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Prescription et surveillance des psychotropes - Points clefs Concernant les thymorégulateurs
#72 #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance

Points clefs - Concernant les thymorégulateurs

Les contre-indications ABSOLUES du lithium sont les suivantes :

  • Insuffisance rénale
  • Déplétion hydro-sodée
  • Hyponatrémie
  • Régime sans sel ou peu salé
  • Coronaropathie sévère
  • Association aux diurétiques
  • Insuffisance cardiaque instable
  • Allaitement

La surveillance de la lithiémie est incontournable lors d’une prescription de lithium.

Les effets indésirables du lithium sont les suivants :

  • Tremblements
  • Prise de poids
  • Hypothyroïdie
  • Hyperparathyroïdie
  • Atteintes rénales
  • Effets digestifs (diarrhée)
  • Effets cardiovasculaires
  • Hyperleucocytose
  • Effets dermatologiques

Les signes de surdosages du lithium sont principalement :

  • Tremblements cérébelleux
  • Confusion
  • Somnolence
  • Signes digestifs (diarrhée, vomissement)

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Prescription et surveillance des psychotropes - Thymorégulateurs : MODALITÉS DE SURVEILLANCE
#72 #Antidepresseurs #Cours #Facultaires #Médecine #Prescription #Psychiatrie #Psychotropes #Surveillance

MODALITÉS DE SURVEILLANCE - Lithium

Le lithium est éliminé quasi exclusivement par le rein, de façon parallèle au sodium, avec une réduction possible par le régime hyposodé, la déshydratation, l’hypovolémie, l’insuffisance cardiaque et rénale ou l’action des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des diurétiques, IEC et ARA2.

Une intoxication peut survenir :

  • Par accident dans des circonstances faisant augmenter la lithiémie telles que : prise d’AINS, IEC, ARA2, diurétique, régime hyposodé, et toutes causes de déshydratation : syndrome infectieux pyrétique, diarrhées, vomissements, grande chaleur (faire contrôler la lithiémie lors de ces circonstances pour éventuellement ajuster la posologie) ;
  • Par insuffisances rénales, organiques ou fonctionnelles qui peuvent entraîner un surdosage ;
  • Par intoxication médicamenteuse volontaire (plus grave si prise chronique de Lithium que si personne non traitée par Lithium) ;

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Trouble phobique - Points clefs
#64 #Cours #Facultaires #Médecine #Phobique #Psychiatrie #Trouble

Points clefs

Les troubles phobiques sont des troubles anxieux chroniques caractérisés par une peur intense, incontrôlable et irration- nelle d’un objet ou d’une situation donnée. Cette peur est source d’une souffrance intense, d’une anticipation anxieuse et de conduites d’évitement. Les phobies spécifiques se limitent à des objets ou des situations très particulières. La phobie sociale (ou anxiété sociale) est la peur d’agir de façon embarrassante ou humiliante sous le regard et le juge- ment d’autrui.

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Trouble phobique - Points clefs
#64 #Cours #Facultaires #Médecine #Phobique #Psychiatrie #Trouble
L’évolution est le plus souvent chronique même si l’intensité des symptômes peut avoir tendance à diminuer avec les années. La phobie sociale peut se compliquer de troubles addictifs, d’un épisode dépressif caractérisé ou d’un autre trouble anxieux. La prise en charge repose sur les thérapies cognitivo-comportementales. Le traitement médicamenteux par antidépresseurs (inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine) est utile dans les formes de phobie sociale invalidante.

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Trouble phobique - Introduction
#64 #Cours #Facultaires #Médecine #Phobique #Psychiatrie #Trouble

Introduction

Une phobie se caractérise par une peur très intense et souvent incontrôlable déclenchée par la confrontation à un objet ou une situation bien définie. Lorsque le sujet est confronté à l’objet ou à la situation redoutée (que l’on qualifie alors de « phobogène »), cela se fait au prix d’une anxiété extrême voire d’une attaque de panique (cf. Item 347). Secondairement, cette peur entraîne fréquemment des conduites d’évitement qui peuvent avoir un retentissement important sur le fonctionnement du sujet. Au sein des troubles phobiques, on distingue la phobie sociale (ou « anxiété sociale ») et les phobies spécifiques (en plus de l’agoraphobie : cf. Item 64c)

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Trouble phobique - Contexte épidémiologique
#64 #Cours #Facultaires #Médecine #Phobique #Psychiatrie #Trouble

Contexte épidémiologique

Les phobies sont parmi les pathologies psychiatriques les plus fréquentes. Au cours de leur vie, 10 à 12 % des sujets présenteront une phobie spécifique et environ 5 % une phobie sociale

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Trouble phobique - Sémiologie Psychiatrique
#64 #Cours #Facultaires #Médecine #Phobique #Psychiatrie #Trouble

Phobies spécifiques

Les phobies spécifiques (ou phobies simples) se définissent par la crainte irraisonnée et incontrô- lable d’un objet ou d’une situation bien définie. Il s’agit d’une peur « brute » qui peut aller jusqu’à une attaque de panique (cf. Item 347). Le contact, la vue de l’objet redouté ou même sa simple évocation peut suffire à provoquer cette peur qui disparaît en l’absence de l’objet ou de la situa- tion redoutée. Cette peur apparaît donc disproportionnée par rapport à la menace réelle

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Trouble phobique - Sémiologie Psychiatrique
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Phobies spécifiques

La peur entraîne deux types de réactions : la sidération et les comportements d’évitement (non confrontation à la situation, objets ou attitudes de réassurance). On peut aussi observer une anti- cipation anxieuse avec hypervigilance du sujet pour s’assurer de l’absence de l’objet phobogène

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Trouble phobique - Sémiologie Psychiatrique
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Phobies spécifiques

Les phobies les plus fréquentes concernent les animaux (araignées, insectes, souris, serpents, etc.). On parle alors de zoophobie. Mais elles peuvent aussi concerner les éléments naturels (orages, hauteurs, vide, eau, etc.), le sang et les procédures médicales (injections, interventions chirurgicales, etc.) ou certaines situations particulières (tunnels, ponts, lieux clos, etc.).

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Phobie sociale La phobie sociale est la crainte d’agir de façon embarrassante ou humiliante sous le regard et le jugement d’autrui. Elle peut donc, contrairement aux phobies spécifiques (limitées à un seul objet bien défini), s’étendre à un grand nombre de situations différentes : peur des interactions sociales formelles et informelles, peur d’être observé (peur de manger ou de boire en public, etc.), peur en situation de performance (parler ou de se produire en public)

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Trouble phobique - Sémiologie Psychiatrique
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Phobies spécifiques

On retrouve fréquemment des symptômes physiques (tachycardie, rougeur, polypnée, tremble- ments, sueurs, etc.) associés lorsque le sujet est confronté aux situations redoutées. Dans les situations extrêmes, une attaque de panique peut survenir. L’anxiété sociale est source d’une gr ande souffrance et elle aboutit fréquemment secondairement à : * une anxiété anticipatoire : le sujet anticipe d’être humilié par son propre comportement (par exemple rougir, bredouiller), mais il anticipe aussi le jugement négatif d’autrui ; * des évitements multiples des situations sociales qui entraînent une altération de la qualité de vie du sujet.

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Trouble phobique
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Pour faire le diagnostic de Trouble Phobique

Le diagnostic des troubles phobiques repose sur :

  • Le caractère persistant, intense et irraisonné de la peur
  • La symptomatologie anxieuse paroxystique réactionnelle à l’exposition à l’objet ou la situation phobogène
  • Les évitements et l’anticipation anxieuse qui causent un retentissement sur la vie quotidienne du sujet

Voir encadré « Classifications internationales », page suivante

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Trouble phobique
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Formes cliniques

Chez l’enfant, plusieurs particularités des troubles phobiques doivent être mentionnées. D’abord, les phobies spécifiques sont très fréquentes chez l’enfant et s’inscrivent généralement dans le développement normal. Les thématiques évoluent avec l’âge, par exemple peur des créa- tures imaginaires, peur des phénomènes naturels (orage, feu, eau), peur de l’obscurité, peur des animaux, etc. On ne les considère comme pathologiques que si leur intensité est importante, si elles persistent de manière prolongée et surtout si elles deviennent envahissantes au point d’avoir un retentissement sur les activités de l’enfant.

Une forme de trouble phobique fréquente chez l’enfant est la phobie scolaire. La peur centrée sur le milieu scolaire peut-être globale ou partielle (portant alors sur certaines composantes de la scolarité : mathématiques, lecture, temps de récréation, etc.). Lorsque l’enfant est contraint d’affronter la situation, il peut manifester des réactions d’anxiété (attaque de panique) mais aussi des réactions de fuite, de détresse ou d’agressivité

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Trouble phobique
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Critères diagnostiques de la phobie spécifique dans le DSM-5

A. Peur ou anxiété intenses à propos d’un objet ou d’une situation spécifique (par exemple, prendre l’avion, hauteurs, animaux, avoir une injection, voir du sang).

B. L’objet ou la situation phobogène provoque presque toujours une peur ou une anxiété immédiate.

C. L’objet ou la situation phobogène est activement évité(e) ou vécu(e) avec une peur ou une anxiété intense.

D. La peur ou l’anxiété est disproportionnée par rapport au danger réel engendré par l’objet ou la situation spécifique et par rapport au contexte socioculturel.

E. La peur, l’anxiété ou l’évitement sont persistants, habituellement d’une durée de 6 mois ou plus.

F. La peur, l’anxiété ou l’évitement causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionne- ment social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

G. Le trouble n’est pas mieux expliqué par les symptômes d’un autre trouble mental comprenant la peur, l’anxiété et l’évitement de situations associés à des symptômes semblables aux symptômes de panique ou d’autres symptômes d’in- capacité (comme dans l’agoraphobie), des objets ou situations liés à des obsessions (comme dans le trouble obses- sionnel-compulsif), des souvenirs d’évènements traumatiques (comme dans le trouble stress post-traumatique), une séparation de la maison ou des figures d’attachement (comme dans l’anxiété de séparation ou des situations sociales ; comme dans l’anxiété sociale).

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Trouble phobique
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Critères diagnostiques de la phobie sociale (dénommée « Anxiété sociale ») dans le DSM-5

A. Peur ou anxiété intenses d’une ou plusieurs situations sociales durant lesquelles le sujet est exposé à l’éventuelle observation attentive d’autrui. Des exemples de situations incluent des interactions sociales (par exemple avoir une conversation, rencontrer des personnes non familières), être observé (par exemple en train de manger ou boire) et des situations de performance (par exemple faire un discours).

B. La personne craint d’agir ou de montrer des symptômes d’anxiété d’une façon qui sera jugée négativement (par exemple humiliante ou embarrassante, conduisant à un rejet par les autres ou à les offenser).

C. Les situations sociales provoquent presque toujours une peur ou une anxiété.

D. Les situations sociales sont évitées ou subies avec une peur ou une anxiété intenses.

E. La peur ou l’anxiété sont disproportionnées par rapport à la menace réelle posée par la situation sociale et compte tenu du contexte socioculturel.

F. La peur, l’anxiété ou l’évitement sont persistants, durant habituellement 6 mois ou plus.

G. La peur, l’anxiété ou l’évitement entraînent une détresse ou une altération cliniquement significative du fonctionne- ment social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

H. La peur, l’anxiété ou l’évitement ne sont pas imputables aux effets physiologiques d’une substance (par exemple substance donnant lieu à abus, médicament) ni à une autre affection médicale.

I. La peur, l’anxiété ou l’évitement ne sont pas mieux expliqués par les symptômes d’un autre trouble mental tel qu’un trouble panique, une obsession, d’une dysmorphie corporelle, un trouble du spectre de l’autisme.

J. Si une autre affection médicale (par exemple maladie de Parkinson, obésité, défigurement secondaire à une brûlure ou une blessure) est présente, la peur, l’anxiété ou l’évitement sont clairement non liés à cette affection ou excessifs.

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Trouble phobique - Diagnostics différentiels
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Il est très important d’éliminer des symptômes dits « phobiques » s’inscrivant dans le cadre d’une pathologie autre qu’une phobie sociale ou spécifique.

Les plus fréquentes sont : * la nosophobie, ou peur de contracter une maladie, qui peut s’intégrer dans différents cadres nosologiques : trouble obsessionnel compulsif, épisode dépressif caractérisé avec symptômes psychotiques, schizophrénie ou trouble délirant persistant ; * les phobies d’impulsion : il s’agit de la crainte de réaliser impulsivement et sans le vouloir, en présence d’objets pouvant être utilisés de façon agressive, un acte immoral, dangereux, auto ou hétéro agressif. Ces peurs sont aujourd’hui classées dans les troubles obsessionnel-compulsifs (cf. Item 64e), car le symptôme principal est une obsession portant sur son propre comportement (peur de ne pas pouvoir se contrôler). On peut retrouver également des phobies d’impulsion dans certains épisodes dépressifs caractérisés, notamment ceux survenant au cours de la période du post-partum (peur de blesser son enfant). L’acte redouté n’est jamais commis s’il n’est pas désiré par le patient

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Trouble phobique - Diagnostics différentiels
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Pour la phobie sociale, le trouble envahissant du développement et le trouble de la personnalité de type schizoïde ou même la schizophrénie sont des diagnostics différentiels importants. Dans ces pathologies, les situations sociales sont évitées non pas par crainte du jugement d’autrui mais par manque d’intérêt.

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Trouble phobique - Pronostic et Évolution
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Comorbidités psychiatriques

Dans la mesure où il s’agit de peurs bien circonscrites, les phobies spécifiques n’entraînent géné- ralement qu’un faible retentissement sur la vie du sujet. Certaines de ces phobies peuvent cepen- dant entraîner des handicaps non négligeables (peur de certains animaux domestiques ou inca- pacité à réaliser certains examens médicaux paracliniques par exemple). La phobie sociale est généralement source d’un grand handicap fonctionnel avec réduction du soutien social, isolement, difficultés scolaires et professionnelles. Elle peut être associée aux troubles suivants : * troubles addictifs (alcool, benzodiazépines, éventuellement autres substances), * épisode dépressif caractérisé, * autre trouble anxieux

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Trouble phobique - Pronostic et Évolution
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Notions de physiopathologie

Les mécanismes étiopathogéniques de la pathologie phobique ne sont pas entièrement connus. Son origine est multifactorielle : facteurs psychologiques (faible estime de soi et perfectionnisme dans la phobie sociale), génétiques, neurobiologiques et environnementaux.

Les événements de vie traumatisants (maltraitances dans l’enfance), l’apprentissage social par imitation de modèles (par exemple, un des parents présentant lui-même une phobie) ou l’intégration de messages d’alertes (par exemple, un parent trop anxieux qui souligne les dangers liés à certaines situations) apparaissent comme des facteurs environnementaux importants.

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Trouble phobique - Pronostic et Évolution
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Le pronostic et l’évolution

Les phobies spécifiques apparaissent généralement durant l’enfance ou au début de l’adoles- cence mais la plupart disparaîtront ou s’atténueront au début de l’âge adulte. Par contre, si elles persistent au début de l’âge adulte, leur évolution est alors le plus souvent chronique, le taux de rémission spontanée ne dépassant pas les 20 %. La phobie sociale apparaît généralement entre 10 et 20 ans. Le début peut être insidieux ou brutal, faisant suite à une expérience stressante ou humiliante. Son évolution est ensuite chronique bien que la sévérité du trouble puisse s’atténuer avec les années. Le principal risque évolutif est lié à son retentissement sur l’insertion socio-professionnelle du sujet.

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Trouble phobique - Prise en charge Psychiatrique
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Traitement non pharmacologique

La prise en charge des troubles phobiques se fait en ambulatoire et repose en premier lieu sur une prise en charge psychothérapeutique. Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) sont validées et efficaces dans le traitement des troubles phobiques. Elles s’appuient sur diverses techniques : * l’exposition in vivo graduée ou désensibilisation systématique : le sujet s’expose volontaire- ment de façon progressive mais prolongée aux objets ou situations redoutées (y compris aux situ- ations sociales dans le cas de la phobie sociale) ; * la restructuration cognitive : le patient apprend à identifier puis à modifier ses croyances et pensées automatiques à propos de la situation. Dans le cas des phobies sociales, les TCC de groupe sont les plus efficaces, car elles permettent des exercices d’exposition au « public », des jeux de rôle et un apprentissage de l’affirmation de soi.

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Trouble phobique - Prise en charge Psychiatrique
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Traitement pharmacologique

Aucun traitement médicamenteux n’est efficace contre les phobies spécifiques. Les anxiolytiques sont souvent utilisés ponctuellement mais ne modifient pas le trouble phobique au long cours et exposent à un risque de dépendance. En revanche, dans la prise en charge des phobies sociales sévères, le recours aux antidépresseurs de type inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ou inhibiteur de recapture de la séroto- nine et de la noradrénaline) peut permettre de diminuer les anticipations anxieuses et les activa- tions émotionnelles en situation sociale. Ils sont prescrits sur plusieurs mois, selon les mêmes modalités que dans l’épisode dépressif caractérisé. Ceci facilitera alors les expositions et donc le travail psychothérapeutique

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Trouble obsessionnel compulsif - Points clefs
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Points clefs

Le trouble obsessionnel compulsif est une pathologie fréquente débutant dans l’enfance ou chez l’adulte jeune. Le diagnostic repose sur la présence d’obsessions et/ou de compulsions, d’un impact fonctionnel des troubles et de l’élimination d’autres pathologies psychiatriques. Les comorbidités sont fréquentes en particulier l’épisode dépressif caractérisé. Le traitement repose sur : les thérapies cognitivo-comportementales (en particulier celles basées sur la technique d’ex- position avec prévention de la réponse) et les antidépresseurs du type inhibiteurs sélectifs de la recapture de la séro- tonine (ISRS). Le traitement par ISRS doit être utilisé à posologie élevée et sur une durée d’au moins 12 semaines. Il est nécessaire de maintenir un traitement de consolidation pendant au moins 1 à 2 ans après l’obtention de la réponse au traitement.

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Trouble obsessionnel compulsif - Introduction
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Introduction

Le trouble obsessionnel compulsif (TOC) est l’une des pathologies psychiatriques les plus fréquentes et les plus invalidantes. Il associe de façon variable 2 types de symptômes spéci- fiques : des obsessions et/ou des compulsions.

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Trouble obsessionnel compulsif - Introduction
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Plus récemment, dans le DSM-5, mais pas dans la version actuelle de la CIM, le TOC est une pathologie qui sort du groupe des troubles anxieux.

Les experts du groupe de réflexions sur le TOC ont en eff et considéré que l’anxiété constitue un phénomène secondaire. Dans cette nouvelle classification, le TOC intègre un groupe à part : « Troubles obsession- nels-compulsifs et apparentés ». Toutefois, ces deux chapitres se succèdent dans le DSM-5, ce qui permet de souligner le lien étroit entre les troubles anxieux et certains troubles obsessionnels-compulsifs et apparentés. Cette nouvelle caté- gorie inclut d’autres pathologies dites du spectre obsessionnel et compulsif : l’obsession d’une dysmorphie corpo- relle, la thésaurisation pathologique (comportements d’accumulation), la trichotillomanie (arrachage compulsif de ses propres cheveux), la dermatillomanie (triturage pathologique de la peau), le trouble obsessionnel-compulsif ou apparenté induit par une substance, le trouble obsessionnel-compulsif ou apparenté dû à une autre affection médi- cale, les autres troubles obsessionnels-compulsifs ou apparentés spécifiés et non spécifiés (ex : jalousie obsession- nelle, comportement répétitif centré sur le corps). L’inclusion de ces pathologies dans un chapitre spécifique permet de mettre en évidence le lien entre ces différentes entités diagnostiques

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Trouble obsessionnel compulsif - Contexte épidémiologique
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Contexte épidémiologique

La prévalence des TOC sur la vie entière est estimée à environ 2 %. C’est globalement une maladie du sujet jeune puisque 65 % des patients adultes décrivent un début avant l’âge de 25 ans et environ un tiers dès l’enfance. Le sex-ratio est de 1. Il n’existe pas de différence socioculturelle

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Trouble obsessionnel compulsif - Sémiologie Psychiatrique
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Les obsessions

Les obsessions sont caractérisées par l’irruption de pensées, de pulsions, d’images en désaccord avec la pensée consciente du sujet, mais perçues comme provenant de son esprit. Elles sont : * récurrentes et persistantes ; * ressenties comme intrusives et inappropriées par le sujet ; * source d’anxiété ou d’inconfort. Le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées, impulsions ou représentations ou pour neutraliser celles-ci par d’autres pensées ou actions

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Trouble obsessionnel compulsif - Sémiologie Psychiatrique
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Les compulsions et rituels

Les compulsions sont des comportements répétitifs (se laver, ordonner, ranger, vérifier, etc.) ou des actes mentaux (compter, répéter des mots, etc.) que le sujet se sent poussé d’accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles qui doivent être appliquées de manière inflexible. Ces compulsions sont destinées à neutraliser ou diminuer le sentiment de détresse ou à empêcher un événement ou une situation redoutés. Elles sont soit sans relation réaliste avec ce qu’elles proposent de neutraliser ou de prévenir, soit manifestement excessives et ne sont pas source de plaisir au-delà du soulagement de l’angoisse. Quand les compulsions sont réalisées de manière très précise et stéréotypée on parle de rituels.

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Trouble obsessionnel compulsif - Sémiologie Psychiatrique
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Conscience du trouble (insight)

La reconnaissance du caractère pathologique (excessif et non raisonnable) des symptômes n’est pas systématique dans le TOC. Elle est variable selon les patients et selon les situations. La major- ité des patients ont une bonne conscience de leurs troubles (c’est-à-dire un bon insight), mais 5 à 25 % des patients présenteraient un insight faible. La prise de conscience peut varier au cours de l’évolution de la pathologie. C’est également un facteur pronostic de l’évolution du trouble à long terme

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Trouble obsessionnel compulsif - Sémiologie Psychiatrique
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L’évitement

Un grand nombre de patients développent, pour limiter la survenue des obsessions et des compulsions, un comportement d’évitement vis-à-vis des situations favorisant l’émergence de ces symptômes

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Trouble obsessionnel compulsif
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Pour faire le diagnostic de TOC

Le diagnostic de TOC repose sur : * présence d’obsession ou/et de compulsion ; * les symptômes durent au moins une heure par jour ; * les symptômes entraînent une souffrance cliniquement significative ou une altération au niveau social, occupationnel ou dans un autre domaine important du fonctionnement ; * les symptômes obsessionnels et compulsifs ne sont pas dus aux effets physiologiques d’une substance ou d’une autre affection médicale ; * le diagnostic peut être précisé selon l’insight du patient (bon ou mauvais insight).

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Trouble obsessionnel compulsif
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Critères du trouble obsessionnel compulsif dans le DSM-5

A. Présence d’obsessions, de compulsions ou des deux.

B. Les obsessions ou compulsions sont à l’origine d’une perte de temps considérable (par exemple, prenant plus d’une heure par jour) ou d’une détresse cliniquement significative, ou d’une altération du fonctionnement social, profession- nel ou dans d’autres domaines importants.

C. Les symptômes obsessionnels-compulsifs ne sont pas imputables aux effets physiologiques d’une substance ni à une autre affection médicale.

D. La perturbation n’est pas mieux expliquée par les symptômes d’un autre trouble mental.

Spécifier si : * avec bonne ou assez bonne prise de conscience ou insight, * avec mauvaise prise de conscience ou insight, * avec absence de prise de conscience ou insight

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Trouble obsessionnel compulsif
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Formes cliniques

Les formes typiques de TOC sont retrouvées chez l’adulte jeune mais des formes plus précoces sont possibles. Les présentations cliniques du TOC chez les enfants sont généralement similaires à celles de l’adulte. Le lavage, la vérification et les rituels de rangement selon un certain ordre sont particulièrement communs chez les enfants. Attention cependant car certains rituels appa- raissant au cours du développement n’ont aucune valeur pathologique (rituels d’endormissement par exemple) et ne doivent pas être confondus avec un TOC

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Trouble obsessionnel compulsif - Diagnostics différentiels
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Pathologies non-psychiatriques

Certaines pathologies neurologiques impliquant les noyaux gris centraux peuvent provoquer des symptômes obsessionnels et compulsifs. Il s’agit entre autres du syndrome Gilles de la Tourette, de la chorée de Huntington et possiblement du PANDAS (Paediatric Autoimmune Disorders Associated with Streptococcus infections) qui est une entité controversée qui associerait des mouvements anormaux et des TOC ou tics chez l’enfant dans les suites d’une infection par strep- tocoques bêta-hemolytique du groupe B.

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Trouble obsessionnel compulsif - Diagnostics différentiels
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Pathologies psychiatriques

Le principal diagnostic différentiel est celui de schizophrénie : la distinction entre idées délirantes et obsessions se fait habituellement sur la conviction inébranlable de l’idée délirante et la recon- naissance du caractère irrationnel des pensées dans le cas des obsessions.

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Trouble obsessionnel compulsif - Diagnostics différentiels
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Les autres diagnostics à éliminer sont : * l’épisode dépressif caractérisé : ce dernier peut en effet être marqué par des ruminations anxieuses pouvant faire évoquer des obsessions. Le thème de ces ruminations est congruent à l’humeur, c’est-à-dire qu’il s’agit de ruminations anxieuses centrées sur la culpabilité, l’auto- dévalorisation, etc. ; * les troubles anxieux (trouble anxieux généralisé, phobie spécifique notamment) : ces troubles sont souvent liés à des problèmes ou des situations réelles, alors que dans les TOC les situa- tions sont le plus souvent irrationnelles ; * l’hypochondrie (cf. Item 70) ; * les mouvements anormaux : tics (mouvements ou vocalisations répétitives involontaires qui ne sont pas dirigés vers un but. Ils ne sont pas précédés d’obsessions) ; * trouble de la personnalité obsessionnelle compulsive : elle n’est pas caractérisée par la présence d’obsessions ou de compulsions ; elle implique un mode de fonctionnement de pensée centré sur des préoccupations liées à l’ordre, au perfectionnisme et au contrôle. Les traits de personnalité s’installent au début de la vie adulte

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Trouble obsessionnel compulsif
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Comorbidités psychiatriques

Elles sont très fréquentes, notamment l’épisode dépressif caractérisé, les troubles addictifs, les troubles anxieux, les tics (25 %), les autres troubles du spectre obsessionnel et compulsif (trichotillomanie, dermatillomanie, la thesaurisation pathologique, l’obsession d’une dysmor- phie corporelle). Les troubles de la personnalité les plus souvent retrouvés sont : obsessionnelle (30 %), évitante, dépendante

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Trouble obsessionnel compulsif
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Notions de physiopathologie

L’origine du TOC est multifactorielle. Les connaissances actuelles suggèrent une vulnérabilité génétique pour la maladie, même si aucun gène n’a pu être associé de façon fiable à ce trouble. Les gènes impliqués seraient des gènes codant pour des protéines des systèmes sérotoninergique et dopaminergique notamment. Les facteurs environnementaux restent quant à eux extrêmement mal connus

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Trouble obsessionnel compulsif - Notions de physiopathologie
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Les symptômes obsessionnels et compulsifs semblent associés à des dysfonctionnements des boucles fronto- striato-pallido-thalamo-corticales. Les noyaux gris centraux ont pour rôle d’intégrer les afférences variées en prove- nance du cortex, de les intégrer et de modifier, via les boucles cortico-sous-corticales spécifiques, le fonctionnement du cortex frontal, lequel va sélectionner certains programmes moteurs et/ou cognitifs.

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Trouble obsessionnel compulsif - Notions de physiopathologie
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Deux circuits, orbitofrontal et préfrontal dorsolatéral, semblent jouer un rôle particulier dans la physiopathologie des TOC. Ces deux circuits ont des propriétés fonctionnelles bien distinctes. Si le circuit orbitofrontal a un effet activateur au niveau du relais thalamique (intermédiaire entre le cortex et les noyaux gris centraux), la mise en jeu du circuit préfrontal dorsolatéral se traduit par une inhibition thalamique. Une perturbation de l’équilibre entre ces deux boucles allant dans le sens d’une hyperac- tivité du circuit orbitofrontal et d’un hypofonctionnement de la boucle préfrontale dorsolatérale pourrait sous-tendre les manifestations cliniques du TOC

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Trouble obsessionnel compulsif - Notions de physiopathologie
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Le circuit orbitofrontal s’activerait sans fin, conduisant à l’émergence de pensées obsédantes intrusives autour de phénomènes incontrôlés de « soucis, doutes et culpabilité excessifs » ainsi qu’à l’ir- ruption compulsive de séquences comportementales répétitives de routine et/ou d’habitudes. Ces réponses compor- tementales seraient destinées à diminuer l’anxiété générée par une situation pour atteindre un niveau compatible avec un fonctionnement normal.

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Trouble obsessionnel compulsif - Notions de physiopathologie
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Ce modèle est étayé d’une part par des études d’imagerie fonctionnelle qui retrouvent une hyperactivation du cortex orbito-frontal et des noyaux caudés chez les patients ainsi qu’une diminution de cette hyper- activation après traitement. D’autre part, il se caractérise par la constatation de déficits neuropsychologiques portant sur des fonctions sous tendues par ces boucles (inhibition), l’existence de symptômes obsessionnels ou compulsifs dans certaines maladies des noyaux gris centraux, l’efficacité sur les TOC de techniques de neurostimulations ciblant spécifiquement ces zones.

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Trouble obsessionnel compulsif - Évolution et Pronostic
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Complications

L’épisode dépressif caractérisé est une complication fréquente du TOC qui doit toujours être recherchée. Il en est de même pour les troubles addictifs. Le risque suicidaire doit être régulièrement évalué, en effet plus de 10 % des patients souffrant de TOC feront une tentative de suicide

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Trouble obsessionnel compulsif - Évolution et Pronostic
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Évolution

En l’absence de prise en charge, l’évolution tend à être péjorative avec une diminution des tenta- tives de résistance aux symptômes, la mise en place d’évitements de plus en plus importants entraînant un isolement social. La sévérité du trouble est très variable : de légère avec un impact modéré sur le fonctionnement social du sujet à sévère avec une grande difficulté dans la réalisation des actes de la vie quotidi- enne. Chez 20 % des patients, les symptômes ont une évolution intermittente. Les principaux facteurs de pronostic sont : * la durée de la maladie avant la prise en charge ; * l’âge de début ; * la qualité de la conscience des troubles (insight) ; * la présence ou non d’un épisode dépressif caractérisé associé.

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Trouble obsessionnel compulsif - Prise en charge Psychiatrique
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Éducation thérapeutique

L’éducation thérapeutique a une place primordiale dans la prise en charge.

Le TOC est une maladie chronique souvent considérée par les patients comme honteuse et inquiétante (« je deviens fou »), ce qui explique en partie le retard de diagnostic souvent important.

Les objectifs de l’éducation thérapeutique sont : * rassurer le patient sur le fait qu’il ne va pas perdre le contrôle ou devenir fou ; * nommer le trouble, souligner sa tendance à la chronicité sans prise en charge, l’impact fonc- tionnel qu’il peut entraîner ; * insister sur l’existence de traitements médicamenteux efficaces, leur délai d’action important (6 à 12 semaines), la nécessité d’utiliser des posologies élevées, le rôle limité des anxioly- tiques dans la prise en charge au long cours ; * expliquer la nécessité de réaliser les exercices de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) en dehors des séances ; * rencontrer l’entourage afin d’expliquer la pathologie et impliquer les proches dans la prise en charge. Il est essentiel d’informer l’entourage sur l’importance de ne pas participer aux rituels, ne pas faciliter l’évitement, ne pas répondre aux demandes de réassurances répétées qui peuvent contribuer au maintien du trouble

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Trouble obsessionnel compulsif - Prise en charge Psychiatrique
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Psychothérapie

Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) ont fait la preuve de leur efficacité dans les TOC (environ 50 % de patients répondeurs). La méthode de référence est l’exposition avec prévention de la réponse (approche comportemen- tale). Elle consiste à exposer le patient aux conditions qui déclenchent les obsessions (exposi- tion in vivo et en imagination), à empêcher toute compulsion (observable ou mentale), à appren- dre au patient à faire face à l’anxiété, à apprivoiser les émotions suscitées par les obsessions et à développer son sentiment d’efficacité personnelle face à celles-ci. Cette technique consiste donc à confronter progressivement le patient aux stimuli anxiogènes (idées ou représentations obsédantes) sans recourir à ses rituels qui sont conçus comme des stratégies d’évitement de l’anxiété

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Trouble obsessionnel compulsif - Prise en charge Psychiatrique
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L’association TCC et traitement pharmacologique est une option thérapeutique intéressante car elle permet des taux de diminution des symptômes plus importants qu’avec les médicaments seuls ou la psychothérapie seule. La TCC réduirait également les risques de rechute à l’arrêt du traitement. En cas de bonne réponse au traitement, des séances de « rappel » peuvent être proposées à distance pour maintenir les bénéfices thérapeutiques tous les 3 à 6 mois

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Trouble obsessionnel compulsif - Prise en charge Psychiatrique
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Traitement pharmacologique de fond

Les antidépresseurs du type inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ont une efficacité démontrée dans le TOC. Cette efficacité nécessite des posologies élevées (souvent le double de la posologie recommandée dans l’épisode dépressif caractérisé) et présente un délai d’apparition plus important que pour la dépression (6 à 12 semaines). Malgré l’intérêt d’utiliser des posologies élevées, il est important de garder à l’esprit qu’il faut toujours commencer à la plus faible posologie lors de l’instauration d’un traitement antidépres- seur même dans l’indication de TOC. Il est aussi extrêmement important de maintenir le traite- ment au moins 12 semaines avant de conclure à un échec. Pour éviter une rechute, il est conseillé de maintenir le traitement à la dose maximale pendant au moins 1 à 2 ans, puis de diminuer la dose progressivement afin d’atteindre la dose minimale efficace.

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Trouble obsessionnel compulsif - Prise en charge Psychiatrique
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En pratique

La clomipramine (tricyclique à action sérotoninergique forte) aurait possiblement une efficacité supérieure par rapport aux inhibiteurs sélectifs de la sérotonine (ISRS). Les effets indésirables liés à la clomipramine sont par contre plus importants. La clomipramine n’est donc à envisager qu’après l’échec de deux ou trois ISRS. L’échec d’un ISRS n’est pas prédictif de la réponse à un autre ISRS, ce qui valide la stratégie de « switch » au sein de la même classe. Les inhibi- teurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) n’ont pas d’AMM dans cette indication

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Trouble obsessionnel compulsif - Prise en charge Psychiatrique
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Pour les patients résistants à plusieurs antidépresseurs, il est licite d’envisager une potentialisation du traitement anti- dépresseur par l’ajout d’un médicament d’une autre classe. Dans cette indication, les antipsychotiques de première génération auraient une efficacité, particulièrement chez les patients présentant également des tics. Les antipsychotiques de deuxième génération associés au traitement de fond permettent une réponse thérapeutique chez environ un tiers des patients résistants. Les antipsychotiques ne doivent en aucun cas être utilisés en monothérapie. On peut également à ce stade de résistance discuter de la combinaison d’un antidépresseur tricyclique avec un ISRS, mais il s’agit de prises en charge spécialisées.

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Trouble obsessionnel compulsif - Prise en charge Psychiatrique
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Traitement pharmacologique ponctuel en cas de manifestations anxieuses intenses et invalidantes

Les anxiolytiques sont un palliatif pour diminuer l’anxiété. Ils ne réduisent ni les obsessions, ni les rituels. Leur utilisation doit rester ponctuelle

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Trouble obsessionnel compulsif - Prise en charge Psychiatrique
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Neurosciences et recherche

La stimulation cérébrale profonde dans les TOC résistants

Plusieurs études contrôlées ont montré l’efficacité d’un traitement par stimulation cérébrale profonde de zones céré- brales faisant partie des boucles fronto-stritales impliquées dans le TOC. Cette technique utilisée couramment dans le traitement de la maladie de Parkinson consiste en l’implantation intra-cérebrale guidée par un cadre stéréo-taxique (coordonnées repérées par neuro-imagerie) d’électrodes pouvant délivrer des stimulations électriques à haute- fréquence. À ce jour, plus d’une centaine de patients dans le monde ont bénéficié de ce nouveau traitement

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Trouble obsessionnel compulsif
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Les deux types de TOC les plus fréquents sont les TOC de contamination avec compulsions de lavage et les TOC avec compulsions de vérification et répétition

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Trouble obsessionnel compulsif - Sémiologie Psychiatrique
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État de stress Post-traumatique - Points clefs
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Points clefs

Le diagnostic du trouble stress post-traumatique repose sur : exposition à un événement traumatique associée à un syndrome de répétition, un syndrome d’évitement, une hyperactivation neurovégétative et des altérations négatives des cognitions et de l’humeur évoluant pendant plus d’un mois après le traumatisme. On porte le diagnostic de trouble stress aigu lorsque les symptômes évoluent depuis moins d’un mois après le traumatisme. Les principaux risques évolutifs correspondent à l’épisode dépressif caractérisé, le suicide et le trouble addictif. La prise en charge du trouble repose d’abord sur les psychothérapies centrées sur le trauma (EMDR), et sur les antidépresseurs

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État de stress Post-traumatique - Introduction
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Le trouble stress post-traumatique (TSPT) correspond à la survenue de symptômes caractéris- tiques à la suite de l’exposition à un événement traumatique. Un événement traumatique est défini comme un événement au cours duquel le sujet ou d’autres personnes ont pu être menacé(s) de mort, trouver la mort, subir des blessures graves ou des violences sexuelles. L’exposition peut se faire de différentes façons : en étant directement victime, en étant témoin direct, en apprenant que cela est arrivé à un membre de la famille/une personne proche ou dans un cadre professionnel avec exposition répétée (pompiers, personnels soignants, policiers).

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État de stress Post-traumatique - Introduction
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Histoire de la psychiatrie 

Déjà un siècle avant J.-C., Lucrèce avait décrit dans De Rerum Natura, des rêves traumatiques de bataille chez des géné- raux. Cependant, le terme de « névrose traumatique » n’apparaît pour la première fois qu’en 1884 avec H. Oppenheim, pour décrire les symptômes présentés par certaines victimes de catastrophes ferroviaires. Selon les auteurs et les époques, elle sera successivement vue comme une pathologie rattachée à la neurasthénie (J. M. Charcot) ou comme une pathologie autonome (S. Freud, E. Kraepelin). Mais c’est suite à la guerre du Vietnam et au retour des vétérans sur le sol américain que la pathologie connaîtra un regain d’intérêt et réapparaîtra en tant que telle dans le DSM-III (1980). L’évolution de la nosographie se fera ensuite vers la notion de trouble, différenciant les symptômes de survenue précoce, tel le trouble stress aigu (TSA), des symptômes durables (TSPT)

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État de stress Post-traumatique - Contexte épidémiologique
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Contexte épidémiologique

La prévalence sur la vie entière du TSPT serait comprise entre 5 et 10 % de la population générale. Elle peut être plus importante au sein des populations exposées aux traumatismes comme, par exemple, celles qui ont émigré récemment de zones géographiques instables ou en guerre, ou encore chez les victimes ou les témoins directs d’attaques terroristes. Les études chez les sujets exposés à un traumatisme retrouvent un risque de développer un TSPT d’environ 10 % mais pouvant aller jusqu’à 50 %, notamment chez les victimes de viol, les survi- vants de combats, de détention militaire, de génocide et d’internement ethnique ou politique.

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État de stress Post-traumatique - Contexte épidémiologique
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Le sex-ratio est de 2 femmes pour 1 homme. À noter que les agressions sexuelles apparaissent plus souvent dans la population féminine mais surviennent aussi auprès des hommes, notam- ment pendant l’enfance. Certains facteurs de risque d’évolution vers un TSPT après exposition à un événement trauma- tisant sont identifiés : les caractéristiques de l’événement traumatique (type, sévérité, durée et proximité de l’exposition), la faible qualité du soutien social, le sexe féminin, les antécédents psychiatriques (autres troubles anxieux, troubles dépressifs, etc.), les antécédents d’autres événements traumatiques et un niveau socio-économique bas

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État de stress Post-traumatique - Sémiologie psychiatrique
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Sémiologie psychiatrique

Pour que la sémiologie psychiatrique du TSPT soit évaluable, il est indispensable que le sujet ait été exposé à un événement traumatique (c’est-à-dire qu’il ait été objectivement exposé à la mort ou une menace de mort, à une blessure grave ou à des violences). Les victimes, témoins ou personnes ayant été brutalement informés qu’un tel événement est arrivé à un de leurs proches sont également concernés. À noter que l’exposition par l’intermédiaire de médias électroniques, télévision, film ou autres images ne peut constituer un événement traumatique objectif

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État de stress Post-traumatique - Sémiologie psychiatrique
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Syndrome de répétition

Les patients souffrant de TSPT présentent des reviviscences c’est-à-dire qu’ils revivent involon- tairement, de manière vivace, envahissante, pénible et répétitive certains aspects de l’expé- rience traumatique. Ces expériences à forte tonalité sensorielle génèrent une intense détresse émotionnelle. Ces reviviscences peuvent également être nocturnes, il s’agit des cauchemars traumatiques. Enfin, les réactions dissociatives sont décrites généralement comme des flash-backs au cours desquels le sujet agit ou se sent comme si l’événement allait se reproduire voire se reproduisait. Ainsi « replongé » dans l’événement le sujet perd conscience de la réalité ambiante pendant quelques secondes à quelques minutes. Dans les formes sévères, rares, des actes médico-légaux peuvent être observés (accident, rixe, fugue, etc.). Ces reviviscences sensorielles et émotionnelles sont généralement accompagnées d’une réacti- vité physiologique avec symptômes physiques (palpitations, sueurs, tremblement, polypnée, etc.)

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État de stress Post-traumatique - Sémiologie psychiatrique
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Syndrome d’évitement

L’évitement des stimuli qui rappellent au sujet le traumatisme est aussi un symptôme-clé pour le diagnostic de TSPT. Ces stimuli peuvent être des personnes, des lieux, des situations ou des circonstances qui ressemblent ou sont associés au traumatisme. Les patients souffrant de TSPT s’efforcent à chasser tout souvenir rattaché au traumatisme, par exemple en évitant d’y penser (en se mettant à lire, en allumant la télévision ou en appelant un ami) ou d’en parler de manière détaillée, surtout pour les souvenirs les plus difficiles. On peut également observer des stratégies d’évitement avec réorganisation de la vie quotidienne. C’est le cas, par exemple, chez les victimes d’accident de la circulation dont certaines évitent de reprendre le même trajet et sont obligées de faire des détours ou d’autres, qui tentent d’éviter toute conduite automobile. Les conséquences fonctionnelles générées peuvent-être très importantes.

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État de stress Post-traumatique - Sémiologie psychiatrique
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Hyperactivation neurovégétative

Les altérations du sommeil sont généralement au premier plan : difficulté d’endormissement ou sommeil interrompu au moindre bruit. La survenue de cauchemars peut participer à ces alté- rations du sommeil, parce que l’endormissement est redouté ou parce que le rêve traumatique réveille en sursaut. L’irritabilité est souvent rapportée : tout devient insupportable, « invivable » (le bruit, la foule, certaines situations du quotidien, etc.). Les accès de colère ne sont pas rares, aggravant les réper- cussions socio-professionnelles. L’hypervigilance (état de qui-vive permanent) est un état d’alarme dont l’objectif est de dépister et d’analyser le moindre stimulus environnemental qui peut être interprété comme une nouvelle menace. Cet état s’accompagne souvent de réactions de sursaut exagérées au moindre bruit (claquement de porte, bruit de moteur, sonnerie de téléphone, sirène, etc.). Cette symptomatologie s’accompagne fréquemment d’altérations de la concentration et de la mémoire. Enfin, des comportements auto-destructeurs sont également observés. Le risque suicidaire est élevé dans le TSPT. Par exemple, le suicide est la principale cause de mortalité chez les vétérans américains des guerres « modernes » d’Irak et d’Afghanistan.

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État de stress Post-traumatique - Sémiologie psychiatrique
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Altérations négatives des cognitions et de l’humeur

Les distorsions cognitives persistantes concernent non seulement le sujet lui-même (« je suis mauvais », « je n’ai pas su défendre ma famille »), mais également les autres (« ce monstre a détruit ma vie », « on ne peut faire confiance à personne »). Le sujet se blâme ou rumine l’implica- tion d’autres personnes en rapport avec l’événement. Ces ruminations se déroulent dans un état émotionnel quasi permanent, où la peur, la colère, la culpabilité ou la honte dominent. Dans ce contexte, des modifications de l’humeur peuvent également être observées : diminu- tion des intérêts, détachement, incapacité à éprouver des émotions positives. Ces symptômes rendent difficiles le diagnostic d’une éventuelle comorbidité avec l’épisode dépressif caractérisé.

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État de stress Post-traumatique
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Pour poser le diagnostic du trouble stress post-traumatique

Le diagnostic de TSPT repose sur : * l’exposition directe ou indirecte (témoin, proche) à un événement traumatique au cours duquel le sujet ou d’autres personnes sont mortes ou ont risqué de mourir, ou d’être gravement blessées ou menacées dans leur intégrité ; * un carré symptomatique regroupant : syndrome de répétition, syndrome d’évitement, hyperac- tivation neurovégétative et altérations négatives des cognitions et de l’humeur ; * une évolution de plus d’un mois des symptômes après la survenue de l’événement traumatique ; * une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social ou professionnel.

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État de stress Post-traumatique
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Les différentes formes cliniques

On distingue : * les formes dissociatives avec déréalisation et/ou dépersonnalisation persistantes ou récur- rentes ; * les formes à expression retardées : lorsque l’ensemble des critères diagnostiques n’est présent que 6 mois ou plus après l’événement. Il s’agit en fait de l’aggravation ou de la réactiva- tion symptomatique d’une forme subsyndromique ; * les formes pédiatriques du TSPT : la symptomatologie est souvent différente de celle rencon- trée chez l’adulte. Les symptômes de reviviscence, par exemple, peuvent prendre la forme de répé- titions de la scène traumatique sous forme de jeux répétitifs, de dessins ou de rêves effrayants

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État de stress Post-traumatique - Diagnostics différentiels
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Trouble stress aigu

Le trouble stress aigu (TSA) désigne l’apparition d’une symptomatologie similaire au TSPT (syndrome de répétition, syndrome d’évitement, hyperactivation neurovégétative, altérations négatives des cognitions et de l’humeur) dans les jours suivant le traumatisme mais ne perdurant pas au-delà d’un mois. Le TSA débute typiquement immédiatement après le traumatisme et dure entre 3 jours et 1 mois. Son évolution est souvent spontanément résolutive, mais peut aussi se compliquer d’un TSPT. Cette évolution défavorable serait plus fréquente lorsque le patient présente dans les suites immédiates du traumatisme, une symptomatologie dissociative avec mutisme, errance, état de détachement, dépersonnalisation, déréalisation, voire une amnésie de l’événement ou s’il présente des facteurs de risque (antédécents psychiatriques, antécédents d’autres événements traumatiques).

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État de stress Post-traumatique - Diagnostics différentiels
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Trouble de l’adaptation

Le trouble de l’adaptation se distingue du TSA et du TSPT par sa symptomatologie : absence de syndrome de répétition et de syndrome d’évitement dans le trouble de l’adaptation (cf. Item 64g)

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État de stress Post-traumatique - Diagnostics différentiels
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Trouble obsessionnel compulsif

Les patients présentant un trouble obsessionnel compulsif peuvent présenter des idées ou images intrusives mais celles-ci ne sont pas en lien avec un événement traumatique

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État de stress Post-traumatique - Diagnostics différentiels
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Comorbidités psychiatriques

Les comorbidités psychiatriques sont nombreuses avec essentiellement : * troubles addictifs : troubles liés à l’usage d’alcool, de tabac, de psychotropes ou d’autres subs- tances psychoactives pour atténuer les symptômes (en particulier les cauchemars traumatiques) ; * épisode dépressif caractérisé : les patients souffrant de TSPT avec épisode dépressif carac- térisé présentent souvent des idées de honte ou de culpabilité et une baisse du désir sexuel. Le risque évolutif principal de cette comorbidité est le risque suicidaire ; * autres troubles anxieux : trouble panique, trouble phobique ou trouble obsessionnel compulsif

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État de stress Post-traumatique - Diagnostics différentiels
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Notions de physiopathologie

Le TSPT est une pathologie secondaire à l’exposition à un événement traumatique. Cependant, il ne survient pas systématiquement après un événement traumatique : chaque individu présente un niveau de vulnérabilité ou de résilience plus ou moins important (déterminé en partie par des facteurs génétiques)

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État de stress Post-traumatique
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Neurosciences et recherche

Le syndrome de répétition impliquerait des processus mnésiques (étape d’encodage en particulier). Le traumatisme pourrait agir comme un embrasement émotionnel, dépassant les ressources du sujet pour traiter l’information. Ainsi, les traces mnésiques de l’événement seraient différentes des souvenirs autobiographiques classiques. En consé- quence, certains aspects des traces mnésiques laissées par le traumatisme arrivent très facilement à la conscience du patient sous la forme de reviviscences chargées des émotions initiales et non comme souvenirs du passé. Ces mécanismes font actuellement l’objet de très nombreuses études

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État de stress Post-traumatique
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Neurosciences et recherche

Pour ce qui est de l’évitement : selon la théorie du conditionnement classique, certains éléments de contexte lors de l’événement traumatique sont associés à la peur ressentie par le sujet. Par conséquent, les stimuli évocateurs sont ensuite à l’origine d’un sentiment de détresse et donc évités. Le TSPT résulterait en partie d’un défaut d’extinction de la réaction de peur, même en l’absence prolongée du stimulus traumatique

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État de stress Post-traumatique
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Neurosciences et recherche

Enfin, en ce qui concerne la nature de l’événement traumatique, le degré de détresse ressenti lors de l’événement dépend aussi de l’histoire personnelle de la personne concernée. Par exemple, le fait que le sujet perçoive ou non sa propre vie comme menacée durant l’épisode a un impact sur le risque de développer un TSPT. De même, le sentiment de culpabi- lité ou de honte augmente le risque d’évolution chronique.

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État de stress Post-traumatique - Évolution et pronostic
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Pronostic

Les facteurs de pronostic du TSPT sont la qualité du soutien social du sujet, les antécédents personnels et familiaux de trouble psychiatrique et les antécédents d’événements traumatiques, notamment durant l’enfance.

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État de stress Post-traumatique - Évolution et pronostic
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Évolution

La durée des symptômes est variable. Dans environ la moitié des cas, une guérison complète survient en trois mois. D’autres évolutions sont plus péjoratives comme les formes chroniques pour lesquelles la symptomatologie peut persister plus de douze mois après le traumatisme ou les évolutions alternant périodes d’amélioration et d’aggravation des symptômes. Par ailleurs, une réactivation des symptômes peut survenir en réponse à certains éléments rappelant le traumatisme initial, à des événements de vie stressants, ou bien à de nouveaux événements traumatiques. Le risque suicidaire est augmenté indépendamment de la présence d’un trouble de l’humeur ou d’un trouble addictif mais renforcé significativement s’ils sont présents. La gravité du tableau est liée à son retentissement sur le fonctionnement social avec risque de désinsertion socio-professionnelle progressive, de repli mais aussi à la survenue de complica- tions (épisode dépressif caractérisé notamment)

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État de stress Post-traumatique - Évolution et pronostic
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L’évolution est aussi marquée par le retentissement fonctionnel et les conséquences juridiques de l’événement. Le parcours de reconnaissance et le déroulement des procédures judiciaires ont un impact majeur sur l’évolution clinique.

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État de stress Post-traumatique - Prise en charge Psychiatrique
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Prise en charge immédiate au décours d’un événement traumatique

En France, les interventions précoces auprès des victimes sont fréquemment proposées. Ces actions ne constituent qu’une première étape et ne peuvent être suffisantes pour éviter le déve- loppement d’un TSPT ou d’un TSA. À la phase suivant immédiatement le traumatisme, il s’agit de techniques de « defusing » ou « déchocage psychologique » qui visent à réduire la charge émotionnelle et à identifier les personnes les plus vulnérables afin de leur proposer des soins spécialisés. C’est seulement à partir de 72h, parfois plus, qu’un « debriefing psychologique » peut être réalisé

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État de stress Post-traumatique - Prise en charge Psychiatrique
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Les principaux objectifs de ces interventions précoces sont : * le repérage et le traitement des patients présentant des manifestations aiguës de stress et notamment une symptomatologie dissociative ; * l’information des victimes et de leurs proches sur les modalités évolutives de leurs symptômes et les possibilités d’aide en cas de persistance de ces derniers ; * la mise à disposition d’une aide psychologique (possibilité d’une écoute pour les sujets souhai- tant verbaliser les émotions souvent violentes ressenties au cours de la situation traumatique). Toutefois, ces actions n’ont, à l’heure actuelle, pas montré d’efficacité dans les études scienti- fiques contrôlées. Au niveau médicamenteux, aucun traitement n’a aujourd’hui une efficacité suffisante pour être recommandé systématiquement après l’exposition à un événement traumatique.

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État de stress Post-traumatique - Prise en charge Psychiatrique
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Enfin, il est très important de prendre en compte la dimension sociale et juridique qui a un impact majeur et d’orienter vers des associations spécialisées ou des groupes d’entraide. C’est pourquoi la rédaction d’un certificat médical initial est très importante, même si à cette phase, la personne n’envisage pas de processus judiciaire. De même, des prélèvements sont à proposer systémati- quement en cas d’agression sexuelle.

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État de stress Post-traumatique - Prise en charge Psychiatrique
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En pratique

Les interventions précoces peuvent-être préférentiellement réalisées en cas de catastrophe par une cellule d’urgence médico-psychologique (CUMP) qui regroupe des psychiatres, des psychologues et des infirmiers. Chaque SAMU dispose d’une CUMP départementale. La majorité des sujets présentant des symptômes psychiques modérés en phase aiguë connaîtront une évolution favo- rable spontanée sous quelques semaines (généralement moins d’un mois), s’il s’agissait du premier événement trau- matique. Il est recommandé de ne pas leur proposer de prise en charge thérapeutique systématique à but préventif en l’absence de symptômes. Il faudra proposer aux personnes présentant des signes de vulnérabilité une nouvelle consultation à un mois pour juger de l’évolution et mobiliser les ressources thérapeutiques sur les personnes présen- tant des caractéristiques péjoratives.

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État de stress Post-traumatique - Prise en charge Psychiatrique
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* les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) centrées sur le traumatisme sont efficaces d’autant qu’elles sont commencées précocement après le traumatisme. Elles ont pour objet la gestion de l’anxiété, la lutte contre les évitements qu’ils soient cognitifs ou comportementaux et utilisent des techniques classiques telles que la relaxation, les techniques d’exposition graduée aux stimuli et la restructuration cognitive

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État de stress Post-traumatique - Prise en charge Psychiatrique
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* la thérapie d’exposition prolongée (TEP) est une technique de désensibilisation vis-à-vis de l’événement traumatisant. L’exposition peut être imaginaire ou réelle. Elle doit être progressive, répétée et contrôlée pour obtenir vis-à-vis du traumatisme un phénomène d’habituation. Il faut amener le patient à expérimenter la diminution de son angoisse face au stimulus problématique autrement que par l’évitement

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État de stress Post-traumatique - Prise en charge Psychiatrique
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* l’eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) a été développée par Shapiro en 1989. Cette technique repose sur la théorie selon laquelle les symptômes du TSPT sont liés à l’en- codage inadéquat des informations attachées à l’événement. La procédure d’EMDR vise à stimuler les processus de traitement de l’information afin que les souvenirs de l’événement traumatique acquièrent le statut de souvenirs débarrassés des émotions négatives initiales. Le patient est invité selon une procédure standardisée à évoquer certains éléments de souvenir alors que son attention est focalisée sur des stimuli bilatéraux visuels.

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État de stress Post-traumatique - Prise en charge Psychiatrique
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Ces trois catégories de psychothérapies (TCC / TEP / EMDR) centrées sur l’événement traumatique sont considérées actuellement comme les traitements de première ligne, plus efficaces que les traitements médica- menteux et donc à proposer en priorité aux patients. Enfin, le recours à des groupes de paires ou des associations pouvant apporter une aide sociale et juridique est très important.

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État de stress Post-traumatique - Prise en charge Psychiatrique
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Traitement pharmacologique du TSPT

Chez les sujets présentant un TSPT constitué, le traitement pharmacologique reposant sur l’usage d’antidépresseurs type inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ne constitue pas un traitement de première intention mais peut être utilisé pour des sujets présentant des

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État de stress Post-traumatique - Prise en charge Psychiatrique
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Il est important de savoir que l’usage des benzodiazépines est à éviter dans les suites d’une expo- sition traumatique, quel que soit le stade. Le traitement symptomatique de l’insomnie, de l’an- xiété ou d’autres troubles, doit donc reposer sur les autres catégories de traitements anxioly- tiques (antipsychotiques sédatifs, hydroxyzine).

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Trouble de l’adaptation - Points clefs
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Points clefs

* La prévalence du trouble de l’adaptation (TA) est de 1 %. * Le TA apparaît dans les 3 mois suivant un événement de vie vécu comme stressant, et disparaît dans les 6 mois après l’arrêt de ce dernier. * Les symptômes du TA sont de plusieurs types : anxieux, dépressifs et/ou comportementaux. * La principale complication est le suicide. * Les TA peuvent également se compliquer de troubles de l’humeur ou anxieux chroniques caractérisés, ou encore de troubles addictifs. * Le traitement de première intention est la psychothérapie

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Trouble de l’adaptation - Introduction
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Introduction

La notion de trouble de l’adaptation (TA) est utilisée depuis les années 1980 dans la classification américaine de référence, le DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Il constitue, tout comme le trouble stress post-traumatique, un syndrome de réponse au stress. Il est défini par la présence de symptômes réactionnels à un ou des événement(s) de vie au(x) quel(s) le sujet n’arrive pas à s’adapter. Le TA survient quand les capacités d’adaptation du patient à son milieu sont momentanément dépassées, mais qu’il n’y a pas de symptômes suffisants pour établir un diagnostic de trouble de l’humeur, de trouble anxieux ou d’un autre trouble relié au stress. Dans le contexte socioculturel considéré, la réaction de la personne est jugée excessive par rapport à la réaction habituelle à des facteurs de stress similaires.

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Trouble de l’adaptation - Contexte épidémiologique
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Contexte épidémiologique

Les TA constituent l’un des motifs de consultation les plus fréquents en médecine générale (entre 10 et 20 %) et en psychiatrie ambulatoire (entre 5 à 20 % des consultations). Les TA peuvent survenir à tout âge chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte. À l’âge adulte, les femmes sont plus touchées que les hommes (2/3), alors que chez l’enfant, l’adolescent et le sujet âgé, le sex-ratio est équilibré. Le facteur de risque principal pour les adultes est l’existence d’un trouble de personnalité, qui constitue une vulnérabilité psychiatrique limitant les capacités d’adaptation. Des conditions d’existence difficiles exposent également les personnes défavorisées à une plus grande fréquence des facteurs de stress (précarité, isolement social, contexte migratoire, etc.), et par conséquent à un risque plus élevé de présenter un trouble de l’adaptation

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Trouble de l’adaptation - Contexte épidémiologique
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Événement(s) stressant(s)

Les événements de vie sont centraux dans le TA. En effet, le TA se définit par l’apparition et la persistance de symptômes cliniquement significatifs en réaction à des événements de vie stressants ou à leur répétition. Le facteur de stress est identifiable. Il concerne le domaine professionnel et/ou personnel, et constitue un changement imposant une adaptation de la part du sujet. Il peut être unique ou multiple, récurrent ou continu, concerner le patient seul ou un groupe plus large. Il est souvent associé aux transitions dans le parcours de vie (mariage, rupture sentimentale, changement de métier, difficultés financières, etc.). Le TA peut aussi faire suite à l’annonce diagnostique d’une pathologie invalidante ou à pronostic défavorable. Par contre, les troubles liés au deuil ne font pas partie des TA et sont regroupés dans les deuils pathologiques (cf. Item 141)

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Trouble de l’adaptation - Contexte épidémiologique
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En population pédiatrique, les TA suivront souvent une séparation des parents, une entrée au lycée ou l’échec à un examen. À noter que certains événements d’apparence « non stressants » (naissance, déménagement, promotion professionnelle) peuvent être à l’origine de TA, notamment chez des patients présentant une vulnérabilité. Dans tous les cas, l’événement de vie vient déborder les capacités d’adaptation du patient

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Trouble de l’adaptation - Sémiologie Psychiatrique
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Symptômes émotionnels ou comportementaux

Le TA se caractérise par des symptômes émotionnels ou comportementaux qui ne remplissent pas les critères diagnostiques d’un autre trouble psychiatrique caractérisé (trouble anxieux, épisode dépressif caractérisé, autre trouble lié au stress). Le caractère pathologique de cette réaction au stress se situe dans l’altération du fonctionnement socio-professionnel. Ces symptômes apparaissent, par définition, au plus tard dans les 3 mois suivants le début du facteur stress, et disparaissent 6 mois après l’arrêt de ce dernier

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Trouble de l’adaptation
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Pour faire le diagnostic de TA

Le diagnostic de TA repose sur : * des symptômes émotionnels ou comportementaux cliniquement significatifs ; * survenant au cours des 3 mois suivants un (ou plusieurs) facteurs de stress identifiables ; * sans autres critères pour un autre trouble mental ; * les symptômes ne persistent pas plus de 6 mois après la disparition des facteurs de stress

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Trouble de l’adaptation
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Critères du trouble de l’adaptation dans le DSM-5

A. Survenue de symptômes émotionnels ou comportementaux en réponse à un ou plusieurs facteur(s) de stress identi- fiable(s), au cours des 3 mois suivant l’exposition au(x) facteur(s) de stress.

B. Ces symptômes ou comportements sont cliniquement significatifs, comme en témoigne(nt) un ou deux élément(s) suivant(s) : - détresse marquée hors de proportion par rapport à la gravité ou à l’intensité du facteur de stress, compte tenu du contexte externe et des facteurs culturels qui pourraient influencer la gravité des symptômes et la présentation ; - altération significative du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

C. La perturbation causée par le facteur de stress ne répond pas aux critères d’un autre trouble mental et n’est pas simplement une exacerbation d’un trouble mental préexistant.

D. Les symptômes ne sont pas ceux d’un deuil normal.

E. Une fois que le facteur de stress ou ses conséquences sont terminés, les symptômes ne persistent pas au-delà d’une période additionnelle de 6 mois.

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Trouble de l’adaptation
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* les TA avec humeur dépressive sont caractérisés par des symptômes dépressifs, tels qu’une humeur triste, des pleurs répétés et des troubles cognitifs affectant la concentration et la mémoire. Ces tableaux, bien qu’ayant un retentissement important, ne remplissent pas les critères d’un épisode dépressif caractérisé. Il s’agit de la forme de TA la plus fréquente

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Trouble de l’adaptation
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* les TA avec anxiété entraînent des symptômes anxieux invalidants ainsi que des manifesta- tions neurovégétatives (céphalées, troubles digestifs, cardiovasculaires ou respiratoires). Là encore, les critères cliniques des troubles anxieux ne sont pas retrouvés. Les personnes âgées vont plus fréquemment développer ce type de TA

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Trouble de l’adaptation
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* les TA avec anxiété et humeur dépressive associent des symptômes dépressifs et anxieux, dont l’intensité reste insuffisante pour s’inscrire dans un trouble anxieux ou un épisode dépressif caractérisé

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Trouble de l’adaptation
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* les TA avec perturbations des conduites se traduisent par des comportements à risque à type d’alcoolisation, d’opposition ou encore d’hétéro agressivité. Ces attitudes « antisociales » ne relèvent pas de trouble de la personnalité, et sont bien en lien avec un événement stressant. Cette forme de TA est plus fréquente chez les adolescents. Il peut exister d’autres symptômes compor- tementaux tels que : isolement, absentéisme, troubles liés à l’usage de médicaments (anxioly- tiques) ou de substances (tabac, alcool, stupéfiants), fugues, comportements suicidaires, etc.

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Trouble de l’adaptation
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* Les TA avec perturbations à la fois des conduites et des émotions regroupent différents symp- tômes cités plus haut

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Trouble de l’adaptation - Diagnostics différentiels
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Réaction adaptée au stress

Le TA se distingue d’une réaction adaptée à un stress extérieur par l’intensité des symptômes et/ ou l’altération du fonctionnement occasionnée par cet événement. Il faut être vigilant à ne pas diagnostiquer le TA par excès.

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Trouble de l’adaptation - Diagnostics différentiels
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Pathologies non-psychiatriques

Comme devant tout tableau psychiatrique, la contribution d’une cause médicale non-psychiatrique doit être recherchée

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Trouble de l’adaptation - Diagnostics différentiels
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Pathologies psychiatriques

Le TA fait partie des troubles liés au stress, tout comme le trouble stress aigu ou le trouble stress post-traumatique (cf. Item 64f). Cependant, le TA se distingue de ces troubles de par sa symptomatologie (absence de syndrome de répétition et de syndrome d’évitement). Les événements de vie stressants peuvent être des facteurs déclenchant de nombreuses pathologies. Si la réponse au facteur de stress remplit les critères d’un trouble anxieux ou d’un épisode dépressif caractérisé, le diagnostic de trouble de l’adaptation sera récusé au profit du trouble psychiatrique plus spécifique. De même si la réponse au facteur de stress est une aggravation ou une exacerbation d’un trouble préexistant, notamment anxieux ou dépressif (par exemple, aggravation de compulsions ritualisées dans le cadre d’un trouble obsessionnel compulsif, exacerbation d’une anxiété sociale dans le cadre d’une phobie sociale, etc.). Le diagnostic différentiel le plus important est l’épisode dépressif caractérisé. La différence majeure tient à la permanence des symptômes dans l’épisode dépressif tandis que dans le trouble de l’adaptation, les symptômes sont fluctuants, avec des périodes d’abattement entrecoupées par des moments de reprise de confiance et d’évocation de bons moments du passé

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Trouble de l’adaptation
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Les comorbidités psychiatriques

Les principales comorbidités psychiatriques sont les troubles de personnalité, qui représentent un facteur de risque de TA, ainsi que les troubles liés à l’usage des substances

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Trouble de l’adaptation
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Notions de physiopathologie

Suite à un événement stressant, la réaction initiale est le choc pendant lequel peuvent coexister un déni et une sidération. Secondairement, les capacités d’adaptation du patient vont se mettre en place et lui permettre de réagir. Celles-ci dépendent de facteurs génétiques et de facteurs environnementaux

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Trouble de l’adaptation - Neurosciences et recherche
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Neurosciences et recherche

Pour qu’un TA se développe, il y a combinaison entre un facteur de stress vécu douloureusement et une vulnérabilité individuelle. En ce qui concerne l’événement stressant, sa durée et son intensité sont deux éléments importants. Ainsi, devant un facteur de stress aigu et peu intense, un individu pourra plus aisément mettre en place ses capacités d’adaptation. Soulignons que l’intensité de l’événement est une notion subjective : seule l’évaluation du patient doit être prise en compte car c’est elle qui détermine l’impact du stress vécu. Le trouble de l’adaptation peut donc faire suite à un événe- ment en apparence anodin mais vécu très difficilement.

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Trouble de l’adaptation - Neurosciences et recherche
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Les facteurs individuels mêlent des facteurs psychiatriques et sociaux.

Au niveau biologique, il n’existe pas de modèle déterminé en lien avec le TA. Cependant, on retrouve, dans la littérature, différents modèles expérimentaux de réac- tion au stress mettant en cause les systèmes dopaminergique, noradrénergique et sérotoninergique, ainsi que des troubles endocriniens affectant l’axe hypothalamo-hypophysaire. Les modèles de la défaite sociale et de l’impuis- sance apprise illustrent les conséquences comportementales à moyen terme d’un facteur de stress non létal

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Trouble de l’adaptation - Neurosciences et recherche
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L’e xistence de comor bidités psychiatr iques (trouble de personnalité, trouble addictif ), un antécédent de TA , mais égale- ment des traits de personnalité comme une faible estime de soi, un pessimisme ou une culpabilité importante sont des éléments qui fragilisent et prédisposent au TA. Enfin, d’un point de vue social, l’absence d’un entourage soutenant, ainsi qu’une situation économique précaire, sont des facteurs de risque de TA.

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Trouble de l’adaptation - Évolution et pronostic
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Complications

La complication principale est le suicide : entre 2 et 4 % des patients souffrant de TA font des tentatives de suicide. Les adolescents sont les plus touchés, avec près de 10 % de tentatives de suicides. Les troubles addictifs sont une complication fréquente, à tous les âges. Chez l’adulte et la personne âgée, les TA peuvent évoluer vers un épisode dépressif caractérisé, particulièrement pour les TA avec humeur dépressive. Un TA à l’adolescence peut évoluer vers différents troubles psychiatriques, comme, par exemple, un trouble de l’humeur ou un trouble de personnalité

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Trouble de l’adaptation - Évolution et pronostic
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Évolution

Par définition, le TA est transitoire et cède dans les 6 mois suivant la fin du facteur de stress. Le pronostic global d’un TA est généralement favorable, avec 75 % des adultes qui ne présenteront aucune complication ni séquelle. Cependant, il peut parfois se compliquer de troubles thymiques ou anxieux caractérisés. Les facteurs prédictifs de mauvais pronostic sont la durée d’évolution des symptômes, les troubles du comportement associés, un trouble de la personnalité associé ou encore l’existence d’un trouble addictif

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Trouble de l’adaptation - Prise en charge Psychiatrique
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La prise en charge psychiatrique

Le TA est la plupart du temps spontanément résolutif. Des traitements spécifiques sont cependant parfois nécessaires, en raison de l’altération de la qualité de vie et du risque d’évolution vers un trouble anxieux ou thymique caractérisé.

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Trouble de l’adaptation - Prise en charge Psychiatrique
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Traitement non pharmacologique

Le traitement psychothérapeutique est à privilégier, afin de permettre une verbalisation autour de la situation stressante et de ses conséquences sur la vie du sujet. Selon les capacités d’élaboration du patient, cette verbalisation permettra dans un premier temps d’abaisser le niveau de tension émotionnelle. Par la suite, le travail psychothérapeutique sera de comprendre la signification du facteur de stress et de le mettre en lien avec l’équilibre antérieur du patient.

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Trouble de l’adaptation - Prise en charge Psychiatrique
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Traitement pharmacologique

Le recours aux médicaments psychotropes est parfois nécessaire, à visée symptomatique. Chez l’adulte, une anxiolyse par benzodiazépines peut être indiquée quand les symptômes anxieux sont invalidants. L’hydroxyzine (Atarax ® ) est une bonne alternative aux benzodiazépines (cf. Item 72). Cette molécule doit être envisagée en première intention lorsqu’un traitement médicamenteux est indiqué chez l’enfant et l’adolescent. Les hypnotiques type zolpidem (Stilnox ® ) ou zopiclone (Imovane ® ) sont indiqués en cas de troubles importants du sommeil chez l’adulte

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Trouble de l’adaptation - Prise en charge Psychiatrique
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L’hospitalisation en psychiatrie

L’indication principale sera la prise en charge d’une crise suicidaire (cf. Item 348).

Un environnement très négatif, aggravant ou causant le TA, peut être une autre indication à l’hos- pitalisation, afin d’instaurer une mise à distance, d’évaluer et d’intervenir sur cet environnement. Chez l’enfant et l’adolescent, ainsi que chez le majeur protégé et la personne âgée, l’évaluation doit porter sur les conditions de vie stressantes et l’existence de traumatismes actuels ou anciens ainsi que sur le risque de survenue de nouveaux traumatismes. Ceci pourra conduire à une hospitalisation à des fins d’évaluation complémentaire et des mesures de protection. Chez l’enfant et l’adolescent, l’évaluation sociale et familiale déterminera s’il y a lieu de procéder à une information préoccupante ou à un signalement.

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Trouble de personnalité - Points clefs
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Points clefs

  • La personnalité d’un individu est stable.
  • La prévalence des troubles de personnalité est de 10 %.
  • Les troubles de personnalité sont souvent associés à d’autres troubles psychiatriques dont la prise en charge est primordiale.
  • La mortalité par suicide est élevée chez les patients qui souffrent de troubles de personnalité, en particulier dans les troubles du cluster B

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Trouble de personnalité - Introduction
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Introduction

La personnalité désigne ce qu’il y a de stable et unique dans le fonctionnement psychologique d’un individu : c’est la signature psychologique d’un individu. Elle résulte de l’intégration de facteurs cognitifs et émotionnels. Les traits de personnalité sont relativement stables dans le temps, et définissent un fonction- nement psychologique, une perception de l’environnement et une façon de gérer ses relations interpersonnelles.

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Trouble de personnalité - Introduction
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La personnalité associe le tempérament et le caractère. Le tempérament fait référence aux aspects biologiques, innés et stables de la personnalité. Le caractère, qui désigne les dimensions de la personnalité déterminées par les expériences de la vie et l’apprentissage social, est susceptible de varier au cours du temps.

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Trouble de personnalité - Introduction
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La personnalité « normale » est souple et adaptable, elle utilise des modalités de fonctionnement variées. Elle évolue au gré des expériences de vie. On parle de personnalité pathologique ou de trouble de la personnalité lorsque les traits de person- nalité sont particulièrement marqués, rigides, et associés à une altération du fonctionnement social et une incapacité à s’adapter aux différentes situations de la vie. Le trouble de personnalité constitue un facteur de vulnérabilité (cf. Item 58) à d’autres troubles psychiatriques : troubles dépressifs, anxieux et addictifs essentiellement

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Trouble de personnalité - Introduction
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Contrairement aux autres troubles psychiatriques qui font rupture avec un fonctionnement anté- rieur, l’expression du trouble de la personnalité est intégrée dans la façon d’être du sujet et donc difficilement identifiable par celui-ci. Il s’exprime à travers des modalités relationnelles à l’autre, des styles cognitifs et/ou une impulsivité.

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Trouble de personnalité - Introduction
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Classifications internationales
Critères diagnostiques d’un trouble de personnalité selon le DSM-5

A. Modalité durable de l’expérience vécue et des conduites qui dévie notablement de ce qui est attendu dans la culture de l’individu. Cette déviation est manifeste dans au moins deux des domaines suivants : * La cognition (c’est-à-dire la perception et la vision de soi-même, d’autrui et des événements), * L’affectivité (c’est-à-dire la diversité, l’intensité, la labilité et l’adéquation de la réponse émotionnelle), * Le fonctionnement interpersonnel, * Le contrôle des impulsions.

B. Ces modalités durables sont rigides et envahissent des situations personnelles et sociales très diverses.

C. Ce mode durable entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

D. Ce mode est stable et prolongé et ses premières manifestations sont décelables au plus tard à l’adolescence ou au début de l’âge adulte.

E. Ce tableau n’est pas mieux expliqué par les manifestations ou les conséquences d’un autre trouble mental.

F. Ce mode durable n’est pas dû aux effets physiologiques directs d’une substance (par ex. : une drogue donnant lieu à abus ou un médicament) ou d’une pathologie non-psychiatrique (par ex. : un traumatisme crânien)

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Trouble de personnalité - Épidémiologie
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Épidémiologie des troubles de personnalité

Les troubles de la personnalité concernent environ 10 % de la population générale. Chacun des troubles de personnalité concerne entre 1 et 3 % de la population générale. Le trouble de person- nalité borderline est le plus fréquent (6 %). Les troubles de personnalité ne sont pas exclusifs les uns des autres : environ 50 % des patients concernés combinent au moins deux troubles de la personnalité.

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Trouble de personnalité - Épidémiologie
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Âge et diagnostic de trouble de personnalité

Le diagnostic de trouble de personnalité se fait généralement après 18 ans. Toutefois, quand les traits sont présents pendant plus de 1 an, on peut en faire le diagnostic avant 18 ans.

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Trouble de personnalité - Épidémiologie
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Les troubles psychiatriques associés

Chaque trouble de personnalité est associé à un risque plus élevé de troubles psychiatriques, au premier rang desquels les troubles addictifs, les troubles anxieux et les troubles de l’humeur. Les traits de personnalité peuvent alors être soit accentués, soit abrasés par une pathologie psychia- trique associée. De plus, les autres troubles psychiatriques ont un pronostic plus péjoratif lors- qu’ils sont associés à un trouble de la personnalité. Le risque suicidaire est majeur chez les patients présentant des troubles de la personnalité, en particulier lorsqu’il existe d’autres troubles psychiatriques associés.

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Trouble de personnalité - Prise en charge
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Prise en charge

La prise en charge des troubles de personnalité peut être complexe. Le traitement reposera à la fois sur celui des pathologies associées (traitements biologiques et psychothérapiques) et sur celui de la personnalité pathologique. Pour ce dernier, la psychothérapie est centrale. Le type de psycho- thérapie dépendra du trouble de personnalité ainsi que des caractéristiques individuelles du patient. La faisabilité dépendra de l’accessibilité de la psychothérapie et de la motivation du sujet

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Trouble de personnalité - Évolution et Pronostic
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L’évolution

Les troubles de la personnalité ont un impact marqué sur la qualité de vie des patients et leur insertion socio-professionnelle. Leur évolution dépend largement des pathologies psychiatriques associées. Elle peut être stable au cours du temps, peut s’aggraver ou au contraire s’améliorer avec l’âge.

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Trouble de personnalité - Différents types de troubles de la personnalité
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Le trouble de personnalité paranoïaque

Le trouble de personnalité paranoïaque est caractérisé par une méfiance généralisée à l’égard d’autrui, une hypertrophie du moi, une altération du jugement et une rigidité.
Le sujet exprime très peu d’émotions.

Le trouble de personnalité paranoïaque ne doit pas être confondu avec le trouble délirant persistant de persécution, la schizophrénie ou d’autres troubles psychotiques, ces derniers étant marqués par des symptômes psychotiques persistants.

Le plus souvent, l’évolution clinique est fluctuante.
Avec l’âge, l’accentuation des traits paranoïaques est la règle même si certains évoluent favorablement.

L’apparition d’un trouble délirant persistant peut classiquement compliquer l’évolution – avec une inflation des interprétations et la construction d’idées délirantes qui s’accentuent au fil du temps

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Trouble de personnalité - Différents types de troubles de la personnalité
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Le trouble de personnalité schizoïde

Le trouble de personnalité schizoïde se caractérise par une tendance à l’isolement, une absence d’intérêt pour autrui et les relations sociales, ainsi qu’une réactivité émotionnelle peu marquée donnant un aspect de froideur.
Les individus présentant une personnalité schizoïde tirent peu de plaisir à la participation aux activités sociales.

Les formes légères de trouble du spectre autistique (syndrome d’Asperger) peuvent également prêter à confusion, de par les symptômes de retrait social et émotionnel.
Cependant, dans ces troubles, les perturbations des interactions sociales sont encore plus sévères, marqués par des déficits spécifiques du décodage émotionnel et s’accompagnent de comportements stéréotypés.

Il doit également être distingué des symptômes qui accompagnent l’usage chronique d’une substance psychoactive (cannabis)

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Trouble de personnalité - Différents types de troubles de la personnalité
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Schizoïde

Les autres troubles de personnalité du cluster A présentent des traits en commun avec la person- nalité schizoïde. Cette dernière se distingue de la personnalité schizotypique par l’absence de distorsions cognitives, de tendance persécutoire, de bizarrerie et d’excentricité et de la personna- lité paranoïaque par l’absence de méfiance ou d’hypertrophie du moi et de troubles du jugement. La personnalité schizoïde peut précéder une schizophrénie. On peut se la représenter comme une forme de schizophrénie à minima où le syndrome négatif prédominerait

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Trouble de personnalité - Différents types de troubles de la personnalité
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Le trouble de personnalité schizotypique

Le trouble de personnalité schizotypique est caractérisé par des compétences sociales altérées, une vie psychique relativement riche, marquée par des croyances bizarres (on parle de distorsions cognitives), ainsi que des champs d’intérêt particuliers et « originaux » (science-fiction, ésotérisme, superstition, phénomènes paranormaux ou magiques par exemple).

On retrouve souvent dans l’enfance ou l’adolescence une tendance à la solitude, des relations sociales pauvres ou des manifestations anxieuses en situations sociales.

Leur discours est parfois flou, digressif ou vague.
Ils n’ont pas ou peu d’amis et un faible intérêt pour les relations sentimentales et/ou sexuelles.
Leurs affects sont pauvres ou inadéquats.

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Trouble de personnalité - Différents types de troubles de la personnalité
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Personnalité schizotypique

Lors de certains événements de vie, ils peuvent présenter une symptomatologie psychotique transitoire, qui est souvent une aggravation des distorsions cognitives préexistantes, de durée trop brève pour évoquer un trouble psychotique.

Le trouble de personnalité schizotypique doit être distingué du trouble psychotique, de la schizophrénie ou du trouble de l’humeur avec caractéristiques psychotiques.

Il doit également être distingué des symptômes qui accompagnent l’usage chronique d’une substance psychoactive (cannabis par exemple).

L’évolution du trouble de personnalité schizotypique est le plus souvent stable. Dans certains cas la personnalité schizotypique peut précéder une schizophrénie.

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Trouble de personnalité - Différents types de troubles de la personnalité
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Le trouble de personnalité antisociale

Le trouble de personnalité antisociale est également parfois nommé psychopathie, sociopathie ou personnalité dyssociale. Ce trouble de personnalité se caractérise par une impulsivité, une tendance au passage à l’acte, une absence de culpabilité, une incapacité à se conformer aux normes sociales, des transgressions répétées des droits d’autrui, une tendance à la manipulation d’autrui, pour en obtenir des bénéfices souvent immédiats. La biographie de ces patients est marquée par l’instabilité et est souvent émaillée de contacts avec la police et la justice, voire de condamnations. On retrouve dans l’enfance des comporte- ments transgressifs répétés comme des agressions, des destructions ou des vols, le tout faisant porter un diagnostic de trouble des conduites avant l’âge de 15 ans. Ces comportements se perpé- tuent à l’âge adulte

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Trouble de personnalité - Différents types de troubles de la personnalité
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Antisociale

Les patients souffrant d’un trouble de personnalité antisociale présentent un risque accru de décès prématuré par mort violente ou par suicide. Les comorbidités addictives et dépressives, fréquentes, sont également responsables d’une diminution de leur espérance de vie. Le trouble de personnalité antisociale présente par définition une évolution chronique, mais on note souvent une diminution de l’impulsivité avec l’âge, et la survenue fréquente de troubles dépressifs parfois sévères au milieu de la vie

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Le trouble de personnalité borderline ou état-limite

Le trouble de personnalité borderline est caractérisé par trois grandes dimensions fondamentales d’instabilité :

  • Une instabilité affective avec des oscillations entre euthymie et dépression, angoisse, colère inappropriée souvent associée à un sentiment chronique de vide
  • Une instabilité interpersonnelle majeure marquée par des relations intenses et chaotiques alternant entre les deux extrêmes de l’idéalisation et du rejet.
    Ces patients ont aussi une hypersensibilité à ce qu’ils ressentent comme une peur intense d’être abandonnés, et font donc des efforts effrénés pour éviter les abandons
  • Une instabilité de l’identité et l’image de soi (qui suis-je, quels sont mes repères, mes buts, mes choix)

À ces éléments d’instabilité de fond s’ajoutent deux autres dimensions cliniques bruyantes à expression intermittente :

  • Des troubles du comportement liés à l’impulsivité : auto-mutilations, conduites à risque et tentatives de suicide répétées
  • La possible survenue en situation de stress de moments transitoires de symptômes dissociatifs sévères (dépersonnalisation et déréalisation) ou de symptômes psychotiques comme des hallucinations

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Personnalité borderline

Un antécédent de violence physique, sexuelle ou psychique, de négligence dans l’enfance est un facteur de risque de trouble de personnalité borderline.

Le trouble de personnalité borderline est marqué par de fréquentes comorbidités dont les principales sont les abus de substance, les troubles de l’humeur bipolaires et unipolaires, les troubles anxieux et les troubles du comportement alimentaire.

Le risque suicidaire est élevé : 8 à 10 % des sujets atteints de trouble de personnalité borderline décèdent par suicide.

Leur biographie est marquée par une instabilité mais leur adaptation sociale peut être néanmoins relativement bonne et progresser avec l’avancée dans l’âge adulte. La relation thérapeutique est souvent compliquée par l’insécurité et l’instabilité interpersonnelle

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Le trouble de personnalité histrionique

Le trouble de personnalité histrionique anciennement appelée hystérique est une personnalité qui se caractérise par une labilité émotionnelle, une quête affective excessive, une hyperexpressivité des affects, un théâtralisme et une suggestibilité. D’une façon inconsciente, leur quête affective les conduit à tenter d’attirer l’attention via leur appa- rence physique et une attitude parfois provocante et séductrice inappropriées. Les troubles associés les plus fréquents sont les troubles de l’humeur, les troubles anxieux, les troubles addictifs et les autres troubles de la personnalité. Les tentatives de suicide sont fréquentes et souvent intégrées dans la dimension de quête affective. Le risque de suicide est également élevé dans ce trouble de la personnalité. Par ailleurs, il faut noter que ces patients suscitent souvent le rejet de la part des médecins et soignants, qui les considèrent souvent, mais à tort, comme des « faux malades ».

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Le trouble de personnalité narcissique

Les patients qui souffrent d’un trouble de personnalité narcissique ont un sens grandiose de leur propre importance, surestimant leurs capacités et ayant une volonté de puissance et de succès illimité. Se jugeant supérieurs, spéciaux ou uniques, ils s’attendent à être reconnus, admirés et traités avec respect, et tolèrent mal la critique. L’autre est dévalorisé et sous- estimé. Ces patients manquent d’empathie, et sont relativement insensibles aux besoins et aux sentiments d’autrui. Ils peuvent ainsi être perçus comme prétentieux, arrogants et méprisants. Cependant, leur estime d’eux-mêmes, d’apparence élevée, est en réalité très fragile. Les troubles associées sont principalement des troubles de l’humeur et des troubles addictifs. Le risque d’isolement social est important

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Le trouble de la personnalité évitante

Le trouble de la personnalité évitante se caractérise par une inhibition relationnelle et sociale, une mésestime de soi et une sensibilité exacerbée au jugement négatif d’autrui. Des conduites d’évitement de situations (nécessitant des contacts sociaux importants ou les expo- sant aux regards d’autrui) sont fréquentes. Dans sa forme sévère, elle est difficile à distinguer d’une phobie sociale généralisée. La personnalité évitante doit être distinguée de la personnalité schizoïde, où le retrait social est mieux vécu. Les principaux troubles associés sont les troubles anxieux (phobie sociale bien sûr mais aussi agoraphobie), addictifs et dépressifs. Avec l’âge, ce trouble de personnalité tend à s’atténuer.

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Trouble de personnalité - Différents types de troubles de la personnalité
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Le trouble de la personnalité dépendante

Le trouble de la personnalité dépendante se caractérise par un besoin excessif d’être pris en charge par autrui. Les individus présentant une personnalité dépendante ont tendance à se dévaloriser, ne se sentent pas capables d’assumer leurs propres responsabilités et sollicitent à l’excès un tiers pour qu’il décide à leur place. Ces patients éprouvent le besoin de s’assurer du soutien de la personne dont ils dépendent ; ainsi ils n’osent pas s’affirmer, ou exprimer un désaccord. Leurs relations sociales sont souvent déséquili- brées et limitées à quelques rares personnes. Les principaux troubles associés sont les troubles anxieux, addictifs et dépressifs. La surmortalité par suicide est faible

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Trouble de personnalité - Différents types de troubles de la personnalité
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Le trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive

Le trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive se caractérise par une méticulosité, un souci du détail, de l’ordre, une rigidité, un perfectionnisme, une tendance à la procrastination et une prudence excessive.

Ces patients sont souvent consciencieux et scrupuleux.
Ils ont des valeurs morales ou éthiques contraignantes.
Leurs relations sont formelles.
Ils expriment leurs émotions avec contrôle et peu de spontanéité.

La personnalité obsessionnelle-compulsive ne doit pas être confondue avec un trouble obsessionnel compulsif : elle ne comporte en effet ni obsession et ni compulsion.

Ces patients présentent un risque accru de troubles anxieux (trouble anxiété généralisée, trouble obsessionnel compulsif, troubles phobiques), de troubles de l’humeur et, dans une moindre mesure, de troubles addictifs.

Le risque suicidaire est moins élevé que pour les autres troubles de personnalité.

Le trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive a plutôt tendance à s’aggraver avec le temps

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Trouble de personnalité
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Les troubles de personnalité sont classés en 3 familles ou clusters : A, qui correspond aux person- nalités psychotiques ; B, qui correspond aux personnalités émotives et impulsives ; C, qui corres- pond aux personnalités anxieuses. Les troubles de personnalité ne sont pas exclusifs les uns des autres

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Trouble de personnalité
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La prévalence des troubles de personnalité est de 10 %. Le trouble de personnalité borderline est le plus fréquent

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Trouble de personnalité
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* Le trouble de personnalité paranoïaque se caractérise par une méfiance généralisée et une hypertrophie du moi.

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Trouble de personnalité
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* Le trouble de personnalité schizoïde se caractérise par un repli des différentes activités sociales et des affects pauvres.

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Trouble de personnalité
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* Le trouble de personnalité schizotypique se caractérise par des compétences sociales altérées et des distorsions cognitives

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Trouble de personnalité
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* Le trouble de personnalité antisociale se caractérise par une impulsivité, une absence de culpabilité et une incapacité à se conformer aux normes sociales

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Trouble de personnalité
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* Le trouble de personnalité borderline (ou état-limite) se caractérise par une instabilité de l’humeur, des relations interpersonnelles et de l’identité associée à une impulsivité marquée

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Trouble de personnalité
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* Le trouble de personnalité histrionique se caractérise par une labilité émotionnelle, une quête affective excessive, un théâtralisme, des attitudes de séduction et une suggestibilité.

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Trouble de personnalité
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* Le trouble de personnalité narcissique se caractérise par un sens grandiose de leur propre importance, une surestimation de leurs capacités, une volonté de puissance et de succès illimité et un mépris d’autrui

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Trouble de personnalité
#64 #Cours #Facultaires #Médecine #Personnalite #Psychiatrie #Trouble
* Le trouble de la personnalité évitante se caractérise par une inhibition relationnelle et sociale et une sensibilité exacerbée au jugement d’autrui.

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Trouble de personnalité
#64 #Cours #Facultaires #Médecine #Personnalite #Psychiatrie #Trouble
* Le trouble de la personnalité dépendante se caractérise par un besoin excessif d’être pris en charge par autrui et une tendance à la dévalorisation

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Trouble de personnalité
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* Le trouble de la personnalité obsessionnelle se caractérise par une méticulosité, une rigidité, un perfectionnisme et une prudence excessive

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Trouble de personnalité - Introduction
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Troubles somatoformes à tous les âges - Points clefs
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Points clefs

Il existe trois troubles somatoformes principaux : * le trouble somatisation ; * le trouble de conversion ; * le trouble douloureux. Ces troubles se distinguent en fonction du type de symptômes ou signes cliniques : * s’il s’agit de symptômes ou signes cliniques touchant plusieurs domaines corporels, on évoquera le trouble somatisation ; * s’il s’agit de symptômes ou signes cliniques d’allure neurologique, on évoquera le trouble de conversion ; * s’il s’agit de symptômes douloureux, on évoquera le trouble douloureux

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Troubles somatoformes à tous les âges - Points clefs
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La prise en charge consiste : * à éviter de multiplier au-delà du raisonnable des investigations contribuant à pérenniser le trouble ; * à savoir orienter le patient sur un suivi psychiatrique ; * il est important de reconnaître la réalité des symptômes et plaintes du patient et d’informer le patient sur sa maladie afin qu’il trouve un intérêt progressif à une démarche de santé tournée vers la santé mentale

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Troubles somatoformes à tous les âges - Introduction
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Introduction

Le qualificatif « somatoforme » a été choisi pour désigner un ensemble de symptômes, de signes, de syndromes ou de plaintes de type physique pour lesquels aucune anomalie identifiable de type lésionnel ne peut être incriminée. Parmi les troubles somatoformes on distingue : * le trouble somatisation ; * le trouble de conversion ; * le trouble douloureux ; * l’hypocondrie ; * et les dysmorphophobies (voir l’encadré pour la correspondance avec le DSM-5)

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Troubles somatoformes à tous les âges - Introduction
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En psychiatrie une telle catégorie diagnostique implique : * une souffrance psychique avec altération du fonctionnement socio-professionnel ; * la non imputabilité à un autre trouble psychiatrique ou non-psychiatrique caractérisé ; * une participation psychologique à l’étiopathogénie du trouble

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Troubles somatoformes à tous les âges - Introduction
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La distinction entre trouble somatoforme et trouble psychosomatique n’est pas toujours aisée et les modifications à répétition des classifications nosographiques ont participé à la confusion. Le trouble psychosomatique est un trouble médical non-psychiatrique objectivable dont la dimen- sion psychologique (notamment par les facteurs de stress, cf. Item 01) est déterminante dans sa survenue et dans son évolution. Les troubles psychosomatiques sont étudiés dans chaque spécialité médicale. Les pathologies les plus fréquemment impliquées sont : la maladie corona- rienne, l’asthme, les eczémas, l’ulcère gastroduodénal.

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Troubles somatoformes à tous les âges - Introduction
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Bien qu’il faille les distinguer, dans la littérature, les deux concepts de troubles psychosoma- tiques et de troubles somatoformes sont parfois confondus sous le terme de trouble psychoso- matique au sens large, c’est-à-dire des manifestations à expression essentiellement physique, mais dont le déterminisme et l’évolution sont fortement marqués par l’intervention de facteurs psychologiques ou psychopathologiques.

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Troubles somatoformes à tous les âges - Épidémiologie
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Chez l’adulte

La prévalence des troubles somatoformes est difficile à cerner et dépend des outils diagnos- tiques et du contexte : elle est probablement dans une fourchette de 5 à 10 % pour l’ensemble des troubles somatoformes en population générale adulte (et bien plus encore dans une population de consultants en médecine). Le trouble somatisation commence classiquement à la fin de l’adolescence ou chez le jeune adulte, à tout âge pour le trouble de conversion et pour le trouble douloureux. Le ratio selon le sexe est de 2/1, avec une présence plus fréquente chez les femmes.

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Troubles somatoformes à tous les âges - Épidémiologie
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La prévalence des tentatives de suicide est fonction de la comorbidité psychiatrique dépressive à rechercher systématiquement. Les facteurs de risque sont les facteurs de stress (de tous types, notamment traumatiques et conflits relationnels) et des stratégies d’ajustement au stress réduites (notamment dans le cadre d’un trouble de la personnalité), les antécédents familiaux de troubles somatoformes

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Troubles somatoformes à tous les âges - Épidémiologie
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Chez l’enfant

La prévalence des troubles somatoformes chez l’enfant est d’environ 12 %. Les facteurs de risque décrits comme pouvant favoriser l’apparition ou le maintien des troubles somatoformes chez l’enfant sont les facteurs de stress, les comorbidités psychiatriques (les plus fréquentes chez les enfants d’âge scolaire sont les troubles anxieux et dépressifs), certaines dimensions de personnalité, les antécédents familiaux de troubles somatoformes mais égale- ment de problèmes de santé plus généraux et un faible niveau socio-économique (sauf dans le cas de troubles douloureux, davantage liés à un niveau d’études supérieures). Les types de stra- tégies d’ajustement au stress de la famille peuvent être également impliqués, comme la réponse qu’apporte la famille aux symptômes et les difficultés à communiquer avec la famille efficacement sur des sujets chargés en émotion

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Troubles somatoformes à tous les âges - Sémiologie
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Sémiologie

Les troubles somatoformes sont caractérisés par des symptômes et signes cliniques d’allure non-psychiatrique mais dont certaines caractéristiques font supposer l’existence de mécanismes psychologiques : absence de lésions organiques identifiées, focalisation excessive sur les sensa- tions corporelles et attribution d’une signification menaçante aux symptômes, crainte dispropor- tionnée de développer ou d’avoir une maladie physique grave. Si des anomalies lésionnelles sont objectivées alors elles ne peuvent rendre compte de la symp- tomatologie ou de son retentissement. On peut parler de symptômes ou signes cliniques « soma- toformes » ou « fonctionnels ». Il faut éviter de parler de symptômes ou signes cliniques « médica- lement inexpliqués » et surtout bannir le terme de symptômes ou signes cliniques « hystériques ». Les symptômes et signes cliniques de ces troubles étant d’allure non-psychiatrique, la démarche naturelle des patients est d’aller consulter d’abord un médecin non-psychiatre.

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Troubles somatoformes à tous les âges - Sémiologie
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Symptômes et signes fonctionnels

Il s’agit de plaintes fonctionnelles pouvant concerner tous les appareils et en particulier : * gastro-intestinal ; * cardiovasculaire ; * génito-urinaire et sexuel. L’association de multiples plaintes fonctionnelles polymorphes et durables a été appelée syndrome de Briquet.

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Troubles somatoformes à tous les âges - Sémiologie
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Symptômes et signes d’allure neurologique

Il s’agit de symptômes ou signes cliniques d’allure neurologique pouvant : * toucher la sphère motrice, avec altération de la coordination et de l’équilibre, faiblesse loca- lisée, parésie, contracture, dystonie, tremblement, aphonie, diplopie, difficulté de déglutition, rétention d’urine, etc. ; * toucher la sphère sensorielle et sensitive, plus souvent le côté gauche, avec diminution de la sensibilité, cécité, surdité, parfois des hallucinations souvent polysensorielles et fantasmatiques ; * être des mouvements anormaux, des convulsions, ou des crises d’allure épileptique avec perte de connaissance

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Troubles somatoformes à tous les âges - Sémiologie
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Le terme de symptômes ou signes « pseudo-neurologiques » est à éviter. Ces symptômes et signes ne respectent pas l’organisation anatomique du système nerveux central ou périphérique. Ils peuvent être influencés par la suggestion. Il faut noter que ces symptômes et signes peuvent être associés, dans 30 % des cas environ, à une maladie neurologique (par exemple convulsion non épileptique et crise épileptique, faiblesse non systématisée et sclérose en plaque ou myasthé- nie, contracture et dystonie idiopathique). Dans ce cas, ces symptômes ou signes ne sont pas expliqués entièrement par la maladie neurologique. La fréquence de la comorbidité neurologique impose donc la prudence quant à l’interprétation psychiatrique de symptômes ou signes neurolo- giques présentant une organisation anatomique peu évidente.

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Troubles somatoformes à tous les âges - Sémiologie
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Symptômes douloureux

Il s’agit de douleurs dont l’intensité doit être évaluée par une échelle visuelle analogique. On parle de symptômes douloureux aigus si la durée est inférieure à 6 mois, et chroniques si la durée est supérieure à 6 mois. Une pathologie médicale non-psychiatrique peut être associée à ces symp- tômes, mais celle-ci n’explique pas alors la sévérité et/ou le maintien de la douleur

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Troubles somatoformes à tous les âges - Les troubles psychiatriques
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Les troubles psychiatriques

Il existe trois troubles somatoformes principaux : le trouble somatisation, le trouble de conver- sion et le trouble douloureux. Ces troubles se distinguent en fonction du type de symptômes ou signes cliniques : * s’il s’agit de symptômes ou signes cliniques touchant plusieurs domaines corporels, on évoquera le trouble somatisation ; * s’il s’agit de symptômes ou signes cliniques d’allure neurologique, on évoquera le trouble de conversion ; * et s’il s’agit de symptômes douloureux, on évoquera le trouble douloureux.

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Troubles somatoformes à tous les âges - Les troubles psychiatriques
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Deux autres troubles somatoformes sont identifiés : * l’hypocondrie : conviction erronée de présenter une pathologie médicale non-psychiatrique qui persiste plus de 6 mois malgré un bilan médical approprié et rassurant ; * la peur d’une dysmorphie corporelle ou dysmorphophobie : préoccupation portant sur un défaut imaginaire de l’apparence physique

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Troubles somatoformes à tous les âges
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Pour poser le diagnostic d’un trouble somatisation

Il faut : * des symptômes fonctionnels atteignant dans la forme complète au moins trois des domaines corporels cités plus haut, donc il faut une relative sévérité de symptômes ; * une évolution ayant débuté avant l’âge de 30 ans et évoluant depuis plusieurs années ; * des répercussions fonctionnelles ; * et surtout l’absence de diagnostic différentiel. Les bilans complémentaires nécessaires des pathologies médicales non-psychiatriques sont donc à réaliser, mais il faut savoir aussi les arrêter une fois le diagnostic psychiatrique posé

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Troubles somatoformes à tous les âges
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Des tableaux cliniques moins complets que le trouble somatisation sont appelés troubles soma- toformes indifférenciés (si la durée est supérieure à 6 mois) et non spécifiés (si la durée est infé- rieure à 6 mois). Ils n’atteignent généralement qu’un domaine corporel et sont alors fréquemment rattachés à un « syndrome somatique fonctionnel ». En effet, les médecins non-psychiatres utilisent rarement la catégorie diagnostique des troubles somatoformes et ont plus volontiers recours à cette notion de « syndromes somatiques fonc- tionnels ». C’est ainsi que chaque spécialité a décrit un ou plusieurs syndromes somatiques fonctionnels, réputés spécifiques, mais en réalité bien souvent comorbides et sans physiopathologie spécifique (Tableau 2). L’ensemble de ces troubles appartient à la catégorie des troubles somatoformes. Cependant, du fait de leur fréquence et de leur sévérité psychiatrique moins grande que le trouble somatisation complet, la prise en charge de ces formes cliniques plus légères et monosymptomatiques reste du domaine des spécialités non-psychiatriques

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Troubles somatoformes à tous les âges
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Chez l’enfant, les symptômes d’allure somatiques récurrents sont fréquents (2 à 5 %) : anorexie mentale du nourrisson, douleurs abdominales et vomissements psychogènes, mérycisme, coliques idiopathiques, spasmes du sanglot, manifestations asthmatiques précoces, cépha- lées, certaines énurésies et encoprésies, nanisme psychogène, syndrome de fatigue chronique… Comme pour l’adulte, ces symptômes sont souvent appelés « fonctionnels » et on parle de troubles somatoformes quand ces manifestations sont sévères et ont un impact important sur le quotidien de l’enfant, quand elles sont liées à des facteurs psychologiques et entrainent de fréquentes demandes auprès du corps médical.

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Troubles somatoformes à tous les âges
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Pour poser le diagnostic d’un trouble de conversion

Il faut : * des symptômes ou signes d’allure neurologique ; * un facteur psychologique retrouvé ; * des répercussions fonctionnelles ; * et surtout l’absence de diagnostic différentiel. Les bilans complémentaires nécessaires sont donc à réaliser pour éliminer une maladie neurolo- gique expliquant mieux les symptômes et signes cliniques. Les psychiatres distinguent les troubles de conversion en fonction de la sphère d’allure neurolo- gique prépondérante des symptômes. Ainsi on parlera de trouble de conversion de type moteur, sensitif/sensoriel, et de type malaise/convulsion

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Troubles somatoformes à tous les âges
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Les médecins non-psychiatres qui ont affaire fréquemment à des troubles conversion ont proposé leur propre appellation, utilisant le plus souvent le terme de trouble psychogène. Ainsi, on retrou- vera donc les paralysies psychogènes, les aphonies psychogènes, les surdités psychogènes, les crises non épileptiques psychogènes, etc

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Troubles somatoformes à tous les âges - Les troubles psychiatriques
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Troubles somatoformes à tous les âges
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Troubles somatoformes à tous les âges - Trouble douloureux
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Pour poser le diagnostic d’un trouble douloureux

Il faut : * des symptômes douloureux ; * un facteur psychologique retrouvé ; * des répercussions fonctionnelles ; * et surtout l’absence de diagnostic différentiel. Cependant, une pathologie médicale non-psychiatrique source de douleur est possible. Pour conserver le diagnostic de trouble douloureux, il faut que les symptômes douloureux soient alors insuffisamment expliqués par la pathologie médicale non-psychiatrique associée. Les bilans complémentaires nécessaires sont donc à réaliser pour éliminer une maladie neurologique expli- quant mieux les symptômes et signes cliniques. On peut distinguer : * une forme aiguë (moins de 6 mois) ; * une forme chronique (plus de 6 mois) ; * et une forme associée à une pathologie médicale non-psychiatrique.

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Troubles somatoformes à tous les âges - Diagnostics Différentiels
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Pathologies médicales psychiatriques

Les troubles somatoformes doivent être nettement différenciés de deux troubles psychiatriques : * des troubles factices qui correspondent à la production intentionnelle de signes ou symp- tômes physiques ou psychologiques, pour jouer le rôle de malade. Le trouble factice est égale- ment appelé syndrome de Münchhausen et reste en fait exceptionnel ; * des troubles psychosomatiques, qui sont des pathologies médicales non-psychiatriques (avec une lésion identifiable) pour lesquels des facteurs psychologiques (en particulier facteurs de stress) jouent un rôle prépondérant comme facteur déclenchant ou entretenant.

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Troubles somatoformes à tous les âges - Diagnostics Différentiels
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Pathologies médicales psychiatriques

Par ailleurs, des plaintes d’allure somatique sont fréquentes dans de nombreux troubles psychia- triques caractérisés : manifestations neurovégétatives de l’anxiété dans les troubles anxieux et notamment le trouble panique ; plaintes douloureuses non systématisées dans le trouble dépres- sif caractérisé ; sensations corporelles hallucinatoires et idées délirantes hypocondriaques dans les troubles psychotiques, etc. De façon générale, si les symptômes physiques présentés par le patient sont mieux expliqués par un autre trouble psychiatrique, le diagnostic de trouble somato- forme ne doit pas être porté

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Troubles somatoformes à tous les âges - Comorbidités
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Pathologies médicales psychiatriques

Un trouble somatoforme peut être associé à d’autres troubles psychiatriques comorbides qu’il s’agit d’évaluer, en particulier : * le trouble dépressif caractérisé ; * les troubles anxieux ; * le trouble de l’adaptation ; * les troubles de personnalité.

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Troubles somatoformes à tous les âges - Comorbidités
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Les frontières diagnostiques peuvent être difficiles à établir entre un épisode dépressif caracté- risé associé à un trouble somatoforme de type douloureux et un épisode dépressif caractérisé avec de simples symptômes douloureux (qui sont fréquents chez les déprimés). Cependant, dans le deuxième cas, les symptômes douloureux disparaissent lors de l’amélioration de la sympto- matologie dépressive. Les troubles dissociatifs (amnésie dissociative, trouble dépersonnalisation/déréalisation) peuvent être également associés au trouble de conversion

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Troubles somatoformes à tous les âges - Histoire de la psychiatrie
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Histoire de la psychiatrie

Le concept historique de « conversion hystérique » Le terme conversion provient du vocabulaire de la thermodynamique et correspond à la transformation d’une énergie en une autre. Le terme hystérie provient étymologiquement du grec hystera qui signifie « utérus ». Le terme « hystérie » était déjà utilisé par les médecins grecs pour évoquer des maladies secondaires à la migration d’un utérus resté trop longtemps stérile après la puberté

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Troubles somatoformes à tous les âges - Histoire de la psychiatrie
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Plus métaphoriquement la psychanalyse attribua les symptômes et signes cliniques de la maladie hystérique, non pas directement à la migration de l’organe utérus, mais à la conversion d’une énergie « psychique » en énergie « soma- tique ». L’aspect sexuel de l’utérus est retrouvé puisque l’énergie « psychique », qui sera convertie, serait reliée à la représentation d’un traumatisme sexuel. La conversion permettrait le refoulement dans l’inconscient de cette repré- sentation anxiogène que la conscience ne pourrait pas assumer. Ce refoulement se ferait au prix de symptômes ou signes cliniques hystériques qui seraient la mise en scène symbolique par le corps (énergie « somatique ») de la repré- sentation du traumatisme sexuel, que ce traumatisme soit réel ou symbolique. Cependant, bien que les facteurs de stress soient retrouvés dans les facteurs de risque, déclenchant ou entretenant des troubles somatoformes, leur nature « sexuelle » est loin d’être la règle, et dans certains cas s’acharner à décrypter la symbolique du traumatisme sexuel inconscient sera au mieux inutile

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Troubles somatoformes à tous les âges - Neurosciences et recherche
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Neurosciences et recherche

Le modèle cognitif et comportemental Schématiquement, les modèles cognitifs et comportementaux des troubles somatoformes sont concep- tuellement proches de ceux du trouble panique. Ils font intervenir plusieurs mécanismes, biologiques, émotionnels, cognitifs, comportementaux et sociaux, dans l’amplification des sensations corporelles et de leur retentissement

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Troubles somatoformes à tous les âges - Neurosciences et recherche
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Les mécanismes cognitifs font intervenir d’une part une attention excessive portée aux sensations corporelles, souvent renforcée de façon paradoxale par des efforts d’évitement, et d’autre part l’attribution à ces sensations corporelles d’une signification menaçante (catastrophisme) en ce qui concerne leur retentissement futur ou ce qu’ils dévoilent de l’état de santé du patient. Ces interprétations dysfonctionnelles peuvent être favori- sées par l’exposition récente ou ancienne à la maladie, une dimension de personnalité anxieuse mais aussi des difficultés à différencier son état émotionnel des sensations corporelles qui l’accompagnent (dimension alexithymique)

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Troubles somatoformes à tous les âges - Neurosciences et recherche
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Les mécanismes comportementaux sont dominés par l’évitement. L’évitement des symptômes soma- tiques renforce négativement ceux-ci par conditionnement opérant (skinnerien). Un exemple typique concerne les patients souffrant d’un syndrome de fatigue chronique qui évitent tout effort de peur d’augmenter encore leur fatigue à court terme et de ce fait renforcent leur fatigabilité à long terme. L’évitement des symptômes psychologiques, et notamment de la peur suscitée par le catastrophisme, sous-tend les demandes de réassurance et la multiplication des consultations et examens médicaux. Enfin, les modèles les plus comportementaux attribuent un rôle important au conditionnement répon- dant (pavlovien). Selon ces modèles, un stimulus conditionnel (p. ex. distension du tube digestif) acquiert une dimension pénible ou menaçante par association avec un stimulus inconditionnel (p. ex. douleurs abdominales lors d’une gastroentérite aiguë infectieuse). Secondairement, ce stimulus condition- nel entraîne des sensations corporelles pénibles, y compris en l’absence du stimulus inconditionnel

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Troubles somatoformes à tous les âges - Neurosciences et recherche
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Enfin des mécanismes sociaux peuvent renforcer positivement les symptômes via la notion de « bénéfices secondaires » qui, s’ils ne sont pas spécifiques des troubles somatoformes, sont néanmoins particulièrement importants à identifier dans ce contexte. La notion de bénéfices secondaires ne signifie pas que les patients recherchent intentionnellement ces bénéfices. Ils indiquent simplement que les symptômes, et parfois le statut de malade, peuvent être un mode d’interaction sociale qui assure, d’une certaine façon, aux patients des stratégies adaptatives pour obtenir le soutien des autres face à ce qui leur arrive.

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Troubles somatoformes à tous les âges - Neurosciences et recherche
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Les modèles psychophysiologiques

Les modèles psychophysiologiques permettent de dépasser le clivage entre la « psyché » et le « soma ». Basé sur un postulat psychophysiologique retrouvant dans toute expérience une dimension subjective (vécue) et objective (mesurable par exemple par les outils de l’imagerie cérébrale fonctionnelle), ces modèles associent les troubles somatoformes à des modifications fonctionnelles des régions cérébrales impliquées dans la régulation émotionnelle, la représentation de soi (cortex cingulaire et préfrontal médian notamment) et l’attribution d’un caractère aversif à certains symptômes (insula antérieur, cortex cingulaire antérieur dorsal). Les facteurs de stress pourraient entraîner des modifications du fonctionnement de ces régions. Les régions cérébrales impliquées dans la régulation émotionnelle et la représentation de soi pourraient alors venir moduler les régions plus directement responsables des symptômes et signes cliniques : par exemple, le cortex moteur en cas de trouble de conversion de type moteur, ou le cortex pariétal en cas de trouble de conversion de type sensitif.

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Troubles somatoformes à tous les âges - Évolution et Pronostic
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La mortalité

La mortalité est principalement liée au suicide en cas de trouble dépressif comorbide. Elle peut être iatrogène, liée à des investigations ou interventions médicales ou chirurgicales injustifiées (exemple : la prise en charge inutile en réanimation – avec intubation) dans le cas des troubles de conversion avec crise non épileptique).

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Troubles somatoformes à tous les âges - Évolution et Pronostic
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La morbidité

La morbidité et le pronostic fonctionnel sont altérés en cas de syndrome clinique sévère, de comor- bidité psychiatrique ou non-psychiatrique, de diagnostic tardif (avec répétition des examens para- cliniques, d’hospitalisations ou de prises en charge aux urgences), de durée d’évolution longue, de difficulté pour reconnaître les facteurs de stress et émotionnels engagés fréquemment dans ces troubles.

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Troubles somatoformes à tous les âges - Prise en charge psychiatrique
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L’hospitalisation

L’hospitalisation est en général non nécessaire. Une hospitalisation courte en médecine peut être parfois indiquée pour réaliser les examens complémentaires permettant d’éliminer un diagnostic différentiel de pathologie médicale non-psychiatrique. La présence d’une comorbidité psychia- trique avec signes de gravité peut parfois également nécessiter une hospitalisation en psychiatrie

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Troubles somatoformes à tous les âges - Prise en charge psychiatrique
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Hospitalisation

En pédopsychiatrie, l’hospitalisation peut être nécessaire pour une évaluation pluridisciplinaire avec double prise en charge systématique et coordonnée : * pédiatrique avec exploration médicale non-psychiatrique pour éliminer les principaux diagnos- tics différentiels, en ciblant les examens complémentaires utiles et en sachant les limiter, et pour rassurer au mieux l’enfant-l’adolescent et sa famille tout en ouvrant sur la dimension psycholo- gique ; * pédopsychiatrique avec observation clinique et recherche des comorbidités psychiatriques, mise en place d’une prise en charge adaptée tout en limitant les facteurs de maintenance et les bénéfices secondaires

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Troubles somatoformes à tous les âges - Prise en charge psychiatrique
#70 #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Somatoforme #Trouble

Traitement pharmacologique des comorbidités

La présence d’une comorbidité d’un trouble dépressif caractérisé, d’un trouble anxieux, d’un trouble de l’adaptation ou d’un trouble de personnalité nécessite chez l’adulte une prise en charge spécifique combinant notamment, pour les deux premiers, pharmacothérapie par antidépresseur et psychothérapie, et privilégiant l’abord psychothérapeutique en première intention chez l’en- fant et l’adolescent

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Troubles somatoformes à tous les âges - Prise en charge psychiatrique : ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE
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Il faut garder à l’esprit que la démarche de santé normale d’un individu présentant une plainte d’allure non-psychiatrique est de consulter un médecin non-psychiatre en première ligne. L’objectif est donc de reconnaître la légitimité de cette démarche et d’informer le patient afin qu’il trouve un intérêt progressif à une démarche de santé tournée vers la santé mentale

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Troubles somatoformes à tous les âges - Prise en charge psychiatrique : ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE
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* reconnaître que les symptômes sont « véritables » et peuvent être très effrayants et invali- dants, il s’agit de ne pas contester leur légitimité, ne jamais dire « il n’y a rien »

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Troubles somatoformes à tous les âges - Prise en charge psychiatrique : ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE
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* proposer un diagnostic positif : donner le nom du trouble mental, donner des noms alterna- tifs que le patient puisse comprendre, les termes fonctionnels ou émotionnels sont souvent bien acceptés par les patients, et rassurer sur le fait qu’il s’agit d’une maladie commune et reconnue

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Troubles somatoformes à tous les âges - Prise en charge psychiatrique : ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE
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* évoquer les facteurs déclenchants et de maintenance : il ne s’agit pas d’une pathologie médi- cale non-psychiatrique avec une lésion, les examens complémentaires ont permis de l’affirmer et des examens complémentaires ne sont pas nécessaires, les facteurs prédisposants et causaux sont difficiles à identifier, mais ils peuvent être liés au stress et aux émotions, les facteurs de main- tenance peuvent créer un cercle vicieux impliquant : inquiétude-stress-symptômes-inquiétude. La recherche de ces facteurs fait partie de la démarche diagnostique qui peut gagner à être complétée par un avis psychiatrique spécialisé

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Troubles somatoformes à tous les âges - Prise en charge psychiatrique : ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE
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* discuter du traitement : les médicaments symptomatiques (antalgiques, antispasmo- diques, etc.) ne sont pas efficaces. En revanche un traitement par « antidépresseur », même en l’absence de comorbidité psychiatrique dépressive ou anxieuse est parfois utile. En particulier, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline dans la « fibromyalgie » ; inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine dans le syndrome de l’intestin irritable ou la dysmorphophobie. Par ailleurs, le traitement psychologique est efficace. Il est indispensable de discuter avec le patient de l’orientation nécessaire vers une prise en charge psychiatrique, en soulignant que les symptômes et surtout leur retentissement peuvent s’améliorer

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Troubles somatoformes à tous les âges - Prise en charge psychiatrique : ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE
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Chez l’enfant, il faudra tenir compte des représentations de l’enfant lui-même mais aussi celle des parents. Il est important d’impliquer la famille à chaque étape de l’évaluation et de la prise en charge

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Maintien d’une prise en charge collaborative

Le maintien d’une prise en charge collaborative avec le médecin orientant le patient sur le psychiatre est nécessaire, au moins au début. Cette double prise en charge médicale et psychia- trique permet de rassurer au début le patient et de limiter les consultations aux urgences

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Maintien d’une relation médecin-patient

Un objectif prioritaire est de maintenir une alliance thérapeutique de qualité, particulièrement déli- cate chez ces patients volontiers sceptiques voire réticents à l’idée d’une participation psycholo- gique à leurs symptômes. La construction de cette alliance passe par la négociation des objectifs et des moyens de la thérapie. Une perspective de psychologie de la santé (cf. Item 01), permettant au patient de mieux identifier ses stratégies d’ajustement au stress est nécessaire. À partir de cette perspective partagée avec le médecin orientant le patient, une prise en charge psychia- trique plus spécifique doit être réalisée

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Chez l’enfant, les familles peuvent avoir tendance à continuer à attribuer les symptômes d’allure somatique de leur enfant à une pathologie médicale non-psychiatrique sous-jacente. Les familles peuvent aussi expliquer parfois les symptômes d’allure somatique de leurs enfants par des repré- sentations religieuses ou culturelles. Les cliniciens devront tenir compte de ces représentations familiales pour maintenir une alliance thérapeutique et des soins de qualité

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Il faudra qu’ils tiennent compte également des stratégies parentales utilisées pour faire face et diminuer les manifestations symptomatiques chez leur enfant. Le programme d’interventions auprès de l’enfant doit donc inclure la famille

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Psychothérapies

En l’absence de trouble psychiatrique comorbide, des approches thérapeutiques ciblant les mécanismes psychophysiologiques entretenant le trouble somatoforme permettent d’améliorer les symptômes et signes cliniques en particulier dans les troubles somatoformes pauci-sympto- matiques ou de types douloureux.

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Les thérapies cognitives et comportementales ont montré leur efficacité dans de nombreux troubles somatoformes. Sur le plan cognitif, elles visent une meilleure prise de conscience de la focalisation de l’attention sur les sensations corporelles et du catastrophisme. Sur le plan comportemental, elles visent à identifier et à diminuer les conduites d’évitement par l’exposition ainsi qu’à trouver progressivement de nouveaux modes d’interactions sociales qui assurent aux patients de nouvelles stratégies adaptatives pour obtenir face à ce qui leur arrive le soutien des autres sans faire intervenir les symptômes et le statut de malade (il s’agit de la prise en charge des « bénéfices secondaires »). Elles peuvent être utilement complétées par des exercices de relaxation (exercices respiratoires, baisse de la tension musculaire biofeedback) et d’entraînement attentionnel (thérapies basées sur la pleine conscience)

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Si le facteur de stress retrouvé comme facteur déclenchant et entretenant est avant tout lié à la dynamique familiale, une prise en charge en thérapie systémique peut être proposée. C’est notamment le cas chez l’enfant et l’adolescent avec les thérapies familiales. En dehors des indications mentionnées plus haut, les antidépresseurs sérotoninergiques permettent parfois de réduire les symptômes des troubles somatoformes en l’absence de trouble dépressif caractérisé associé. Leur efficacité reste cependant médiocre

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Troubles somatoformes à tous les âges - Prise en charge psychiatrique
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Les troubles conversion à type de déficit moteur peuvent être améliorés par la rTMS ciblant le cortex moteur

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En pédopsychiatrie, la prise en charge spécifique repose essentiellement sur une approche psychothérapeutique : * psychothérapie individuelle avec une approche psychopathologique et/ou cognitive et comportementale ; * thérapie familiale ; * chez l’enfant et l’adolescent ce sont les interventions basées sur les thérapies cognitivo- comportementales qui ont été le plus évaluées et ont montré un bon niveau d’efficacité. Il est aussi souvent efficace d’aider les familles à communiquer sur les facteurs de stress de leur enfant et à y faire face ; * les antidépresseurs chez l’enfant et l’adolescent n’ont pas d’indication en dehors de la présence d’un trouble comorbide tel qu’un épisode dépressif caractérisé ou un trouble anxieux ne répondant pas à la prise en charge psychothérapeutique

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Réhabilitation psychosociale

En cas de symptômes sévères une prise en charge centrée sur le handicap est nécessaire. L’étiologie psychiatrique des symptômes ou signes cliniques ne doit pas conduire à sous-évaluer les répercussions fonctionnelles du trouble

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Price is two traders making a buy and sell decision.

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Price movement is a function of supply and demand.

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Supply is the amount of a product which sellers want to sell at a particular price.

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Demand is the amount of a product which buyers want to buy at a particular price.

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Price will move with changes in supply and/or demand.

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