on 26-Mar-2020 (Thu)

Les modalités d’action des antidépresseurs sur les systèmes monoaminergiques sont différentes selon les classes mais l’effet principal et le plus connu des antidépresseurs correspond à une augmentation des concentrations intra synaptiques des monoamines (sérotonine, noradrénaline ou dopamine)

À côté de ce mode d’action, les antidépresseurs ont, de manière variable, d’autres effets sur la neurotransmission : * antihistaminiques provoquant la sédation et la prise de poids ; * alpha-adrénolytiques provoquant une sédation, des hypotensions, des effets indésirables sexuels (trouble de l’érection, de l’éjaculation) ; * anticholinergiques donnant des effets atropiniques.

Troubles de l’humeur * Épisode dépressif caractérisé : initiation et phase de consolidation (cf. Item 64) ; * trouble dépressif récurrent : phase de maintenance avec pour but la prévention des récidives (cf. Item 64)

Troubles anxieux * Troubles anxieux (cf. Item 64).

Autres indications * Douleurs neuropathiques (imipraminiques et ISRSNA) ; * céphalées rebelles et migraines (imipraminiques et IMAO) ; * certains troubles du sommeil (narcolepsie avec cataplexie, énurésie ; cf. Item 108).

Les principales interactions médicamenteuses concernant les antidépresseurs sont celles concer- nant les IMAO. L’association d’un traitement par IMAO à un autre traitement sérotoninergique (ex. : ISRS, ISRSNA, etc.) augmente de manière importante le risque de syndrome sérotoninergique

Par ailleurs, les ISRS présentent des effets inhibiteurs enzymatiques du cytochrome P 450 qui peuvent modifier la concentration plasmatique d’autres molécules. Parmi ces ISRS, la fluoxé- tine, la paroxétine, la fluvoxamine présentent les effets inhibiteurs les plus importants. Il en résulte des interactions avec des médicaments psychotropes (ex. : clozapine, carbamazépine, valproate), mais également sur des molécules non-psychotropes (ex. : flécaine ou tamoxifène). Ces interactions peuvent donc entraîner des contre-indications d’association ou des adaptations de posologie

Le millepertuis, plante médicinale disponible en pharmacie, est parfois conseillé comme traite- ment phytothérapeutique de la dépression. Cependant, d’une part le millepertuis n’est pas un antidépresseur recommandé et d’autre part cette plante peut induire de nombreuses interactions médicamenteuses avec les traitements antidépresseurs pouvant entraîner des effets indésirables (ex. : syndrome sérotoninergique) et/ou en altérer l’effet. Le tabac et l’alcool diminuent les concentrations d’antidépresseurs

Galénique

La voie orale est la voie principale de tous les traitements antidépresseurs. Cependant certains sont disponibles par voie IV (ex. : Citalopram – SEROPRAM ® ou Clomipramine – ANAFRANIL ® ) sans qu’une efficacité supérieure à la voie orale ait pu être démontrée au niveau pharmacologique.

Bilan préthérapeutique

Le bilan pré-thérapeutique avant un traitement antidépresseur est guidé par la recherche de contre-indications et par la perspective du suivi de l’évolution et de l’apparition d’effets indésirables. Concernant le bilan pré-thérapeutique paraclinique : * ISRS et ISRSNA : pas de bilan paraclinique systématique. Le bilan est toutefois à adapter selon les situations cliniques comme la surveillance de la natrémie chez le sujet âgé avec, l’ECG en cas d’antécédents cardiologiques, ou le bilan hépatique lors de la prescription de la duloxétine ; * imipraminiques et IMAO : ECG, bilan ophtalmologique, bilan rénal, bilan hépatique, EEG si antécédent d’épilepsie ; * agomélatine : bilan hépatique (réglementaire)

Classe / Molécules / Classification clinique / Classification pharmacologique / Effets latéraux anticholinergiques / antihistaminiques / alpha-adrénolytiques

Au moment de l’initiation

Il est recommandé en première intention de prescrire un ISRS, un ISRSNA. La prescription d’un imipraminique ou d’un IMAO se fera en troisième ou même quatrième intention. La molécule est choisie en fonction de son AMM dans le trouble concerné mais aussi des préfé- rences exprimées par le patient. La coexistence d’un trouble anxieux et d’un épisode dépressif fera éventuellement choisir un antidépresseur ayant une AMM dans ce trouble anxieux

Initiation

La voie d’administration est orale et la voie IV n’est envisagée qu’en cas d’impossibilité de la voie orale.

Initiation

Dans le traitement du trouble obsessionnel compulsif, la posologie utilisée peut être plus élevée que dans le traitement de l’épisode dépressif. Toutefois, le traitement doit être débuté à faible posologie et augmenté progressivement.

Initiation

Chez le sujet âgé, la posologie initiale doit être la moitié de celle utilisée chez l’adulte et les doses progressivement augmentées

Initiation

Dans le cadre d’un épisode dépressif caractérisé dans un trouble bipolaire : le traitement doit être assuré en première intention par un thymorégulateur et l’adaptation de sa posologie et jamais par un antidépresseur seul. En deuxième intention, l’utilisation d’un antidépresseur est possible mais uniquement sous couverture d’un thymorégulateur.

Au moment du traitement d’entretien

Le traitement et la posologie sont ceux qui ont permis la sortie de l’épisode dépressif caractérisé. La monothérapie est privilégiée.

Durée de traitement

La durée du traitement est d’au moins 6 mois après la rémission d’un épisode dépressif caracté- risé. En cas de trouble dépressif récurent et/ou de trouble anxieux, le traitement est indiqué pour une durée plus longue.

Les posologies seront diminuées progressivement pour éviter la survenue d’un syndrome d’arrêt aux antidépresseurs. Il se manifeste généralement dans la semaine suivant l’arrêt et dure moins d’une semaine. Il associe une anxiété, une irritabilité, des troubles du sommeil comme des cauchemars, des sensations vertigineuses, des troubles neurosensoriels comme des troubles de l’équilibre, un syndrome pseudo-grippal. Pour un traitement de moins d’un an l’arrêt se fera en quelques semaines et en quelques mois pour un traitement de plus d’un an. La fréquence des consultations sera augmentée, du fait du risque de réapparition des symptômes. Il est recommandé de revoir le patient à distance de la rémission complète.

Après un premier EDC, la durée de traitement recommandée est d’au moins 6 mois après rémis- sion des symptômes. Le risque majeur après plusieurs EDC est le risque de récidive. Ce dernier augmente avec le nombre d’épisodes antérieurs. Au delà de deux EDC, il est recommandé de maintenir le traitement antidépresseur au long cours (au moins deux ans)

Dans les troubles dépressifs Après initiation du traitement, il convient de surveiller rigoureusement l’efficacité sur le risque suicidaire

Après 8 semaines de traitement bien conduit un tiers des patients ont une réponse complète au traitement, un tiers des patients ont une réponse partielle ou insuffisante et un tiers des patients ne répondent pas. Le début de l’amélioration survient dans un délai variable selon les symptômes dépressifs.

Attention, le délai d’action des antidépresseurs est compris entre 2 et 4 semaines quelle que soit la classe choisie. Une amélioration dans les 2 premières semaines de traitement est fréquemment prédictive d’une réponse favorable ultérieure. Le délai nécessaire à l’obtention d’une réponse thérapeutique complète est de 6 à 8 semaines. Ainsi, sauf si la symptomatologie du patient s’ag- grave, il est recommandé de ne pas interrompre un traitement antidépresseur en l’absence d’amé- lioration avant 4 semaines de traitement à posologie efficace. À l’inverse une réponse trop rapide peut parfois faire évoquer un épisode dépressif caractérisé dans le cadre d’un trouble bipolaire (avec un risque de virage maniaque de l’humeur).

Dans les troubles anxieux

Dans les TOC, le délai d’action est de l’ordre de 4 à 8 semaines et le temps de traitement néces- saire à l’obtention de la réponse thérapeutique maximale de l’ordre de 10 à 12 semaines : le traite- ment doit être continué au moins 3 mois avant de conclure à son inefficacité. Dans les autres troubles anxieux, la réponse complète est généralement obtenue entre 4 et 8 semaines.

L’aggravation d’idées suicidaires est possible à l’initiation du traitement et doit être surveillée régulièrement (surtout chez adolescents). Une majoration transitoire de l’anxiété est également possible et doit être surveillée les premiers jours du traitement. L’apparition d’un syndrome mixte ou maniaque (« virage de l’humeur ») est possible sous traite- ment antidépresseur et doit aussi être surveillée régulièrement (en particulier dans le cadre du trouble bipolaire)

Les effets indésirables les plus fréquents et bénins (effets digestifs, tremblements…) sont, pour leur majorité, de survenue précoce en début de traitement ou après augmentation de la posologie, dose-dépendants et transitoires. Les effets indésirables attendus doivent être recherchés et évalués de façon systématique à chaque consultation et plus particulièrement en début de traitement. Le poids doit être surveillé, la plupart des antidépresseurs peuvent induire une prise de poids. En cas de prise de poids, des mesures adaptées doivent être mises en place

Un effet indésirable rare mais grave : le syndrome sérotoninergique

Le syndrome sérotoninergique est un effet indésirable grave à rechercher avec l’ensemble des antidépresseurs. Il est notamment favorisé par l’association de deux antidépresseurs (en parti- culier avec un IMAO), ou l’association d’un antidépresseur avec le lithium ou la carbamazépine

Un effet indésirable rare mais grave : le syndrome sérotoninergique

Il s’agit d’un diagnostic clinique.

Les symptômes, généralement peu spécifiques, sont :

* digestifs (nausées, diarrhée) ;

* neurologiques (syndrome confusionnel, agitation, tremblements, myoclonies, rigidité musculaire, hyperréflexie, troubles de la coordination, mydriase, akathisie, hallucinations) ;

*neuro végétatifs (tachycardie, tachypnée, dyspnée, fièvre, sudation, hyper ou hypotension artérielle).

Il existe un risque de choc, de coma, de rhabdomyolyse ou de CIVD, qui sont tous des signes de gravité.

Le manque de spécificité de ce syndrome impose un bilan étiologique complet incluant un bilan infectieux, métabolique/endocrinien et un bilan d’intoxication ou de sevrage de substance.

Information/éducation du patient

Le patient doit être informé des bénéfices attendus du traitement lorsque celui-ci est prescrit, ainsi que des effets indésirables pouvant survenir, à savoir essentiellement les effets indésirables digestifs, sexuels et de possible prise de poids. Le patient doit être informé du risque de virage maniaque de l’humeur en particulier dans le contexte des troubles bipolaires, et du risque de majoration transitoire de l’anxiété en début de traitement. Il est également informé qu’il s’agit d’un traitement qu’il doit prendre tous les jours, qui présente un délai d’action et qui ne peut être arrêté brutalement. La durée du traitement envisagée doit être également expliquée

Les traitements médicamenteux anxiolytiques sont indiqués en cas de manifestations anxieuses intenses et invalidantes. On distingue plusieurs classes de médicaments anxiolytiques : * les benzodiazépines, * les anxiolytiques non-benzodiazépiniques

Définition et mécanismes d’action

Les benzodiazépines constituent la classe principale des anxiolytiques. Les benzodiazépines facilitent la transmission GABAergique et permettent donc de diminuer l’hyperexcitabilité neuronale associée à l’anxiété. Cette propriété leur confère des effets : * anxiolytiques ; * sédatifs ; * anti-épileptiques ; * myorelaxants ; * amnésiants ; * orexigènes.

Principales molécules : noms commerciaux et DCI

Les benzodiazépines utilisées et disponibles sur le marché français sont les suivantes : * oxazépam (Seresta ® ) * lorazépam (Temesta ® ) * alprazolam (Xanax ® ) * bromazépam (Lexomil ® ) * clobazam (Urbanyl ® ) * diazépam (Valium ® ) * clorazépate dipotassique (Tranxene ® ) * prazépam (Lysanxia ® ) * clotiazépam (Veratran ® ) * loflazépate d’éthyle (Victan ® ) * nordazépam (Nordaz ® )

Toutes ces molécules sont souvent présentées selon leur demi-vie.

Cependant, la distinction entre demi-vie courte, intermédiaire ou longue est d’intérêt limité compte tenu du nombre important de métabolites actifs intermédiaires

Il faut retenir que l’oxazépam est un métabolite final de nombreuses benzodiazépines : c’est donc la benzodiazépine à demi-vie la plus courte (ce qui présente un intérêt, notamment chez les patients présentant une insuffisance hépatique)

Les benzodiazépines présentent par ailleurs des profils sédatifs différents. Ainsi, certaines molé- cules sont plus sédatives (ex. : lorazépam, Temesta ® ) que d’autres (ex. : alprazolam, Xanax ® ). Ces éléments peuvent orienter la prescription selon le contexte clinique

Indications

Les principales indications des benzodiazépines sont les suivantes : * traitement symptomatique des manifestations anxieuses intenses et/ou invalidantes ; * traitement préventif dans le cadre du sevrage en alcool : prévention du syndrome de sevrage (delirium tremens) ; * traitement des crises épileptiques et des épilepsies (partielles ou généralisées)

Galénique

La voie d’administration orale doit être privilégiée. En cas d’impossibilité, la voie intramusculaire peut être choisie (disponible pour le diazepam, le clorazépate dipotassique). La voie intra-veineuse lente est rarement utilisée en pratique mais reste possible pour certaines molécules (disponible pour le diazepam, le clorazépate dipotassique)

Bilan pré-thérapeutique

L’interrogatoire et l’examen clinique doivent s’attacher à éliminer toute contre-indication. Si besoin, des examens paracliniques peuvent être réalisés, notamment à la recherche d’une insuffi- sance hépatique sévère (chez les patients consommant de l’alcool notamment)

Règles de prescription

Les grandes règles générales de prescription suivantes doivent être respectées : * Il n’y a pas lieu dans le traitement des manifestations anxieuses, d’associer deux anxioly- tiques (benzodiazépines ou autres) ; * Il n’y a pas lieu d’initier une prescription de benzodiazépines, sans respecter les posologies recommandées. Le traitement sera prescrit à la dose la minimale efficace ; * il convient de veiller aux durées de prescriptions ; * l’arrêt doit toujours être progressif, sur une durée de quelques semaines.

Durée de traitement

La durée de prescription maximale réglementaire (incluant la période de sevrage) est de 4 à 12 semaines pour les benzodiazépines. La prescription des benzodiazépines doit être régulièrement réévaluée. Elle ne doit pas être recon- duite systématiquement ni être arrêtée brutalement après un traitement de plusieurs semaines

Surveiller l’efficacité

Il est indispensable de surveiller la régression des symptômes anxieux.

Surveiller la tolérance

Les différents effets indésirables suivants doivent être recherchés lors du traitement : * sédation : somnolence diurne, asthénie, sensation vertigineuse, altération de la vigilance (potentialisée par les consommations d’alcool) ; * altérations cognitives : altération de la mémoire et des capacités de réaction (confusion possible chez le sujet âgé) ; * perturbations du comportement : effet désinhibiteur (favorisés par les consommations d’alcool) ; * réactions paradoxales : agitation et agressivité (favorisées par les consommations d’alcool) ; * actes automatiques amnésiques : chez les patients impulsifs pouvant avoir des conséquences médico-légales ; * dépendance : c’est le principal effet indésirable avec la survenue d’un syndrome de sevrage à l’arrêt du traitement. Une benzodiazépine de demi-vie courte, une posologie élevée, des antécé- dents de dépendance, une escalade des doses et un traitement prolongé en sont les principaux facteurs de risque ; * rebond de l’anxiété : à l’arrêt du traitement, réapparition de symptômes anxieux plus intenses qu’à l’initiation du traitement diminuant en quelques jours.

Surdosage

En cas d’intoxication aiguë et de surdosage, le pronostic vital peut être menacé. Les signes de surdosage se manifestent principalement par une dépression du système nerveux central pouvant aller de la somnolence jusqu’au coma. Un antidote est disponible, il s’agit du flumazénil (Anexate ® ).

Population particulière

Chez le sujet âgé, des posologies plus faibles seront utilisées.

Information/éducation du patient

Certaines modalités de prescription du traitement par benzodiazépines doivent impérativement être expliquées au patient. Une information claire doit être donnée sur : * le caractère transitoire du traitement par benzodiazépines ; * le risque de somnolence et les précautions à prendre en cas de conduite automobile ; * le risque d’effets indésirables majoré en cas de consommations d’alcool ; * l’importance de respecter les règles de l’arrêt de traitement (baisse progressive) et le risque de sevrage en cas d’arrêt brutal

Parmi les anxiolytiques non-benzodiazépines, on distingue : * les antihistaminiques ; * les β-bloquants ; * la buspirone, Buspar ® ; * l’étifoxine, Stresam ® .

De même, certains antipsychotiques comme la cyamémazine (Tercian ® ), la lévomepromazine (Nozinan ® ) ou la loxapine (Loxapac ® ) présentent un effet anxiolytique et sédatif. Ils peuvent donc avoir un intérêt dans le traitement symptomatique de courte durée de l’anxiété de l’adulte en cas d’échec des thérapeutiques habituelles.

Les antihistaminiques

Les antihistaminiques, antagonistes des récepteurs H1, peuvent être utilisés en cas de manifes- tations anxieuses mineures. Ils peuvent être utilisés en cas de contre-indication à l’utilisation des benzodiazépines. Il s’agit, par ailleurs, de l’anxiolytique de choix chez l’enfant

Les β-bloquants

Les β-bloquants, antagonistes des récepteurs βadrénergiques, peuvent être utilisés en cas de manifestations physiques de l’anxiété.

La buspirone (Buspar ® )

La buspirone (Buspar ® ) agit au niveau des récepteurs sérotoninergiques de type 5HT1A. Son effet anxiolytique est moins important que celui des benzodiazépines. Il n’existe pas de risque de dépendance.

L’étifoxine (Stresam ® )

L’étifoxine (Stresam ® ) agit sur les récepteurs GABAergiques (mais au niveau d’un site distinct des benzodiazépines)

Définition et mécanismes d’action

Les traitements hypnotiques sont des traitements psychotropes ayant la possibilité d’induire le sommeil. Ces molécules sont proches des anxiolytiques qui par leurs propriétés anxiolytiques et sédatives sont parfois utilisées pour favoriser l’endormissement en réduisant les manifestations anxieuses le soir au coucher, en particulier dans les symptômes d’insomnie de troubles psychiatriques. Les antihistaminiques peuvent être utilisés pour réduire les manifestations anxieuses le soir au coucher

Il existe deux classes d’hypnotiques : * les hypnotiques benzodiazépiniques ; * les hypnotiques apparentés ou médicament dit « en Z ». Les hypnotiques apparentés benzo- diazépiniques ne sont agonistes que d’un sous type du récepteur aux benzodiazépines : la sous- unité alpha 1 du récepteur GABA-A. Par cette affinité sélective, l’eff et inducteur du sommeil serait plus spécifique, et les effets anxiolytiques, sédatifs, anti-épileptiques, myorelaxants et amné- siants de ces molécules seraient moindres

Principales molécules : noms commerciaux et DCI Les molécules hypnotiques de type benzodiazépines (cf. tableau ci-dessous) remboursées par la Sécurité sociale dans l’indication d’insomnie aiguë transitoire sont notamment : * le Lormétazépam – NOCTAMIDE ® , * le Loprazolam – HAVLANE ® . Les deux molécules hypnotiques de types « médicaments en Z » sont : * le Zolpidem – STILNOX ® , * le Zopiclone – IMOVANE ®

Indications

La prescription d’un hypnotique est envisageable dans l’insomnie aiguë transitoire, mais seule- ment sur une courte période (de quelques jours à 2 ou 3 semaines) et dans cette seule indication. La prescription d’un hypnotique ne doit pas être banalisée. La prescription d’hypnotique s’inscrit dans une stratégie à court terme. Le trouble insomnie chronique n’est pas une indication

Contre-indications

Le zolpidem et le zopiclone sont contre-indiqués : * durant la grossesse et l’allaitement, * chez l’enfant de moins de 15 ans, * dans l’insuffisance respiratoire sévère, * dans l’insuffisance hépatique, * dans l’insuffisance rénale, * dans la myasthénie, * en cas d’intolérance génétique au galactose, * et en cas d’hypersensibilité. Il est contre-indiqué d’introduire un hypnotique chez un patient souffrant de plainte d’insomnie avec un syndrome d’apnées obstructives du sommeil non traité par PPC

Galénique

La voie d’administration est orale. Les associations d’hypnotiques sont à éviter

Les associations d’un hypnotique et d’un anxiolytique le soir sont également à éviter

Bilan préthérapeutique

Rechercher toutes les contre-indications : * toujours rechercher des symptômes évocateurs de syndrome d’apnées obstructives du sommeil ; * rechercher des comorbidités non-psychiatriques : respiratoire, hépatique, rénale. Identifier les traitements pris et les interactions médicamenteuses possibles

Règles de prescription

Les grandes règles générales de prescription suivantes doivent être respectées : * il n’y a pas lieu dans le traitement des insomnies aiguës transitoires, d’associer deux hypno- tiques ou un hypnotique et un anxiolytique ; * il n’y a pas lieu d’initier une prescription d’hypnotique, sans respecter les posologies recom- mandées. Le traitement sera prescrit à la dose minimale efficace ; * il convient de veiller à la durée de prescription (limitée à 4 semaines) ; * l’arrêt doit toujours être anticipé avant le début du traitement.

Durée de traitement

La durée de prescription est limitée à 4 semaines. Cette durée est réglementaire. La prescription n’est pas renouvelable.

Surveiller l’efficacité

Surveillance de la régression de la plainte d’insomnie. Une évaluation programmée de l’efficacité est indispensable après l’initiation d’un traitement hypnotique. Une évaluation après l’arrêt du traitement sera également à prévoir pour s’assurer de la non chro- nicisation de l’insomnie.

Surveiller la tolérance

Les mêmes effets indésirables que pour les benzodiazépines existent (cf. partie « anxiolytiques »), en particulier chez le sujet âgé (sans oublier le risque de chute par baisse du niveau de vigilance). Il faut insister cependant sur : * le risque de dépendance particulier pour les hypnotiques ; * le risque dépresseur respiratoire chez les patients souffrant de syndrome d’apnées obstruc- tives du sommeil non traité par PPC

Le Zopiclone et le Zolpidem ont des effets indésirables spécifiques : * Zopiclone : un goût amer dans la bouche le matin ; * Zolpidem : hallucinations hypnagogiques

Population particulière

Chez le sujet âgé, des posologies plus faibles seront utilisées. Les règles d’hygiène du sommeil doivent être mises en place. Éviter un coucher trop tôt fera partie de ces règles d’hygiène.

Information/éducation du patient

Le patient doit être informé des bénéfices attendus du traitement lorsque celui-ci est prescrit, ainsi que des effets indésirables pouvant survenir. Il s’agit des mêmes principes d’information que dans la section « Anxiolytique ». Mais pour les hypnotiques, il faudra insister sur : * le risque de dépendance (même en l’absence de facteurs de risque de dépendance) ; * le fait que les hypnotiques peuvent être un facteur d’entretien de l’insomnie, notamment en raison du rebond d’insomnie qu’ils peuvent induire à l’arrêt. Le patient est donc informé qu’il s’agit d’un traitement de courte durée qu’il faudra arrêter rapi- dement (dans les 4 semaines) mais progressivement. Les modalités d’arrêt sont donc à anticiper avec le patient. La prescription d’hypnotique doit toujours s’associer aux conseils d’hygiène du sommeil de l’insomnie présentés dans l’encadré de l’item 108

Si l’insomnie aiguë transitoire persiste et devient un trouble insomnie chronique, une prise en charge en thérapie cognitivo-comportementale est nécessaire (cf. Item 108). Il faut informer le patient qu’aucun traitement n’a montré une efficacité dans le trouble insomnie chronique. Dans les cas de prise en charge au long cours d’hypnotique compliquée d’un trouble addictif une prise en charge conjointe addictologique (avec entretien motivationnel et sevrage très progressif) et de médecine du sommeil (avec TCC de l’insomnie) est à envisager.

Définition et mécanismes d’action

Les thymorégulateurs sont des stabilisateurs de l’humeur dont l’action clinique principale est la diminution de la fréquence, de la durée et de l’intensité des épisodes thymiques (maniaque ou dépressif). Ils représentent une classe pharmacologique assez restreinte qui comprend :
* les sels de lithium,
* les anti-épileptiques,
* plusieurs antipsychotiques de deuxième génération (aripiprazole, olanzapine, risperidone, quetiapine) :

- risperidone : épisode maniaque uniquement (risperidone),
- aripiprazole et olanzapine : traitement curatif de l’épisode maniaque modéré à sévère et préventif des récidives maniaques, chez les patients y ayant répondu au préalable,
- quétiapine : traitement curatif de l’épisode maniaque modéré à sévère, de l’épisode dépressif caractérisé du trouble bipolaire et préventif des récidives du trouble bipolaire, chez les patients y ayant répondu au préalable (quétiapine).

Différentes actions encore mal connues contribuent à l’effet thérapeutique, dont des modifications de l’équilibre hydroélectrique et de l’équilibre membranaire, des modifications des activités enzy- matiques, des modifications du signal intracellulaire, et des modifications directes sur certains neuromédiateurs (dont les systèmes sérotoninergique, noradrénergique et GABAergique)

Principales molécules : noms commerciaux et DCI

* Lithium (traitement de référence) : Teralithe ® 250 mg à libération immédiate ou 400 mg à libé- ration prolongée ; * anti-épileptique : valproate, valpromide (Depakote ® , Depamide ® ), carbamazépine (Tegretol ® ), lamotrigine (Lamictal ® ) ; * antipsychotique 2 e génération : olanzapine (Zyprexa ® ), rispéridone (Risperdal ® ), aripiprazole (Abilify ® ), quetiapine (Xeroquel ® ).

Indications

Troubles bipolaires, indication la plus classique : * traitement curatif de l’épisode maniaque ou dépressif caractérisé ; * traitement préventif de la récidive

N.B. : La clozapine (Leponex ® ) peut être employée dans le cas très spécifique de trouble schizo- affectif pour le traitement préventif des récidives

Galénique

La voie d’administration orale est la seule possible pour le lithium et les anti-épileptiques. Pour le Lithium, il existe une forme à libération immédiate (250 mg) nécessitant plusieurs prises par jour, et une forme à libération prolongée (400 mg) pouvant être prise en une seule prise. Pour les antipsychotiques, l’administration intra-musculaire est possible mais est peu utilisée dans le cadre du trouble bipolaire.

Règles de prescription

Le choix se fera en fonction : * du terrain : existence de contre-indications, d’une grossesse, interactions médicamenteuses, etc. ; * de la polarité de l’épisode : maniaque ou dépressif (cf. Item 62) ; * de la forme clinique du trouble dont souffre le patient et selon la polarité prédominante des récidives.

Pour le Lithium

Le Lithium est le seul thymorégulateur efficace dans la prévention du suicide et sera donc à privi- légier chez un patient suicidaire ou avec antécédent de tentative de suicide.

Le dosage de la lithiémie plasmatique est indiqué :

* à l’introduction du traitement et à chaque changement de posologie ;

* tous les 6 mois lors d’un traitement au long cours sans complication ;

*en cas de survenue d’un épisode dépressif caractérisé ou maniaque ;

*en cas de risque de surdosage ou de suspicion d’intoxication.

Les modalités de dosage sont :

*prélèvement le matin, 12 heures après la dernière prise ;

*tous les 5 jours jusqu’à l’obtention d’une lithiémie efficace, stable, en zone thérapeutique, sur 3 dosages successifs ;

*puis tous les mois pendant 3 mois puis tous les 6 mois.

La zone thérapeutique est :

*0,5–0,8 mEq/L pour la forme à libération immédiate (250 mg) ;

*0,8–1,2 mEq/L pour la forme à libération prolongée (LP 400 mg)

Pour les anti-épileptiques : Pour Valproate et Valpromide * Surveillance par bilans NFS-plaquettes et hépatique réguliers pendant l’initiation puis tous les 6 mois ;

* les spécialités à base de valproate et dérivés (valproate de sodium, acide valproïque, valproate de sodium et valpromide), présentent des mises en garde relatives à l’utilisation de ces médica- ments : le valproate ne doit pas être prescrit aux adolescentes, aux femmes en âge de procréer et aux femmes enceintes, sauf en cas d’inefficacité ou d’intolérance à toutes les autres alternatives médicamenteuses. En effet, les enfants exposés in utero au valproate présentent un risque élevé de troubles graves du développement (jusqu’à 30 à 40 % des cas) et/ou de malformations congé- nitales (environ 10 % des cas). Le traitement par le valproate doit être initié et surveillé par un médecin spécialiste de l’épilepsie ou du trouble bipolaire ;

* le rapport bénéfice/risque du traitement par le valproate devra être évalué attentivement avant la première prescription, ainsi qu’à chaque contrôle régulier du traitement, lorsqu’une jeune fille atteint la puberté et lorsqu’une femme envisage une grossesse ou qu’elle est enceinte ; * le médecin prescripteur doit s’assurer que toutes les patientes traitées sont informées et ont bien compris : - les risques associés au traitement par le valproate pendant la grossesse, - la nécessité d’utiliser une contraception efficace, - la nécessité d’une réévaluation régulière du traitement, - la nécessité de consulter rapidement si elles envisagent une grossesse ou en cas de grossesse

Pour Carbamazépine

* Contrôle de la NFS plaquettes, du bilan hépatique une fois par semaine le premier mois puis tous les 6 mois ;

* dans tous les cas, chez la femme, une contraception efficace en âge de procréer est nécessaire ;

* attention : la Carbamazépine diminue l’efficacité de la contraception orale ;

* toutes les informations sur les traitements en cas de grossesse/allaitement sont disponibles sur le site du CRAT : http://www.lecrat.org ;

* en cas de grossesse sous anti-épileptique, notamment au 1 er trimestre, le rapport bénéfice risque est à évaluer et un suivi gynécologique à la recherche de malformation du tube neural est indispensable

Pour la Lamotrigine

* Modalités d’instauration : augmentation très progressive des doses du fait du risque cutané (majoré par la co-prescription d’anti-épileptiques) ;

*dans la plupart des cas, les éruptions cutanées sont bénignes et transitoires. Elles apparaissent généralement dans les huit premières semaines après l’instauration du traitement et ne nécessitent pas systématiquement un arrêt de la Lamotrigine ;

*des éruptions cutanées graves peuvent survenir et mettre en jeu le pronostic vital (syndrome de Stevens-Johnson et syndrome de Lyell) ;

*il est nécessaire de surveiller l’évolution des symptômes cutanés. Toute éruption cutanée nécessite une consultation aux urgences pour avis dermatologique.

Un dosage plasmatique de l’anti-épileptique (valproate, valpromide, carbamazépine, lamotrigine) peut également être effectué afin de s’assurer de la dose efficace

Durée de traitement

Il faut informer le patient sur les effets et les objectifs thérapeutiques prophylactiques des thymorégulateurs. La durée du traitement par thymorégulateur sera donc au long cours afin d’éviter les récidives

Surveiller l’efficacité

Chez un patient avec un trouble bipolaire, l’efficacité sera jugée sur la présence de rechutes ou récidives. La rémission symptomatique et fonctionnelle sont les objectifs thérapeutiques. Le nombre d’épisodes thymiques et leur intensité peuvent être visualisés par exemple à l’aide d’un diagramme ou graphe de l’humeur

MODALITÉS DE SURVEILLANCE - Lithium

Le lithium est éliminé quasi exclusivement par le rein, de façon parallèle au sodium, avec une réduction possible par le régime hyposodé, la déshydratation, l’hypovolémie, l’insuffisance cardiaque et rénale ou l’action des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des diurétiques, IEC et ARA2.

Une intoxication peut survenir :

• Par accident dans des circonstances faisant augmenter la lithiémie telles que : prise d’AINS, IEC, ARA2, diurétique, régime hyposodé, et toutes causes de déshydratation : syndrome infectieux pyrétique, diarrhées, vomissements, grande chaleur (faire contrôler la lithiémie lors de ces circonstances pour éventuellement ajuster la posologie) ;
• Par insuffisances rénales, organiques ou fonctionnelles qui peuvent entraîner un surdosage ;
• Par intoxication médicamenteuse volontaire (plus grave si prise chronique de Lithium que si personne non traitée par Lithium) ;

Intoxication au lithium

Les principaux symptômes sont :
* neurologiques : syndrome cérébelleux (tremblements, dysarthrie, perte d’équilibre), confusion, somnolence, myoclonies, hypertonie pyramidale, hypoventilation centrale, encéphalopathie et convulsions ;
* digestifs : diarrhée, vomissements ;
* cardiaques : troubles de conduction auriculoventriculaire ou intraventriculaire ;
* néphrologique : insuffisance rénale fonctionnelle liée à la déshydratation.

La zone thérapeutique de lithiémie est comprise entre 0,5–0,8 mEq/L pour la forme à libération immédiate (250 mg) et 0,8–1,2 mEq/L pour la forme à libération prolongée (LP 400 mg).
Au-delà, il y a un risque d’intoxication aiguë, même s’il n’existe pas de corrélations entre la sévérité de l’intoxication et la lithiémie.

Intoxication au lithium

Le traitement comporte :
* lavage gastrique possible que chez un patient conscient (Lithium non absorbé par charbon activé) ;
* diurèse saline favorise l’élimination rénale du lithium ;
* hémodialyse si critères cliniques (coma, convulsions) et cinétiques (prolongation de la demi-vie par insuffisance rénale) ;
* traitement symptomatique avec réhydratation et correction hypovolémie, intubation et ventilation assistée si encéphalopathie ou convulsions répétées, anti-épileptique si convulsions, etc.

(L’indication d’un EEG doit être assez large pour identifier un état de mal non convulsif).

Surdosage en Anti-épileptiques

Les symptômes de l’intoxication aiguë massive sont : coma calme, hypotonie musculaire, hypo- réflexie, myosis, diminution de l’autonomie respiratoire, acidose métabolique, hypotension et collapsus/choc cardiovasculaire. Le traitement comporte : évacuation gastrique si indiquée, maintien d’une diurèse efficace, surveillance cardiorespiratoire. Dans les cas très graves, une épuration extrarénale est indiquée.

Population particulière

Chez le sujet âgé, une attention particulière des indications est primordiale avec évaluations des comorbidités et des autres traitements. Généralement, des posologies plus faibles seront utilisées.

Information/éducation du patient

Le patient doit être informé des bénéfices attendus du thymorégulateur lorsque celui-ci est pres- crit, ainsi que des eff ets indésirables pouvant survenir. Il doit également être informé qu’il s’agit d’un traitement qu’il doit prendre tous les jours, et qui ne peut être arrêté brutalement car il y a un risque très élevé de rechutes et récidives. Toute femme en âge de procréer doit être informée des effets tératogènes possibles de certains thymorégulateurs (cf. supra) et tout projet de grossesse doit être anticipé et accompagné

Définition et mécanismes d’action

Les psychostimulants sont des molécules qui stimulent la vigilance. Les psychostimulants sont prescrits pour améliorer l’attention et réduire la somnolence diurne excessive. Deux molécules psychostimulantes sont disponibles en France, elles présentent des indications différentes. * le méthylphénidate est un inhibiteur de la recapture de la dopamine et dans une moindre mesure la noradrénaline ; * le modafinil à un mécanisme d’action qui n’est pas connu avec certitude, mais il augmente la transmission dopaminergique

Les psychostimulants possèdent à des degrés divers les propriétés suivantes : * stimulation de l’attention ; * amélioration de la vigilance/difficultés d’endormissement ; * eff et anorexigène ; * stimulation du système cardiovasculaire.

Principales molécules : noms commerciaux et DCI

Le méthylphénidate existe sous deux formes : * une forme à libération immédiate (Ritaline ® ) d’une durée d’action d’environ 3 h ; * des formes à libération prolongée (Ritaline LP ® , Quasym LP ® , Concerta LP ® , Medikinet LP ® ), d’une durée d’action comprise entre 6 et 10 heures. Le modafinil est commercialisé sous le nom Modiodal ® .

Le méthylphénidate

Le méthylphénidate est indiqué dans le traitement du trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité chez l’enfant de plus de 6 ans (cf. Item 66). Sa prescription chez l’adulte est possible hors AMM. Le méthylphénidate est un traitement de deuxième ligne de la somnolence dans la narcolepsie et l’hypersomnie idiopathique en cas d’échec du modafinil.

Le modafinil

Le modafinil est le traitement de première intention de la somnolence dans la narcolepsie et l’hyper- somnie idiopathique (cf. Item 108)

Contre-indications

Leurs contre-indications, en dehors d’une hypersensibilité au méthylphénidate/modafinil ou à tout autre constituant du produit, sont les mêmes : * les psychostimulants ne sont pas recommandés au cours de la grossesse et de l’allaitement ; * valvulopathies ; * insuffisance cardiaque ; * troubles du rythme cardiaque non contrôlés ; * hypertension artérielle modérée à sévère non contrôlée

Galénique

Le méthylphénidate et le modafinil sont administrés par voie orale.

Bilan pré-thérapeutique

Le bilan pré-thérapeutique a pour but principal de dépister une pathologie cardiovasculaire. L’entretien clinique doit rechercher des antécédents personnels ou familiaux de pathologies cardio- vasculaires. Si c’est le cas, un avis spécialisé auprès d’un cardiologue est nécessaire avant d’envi- sager la mise en route du traitement (ECG, échographie cardiaque trans-thoracique).

Le méthylphénidate

Toutes les prescriptions (prescription initiale hospitalière et les prescriptions de renouvellement) sont réalisées sur des ordonnances sécurisées. La posologie et la durée doivent être inscrites en toutes lettres. La durée maximale de chaque ordonnance est de 28 jours. Les coordonnées de la phar- macie doivent être inscrites sur l’ordonnance. Une ordonnance par un médecin exerçant en milieu hospitalier doit être réalisée : * lors de la première prescription ; * à chaque modification de doses ; * au moins une fois par an. Le renouvellement tous les 28 jours de l’ordonnance sécurisée peut être réalisé par le médecin trai- tant (n’exerçant pas nécessairement en milieu hospitalier)

Le modafinil

Toutes les prescriptions (prescriptions hospitalières et les prescriptions de renouvellement) sont réalisées sur des ordonnances de médicament d’exception (ordonnances bleues). La durée maximale de chaque ordonnance est de 6 mois.

Une ordonnance par un médecin exerçant en services spécialisés en neurologie ou en centres du sommeil doit être réalisée :

*lors de la première prescription,

*à chaque modification de doses,

*au moins une fois par an.

Le médecin traitant peut donc renouveler l’ordonnance une fois.

La délivrance du traitement par la pharmacie d’officine est pour une durée de 1 mois

Durée de traitement

Le méthylphénidate et le modafinil sont des traitements à visée symptomatique.

Le méthylphénidate
Le traitement par méthylphénidate peut être poursuivi tant que le retentissement du TDAH le justifie. Généralement, le traitement est maintenu le temps de la scolarité ou des études. Chez l’enfant, le méthylphénidate peut être arrêté durant les vacances scolaires et les week-ends.

Le modafinil
La narcolepsie et l’hypersomnie idiopathique étant des maladies chroniques, le modafinil est en général prescrit au long cours.

Le méthylphénidate

Diminution des symptômes du TDAH et son retentissement sur le plan scolaire et comportemental. Le traitement est efficace chez 80 % des patients avec TDAH. Une surveillance de l’efficacité du traitement est réalisée à partir de l’examen clinique ainsi que de questionnaires transmis aux parents et à l’entourage du patient (enseignants, éducateurs, etc.).

Le modafinil

Diminution des symptômes de somnolence diurne excessive (amélioration de l’éveil) et une diminu- tion des accès de sommeil diurne. Une surveillance de l’efficacité du traitement est réalisée à partir de l’examen clinique ainsi que de questionnaires (ex. : échelle d’Epworth)

Le méthylphénidate

Les effets indésirables sont fréquents mais d’intensité légère. Ces effets indésirables justifient la surveillance régulière (mensuelle) du poids, de la taille, de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle des patients : * diminution de l’appétit. Principalement à midi (notamment avec les formes à libération prolon- gée). En cas de stagnation de la croissance pondérale chez l’enfant, il faut être vigilant au retentis- sement sur la croissance staturo-pondérale ; * difficultés d’endormissement. Il est important de distinguer les difficultés d’endormissement préalables à l’instauration du traitement qui sont fréquentes chez les enfants souffrant de TDAH. Le méthylphénidate doit être administré à distance du coucher ; * douleurs abdominales, nausées ou céphalées. Principalement à l’initiation du traitement et lors des augmentations de posologie ; * le traitement augmente modérément la fréquence cardiaque et la tension artérielle des patients. Rarement, des épisodes de palpitations sont rapportés. Une surveillance régulière (mensuelle) de ces paramètres cardiovasculaire est recommandée

Le modiodal (MODAFINIL)

Le modiodal est généralement bien toléré. Des effets indésirables proches du méthylphénidate sont observés (plaintes d’insomnie, douleurs abdominales, nausées ou céphalées) et peuvent être plus marqués à l’initiation du traitement et lors des augmentations de posologie. Le traitement augmente rarement la fréquence cardiaque et la tension artérielle des patients. Une surveillance de ces para- mètres cardiovasculaire est recommandée. Des cas rares de réactions cutanées graves (syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique, éruption médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémique : syndrome DRESS) sont possibles. Le traitement doit être arrêté immédiatement en cas de réaction cutanée.

Surveiller la toxicité

En cas d’intoxication aiguë et de surdosage, le pronostic vital peut être menacé. Les signes de surdosage se manifestent principalement par des signes neurologiques (confusion), psychiatriques (agitation psychomotrice, anxiété), digestifs (nausée, diarrhée), cardiovasculaires (tachycardie, hypertension artérielle, douleur thoracique). Des signes d’activation sympathique sont particulièrement présents avec le méthylphénidate

Information/éducation du patient

Le patient doit être informé des bénéfices attendus du psychostimulant lorsque celui-ci est prescrit, ainsi que des effets indésirables pouvant survenir. Chez les sportifs, prévenir qu’il s’agit de produits dopants.

Information/éducation du patient

Dans le cadre du modiodal il faut impérativement informer :
* les patientes de l’effet inducteur enzymatique (cytochrome P450) qui entraîne une augmentation du métabolisme des contraceptifs oraux. Dans ces conditions, une contraception efficace repose sur un produit contenant au moins 50 μg d’éthinylestradiol ou sur une contraception mécanique ;
* tous les patients de la loi (arrêté du 18 décembre 2015) obligeant la déclaration de leurs maladies afin de bénéficier d’un contrôle d’aptitude médicale à la conduite. Les conducteurs dotés de permis de type poids lourd devront passer un test de maintien de l’éveil (TME) pour confirmer l’efficacité thérapeutique du modiodal (cf. Item 108)

* Le handicap se définit comme toute limitation d’activités ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne. * Il faut différencier handicap psychique et handicap mental. * Le modèle OMS du handicap distingue trois niveaux : déficience, limitation d’activité, restriction de participation.

* La remédiation cognitive correspond aux techniques de rééducation ayant pour objectif de diminuer les altérations cognitives. * La prise en charge des restrictions de participation repose sur le principe de soutien de la citoyenneté, de mesure faci- litant l’accès au droit commun, d’aides au logement et à l’insertion professionnelle et sociale et d’aides financières. * La prise en charge des déficiences, limitations d’activités et restriction de participation participent à la réhabilitation psychosociale

La notion de handicap tient compte de la situation sociale du sujet et de la perception qu’il en a. Le handicap n’est pas un état, mais est fonction d’un contexte donné, ce qui revient à parler plutôt de « situation de handicap » d’origine physique, sensorielle, mentale, cognitive ou psychique.

C’est cette précision qui fait souvent dire que la loi de 2005 a « reconnu » le handicap psychique. Le handicap psychique fait partie des premières causes de handicap selon l’OMS. On estime à 700 000 le nombre de personnes présentant un handicap psychique en France. Il s’agit de la première cause de mise en invalidité par la Sécurité sociale

Le handicap mental, ou « situation de handicap d’origine mentale » est relié à un déficit cognitif global entraînant une efficience intellectuelle diminuée (souvent stable).

Le handicap psychique ou « situation de handicap d’origine psychique » est relié à un ensemble de déficiences au premier rang desquelles des déficits cognitifs spécifiques (touchant la neuro- cognition et la cognition sociale – voir plus bas) et des biais cognitifs (altérant l’interprétation des situations) perturbant l’organisation des activités et des relations sociales. Le handicap psychique est donc secondaire à un trouble psychiatrique

La maison départementale des personnes handicapées (MDPH) fournit un Guide d’EVAluation des besoins de compensation de la personne handicapée : le GEVA. Le GEVA est constitué de sept dimensions ou volets prenant en compte des facteurs médicaux, psychologiques et contex- tuels. Il s’agit donc d’un guide multidimensionnel, non spécifique au handicap psychique, qui permet une approche adaptée à la situation de chaque personne handicapée, et la mise en place d’un plan personnalisé de compensation du handicap avec l’ouverture de droits auprès de la MDPH.

La déficience : définition et évaluation

Les déficiences psychiatriques correspondent au dysfonctionnement supposé des structures anato- miques, elles incluent notamment les altérations cognitives, les atteintes de la motivation, etc. Certaines de ces déficiences peuvent être évaluées cliniquement. D’autres peuvent faire l’objet d’évaluations spécifiques : c’est le cas du bilan neuro psychologique qui permet d’évaluer la présence de certaines altérations cognitives spécifiques. Pour comprendre, prenons l’exemple d’une fracture du poignet, limitant la mobilité de celui-ci. En psychiatrie, il peut s’agir, par exemple, d’un épisode psychotique avec modification du fonctionnement cérébral dans le lobe frontal entraînant une altération des fonctions exécutives. Cette dernière peut se manifester par une altération de la planification.

Les limitations d’activité : définition et évaluation

Une activité signifie l’exécution d’une tâche par une personne. Les limitations d’activité désignent les difficultés qu’une personne peut rencontrer du fait de ses déficiences pour accomplir des acti- vités considérées comme normales. Il s’agit là de ce que la personne est capable ou non de faire. Ci-dessous est présenté un ensemble d’exemples de limitations d’activité.

Concernant la déficience suite à une fracture du poignet, il s’agirait par exemple de l’impossibilité d’ouvrir un pot de confiture. Concernant l’altération de la planification, il s’agirait, par exemple, d’une impossibilité de faire deux choses en même temps (ce qui est habituel dans la vie quotidienne) et de s’organiser pour des situations aussi simples que faire des courses ou penser à acheter un pot de confiture quand il n’y en a plus.

La limitation d’activité dépend directement de la déficience.

L’évaluation de ce niveau du handicap s’effectue de manière essentiellement clinique (par exemple, à l’aide d’une ergothérapeute) et peut être guidée par des échelles psychométriques adaptées.

Restriction de participation : définition et évaluation

La participation signifie le fait de prendre part à une situation de la vie réelle. Les restrictions de la participation désignent les désavantages sociaux d’une personne en situation de handicap. Elles correspondent au fait que cette personne ne parvient pas à avoir les activités et à occuper les rôles sociaux qu’on attendrait d’une personne du même âge. La restriction de participation dépend à la fois de la personne et de son environnement, y compris sociétal. Elle implique une personne dans une situation de la vie réelle et ne peut donc s’évaluer que de manière écologique, avec le sujet dans sa vie quotidienne

Prise en charge des déficiences et limitations d’activité

Tous les troubles mentaux sévères et persistants sont susceptibles de conduire à une situation de handicap. Cependant, le trouble le plus pourvoyeur est le trouble schizophrénique que nous prendrons ici comme exemple.

La prise en charge des déficiences et des limitations d’activité concernent les outils thérapeu- tiques suivant : * l’éducation thérapeutique de la personne et de sa famille ; * certaines psychothérapies visant à réduire le handicap : entraînement aux habiletés sociales et autres techniques de thérapies cognitives et comportementales ; * la remédiation cognitive. Toutes ces techniques ont aujourd’hui fait la preuve de leur effi cience

Il a été montré que l’éducation thérapeutique réduisait le taux de rechute, de réadmission à l’hôpital et la durée du séjour, et permettait d’améliorer l’observance médicamenteuse, et ce d’autant plus qu’elle intervient précocement dans l’évolution de la pathologie.

La remédiation cognitive s’apparente aux techniques de rééducation et a pour objectif de dimi- nuer le handicap fonctionnel lié à la présence d’altérations cognitives des patients souffrant de troubles psychiatriques, en particulier schizophrénique : * soit par un entraînement des processus altérés ; * soit par un renforcement des processus préservés destinés à compenser les altérations. Les altérations cognitives se manifestent par des altérations non spécifiques aux troubles psychiatriques (pouvant se retrouver dans les maladies neurologiques par exemple) ou par des altérations spécifiques aux troubles psychiatriques

Concernant les altérations non spécifiques, elles peuvent toucher comme dans les maladies neurologiques : * l’attention et vitesse de traitement de l’information ; * la mémoire ; * les fonctions exécutives ; * les fonctions visuo-spatiales. Les altérations cognitives spécifiques peuvent toucher, particulièrement dans la schizophrénie : * la métacognition (c’est-à-dire la connaissance et conscience de son propre fonctionnement cognitif) ; * la cognition sociale (c’est-à-dire les processus cognitifs impliqués dans les interactions sociales)

L’objectif de la remédiation n’est pas simplement de cibler les altérations les plus sévères afin d’augmenter les performances cognitives mais aussi et surtout de réduire les répercussions de ces altérations. Ce dernier point nécessite que le patient se soit approprié des notions sur son fonctionnement cognitif, ce que permet l’éducation thérapeutique préalable et complémentaire de la remédiation cognitive

Il a également été montré que ces soins de remédiation n’ont que peu d’efficacité s’ils ne sont pas associés à des actions de réhabilitation visant à ce que la personne bénéficie d’un environnement stimulant et dans lequel elle peut exercer les compétences travaillées en remédiation. Une situa- tion exemplaire est celle du retour à l’emploi facilité par ces soins auxquels il donne également tout leur sens

La loi de 2005 a créé les maisons départementales du handicap (MDPH) dont les missions sont l’accueil, l’évaluation et l’accompagnement des personnes en situation de handicap. Au sein des MDPH, des équipes pluridisciplinaires sont en charge de réunir toutes les informations utiles pour évaluer les situations des personnes en utilisant le GEVA. Ces évaluations sont transmises à CDAPH (Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées) qui prend des décisions concernant trois domaines : * le logement ; * le travail ou aides financières ; * la vie sociale

Le logement peut être ordinaire, adapté (maisons relais, résidences accueil) ou en appartement communautaire ou associatif. Ces types de logement peuvent s’associer à un accompagnement à la vie sociale permettant de favoriser le maintien dans le logement et l’autonomie dans la vie quotidienne sous la forme : * d’un SAVS (service d’accompagnement à la vie sociale) ; * ou d’un SAMSAH (service d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés). Ce dernier en plus de l’accompagnement dans la vie quotidienne pour les activités sociales et profes- sionnelles, permet l’accompagnement du patient dans son suivi médical et paramédical.

Dans les cas où une vie autonome à l’extérieur est impossible, la personne peut être orientée dans des établissements d’hébergement collectif : * foyer de vie (ces foyers s’adressent principalement aux personnes qui ne peuvent pas exercer une activité professionnelle, y compris en structure spécialisée) ; * foyer d’accueil médicalisé ou FAM (pour les personnes nécessitant un accompagnement médical et une aide éducative pour favoriser le maintien ou l’acquisition d’une plus grande auto- nomie dans les actes de la vie courante) ; * maison d’accueil spécialisée ou MAS (l’état de santé de la personne handicapée doit nécessi- ter le recours à une tierce personne pour les actes de la vie courante et une surveillance médicale ainsi que des soins constants).

Travail et aides financières Le travail peut, selon le handicap, se dérouler en milieu ordinaire avec recherche d’un emploi standard, et si le patient bénéficie de la RQTH (Reconnaissance de qualité de travailleur handi- capé) par la MDPH, être associé à un aménagement de poste. La RQTH en cas de travail en milieu ordinaire impossible permet le travail en milieu protégé : * soit en entreprise adaptée ; * soit en ESAT (Établissement et service d’aide par le travail) qui peut s’associer temporairement d’un foyer d’hébergement pour travailleurs handicapés. Si le travail n’est pas possible le patient peut bénéficier : * soit d’une pension d’invalidité (versée par la Sécurité sociale) s’il a déjà travaillé ; * soit d’une allocation pour adulte handicapé (AAH), accordée par la MDPH.

Vie sociale Les activités sociales peuvent être favorisées sous la forme d’ateliers d’ergothérapie animés par un professionnel (généralement en hôpitaux de jour du suivi ambulatoire) ou sous la forme de la création d’ateliers animés par les patients notamment dans le cadre de GEM (Groupe d’entraide mutuelle) et d’associations (club loisirs, etc.). Les GEM sont destinés à lutter contre l’isolement de personnes souffrant de troubles psychia- triques. Ils constituent des entités juridiques indépendantes organisées en association loi 1901 composée d’adultes présentant des troubles psychiques ou des troubles cognitifs secondaires à des lésions cérébrales. La loi sur le handicap de 2005 instaure la possibilité d’un financement par l’ARS, et a permis le développement de ce type de structure, dont l’innovation tient à ce que pour la première fois les personnes présentant un handicap psychique sont invitées par les pouvoirs publics à se respon- sabiliser en prenant une part active à la définition et à l’organisation du projet du GEM dans lequel ils souhaitent s’impliquer.

Prise en charge judiciaire Enfin, en cas de handicap nécessitant d’être conseillé ou contrôlé d’une manière continue dans les actes de la vie civile (et parfois civique), des démarches judiciaires (tribunal de grande instance) spécifiques doivent être initiées par le médecin afin de mettre en place des mesures de protection des biens des majeurs (sauvegarde de justice, tutelle, curatelle) (cf. Item 8)

* Chez les patients souffrant d’un trouble psychiatrique, le repérage de la douleur, signe d’alarme d’une pathologie médicale non-psychiatrique, doit être systématique : on s’adresse à des personnes souvent vulnérables et désociali- sées ; la douleur s’exprime (plus qu’elle n’est ressentie) de façon inhabituelle du fait des altérations de communica- tion des patients ; il existe une sur-morbidité et une surmortalité non-psychiatrique.

* Il n’existe pas d’outil d’évaluation spécifique aux patients souffrant d’un trouble psychiatrique, et les outils classiques d’auto-évaluation sont utilisés ; les outils d’hétéro-évaluations sont nécessaires pour les patients ayant des troubles importants de la communication

* Il faut être attentif aux risques d’interactions médicamenteuses, par exemple entre les AINS et le lithium ou du trama- dol du fait de son action sérotoninergique

Définitions

La douleur est une expérience désagréable. Elle se manifeste par des composantes : * sensorielles (nociception et discrimination sensorielle), * émotionnelles (anxiété, dépression), * cognitives (attention portée, mémoire), * comportementales (réaction, adaptation).

On distingue : * la douleur aiguë : « signal d’alarme », elle s’accompagne de manifestations anxieuses (tachy- cardie, sueurs, inquiétude) qui accroissent la sensation douloureuse ; * la douleur chronique (> 3 mois) : modérée, elle touche 20 à 50 % de la population. Elle s’accom- pagne fréquemment de symptômes dépressifs (lassitude, perte d’espoir et des intérêts, tristesse, repli) et anxieux.

Bases neurophysiologiques et psychologiques de la douleur

La sensation et l’expression douloureuse dépendent de facteurs neurobiologiques, psycholo- giques et culturels (modèle bio-psycho-social)

Les douleurs par excès de nociception

Elles résultent de la stimulation par une lésion ou une inflammation, des terminaisons neuronales libres amyéliniques situées dans les tissus (peau, muscles, articulations, viscères). Le 1 er neurone (fibres A-delta et fibres C) transmet l’information nociceptive jusqu’aux cornes postérieures de la moelle. L’information douloureuse est ensuite transmise par une « chaîne neuronale », via le tronc cérébral et le thalamus, vers le cortex somato-sensoriel et les structures corticales impliquées dans le traitement des informations émotionnelles, comme l’amygdale, et cognitives comme le cortex cingulaire, l’insula, le cortex pré-frontal ou l’hippocampe

Les douleurs neuropathiques (ou neurogènes)

Elles résultent de la lésion de fibres nerveuses par exemple due au diabète, au zona ou à une amputation. Elles peuvent persister longtemps après la disparition de la cause initiale.

Les douleurs dysfonctionnelles

Elles résultent d’anomalies de la régulation du message douloureux à différents étages :

* au niveau médullaire, la stimulation des fibres A-alpha (non nociceptives) peut atténuer l’in- tensité des flux douloureux véhiculés par les fibres A-delta ou C ; c’est la théorie du portillon (ou « gate control ») ; * les contrôles inhibiteurs descendants viennent du tronc cérébral ; ils mettent en jeu des systèmes de neurotransmission sérotoninergique, noradrénergique et opïoides ; * les systèmes de régulation corticaux sont impliqués dans la régulation du message doulou- reux. La transmission du message douloureux est modifiée par des facteurs cognitifs et émotion- nels. Par exemple, les soldats au combat peuvent ne ressentir que peu ou pas la douleur ; celle-ci n’apparaîtra qu’après qu’ils soient de retour en sécurité. Attendre la douleur en augmente le ressenti, et imputer à un traitement un effet analgésique procure cet effet analgésique ; cet effet analgésique est associé à l’activation du cortex cingulaire, du cortex préfrontal et de la région péri-aqueducale du tronc. Les techniques de relaxation et l’hypnose diminuent la perception de la douleur

Les douleurs psychogènes

On parle de douleur psychogène lorsque la douleur est signe d’un trouble psychiatrique ; elle touche souvent des zones ayant une charge symbolique. Il existe toujours une part psychologique à la douleur. On a parlé de douleur sine materia, de dépression masquée, de personnalité prédisposée quand cette part était majoritaire