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y> </body> </html> Sugerencia Puede hacer clic y arrastrar para seleccionar una línea, y después presionar Comando + Tab o Mayús + Comando + Tab para ajustar la sangría de línea. <span>En VS Code, el menú Selección incluye una lista de comandos útiles para navegar por el código. Para la navegación rápida, las teclas de flecha izquierda y derecha son sus aliadas. Ha habido diferentes versiones de HTML. El







o de hipertexto (HTML) para describir la página web que el explorador debe mostrar. ¿No sería buena idea tener una plantilla inicial? De forma cómoda, los editores pueden rellenar automáticamente parte del texto reutilizable o la estructura HTML típica.

Uso de Autocompletar

Visual Studio Code (VS Code) proporciona compatibilidad básica para la programación de HTML desde el principio. Incluye resaltado de sintaxis, finalizaciones inteligentes con IntelliSense y formato personalizable. VS Code también

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Modifique el código para que se parezca al siguiente y después guarde mediante Control+S (Windows) o Comando+S (macOS).

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met de Visual Studio Code). En Visual Studio Code, seleccione el archivo index.html para abrir index.html. Seleccione la página index.html, escriba html:5 y, después, presione Entrar (Retorno). <span>Modifique el código para que se parezca al siguiente y después guarde mediante Control+S (Windows) o Comando+S (macOS). HTML Copiar <!DOCTYPE html> <html lang="en" dir="ltr"> <head> <meta charset="utf-8"> <title></title> </head> <body> </body> </html> Sugerencia Puede hacer clic y arrastrar para seleccionar una línea, y después presionar Comando + Tab o Mayús + Comando + Tab para ajustar la sangría de línea. En VS Code, el menú Selec




Die meisten Zellen sind mit bloßem Auge nicht sichtbar, sie sind mikroskopisch klein. Bei Tieren liegt die mittlere Zellmasse gewöhnlich in der Grö- ßenordnung von ca. 2 ng (2×10 -12 kg).

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - CONSOLIDATION OSSEUSE : Processus normal
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese

Phase 1 : Phase inflammatoire

Le transfert d’énergie ayant causé la fracture entraîne une rupture vasculaire centromédullaire ainsi qu’au niveau du périoste et des tissus avoisinants. Il se crée un hématome et une réaction infl ammatoire locale entraînant une vasodilatation locale et une extravasation de plasma. La zone est colonisée par des monocytes qui se transforment en macrophages pour résorber les débris et les extrémités osseuses. Dans le même temps, des cellules mésenchymateuses pluripotentes migrent dans la zone, celles-ci ont un fort pouvoir angiogène et ostéogène, elles permettent la formation d’une trame protéique qui est le premier pont d’union entre les deux fragments osseux. Cet ensemble de réaction forme le tissu de granulation

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - CONSOLIDATION OSSEUSE : Processus normal
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese

Phase 2 : Phase de prolifération

Elle débute dès le 2 e jour et se poursuit pendant 3 semaines. Au niveau de l’hématome et du tissu de granulation, les cellules mésenchymateuses se transforment en chondroblaste qui fabriquent un cal fi bro-cartilagineux ou cal mou. Celui-ci va s’ossifi er progressivement à partir de la 4 e semaine. En parallèle au niveau du périoste, des ostéoblastes fabriquent un cal périosté par ossifi cation de type intramembranaire.

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - CONSOLIDATION OSSEUSE : Processus normal
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese

Phase 3 : Remodelage

Le pont d’abord cartilagineux puis osseux ainsi formé est de plus en plus stable. Les contraintes en compression et en traction guident le remodelage osseux, les zones sous contraintes vont s’ossifi er alors que les autres se résorbent. Le cal est radiologiquement visible à partir de J30. Le remodelage de celui-ci jusqu’à sa forme défi nitive peut durer 18 à 24 mois

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - CONSOLIDATION OSSEUSE : Facteurs influençant la consolidation
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese

Liés au Malade

L’âge entraîne une diminution des capacités physiologiques et donc une plus grande diffi culté à la consolidation osseuse. Le tabac par diminution de la néovascularisation est un facteur limitant de la consolidation. Par ailleurs des troubles métaboliques comme le diabète ont une infl uence néfaste sur la consolidation

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - CONSOLIDATION OSSEUSE : Facteurs influençant la consolidation
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese

Liés à la fracture

Un traumatisme à haute énergie entraîne des lésions majeures des tissus mous diminuant les capacités de consolidation osseuse. Un trait de fracture transversal permettra une mise en compression du foyer de fracture favorisant sa consolidation à la diff érence d’un trait de fracture oblique. Par ailleurs, une fracture ouverte est un facteur péjoratif de consolidation (fuite de l’hématome et risque infectieux augmenté)

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - CONSOLIDATION OSSEUSE : Facteurs influençant la consolidation
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese

Liés au traitement

Une immobilisation non satisfaisante ralentit la consolidation osseuse. De même, un écart inter-fragmentaire trop important ou l’incarcération de tissu mou diminue la consolidation osseuse

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - CONSOLIDATION OSSEUSE : Consolidation pathologique --> Cal vicieux
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese

Cal vicieux (Fig. 1)

Il s’agit de la consolidation d’un os dans une position non anatomique. Cette anomalie peut survenir dans les trois plans de l’espace : trouble d’angulation, de rotation ou raccourcissement. Le cal vicieux est secondaire à un défaut de réduction initiale ou un déplacement secondaire. Sa tolérance dépend de l’importance de la désaxation et de sa localisation. Il peut être corrigé par une ostéotomie de réaxation.

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - CONSOLIDATION OSSEUSE : Consolidation pathologique --> Absence de consolidation
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese

Absence de consolidation

On défi nit l’absence de consolidation au-delà de 6 mois après la fracture par le terme de pseudarthrose. Une absence de consolidation après un délai suffi sant (deux fois le délai normal soit en général 3 mois) et avant 6 mois est nommé retard de consolidation. Tout retard de la consolidation doit faire suspecter une cause infectieuse.

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - CONSOLIDATION OSSEUSE : Consolidation pathologique --> Pseudarthrose
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese

Pseudarthrose

Clinique : douleurs à l’appui, mobilité persistante du foyer de fracture.
Paraclinique : Imagerie radio ou TDM : persistance de la solution de continuité en regard de la zone fracturée.

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - CONSOLIDATION OSSEUSE : Consolidation pathologique --> Pseudarthrose
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese
Classification : La pseudarthrose est dite septique si une cause infectieuse est à l’origine de l’absence de consolidation. Une symptomatologie clinique de type infectieuse peut être retrouvée mais son absence ne garantit pas que la pseudarthrose soit aseptique. Les examens paracliniques devront s’attacher à rechercher une origine septique dans tous les cas. On parle de pseudarthrose atrophique quand il y a une absence de cal osseux (Fig. 2). Ce phénomène est retrouvé en cas d’absence de vasculari- sation suite par exemple à un dépériostage trop agressif lors de la chirurgie ou un écart inter-fragmentaire trop important

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - CONSOLIDATION OSSEUSE : Consolidation pathologique --> Pseudarthrose
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese
Classification : On parle de pseudarthrose hypertrophique quand il y a un élargissement des extrémités osseuses par appositions périostées. Il existe une image radiologique en patte d’éléphant (Fig. 3). Il y a une impossibilité aux cals osseux de fusionner

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - CONSOLIDATION OSSEUSE : Consolidation pathologique --> Pseudarthrose
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese

Traitement :

En cas de lésion infectieuse, la prise en charge est médicochirurgi- cale avec exérèse des tissus infectés, changement de l’ostéosynthèse et reconstruction osseuse (greff e) le tout sous une couverture antibiotique probabiliste puis secondairement adaptée au germe retrouvé dans les prélèvements per-opératoires.

En cas de pseudarthrose aseptique, il faut dans un premier temps s’attacher à déterminer la cause de la pathologie. Les facteurs aff ectant la consolidation (cf. supra) doivent être pris en compte pour garantir une prise en charge optimale, par exemple un arrêt de l’intoxication tabagique est capital dans la prévision d’une reprise chirurgicale. Le traitement chirurgical va consister en une modifi cation de l’ostéosynthèse (après analyse des causes de l’échec) et un apport de tissu osseux par autogreff e

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - CONSOLIDATION OSSEUSE : Consolidation pathologique --> Cal vicieux
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese #has-images

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - CONSOLIDATION OSSEUSE : Consolidation pathologique
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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - CONSOLIDATION OSSEUSE : Consolidation pathologique --> Pseudarthrose
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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - OSTÉOSYNTHÈSE : Objectif
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese

Objectif

L’ostéosynthèse a pour objectif d’assurer une contention interne après réduction de la fracture tout en permettant une mobilisation rapide du membre opéré en libérant les articulations sus et sous-jacentes

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - OSTÉOSYNTHÈSE : Objectif
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese
La réduction du foyer de fracture peut être eff ectuée à foyer ouvert s’il existe un abord chirurgical pour avoir une manipulation directe des fragments ou à foyer fermé si le foyer n’est pas abordé c’est-à-dire que la réduction est obtenue par manœuvres externes (traction sur table orthopédique par exemple)

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - OSTÉOSYNTHÈSE : Classifications --> Ostéosynthèse latéro-corticale par plaque
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese

Ostéosynthèse latéro-corticale par plaque (Fig. 4)

Il s’agit d’une ostéosynthèse utilisant une plaque et des vis mises en place par un abord du foyer de fracture. Elle permet une réduction la plus anatomique possible ainsi que la mise en place d’un matériel rigide. Par contre, il est nécessaire de réaliser un déperiostage et le foyer de fracture est ouvert entraînant la fuite de l’hématome périfracturaire

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - OSTÉOSYNTHÈSE : Classifications --> Ostéosynthèse centromédullaire par clou
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese

Ostéosynthèse centromédullaire par clou (Fig. 5)

La réduction est obtenue sur table orthopédique par manœuvres externes puis un clou centromédullaire est inséré dans la cavité médullaire, la stabilité en rotation est obtenue en verrouillant le clou avec des vis mises en place de manière percutanée. Le foyer de fracture n’est pas abordé ce qui permet d’éviter la fuite de l’hématome périfracturaire

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - OSTÉOSYNTHÈSE : Classifications --> Ostéosynthèse par fixateur externe
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese

Ostéosynthèse par fixateur externe (Fig. 6)

Ce type d’ostéosynthèse est indiqué dans les fractures largement ouvertes ou chez les patients dont l’état général ne permet pas une ostéosynthèse défi nitive. C’est généralement un traitement d’attente. Il s’agit d’assurer une stabilité du site fracturaire par un système rigide non implanté dans le membre mais fi xé à des fi ches qui elles sont insérées dans l’os de part et d’autre du site fracturaire.

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - OSTÉOSYNTHÈSE : Surveillance --> Post-opératoire immédiat
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese

Post-opératoire immédiat

Le pansement doit être refait de manière régulière par une infi rmière à domicile jusqu’à cicatrisation complète. Le suivi doit s’attarder sur les signes généraux (douleur, fi èvre), les constantes (notamment la température) et surtout l’aspect local. Une attention toute parti- culière doit être portée à la cicatrice. Tout incident cicatriciel doit être contrôlé par le chirurgien.

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - OSTÉOSYNTHÈSE : Surveillance --> Post-opératoire immédiat
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese
De même, une recrudescence de douleur post-opératoire qui est non calmée par les antalgiques doit faire suspecter un syndrome des loges

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - OSTÉOSYNTHÈSE : Surveillance --> Post-opératoire immédiat
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese
Le bilan radiologique post-opératoire immédiat vérifi e la bonne position du maté- riel, la qualité de la réduction et l’absence de déplacement secondaire

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - OSTÉOSYNTHÈSE : Surveillance --> Consultation de contrôle
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese

Consultation de contrôle

Les consultations de contrôle doivent être organisées de manière régulière pour vérifi er l’absence de complication. La première peut être réalisée vers J7 puis J21, etc.

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - OSTÉOSYNTHÈSE : Surveillance --> Consultation de contrôle
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese
Le bilan radiographique recherchera un déplacement secondaire ainsi que les premiers signes de cal osseux visible dès le 30 e jour post-opératoire.

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - OSTÉOSYNTHÈSE : Complications --> Précoces
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese

Déplacement secondaire

Lié à un défaut de rigidité du montage ou à un os de mauvaise qualité. Il y a une perte de la réduction initialement réalisée due à une contention ineffi - cace. Cette complication nécessite fréquemment une reprise chirurgicale

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - OSTÉOSYNTHÈSE : Complications --> Précoces
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese

Infection du site opératoire

Il s’agit de la complication la plus redoutée. Il existe deux voies possibles de contamination : hématogène ou locale. Il est rare que les infections post-opératoires précoces soient d’origine hématogène. Les infections locales débutent souvent par un incident cicatriciel qui devient la porte d’entrée à une infection profonde sur matériel, il y a une inoculation directe. En cas d’infection aiguë, le tableau infectieux (fi èvre, douleur, chaleur, incident cicatriciel, abcès) est souvent retrouvé ce qui n’est pas toujours le cas en cas d’infection chronique avec des germes peu virulents.

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - OSTÉOSYNTHÈSE : Complications --> Précoces : Infection du site opératoire
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese
La prise en charge est médico-chirurgicale associant un lavage précoce ± changement du matériel d’ostéosynthèse et une antibiothérapie probabiliste puis adaptée au germe retrouvé lors des prélèvements profonds

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[unknown IMAGE 5208386440460]
PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - OSTÉOSYNTHÈSE : Classifications --> Ostéosynthèse latéro-corticale par plaque
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[unknown IMAGE 5208391683340]
PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - OSTÉOSYNTHÈSE : Classifications --> Ostéosynthèse centromédullaire par clou
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese #has-images

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[unknown IMAGE 5208393780492]
PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - OSTÉOSYNTHÈSE : Classifications --> Ostéosynthèse par fixateur externe
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese #has-images

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - OSTÉOSYNTHÈSE : Complications --> Précoces : Syndrome de loge post-opératoire
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese

Syndrome de loge post-opératoire

Il s’agit d’un œdème post-traumatique à l’origine d’une hyperpression dans les loges aponévrotiques inextensibles de jambe, qui s’oppose au retour veineux. Les conséquences sont une ischémie tissulaire

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - OSTÉOSYNTHÈSE : Complications --> Précoces : Syndrome de loge post-opératoire
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese
Les facteurs de risques mis en évidence sont une fracture fermée, un trau- matisme violent, une fracture déplacée, un enclouage centro-médullaire, une fracture du 1/3 supérieur de la jambe, la présence d’un plâtre trop serré

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - OSTÉOSYNTHÈSE : Complications --> Précoces : Syndrome de loge post-opératoire
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese

Un intervalle libre de 24 heures entre le traumatisme et l’apparition du syndrome peut être retrouvé.

Les signes fonctionnels présentés sont :
– des douleurs à type de brûlures ;
– une jambe gonflée ;
– une tension douloureuse des masses musculaires ;
– un déficit sensitivo-moteur de la loge ischémie (SPE au niveau antéro-externe) ;
– une hypoesthésie de la 1ère commissure par compression du nerf fibulaire profond (signe pathognomonique ++).

La présence des pouls périphériques et la chaleur des extrémités éliminent une lésion vasculaire

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - OSTÉOSYNTHÈSE : Complications --> Précoces : Syndrome de loge post-opératoire
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese
La prise en charge repose sur une aponévrotomie de décharge en urgence. Aucun examen complémentaire ne doit retarder ce geste

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - OSTÉOSYNTHÈSE : Complications --> À distance
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese

À distance

Pseudarthrose septique ou non (cf. supra). Cal vicieux (cf. supra). Syndrome douloureux régional complexe de type 1 ou algodystrophie

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - OSTÉOSYNTHÈSE : Ablation du matériel ?
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese

Ablation matériel ?

L’ablation du matériel d’ostéosynthèse n’a rien d’obligatoire. Celui-ci doit être enlevé s’il crée une gêne, perturbe la fonction du membre ou est infecté. L’ablation du matériel d’ostéosynthèse ne se conçoit que si la consolidation osseuse est complète. Par exemple après une ostéosynthèse par clou centromédullaire du tibia, le matériel pourra être retiré au bout de 18 mois

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - PROTHÈSE
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese
L’arthroplastie d’une articulation consiste en son remplacement total ou partiel (Fig. 7). On parle de traitement non conservateur. Il s’agit d’une des interventions les plus pratiquées en France chaque année. Les indications principales des prothèses articulaires sont : arthrose primitive et secondaire quand les traitements médicaux et conservateurs sont dépassés ; traumatologie : Fracture à risque de nécrose secondaire ou fracture articulaire avec une comminution trop importante chez un sujet âgé.

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - PROTHÈSE
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese
Les deux types de prothèses articulaires les plus posés sont les prothèses totales de hanche (170 000/an en France) et les prothèses totales de genou (100 000/an). Le taux de survie des prothèses de hanche à 10 ans de recul est d’environ 98 % et celui des prothèses de genou est d’environ 94 % à 10 ans.

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - PROTHÈSE
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese
Les prothèses articulaires sont généralement composées de pièces dites fixes scellées ou impactées dans les os. Il existe des pièces de connexion entre les deux composants qui forment le couple de frottement. Ces pièces interagissent l’une avec l’autre et c’est à ce niveau que le phénomène d’usure se produit. Les pièces de connexion sont aussi appelées pièces mobiles car elles peuvent être changées sans avoir à desceller les pièces fi xes

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - PROTHÈSE : Surveillance
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese
L’examen clinique est la pierre angulaire de la surveillance. En premier lieu seront recherchés des signes infectieux (fi èvre, douleur, rougeur locale, épanche- ment articulaire, déhiscence de la cicatrice, abcès, écoulement). La fonction de l’articulation sera mesurée par des scores fonctionnels ainsi que la mesure des mobilités articulaires

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - PROTHÈSE : Surveillance
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese
Les examens d’imagerie rechercheront une anomalie de scellement de la prothèse : liseré périprothétique et ostéolyse. (Fig. 8) La surveillance sera basée sur analyse radiographique standard régulière (évolution des liserés) et en cas de lésion douteuse il pourra être réalisé un examen complémentaire tel qu’une TDM en séquence MARS (diminuant les interférences métalliques liées à la prothèse) (Fig. 9)

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - PROTHÈSE : Surveillance
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese
La fréquence de consultation de contrôle sera variable la première année. Par exemple, nous revoyons les PTG au 45 e jour postopératoire et à 3 Mois. L’HAS recommande un suivi annuel pendant 5 ans puis biannuel après

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - PROTHÈSE : Complications --> Infection articulaire sur prothèse ou arthrite infectieuse
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese

Infection articulaire sur prothèse ou arthrite infectieuse.

Il s’agit de la complication la plus redoutée. Il convient dans un premier temps de définir certains termes.

Une infection précoce est défnie comme une infection dont la sympto- matologie d’évolution a débuté depuis moins de 4 semaines. Une infection chronique a une symptomatologie évoluant depuis plus de 4 semaines

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - PROTHÈSE : Complications --> Infection articulaire sur prothèse ou arthrite infectieuse
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese
Une infection hématogène est une infection dont l’origine n’est pas dans l’articulation symptomatique. L’arthrite est secondaire à une dissémination secondaire.

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - PROTHÈSE : Complications --> Infection articulaire sur prothèse ou arthrite infectieuse
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese
On parle d’infection du site opératoire quand on suppose une origine directe de l’arthrite secondaire à une contamination locale par inoculation directe. Celle-ci peut être secondaire à un incident cicatricielle

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - PROTHÈSE : Complications --> Infection articulaire sur prothèse ou arthrite infectieuse
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese
Une infection nosocomiale est une infection contractée dans un établis- sement de santé. Une infection est dite nosocomiale ou hospitalière, si elle est absente lors de l’admission du patient à l’hôpital et qu’elle se déclare au minimum 48 heures après l’admission. Le délai de 48 heures s’allonge jusqu’à 30 jours dans le cas d’infections de site opératoire, et jusqu’à un an s’il y a mise en place de matériel prothétique. Autrement dit, toute infection survenant sur une cicatrice chirurgicale dans l’année suivant l’opération, même si le patient est sorti de l’hôpital, peut être considérée comme nosocomiale. Ces termes peuvent être utilisés conjointement, l’un n’exclut pas les autres. On peut avoir une infection précoce ou tardive du site opératoire qui sera diff érent d’une infection précoce ou tardive hématogène. Dans les deux cas, elle peut être nosocomiale

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - PROTHÈSE : Complications --> Infection articulaire sur prothèse ou arthrite infectieuse : Examen clinique et paraclinique
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese

Examen clinique et paraclinique

Des signes généraux infectieux (fièvre, frissons asthénie), une température élevée, un aspect local inquiétant (fig) (rouge, chaud, déhiscence cicatrice, écoulement de pus, abcès, fi stule) seront des arguments orientant fortement vers le diagnostic.

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - PROTHÈSE : Complications --> Infection articulaire sur prothèse ou arthrite infectieuse : Examen clinique et paraclinique
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese

Les examens paracliniques pour établir le diagnostic positif seront biologiques.

Le bilan sanguin (NFS, VS, CRP) permettra d’orienter le diagnostic en cas de leucocytose augmenté associé à une augmentation de la VS et de la CRP. Une ponction articulaire pourra apporter des informations précises : aspect macroscopique (purulent), analyse cytologique et bactériologique. Cependant une ponction ne retrouvant pas de germe (c’est-à-dire une ponction négative) n’élimine pas pour autant le diagnostic d’infection

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - PROTHÈSE : Complications --> Infection articulaire sur prothèse ou arthrite infectieuse : Examen clinique et paraclinique
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese
Le bilan d’imagerie est assez peu contributif pour établir le diagnostic d’une arthrite septique précoce. Les signes radiologiques (appositions périostées, ostéolyse, descellement) apparaissent en cas d’évolution chronique

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - PROTHÈSE : Complications --> Infection articulaire sur prothèse ou arthrite infectieuse : Prise en charge
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese

Prise en charge

La prise en charge est médico-chirurgicale, elle doit être décidée lors de réunion de concertation pluridisciplinaire. La prise en charge médicale sera centrée sur une antibiothérapie d’abord probabiliste puis secondairement adapté au résultat des analyses bacté- riologiques. L’antibiothérapie sera réalisée après les prélèvements profonds sauf en cas d’urgence vitale (choc septique).

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - PROTHÈSE : Complications --> Infection articulaire sur prothèse ou arthrite infectieuse : Prise en charge
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Les modalités chirurgicales sont multiples. Un lavage associé avec un changement des pièces mobiles est la thérapeutique la moins agressive. Le changement de la prothèse peut être indiqué, celui peut se faire en un ou deux temps chirurgicaux. C’est-à-dire que l’on peut réaliser l’ablation de la prothèse et la repose d’une nouvelle prothèse durant la même session opératoire, ou alors on divise en deux temps en mettant en place après l’ablation de la prothèse un espaceur en ciment biologique avant de faire la repose dans un second temps

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - PROTHÈSE : Complications --> Infection articulaire sur prothèse ou arthrite infectieuse : Prise en charge
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese
La prise en charge des infections profondes précoces de genou ou de hanche a fait l’objet d’une recomman- dation HAS (http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/ pdf/201403/rbp_synthese_prothese_infectee.pdf)

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - PROTHÈSE : Complications --> Usure
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese

Usure (Fig. 11)

Les particules du couple de frottement qui sont émises par la prothèse lors des mouvements entraînent une réaction infl ammatoire qui peut conduire à une ostéolyse périprothétique pouvant conduire au descellement de la prothèse. L’usure en elle- même n’est pas douloureuse mais son évolution qui peut entraîner une ostéolyse ainsi qu’un descellement des implants peut créer une douleur et une diminution de fonction. La surveillance régulière notamment radiologique a pour but de rechercher une usure de la prothèse

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - PROTHÈSE : Complications --> Descellement
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese

Descellement (Fig. 12)

Il s’agit de la faillite de la fi xation de la prothèse à l’os. Au bilan d’imagerie, on peut mettre en évidence un liseré périprothétique ainsi qu’une l’ostéolyse. Cette complication nécessite un changement des implants

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - PROTHÈSE : Complications --> Luxation
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese

Luxation (Fig. 13)

Il s’agit de la perte de contact entre les implants. La prothèse de hanche est la prothèse articulaire le plus souvent touchée par cette complication. Les causes peuvent être multiples : infection, mouvement luxant, erreur de positionnement des implants. Le traitement est la réduction sous anesthésie générale en urgence. En cas de récidive, un bilan complémentaire d’imagerie (TDM) doit être réalisé pour vérifi er l’absence d’infection et le positionnement des implants. Une instabilité prothétique va conduire à un changement de prothèse.

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - PROTHÈSE : Complications --> Inégalité de longueur des membres inférieurs
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese

Inégalité de longueur des membres inférieurs

Complications généralement secondaires à une prothèse totale de hanche. Il s’agit de la première cause de litige entre patient et chirurgien

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - PROTHÈSE : Complications --> Raideur
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese

Raideur

La raideur correspond à une limitation fi xée et permanente des amplitudes articulaires. Il s’agit d’une complication plus souvent rencontrée après les PTG. Elle peut conduire à une nouvelle intervention chirurgicale. En fonction du délai après la chirurgie et de l’importance de la raideur il peut être proposé une mobilisation sous anesthésie générale, une arthrolyse ou un changement de la prothèse

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - PROTHÈSE : Complications --> Fracture sur prothèse
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese

Fracture sur prothèse (Fig. 14)

Il s’agit d’une pathologie de plus en plus fréquente du fait de l’augmentation du nombre de prothèses implantées et de l’augmentation des activités physiques chez les seniors. Les patients présentent une fracture en regard d’une des pièces de la prothèse. Le traitement de cette pathologie est chirurgical. Soit la prothèse est encore scellée et le capital osseux suffi sant pour permettre une ostéosynthèse, soit il faut réaliser un changement de prothèse.

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - PROTHÈSE : Complications --> Rupture d’implant
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese

Rupture d’implant

Il s’agit d’une complication exceptionnelle durant laquelle l’implant se casse. Elle doit faire l’objet d’un changement prothétique ainsi que d’une déclaration de matériovigilance

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - PROTHÈSE
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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - PROTHÈSE : Surveillance
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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - PROTHÈSE : Surveillance
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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - PROTHÈSE : Complications --> Infection articulaire sur prothèse ou arthrite infectieuse : Examen clinique et paraclinique
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[unknown IMAGE 5208496016652]
PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - PROTHÈSE : Complications --> Usure
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese #has-images

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - PROTHÈSE : Complications --> Descellement
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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - PROTHÈSE : Complications --> Luxation
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese #has-images

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - PROTHÈSE : Complications --> Fracture sur prothèse
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese #has-images

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - SYNTHÈSE
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese
Toute évolution anormale d’une chirurgie doit faire évoquer en premier lieu une complication infectieuse

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PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - SYNTHÈSE
#358 #Cours #Facultaires #Médecine #Orthopédie #Osteosynthese #Prothese
Consolidation osseuse phases : 1) infl ammatoire, 2) prolifération, 3) remodelage Au-delà de 6 mois : absence de consolidation = pseudarthrose Facteurs infl uençants : liés à fracture, liés au traitement, liés au patient (tabac +++)

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - DÉFINITION
#359 #Cours #Extremite #FESF #Facultaires #Femur #Fracture #Médecine #Orthopédie #Superieure
Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur (FESF) sont des fractures fréquentes, de l’ordre de 50.000 cas par an, touchant préférentiellement la population âgée avec une forte prédominance féminine (ostéoporose, longé- vité supérieure aux hommes).

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - DÉFINITION
#359 #Cours #Extremite #FESF #Facultaires #Femur #Fracture #Médecine #Orthopédie #Superieure
Ces fractures regroupent 2 entités diff érentes : les fractures du col fémoral ou fractures cervicales d’une part, et les fractures du massif trochantérien ou fractures trochantériennes d’autre part. Les conditions vasculaires et mécaniques diff érentes expliquent les modalités de prise en charge diff érente de ces 2 types de FESF. Si le massif trochantérien est richement vascularisé et ne demande qu’à consolider après ostéosynthèse, ce n’est pas le cas des fractures cervicales qui pour des raisons de précarité de vascularisation sont exposées à la nécrose et à la pseudarthrose

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - RAPPEL ANATOMIQUE
#359 #Cours #Extremite #FESF #Facultaires #Femur #Fracture #Médecine #Orthopédie #Superieure
La zone cervicale s’étend de la base de la tête fémorale à la limite de la zone d’encroûtement cartilagineux jusqu’à la ligne inter-trochantérienne sur laquelle s’insère la capsule. La zone trochantérienne s’étend de la ligne inter- trochantérienne à 5 centimètres au-dessous du petit trochanter dans la région de la jonction métaphyso-diaphy- saire supérieure (Fig. 1)

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - RAPPEL ANATOMIQUE : Les fractures cervicales
#359 #Cours #Extremite #FESF #Facultaires #Femur #Fracture #Médecine #Orthopédie #Superieure

Les fractures cervicales

Le trait passe par la zone cervicale. La zone cervicale est intra-articulaire ; le col est formé d’un os cortical dense ; les forces de cisaillement prédominent dans cette région sur les forces de compression ; la vascularisation de la tête fémorale est assurée par les vaisseaux endo-médullaires, l’artère du ligament rond et les vaisseaux capsulaires issus du cercle circonfl exe antérieur et postérieur dont l’artère principale est l’artère polaire supérieure qui pénètre dans la capsule au niveau de la fossette digitale et chemine le long de la partie supérieure de la capsule avant de pénétrer dans la tête fémorale à sa partie supérieure dans la zone d’encroûtement cartilagineux

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - RAPPEL ANATOMIQUE : Les fractures cervicales
#359 #Cours #Extremite #FESF #Facultaires #Femur #Fracture #Médecine #Orthopédie #Superieure
La consolidation des fractures de cette région est longue, quatre mois en moyenne. La nature de l’os cortical, la prédominance des forces de cisaillement, expliquent la fréquence des retards de consolidation et des pseudarthroses. La précarité de la vascularisation après fracture du col du fémur qui entraîne une interruption de la vascularisation endo-médullaire explique la fréquence des complications à type de nécrose ischémique de la tête fémorale

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - RAPPEL ANATOMIQUE : Les fractures trochantériennes
#359 #Cours #Extremite #FESF #Facultaires #Femur #Fracture #Médecine #Orthopédie #Superieure

Les fractures trochantériennes

Le trochanter est extra articulaire, composé essentiellement d’os spongieux ; cette région reçoit essentiellement des forces de compression ; la vascularisation est riche. Les fractures trochantériennes consolident en moyenne en une quarantaine de jours. Elles se compliquent essentiellement de cals vicieux

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - MÉCANISMES LÉSIONNELS ET TERRAIN
#359 #Cours #Extremite #FESF #Facultaires #Femur #Fracture #Médecine #Orthopédie #Superieure
Les mécanismes à haute énergie surviennent lors d’accidents de la circulation, le plus souvent par syndrome du tableau de bord. Les forces violentes de compression sont transmises depuis le tableau de bord par le genou et le fémur jusqu’à l’extrémité supérieure du fémur. Ces fractures peuvent également survenir par des mécanismes à basse énergie, par exemple une simple chute de sa hauteur sur un os pathologique. Ces fractures sont le plus souvent l’apanage des sujets âgés qui ont un os ostéoporotique et beaucoup plus rarement, des sujets plus jeunes ayant des troubles du métabolisme osseux ou des tumeurs primitives ou secondaires

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - MÉCANISMES LÉSIONNELS ET TERRAIN
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Les chutes sont fréquentes chez la personne âgée : 1/3 des plus de 65 ans feraient au moins une chute par an ; cinq pour cent des chutes s’accompagnent de frac- tures : poignet, humérus proximal, branche ischio-pubienne et fémur proximal sont les localisations exclusives chez la personne âgée

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - MÉCANISMES LÉSIONNELS ET TERRAIN
#359 #Cours #Extremite #FESF #Facultaires #Femur #Fracture #Médecine #Orthopédie #Superieure
Dans ces tranches d’âge, les défaillances organiques ou comorbidités présentés antérieurement à la fracture vont expliquer sa gravité. Elles sont présentes chez 50 à 65 % des patients : troubles cardio-respiratoires : hypertension, infarctus, troubles du rythme troubles neurologiques : sénilité, séquelle d’hémiplégie, Parkinson troubles vasculaires : artério-sclérose, insuffi sance veineuse. diabète. Ces troubles organiques expliquent la mortalité post-opératoire importante, soit environ 25 à 30 %. Il s’agit en fait d’une surmortalité c’est-à-dire, une augmen- tation du taux habituel de décès connus pour la tranche d’âge considérée. Cette surmortalité s’étale sur 1 à 2 ans qui suivent le traumatisme. Ses facteurs sont l’âge, le sexe (surmortalité masculine), les pathologies pré-existantes (en particulier cardio-vasculaire et démence sénile)

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - RAPPEL ANATOMIQUE
#359 #Cours #Extremite #FESF #Facultaires #Femur #Fracture #Médecine #Orthopédie #Superieure #has-images

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - DIAGNOSTIC
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Le diagnostic est clinique et repose sur l’analyse des radiographies du bassin et de la hanche de face et de profi l réalisées devant une douleur de la hanche consécutive à une chute

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - DIAGNOSTIC : Diagnostic clinique
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Diagnostic clinique

La clinique est commune aux fractures cervicales et aux fractures trochantériennes. Le malade, à la suite d’une chute de sa hauteur ou d’un accident de la circulation, se plaint d’une douleur de l’aine avec impotence fonctionnelle du membre inférieur concerné (le malade ne peut décoller le talon du lit) ; il se présente dans une position typique, raccourcissement du membre, rotation externe, adduction (le bord externe du pied repose sur le plan de la table). (Fig. 2)

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - DIAGNOSTIC : Diagnostic clinique
#359 #Cours #Extremite #FESF #Facultaires #Femur #Fracture #Médecine #Orthopédie #Superieure
Il existe des variantes à cette position en fonction de certains types de traits de fracture notamment cervicale, dont il faudra tenir compte. Par exemple, la fracture cervicale en coxa valga (Garden 1) où l’impotence fonctionnelle peut être partielle (la patiente peut encore se mobiliser) et les douleurs plus limitées. Dans cette situation, le membre en adduction, allongement, rotation indiff érente

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - DIAGNOSTIC : Diagnostic clinique
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Il convient à ce stade de contrôler l’absence de complications immédiates vasculaires et/ou nerveuses par la prise des pouls périphériques, l’examen de la sensibilité du membre et de sa motricité. Cependant, les complications vasculaires et nerveuses sont exceptionnelles dans ce type de fracture

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - DIAGNOSTIC : Diagnostic clinique
#359 #Cours #Extremite #FESF #Facultaires #Femur #Fracture #Médecine #Orthopédie #Superieure
On cherchera à évaluer le degré d’autonomie de patients grâce au score de PARKER (marche oui/non (3pts), avec ou sans aide technique (3pts), domicile/extérieur/courses (1/2/3 pts) pour un maximum de 9 points chez les patients autonomes)

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - DIAGNOSTIC : Diagnostic radiologique
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Diagnostic radiologique

Deux clichés sont indispensables à la fois pour affi rmer le diagnostic de fracture de l’extrémité supérieure du fémur et en évaluer les facteurs pronostics. Bien que réalisées dans les conditions des urgences, ces radiographies doivent être techniquement bien faites. Radiographie de face en rotation interne de 10° du membre inférieur : ce cliché permet de faire une vraie face du col qui est anatomiquement en antéversion de 10 à 20°. Un cliché de profi l : cliché de profi l dit “ profi l chirurgical ” ou “profi l inguinal “ ou “ profi l d’Arcelin ”

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - DIAGNOSTIC : Classification des fractures --> Les fractures cervicales
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Les fractures cervicales

Les fractures cervicales sont classées selon la localisation du trait de fracture (Delbet), selon l’obliquité du trait (Pauwels) et selon le déplacement (Garden). Le trait de fracture peut être : sous-capital (A), trans-cervical (B) ou basi-cervical (C) (Fig. 3)

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Le trait de fracture peut être plus ou moins vertical ou horizontal. Plus le trait est vertical, plus la fracture est instable car les forces lors de la mise en charge sont essentiellement en cisaillement favorisant le déplacement de la fracture et sa non consolidation ou pseudarthrose. Plus le trait est horizontal, plus les forces sont en compression favorisant la consolidation osseuse.

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - DIAGNOSTIC : Diagnostic clinique
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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - DIAGNOSTIC : Classification des fractures --> Les fractures cervicales
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La classifi cation de Pauwels analyse sur la radiographie de face l’orientation du trait de fracture (Figure 4). Il existe 3 types : Type 1 : le trait est proche de l’horizontale (<30°): le foyer fracturaire est le siège d’eff orts prédominants de compression (relative stabilité fracturaire) Type 2 : le trait est perpendiculaire à l’axe du col (50°): les eff orts en compression sont moindres, ceux de cisaillement au niveau du foyer sont plus importants Type 3 : le trait est verticalisé (>70°): les contraintes en cisaillements sont majeures et le risque de pseudarthrose élevé

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La fracture peut être plus ou moins déplacée en valgus ou varus, engrénée ou désengrénée. Plus le déplacement est important plus le risque de lésions vascu- laires augmente, et plus le risque d’ostéonécrose de la tête fémorale est accru. C’est la classifi cation de Garden (Figure 5)

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GARDEN

Cette classification est une classification anatomo-radiologique basée sur l’analyse des travées osseuses du col fémoral sur une radiographie du bassin de face. Il existe 4 types :

Type I : fracture avec impaction du col, engrenée et déplacée en valgus : le col est raccourci et la capsule est détendue ; le risque de rupture de l’artère est faible ;
Type II : fracture non déplacée ; le risque de rupture de la capsule est nul et le risque de lésion de l’artère est faible : cependant, le risque de nécrose n’est pas nul puisqu’il est évalué à 20% en raison de la présence de l’héma- tome intra-articulaire qui crée une tension ;
Type III : fracture déplacée en varus avec conservation d’une charnière interne, la capsule est mise en tension, partiellement déchirée mais résiste ; le risque de rupture de l’artère est important avec un risque de nécrose de l’ordre de 50% ;
Type IV : fracture déplacée en varus, avec perte de contact au niveau de la charnière interne ; la capsule est rompue, le risque de nécrose est élevé de l’ordre de 70%

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - DIAGNOSTIC : Classification des fractures --> Les fractures du massif trochantérien
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Les fractures du massif trochantérien

Les fractures trochantériennes sont classées selon la situation du trait de frac- ture : cervico-trochantérienne, per-trochantériennes, trochantéro-diaphysaire, sous-trochantérienne (Figs. 6).

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - DIAGNOSTIC : Classification des fractures --> Les fractures du massif trochantérien
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L’élément essentiel à analyser est la stabilité de la fracture. Le point commun des fractures instables, est la fracture avec détachement du petit trochanter. La perte de la console d’appui interne entraîne une instabilité de l’ensemble de la fracture. Les formes les plus instables, sont celles à 4 fragments : la tête fémorale, la métaphyse fémorale, le petit trochanter, et le grand trochanter

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - TRAITEMENT
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TRAITEMENT

Il dépend de l’âge du patient et du type de fracture. Le geste opératoire ne doit pas forcément être réalisé en urgence mais plutôt en urgence diff érée. Les personnes qui présentent des fractures de l’extrémité supérieure du fémur sont souvent âgées ; il est recommandé de faire un bilan médical complet et une préparation à l’anesthésie ; le geste opératoire peut être réalisé dans les 48 heures qui suivent la fracture.

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - TRAITEMENT
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Traitement d’attente

Il est nécessaire de réaliser une mise en traction du membre inférieur pour lutter contre la douleur responsable du choc (le deuxième facteur de choc est l’hypovolémie). La traction peut être trans-tibiale par une broche ou traction collée à la jambe en fonction des habitudes et de l’état cutané. La traction doit être trans-tibiale pour laisser une articulation entre un éventuel point d’entrée infectieux (la broche dans le tibia ) et le foyer chirurgical (l’extrémité supérieure du fémur). Le malade doit être “ nursé ” pendant l’attente pour prévenir les complications du décubitus qui commencent dès le premier jour (voir chapitre “complications”)

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - TRAITEMENT : Traitement des fractures cervicales
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Le but

Redonner aux personnes âgées une fonction la plus rapide possible. Chercher à conserver la tête fémorale par tous les moyens chez les sujets jeunes

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Les moyens

Traitement orthopédique

Le traitement orthopédique des fractures cervicales ne s’envisage plus aujourd’hui qu’en attente d’un traitement chirurgical. En eff et, traiter par mise en traction et décubitus une fracture cervicale, nécessiterait des mois d’hospitalisation avec un risque de complication décubitus même chez les sujets jeunes.

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - TRAITEMENT : Traitement des fractures cervicales
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Les moyens

Ostéosynthèse

Les fractures cervicales peuvent être réduites sur table orthopédique par des manoeuvres adaptées, le plus souvent traction – rotation interne – adduction, et ostéosynthésées par des vis ou une vis-plaque. Les vis peuvent être placées en per cutané mais sont moins stables qu’une vis plaque. Les vis plaques possèdent une prise par vis ou lame dans la tête fémorale et le col et un appui par plaque vissée à la face externe de l’extrémité supérieure du fémur.

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - TRAITEMENT : Traitement des fractures cervicales --> Prothèse céphalique
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Prothèse céphalique

Il est possible de remplacer par une prothèse uniquement la tête fémorale. Le modèle de base de ce type de prothèse est la prothèse dite de Moore, du nom de son concepteur. Il s’agit d’une prothèse uniquement encastrée, non fi xée par du ciment de stabilisation et dont la tête est d’un diamètre identique à celui de la tête fémorale réséquée. Ces modèles de prothèse donnent une excellente stabilité pour une intervention chirurgicale peu traumatisante. Cependant, au bout de quelques années de marche, la prothèse devient douloureuse par usure de l’acétabulum. Ces modèles de prothèse sont à réserver aux personnes âgées avec un faible périmètre de marche

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - TRAITEMENT : Traitement des fractures cervicales --> Prothèse intermédiaire
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Prothèse intermédiaire

Une tête à double glissement (une petite tête dans une grosse tête) améliore la stabilité de l’implant, et diminue les risques d’usure de l’acétabulum

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - TRAITEMENT : Traitement des fractures cervicales --> Prothèse totale de hanche
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Prothèse totale de hanche

Elle comprend une pièce acétabulaire et une pièce fémorale. Elle peut être fi xée par du ciment chirurgical ou être posée sans ciment, simplement impactée, la colonisation osseuse de la prothèse permettant de la fi xer ; ces derniers modèles ont en eff et un type de surface particulier, microporeux, obtenu par sablage, éventuellement recouvert d’hydroxyapatite qui permet de guider la colonisation osseuse. Le résultat d’une prothèse totale de hanche est souvent excellent avec la

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - TRAITEMENT : Traitement des fractures cervicales --> Indications
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Indications

Lorsque le sujet est très âgé (>80 ans) avec d’importants facteurs de risque, la pose d’une prothèse céphalique ou intermédiaire est indiquée ;

Lorsque le sujet est jeune (<50 ans) avec un bon état général, la conservation de la tête fémorale est indiquée, l’objectif étant d’éviter de mettre une prothèse de hanche à cet âge ; en cas de complications à type de nécrose de la tête fémorale ou de pseudarthrose, une prothèse de hanche sera secondairement discutée ;

Lorsque le sujet est entre 50 et 80 ans, c’est le type de fracture céphalique et l’état général du patient qui va guider le choix entre chirurgie conservatrice ou chirurgie prothétique ; fracture Garden 1 ou 2 : vissage fracture Garden 3 , Pauwels 1 ou 2 : vissage versus prothèse fracture Garden 3, Pauwels 3, ou fracture Garden 4 : prothèse

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - DIAGNOSTIC : Classification des fractures --> Les fractures du massif trochantérien
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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - TRAITEMENT : Traitement des fractures cervicales
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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - TRAITEMENT : Traitement des fractures cervicales
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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - TRAITEMENT : Traitement des fractures cervicales --> Prothèse céphalique
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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - TRAITEMENT : Traitement des fractures cervicales --> Prothèse intermédiaire
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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - TRAITEMENT : Traitement des fractures cervicales --> Prothèse totale de hanche
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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - TRAITEMENT : Traitement des fractures du massif trochantérien --> Les buts
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Les buts

Permettre la mise au fauteuil rapide du patient pour éviter les complications du décubitus ; Favoriser la consolidation de la fracture en évitant les cals vicieux.

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - TRAITEMENT : Traitement des fractures du massif trochantérien --> Les moyens
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Les moyens

Traitement orthopédique
Comme pour les fractures cervicales, le traitement orthopédique est un traitement d’attente, sauf si la patient présente des contre-indications à la chirurgie.

Ostéosynthèse
Après réduction de la fracture sur table orthopédique, l’ostéosynthèse est réalisée par un système de vis-plaque ou lame-plaque, ou clou fémoral proximal (clou gamma) verrouillé.

Prothèse trochantérienne
Des modèle particuliers de prothèse de hanche permettent de remplacer la tête du fémur, le col, et une partie de la zone trochantérienne fracturée ; ce sont des prothèses massives de reconstruction

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - TRAITEMENT : Traitement des fractures du massif trochantérien --> Les indications
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Les indications

L’indication est pratiquement dans tous les cas, une réduction de la fracture associée à une ostéosynthèse. Dans de rares cas (arthrose associée ou fracture particulièrement instable), une prothèse pourra être utilisée

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - COMPLICATIONS : Générales
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L’évolution peut se faire vers la décompensation de tares pré-existantes (cardio-vasculaires, respiratoires, rénale, métaboliques…) et les complications de décubitus (thrombophlébite, embolie pulmonaire, infection respiratoire, infection urinaires, escarres cutanées). Le traitement préventif thrombo-embolique est indispensable dès la prise en charge initiale. L’objectif du traitement chirurgical est donc de remettre rapidement les patients debout ou au moins au fauteuil pour limiter le risque de décompensation et de complications liées au décubitus

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - COMPLICATIONS : Liées à la fracture
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Liées à la fracture

Les complications secondaires sont diff érentes selon la nature de la fracture initiale. En eff et, les conditions mécaniques sont diff érentes entre la région cervicale et la région trochantérienne. Ainsi, les contraintes mécaniques tendent à séparer les fragments au niveau cervical alors qu’elles tendent à les impacter au niveau trochantérien. Par ailleurs, les conditions vasculaires sont également diff érentes avec une vulnérabilité de la vascularisation au niveau du col ce qui n’est pas le cas au niveau trochantérien

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - COMPLICATIONS : Liées à la fracture --> Les fractures cervicales : Pseudarthrose du col du fémur
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Pseudarthrose du col du fémur

Si au bout de 3 mois, la fracture du col du fémur n’est pas consolidée, il s’agit d’un retard de consolidation. Si elle n’est pas consolidée au bout de 6 mois, il s’agit d’une pseudarthrose. Elle est favorisée par un trait de fracture plutôt vertical (Pauwels 3) et/ou une ostéosynthèse insuffi samment stable. Le traitement repose sur une ostéotomie de valgisation trochantérienne pour horizontaliser le trait de fracture et favoriser les forces en compression chez le sujet jeune, ou une prothèse de hanche chez le sujet plus âgé

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - COMPLICATIONS : Liées à la fracture --> Les fractures cervicales : Ostéonécrose de la tête fémorale
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Ostéonécrose de la tête fémorale

Elle se traduit cliniquement par l’apparition, à distance du traitement de la fracture, d’une douleur diurne et nocturne intense. La nécrose peut être au stade de début, diagnostiquée par la scintigraphie osseuse ou l’IRM. L’IRM est souvent contre-indiqué en cas de matériel métallique présent dans le fémur. Au stade d’eff ondrement sous-chondral, la tête fémorale s’eff ondre. Le diagnostic est alors facilement fait sur des radiographies de la hanche. La solution chirurgicale est alors, quel que soit l’âge, une prothèse totale de hanche

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - COMPLICATIONS : Liées à la fracture --> Les fractures trochantériennes
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Les fractures trochantériennes

La complication principale des fractures trochantériennes est le cal vicieux. Il s’agit le plus souvent d’un cal vicieux en varus, raccourcissement et rotation externe. Cependant, ce type de cal vicieux compensé par une chaussure orthopédique, permet à une personne âgée de rester autonome. C’est chez les sujets jeunes qu’il convient d’éviter le plus possible l’apparition de ces cals vicieux pour retrouver une fonction normale ainsi que la reprise d’une profession mettant en jeu les membres inférieurs.

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Il est ainsi bon de différer la remise en charge des formes les plus instables jusqu’à apparition d’un cal osseux de consolidation radiovisible, c’est-à-dire vers la fi n du premier mois post-opératoire. Le traitement d’une importante pseudarthrose chez un sujet jeune peut être une ostéotomie trochantérienne de réorientation

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR
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CONCLUSION

Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur par leur fréquence et leurs conséquences constituent un problème de santé publique important. Leur prévention est un axe de santé public majeur. La prévention du risque de chutes, le renforcement du terrain squelettique par mesures hygiéno-diététiques, médicamenteuses (traitement de l’ostéoporose), l’amélioration des conditions d’habitat (éviction des causes de chute au domicile) … sont autant de mesures visant à diminuer leur fréquence

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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - TRAITEMENT : Traitement des fractures du massif trochantérien --> Les indications
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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR - COMPLICATIONS : Liées à la fracture --> Les fractures cervicales : Pseudarthrose du col du fémur
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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR
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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR
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FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR
#359 #Cours #Extremite #FESF #Facultaires #Femur #Fracture #Médecine #Orthopédie #Superieure #has-images

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius
Les fractures de l’extrémité distale du radius sont des fractures intéressant essentiellement la métaphyse mais pouvant aussi concerner l’épiphyse distale. L’épiphyse distale est articulaire avec la tête de l’ulna et la première rangée du carpe (scaphoïde et lunatum)

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius
Il faut opposer les fractures extra-articulaires qui sont l’apanage du sujet âgé et qui succèdent le plus souvent à un traumatisme à basse énergie, des fractures articulaires complexes touchant plus volontiers le sujet jeune et résultant d’un traumatisme à haute énergie. Ce sont bien évidemment ces fractures qui sont les plus diffi ciles à traiter et qui justifi ent une prise en charge plus précise

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - ÉPIDÉMIOLOGIE
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius

Fréquence

Il s’agit de la lésion la plus fréquente des lésions osseuses traumatiques devant les fractures de l’extrémité proximale du fémur. Il s’agit de la deuxième localisation fracturaire liée à l’ostéoporose après le rachis

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - ÉPIDÉMIOLOGIE
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius
Âge : 2 pics de fréquence Jusqu’à 40 ans, l’incidence annuelle des fractures du radius distal est plus élevée chez les hommes ; au-delà de cet âge, il se produit une augmentation linéaire de leur incidence chez la femme

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - ANATOMO-PATHOLOGIE : Rappels anatomiques
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius

Descriptif

L’extrémité distale du radius possède une structure hétérogène avec des corticales palmaires et médiales épaisses, et des corticales dorsale et latérale qui sont minces en aval de la partie proximale de la styloïde radiale. L’épiphyse radiale est constituée de tissu spongieux. La jonction entre la zone épiphysaire et diaphysaire est un point de faiblesse expliquant la fréquence des fractures métaphysaires chez le sujet âgé

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - ANATOMO-PATHOLOGIE : Rappels anatomiques --> Descriptif
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius
La surface articulaire de l’épiphyse radiale est une surface biconcave répondant au lunatum et au scaphoïde. L’extrémité distale de l’ulna et l’articulation radio- ulnaire distale font parties intégrantes de l’articulation du poignet

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - ANATOMO-PATHOLOGIE : Rappels anatomiques --> Anatomie radiologique
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius

Anatomie radiologique

Sur une radiographie de face : la surface articulaire du radius ou glène radiale présente un angle d’incli- naison moyen de 25° ; la tête de l’ulna est plus courte de 2 mm par rapport au radius : ceci défi nit un index radio-ulnaire distal de -2 mm ; la ligne entre la styloïde radiale et la styloïde ulnaire ou ligne bi-styloï- dienne est de l’ordre de 15°. Sur un cliché de profi l : la glène inférieure du radius présente une antéversion entre 10 et 12°

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - ANATOMO-PATHOLOGIE : Mécanismes
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius
Dans la grande majorité des cas, le mécanisme fracturaire correspond à une chute au sol sur la main, le poignet en hyper-extension et beaucoup plus rarement en fl exion. Ce traumatisme est à l’origine d’une fracture métaphysaire avec une comminution dorsale dans les fractures en hyper-extension et/ou palmaire dans les fractures en hyper-fl exion. Le trait irradié en avant ou en arrière est quant à lui beaucoup plus simple. Cette comminution est responsable de l’instabilité du foyer fracturaire. Plus l’énergie cinétique et la compression sont importantes, plus grande est la comminution

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - ANATOMO-PATHOLOGIE : Classifications --> Fractures extra-articulaires
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius

Fractures extra-articulaires

Les fractures à déplacement postérieur ou dorsal sont les plus fréquentes : c’est la classique fracture de Pouteau-Colles survenant essentiellement chez les patients les plus âgés. Elles répondent à un mécanisme en compression-extension le déplacement est caractérisé par trois éléments : bascule postérieure de fragments épiphysaires qui orientent la surface articulaire d’avant en arrière ; ascension par impaction de l’épiphyse dans le fragment proximal avec raccourcissement du radius ; tassement externe qui se traduit par une horizontalisation de la ligne bi-styloïdienne

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - ANATOMO-PATHOLOGIE : Classifications --> Fractures extra-articulaires
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius

Fracture à déplacement postérieur

Il existe dans ce cas particulier un tassement et une comminution qui est dorsale avec un trait irradié plus simple antérieur

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - ANATOMO-PATHOLOGIE : Classifications --> Fractures extra-articulaires
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius
Les fractures à déplacement antérieur : le déplacement est inverse de la frac- ture précédente : la comminution prédomine au niveau de la corticale antérieure elles répondent aux fractures de Goyrand-Smith. Il s’agit d’un mécanisme en compression-fl exion

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - ANATOMO-PATHOLOGIE : Classifications --> Fractures articulaires
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius

Fractures articulaires

On défi nit des fractures articulaires à trait simple : les fractures cunéennes externes, le trait de fracture emporte la styloïde radiale et l’énergie fracturaire s’épuise dans le carpe. Il faudra rechercher systématiquement à l’occasion de ces fractures une lésion ligamentaire intra-carpienne notamment une lésion scapho-lunaire ++ ; Les fractures marginales postérieures ; les fractures marginales antérieures. Les fractures articulaires complexes où le carpe vient fracturer l’épiphyse infé- rieure en trois fragments, elle s’associe toujours à une fracture métaphysaire. On défi nit ainsi un fragment postéro-médial à un fragment antéro-médial et un fragment latéral (cunéen externe)

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - ANATOMO-PATHOLOGIE : Classifications --> Fractures articulaires
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius

Classifi cation des fractures de l’extrémité distale du radius (CASTAING modifi ée par KAPANDJI).

0 : fracture extra-articulaire non déplacée ;
1 : fracture extra-articulaire à déplacement dorsal ou de Pouteau-Colles ;
2 : fracture extra-articulaire à refend articulaire à déplacement dorsal et comminution dorsale ;
3 : fracture extra-articulaire à refend articulaire en T frontal ;
4 : fracture extra-articulaire à refend articulaire en T sagittal ;

5 : fracture articulaire simple cunéenne externe ;
6 : fracture articulaire simple marginale postérieure ;
7 : fracture articulaire simple marginale antérieure ;

8 : fracture extra-articulaire à déplacement palmaire de Goyrand-Smith ;
9 : fracture extra-articulaire à refend articulaire en croix comminutive ;
10 : fracture extra-articulaire à refend articulaire en T sagittal avec fracture de l’ulna

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - DIAGNOSTIC POSITIF_FRACTURE EXTRA-ARTICULAIRE À BASCULE DORSALE OU FRACTURE DE POUTEAU-COLLES : Bilan clinique
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius
L’interrogatoire recherche : l’existence de tares éventuelles pouvant contre-indiquer un éventuel geste opératoire ou la prise de médications (anticoagulant ++) ; il faut apprécier l’activité du patient et préciser le côté dominant ; l’heure de l’accident et l’horaire du dernier repas doivent être précisés

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - DIAGNOSTIC POSITIF_FRACTURE EXTRA-ARTICULAIRE À BASCULE DORSALE OU FRACTURE DE POUTEAU-COLLES : Bilan clinique
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius

L’inspection recherchera : une déformation caractéristique de face « en baïonnette » par translation latérale, externe du fragment épiphysaire, une déformation de profi l « en dos de fourchette » pour des fractures en compression extension

  • un œdème est constant ; parfois une ecchymose témoigne du saignement ; ce diagnostic évident peut-être méconnu dans une fracture non déplacée et la palpation dans ces cas-là retrouve une douleur exquise métaphysaire orientant le diagnostic ; L’impotence fonctionnelle du poignet est totale

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - ANATOMO-PATHOLOGIE : Rappels anatomiques --> Anatomie radiologique
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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - ANATOMO-PATHOLOGIE : Mécanismes
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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - ANATOMO-PATHOLOGIE : Classifications --> Fractures extra-articulaires
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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - ANATOMO-PATHOLOGIE : Classifications --> Fractures articulaires
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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - ANATOMO-PATHOLOGIE : Classifications --> Fractures articulaires
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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - DIAGNOSTIC POSITIF_FRACTURE EXTRA-ARTICULAIRE À BASCULE DORSALE OU FRACTURE DE POUTEAU-COLLES : Bilan clinique
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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - DIAGNOSTIC POSITIF_FRACTURE EXTRA-ARTICULAIRE À BASCULE DORSALE OU FRACTURE DE POUTEAU-COLLES : Bilan clinique
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius

Le bilan initial doit rechercher des complications immédiates :

vasculaire (prise des pouls radial et ulnaire) ;

cutanée (fracture ouverte ou fermée)

neurologique notamment une compression du nerf médian par l’hématome à l’intérieur du canal carpien ou par le déplacement antérieur de la fracture (évaluation de la sensibilité au niveau de la face palmaire du pouce, de l’index et du majeur) ;

tendineuse par incarcération du tendon du long extenseur du pouce dans le foyer de fracture (perte de l’extension active de l’interphalangienne du pouce)

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - DIAGNOSTIC POSITIF_FRACTURE EXTRA-ARTICULAIRE À BASCULE DORSALE OU FRACTURE DE POUTEAU-COLLES : Bilan radiographique
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius

Bilan radiographique

Un bilan radiographique complet du poignet comportant deux ou trois incidences (face, profi l, plus ou moins 3/4) est indispensable au diagnostic. Le bilan peut être complété dans les fractures articulaires par un examen tomodensitométrique pour préciser, les diff érents traits de fracture, les rapports articulaires, et les lésions associées. Il faut préciser : le trait de fracture, simple, transversal, métaphysaire ; le caractère articulaire ou extra-articulaire de la fracture ; le caractère déplacé ou non ; le sens du déplacement ; l’existence d’une comminution ; l’existence de lésions associées.

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - DIAGNOSTIC POSITIF_FRACTURE EXTRA-ARTICULAIRE À BASCULE DORSALE OU FRACTURE DE POUTEAU-COLLES : Lésions associées
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius
Lésions associées Celles-ci concernent essentiellement la tête de l’ulna, il faut rechercher : une luxation radio-ulnaire distale ; une fracture de la styloïde ulnaire (fracture extra-articulaire à déplacement dorsal avec fracture de la styloïde de l’ulna = fracture de Gérard-Marchand) ; une fracture de la tête de l’ulna

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - DIAGNOSTIC POSITIF_FRACTURE EXTRA-ARTICULAIRE À BASCULE DORSALE OU FRACTURE DE POUTEAU-COLLES : Lésions associées
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius
Il faut également rechercher : une fracture des os du carpe (scaphoïde, lunatum…) ; une lésion ligamentaire intra-carpienne et notamment une lésion du ligament scapho-lunaire suspectée devant un diastasis scapho-lunaire associée à une fracture cunéenne externe ; une lésion ligamentaire radio-carpienne devant des signes d’arrachement osseux sur le cliché de profi l

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - DIAGNOSTIC POSITIF_FRACTURE EXTRA-ARTICULAIRE À BASCULE DORSALE OU FRACTURE DE POUTEAU-COLLES : Lésions associées
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius
Au décours de ce bilan radiographique il faut défi nir des critères de gravité : fractures articulaires ; lésions associées ; les formes compliquées ; fractures à priori instables devant : – importance de la comminution dorsale ; – fracture associée de l’ulna ; – âge > 60 ans ; – bascule dorsale > 20° ; – atteinte articulaire

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - FORMES CLINIQUES : Les fractures à déplacement postérieur --> Fractures sus-articulaires
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius

Fractures sus-articulaires

Fracture-arrachement de la styloïde ulnaire (2/3 des cas) ou fracture de GERARD- MARCHAND : témoigne parfois de l’arrachement de l’insertion osseuse du ligament triangulaire ; sans conséquence fonctionnelle ultérieure en l’absence d’instabilité radio- ulnaire distale. Fracture plus rare du col de l’ulna dans les déplacements importants de l’épiphyse radiale

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - FORMES CLINIQUES : Les fractures à déplacement postérieur --> Fractures articulaires
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius

Fractures articulaires

Fractures à haute énergie : nécessite le plus souvent un bilan tomodensitométrique ; fractures simples – fractures cunéennes externes avec un trait simple oblique, de face, en haut et en dehors (recherche systématique d’une lésion associée du ligament scapho-lunaire+++) ; fractures complexes comminutives

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - FORMES CLINIQUES : Les fractures à déplacement antérieur --> Fractures sus-articulaires
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius

Fractures sus-articulaires

Fracture de GOYRAND-SMITH déformation du poignet en ventre de fourchette ; bascule antérieure de l’épiphyse qui accentue l’antéversion normale de la glène radiale ; trait oblique en haut et en avant ; tassement antéro-latéral ; comminution antérieure avec absence d’engrènement.

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - FORMES CLINIQUES : Les fractures à déplacement antérieur --> Fractures articulaires
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius

Fractures articulaires

Fracture marginale antérieure Fracture-luxation marginale antérieure trait de fracture simple oblique en bas et en arrière détache la marge antérieure du radius ; déplacement en haut et en avant, voire luxation antérieure du carpe

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - TRAITEMENT
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius

Le but du traitement est de réduire les fractures déplacées, et de stabiliser cette réduction, soit par un traitement orthopédique si la réduction est stable, soit par une méthode chirurgicale si la réduction est instable.

Il existe 3 méthodes chirurgicales qui peuvent être associées : les broches, les plaques vissées, et le fi xateur externe. Le traitement peut être complété par un comblement par greff e osseuse ou un substitut osseux

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - TRAITEMENT : La réduction
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius
Elle est réalisée le plus souvent sous anesthésie loco-régionale, parfois sous anes- thésie générale. Les manœuvres de réduction doivent être adaptées au type de fracture, l’élément constant reste une traction forte et prolongée dans l’axe du 2e et du 3e doigt. Il s’associe régulièrement une manœuvre d’inclinaison ulnaire et une fl exion palmaire pour les fractures à déplacement postérieur et une extension dorsale pour les fractures à déplacement antérieur. La réduction doit être réalisée sous contrôle scopique à l’amplifi cateur de brillance.

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - TRAITEMENT : La réduction
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius
La réduction doit restituer une anatomie proche de la normale, en vérifi ant que les quatre critères suivants soient validés : rétablissement de la ligne bi-styloïdienne (angle 15°) ; index radio-ulnaire distal (-2 mm) ; orientation de la glène radiale en bas et en avant (10 à 12°) ; alignement des corticales

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - TRAITEMENT : La contention --> Contention par plâtre ou résine
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius
La contention est eff ectuée par une manchette pendant 6 semaines : elle limite le risque de déplacement secondaire et permet la cicatrisation d’éventuelles lésions capsulo-ligamentaires associées. Il n’est justifi é d’immobiliser le coude (brachio- antibrachio-palmaire) que pour protéger les lésions capsulo-ligamentaires radio- ulnaire distales, ou une synthèse souvent précaire de l’extrémité distale de l’ulna

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - TRAITEMENT : La contention --> Contention par plâtre ou résine
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius
La contention doit être fendue s’il est réalisé à proximité du traumatisme ou ménagé un espace suffi samment important pour ne pas être compressif au niveau du pli du coude s’il s’agit d’un plâtre brachio-antibrachio-palmaire. Ce plâtre est confectionné en position de stabilité de maintien de la fracture soit en position neutre soit en fl exion palmaire et légère inclinaison ulnaire. Une surveillance clinique et radiographique hebdomadaire durant les 3 premières semaines, puis à la 6 e semaine : J2, J8, J15, J21, J45

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - TRAITEMENT : La contention --> Les méthodes chirurgicales
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius

Les méthodes chirurgicales

Ostéosynthèse par broche : embrochage direct stabilisant les fragments entre eux ou intra-focal (Kapandji). Il s’agit d’un embrochage percutané dans le foyer de fracture permettant à la fois la réduction par le mouvement des broches sur les fragments fracturés mais aussi la stabilisation. Le maintien de ces systèmes d’embrochage est directement lié à l’ostéoporose et au degré de comminution frac- turaire ; une immobilisation complémentaire est habituellement nécessaire ; Une surveillance clinique et radiographique est eff ectuée à J15 et J45. Les broches sont habituellement enlevées à J45 lorsque la consolidation de la fracture est confi rmée.

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - TRAITEMENT : La contention --> Les méthodes chirurgicales
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Ostéosynthèse par plaques antérieures vissées appliquées dans la concavité du radius ; c’est la méthode de choix pour le traitement des fractures marginales antérieures et des fractures métaphysaires à bascule palmaire ; cependant, elles sont également utilisées pour traiter les fractures à déplacement dorsal ; l’intérêt réside dans la possibilité de contrôler de visu la réduction anatomique de la corticale antérieure, facteur essentiel de stabilité des fractures du radius distal

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - TRAITEMENT : La contention --> Les méthodes chirurgicales
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(Ostéosynthèse par plaques antérieures vissées appliquées dans la concavité du radius)

La possibilité de solidarisation des vis à la plaque avec des vis verrouillées off re à l’ostéosynthèse antérieure une stabilité supplémentaire malgré la comminution de la fracture ou l’extension articulaire. Une surveillance clinique et radiogra- phique est eff ectuée à J15 et J45. Les plaques sont laissées en place si elles sont bien tolérées, d’autant plus que le patient est âgé

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - TRAITEMENT : La contention --> Les méthodes chirurgicales
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Ostéosynthèse par plaque postérieure ou dorsale : elles sont associées à plus de complications que les plaques antérieures, et elles nécessitent un abord dorsal extensif qui est un facteur d’enraidissement

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - TRAITEMENT : La contention --> Les méthodes chirurgicales
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius
Fixateur externe : il ne doit pas être utilisé isolément, car une traction excessive favorise la survenue d’une algodystrophie ; il doit être considéré comme le moyen de protection d’une ostéosynthèse directe, qu’il s’agisse d’un embrochage percu- tané ou d’une ostéosynthèse par plaque ; le fi xateur externe permet de neutraliser les contraintes en compression exercées sur l’extrémité distale du radius par les muscles de l’avant-bras. Il est laissé en place entre 4 et 6 semaines

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - TRAITEMENT : La contention --> Les méthodes chirurgicales
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius
Ces ostéosynthèses peuvent être associées entre elles afi n d’en accroître la stabilité ou être complétée par une greff e cortico-spongieuse voire de l’os artifi ciel

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - TRAITEMENT : Indications
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius

Indications

Plusieurs éléments vont dicter l’attitude thérapeutique : l’âge du patient ; sa demande fonctionnelle ; le type anatomique de la fracture ; la réductibilité ; la comminution fracturaire

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - FORMES CLINIQUES : Les fractures à déplacement antérieur --> Fractures sus-articulaires
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius #has-images

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - TRAITEMENT : La réduction
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius #has-images

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - TRAITEMENT : La contention
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius #has-images

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - TRAITEMENT : La contention --> Les méthodes chirurgicales
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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - TRAITEMENT : La contention --> Les méthodes chirurgicales
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius #has-images

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - TRAITEMENT : La contention --> Les méthodes chirurgicales
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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - TRAITEMENT : Indications
#359 #Cours #Extremite #Facultaires #Fracture #Inferieure #Médecine #Orthopédie #Radius

Les fractures extra-articulaires

Non déplacées : traitement orthopédique.
Déplacées et stables après réduction : traitement orthopédique.
Déplacées et instables après réduction : déplacement antérieur présentant une comminution antérieure auront une plaque antérieure ; déplacement postérieur bénéfi cieront le plus souvent de système d’embro- chage si la fracture n’est pas trop comminutive mais aussi d’une plaque antérieure si la comminution dorsale contre-indique l’usage de broches.

Chez les patients très âgés ayant une demande fonctionnelle faible, un traitement orthopédique peut tout à fait se concevoir même si la fracture est instable

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - TRAITEMENT : Indications
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Les fractures articulaires

Non déplacées : traitement orthopédique.
Déplacées, réduites de manière anatomique et stables après réduction : traitement orthopédique.
Déplacées, ou mal réduite ou instables après réduction : lorsqu’il existe un refend articulaire, en l’absence comminution et une stabilité après réduction, elles peuvent être considérées comme une fracture extra-articulaire et donc bénéfi cier des mêmes méthodes thérapeutiques ; les fractures instables associeront quant à elles plusieurs méthodes thérapeu- tiques : plaques antérieures majoritairement, ou fi xation externe complétée par un système de broches.

Cette ostéosynthèse peut être complétée pour accroître la stabilité d’une greff e cortico-spongieuse

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - ÉVOLUTION
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Favorable

Le délai de consolidation habituel est de 6 SEMAINES.

Les facteurs de MAUVAIS PRONOSTIC sont :
locaux : – comminution importante (risque de déplacement secondaire) ; – nombre de fragments élevés (diffi cultés pour l’ostéosynthèse) ; – trait de fracture articulaire (risque d’arthrose secondaire) ; – lésions associées : instabilité radio-ulnaire distale (limitation de la prono-supination), ouverture cutanée (retard de consolidation, infection) ;
généraux : – âge élevé ; – patient polytraumatisé

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - ÉVOLUTION : Complications
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Immédiates

Les complications associées aux fractures du radius distal sont rapportées avec une prévalence de 20 à 30 % des cas. Elles sont plus fréquentes dans les fractures articulaires. Cutanées : rare – 3 à 4 % des fractures opérées. Lésions associées. Décompensation de tares. Complications liées à l’anesthésie loco-régionale ou générale. Complications per-opératoires (section tendineuse, section d’une branche nerveuse)

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - ÉVOLUTION : Complications
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Secondaires

Syndrome des loges : rare, mais grave ; traumatisme à haute énergie +++ ; touche le plus souvent le compartiment palmaire de l’avant-bras et les loges de la main. Déplacement sous plâtre : observé essentiellement les 3 premières semaines ; lié au défaut de stabilité de la réduction. Enraidissement des doigts : surtout au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes ; lié à l’œdème post-traumatique et aux troubles vasomoteurs associés. Syndrome du canal carpien : parfois précoce ; peut s’observer après tout type de fracture, même sans déplacement ; lié à l’œdème post-traumatique, à l’hématome diff usant dans le canal carpien ou à l’importance du déplacement initial

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - ÉVOLUTION : Complications --> Tardives
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Tardives

Syndrome algodystrophique ou syndrome douloureux régional complexe de type I : sa prévalence varie de 15 à 35 % ; œdème, chaleur, douleur, enraidissement du poignet et des doigts, parfois atteinte de l’épaule ; les signes radiographiques sont retardés et la scintigraphie n’est souvent pas nécessaire ; un traitement préventif par vitamine C institué le jour de la fracture et poursuivi pendant 1,5 mois diminue le risque de développer une algo- dystrophie

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - ÉVOLUTION : Complications --> Tardives
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Cals vicieux

Résultent d’une réduction insuffi sante ou d’un déplacement secondaire avec consolidation de la fracture en mauvaise position ; peut être extra-articulaire ou articulaire, radio-carpienne ou radio-ulnaire distale ; retentissement sur la symptomatologie douloureuse, la mobilité, et la force de la préhension ; reproduction d’une déformation du poignet

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - ÉVOLUTION : Complications --> Tardives
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Arthrose : est liée à une atteinte articulaire ; est directement corrélée à la qualité de la réduction ; retentit de manière inconstante sur la fonction.

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS
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EN CONCLUSION, PLUSIEURS NOTIONS MÉRITENT D’ÊTRE RAPPELÉES

¢ 1. La corrélation étroite qu’il existe entre le résultat fonctionnel et la qualité de la réduction : la restauration de l’anatomie est le gage d’une bonne fonction. Il faut donc être particulièrement exigeant sur la qualité de cette réduction.

¢ 2. Les séquelles sont liées à l’instabilité de la fracture après réduction. Il faut donc exercer une surveillance régulière radiographique et clinique et ne pas hésiter à reprendre chirurgicalement une fracture déplacée secondairement.

¢ 3. Les lésions associées sont fréquentes notamment au niveau de l’articulation radio-ulnaire distale et des ligaments intra-carpiens

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS - Synthèse
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1. Statut du patient Âge, activité, dominance, antécédents médicaux Mécanisme du traumatisme, heure du traumatisme, heure du dernier repas

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2. Recherche de complications immédiates Cutanée Vasculaire Nerveuse Tendineuse

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3. Bilan radiographique du poignet de face et de profi l le trait de fracture, simple, transversal, métaphysaire le caractère articulaire ou extra-articulaire de la fracture le caractère déplacé ou non le sens du déplacement l’existence d’une comminution l’existence de lésions associées

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4. Bilan préopératoire Immobilisation du poignet par attelle amovible Laisser à jeun Voie veineuse périphérique Antalgiques ECG, Bilan d’hémostase, ± radiographie thoracique Avis orthopédiste Consultation d’anesthésie

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5. Traitement Réduction sous anesthésie loco-régionale ou générale Contrôle scopique par amplifi cateur de brillance Stable – traitement orthopédique Instable – traitement chirurgical Immobilisation post-opératoire

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6. Mesures associées Traitement antalgique à la demande (palier II) Arrêt de travail si nécessaire de 6 semaines (à adapter) Rédaction d’un certifi cat médical initial descriptif

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7. Surveillance Immédiate : récupération de la sensibilité de la main, et de la vascularisation des doigts À J15 : ablation des points et radiographie de contrôle À J45 : radiographie de contrôle et ablation éventuelle des broches

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