on 04-Apr-2020 (Sat)

Anatomie

Anatomie

Muscles et tendons

Coiffe

Anatomie

Contention articulaire

Coiffe

Anatomie

Capsule articulaire

Anatomie

Capsule

Biceps

Insertion

Anatomie

Insertion muscles coiffe des rotateurs

Pourtour glénoïdien

Anatomie

Repères sur l'humérus

Complexes ligamentaires

Anatomie

Clinique

Luxation antérieure

Anatomie Clinique

Luxation antérieure, Broca et Hartman

Clinique

Points importants de l'anamnèse -> AAP ou Anticoagulation !

Clinique

Inspection d'une luxation antérieure d'épaule

Abduction rotation externe

Clinique

Clinique

Signe de Berger -> Irréductibilité

Éliminer une fracture

Complications neurologiques

Après 40 ans
Neurapraxie ++
Récupère en 3 mois

Complications musculo-tendineuses

Chercher la rupture de coiffe si > 45 ans !

Clinique Anatomie

Malgaigne Hill-Sachs

Clinique

Examen neuro-vasculaire de l'épaule
Risque de lésion du pédicule vasculo-nerveux si luxation intra-coracoïdienne +++

Paraclinique

Rx avant toute tentative de réduction -> Élimine une fracture et évite de la désengrenner

Rx luxation antérieure

Rx luxation antérieure

Clinique

Forme ancienne apparaît en 3 semaines, sur des terrains particuliers

IRM rupture supra-épineux

Thérapeutique

2 manoeuvres de réduction : MILCH et KOCHER

Milch : ABDuction

Kocher : ADDuction

Thérapeutique

Immobilisation 3 semaines le vieux -> Limite raideur

Immobilisation 6 semaines le jeune -> Favorise cicatrisation

Surveillance

Clinique et paraclinique

Rx post-réduction immédiate et à 3 semaines (=21 jours)

Clinique

Facteurs de risque de récidive de luxation antéro-interne

Bankart
Malgaigne
Broca et Hartman

Clinique

Tiroir et appréhension

Clinique

Premier paragraphe : test d'appréhension
Manoeuvres pour démasquer l'instabilité

Gagey

Relocation

Sulcus

Paraclinique

Incidences radiologiques

HAGL

Thérapeutique

Remise en tension (BANKART) ou Butée osseuse (LATARJET)

Triple verrouillage de PATTE : Subscapulaire + Vissage coracoïde + Capsule

Clinique

Manoeuvres pour démasquer l'instabilité de l'articulation

Clinique

Attitude du trauamtisé lors de la luxation postérieure
Rétropulsion + Rotation interne + ADDuction
Peu de déformation de l'épaule (passe volontier inaperçue)

Perte rotation externe

Signe de l'aumône

Paraclinique

Incidences radiographiques

Garth
Bloom-Obata

Mac LAUGHLIN -> Encoche antérieure (ne pas confondre avec l'encoche de Malgaigne postérieure)

Paraclinique

Incidence luxation postérieure

Thérapeutique

Clinique

Luxation erecta et risques au niveau du pédicule axillaire

Anatomie

Clinique

Signes fonctionnels : DOULEUR ++

Anatomie - Clinique

Signe de Popeye

Clinique

Recherche de conflit sous-acromial

Neer : antéro-SUPERIEUR
Yocum + Hawkins + CROSS ARM : antéro -INTERNE

Clinique

Neer : Conflit antéro-SUPERIEUR
Yocum et Hawkins : Conflit antéro-INTERNE

Clinique

JOBE : supra -épineux

Clinique

Test supra-épineux

JOBE

Clinique

Test infra-épineux et Petit rond (Teres minor)

Patte
Clairon
Portillon

Clinique

Testing musculaire Petit Rond (Teres Minor) et Infra-épineux

Patte
Clairon

Clinique

Testing sub-scapulaire

Clinique

Testing Sub-scapulaire

GERBER / Lift-off
Press BELLY test
BEAR HUG test

Clinique

Testing musculaire long biceps

Clinique

Testing musculaire long biceps
Surveiller apparition tuméfaction (POPEYE)

Clinique

Testing musculaire infra-épineux : force contre résistance en rotation externe coude au corps, avant-bras en rotation neutre à l'horizontale

Clnique

Score de constant

Plus tu as de points, mieux c'est !

Clinique

Scores CONSTANT ajusté sur âge et sexe

Clinique

Tests subjectifs DASH et SSV

Thérapeutique

Traitement médical

Thérapeutique

Indications d'intervention chirrugicale

Clinique

Testing musculaire Petit Rond (Teres Minor) et Infra-épineux

Portillon

Fréquence

Les lésions ligamentaires du genou sont en augmentation et principalement liées à la pratique sportive. Elles peuvent survenir dans des sports de pivot (par ex. : ski, tennis…) ou de pivot-contact (par ex. : football, judo…). Si elles touchent préférentiellement les adolescents et les adultes jeunes, elles surviennent de plus en plus souvent chez des patients plus vieux (40 à 60 ans). En termes de fréquence, ces lésions touchent principalement le ligament croisé antérieur et/ou le ligament collatéral médial. Ainsi, durant la saison 2015-2016, sur 150 000 lésions survenues au ski, 29 % étaient des entorses du genou et 15 % des ruptures du croisé antérieur

Ligament croisé antérieur (LCA)

Le LCA s’insère au tibial au bord du plateau tibial médial en avant de la corne antérieure du ménisque médial. Ses fi bres ligamentaires s’orientent avec un trajet ascendant vers l’arrière et le dehors. Elles s’insèrent au fémur sur la partie postérieure de la face axiale du condyle fémoral latéral. Le ligament croisé antérieur est intra-articulaire et intra synovial.

Ligament croisé postérieur (LCP)

Le LCP est un ligament intra-articulaire mais extra-synovial. Il s’insère en arrière au tibial sur la surface rétro spinale. Il a un trajet ascendant vers l’avant et le dedans. Il s’insère sur la partie antérieure de la face axiale du condyle fémoral médial. C’est le plus gros ligament intra-articulaire du corps. C’est le plus gros ligament intra-articulaire du corps

Formations périphériques latérales

Il s’agit d’un plan formé par des éléments ligamentaires en « cordes » et non en nappe comme en médial. De la profondeur à la superfi cie, on retient, le muscle poplité et son tendon intra-articulaire qui après avoir franchi le hiatus poplité s’insère dans la gouttière poplitée à la face antérieure et latérale du condyle latéral. Il est recouvert par le ligament collatéral latéral (LCL) qui s’insère de l’épicondyle latéral jusqu’à la tête de la fi bula. En arrière ce plan est complété par le point d’angle postéro-latéral (PAPE), qui comporte la coque condylienne latérale et le ligament fi bulo-poplité et les ligaments ménisco-tibiaux latéraux. Deux autres stabilisateurs latéraux sont importants, ce sont le tendon d’insertion du biceps fémoral qui s’insère de part et d’autre des insertions du LCL et plus en superfi cie, le fascia-lata et les fi bres d’insertions de ce dernier sur le fémur distal et au tibia sur le tubercule de Gerdy. Le plan postéro-latéral est en relation proche avec le nerf fi bulaire commun qui est fi xe dans son passage au col de la fi bula

Formations périphériques médiales

Elles sont formées du ligament collatéral médial et du point d’angle postéro- médial (PAPI). Le ligament collatéral médial (LCM) est une nappe trapézoïdale à base antérieure tendue de l’épicondyle médial, jusqu’à l’extrémité supérieure et médiale du tibia. Il comporte deux faisceaux avec des rapports étroits avec le ménisque médial dans son segment moyen. Le ligament collatéral médial est renforcé en arrière par le PAPI (point d’angle postéro-médial), constitué de nombreux éléments dont les plus importants sont les coques condyliennes et les expansions terminales du muscle semi-membraneux.

Anatomie Fonctionnelle

De façon schématique, le rôle des ligaments croisés est de s’opposer aux mouvements de translation ; antérieure pour le LCA, postérieure pour le LCP. Le rôle des plans latéraux est de s’opposer aux mouvements de valgus du genou pour le plan médial ; et de varus du genou, pour le plan latéral. Ce frein met en jeu les ligaments collatéraux en fl exion et utilise également les formations postérieures pour des sollicitations en extension., Le plan postéro-latéral contrôle la rotation latérale du genou et le plan postéro-médial la rotation médiale du genou. Concernant les possibilités de cicatrisation, le LCP et le plan médial sont susceptibles de cicatriser après rupture. En revanche, le plan latéral n’est pas capable de cicatrisation spontanée, de même que le LCA en dehors de rares exceptions

Anatomie radiologique

Les ligaments croisés et les plans latéraux ne sont pas visibles sur des radiographies simples. On ne peut mettre en évidence que des signes indirects de leur rupture : arrachement latéral de capsule antéro-latérale (image de « chips » corticale dans les ruptures du LCA, calcifi cations du plan médial du genou (Pelligrini-Stieda) dans les ruptures anciennes du ligament collatéral médial, arrachement de la surface rétrospinale dans les ruptures du croisé antérieur, avulsion de l’épine spinale antérieur (rupture du LCA).

L’anatomie de ces ligaments est plus facile à lire en IRM principalement sur les séquences T2 avec saturation de graisse. L’interprétation doit se fonder sur l’ensemble des coupes coronales, sagittales et transversales. L’autre intérêt de l’IRM est de rechercher des lésions associées (osseuse, cartilagineuses, méniscale, ligamentaires)

Lésions ligamentaires périphériques

Les atteintes du plan latéral isolées sont rares. Il s’agit donc le plus souvent d’une atteinte du plan médial. Le mécanisme est un mouvement forcé en valgus du genou, sur un genou légèrement déverrouillé ou un choc direct sur la face latérale du genou. Ce mécanisme entraîne le plus souvent une rupture du faisceau superfi ciel du ligament collatéral médial, le plus souvent à son insertion fémorale mais pouvant siéger en plein corps ou au tibia

Lésions antéro-médiales

Les entorses antéro-médiales associent des lésions du LCA associées à des lésions du ménisque médial et du plan médial. Dans les lésions complètes, appelées « triade malheureuse de TRILLAT », le mécanisme est un mécanisme de valgus fl exion rotation externe

Lésions antéro-latérales

Par rapport, au ligament collatéral latéral, elles peuvent être divisées en entorses pré-ligamentaires (sans atteinte du LCL), qui sont les plus fréquentes et les entorses rétro ligamentaires. Les ruptures isolées du LCA sont les plus fréquentes (70 %). Le LCA peut être rompu sur tout son trajet, parfois cette rupture emporte son insertion osseuse tibiale, c’est la fracture arrachement du massif des épines tibiales. Dans les ruptures isolées du LCA, les structures périphériques ne sont pas lésées. En revanche, il existe fréquemment des ruptures de la capsule antéro-latérale du genou ou des lésions associées des ménisques. Les mécanismes sont les mouvements extrêmes en hyperfl exion, hyperextension (shoot dans le vide), rotation interne forcée ou choc direct postéro-antérieur sur le tibia. Les entorses antéro-latérales sont rares. Elles associent une rupture du LCA et du plan latéral. Le mécanisme est un mouvement de varus rotation interne. Ce type de traumatisme met en danger le nerf fi bulaire commun, qui est fi xe à son passage au col de la fi bula

Lésions du LCP

Elles représentent environ 5 % des lésions ligamentaires du genou. Les lésions anatomiques sont soit une fracture avulsion de l’insertion tibiale (fracture de la surface rétro spinale), soit une rupture des fi bres ligamentaires du genou. Le mécanisme lésionnel est le plus souvent un choc direct antéro-postérieur sur l’extrémité supérieure du tibia, sur un genou fl échi à 90° (choc contre un tableau de bord). Les lésions du LCP être isolées où s’associer à des lésions du plan latéral, avec un traumatisme genou fl échi en rotation externe. Sur un genou fl échi en rotation interne, il peut se produire une lésion du LCP et du plan médial, qui peut également survenir lors d’un mécanisme d’hyperextension et rotation externe

Lésions bicroisées

Il s’agit de lésions des 2 ligaments croisés, associées à des lésions d’un ou des deux plans latéraux. Ces lésions peuvent entraîner des luxations vraies du genou ou spontanément réduites. Elles surviennent le plus souvent lors de mécanisme associant valgus fl exion rotation externe pour les lésions médiales ou en varus fl exion rotation interne pour les lésions latérales. Elles ont un pronostic réservé pour la fonction future du genou

Lésions ligamentaires médiales isolées

L’évolution se fait le plus souvent vers la cicatrisation sans instabilité résiduelle. Elles peuvent néanmoins laisser persister des douleurs séquellaires notamment à l’insertion fémorale du LCM, avec parfois des calcifi cations de cette insertion. Ces lésions ne sont pas arthrogènes.

Lésions du LCA isolées ou combinées

La rupture du LCA, qu’elle soit isolée ou associée à des lésions périphériques, va entraîner la persistance de mouvements anormaux du genou (laxité) mais cette laxité ne s’accompagne pas forcément d’instabilité (sensation ressentie par le patient de « lâchage » du genou). Il existe cliniquement : une laxité antérieure avec un mouvement de tiroir antérieur sans sensation nette de blocage (arrêt mou) au test de Lachman ; un éventuel ressaut en rotation externe de la jambe (jerk test), qui corres- pond à la subluxation rotatoire du plateau tibial latéral sous le condyle fémoral latéral ; en cas de lésion latérale, il existe selon l’importance des lésions une laxité en varus fl exion (lésion du LCL) ± varus extension (LCL et PAPE) et pour les lésions médiales en valgus fl exion (LCM)± valgus extension (LCM et PAPI). Sur le long terme, cette laxité va favoriser l’apparition de lésions méniscales principalement médiales même si elles n’étaient pas présentes lors de l’accident. Ces lésions méniscales conduisent à des lésions cartilagineuses et au fi nal à une arthrose du genou. Sur le plan fonctionnel, la laxité peut s’accompagner d’une instabilité qui entraîne une sensation d’insécurité ou de lâchage du genou empêchant la vie sportive voire quotidienne, si le patient n’est pas pris en charge.

Lésions du LCP isolés ou associées

La lésion du LCP va entraîner une laxité résiduelle : tiroir postérieur en fl exion à 70° et un aspect d’avalement de la tubérosité tibiale antérieure), et en cas de lésions associées à des laxités périphériques en valgus-fl exion et/ou extension ainsi qu’en varus-fl exion et/ou extension. Sur le long terme, la laxité postérieure va entraîner : des douleurs rotuliennes, puis une arthrose fémoro-patellaire ; des lésions cartilagineuses fémoro-tibiales médiales puis une arthrose de ce compartiment

Bilan clinique

Le contexte clinique de diagnostic d’une lésion ligamentaire du genou est diff é- rent selon qu’il s’agit d’une entorse aiguë, c’est-à-dire d’un genou traumatique ou d’une lésion chronique qui peut être évoquée devant un genou douloureux, méniscal ou instable

L’interrogatoire recherche : l’existence d’antécédents orthopédiques au niveau du genou (entorse et/ ou fracture) ; le caractère récent (traumatique) ou chronique des troubles ; l’instabilité (sensation de lâchage du genou et d’insécurité) soit dans la pratique sportive et/ou dans la vie quotidienne. Il s’agit d’un signe majeur de mauvaise tolérance de la lésion ligamentaire ; la survenue d’un épanchement du genou (aigu : hémarthrose) ou chronique à l’eff ort ou spontané ; la description d’éventuelles douleurs : facteurs déclenchants, intensité, localisation des douleurs, en demandant au patient de montrer avec un doigt le ou les points douloureux

L’inspection recherchera : un épanchement du genou, par la recherche d’un choc rotulien ; un avalement de la tubérosité tibiale antérieure sur un genou fl échi à 70° par rapport au côté contro-latéral ; traduit une lésion chronique du LCP) ; une marche anormale avec une bascule en varus de la jambe lors de l’appui sur la jambe lésée (lésion chronique du plan latéral)

L’examen physique doit tester l’ensemble des ligaments après avoir vérifi é en aigu, l’absence de lésion osseuse par une radiographie avant tout testing ligamentaire. Il doit être toujours comparatif et bilatéral

Le bilan ligamentaire comporte :

Pour le pivot central :

• La recherche d’un test de Lachman : sur un genou fléchi à 20°, on exerce un mouvement de tiroir antérieur sur le tibia.
  • En l’absence de lésion, il n’y a pas de mouvement de tiroir.
  • Une rupture du croisé antérieur se traduit par un tiroir antérieur sans sensation d’arrêt vrai (arrêt mou).
  • L’importance de ce tiroir se cote en + (+ pour un mouvement de à -5 mm ; ++ de 5 à 10 mm ; +++pour un mouvement de plus de 10 mm).
    • Une sensation de tiroir antérieur avec un arrêt dur, peut traduire la réduction d’un tiroir postérieur dans le cadre d’une lésion du croisé postérieur
      
• La recherche d’un ressaut rotatoire : sur un genou placé en rotation externe, on exerce un mouvement de flexion extension du genou.
  • Ce test est positif s’il existe un ressaut du tibia par rapport au fémur (selon l’importance on parle d’une ébauche, d’un ressaut franc ou explosif).
    • Le patient ressent de façon désagréable ce ressaut qui lui rappelle ses sensations d’instabilité
      
• La recherche d’un avalement de la tubérosité tibiale antérieure : sur un genou en fl exion à 70°, le tibia du côté lésé (LCP) se place spontanément en tiroir postérieur, la tubérosité tibiale n’est pas saillante comme du côté sain
  
• Tiroir postérieur entre 70 et 90° de fl exion : le tiroir peut être direct ou majoré en rotation interne ou externe, selon le caractère isolé ou combinée de la lésion du LCP
  
• Recherche d’une hyperextension asymétrique : la jambe est soulevée de façon bilatérale par le gros orteil et on recherche une hyperextension asymétrique, elle signe une lésion des coques condylienne, quand elle s’associe également à une hyperrotation externe, elle signe une lésion du LCP et du plan postéro-latéral (signe de Hugston)

Pour les plans latéraux : – la recherche d’une laxité latérale en extension : elle traduit une lésion du plan latéral et du point d’angle correspondant ; (lésion médiale pour une sollicitation en valgus, lésion latérale pour une sollicitation en varus) ; – la recherche d’une laxité latérale en fl exion à 30° : elle traduit la lésion du ligament collatéral correspondant ; – recherche d’une rotation latérale asymétrique en décubitus ventral (Dial test) à 30° (lésion du poplité) et à 90° lésion de l’ensemble du plan postérolatéral.

Bilan radiographique

Un bilan radiographique standard des deux genoux est indiqué. Il comporte la réalisation d’un cliché en charge de face, de face en schuss et de profi l. Ce bilan a pour but en aigu de rechercher d’éventuelles lésions osseuses (avulsion du massif des épines antérieur et/ou postérieures, de la corticale antéro-latérale du tibia (fracture de SEGOND pathognomonique d’une rupture du LCA), fractures associée (rotule, condyles, plateaux tibiaux, tête de la fi bula). En chronique, le bilan recherche soit des lésions osseuses passées inaperçues en urgence, soit des anomalies des interlignes articulaires (pincements asymétriques) qui traduiraient une arthrose associée

Examen IRM

L’examen IRM est fondamental en aigu. Il permet par l’étude de l’ensemble des coupes de faire un bilan des lésions ligamentaires et des lésions éventuellement associées. On utilise principalement des coupes de type T2 fat sat. Sur les coupes sagittales, on recherche au niveau de l’échancrure l’état anatomique des croisés antérieur et postérieur et on recherche des anomalies associées de l’appareil extenseur (tendon patellaire et quadricipital). Sur les compartiments latéraux, on étudie l’état des ménisques, (lésion des segments postérieurs et recherche d’une anse de seau), état de l’os spongieux (recherche d’une lésion de type contusion osseuse (bone bruise) hypersignal plus ou moins étendu dans l’os. Une contusion postérieure dans le plateau tibial externe et antérieure dans le condyle latéral, constitue un signe indirect de rupture du croisé antérieur. Sur les coupes coronales, on étudie les croisés et leur signal, l’état méniscal et on recherche également les zones de contusion osseuses éventuelles. Ces coupes permettent surtout l’étude des ligaments latéraux. Les coupes transversales permettent l’étude plus fi ne du plan postéro-latéral et celle des ligaments latéraux. Sur une lésion chronique, l’aspect des croisés peut être faussement rassurante, sauf en si le LCA a disparu (aspect d’échancrure vide). L’IRM est surtout intéressante pour diagnostiquer des lésions méniscales ou cartilagineuses associées

Les principes du traitement

Le but du traitement est de rétablir la fonction du genou en permettant la récupération de la stabilité du genou dans la vie courante et sportive et d’essayer de limiter les risques secondaires de survenue d’une arthrose

Traitement médical

Le traitement médical a pour but de soulager les conséquences douloureuses de ces lésions. Il est basé sur un traitement antalgique et anti-infl ammatoire non stéroïdien. Une mise au repos sportif associé à une immobilisation genou en extension est nécessaire (attelle amovible de genou et béquillage). La reprise immédiate de l’appui est possible en fonction de l’intensité des douleurs.

Traitement orthopédique

Il consiste dans un traitement non chirurgical des lésions, qui va associer une immobilisation stricte ou relative durant la phase de cicatrisation ligamentaire (qui dure 6 semaines et une rééducation secondaire pour récupérer les amplitudes articulaires, un équilibre musculaire et la proprioception pour limiter les risques d’instabilité secondaire

Traitement chirurgical : principes généraux

Il peut être conservateur, avec une réparation chirurgicale des ligaments lésés ou il peut s’agir d’une reconstruction de ces ligaments par une ligamentoplastie réalisée en utilisant majoritairement des ligaments du genou atteint ou du genou contro-latéral, en fonction du nombre de ligaments atteints et des antécédents du patient. Lors du traitement chirurgical, toutes les lésions doivent être traitées et notamment les lésions méniscales associées qui doivent bénéfi cier aussi souvent que possible d’une réparation et non d’une méniscectomie. Après chirurgie, les suites sont variables selon le geste eff ectué et une rééducation prolongée est nécessaire. Une lésion ligamentaire du genou impose un repos sportif de trois mois minimum pour les lésions les plus bénignes et parfois supérieur à un an dans les lésions les plus graves (luxation du genou). La reprise de sport de compétition après lésion du croisé antérieur se fait en moyenne entre 6 et 9 mois respectivement pour les sports de pivots et de pivot contact

Les urgences chirurgicales

Elles sont rares, ce sont les luxations vraies du genou (luxées au moment de la prise en charge ou spontanément réduites). Pour ces dernières, l’existence d’une laxité importante (« trop belle laxité »), de troubles associés à une entorse (paralysie du nerf fi bulaire commun) doivent être des signes de suspicion par rapport à ces lésions.

En cas de lésion luxée, la réduction est une urgence vraie. Elle est en règle facile sous anesthésie ou sédation. L’immobilisation initiale se fait dans une attelle amovible de genou pour les lésions stables et dans une genouillère en résine en extension pour les lésions les moins stables. La fréquence des lésions vasculaires associées doit conduire à eff ectuer un bilan par angioscanner en urgence, pour éliminer une lésion de l’artère poplitée.

En urgence relative, une IRM du genou doit compléter le bilan des lésions ligamentaires et articulaires associées (appareil extenseur, ménisque, cartilage). Une fois le bilan effectué, un traitement chirurgical de l’ensemble des lésions ligamentaires est effectué en milieu spécialisé idéalement entre 15 et 21 jours. En cas de lésion ouverte, le parage et le lavage des plaies sont une urgence vraie, associée à une antibiothérapie probabiliste comme dans une fracture ouverte et à la vérifi cation de la vaccination antitétanique.

En cas de lésion neurologique, seul l’examen neurologique doit être noté à la prise en charge initiale sans conduire à une prise en charge chirurgicale en urgence.

Les autres urgences chirurgicales sont les entorses graves à formes osseuses (avulsion du massif des épines antérieur ou postérieur) qui doivent conduire à leur reposition chirurgicale en urgence ou en urgence diff érée. La réparation doit secondairement être protégée par une rééducation adaptée et une immobilisation par attelle pendant environ 6 semaines.

Les lésions périphériques isolées

Les lésions du plan latéral sont exceptionnelles. Les lésions du plan médial sans laxité en extension ou sans autre lésion ligamentaire, sont susceptibles de cicatriser. Elles doivent donc être traitées par la mise au repos, avec une immobilisation par une attelle en extension pour 3 semaines puis relayé par une attelle articulée empêchant les mouvements de rotation du genou pendant 3 semaines. La rééducation est débutée de façon immédiate pour éviter une amyotrophie du quadriceps puis pour favoriser la récupération de la proprioception. L’appui est possible dans les lésions isolées du ligament collatéral médial, non permis en cas d’atteinte associée du PAPI et ceux pour 6 semaines

Les lésions du ligament croisé antérieur

Les lésions du croisé antérieur ne sont jamais une urgence en dehors de l’association à une lésion ligamentaire grave périphérique (lésion associée en varus extension ou valgus extension) ou à une lésion méniscale de type anse de seau. Dans ces cas, un traitement à 21 jours du traumatisme est idéal. Dans les autres cas, et notam- ment dans les lésions isolées, le traitement chirurgical ne sera jamais envisagé avant le troisième mois. En cas de lésion isolée, l’immobilisation par attelle n’est pas obligatoire (elle peut être mise en place par précaution jusqu’à la réalisation d’une IRM, mais doit être de courte durée (favorisant raideur et amyotrophie), et en association à un traitement à visée antalgique et anti-infl ammatoire (palier I à II et AINS), une rééducation est rapidement débutée après les premiers jours. Les indications chirurgicales sont alors fondées sur l’âge au traumatisme, les lésions associées notamment méniscales ; la pratique et le désir sportif et l’âge du patient. Les indications de reconstruction sont plus fréquentes chez les patients jeunes (moins de 26 ans), et/ou avec un désir sportif ou niveau sportif important et/ou présentant une lésion méniscale (qui doit être traitée dans le même temps). Chez les autres patients, la reconstruction ne sera proposée qu’en cas d’instabilité clinique considérée comme gênante. Les indications ont été résumées dans des recommandations de la HAS

Les lésions du ligament croisé postérieur

Les lésions isolées du croisé postérieur sont le plus souvent traitées orthopédique- ment avec une immobilisation et une rééducation visant à renforcer le quadriceps sans sollicitation des ischio-jambiers. Ce traitement orthopédique permet une tolérance souvent prolongée des lésions du croisé postérieur après une phase d’adaptation de un an à 18 mois. Néanmoins, l’existence de lésions périphériques associées notamment en varus-extension et valgus fl exion, doit conduire à un traitement chirurgical par ligamentoplastie de l’ensemble des lésions ligamen- taires. Cette chirurgie doit être idéalement proposée aux alentours de J15 à J21. Au-delà, ses résultats sont moins favorables. La chirurgie en aigu du LCP est le seul cas ou un tuteur synthétique peut être associé pour le traitement d’une lésion ligamentaire du genou. En aigu comme en chronique, il s’agit d’une chirurgie diffi cile et spécialisée

Après traitement orthopédique et rééducation

Après la rééducation, l’évolution favorable se fait vers la récupération d’une mobilité complète et l’absence d’instabilité clinique dans la vie courante et au sport. Une réévaluation est eff ectuée en règle à partir du troisième mois post-traumatique. La reprise du travail est liée aux contraintes physiques ou de déplacement. La reprise des sports se fait en règle en entraînement entre troisième mois (sports en ligne) et 6 mois (sports en pivot). En cas d’apparition d’un épisode d’instabilité secondaire sans lésions associées, la reprise de la rééducation permet de retrouver un état fonctionnel satisfaisant

Après traitement chirurgical

En cas de ligamentoplastie, la reprise de l’appui est le plus souvent immédiate, sauf en cas de lésion du LCP et/ou des plans périphériques où l’appui est diff éré à la 6 e semaine. Le port d’une attelle n’est pas systématique sauf en cas de lésion du LCP ou des plans latéraux associés. Elle est de 6 semaines dans les lésions médiales et de 3 mois dans les lésions latérales. L’évolution se fait vers une récupération qui doit être progressive des mobilités articulaires pour éviter une distension des transplants et une déformation plas- tique irréversible de ceux-ci et une récupération de la stabilité du genou après la rééducation musculaire. La reprise des sports est variable selon le sport pratiqué et leur niveau. L’arrêt de travail varie selon le métier pratiqué (sédentaire ou manuel et les contraintes de déplacements)

Immédiates

Les complications sont rares : décompensation de tares ; complications liées à l’anesthésie loco-régionale ou générale ; complications per-opératoires (blessure vasculaire, blessure d’une branche nerveuse) ; complications liées au déplacement initial : ischémie de jambe par lésion poplitée en cas de luxation même spontanément réduite dans 5 à 10 % des cas.

Secondaires

Infection : rare, mais grave ; doit conduire à une prise en charge en urgence ; Elle est l’apanage des lésions ouvertes ou des lésions traitées chirurgica- lement.

Raideur post-traumatique : elle est liée soit à la gravité des lésions ligamentaires et associées (contusions osseuses étendues sources de douleurs) ; soit à la prise en charge théra- peutique (absence de rééducation initiale ou rééducation trop agressive) ; elle peut également être liée à une chirurgie trop précoce (cf. supra) ou à une malposition des transplants ligamentaires ; une prise en charge chirurgicale spécifi que par mobilisation sous anesthésie générale (avant la 6 e semaine) ou de façon préférentielle par arthrolyse arthroscopique (à partir du troisième mois post-opératoire) peut être nécessaire en l’absence d’amélioration par une rééducation bien conduite

Tardives

Syndrome algodystrophique ou syndrome douloureux régional complexe de type I Sa prévalence varie de 0,5 à 5 %. Œdème, chaleur, douleur, enraidissement du genou. Les signes radiographiques sont retardés et la scintigraphie n’est souvent pas nécessaire. Le traitement est mal codifi é (modifi cation des protocoles de rééducation, traitement antalgique adapté éventuellement en Centre de la Douleur), l’évolution est prolongée (18 mois à 2 ans) et laisse fréquemment des séquelles (douleurs résiduelles, défaut de mobilité).

L’échec de la plastie Il s’agit de la réapparition secondaire d’une instabilité du genou et/ou de l’apparition de lésions méniscales. Il s’agit de l’ineffi cacité de la plastie soit par mauvais positionnement (erreur technique) ou non intégration avec absence de ligamentisation (défaut biologique d’intégration).

La rupture secondaire de la plastie Une plastie ligamentaire même bien réalisée est susceptible de se rompre en cas de nouvel accident similaire à celui pouvant causer une rupture d’un examen natif. Cela peut conduire à la nécessité d’une plastie itérative.

L’arthrose secondaire Les séries actuelles de ligamentoplastie (LCA) montrent une diminution du nombre de lésion méniscales secondaires mais ne permettent pas d’affi rmer de façon absolue que la ligamentoplastie permet d’éviter les risques d’arthrose secondaire. L’indication doit donc être posée pour des raisons fonctionnelles mais pas dans un but de prophylaxie de l’arthrose secondaire

EN CONCLUSION 1. Les lésions ligamentaires du genou sont fréquentes et variables dans leur sympto- matologie et gravité. 2. L’examen clinique est essentiel pour le diagnostic, l’IRM confi rme le diagnostic et recherche des lésions associées notamment méniscales. 3. Le traitement de ces lésions n’est pas univoque et dépend des associations lésionnelles, du terrain et des pratiques professionnelles et sportives

Bilan préopératoire en cas d’urgence (luxation du genou)

Immobilisation du genou par attelle amovible Laisser à jeun Voie veineuse périphérique Antalgiques ECG, Bilan d’hémostase, ± radiographie thoracique Avis orthopédiste Consultation d’anesthésie Réduction en urgence d’une luxation du genou Recherche avant après réduction d’anomalies des pouls Angioscanner systématique sauf en cas d’ischémie dès la prise en charge (revascularisation par chirurgien vasculaire en urgence)

Traitement

Réduction en urgence des luxations vraies puis immobilisation Revascularisation des lésions vasculaire en ischémie Parage lavage suture des lésions ouvertes Traitement chirurgical entre J15 et J21 des lésions multi-ligamentaires réduites, Traitement secondaire par ligamentoplastie (3 mois minimum) après rééducation autres lésions du pivot central (selon âge, instabilité et activité sportive et professionnelle Rééducation prolongée et reprise du sport retardée et adaptée

Les lésions dégénératives méniscales (méniscose) entrent dans le cadre : - d’une dégradation articulaire arthrosique ou pré arthrosique, - d’une instabilité chronique du genou, - de l’évolution d’une lésion traumatique méniscale.

Rappels anatomiques

Le ménisque médial (interne) est en forme de « C », le ménisque latéral (externe) en forme de « O » (moyen mnémotechnique : CItrOEn) (figure 14). Le ménisque latéral est plus mobile car son insertion capsulaire n’est pas complète, il existe un hiatus poplité, lieu de passage du muscle poplité (figure 15) ; il est donc moins soumis aux contraintes de cisaillement que le ménisque médial qui, lui, est fixe. Les lésions méniscales médiales sont les plus fréquentes (3/4 des cas) et intéressent généralement le jeune adulte.

[...] is [...] .

Homeostasis is needed for enzyme action and all cell functions.

Le mécanisme associe généralement une compression brutale du ménisque entre les condvles fémoraux et les plateaux tibiaux, plus rarement il peut s’agir d’un mécanisme en rotation. Le ménisque médial, fixe, ne pouvant glisser et éviter la compression est plus souvent lésé

In the human body, homeostasis controls: ● Blood glucose concentration ● Body temperature ● Water levels

Il existe 2 types lésionnels principaux : - lésion traumatique isolée, la plus fréquente, - lésion contemporaine d’une lésion ligamentaire, dans ce cas, ce sont les lésions ligamentaires qui priment

Les lésions peuvent être : - une rupture longitudinale, la plus fréquente, à point de départ postérieur, pouvant évoluer vers la for mation d’une languette ou d’une anse de seau pouvant se luxer dans l’échancrure (figures 16,17 et 24), - une rupture horizontale (figure 18) pouvant créer un kyste méniscal surtout au sein du ménisque latéral, - une rupture radiaire (figure 19), - complexes (figure 20). Les ménisques ont des propriétés de cicatrisation (lorsque la lésion intéresse la portion vascularisée)

Examen clinique

Malgré une anamnèse précise, un examen clinique comportant plusieurs tests, le diagnostic des lésions méniscales est difficile. La suspicion clinique devra être confirmée par des examens complémentaires

Signes fonctionnels

L’interrogatoire devra rechercher un épisode traumatique initial et déterminer son mécanisme. Les 4 signes cardinaux sont : - douleur ; - épanchement : hydarthroses récidivantes notamment après effort physique ; - dérobement ; - blocages itératifs en flexion.

La symptomatologie peut également associer sensation de ressaut, douleur de l’interligne articulaire. Parfois, c’est un blocage aigu élastique en flexion, qui pousse le patient à consulter : il s’agit dans ce cas d’une luxation d’une anse de seau dans l’échancrure. La réduction est urgente

Examen physique

L’examen du genou doit être complet et comprendre : - une palpation de l’ensemble des structures osseuses et ligamentaires, - une recherche d’un choc patellaire (figure 5), - ainsi qu’un testing ligamentaire. Il existe de très nombreuses manœuvres visant à dépister une lésion méniscale, aucune d’elles n’est spécifique. La palpation de l’interligne articulaire peut provoquer une douleur exquise : cri méniscal de Oudart. Un kyste méniscal (latéral surtout) peut également être palpé

Le test d’Apley (ou « grinding test ») (figure 21) est réalisé sur un sujet en décubitus ventral, il consiste une compression axiale du genou fléchi à 90° associée à des mouvements de rotation : il est positif en cas de reproduction de la douleur.

Le test de Mac Murray (figure 21) consiste à reproduire une douleur au niveau de l’interligne médial : le patient est en décubitus dorsal, le genou est fléchi à 90° et une rotation latérale est appliquée comprimant ainsi le versant médial de l’articulation.

Examens complémentaires

Les radiographies standard sont systématiques (face, profil, vues axiales des patellas, clichés en charge en extension et en Schuss). C’est l’IRM qui permet le diagnostic de façon non invasive (figure 22). Les lésions sont visualisées et classifiées ; l’orientation thérapeutique choisie. L’arthroscopie diagnostique est abandonnée

Principes de traitement

La conservation du ménisque doit toujours être privilégiée, notamment pour le ménisque latéral. La plupart des gestes sont réalisés sous arthroscopie, cette technique permet de confirmer la lésion et de la traiter : - sutures méniscales (figures 23 et 24) pouvant être pratiquées lorsque la lésion intéresse la portion vascularisée du ménisque (les indications seront élargies chez l’enfant) ; - méniscectomies économiques afin de respecter le tissu méniscal pour limiter le risque d’arthrose secondaire ; - en cas de blocage élastique aigu en flexion du genou, la réduction de l’anse de seau méniscale est une urgence. Ce traitement chirurgical est réalisé en ambulatoire, l’appui est repris immédiatement (sauf suture méniscale), la rééducation est rarement nécessaire (sauf suture méniscale). En cas de lésions ligamentaires, leur traitement prime sur celui des lésions méniscales. Une lésion méniscale médiale sur un genu varum doit faire réaliser un cliché radiographique de face des 2 membres inférieurs en charge (pangonogramme) et discuter une réaxation d’autant plus qu’il existe un pincement articulaire médial.

Évolution

Elle est rapidement favorable pour les lésions récentes focales. Les complications des arthroscopies de genou pour lésion méniscale sont : - hydarthrose persistante, - arthrite septique (nécessitant une nouvelle intervention, cf. chapitre spécifique), - thrombophlébite et embolie pulmonaire, - syndrome algoneurodystrophique, - persistance des douleurs (méniscose, dégradation articulaire arthrosique)

Épidémiologie

L’entorse de cheville est une lésion particulièrement fréquente. Elle représente un véritable problème de santé publique en raison de sa fréquence : 6 000 cas par jour en France, et des complications secondaires invalidantes. La plupart des études montrent que la mobilisation précoce permet une reprise d’activité plus rapide et raccourcit l’arrêt de travail. Les fractures bimalléolaires sont fréquentes ; elles apparaissent au 3e rang derrière les fractures de l’extré mité proximale du fémur (hanche) et les fractures de l’extrémité distale du radius (poignet)

Rappels anatomiques

L’articulation de la cheville est comparée à une pince formée des 2 malléoles dans laquelle vient se placer le talus (astragale). La stabilité de cette articulation est assurée par des moyens passifs : ligaments colla téraux médial et latéral notamment et des moyens actifs : muscles fibulaires (figure 1)

Mécanisme

Il s’agit généralement d’un traumatisme en varus équin forcé de la cheville (figure 2) (extension du pied = flexion plantaire + supination = inversion du pied) au cours de la marche. Il n’y a habituelle ment pas de chute. L’équin facilite l’instabilité puisque c’est la partie postérieure du talus, plus étroite, qui est alors dans la pince bimalléolaire. Au cours du traumatisme, les lésions ligamentaires suivantes apparaissent progressivement : - faisceau antérieur du ligament collatéral latéral (ligament talofibulaire antérieur), - faisceau moyen (ligament calcanéofibulaire), - faisceau postérieur (ligament talofibulaire postérieur). Le rétinaculum des extenseurs est souvent lésé partiellement. La pince bimalléolaire peut également être lésée au cours de mécanismes indirects variés conduisant à des fractures associées généralement à des ruptures ligamentaires

Diagnostic

Il est souvent simple, mais devant toute suspicion d’entorse de la cheville : - une série de diagnostics différentiels doit être éliminée, - les radiographies doivent être justifiées, - tout patient doit être revu au 5e jour. Dans 90 % des cas de traumatisme en varus équin forcé de la cheville chez un homme jeune, il s’agit dune entorse du ligament collatéral latéral. Après 50 ans, les fractures sont plus fréquentes

Examen clinique

L’interrogatoire recherchera le mécanisme du traumatisme, les conditions de l’accident, les signes immédiats (craquement audible, impression de déboîtement), les autres points d’appel traumatologiques. Les signes fonctionnels sont : - douleur (fulgurante suivie d’une sédation dans les entorses graves), - œdème global apparaissant en quelques heures, - impotence fonctionnelle. La cheville et le pied sont alors examinés : - l’inspection retrouve habituellement une tuméfaction en regard du ligament collatéral latéral : l’hématome en « œuf de pigeon » (figure 3) consécutif à la rupture de branches artériolaires de l’artère malléolaire antérolatérale qui cheminent sur le faisceau antérieur du ligament collatéral latéral rompu (ligament talofibulaire antérieur), ecchymose déclive visible le lendemain ; - la palpation douce recherche les points douloureux situés généralement le long du ligament colla téral latéral (faisceaux antérieur, moyen, postérieur) et également le long du ligament collatéral médial.

Examen clinique

L’examen physique doit également rechercher des signes en faveur d’un autre diagnostic (figure 4) : - palpation de la malléole latérale (fracture) ; - palpation de la malléole médiale (fracture) ; - palpation de la base du 5e métatarsien (fracture-avulsion par traction du court fibulaire) ; - palpation du rétinaculum fîbulaires, en arrière de la malléole latérale (avulsion avec luxation ou instabilité des fîbulaires) ; - palpation du tendon calcanéen (tendon d’Achille) à la recherche d’une rupture tendineuse, manœuvre de Thompson (pression de la partie charnue du mollet doit produire une extension du pied si le tendon est sain), signe de Brunet-Guedj (perte de l’équin physiologique lors de la rupture du tendon calcanéen, patient en décubitus ventral, pieds hors de la table d’examen) ; - palpation des faces latérale et médiale de l’articulation sous-talienne (entorse) ; - palpation des interlignes médio-tarsienne de Chopart (calcanéo-cuboïdienne et talo-naviculaire), tarso-métatarsienne de Lisfranc à la recherche d’une entorse du médio-pied

Classification lésionnelle

La classification de Castaing permet de poser un diagnostic de gravité : - stade 0 : absence de rupture ligamentaire ou entorse bénigne, - stade 1 : une rupture du faisceau antérieur du plan ligamentaire collatéral latéral (ligament talofi bulaire antérieur) ou entorse moyenne, - stade 2 : rupture du ligament talofibulaire antérieur et du ligament calcanéofibulaire ou entorse grave (figure 5), - stade 3 : rupture de l’ensemble du plan collatéral latéral : ligaments talofibulaires antérieur et pos térieur et du ligament calcanéofibulaire témoignant d’une instabilité majeure de la cheville asso ciée généralement à une luxation des tendons fîbulaires.

Examens complémentaires

Même si de nombreux services d’urgence réalisent des radiographies systématiques, les critères d’Ottawa doivent être connus et appliqués : des clichés radiographiques de face, de profil, de face en rotation médiale (et une incidence déroulée 3/4 du pied) sont justifiés dans certaines conditions : - patient < 18 ans ou > 55 ans ; - entre 18 et 55 ans, dans le cadre de douleur de la région malléolaire et/ou du tarse, si : >• incapacité de se mettre en appui dans l’heure suivant le traumatisme ou aux urgences (impossi bilité de faire 4 pas), > sensibilité à la palpation osseuse du bord postérieur ou de la pointe de l’une des 2 malléoles (figure 5), sensibilité à la palpation osseuse du naviculaire ou de la base du 5e métatarsien ; - non amélioration de la symptomatologie à l’examen clinique du 5e jour. L’application de ces critères permet de réaliser des économies par la diminution du nombre de radio graphies effectuées. Le risque de passer à côté d’une fracture du pied ou de la cheville est particulière ment limité. Les clichés dynamiques n’ont quasiment plus d’indication en urgence ; l’échographie peut compléter l’examen clinique du 5e jour.

Conduite à tenir en urgence

Actuellement, c’est le traitement fonctionnel qui est prôné. Le traitement le plus classique est orthopédique par immobilisation stricte dans une botte plâtrée pen dant 4 à 6 semaines. Ce traitement donne de bons résultats notamment concernant les entorses graves mais il est très pourvoyeur de raideur et d’amyotrophie. Le traitement chirurgical (suture des différents ligaments) de l’entorse grave isolée est discuté chez l’adulte jeune et sportif

Mesures physiques

Le traitement repose sur le protocole « RICE », il associe : - Rest : mise au repos de l’articulation lésée, décharge partielle ou totale en fonction des douleurs (en moyenne 7 jours) avec déambulation sous couvert de cannes anglaises et d’une prévention antithrombotique ; - Ice : glaçage local le plus précoce possible puis 4 fois par jour tant qu’il existe des signes cliniques ; - Compression : locale par bandages élastiques (strapping ou taping) ou attelles avec compartiments gonflables, contre l’œdème ; - Élévation : surélévation du membre inférieur aussi longtemps que possible.

Contention

Elle sera : - généralement une orthèse préfabriquée stabilisatrice amovibles (après la période de repos de 7 jours environ) pendant 3 à 6 semaines, - ou une contention légère par chevillère élastique (entorse bénigne), - ou une botte plâtrée ou une résine semi-rigide dans un contexte hyperalgique ou d’indiscipline du patient. Les orthèses stabilisatrices préfabriquées paraissent à l’heure actuelle le traitement le plus adapté de l’entorse de cheville y compris pour les entorses sévères. Elles permettent de bloquer les mouvements de rotation et de varus valgus mais autorisent la flexion-extension de la cheville. Il ne faudra pas oublier de reconvoquer le patient dans 5 jours afm de vérifier l’efficacité et la bonne compréhension du traitement.

Mesures médicamenteuses

Elles sont : - antalgiques de type paracétamol per os ; - AINS par voie générale ou locale en l’absence de contre-indication ; - pendant la période de mise en décharge complète ou durant une immobilisation stricte, une pré vention de la thrombose veineuse profonde doit être prescrite : HBPM à dose isocoagulante préventive. L’entorse de cheville, qui ne compromet pas la marche ou qui ne fait l’objet d’une immobilisation stricte, ne justifie pas de prévention de la thrombose veineuse profonde sauf pour les patients aux anté cédents de thrombose ou présentant des facteurs de risque

Rééducation

La rééducation doit être aussi précoce que possible dès que la douleur l’autorise, avec prévision de 10 à 20 séances. Elle associe : - lutte contre la douleur et l’œdème : orthèse à porter 3-6 semaines, glaçage, massage, pressothérapie ; - gain de mobilité : mobilisation active et passive, mobilisations spécifiques, postures, techniques de contracté-relâché et de stretching dès que la douleur le permet et jusqu’à l’obtention d’une flexion dorsale identique au côté sain ; - amélioration de la stabilité par rééducation proprioceptive : travail dans des positions de déséqui libre dès que possible ; - renforcement des muscles stabilisateurs : fibulaires, tibial antérieur

Évolution

Elle est favorable le plus souvent au bout de 6 semaines environ.

Les séquelles peuvent être : - douleurs chroniques dues à : > une algoneurodystrophie, un syndrome du carrefour antérolatéral : cicatrisation hypertrophique des structures capsulo- ligamentaires antérolatérales provoquant un conflit douloureux, le bilan secondaire comprend une IRM, le traitement est chirurgical par résection arthroscopique, > une fracture ostéochondrale du talus dont la prise en charge est souvent chirurgicale après arthroscanner, une lésion chronique du court fibulaire dont la prise en charge est chirurgicale après échec des traitements physiques ; - instabilité talocrurale chronique : dérobements itératifs de la cheville, entorses à répétition, insécu rité à la course ou à la marche, laxité en varus et tiroir antérieur à l’examen clinique et radiogra phique ; le traitement est chirurgical (ligamentoplastie) ; - raideur séquellaire, souvent après algoneurodystrophie

Chez l’enfant

Avant la fermeture des cartilages de conjugaison, le diagnostic d’entorse de cheville ne doit pas être porté (sauf chez l’adolescent). En effet, les ligaments sont beaucoup plus résistants que le cartilage de conjugaison. En cas de trauma tisme en varus équin forcé, c’est une fracture de type Salter 1 (figure 6), très généralement non déplacée, de la malléole latérale qui sera produite. L’examen clinique retrouve une douleur élective à la palpation du cartilage distal de la malléole latérale, l’absence d’hématome en « œuf de pigeon », l’absence de douleur en regard des structures ligamentaires. Le bilan radiographique est systématique, il doit éliminer un déplacement notamment de profil. Le traitement est alors orthopédique par immobilisation dans une botte plâtrée pendant 3 à 6 semaines. D’autres lésions osseuses intéressant les cartilages de conjugaison sont possibles (cf. chapitre 15 : Frac tures de l’enfant p. 271), la réduction doit être anatomique pour éviter les troubles de croissance

Caractéristiques (figure 7)

Les fractures de la cheville sont nommées bimalléolaires car elles intéressent les 2 versants de l’articulation. Le mécanisme est toujours indirect, mais varié, il peut s’agir : - d’un varus (abduction ou pronation ou inversion du pied) ; - d’un valgus (adduction ou supination ou éversion du pied) ; - d’une rotation latérale (externe) du pied.

Parfois il n’existe pas de fracture de la malléole médiale mais une rupture du ligament collatéral médial, on parle alors de fracture bimalléolaire d’intention (figure 8)

L’impotence fonctionnelle est totale dans les fractures déplacées, partielles dans les fractures non déplacées.

Dans les fractures déplacées par abduction et/ou rotation latérale, on décrit (figure 9) : - de face : »■ un élargissement transversal du cou de pied (figure 9 : A), >* un coup de hache latéral (externe) (figure 9 : B), un saillie médiale (interne) (figure 9 : C), >• une translation latérale (externe) du pied (figure 9 : D), - de profil : >* une saillie antérieure de l’extrémité distale du tibia (figure 9 : E), >■ un raccourcissement du cou de pied (figure 9 : F), >■ un concavité du talon (figure 9 : G). Pour les fractures déplacées par adduction la déformation est inverse. La déformation est rapidement masquée par l’œdème.

Prise en charge

Il s’agit d’une urgence thérapeutique horaire