on 25-Mar-2020 (Wed)

Légende du schéma

SPDT : Soins Psychiatriques à la Demande d’un Tiers

SPPI : Soins Psychiatriques en Péril Imminent

SPDRE : Admission en Soins Psychiatriques à la Demande du Représentant de l’État

C1 : premier certificat médical initial

(ext.) : certificat devant être établi par un médecin extérieur à l’établissement d’accueil

C2 : deuxième certificat médical initial

CNI : Carte Nationale d’Identité : un document d’identité doit être fourni

C24 : certificat établi par un psychiatre de l’établissement d’accueil au cours des premières 24 h

C72 : certificat établi par un psychiatre de l’établissement d’accueil entre 48 et 72 h

JLD : juge des libertés et de la détention

HCC : Hospitalisation Complète Continue

PS : Programme de Soins

CM : certificat établi par un psychiatre de l’établissement d’accueil de manière mensuelle

CDSP : Commission Départementale des Soins Psychiatriques

CGLPL : Contrôleur Général des Lieux de Privation de Liberté

Introduction

Les patients disposent du droit de consentir au traitement de manière libre et éclairée et de retirer ce consentement à tout moment. Il s’agit d’un droit fondamental des patients, reconnu à l’article L. 1111-4 du Code de la santé publique qui reprend l’article 16-3 du Code civil. Toutefois, lorsque les patients sont hors d’état d’exprimer leur volonté, le même article prévoit que les soins soient décidés en concertation avec leur personne de confiance, ou à défaut un proche, voire en cas d’impossibilité ou d’urgence, que les décisions soient prises par le seul corps médical

Environ 80 000 personnes sont soignées sans consentement chaque année en France

Soins sans consentement selon la loi du 5 juillet 2011, modifiée par la loi du 27 septembre 2013

La loi de juillet 2011, modifiée par la loi de septembre 2013, a instauré plusieurs changements majeurs.

Tout d’abord, la contrainte concerne les soins et n’est plus synonyme d’hospitalisation.

Il ne s’agit donc plus d’hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT) ou d’office (HO), mais d’admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers (SPDT) ou du représentant de l’État (SPDRE). S’il existe une période initiale d’observation et de soins de 72 h en milieu hospitalier, les soins peuvent ensuite prendre deux modalités différentes : une hospitalisation complète (en cas de nécessité d’une surveillance médicale constante) ou un programme de soins (en cas de nécessité d’une surveillance médicale régulière). Un programme de soins correspond à toute autre forme de soins qu’une hospitalisation complète, à savoir : des soins ambulatoires, des soins voire une hospitalisation à domicile, des séjours en service hospitalier à temps partiel ou de courte durée à temps complet

Une deuxième innovation majeure est l’instauration d’un contrôle des mesures par une autorité judiciaire, à savoir le juge des libertés et de la détention (JLD) dans le ressort duquel se situe l’établissement d’accueil. Ainsi, l’hospitalisation complète d’un patient ne peut se poursuivre sans que le juge des libertés et de la détention n’ait statué sur cette mesure avant l’expiration d’un délai de 12 jours à compter de l’admission. Le juge doit être préalablement saisi de manière systématique par le directeur de l’établissement (en SPDT) ou par le représentant de l’État (en SPDRE), dans un délai de 8 jours à compter de l’admission. Toutefois, le patient voire toute personne agissant dans son intérêt, contestant le bien-fondé de la mesure ou de ses modalités de mise en œuvre, peut à tout moment saisir le juge pour qu’il statue sur la mesure. Cette nouvelle disposition légale découle du fait que l’hospitalisation complète est considérée comme une situation de privation de liberté, qu’il est donc nécessaire de faire contrôler par une autorité judiciaire, seule garante du bon respect du droit des patients, aux yeux du législateur de 2011.

Enfin, une nouvelle modalité d’admission en soins psychiatriques est prévue pour les situations relevant d’une SPDT, et non d’une SPDRE, mais dans lesquelles il s’avère impossible d’obtenir la demande d’un tiers. S’il existe, à la date d’admission, un péril imminent pour la santé de la personne, l’admission peut être prononcée sur la base d’un unique certificat médical. Il s’agit d’une admission en soins psychiatriques en cas de péril imminent (SPPI)

Indications et conditions générales

Les médecins jouent un rôle-clé dans l’instauration et le maintien des mesures de soins sans consentement qu’ils doivent justifier d’un point de vue médical dans leurs certificats. Néanmoins, l’instauration effective de la mesure relève : * d’une décision du directeur de l’établissement d’accueil (pour les SPDT et les SPPI) ; * d’un arrêté du représentant de l’État (le préfet) dans le département (pour les SPDRE)

La mise en place d’une SPDT ou d’une SPPI nécessite obligatoirement que les deux conditions suivantes soient réunies : * un état mental qui nécessite des soins immédiats assortis d’une surveillance médicale constante ou régulière ; * le fait que les troubles mentaux rendent impossible le consentement

La mise en place d’une SPDRE correspond aux situations dans lesquelles les troubles mentaux nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l’ordre public

La mesure implique des restrictions à l’exercice des libertés individuelles du patient : celles-ci doivent être adaptées, nécessaires et proportionnées à son état mental et à la mise en œuvre du traitement requis. En toutes circonstances, la dignité des patients doit être respectée et leur réinsertion recherchée

Pour chaque territoire de santé, il existe un ou plusieurs établissements autorisés en psychiatrie, désignés par le directeur général de l’agence régionale de santé, après avis du représentant de l’État dans le département. Ces établissements sont chargés d’assurer la mission de service public et sont seuls habilités à accueillir des patients sans consentement

Les certificats nécessaires à l’instauration des mesures peuvent être établis par tout médecin thésé inscrit au Conseil de l’ordre. Tous les certificats suivants doivent être établis par des médecins psychiatres. Pour contrôler le respect des délais fixés par la loi pour la rédaction des certificats, la date et l’heure doivent être mentionnées.

SPDT classique

Les modalités d’instauration sont définies par l’article L3212-1-II-1 du Code de la santé publique. Le directeur de l’établissement prononce la décision d’admission lorsqu’il a été saisi d’une demande présentée par un tiers : un membre de la famille du malade ou une personne justifiant de l’existence de relations avec le malade antérieures à la demande de soins et lui donnant qualité pour agir dans l’intérêt de celui-ci, à l’exclusion des personnels soignants exerçant dans l’établissement prenant en charge la personne malade. Il appartient au directeur de l’établissement de vérifier la conformité de la demande (qui doit être manuscrite) et de s’assurer de l’identité de la personne malade et du tiers demandeur : la demande doit être accompagnée d’un justificatif de l’identité du demandeur (copie de sa pièce d’identité)

SPDT classique

Deux certificats médicaux circonstanciés datant de moins de 15 jours sont nécessaires, attestant que les deux conditions suivantes sont réunies : * un état mental qui nécessite des soins immédiats assortis d’une surveillance médicale constante ou régulière ; * le fait que les troubles mentaux rendent impossible le consentement. Le premier certificat médical ne peut être établi que par un médecin n’exerçant pas dans l’établissement accueillant le malade ; il constate l’état mental de la personne malade, indique les caractéristiques de sa maladie et la nécessité de recevoir des soins. Il doit être confirmé par un certificat d’un second médecin qui peut exercer dans l’établissement accueillant le malade. Les deux médecins ne peuvent être parents ou alliés, au quatrième degré inclusivement, ni entre eux, ni du directeur de l’établissement d’accueil qui prononce la décision d’admission, ni de la personne ayant demandé les soins ou de la personne faisant l’objet de ces soins. Ces certificats, comme tous les certificats médicaux en la matière, doivent décrire de façon détaillée les éléments attestant de la nécessité des soins et de l’altération de la capacité à consentir. Un diagnostic n’a pas à être rapporté

SPDT en urgence

Conformément à l’article L3212-3 du Code de la santé publique, en cas d’urgence, lorsqu’il existe un risque grave d’atteinte à l’intégrité du malade, le directeur de l’établissement peut, à titre exceptionnel, prononcer l’admission au vu d’un seul certificat médical. Ce certificat peut émaner, le cas échéant, d’un médecin exerçant dans l’établissement. Les modalités de la demande par le tiers sont identiques à la procédure classique

SPPI – péril imminent

L’article L3212-1-II-2 du Code de la santé publique prévoit que lorsqu’il s’avère impossible d’obtenir une demande de la part d’un tiers et qu’il existe, à la date d’admission, un péril imminent pour la santé de la personne, dûment constaté par un certificat médical, le directeur de l’établissement prononce la décision d’admission au vu de ce seul certificat. Le médecin qui établit ce certificat ne peut exercer dans l’établissement accueillant la personne malade. il ne peut en outre être parent ou allié, jusqu’au quatrième degré inclusivement, ni avec le directeur de cet établissement ni avec la personne malade

SPDRE

Les mesures de SPDRE sont prononcées par arrêté du représentant de l’État dans le département lorsque les troubles mentaux nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l’ordre public. Les arrêtés préfectoraux sont motivés et énoncent avec précision les circonstances qui ont rendu l’admission en soins nécessaire. Ils désignent l’établissement qui assure la prise en charge de la personne malade. Selon la procédure prévue par l’article L3213-1 du Code de la santé publique, un unique certificat médical suffit pour prononcer une SPDRE : certificat médical circonstancié, ne pouvant émaner d’un psychiatre exerçant dans l’établissement d’accueil.

SPDRE

En cas de danger imminent pour la sûreté des personnes, une autre modalité d’entrée dans les soins est prévue par l’article L3213-2 du Code de la santé publique.

Sur la base d’un avis médical attestant la situation de danger imminent pour la sûreté des personnes, le maire (ou les commissaires de police à Paris) arrête(nt), à l’égard des personnes dont le comportement révèle des troubles mentaux manifestes, toutes les mesures provisoires nécessaires : ce qui implique le début de la prise en charge et des soins sans consentement. À noter qu’un avis (et non un certificat) médical est nécessaire et suffisant. La situation doit être référée dans les 24 h au représentant de l’État dans le département qui statue sans délai et prononce, s’il y a lieu, un arrêté d’admission en soins psychiatriques (SPDRE). Faute de décision du représentant de l’État, ces mesures provisoires sont caduques au terme d’une durée de 48 h. À noter qu’il est enfin possible de transformer une mesure d’SPDT existante en SPDRE

La période initiale de soins et d’observation de 72 heures

Lorsqu’une personne est admise en soins psychiatriques, elle fait l’objet d’une période d’observation et de soins initiale de 72 h, nécessairement sous la forme d’une hospitalisation complète. Aucun programme de soins ne peut être instauré avant la fin de cette période initiale. Toutefois, une levée de la mesure peut être demandée à tout moment par le psychiatre de l’établissement d’accueil s’il juge que les conditions prévues par le Code de la santé publique ne sont pas réunies pour justifier de la mesure de contrainte

Au cours de ces 72 h, le patient doit bénéficier d’au moins deux examens médicaux psychiatriques et d’un examen médical non-psychiatrique :

* un examen médical non-psychiatrique complet de la personne par un médecin est obligatoire dans les 24 h suivant l’admission. Cet examen, destiné à permettre d’éviter un diagnostic de trouble mental erroné et de préciser toute comorbidité, ne donne pas lieu à la rédaction d’un certi- ficat ; toutefois, compte tenu de son caractère obligatoire de par la loi, il convient de le consigner rigoureusement par écrit dans le dossier médical ;

* deux certificats médicaux doivent être établis, respectivement dans les 24 h et au cours du troisième jour (entre la 48 e et la 72 e h) par un psychiatre de l’établissement. Ces certificats doivent constater l’état mental du patient et confirmer ou non la nécessité de maintenir les soins psychia- triques au regard des conditions d’admission définies dans le Code de la santé publique. À noter que le psychiatre certificateur ne peut être l’auteur du certificat médical ou d’un des deux certifi- cats médicaux sur la base desquels la décision d’admission a été prononcée. De plus, dans le cas d’une SPDT en urgence, d’une SPPI ou d’une SPDRE, deux psychiatres différents doivent rédiger les certificats de 24 et 72 h.

Lorsque les deux certificats médicaux ont conclu à la nécessité de maintenir les soins psychiatriques, le psychiatre propose dans le certificat de soixante-douze heures la forme de la prise en charge à la suite de cette période initiale, à savoir : * hospitalisation complète ; * programme de soins (le programme de soins doit alors être inclus dans le certificat)

Le maintien au-delà de 72 heures

Tant que dure la mesure d’admission en soins psychiatriques, la prise en charge peut se faire sous la forme de l’une ou l’autre des deux modalités que sont l’hospitalisation complète et le programme de soins. Le psychiatre de l’établissement d’accueil, en charge du patient, peut à tout moment demander le passage de l’une à l’autre modalité

Hospitalisation complète continue

Le maintien d’une hospitalisation complète est justifié par la nécessité d’une surveillance médicale constante. Toutefois, même dans ce cadre, les patients peuvent bénéficier d’autorisations de sortie de courte durée, et ce quel que soit le type de mesure d’admission dont ils font l’objet. Ces sorties doivent permettre de favoriser leur guérison, leur réadaptation ou leur réinsertion sociale ou lorsque des démarches extérieures sont nécessaires

Programme de soins (PS)

Le programme de soins correspond à toute autre forme de soins qu’une hospitalisation complète. Il peut comporter des soins ambulatoires, des soins voire une hospitalisation à domicile, dispensés par l’établissement d’accueil, des séjours à temps partiel ou de courte durée à temps complet eff ectués dans l’établissement d’accueil. Le programme de soins doit être établi par écrit et ne peut être modifié que par un psychiatre de l’établissement d’accueil. Ceci implique que le programme de soins ne peut pas être établi par un médecin non-psychiatre ou par un psychiatre libéral en cabinet.

Modalités de maintien de la mesure

Tant que la mesure dure et quelle que soit la forme des soins, un psychiatre de l’établissement d’accueil doit établir chaque mois un certificat médical circonstancié. Lorsque la durée des soins excède une période continue d’un an à compter de l’admission en soins, le maintien de ces soins est subordonné à une évaluation médicale approfondie de l’état mental de la personne réalisée par un collège composé de trois membres appartenant au personnel de l’établissement : un psychiatre participant à la prise en charge du patient, un psychiatre ne participant pas à la prise en charge du patient, et un représentant de l’équipe pluridisciplinaire participant à la prise en charge du patient. Cette évaluation est renouvelée tous les ans. Ce collège recueille l’avis du patient.

Modalités de contrôle judiciaire des mesures

Toute situation d’hospitalisation complète doit faire l’objet d’un examen par le juge des libertés et de la détention (JLD) du tribunal de grande instance dont dépend l’établissement d’accueil, dans un délai de 12 jours suivant l’admission (ou la réintégration en cas de passage d’un programme de soins vers une hospitalisation complète) puis tous les six mois tant que se prolonge l’hospitalisation complète. Le juge est préalablement saisi par le directeur de l’établissement (en SPDT et SPPI) ou par le représentant de l’État (en SPDRE) dans un délai de huit jours à compter de la (ré-)admission

Modalités de contrôle judiciaire des mesures

Un psychiatre de l’établissement d’accueil doit rédiger un avis motivé quant à la nécessité de poursuivre l’hospitalisation complète. Cet avis accompagne la saisine du juge ; il doit donc être rédigé avant le huitième jour suivant la (ré-)admission. Lors de la saisine après une période d’un an d’hospitalisation complète, l’avis joint à la saisine doit émaner du collège pluridisciplinaire (décrit ci-dessus au paragraphe 2.4.3).

Le cas échéant, l’avis motivé doit mentionner les motifs médicaux qui font obstacle à l’audition du patient car ils nuiraient à son intérêt

Déroulement de l’audience

Le lieu de l’audience est une salle, aménagée selon des consignes bien définies par la loi, située dans l’établissement de santé. Le juge peut toutefois décider que l’audience se tiendra au Tribunal de Grande Instance (TGI). Une audience d’appel se tient à la cour d’appel. Les débats sont par principe publics mais peuvent avoir lieu en chambre du conseil si le juge le décide ou si le patient ou son représentant le demande. La présence d’un avocat est obligatoire. Le débat doit être contradictoire : sont convoqués le patient, le directeur de l’établissement d’accueil ou le représentant de l’État. Le tiers est également convoqué pour les SPDT : il convient de l’informer au moment de la signature de la demande, qu’il recevra une convocation et que son nom apparaîtra. Le tiers n’a toutefois aucune obligation de se rendre à l’audience. De même, indépendamment de toute considération médicale, le patient peut refuser de se rendre à l’audience. La loi prévoit que les patients doivent être obligatoirement assistés (ou représentés en cas d’absence) par un avocat. Cet avocat peut être choisi ou, à défaut, commis d’office

Décision du juge et voies de recours

Le juge rend son ordonnance dans les suites immédiates de l’audience ; il statue sur le maintien de la mesure dans sa forme d’hospitalisation complète. Il peut décider d’une levée totale de la mesure, ou de la fin de l’hospitalisation complète (ce qui laisse alors la possibilité au psychiatre de l’établissement d’instaurer un programme de soins). Sauf cas particuliers (les situations avec irresponsabilité pénale), le juge est seul souverain de sa décision : il n’est pas tenu de suivre l’avis médical ; il peut ordonner une expertise s’il le souhaite avant de rendre sa décision, mais il n’en a aucune obligation

Sur avis du psychiatre

L’admission en soins psychiatriques se faisant sur la base de critères médicaux, la levée logique de la mesure intervient lorsqu’un psychiatre de l’établissement certifie que les conditions ayant motivé cette mesure ne sont plus réunies. Ce certificat médical circonstancié doit mentionner l’évolution ou la disparition des troubles ayant justifié les soins. En SPDT ou en SPPI, le directeur de l’établissement est tenu de lever la mesure dès que le psychiatre qui participe à la prise en charge du patient le propose dans son certificat. En SPDRE, le représentant de l’État dans le département peut à tout moment mettre fin à la mesure après avis d’un psychiatre participant à la prise en charge du patient attestant que les conditions ayant justifié la mesure de soins ne sont plus réunies. Lorsque le psychiatre atteste que la mesure de soins sans consentement peut être levée, le directeur de l’établissement d’accueil en réfère dans les 24 h au représentant de l’État dans le département, qui statue dans un délai de trois jours francs après la réception du certificat médical

Sur ordonnance du juge

Comme décrit plus haut, le juge des libertés et de la détention a toute compétence pour ordonner, s’il y a lieu, la mainlevée totale de la mesure de soins sans consentement ou seulement de la mesure d’hospitalisation complète

À la demande de la CDSP

Il existe dans chaque département une commission départementale des soins psychiatriques (CDSP) chargée d’examiner la situation des personnes admises en soins psychiatriques. La commission examine les situations de toute personne faisant l’objet de soins psychiatriques dont elle reçoit une réclamation. Le directeur de l’établissement ou le représentant de l’État prononce la levée de la mesure de soins psychiatriques lorsque celle-ci est demandée par la commission départementale des soins psychiatriques à l’issue de son évaluation.

À la demande d’une tierce personne

En SPDT ou en SPPI, le directeur de l’établissement peut prononcer la levée de la mesure de soins psychiatriques lorsque celle-ci est demandée par toute personne qui remplit les conditions d’un tiers (toute personne justifiant de l’existence de relations antérieures avec le malade et lui donnant qualité pour agir dans l’intérêt de celui-ci). Cette personne ne correspond pas nécessairement au tiers qui a signé la demande. Toutefois, le directeur de l’établissement n’est pas tenu de faire droit à cette demande lorsqu’un certificat médical ou, en cas d’impossibilité d’examiner le patient, un avis médical établi par un psychiatre de l’établissement et datant de moins de 24 h, atteste que l’arrêt des soins entraînerait un péril imminent pour la santé du patient. Le directeur de l’établissement informe alors par écrit le demandeur de son refus en lui indiquant les voies de recours prévues auprès du juge des libertés et de la détention dans le ressort duquel se situe l’établissement d’accueil

Pour défauts dans les procédures

Le juge des libertés et de la détention peut également être saisi pour des anomalies sur la forme de la mesure. Le défaut de production d’un des certificats médicaux, des avis ou attestations prévus par la loi entraîne la levée de la mesure de soins. En SPDRE, la levée de la mesure de soins est acquise en cas d’absence de décision du représentant de l’État à l’issue de chacun des délais prévus.

Habilitation pour les expertises prévues par la loi du 5 juillet 2011

L’expertise doit être conduite par un psychiatre n’appartenant pas à l’établissement d’accueil de la personne malade, choisi par le représentant de l’État dans le département sur une liste établie par le procureur de la République après avis du directeur général de l’agence régionale de santé de la région dans laquelle est situé l’établissement ou, à défaut, sur la liste des experts inscrits près la cour d’appel du ressort de l’établissement. (Article L3213-5-1 du Code de la santé publique). À noter que le représentant de l’État peut ordonner à tout moment l’expertise psychiatrique des personnes faisant l’objet d’une SPDRE ; et ce, indépendamment des circonstances dans lesquelles cette expertise est obligatoire , comme par exemple les situations d’irresponsabilité pénale

De l’information du patient

L’information du patient est une obligation légale, sur laquelle insistent les textes de 2011 et 2013. Cette information n’est pas du seul ressort des médecins : il appartient aux directeurs d’établissement et aux représentants de l’État de notifier leurs décisions aux patients (souvent en leur donnant copie des décisions et arrêtés). Du point de vue médico-légal, il est capital de garder la trace de l’information donnée dans le dossier du patient. Du point de vue médical pratique, l’enjeu est de respecter les obligations légales en adaptant les informations données à des patients parfois très décompensés.

De l'information du patient

La loi prévoit qu’avant toute décision, l’avis du patient sur la mesure de soins et ses modalités doit être recherché et pris en considération dans toute la mesure du possible ; le patient doit être mis à même de faire valoir ses observations, par tout moyen et de manière appropriée à son état. Après la décision d’admission et suivant chaque décision ultérieure modifiant la mesure de soins et ses modalités d’application, le patient doit en être informé le plus rapidement possible et d’une manière appropriée à son état ; les raisons qui motivent ces décisions doivent lui être expliquées

Les voies de recours

Le patient a la possibilité de saisir à tout moment le juge des libertés et de la détention dans le ressort duquel se situe l’établissement d’accueil afin de demander la levée de la mesure dont il fait l’objet. Le patient peut également saisir la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge de l’établissement dans lequel il se trouve. Celle-ci a pour mission de veiller au respect des droits des usagers ; elle peut transmettre la demande à la commission départementale des soins psychiatriques pour instruction. Enfin, le patient peut également directement saisir la commission départementale des soins psychiatriques. À noter que le patient dispose aussi du droit de communiquer avec les députés, les sénateurs et les représentants au Parlement européen élus en France, ainsi qu’avec le Contrôleur général des lieux de privation de liberté

Des droits préservés

La loi explicite que le patient garde le droit pendant la mesure : * de prendre conseil d’un médecin ou d’un avocat de son choix (lors de l’audience auprès du juge des libertés, la présence d’un avocat est obligatoire) ; * d’émettre ou de recevoir des courriers ; * de consulter le règlement intérieur de l’établissement et de recevoir les explications qui s’y rapportent ; * d’exercer son droit de vote ; * de se livrer aux activités religieuses ou philosophiques de son choix. À l’issue de la mesure, le patient conserve la totalité de ses droits et devoirs civiques sans que ses antécédents psychiatriques puissent lui être opposés (sauf instauration en parallèle d’une mesure de protection)

Informations de tierces personnes

En SPDT, le tiers doit être informé de toute modification dans la forme de la prise en charge, des sorties de courte durée non-accompagnées et de la levée de la mesure.

Visites des établissements

Les établissements habilités à recevoir les patients sans consentement sont visités sans publicité préalable au moins une fois par an par le représentant de l’État dans le département ou son représentant, par le président du tribunal de grande instance ou son délégué, par le procureur de la République dans le ressort duquel est situé l’établissement et par le maire de la commune ou son représentant. À l’occasion de leur visite, ces autorités reçoivent les réclama- tions des personnes admises en soins psychiatriques sans leur consentement ou de leur conseil et procèdent, le cas échéant, à toutes vérifications utiles. Les députés et les sénateurs ainsi que les représentants au Parlement européen élus en France sont aussi autorisés à visiter à tout moment les établissements

Cadre général pour l’hospitalisation des mineurs

Comme les mineurs sont soumis aux décisions des titulaires de l’autorité parentale, la décision d’admission en soins psychiatriques d’un mineur et la levée de cette mesure sont demandées, selon les situations, par les personnes titulaires de l’exercice de l’autorité parentale ou par le tuteur (un mineur est toujours sous la contrainte de ses parents !). En cas de désaccord entre les titulaires de l’exercice de l’autorité parentale, c’est le juge aux affaires familiales qui doit être saisi et statuer. Les personnes mineures peuvent faire l’objet d’une mesure de SPDRE. Lorsque les conditions sont réunies (troubles mentaux nécessitant des soins et compromettant la sûreté des personnes ou portant atteinte, de façon grave, à l’ordre public), une mesure de SPDRE peut être prononcée par le représentant de l’État pour une personne mineure selon les modalités prévues par la loi de juillet 2011 (telles que décrites ci-avant)

Hospitalisation par ordonnance de placement provisoire : indications et modalités d’application

L’ordonnance de placement provisoire (OPP) est une mesure définie par les articles 375 et suivants du Code civil relatifs à l’assistance éducative. Elle permet le placement d’un mineur non émancipé auprès d’une personne (un des parents ; un autre membre de la famille ou un tiers digne de confiance) ou dans une structure (service départemental de l’aide sociale à l’enfance ; service ou à établissement habilité pour l’accueil de mineurs à la journée ou suivant toute autre modalité de prise en charge ; service ou établissement sanitaire ou d’éducation, ordinaire ou spécialisé) susceptible d’assurer son accueil et son hébergement. Cette décision est prise par le juge des enfants lorsque la santé, la sécurité ou la moralité du mineur sont en danger, ou si les conditions de son éducation ou de son développement physique, affectif, intellectuel et social sont gravement compromises

Dans ce cadre-là, le mineur peut être confié à un établissement habilité à recevoir des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux lorsque le juge l’estime nécessaire à des fins d’évaluation et/ou de traitement spécialisé. Cette mesure constitue ainsi, chez les mineurs non émancipés, une modalité spécifique de soins psychiatriques sans consentement en dehors des dispositions de la loi de juillet 2011, sous la forme obligatoire d’une hospitalisation sur décision du juge des enfants. Cette décision nécessite toutefois une évaluation médicale préalable. L’article 375-9 du Code civil précise que cet avis médical circonstancié doit être établi par un médecin extérieur à l’établissement. La décision initiale du juge est prise pour une durée ne pouvant excéder 15 jours. La mesure peut être renouvelée, après avis médical conforme d’un psychiatre de l’établissement d’accueil, pour une durée d’un mois renouvelable.

Le juge peut statuer à la requête du père et de la mère conjointement, ou de l’un d’eux, de la personne ou du service à qui l’enfant a été confié, du tuteur, du mineur lui-même ou du ministère public. En cas d’urgence, le procureur de la République du lieu où le mineur a été trouvé a le même pouvoir que le juge des enfants pour décider d’une OPP, à charge de saisir dans les huit jours le juge compétent, qui maintiendra, modifiera ou rapportera la mesure.

Les parents conservent un droit de correspondance ainsi qu’un droit de visite et d’hébergement. Le juge en fixe les modalités et peut, si l’intérêt du mineur l’exige, décider que l’exercice de ces droits, ou de l’un d’eux, est provisoirement suspendu. Il peut également décider que le droit de visite du ou des parent(s) ne peut être exercé qu’en présence d’un tiers désigné par l’établissement auquel le mineur est confié. Si l’intérêt du mineur le nécessite ou en cas de danger, le juge décide de l’anonymat du lieu d’accueil.

À distance de l’épisode aigu : * Thérapie cognitivo-comportementale ou * Thérapie systémique ou * Psychothérapie analytique. Choix adapté à la pathologie et au désir du patient, en l’absence de contre-indication. Contre-Indication de la cure analytique dans les troubles psychotiques décompensés ou sévères

Psychothérapie ( Psukhé , âme ; Thérapia , traitement)

On appelle psychothérapie « Toute méthode de traitement des désordres psychiques ou corporels utilisant des moyens psychologiques et, d’une manière plus précise, la relation du thérapeute et du malade » (Laplanche et Pontalis). « Est psychothérapeutique toute démarche visant à modifier de façon durable la relation de l’organisme à son milieu en agissant sur le médiateur de cette relation : le psychisme » (Sivadon)

La psychothérapie vise, selon la technique utilisée, soit à développer des capacités présentes chez la personne, soit à modi- fier des schémas de pensée, soit enfin à limiter les conséquences négatives de désordres, etc

Toute psychothérapie comporte un cadre avec ses règles comme le nombre de séances, leur durée, le niveau d’intervention du thérapeute et un processus. Le processus englobe tous les mouvements à l’intérieur de la thérapie : engagement du patient, éléments non-dits, résistance ou transfert

Le titre de psychothérapeute

Un psychothérapeute peut avoir différent types de formation : psychiatre, psychologue, ou forma- tion spécifique à la technique psychothérapique. En France, pendant longtemps, seuls les titres de psychiatre (Docteur en médecine) et de psychologue (Master) étaient reconnus par l’État. Les autres psychothérapeutes avaient une formation délivrée par des écoles ou instituts non recon- nus par l’État. Depuis 2004, le titre de psychothérapeute est règlementé, et les professionnels doivent justifier d’une formation suffisante en psychothérapie et être inscrits sur un registre natio- nal, géré par les Agences régionales de santé. Néanmoins, il existe des professionnels dont le titre échappe à toute règlementation : hypnothé- rapeute, psychopraticien...

Certaines psychothérapies distinguent une demande consciente (expli- cite pour le patient) d’une demande inconsciente (qui n’est pas directement accessible au patient), mettant alors moins l’accent sur l’objectif exprimé par le patient

Il peut exister des contre-indications liées à l’impulsivité du patient, à l’existence d’idées délirantes ou d’une tendance à perdre le contact avec la réalité.

Les différents types de psychothérapies

Il existe plus de 400 formes de psychothérapies aujourd’hui : chacune repose sur un courant théo- rique et une technique propre à la méthode. De manière schématique, elles sont regroupées par grands courants de pensée (cognitivo-comportementale, psychodynamique (analytique), systé- mique). On distingue également les psychothérapies dites « brèves », qui sont de court-terme, orientées vers les solutions et les thérapies de long-terme dont l’objectif est d’accompagner un changement durable chez la personne.

La psychothérapie n’est pas une simple conversation. Pour être reconnue comme « psychothéra- pie », une méthode d’intervention psychologique doit remplir plusieurs conditions : * être fondée sur une théorie scientifique reconnue ; * reposer sur des indications clairement établies ; * avoir une technique codifiée ; * avoir ses effets (favorables et défavorables) qui peuvent être évalués ; * être pratiquée par des intervenants formés et compétents

La taille d’effet d’un traite- ment psychothérapique est moyenne à importante dans un grand nombre de troubles, et équiva- lente aux traitements médicamenteux, psychiatriques comme physiques. Par ailleurs, les études en imagerie fonctionnelle montrent des modifications de l’activité cérébrale dans les régions pré frontales pour les déprimés, ou amygdaliennes et hippocampiques dans le stress

Psychothérapie de soutien

La psychothérapie de soutien est considérée comme une psychothérapie de premier niveau, une base commune ou un socle sur lequel se construisent d’autres psychothérapies. Elle est à diffé- rencier du « soutien » qui est une notion générale qui n’appartient pas au monde soignant. Elle est la psychothérapie la plus utilisée et la moins théorisée mais elle répond à un cadre précis et des techniques définies.

Principes théoriques Elle repose sur une théorie composite qui emprunte à la théorie analytique et cognitivo- comportementale, à l’expérience humaine et professionnelle, et à l’utilisation des ressources relationnelles. Elle vise à accompagner et aider le patient face à une situation de vie difficile et stressante

Objectifs * Faciliter l’expression d’émotions douloureuses ; * favoriser les stratégies d’ajustement du patient face à une situation de stress (cf. Item 01) ; * donner de l’espoir ; * améliorer l’estime de soi et le sentiment d’efficacité personnelle

Modalités pratiques * Repérer et structurer la demande du patient ; * écoute attentive, empathique, compréhensive, validant les ressentis en nommant, clarifiant le contenu des représentations et des émotions (cf. Item 01) ; * dépister les résistances (cf. Item 01) ; * soutenir et renforcer le sentiment de liberté et d’efficacité personnelle en réassurant, encoura- geant, valorisant, conseillant (cf. Item 01)

Principes théoriques

Les TCC sont une famille de thérapies basées sur un corpus théorique commun.

Elles ont connu 3 évolutions successives :
* une première, comportementale (première moitié du xx e siècle), basée sur les théories du conditionnement classique et opérant, qui proposent d’expliquer comment les comportements sont appris et comment l’environnement influe sur le comportement ;
* une seconde, qui correspond à la « révolution cognitive » (à partir de 1960), qui s’enrichit de conceptualisations sur les émotions et les pensées. L’individu traite l’information en fonction de schémas cognitifs acquis par apprentissage qui donnent lieu à des pensées automatiques, qui elles-mêmes guident les comportements ;
* une troisième, la vague « émotionnelle » (à partir des années 2000), dont les thérapies ont mis l’accent sur l’acceptation et la pleine conscience, en plus des interventions comportemen- tales traditionnelles. Exemples de thérapies ayant prouvé leur efficacité : thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT : Acceptance and Commitment Therapy), thérapie comportementale dialec- tique (DBT Dialectical Behavioral Therapy), thérapie cognitive basée sur la pleine conscience (MBCT : Minfulness Based Cognitive Therapy), réduction du stress par la pleine conscience (MBSR : Mindfulness Based Stress Reduction), activation comportementale.

Le postulat est que les symptômes présentés par un patient sont des troubles secondaires à un conditionnement et constituent des réponses comportementales et/ou cognitives dysfonction- nelles. Il peut s’agir de schémas de pensées erronés ou bien de symptômes psychiques comme une phobie, une obsession, une attaque de panique. Dans toute psychothérapie comportemen- tale ou cognitive, on repère les situations ou comportements à problèmes, les pensées qui s’y relient, les émotions qui surgissent. Puis, on tente de réfléchir à des stratégies alternatives pour les pensées ou les émotions. Le conditionnement est le fait qu’il est possible de sensibiliser le sujet à un stimulus afin d’obtenir une réponse prévisible. Le conditionnement introduit les notions d’apprentissage social et de « renforcement ».

Objectifs Les TCC sont des psychothérapies verbales dont le but est de faire acquérir au patient des compé- tences psychologiques afin de l’aider à mieux faire face à ses problèmes.

Modalités pratiques Les TCC appartiennent aux thérapies brèves. Les objectifs sont déterminés avec le patient (traiter une problématique circonscrite), avec une évaluation objective et partagée de l’efficacité (utilisa- tion d’échelles et de questionnaires). Elles font initialement appel à une analyse fonctionnelle de la problématique, et un « contrat » thérapeutique est fait entre le thérapeute et le patient

* méthode comportementale : - désensibilisation par confrontation en imagination au stimulus anxiogène ; - exposition par confrontation in vivo (graduée) au stimulus anxiogène, avec « modeling » participatif (le thérapeute montre de nouveaux comportements) ; - immersion (« flooding ») : confrontation directe, non graduée, à un stimulus anxiogène maximal ;

* méthode cognitive : - modification des schémas cognitifs ; - thérapie rationnelle d’Ellis et méthode de Beck : étude des schémas de pensée « erronés » comme le fait de surgénéraliser, d’avoir une pensée dichotomique ou de tirer des conclusions arbitraires d’un fait, et développement de schémas cognitifs plus adaptés ; - affirmation de soi ; - développement des compétences sociales ;

* méthode émotionnelle : - acceptation et engagement dans des changements en accord avec ses valeurs ; - techniques de tolérance à la détresse et de gestion des émotions ; - méditation de pleine conscience

Psychothérapies analytiques

Les psychothérapies analytiques et la psychanalyse reposent sur le postulat de l’inconscient, créé il y a plus d’un siècle par Freud

Principes théoriques La théorie freudienne repose sur l’hypothèse de l’existence de processus psychiques inconscients reliés dynamiquement aux processus conscients

Il s’agit de la théorie topique de Freud qui distingue 3 instances psychiques : * le Ça : inconscient, siège des pulsions et des désirs refoulés ; * le Moi : conscient, au contact de la réalité, contrôle l’accès à la perception et à l’action (instance médiatrice entre le Ça et le Surmoi) ; * le Surmoi : « conscience morale » formée par l’intériorisation des interdits parentaux et sociaux. Les mouvements générés par les pulsions (définies comme ce qui vise à soulager l’organisme d’une tension comme la faim, le sommeil, l’angoisse…) entre ces différentes instances sont à l’ori- gine de conflits intrapsychiques, dont le symptôme du patient est l’expression. L’individu lutte contre ces conflits par des mécanismes de défense, inconscients : refoulement, clivage, projec- tion, annulation, déni, déplacement, passage à l’acte…

Objectifs Le premier but réalise un but de vie : apaiser la souffrance liée à un symptôme, réduire ce dernier et permettre de réaliser des projets existentiels dans le travail ou la vie sentimentale. Un autre but concerne un enjeu thérapeutique : modifier la structure de personnalité pour réaliser ses projets de vie entravés par les mécanismes de défense délétères pour le patient. Le dernier but réalise un enjeu « technique » : la mise à jour progressive et la prise de conscience d’éléments inconscients et de ses processus psychiques et de ses mouvements de pensée

Cure analytique * Le patient est allongé sur un divan. Le psychanalyste, en dehors de son champ de vision, adopte une attitude de « neutralité affective » et analyse les résistances du patient et la relation de transfert ; * les associations libres : le patient exprime ses pensées sans les ordonner ou les hiérarchiser (« comme ça vient ») ; * le transfert : mouvements émotionnels du patient vers le thérapeute répétant des attitudes acquises dans l’enfance ; * le contre-transfert : ensemble des émotions et affects induits chez le psychanalyste par le transfert du patient ; * l’interprétation : intervention de l’analyste en vue d’éclairer l’origine des symptômes. Une importance est donnée aux rêves et au retour des souvenirs infantiles.

Psychothérapie d’inspiration analytique (PIP) * Correspond à une « cure-type aménagée » : patient et thérapeute assis face à face ; * thérapie plus directement orientée vers le soin : centre les échanges sur le matériel psychique le plus significatif mais tend à amender les symptômes.

Indications * Indiquée surtout dans les troubles anxieux, phobies, TOC, troubles somatoformes, troubles de personnalité (histrionique et narcissique surtout), troubles de l’adaptation et trouble stress post-traumatique ; * dans tous les cas le patient doit être demandeur, motivé, avec un bon insight (conscience du trouble) et des représentations psychiques adaptées à celle de la psychanalyse ; * les contre-indications sont les troubles psychotiques sévères ou décompensés

* la psychothérapie interpersonnelle (IPT) : thérapie validée dans les troubles de l’humeur. Brève et facile d’accès, cette thérapie se focalise sur les conflits interpersonnels, les déficits de communication, les transitions dans les rôles de la vie, les processus d’attachement et de perte. Elle utilise des stratégies thérapeutiques comme l’analyse de la communication, les jeux de rôles, les assignations de tâches, etc. ;

* EMDR (Eyes Movement Desensitization and Reprocessing – Désensibilisation et reprogram- mation par les mouvements oculaires) : thérapie essentiellement indiquée dans le trouble stress post-traumatique (cf. Item 64f), basée sur la verbalisation de souvenirs traumatiques lors de la réalisation de mouvements oculaires guidés par le thérapeute (même si la méthode ne se limite désormais plus à l’utilisation des mouvements oculaires), afin de diminuer leur valence émotion- nelle incontrôlable

* thérapies basées sur l’hypnose (hypnose ericksonnienne, programmation neuro linguistique) : utilisation de cet état de conscience modifié afin d’obtenir des changements utiles à la thérapeutique

* thérapies humanistes : thérapie existentielle et phénoménologique (Dasein analyse), Gestlat- thérapie, analyse transactionnelle, psychothérapies intégratives, thérapies Rodgeriennes ;

* les thérapies corporelles et à médiation : médiation corporelle, médiation artistique, relaxa- tion, biofeedback, sophrologie, hypnose…

Principes théoriques

Le modèle systémique (Bateson et École de Palo Alto) envisage la famille (ou le couple) comme un système dynamique où les membres sont en perpétuelle interaction. Les symptômes d’un des sujets du système (le « patient-désigné ») sont inclus dans cette dynamique et n’appartiennent pas qu’au patient. Ils relatent un dysfonctionnement communicationnel ou interrelationnel du système

Objectifs

La systémique étudie ce qui fonde la famille, ses règles, ses mythes, ses transactions, son équi- libre et sa flexibilité face au changement. Elle vise la réduction des symptômes chez le patient désigné en prenant en charge l’ensemble du système dans lequel il évolue (la famille).

Modalités pratiques

* Alliance thérapeutique ;

* affiliation (« Joining ») : le thérapeute s’imprègne de la culture familiale pour enclencher le processus thérapeutique ;

* redéfinition et connotation positive : analyse des comportements de la famille et de leurs significations ;

* questionnement circulaire : recherche des différences entre les membres de la famille et modifie « les étiquettes » attribuant à chacun un rôle figé ;

* génogramme familial : support écrit pour représenter les relations entre les différents membres de la famille et connaître les positions de chacun par rapport à l’histoire de la famille et celle des générations passées ;

*prescription de tâches à chacun des membres du système ;

*cadre de l’entretien familial défini :

- a minima un thérapeute et un observateur qui repèrent les mouvements et les séquences de l’entretien,

- enregistrement audio et vidéo de l’entretien : permet l’analyse par le thérapeute après-coup, décryptage des fonctionnements interrelationnels,

- deux salles séparées par un miroir sans tain : dans une 1^re salle, la famille et le thérapeute ; dans une 2^de salle, le co-thérapeute

Indications Les troubles psychiatriques en lien avec des facteurs de risques et de maintien en rapport avec des facteurs de stress reliés aux interactions familiales. TCA (anorexie notamment) et autres addictions, schizophrénie, TDAH, troubles des conduites

* éducation thérapeutique en groupe : terme consacré à l’éducation thérapeutique dans les troubles psychiatriques. En plus de la délivrance d’informations, elle mobilise divers modes d’ac- tion psychothérapiques : acceptation, responsabilisation, développement des capacités relation- nelles, etc. Les programmes structurés sont généralement faits en groupe de cinq à dix patients, avec deux thérapeutes

* psychothérapie de groupe : psychodrame (psychodrame analytique, psychodrame de Moreno), groupe de paroles, groupe d’affirmation de soi, groupe de réhabilitation sociale et cognitive…

Concernant les antipsychotiques :

Les traitements antipsychotiques sont indiqués dans le traitement des troubles psychotiques et certains d’entre eux sont indiqués dans les troubles bipolaires. La caractéristique commune de tous les antipsychotiques est d’être antagoniste des récepteurs dopaminergiques de type D2. Les antipsychotiques bloquent aussi d’autres récepteurs pouvant expliquer certains effets indésirables. La monothérapie est à privilégier. Certains antipsychotiques existent sous la forme retard d’action prolongée permettant notamment d’améliorer l’observance. Le bilan pré-thérapeutique et le suivi reposent sur les éléments suivants : examen clinique, NFS, plaquettes, ionogramme, urémie, créatinémie, bilan hépatique, et bilan métabolique, βHCG chez les femmes, ECG (QTc), +/– EEG (antécédent épileptique ou clozapine), +/– Prolactine. Les effets indésirables sont les suivants : syndrome métabolique, syndrome parkinsonien, dystonies, dyskinésies, hyperprolactinémie, effets anticholinergiques, effets adrénolytiques, neutropénie pour la clozapine (NFS régulières), allergie. Le syndrome malin des neuroleptiques est un effet indésirable rare mais grave

Concernant les antidépresseurs :

Les traitements antidépresseurs sont indiqués dans le traitement des épisodes dépressifs caractérisés (EDC) et certains d’entre eux sont indiqués dans les troubles anxieux. La caractéristique commune de tous les antidépresseurs est d’augmenter les concentrations intra synaptique des monoamines (sérotonine, noradrénaline ou dopamine). Les antidépresseurs bloquent aussi d’autres récepteurs pouvant expliquer certains effets indésirables. Le bilan préthérapeutique est clinique, et : * pour les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRSNA) : pas de bilan paraclinique systématique ; * pour les imipraminiques : ECG, bilan ophtalmologique, bilan rénal, bilan hépatique, EEG. En première intention, ne pas prescrire d’imipraminique ou d’IMAO, préférer les ISRS, ISRSNA : * exemple d’ISRS : Escitalopram SEROPLEX ® , Sertraline ZOLOFT ® , Paroxétine, DEROXAT ® ; * exemple d’ISRSNA : Venlafaxine (EFFEXOR ® ) ; * exemple d’imipraminique : Clomipramine (ANAFRANIL ® )

Les effets indésirables des ISRS/ISRSNA sont : majoration des idées suicidaires et de l’anxiété à l’initiation du traitement, virage mixte ou maniaque de l’humeur, effets digestifs, tremblements, irritabilité, céphalées, hyponatrémie (surtout chez le sujet âgé), hypertension artérielle (surtout avec ISRSNA). Les effets indésirables des imipraminiques sont : majoration des idées suicidaires et de l’anxiété à l’initiation du trai- tement, virage mixte ou maniaque de l’humeur, effets anticholinergiques, effets adrénolytiques, effets antihistami- niques, tremblements, dysarthrie, crise épileptique à dose élevée, effets neurovégétatifs, trouble de la conduction et de la repolarisation, allergie. Le syndrome sérotoninergique est un effet indésirable rare mais grave

Concernant les anxiolytiques et hypnotiques :

Les indications principales des anxiolytiques sont les manifestations anxieuses intenses et/ou invalidantes. Pour les benzodiazépines, les indications sont également le sevrage en alcool et le traitement des crises épileptiques. Les indications des hypnotiques sont les insomnies aiguës transitoires. Les chefs de file de ces classes sont les benzodiazépines et apparentés : * exemple de benzodiazépine (anxiolytique) : Oxazépam (SERESTA). * exemple d’apparenté (hypnotique) : Zolipdem (STILNOX). La caractéristique commune des benzodiazépines et apparentés est de faciliter la transmission GABAergique. Le bilan préthérapeutique est clinique et éventuellement complété d’examen paraclinique en cas de point d’appel. Les contre-indications absolues sont les suivantes : hypersensibilité, insuffisance respiratoire sévère, insuffisance hépatique sévère, syndrome d’apnées obstructives du sommeil, myasthénie. Les effets indésirables sont les suivants : sédation (potentialisée par l’alcool), altérations cognitives, confusion, troubles du comportement favorisés par l’alcool (effet désinhibiteur, réactions paradoxales), actes automatiques amnésiques, pharmacodépendance.

La prescription des anxiolytiques et des hypnotiques doit être régulièrement réévaluée et ne doit pas être arrêtée brutalement après un traitement datant de plusieurs semaines.

Il n’y a pas lieu dans le traitement de l’anxiété, d’associer deux anxiolytiques.

Il n’y a pas lieu d’associer deux hypnotiques.

Pour ces molécules il existe un risque de surconsommation, de tolérance et de dépendance. Durées de prescription maximales réglementaires de 4 à 12 semaines pour les anxiolytiques et de 4 semaines pour les hypnotiques.

Concernant les thymorégulateurs :

Les indications sont les troubles bipolaires : le traitement curatif de l’épisode maniaque ou dépressif caractérisé et le traitement préventif de la récidive. Le bilan préthérapeutique repose sur l’examen clinique complété des examens paracliniques suivants : * pour le lithium : NFS-plaquettes, Glycémie à jeun, Ionogramme sanguin, Créatininémie, urémie, clairance de la créati- nine, protéinurie, glycosurie, Calcémie, Bilan thyroïdien (TSH), βHCG (femme en âge de procréer), ECG ; * pour les anti-épileptiques : NFS-plaquettes, Bilan hépatique, TP, βHCG chez une femme en âge de procréer. Les sels de lithium sont le traitement de référence. Exemple d’anti-épileptique : divalproate de sodium (DEPAKOTE ® ). Exemple d’antipsychotique utilisé comme thymorégulateur : olanzapine (ZYPREXA ® ).

Points clefs - Concernant les thymorégulateurs

Les contre-indications ABSOLUES du lithium sont les suivantes :

• Insuffisance rénale
• Déplétion hydro-sodée
• Hyponatrémie
• Régime sans sel ou peu salé
• Coronaropathie sévère
• Association aux diurétiques
• Insuffisance cardiaque instable
• Allaitement

La surveillance de la lithiémie est incontournable lors d’une prescription de lithium.

Les effets indésirables du lithium sont les suivants :

• Tremblements
• Prise de poids
• Hypothyroïdie
• Hyperparathyroïdie
• Atteintes rénales
• Effets digestifs (diarrhée)
• Effets cardiovasculaires
• Hyperleucocytose
• Effets dermatologiques

Les signes de surdosages du lithium sont principalement :

• Tremblements cérébelleux
• Confusion
• Somnolence
• Signes digestifs (diarrhée, vomissement)

Concernant les psychostimulants (méthylphénidate et modafinil) :

Les indications principales sont pour le méthyphénidate (RITALINE ® ) le TDAH (trouble de l’attention avec hyperactivité), et pour le modafinil (MODIODAL ® ) la narcolepsie et l’hypersomnie idiopathique. Le bilan pré thérapeutique a pour objectif de rechercher une cardiopathie. La prescription initiale est faite par un médecin hospitalier puis réévaluée et renouvelée chaque année par un spécialiste hospitalier. La surveillance est clinique

Définition

Les psychotropes peuvent se définir comme « l’ensemble des substances chimiques d’origine naturelle ou artificielle qui ont un tropisme « psychologique », c’est-à-dire susceptible de modifier l’activité mentale, sans préjuger du type de cette modification » (définition de Delay et Deniker). Les principaux psychotropes utilisés en psychiatrie sont : * les antipsychotiques, * les antidépresseurs, * les thymorégulateurs, * les anxiolytiques, * les hypnotiques, * les psychostimulants.

Définition et mécanismes d’action

Les traitements antipsychotiques sont indiqués dans le traitement des troubles psychotiques (schizophrénie et troubles délirants persistants, cf. Items 61 et 63) et certains d’entre eux sont indiqués à visée thymorégulatrice dans les troubles bipolaires de l’humeur

Histoire de la psychiatrie

La découverte de la chlorpromazine au début des années 1950 a permis d’améliorer de façon inédite les symptômes positifs chez les sujets souffrant de schizophrénie. Ce médicament a été le premier agent d’une famille pharmacolo- gique (antipsychotiques typiques ou de première génération) qui provoquait la survenue d’effets indésirables moteurs extrapyramidaux simultanément aux effets thérapeutiques et a ainsi été baptisée « neuroleptique » (« qui aff aiblit le nerf »). L’introduction des antipsychotiques atypiques ou de seconde génération au début des années 1990 a permis de montrer que les effets extrapyramidaux n’étaient pas nécessaires aux effets thérapeutiques des antipsychotiques. Ces antipsychotiques ont été baptisés « atypiques » car ils provoquent moins d’effets indésirables neurologiques que les antipsychotiques plus anciens

Sur le plan pharmacologique, la caractéristique commune de tous les antipsychotiques est d’être antagoniste des récepteurs dopaminergiques de type D2. Les antipsychotiques dits de « deuxième génération » agissent par antagonisme des récepteurs dopaminergiques D2 et sérotoninergiques 5HT2A.

Neurosciences et recherche

Les antipsychotiques bloquent les récepteurs dopaminergiques post-synaptiques D2 des quatre principales voies dopa- minergiques, avec pour conséquence certains effets thérapeutiques, mais aussi indésirables. Les corps cellulaires des neurones dopaminergiques sont essentiellement situés dans le tronc cérébral, au niveau du mésencéphale (aire tegmentale ventrale (ATV), substance noire), et, accessoirement dans l’hypothalamus ; leurs projections sont longues et diffuses.

On distingue :
* la voie mésolimbique, issue de l’ATV, qui projette vers le noyau accumbens (ou striatum ventral). Le fonctionnement excessif de ce système pourrait être à l’origine de la symptomatologie positive des troubles psychotiques. L’action des antipsychotiques sur cette voie est donc recherchée car elle sous-tendrait leurs effets thérapeutiques ;
* la voie mésocorticale, issue de l’ATV, qui projette vers le cortex préfrontal. Chez les sujets souffrant de schizophrénie, une hypoactivité à ce niveau pourrait sous-tendre les symptômes négatifs, ainsi que les altérations attentionnelles et exécutives observées. Les antipsychotiques de première génération pourraient aggraver cet hypofonctionnement. L’effet antagoniste des récepteurs 5-HT2 des neuroleptiques de seconde génération atténuerait l’antagonisme des récepteurs D2 striataux et préviendrait l’apparition d’effets indésirables neurologiques ;
* la voie nigrostriée, issue de la substance noire, qui projette vers le striatum dorsal (noyau caudé, putamen) : cette voie est impliquée dans le contrôle du mouvement (une perte neuronale à ce niveau entraîne l’apparition d’un syndrome parkinsonien). Lorsque le blocage des récepteurs D2 de la voie nigrostriée par les neuroleptiques dépasse un certain seuil, des symptômes extrapyramidaux apparaissent, sous forme d’un syndrome parkinsonien, de dyskinésies aiguës ou d’une akathisie (impossibilité de tenir en place) et à long terme d’une dyskinésie tardive ;

* la voie tubéro-infundibulaire qui est responsable des effets endocriniens : l’effet des antipsychotiques sur cette voie entraîne une diminution de l’effet inhibiteur sur la sécrétion de prolactine normalement exercée par la dopamine au niveau de l’hypophyse. Cet effet peut conduire à l’apparition d’une hyper-prolactinémie, avec pour conséquences possibles une aménorrhée-galactorrhée chez la femme ou une impuissance chez l’homme

Neuroscience et recherche

Les antipsychotiques bloquent aussi d’autres récepteurs pouvant expliquer certains effets indésirables : * adrénergiques, à l’origine de l’effet hypotenseur orthostatique et sur le rythme cardiaque ; * cholinergiques, à l’origine d’effets atropiniques tels qu’une sécheresse de la bouche, une constipation, des baisses de l’accommodation, une rétention urinaire ; et également à l’origine d’une altération de l’attention et de sédation ; * histaminergique, participant à la sédation, l’augmentation de l’appétit et la baisse de la vigilance.

la voie mésolimbique, issue de l’ATV, qui projette vers le noyau accumbens (ou striatum ventral). Le fonctionnement excessif de ce système pourrait être à l’origine de la symptomatologie positive des troubles psychotiques. L’action des antipsychotiques sur cette voie est donc recherchée car elle sous-tendrait leurs effets thérapeutiques

la voie mésocorticale, issue de l’ATV, qui projette vers le cortex préfrontal. Chez les sujets souffrant de schizophrénie, une hypoactivité à ce niveau pourrait sous-tendre les symptômes négatifs, ainsi que les altérations attentionnelles et exécutives observées. Les antipsychotiques de première génération pourraient aggraver cet hypofonctionnement. L’effet antagoniste des récepteurs 5-HT2 des neuroleptiques de seconde génération atténuerait l’antagonisme des récepteurs D2 striataux et préviendrait l’apparition d’effets indésirables neurologiques

la voie nigrostriée, issue de la substance noire, qui projette vers le striatum dorsal (noyau caudé, putamen) : cette voie est impliquée dans le contrôle du mouvement (une perte neuronale à ce niveau entraîne l’apparition d’un syndrome parkinsonien). Lorsque le blocage des récepteurs D2 de la voie nigrostriée par les neuroleptiques dépasse un certain seuil, des symptômes extrapyramidaux apparaissent, sous forme d’un syndrome parkinsonien, de dyskinésies aiguës ou d’une akathisie (impossibilité de tenir en place) et à long terme d’une dyskinésie tardive

la voie tubéro-infundibulaire qui est responsable des effets endocriniens : l’effet des antipsychotiques sur cette voie entraîne une diminution de l’effet inhibiteur sur la sécrétion de prolactine normalement exercée par la dopamine au niveau de l’hypophyse. Cet effet peut conduire à l’apparition d’une hyper-prolactinémie, avec pour conséquences possibles une aménorrhée-galactorrhée chez la femme ou une impuissance chez l’homme

(SP = semi-prolongé)

Indications

* Troubles psychotiques (et notamment schizophrénie), indication la plus classique : - épisode psychotique bref (cf. Item 346) ; - trouble schizo-affectif (cf. Item 61) ; - trouble schizophrénique et schizo-affectif (cf. Item 61) ; - trouble délirant persistant (cf. Item 63) ;

Indications

* troubles de l’humeur, mais pas pour tous les produits (olanzapine, quetiapine, aripiprazole, risperidone ; voir partie thymorégulateurs) : - épisode maniaque sévère avec ou sans caractéristiques psychotiques (cf. Items 62 et 346) ; - épisode dépressif caractérisé avec caractéristiques psychotiques (cf. Items 64 et 348) ; - épisode mixte avec une excitation psychomotrice importante ou une anxiété importante (cf. Items 62 et 346) ;

Indications

* traitement préventif des rechutes du trouble bipolaire (cf. Item 62) ; * autres indications moins classiques : - traitement symptomatique de courte durée de l’anxiété de l’adulte en cas d’échec des thérapeutiques habituelles (ex. : cyamémazine) ; - autres : trouble obsessionnel compulsif résistant, trouble dépressif résistant, troubles du comportement, insomnies résistantes, tics de la maladie de Gilles de La Tourette…

Attention, certains antiémétiques comme le métoclopramide sont des antipsychotiques « cachés » et peuvent induire des effets indésirables extrapyramidaux.

Contre-indications

Il n’y a pas de contre-indication absolue commune à tous les antipsychotiques mais il y a des contre-indications spécifiques à chaque molécule : * hypersensibilité connue à la molécule ; * allongement de l’espace QT ; * en cas de syndrome malin des neuroleptiques, prudence extrême : contre-indication à vie de la molécule incriminée et des traitements retards ; * autres contre-indications selon la classe : phéochromocytome (benzamides) ; glaucome à angle fermé et risque de rétention aiguë d’urine (pour les plus anticholinergiques) ; antécédent d’agranulocytose toxique (phénothiazines, clozapine) ; porphyrie (phénothiazines) ; bradycardie < 65/minute et hypokaliémie (sultopride…)

Contre-indications

Contre-indications relatives nécessitant des précautions d’emploi : * épilepsie (abaissement du seuil épileptogène) ; * arythmies, angor, hypotension orthostatique ; * maladie de Parkinson (la clozapine est alors à choisir car elle est la seule à posséder l’indica- tion dans la « psychose parkinsonienne ») ; * insuffisance cardiaque, respiratoire, hépatique ou rénale ; * grossesse et allaitement ; * diabète ou intolérance au glucose (olanzapine et clozapine) ; * sevrage à l’alcool (si une prescription s’avère nécessaire, choisir le tiapride), aux barbituriques et aux benzodiazépines

Galénique

La voie d’administration orale doit être privilégiée. En cas d’impossibilité, la voie intramusculaire peut être choisie. La forme galénique doit être discutée avec le patient, l’administration intra-musculaire d’une formulation d’action prolongée peut présenter un intérêt (amélioration de l’observance)

Bilan préthérapeutique

Il convient de réaliser un bilan clinique avant de prescrire un antipsychotique : * recherche par l’interrogatoire des antécédents du patient, notamment les antécédents person- nels et familiaux d’obésité, de dyslipidémie, de maladie cardiovasculaire et les autres facteurs de risque cardiovasculaires ; * mesure du périmètre abdominal, de l’IMC, de la pression artérielle ; * recherche d’une éventuelle grossesse, d’un allaitement chez les femmes ; * le reste de l’examen clinique sera complet et recherchera des contre-indications comme un glaucome.

Bilan préthérapeutique

Des examens complémentaires seront aussi à réaliser : * biologie standard : NFS, plaquettes, ionogramme, urémie et créatininémie, bilan hépatique complet, glycémie veineuse à jeun, bilan lipidique, prolactinémie, βHCG chez les femmes ; * électrocardiogramme avant la mise en place d’un traitement antipsychotique à la recherche d’un trouble du rythme et d’un allongement de l’espace QT ; * électrocardiogramme sous traitement pour vérifier l’absence de modification ; * l’électroencéphalogramme n’est pas systématique mais peut se discuter chez les patients aux antécédents de crises épileptiques ou pour les antipsychotiques abaissant le plus le seuil épilep- togène comme, par exemple, la clozapine

Règles de prescription

Au moment de l’initiation (traitement d’attaque) : * la molécule est choisie en fonction de l’indication, de la symptomatologie prédominante, des antécédents de traitement par antipsychotique (en termes d’efficacité et de tolérance), des contre-indications, de l’habitude du prescripteur et des préférences exprimées par le patient ; * les doses sont rapidement progressives ; * la posologie est ajustée en fonction de l’efficacité et de la tolérance du traitement

Règles de rescription

Au moment du traitement extrahospitalier : * la posologie présentant la meilleure balance bénéfice/risque est retenue ; * la monothérapie est privilégiée

Durée de traitement

Après un épisode psychotique bref unique, il est recommandé de poursuivre le traitement au moins 2 ans après avoir obtenu la rémission totale des symptômes psychotiques. Après un 2 e épisode ou une rechute, le traitement doit être poursuivi au moins 5 ans. La diminution doit se faire de manière progressive (pas plus de 10 % de diminution de la poso- logie par mois), et tenir compte des échéances scolaires ou professionnelles. Cette diminution doit dans tous les cas se faire sous surveillance médicale, en maintenant le suivi au moins 12 à 24 mois après un éventuel arrêt, les rechutes pouvant survenir tardivement.

Effets indésirables psychiatriques

Les effets indésirables psychiatriques sont : * l’état d’indifférence psychomotrice manifesté par une passivité, une asthénie, un émousse- ment affectif, un repli et un désintérêt. Cela nécessite une baisse de la posologie ou un change- ment de traitement ; * l’épisode dépressif caractérisé post-psychotique ; * la sédation ; * la confusion surtout chez le sujet âgé

Effets indésirables neurologiques

* les dystonies (dyskinésies) aiguës s’observent à l’initiation du traitement ou lors du change- ment de posologie. Il s’agit d’un tableau de contracture musculaire, le plus souvent au niveau de l’extrémité céphalique avec trismus, protraction de la langue, contractures orales, péri-orales, difficultés de déglutition, blépharospasme, crises oculogyres (plafonnement oculaire). Plus rare- ment il s’agit d’un tableau de contracture musculaire au niveau de l’axe corporel (opisthotonos, torticolis). Le traitement repose sur les correcteurs anticholinergiques par voie intramusculaire (par exemple la tropatépine, Lepticur ® ) et l’ajustement du traitement antipsychotique ;

Effets indésirables neurologiques

* le syndrome parkinsonien repose sur la triade akinésie, hypertonie et tremblement. Le syndrome parkinsonien induit par les antipsychotiques est à prédominance akinéto-hypertonique

Le traitement repose sur la modification de la posologie ou sur le passage d’un antipsychotique de première à deuxième génération ou l’emploi d’un correcteur anticholinergique (par exemple la tropatépine per os) qui toutefois ne doit jamais être prescrit d’emblée en association aux neuroleptiques ;

Effets indésirables neurologiques

* le syndrome hyperkinétique (qui associe des symptômes moteurs et anxieux) correspond à l’akathisie (incapacité à garder une position avec sensation angoissante d’impatience) et à la tasikinésie (déambulation anxieuse avec besoin incoercible de mouvement). Le traitement repose sur la prescription d’un β bloqueur non cardiosélectif, ou d’une benzodiazépine ;

Effets indésirables neurologiques

* les dyskinésies tardives sont des mouvements anormaux, involontaires, répétitifs et incon- trôlables touchant la face (mouvements de mastication) et plus rarement le tronc et les membres (balancement, mouvements choréo-athétosiques). Leur survenue est imprévisible, après plusieurs mois de traitement. La symptomatologie très invalidante est parfois irréversible. Il n’y a pas de traitement curatif et ces dyskinésies peuvent être aggravées par les anticholinergiques qui sont alors contre-indiqués. La conduite à tenir consiste à remplacer la molécule par une autre provoquant moins d’effets indésirables neurologiques ;

Effets indésirables neurologiques

* une crise épileptique iatrogène est un diagnostic d’élimination et impose la recherche d’une cause lésionnelle. Le seuil épileptogène est abaissé de manière différente selon les molécules concernées. La clozapine présente un risque plus élevé

Effets indésirables endocrino-métaboliques

Ces effets surviennent surtout avec les antipsychotiques de deuxième génération : * la prise de poids et troubles lipidiques ; * diabète ; * hyperprolactinémie se manifeste par une gynécomastie avec une galactorrhée et une aménor- rhée chez la femme et parfois par une baisse du désir ou de l’excitation sexuelle.

Effets indésirables neurovégétatifs et cardiovasculaires

Ce sont : * des eff ets anticholinergiques : sécheresse buccale, une constipation, des reflux gastro- œsophagiens, une rétention urinaire, une tachycardie, des troubles de la déglutition avec fausse route, des troubles de l’accommodation et une confusion mentale. La fermeture de l’angle irido- cornéen peut favoriser la survenue d’un glaucome aigu par fermeture de l’angle. L’anétholtrithione (Sulfarlem ® ) peut améliorer la sécheresse buccale ; * des effets adrénolytiques : hypotension orthostatique ; * une augmentation du QT avec risque de torsades de pointes, de fibrillation ventriculaire et de mort subite. Il faut calculer le QTc. Un QTc > 450 ms chez l’homme et > 470 ms chez la femme est considéré comme anormalement élevé

Effets indésirables hépatiques

Rares cas d’hépatites cholestasiques.

Effets indésirables allergiques et toxiques

Peuvent survenir : * allergie ; * le risque d’agranulocytose médicamenteuse est présent quelle que soit la molécule et est particulièrement élevé pour la clozapine. Pour cette molécule réglementairement, une surveil- lance hématologique doit avoir lieu hebdomadairement pendant les 18 premières semaines de prescription puis de façon mensuelle pendant toute sa durée ;

*photosensibilisation : mesures préventives (protection solaire systématique), et risque de dépôts pigmentaires rétiniens et cristalliniens, en particulier avec les phénothiazines

Un effet indésirable rare mais grave : le syndrome malin des neuroleptiques

Rare mais grave, le syndrome malin des neuroleptiques a été décrit avec la plupart des molécules et engage le pronostic vital. C’est une urgence diagnostique et thérapeutique. Cliniquement, il associe, sur un mode de début rapidement progressif : * une hyperthermie (40-41°) ou une hypothermie (< 36°) ; * une rigidité extrapyramidale ; * des sueurs profuses ; * une tachycardie ; * une hypotension artérielle ; * des troubles de la vigilance ; * des troubles cardiorespiratoires ; * de possibles convulsions. Chez un patient sous antipsychotique, une fièvre avec un syndrome confusionnel doit faire évoquer parmi les autres hypothèses diagnostiques une forme frustre de syndrome malin. Toute hyper- thermie inexpliquée chez un patient traité doit faire suspendre immédiatement le traitement

Syndrome malin des neuroleptiques

Biologiquement on retrouve : * une hyperleucocytose supérieure à 15 000 leucocytes par mm 3 , avec augmentation des PNN ; * des perturbations variées du ionogramme (hypernatrémie, hyperkaliémie…) ; * le taux de créatine phosphokinase (CPK), les LDH, les ALAT et les ASAT sont augmentés

Syndrome malin des neuroleptiques

Le traitement repose sur : * le transfert en urgence en réanimation ; * l’arrêt du médicament concerné ; * le traitement non spécifique : ré-équilibration hydro-électrolytique, lutte contre l’hyperthermie ; * le traitement spécifique : bromocriptine et amantadine (agoniste dopaminergique) pour atté- nuer le blocage dopaminergique, dantrolène pour avoir un effet myorelaxant.

Syndrome malin des neuroleptiques

La gravité de ce syndrome impose des mesures préventives : * les antipsychotiques d’action prolongée ne sont pas prescrits en première intention sans essai avec le traitement per os au préalable ; * les antipsychotiques d’action prolongée ne sont pas prescrits au patient ayant un antécédent de syndrome malin des neuroleptiques ; * la réintroduction d’un traitement antipsychotique après un syndrome malin est possible mais cette réintroduction doit être réalisée sous surveillance rapprochée en utilisant un autre antipsy- chotique, si possible d’une classe diff érente

Information/éducation du patient

Le patient doit être informé des bénéfices attendus du traitement lorsque celui-ci est prescrit, ainsi que des effets indésirables pouvant survenir, à savoir essentiellement les effets indésirables neurologiques et métaboliques. Il est également informé qu’il s’agit d’un traitement qu’il doit prendre tous les jours, et qui ne peut être arrêté brutalement.

Début typique des troubles bipolaires : 15-25 ans. Épisode maniaque = persistance dans le temps d’une augmentation pathologique de l’humeur et de l’énergie = urgence médicale !

Syndrome maniaque divisé en 3 grandes composantes : * perturbations psychoaffectives : humeur, émotions et contenu des pensées ; * perturbations psychomotrices : accélération du cours de la pensée, troubles des fonctions cognitives, accéléra- tion motrice et comportementale ; * perturbations physiologiques : sommeil et rythmes, alimentation et sexualité

Spécifications décrivant les caractéristiques du syndrome (épisode) actuel : * caractéristiques psychotiques, * caractéristiques mixtes, * caractéristiques anxieuses; * caractéristiques de début en péri-partum, * caractéristiques catatoniques, * caractéristiques mélancoliques (si épisode dépressif caractérisé), * caractéristiques atypiques (si épisode dépressif caractérisé). Spécifications décrivant l’évolution des épisodes récurrents : * caractère saisonnier, * cycles rapides.

Surveiller et prévenir le suicide +++. Repérer et traiter les comorbidités. Chimiothérapie par thymorégulateur le plus précocement et au long cours (différences entre épisode maniaque et épisode dépressif caractérisé) : * épisode maniaque : - Lithium (traitement de référence) : Teralithe 400 mg LP, équilibre entre 0,8 et 1,2 mEq/L. Le seul thymorégula- teur efficace dans la prévention du suicide, - Anti-épileptique type Divalproate de sodium (Depakote) 750 mg/jour, - Antipsychotique de 2 e génération : Olanzapine (Zyprexa), Rispéridone (Risperdal), Aripiprazole (Abilify), Quetiapine (Xeroquel) ; * Épisode dépressif caractérisé : - Lithium, - Lamotrigine, - Quetiapine, - si le patient a déjà un thymorégulateur (Lithium ou Valproate) à posologie efficace : ajout d’un ISRS. Sauvegarde de justice pour protection des biens en urgence

En dehors de ces épisodes maniaques ou dépressifs caractérisés, il est maintenant bien connu que les sujets atteints présentent également des symptômes psychiatriques au cours des phases de stabilité de l’humeur avec des altérations persistantes, notamment : des fonctions cognitives, de la régu- lation des émotions, du sommeil, des rythmes circadiens, etc. Ils sont également souvent asso- ciés à d’autres troubles psychiatriques (troubles anxieux ou troubles addictifs par exemple) ainsi qu’à des troubles non-psychiatriques (pathologies cardiovasculaires, syndrome métabolique, etc.). Le trouble bipolaire est d’origine multifactorielle, mêlant des facteurs de risque génétiques et environnementaux

Histoire de la psychiatrie

On retrouve des descriptions de la « manie » et de la « mélancolie » même à l’époque pré-hippocratique, ce qui en fait l’une des toutes premières maladies décrites dans l’Antiquité. C’est Arétée de Cappadoce qui fut le premier à utiliser le mot « manie » au ii e siècle av. J.-C. L’idée que la mélancolie et la manie pouvaient être liées à une seule et même maladie a été attribuée simultanément en 1854 à Jules Baillarger décrivant « la folie à double forme » et à Jean-Pierre Falret décrivant quant à lui « la folie circulaire ». Puis Emil Kraepelin en 1899 reconnaît une prédisposition constitution- nelle et héréditaire de la maladie qu’il appela les « psychoses maniaco-dépressives » qui englobaient tous les troubles thymiques récurrents et se distinguaient des « démences précoces » appelées maintenant « schizophrénie ». Puis dans les années 1960, les auteurs internationaux séparent en deux entités distinctes les troubles unipolaires caractérisés par des épisodes dépressifs récurrents et les troubles bipolaires.

Les classifications nosographiques actuelles (CIM et DSM par exemple) ont toutes adoptées l’entité nosographique « trouble bipolaire » et reconnaissent un spectre de sous-types de la maladie définissant ainsi « les troubles bipolaires ».

Les deux grands sous-types à connaître pour le second cycle des études médicales sont le trouble bipolaire de type I (alternance d’épisodes maniaques et d’épisodes dépressifs caractérisés) et le trouble bipolaire de type II (alternance d’épisodes hypo- maniaques et d’épisodes dépressifs caractérisés)

Contexte épidémiologique

On considère que 1 à 4 % de la population générale est atteinte des formes typiques du trouble bipolaire (sous-types I ou II). Néanmoins, si l’on considère le « spectre » élargi de la maladie regroupant des entités moins sévères et/ou typiques, la prévalence de la maladie peut aller jusqu’à 10 % de la population générale. C’est la deuxième pathologie la plus suicidogène après l’anorexie mentale

L’âge de début du trouble bipolaire est traditionnellement entre 15 et 25 ans (juste après la puberté). Le sex-ratio est autour de 1 pour le trouble bipolaire de type I. En ce qui concerne le trouble bipo- laire de type 2, il existe une prédominance féminine. La moitié des sujets atteints débute leur maladie avant 21 ans. Environ 60 % des sujets présentant un premier épisode maniaque ont un antécédent d’épisode dépressif caractérisé.

Plus de 90 % des personnes ayant présenté un épisode maniaque présenteront d’autres épisodes de troubles de l’humeur. On dit que c’est une maladie chronique car les rechutes (quelle que soit la polarité) sont la règle (on estime que 70 à 80 % des patients traités présenteront une rechute thymiques dans les deux ans qui suivent un épisode caractérisé).

À ce jour, le retard diagnostic est d’environ 10 ans et cela constitue un véritable problème de santé publique puisqu’il est associée à une morbi-mortalité très augmentée. Une personne débutant son trouble vers 25 ans perd en moyenne : 9 années d’espérance de vie, 12 années en bonne santé et 14 années d’activité professionnelle. Selon l’OMS, le trouble bipo- laire fait partie des dix maladies les plus invalidantes et coûteuses au plan mondial.

Syndrome maniaque

Le syndrome maniaque est caractérisé par la persistance dans le temps (au moins une semaine) d’une augmentation pathologique de l’humeur et de l’énergie. L’installation peut être brutale ou progressive, avec ou sans facteur déclenchant. Les altérations du sommeil (réduction du temps de sommeil, plainte d’insomnie sans fatigue) sont souvent prodromiques d’un nouvel épisode. On peut comparer le sujet avec un syndrome maniaque à une pile électrique chez qui tout va trop vite. C’est une urgence médicale (diagnostique et thérapeutique) même si le sujet présente géné- ralement une conscience de la maladie faible. Cet état entrave le bon fonctionnement du sujet et nécessite généralement une hospitalisation.

Les symptômes du syndrome maniaque peuvent être divisés en 3 grandes composantes : 1. perturbations psychoaffectives : humeur, émotions et contenu des pensées, 2. perturbations psychomotrices : accélération du cours de la pensée, altérations des fonctions cognitives, accélération motrice et comportementale, 3. perturbations physiologiques : sommeil et rythmes circadiens, alimentation et sexualité

Lorsque le syndrome maniaque est intense, des symptômes psychotiques s’associent fréquem- ment au tableau d’exaltation, voire sont au premier plan, ce qui peut contribuer à égarer le diagnos- tic (épisode psychotique bref, 1er épisode de schizophrénie, cf. Item 61). L’anamnèse minutieuse devra retrouver la préexistence de la triade du syndrome maniaque pour ne pas mésinterpréter ces symptômes psychotiques. Les idées délirantes peuvent être de mécanismes imaginatifs et interprétatifs, et les thèmes sont classiquement dits « congruents à l’humeur » (mégalomanie, messianique, etc.). Des hallucinations peuvent être également présentes et sont très fréquentes, 40 à 50 % des syndromes maniaques. Le syndrome maniaque peut également entraîner des comportements à risque, la recherche de sensations fortes, la prise de toxiques, des conduites sexuelles à risque, des achats pathologiques/dépenses inconsidérées, etc.

Syndrome hypomaniaque

Le syndrome hypomaniaque est également caractérisé par une période clairement délimitée dans le temps d’une augmentation pathologique de l’humeur et de l’énergie. Mais la symptomatologie et le retentissement fonctionnel sont moins importants que dans le syndrome maniaque. Bien que le tableau clinique soit d’intensité moins sévère que pour l’épisode maniaque, le sujet présente une rupture totale avec l’état antérieur (souvent constaté par l’entourage) et se mani- feste comme pour le syndrome maniaque par : des perturbations pathologiques psychoaffectives (humeur, émotions, et contenu de la pensée), des perturbations psychomotrices (accélération du cours de la pensée, troubles des fonctions cognitives, accélération motrice) et des perturbations physiologiques (sommeil et rythmes circadiens, alimentation, sexualité)

Contrairement au syndrome maniaque, le syndrome hypomaniaque ne nécessite pas générale- ment d’hospitalisation en milieu de soins spécialisés. Néanmoins, un syndrome hypomaniaque doit également être rapidement pris en charge avec adaptation thérapeutique. Si l’évaluation clinique est difficile, l’utilisation d’échelles ou de questionnaires peut aider au dépistage des symptômes (hypo)maniaques, tel que le Mood Disorder Questionnaire (« question- naire des troubles de l’humeur », MDQ)

Syndrome dépressif

Cf. Item 64 pour la description des symptômes associés au syndrome dépressif. Classiquement on considère que rien ne permet de distinguer un syndrome dépressif émaillant l’évolution d’un trouble bipolaire, d’un syndrome dépressif au cours d’un trouble de l’humeur non bipolaire. Cependant, quelques caractéristiques sont évocatrices d’un syndrome dépressif du trouble bipolaire : * syndrome dépressif dans le cadre d’un épisode dépressif caractérisé avant 25 ans, * en post-partum, * de début brutal, * un antécédent familial de trouble de l’humeur, * certaines caractéristiques cliniques de l’épisode : mélancolique et saisonnier.

CAT diagnostique devant un trouble bipolaire

Recueil de l’anamnèse de l’histoire de la maladie avec les antécédents complets : - (si possible graphe/diagramme de l’humeur, avec revue de tous les épisodes passés et symptômes présents entre les épisodes), - recherche d’antécédents de symptômes hypomaniaques, y compris sous traitement antidépresseur, - des antécédents personnels de tentative de suicide, - recueil des antécédents personnels de réponse aux traitements pour troubles de l’humeur, - s’aider de la présence d’un tiers lorsque le patient est d’accord et en sa présence, notam- ment pour repérer des signes d’hypomanies ;

Recueil des antécédents familiaux : - recueil des antécédents familiaux psychiatriques (en particulier de trouble de l’humeur et de tentatives de suicide) et addictologiques, - recherche de la présence d’antécédents familiaux de troubles bipolaires, de troubles dépressifs récurrents, de troubles addictifs ou de suicide : associés au trouble bipolaire ;

Caractérisation des troubles : - évaluation des perturbations pathologiques psychoaffectives (humeur, émotions, et contenu de la pensée), du fonctionnement psychomoteur et des altérations physiologiques (sommeil et rythmes, alimentation, sexualité), - évaluer le fonctionnement familial, social et professionnel. Rechercher des ruptures ou des arrêts de travail répétés, - rechercher systématiquement la présence d’idées suicidaires, - rechercher une réponse atypique à un traitement antidépresseur : non-réponse thérapeu- tique, aggravation des symptômes, apparition d’une agitation, apparition de symptômes d’hypomanie, - rechercher d’éventuels facteurs déclenchant des épisodes de l’humeur ;

Recherche des comorbidités : - rechercher systématiquement les comorbidités psychiatriques (troubles addictifs, troubles anxieux, troubles du sommeil et des rythmes, etc.) et non-psychiatriques (maladies cardio-vasculaires, syndrome métabolique, etc.)

Poser le diagnostic d’épisode maniaque

Pour poser le diagnostic d’épisode maniaque dans le cadre du trouble bipolaire, il faut : * une sémiologie telle que décrite précédemment ; * une évolution depuis plus de 7 jours (ou toute autre durée si une hospitalisation est nécessaire) ; * une altération marquée du fonctionnement professionnel, des activités sociales ou des relations interpersonnelles, ou nécessiter l’hospitalisation afin de prévenir des conséquences dommageables pour le sujet ou pour autrui, ou bien existence de caractéristiques psychotiques ; * l’absence de diagnostic différentiel (eff ets physiologiques directs d’une substance ou d’une autre affection médicale)

DSM V

Épisode maniaque

A. Une période nettement délimitée durant laquelle l’humeur est élevée, expansive ou irritable de façon anormale et persis- tante, avec une augmentation anormale et persistante de l’activité orientée vers un but ou de l’énergie, persistant la plupart du temps, presque tous les jours, pendant au moins une semaine (ou toute autre durée si une hospitalisation est nécessaire).

B. Au cours de cette période de perturbation de l’humeur et d’augmentation de l’énergie ou de l’activité, au moins 3 des symptômes suivants (4 si l’humeur est seulement irritable) sont présents avec une intensité significative et représentent un changement notable au comportement habituel :
* augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur, * réduction du besoin de sommeil (par ex., le sujet se sent reposé après seulement 3 heures de sommeil), * plus grande communicabilité que d’habitude ou désir constant de parler, * fuite des idées ou sensations subjectives que les pensées défilent, * distractibilité (par ex., l’attention est trop facilement attirée par des stimuli extérieurs sans importance ou insigni- fiants), rapportée ou observée, * augmentation de l’activité orientée vers un but (social, professionnel, scolaire ou sexuel) ou agitation psychomo- trice (i.e. activité sans objectif ou non-orientée vers un but), * engagement excessif dans des activités à potentiel élevé de conséquences dommageables (par ex. la personne se lance sans retenue dans des achats inconsidérés, des conduites sexuelles inconséquentes ou des investissements commerciaux déraisonnables).

C. La perturbation de l’humeur est suffisamment grave pour entraîner une altération marquée du fonctionnement profes- sionnel ou des activités sociales, ou pour nécessiter une hospitalisation afin de prévenir des conséquences domma- geables pour le sujet ou pour autrui, ou bien il existe des caractéristiques psychotiques.

D. L’épisode n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (par ex. substance donnant lieu à abus, médi- cament ou autre traitement) ou à une autre affection médicale générale.

N.B. : Un épisode maniaque complet qui apparaît au cours d’un traitement antidépresseur (par ex. médicament, sismo- thérapie) mais qui persiste et remplit les critères complets d’un épisode au-delà du simple effet physiologique de ce traitement doit être considéré comme un épisode maniaque et conduire, par conséquent, à un diagnostic de trouble bipolaire I