on 03-Apr-2020 (Fri)

Symptômes thymiques associés

Les symptômes thymiques sont fréquents dans la schizophrénie.
Ainsi, 80 % des patients présentent des symptômes thymiques lors d’un premier épisode psychotique.
Des symptômes maniaques (excitation psychomotrice, tachypsychie, impulsivité) sont souvent observés lors des épisodes aigus de schizophrénie.

D’autre part, un épisode dépressif caractérisé post-psychotique constitue la complication la plus fréquente au décours d’un épisode aigu.

Parfois, les symptômes thymiques sont présents et constituent un épisode thymique (dépressif ou maniaque) pendant une partie conséquente de la durée totale des périodes actives et résiduelles de la maladie, on parle alors de trouble schizo-affectif.

INTRODUCTION

¢ La mise en place d’une immobilisation externe est un geste médical qui requiert souvent la participation d’un auxiliaire médical ou d’un étudiant ; néanmoins le médecin en assume toute la responsabilité. ¢ Les appareils d’immobilisation externe sont désignés par le terme générique de « plâtre », sans préjuger de leur composition, historiquement en plâtre de Paris ; actuellement des matériaux plastiques, des résines, etc. tendent à remplacer le plâtre pour réaliser l’immobilisation

L’immobilisation est réalisée : directement, sans réduction d’une fracture ou selon après réduction d’une fracture par manœuvre externe sans ouvrir le foyer de fracture : on réalise un « traitement orthopédique » au moyen d’un plâtre. (Idem on réalise un « traitement orthopé- dique » d’immobilisation d’une entorse ou d’une luxation après sa réduction) ; en complément d’un « traitement chirurgical » c’est-à-dire après la réduction puis l’ostéosynthèse d’une fracture réalisée à foyer ouvert complété par une immobilisation plâtrée

2 grands types d’immobilisation des membres sont réalisés : le « plâtre circulaire » entourant le membre (Fig. 1) ;

Fig. 1. Plâtre circulaire. la « gouttière plâtrée » entourant en général la moitié postérieure du membre (« Gouttière Plâtrée Postérieure » [GPP] réalisée soit directement soit indirectement en ne gardant lors de sa confection que la moitié postérieure d’un plâtre circulaire coupé immédiatement en bivalve. Cette gouttière est maintenue en place sur le membre à immobiliser par une bande de gaze autour d’elle qui ne doit pas serrer (Fig. 2)

L’étendue de l’immobilisation : pour immobiliser une fracture, la contention doit prendre en principe les arti- culations sus- et sous-jacentes à la fracture : par exemple pour une fracture de jambe, un plâtre cruro-pédieux depuis la cuisse jusqu’au pied pour immobiliser le genou et la cheville (Fig. 13)

de même pour immobiliser une articulation, la contention doit prendre en prin-

cipe les pièces osseuses sus- et sous-jacentes : par exemple pour immobiliser une

luxation du coude réduite, une gouttière plâtrée brachio-antébrachio-palmaire

depuis le bras jusqu’à la main pour immobiliser le coude (Fig. 9) ;

il faut sauf exception, laisser libres les doigts et les orteils, pour permettre leur

mobilisation et surveiller leur sensibilité et leur mobilité

La position d’immobilisation du membre : est bien précisée avant de commencer la confection du plâtre et ne doit plus être modifi ée. Elle doit maintenir le membre en position de fonction en proscrivant les positions extrêmes (par exemple pas de fl exion du coude supérieure à 90°), c’est-à-dire : au membre supérieur : coude à 90° de fl exion, pro-supination intermédiaire et poignet en extension neutre, pouce en opposition ; au membre inférieur : genou à 10° de fl exion, cheville à 90° par rapport au squelette jambier, lutte contre le varus de l’arrière pied ; en revanche, en orthopédie pédiatrique le plus souvent, des positions diff érentes en raison de la stabilité du foyer de fracture peuvent être provisoirement réalisées pour quelques semaines, relayées rapidement par une position plus physiologique. (Il en est de même pour des « plâtres correcteurs » de déformations, qui sont réalisés successivement durant quelques semaines pour corriger progressivement une déformation)

La réalisation du plâtre proprement dit : les bagues et les anneaux doivent être retirés et tout pansement circulaire sous un plâtre doit être proscrit ; on enfi le sur la peau lavée et séchée un jersey tubulaire (« stockinette ») de taille adaptée, sans plis ; on rembourre par du coton cardé ou de la ouate synthétique en protégeant : les zones saillantes potentiellement dangereuses : au membre supérieur : épicondyles latéral et médial, olécrane, styloïde ulnaire ; au membre infé- rieur : tête fi bulaire, tubérosité tibiale antérieure, malléoles ; les zones richement vascularisées ou innervées : au membre supérieur : pli du coude et artère humérale et nerf médian, gouttière épitrochléenne et nerf ulnaire, face antérieure du poignet et nerf médian ; au membre infé- rieur : creux poplité, face postérieure de la fi bula et nerf fi bulaire commun) ; certains ne rembourrent jamais, préférant mouler plus étroitement le plâtre ; les bandes plâtrées sont appliquées sans tension mais sans pli, en insistant en épaisseur sur les zones soumises à des contraintes (pied, articulations) ; la confection défi nitive n’est fi nie qu’une fois la dessiccation complète obtenue

Un plâtre abandonné trop tôt, humide en cours de dessiccation se fi ssure et prend une position vicieuse. Par ailleurs la solidité défi nitive de l’appareil plâtré n’est pas acquise avant 36 à 48 heures, après quelques heures pour les immobilisations en résine.

la fente du plâtre : si un plâtre circulaire est réalisé immédiatement après un trau- matisme aigu pour un traitement orthopédique ou en complément d’une chirurgie d’ostéosynthèse interne, il doit être fendu immédiatement d’une extrémité à l’autre, jusqu’au jersey – pour être sûr de ne pas laisser une bride compressive – et l’on écarte légèrement les deux berges du plâtre pour permettre l’expansion de l’œdème cause de compression ; c’est pour cette raison que la confection d’une gouttière (attelle) est la règle immédiatement après un traumatisme

Vérifi cation immédiate du plâtre après sa confection :

Vérification des extrémités du plâtre : Vérifi er qu’elles ne soient pas trop coupantes et qu’elles n’appuient pas sur la peau ; sinon il faut les éverser et non les recouper car cela déstabiliserait le plâtre ; vérifi cation que le plâtre n’est pas trop serré, c’est-à-dire vérifi er la mobilité et sensibilité des doigts et des orteils et de la circulation : Vérifi er que les orteils et les doigts peuvent s’étendre complètement, qu’ils ont une sensibilité normale, que la circulation périphérique est bonne qu’ils ont une couleur et une circulation normales (Fig. 5)

vérifi cation de la longueur du plâtre qui ne doit pas gêner le mouvement de fl exion des métacarpo-phalangiennes ou du genou (Fig. 6), ni inversement avoir des appuis trop courts source de souff rance cutanée, c’est-à-dire un appui complet sur la diaphyse ulnaire et sur la tubérosité tibiale antérieure (Fig. 7)

les retouches doivent être limitées aux extrémités et à un éventuel renforcement de l’épaisseur du plâtre ; si l’immobilisation n’est pas correcte le plâtre doit être refait immédiatement

Vérifi cation par un contrôle radiographique de face et de profi l du segment osseux concerné pour s’assurer de la qualité du geste réalisé (c’est-à-dire que la réduction est correcte), de la position correcte d’immobilisation et de la qualité de l’immobilisa- tion (sur la radiographie un espace clair trop important entre le membre et le plâtre traduit un plâtre trop lâche)

« Th oraco-brachial » : appuie sur le thorax, le bras et l’avant-bras pour l’immobi- lisation de l’épaule ou de l’humérus (Fig. 8)

« Brachio-anté-brachio-palmaire » : prend le bras, le coude et l’avant-bras pour l’immobilisation du coude (Fig. 9)

« Plâtre pendant » : plâtre spécial entrepris pour les fractures de la diaphyse humérale. Son rôle n’est pas de contenir directement le foyer de fracture. Le poids proprement dit du « plâtre pendant » agit en position debout ou assise par un eff et de traction qui aligne les segments osseux et maintient la réduction. Pour maintenir cet eff et lorsque le patient est couché, on réalise une légère traction sur le « plâtre pendant » par une fi celle au bout de laquelle est appliqué un poids de un kg à deux kg dans l’axe de l’humérus sur le plan du lit (Fig. 11)

« Anté-brachio-palmaire » (« manchette plâtrée ») : prend l’avant-bras et le poignet, mais libère les articulations métacarpo-phalangiennes (Fig. 10)

Au membre inférieur

« Pelvi-Dorso-Pédieux » (« PDP ») : appuie sur le pelvis et sur tout le membre inférieur, pour l’immobilisation de la hanche et de la partie proximale du fémur. Le bermuda plâtré immobilise les deux hanches, l’hémi-bermuda plâtré limite l’immobilisation à une seule hanche (Fig. 12).

« Cruro-pédieux » : prend cuisse, genou, cheville (Fig. 13)

« Cruro-sus-malléolaire » (« genouillère ») : appuie sur la patella, s’arrête au-dessus de la cheville (Fig. 14)

« Botte » : appuie sur la tubérosité tibiale antérieure, les malléoles, immobilise la cheville. Le plâtre doit remonter au-dessus de la tête de la fi bula et non la dégager, car le nerf fi bulaire commun passe en dessous au niveau du col et serait alors traumatisé. Quand il s’agit d’une « botte de marche », l’appui est autorisé (Fig. 15)

« Plâtre de Sarmiento » : utilisé pour les fractures de la diaphyse tibiale. La méthode de Sarmiento consiste en une immobilisation compressive circulaire du seul segment fracturé. La mobilisation articulaire sus- et sous-jacente est précoce et l’appui transforme les contraintes appliquées à la périphérie du segment fracturé en force compressive favorable à l’ostéogenèse ; elle est entreprise en général après 21 jours en relais précoce des autres plâtres ; le risque de déplacement de la fracture est important (Fig. 16)

Au rachis

« Plâtre de Boehler » (« corset ») : appuie en avant sur le sternum et en arrière sur le sacrum et les épines iliaques postéro-supérieures (points d’appui à bien protéger) pour l’immobilisation du rachis dorsal et lombaire. Il ne doit être réalisé qu’après récupération du transit intestinal c’est-à-dire généralement trois à quatre jours après la fracture vertébrale ou la chirurgie du rachis. Il est fenêtré pour permettre l’expansion gastrique. La longueur du corset devra permettre une fl exion libre des hanches et une marche normale (Fig. 17)

« Minerve » : idem au corset de Boehler avec appuis complémentaires en avant sur le menton et le front et en arrière sur l’occiput pour l’immobilisation du rachis cervical, dorsal et lombaire (Fig. 18)

La surveillance consiste à s’assurer qu’immédiatement après la confection du plâtre et pendant toute la durée de l’immobilisation par plâtre ces conseils soient respectés. Il serait souhaitable que tout porteur d’un plâtre soit revu 48 heures après sa confection par celui qui l’a réalisé pour le surveiller.

Dire au patient que l’œdème dû à la blessure peut entraîner une impression d’être « serré » dans le plâtre ou l’attelle pendant les 48 à 72 premières heures. S’il s’agit d’une attelle, en fonction de l’œdème, le patient peut desserrer la bande qui la maintient jusqu’à ce que cela soit plus confortable, mais sans quitter l’attelle. Une fois que le gonfl ement initial a diminué, l’attelle appropriée ou le plâtre lui permettra généralement de poursuivre ses activités quotidiennes avec un minimum d’inconvénients. Il est très important de faire diminuer l’œdème : cela fera diminuer la douleur et favorisera la guérison. Pas de vêtements roulés à la racine du membre au-dessus du plâtre qui pourraient faire garrot. Surélever le membre immobilisé, surtout dans les premiers jours après le traumatisme ou l’acte opératoire, au-dessus du niveau du cœur :

– au membre supérieur : debout, maintien par une écharpe de façon à ce que le poignet soit plus haut que le coude par rapport à l’hori- zontale, main surélevée sur un coussin lors du décubitus (Fig. 19)

– au membre inférieur : le plus souvent dans la journée, être assis avec le talon reposant sur une chaise afi n que la cheville soit surélevée par rapport au genou ; la nuit, surélever les pieds du lit de cinq à dix cm (Fig. 20)

Faire souvent des exercices – surtout au membre inférieur – de contrac- tions isométriques sous plâtre, des mobilisations des articulations sus- et sous-jacentes laissées libres par l’immobilisation, surtout au niveau des articulations des doigts et des orteils (Fig. 21)

Glacer : appliquer de la glace placée dans un sac plastique qui doit épouser le plâtre ou l’attelle au niveau de la blessure sur une grande longueur et non le toucher en un seul point

Il faudra : garder le plâtre sec : Ne pas mouiller le plâtre même s’il s’agit d’une immo- bilisation en résine. L’humidité aff aiblit le plâtre et le rembourrage humide sur la peau peut causer une irritation. Utilisez deux couches de plastique ou acheter des sacs spéciaux imperméables à l’eau pour le garder au sec pendant qu’il se douche ou baigne. Même si le plâtre est recouvert, ne pas l’immerger ou le tenir sous l’eau courante car un simple trou d’épingle dans la couverture plastique peut aller jusqu’à détremper la blessure sous-jacente ; ne pas vernir le plâtre ce qui empêcherait l’évaporation naturelle et entraî- nerait une macération ; évitez la saleté, le sable, toute poudre à l’intérieur de l’immobilisation ; rembourrage : Ne pas le retirer de l’immobilisation ; recoupe du plâtre : Ne pas casser ou couper les bords du plâtre sans le demander à un médecin

aspect du plâtre : Inspecter régulièrement le plâtre. S’il devient craquelé ou s’il se développe des points mous, s’il est cassé contacter rapidement un médecin (Fig. 22) ; taches apparaissant sur le plâtre d’autant qu’elles s’accompagnent d’odeurs nauséabondes : Elles traduisent une suppuration de la peau sous le plâtre : contacter rapidement un médecin

Dire au patient à propos de la tolérance cutanée du plâtre : démangeaisons : Ne pas se gratter sous le plâtre, ne pas mettre d’objets tels que des aiguilles à tricoter à l’intérieur de l’immobilisation pour gratter la peau qui démange et qui pouurait s’infecter. Ne pas appliquer dessus de poudre ou de déodorant. Si la démangeaison persiste et gêne vraiment, contacter un médecin qui pourrait prescrire un médicament de type antihistaminique ; hypertrichose : Souvent constatée sous le plâtre, elle se régularisera rapi- dement après l’ablation défi nitive du plâtre ; peau : Inspecter la peau autour du plâtre. Si la peau devient rouge ou à vif autour du plâtre, contacter rapidement un médecin

Dire au patient porteur d’un plâtre de marche : Ne pas marcher dessus jusqu’à ce qu’il soit complètement sec et dur. Il faut environ une heure pour les immo- bilisations en résines et 36 à 48 heures pour que les immobilisations en plâtre deviennent assez dures pour marcher dessus.

Dire au patient porteur d’un corset : Limiter la dilatation gastrique en fractionnant sa prise alimentaire en cinq repas par jour, en supprimant les boissons gazeuses et le mâchage de chewing-gums

Ces exercices aideront à récupérer une force musculaire normale, à conserver une mobilité des articulations et préviendront ainsi leur raideur

Dire au patient que dès qu’il (elle) est pubère, il devra IMPÉRATIVEMENT suivre un traitement anticoagulant quotidien préventif de la phlébite pour tout plâtre de membre inférieur que l’appui soit autorisé ou non ou de corset pour fracture du rachis. Comme de façon habituelle avec ce traitement anticoagulant, il devra réaliser une prise de sang deux fois par semaine pour contrôler la bonne tolérance sanguine et consulter son médecin traitant immédiatement avec les résultats de cette prise de sang. Ce traitement ne doit pas être interrompu sans avis médical

Dire au patient que pour le suivi du traitement par plâtre, il devra IMPÉRATI- VEMENT se présenter aux consultations de suivi qui comportent un contrôle radiologique de face et de profi l du segment immobilisé ; ces rendez-vous sont prescrits de façon systématique le plus souvent à J2, J8, J21, J45, puis selon le cas tous les mois

Dire au patient qu’il y a une interdiction de conduite d’un véhicule avec une immobilisation plâtrée (conduite risquée, responsabilité engagée et non-prise en charge par les assurances…)

Dire au patient à propos de l’ablation du plâtre, qu’il ne doit jamais l’enlever par lui-même : il existe un risque de couper la peau ou d’empêcher la consolidation normale de la blessure car un os fracturé a besoin de plusieurs semaines à plusieurs mois pour se ressouder. Même si la douleur habituellement s’arrête bien avant que l’os soit assez solide pour supporter les contraintes physiques de la vie quoti- dienne, l’immobilisation devra être portée jusqu’à ce que l’os soit complètement consolidé et puisse supporter ces contraintes

Dire au patient que cela correspond aux situations suivantes :

aucun médicament ne calme la douleur du membre ;

la douleur ne fait qu’augmenter ; le patient a l’impression que l’attelle ou le plâtre sont trop étroits ; il existe une sensation de brûlure ou de picotements ou de trop de pression sur la peau ; il existe un engourdissement ou des picotements dans la main dans les doigts ou dans le pied dans les orteils ; il existe une perte de la possibilité de bouger activement les orteils ou les doigts ; les orteils ou les doigts sont décolorés ou blancs ou froids voire glacés ; il est apparu une ou plusieurs taches sur le plâtre et une odeur nauséabonde ; le patient a de la fi èvre, des douleurs respiratoires, crache du sang ; le patient porteur de corset présente une intolérance gastrique, des nausées voire des vomissements

Le syndrome compartimental : son apparition peut être retardée par rapport à l’accident de quelques heures à quelques jours ; la cyanose des extrémités liée à la compression veineuse en est le premier signe ; le mécanisme du syndrome compartimental est une augmentation de la pression dans les compartiments musculaires inextensibles du fait du plâtre inextensible (Fig. 3), de l’œdème et de l’hématome post-traumatiques, entraînant une ischémie artériolaire ; ceci conduit à l’ischémie nerveuse et à la nécrose musculaire suivie de rétraction tendineuse.

Les signes cliniques et les symptômes sont liés à l’ischémie tissulaire et n’ont rien de spécifi ques : des douleurs spontanées très intenses avec sensation de tension, hors de propor- tion avec le traumatisme ; des douleurs à la palpation des masses musculaires tendues, examen diffi cile avec un plâtre ; des douleurs à la contraction volontaire mais surtout à la mise en tension passive des muscles concernés par des manœuvres d’étirement ; Exemple à la jambe : la douleur à l’extension passive des orteils peut traduire un syndrome du compartiment postérieur profond tandis qu’une douleur à la fl exion passive des orteils traduit un syndrome du compartiment antérieur ; les paresthésies et l’hypoesthésie dans un territoire cutané distal traduisent la souff rance ischémique du nerf qui traverse le compartiment concerné ; une anesthésie ou une paralysie des extrémités peut apparaître

L’identifi cation des muscles à la manœuvre d’étirement douloureux et du nerf atteint permettent de localiser précisément le compartiment en état d’hyperpression. Sur un même segment de membre, un ou plusieurs compartiments peuvent être concernés.

ATTENTION : Les pouls distaux sont normalement présents. En cas d’absence des pouls, il faut suspecter une lésion vasculaire, elle-même responsable d’un syndrome compartimental par ischémie

Le traitement est une urgence avant six heures car les phénomènes deviennent ensuite irréversibles si la compression dure plus longtemps

Dès le diagnostic évoqué, le plâtre doit être immédiatement ouvert largement voire enlevé, ce qui met en évidence la tension des compartiments musculaires augmentés de volume (Fig 25). Si la régression des symptômes n’est pas rapidement obtenue dans les trois ou quatre heures le diagnostic est très vraisemblable et un traitement chirurgical s’impose.

La mesure des pressions à l’intérieur des compartiments confi rme le diagnostic mais ne doit pas retarder le traitement (la pression tissulaire est pathologique quand elle devient supérieure à 30 mmHg)

La fasciotomie est le geste salvateur de décompression, seul capable d’éviter les séquelles. La peau est laissée ouverte et ne sera refermée qu’après quelques jours et la fonte de l’œdème

Si le traitement est tardif, la nécrose musculaire est irréversible, à l’origine de rétrac- tions tendineuses et de déformations : au membre supérieur : fl exion du poignet, hyper-extension des métacarpo- phalangiennes et fl exion des phalanges par rétraction des fl échisseurs des doigts à l’avant-bras réalisent le syndrome de Volkmann correspondant à la séquelle de l’évolution défavorable (Fig. 26) ; au membre inférieur : griff e des orteils par rétraction des muscles fl échisseurs à la jambe

Les moyens de prévention correspondent à une suppression des causes externes : réalisation seulement d’une gouttière après un traumatisme – c’est un risque, presque une faute de mettre un plâtre circulaire d’emblée ; ne pas réaliser une immobilisation brachio-anté-brachio-palmaire dont l’angle de fl exion du coude est supérieur à 90° ; pas de marques dans le plâtre ou de striction due à une bande de plâtre dans un pli de fl exion ; pas de manche roulée à la racine du membre ; surélever le membre pour faciliter le retour veineux et ne pas amorcer le cercle vicieux de l’hyperpression sous plâtre

Les escarres

La nécrose cutanée succédant à une irritation cutanée ou à des phlyctènes peut être due à une compression permanente prolongée, à des frictions répétées par exemple par un plâtre de marche mal ajusté ou qui l’est devenu. De plus cette plaie cutanée peut s’infecter. Une douleur, un fébricule, des ganglions proximaux, une odeur nauséabonde au niveau du plâtre, des taches notamment au coude ou au talon peuvent signaler une escarre sous plâtre infectée au niveau d’une saillie osseuse. Le traitement au minimum nécessite de réaliser le découpage d’une « fenêtre » dans le plâtre pour des soins locaux. On refermera la fenêtre pour éviter l’hyper- pression et le cisaillement de la peau sur les berges de la fenêtre (Fig. 27)

Chez les enfants se méfi er et rechercher un objet qui a pu être glissé et abandonné dans le plâtre. Les reliefs anatomiques à protéger et à surveiller sont nombreux : les styloïdes radiale et cubitale, la tubérosité tibiale antérieure et les malléoles, les apophyses épineuses, les crêtes iliaques et le sacrum pour les plâtres pelvi-pédieux et les corsets, le menton et l’occiput pour les minerves

L’arthrite

Par exemple, une entorse de la cheville avec une escarre d’immobilisation de la malléole interne peut entraîner une arthrite de la cheville

L’ostéite du foyer de fracture

Le point de départ peut être une abrasion cutanée, une plaie. Il peut s’agir également d’une fracture ouverte ou d’une fracture ostéosynthésée qui peut se compliquer d’une infection de la plaie cutanée, voire d’une ostéite aiguë sur matériel d’ostéosynthèse. Une souillure du plâtre, une douleur, de la fi èvre, des ganglions proximaux, une odeur nauséabonde sont des signes d’appel qui conduisent à l’ablation du plâtre et à l’examen de la cicatrice, puis à des prélèvements bactériologiques, à la mise à plat de la plaie et à l’antibiothérapie si nécessaire. Si l’infection est trop sérieuse il y a parfois changement du type d’immobilisation et passage au fi xateur externe.

Surveillance des compressions nerveuses

La recherche de signes de souff rance du nerf fibulaire commun, menacé dans son site autour du col de la fi bula, la recherche de signes de souff rance du nerf ulnaire menacé dans son site dans la gouttière épitrochléo-olécranienne, moins fréquemment la recherche de signes de souff rance du nerf radial menacé en arrière et en dehors de la diaphyse humérale à 10 cm au-dessus du coude doivent être systématique : paresthésies, dysesthésies, douleur localisée, troubles de la sensibilité épicritique jusqu’à la vraie anesthésie, voire paralysie isolée dans le territoire du nerf fi bulaire commun, du nerf ulnaire, du nerf radial respectivement.

Le traitement consiste en l’ablation du plâtre et à en refaire un autre sans compression

C’est essentiellement la recherche de phlébite qui peut aboutir à l’embolie pulmonaire. Le plus souvent infra-clinique, elle est fréquente malgré la prévention systématique par héparine de bas poids moléculaire en cas d’immobilisation plâtrée au membre inférieur ou par corset après fracture rachidienne

La phlébite sera suspectée sur la douleur du mollet sous plâtre, l’augmentation du pouls plus que ne le voudrait la température, un fébricule, un œdème sous-jacent du dos du pied, une cyanose des extrémités. Du fait du plâtre, on ne peut rechercher ni le choc rotulien, ni le signe de Homans

Dès qu’il existe une suspicion clinique le plâtre doit être alors coupé en bivalve, voire enlevé ; on réalise un examen clinique du mollet sans recherche du signe de Homans car il existe un risque de déplacement de la fracture. On réalise un examen écho- doppler veineux et éventuellement une phlébographie qui présente un intérêt pour certaines formes proximales de phlébites

Une anxiété anormale, un point douloureux thoracique, un crachat sanglant, une détresse respiratoire doivent conduire à réaliser un angioscanner en urgence à la recherche d’une embolie pulmonaire. ¢ Le diagnostic confi rmé un traitement anticoagulant curatif est instauré immédiatement.

¢ Un plâtre thoraco-brachial ou un appareil plâtré de membre supérieur « coude au corps » peut provoquer une gêne respiratoire. Ce type d’immobilisation est théori- quement proscrit chez les insuffi sants respiratoires, les obèses, les patients porteurs de fractures de côtes. ¢ Les corsets ou les plâtres pelvi-pédieux entravent la dilatation épigastrique ou abdo- minale postprandiale et gênent la fl exion des cuisses sur le bassin. On réalise des aménagements suffi sants. ¢ Les corsets peuvent entraîner l’apparition d’occlusions fonctionnelles avec nausées et vomissements. Ceci nécessite en urgence une aspiration gastrique par sonde que l’on laisse en place jusqu’à la disparition des symptômes

Les attelles généralement confectionnées juste après la fracture, ne procurent pas une immobilisation rigide. Quand l’œdème dû au traumatisme se résorbe et alors que les muscles s’amyotrophient, elles ne vont plus être effi cace et devront être remplacées par un plâtre circulaire plus continent

On peut transformer l’attelle en plâtre circulaire, c’est-à-dire que l’on « circularise » l’attelle par des bandes de plâtre circulaires ; s’il n’existe pas de risques de déplace- ment on enlève l’attelle et l’on refait complètement l’immobilisation. De même un plâtre circulaire qui a été fendu, une fois l’œdème disparu, sera circularisé pour le renforcer (Fig. 28)

On doit s’assurer de la solidité du plâtre (cassure du plâtre en cas de marche trop précoce) et de sa solidité pour les jours à venir (Fig. 22). Il faut alors dès lors le renforcer ou le refaire

On doit s’assurer lors des visites de contrôle de l’effi cacité du plâtre après la résorption continue de l’œdème et l’amyotrophie progressive : le membre fl otte alors dans le plâtre qui devient ineffi cace. Pour l’apprécier on tire sur le plâtre qui descend alors trop et les doigts ou les orteils « disparaissent » (Fig. 29). De même le contrôle radio- graphique montrerait un espace clair trop important entre le membre et le plâtre traduisant un plâtre trop lâche.

Alors que la fracture était initialement bien réduite ou alors que la luxation était réduite, elles peuvent se déplacer sous plâtre. Cela peut se traduire par l’apparition d’une douleur secondaire mais le plus souvent c’est une constatation lors du suivi régulier par radiographies de contrôle. Ce risque de déplacement existe jusqu’à la consolidation totale.

Ce déplacement secondaire doit être dépisté avant la fi n de la troisième semaine afi n de pouvoir réaliser facilement une nouvelle réduction ou une ostéosynthèse

Les déplacements sous plâtre sont souvent favorisés par : le traitement : mauvaise indication initiale ou indication limite de la méthode par plâtre (fracture instable, localisation…), immobilisation de mauvaise qualité technique ; le patient : mauvaise observance du traitement (appui non respecté…), dégradation et fragilisation du plâtre ; la dégradation de l’immobilisation : fonte de l’œdème péri-fracturaire, résorption de l’hématome péri-fracturaire, amyotrophie d’immobilisation

On doit s’assurer du maintien de la réduction de la fracture ou de la luxation et suivre la consolidation par des contrôles radiologiques de face et de profi l du segment immobilisé de façon systématique et régulière, le plus souvent à J2, J8, J21, J45, puis selon le cas tous les mois

Écrire sur l’ordonnance radiographies AVEC plâtre (ne pas écrire « sous plâtre » qui peut être lu rapidement comme « sans plâtre » et aboutir à un retrait délétère).

Après ce contrôle radiographique, la poursuite du traitement doit être adaptée selon trois options :

• la fracture ne s’est pas déplacée ou le déplacement de la fracture reste encore acceptable : on poursuit le même traitement en améliorant l’immobilisation si elle est devenue trop lâche par « circularisation » d’une attelle ou d’un plâtre circulaire fendu, voire la réfection totale de l’immobilisation ;

• le déplacement de la fracture n’est pas acceptable : la fracture doit être réduite à nouveau, sous anesthésie, puis immobilisée en bonne position dans un nouveau plâtre. Parfois si la déformation est mineure on peut la corriger sans anesthésie par « gypsotomie » c’est-à-dire que l’on corrige la déformation osseuse contenue par le plâtre en réaxant le plâtre : après la section circulaire subtotale du plâtre au niveau de la déformation tout en gardant une charnière plâtrée à son opposé, on corrige la déformation en faisant bailler la tranche de section du plâtre et la position de correction souhaitée étant obtenue, on la bloque par une cale ; si la radiographie de contrôle montre alors une correction satisfaisante, on referme le plâtre dans cette nouvelle position (Fig. 30) ;

• le déplacement de la fracture n’est pas acceptable : le traitement conservateur doit être abandonné. Un traitement chirurgical (ostéosynthèse après réduction) est généralement entrepris

SURVEILLANCE DES COMPLICATIONS OSTÉO-ARTICULAIRES

Elles surviennent plus tardivement après la pose de l’immobilisation plâtrée. Elles correspondent à : la raideur : Habituelle quand l’immobilisation est prolongée, surtout si la fracture est articulaire, le sujet âgé. Elle récupère normalement avec la rééducation ; l’ostéoporose : Elle est de non-usage. C’est un phénomène transitoire ; le Syndrome Douloureux Régional Complexe de type 1 (SDRC) : c’est un phénomène de localisation segmentaire assez fréquent à la main et au pied. Son origine est probablement sympathique, le terrain est souvent particulier : éthylisme, diabète, psychologique (anxiété), surtout sexe féminin post-ménopausique. Il n’y a aucune relation avec l’importance du traumatisme ; après l’immobilisation pour un traumatisme, il existe une douleur continue à la main ou au pied, une allodynie ou une hyperalgésie, un œdème local, une chaleur locale plus importante ou une anomalie de l’activité sudoro-motrice dans la zone douloureuse, la peau est fi ne et luisante ; radiographiquement il existe une ostéoporose pommelée très marquée avec conser- vation de l’interligne articulaire ; le traitement nécessite une prise en charge globale ; il associe les traitements antal- giques et la kinésithérapie après ablation du plâtre ; il est très long parfois supérieur à six mois, un an

L’épaule est un complexe articulaire constitué de : 3 articulations dites vraies : gléno humérale (la principale) ; acromio claviculaire ; sterno claviculaire. 2 plans de glissement : sous acromio deltoïdien ; scapulo thoracique

L’environnement tendino-musculaire péri-articulaire (coiff e des rotateurs) est particulièrement exposé dans la cinétique de l’épaule, véritable pièce d’usure. Les lésions de la coiff e sont particulièrement fréquentes après 50 ans

Fréquente +++, dans 95 % des cas il s’agit d’une luxation antérieure. Ceci s’explique en partie par le caractère non congruent de l’articulation gléno-humérale (énarthrose) et le diff érentiel de taille entre une petite glène scapulaire presque plate et le développé de la tête humérale hémisphérique. La contention articulaire est assurée par l’appareil capsulo-ligamentaire et le labrum (bourrelet) et par les muscles périphériques

Luxation antérieure aiguë de la gléno-humérale (11 % des traumatismes de l’épaule)

Définition

Perte de contact entre la tête humérale qui passe en avant de la glène scapulaire entraînant des lésions du complexe capsulo-labral antéro-inférieur. Lésion de Bankart, voire véritable décollement capsulo périosté de Broca et Hartman.

Parfois également fracture du rebord glénoïdien antéro-inférieur.

Très fréquemment une encoche céphalique postéro-supérieure (de profondeur variable). La tête humérale se trouvant impactée contre le rebord glénoïdien antéro-intérieur : encoche de Malgaigne ou Hill Sachs.

Classifi cation (Fig. 2) Selon la position de la tête humérale luxée par rapport à l’apophyse cora- coïde, on parlera de luxation extra, sous ou intra-coracoïdienne

Mécanisme Il est indirect, il s’agit d’une chute sur la main ou sur le coude membre en rétro- pulsion rotation externe. Beaucoup plus rarement direct (chute sur le moignon de l’épaule avec impact postéro-externe)

Contexte Sujet jeune fréquemment au décours d’activité sportive. À part, les luxations ou subluxations sans traumatisme ou suite à un simple faux mouvement. En l’absence d’antécédent traumatique, penser à une hyperlaxité constitutionnelle

Clinique

Le patient, très algique, se présente dans la classique attitude du traumatisé du membre supérieur (soutenant le bras lésé par le membre sain). Le membre est en position de légère abduction rotation externe. L’inspection et la palpation permettront de préciser : le coup de hache externe ; le signe de l’épaulette (saillie de l’acromion) ; la saillie de la tête humérale en avant, dans le sillon delto pectoral ; l’élargissement antéro-postérieur de l’épaule de profi l. Signe de BERGER : irréductibilité de l’abduction rotation externe = à rechercher avec douceur. Pas de testing de mobilité active (douleur ++)

Les complications précoces

Elles seront à rechercher et ce bilan sera noté dans l’observation (heure précisée). En cas d’anomalie, le blessé sera prévenu. Neurologique surtout après 40 ans. Essentiellement atteinte du nerf axillaire, testé par l’analyse comparative de la sensibilité du moignon de l’épaule. Une atteinte des autres nerfs sera également recherchée : nerf radial++ voire plexus complet. Vasculaire. Abolition des pouls périphériques. Urgence ++

Le bilan radiographique

Il sera toujours demandé avant toute tentative de réduction ++++. Il comportera un cliché de face et un profi l de LAMY ± incidence de GARTH = clichés ne demandant aucune mobilisation douloureuse pour le patient. Confi rmation du diagnostic avec classement possible en extra sous ou intra- coracoïdienne selon la position de la tête humérale. La diaphyse humérale se projette en abduction. Recherche d’un trait de fracture associé : du col huméral, du tubercule majeur, de la glène

La réduction

Elle doit être réalisée en urgence et en douceur ++++ Sous sédation simple le plus souvent. Manœuvre de MILCH : bras amené en rotation externe et abduction progressivement jusque 150° puis la tête humérale est repoussée et le bras est ramené en rotation médiale coude au corps. Manœuvre de KOCHER ; le bras est placé en adduction puis rotation latérale. Mais en cas de luxation intra-coracoïdienne, de fracture associée (trait en regard du col huméral ++, fracture du trochiter) ou d’irréductibilité ou de complications, la réduction sera réalisée sous Anesthésie Générale. Exceptionnellement réduction à ciel ouvert en cas de fracture associée ou d’irré- ductibilité par incarcération (capsulaire ou bicipitale)

Le membre est immobilisé coude au corps (type DUJARRIER)

Après réduction

Sont indispensables :

Une nouvelle évaluation clinique.
Signes neurologiques : apparition ou au contraire disparition de ceux notés en pré-réductionnel.
Signes vasculaires réapparition des pouls périphériques. Ces éléments de l’examen seront notés dans l’observation clinique (heure précisée).

Un bilan radiographique : Face, P LAMY, incidence de GARTH (incidences réali- sables sans aucune mobilisation douloureuse du blessé). Vérifi er la réduction. Déceler une lésion osseuse associée plus facilement visible après réduction : au niveau de la glène antéro-inférieure (Fig. 6)

Au niveau de l’extrémité supérieure de la tête humérale : fracture du tubercule majeur, encoche postéro-supérieure de la tête humérale (encoche de MALGAIGNE ou HILL SACHS) (Fig. 7).

Si nécessaire (fracture associée) un bilan scanographique sera demandé.

La durée d’immobilisation

Elle est classiquement de 3 semaines bien qu’il n’y ait pas de consensus sur l’intérêt d’une immobilisation prolongée sauf pour les très jeunes à haut risque de récidive (jusqu’à 6 semaines). Elle sera plus courte pour les sujets d’âge mûr (risque de raideur)

Le suivi = indispensable (prévenir ou déceler les complications tardives +++)

Sujet jeune. Le risque de récidive est nettement corrélé au jeune âge du patient lors du premier incident +++. Il faut donc l’en prévenir. Prévoir une rééducation pour renforcement des rotateurs internes et reprogrammation proprioceptive. Attention aux sports à risque.

Sujet d’âge mûr. Risque de lésions associées = majoré : défi cit neurologique, fracture du tubercule majeur, rupture de coiff e +++, capsulite rétractile. Importance du suivi en consultation, intensifi cation de la rééducation, examens complémentaires (arthroscanner-coiff e, EMG-nerf axillaire).

Sujet âgé. La luxation survient dans un contexte de rupture préalable de la coiff e des rotateurs. Risque d’impotence sévère dans les suites d’autant que l’association d’une lésion nerveuse associée n’est pas exceptionnelle

Contexte : âge jeune lors du premier incident +++ (facteur de risque essentiel) ; sport à risque (armé contré++) ; sport de haut niveau. Lésions anatomiques : lésions associées à la première luxation : – Fracture de la glène antéro-inférieure = Diminution de la surface glénoïdienne ; – Lésions capsulo labrales étendues, BROCA et HARTMAN ; – Encoche de MALGAIGNE (HILL SACHS) profonde (dite enga- geante) ; non-cicatrisation des structures capsulo-labrales ; élongation globale des structures ligamentaires

Évolution

Aggravation progressive des lésions anatomiques augmentant le risque de récidive (éculement glénoïdien). Incidents de plus en plus fréquents et faciles pour des gestes de plus en plus simples sans traumatisme. Sensation d’insécurité entre les incidents de luxation. Sensation de bras mort dans des positions forcées (traction axiale)

Examen clinique

Amplitudes articulaires (normales).

Tests Cliniques :

Test d’appréhension
Bras en abduction + rétropulsion + rotation externe, on applique doucement une poussée d’arrière en avant sur l’extrémité supérieure de l‘humérus, le patient signale une crainte de récidive (appréhension).

Hyperabduction (signe de GAGEY) :
Une main bloque fermement l’acromion, l’autre place le coude en abduction maximum. Une diff érence par rapport au côté opposé est en faveur d’une lésion capsulo labrale inférieure.

Sulcus sign (signe du sillon).
Traction axiale verticale sur le membre, apparition d’un sillon sous acromial en faveur d’une distension capsulaire inférieure (surtout dans le cadre des hyper-laxités constitutionnelles).

Tiroir antérieur sur patient en décubitus dorsal ou en position de procubitus) patient parfaitement détendu

Relocation Sign (signe de réduction) sur patient en décubitus, c’est la réduction de la tête humérale (après l’avoir amenée en subluxation) qui est perçue. Rétropulsion abduction rotation externe = subluxation puis antépulsion rotation interne (réduction). Manipulation douce++++++.

La recherche de signe d’hyperlaxité est indispensable : hyperextension des coudes ; hyperextension des MCP ; contact pouce avant-bras en fl exion/inclinaison radiale du poignet ; hyperextension des genoux ; laxité cutanée, laxité de l’autre épaule ; pas d’antécédent traumatique vrai chez de très jeunes patients ; antécédent de luxations volontaires dans l’enfance

Examens complémentaires

Radiographies face 3 rotations – encoche visible en rotation interne surtout ; – perte de la condensation glénoïdienne antéro-inférieure ; – fracture de glène ; profi l de Lamy ; profi l de BERNAGEAU ou incidence de GARTH (éculement glénoïdien antéro-inférieur). Arthroscanner ++++ (ou Arthro-IRM) : évaluation des structures ostéo capsulo labrales antéro-inférieures +++ et de l’encoche céphalique postérieure (fi g. 9. a ,b). Beaucoup plus rarement mise en évidence d’une désinsertion capsulaire du côté huméral : HAGL lésion (Humeral Avulsion Gléno-Humeral Ligament)

Traitement chirurgical (à ciel ouvert ou par arthroscopie) Remise en tension capsulo ligamentaire : Intervention de BANKART ; Capsulorraphie antérieure (entrecroisement de lambeaux capsulaires). Butée osseuse (LATARJET) par transposition et fi xation par vis en position antéro-inférieure de la partie horizontale de la coracoïde (et du coraco-biceps) + réinsertion capsulaire + eff et hamac sur le subscapulaire (=triple verrouillage de PATTE)

Rares.

Secondaires à un traumatisme violent en abduction forcée. Spectaculaire, le patient arrive avec un bras en élévation rotation externe. Lésions capsulo ligamentaires antéro-inférieures +++. Risque vasculo nerveux (plexus)+++. Réduction urgente et sous anesthésie générale. Contrôle vasculaire ++ en post réductionnel. Risque de récidive +++ (luxations antéro-inférieures)

1. Mécanisme
La tête humérale se déplace en arrière de la glène par mouvement en rotation interne.

2. Fréquence
Elle est beaucoup plus rare que les luxations antérieures : 1 à 4 % des luxations de l’épaule.

3. Contexte
Fréquentes au décours de crises comitiales ou d’électrocution, ou crise de délirium. Chercher une atteinte bilatérale ++ Traumatisme violent AVP sport de contact

Tableau clinique

Attitude du traumatisé du membre supérieur. Membre en abduction rotation interne. Peu de déformation de l’épaule, proéminence de l’apophyse coracoïde, comblement de la région sous acromiale externe. La rotation externe active et passive est impossible +++++ (pathognomonique). La fl exion active du bras est conservée, mais le blessé ne peut placer sa main en supination lorsque son coude est en extension (s de l’aumône)

Bilan Radiographique

Diagnostic positif : cliché de face aspect de superposition de la tête humérale sur la cavité glénoïde = image dite en coucher de soleil (fi g. 11 b) ; profi l de Lamy, incidence de GARTH +++ Lésions associées : encoche céphalique antérieure de Mac LAUGHLIN (Fig. 11c) ; trait sagittal épiphyso-métaphysaire (fracture issue de l’encoche) ; fr du bord postérieur de la glène (exceptionnel).

Bilan Scanographique

Analyse de l’encoche et d’une possible fracture associée. Intérêt thérapeutique avant réduction si l’encoche paraît importante sur les clichés initiaux. Intérêt après réduction (évaluation du risque de récidive)

Complication

Encore souvent méconnue +++++ c’est son risque majeur. Évolution vers une luxation postérieure invétérée. Subluxation récidivante beaucoup plus rare que pour la luxation antérieure

Traitement

Réduction sous anesthésie associant traction rotation externe et pression douce d’arrière en avant. Immobilisation en rotation neutre ou externe (3-4 semaines). En cas de luxation invétérée : réduction chirurgicale.

Cas particulier des subluxations postérieures volontaires : elles s’inscrivent le plus souvent dans le cadre d’une hyperlaxité constitutionnelle sans notion traumatique. L’imagerie est normale. L’abstention chirurgicale est la règle

Rappel anatomique

L’articulation acromio-claviculaire est une petite articulation dont les amplitudes sont faibles mais qui est sollicitée en permanence et très diffi cile à stabiliser de façon stricte. Ses moyens de stabilisation sont : la capsule et les ligaments acromio-claviculaires ; les ligaments coraco-claviculaires surtout (Trapezoïde et Conoïde) ; la chape delto-trapézienne.

Mécanisme

Fréquente ++. Traumatisme direct : chute sur le moignon de l’épaule (vélo, judo, rugby…)

Examen clinique

Érosion cutanée fréquente. Attitude du traumatisé du membre supérieur. Impotence relative du membre supérieur. Tuméfaction ou surélévation de l’extrémité distale de la clavicule. Douleur élective à la palpation de l’extrémité distale de la clavicule. Mobilité verticale en touche de piano. Mobilité antéro-postérieure

Classification

Le déplacement se fait vers le haut et l’arrière +++. Pour les lésions stades IV : perforations cutanées possibles ; irréductibilité et absence de touche de piano si la clavicule latérale est incarcérée dans le tissu musculo périosté ou fi xée au-dessus de l’acromion

Lésions associées

lésions du plexus brachial : examen neuro ++ ; lésions complexes de la ceinture scapulaire ± thoracique (trauma violent ++, poly traumatisme) jusqu’au syndrome omo cléido thoracique (= lésion associée de la scapula± fractures de côtes).

Imagerie

Radiographies : face centrée sur l’acromio claviculaire (décalage frontal fracture distale de la clavicule) ; profi l de Lamy ; profi l axillaire (déplacement postérieur) ; en cas de doute : – clichés face en défi lé claviculaire comparatif avec mesure de la distance coraco-claviculaire ; – clichés comparatifs en traction axiale (démasquer le décalage) ; – clichés en abduction active (réductibilité) mais rarement en urgence ; Scanner en cas de lésions associées

Traitement

Dépend de la sévérité de l’atteinte ligamentaire et du déplacement et également de la demande fonctionnelle du patient. Un certain nombre de disjonctions non stabilisées sont bien tolérées

Traitement fonctionnel
immobilisation antalgique coude au corps (5 à 10 J) pour les lésions Stade I ou II.

Traitement orthopédique (St II et III) : strapping mais attention aux intolérances cutanées ; bandage coude au corps de type Dujarrier 21 à 30 J) pour les lésions St II ou III).

Traitement chirurgical (St III sujet jeune et sportif, St IV). De très nombreuses techniques sont proposées : pour les ligaments : – suture ; – ligamentoplastie par auto greff e tendineuse libre ; – ligamentoplastie artifi cielle coraco claviculaire ±stabilisation acromio claviculaire ; stabilisation acromio-claviculaire (arthrorise) : broches, hauban, vis ; fi xations coraco claviculaire par vis ou cerclage

Au stade chronique

Perte de force, aspect inesthétique, craquements. Tolérance clinique souvent correcte. Cliniquement mobilité claviculaire antéro-postérieure et verticale

Sensibilisation clinique par mouvement en adduction forcée et par traction axiale comparative.

Traitement. ligamentoplastie au ligament coraco acromial (technique de WEAVER et DUNN) ou par auto greff e ou artifi cielle + stabilisation acromio claviculaireet/ou coraco-claviculaire

DISJONCTION STERNO-CLAVICULAIRE

A. Fréquence Rares 3 % des traumatismes de l’épaule, avec une forme particulière de décollement épiphysaire chez l’enfant ou adolescent.

B. Mécanisme Suite traumatisme violent en compression sur le moignon de l’épaule. Association lésion thoracique ++.

C. Déplacement Antérieur le plus souvent bien toléré. Postérieur, + grave, risques vasculaires.

D. Diagnostic Diffi cile souvent tardif, Scanner > RX.

E. Traitement Orthopédique et parfois chirurgical (prudence ++ pour les déplacements postérieurs, proximité des gros vaisseaux)

Rappel anatomique et biomécanique

La coiffe = tendons et Muscles : supra épineux abduction ; infra-épineux rotation externe ; teres Minor rotation externe ; subscapularis + longue portion du biceps rotation interne ;

La voûte acromio coracoïdienne : acromion ; ligament acromio-coracoïdien ; coracoïde.

Plan de glissement : bourse sous acromio deltoïdienne.

Biomécanique de la coiffe :

centrage humérus / glène ;

action motrice = abduction et rotations en synergie avec le Deltoïde +++ et autres « grands » = Dorsal, Rond et Pectoral (Latissimus Dorsi, Teres Major et Pectoralis Major) ; action stabilisatrice de la gléno humérale

Classifi cation des lésions

Selon le type de lésion : tendinopathie non rompue calcifi ante ; tendinopathie non rompue non calcifi ante ; rupture partielle superfi cielle : profonde ou intratendineuse ; rupture transfi xiante

Selon le mécanisme de la rupture : dégénérative (fréquence +++) par confl it sous acromial + lésions intrin- sèques intra-tendineuses dégénératives sur une zone anatomiquement mal vascularisée ; traumatique : – univoque sujet jeune et mécanisme en traction (subscapularis ++) ; – aggravant une lésion dégénérative sous-jacente (sujet d’âge mûr) ; – micro-traumatique.

Bilan clinique

Interrogatoire : âge, terrain médical (métabolique), coté dominant, tabagisme ; activités professionnelles ou sportives ; antécédents traumatiques ; mode de début progressif ou traumatique (faire préciser le mécanisme traumatique ++) ; siège et intensité de la douleur, circonstances et positions déclenchantes ; douleur nocturne +++ ; crise hyperalgique

Inspection : morphotype (cyphose, scoliose, BMI) ; atrophie des fosses infra- et supra-épineuses (Fig. 14) — signe de Popeye (rupture de la longue portion du biceps) (Fig. 15)

Palpation : sensibilise l’évaluation de l’atrophie musculaire ; palpation des reliefs osseux (acromio claviculaire, coracoïde, coulisse bicipitale)

Évaluation des amplitudes :

Passives ; démasquer une raideur ++++ ou incapacité par douleur aiguë (épaule hyperalgique) ou accrochage sous acromial

Actives :

– élévation Antéro-Latérale (plan de l’omoplate) ;

– abduction ;

– rotation Externe coude au corps (RE1), en abduction (RE2) et en antépulsion (RE3) ;

– rotation Interne en abduction (RI2) ;

– = amplitudes cotées en degrés ;

– position main dos dite rétropulsion-rotation interne ;

– vertébral = selon le niveau vertébral atteint par le pouce

Accrochages et conflit : lors du testing actif recherche d’un passage douloureux (60-120°) en élévation et/ou au contrôle du freinage en descente ; manœuvres de conflit sous acromio deltoïdien (fi g. 16 a, b, c et d). – NEER, Cross Arm, YOCUM, HAWKINS

Testing musculaire :

supra-épineux : – JOBE (Fig. 17) élévation antéro-latérale contrée ; bras en rotation interne (pouce vers le bas) positif si le patient ne peut résister à la force l’abaissement de l’examinateur ;

infra-épineux : – force contre résistance en RE1 ;

infra-épineux et Teres Minor (fi g. 18 a, b et c) :
– force contre résistance en RE2 (Manœuvre de PATTE) ;
– test du portillon le bras est placé passivement en Rotation externe coude au corps, le patient ne peut le maintenir dans cette position activement et l’avant-bras tourne en rotation interne vers son abdomen ;
– signe du clairon pour porter la main à la bouche, le sujet compense le manque de rotation externe par une hyperabduction du coude la main atteignant la bouche par rotation interne et se trouvant en dessous du niveau du bras ;

subscapulaire :

– hyperrotation externe en (RE1) = Rupture massive ;
– défi cit (fi g. 19 a, b et c) ;

} Lift Off Test : Actif = impossibilité de décoller la main placée au niveau de la jonction lombo-sacrée. Passif = impossibilité de maintenir la main passivement décollée par l’examinateur ;

} Belly Press Test : main à plat sur l’abdomen positif si le patient est incapable d’avancer son coude, le poignet reste en flexion coude en arrière. Variante : testing comparatif de la force contre résistance pour le mouvement de rotation interne (le patient rapprochant sa main vers l’abdomen) ;

} Bear Hug Test. Le membre est placé en adduction horizontale coude fléchi main au niveau de l’épaule opposée. L’examinateur place sa main sous la paume de celle du patient et lui demande d’appuyer fortement. Positif si le patient n’y arrive qu’en abaissant son coude