’apporte pas de renseignement supplé-mentaire, et expose le patient à un risque de spo-liation sanguine.

Suspicion d’endocardite : il faut prélever les flacons de façon espacée dans le temps (pour documenter le caractère persistant de la bactériémie).ƒƒCompte tenu de la faible concentration de bactéries/champignons dans le sang (< 1 UFC/mL), il faut pré-lever un volume de 10 mL de sang/flacon.ƒƒLes hémocultures doivent être prélevées idéalement avant toute antibiothérapie. Seule exception : pur-pura fulminans

Les biologistes communiquent oralement aux clini-ciens l’information qu’une culture est positive, ainsi que l’examen direct. Cet examen direct est obtenu en 24-48 heures (temps habituel de pousse de la plupart des bactéries) ; l’identification et l’anti-biogramme demandent classiquement 24 heures supplémentaires. Dans les endocardites, les hémo-cultures sont incubée pendant 10 jours (microbe à croissance lente), d’où l’importance d’avertir le labo-ratoire de la recherche d’endocardite.ƒƒIl existe actuellement des techniques permettant une identification plus rapide (PCR, spectrométrie de masse [MALDI-TOF]), mais elles ne sont pas dis-ponibles dans tous les laboratoires

Plusieurs hémocultures sont positives :ƒƒ
Dans la majorité des cas, le même germe est isolé sur plusieurs flaconsƒƒDans certaines situations (neutropénie, foyer digestif, fistule vasculaire ...), plusieurs agents infectieux peuvent être présents dans les hémocultures.

Une seule hémoculture est positive :ƒƒ
Certains agents infectieux sont toujours pathogèneset doivent être pris en compte : Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli et autres entérobactéries, Pseudomonas aerugi-nosa, Brucella, Listeria, Pasteurella, Candida...ƒƒ

D’autres sont d’éventuels contaminants, car ils appar-tiennent à la flore cutanée et sont peu pathogènes : staphylocoques coagulase négative, Cutibacterium acnes, Corynebacterium spp., Bacillus spp.. Pour conclure à une bactériémie, le contexte clinique doit être compatible (ex : porte d’entrée cutanée [infection sur cathéter, toxicomanie IV...], présence de matériel étranger [pace-maker...], neutropénie) et au moins 2 flacons d’hémoculture, de 2 paires différentesdoivent être positives au même agent infectieux (même antibiogramme), en l’absence d’autre agent isolé

Sepsis ƒƒ

Réponse inappropriée de l’hôte envers une infection entraînant une dysfonction d’organe(s) ( T U E6 -15 4 -1)ƒƒretenu si le score SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assesment) atteint 2, ou augmente de 2 unitésƒƒle score SOFA repose sur des paramètres cliniques et biologiques explorant les fonctions rénale, respiratoire, neurologique, cardiovascu-laire et hépatique, et l’hémostaseƒƒ

le score rapide «Quick SOFA» (qSOFA) peut être utilisé : un sepsis est retenu si au moins 2 de ces critères sont présents : fréquence respira-toire ≥ 22/min, confusion (altération aiguë des fonctions neurologiques supérieures), pression artérielle systolique ≤ 100 mm Hg

Choc septique

Association de tous ces facteurs :ƒƒprésence d’un sepsisƒƒnécessité de vasopresseurs pour atteindre une PA moyenne ≥ 65 mmHgƒƒlactates > 2 mmol/L ƒƒmalgré la correction d’une hypovolémie

Localisations septiques secondaires et relais endovasculaires

On réalise systématiquement : ƒƒune échocardiographie à la recherche d’une endocar-dite si agent infectieux fréquemment impliqué (staphy-locoque doré, streptocoque [sauf groupe A et pneu-mocoque], entérocoque, Candida)ƒƒun fond d’œil si candidémie

LES PRÉLÈVEMENTS BACTÉRIOLOGIQUES AYANT ÉTÉ RÉALISÉS, DÉBUTER LE TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE :ƒƒ

D’emblée : si sepsis/choc septique, neutropénie ou asplénie et/ou dès qu’un foyer précis d’infection bactérienne est identifié (ex : pneumonie, pyélo-néphrite...)

Dès la bactériémie/fongémie confirmée par la positivité de l’examen direct des hémocultures si tableau fébrile sans foyer infectieux identifié et sans signe de gravitéToute bactériémie avec sepsis est une urgence théra-peutique

ANTIBIOTHÉRAPIEƒƒ

Antibiothérapie probabiliste d’abord adaptée par l’examen direct des hémocultures, secondairement optimisée avec les résultats de l’identification et de l’antibiogramme.ƒƒ

Antibiothérapie initialement parentérale, avec relais per os si antibiotique possédant une bonne biodisponibilité en l’absence de signes de gravité, d’endo-cardite, et de vomissements/malabsorption.ƒƒ

Bactéricideƒƒ

Les indications d’une bithérapie antibiotique sont limitées : élargir le spectre (ex : sepsis nosocomial : bêta-lactamine + vancomycine) ; augmenter la vitesse de bactéricidie (ex : sepsis et surtout choc septique : bêta-lactamine + aminoside) ; limiter l’émergence de mutants résistants (ex : Pseudomonas aeruginosa) (Cf. item UE6 173). ƒƒ

Sauf exception (endocardite), la durée de l’antibio-thérapie est de 5 à 10 jours voire 14 jours, en fonc-tion des cas. Sa durée dépend de l’agent infectieux, de l’éventuel foyer infectieux principal, de la présence de localisations septiques secondaires (ostéoarticu-laire, endocardite, ...) et du terrain (neutropénique).ƒƒ

En dehors du staphylocoque (Cf. infra), les bacté-riémies isolées, sans foyer infectieux, ni localisation secondaire, ni relais endovasculaire, peuvent rece-voir un traitement court (5 à 7 jours selon les cas)

Cocci Gram négatif
Il s’agit en général d’un méningocoque : cefotaxime ou ceftriaxone IV.

Bacilles Gram positif
Pour cibler la Listeria : amoxicilline.

Levure
Il va s’agir dans l’immense majorité des cas d’une levure du genre Candida. En probabiliste, il est recom-mandé de prescrire une échinocandine IV (caspofun-gine, micafungine)

CAS PARTICULIER DES BACTÉRIÉMIES À STAPHYLOCOCCUS AUREUS

Examen direct : cocci Gram positif en amas.Profil habituel de sensibilité aux antibiotiques : SASM en communautaire, SARM dans 10-20 % des cas en nosocomial.Un tiers de la population générale est porteur de S. aureus,principalement au niveau des fosses nasales, des ais-selles et du périnée.Les bactériémies à S. aureus sont des infections graves, de par :ƒƒla fréquence élevée des métastases septiques. Entre autres, greffe infectieuse sur matériel étranger, car S. aureus a d’excellentes capacités d’adhésion.ƒƒl’association à une endocardite dans 10 % des casƒƒle risque élevé de choc septiqueLa porte d’entrée d’une bactériémie à S. aureus reste inconnue dans 30 % des cas. Un avis spécialisé est recommandé dans les bacté-riémies à Staphylococcus aureus, car plusieurs études ont démontré que cette attitude réduisait la mortalité

Bactériémie à S.Aureus

L’antibiothérapie est généralement une monothérapie IV par pénicilline M ou cefazoline (SASM) ou vancomy-cine ou daptomycine (SARM). Une bithérapie initiale n’est nécessaire qu’en cas de signes de gravité (asso-ciation à la gentamicine) ou de suspicion d’endocardite sur valve prothétique (association à la gentamicine puis à la rifampicine)

Il est nécessaire de contrôler la négativation des hémocultures sous traitement (après 48 h de traite-ment). La persistance de leur positivité est en faveur de l’existence de localisations septiques secondaires ou d’une infection endovasculaire, notamment d’une endocardite.

La durée de traitement est de 14 jours par voie paren-térale IV en cas de bactériémie non compliquée, sans localisation septique secondaire, et avec une stérilisa-tion précoce des hémocultures. Sinon, le traitement durera de 2 à 6 semaines : traitement prolongé en cas d’abcès non drainés, et surtout en cas d’endocardite (4 à 6 semaines, voire ≥ 6 en cas de valves prothétiques)

CAS PARTICULIER DES FONGÉMIES

Seules les candidémies seront développées ici, car elles représentent l’essentiel des fongémies.

Plusieurs espèces de Candida peuvent être impli-quées : C. albicans (la plus fréquente), C. glabrata(15 %), puis C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei...

Les Candida font partie de la flore commensale de la cavité buccale et de l’ensemble du tube digestif.
Les candidémies sont presque toujours associées aux soins, et surviennent sur un terrain à risque: immuno-dépression (neutropénie, corticothérapie,...), antibiothé-rapie préalable (qui favorise la prolifération des Candida du fait du déséquilibre de la flore commensale digestive), voies veineuses centrales en place de manière pro-longée, chirurgies abdominales itératives.

Les portes d’entrée les plus fréquentes sont :ƒƒcathéter vasculaireƒƒchirurgie abdominaleƒƒlésions des muqueuses digestives (ex : mucite lors d’une chimiothérapie)ƒƒtoxicomanie IV

Les candidémies sont des infections graves (40 % de mortalité). Débuter précocement un traitement antifon-gique adapté améliore le pronostic.Les localisations secondaires septiques sont fré-quentes. Il est recommandé de réaliser systémati-quement un fond d’œil (choriorétinite) et une écho-cardiographie (endocardite), et de contrôler les hémocultures sous traitement jusqu’à négativation.Le traitement probabiliste d’une candidémie repose sur une échinocandine IV (caspofungine, micafun-gine), traitement fongicide actif sur la quasi-totalité des espèces de Candida. Le traitement sera secondaire-ment adapté aux résultats mycologiques.La durée totale de traitement d’une candidémie est de 14 jour s après négativation des hémocultures en l’absence de localisation secondaire septique

SURVEILLANCE

Des signes de gravité à la phase initiale : prise régu-lière des constantes (pression artérielle, vigilance, température, fréquence respiratoire, diurèse)ƒƒ

De l’efficacité : apyrexie en 3-5 jours, absence d’ap-parition de nouvelles localisations secondairesƒƒ

De la tolérance au traitementƒƒ

Principales indications des hémocultures de contrôle : endocardite, bactériémie à S. aureus, can-didémie, évolution défavorable.