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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Définition et mécanismes d’action
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance
Les modalités d’action des antidépresseurs sur les systèmes monoaminergiques sont différentes selon les classes mais l’effet principal et le plus connu des antidépresseurs correspond à une augmentation des concentrations intra synaptiques des monoamines (sérotonine, noradrénaline ou dopamine)

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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Définition et mécanismes d’action
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance
À côté de ce mode d’action, les antidépresseurs ont, de manière variable, d’autres effets sur la neurotransmission : * antihistaminiques provoquant la sédation et la prise de poids ; * alpha-adrénolytiques provoquant une sédation, des hypotensions, des effets indésirables sexuels (trouble de l’érection, de l’éjaculation) ; * anticholinergiques donnant des effets atropiniques.

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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Définition et mécanismes d’action
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance #has-images

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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Définition et mécanismes d’action
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance #has-images

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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Modalités de prescription -> INDICATIONS
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance
Troubles de l’humeur * Épisode dépressif caractérisé : initiation et phase de consolidation (cf. Item 64) ; * trouble dépressif récurrent : phase de maintenance avec pour but la prévention des récidives (cf. Item 64)

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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Modalités de prescription -> INDICATIONS
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance
Troubles anxieux * Troubles anxieux (cf. Item 64).

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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Modalités de prescription -> INDICATIONS
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance
Autres indications * Douleurs neuropathiques (imipraminiques et ISRSNA) ; * céphalées rebelles et migraines (imipraminiques et IMAO) ; * certains troubles du sommeil (narcolepsie avec cataplexie, énurésie ; cf. Item 108).

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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Modalités de prescription -> CONTRE-INDICATIONS et INTERACTIONS
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance
Les principales interactions médicamenteuses concernant les antidépresseurs sont celles concer- nant les IMAO. L’association d’un traitement par IMAO à un autre traitement sérotoninergique (ex. : ISRS, ISRSNA, etc.) augmente de manière importante le risque de syndrome sérotoninergique

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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Modalités de prescription -> CONTRE-INDICATIONS et INTERACTIONS
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance
Par ailleurs, les ISRS présentent des effets inhibiteurs enzymatiques du cytochrome P 450 qui peuvent modifier la concentration plasmatique d’autres molécules. Parmi ces ISRS, la fluoxé- tine, la paroxétine, la fluvoxamine présentent les effets inhibiteurs les plus importants. Il en résulte des interactions avec des médicaments psychotropes (ex. : clozapine, carbamazépine, valproate), mais également sur des molécules non-psychotropes (ex. : flécaine ou tamoxifène). Ces interactions peuvent donc entraîner des contre-indications d’association ou des adaptations de posologie

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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Modalités de prescription -> CONTRE-INDICATIONS et INTERACTIONS
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance
Le millepertuis, plante médicinale disponible en pharmacie, est parfois conseillé comme traite- ment phytothérapeutique de la dépression. Cependant, d’une part le millepertuis n’est pas un antidépresseur recommandé et d’autre part cette plante peut induire de nombreuses interactions médicamenteuses avec les traitements antidépresseurs pouvant entraîner des effets indésirables (ex. : syndrome sérotoninergique) et/ou en altérer l’effet. Le tabac et l’alcool diminuent les concentrations d’antidépresseurs

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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Modalités de prescription -> INTERACTIONS et CONTRE-INDICATIONS
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance

Galénique

La voie orale est la voie principale de tous les traitements antidépresseurs. Cependant certains sont disponibles par voie IV (ex. : Citalopram – SEROPRAM ® ou Clomipramine – ANAFRANIL ® ) sans qu’une efficacité supérieure à la voie orale ait pu être démontrée au niveau pharmacologique.

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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Modalités de prescription -> INTERACTIONS et CONTRE-INDICATIONS
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance

Bilan préthérapeutique

Le bilan pré-thérapeutique avant un traitement antidépresseur est guidé par la recherche de contre-indications et par la perspective du suivi de l’évolution et de l’apparition d’effets indésirables. Concernant le bilan pré-thérapeutique paraclinique : * ISRS et ISRSNA : pas de bilan paraclinique systématique. Le bilan est toutefois à adapter selon les situations cliniques comme la surveillance de la natrémie chez le sujet âgé avec, l’ECG en cas d’antécédents cardiologiques, ou le bilan hépatique lors de la prescription de la duloxétine ; * imipraminiques et IMAO : ECG, bilan ophtalmologique, bilan rénal, bilan hépatique, EEG si antécédent d’épilepsie ; * agomélatine : bilan hépatique (réglementaire)

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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Modalités de prescription -> CONTRE-INDICATIONS et INTERACTIONS
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance #has-images

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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Modalités de prescription -> CLASSIFICATION
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance #has-images
Classe / Molécules / Classification clinique / Classification pharmacologique / Effets latéraux anticholinergiques / antihistaminiques / alpha-adrénolytiques

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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Modalités de prescription -> CLASSIFICATION
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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Modalités de prescription -> RÈGLES DE PRESCRIPTION
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance

Au moment de l’initiation

Il est recommandé en première intention de prescrire un ISRS, un ISRSNA. La prescription d’un imipraminique ou d’un IMAO se fera en troisième ou même quatrième intention. La molécule est choisie en fonction de son AMM dans le trouble concerné mais aussi des préfé- rences exprimées par le patient. La coexistence d’un trouble anxieux et d’un épisode dépressif fera éventuellement choisir un antidépresseur ayant une AMM dans ce trouble anxieux

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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Modalités de prescription -> RÈGLES DE PRESCRIPTION
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance

Initiation

La voie d’administration est orale et la voie IV n’est envisagée qu’en cas d’impossibilité de la voie orale.

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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Modalités de prescription -> RÈGLES DE PRESCRIPTION
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance

Initiation

Dans le traitement du trouble obsessionnel compulsif, la posologie utilisée peut être plus élevée que dans le traitement de l’épisode dépressif. Toutefois, le traitement doit être débuté à faible posologie et augmenté progressivement.

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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Modalités de prescription -> RÈGLES DE PRESCRIPTION
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Initiation

Chez le sujet âgé, la posologie initiale doit être la moitié de celle utilisée chez l’adulte et les doses progressivement augmentées

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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Modalités de prescription -> RÈGLES DE PRESCRIPTION
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance

Initiation

Dans le cadre d’un épisode dépressif caractérisé dans un trouble bipolaire : le traitement doit être assuré en première intention par un thymorégulateur et l’adaptation de sa posologie et jamais par un antidépresseur seul. En deuxième intention, l’utilisation d’un antidépresseur est possible mais uniquement sous couverture d’un thymorégulateur.

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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Modalités de prescription -> RÈGLES DE PRESCRIPTION
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance

Au moment du traitement d’entretien

Le traitement et la posologie sont ceux qui ont permis la sortie de l’épisode dépressif caractérisé. La monothérapie est privilégiée.

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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Modalités de prescription -> RÈGLES DE PRESCRIPTION
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance

Durée de traitement

La durée du traitement est d’au moins 6 mois après la rémission d’un épisode dépressif caracté- risé. En cas de trouble dépressif récurent et/ou de trouble anxieux, le traitement est indiqué pour une durée plus longue.

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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Modalités de prescription -> RÈGLES DE PRESCRIPTION
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance
Les posologies seront diminuées progressivement pour éviter la survenue d’un syndrome d’arrêt aux antidépresseurs. Il se manifeste généralement dans la semaine suivant l’arrêt et dure moins d’une semaine. Il associe une anxiété, une irritabilité, des troubles du sommeil comme des cauchemars, des sensations vertigineuses, des troubles neurosensoriels comme des troubles de l’équilibre, un syndrome pseudo-grippal. Pour un traitement de moins d’un an l’arrêt se fera en quelques semaines et en quelques mois pour un traitement de plus d’un an. La fréquence des consultations sera augmentée, du fait du risque de réapparition des symptômes. Il est recommandé de revoir le patient à distance de la rémission complète.

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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Modalités de prescription -> RÈGLES DE PRESCRIPTION
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance
Après un premier EDC, la durée de traitement recommandée est d’au moins 6 mois après rémis- sion des symptômes. Le risque majeur après plusieurs EDC est le risque de récidive. Ce dernier augmente avec le nombre d’épisodes antérieurs. Au delà de deux EDC, il est recommandé de maintenir le traitement antidépresseur au long cours (au moins deux ans)

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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Modalités de surveillance -> EFFICACITÉ
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance
Dans les troubles dépressifs Après initiation du traitement, il convient de surveiller rigoureusement l’efficacité sur le risque suicidaire

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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Modalités de surveillance -> EFFICACITÉ
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance
Après 8 semaines de traitement bien conduit un tiers des patients ont une réponse complète au traitement, un tiers des patients ont une réponse partielle ou insuffisante et un tiers des patients ne répondent pas. Le début de l’amélioration survient dans un délai variable selon les symptômes dépressifs.

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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Modalités de surveillance -> EFFICACITÉ
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance
Attention, le délai d’action des antidépresseurs est compris entre 2 et 4 semaines quelle que soit la classe choisie. Une amélioration dans les 2 premières semaines de traitement est fréquemment prédictive d’une réponse favorable ultérieure. Le délai nécessaire à l’obtention d’une réponse thérapeutique complète est de 6 à 8 semaines. Ainsi, sauf si la symptomatologie du patient s’ag- grave, il est recommandé de ne pas interrompre un traitement antidépresseur en l’absence d’amé- lioration avant 4 semaines de traitement à posologie efficace. À l’inverse une réponse trop rapide peut parfois faire évoquer un épisode dépressif caractérisé dans le cadre d’un trouble bipolaire (avec un risque de virage maniaque de l’humeur).

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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Modalités de surveillance -> EFFICACITÉ
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance

Dans les troubles anxieux

Dans les TOC, le délai d’action est de l’ordre de 4 à 8 semaines et le temps de traitement néces- saire à l’obtention de la réponse thérapeutique maximale de l’ordre de 10 à 12 semaines : le traite- ment doit être continué au moins 3 mois avant de conclure à son inefficacité. Dans les autres troubles anxieux, la réponse complète est généralement obtenue entre 4 et 8 semaines.

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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Modalités de surveillance -> TOLÉRANCE
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance
L’aggravation d’idées suicidaires est possible à l’initiation du traitement et doit être surveillée régulièrement (surtout chez adolescents). Une majoration transitoire de l’anxiété est également possible et doit être surveillée les premiers jours du traitement. L’apparition d’un syndrome mixte ou maniaque (« virage de l’humeur ») est possible sous traite- ment antidépresseur et doit aussi être surveillée régulièrement (en particulier dans le cadre du trouble bipolaire)

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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Modalités de surveillance -> TOLÉRANCE
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance
Les effets indésirables les plus fréquents et bénins (effets digestifs, tremblements…) sont, pour leur majorité, de survenue précoce en début de traitement ou après augmentation de la posologie, dose-dépendants et transitoires. Les effets indésirables attendus doivent être recherchés et évalués de façon systématique à chaque consultation et plus particulièrement en début de traitement. Le poids doit être surveillé, la plupart des antidépresseurs peuvent induire une prise de poids. En cas de prise de poids, des mesures adaptées doivent être mises en place

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[unknown IMAGE 5175771794700]
Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Modalités de surveillance : EFFETS INDÉSIRABLES
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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Modalités de surveillance : EFFETS INDÉSIRABLES
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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Modalités de surveillance : EFFETS INDÉSIRABLES
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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Modalités de surveillance : EFFETS INDÉSIRABLES
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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Modalités de surveillance : EFFETS INDÉSIRABLES
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance

Un effet indésirable rare mais grave : le syndrome sérotoninergique

Le syndrome sérotoninergique est un effet indésirable grave à rechercher avec l’ensemble des antidépresseurs. Il est notamment favorisé par l’association de deux antidépresseurs (en parti- culier avec un IMAO), ou l’association d’un antidépresseur avec le lithium ou la carbamazépine

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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs : Modalités de surveillance : EFFETS INDÉSIRABLES
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance

Un effet indésirable rare mais grave : le syndrome sérotoninergique

Il s’agit d’un diagnostic clinique.

Les symptômes, généralement peu spécifiques, sont :

* digestifs (nausées, diarrhée) ;

* neurologiques (syndrome confusionnel, agitation, tremblements, myoclonies, rigidité musculaire, hyperréflexie, troubles de la coordination, mydriase, akathisie, hallucinations) ;

*neuro végétatifs (tachycardie, tachypnée, dyspnée, fièvre, sudation, hyper ou hypotension artérielle).

Il existe un risque de choc, de coma, de rhabdomyolyse ou de CIVD, qui sont tous des signes de gravité.

Le manque de spécificité de ce syndrome impose un bilan étiologique complet incluant un bilan infectieux, métabolique/endocrinien et un bilan d’intoxication ou de sevrage de substance.

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Prescription et surveillance des psychotropes - Antidépresseurs
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance

Information/éducation du patient

Le patient doit être informé des bénéfices attendus du traitement lorsque celui-ci est prescrit, ainsi que des effets indésirables pouvant survenir, à savoir essentiellement les effets indésirables digestifs, sexuels et de possible prise de poids. Le patient doit être informé du risque de virage maniaque de l’humeur en particulier dans le contexte des troubles bipolaires, et du risque de majoration transitoire de l’anxiété en début de traitement. Il est également informé qu’il s’agit d’un traitement qu’il doit prendre tous les jours, qui présente un délai d’action et qui ne peut être arrêté brutalement. La durée du traitement envisagée doit être également expliquée

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Prescription et surveillance des psychotropes - Anxiolytiques
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance
Les traitements médicamenteux anxiolytiques sont indiqués en cas de manifestations anxieuses intenses et invalidantes. On distingue plusieurs classes de médicaments anxiolytiques : * les benzodiazépines, * les anxiolytiques non-benzodiazépiniques

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Prescription et surveillance des psychotropes - Anxiolytiques : BENZODIAZÉPINES
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Définition et mécanismes d’action

Les benzodiazépines constituent la classe principale des anxiolytiques. Les benzodiazépines facilitent la transmission GABAergique et permettent donc de diminuer l’hyperexcitabilité neuronale associée à l’anxiété. Cette propriété leur confère des effets : * anxiolytiques ; * sédatifs ; * anti-épileptiques ; * myorelaxants ; * amnésiants ; * orexigènes.

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Prescription et surveillance des psychotropes - Anxiolytiques : BENZODIAZÉPINES
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Principales molécules : noms commerciaux et DCI

Les benzodiazépines utilisées et disponibles sur le marché français sont les suivantes : * oxazépam (Seresta ® ) * lorazépam (Temesta ® ) * alprazolam (Xanax ® ) * bromazépam (Lexomil ® ) * clobazam (Urbanyl ® ) * diazépam (Valium ® ) * clorazépate dipotassique (Tranxene ® ) * prazépam (Lysanxia ® ) * clotiazépam (Veratran ® ) * loflazépate d’éthyle (Victan ® ) * nordazépam (Nordaz ® )

Toutes ces molécules sont souvent présentées selon leur demi-vie.

Cependant, la distinction entre demi-vie courte, intermédiaire ou longue est d’intérêt limité compte tenu du nombre important de métabolites actifs intermédiaires

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Prescription et surveillance des psychotropes - Anxiolytiques : BENZODIAZÉPINES
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Il faut retenir que l’oxazépam est un métabolite final de nombreuses benzodiazépines : c’est donc la benzodiazépine à demi-vie la plus courte (ce qui présente un intérêt, notamment chez les patients présentant une insuffisance hépatique)

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Prescription et surveillance des psychotropes - Anxiolytiques : BENZODIAZÉPINES
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance
Les benzodiazépines présentent par ailleurs des profils sédatifs différents. Ainsi, certaines molé- cules sont plus sédatives (ex. : lorazépam, Temesta ® ) que d’autres (ex. : alprazolam, Xanax ® ). Ces éléments peuvent orienter la prescription selon le contexte clinique

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Prescription et surveillance des psychotropes - Anxiolytiques : BENZODIAZÉPINES
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Indications

Les principales indications des benzodiazépines sont les suivantes : * traitement symptomatique des manifestations anxieuses intenses et/ou invalidantes ; * traitement préventif dans le cadre du sevrage en alcool : prévention du syndrome de sevrage (delirium tremens) ; * traitement des crises épileptiques et des épilepsies (partielles ou généralisées)

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Prescription et surveillance des psychotropes - Anxiolytiques : BENZODIAZÉPINES
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Galénique

La voie d’administration orale doit être privilégiée. En cas d’impossibilité, la voie intramusculaire peut être choisie (disponible pour le diazepam, le clorazépate dipotassique). La voie intra-veineuse lente est rarement utilisée en pratique mais reste possible pour certaines molécules (disponible pour le diazepam, le clorazépate dipotassique)

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Prescription et surveillance des psychotropes - Anxiolytiques : BENZODIAZÉPINES
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Bilan pré-thérapeutique

L’interrogatoire et l’examen clinique doivent s’attacher à éliminer toute contre-indication. Si besoin, des examens paracliniques peuvent être réalisés, notamment à la recherche d’une insuffi- sance hépatique sévère (chez les patients consommant de l’alcool notamment)

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Prescription et surveillance des psychotropes - Anxiolytiques : BENZODIAZÉPINES
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance

Règles de prescription

Les grandes règles générales de prescription suivantes doivent être respectées : * Il n’y a pas lieu dans le traitement des manifestations anxieuses, d’associer deux anxioly- tiques (benzodiazépines ou autres) ; * Il n’y a pas lieu d’initier une prescription de benzodiazépines, sans respecter les posologies recommandées. Le traitement sera prescrit à la dose la minimale efficace ; * il convient de veiller aux durées de prescriptions ; * l’arrêt doit toujours être progressif, sur une durée de quelques semaines.

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Prescription et surveillance des psychotropes - Anxiolytiques : BENZODIAZÉPINES
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Durée de traitement

La durée de prescription maximale réglementaire (incluant la période de sevrage) est de 4 à 12 semaines pour les benzodiazépines. La prescription des benzodiazépines doit être régulièrement réévaluée. Elle ne doit pas être recon- duite systématiquement ni être arrêtée brutalement après un traitement de plusieurs semaines

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Surveiller l’efficacité

Il est indispensable de surveiller la régression des symptômes anxieux.

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Surveiller la tolérance

Les différents effets indésirables suivants doivent être recherchés lors du traitement : * sédation : somnolence diurne, asthénie, sensation vertigineuse, altération de la vigilance (potentialisée par les consommations d’alcool) ; * altérations cognitives : altération de la mémoire et des capacités de réaction (confusion possible chez le sujet âgé) ; * perturbations du comportement : effet désinhibiteur (favorisés par les consommations d’alcool) ; * réactions paradoxales : agitation et agressivité (favorisées par les consommations d’alcool) ; * actes automatiques amnésiques : chez les patients impulsifs pouvant avoir des conséquences médico-légales ; * dépendance : c’est le principal effet indésirable avec la survenue d’un syndrome de sevrage à l’arrêt du traitement. Une benzodiazépine de demi-vie courte, une posologie élevée, des antécé- dents de dépendance, une escalade des doses et un traitement prolongé en sont les principaux facteurs de risque ; * rebond de l’anxiété : à l’arrêt du traitement, réapparition de symptômes anxieux plus intenses qu’à l’initiation du traitement diminuant en quelques jours.

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Surdosage

En cas d’intoxication aiguë et de surdosage, le pronostic vital peut être menacé. Les signes de surdosage se manifestent principalement par une dépression du système nerveux central pouvant aller de la somnolence jusqu’au coma. Un antidote est disponible, il s’agit du flumazénil (Anexate ® ).

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Population particulière

Chez le sujet âgé, des posologies plus faibles seront utilisées.

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Information/éducation du patient

Certaines modalités de prescription du traitement par benzodiazépines doivent impérativement être expliquées au patient. Une information claire doit être donnée sur : * le caractère transitoire du traitement par benzodiazépines ; * le risque de somnolence et les précautions à prendre en cas de conduite automobile ; * le risque d’effets indésirables majoré en cas de consommations d’alcool ; * l’importance de respecter les règles de l’arrêt de traitement (baisse progressive) et le risque de sevrage en cas d’arrêt brutal

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Prescription et surveillance des psychotropes - Anxiolytiques : NON-BENZODIAZÉPINES
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Parmi les anxiolytiques non-benzodiazépines, on distingue : * les antihistaminiques ; * les β-bloquants ; * la buspirone, Buspar ® ; * l’étifoxine, Stresam ® .

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De même, certains antipsychotiques comme la cyamémazine (Tercian ® ), la lévomepromazine (Nozinan ® ) ou la loxapine (Loxapac ® ) présentent un effet anxiolytique et sédatif. Ils peuvent donc avoir un intérêt dans le traitement symptomatique de courte durée de l’anxiété de l’adulte en cas d’échec des thérapeutiques habituelles.

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Les antihistaminiques

Les antihistaminiques, antagonistes des récepteurs H1, peuvent être utilisés en cas de manifes- tations anxieuses mineures. Ils peuvent être utilisés en cas de contre-indication à l’utilisation des benzodiazépines. Il s’agit, par ailleurs, de l’anxiolytique de choix chez l’enfant

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Les β-bloquants

Les β-bloquants, antagonistes des récepteurs βadrénergiques, peuvent être utilisés en cas de manifestations physiques de l’anxiété.

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La buspirone (Buspar ® )

La buspirone (Buspar ® ) agit au niveau des récepteurs sérotoninergiques de type 5HT1A. Son effet anxiolytique est moins important que celui des benzodiazépines. Il n’existe pas de risque de dépendance.

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L’étifoxine (Stresam ® )

L’étifoxine (Stresam ® ) agit sur les récepteurs GABAergiques (mais au niveau d’un site distinct des benzodiazépines)

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Prescription et surveillance des psychotropes - Hypnotiques
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Définition et mécanismes d’action

Les traitements hypnotiques sont des traitements psychotropes ayant la possibilité d’induire le sommeil. Ces molécules sont proches des anxiolytiques qui par leurs propriétés anxiolytiques et sédatives sont parfois utilisées pour favoriser l’endormissement en réduisant les manifestations anxieuses le soir au coucher, en particulier dans les symptômes d’insomnie de troubles psychiatriques. Les antihistaminiques peuvent être utilisés pour réduire les manifestations anxieuses le soir au coucher

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Prescription et surveillance des psychotropes - Hypnotiques
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Il existe deux classes d’hypnotiques : * les hypnotiques benzodiazépiniques ; * les hypnotiques apparentés ou médicament dit « en Z ». Les hypnotiques apparentés benzo- diazépiniques ne sont agonistes que d’un sous type du récepteur aux benzodiazépines : la sous- unité alpha 1 du récepteur GABA-A. Par cette affinité sélective, l’eff et inducteur du sommeil serait plus spécifique, et les effets anxiolytiques, sédatifs, anti-épileptiques, myorelaxants et amné- siants de ces molécules seraient moindres

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Prescription et surveillance des psychotropes - Hypnotiques
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Principales molécules : noms commerciaux et DCI Les molécules hypnotiques de type benzodiazépines (cf. tableau ci-dessous) remboursées par la Sécurité sociale dans l’indication d’insomnie aiguë transitoire sont notamment : * le Lormétazépam – NOCTAMIDE ® , * le Loprazolam – HAVLANE ® . Les deux molécules hypnotiques de types « médicaments en Z » sont : * le Zolpidem – STILNOX ® , * le Zopiclone – IMOVANE ®

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Prescription et surveillance des psychotropes - Hypnotiques - MODALITÉS DE PRESCRIPTION
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Indications

La prescription d’un hypnotique est envisageable dans l’insomnie aiguë transitoire, mais seule- ment sur une courte période (de quelques jours à 2 ou 3 semaines) et dans cette seule indication. La prescription d’un hypnotique ne doit pas être banalisée. La prescription d’hypnotique s’inscrit dans une stratégie à court terme. Le trouble insomnie chronique n’est pas une indication

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Prescription et surveillance des psychotropes - Hypnotiques - MODALITÉS DE PRESCRIPTION
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Contre-indications

Le zolpidem et le zopiclone sont contre-indiqués : * durant la grossesse et l’allaitement, * chez l’enfant de moins de 15 ans, * dans l’insuffisance respiratoire sévère, * dans l’insuffisance hépatique, * dans l’insuffisance rénale, * dans la myasthénie, * en cas d’intolérance génétique au galactose, * et en cas d’hypersensibilité. Il est contre-indiqué d’introduire un hypnotique chez un patient souffrant de plainte d’insomnie avec un syndrome d’apnées obstructives du sommeil non traité par PPC

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Prescription et surveillance des psychotropes - Hypnotiques - MODALITÉS DE PRESCRIPTION
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Galénique

La voie d’administration est orale. Les associations d’hypnotiques sont à éviter

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Prescription et surveillance des psychotropes - Hypnotiques - MODALITÉS DE PRESCRIPTION
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Les associations d’un hypnotique et d’un anxiolytique le soir sont également à éviter

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Prescription et surveillance des psychotropes - Hypnotiques - MODALITÉS DE PRESCRIPTION
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Bilan préthérapeutique

Rechercher toutes les contre-indications : * toujours rechercher des symptômes évocateurs de syndrome d’apnées obstructives du sommeil ; * rechercher des comorbidités non-psychiatriques : respiratoire, hépatique, rénale. Identifier les traitements pris et les interactions médicamenteuses possibles

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Prescription et surveillance des psychotropes - Hypnotiques - MODALITÉS DE PRESCRIPTION
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Règles de prescription

Les grandes règles générales de prescription suivantes doivent être respectées : * il n’y a pas lieu dans le traitement des insomnies aiguës transitoires, d’associer deux hypno- tiques ou un hypnotique et un anxiolytique ; * il n’y a pas lieu d’initier une prescription d’hypnotique, sans respecter les posologies recom- mandées. Le traitement sera prescrit à la dose minimale efficace ; * il convient de veiller à la durée de prescription (limitée à 4 semaines) ; * l’arrêt doit toujours être anticipé avant le début du traitement.

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Prescription et surveillance des psychotropes - Hypnotiques - MODALITÉS DE PRESCRIPTION
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Durée de traitement

La durée de prescription est limitée à 4 semaines. Cette durée est réglementaire. La prescription n’est pas renouvelable.

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Prescription et surveillance des psychotropes - Hypnotiques - MODALITÉS DE SURVEILLANCE
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Surveiller l’efficacité

Surveillance de la régression de la plainte d’insomnie. Une évaluation programmée de l’efficacité est indispensable après l’initiation d’un traitement hypnotique. Une évaluation après l’arrêt du traitement sera également à prévoir pour s’assurer de la non chro- nicisation de l’insomnie.

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Prescription et surveillance des psychotropes - Hypnotiques - MODALITÉS DE SURVEILLANCE
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Surveiller la tolérance

Les mêmes effets indésirables que pour les benzodiazépines existent (cf. partie « anxiolytiques »), en particulier chez le sujet âgé (sans oublier le risque de chute par baisse du niveau de vigilance). Il faut insister cependant sur : * le risque de dépendance particulier pour les hypnotiques ; * le risque dépresseur respiratoire chez les patients souffrant de syndrome d’apnées obstruc- tives du sommeil non traité par PPC

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Prescription et surveillance des psychotropes - Hypnotiques - MODALITÉS DE SURVEILLANCE
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Le Zopiclone et le Zolpidem ont des effets indésirables spécifiques : * Zopiclone : un goût amer dans la bouche le matin ; * Zolpidem : hallucinations hypnagogiques

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Prescription et surveillance des psychotropes - Hypnotiques - MODALITÉS DE SURVEILLANCE
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Population particulière

Chez le sujet âgé, des posologies plus faibles seront utilisées. Les règles d’hygiène du sommeil doivent être mises en place. Éviter un coucher trop tôt fera partie de ces règles d’hygiène.

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Prescription et surveillance des psychotropes - Hypnotiques - MODALITÉS DE SURVEILLANCE
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Information/éducation du patient

Le patient doit être informé des bénéfices attendus du traitement lorsque celui-ci est prescrit, ainsi que des effets indésirables pouvant survenir. Il s’agit des mêmes principes d’information que dans la section « Anxiolytique ». Mais pour les hypnotiques, il faudra insister sur : * le risque de dépendance (même en l’absence de facteurs de risque de dépendance) ; * le fait que les hypnotiques peuvent être un facteur d’entretien de l’insomnie, notamment en raison du rebond d’insomnie qu’ils peuvent induire à l’arrêt. Le patient est donc informé qu’il s’agit d’un traitement de courte durée qu’il faudra arrêter rapi- dement (dans les 4 semaines) mais progressivement. Les modalités d’arrêt sont donc à anticiper avec le patient. La prescription d’hypnotique doit toujours s’associer aux conseils d’hygiène du sommeil de l’insomnie présentés dans l’encadré de l’item 108

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Prescription et surveillance des psychotropes - Hypnotiques - MODALITÉS DE SURVEILLANCE
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Si l’insomnie aiguë transitoire persiste et devient un trouble insomnie chronique, une prise en charge en thérapie cognitivo-comportementale est nécessaire (cf. Item 108). Il faut informer le patient qu’aucun traitement n’a montré une efficacité dans le trouble insomnie chronique. Dans les cas de prise en charge au long cours d’hypnotique compliquée d’un trouble addictif une prise en charge conjointe addictologique (avec entretien motivationnel et sevrage très progressif) et de médecine du sommeil (avec TCC de l’insomnie) est à envisager.

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Prescription et surveillance des psychotropes - Thymorégulateurs
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Définition et mécanismes d’action

Les thymorégulateurs sont des stabilisateurs de l’humeur dont l’action clinique principale est la diminution de la fréquence, de la durée et de l’intensité des épisodes thymiques (maniaque ou dépressif). Ils représentent une classe pharmacologique assez restreinte qui comprend :
* les sels de lithium,
* les anti-épileptiques,
* plusieurs antipsychotiques de deuxième génération (aripiprazole, olanzapine, risperidone, quetiapine) :

- risperidone : épisode maniaque uniquement (risperidone),
- aripiprazole et olanzapine : traitement curatif de l’épisode maniaque modéré à sévère et préventif des récidives maniaques, chez les patients y ayant répondu au préalable,
- quétiapine : traitement curatif de l’épisode maniaque modéré à sévère, de l’épisode dépressif caractérisé du trouble bipolaire et préventif des récidives du trouble bipolaire, chez les patients y ayant répondu au préalable (quétiapine).

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Prescription et surveillance des psychotropes - Thymorégulateurs
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Différentes actions encore mal connues contribuent à l’effet thérapeutique, dont des modifications de l’équilibre hydroélectrique et de l’équilibre membranaire, des modifications des activités enzy- matiques, des modifications du signal intracellulaire, et des modifications directes sur certains neuromédiateurs (dont les systèmes sérotoninergique, noradrénergique et GABAergique)

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Prescription et surveillance des psychotropes - Thymorégulateurs
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Principales molécules : noms commerciaux et DCI

* Lithium (traitement de référence) : Teralithe ® 250 mg à libération immédiate ou 400 mg à libé- ration prolongée ; * anti-épileptique : valproate, valpromide (Depakote ® , Depamide ® ), carbamazépine (Tegretol ® ), lamotrigine (Lamictal ® ) ; * antipsychotique 2 e génération : olanzapine (Zyprexa ® ), rispéridone (Risperdal ® ), aripiprazole (Abilify ® ), quetiapine (Xeroquel ® ).

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Prescription et surveillance des psychotropes - Thymorégulateurs
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Indications

Troubles bipolaires, indication la plus classique : * traitement curatif de l’épisode maniaque ou dépressif caractérisé ; * traitement préventif de la récidive

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Prescription et surveillance des psychotropes - Thymorégulateurs : MODALITÉS DE PRESCRIPTION
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N.B. : La clozapine (Leponex ® ) peut être employée dans le cas très spécifique de trouble schizo- affectif pour le traitement préventif des récidives

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Prescription et surveillance des psychotropes - Thymorégulateurs : MODALITÉS DE PRESCRIPTION
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Galénique

La voie d’administration orale est la seule possible pour le lithium et les anti-épileptiques. Pour le Lithium, il existe une forme à libération immédiate (250 mg) nécessitant plusieurs prises par jour, et une forme à libération prolongée (400 mg) pouvant être prise en une seule prise. Pour les antipsychotiques, l’administration intra-musculaire est possible mais est peu utilisée dans le cadre du trouble bipolaire.

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Prescription et surveillance des psychotropes - Thymorégulateurs : MODALITÉS DE PRESCRIPTION
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Règles de prescription

Le choix se fera en fonction : * du terrain : existence de contre-indications, d’une grossesse, interactions médicamenteuses, etc. ; * de la polarité de l’épisode : maniaque ou dépressif (cf. Item 62) ; * de la forme clinique du trouble dont souffre le patient et selon la polarité prédominante des récidives.

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Prescription et surveillance des psychotropes - Thymorégulateurs : MODALITÉS DE PRESCRIPTION
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Pour le Lithium

Le Lithium est le seul thymorégulateur efficace dans la prévention du suicide et sera donc à privi- légier chez un patient suicidaire ou avec antécédent de tentative de suicide.

Le dosage de la lithiémie plasmatique est indiqué :

* à l’introduction du traitement et à chaque changement de posologie ;

* tous les 6 mois lors d’un traitement au long cours sans complication ;

*en cas de survenue d’un épisode dépressif caractérisé ou maniaque ;

*en cas de risque de surdosage ou de suspicion d’intoxication.

Les modalités de dosage sont :

*prélèvement le matin, 12 heures après la dernière prise ;

*tous les 5 jours jusqu’à l’obtention d’une lithiémie efficace, stable, en zone thérapeutique, sur 3 dosages successifs ;

*puis tous les mois pendant 3 mois puis tous les 6 mois.

La zone thérapeutique est :

*0,5–0,8 mEq/L pour la forme à libération immédiate (250 mg) ;

*0,8–1,2 mEq/L pour la forme à libération prolongée (LP 400 mg)

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Prescription et surveillance des psychotropes - Thymorégulateurs : MODALITÉS DE PRESCRIPTION
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance
Pour les anti-épileptiques : Pour Valproate et Valpromide * Surveillance par bilans NFS-plaquettes et hépatique réguliers pendant l’initiation puis tous les 6 mois ;

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Prescription et surveillance des psychotropes - Thymorégulateurs : MODALITÉS DE PRESCRIPTION
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance
* les spécialités à base de valproate et dérivés (valproate de sodium, acide valproïque, valproate de sodium et valpromide), présentent des mises en garde relatives à l’utilisation de ces médica- ments : le valproate ne doit pas être prescrit aux adolescentes, aux femmes en âge de procréer et aux femmes enceintes, sauf en cas d’inefficacité ou d’intolérance à toutes les autres alternatives médicamenteuses. En effet, les enfants exposés in utero au valproate présentent un risque élevé de troubles graves du développement (jusqu’à 30 à 40 % des cas) et/ou de malformations congé- nitales (environ 10 % des cas). Le traitement par le valproate doit être initié et surveillé par un médecin spécialiste de l’épilepsie ou du trouble bipolaire ;

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Prescription et surveillance des psychotropes - Thymorégulateurs : MODALITÉS DE PRESCRIPTION
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* le rapport bénéfice/risque du traitement par le valproate devra être évalué attentivement avant la première prescription, ainsi qu’à chaque contrôle régulier du traitement, lorsqu’une jeune fille atteint la puberté et lorsqu’une femme envisage une grossesse ou qu’elle est enceinte ; * le médecin prescripteur doit s’assurer que toutes les patientes traitées sont informées et ont bien compris : - les risques associés au traitement par le valproate pendant la grossesse, - la nécessité d’utiliser une contraception efficace, - la nécessité d’une réévaluation régulière du traitement, - la nécessité de consulter rapidement si elles envisagent une grossesse ou en cas de grossesse

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Pour Carbamazépine

* Contrôle de la NFS plaquettes, du bilan hépatique une fois par semaine le premier mois puis tous les 6 mois ;

* dans tous les cas, chez la femme, une contraception efficace en âge de procréer est nécessaire ;

* attention : la Carbamazépine diminue l’efficacité de la contraception orale ;

* toutes les informations sur les traitements en cas de grossesse/allaitement sont disponibles sur le site du CRAT : http://www.lecrat.org ;

* en cas de grossesse sous anti-épileptique, notamment au 1 er trimestre, le rapport bénéfice risque est à évaluer et un suivi gynécologique à la recherche de malformation du tube neural est indispensable

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Pour la Lamotrigine

* Modalités d’instauration : augmentation très progressive des doses du fait du risque cutané (majoré par la co-prescription d’anti-épileptiques) ;

*dans la plupart des cas, les éruptions cutanées sont bénignes et transitoires. Elles apparaissent généralement dans les huit premières semaines après l’instauration du traitement et ne nécessitent pas systématiquement un arrêt de la Lamotrigine ;

*des éruptions cutanées graves peuvent survenir et mettre en jeu le pronostic vital (syndrome de Stevens-Johnson et syndrome de Lyell) ;

*il est nécessaire de surveiller l’évolution des symptômes cutanés. Toute éruption cutanée nécessite une consultation aux urgences pour avis dermatologique.

Un dosage plasmatique de l’anti-épileptique (valproate, valpromide, carbamazépine, lamotrigine) peut également être effectué afin de s’assurer de la dose efficace

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Prescription et surveillance des psychotropes - Thymorégulateurs : MODALITÉS DE SURVEILLANCE
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Durée de traitement

Il faut informer le patient sur les effets et les objectifs thérapeutiques prophylactiques des thymorégulateurs. La durée du traitement par thymorégulateur sera donc au long cours afin d’éviter les récidives

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Surveiller l’efficacité

Chez un patient avec un trouble bipolaire, l’efficacité sera jugée sur la présence de rechutes ou récidives. La rémission symptomatique et fonctionnelle sont les objectifs thérapeutiques. Le nombre d’épisodes thymiques et leur intensité peuvent être visualisés par exemple à l’aide d’un diagramme ou graphe de l’humeur

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MODALITÉS DE SURVEILLANCE - Lithium

Le lithium est éliminé quasi exclusivement par le rein, de façon parallèle au sodium, avec une réduction possible par le régime hyposodé, la déshydratation, l’hypovolémie, l’insuffisance cardiaque et rénale ou l’action des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des diurétiques, IEC et ARA2.

Une intoxication peut survenir :

  • Par accident dans des circonstances faisant augmenter la lithiémie telles que : prise d’AINS, IEC, ARA2, diurétique, régime hyposodé, et toutes causes de déshydratation : syndrome infectieux pyrétique, diarrhées, vomissements, grande chaleur (faire contrôler la lithiémie lors de ces circonstances pour éventuellement ajuster la posologie) ;
  • Par insuffisances rénales, organiques ou fonctionnelles qui peuvent entraîner un surdosage ;
  • Par intoxication médicamenteuse volontaire (plus grave si prise chronique de Lithium que si personne non traitée par Lithium) ;

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Prescription et surveillance des psychotropes - Thymorégulateurs : MODALITÉS DE SURVEILLANCE
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Prescription et surveillance des psychotropes - Thymorégulateurs : MODALITÉS DE SURVEILLANCE
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Intoxication au lithium

Les principaux symptômes sont :
* neurologiques : syndrome cérébelleux (tremblements, dysarthrie, perte d’équilibre), confusion, somnolence, myoclonies, hypertonie pyramidale, hypoventilation centrale, encéphalopathie et convulsions ;
* digestifs : diarrhée, vomissements ;
* cardiaques : troubles de conduction auriculoventriculaire ou intraventriculaire ;
* néphrologique : insuffisance rénale fonctionnelle liée à la déshydratation.

La zone thérapeutique de lithiémie est comprise entre 0,5–0,8 mEq/L pour la forme à libération immédiate (250 mg) et 0,8–1,2 mEq/L pour la forme à libération prolongée (LP 400 mg).
Au-delà, il y a un risque d’intoxication aiguë, même s’il n’existe pas de corrélations entre la sévérité de l’intoxication et la lithiémie.

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Intoxication au lithium

Le traitement comporte :
* lavage gastrique possible que chez un patient conscient (Lithium non absorbé par charbon activé) ;
* diurèse saline favorise l’élimination rénale du lithium ;
* hémodialyse si critères cliniques (coma, convulsions) et cinétiques (prolongation de la demi-vie par insuffisance rénale) ;
* traitement symptomatique avec réhydratation et correction hypovolémie, intubation et ventilation assistée si encéphalopathie ou convulsions répétées, anti-épileptique si convulsions, etc.

(L’indication d’un EEG doit être assez large pour identifier un état de mal non convulsif).

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Surdosage en Anti-épileptiques

Les symptômes de l’intoxication aiguë massive sont : coma calme, hypotonie musculaire, hypo- réflexie, myosis, diminution de l’autonomie respiratoire, acidose métabolique, hypotension et collapsus/choc cardiovasculaire. Le traitement comporte : évacuation gastrique si indiquée, maintien d’une diurèse efficace, surveillance cardiorespiratoire. Dans les cas très graves, une épuration extrarénale est indiquée.

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Population particulière

Chez le sujet âgé, une attention particulière des indications est primordiale avec évaluations des comorbidités et des autres traitements. Généralement, des posologies plus faibles seront utilisées.

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Information/éducation du patient

Le patient doit être informé des bénéfices attendus du thymorégulateur lorsque celui-ci est pres- crit, ainsi que des eff ets indésirables pouvant survenir. Il doit également être informé qu’il s’agit d’un traitement qu’il doit prendre tous les jours, et qui ne peut être arrêté brutalement car il y a un risque très élevé de rechutes et récidives. Toute femme en âge de procréer doit être informée des effets tératogènes possibles de certains thymorégulateurs (cf. supra) et tout projet de grossesse doit être anticipé et accompagné

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Prescription et surveillance des psychotropes - Psychostimulants
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Définition et mécanismes d’action

Les psychostimulants sont des molécules qui stimulent la vigilance. Les psychostimulants sont prescrits pour améliorer l’attention et réduire la somnolence diurne excessive. Deux molécules psychostimulantes sont disponibles en France, elles présentent des indications différentes. * le méthylphénidate est un inhibiteur de la recapture de la dopamine et dans une moindre mesure la noradrénaline ; * le modafinil à un mécanisme d’action qui n’est pas connu avec certitude, mais il augmente la transmission dopaminergique

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Les psychostimulants possèdent à des degrés divers les propriétés suivantes : * stimulation de l’attention ; * amélioration de la vigilance/difficultés d’endormissement ; * eff et anorexigène ; * stimulation du système cardiovasculaire.

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Prescription et surveillance des psychotropes - Psychostimulants
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Principales molécules : noms commerciaux et DCI

Le méthylphénidate existe sous deux formes : * une forme à libération immédiate (Ritaline ® ) d’une durée d’action d’environ 3 h ; * des formes à libération prolongée (Ritaline LP ® , Quasym LP ® , Concerta LP ® , Medikinet LP ® ), d’une durée d’action comprise entre 6 et 10 heures. Le modafinil est commercialisé sous le nom Modiodal ® .

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Le méthylphénidate

Le méthylphénidate est indiqué dans le traitement du trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité chez l’enfant de plus de 6 ans (cf. Item 66). Sa prescription chez l’adulte est possible hors AMM. Le méthylphénidate est un traitement de deuxième ligne de la somnolence dans la narcolepsie et l’hypersomnie idiopathique en cas d’échec du modafinil.

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Le modafinil

Le modafinil est le traitement de première intention de la somnolence dans la narcolepsie et l’hyper- somnie idiopathique (cf. Item 108)

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Contre-indications

Leurs contre-indications, en dehors d’une hypersensibilité au méthylphénidate/modafinil ou à tout autre constituant du produit, sont les mêmes : * les psychostimulants ne sont pas recommandés au cours de la grossesse et de l’allaitement ; * valvulopathies ; * insuffisance cardiaque ; * troubles du rythme cardiaque non contrôlés ; * hypertension artérielle modérée à sévère non contrôlée

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Galénique

Le méthylphénidate et le modafinil sont administrés par voie orale.

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Bilan pré-thérapeutique

Le bilan pré-thérapeutique a pour but principal de dépister une pathologie cardiovasculaire. L’entretien clinique doit rechercher des antécédents personnels ou familiaux de pathologies cardio- vasculaires. Si c’est le cas, un avis spécialisé auprès d’un cardiologue est nécessaire avant d’envi- sager la mise en route du traitement (ECG, échographie cardiaque trans-thoracique).

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Le méthylphénidate

Toutes les prescriptions (prescription initiale hospitalière et les prescriptions de renouvellement) sont réalisées sur des ordonnances sécurisées. La posologie et la durée doivent être inscrites en toutes lettres. La durée maximale de chaque ordonnance est de 28 jours. Les coordonnées de la phar- macie doivent être inscrites sur l’ordonnance. Une ordonnance par un médecin exerçant en milieu hospitalier doit être réalisée : * lors de la première prescription ; * à chaque modification de doses ; * au moins une fois par an. Le renouvellement tous les 28 jours de l’ordonnance sécurisée peut être réalisé par le médecin trai- tant (n’exerçant pas nécessairement en milieu hospitalier)

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Le modafinil

Toutes les prescriptions (prescriptions hospitalières et les prescriptions de renouvellement) sont réalisées sur des ordonnances de médicament d’exception (ordonnances bleues). La durée maximale de chaque ordonnance est de 6 mois.

Une ordonnance par un médecin exerçant en services spécialisés en neurologie ou en centres du sommeil doit être réalisée :

*lors de la première prescription,

*à chaque modification de doses,

*au moins une fois par an.

Le médecin traitant peut donc renouveler l’ordonnance une fois.

La délivrance du traitement par la pharmacie d’officine est pour une durée de 1 mois

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Durée de traitement

Le méthylphénidate et le modafinil sont des traitements à visée symptomatique.

Le méthylphénidate
Le traitement par méthylphénidate peut être poursuivi tant que le retentissement du TDAH le justifie. Généralement, le traitement est maintenu le temps de la scolarité ou des études. Chez l’enfant, le méthylphénidate peut être arrêté durant les vacances scolaires et les week-ends.

Le modafinil
La narcolepsie et l’hypersomnie idiopathique étant des maladies chroniques, le modafinil est en général prescrit au long cours.

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Prescription et surveillance des psychotropes - Psychostimulants : MODALITÉS DE SURVEILLANCE
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Le méthylphénidate

Diminution des symptômes du TDAH et son retentissement sur le plan scolaire et comportemental. Le traitement est efficace chez 80 % des patients avec TDAH. Une surveillance de l’efficacité du traitement est réalisée à partir de l’examen clinique ainsi que de questionnaires transmis aux parents et à l’entourage du patient (enseignants, éducateurs, etc.).

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Le modafinil

Diminution des symptômes de somnolence diurne excessive (amélioration de l’éveil) et une diminu- tion des accès de sommeil diurne. Une surveillance de l’efficacité du traitement est réalisée à partir de l’examen clinique ainsi que de questionnaires (ex. : échelle d’Epworth)

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Prescription et surveillance des psychotropes - Psychostimulants : MODALITÉS DE SURVEILLANCE
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Le méthylphénidate

Les effets indésirables sont fréquents mais d’intensité légère. Ces effets indésirables justifient la surveillance régulière (mensuelle) du poids, de la taille, de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle des patients : * diminution de l’appétit. Principalement à midi (notamment avec les formes à libération prolon- gée). En cas de stagnation de la croissance pondérale chez l’enfant, il faut être vigilant au retentis- sement sur la croissance staturo-pondérale ; * difficultés d’endormissement. Il est important de distinguer les difficultés d’endormissement préalables à l’instauration du traitement qui sont fréquentes chez les enfants souffrant de TDAH. Le méthylphénidate doit être administré à distance du coucher ; * douleurs abdominales, nausées ou céphalées. Principalement à l’initiation du traitement et lors des augmentations de posologie ; * le traitement augmente modérément la fréquence cardiaque et la tension artérielle des patients. Rarement, des épisodes de palpitations sont rapportés. Une surveillance régulière (mensuelle) de ces paramètres cardiovasculaire est recommandée

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Prescription et surveillance des psychotropes - Psychostimulants : MODALITÉS DE SURVEILLANCE
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Le modiodal (MODAFINIL)

Le modiodal est généralement bien toléré. Des effets indésirables proches du méthylphénidate sont observés (plaintes d’insomnie, douleurs abdominales, nausées ou céphalées) et peuvent être plus marqués à l’initiation du traitement et lors des augmentations de posologie. Le traitement augmente rarement la fréquence cardiaque et la tension artérielle des patients. Une surveillance de ces para- mètres cardiovasculaire est recommandée. Des cas rares de réactions cutanées graves (syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique, éruption médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémique : syndrome DRESS) sont possibles. Le traitement doit être arrêté immédiatement en cas de réaction cutanée.

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Prescription et surveillance des psychotropes - Psychostimulants : MODALITÉS DE SURVEILLANCE
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Surveiller la toxicité

En cas d’intoxication aiguë et de surdosage, le pronostic vital peut être menacé. Les signes de surdosage se manifestent principalement par des signes neurologiques (confusion), psychiatriques (agitation psychomotrice, anxiété), digestifs (nausée, diarrhée), cardiovasculaires (tachycardie, hypertension artérielle, douleur thoracique). Des signes d’activation sympathique sont particulièrement présents avec le méthylphénidate

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Prescription et surveillance des psychotropes - Psychostimulants : MODALITÉS DE SURVEILLANCE
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Information/éducation du patient

Le patient doit être informé des bénéfices attendus du psychostimulant lorsque celui-ci est prescrit, ainsi que des effets indésirables pouvant survenir. Chez les sportifs, prévenir qu’il s’agit de produits dopants.

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Prescription et surveillance des psychotropes - Psychostimulants : MODALITÉS DE SURVEILLANCE
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Information/éducation du patient

Dans le cadre du modiodal il faut impérativement informer :
* les patientes de l’effet inducteur enzymatique (cytochrome P450) qui entraîne une augmentation du métabolisme des contraceptifs oraux. Dans ces conditions, une contraception efficace repose sur un produit contenant au moins 50 μg d’éthinylestradiol ou sur une contraception mécanique ;
* tous les patients de la loi (arrêté du 18 décembre 2015) obligeant la déclaration de leurs maladies afin de bénéficier d’un contrôle d’aptitude médicale à la conduite. Les conducteurs dotés de permis de type poids lourd devront passer un test de maintien de l’éveil (TME) pour confirmer l’efficacité thérapeutique du modiodal (cf. Item 108)

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Le handicap psychique - Introduction
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* Le handicap se définit comme toute limitation d’activités ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne. * Il faut différencier handicap psychique et handicap mental. * Le modèle OMS du handicap distingue trois niveaux : déficience, limitation d’activité, restriction de participation.

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Le handicap psychique - Introduction
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* La remédiation cognitive correspond aux techniques de rééducation ayant pour objectif de diminuer les altérations cognitives. * La prise en charge des restrictions de participation repose sur le principe de soutien de la citoyenneté, de mesure faci- litant l’accès au droit commun, d’aides au logement et à l’insertion professionnelle et sociale et d’aides financières. * La prise en charge des déficiences, limitations d’activités et restriction de participation participent à la réhabilitation psychosociale

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Le handicap psychique - Introduction
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La notion de handicap tient compte de la situation sociale du sujet et de la perception qu’il en a. Le handicap n’est pas un état, mais est fonction d’un contexte donné, ce qui revient à parler plutôt de « situation de handicap » d’origine physique, sensorielle, mentale, cognitive ou psychique.

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Le handicap psychique - Introduction
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C’est cette précision qui fait souvent dire que la loi de 2005 a « reconnu » le handicap psychique. Le handicap psychique fait partie des premières causes de handicap selon l’OMS. On estime à 700 000 le nombre de personnes présentant un handicap psychique en France. Il s’agit de la première cause de mise en invalidité par la Sécurité sociale

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Le handicap psychique - Introduction
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Le handicap mental, ou « situation de handicap d’origine mentale » est relié à un déficit cognitif global entraînant une efficience intellectuelle diminuée (souvent stable).

Le handicap psychique ou « situation de handicap d’origine psychique » est relié à un ensemble de déficiences au premier rang desquelles des déficits cognitifs spécifiques (touchant la neuro- cognition et la cognition sociale – voir plus bas) et des biais cognitifs (altérant l’interprétation des situations) perturbant l’organisation des activités et des relations sociales. Le handicap psychique est donc secondaire à un trouble psychiatrique

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Le handicap psychique - Introduction
#117 #Cours #Facultaires #Handicap #Médecine #Psychiatrie #Psychique
La maison départementale des personnes handicapées (MDPH) fournit un Guide d’EVAluation des besoins de compensation de la personne handicapée : le GEVA. Le GEVA est constitué de sept dimensions ou volets prenant en compte des facteurs médicaux, psychologiques et contex- tuels. Il s’agit donc d’un guide multidimensionnel, non spécifique au handicap psychique, qui permet une approche adaptée à la situation de chaque personne handicapée, et la mise en place d’un plan personnalisé de compensation du handicap avec l’ouverture de droits auprès de la MDPH.

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Le handicap psychique - Introduction
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Le handicap psychique - Introduction
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La déficience : définition et évaluation

Les déficiences psychiatriques correspondent au dysfonctionnement supposé des structures anato- miques, elles incluent notamment les altérations cognitives, les atteintes de la motivation, etc. Certaines de ces déficiences peuvent être évaluées cliniquement. D’autres peuvent faire l’objet d’évaluations spécifiques : c’est le cas du bilan neuro psychologique qui permet d’évaluer la présence de certaines altérations cognitives spécifiques. Pour comprendre, prenons l’exemple d’une fracture du poignet, limitant la mobilité de celui-ci. En psychiatrie, il peut s’agir, par exemple, d’un épisode psychotique avec modification du fonctionnement cérébral dans le lobe frontal entraînant une altération des fonctions exécutives. Cette dernière peut se manifester par une altération de la planification.

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Le handicap psychique - Introduction
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Les limitations d’activité : définition et évaluation

Une activité signifie l’exécution d’une tâche par une personne. Les limitations d’activité désignent les difficultés qu’une personne peut rencontrer du fait de ses déficiences pour accomplir des acti- vités considérées comme normales. Il s’agit là de ce que la personne est capable ou non de faire. Ci-dessous est présenté un ensemble d’exemples de limitations d’activité.

Concernant la déficience suite à une fracture du poignet, il s’agirait par exemple de l’impossibilité d’ouvrir un pot de confiture. Concernant l’altération de la planification, il s’agirait, par exemple, d’une impossibilité de faire deux choses en même temps (ce qui est habituel dans la vie quotidienne) et de s’organiser pour des situations aussi simples que faire des courses ou penser à acheter un pot de confiture quand il n’y en a plus.

La limitation d’activité dépend directement de la déficience.

L’évaluation de ce niveau du handicap s’effectue de manière essentiellement clinique (par exemple, à l’aide d’une ergothérapeute) et peut être guidée par des échelles psychométriques adaptées.

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Restriction de participation : définition et évaluation

La participation signifie le fait de prendre part à une situation de la vie réelle. Les restrictions de la participation désignent les désavantages sociaux d’une personne en situation de handicap. Elles correspondent au fait que cette personne ne parvient pas à avoir les activités et à occuper les rôles sociaux qu’on attendrait d’une personne du même âge. La restriction de participation dépend à la fois de la personne et de son environnement, y compris sociétal. Elle implique une personne dans une situation de la vie réelle et ne peut donc s’évaluer que de manière écologique, avec le sujet dans sa vie quotidienne

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Le handicap psychique - Prise en charge (déficiences et limitations d'activité)
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Prise en charge des déficiences et limitations d’activité

Tous les troubles mentaux sévères et persistants sont susceptibles de conduire à une situation de handicap. Cependant, le trouble le plus pourvoyeur est le trouble schizophrénique que nous prendrons ici comme exemple.

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Le handicap psychique - Prise en charge (déficiences et limitations d'activité)
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La prise en charge des déficiences et des limitations d’activité concernent les outils thérapeu- tiques suivant : * l’éducation thérapeutique de la personne et de sa famille ; * certaines psychothérapies visant à réduire le handicap : entraînement aux habiletés sociales et autres techniques de thérapies cognitives et comportementales ; * la remédiation cognitive. Toutes ces techniques ont aujourd’hui fait la preuve de leur effi cience

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Le handicap psychique - Prise en charge (déficiences et limitations d'activité)
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Il a été montré que l’éducation thérapeutique réduisait le taux de rechute, de réadmission à l’hôpital et la durée du séjour, et permettait d’améliorer l’observance médicamenteuse, et ce d’autant plus qu’elle intervient précocement dans l’évolution de la pathologie.

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Le handicap psychique - Prise en charge (déficiences et limitations d'activité)
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La remédiation cognitive s’apparente aux techniques de rééducation et a pour objectif de dimi- nuer le handicap fonctionnel lié à la présence d’altérations cognitives des patients souffrant de troubles psychiatriques, en particulier schizophrénique : * soit par un entraînement des processus altérés ; * soit par un renforcement des processus préservés destinés à compenser les altérations. Les altérations cognitives se manifestent par des altérations non spécifiques aux troubles psychiatriques (pouvant se retrouver dans les maladies neurologiques par exemple) ou par des altérations spécifiques aux troubles psychiatriques

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Le handicap psychique - Prise en charge (déficiences et limitations d'activité)
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Concernant les altérations non spécifiques, elles peuvent toucher comme dans les maladies neurologiques : * l’attention et vitesse de traitement de l’information ; * la mémoire ; * les fonctions exécutives ; * les fonctions visuo-spatiales. Les altérations cognitives spécifiques peuvent toucher, particulièrement dans la schizophrénie : * la métacognition (c’est-à-dire la connaissance et conscience de son propre fonctionnement cognitif) ; * la cognition sociale (c’est-à-dire les processus cognitifs impliqués dans les interactions sociales)

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Le handicap psychique - Prise en charge (déficiences et limitations d'activité)
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L’objectif de la remédiation n’est pas simplement de cibler les altérations les plus sévères afin d’augmenter les performances cognitives mais aussi et surtout de réduire les répercussions de ces altérations. Ce dernier point nécessite que le patient se soit approprié des notions sur son fonctionnement cognitif, ce que permet l’éducation thérapeutique préalable et complémentaire de la remédiation cognitive

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Le handicap psychique - Prise en charge (déficiences et limitations d'activité)
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Il a également été montré que ces soins de remédiation n’ont que peu d’efficacité s’ils ne sont pas associés à des actions de réhabilitation visant à ce que la personne bénéficie d’un environnement stimulant et dans lequel elle peut exercer les compétences travaillées en remédiation. Une situa- tion exemplaire est celle du retour à l’emploi facilité par ces soins auxquels il donne également tout leur sens

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Le handicap psychique - Prise en charge (participation)
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La loi de 2005 a créé les maisons départementales du handicap (MDPH) dont les missions sont l’accueil, l’évaluation et l’accompagnement des personnes en situation de handicap. Au sein des MDPH, des équipes pluridisciplinaires sont en charge de réunir toutes les informations utiles pour évaluer les situations des personnes en utilisant le GEVA. Ces évaluations sont transmises à CDAPH (Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées) qui prend des décisions concernant trois domaines : * le logement ; * le travail ou aides financières ; * la vie sociale

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Le handicap psychique - Prise en charge (participation)
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Le logement peut être ordinaire, adapté (maisons relais, résidences accueil) ou en appartement communautaire ou associatif. Ces types de logement peuvent s’associer à un accompagnement à la vie sociale permettant de favoriser le maintien dans le logement et l’autonomie dans la vie quotidienne sous la forme : * d’un SAVS (service d’accompagnement à la vie sociale) ; * ou d’un SAMSAH (service d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés). Ce dernier en plus de l’accompagnement dans la vie quotidienne pour les activités sociales et profes- sionnelles, permet l’accompagnement du patient dans son suivi médical et paramédical.

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Le handicap psychique - Prise en charge (participation)
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Dans les cas où une vie autonome à l’extérieur est impossible, la personne peut être orientée dans des établissements d’hébergement collectif : * foyer de vie (ces foyers s’adressent principalement aux personnes qui ne peuvent pas exercer une activité professionnelle, y compris en structure spécialisée) ; * foyer d’accueil médicalisé ou FAM (pour les personnes nécessitant un accompagnement médical et une aide éducative pour favoriser le maintien ou l’acquisition d’une plus grande auto- nomie dans les actes de la vie courante) ; * maison d’accueil spécialisée ou MAS (l’état de santé de la personne handicapée doit nécessi- ter le recours à une tierce personne pour les actes de la vie courante et une surveillance médicale ainsi que des soins constants).

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Le handicap psychique - Prise en charge (participation)
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Travail et aides financières Le travail peut, selon le handicap, se dérouler en milieu ordinaire avec recherche d’un emploi standard, et si le patient bénéficie de la RQTH (Reconnaissance de qualité de travailleur handi- capé) par la MDPH, être associé à un aménagement de poste. La RQTH en cas de travail en milieu ordinaire impossible permet le travail en milieu protégé : * soit en entreprise adaptée ; * soit en ESAT (Établissement et service d’aide par le travail) qui peut s’associer temporairement d’un foyer d’hébergement pour travailleurs handicapés. Si le travail n’est pas possible le patient peut bénéficier : * soit d’une pension d’invalidité (versée par la Sécurité sociale) s’il a déjà travaillé ; * soit d’une allocation pour adulte handicapé (AAH), accordée par la MDPH.

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Le handicap psychique - Prise en charge (participation)
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Vie sociale Les activités sociales peuvent être favorisées sous la forme d’ateliers d’ergothérapie animés par un professionnel (généralement en hôpitaux de jour du suivi ambulatoire) ou sous la forme de la création d’ateliers animés par les patients notamment dans le cadre de GEM (Groupe d’entraide mutuelle) et d’associations (club loisirs, etc.). Les GEM sont destinés à lutter contre l’isolement de personnes souffrant de troubles psychia- triques. Ils constituent des entités juridiques indépendantes organisées en association loi 1901 composée d’adultes présentant des troubles psychiques ou des troubles cognitifs secondaires à des lésions cérébrales. La loi sur le handicap de 2005 instaure la possibilité d’un financement par l’ARS, et a permis le développement de ce type de structure, dont l’innovation tient à ce que pour la première fois les personnes présentant un handicap psychique sont invitées par les pouvoirs publics à se respon- sabiliser en prenant une part active à la définition et à l’organisation du projet du GEM dans lequel ils souhaitent s’impliquer.

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Le handicap psychique - Prise en charge (participation)
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Prise en charge judiciaire Enfin, en cas de handicap nécessitant d’être conseillé ou contrôlé d’une manière continue dans les actes de la vie civile (et parfois civique), des démarches judiciaires (tribunal de grande instance) spécifiques doivent être initiées par le médecin afin de mettre en place des mesures de protection des biens des majeurs (sauvegarde de justice, tutelle, curatelle) (cf. Item 8)

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Le handicap psychique - Introduction
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Le handicap psychique - Prise en charge
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Douleur en santé mentale - Points clefs
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* Chez les patients souffrant d’un trouble psychiatrique, le repérage de la douleur, signe d’alarme d’une pathologie médicale non-psychiatrique, doit être systématique : on s’adresse à des personnes souvent vulnérables et désociali- sées ; la douleur s’exprime (plus qu’elle n’est ressentie) de façon inhabituelle du fait des altérations de communica- tion des patients ; il existe une sur-morbidité et une surmortalité non-psychiatrique.

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Douleur en santé mentale - Points clefs
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* Il n’existe pas d’outil d’évaluation spécifique aux patients souffrant d’un trouble psychiatrique, et les outils classiques d’auto-évaluation sont utilisés ; les outils d’hétéro-évaluations sont nécessaires pour les patients ayant des troubles importants de la communication

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Douleur en santé mentale - Points clefs
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* Il faut être attentif aux risques d’interactions médicamenteuses, par exemple entre les AINS et le lithium ou du trama- dol du fait de son action sérotoninergique

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Douleur en santé mentale - Définitions
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Définitions

La douleur est une expérience désagréable. Elle se manifeste par des composantes : * sensorielles (nociception et discrimination sensorielle), * émotionnelles (anxiété, dépression), * cognitives (attention portée, mémoire), * comportementales (réaction, adaptation).

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Douleur en santé mentale - Définitions
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On distingue : * la douleur aiguë : « signal d’alarme », elle s’accompagne de manifestations anxieuses (tachy- cardie, sueurs, inquiétude) qui accroissent la sensation douloureuse ; * la douleur chronique (> 3 mois) : modérée, elle touche 20 à 50 % de la population. Elle s’accom- pagne fréquemment de symptômes dépressifs (lassitude, perte d’espoir et des intérêts, tristesse, repli) et anxieux.

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Douleur en santé mentale - Bases neurophysiologiques et psychologiques de la douleur
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Bases neurophysiologiques et psychologiques de la douleur

La sensation et l’expression douloureuse dépendent de facteurs neurobiologiques, psycholo- giques et culturels (modèle bio-psycho-social)

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Douleur en santé mentale - Bases neurophysiologiques et psychologiques de la douleur
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Les douleurs par excès de nociception

Elles résultent de la stimulation par une lésion ou une inflammation, des terminaisons neuronales libres amyéliniques situées dans les tissus (peau, muscles, articulations, viscères). Le 1 er neurone (fibres A-delta et fibres C) transmet l’information nociceptive jusqu’aux cornes postérieures de la moelle. L’information douloureuse est ensuite transmise par une « chaîne neuronale », via le tronc cérébral et le thalamus, vers le cortex somato-sensoriel et les structures corticales impliquées dans le traitement des informations émotionnelles, comme l’amygdale, et cognitives comme le cortex cingulaire, l’insula, le cortex pré-frontal ou l’hippocampe

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Douleur en santé mentale - Bases neurophysiologiques et psychologiques de la douleur
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Les douleurs neuropathiques (ou neurogènes)

Elles résultent de la lésion de fibres nerveuses par exemple due au diabète, au zona ou à une amputation. Elles peuvent persister longtemps après la disparition de la cause initiale.

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Douleur en santé mentale - Bases neurophysiologiques et psychologiques de la douleur
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Les douleurs dysfonctionnelles

Elles résultent d’anomalies de la régulation du message douloureux à différents étages :

* au niveau médullaire, la stimulation des fibres A-alpha (non nociceptives) peut atténuer l’in- tensité des flux douloureux véhiculés par les fibres A-delta ou C ; c’est la théorie du portillon (ou « gate control ») ; * les contrôles inhibiteurs descendants viennent du tronc cérébral ; ils mettent en jeu des systèmes de neurotransmission sérotoninergique, noradrénergique et opïoides ; * les systèmes de régulation corticaux sont impliqués dans la régulation du message doulou- reux. La transmission du message douloureux est modifiée par des facteurs cognitifs et émotion- nels. Par exemple, les soldats au combat peuvent ne ressentir que peu ou pas la douleur ; celle-ci n’apparaîtra qu’après qu’ils soient de retour en sécurité. Attendre la douleur en augmente le ressenti, et imputer à un traitement un effet analgésique procure cet effet analgésique ; cet effet analgésique est associé à l’activation du cortex cingulaire, du cortex préfrontal et de la région péri-aqueducale du tronc. Les techniques de relaxation et l’hypnose diminuent la perception de la douleur

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Douleur en santé mentale - Bases neurophysiologiques et psychologiques de la douleur
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Les douleurs psychogènes

On parle de douleur psychogène lorsque la douleur est signe d’un trouble psychiatrique ; elle touche souvent des zones ayant une charge symbolique. Il existe toujours une part psychologique à la douleur. On a parlé de douleur sine materia, de dépression masquée, de personnalité prédisposée quand cette part était majoritaire

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Douleur en santé mentale - Bases neurophysiologiques et psychologiques de la douleur
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Douleur psychogène

On insiste plus aujourd’hui sur des facteurs psychologiques qui contribuent à la douleur : * anxiété, * conditionnement (évitement, confrontation), * troubles psychosomatiques, * représentation et attentes inappropriées (cf. Item 01), * capacités d’ajustement (cf. Item 01).

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Douleur en santé mentale - Bases neurophysiologiques et psychologiques de la douleur
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Douleur psychogène

La part psychologique est souvent déniée par le sujet qui craint (parfois à juste titre) de ne pas être pris en considération. Face à la douleur, le sujet va pourtant rechercher des ressources soit internes (le sujet conçoit avoir un certain contrôle sur la douleur) permettant qu’il soit acteur de ses soins, soit externes (recherche d’aide auprès des proches, des soignants, des médica- ments) permettant une acceptation des soins et une observance thérapeutique

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Douleur en santé mentale - Douleur et troubles psychiatriques
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Épisode dépressif caractérisé

La relation étroite entre douleur (en particulier chronique) et épisode dépressif caractérisé s’ex- plique par l’existence de structures cérébrales et de systèmes de neurotransmission communs. Il existe aussi des explications psychopathologiques partagées

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Douleur en santé mentale - Douleur et troubles psychiatriques
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EDC

Un épisode dépressif caractérisé est deux fois plus fréquent chez les patients douloureux chro- niques (10 à 20 %) que dans la population générale (5,5 %). Les idées suicidaires, les tentatives de suicide et les suicides sont également plus fréquents. Le risque dépend de la localisation (cépha- lées, abdomen), de l’intensité et de la cause de la douleur

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EDC

La douleur morale du patient souffrant d’un épisode dépressif caractérisé est signe de souffrance psychologique : son expression ressemble souvent à celle de la douleur physique.

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EDC

Les plaintes douloureuses sont retrouvées chez 75 % des patients en ambulatoire souffrant d’un épisode dépressif caractérisé, et chez 90 % des patients hospitalisés pour le même motif. La présence de symptômes douloureux dans un épisode dépressif caractérisé est favorisée par : le faible niveau socio-économique, le sexe féminin, l’âge avancé. Les études ont, elles, plutôt montré un seuil de douleur augmenté.

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Troubles bipolaires

La probabilité de survenue de céphalées, de dorsalgies ou arthralgies est multipliée par deux chez les patients présentant un trouble bipolaire (50 % des patients). Selon certains, la présence de migraines chez un patient souffrant d’un épisode dépressif caractérisé doit faire évoquer la bipolarité.

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Bipolaire

La plainte douloureuse est la plainte non-psychiatrique la plus fréquente chez le patient avec un épisode maniaque. Les sujets souffrant de fibromyalgie auraient plus de risques de présenter un trouble bipolaire que des patients souffrant d’une polyarthrite rhumatoïde

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Troubles anxieux

La douleur, aiguë ou chronique, s’accompagne d’une anxiété qui va retentir sur l’évolution de la douleur : un niveau élevé d’anxiété diminue le seuil de perception (la douleur est ressentie pour une stimulation nociceptive plus faible) et diminue la tolérance à la douleur. Comme stratégie d’ajustement (cf. Item 01), l’anxiété peut réduire la capacité de contrôle de la douleur, renforcer un comportement inadapté et favoriser la chronicisation, soulignant l’importance de sa prise en charge

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Trouble anxieux

L’association douleur et trouble stress post-traumatique est aussi fréquente : le clinicien recher- chera des éléments traumatiques récents ou anciens chez un patient douloureux chronique

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Schizophrénie et trouble délirant chronique

Les plaintes douloureuses sont classiquement peu exprimées par les patients souffrant de schizophrénie, en particulier lorsque les symptômes négatifs sont au-devant du tableau clinique ; elles peuvent aussi être exprimées de façon inhabituelle ou bizarre

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Schizophrénie et TDC

Les patients ressentent la douleur mais l’expriment ou y réagissent peu ou mal. Il existe de ce fait une négligence fréquente de la part des patients (et des médecins) pour des pathologies non-psychiatriques ; alors que ces pathologies sont plus fréquentes que pour un groupe contrôle, il existe un retard au diagnostic pour des pathologies comme l’ulcère, l’appendicite, les fractures ou l’infarctus de myocarde

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Troubles du spectre autistique et troubles envahissants du développement

Peuvent apparaître contradictoires une apparente insensibilité à la douleur et des réactions vives à des stimulations non nociceptives. Il n’existe cependant pas de données pour soutenir la « croyance » selon laquelle les enfants présentant des troubles du spectre autistique ressentent moins la douleur que les autres enfants. L’autisme est par contre caractérisé par des troubles comportementaux et de communications capables de modifier l’expression douloureuse avec un risque de retard diagnostique de la douleur et de sa cause

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TSA et TED

Il n’existe pas d’outil standardisé pour évaluer spécifiquement la douleur chez ces patients et l’évaluation doit être individualisée ; il a quand même été montré une corrélation entre les mimiques faciales présentées par un enfant autiste et la perception douloureuse ressentie. Face à la douleur (et de façon parfois retardée), l’enfant avec autisme peut manifester des comporte- ments à type de retrait, d’agressivité et de mutilations ; ces comportements doivent faire évoquer un processus douloureux.

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Douleur en santé mentale - Douleur et troubles psychiatriques
#135 #Cours #Douleur #Facultaires #Mentale #Médecine #Psychiatrie #Sante

Troubles somatoformes

Les troubles somatoformes sont caractérisés par la présence de préoccupations et ou de mani- festations physiques dépourvues de substrat lésionnel (cf. Item 70). Les symptômes ne sont pas volontaires, contrairement aux troubles factices et à la simulation.

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Douleur en santé mentale - Douleur et troubles psychiatriques
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Trouble somatoforme

Dans le DSM-5 cette catégorie sera remplacée par celle du « trouble à symptomatologie soma- tique » où les symptômes non-psychiatriques (dont la douleur) pourront être associés à une pathologie médicale non-psychiatrique mais devront être accompagnés par des préoccupations, une anxiété ou des comportements durables (> 6 mois) et excessifs concernant ces symptômes non-psychiatriques ou l’état de santé en général et entraîner une souffrance et/ou une altéra- tion significatives de la vie quotidienne (professionnelle, sociale, familiale)

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Douleur en santé mentale - Douleur et troubles psychiatriques
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Troubles de la personnalité

Les douleurs sont plus fréquemment rencontrées chez les personnes avec un trouble de la personnalité, qui va influencer la façon dont la douleur est ressentie et exprimée.

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Douleur en santé mentale - Douleur et troubles psychiatriques
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Personnalité histrionique : la douleur est exprimée de façon théâtrale, imprécise dans sa localisation, fugace, mobile, dramatisée

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Douleur en santé mentale - Douleur et troubles psychiatriques
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Personnalité obsessionnelle : la douleur est précise, détaillée, avec une expression émotionnelle restreinte. L’attitude est rigide, parfois agressive de façon latente

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Douleur en santé mentale - Douleur et troubles psychiatriques
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Personnalité dépendante : attitude passive, en demande constante de réassurance

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Douleur en santé mentale - Douleur et troubles psychiatriques
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Personnalité narcissique : la douleur est perçue comme plus grave que celle des autres avec une attitude parfois hautaine et peu empathique

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Douleur en santé mentale - Douleur et troubles psychiatriques
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Personnalité borderline : forte coloration émotionnelle avec mode relationnel oscillant entre déva- lorisation et idéalisation

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Douleur en santé mentale - Douleur et troubles psychiatriques
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Personnalité paranoïaque : plainte souvent vague, parfois bizarre, interprétative et méfiante.

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Douleur en santé mentale - Douleur et troubles psychiatriques
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Démence

Le grand âge s’accompagne de modifications des systèmes de perception, de transmission et de régulation de la douleur, et de l’efficacité des antalgiques. Chez le patient avec démence, les difficultés cognitives rendent en plus l’expression de la douleur difficile, avec des manifestations souvent comportementales (agitation, agressivité, troubles du sommeil, prostration, refus de soins ou de s’alimenter, confusion) qu’il faut savoir décoder. La douleur aggrave aussi les déficits cognitifs (attention, mémoire, vitesse de traitement)

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Douleur en santé mentale - Douleur et troubles psychiatriques
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Démence

Les patients souffrant de démences sévères (MMS < 11) peuvent rester capables d’utiliser les échelles d’auto-évaluation, mais une hétéro-évaluation est indispensable chez le patient ayant des troubles de communication (Doloplus, Algoplus, ECPA)

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Douleur en santé mentale - Douleur et troubles psychiatriques
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Démence

Le traitement doit prendre en compte les modifications physiologiques (fonction rénale), les risques de la polythérapie ; une attention particulière doit être portée aux médicaments séda- tifs ou ayant un effet anticholinergique. L’eff et placebo est altéré avec nécessité d’augmenter les doses d’antalgiques dans cette population fragile à risque de troubles cognitifs et de confusion.

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Douleur en santé mentale - Douleur et troubles psychiatriques
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Troubles addictifs

Si la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, la rencontre avec une substance euphorisante peut permettre, pour un temps, de trouver du plaisir et un refuge face à la souffrance. La douleur est souvent sous-estimée chez les patients dépendants aux opiacés alors qu’il existe une hypersensibilité douloureuse chez ces patients, non corrigée par les produits de substitution.

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Douleur en santé mentale - Douleur et troubles psychiatriques
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Troubles addictifs

Il faut : * préciser la douleur, * éliminer un syndrome de manque (qui s’accompagne de douleurs), * rechercher une étiologie à traiter, * évaluer l’état psychologique (dépression, anxiété), * repérer des co-addictions et rechercher des contre-indications avant de traiter. Il faut alors éviter les opïoides faibles, les agonistes partiels, les formes injectables et savoir penser aux thérapeutiques non-opiacées.

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Douleur en santé mentale - Douleur et troubles psychiatriques
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Troubles addictifs

Les médicaments analgésiques de type opiacés induisent potentiellement un phénomène de dépendance : le système opioïde est à la fois le système impliqué dans la perception de la douleur mais c’est aussi un système impliqué dans la mise en place et le passage à la chronicité de l’addiction quelle que soit la substance.

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Douleur en santé mentale - Douleur et troubles psychiatriques
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Troubles addictifs

Si l’addiction aux médicaments opiacés est fréquemment retrouvée chez les patients doulou- reux chroniques, l’addiction à l’alcool est aussi fréquente. Il existe plusieurs raisons à cela : tout d’abord, le système opioïde est particulièrement impliqué dans les effets renforçant de l’addic- tion à l’alcool ; par ailleurs, l’alcool est un puissant anxiolytique et sédatif qui, transitoirement, permet aux sujets douloureux de retrouver le sommeil et de diminuer l’anxiété associée à la perception douloureuse

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Douleur en santé mentale - Douleur et troubles psychiatriques
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Troubles addictifs

Enfin, il est fréquent de retrouver une consommation de cannabis chez des patients souffrant d’une pathologie douloureuse chronique. Actuellement, il existe un traitement à base de canna- bis de synthèse comprenant à la fois du delta-9-tétrahydrocannabinol (THC) et du cannabidiol, le Sativex, classé parmi les stupéfiants (prescription limitée à 60 jours) dont l’indication (AMM en 2014) est limitée au traitement des contractures résistantes liées à la Sclérose En Plaque.

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Douleur en santé mentale - Douleur et troubles psychiatriques
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Troubles addictifs

Il est donc important de faire : * Une évaluation addictologique des patients douloureux : antécédents personnels/familiaux d’abus ou de dépendance, d’auto-médication, de trouble de comportement alimentaire, existence d’anxiété ou de dépression, prise d’anxiolytique ou d’hypnotique ; * une consultation spécialisée en cas d’escalade de doses d’analgésiques (en quantité, en fréquence, utilisés pour d’autres problèmes que la douleur, ou multiplication des prescripteurs) ou bien de dépendance à l’alcool ou au cannabis

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Douleur en santé mentale - Douleur et troubles psychiatriques
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Dépistage

La prévention primaire et le traitement des comorbidités non-psychiatriques doivent donc être systématiques. La douleur, qui est un signe d’alerte fréquent de ces pathologies doit être recher- chée chez les patients avec un trouble psychiatrique, comme dans la population générale, en évitant tout jugement de valeur : il ne faut pas d’abord considérer la plainte douloureuse comme un mensonge, une simulation ou une douleur imaginaire ou délirante. Cela est parfois rendu diffi- cile du fait de l’expression inhabituelle liée au trouble psychiatrique

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Douleur en santé mentale - Douleur et troubles psychiatriques
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Dépistage

Chez le patient avec des difficultés de communication, il faut être attentif aux changements de comportement (agitation, agressivité, repli, refus de soins) pouvant être des signes de douleur

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Douleur en santé mentale - Douleur et troubles psychiatriques
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Dépistage

Il faut aussi prévenir la douleur puisqu’elle sera chez ces patients plus difficiles à identifier, faire attention aux douleurs induites par les soins (injections, mobilisation, contention, etc.), et ne pas négliger les soins dentaires, souvent déficitaires, qui peuvent être à l’origine de douleurs facile- ment évitables.

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Douleur en santé mentale - Prise en charge
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Dépistage

Inversement, les troubles anxieux et dépressifs doivent être systématiquement repérés et traités chez les patients douloureux du fait de leur fréquence et de leurs conséquences

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Douleur en santé mentale - Prise en charge
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Évaluation

La grille d’entretien semi-structuré avec le patient douloureux (ANAES-HAS, évaluation et suivi de la douleur chronique chez l’adulte en médecine ambulatoire février 1999) peut servir de guide pour le praticien

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Douleur en santé mentale - Douleur et troubles psychiatriques
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Évaluation

Pour l’intensité douloureuse, on accorde la préférence aux outils d’auto-évaluation. L’aphorisme « Seul celui qui l’éprouve peut décrire sa douleur précisément ; il en est le meilleur expert » reste vrai chez le patient avec un trouble psychiatrique ; on peut utiliser : * une échelle numérique (1 à 10), * une échelle verbale (douleur absente à insupportable),

*une échelle visuelle analogique (dont l’utilisation peut être difficile du fait de la pathologie psychiatrique ),

*ou l’échelle des 6 visages (6 visages graphiques exprimant une douleur d’intensité croissante : cotation de 0 à 10).

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Douleur en santé mentale - Prise en charge
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Évaluation

En cas de troubles de la communication et selon l’âge, les outils d’hétéro-évaluation disponibles pour l’enfant, la personne polyhandicapée, ou la personne âgée dyscommunicante sont utilisés à défaut d’évaluation spécifique à la psychiatrie. Il est par exemple possible d’utiliser l’Évaluation de l’expression de la douleur chez l’adolescent ou l’adulte polyhandicapé (EDAAP).

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Douleur en santé mentale - Prise en charge : Traitements
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La plupart des troubles douloureux relèvent d’une prise en charge par le médecin traitant. Le recours au psychiatre ou au psychologue peut se faire en cas de trouble psychiatrique caractérisé, de trouble de la relation médecin-patient ou pour accéder à des techniques de soins spécifiques

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Douleur en santé mentale - Prise en charge : Traitements
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Dans la douleur, l’effet placebo a montré être associé à la libération d’opioïdes endogènes

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Douleur en santé mentale - Prise en charge : Traitements
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Traitements pharmacologiques (antalgiques)

Certains médicaments sont à la fois des médicaments indiqués dans la douleur et les troubles anxieux et dépressifs (ils peuvent alors être utilisés pour traiter ces dimensions émotionnelles) : * la prégabaline pour les « douleurs neuropathiques » et le « trouble anxieux généralisé » ; * la duloxétine pour la « douleur neuropathique diabétique périphérique », le « trouble dépressif caractérisé » et le « trouble anxiété généralisée » ; * l’imipramine pour les « épisodes dépressifs majeurs », les « douleurs neuropathiques de l’adulte » et les « algies rebelles » ; * l’amitriptyline indiquée dans les « épisodes dépressifs majeurs » et les « douleurs neuropa- thiques périphériques de l’adulte ».

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Douleur en santé mentale - Prise en charge : Traitements
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Pour les antidépresseurs tricycliques, les effets antalgiques surviennent à des doses plus faibles que celles utilisées dans la dépression et il a été montré que l’effet antalgique était alors indépen- dant de l’effet antidépresseur, avec un délai d’action plus court. Il est recommandé de débuter à des doses faibles (env. 10 mg/j) avec une augmentation progressive pour atteindre une dose mini- male efficace qui se situe en moyenne entre 50 et 75 mg/j. L’inhibition de la recapture de la séroto- nine et de la noradrénaline par ces médicaments renforcerait les voies inhibitrices descendantes

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Douleur en santé mentale - Prise en charge : Traitements
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Les antipsychotiques et les benzodiazépines ne possèdent pas d’efficacité antalgique démon- trée, mais peuvent agir sur les dimensions émotionnelles et comportementales

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Douleur en santé mentale - Prise en charge : Traitements
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Douleur en santé mentale - Prise en charge : Traitements

Les médicaments antalgiques, sinon, sont les mêmes que ceux utilisés en population générale ; avec quelques points à connaître :

* les AINS s’accompagnent d’un risque d’augmentation de la lithiémie par baisse de la filtration glomérulaire ;

* les corticoïdes (y compris les infiltrations lorsqu’elles sont répétées) sont susceptibles de favoriser une décompensation thymique ;

*le tramadol (opïoide faible) : prudence lors de la co-prescription d’inhibiteur de la monoamine oxydase (IMAO), d’inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ou de thymorégulateurs (lithium, valproate) du fait du risque de syndrome sérotoninergique ;

*la morphine reste un traitement peu utilisé en psychiatrie, peut-être du fait du risque addictogène ;

*le MEOPA (mélange d’oxygène et de protoxyde d’azote) est intéressant chez le patient anxieux ou déficitaire en particulier lors des soins dentaires.

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Douleur en santé mentale - Prise en charge : Traitements
#135 #Cours #Douleur #Facultaires #Mentale #Médecine #Psychiatrie #Sante

Traitements non pharmacologiques

Il y a d’abord une information (concernant la douleur, ses causes et ses conséquences) et un soutien au patient (cf. Item 71). Il existe des soins spécifiques qui doivent être pratiqués par des professionnels de santé formés et habilités pour éviter inefficacité voire dérive. On peut les classer en soins : * corporels : kinésithérapie, balnéothérapie, activité physique, la stimulation magnétique trans- crânienne a aussi montré une efficacité dans des douleurs chroniques comme la fibromyalgie ; * psychocorporels : relaxation, sophrologie, hypnose ; * psychothérapiques : psychanalyse, thérapie cognitivo-comportementale.

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Douleur en santé mentale
#135 #Cours #Douleur #Facultaires #Mentale #Médecine #Psychiatrie #Sante
Chez le patient avec démence , les difficultés cognitives rendent l’expression de la douleur diffi- cile, avec des manifestations souvent comportementales. Par ailleurs, la douleur aggraverait les troubles cognitifs.

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Douleur en santé mentale
#135 #Cours #Douleur #Facultaires #Mentale #Médecine #Psychiatrie #Sante
La prise en charge de la douleur est indispensable chez les patients présentant des troubles psychiatriques. Elle est basée sur la prévention de la douleur elle-même et sur la prévention des complications des pathologies non-psychiatriques associées. Les antalgiques utilisés sont les 3 paliers de l’OMS, les antidépresseurs et les antiépileptiques GABAergiques

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Agitation et délire aigus
#346 #Agitation #Aigu #Cours #Delire #Facultaires #Médecine #Psychiatrie
Agitation et délire aigu constituent deux syndromes indépendants. Ces syndromes peuvent se rencontrer dans de nombreux troubles ou maladies. Une cause non-psychiatrique doit être systématiquement recherchée

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Agitation et délire aigus
#346 #Agitation #Aigu #Cours #Delire #Facultaires #Médecine #Psychiatrie
En cas d’agitation, l’étiologie est différente en fonction du terrain : s’il s’agit d’une personne âgée, d’un sujet jeune, ou d’un sujet ayant des antécédents psychiatriques. En cas d’idées délirantes aiguës, lorsqu’une étiologie non-psychiatrique a été éliminée, il faut rechercher les symptômes psychiatriques associés

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Agitation et délire aigus
#346 #Agitation #Aigu #Cours #Delire #Facultaires #Médecine #Psychiatrie
La consommation ponctuelle ou chronique de substances psychoactives ou de toxiques doit toujours être recherchée. En cas de trouble psychiatrique, la prise en charge en urgence repose sur la sédation et l’anxiolyse. Il faut systématiquement rechercher le risque suicidaire ou d’hétéroagressivité

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Agitation et délire aigus - Agitation
#346 #Agitation #Aigu #Cours #Delire #Facultaires #Médecine #Psychiatrie

Agitation

La plupart du temps, la demande de soins dans le cadre de l’agitation aiguë n’émane pas du sujet mais de son entourage, qui fait alors souvent appel à des services d’urgence. Cette demande peut aussi émaner des forces de l’ordre intervenues à domicile ou sur la voie publique. L’agitation, qui représente 10 à 15 % des consultations psychiatriques aux urgences, est une situation complexe à gérer car le praticien doit l’apaiser tout en laissant la possibilité de préciser le diagnostic étiologique.

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Agitation et délire aigus - Agitation
#346 #Agitation #Aigu #Cours #Delire #Facultaires #Médecine #Psychiatrie
Un état d’agitation se définit selon le DSM 5 comme « une activité motrice excessive associée à un état de tension intérieure. L’activité est en général improductive et stéréotypée. Elle se traduit par des comportements tels que la marche de long en large, l’impossibilité de tenir en place, des frottements des mains, le fait de tirailler ses vêtements, l’incapacité de rester assis ». Il s’agit donc d’un état de tension et d’hyperactivité physique et psychique

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Agitation et délire aigus - Agitation
#346 #Agitation #Aigu #Cours #Delire #Facultaires #Médecine #Psychiatrie
L’agitation doit être distinguée de l’hyperactivité, dans laquelle la motricité est orientée vers un but. Elle doit également être distinguée de l’akathisie (nécessité impérieuse de se déplacer, mouvements incessants des jambes…)

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Agitation et délire aigus - Agitation
#346 #Agitation #Aigu #Cours #Delire #Facultaires #Médecine #Psychiatrie

Recherche de signes de gravité

La priorité est la recherche de symptômes de gravité mettant en jeu le pronostic vital : * Un syndrome confusionnel (perturbation de la conscience accompagnée de modifications cognitives, altération de la mémoire, désorientation temporo spatiale, perturbation du langage, perturbation des perceptions) possiblement à l’origine d’un état d’agitation. La perturbation s’installe en un temps court et tend à avoir une évolution fluctuante tout au long de la journée. L’histoire de la maladie, l’examen physique, et les examens complémentaires mettent en évidence l’étiologie de la confusion, conséquence physiologique directe d’une patho- logie non-psychiatrique, de l’intoxication par une substance ou du sevrage d’une substance, de l’utilisation d’un médicament, d’une substance toxique, ou d’une combinaison de ces différents facteurs

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Agitation et délire aigus - Agitation
#346 #Agitation #Aigu #Cours #Delire #Facultaires #Médecine #Psychiatrie
Autres signes de gravité : - des signes de déshydratation sévère, troubles hydroélectrolytiques ; - des signes de sepsis, choc cardiovasculaire, détresse respiratoire aiguë

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Agitation et délire aigus - Agitation
#346 #Agitation #Aigu #Cours #Delire #Facultaires #Médecine #Psychiatrie
Symptômes psychiatriques associés * symptomatologie thymique (symptomatologie dépressive, maniaque) ; * symptomatologie psychotique (idées délirantes, hallucinations) ; * symptomatologie anxieuse

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Agitation et délire aigus - Agitation
#346 #Agitation #Aigu #Cours #Delire #Facultaires #Médecine #Psychiatrie

Examens complémentaires

Le bilan biologique initial minimum doit permettre d’éliminer les étiologies mettant en jeu le pronostic vital ou fonctionnel : * un bilan biologique avec glycémie et ionogramme, calcémie, hémogramme, CRP, hémostase (en cas de nécessité de traitement par injection intramusculaire) ; * un ECG (en cas de nécessité d’administration d’un traitement antipsychotique à visée sédative)

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Agitation et délire aigus - Agitation
#346 #Agitation #Aigu #Cours #Delire #Facultaires #Médecine #Psychiatrie

Les autres examens sont à déterminer en fonction de l’anamnèse et de l’examen clinique complet.

Il faut notamment discuter : * alcoolémie, dosage urinaire de toxiques ; * bilan hépatique, fonction rénale ; * TSH ; * ponction lombaire, TDM cérébral, EEG ; * ECBU, goutte épaisse, radiographie pulmonaire.

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Agitation et délire aigus - Agitation : Étiologie
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Chez une personne âgée

La priorité est d’éliminer une cause non-psychiatrique, qu’il existe ou non des antécédents de troubles psychiatriques connus. Une iatrogénie médicamenteuse, un trouble hydro-électrolytique ou métabolique, une cause neurologique doivent être recherchés en première intention

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Agitation et délire aigus - Agitation : Étiologie
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Personne âgée

* une iatrogénie médicamenteuse : plusieurs médicaments peuvent être à l’origine d’une agita- tion dans cette population. Les psychotropes peuvent tous induire un état d’agitation, notamment : - les benzodiazépines (syndrome confusionnel à l’instauration ou au sevrage après arrêt brutal), - les antidépresseurs (confusion, syndrome sérotoninergique, virage maniaque ou hypomaniaque), - d’autres médicaments sont à risque parmi lesquels (sans être exhaustifs), les plus fréquem- ment retrouvés sont les corticoïdes, les agonistes dopaminergiques, les anticholinergiques, ou, plus rarement, les antipaludéens, l’isoniazide, l’interféron

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Agitation et délire aigus - Agitation : Étiologie
#346 #Agitation #Aigu #Cours #Delire #Facultaires #Médecine #Psychiatrie

Personne âgée

* un trouble hydro-électrolytique (dysnatrémie, hypercalcémie), une pathologie endocrinienne (hyperthyroïdie) ou métabolique (hypoglycémie)

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Agitation et délire aigus - Agitation : Étiologie
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Personne âgée

* une pathologie neurologique ou neurochirurgicale : accident vasculaire cérébral, hématome sous-dural ou extra-dural, crise convulsive, tumeur, démence débutante

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Agitation et délire aigus - Agitation : Étiologie
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Personne âgée

* D’autres étiologies, fréquentes chez les personnes âgées, sont ensuite recherchées : - une infection (urinaire, pulmonaire…), - un globe vésical ou un fécalome, - une intoxication alcoolique aiguë ou un sevrage alcoolique (delirium tremens)

- une intoxication au monoxyde d’azote,

- une pathologie cardiovasculaire : embolie pulmonaire, infarctus du myocarde

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Agitation et délire aigus - Agitation : Étiologie
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Personne âgée

Une éventuelle pathologie psychiatrique ne pourra être évoquée qu’après un bilan clinique et paraclinique complet. En effet, l’agitation est très rarement un symptôme inaugural d’un trouble psychiatrique chez une personne âgée. Cependant, parmi ces pathologies, peuvent être évoqués : * un épisode dépressif caractérisé avec agitation anxieuse, associé ou non à des symptômes psychotiques ; * un épisode maniaque, hypomaniaque ou mixte dans le cadre d’un trouble bipolaire à début tardif ou induit par les antidépresseurs ; * une attaque de panique isolée ou dans le cadre d’un trouble panique si les épisodes sont répétés ; * un trouble délirant à type de jalousie ou de persécution

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Agitation et délire aigus - Agitation : Étiologie
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Chez un adulte jeune

De la même manière, chez l’adulte jeune, une pathologie non-psychiatrique doit être éliminée. On recherchera de manière prioritaire une étiologie toxique (intoxication ou sevrage), iatrogène, infectieuse. * une intoxication aiguë à des substances psychoactives : alcool, cannabis et autres hallucino- gènes (LSD), psychostimulants (cocaïne, amphétamine, ecstasy) ; * un sevrage de substance psychoactive, notamment alcool, héroïne, autres morphiniques ; * une iatrogénie médicamenteuse : les antidépresseurs et corticoïdes sont les plus fréquemment en cause. Il faut également connaître les effets paradoxaux des benzodiazépines, plus fréquents chez l’adulte jeune, avec un état d’agitation parfois incoercible. Les antipaludéens (notamment méfloquine) peuvent être impliqués, dans un contexte de voyage récent ; * une pathologie métabolique (hypoglycémie) ou endocrinienne (hyperthyroïdie) ; * une pathologie infectieuse : méningo-encéphalite herpétique, neuropaludisme ; * une pathologie neurologique non infectieuse : crise convulsive, accident vasculaire cérébral hémorragique, etc. ; * une intoxication au monoxyde d’azote ; * une embolie pulmonaire… Une fois ces diagnostics éliminés, on peut envisager un diagnostic de trouble psychiatrique. L’agitation est totalement aspécifique, et tous les troubles psychiatriques peuvent entraîner un état d’agitation.

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Agitation et délire aigus - Agitation : Étiologie
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Adulte jeune

En l’absence d’antécédents connus, les diagnostics étiologiques les plus fréquents sont : * une attaque de panique (crise d’angoisse aiguë) isolée ou dans le cadre d’un trouble panique ; * un épisode maniaque, hypomaniaque ou mixte dans le cadre d’un trouble bipolaire, ou suite à l’initiation récente d’un traitement antidépresseur, ou dans un contexte de post-partum, associé ou non à des caractéristiques psychotiques ; * un épisode dépressif caractérisé avec agitation anxieuse, associé ou non à des caractéris- tiques psychotiques ; * un trouble psychotique bref ; * un trouble psychotique chronique débutant (trouble schizophréniforme, schizophrénie, trouble schizoaffectif, trouble délirant) ; * enfin, une crise clastique dans le cadre d’un trouble de la personnalité pourrait être évoquée (surtout pour les personnalités borderline, antisociale ou histrionique), mais il s’agit d’un diagnos- tic d’élimination. Un diagnostic de trouble de la personnalité est en effet impossible à poser dans un contexte d’urgence

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Agitation et délire aigus - Agitation : Étiologie
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Chez un sujet ayant des antécédents psychiatriques

La même démarche étiologique doit être gardée chez ces sujets. Une pathologie non-psychiatrique doit être éliminée en priorité. En effet, même si le diagnostic le plus probable de l’état d’agitation est celui d’une décompensation d’un trouble psychiatrique déjà connu, il faut rester vigilant, et notamment penser à rechercher une cause iatrogène à l’état d’agitation : * un virage maniaque, hypomaniaque ou mixte suite à l’initiation d’un antidépresseur ; * un syndrome sérotoninergique chez un patient suite à l’initiation d’antidépresseur ; * un effet paradoxal des benzodiazépines ; * des effets secondaires des antipsychotiques (dyskinésie aiguë ou akathisie) ; * un syndrome confusionnel induit par les psychotropes à action anticholinergique (antidépres- seurs tricycliques, antipsychotiques à visée sédative type lévomépromazine ou cyamémazine, correcteurs des effets secondaires extrapyramidaux des antipsychotiques…)

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Agitation et délire aigus - Agitation : Prise en charge
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L’hospitalisation en psychiatrie

Le patient est hospitalisé en urgence, avec son consentement si possible, sans consentement en cas de refus et de mise en danger (SPDT/SDRE). La prévention du risque suicidaire et l’évaluation de la dangerosité pour autrui doivent être systématiques

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Agitation et délire aigus - Agitation : Prise en charge
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Lors d’une agitation dont l’étiologie ne peut être déterminée, si un traitement anxiolytique et sédatif est nécessaire du fait de l’intensité de l’agitation, peuvent être prescrits :

* des benzodiazépines à demi-vie courte (par ex., oxazépam per os) ou un anxiolytique d’une autre famille (par ex., hydroxyzine per os) : - les contre-indications en urgence sont l’insuffisance respiratoire et la myasthénie, - si le patient refuse les traitements per os et que la voie intramusculaire (IM) est nécessaire, il est préférable de ne pas utiliser de benzodiazépines (mauvaise biodisponibilité par cette voie, durée d’action longue) ;

* des antipsychotiques à visée sédative (par exemple : cyamémazine, lévomépromazine, loxa- pine per os ou en cas de refus, haldol ou loxapine IM) doivent être réservés aux d’états d’agitation très sévères car ils peuvent aggraver les troubles de la vigilance, et ne devraient pas être admi- nistrès sans électrocardiogramme préalable (risque de troubles de rythme en cas de QT long) : - la cyamémazine en IM n’est pas recommandée du fait du risque important d’allongement du QT, - les contre-indications absolues en urgence sont celles des anticholinergiques (glaucome à angle fermé, adénome de la prostate) et un syndrome du QT long.

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Agitation et délire aigus - Agitation : Prise en charge
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Il faut penser à toujours privilégier la monothérapie, prendre le temps d’évaluer l’effet du premier traitement prescrit, et éviter l’escalade des doses avec des effets cumulatifs différés sur la vigilance. Une surveillance rapprochée (tolérance sur les fonctions vitales, efficacité sur l’état d’agitation) est indispensable

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Agitation et délire aigus - Agitation : Prise en charge
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Lorsqu’un trouble psychiatrique est à l’origine de l’état d’agitation, la mise en place d’un traite- ment adapté au trouble (thymorégulateur, antidépresseur, antipsychotique à visée antidélirante ou antimaniaque) doit se faire de manière différée, afin de permettre une évaluation sémiologique correcte à distance de la situation d’urgence, et après un bilan pré-thérapeutique

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Agitation et délire aigus - Agitation : Prise en charge
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La prise en charge relationnelle est une obligation médicale puisqu’elle désamorce dans un nombre important de cas l’agressivité, mais aussi médico-légale puisque l’utilisation d’une contention physique ou chimique ne peut se justifier qu’après échec de la prise en charge relationnelle.

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Agitation et délire aigus - Agitation : Prise en charge
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Des règles générales sont ensuite à appliquer : * environnement le plus calme possible, chambre éclairée ; * prévention du risque d’auto et hétéro agression, y compris involontaire (enlever tous les objets dangereux, fermer les fenêtres…) ; * les mesures de contention doivent être évitées au maximum car la contention physique peut aggraver un syndrome confusionnel associé à l’agitation. Lorsqu’elle est indispensable du fait de la dangerosité du patient pour lui-même ou son entourage, sa durée doit être limitée le temps d’obtenir une sédation médicamenteuse efficace.

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Agitation et délire aigus - Délire aigu
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Définition d’une idée délirante

Une idée délirante se définit selon le DSM 5 comme « une croyance erronée fondée sur une déduction incorrecte concernant la réalité extérieure, fermement soutenue en dépit de l’opinion très généralement partagée et de tout ce qui constitue une preuve incontestable et évidente du contraire. Il ne s’agit pas d’une croyance habituellement partagée par les autres membres du groupe ou du sous-groupe culturel du sujet (par exemple : il ne s’agit pas d’un article de foi reli- gieuse) ». On définit son caractère aigu par l’apparition récente depuis moins d’un mois

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Agitation et délire aigus - Délire aigu
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Thème

Chaque thème peut être trouvé dans plusieurs types de trouble psychiatrique. La thématique la plus fréquente est la persécution ; il faut dans ce cas rechercher s’il existe un persécuteur désigné, c’est-à-dire une personne nominativement dési- gnée comme étant à l’origine des persécutions ou du complot

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Agitation et délire aigus - Délire aigu
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Mécanisme

Le mécanisme du délire correspond au processus par lequel le délire s’établit et se construit. Il s’agit du mode d’élaboration et d’organisation du délire. Il existe 4 types de mécanisme à l’origine des idées délirantes : les mécanismes interprétatif, hallucinatoire, intuitif et imaginatif.

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Systématisation

Le degré de systématisation évalue l’organisation et la cohérence des idées délirantes. Elles peuvent être « non systématisées » (ou « paranoïdes ») si elles sont à thèmes multiples (poly- morphes), sans cohérence ni lien logique entre elles. Elles sont dites systématisées (ou « para- noïaques ») si elles portent sur un thème unique (persécution, jalousie, érotomanie) et ont une organisation interne respectant la logique, même si le postulat de base est faux

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Agitation et délire aigus - Délire aigu
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Adhésion

L’adhésion aux idées délirantes, qui correspond au degré de conviction attaché à ces idées, est variable mais peut être élevée. Lorsque la conviction est inébranlable, inaccessible au raisonne- ment et aux critiques, l’adhésion est dite « totale ». Lorsque l’adhésion est partielle, le patient est en mesure de critiquer son propre délire.

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Agitation et délire aigus - Délire aigu
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Retentissement émotionnel et comportemental

Le retentissement émotionnel et comportemental doit être évalué systématiquement : le niveau d’anxiété, souvent majeur, le risque suicidaire, et le risque de passage à l’acte hétéro agressif. La dangerosité pour soi-même ou pour autrui peut être la conséquence directe des idées délirantes (échapper au complot, expier ses fautes, se venger d’un persécuteur)

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Autres symptômes psychotiques

La présence associée d’hallucinations (définies comme des perceptions sans objet) doit être recherchée. Elles peuvent concerner tous les sens : acoustico-verbales (voix uniques ou multi- ples, connues ou inconnues), visuelles, cénesthésiques [sensibilité profonde (ondes, décharges électriques…) ou tactiles (sensibilité superficielle), olfactives (odeurs de putréfaction…), gusta- tives (goût amer, de pourriture…)]. La présence d’un syndrome de désorganisation (cognitif, émotionnel ou comportemental), et/ou d’un syndrome négatif (cognitif, émotionnel et comportemental) doit également être recherchée

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Symptômes thymiques

De manière systématique, il faut explorer la symptomatologie thymique, et si possible déterminer la chronologie d’apparition des symptômes thymiques et psychotiques (concomitante ou non)

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En l’absence de pathologie non-psychiatrique retrouvée, plusieurs possibilités de diagnostics psychiatriques peuvent être évoquées :

* en présence de symptômes thymiques associés : - un épisode maniaque ou mixte avec caractéristiques psychotiques dans le cadre d’un trouble bipolaire ou d’un virage de l’humeur induit par l’initiation d’un traitement antidé- presseur. Les idées délirantes sont dans ce cas le plus souvent à thème mégalomaniaque ou de persécution, mais tous les thèmes peuvent se rencontrer. L’existence d’une accélération (excitation psychomotrice, logorrhée), d’une diminution du besoin de sommeil oriente vers ce diagnostic ; - un épisode dépressif caractérisé avec caractéristiques psychotiques. Les idées délirantes congruentes à l’humeur sont le plus souvent à thème de culpabilité, de ruine, ou d’hypochon- drie. L’existence d’un ralentissement psychomoteur oriente vers ce diagnostic

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Agitation et délire aigus - Délire aigu
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En l’absence de pathologie non-psychiatrique retrouvée, plusieurs possibilités de diagnostics psychiatriques peuvent être évoquées :

* en présence d’autres symptômes psychotiques associés : - un trouble psychotique bref (bouffée délirante aiguë dans les classifications françaises) : les idées délirantes, hallucinations, la désorganisation du discours et du comportement sont survenues depuis plus d’un jour et moins d’un mois. Ce diagnostic est souvent posé par excès chez des patients présentant des épisodes maniaques ou mixtes avec caractéristiques psycho- tiques. Les symptômes thymiques doivent donc être évalués très attentivement ; - un trouble psychotique chronique débutant ou non diagnostiqué (trouble schizophré- niforme si < 6 mois, schizophrénie ou trouble schizo affectif si > 6 mois, trouble délirant si > 1 mois). Le caractère aigu est ici apparent, le patient est vu en urgence, le plus souvent dans le cadre d’une agitation ou d’un passage à l’acte, alors que les symptômes psychotiques évoluent depuis plusieurs mois, voire plusieurs années ; - des troubles du post-partum avec caractéristiques psychotiques

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Agitation et délire aigus - Délire aigu
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Prise en charge du délire aigu

La prise en charge d’un état délirant aigu rejoint celle d’un état d’agitation aigu, à savoir : * hospitalisation, avec ou sans consentement ; * prévention d’un passage à l’acte auto ou hétéro agressif ; * traitements pharmacologiques : traitement anxio-sédatif par benzodiazépines par voie orale, ou antipsychotiques à visée sédative par voie orale, ou intramusculaire en cas de refus et de mise en danger du patient ou de l’entourage ; * traitements non pharmacologiques : climat de confiance, calme, alliance thérapeutique, éviter au maximum les mesures de contention, et si elles sont nécessaires, les limiter dans le temps.

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Agitation et délire aigus - Délire aigu
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Crise d’angoisse aiguë et attaque de panique
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L’attaque de panique ( AP) correspond à un épisode d’anxiété paroxystique bien délimité dans le temps. L’AP peut sur venir de manière isolée ou dans le cadre d’une pathologie psychiatrique (trouble panique notamment). L’AP se manifeste par 3 types de symptômes : physiques (respiratoires, cardiovasculaires, neurovégétatifs, diges- tifs, etc.), psychiques (cognitions catastrophistes : peur de mourir, de devenir fou), comportementaux (de l’agitation à la sidération).

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Crise d’angoisse aiguë et attaque de panique
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Il est important de comprendre que l’AP peut survenir chez un sujet en dehors de toute pathologie psychiatrique sous-jacente et demeurer unique. Elle peut également être secondaire à un trouble psychiatrique, particulièrement (mais non exclusivement) le trouble panique caractérisé par la répétition de ces AP

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Crise d’angoisse aiguë et attaque de panique
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Contexte épidémiologique

L’AP est fréquente puisqu’on estime qu’une personne sur vingt fera une crise d’angoisse aiguë au cours de sa vie (prévalence vie entière : 3 à 5 %). Il s’agit d’un tableau clinique fréquemment rencontré dans les services d’urgence, compte tenu des symptômes physiques qui peuvent faire évoquer une urgence non-psychiatrique médicale ou chirurgicale. Le terrain le plus fréquent est l’adulte jeune avec une prédominance féminine (le sex-ratio est de deux femmes pour un homme)

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Crise d’angoisse aiguë et attaque de panique
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Chronologie

  • Un début brutal
  • Une intensité maximale des symptômes atteinte rapidement (quelques minutes voire quelques secondes après le début de l’AP)
  • Des symptômes bien limités dans le temps : l’AP dure en moyenne 20 à 30 minutes
  • Une décroissance progressive des symptômes de l’AP avec soulagement et parfois asthénie post-critique

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Crise d’angoisse aiguë et attaque de panique
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Symptômes physiques

Ces symptômes physiques sont très variables selon les patients.

Les plus fréquents sont résumés ci-dessous :

  • Symptômes respiratoires
    • Ce sont les plus courants. Il s’agit le plus souvent d’une dyspnée avec sensation d’étouffement et surtout de blocage respiratoire pouvant entraîner une hyperventilation

  • Symptômes cardiovasculaires
    • Tachycardie et palpitations sont fréquemment rencontrées ainsi que les sensations d’oppression thoracique voire de véritables douleurs

  • Symptômes neurovégétatifs
    • Sueurs, tremblements, pâleur ou au contraire érythème facial, sensations d’étourdissement ou de vertige peuvent survenir au cours des épisodes d’AP

  • Symptômes digestifs
    • Il peut s’agir de douleurs abdominales, de nausées/vomissements ou de diarrhée

  • Autres symptômes physiques
    • Il peut s’agir de symptômes génito-urinaires (pollakiurie, etc.) ou neurologiques (tremblements, impression de paralysie, etc.)

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Crise d’angoisse aiguë et attaque de panique
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Symptômes psychiques

Il s’agit d’un ensemble de « cognitions (pensées) catastrophistes », c’est-à-dire : une peur intense sans objet (sensation de catastrophe imminente) et une sensation de perte de contrôle.

Les pensées associées sont essentiellement centrées sur « la peur de mourir » et « la peur de devenir fou ».

Peuvent s’associer également :

  • Des symptômes de dépersonnalisation : sentiment d’étrangeté et de n’être plus soi-même, sentiment d’être détaché de sa propre identité physique (désincarnation) ou psychique (désanimation)
  • Des symptômes de déréalisation : sentiment que le monde est irréel, étrange.

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Crise d’angoisse aiguë et attaque de panique
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Symptômes comportementaux

Le comportement du patient lors de la survenue de cette AP est variable. On retrouve, le plus souvent une agitation psychomotrice. Cependant, on peut, au contraire, observer une inhibition, pouvant aller jusqu’à la sidération. Même si elle reste exceptionnelle, la principale complication est le passage à l’acte auto-agressif

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Crise d’angoisse aiguë et attaque de panique - DSM V
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Classifications internationales

Critères de l’attaque de panique dans le DSM-5 Une période bien délimitée de crainte ou de malaise intense, dans laquelle au minimum quatre des symptômes suivants sont survenus de façon brutale et ont atteint leur acmé en moins de dix minutes : * Palpitations, battements de cœur ou accélération du rythme cardiaque. * Transpiration. * Tremblements ou secousses musculaires. * Sensations de « souffle coupé » ou impression d’étouffement. * Sensation d’étranglement. * Douleur ou gêne thoracique. * Nausée ou gêne abdominale. * Sensation de vertige, d’instabilité, de tête vide ou impression d’évanouissement. * Déréalisation (sentiment d’irréalité) ou dépersonnalisation (être détaché de soi). * Peur de perdre le contrôle ou de devenir fou. * Peur de mourir. * Paresthésies (sensations d’engourdissement ou de picotements). * Frissons ou bouffées de chaleur.

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Crise d’angoisse aiguë et attaque de panique - DSM V
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Le DSM-5 propose également de différencier deux types d’AP : « attendues » et « non attendues ». Les AP « inattendues » correspondent aux AP « non prévisibles » survenant sans facteur déclenchant et seraient donc plus spécifiques du trouble panique. Les AP « attendues » seraient quant à elles les AP plus prévisibles et réactionnelles (par exemple : exposition brutale au stimulus phobogène dans la phobie spécifique). L’AP apparaît également dans le DSM-5 comme spécificateur pour toutes les pathologies de la classification, puisqu’elle peut compliquer bon nombre d’entre elles

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Crise d’angoisse aiguë et attaque de panique - Diagnostic différentiels
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Pathologies non-psychiatriques

Compte tenu des symptômes physiques au premier plan dans l’AP, il faut éliminer une étiologie médicale non-psychiatrique.

Les principales pathologies à éliminer sont : * des pathologies cardiovasculaires : syndrome coronarien aigu, poussée d’insuffisance cardiaque, hypertension artérielle, troubles du rythme, etc. ; * des pathologies de l’appareil respiratoire : asthme, embolie pulmonaire, etc. ; * des pathologies neurologiques : épilepsie (notamment les crises partielles temporales), crises migraineuses, accidents ischémiques transitoires, etc. ; * des pathologies endocriniennes : hypoglycémie, phéochromocytome, hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, hypoparathyroïdie, etc.

Ces pathologies doivent être recherchées au moyen d’un examen clinique complet, appareil par appareil, complété si besoin par des examens paracliniques orientés par l’examen physique.

Cet examen clinique doit s’efforcer de ne pas renforcer le patient dans sa conviction d’avoir une patho- logie médicale non psychiatrique

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Crise d’angoisse aiguë et attaque de panique - Diagnostic différentiels
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Intoxications par une substance psychoactive

Les intoxications aiguës par une substance psychoactive (alcool, cannabis, cocaïne, ecstasy, etc.) doivent être recherchées. Il s’agit ici plus d’un élément déclencheur particulier de l’AP que d’un véritable diagnostic différentiel, certaines substances pouvant générer de véritables AP. Les causes iatrogènes doivent également être évoquées, certains traitements pouvant favoriser les AP en cas de surdosage (corticoïdes, hormones thyroïdiennes, etc.). Un contexte de sevrage sera aussi recherché (alcool, benzodiazépines, etc.)

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Crise d’angoisse aiguë et attaque de panique
#347 #Aigue #Angoisse #Attaque #Cours #Crise #Facultaires #Médecine #Panique #Psychiatrie

Notions de physiopathologie

La physiopathologie de l’AP reste mal connue.

Certaines manifestations physiques pourraient être liées à l’hypocapnie secondaire à l’hyperventilation (sensations vertigineuses, paresthésies, etc.).

Différents facteurs sont impliqués dans l’AP : des facteurs biologiques avec dysfonctionnement dans la régulation de certains neurotransmetteurs (certaines substances comme la cholécystokinine ou le lactate de sodium sont capables de provoquer de véritables AP), des facteurs psychologiques (auto-renforcement des cognitions catastrophistes par la survenue des symptômes physiques) et environnementaux (inquiétude de l’entourage renforçant les cognitions catastrophistes)

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Crise d’angoisse aiguë et attaque de panique
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Le trouble panique

Il se définit par : * la répétition des AP qui surviennent, au moins en début d’évolution du trouble de manière imprévisible et sans facteur déclenchant (cf. Item 64c) ; * le développement d’une anxiété anticipatoire

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Crise d’angoisse aiguë et attaque de panique
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Autres pathologies psychiatriques

L’AP peut également survenir dans le cadre d’autres pathologies psychiatriques : Confrontation à une situation phobogène (phobie simple, phobie sociale) ou évocatrice d’un trau- matisme (trouble stress post-traumatique). À l’acmé de ruminations anxieuses ou dépressives (trouble anxiété généralisée, épisode dépres- sif caractérisé)

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Crise d’angoisse aiguë et attaque de panique - Prise en charge
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Traitement non pharmacologique

Les mesures de prise en charge non pharmacologiques sont primordiales : * Mise en condition : installation au calme (suppression des éléments anxiogènes, isolement), attitude empathique. * Réassurance du patient : informer sur l’absence de danger de mort, sur le caractère sponta- nément résolutif de l’AP. Il s’agit ici de reconnaître la souffrance subjective du patient. Les symp- tômes sont réels et particulièrement désagréables, mais pas graves dans le sens d’un danger de mort. * Mesures de contrôle respiratoire : permettent de refocaliser l’attention du patient et de limiter l’hyperventilation

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Crise d’angoisse aiguë et attaque de panique - Prise en charge
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Traitement pharmacologique

Un traitement pharmacologique anxiolytique doit aussi être utilisé, notamment si l’AP se prolonge. Le traitement de référence est la prescription d’une benzodiazépine par voie orale

Exemples :

*Alprazolam (Xanax®) 0,25 à 0,5 mg per os en une prise à renouveler si nécessaire.

*Lorazepam (Temesta®) 1 à 2 mg per os en une prise à renouveler si nécessaire.

*Diazépam (Valium®) 5 à 10 mg per os en une prise à renouveler si nécessaire.

La voie parentérale ne présente aucun avantage en termes de pharmacocinétique et peut, au contraire renforcer les cognitions catastrophistes du patient : la voie per os doit donc être privilégiée.

Il s’agit d’un traitement ponctuel pour l’AP dans le contexte de l’urgence. Celui-ci ne doit pas être reconduit au long cours.

L’efficacité et la tolérance du traitement doivent être évaluées et surveillées

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Crise d’angoisse aiguë et attaque de panique - Prise en charge
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Hospitalisation en psychiatrie

En règle générale, il n’y a pas d’indication à une prise en charge en hospitalisation pour une AP isolée. Cependant, l’évaluation clinique rigoureuse doit permettre de repérer les comorbidités psychia- triques. Une hospitalisation pourra être envisagée en cas de comorbidités lourdes (épisode dépres- sif caractérisé d’intensité sévère par exemple), en particulier s’il existe un risque suicidaire important

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Crise d’angoisse aiguë et attaque de panique - Prise en charge
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Attaque de panique isolée

L’information et l’éducation thérapeutique sont fondamentales avec deux objectifs :
Apprendre au patient à reconnaître une AP en cas de récidive.
Prévenir une éventuelle récidive grâce à des règles hygiéno-diététiques simples (diminution des consommations de psychostimulants, règles hygiéno-diététiques de sommeil, etc.).

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Crise d’angoisse aiguë et attaque de panique - Prise en charge
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Attaque de panique dans le cadre d’une pathologie psychiatrique

L’AP peut s’inscrire dans le cadre d’une pathologie psychiatrique. Dans ce cas, la prise en charge de la pathologie psychiatrique sous-jacente est indispensable. En cas de répétition des AP, une prise en charge spécifique du trouble panique doit être mise en place (cf. Item 64c)

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Flashcard 5178141838604

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#english
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selfsame meaning
Answer
exactly the same.


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scheduled repetition interval               last repetition or drill






#artificial-intelligence #minsky #society-of-mind
, "a top supported by two standing blocks that do not touch." I'll use the new word "uniframe" for this-a description corrst.rrlt.d to apply to several different things at once

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#artificial-intelligence #minsky #society-of-mind
Many things that we regard as physical are actually psychological. To see why this is so, let's try to say what we mean by "chair."

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#artificial-intelligence #minsky #society-of-mind
there's little we can find in common to all chairs-except for their intended use

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#artificial-intelligence #minsky #society-of-mind
To catch the proper meaning, we need connections between parts of the chair structure and the requirements of the human body that those parts are supposed to serve

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#artificial-intelligence #minsky #society-of-mind
"A chair is something you cdn sit upon." But that, too, seems inadequate: it makes it seem as though a chair were as insubstantial as a wish. The solution is that we need to combine at least two different kinds of descriptions. On one side, we need structural descriptions for recognizing chairs when we see them. On the other side we need functional descriptions in order to know what we can do with chairs. We can capture more of what we mean by interweaving both ideas. But it's not enough merely to propose a vague association, because in order for it to have some use, we need more intimate detiils about how those chair parts actually help a person to sit.

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#artificial-intelligence #minsky #society-of-mind
it's even hard to find a uniframe for "chair." Again, its function-role seems slsss-"6 thing one can sit upon." The problem is that one can sit on almost anything-a bench, a floor, a tabletop, a horse, a stack of bricks, a rock

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#artificial-intelligence #minsky #society-of-mind
What do those animals do? Where do they liveT Are they easy to catch? Are they dangerous? Are they useful? What do they eat? How do they taste? The power of ordinary words like "fish" comes from how we make them span so many meaning-worlds at once. However, in order to do this, we have to be able to tolerate many exceptions

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#artificial-intelligence #minsky #society-of-mind
, it is no great surprise to find that "game" has a more psychological character than does "brick," which we can define in physical terms without referring to our goals. But most ideas lie in between. We saw this in the case of "chair," which we cannot describe without referring both to a physical structure and to a psychological function.

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#artificial-intelligence #minsky #society-of-mind
Purposeful definitions are usually too loose. They include mdny things we do not intend. Structural definitions are usually too tight. They reiect many things we want to include

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#artificial-intelligence #minsky #society-of-mind
we can often capture an idea by squeezing in from several sides at once, to get exactly what we need by using two or more different kinds of descriptions at the same time. Our best ideas are often those that bridge between two different worlds

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#artificial-intelligence #minsky #society-of-mind
Unless the mind could thus discard the aspects of each scene that are not essential to its present purposes, we could never learn anything. Otherwise, our recollections would rarely match appearances. Then nothing could make any sense-since nothing would seem perma- nent.

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