on 28-Mar-2020 (Sat)

Points clefs - Concernant les thymorégulateurs

Les contre-indications ABSOLUES du lithium sont les suivantes :

• Insuffisance rénale
• Déplétion hydro-sodée
• Hyponatrémie
• Régime sans sel ou peu salé
• Coronaropathie sévère
• Association aux diurétiques
• Insuffisance cardiaque instable
• Allaitement

La surveillance de la lithiémie est incontournable lors d’une prescription de lithium.

Les effets indésirables du lithium sont les suivants :

• Tremblements
• Prise de poids
• Hypothyroïdie
• Hyperparathyroïdie
• Atteintes rénales
• Effets digestifs (diarrhée)
• Effets cardiovasculaires
• Hyperleucocytose
• Effets dermatologiques

Les signes de surdosages du lithium sont principalement :

• Tremblements cérébelleux
• Confusion
• Somnolence
• Signes digestifs (diarrhée, vomissement)

MODALITÉS DE SURVEILLANCE - Lithium

Le lithium est éliminé quasi exclusivement par le rein, de façon parallèle au sodium, avec une réduction possible par le régime hyposodé, la déshydratation, l’hypovolémie, l’insuffisance cardiaque et rénale ou l’action des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des diurétiques, IEC et ARA2.

Une intoxication peut survenir :

• Par accident dans des circonstances faisant augmenter la lithiémie telles que : prise d’AINS, IEC, ARA2, diurétique, régime hyposodé, et toutes causes de déshydratation : syndrome infectieux pyrétique, diarrhées, vomissements, grande chaleur (faire contrôler la lithiémie lors de ces circonstances pour éventuellement ajuster la posologie) ;
• Par insuffisances rénales, organiques ou fonctionnelles qui peuvent entraîner un surdosage ;
• Par intoxication médicamenteuse volontaire (plus grave si prise chronique de Lithium que si personne non traitée par Lithium) ;

Points clefs

Les troubles phobiques sont des troubles anxieux chroniques caractérisés par une peur intense, incontrôlable et irration- nelle d’un objet ou d’une situation donnée. Cette peur est source d’une souffrance intense, d’une anticipation anxieuse et de conduites d’évitement. Les phobies spécifiques se limitent à des objets ou des situations très particulières. La phobie sociale (ou anxiété sociale) est la peur d’agir de façon embarrassante ou humiliante sous le regard et le juge- ment d’autrui.

L’évolution est le plus souvent chronique même si l’intensité des symptômes peut avoir tendance à diminuer avec les années. La phobie sociale peut se compliquer de troubles addictifs, d’un épisode dépressif caractérisé ou d’un autre trouble anxieux. La prise en charge repose sur les thérapies cognitivo-comportementales. Le traitement médicamenteux par antidépresseurs (inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine) est utile dans les formes de phobie sociale invalidante.

Introduction

Une phobie se caractérise par une peur très intense et souvent incontrôlable déclenchée par la confrontation à un objet ou une situation bien définie. Lorsque le sujet est confronté à l’objet ou à la situation redoutée (que l’on qualifie alors de « phobogène »), cela se fait au prix d’une anxiété extrême voire d’une attaque de panique (cf. Item 347). Secondairement, cette peur entraîne fréquemment des conduites d’évitement qui peuvent avoir un retentissement important sur le fonctionnement du sujet. Au sein des troubles phobiques, on distingue la phobie sociale (ou « anxiété sociale ») et les phobies spécifiques (en plus de l’agoraphobie : cf. Item 64c)

Contexte épidémiologique

Les phobies sont parmi les pathologies psychiatriques les plus fréquentes. Au cours de leur vie, 10 à 12 % des sujets présenteront une phobie spécifique et environ 5 % une phobie sociale

Phobies spécifiques

Les phobies spécifiques (ou phobies simples) se définissent par la crainte irraisonnée et incontrô- lable d’un objet ou d’une situation bien définie. Il s’agit d’une peur « brute » qui peut aller jusqu’à une attaque de panique (cf. Item 347). Le contact, la vue de l’objet redouté ou même sa simple évocation peut suffire à provoquer cette peur qui disparaît en l’absence de l’objet ou de la situa- tion redoutée. Cette peur apparaît donc disproportionnée par rapport à la menace réelle

Phobies spécifiques

La peur entraîne deux types de réactions : la sidération et les comportements d’évitement (non confrontation à la situation, objets ou attitudes de réassurance). On peut aussi observer une anti- cipation anxieuse avec hypervigilance du sujet pour s’assurer de l’absence de l’objet phobogène

Phobies spécifiques

Les phobies les plus fréquentes concernent les animaux (araignées, insectes, souris, serpents, etc.). On parle alors de zoophobie. Mais elles peuvent aussi concerner les éléments naturels (orages, hauteurs, vide, eau, etc.), le sang et les procédures médicales (injections, interventions chirurgicales, etc.) ou certaines situations particulières (tunnels, ponts, lieux clos, etc.).

Phobie sociale La phobie sociale est la crainte d’agir de façon embarrassante ou humiliante sous le regard et le jugement d’autrui. Elle peut donc, contrairement aux phobies spécifiques (limitées à un seul objet bien défini), s’étendre à un grand nombre de situations différentes : peur des interactions sociales formelles et informelles, peur d’être observé (peur de manger ou de boire en public, etc.), peur en situation de performance (parler ou de se produire en public)

Phobies spécifiques

On retrouve fréquemment des symptômes physiques (tachycardie, rougeur, polypnée, tremble- ments, sueurs, etc.) associés lorsque le sujet est confronté aux situations redoutées. Dans les situations extrêmes, une attaque de panique peut survenir. L’anxiété sociale est source d’une gr ande souffrance et elle aboutit fréquemment secondairement à : * une anxiété anticipatoire : le sujet anticipe d’être humilié par son propre comportement (par exemple rougir, bredouiller), mais il anticipe aussi le jugement négatif d’autrui ; * des évitements multiples des situations sociales qui entraînent une altération de la qualité de vie du sujet.

Pour faire le diagnostic de Trouble Phobique

Le diagnostic des troubles phobiques repose sur :

• Le caractère persistant, intense et irraisonné de la peur
• La symptomatologie anxieuse paroxystique réactionnelle à l’exposition à l’objet ou la situation phobogène
• Les évitements et l’anticipation anxieuse qui causent un retentissement sur la vie quotidienne du sujet

Voir encadré « Classifications internationales », page suivante

Formes cliniques

Chez l’enfant, plusieurs particularités des troubles phobiques doivent être mentionnées. D’abord, les phobies spécifiques sont très fréquentes chez l’enfant et s’inscrivent généralement dans le développement normal. Les thématiques évoluent avec l’âge, par exemple peur des créa- tures imaginaires, peur des phénomènes naturels (orage, feu, eau), peur de l’obscurité, peur des animaux, etc. On ne les considère comme pathologiques que si leur intensité est importante, si elles persistent de manière prolongée et surtout si elles deviennent envahissantes au point d’avoir un retentissement sur les activités de l’enfant.

Une forme de trouble phobique fréquente chez l’enfant est la phobie scolaire. La peur centrée sur le milieu scolaire peut-être globale ou partielle (portant alors sur certaines composantes de la scolarité : mathématiques, lecture, temps de récréation, etc.). Lorsque l’enfant est contraint d’affronter la situation, il peut manifester des réactions d’anxiété (attaque de panique) mais aussi des réactions de fuite, de détresse ou d’agressivité

Critères diagnostiques de la phobie spécifique dans le DSM-5

A. Peur ou anxiété intenses à propos d’un objet ou d’une situation spécifique (par exemple, prendre l’avion, hauteurs, animaux, avoir une injection, voir du sang).

B. L’objet ou la situation phobogène provoque presque toujours une peur ou une anxiété immédiate.

C. L’objet ou la situation phobogène est activement évité(e) ou vécu(e) avec une peur ou une anxiété intense.

D. La peur ou l’anxiété est disproportionnée par rapport au danger réel engendré par l’objet ou la situation spécifique et par rapport au contexte socioculturel.

E. La peur, l’anxiété ou l’évitement sont persistants, habituellement d’une durée de 6 mois ou plus.

F. La peur, l’anxiété ou l’évitement causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionne- ment social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

G. Le trouble n’est pas mieux expliqué par les symptômes d’un autre trouble mental comprenant la peur, l’anxiété et l’évitement de situations associés à des symptômes semblables aux symptômes de panique ou d’autres symptômes d’in- capacité (comme dans l’agoraphobie), des objets ou situations liés à des obsessions (comme dans le trouble obses- sionnel-compulsif), des souvenirs d’évènements traumatiques (comme dans le trouble stress post-traumatique), une séparation de la maison ou des figures d’attachement (comme dans l’anxiété de séparation ou des situations sociales ; comme dans l’anxiété sociale).

Critères diagnostiques de la phobie sociale (dénommée « Anxiété sociale ») dans le DSM-5

A. Peur ou anxiété intenses d’une ou plusieurs situations sociales durant lesquelles le sujet est exposé à l’éventuelle observation attentive d’autrui. Des exemples de situations incluent des interactions sociales (par exemple avoir une conversation, rencontrer des personnes non familières), être observé (par exemple en train de manger ou boire) et des situations de performance (par exemple faire un discours).

B. La personne craint d’agir ou de montrer des symptômes d’anxiété d’une façon qui sera jugée négativement (par exemple humiliante ou embarrassante, conduisant à un rejet par les autres ou à les offenser).

C. Les situations sociales provoquent presque toujours une peur ou une anxiété.

D. Les situations sociales sont évitées ou subies avec une peur ou une anxiété intenses.

E. La peur ou l’anxiété sont disproportionnées par rapport à la menace réelle posée par la situation sociale et compte tenu du contexte socioculturel.

F. La peur, l’anxiété ou l’évitement sont persistants, durant habituellement 6 mois ou plus.

G. La peur, l’anxiété ou l’évitement entraînent une détresse ou une altération cliniquement significative du fonctionne- ment social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

H. La peur, l’anxiété ou l’évitement ne sont pas imputables aux effets physiologiques d’une substance (par exemple substance donnant lieu à abus, médicament) ni à une autre affection médicale.

I. La peur, l’anxiété ou l’évitement ne sont pas mieux expliqués par les symptômes d’un autre trouble mental tel qu’un trouble panique, une obsession, d’une dysmorphie corporelle, un trouble du spectre de l’autisme.

J. Si une autre affection médicale (par exemple maladie de Parkinson, obésité, défigurement secondaire à une brûlure ou une blessure) est présente, la peur, l’anxiété ou l’évitement sont clairement non liés à cette affection ou excessifs.

Il est très important d’éliminer des symptômes dits « phobiques » s’inscrivant dans le cadre d’une pathologie autre qu’une phobie sociale ou spécifique.

Les plus fréquentes sont : * la nosophobie, ou peur de contracter une maladie, qui peut s’intégrer dans différents cadres nosologiques : trouble obsessionnel compulsif, épisode dépressif caractérisé avec symptômes psychotiques, schizophrénie ou trouble délirant persistant ; * les phobies d’impulsion : il s’agit de la crainte de réaliser impulsivement et sans le vouloir, en présence d’objets pouvant être utilisés de façon agressive, un acte immoral, dangereux, auto ou hétéro agressif. Ces peurs sont aujourd’hui classées dans les troubles obsessionnel-compulsifs (cf. Item 64e), car le symptôme principal est une obsession portant sur son propre comportement (peur de ne pas pouvoir se contrôler). On peut retrouver également des phobies d’impulsion dans certains épisodes dépressifs caractérisés, notamment ceux survenant au cours de la période du post-partum (peur de blesser son enfant). L’acte redouté n’est jamais commis s’il n’est pas désiré par le patient

Pour la phobie sociale, le trouble envahissant du développement et le trouble de la personnalité de type schizoïde ou même la schizophrénie sont des diagnostics différentiels importants. Dans ces pathologies, les situations sociales sont évitées non pas par crainte du jugement d’autrui mais par manque d’intérêt.

Comorbidités psychiatriques

Dans la mesure où il s’agit de peurs bien circonscrites, les phobies spécifiques n’entraînent géné- ralement qu’un faible retentissement sur la vie du sujet. Certaines de ces phobies peuvent cepen- dant entraîner des handicaps non négligeables (peur de certains animaux domestiques ou inca- pacité à réaliser certains examens médicaux paracliniques par exemple). La phobie sociale est généralement source d’un grand handicap fonctionnel avec réduction du soutien social, isolement, difficultés scolaires et professionnelles. Elle peut être associée aux troubles suivants : * troubles addictifs (alcool, benzodiazépines, éventuellement autres substances), * épisode dépressif caractérisé, * autre trouble anxieux

Notions de physiopathologie

Les mécanismes étiopathogéniques de la pathologie phobique ne sont pas entièrement connus. Son origine est multifactorielle : facteurs psychologiques (faible estime de soi et perfectionnisme dans la phobie sociale), génétiques, neurobiologiques et environnementaux.

Les événements de vie traumatisants (maltraitances dans l’enfance), l’apprentissage social par imitation de modèles (par exemple, un des parents présentant lui-même une phobie) ou l’intégration de messages d’alertes (par exemple, un parent trop anxieux qui souligne les dangers liés à certaines situations) apparaissent comme des facteurs environnementaux importants.

Le pronostic et l’évolution

Les phobies spécifiques apparaissent généralement durant l’enfance ou au début de l’adoles- cence mais la plupart disparaîtront ou s’atténueront au début de l’âge adulte. Par contre, si elles persistent au début de l’âge adulte, leur évolution est alors le plus souvent chronique, le taux de rémission spontanée ne dépassant pas les 20 %. La phobie sociale apparaît généralement entre 10 et 20 ans. Le début peut être insidieux ou brutal, faisant suite à une expérience stressante ou humiliante. Son évolution est ensuite chronique bien que la sévérité du trouble puisse s’atténuer avec les années. Le principal risque évolutif est lié à son retentissement sur l’insertion socio-professionnelle du sujet.

Traitement non pharmacologique

La prise en charge des troubles phobiques se fait en ambulatoire et repose en premier lieu sur une prise en charge psychothérapeutique. Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) sont validées et efficaces dans le traitement des troubles phobiques. Elles s’appuient sur diverses techniques : * l’exposition in vivo graduée ou désensibilisation systématique : le sujet s’expose volontaire- ment de façon progressive mais prolongée aux objets ou situations redoutées (y compris aux situ- ations sociales dans le cas de la phobie sociale) ; * la restructuration cognitive : le patient apprend à identifier puis à modifier ses croyances et pensées automatiques à propos de la situation. Dans le cas des phobies sociales, les TCC de groupe sont les plus efficaces, car elles permettent des exercices d’exposition au « public », des jeux de rôle et un apprentissage de l’affirmation de soi.

Traitement pharmacologique

Aucun traitement médicamenteux n’est efficace contre les phobies spécifiques. Les anxiolytiques sont souvent utilisés ponctuellement mais ne modifient pas le trouble phobique au long cours et exposent à un risque de dépendance. En revanche, dans la prise en charge des phobies sociales sévères, le recours aux antidépresseurs de type inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ou inhibiteur de recapture de la séroto- nine et de la noradrénaline) peut permettre de diminuer les anticipations anxieuses et les activa- tions émotionnelles en situation sociale. Ils sont prescrits sur plusieurs mois, selon les mêmes modalités que dans l’épisode dépressif caractérisé. Ceci facilitera alors les expositions et donc le travail psychothérapeutique

Points clefs

Le trouble obsessionnel compulsif est une pathologie fréquente débutant dans l’enfance ou chez l’adulte jeune. Le diagnostic repose sur la présence d’obsessions et/ou de compulsions, d’un impact fonctionnel des troubles et de l’élimination d’autres pathologies psychiatriques. Les comorbidités sont fréquentes en particulier l’épisode dépressif caractérisé. Le traitement repose sur : les thérapies cognitivo-comportementales (en particulier celles basées sur la technique d’ex- position avec prévention de la réponse) et les antidépresseurs du type inhibiteurs sélectifs de la recapture de la séro- tonine (ISRS). Le traitement par ISRS doit être utilisé à posologie élevée et sur une durée d’au moins 12 semaines. Il est nécessaire de maintenir un traitement de consolidation pendant au moins 1 à 2 ans après l’obtention de la réponse au traitement.

Introduction

Le trouble obsessionnel compulsif (TOC) est l’une des pathologies psychiatriques les plus fréquentes et les plus invalidantes. Il associe de façon variable 2 types de symptômes spéci- fiques : des obsessions et/ou des compulsions.

Plus récemment, dans le DSM-5, mais pas dans la version actuelle de la CIM, le TOC est une pathologie qui sort du groupe des troubles anxieux.

Les experts du groupe de réflexions sur le TOC ont en eff et considéré que l’anxiété constitue un phénomène secondaire. Dans cette nouvelle classification, le TOC intègre un groupe à part : « Troubles obsession- nels-compulsifs et apparentés ». Toutefois, ces deux chapitres se succèdent dans le DSM-5, ce qui permet de souligner le lien étroit entre les troubles anxieux et certains troubles obsessionnels-compulsifs et apparentés. Cette nouvelle caté- gorie inclut d’autres pathologies dites du spectre obsessionnel et compulsif : l’obsession d’une dysmorphie corpo- relle, la thésaurisation pathologique (comportements d’accumulation), la trichotillomanie (arrachage compulsif de ses propres cheveux), la dermatillomanie (triturage pathologique de la peau), le trouble obsessionnel-compulsif ou apparenté induit par une substance, le trouble obsessionnel-compulsif ou apparenté dû à une autre affection médi- cale, les autres troubles obsessionnels-compulsifs ou apparentés spécifiés et non spécifiés (ex : jalousie obsession- nelle, comportement répétitif centré sur le corps). L’inclusion de ces pathologies dans un chapitre spécifique permet de mettre en évidence le lien entre ces différentes entités diagnostiques

Contexte épidémiologique

La prévalence des TOC sur la vie entière est estimée à environ 2 %. C’est globalement une maladie du sujet jeune puisque 65 % des patients adultes décrivent un début avant l’âge de 25 ans et environ un tiers dès l’enfance. Le sex-ratio est de 1. Il n’existe pas de différence socioculturelle

Les obsessions

Les obsessions sont caractérisées par l’irruption de pensées, de pulsions, d’images en désaccord avec la pensée consciente du sujet, mais perçues comme provenant de son esprit. Elles sont : * récurrentes et persistantes ; * ressenties comme intrusives et inappropriées par le sujet ; * source d’anxiété ou d’inconfort. Le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées, impulsions ou représentations ou pour neutraliser celles-ci par d’autres pensées ou actions

Les compulsions et rituels

Les compulsions sont des comportements répétitifs (se laver, ordonner, ranger, vérifier, etc.) ou des actes mentaux (compter, répéter des mots, etc.) que le sujet se sent poussé d’accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles qui doivent être appliquées de manière inflexible. Ces compulsions sont destinées à neutraliser ou diminuer le sentiment de détresse ou à empêcher un événement ou une situation redoutés. Elles sont soit sans relation réaliste avec ce qu’elles proposent de neutraliser ou de prévenir, soit manifestement excessives et ne sont pas source de plaisir au-delà du soulagement de l’angoisse. Quand les compulsions sont réalisées de manière très précise et stéréotypée on parle de rituels.

Conscience du trouble (insight)

La reconnaissance du caractère pathologique (excessif et non raisonnable) des symptômes n’est pas systématique dans le TOC. Elle est variable selon les patients et selon les situations. La major- ité des patients ont une bonne conscience de leurs troubles (c’est-à-dire un bon insight), mais 5 à 25 % des patients présenteraient un insight faible. La prise de conscience peut varier au cours de l’évolution de la pathologie. C’est également un facteur pronostic de l’évolution du trouble à long terme

L’évitement

Un grand nombre de patients développent, pour limiter la survenue des obsessions et des compulsions, un comportement d’évitement vis-à-vis des situations favorisant l’émergence de ces symptômes

Pour faire le diagnostic de TOC

Le diagnostic de TOC repose sur : * présence d’obsession ou/et de compulsion ; * les symptômes durent au moins une heure par jour ; * les symptômes entraînent une souffrance cliniquement significative ou une altération au niveau social, occupationnel ou dans un autre domaine important du fonctionnement ; * les symptômes obsessionnels et compulsifs ne sont pas dus aux effets physiologiques d’une substance ou d’une autre affection médicale ; * le diagnostic peut être précisé selon l’insight du patient (bon ou mauvais insight).

Critères du trouble obsessionnel compulsif dans le DSM-5

A. Présence d’obsessions, de compulsions ou des deux.

B. Les obsessions ou compulsions sont à l’origine d’une perte de temps considérable (par exemple, prenant plus d’une heure par jour) ou d’une détresse cliniquement significative, ou d’une altération du fonctionnement social, profession- nel ou dans d’autres domaines importants.

C. Les symptômes obsessionnels-compulsifs ne sont pas imputables aux effets physiologiques d’une substance ni à une autre affection médicale.

D. La perturbation n’est pas mieux expliquée par les symptômes d’un autre trouble mental.

Spécifier si : * avec bonne ou assez bonne prise de conscience ou insight, * avec mauvaise prise de conscience ou insight, * avec absence de prise de conscience ou insight

Formes cliniques

Les formes typiques de TOC sont retrouvées chez l’adulte jeune mais des formes plus précoces sont possibles. Les présentations cliniques du TOC chez les enfants sont généralement similaires à celles de l’adulte. Le lavage, la vérification et les rituels de rangement selon un certain ordre sont particulièrement communs chez les enfants. Attention cependant car certains rituels appa- raissant au cours du développement n’ont aucune valeur pathologique (rituels d’endormissement par exemple) et ne doivent pas être confondus avec un TOC

Pathologies non-psychiatriques

Certaines pathologies neurologiques impliquant les noyaux gris centraux peuvent provoquer des symptômes obsessionnels et compulsifs. Il s’agit entre autres du syndrome Gilles de la Tourette, de la chorée de Huntington et possiblement du PANDAS (Paediatric Autoimmune Disorders Associated with Streptococcus infections) qui est une entité controversée qui associerait des mouvements anormaux et des TOC ou tics chez l’enfant dans les suites d’une infection par strep- tocoques bêta-hemolytique du groupe B.

Pathologies psychiatriques

Le principal diagnostic différentiel est celui de schizophrénie : la distinction entre idées délirantes et obsessions se fait habituellement sur la conviction inébranlable de l’idée délirante et la recon- naissance du caractère irrationnel des pensées dans le cas des obsessions.

Les autres diagnostics à éliminer sont : * l’épisode dépressif caractérisé : ce dernier peut en effet être marqué par des ruminations anxieuses pouvant faire évoquer des obsessions. Le thème de ces ruminations est congruent à l’humeur, c’est-à-dire qu’il s’agit de ruminations anxieuses centrées sur la culpabilité, l’auto- dévalorisation, etc. ; * les troubles anxieux (trouble anxieux généralisé, phobie spécifique notamment) : ces troubles sont souvent liés à des problèmes ou des situations réelles, alors que dans les TOC les situa- tions sont le plus souvent irrationnelles ; * l’hypochondrie (cf. Item 70) ; * les mouvements anormaux : tics (mouvements ou vocalisations répétitives involontaires qui ne sont pas dirigés vers un but. Ils ne sont pas précédés d’obsessions) ; * trouble de la personnalité obsessionnelle compulsive : elle n’est pas caractérisée par la présence d’obsessions ou de compulsions ; elle implique un mode de fonctionnement de pensée centré sur des préoccupations liées à l’ordre, au perfectionnisme et au contrôle. Les traits de personnalité s’installent au début de la vie adulte

Comorbidités psychiatriques

Elles sont très fréquentes, notamment l’épisode dépressif caractérisé, les troubles addictifs, les troubles anxieux, les tics (25 %), les autres troubles du spectre obsessionnel et compulsif (trichotillomanie, dermatillomanie, la thesaurisation pathologique, l’obsession d’une dysmor- phie corporelle). Les troubles de la personnalité les plus souvent retrouvés sont : obsessionnelle (30 %), évitante, dépendante

Notions de physiopathologie

L’origine du TOC est multifactorielle. Les connaissances actuelles suggèrent une vulnérabilité génétique pour la maladie, même si aucun gène n’a pu être associé de façon fiable à ce trouble. Les gènes impliqués seraient des gènes codant pour des protéines des systèmes sérotoninergique et dopaminergique notamment. Les facteurs environnementaux restent quant à eux extrêmement mal connus

Les symptômes obsessionnels et compulsifs semblent associés à des dysfonctionnements des boucles fronto- striato-pallido-thalamo-corticales. Les noyaux gris centraux ont pour rôle d’intégrer les afférences variées en prove- nance du cortex, de les intégrer et de modifier, via les boucles cortico-sous-corticales spécifiques, le fonctionnement du cortex frontal, lequel va sélectionner certains programmes moteurs et/ou cognitifs.

Deux circuits, orbitofrontal et préfrontal dorsolatéral, semblent jouer un rôle particulier dans la physiopathologie des TOC. Ces deux circuits ont des propriétés fonctionnelles bien distinctes. Si le circuit orbitofrontal a un effet activateur au niveau du relais thalamique (intermédiaire entre le cortex et les noyaux gris centraux), la mise en jeu du circuit préfrontal dorsolatéral se traduit par une inhibition thalamique. Une perturbation de l’équilibre entre ces deux boucles allant dans le sens d’une hyperac- tivité du circuit orbitofrontal et d’un hypofonctionnement de la boucle préfrontale dorsolatérale pourrait sous-tendre les manifestations cliniques du TOC

Le circuit orbitofrontal s’activerait sans fin, conduisant à l’émergence de pensées obsédantes intrusives autour de phénomènes incontrôlés de « soucis, doutes et culpabilité excessifs » ainsi qu’à l’ir- ruption compulsive de séquences comportementales répétitives de routine et/ou d’habitudes. Ces réponses compor- tementales seraient destinées à diminuer l’anxiété générée par une situation pour atteindre un niveau compatible avec un fonctionnement normal.

Ce modèle est étayé d’une part par des études d’imagerie fonctionnelle qui retrouvent une hyperactivation du cortex orbito-frontal et des noyaux caudés chez les patients ainsi qu’une diminution de cette hyper- activation après traitement. D’autre part, il se caractérise par la constatation de déficits neuropsychologiques portant sur des fonctions sous tendues par ces boucles (inhibition), l’existence de symptômes obsessionnels ou compulsifs dans certaines maladies des noyaux gris centraux, l’efficacité sur les TOC de techniques de neurostimulations ciblant spécifiquement ces zones.

Complications

L’épisode dépressif caractérisé est une complication fréquente du TOC qui doit toujours être recherchée. Il en est de même pour les troubles addictifs. Le risque suicidaire doit être régulièrement évalué, en effet plus de 10 % des patients souffrant de TOC feront une tentative de suicide

Évolution

En l’absence de prise en charge, l’évolution tend à être péjorative avec une diminution des tenta- tives de résistance aux symptômes, la mise en place d’évitements de plus en plus importants entraînant un isolement social. La sévérité du trouble est très variable : de légère avec un impact modéré sur le fonctionnement social du sujet à sévère avec une grande difficulté dans la réalisation des actes de la vie quotidi- enne. Chez 20 % des patients, les symptômes ont une évolution intermittente. Les principaux facteurs de pronostic sont : * la durée de la maladie avant la prise en charge ; * l’âge de début ; * la qualité de la conscience des troubles (insight) ; * la présence ou non d’un épisode dépressif caractérisé associé.

Éducation thérapeutique

L’éducation thérapeutique a une place primordiale dans la prise en charge.

Le TOC est une maladie chronique souvent considérée par les patients comme honteuse et inquiétante (« je deviens fou »), ce qui explique en partie le retard de diagnostic souvent important.

Les objectifs de l’éducation thérapeutique sont : * rassurer le patient sur le fait qu’il ne va pas perdre le contrôle ou devenir fou ; * nommer le trouble, souligner sa tendance à la chronicité sans prise en charge, l’impact fonc- tionnel qu’il peut entraîner ; * insister sur l’existence de traitements médicamenteux efficaces, leur délai d’action important (6 à 12 semaines), la nécessité d’utiliser des posologies élevées, le rôle limité des anxioly- tiques dans la prise en charge au long cours ; * expliquer la nécessité de réaliser les exercices de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) en dehors des séances ; * rencontrer l’entourage afin d’expliquer la pathologie et impliquer les proches dans la prise en charge. Il est essentiel d’informer l’entourage sur l’importance de ne pas participer aux rituels, ne pas faciliter l’évitement, ne pas répondre aux demandes de réassurances répétées qui peuvent contribuer au maintien du trouble

Psychothérapie

Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) ont fait la preuve de leur efficacité dans les TOC (environ 50 % de patients répondeurs). La méthode de référence est l’exposition avec prévention de la réponse (approche comportemen- tale). Elle consiste à exposer le patient aux conditions qui déclenchent les obsessions (exposi- tion in vivo et en imagination), à empêcher toute compulsion (observable ou mentale), à appren- dre au patient à faire face à l’anxiété, à apprivoiser les émotions suscitées par les obsessions et à développer son sentiment d’efficacité personnelle face à celles-ci. Cette technique consiste donc à confronter progressivement le patient aux stimuli anxiogènes (idées ou représentations obsédantes) sans recourir à ses rituels qui sont conçus comme des stratégies d’évitement de l’anxiété

L’association TCC et traitement pharmacologique est une option thérapeutique intéressante car elle permet des taux de diminution des symptômes plus importants qu’avec les médicaments seuls ou la psychothérapie seule. La TCC réduirait également les risques de rechute à l’arrêt du traitement. En cas de bonne réponse au traitement, des séances de « rappel » peuvent être proposées à distance pour maintenir les bénéfices thérapeutiques tous les 3 à 6 mois

Traitement pharmacologique de fond

Les antidépresseurs du type inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ont une efficacité démontrée dans le TOC. Cette efficacité nécessite des posologies élevées (souvent le double de la posologie recommandée dans l’épisode dépressif caractérisé) et présente un délai d’apparition plus important que pour la dépression (6 à 12 semaines). Malgré l’intérêt d’utiliser des posologies élevées, il est important de garder à l’esprit qu’il faut toujours commencer à la plus faible posologie lors de l’instauration d’un traitement antidépres- seur même dans l’indication de TOC. Il est aussi extrêmement important de maintenir le traite- ment au moins 12 semaines avant de conclure à un échec. Pour éviter une rechute, il est conseillé de maintenir le traitement à la dose maximale pendant au moins 1 à 2 ans, puis de diminuer la dose progressivement afin d’atteindre la dose minimale efficace.

En pratique

La clomipramine (tricyclique à action sérotoninergique forte) aurait possiblement une efficacité supérieure par rapport aux inhibiteurs sélectifs de la sérotonine (ISRS). Les effets indésirables liés à la clomipramine sont par contre plus importants. La clomipramine n’est donc à envisager qu’après l’échec de deux ou trois ISRS. L’échec d’un ISRS n’est pas prédictif de la réponse à un autre ISRS, ce qui valide la stratégie de « switch » au sein de la même classe. Les inhibi- teurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) n’ont pas d’AMM dans cette indication

Pour les patients résistants à plusieurs antidépresseurs, il est licite d’envisager une potentialisation du traitement anti- dépresseur par l’ajout d’un médicament d’une autre classe. Dans cette indication, les antipsychotiques de première génération auraient une efficacité, particulièrement chez les patients présentant également des tics. Les antipsychotiques de deuxième génération associés au traitement de fond permettent une réponse thérapeutique chez environ un tiers des patients résistants. Les antipsychotiques ne doivent en aucun cas être utilisés en monothérapie. On peut également à ce stade de résistance discuter de la combinaison d’un antidépresseur tricyclique avec un ISRS, mais il s’agit de prises en charge spécialisées.

Traitement pharmacologique ponctuel en cas de manifestations anxieuses intenses et invalidantes

Les anxiolytiques sont un palliatif pour diminuer l’anxiété. Ils ne réduisent ni les obsessions, ni les rituels. Leur utilisation doit rester ponctuelle

Neurosciences et recherche

La stimulation cérébrale profonde dans les TOC résistants

Plusieurs études contrôlées ont montré l’efficacité d’un traitement par stimulation cérébrale profonde de zones céré- brales faisant partie des boucles fronto-stritales impliquées dans le TOC. Cette technique utilisée couramment dans le traitement de la maladie de Parkinson consiste en l’implantation intra-cérebrale guidée par un cadre stéréo-taxique (coordonnées repérées par neuro-imagerie) d’électrodes pouvant délivrer des stimulations électriques à haute- fréquence. À ce jour, plus d’une centaine de patients dans le monde ont bénéficié de ce nouveau traitement

Les deux types de TOC les plus fréquents sont les TOC de contamination avec compulsions de lavage et les TOC avec compulsions de vérification et répétition

Points clefs

Le diagnostic du trouble stress post-traumatique repose sur : exposition à un événement traumatique associée à un syndrome de répétition, un syndrome d’évitement, une hyperactivation neurovégétative et des altérations négatives des cognitions et de l’humeur évoluant pendant plus d’un mois après le traumatisme. On porte le diagnostic de trouble stress aigu lorsque les symptômes évoluent depuis moins d’un mois après le traumatisme. Les principaux risques évolutifs correspondent à l’épisode dépressif caractérisé, le suicide et le trouble addictif. La prise en charge du trouble repose d’abord sur les psychothérapies centrées sur le trauma (EMDR), et sur les antidépresseurs

Le trouble stress post-traumatique (TSPT) correspond à la survenue de symptômes caractéris- tiques à la suite de l’exposition à un événement traumatique. Un événement traumatique est défini comme un événement au cours duquel le sujet ou d’autres personnes ont pu être menacé(s) de mort, trouver la mort, subir des blessures graves ou des violences sexuelles. L’exposition peut se faire de différentes façons : en étant directement victime, en étant témoin direct, en apprenant que cela est arrivé à un membre de la famille/une personne proche ou dans un cadre professionnel avec exposition répétée (pompiers, personnels soignants, policiers).

Histoire de la psychiatrie 

Déjà un siècle avant J.-C., Lucrèce avait décrit dans De Rerum Natura, des rêves traumatiques de bataille chez des géné- raux. Cependant, le terme de « névrose traumatique » n’apparaît pour la première fois qu’en 1884 avec H. Oppenheim, pour décrire les symptômes présentés par certaines victimes de catastrophes ferroviaires. Selon les auteurs et les époques, elle sera successivement vue comme une pathologie rattachée à la neurasthénie (J. M. Charcot) ou comme une pathologie autonome (S. Freud, E. Kraepelin). Mais c’est suite à la guerre du Vietnam et au retour des vétérans sur le sol américain que la pathologie connaîtra un regain d’intérêt et réapparaîtra en tant que telle dans le DSM-III (1980). L’évolution de la nosographie se fera ensuite vers la notion de trouble, différenciant les symptômes de survenue précoce, tel le trouble stress aigu (TSA), des symptômes durables (TSPT)

Contexte épidémiologique

La prévalence sur la vie entière du TSPT serait comprise entre 5 et 10 % de la population générale. Elle peut être plus importante au sein des populations exposées aux traumatismes comme, par exemple, celles qui ont émigré récemment de zones géographiques instables ou en guerre, ou encore chez les victimes ou les témoins directs d’attaques terroristes. Les études chez les sujets exposés à un traumatisme retrouvent un risque de développer un TSPT d’environ 10 % mais pouvant aller jusqu’à 50 %, notamment chez les victimes de viol, les survi- vants de combats, de détention militaire, de génocide et d’internement ethnique ou politique.

Le sex-ratio est de 2 femmes pour 1 homme. À noter que les agressions sexuelles apparaissent plus souvent dans la population féminine mais surviennent aussi auprès des hommes, notam- ment pendant l’enfance. Certains facteurs de risque d’évolution vers un TSPT après exposition à un événement trauma- tisant sont identifiés : les caractéristiques de l’événement traumatique (type, sévérité, durée et proximité de l’exposition), la faible qualité du soutien social, le sexe féminin, les antécédents psychiatriques (autres troubles anxieux, troubles dépressifs, etc.), les antécédents d’autres événements traumatiques et un niveau socio-économique bas

Sémiologie psychiatrique

Pour que la sémiologie psychiatrique du TSPT soit évaluable, il est indispensable que le sujet ait été exposé à un événement traumatique (c’est-à-dire qu’il ait été objectivement exposé à la mort ou une menace de mort, à une blessure grave ou à des violences). Les victimes, témoins ou personnes ayant été brutalement informés qu’un tel événement est arrivé à un de leurs proches sont également concernés. À noter que l’exposition par l’intermédiaire de médias électroniques, télévision, film ou autres images ne peut constituer un événement traumatique objectif

Syndrome de répétition

Les patients souffrant de TSPT présentent des reviviscences c’est-à-dire qu’ils revivent involon- tairement, de manière vivace, envahissante, pénible et répétitive certains aspects de l’expé- rience traumatique. Ces expériences à forte tonalité sensorielle génèrent une intense détresse émotionnelle. Ces reviviscences peuvent également être nocturnes, il s’agit des cauchemars traumatiques. Enfin, les réactions dissociatives sont décrites généralement comme des flash-backs au cours desquels le sujet agit ou se sent comme si l’événement allait se reproduire voire se reproduisait. Ainsi « replongé » dans l’événement le sujet perd conscience de la réalité ambiante pendant quelques secondes à quelques minutes. Dans les formes sévères, rares, des actes médico-légaux peuvent être observés (accident, rixe, fugue, etc.). Ces reviviscences sensorielles et émotionnelles sont généralement accompagnées d’une réacti- vité physiologique avec symptômes physiques (palpitations, sueurs, tremblement, polypnée, etc.)

Syndrome d’évitement

L’évitement des stimuli qui rappellent au sujet le traumatisme est aussi un symptôme-clé pour le diagnostic de TSPT. Ces stimuli peuvent être des personnes, des lieux, des situations ou des circonstances qui ressemblent ou sont associés au traumatisme. Les patients souffrant de TSPT s’efforcent à chasser tout souvenir rattaché au traumatisme, par exemple en évitant d’y penser (en se mettant à lire, en allumant la télévision ou en appelant un ami) ou d’en parler de manière détaillée, surtout pour les souvenirs les plus difficiles. On peut également observer des stratégies d’évitement avec réorganisation de la vie quotidienne. C’est le cas, par exemple, chez les victimes d’accident de la circulation dont certaines évitent de reprendre le même trajet et sont obligées de faire des détours ou d’autres, qui tentent d’éviter toute conduite automobile. Les conséquences fonctionnelles générées peuvent-être très importantes.

Hyperactivation neurovégétative

Les altérations du sommeil sont généralement au premier plan : difficulté d’endormissement ou sommeil interrompu au moindre bruit. La survenue de cauchemars peut participer à ces alté- rations du sommeil, parce que l’endormissement est redouté ou parce que le rêve traumatique réveille en sursaut. L’irritabilité est souvent rapportée : tout devient insupportable, « invivable » (le bruit, la foule, certaines situations du quotidien, etc.). Les accès de colère ne sont pas rares, aggravant les réper- cussions socio-professionnelles. L’hypervigilance (état de qui-vive permanent) est un état d’alarme dont l’objectif est de dépister et d’analyser le moindre stimulus environnemental qui peut être interprété comme une nouvelle menace. Cet état s’accompagne souvent de réactions de sursaut exagérées au moindre bruit (claquement de porte, bruit de moteur, sonnerie de téléphone, sirène, etc.). Cette symptomatologie s’accompagne fréquemment d’altérations de la concentration et de la mémoire. Enfin, des comportements auto-destructeurs sont également observés. Le risque suicidaire est élevé dans le TSPT. Par exemple, le suicide est la principale cause de mortalité chez les vétérans américains des guerres « modernes » d’Irak et d’Afghanistan.

Altérations négatives des cognitions et de l’humeur

Les distorsions cognitives persistantes concernent non seulement le sujet lui-même (« je suis mauvais », « je n’ai pas su défendre ma famille »), mais également les autres (« ce monstre a détruit ma vie », « on ne peut faire confiance à personne »). Le sujet se blâme ou rumine l’implica- tion d’autres personnes en rapport avec l’événement. Ces ruminations se déroulent dans un état émotionnel quasi permanent, où la peur, la colère, la culpabilité ou la honte dominent. Dans ce contexte, des modifications de l’humeur peuvent également être observées : diminu- tion des intérêts, détachement, incapacité à éprouver des émotions positives. Ces symptômes rendent difficiles le diagnostic d’une éventuelle comorbidité avec l’épisode dépressif caractérisé.

Pour poser le diagnostic du trouble stress post-traumatique

Le diagnostic de TSPT repose sur : * l’exposition directe ou indirecte (témoin, proche) à un événement traumatique au cours duquel le sujet ou d’autres personnes sont mortes ou ont risqué de mourir, ou d’être gravement blessées ou menacées dans leur intégrité ; * un carré symptomatique regroupant : syndrome de répétition, syndrome d’évitement, hyperac- tivation neurovégétative et altérations négatives des cognitions et de l’humeur ; * une évolution de plus d’un mois des symptômes après la survenue de l’événement traumatique ; * une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social ou professionnel.

Les différentes formes cliniques

On distingue : * les formes dissociatives avec déréalisation et/ou dépersonnalisation persistantes ou récur- rentes ; * les formes à expression retardées : lorsque l’ensemble des critères diagnostiques n’est présent que 6 mois ou plus après l’événement. Il s’agit en fait de l’aggravation ou de la réactiva- tion symptomatique d’une forme subsyndromique ; * les formes pédiatriques du TSPT : la symptomatologie est souvent différente de celle rencon- trée chez l’adulte. Les symptômes de reviviscence, par exemple, peuvent prendre la forme de répé- titions de la scène traumatique sous forme de jeux répétitifs, de dessins ou de rêves effrayants

Trouble stress aigu

Le trouble stress aigu (TSA) désigne l’apparition d’une symptomatologie similaire au TSPT (syndrome de répétition, syndrome d’évitement, hyperactivation neurovégétative, altérations négatives des cognitions et de l’humeur) dans les jours suivant le traumatisme mais ne perdurant pas au-delà d’un mois. Le TSA débute typiquement immédiatement après le traumatisme et dure entre 3 jours et 1 mois. Son évolution est souvent spontanément résolutive, mais peut aussi se compliquer d’un TSPT. Cette évolution défavorable serait plus fréquente lorsque le patient présente dans les suites immédiates du traumatisme, une symptomatologie dissociative avec mutisme, errance, état de détachement, dépersonnalisation, déréalisation, voire une amnésie de l’événement ou s’il présente des facteurs de risque (antédécents psychiatriques, antécédents d’autres événements traumatiques).

Trouble de l’adaptation

Le trouble de l’adaptation se distingue du TSA et du TSPT par sa symptomatologie : absence de syndrome de répétition et de syndrome d’évitement dans le trouble de l’adaptation (cf. Item 64g)

Trouble obsessionnel compulsif

Les patients présentant un trouble obsessionnel compulsif peuvent présenter des idées ou images intrusives mais celles-ci ne sont pas en lien avec un événement traumatique

Comorbidités psychiatriques

Les comorbidités psychiatriques sont nombreuses avec essentiellement : * troubles addictifs : troubles liés à l’usage d’alcool, de tabac, de psychotropes ou d’autres subs- tances psychoactives pour atténuer les symptômes (en particulier les cauchemars traumatiques) ; * épisode dépressif caractérisé : les patients souffrant de TSPT avec épisode dépressif carac- térisé présentent souvent des idées de honte ou de culpabilité et une baisse du désir sexuel. Le risque évolutif principal de cette comorbidité est le risque suicidaire ; * autres troubles anxieux : trouble panique, trouble phobique ou trouble obsessionnel compulsif

Notions de physiopathologie

Le TSPT est une pathologie secondaire à l’exposition à un événement traumatique. Cependant, il ne survient pas systématiquement après un événement traumatique : chaque individu présente un niveau de vulnérabilité ou de résilience plus ou moins important (déterminé en partie par des facteurs génétiques)

Neurosciences et recherche

Le syndrome de répétition impliquerait des processus mnésiques (étape d’encodage en particulier). Le traumatisme pourrait agir comme un embrasement émotionnel, dépassant les ressources du sujet pour traiter l’information. Ainsi, les traces mnésiques de l’événement seraient différentes des souvenirs autobiographiques classiques. En consé- quence, certains aspects des traces mnésiques laissées par le traumatisme arrivent très facilement à la conscience du patient sous la forme de reviviscences chargées des émotions initiales et non comme souvenirs du passé. Ces mécanismes font actuellement l’objet de très nombreuses études

Neurosciences et recherche

Pour ce qui est de l’évitement : selon la théorie du conditionnement classique, certains éléments de contexte lors de l’événement traumatique sont associés à la peur ressentie par le sujet. Par conséquent, les stimuli évocateurs sont ensuite à l’origine d’un sentiment de détresse et donc évités. Le TSPT résulterait en partie d’un défaut d’extinction de la réaction de peur, même en l’absence prolongée du stimulus traumatique

Neurosciences et recherche

Enfin, en ce qui concerne la nature de l’événement traumatique, le degré de détresse ressenti lors de l’événement dépend aussi de l’histoire personnelle de la personne concernée. Par exemple, le fait que le sujet perçoive ou non sa propre vie comme menacée durant l’épisode a un impact sur le risque de développer un TSPT. De même, le sentiment de culpabi- lité ou de honte augmente le risque d’évolution chronique.

Pronostic

Les facteurs de pronostic du TSPT sont la qualité du soutien social du sujet, les antécédents personnels et familiaux de trouble psychiatrique et les antécédents d’événements traumatiques, notamment durant l’enfance.

Évolution

La durée des symptômes est variable. Dans environ la moitié des cas, une guérison complète survient en trois mois. D’autres évolutions sont plus péjoratives comme les formes chroniques pour lesquelles la symptomatologie peut persister plus de douze mois après le traumatisme ou les évolutions alternant périodes d’amélioration et d’aggravation des symptômes. Par ailleurs, une réactivation des symptômes peut survenir en réponse à certains éléments rappelant le traumatisme initial, à des événements de vie stressants, ou bien à de nouveaux événements traumatiques. Le risque suicidaire est augmenté indépendamment de la présence d’un trouble de l’humeur ou d’un trouble addictif mais renforcé significativement s’ils sont présents. La gravité du tableau est liée à son retentissement sur le fonctionnement social avec risque de désinsertion socio-professionnelle progressive, de repli mais aussi à la survenue de complica- tions (épisode dépressif caractérisé notamment)

L’évolution est aussi marquée par le retentissement fonctionnel et les conséquences juridiques de l’événement. Le parcours de reconnaissance et le déroulement des procédures judiciaires ont un impact majeur sur l’évolution clinique.

Prise en charge immédiate au décours d’un événement traumatique

En France, les interventions précoces auprès des victimes sont fréquemment proposées. Ces actions ne constituent qu’une première étape et ne peuvent être suffisantes pour éviter le déve- loppement d’un TSPT ou d’un TSA. À la phase suivant immédiatement le traumatisme, il s’agit de techniques de « defusing » ou « déchocage psychologique » qui visent à réduire la charge émotionnelle et à identifier les personnes les plus vulnérables afin de leur proposer des soins spécialisés. C’est seulement à partir de 72h, parfois plus, qu’un « debriefing psychologique » peut être réalisé

Les principaux objectifs de ces interventions précoces sont : * le repérage et le traitement des patients présentant des manifestations aiguës de stress et notamment une symptomatologie dissociative ; * l’information des victimes et de leurs proches sur les modalités évolutives de leurs symptômes et les possibilités d’aide en cas de persistance de ces derniers ; * la mise à disposition d’une aide psychologique (possibilité d’une écoute pour les sujets souhai- tant verbaliser les émotions souvent violentes ressenties au cours de la situation traumatique). Toutefois, ces actions n’ont, à l’heure actuelle, pas montré d’efficacité dans les études scienti- fiques contrôlées. Au niveau médicamenteux, aucun traitement n’a aujourd’hui une efficacité suffisante pour être recommandé systématiquement après l’exposition à un événement traumatique.

Enfin, il est très important de prendre en compte la dimension sociale et juridique qui a un impact majeur et d’orienter vers des associations spécialisées ou des groupes d’entraide. C’est pourquoi la rédaction d’un certificat médical initial est très importante, même si à cette phase, la personne n’envisage pas de processus judiciaire. De même, des prélèvements sont à proposer systémati- quement en cas d’agression sexuelle.

En pratique

Les interventions précoces peuvent-être préférentiellement réalisées en cas de catastrophe par une cellule d’urgence médico-psychologique (CUMP) qui regroupe des psychiatres, des psychologues et des infirmiers. Chaque SAMU dispose d’une CUMP départementale. La majorité des sujets présentant des symptômes psychiques modérés en phase aiguë connaîtront une évolution favo- rable spontanée sous quelques semaines (généralement moins d’un mois), s’il s’agissait du premier événement trau- matique. Il est recommandé de ne pas leur proposer de prise en charge thérapeutique systématique à but préventif en l’absence de symptômes. Il faudra proposer aux personnes présentant des signes de vulnérabilité une nouvelle consultation à un mois pour juger de l’évolution et mobiliser les ressources thérapeutiques sur les personnes présen- tant des caractéristiques péjoratives.

* les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) centrées sur le traumatisme sont efficaces d’autant qu’elles sont commencées précocement après le traumatisme. Elles ont pour objet la gestion de l’anxiété, la lutte contre les évitements qu’ils soient cognitifs ou comportementaux et utilisent des techniques classiques telles que la relaxation, les techniques d’exposition graduée aux stimuli et la restructuration cognitive

* la thérapie d’exposition prolongée (TEP) est une technique de désensibilisation vis-à-vis de l’événement traumatisant. L’exposition peut être imaginaire ou réelle. Elle doit être progressive, répétée et contrôlée pour obtenir vis-à-vis du traumatisme un phénomène d’habituation. Il faut amener le patient à expérimenter la diminution de son angoisse face au stimulus problématique autrement que par l’évitement

* l’eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) a été développée par Shapiro en 1989. Cette technique repose sur la théorie selon laquelle les symptômes du TSPT sont liés à l’en- codage inadéquat des informations attachées à l’événement. La procédure d’EMDR vise à stimuler les processus de traitement de l’information afin que les souvenirs de l’événement traumatique acquièrent le statut de souvenirs débarrassés des émotions négatives initiales. Le patient est invité selon une procédure standardisée à évoquer certains éléments de souvenir alors que son attention est focalisée sur des stimuli bilatéraux visuels.

Ces trois catégories de psychothérapies (TCC / TEP / EMDR) centrées sur l’événement traumatique sont considérées actuellement comme les traitements de première ligne, plus efficaces que les traitements médica- menteux et donc à proposer en priorité aux patients. Enfin, le recours à des groupes de paires ou des associations pouvant apporter une aide sociale et juridique est très important.

Traitement pharmacologique du TSPT

Chez les sujets présentant un TSPT constitué, le traitement pharmacologique reposant sur l’usage d’antidépresseurs type inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ne constitue pas un traitement de première intention mais peut être utilisé pour des sujets présentant des

Il est important de savoir que l’usage des benzodiazépines est à éviter dans les suites d’une expo- sition traumatique, quel que soit le stade. Le traitement symptomatique de l’insomnie, de l’an- xiété ou d’autres troubles, doit donc reposer sur les autres catégories de traitements anxioly- tiques (antipsychotiques sédatifs, hydroxyzine).

Points clefs

* La prévalence du trouble de l’adaptation (TA) est de 1 %. * Le TA apparaît dans les 3 mois suivant un événement de vie vécu comme stressant, et disparaît dans les 6 mois après l’arrêt de ce dernier. * Les symptômes du TA sont de plusieurs types : anxieux, dépressifs et/ou comportementaux. * La principale complication est le suicide. * Les TA peuvent également se compliquer de troubles de l’humeur ou anxieux chroniques caractérisés, ou encore de troubles addictifs. * Le traitement de première intention est la psychothérapie

Introduction

La notion de trouble de l’adaptation (TA) est utilisée depuis les années 1980 dans la classification américaine de référence, le DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Il constitue, tout comme le trouble stress post-traumatique, un syndrome de réponse au stress. Il est défini par la présence de symptômes réactionnels à un ou des événement(s) de vie au(x) quel(s) le sujet n’arrive pas à s’adapter. Le TA survient quand les capacités d’adaptation du patient à son milieu sont momentanément dépassées, mais qu’il n’y a pas de symptômes suffisants pour établir un diagnostic de trouble de l’humeur, de trouble anxieux ou d’un autre trouble relié au stress. Dans le contexte socioculturel considéré, la réaction de la personne est jugée excessive par rapport à la réaction habituelle à des facteurs de stress similaires.

Contexte épidémiologique

Les TA constituent l’un des motifs de consultation les plus fréquents en médecine générale (entre 10 et 20 %) et en psychiatrie ambulatoire (entre 5 à 20 % des consultations). Les TA peuvent survenir à tout âge chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte. À l’âge adulte, les femmes sont plus touchées que les hommes (2/3), alors que chez l’enfant, l’adolescent et le sujet âgé, le sex-ratio est équilibré. Le facteur de risque principal pour les adultes est l’existence d’un trouble de personnalité, qui constitue une vulnérabilité psychiatrique limitant les capacités d’adaptation. Des conditions d’existence difficiles exposent également les personnes défavorisées à une plus grande fréquence des facteurs de stress (précarité, isolement social, contexte migratoire, etc.), et par conséquent à un risque plus élevé de présenter un trouble de l’adaptation

Événement(s) stressant(s)

Les événements de vie sont centraux dans le TA. En effet, le TA se définit par l’apparition et la persistance de symptômes cliniquement significatifs en réaction à des événements de vie stressants ou à leur répétition. Le facteur de stress est identifiable. Il concerne le domaine professionnel et/ou personnel, et constitue un changement imposant une adaptation de la part du sujet. Il peut être unique ou multiple, récurrent ou continu, concerner le patient seul ou un groupe plus large. Il est souvent associé aux transitions dans le parcours de vie (mariage, rupture sentimentale, changement de métier, difficultés financières, etc.). Le TA peut aussi faire suite à l’annonce diagnostique d’une pathologie invalidante ou à pronostic défavorable. Par contre, les troubles liés au deuil ne font pas partie des TA et sont regroupés dans les deuils pathologiques (cf. Item 141)

En population pédiatrique, les TA suivront souvent une séparation des parents, une entrée au lycée ou l’échec à un examen. À noter que certains événements d’apparence « non stressants » (naissance, déménagement, promotion professionnelle) peuvent être à l’origine de TA, notamment chez des patients présentant une vulnérabilité. Dans tous les cas, l’événement de vie vient déborder les capacités d’adaptation du patient

Symptômes émotionnels ou comportementaux

Le TA se caractérise par des symptômes émotionnels ou comportementaux qui ne remplissent pas les critères diagnostiques d’un autre trouble psychiatrique caractérisé (trouble anxieux, épisode dépressif caractérisé, autre trouble lié au stress). Le caractère pathologique de cette réaction au stress se situe dans l’altération du fonctionnement socio-professionnel. Ces symptômes apparaissent, par définition, au plus tard dans les 3 mois suivants le début du facteur stress, et disparaissent 6 mois après l’arrêt de ce dernier

Pour faire le diagnostic de TA

Le diagnostic de TA repose sur : * des symptômes émotionnels ou comportementaux cliniquement significatifs ; * survenant au cours des 3 mois suivants un (ou plusieurs) facteurs de stress identifiables ; * sans autres critères pour un autre trouble mental ; * les symptômes ne persistent pas plus de 6 mois après la disparition des facteurs de stress

Critères du trouble de l’adaptation dans le DSM-5

A. Survenue de symptômes émotionnels ou comportementaux en réponse à un ou plusieurs facteur(s) de stress identi- fiable(s), au cours des 3 mois suivant l’exposition au(x) facteur(s) de stress.

B. Ces symptômes ou comportements sont cliniquement significatifs, comme en témoigne(nt) un ou deux élément(s) suivant(s) : - détresse marquée hors de proportion par rapport à la gravité ou à l’intensité du facteur de stress, compte tenu du contexte externe et des facteurs culturels qui pourraient influencer la gravité des symptômes et la présentation ; - altération significative du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

C. La perturbation causée par le facteur de stress ne répond pas aux critères d’un autre trouble mental et n’est pas simplement une exacerbation d’un trouble mental préexistant.

D. Les symptômes ne sont pas ceux d’un deuil normal.

E. Une fois que le facteur de stress ou ses conséquences sont terminés, les symptômes ne persistent pas au-delà d’une période additionnelle de 6 mois.

* les TA avec humeur dépressive sont caractérisés par des symptômes dépressifs, tels qu’une humeur triste, des pleurs répétés et des troubles cognitifs affectant la concentration et la mémoire. Ces tableaux, bien qu’ayant un retentissement important, ne remplissent pas les critères d’un épisode dépressif caractérisé. Il s’agit de la forme de TA la plus fréquente

* les TA avec anxiété entraînent des symptômes anxieux invalidants ainsi que des manifesta- tions neurovégétatives (céphalées, troubles digestifs, cardiovasculaires ou respiratoires). Là encore, les critères cliniques des troubles anxieux ne sont pas retrouvés. Les personnes âgées vont plus fréquemment développer ce type de TA

* les TA avec anxiété et humeur dépressive associent des symptômes dépressifs et anxieux, dont l’intensité reste insuffisante pour s’inscrire dans un trouble anxieux ou un épisode dépressif caractérisé

* les TA avec perturbations des conduites se traduisent par des comportements à risque à type d’alcoolisation, d’opposition ou encore d’hétéro agressivité. Ces attitudes « antisociales » ne relèvent pas de trouble de la personnalité, et sont bien en lien avec un événement stressant. Cette forme de TA est plus fréquente chez les adolescents. Il peut exister d’autres symptômes compor- tementaux tels que : isolement, absentéisme, troubles liés à l’usage de médicaments (anxioly- tiques) ou de substances (tabac, alcool, stupéfiants), fugues, comportements suicidaires, etc.

* Les TA avec perturbations à la fois des conduites et des émotions regroupent différents symp- tômes cités plus haut

Réaction adaptée au stress

Le TA se distingue d’une réaction adaptée à un stress extérieur par l’intensité des symptômes et/ ou l’altération du fonctionnement occasionnée par cet événement. Il faut être vigilant à ne pas diagnostiquer le TA par excès.

Pathologies non-psychiatriques

Comme devant tout tableau psychiatrique, la contribution d’une cause médicale non-psychiatrique doit être recherchée

Pathologies psychiatriques

Le TA fait partie des troubles liés au stress, tout comme le trouble stress aigu ou le trouble stress post-traumatique (cf. Item 64f). Cependant, le TA se distingue de ces troubles de par sa symptomatologie (absence de syndrome de répétition et de syndrome d’évitement). Les événements de vie stressants peuvent être des facteurs déclenchant de nombreuses pathologies. Si la réponse au facteur de stress remplit les critères d’un trouble anxieux ou d’un épisode dépressif caractérisé, le diagnostic de trouble de l’adaptation sera récusé au profit du trouble psychiatrique plus spécifique. De même si la réponse au facteur de stress est une aggravation ou une exacerbation d’un trouble préexistant, notamment anxieux ou dépressif (par exemple, aggravation de compulsions ritualisées dans le cadre d’un trouble obsessionnel compulsif, exacerbation d’une anxiété sociale dans le cadre d’une phobie sociale, etc.). Le diagnostic différentiel le plus important est l’épisode dépressif caractérisé. La différence majeure tient à la permanence des symptômes dans l’épisode dépressif tandis que dans le trouble de l’adaptation, les symptômes sont fluctuants, avec des périodes d’abattement entrecoupées par des moments de reprise de confiance et d’évocation de bons moments du passé

Les comorbidités psychiatriques

Les principales comorbidités psychiatriques sont les troubles de personnalité, qui représentent un facteur de risque de TA, ainsi que les troubles liés à l’usage des substances

Notions de physiopathologie

Suite à un événement stressant, la réaction initiale est le choc pendant lequel peuvent coexister un déni et une sidération. Secondairement, les capacités d’adaptation du patient vont se mettre en place et lui permettre de réagir. Celles-ci dépendent de facteurs génétiques et de facteurs environnementaux

Neurosciences et recherche

Pour qu’un TA se développe, il y a combinaison entre un facteur de stress vécu douloureusement et une vulnérabilité individuelle. En ce qui concerne l’événement stressant, sa durée et son intensité sont deux éléments importants. Ainsi, devant un facteur de stress aigu et peu intense, un individu pourra plus aisément mettre en place ses capacités d’adaptation. Soulignons que l’intensité de l’événement est une notion subjective : seule l’évaluation du patient doit être prise en compte car c’est elle qui détermine l’impact du stress vécu. Le trouble de l’adaptation peut donc faire suite à un événe- ment en apparence anodin mais vécu très difficilement.

Les facteurs individuels mêlent des facteurs psychiatriques et sociaux.

Au niveau biologique, il n’existe pas de modèle déterminé en lien avec le TA. Cependant, on retrouve, dans la littérature, différents modèles expérimentaux de réac- tion au stress mettant en cause les systèmes dopaminergique, noradrénergique et sérotoninergique, ainsi que des troubles endocriniens affectant l’axe hypothalamo-hypophysaire. Les modèles de la défaite sociale et de l’impuis- sance apprise illustrent les conséquences comportementales à moyen terme d’un facteur de stress non létal

L’e xistence de comor bidités psychiatr iques (trouble de personnalité, trouble addictif ), un antécédent de TA , mais égale- ment des traits de personnalité comme une faible estime de soi, un pessimisme ou une culpabilité importante sont des éléments qui fragilisent et prédisposent au TA. Enfin, d’un point de vue social, l’absence d’un entourage soutenant, ainsi qu’une situation économique précaire, sont des facteurs de risque de TA.

Complications

La complication principale est le suicide : entre 2 et 4 % des patients souffrant de TA font des tentatives de suicide. Les adolescents sont les plus touchés, avec près de 10 % de tentatives de suicides. Les troubles addictifs sont une complication fréquente, à tous les âges. Chez l’adulte et la personne âgée, les TA peuvent évoluer vers un épisode dépressif caractérisé, particulièrement pour les TA avec humeur dépressive. Un TA à l’adolescence peut évoluer vers différents troubles psychiatriques, comme, par exemple, un trouble de l’humeur ou un trouble de personnalité

Évolution

Par définition, le TA est transitoire et cède dans les 6 mois suivant la fin du facteur de stress. Le pronostic global d’un TA est généralement favorable, avec 75 % des adultes qui ne présenteront aucune complication ni séquelle. Cependant, il peut parfois se compliquer de troubles thymiques ou anxieux caractérisés. Les facteurs prédictifs de mauvais pronostic sont la durée d’évolution des symptômes, les troubles du comportement associés, un trouble de la personnalité associé ou encore l’existence d’un trouble addictif

La prise en charge psychiatrique

Le TA est la plupart du temps spontanément résolutif. Des traitements spécifiques sont cependant parfois nécessaires, en raison de l’altération de la qualité de vie et du risque d’évolution vers un trouble anxieux ou thymique caractérisé.

Traitement non pharmacologique

Le traitement psychothérapeutique est à privilégier, afin de permettre une verbalisation autour de la situation stressante et de ses conséquences sur la vie du sujet. Selon les capacités d’élaboration du patient, cette verbalisation permettra dans un premier temps d’abaisser le niveau de tension émotionnelle. Par la suite, le travail psychothérapeutique sera de comprendre la signification du facteur de stress et de le mettre en lien avec l’équilibre antérieur du patient.

Traitement pharmacologique

Le recours aux médicaments psychotropes est parfois nécessaire, à visée symptomatique. Chez l’adulte, une anxiolyse par benzodiazépines peut être indiquée quand les symptômes anxieux sont invalidants. L’hydroxyzine (Atarax ® ) est une bonne alternative aux benzodiazépines (cf. Item 72). Cette molécule doit être envisagée en première intention lorsqu’un traitement médicamenteux est indiqué chez l’enfant et l’adolescent. Les hypnotiques type zolpidem (Stilnox ® ) ou zopiclone (Imovane ® ) sont indiqués en cas de troubles importants du sommeil chez l’adulte

L’hospitalisation en psychiatrie

L’indication principale sera la prise en charge d’une crise suicidaire (cf. Item 348).

Un environnement très négatif, aggravant ou causant le TA, peut être une autre indication à l’hos- pitalisation, afin d’instaurer une mise à distance, d’évaluer et d’intervenir sur cet environnement. Chez l’enfant et l’adolescent, ainsi que chez le majeur protégé et la personne âgée, l’évaluation doit porter sur les conditions de vie stressantes et l’existence de traumatismes actuels ou anciens ainsi que sur le risque de survenue de nouveaux traumatismes. Ceci pourra conduire à une hospitalisation à des fins d’évaluation complémentaire et des mesures de protection. Chez l’enfant et l’adolescent, l’évaluation sociale et familiale déterminera s’il y a lieu de procéder à une information préoccupante ou à un signalement.

Points clefs

• La personnalité d’un individu est stable.
• La prévalence des troubles de personnalité est de 10 %.
• Les troubles de personnalité sont souvent associés à d’autres troubles psychiatriques dont la prise en charge est primordiale.
• La mortalité par suicide est élevée chez les patients qui souffrent de troubles de personnalité, en particulier dans les troubles du cluster B

Introduction

La personnalité désigne ce qu’il y a de stable et unique dans le fonctionnement psychologique d’un individu : c’est la signature psychologique d’un individu. Elle résulte de l’intégration de facteurs cognitifs et émotionnels. Les traits de personnalité sont relativement stables dans le temps, et définissent un fonction- nement psychologique, une perception de l’environnement et une façon de gérer ses relations interpersonnelles.

La personnalité associe le tempérament et le caractère. Le tempérament fait référence aux aspects biologiques, innés et stables de la personnalité. Le caractère, qui désigne les dimensions de la personnalité déterminées par les expériences de la vie et l’apprentissage social, est susceptible de varier au cours du temps.

La personnalité « normale » est souple et adaptable, elle utilise des modalités de fonctionnement variées. Elle évolue au gré des expériences de vie. On parle de personnalité pathologique ou de trouble de la personnalité lorsque les traits de person- nalité sont particulièrement marqués, rigides, et associés à une altération du fonctionnement social et une incapacité à s’adapter aux différentes situations de la vie. Le trouble de personnalité constitue un facteur de vulnérabilité (cf. Item 58) à d’autres troubles psychiatriques : troubles dépressifs, anxieux et addictifs essentiellement

Contrairement aux autres troubles psychiatriques qui font rupture avec un fonctionnement anté- rieur, l’expression du trouble de la personnalité est intégrée dans la façon d’être du sujet et donc difficilement identifiable par celui-ci. Il s’exprime à travers des modalités relationnelles à l’autre, des styles cognitifs et/ou une impulsivité.

Classifications internationales
Critères diagnostiques d’un trouble de personnalité selon le DSM-5

A. Modalité durable de l’expérience vécue et des conduites qui dévie notablement de ce qui est attendu dans la culture de l’individu. Cette déviation est manifeste dans au moins deux des domaines suivants : * La cognition (c’est-à-dire la perception et la vision de soi-même, d’autrui et des événements), * L’affectivité (c’est-à-dire la diversité, l’intensité, la labilité et l’adéquation de la réponse émotionnelle), * Le fonctionnement interpersonnel, * Le contrôle des impulsions.

B. Ces modalités durables sont rigides et envahissent des situations personnelles et sociales très diverses.

C. Ce mode durable entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

D. Ce mode est stable et prolongé et ses premières manifestations sont décelables au plus tard à l’adolescence ou au début de l’âge adulte.

E. Ce tableau n’est pas mieux expliqué par les manifestations ou les conséquences d’un autre trouble mental.

F. Ce mode durable n’est pas dû aux effets physiologiques directs d’une substance (par ex. : une drogue donnant lieu à abus ou un médicament) ou d’une pathologie non-psychiatrique (par ex. : un traumatisme crânien)

Épidémiologie des troubles de personnalité

Les troubles de la personnalité concernent environ 10 % de la population générale. Chacun des troubles de personnalité concerne entre 1 et 3 % de la population générale. Le trouble de person- nalité borderline est le plus fréquent (6 %). Les troubles de personnalité ne sont pas exclusifs les uns des autres : environ 50 % des patients concernés combinent au moins deux troubles de la personnalité.

Âge et diagnostic de trouble de personnalité

Le diagnostic de trouble de personnalité se fait généralement après 18 ans. Toutefois, quand les traits sont présents pendant plus de 1 an, on peut en faire le diagnostic avant 18 ans.

Les troubles psychiatriques associés

Chaque trouble de personnalité est associé à un risque plus élevé de troubles psychiatriques, au premier rang desquels les troubles addictifs, les troubles anxieux et les troubles de l’humeur. Les traits de personnalité peuvent alors être soit accentués, soit abrasés par une pathologie psychia- trique associée. De plus, les autres troubles psychiatriques ont un pronostic plus péjoratif lors- qu’ils sont associés à un trouble de la personnalité. Le risque suicidaire est majeur chez les patients présentant des troubles de la personnalité, en particulier lorsqu’il existe d’autres troubles psychiatriques associés.

Prise en charge

La prise en charge des troubles de personnalité peut être complexe. Le traitement reposera à la fois sur celui des pathologies associées (traitements biologiques et psychothérapiques) et sur celui de la personnalité pathologique. Pour ce dernier, la psychothérapie est centrale. Le type de psycho- thérapie dépendra du trouble de personnalité ainsi que des caractéristiques individuelles du patient. La faisabilité dépendra de l’accessibilité de la psychothérapie et de la motivation du sujet

L’évolution

Les troubles de la personnalité ont un impact marqué sur la qualité de vie des patients et leur insertion socio-professionnelle. Leur évolution dépend largement des pathologies psychiatriques associées. Elle peut être stable au cours du temps, peut s’aggraver ou au contraire s’améliorer avec l’âge.

Le trouble de personnalité paranoïaque

Le trouble de personnalité paranoïaque est caractérisé par une méfiance généralisée à l’égard d’autrui, une hypertrophie du moi, une altération du jugement et une rigidité.
Le sujet exprime très peu d’émotions.

Le trouble de personnalité paranoïaque ne doit pas être confondu avec le trouble délirant persistant de persécution, la schizophrénie ou d’autres troubles psychotiques, ces derniers étant marqués par des symptômes psychotiques persistants.

Le plus souvent, l’évolution clinique est fluctuante.
Avec l’âge, l’accentuation des traits paranoïaques est la règle même si certains évoluent favorablement.

L’apparition d’un trouble délirant persistant peut classiquement compliquer l’évolution – avec une inflation des interprétations et la construction d’idées délirantes qui s’accentuent au fil du temps

Le trouble de personnalité schizoïde

Le trouble de personnalité schizoïde se caractérise par une tendance à l’isolement, une absence d’intérêt pour autrui et les relations sociales, ainsi qu’une réactivité émotionnelle peu marquée donnant un aspect de froideur.
Les individus présentant une personnalité schizoïde tirent peu de plaisir à la participation aux activités sociales.

Les formes légères de trouble du spectre autistique (syndrome d’Asperger) peuvent également prêter à confusion, de par les symptômes de retrait social et émotionnel.
Cependant, dans ces troubles, les perturbations des interactions sociales sont encore plus sévères, marqués par des déficits spécifiques du décodage émotionnel et s’accompagnent de comportements stéréotypés.

Il doit également être distingué des symptômes qui accompagnent l’usage chronique d’une substance psychoactive (cannabis)

Schizoïde

Les autres troubles de personnalité du cluster A présentent des traits en commun avec la person- nalité schizoïde. Cette dernière se distingue de la personnalité schizotypique par l’absence de distorsions cognitives, de tendance persécutoire, de bizarrerie et d’excentricité et de la personna- lité paranoïaque par l’absence de méfiance ou d’hypertrophie du moi et de troubles du jugement. La personnalité schizoïde peut précéder une schizophrénie. On peut se la représenter comme une forme de schizophrénie à minima où le syndrome négatif prédominerait

Le trouble de personnalité schizotypique

Le trouble de personnalité schizotypique est caractérisé par des compétences sociales altérées, une vie psychique relativement riche, marquée par des croyances bizarres (on parle de distorsions cognitives), ainsi que des champs d’intérêt particuliers et « originaux » (science-fiction, ésotérisme, superstition, phénomènes paranormaux ou magiques par exemple).

On retrouve souvent dans l’enfance ou l’adolescence une tendance à la solitude, des relations sociales pauvres ou des manifestations anxieuses en situations sociales.

Leur discours est parfois flou, digressif ou vague.
Ils n’ont pas ou peu d’amis et un faible intérêt pour les relations sentimentales et/ou sexuelles.
Leurs affects sont pauvres ou inadéquats.

Personnalité schizotypique

Lors de certains événements de vie, ils peuvent présenter une symptomatologie psychotique transitoire, qui est souvent une aggravation des distorsions cognitives préexistantes, de durée trop brève pour évoquer un trouble psychotique.

Le trouble de personnalité schizotypique doit être distingué du trouble psychotique, de la schizophrénie ou du trouble de l’humeur avec caractéristiques psychotiques.

Il doit également être distingué des symptômes qui accompagnent l’usage chronique d’une substance psychoactive (cannabis par exemple).

L’évolution du trouble de personnalité schizotypique est le plus souvent stable. Dans certains cas la personnalité schizotypique peut précéder une schizophrénie.

Le trouble de personnalité antisociale

Le trouble de personnalité antisociale est également parfois nommé psychopathie, sociopathie ou personnalité dyssociale. Ce trouble de personnalité se caractérise par une impulsivité, une tendance au passage à l’acte, une absence de culpabilité, une incapacité à se conformer aux normes sociales, des transgressions répétées des droits d’autrui, une tendance à la manipulation d’autrui, pour en obtenir des bénéfices souvent immédiats. La biographie de ces patients est marquée par l’instabilité et est souvent émaillée de contacts avec la police et la justice, voire de condamnations. On retrouve dans l’enfance des comporte- ments transgressifs répétés comme des agressions, des destructions ou des vols, le tout faisant porter un diagnostic de trouble des conduites avant l’âge de 15 ans. Ces comportements se perpé- tuent à l’âge adulte

Antisociale

Les patients souffrant d’un trouble de personnalité antisociale présentent un risque accru de décès prématuré par mort violente ou par suicide. Les comorbidités addictives et dépressives, fréquentes, sont également responsables d’une diminution de leur espérance de vie. Le trouble de personnalité antisociale présente par définition une évolution chronique, mais on note souvent une diminution de l’impulsivité avec l’âge, et la survenue fréquente de troubles dépressifs parfois sévères au milieu de la vie

Le trouble de personnalité borderline ou état-limite

Le trouble de personnalité borderline est caractérisé par trois grandes dimensions fondamentales d’instabilité :

• Une instabilité affective avec des oscillations entre euthymie et dépression, angoisse, colère inappropriée souvent associée à un sentiment chronique de vide
• Une instabilité interpersonnelle majeure marquée par des relations intenses et chaotiques alternant entre les deux extrêmes de l’idéalisation et du rejet.
  Ces patients ont aussi une hypersensibilité à ce qu’ils ressentent comme une peur intense d’être abandonnés, et font donc des efforts effrénés pour éviter les abandons
• Une instabilité de l’identité et l’image de soi (qui suis-je, quels sont mes repères, mes buts, mes choix)

À ces éléments d’instabilité de fond s’ajoutent deux autres dimensions cliniques bruyantes à expression intermittente :

• Des troubles du comportement liés à l’impulsivité : auto-mutilations, conduites à risque et tentatives de suicide répétées
• La possible survenue en situation de stress de moments transitoires de symptômes dissociatifs sévères (dépersonnalisation et déréalisation) ou de symptômes psychotiques comme des hallucinations

Personnalité borderline

Un antécédent de violence physique, sexuelle ou psychique, de négligence dans l’enfance est un facteur de risque de trouble de personnalité borderline.

Le trouble de personnalité borderline est marqué par de fréquentes comorbidités dont les principales sont les abus de substance, les troubles de l’humeur bipolaires et unipolaires, les troubles anxieux et les troubles du comportement alimentaire.

Le risque suicidaire est élevé : 8 à 10 % des sujets atteints de trouble de personnalité borderline décèdent par suicide.

Leur biographie est marquée par une instabilité mais leur adaptation sociale peut être néanmoins relativement bonne et progresser avec l’avancée dans l’âge adulte. La relation thérapeutique est souvent compliquée par l’insécurité et l’instabilité interpersonnelle

Le trouble de personnalité histrionique

Le trouble de personnalité histrionique anciennement appelée hystérique est une personnalité qui se caractérise par une labilité émotionnelle, une quête affective excessive, une hyperexpressivité des affects, un théâtralisme et une suggestibilité. D’une façon inconsciente, leur quête affective les conduit à tenter d’attirer l’attention via leur appa- rence physique et une attitude parfois provocante et séductrice inappropriées. Les troubles associés les plus fréquents sont les troubles de l’humeur, les troubles anxieux, les troubles addictifs et les autres troubles de la personnalité. Les tentatives de suicide sont fréquentes et souvent intégrées dans la dimension de quête affective. Le risque de suicide est également élevé dans ce trouble de la personnalité. Par ailleurs, il faut noter que ces patients suscitent souvent le rejet de la part des médecins et soignants, qui les considèrent souvent, mais à tort, comme des « faux malades ».

Le trouble de personnalité narcissique

Les patients qui souffrent d’un trouble de personnalité narcissique ont un sens grandiose de leur propre importance, surestimant leurs capacités et ayant une volonté de puissance et de succès illimité. Se jugeant supérieurs, spéciaux ou uniques, ils s’attendent à être reconnus, admirés et traités avec respect, et tolèrent mal la critique. L’autre est dévalorisé et sous- estimé. Ces patients manquent d’empathie, et sont relativement insensibles aux besoins et aux sentiments d’autrui. Ils peuvent ainsi être perçus comme prétentieux, arrogants et méprisants. Cependant, leur estime d’eux-mêmes, d’apparence élevée, est en réalité très fragile. Les troubles associées sont principalement des troubles de l’humeur et des troubles addictifs. Le risque d’isolement social est important

Le trouble de la personnalité évitante

Le trouble de la personnalité évitante se caractérise par une inhibition relationnelle et sociale, une mésestime de soi et une sensibilité exacerbée au jugement négatif d’autrui. Des conduites d’évitement de situations (nécessitant des contacts sociaux importants ou les expo- sant aux regards d’autrui) sont fréquentes. Dans sa forme sévère, elle est difficile à distinguer d’une phobie sociale généralisée. La personnalité évitante doit être distinguée de la personnalité schizoïde, où le retrait social est mieux vécu. Les principaux troubles associés sont les troubles anxieux (phobie sociale bien sûr mais aussi agoraphobie), addictifs et dépressifs. Avec l’âge, ce trouble de personnalité tend à s’atténuer.

Le trouble de la personnalité dépendante

Le trouble de la personnalité dépendante se caractérise par un besoin excessif d’être pris en charge par autrui. Les individus présentant une personnalité dépendante ont tendance à se dévaloriser, ne se sentent pas capables d’assumer leurs propres responsabilités et sollicitent à l’excès un tiers pour qu’il décide à leur place. Ces patients éprouvent le besoin de s’assurer du soutien de la personne dont ils dépendent ; ainsi ils n’osent pas s’affirmer, ou exprimer un désaccord. Leurs relations sociales sont souvent déséquili- brées et limitées à quelques rares personnes. Les principaux troubles associés sont les troubles anxieux, addictifs et dépressifs. La surmortalité par suicide est faible

Le trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive

Le trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive se caractérise par une méticulosité, un souci du détail, de l’ordre, une rigidité, un perfectionnisme, une tendance à la procrastination et une prudence excessive.

Ces patients sont souvent consciencieux et scrupuleux.
Ils ont des valeurs morales ou éthiques contraignantes.
Leurs relations sont formelles.
Ils expriment leurs émotions avec contrôle et peu de spontanéité.

La personnalité obsessionnelle-compulsive ne doit pas être confondue avec un trouble obsessionnel compulsif : elle ne comporte en effet ni obsession et ni compulsion.

Ces patients présentent un risque accru de troubles anxieux (trouble anxiété généralisée, trouble obsessionnel compulsif, troubles phobiques), de troubles de l’humeur et, dans une moindre mesure, de troubles addictifs.

Le risque suicidaire est moins élevé que pour les autres troubles de personnalité.

Le trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive a plutôt tendance à s’aggraver avec le temps

Les troubles de personnalité sont classés en 3 familles ou clusters : A, qui correspond aux person- nalités psychotiques ; B, qui correspond aux personnalités émotives et impulsives ; C, qui corres- pond aux personnalités anxieuses. Les troubles de personnalité ne sont pas exclusifs les uns des autres

La prévalence des troubles de personnalité est de 10 %. Le trouble de personnalité borderline est le plus fréquent

* Le trouble de personnalité paranoïaque se caractérise par une méfiance généralisée et une hypertrophie du moi.

* Le trouble de personnalité schizoïde se caractérise par un repli des différentes activités sociales et des affects pauvres.

* Le trouble de personnalité schizotypique se caractérise par des compétences sociales altérées et des distorsions cognitives

* Le trouble de personnalité antisociale se caractérise par une impulsivité, une absence de culpabilité et une incapacité à se conformer aux normes sociales

* Le trouble de personnalité borderline (ou état-limite) se caractérise par une instabilité de l’humeur, des relations interpersonnelles et de l’identité associée à une impulsivité marquée

* Le trouble de personnalité histrionique se caractérise par une labilité émotionnelle, une quête affective excessive, un théâtralisme, des attitudes de séduction et une suggestibilité.

* Le trouble de personnalité narcissique se caractérise par un sens grandiose de leur propre importance, une surestimation de leurs capacités, une volonté de puissance et de succès illimité et un mépris d’autrui

* Le trouble de la personnalité évitante se caractérise par une inhibition relationnelle et sociale et une sensibilité exacerbée au jugement d’autrui.

* Le trouble de la personnalité dépendante se caractérise par un besoin excessif d’être pris en charge par autrui et une tendance à la dévalorisation

* Le trouble de la personnalité obsessionnelle se caractérise par une méticulosité, une rigidité, un perfectionnisme et une prudence excessive

Points clefs

Il existe trois troubles somatoformes principaux : * le trouble somatisation ; * le trouble de conversion ; * le trouble douloureux. Ces troubles se distinguent en fonction du type de symptômes ou signes cliniques : * s’il s’agit de symptômes ou signes cliniques touchant plusieurs domaines corporels, on évoquera le trouble somatisation ; * s’il s’agit de symptômes ou signes cliniques d’allure neurologique, on évoquera le trouble de conversion ; * s’il s’agit de symptômes douloureux, on évoquera le trouble douloureux

La prise en charge consiste : * à éviter de multiplier au-delà du raisonnable des investigations contribuant à pérenniser le trouble ; * à savoir orienter le patient sur un suivi psychiatrique ; * il est important de reconnaître la réalité des symptômes et plaintes du patient et d’informer le patient sur sa maladie afin qu’il trouve un intérêt progressif à une démarche de santé tournée vers la santé mentale

Introduction

Le qualificatif « somatoforme » a été choisi pour désigner un ensemble de symptômes, de signes, de syndromes ou de plaintes de type physique pour lesquels aucune anomalie identifiable de type lésionnel ne peut être incriminée. Parmi les troubles somatoformes on distingue : * le trouble somatisation ; * le trouble de conversion ; * le trouble douloureux ; * l’hypocondrie ; * et les dysmorphophobies (voir l’encadré pour la correspondance avec le DSM-5)

En psychiatrie une telle catégorie diagnostique implique : * une souffrance psychique avec altération du fonctionnement socio-professionnel ; * la non imputabilité à un autre trouble psychiatrique ou non-psychiatrique caractérisé ; * une participation psychologique à l’étiopathogénie du trouble

La distinction entre trouble somatoforme et trouble psychosomatique n’est pas toujours aisée et les modifications à répétition des classifications nosographiques ont participé à la confusion. Le trouble psychosomatique est un trouble médical non-psychiatrique objectivable dont la dimen- sion psychologique (notamment par les facteurs de stress, cf. Item 01) est déterminante dans sa survenue et dans son évolution. Les troubles psychosomatiques sont étudiés dans chaque spécialité médicale. Les pathologies les plus fréquemment impliquées sont : la maladie corona- rienne, l’asthme, les eczémas, l’ulcère gastroduodénal.

Bien qu’il faille les distinguer, dans la littérature, les deux concepts de troubles psychosoma- tiques et de troubles somatoformes sont parfois confondus sous le terme de trouble psychoso- matique au sens large, c’est-à-dire des manifestations à expression essentiellement physique, mais dont le déterminisme et l’évolution sont fortement marqués par l’intervention de facteurs psychologiques ou psychopathologiques.

Chez l’adulte

La prévalence des troubles somatoformes est difficile à cerner et dépend des outils diagnos- tiques et du contexte : elle est probablement dans une fourchette de 5 à 10 % pour l’ensemble des troubles somatoformes en population générale adulte (et bien plus encore dans une population de consultants en médecine). Le trouble somatisation commence classiquement à la fin de l’adolescence ou chez le jeune adulte, à tout âge pour le trouble de conversion et pour le trouble douloureux. Le ratio selon le sexe est de 2/1, avec une présence plus fréquente chez les femmes.