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Plaies des parties molles dont plaies de la main - Généralités
#329 #Cours #Facultaires #Main #Mains #Molles #Médecine #Orthopedie #Parties #Plaies #Traumatologie

Définition et épidémiologie

Une plaie est une effraction de la peau par un agent vulnérant. Celui-ci peut être tranchant (coupures), contondant (écrasements) ou peut exercer une force de frottement (abrasions). L’examen clinique devra déterminer : - le retentissement général, - l’atteinte d’éléments profonds sous-jacents ou sa suspicion, - les éléments de mauvais pronostic (âge avancé, obésité, tabagisme, diabète, malnutrition, immuno suppression, morsures). Les plaies concernent la tête dans près de la moitié des cas, le membre supérieur dans un tiers et le reste concerne le tronc et le membre inférieur

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Plaies des parties molles dont plaies de la main - Généralités
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Conduite à tenir en urgence

Tout patient présentant une plaie doit bénéficier d’un examen clinique rapide permettant de dépister des complications générales immédiates : - état hémodynamique : tachycardie (secondaire à une hémorragie massive extériorisée), état de choc, - état respiratoire : fréquence respiratoire, cyanose, Sp02, - état neurologique : toute plaie du cuir chevelu nécessite un examen neurologique complet. L’examen doit également : - évaluer la douleur (échelle visuelle analogique) : traitement en urgence (antalgiques IV), - noter le mécanisme de la plaie (objet contondant), - ainsi que l’heure du traumatisme et du dernier repas, - les antécédents (diabète, immunodépression, allergies), - les traitements en cours (anticoagulants, corticothérapie, produits déjà appliqués sur la plaie), - les allergies connues - et le statut vaccinal antitétanique

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Plaies des parties molles dont plaies de la main - Généralités
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CAT en urgence

Le siège de la plaie : tête, cou, thorax, abdomen, membres doit être étudié ; les éléments nobles (vais seaux, nerfs, organes) sous-jacents doivent bénéficier d’investigations cliniques ou paracliniques spécifiques. Une plaie en regard d’un axe vasculaire et/ou nerveux doit faire l’objet d’une exploration chirurgi cale : une plaie artérielle n’est pas systématiquement suivie d’un saignement en jet (plaie artérielle dite « sèche » par spasme vasculaire) ; un examen neurologique périphérique doit être réalisé.

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Plaies des parties molles dont plaies de la main - Généralités
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Traitement

Le traitement chirurgical comprend : - le parage (+/- débridement), - l’exploration, - et la réparation des lésions, si possible en un temps. Un drainage est parfois nécessaire (décollement sous-cutané important, saignement musculaire) ; il faci lite la cicatrisation et permet de limiter les risques d’infection secondaire. En fonction de la plaie, une antibiothérapie et une prévention antitétanique seront administrées

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Plaies des parties molles dont plaies de la main - Généralités
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Antibiothérapie

L’antibiothérapie dans le traitement des plaies n’est pas prophylactique ! Elle peut être prescrite dans certaines conditions afin de traiter une infection déclarée, l’antibiothérapie est alors préemptive (suspicion d’infection débutante). Les facteurs de risque sont : - délai de prise en charge important, - contamination, corps étranger, morsures, - ischémie locale (diabète, artérite, délabrement tissulaire), - immunodépression, diabète, âges extrêmes, - fractures ouvertes ou exposition articulaire et/ou tendineuse. La durée de traitement sera courte : 48 heures.

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Plaies des parties molles dont plaies de la main - Généralités --> Tétanos
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Pour les plaies mineures, le risque de développer un tétanos est évalué à moins de 1 pour 1 000 mais à près de 5 % pour les blessures de guerre. Il est essentiel d’adapter la prise en charge en fonction des caractéristiques de la plaie.
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Plaies des parties molles dont plaies de la main - Généralités --> Tétanos
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Un test rapide immunochromatographique (« tétanos quick test ») permet de connaître le statut vac cinal du blessé et d’éviter alors l’utilisation onéreuse des immunoglobulines humaines spécifiques.
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Plaies des parties molles dont plaies de la main - Généralités --> Localisations particulières
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Plaies de la tête et du cou

Les complications générales doivent être recherchées immédiatement : liberté des voies aériennes supé rieures, hémorragie à contrôler, état de choc à traiter. r Le cuir chevelu est richement vascularisé, les plaies à ce niveau sont très fréquentes mais peuvent se compliquer d’hémorragies à retentissement parfois général. La face comprend les éléments nobles suivants : globe oculaire, voies lacrymales, conduit parotidien (de Sténon) sur la ligne unissant le tragus à l’aile du nez, nerf facial dans la parotide, vaisseaux faciaux à l’angle mandibulaire. Le cou comprend 2 axes vasculaires paramédians et les axes viscéraux aérien, digestif et glandulaire (thyroïde) médians. Les plaies du globe oculaire, des paupières doivent être orientées en urgence vers le service d’ophtalmo logie. Les embarrures ou plaies cranio-cérébrales sont des urgences neurochirurgicales. Les plaies pro fondes de la face, de la cavité buccale doivent être prises en charge par un stomatologue. Les pertes de substances faciales, de l’oreille ou du nez nécessitent également une prise en charge spécialisée

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[unknown IMAGE 5216667831564]
Plaies des parties molles dont plaies de la main - Généralités --> ANTIBIOTHÉRAPIE
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[unknown IMAGE 5216673074444]
Plaies des parties molles dont plaies de la main - Généralités --> Tétanos
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Plaies des parties molles dont plaies de la main - Généralités --> Localisations particulières
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Plaies des ceintures et des membres

L’examen clinique d’une plaie de la fosse axillaire ou du trigone fémoral doit rechercher un déficit vas- culo-nerveux. L’exploration se fera au bloc opératoire. Une plaie au niveau du coude ou du genou sera davantage compliquée de lésions d’éléments nobles (superficiels dans ces régions) et d’arthrotomie.

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Plaies des parties molles dont plaies de la main - Généralités --> Localisations particulières
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Plaies du thorax ( cf. chapitre Polytraumatisé)

Une complication pleurale et/ou pulmonaire, cardiaque, médiastinale, rachidienne doit être recherchée. Une radiographie de thorax sera prescrite en cas de doute clinique. Une prise en charge chirurgicale est généralement nécessaire. Si la plaie est basse (infra-mamelonnaire), elle peut être associée à une plaie abdominale (hypocondre, fosses lombaires).

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Plaies des parties molles dont plaies de la main - Généralités --> Localisations particulières
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Plaies de l'abdomen et du périnée (cf. chapitre Polytraumatisé)

Il peut s’agir de plaie abdominale pénétrante ou non. La prise en charge est différente s’il s’agit d’une plaie balistique ou par arme blanche. Un bilan clinique et paraclinique doit être réalisé en urgence afin de dépister une lésion intra-abdominale ou rétropéritonéale. Les plaies périnéales sont souvent asso ciées à des lésions viscérales. Les plaies des organes génitaux externes peuvent rapidement se compliquer d’infection secondaire

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Plaies des parties molles dont plaies de la main - Généralités --> Cas particuliers
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Hémorragie abondante

Une compression manuelle doit être effectuée relayée par un pansement antiseptique occlusif compressif. Aucun garrot ne doit être mis en place.

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Plaies des parties molles dont plaies de la main - Généralités --> Cas particuliers
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Plaie par arme blanche ou à feu

L’examen clinique doit être rigoureux à la recherche d'un orifice d’entrée et d’un orifice de sortie du pro jectile ou de l’arme. Le trajet doit être analysé et les éléments anatomiques susceptibles d’être lésés listés.

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Corps étranger

L’examen clinique doit dépister une lésion profonde. Toute plaie par verre doit être explorée au bloc opératoire car très volontiers associée à des lésions d’éléments nobles sous-jacents. Un corps étranger sous-cutané sans autre lésion peut être extrait aux urgences si le geste est possible sans délabrement supplémentaire, sinon il sera laissé en place. Certains corps étrangers susceptibles de s’infecter plus volontiers doivent faire l’objet d’une extraction chirurgicale : élément végétal, épine d’oursin. Les débris balistiques, sauf nécessités médicolégales, ne sont pas systématiquement extraits. Si le corps étranger est volumineux et toujours présent lors de l’examen (figure 1), il ne sera ôté qu’au bloc opératoire sous anesthésie par l’opérateur sous surveillance des paramètres vitaux afin d’éviter hémorragie et traumatisme supplémentaire lors de son extraction

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Plaies des parties molles dont plaies de la main - Généralités --> Cas particuliers
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Terrain particulier

Les plaies sont très fréquentes aux urgences pédiatriques. L’examen clinique d’une plaie chez un enfant ne doit pas omettre le dépistage d’une éventuelle maltraitance. Pour certaines plaies linéaires dermo- épidermiques, un collage peut remplacer la suture. Une plaie chez une personne âgée doit faire rechercher la cause de la chute. La vaccination antitéta nique est souvent non à jour. La peau est plus fine, fragile, lieu d’insuffisance veineuse ou artérielle qui peut retarder ou compliquer la suture et la cicatrisation

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Plaies des parties molles dont plaies de la main - Généralités --> Cas particuliers
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Amputations

Le segment de membre amputé doit être conservé, après lavage abondant au sérum physiologique et séchage, dans un sac stérile, emballé d’un linge propre et posé dans un second sac contenant de la glace (le contact direct avec la glace provoque des gelures). Il ne doit pas être immergé ni badigeonné de produit antiseptique.

Le délai de réimplantation est classiquement de 6 heures à 12 heures.

Les macro-réimplantations (membre complet) ne doivent être tentées que sur patient stabilisé dont le pronostic vital n’est pas engagé dans l’immédiat.

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Plaies des parties molles dont plaies de la main - Généralités --> Cas particuliers
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Plaies des parties molles dont plaies de la main - Généralités --> Cas particuliers
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Amputations

Les amputations du membre supérieur sont beaucoup plus rares que celles du membre inférieur mais la réimplantation doit être tentée dans la plupart des cas. Lorsqu’il s’agit d’un délabrement ou d’une amputation proximale du membre inférieur, il faut savoir discuter des suites avec le patient et/ou son entourage et proposer une amputation suivie d’un appareillage permettant la déambulation au bout de quelques semaines plutôt que de s’obstiner à une réimplantation dont les suites sont très longues (plu sieurs mois) pour un résultat fonctionnel parfois médiocre.

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Plaies des parties molles dont plaies de la main - MORSURES
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Généralités

Les morsures animales sont particulièrement fréquentes et leur nombre croît avec la population des ani maux de compagnie. Une infection à Pasteurella multicida (pasteurellose) se développera chez 15 % des patients mordus en moins de 24 heures (plus fréquente après morsure de chat). Le délai de consultation des blessés peut être retardé car l’aspect initial est parfois rassurant.

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Plaies des parties molles dont plaies de la main - MORSURES
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Physiopathologie

On distingue les morsures : - mutilantes, - délabrantes, - punctiformes ou multi-punctiformes. C’est la dernière forme qui peut sous-estimer la gravité réelle de la lésion. Leur gravité potentielle dépend de l’importance des lésions mécaniques et du pouvoir pathogène des germes inoculés (109 bactéries/ml). Par définition, une morsure est infectée. Les mammifères sont porteurs de flores mixtes aé- et anaérobie ; l’Homme est porteur, en dehors du streptocoque alpha-hémolytique, d'une flore principalement anaérobie. Une pasteurellose peut donner une dermohypodermite hyperalgique très précoce (entre 1 et 12 heures, le diagnostic est clinique), une dermohypodermite à pyogènes est retardée à 48 heures

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Plaies des parties molles dont plaies de la main - MORSURES
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Traitement chirurgical

Toutes les morsures doivent être explorées. Un parage soigneux doit être effectué sur l’ensemble des lésions. En cas de collection ou d’écoulement louche, des prélèvements bactériologiques sont réalisés surtout si une plaie articulaire est notée. La plaie est lavée abondamment au sérum physiologique. L’exploration recherche des lésions tendineuses, articulaires voire osseuses, vasculaires ou nerveuses. La réparation de ces lésions est réalisée en un temps. La fermeture cutanée sera lâche lorsqu’elle est possible, sinon elle sera envisagée secondairement.

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Plaies des parties molles dont plaies de la main - MORSURES
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Antibiothérapie

Elle est systématique en postopératoire (l’abstention n’est possible que pour les cas de morsure récente et de parage chirurgical satisfaisant) tout comme la prévention antitétanique

En pratique, on prescrira Amoxicilline + acide clavulanique (ou doxycycline si allergie) 5 à 10 jours

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Plaies des parties molles dont plaies de la main - MORSURES
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Prévention de la rage

Elle dépend du caractère de 1 animal (sauvage ou domestique, vacciné ou non, habitudes vagabondes, agression spontanée, comportement anormal) et de la région géographique (zone d’enzootie rabique,’ milieu rural). Le traitement vaccinal (vaccin +/- sérum antirabique précoce) est administré au besoin par le centre antirabique le plus proche (pasteur.fr). Le traitement antirabique sera administré : - si l’animal mordeur est non disponible, - jusqu’à l’analyse de l’encéphale par un laboratoire agréé si l’animal est mort, - pendant la surveillance d un animal suspect par les services vétérinaires (14 jours). En cas de morsure grave, un sérum antirabique précoce (Imogan® Rage 20 Ul/kg) sera administré en même temps que le vaccin. Si 1 animal est disponible et non suspect, il sera surveillé par les services vétérinaires, le traitement anti rabique éventuel sera différé

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Plaies des parties molles dont plaies de la main - MORSURES
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Plaies des parties molles dont plaies de la main - Plaies de la MAIN
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Généralités

Toute plaie de la main doit être explorée au bloc opératoire, sauf lésion très superficielle (dépassant le derme) et dont 1 exploration exhaustive est réalisable facilement aux urgences. Les urgences chirurgi cales absolues et immédiates sont :

- les infections graves avérées (phlegmon, injection de liquide sous pression d’évolution gravissime) ou à risque (plaie articulaire ou des gaines des fléchisseurs),

- les lésions tendineuses des fléchisseurs très souvent associées à des lésions vasculo-nerveuses,

- les dévascularisations de la main, d’un ou plusieurs doigts ainsi que les délabrements,

- les lésions ostéo-articulaires (fractures ouvertes et luxations).

En plus de l’interrogatoire classique du patient (cf. 1.2), doivent être notés le côté dominant, le tabagisme

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Plaies des parties molles dont plaies de la main - Plaies de la MAIN
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Lésions anatomiques

Ces lésions seront suspectées par l’examen clinique, confirmées par l’exploration chirurgicale et réparées, au mieux en un temps. L’examen clinique est réalisé avant toute anesthésie : - localisation et contusion de la plaie, - anomalie de coloration distale (pouls capillaire), - déformation du doigt (fracture, luxation) ou perte de tonus (section tendineuse empêchant l’effet ténodèse = mobilisation passive d’une articulation par mise en tension de l’appareil tendineux), - analyse de la mobilité active du poignet et des doigts, segment par segment, - étude fine de la sensibilité (territoires des nerfs médian, ulnaire ou radial). Une radiographie est réalisée à la recherche d’une lésion ostéo-articulaire ou d’un corps étranger. Le traitement chirurgical comprend : - le parage (+/- débridement), - l’exploration, - et la réparation des lésions, si possible en un temps.

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Face dorsale

Les plaies de la face dorsale peuvent intéresser (figure 2) : - les tendons extenseurs, - les articulations (métacarpophalangienne ou interphalangiennes), - l’appareil unguéal.

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Plaies des parties molles dont plaies de la main - Plaies de la MAIN --> Face DORSALE
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La section d’un tendon extenseur au dos de la main peut limiter l’extension du rayon correspondant ; l’extension est parfois possible par l’intermédiaire de connexions intertendineuses ou par suppléance par un autre tendon (tendon extenseur des doigts + tendon extenseur de l’index ou de l’auriculaire). Sur la face dorsale du doigt, la section de l’appareil extenseur peut provoquer différentes déformations du doigt en fonction de sa localisation (figures 3 et 4)
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Le pouce possède 2 extenseurs : le long extenseur s’insérant sur la phalange distale et le court extenseur s’insérant sur la phalange proximale. L’index et l’auriculaire possèdent un extenseur propre (en position ulnaire par rapport à l’extenseur des doigts) (figure 2). Toute plaie d’un tendon extenseur doit faire l’objet d’une réparation chirurgicale immédiate (cas parti culier : rupture secondaire au poignet du long extenseur du pouce par tendinite chronique traitée par transfert de extenseur de l’index)
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Toute plaie articulaire doit être parée puis lavée, au bloc opératoire, abondamment au sérum physio logique. Une antibiothérapie est prescrite (cf. 1.3). Une avulsion unguéale (désonglage) peut faire l’objet d’un repositionnement de la tablette unguéale fenêtrée (évacuation d’une hématome sous-unguéal) si la plaie n’est pas contaminée sinon le lit unguéal est laissé à l’air. Ce dernier doit par ailleurs être suturé en cas de plaie
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Face palmaire

Les plaies de la face palmaire peuvent intéresser (figures 5 et 6) : - les tendons fléchisseurs et leurs gaines, - les nerfs et vaisseaux, - les muscles intrinsèques de la main.

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L’examen clinique des fléchisseurs comprend :

- la recherche de la perte de l’effet ténodèse (figure 7) ;
- la recherche d une flexion active de la phalange distale sur la phalange intermédiaire (articulation interphalangienne distale) : test du fléchisseur profond (figure 8) ;
- la recherche d une flexion active de la phalange intermédiaire sur la phalange proximale (articulation interphalangienne proximale) : test du fléchisseur superficiel (figure 8)

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Plaies des parties molles dont plaies de la main - Plaies de la MAIN --> Face PALMAIRE
#329 #Cours #Facultaires #Main #Mains #Molles #Médecine #Orthopedie #Parties #Plaies #Traumatologie
La flexion des métacarpophalangiennes des doigts longs (index à auriculaire) est réalisée sous l’action des muscles interosseux et lombricaux. Le pouce possède un tendon long fléchisseur (flexion de l’inter- phalangienne) ; la flexion de la métacarpophalangienne est réalisée par les muscles sésamoïdiens laté raux et médiaux (muscles de l’éminence thénar). Les tendons fléchisseurs peuvent être tous deux sectionnés, le niveau de la lésion est fonction de la posi tion du doigt lors du traumatisme. La suture du ou des tendons fléchisseurs est une urgence chirur gicale (risque de rétraction du moignon proximal et d’impossibilité de suture directe). La technique de suture est exigeante, les suites opératoires sont longues (3 mois) et marquées par un appareillage de pro tection de la suture tendineuse (immobilisation stricte chez l’enfant ou selon Duran ou Kleinert)
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#329 #Cours #Facultaires #Main #Mains #Molles #Médecine #Orthopedie #Parties #Plaies #Traumatologie
L’ouverture de la gaine des fléchisseurs doit faire l’objet d’un lavage abondant au sérum physiologique et être suivie d une antibiothérapie car il existe un risque de phlegmon (cf. 1.3 et chapitre spécifique).
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Plaies des parties molles dont plaies de la main - Plaies de la MAIN --> Face PALMAIRE
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Les lésions vasculo-nerveuses peuvent être situées au poignet, dans la paume de la main ou sur un rayon digital. La recherche d une dévascularisation d un ou de plusieurs doigts est recherchée par mesure du temps de recoloration cutanée sous-unguéal et pulpaire, par mesure de la saturation en oxygène (SpO2). Les lésions nerveuses sont recherchées cliniquement par : - examen de 1 opposition du pouce : lésion du nerf médian au poignet ; - examen de l’abduction, adduction des doigts longs, recherche du signe de Froment (flexion de l’interphalangienne du pouce lors de la pince pouce-index témoignant d’une faiblesse de l’adduc teur du pouce) : lésion du nerf ulnaire au poignet ; - examen des territoires sensitifs de la main et des doigts (figures 10 et 11) : sensibilité au tact et discriminative (test de Weber) : lésion nerveuse au poignet, à la paume ou au niveau d’un doigt.
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Toutes les lésions vasculo-nerveuses doivent faire l'objet d'une réparation microchirurgicale si possible par suture directe. Les lésions des corps musculaires (éminence thénar et hypothénar, muscles interosseux et lombricaux) ne sont pas réparables ; seules les lésions de leurs extrémités tendineuses sont suturables efficacement
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Plaies des parties molles dont plaies de la main - Plaies de la MAIN --> Face PALMAIRE : Particularités
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Fracture ou luxation ouverte

Leur traitement ne diffère pas du traitement de toute fracture ouverte (cf. chapitre Traumatisme des membres). Il faut noter que l’enraidissement des chaînes digitales est fréquent et source d’un handicap fonctionnel important

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Injections sous pression

Ce sont des accidents particulièrement graves même si leur présentation clinique initiale est rassurante (point d’injection punctiforme pulpaire). Généralement, la pulpe d’un doigt est l’orifice d’entrée (index) d’un produit (peinture, graisse, huile) sous une pression supérieure à 700 kg/cm2 (soit 45 m/s). Les mécanismes lésionnels sont : la distension mécanique et l’irritation chimique. Le traitement est toujours chirurgical d’emblée (exploration de la diffusion du produit, lavage abon dant), suivi d’une antibiothérapie. Les suites sont souvent marquées par une ischémie progressive (allant jusqu’à l’amputation d’un ou de plusieurs doigts), des surinfections (50 % des cas), des troubles sensitifs et trophiques, des séquelles fonctionnelles majeures

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Mutilations, écrasement

Il s’agit des pertes de substances, des amputations, des lésions pluri-tissulaires, des lésions par bague dite « ring finger » (figure 12), des brûlures et gelures profondes.

Les pertes de substance doivent faire l’objet d’un geste de couverture en urgence si des éléments nobles sont exposés (notamment lorsqu’ils sont réparés) (figures 13 et 14)

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Plaies des parties molles dont plaies de la main - Plaies de la MAIN --> Face PALMAIRE : Particularités
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Plaies des parties molles dont plaies de la main - Plaies de la MAIN --> Face PALMAIRE : Particularités (Mutilations / Écrasements)
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Si les lésions sont pluri-tissulaires, l’ordre des réparations chirurgicales est : éléments osseux et articu laires, tendons, artères, veines, nerfs, couverture cutanée. Les réimplantations distales peuvent être réalisées en fonction du terrain, du type de lésion, du rayon digital : toujours tentées pour le pouce et pour les amputations multiples, elles concernent les doigts longs par ordre d’importance : le majeur, l’annulaire, l’auriculaire et l’index.

Le traitement des brûlures est traité dans un chapitre spécifique. Les gelures sont des lésions qui concer nent toute l’épaisseur du segment anatomique ; la délimitation des zones viables est lente

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Plaies des parties molles dont plaies de la main - Plaies de la MAIN --> Face PALMAIRE : Particularités (Mutilations / Écrasements)
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Dans un contexte d écrasement, il n existe, parfois, pas de lésion anatomique immédiate définie. Le contexte hyperalgique peut nécessiter une hospitalisation du patient, une immobilisation de la main et du poignet et une surveillance attentive : risque de nécrose cutanée secondaire, de raideur articulaire, de troubles sensitifs.
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Plaies des parties molles dont plaies de la main - Plaies de la MAIN --> Face PALMAIRE : Particularités
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Plaies des parties molles dont plaies de la main - Plaies de la MAIN --> Face PALMAIRE : Particularités
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Plaies des parties molles dont plaies de la main - SUITES de la prise en charge
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Critères d’hospitalisation

Il s’agit : - des lésions articulaires, tendineuses ou vasculo-nerveuses associées ou qui nécessitent une surveil lance post-opératoire ; - des infections graves locales et/ou à retentissement général ou dont le traitement antibiotique est parentéral ; - des plaies de la tête, du cou, du tronc compliquées de lésions d’éléments nobles ; - des amputations réimplantées ; - des accidents d’injection sous pression ; - des délabrements, des lésions hyperalgiques.

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Plaies des parties molles dont plaies de la main - SUITES de la prise en charge
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Soins locaux et appareillage

Sauf pour les lésions infectées suintantes dont les soins locaux sont volontiers quotidiens ou pluriquo- tidiens, les réfections des pansements sont habituellement réalisées tous les 2 jours. Les fils non résor- bables ou agrafes cutanées sont généralement ôtés entre J10 et J15 (sauf pour le visage : J5, et les lésions du tronc et du membre inférieur : J15 à J21). Les réparations tendineuses, nerveuses sont protégées par une immobilisation. Toute cicatrice cutanée doit être massée, une fois la cicatrisation obtenue si elle est adhérente ou hyper- trophique. Elle doit être protégée de l’exposition solaire (notamment pour la face) pendant une année

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Plaies des parties molles dont plaies de la main - SUITES de la prise en charge
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Complications

Elles sont : - l’infection locale primitive (traitée en théorie par l’antibiothérapie préemptive), - l’infection locale secondaire (prévenue par le parage, débridement des lésions contuses, et le lavage articulaire et des gaines), - l’infection systémique, - fonctionnelles : tendineuses, nerveuses, - trophiques, - esthétiques (aspect cicatriciel définitif au bout d’une année)

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Infections aiguës des parties molles - GÉNÉRALITÉS
#344 #Cours #Facultaires #Infection #Main #Mains #Maladies-infectieuses-et-tropicales #Molles #Médecine #Orthopedie #Parties #Traumatologie

Définition

L’infection est l’ensemble des conséquences physiques et biologiques de la pénétration et du développe ment de micro-organismes pathogènes dans l’organisme. Elle se présente de façon très différente en fonction : - des agents infectieux en jeu, - de la région anatomique, - du patient. L infection aiguë apparaît brutalement et évolue rapidement, sauf en cas de décapitation par une anti biothérapie prescrite à l’aveugle qui rend l’infection chronique

(Cf Pilly pour sepsis et choc septique)

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Infections aiguës des parties molles - GÉNÉRALITÉS
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Notions générales

L’origine de l’infection peut être : - soit une inoculation directe ou à distance (voie exogène par une porte d’entrée), - soit une contamination endogène (généralement hématogène, les foyers sont alors le plus souvent ORL, dentaire, urinaire, gynécologique). Le développement de l’infection peut se faire localement au niveau de la peau, du tissu sous-cutané ; au sein du réseau lymphatique créant une infection régionale. Une évolution systémique est possible sous forme d’une septicémie. Le terrain général (diabète, immunodépression, vieillard, tares) et local (troubles trophiques, ischémie chronique) du patient joue un rôle important. Les moyens thérapeutiques sont : - antiseptiques locaux, - antibiothérapie générale ou locale, - prévention antitétanique et éventuellement de la rage, - hygiène générale

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Infections aiguës des parties molles - GÉNÉRALITÉS --> Abcès des parties molles
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Abcès des parties molles

Un abcès est généralement bien circonscrit, le plus souvent lié au staphylocoque doré. Il doit faire rechercher un terrain ou une cause déclenchante surtout lorsqu’il est récidivant à une même localisa tion anatomique (fistule anale, pathologie digestive inflammatoire chronique dans un contexte d’abcès de fesse récidivant).

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Infections aiguës des parties molles - GÉNÉRALITÉS --> Abcès des parties molles
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Anamnèse

Le terrain doit être précisé : antécédents médicaux (diabète, acné, HIV) et chirurgicaux, traitement en cours, prise récente d’antibiotiques et/ou d’AINS, notion de porte d’entrée, allergies connues notam ment aux antibiotiques. L’histoire de la maladie note la durée et le mode d’évolution. Les signes fonctionnels sont souvent marqués par une douleur inflammatoire localisée, avec recrudes cence vespérale et nocturne, volontiers insomniante. La localisation de l’infection pourra déterminer une impotence fonctionnelle. Les signes généraux sont très variables, ils dépendent du terrain et du type d’infection, classiquement il existe une asthénie, une inappétence, une fièvre ou une fébricule

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Infections aiguës des parties molles - GÉNÉRALITÉS --> Abcès des parties molles
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Examen physique

Quatre éléments classiques signent le diagnostic : - augmentation de volume : l’inspection remarque une masse ou une voussure, la palpation retrouve souvent une induration, - rougeur : le pouls capillaire est accéléré, il existe un érythème plus ou moins localisé, - douleur : spontanée et provoquée par la palpation ou le mouvement, lancinante, pulsatile, elle est plus importante le soir, - chaleur : le toucher avec le dos de la main perçoit l’hyper vascularisation localisée.

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Infections aiguës des parties molles - GÉNÉRALITÉS --> Abcès des parties molles
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Évolution spontanée

Elle se fait en 4 phases : - de début, J1-J3 : apparition des signes locaux, - de collection, J3-J5 : les signes locaux sont maximaux, les signes généraux apparaissent, - de fistulisation, J5-J8 : la tuméfaction s’ulcère à son sommet, l’évacuation de pus précède l’amélio ration clinique générale, - de cicatrisation : lulcération se ferme progressivement, la cicatrice est indélébile

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Infections aiguës des parties molles - GÉNÉRALITÉS --> Abcès des parties molles
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Traitement

Le drainage chirurgical est indispensable : - la tuméfaction est incisée largement, les cloisons éventuelles sont effondrées, le tissu nécrosé ou infecté est enlevé afin de limiter la récidive, - des prélèvements bactériologiques sont systématiquement réalisés, - la fermeture est absente ou lâche, - un drainage ou un méchage est parfois associé. Les soins locaux sont poursuivis, quotidiennement, le patient est revu en consultation à 48 heures afin d évaluer 1 efficacité du traitement, puis il est suivi jusqu’à cicatrisation. L’antibiothérapie est fonction de l’importance et de la localisation de l’infection, du contexte et du terrain. La prévention antitétanique ne doit pas être oubliée.

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Infections aiguës des parties molles - INFECTIONS DE LA PEAU --> Folliculite et furoncle
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Folliculite

La folliculite peut être superficielle, il s’agit d’une pustule périfolliculaire centrée par un poil. Des soins locaux suffisent. La forme profonde est plus inflammatoire et son évolution se fait vers l’abcédation (furoncle) : orgelet du cil, sycosis de la barbe

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Infections aiguës des parties molles - INFECTIONS DE LA PEAU --> Folliculite et furoncle
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Furoncle

Le furoncle est une infection d’un follicule pilo-sébacé favorisée par l’irritation cutanée, une hygiène insuffisante, l’acné, le diabète. Le traitement local est associé à une antibiothérapie antistaphylococcique en cas d’atteinte de la face ou sur terrain taré (pristinamycine ou péni M 10 jours). Les furoncles peuvent récidiver, la forme chronique est appelée furonculose (soins locaux et pristina mycine ou péni M 3 semaines). Il faut noter que le furoncle situé dans le sillon nasogénien ou au niveau de la lèvre supérieur doit être particulièrement surveillé. En effet, l’anastomose qui existe entre la veine angulaire et la veine ophtal mique autorise la diffusion de l’infection vers le sinus caverneux (thrombophlébite du sinus caver neux) : staphylococcie maligne de la face nécessitant une hospitalisation en urgence, une antibiothérapie parentérale (péni M et gentamycine)

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Infections aiguës des parties molles - INFECTIONS DE LA PEAU
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Anthrax

La confluence de plusieurs furoncles, plus souvent dans le dos, forme l’anthrax. Parfois, il s’agit d’une infiltration large, extensive, indurée. Le revêtement cutané laisse souvent place à des phlyctènes. Les signes généraux peuvent être importants, les traînées de lymphangites sont fréquentes. Les soins locaux, voire un drainage chirurgical sont associés à une antibiothérapie générale (pristinamycine ou péni M 10 jours)

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Infections aiguës des parties molles - INFECTIONS DE LA PEAU
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Hydrosadénite

Les glandes sudoripares peuvent faire l’objet d’une infection, il s’agit dans ce cas de l’hydrosadénite (ou abcès tubéreux). Les régions les plus souvent atteintes sont le creux de l’aisselle, la marge anale, le mamelon. D’abord sous forme d’une nodosité arrondie peu douloureuse, l’hydrosadénite se présente sous forme d’une col lection sous-cutanée superficielle qui s’ulcère rapidement. La région atteinte peut présenter plusieurs collections à des stades évolutifs différents. Le diagnostic différentiel est l’adénopathie. Le traitement associe antiseptiques locaux, antibiothérapie générale (pristinamycine ou péni M 10 jours), drainage chirurgical des abcès, au maximum exérèse profonde et complète des glandes sudoripares infectées

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Infections aiguës des parties molles - INFECTIONS SOUS-CUTANÉES
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Infections sous-cutanées

Le terme anglo-saxon « cellulite » est un terme impropre puisqu’il fait référence à un tissu cellulaire sous-cutané inexistant. Il est source de confusion car il intéresse des entités histologiques variées et doit être abandonné et remplacé selon la nature, la structure anatomique atteinte et l’évolution physiopatho- logique de l’infection par : - dermohypodermite bactérienne (= érysipèle), de traitement médical, - dermohypodermite bactérienne nécrosante, - fasciite nécrosante, - gangrène gazeuse. Ces 3 dernières infections doivent bénéficier d’un traitement chirurgical en urgence.

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Infections aiguës des parties molles - INFECTIONS SOUS-CUTANÉES --> Érysipèle
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Dermohypodermite bactérienne (= érysipèle)

C’est une infection aiguë non nécrosante mais extensive du derme et de l’hypoderme surtout localisée au niveau des membres inférieurs ou du visage. Le traitement est uniquement médical : antibiothérapie générale par péni G IV puis relais oral par amoxicilline pendant 10 à 20 jours, de la porte d’entrée (soins locaux). Les AINS sont strictement contre-indiqués. La prévention antithrombotique est envisagée selon les facteurs de risque

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Infections aiguës des parties molles - INFECTIONS SOUS-CUTANÉES --> DHBN - FN
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Dermohypodermite bactérienne nécrosante et fasciite nécrosante (DHBN-FN)

Les éléments histologiques atteints sont les mêmes que dans lerysipèle (avec une atteinte du fascia superfi ciel en cas de fasciite voire du muscle) mais l’évolution est marquée par une nécrose immuno-allergique des tissus d’abord hypodermiques puis épidermiques (sous-estimation clinique de l’étendue des lésions)

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Infections aiguës des parties molles - INFECTIONS SOUS-CUTANÉES --> DHBN - FN
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Évolution

Après une incubation de 1 à 4 jours dans les formes cervicales ou des membres, 5 à 14 jours dans les formes périnéales, les signes généraux sont marqués et rapidement évolutifs vers le choc septique

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Infections aiguës des parties molles - INFECTIONS SOUS-CUTANÉES --> DHBN - FN
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Terrain

Elle survient le plus souvent chez : - les malades > 50 ans, - les diabétiques dans un quart des cas, - les malades atteints d’hémopathies, de cancers, de maladies cardiovasculaires, de maladies pulmo naires, chez les immunodéprimés, les enfants atteints de varicelle, les alcooliques et les toxicomanes. Une effraction cutanée est trouvée dans un cas sur deux. Le diagnostic ne devra cependant pas être éliminé devant un patient jeune sans antécédents

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Infections aiguës des parties molles - INFECTIONS SOUS-CUTANÉES --> DHBN - FN
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Formes cliniques

Les régions touchées sont :

- la face et le cou (« cellulite faciale et/ou cervicale ») de point de départ généralement dentaire (« cellulite dentaire »), aggravée par une automédication d’AINS,

- les membres, notamment le membre inférieur,

- l’abdomen et le périnée (gangrène de Fournier) : dans ce cas, les germes responsables sont mixtes : aérobies et anaérobies (BGN).

Ces infections nécrosantes se présentent de façon identique, la profondeur de l’atteinte n’est connue qu’en per-opératoire. Cependant la fasciite, plus grave car plus profonde, a tendance à évoluer plus vite, plus péjorativement et laisse davantage de séquelles.

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Infections aiguës des parties molles - INFECTIONS SOUS-CUTANÉES --> DHBN - FN
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Bactériologie

Le germe responsable est le streptocoque bêta-hémolytique de groupe A (Stretococcus pyogenes). Une asso ciation plurimicrobienne est mise en évidence dans 40 à 90 % des DHBN-FN (staphylocoque, anaérobies).

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Infections aiguës des parties molles - INFECTIONS SOUS-CUTANÉES --> DHBN - FN
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Clinique

Les signes cliniques locaux sont : - érythème dont les limites sont peu précises (mais absence de lymphangite ou d’adénopathie), - œdème loco-régional net, - taches cyaniques de Meleney : témoignant de la nécrose sous-cutanée, - phlyctènes non pathognomoniques, bulles hémorragiques, - zone d’anesthésie cutanée (nécrose cutanée non encore manifeste mais atteinte des rameaux ner veux sensitifs hypodermiques)

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Infections aiguës des parties molles - INFECTIONS SOUS-CUTANÉES --> Gangrène gazeuse
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Gangrène gazeuse

Il s agit d une infection nécrosante des tissus avec production de gaz par des germes anaérobies d’ori gine tellurique.

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Évolution

L’incubation est très rapide : quelques heures. L’infection évolue ensuite très rapidement

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Terrain

Le terrain local est fragile : écrasement de membre (avec contamination tellurique), l’état général égale ment (diabète, vieillard)

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Bactériologie

Le germe le plus fréquent est le Clostridium perfringens (ou septicum, œdematiens).

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Clinique

Les signes généraux prédominent le tableau : choc septique sans hyperthermie. Les signes locaux sont marqués par : - une douleur en striction du membre, - un œdème pâle prenant le godet, - une odeur putride, - une crépitation neigeuse signant l’emphysème sous-cutané (visible également sur les radiogra phies) (figure 1), - une absence d’adénopathie

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Prise en charge

Elle comprend : - le traitement du choc septique, - l’antibiothérapie : pénicilline G + métronidazole, - la chirurgie en urgence : excision des tissus nécrotiques, voire amputation en zone saine. L’oxygénothérapie hyperbare est particulièrement intéressante dans ce cas, elle sera réalisée après la chirurgie. La létalité est estimée à 25 %

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Infections aiguës des parties molles - INFECTIONS DE LA MAIN
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Infections de la main

La main, particulièrement vulnérable aux plaies contaminantes, est sujette à différentes formes d’infec tion. La reconnaissance clinique du type d’infection permet un traitement adapté, volontiers chirurgical.

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Infections aiguës des parties molles - INFECTIONS DE LA MAIN --> Panaris
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Panaris

Un panaris est l’infection primitive aiguë des parties molles d’un doigt. Très fréquent, il doit être cor rectement diagnostiqué et traité afin d’éviter de lourdes séquelles fonctionnelles. L’inoculation est souvent méconnue : plaie négligée, traumatisme unguéal, piqûre septique

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Évolution

Son évolution se fait en 3 phases : - phase d’inoculation : douleur aiguë puis intervalle libre, - phase inflammatoire (ou phlegmasique) : douleur spontanée avec inflammation localisée (œdème, rougeur, chaleur), - phase de collection : douleur lancinante, insomniante, signes locaux nets : tuméfaction phlycténu- laire, tendue, rouge et chaude. Il existe des signes régionaux : traînée de lymphangite, adénopathies. Les signes généraux sont souvent discrets (hyperthermie isolée)

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Bactériologie

Le germe le plus fréquent est le Staphylocoque doré associé parfois à d’autres germes (streptocoques, entérocoques, voire anaérobies).

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Formes cliniques

- Panaris phlycténoïde péri-unguéal (tourniole) (figure 2), le plus fréquent. La recherche d’une col lection sous-unguéale (panaris sous-unguéal) ou pulpaire (panaris en bouton de chemise) est systématique.
- Panaris anthracoïde (figure 3) : superficiel, il s’agit d’un furoncle de la face dorsale du doigt.
- Panaris sous-cutané (figures 4 et 5) : très douloureux. Pulpaire, il a tendance à diffuser vers les espaces plus profonds (gaine digitale, os, articulation, face dorsale du doigt réalisant alors un panaris en bouton de chemise)
- Panaris proximaux palmaires (risque de diffusion vers l’espace commissural et les gaines digitales réalisant alors un phlegmon), dorsaux (risque de diffusion vers les articulations interphalangiennes et métacarpophalangiennes).

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Infections aiguës des parties molles - INFECTIONS SOUS-CUTANÉES --> DHBN - FN
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Les complications des panaris sont la diffusion de l’infection vers d’autres espaces :

- gaine digitale (phlegmon de la gaine des fléchisseurs)
- espaces celluleux palmaire ou dorsal (phlegmon ou « cellulite » palmaire ou dorsalfe]),
- articulations et os (arthrite et ostéite)

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Paraclinique

Aucun examen n’est nécessaire dans les formes typiques, l’examen clinique oriente vers le traitement adapté. Dans certains cas douteux (exemple : faux panaris d’Osler de l’endocardite), une numération formule sanguine peut être demandée ainsi qu’un bilan inflammatoire : CRP, VS à la l re heure. Une glycémie à jeun peut éventuellement dépister un diabète prédisposant à la récidive. Des radiographies seront demandées : - à la recherche d’un corps étranger, - à la recherche d’une complication articulaire (arthrite) ou osseuse (ostéite) suspectée cliniquement ou sur terrain fragile, - dans les formes dont l’évolution est anormalement longue (panaris « refroidi »).

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Phlegmon des gaines des fléchisseurs

Le pronostic fonctionnel de cette infection est sévère, il est entièrement fonction du stade de l’infection. C'est toujours une urgence chirurgicale

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Rappel anatomique

On dénombre 3 types de gaines des fléchisseurs (figure 6) : - une gaine pour le long fléchisseur du pouce (digitocarpienne radiale), étendue de 2 cm en amont du pli distal du poignet à l’articulation interphalangienne du pouce, - une gaine commune des fléchisseurs (digitocarpienne ulnaire), étendue de 2 cm en amont du pli palmaire du poignet, enveloppant l’ensemble des fléchisseurs des doigts longs (II à V) dans le canal carpien, à l’articulation interphalangienne distale du 5e doigt, - 3 gaines digitales pour les IIe, IIIe et IVe doigts. Les culs de sac proximaux sont situés en regard du pli palmaire proximal pour la gaine de l’index et en regard du pli palmaire distal pour le majeur et l’annulaire. Les gaines du long fléchisseur du pouce et la gaine commune des fléchisseurs communiquent l’une avec l’autre au niveau de leur cul de sac proximal, 2 cm au-dessus du pli distal du poignet.

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Évolution

L’aggravation est progressive. Une antibiothérapie isolée à l’aveugle peut rendre le tableau clinique fruste.

Les stades sont fonction de l’aspect macroscopique des lésions :
- stade I (inflammatoire) : gaine synoviale distendue et inflammatoire, liquide clair ou louche (figure 7),
- stade II (purulent) : synoviale turgescente, hypertrophique (IIA de façon localisée, IIB sur toute sa longueur), liquide purulent,
- stade III (nécrotique) : nécrose tendineuse (figure 8).

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Le phlegmon par inoculation directe (plaie, morsure, piqûre) évolue plus rapidement que le phlegmon par proximité d’un foyer infectieux (panaris, infection profonde). L’évolution ultérieure se fait localement vers la diffusion en surface (fistulisation cutanée) et en profon deur (phlegmon des espaces celluleux, ostéites (figure 9), arthrites interphalangiennes puis métacarpo phalangienne, myosite infectieuse antébrachiale). La septicémie est rare
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Bactériologie

C’est le staphylocoque doré qui est le plus souvent responsable de cette infection, devant le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (Streptococcus pyogenes). L’association microbienne est fréquente

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Diagnostic

La symptomatologie débute par une douleur au niveau de la porte d’entrée, puis elle s’étend le long de la gaine pour être maximale au niveau du cul de sac proximal (au poignet pour le pouce et l’auriculaire, dans la paume pour les autres doigts)

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Diagnostic

Le doigt atteint est tuméfié, 1 extension passive ou la flexion contre résistance aggravent la douleur. La douleur est rapidement pulsatile, insomniante. Il existe une fièvre et des adénopathies. Le crochet irréductible signe une évolution inquiétante. La résolution spontanée du crochet évoque la rupture tendineuse. Le phlegmon à bascule atteint le pouce et l’auriculaire (ainsi que l’ensemble des tendons dans le canal carpien) par la communication entre les gaines radiale et ufnaire. Seules des radiographies à la recherche de corps étranger, de complications ostéo-articulaires sont pres crites avant le traitement chirurgical urgent

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Prise en charge

L’intervention chirurgicale en urgence comprend : - l’excision de la porte d’entrée, - l’exploration des culs de sac proximal et distal, - des prélèvements bactériologiques systématiques et multiples, - un lavage abondant de la gaine (sérum physiologique), - 1 excision de la synoviale hypertrophique et éventuellement du tendon nécrosé par une incision brisée tout le long de la gaine (stades IIB et III), - le parage de la porte d’entrée est laissé en cicatrisation dirigée, les autres incisions sont fermées lâchement sans drainage.

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Prise en charge

L’antibiothérapie est parentérale pendant 48 heures puis par voie orale pendant 15 jours (bêta-lacta- mines + aminosides) secondairement adaptée à l’antibiogramme. La prévention antitétanique est systématique, ainsi que de la rage et/ou de la pasteurellose en cas de morsure. La surveillance clinique est indispensable, la cicatrisation dirigée nécessite 2 à 3 semaines de soins locaux. La mobilisation passive puis active aidée est précoce. La raideur (adhérences tendineuses) est une complication frequente ; la nécrosé des fléchisseurs pose le problème d’une éventuelle reconstruction secondaire particulièrement difficile (amputation digitale fré quente à ce stade). Les complications trophiques sont variables

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Phlegmon des espaces celluleux

Nommée de façon impropre « cellulite », cette infection est une dermohypodermite bactérienne généra lement non nécrosante (cf. 3.2.)

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Rappel anatomique

Il existe 2 types d’espace celluleux de la main : - l’espace dorsal, fin, — 1 espace palmaire subdivisé en espaces superficiel et profond (loges thénar, hypothénar et pal maire moyenne) par l’aponévrose palmaire, communiquant entre eux et avec l’espace dorsal par les commissures digitales.

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Bactériologie

Le germe le plus fréquent est une nouvelle fois le Staphylocoque doré associé parfois à d’autres germes (streptocoques, entérocoques voire anaérobies)

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Diagnostic

La contamination se fait généralement par inoculation ; le phlegmon des espaces celluleux peut égale ment compliquer un panaris ou un phlegmon d’une gaine. Quel que soit le siège de l’infection, l’œdème est diffus, particulièrement important au dos de la main (figure 10). La région où se développe l’infection est la plus douloureuse, en cas de phlegmon palmaire profond (figure 11), la mobilisation passive des doigts est douloureuse. Le phlegmon commissural diffuse souvent vers les doigts

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Prise en charge

Il repose également sur le traitement chirurgical en urgence : - l’excision de la porte d’entrée, - des prélèvements bactériologiques systématiques et multiples, - l’excision des tissus nécrosés, sauvegarde des tendons, - le lavage abondant (sérum physiologique), - le parage de la porte d’entrée est laissé en cicatrisation dirigée, les autres incisions sont fermées lâchement avec drainage éventuel.

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Prise en charge

Une immobilisation temporaire en position de fonction (intrinsèque +) est mise en place. Les doigts sont cependant mobilisés précocement. L’antibiothérapie, la prévention antitétanique, la surveillance sont identiques au traitement du phlegmon des gaines. Les séquelles fonctionnelles sont variables. La prise en charge d’une dermohypodermite nécrosante à point de départ digital, palmaire ou dorsal est décrite au paragraphe 3.2.

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Morsures animales ou humaines

La radiographie à la recherche d’un corps étranger est systématique. L’intervention chirurgicale permet de : - diminuer les risques de surinfection par le parage, - de faire le bilan exact des lésions. La prévention antitétanique et celle de la rage sont à réaliser. En cas de morsure humaine, les sérologies VIH et hépatites doivent également être pratiquées. L antibiothérapie est systématique, elle doit couvrir le staphylocoque, les streptocoques, les anaérobies et la pasteurellose. Certaines morsures animales peuvent inoculer un germe particulier (leptospirose du rat, rouget du porc du porc ou du poisson, tularémie du lièvre).

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Injection sous haute pression

Il s agit d un accident particulièrement grave qui doit être pris en charge chirurgicalement en urgence (figure 12). La symptomatologie tout comme l’aspect clinique (point d’entrée punctiforme) sont initia lement très trompeurs car non alarmants (figure 12 A). Les lésions sont dues : - à la distension physique, - à la toxicité chimique du produit injecté, - à la diffusion du produit dans les espaces, créant des ischémies digitales. L’évolution se fait pendant quelques jours après l’accident. Les complications sont fréquentes (infections secondaires, raideurs, amputations digitales)

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Infections aiguës des parties molles - INFECTIONS DE LA MAIN --> Étiologies particulières
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Infections aiguës des parties molles
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Traumatisé des membres - DÉFINITIONS : Caractéristiques des fractures
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Caractéristiques des fractures

Le foyer fracturaire est la zone osseuse rompue ; ce foyer est constitué d’un hématome fracturaire qui constitue le tout premier stade du cal fracturaire. Selon la direction du trait de fracture et la localisation anatomique, on distingue différents types fractu- raires (figure 1 )

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Traumatisé des membres - DÉFINITIONS : Déplacement
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Déplacement

L’alignement est défini comme une valeur angulaire entre le fragment distal et le fragment proximal. Le déplacement est toujours défini comme une position du fragment distal par rapport au fragment proximal (figures 8 et 9)

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Traumatisé des membres - DÉFINITIONS : Déplacement
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La réduction d’une fracture correspond à la correction du déplacement initial. La stabilité de la fracture correspond à la tendance qu’a une fracture à se déplacer de nouveau et généralement dans la même direction que le déplacement initial après réduction. Un déplacement secondaire correspond à un déplacement sur venant après le traumatisme, qu’il y ait eu ou pas réduction. Les lésions périarticulaires peuvent entraîner des déplacements des portions osseuses articulées l’une par rapport à l’autre. Ces déplacements peuvent être nommés disjonctions articulaires
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Traumatisé des membres - DIAGNOSTIC
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Le saignement est une complication de nombreuses fractures. Un patient présentant plusieurs fractures peut être victime d’un choc hémorragique secondaire aux pertes sanguines cumulées, notamment chez la Dersonne âgée dont la régulation vasomotrice est moins performante. Les lésions du bassin sont les plus pourvoyeuses de complications hémorragiques graves.
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Traumatisé des membres - LÉSIONS PARTICULIÈRES
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Fracture de fatigue (ou de stress)

Il s’agit d’une lésion survenant dans un cadre professionnel ou sportif. Des contraintes répétées sur un élément osseux, au-delà des capacités de réparations physiologiques, peuvent créer ce type de fracture. Cette lésion siège quasiment exclusivement au membre inférieur. Les sites touchés sont le tibia (50 %), le tarse (25 %), le métatarse (10 % ), le fémur (7 % ), la fibula (7 %), l’os coxal et les sésamoïdes tarsiens (1 % ) (figure 14). Une fracture de fatigue peut être suspectée en cas de douleur exquise osseuse même en l’absence de signe radiographique pendant les 10-14 premiers jours. L’arrêt des contraintes au niveau de l’os lésé permet d’obtenir la consolidation

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Traumatisé des membres - LÉSIONS PARTICULIÈRES
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Fracture pathologique

Elle survient sur une lésion osseu^/préexistante, systémique ou locale, bénigne ou maligne. Parmi les pathologies systémiques, on peut citer les fractures sur ostéogénèse imparfaite (maladie de Lobstein) et dans le cadre de troubles métaboliques osseux. Les métastases osseuses (notamment cancer du sein, de la prostate, du poumon, du rein ou de la thyroïde) sont les premières causes locales de fractures patho logiques avant les tumeurs bénignes (enchondromes des métacarpiens) et les tumeurs malignes (ostéo- sarcome, « loin du coude, près du genou »).

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Traumatisé des membres - LÉSIONS PARTICULIÈRES
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Lésions tendineuses

Les tendons peuvent être lésés par avulsion ou par section.

L'avulsion peut se faire soit de l'insertion osseuse, soit de la jonction musculo-tendineuse (tendon Calcanéen, quadricipital, bicipital). Il peut s’agir d’une souffrance chronique du tendon jusqu’à sa rupture souvent à l’occasion d’un traumatisme (coiffe des rotateurs). Les sections intéressent principalement les tendons de la main (extenseurs ou fléchisseurs). Le traitement est souvent chirurgical

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Traumatisé des membres - LÉSIONS PARTICULIÈRES
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Lésions musculaires

Si le mécanisme est direct, il peut provoquer des lésions du corps musculaire accompagnées d’hémor ragie interstitielle (« béquille » du sportif au niveau du quadriceps)

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Traumatisé des membres - PRISE EN CHARGE
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De façon théorique, l’immobilisation permet la consolidation osseuse ou tendineuse, mais l’immobili sation des articulations sus et sous-jacentes peut entraîner une raideur articulaire secondaire, parfois définitive et très invalidante. Une immobilisation insuffisante ou trop courte pourra être à l’origine d’un déplacement secondaire. Il faudra donc trouver un compromis entre la durée et les conséquences de l’immobilisation (traitement orthopédique)
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Traumatisé des membres - PRISE EN CHARGE
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Traitement de la fracture ouverte

Une fracture ouverte doit être traitée classiquement dans les 6 heures suivant l’accident. Ce délai doit en réalité être raccourci à 3 heures pour véritablement diminuer le risque d’infection secondaire, notam ment par les bacilles à Gram négatif et le Staphylocoque doré

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Traumatisé des membres - PRISE EN CHARGE : Traitement de fracture ouverte
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Traitement chirurgical

1. Débridement : parage, ablation des corps étrangers, excision des tissus mous dévitalisés ou souillés 2. Lavage abondant au sérum physiologique (l’action de dilution mécanique est bien supérieure à l’action antiseptique d’un éventuel adjuvant au liquide de lavage) 3. Traitement souvent chirurgical de la fracture 4. Couverture du foyer fracturaire

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Traumatisé des membres - PRISE EN CHARGE : Traitement de fracture ouverte
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Seules les fractures de type I (Cauchoix et Duparc, ou Gustilo et Anderson) peuvent faire l’objet d’une fixation interne (ostéosynthèse à foyer ouvert). Le traitement orthopédique est évité en raison de son manque de rigidité, facteur aggravant le risque de sepsis, et de la surveillance cutanée rendue difficile par l’immobilisation.
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Traumatisé des membres - PRISE EN CHARGE
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Rééducation, kinésithérapie (cf. chapitre spécifique)

La rééducation est classique après une lésion traumatique. Elle peut être réalisée au cours d’une hospi talisation en milieu spécialisé, chez un kinésithérapeute ou au domicile du patient. Le patient doit par ticiper activement à la rééducation. Une auto rééducation peut compléter la rééducation ou se substituer à elle sous certaines conditions. Les lésions du membre inférieur sont généralement suivies : - d’une période de mise en décharge du membre inférieur le temps de la consolidation (6-12 semaines en fonction de la lésion), - la déambulation, lorsqu’elle est permise, pourra se faire par béquillage, fauteuil roulant, - la remise en charge est progressive et peut se faire sous couvert d’un appareillage protecteur.

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Traumatisé des membres - COMPLICATIONS : Complications immédiates
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Peau

Elle doit être examinée afin de dépister une ouverture cutanée ou une souffrance cutanée (cf. 2.2). Les types lésionnels sont : - dermabrasions, excoriations, phlyctènes, - lésions cutanées nettes (risque faible de nécrose cutanée), - lésions cutanées contuses (dégâts des parties molles de dehors en dedans, risque important de nécrose cutanée). Au maximum, il peut s’agir d’une amputation. Les macro-réimplantations de membre doivent être réa lisées lorsqu’elles ne mettent pas en péril la vie du patient. De façon générale, le membre supérieur est beaucoup moins fréquemment touché mais la réimplantation doit être tentée dans la plupart des cas. Le membre inférieur, beaucoup plus fréquemment atteint par ces délabrements, ne doit être réim planté que chez l’enfant, dans les amputations basses, si l’amputation est partielle et respecte l’axe ner veux principal (nerf tibial).

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Traumatisé des membres - COMPLICATIONS : Complications immédiates
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Pouls

Une absence de pouls correspond à l’interruption d’un axe artériel. Ces lésions sont rares en trauma tologie mais graves, elles siègent principalement au genou, voire au coude et sont principalement des lésions de la paroi artérielle sans réelle rupture. Les pouls distaux doivent être recherchés cliniquement et à l’aide d’un dôppler sonore au déchoquage. En cas de suspicion d’une lésion artérielle, une artériographie doit être pratiquée en urgence afin de pré ciser le niveau et le type d’atteinte (figure 17)

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Traumatisé des membres - COMPLICATIONS : Complications immédiates
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Complication vasculaire

Le traitement est chirurgical, la stabilisation du foyer osseux est réalisé avant la réparation artérielle (pontage veineux, suture simple). Toute revascularisation doit être suivie d’une fasciotomie (aponévro tomie) de l’ensemble des loges musculaires ischémiées. Le rétablissement d’un axe artériel doit se faire dans les 6 heures après le traumatisme. Au-delà de ce délai, sauf cas particuliers, l’amputation doit être préférée. D autre part, les désordres métaboliques doivent être dépistés et corrigés : hypovolémie, surveillance de la diurèse, rhabdomyolyse, acidoses, hyperkaliémie. Le syndrome de revascularisation (relargage des toxines accumulées dans le membre non perfusé lors du rétablissement de la circulation) : entraîne un risque de surcharge cardiaque droite notamment

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Traumatisé des membres - COMPLICATIONS : Complications immédiates
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Nerfs

La lésion d’un tronc nerveux doit être recherchée par l’examen neurologique : déficit moteur (difficile à rechercher étant donné la fracture) et sensitif (tact et piqûre). Les nerfs périphériques peuvent être lésés au niveau d’une fracture par contusion, compression, élongation ou plus rarement par section par une esquille osseuse ou un agent contondant externe

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Traumatisé des membres - COMPLICATIONS : Complications secondaires
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Complications secondaires

Il s’agit des complications survenant dans les heures et les premiers jours après le traumatisme.

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Traumatisé des membres - COMPLICATIONS : Complications secondaires
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Syndrome de loges

Il survient dans les premières heures après le traumatisme, le phénomène évolue rapidement vers des lésions musculaires et neurologiques définitives

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Traumatisé des membres - COMPLICATIONS : Complications secondaires
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Embolie graisseuse

Il s’agit de la diffusion dans la circulation générale d’amas de cellules adipeuses présentes normalement au sein de la cavité cenlroméâulhire. Ces amas cellulaires peuvent o6struer ou provoquer des altérations endothéliales des capillaires sanguins au niveau cérébral, rétinien, pulmonaire et donneront des signes cliniques correspondants. La symptomatologie est évolutive. L’embolie graisseuse, complication grave des fractures, intéresse par ordre de fréquence : le fémur, le tibia et le sternum. Il s’agit d’une pathologie de l’adulte jeune survenant après une période de latence caractéristique d’environ 48 heures ou après mobilisation (dont réduction) du foyer fracturaire.

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Traumatisé des membres - COMPLICATIONS : Complications secondaires
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Déplacement secondaire

Le déplacement secondaire se fait très généralement dans la même direction que le déplacement initial. Il est dépisté par les contrôles radiographiques réguliers. Il peut : - suivre un traitement orthopédique, indiquant alors la nécessité de traitement chirurgical afin de fixer solidement les fragments osseux (dans les 6 premières semaines), - ou être synonyme d’échec du traitement chirurgical par défaut de l’ostéosynthèse, nouveau trau matisme, mise en charge précoce, infection profonde

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Traumatisé des membres - COMPLICATIONS : Complications secondaires
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Infection profonde

En cas de fracture ouverte, les plaies devront être surveillées attentivement et faire l’objet de soins locaux rigoureux. Dans les suites d’un traitement chirurgical, et d’autant plus que du matériel d’ostéosynthèse a été implanté, la surveillance des incisions est primordiale. Elle permet de dépister le plus tôt possible une infection profonde et de la traiter en urgence pour ne pas compromettre la consolidation osseuse.

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Traumatisé des membres - COMPLICATIONS : Complications tardives
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Syndrome de Volkmann

Le syndrome de Volkmann (contracture ischémique de Volkmann) a été décrit au membre supérieur chez l’enfant. Il suit un syndrome de loges non traité, touchant les loges antérieures antébrachiales et les nerfs périphériques (médian, ulnaire). Il s’agit d’une rétraction musculaire ischémique touchant principalement les fléchisseurs du poignet et des doigts. L’avant-bras apparaît dur, diminué de volume, le poignet est fléchi ainsi que l’ensemble des chaînes digitales. La sensibilité de la main est très diminuée, voire absente. La prise en charge de cette complication est souvent l’abstention thérapeutique. On peut parfois pro poser, en cas d’atteinte partielle, une chirurgie palliative

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Traumatisé des membres - COMPLICATIONS : Complications tardives
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Algoneurodystrophie ou syndrome douloureux régional complexe de type I

Classiquement cette complication apparaît dans les 3 à 6 semaines après un traumatisme. Le terrain particulier (dystonie neurovégétative) de cette pathologie doit être désormais nuancé. Le retentissement de ce tableau douloureux chronique invalidant ne doit pas être confondu avec la pathologie initiale ! Ce syndrome douloureux régional complexe de type I ou dystrophie sympathique réflexe est à différen cier de la causalgie ou syndrome douloureux régional complexe de type II qui correspond à des dou leurs neurogènes (c’est-à-dire provoquées par une lésion anatomique d’un tronc nerveux). Très schématiquement, il peut être appréhendé comme une allergie à la douleur post-traumatique caracté risée par des anomalies vasculaires d’une région anatomique non limitée au territoire d’un seul tronc nerveux (le poignet, la cheville généralement mais aussi l’épaule, les doigts, le genou, etc.) mais parfois diffusée à plusieurs zones (syndrome épaule-main).

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Traumatisé des membres - COMPLICATIONS : Complications tardives
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Défaut de consolidation

La consolidation correspond à la cicatrisation osseuse, elle est appréciée sur une radiographie (ou un scanner osseux). Avant 6 mois, une consolidation non apparue se nomme un retard de consolidation, au-delà de 6 mois une pseudarthrose.

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Traumatisé des membres - COMPLICATIONS : Complications tardives
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Cal vicieux

La fracture est consolidée mais l’axe anatomique n’est pas respecté. Les troubles peuvent être : - déformation dans le plan frontal (varus ou valgus), - dans le plan sagittal (recurvatum ou flessum), - en torsion (rotation médiale ou latérale), - ou associés. Les cals vicieux sont généralement mieux supportés au membre supérieur qu’au membre inférieur. Ils peuvent faire l’objet d’une correction chirurgicale s’ils sont mal tolérés ou s’ils entraînent un retentis sement sur les articulations voisines

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Traumatisé des membres - COMPLICATIONS : Complications tardives
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Autres complications

La raideur articulaire complique très souvent les lésions articulaires, ou une immobilisation prolongée. Elle peut être atténuée par une rééducation bien menée mais son traitement reste préventif (immobili sation courte mais suffisante, rééducation précoce, éducation du patient). Des troubles trophiques peuvent faire suite : - œdème persistant (pour une cheville traumatisée, l’œdème est retrouvé généralement jusqu’à un an), - amyotrophie, - rétraction musculo-tendineuse ou ligamentaire

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Traumatisé des membres - DIAGNOSTIC
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Traumatisé des membres - LÉSIONS PARTICULIÈRES
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Traumatisé des membres - LÉSIONS PARTICULIÈRES
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Traumatisé des membres - LÉSIONS PARTICULIÈRES
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Traumatisé des membres - PRISE EN CHARGE
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Traumatisé des membres - PRISE EN CHARGE
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Traumatisé des membres - PRISE EN CHARGE
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Traumatisé des membres - PRISE EN CHARGE : Traitement de fracture ouverte
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Traumatisé des membres - PRISE EN CHARGE : Traitement de fracture ouverte
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Traumatisé des membres - PRISE EN CHARGE : Traitement de fracture ouverte
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Traumatisé des membres - COMPLICATIONS : Complications immédiates
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Traumatisé des membres - COMPLICATIONS : Complications secondaires
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Traumatisé des membres - COMPLICATIONS : Complications secondaires
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Traumatisé des membres - COMPLICATIONS : Complications secondaires --> EMBOLIE GRAISSEUSE
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Traumatisé des membres - COMPLICATIONS : Complications tardives --> ALGONEURODYSTROPHIE
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Traumatisé des membres - COMPLICATIONS : Complications tardives --> ALGONEURODYSTROPHIE
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Polytraumatisé - DÉFINITION
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Définition

Le polytraumatisé est un blessé grave qui présente plusieurs lésions dont une au moins met en jeu le pronostic vital à court terme. Le polytraumatisme représente la 4e cause de mortalité tous âges confondus et la lre cause de mortalité pour les moins de 40 ans. En traumatologie routière, 50 % des décès se font sur les lieux de l’accident (traumatismes vasculaires et cérébraux), 30 % ont lieu au cours des 24 premières heures (traumatismes crâniens graves et choc hémorragique), 20 % dans les jours ou semaines suivants (sepsis et défaillance multiviscérale)

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Polytraumatisé - PRISE EN CHARGE PRÉHOSPITALIÈRE
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Prise en charge des « secouristes »

Signaler : éviter le sur-accident, protection des victimes de l’accident. Alerter les secours (SAMU = 15, Pompiers = 18) : informations à transmettre = lieu, heure, nombre de victimes, gravité potentielle. Secourir : dégager le blessé rapidement, mobilisation en traction crânio-caudale au mieux, bilan rapide de l’ensemble des blessés ; réanimation si état de mort apparente (massage cardiaque externe après libé ration voies aériennes supérieures) et pansement compressif si hémorragie extériorisée

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Polytraumatisé - PRISE EN CHARGE PRÉHOSPITALIÈRE
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Transport du polytraumatisé

Le transport est rapide car la réanimation sur place reste difficile. Deux concepts s’opposent :

• Le « load-and-go » = ramassage du blessé et transport immédiat vers le centre hospitalier le plus proche (largement prôné aux États-Unis car adapté aux plaies pénétrantes par armes à feu ou armes blanches) : - avantages : pas de perte de temps, meilleures conditions de travail à l’hôpital, intervention chirur gicale possible en urgence ; - inconvénients : aggravation possible pendant le transport si urgence non vitale, choix de l’hôpital plus difficile.

• Le « stay-and-play » = le transport se fait après stabilisation, parfois partielle et précaire du blessé (plus utilisé en Europe) : - avantages : stabilisation pour le transport, triage/choix de l’hôpital ; - inconvénient principal : perte de temps précieux dans certains cas.

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Polytraumatisé - PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
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Évaluation de la gravité

La gravité pour le triage des patients traumatisés peut être estimée par le score de Vittel, constitué de 5 cri tères : la présence d’un seul critère suffit à caractériser la gravité du traumatisme (sauf pour le terrain)

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Polytraumatisé - PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
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Examen clinique

- Inspection, après déshabillage complet : recherche plaies, tuméfaction localisée. - Examen neurologique : central (score de Glasgow, réflexe du tronc cérébral), périphérique (mesures de protection du rachis à maintenir). - Tronc : palpation, percussion, auscultation du thorax et de l’abdomen, touchers pelviens systéma tiques (surtout si atteinte neurologique). - Membres : palpation de tous les segments, recherche des pouls périphériques, recherche mobilité anormale du bassin (réaliser une bandelette urinaire systématiquement)

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Polytraumatisé - PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
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Bilan minimal

Le bilan minimal chez patient instable est : - groupage sanguin, - radiographie pulmonaire, radiographie de bassin - échographie abdominale

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Polytraumatisé - PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
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Autres thérapeutiques

Les autres mesures thérapeutiques comportent : - une antibioprophylaxie, doses doublées (car modifications pharmacocinétiques liées au trauma tisme et à la réanimation), entre 2 et 4 heures après le traumatisme : amoxicilline + acide clavu- lanique (ou clindamycine + aminoside si allergie à la pénicilline), - séroprophylaxie antitétanique en cas de plaie ou absence de connaissance du statut vaccinal du patient, - traitement de l’hypothermie : car elle entraîne des troubles de l’hémostase, - corticothérapie : si atteinte médullaire (même si elle reste discutée).

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Polytraumatisé - PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
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Score ISS

Le score de gravité traumatologique est représenté par le « Injury Severity Score » (ISS) : il s’agit de 6 items notés de 0 à 5. Ce score est calculé après « la tempête » et guide la surveillance

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Polytraumatisé - PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
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ISS = somme des 3 carrés les plus élevés (de 0 à 75) Valeurs : - 1 à 8 = traumatisme mineur, - 9 à 15 = modéré, - 16 à 24 = sévère sans risque vital, - 25 à 40 = sévère avec risque vital, - > 40 = survie incertaine.
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Polytraumatisé - PRISE EN CHARGE PRÉHOSPITALIÈRE
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C = Circulation
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SURVEILLANCE DU POLYTRAUMATISÉ
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ORIENTATION PRÉHOSPITALIÈRE
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Polytraumatisé - PARTICULARITÉS DE LA PRISE EN CHARGE : Traumatisme crânien
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Traumatisme crânien

Il s’agit d’un tableau clinique évolutif. Aux lésions initiales (primaires), nécessitant parfois un traitement chi rurgical urgent, s’ajoutent des agressions cérébrales secondaires d’origine systémique (ACSOS), repré sentées par les troubles de la ventilation, de la perfusion, du maintien de la température, de la glycémie, de la natrémie. Le patient peut développer une HTIC (hypertension intracrânienne) sur un hématome, une réac tion d’œdème (surtout dans les lésions encéphaliques diffuses), une hydrocéphalie, une ischémie. Il peut éga lement s’aggraver sur une épilepsie (lésion corticale), ou un sepsis (fracture ouverte du crâne [tigure 1], plaie cranio-cérébrale)

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Polytraumatisé - PARTICULARITÉS DE LA PRISE EN CHARGE : Traumatisme crânien
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Très généralement, le traumatisme crânien est accompagné de lésions des extrémités (2/3 des cas) et d’un traumatisme thoracique (1/3 des cas). Le risque essentiel reste la survenue d’une HTIC avec risque d’engagement cérébral, responsable de la majo rité des décès. La mesure de la pression intracrânienne (PIC) et sa surveillance doit être discutée dès que le score de Glasgow est < 8
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Polytraumatisé - PARTICULARITÉS DE LA PRISE EN CHARGE : Traumatisme de la face et de l'oeil
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Prise en charge en urgence

Lors de la découverte du blessé en pré-hospitalier, la gravité initiale est due : - à une détresse respiratoire (fractures bifocales de la région symphysaire avec glossoptose, inhala tion de sang, de fragments dentaires ou de morceaux de prothèse dentaire...} ; - une hémorragie abondante (plaies faciales, rhinorrhée, fractures du tiers moyen de la face...) ; - à des lésions associées dans le cadre d’un polytraumatisme (lésions instables du rachis cervical, contusions cérébrales, hémorragies intracrâniennes...).

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Polytraumatisé - PARTICULARITÉS DE LA PRISE EN CHARGE : Traumatisme de la face et de l'oeil
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Le rachis cervical doit être strictement immobilisé dans une minerve rigide. La liberté des voies aériennes supérieures doit être assurée rapidement avant l’apparition d’un œdème de la face. L’indication de l’intubation trachéale est large (détresse respiratoire, coma, saignement important) car la ventilation au masque est difficile voire impossible. L’inhalation de sang ou de débris dentaires lors de l’intubation doit être évitée. L’intubation tout comme l’aspiration gastrique sont tou jours réalisées par voie buccale. En cas d’échec ou dans les jours qui suivent le traumatisme, c’est la tra chéotomie qui permettra de ventiler le blessé. Le saignement doit être maîtrisé par tamponnement antérieur et parfois également postérieur. En cas d’échec, une artériographie pour embolisation sélective des collatérales lésées de l’artère carotide externe peut permettre de contrôler le saignement.
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Polytraumatisé - PARTICULARITÉS DE LA PRISE EN CHARGE : Traumatisme de la face et de l'oeil
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L’examen clinique en urgence est sommaire mais doit comprendre l’inspection des globes oculaires, la recherche d’une rhinorrhée signant une fracture de la base du crâne avec brèche méningée
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Diagnostic lésionnel

Tout traumatisme facial doit être considéré comme traumatisme du rachis cervical.

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Fractures de la mandibule

Le bilan paraclinique est essentiellement représenté par l’orthopantomogramme (= panoramique den taire) et le scanner facial

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Fractures de la mandibule

Le mécanisme est généralement un traumatisme direct violent

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Fractures complexes

La classification la plus utilisée est celle de Le Fort (1901), ce médecin militaire a classé en 3 types les disjonctions cranio-faciales

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Fractures complexes

La prise en charge, associée à une antibioprophylaxie (avec prévention antitétanique) doit comprendre - la libération des voies aériennes, - le contrôle des saignements, - la réduction et l’ostéosynthèse généralement secondaires des fractures, - le traitement secondaire d’une brèche méningée si la rhinorrhée persiste au-delà de 10 jours.

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Traumatismes centro-faciaux

Ils sont particulièrement graves, ils provoquent une dislocation orbito-naso-ethmoïdo-frontale (DONEF) (figures 9 et 10). Cliniquement on trouve une rétrusion complète de la pyramide nasale (déplacement vers l’arrière), un télécanthus (augmentation de la distance entre les canthi internes des yeux) important. Ces lésions sont très souvent associées à des lésions neurochirurgicales et ophtalmologiques. Le traitement est chirurgical en urgence.

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Traumatismes oculaires

Ils représentent environ 5 % des traumatismes. L’interrogatoire sera primordial afin de préciser le méca nisme lésionnel. Cette atteinte concerne un homme jeune dans la majorité des cas. Le bilan lésionnel comprendra un examen ophtalmologique, une échographie si les milieux sont non transparents, des radiographies et un scanner de la face en cas de suspicion de corps étranger. Trois situations différentes peuvent être rencontrées : les contusions, les plaies perforantes, et les corps étrangers intra oculaires.

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Traumatisme de l'oeil

Les contusions : Ces atteintes surviennent majoritairement dans un contexte d’agression, ou d’accident du travail.

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Traumatisme de l'oeil

Les plaies perforantes : Elles surviennent principalement au cours d’accidents de travail, d’AVP, ou d’accidents domestiques. On distinguera selon leur degré de gravité : les plaies cornéennes, les plaies cornéo-sclérales et les écla tements de globe. Les plaies évidentes et larges sont de mauvais pronostic et engendre fréquemment la perte fonctionnelle de l’œil. À l’examen il s’agira de rechercher un signe de Seidel (lavage de la fluorescéine par l’humeur aqueuse), un orifice d’entrée ou des tissus herniés (figure 11). Les complications sont nombreuses : infection, cataracte, glaucome, décollement de rétine... La prise en charge reposera sur une chirurgie en urgence, une prévention de l’endophtalmie et une prophy laxie antitétanique

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Polytraumatisé - PARTICULARITÉS DE LA PRISE EN CHARGE : Traumatisme de la face et de l'oeil
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Traumatismes de l'oeil

Les corps étrangers intra oculaires : Il s’agit majoritairement d’un accident de travail. Le corps étranger sera recherché par radiographies de l’orbite, ou TDM (figure 12) (IRM contre-indiquée !). L’examen permettra de visualiser la porte entrée et la sévérité de l’atteinte sera corrélée au trajet du corps étranger. La prise en charge sera chirurgicale et urgente pour assurer l’extraction du corps étranger et la prévention de l’endophtalmie. Les complications immédiates sont similaires aux plaies, les complications tardives et spécifiques comprennent la sidérose (atteinte des structures oculaires par l’exposition prolongée à des particules de fer), et la chalcose (atteinte des structures oculaires par l’exposition prolongée à des particules de cuivre).

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Traumatismes thoraciques

La majorité des traumatismes thoraciques correspondent à des polytraumatismes (2/3 des cas). Les mécanismes sont représentés par la décélération brutale, la compression et l’impact par projectile. Seuls 10 % de ces patients nécessitent un traitement chirurgical. La très grande majorité des lésions intrathoraciques coexistent avec des lésions pariétales.

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Lésions osseuses

- fractures de côtes : critères de gravité : si > 4, si côtes supérieures, si bilatéral, si volet instable (res piration paradoxale) ;
les volets costaux (patient en détresse respiratoire) sont généralement traités par ventilation artificielle en pression positive permanente pendant 3 semaines sous sédation

- fractures du sternum : il est nécessaire de rechercher une contusion myocardique (échographie cardiaque), d’une rupture de l’isthme de l’aorte (Radiographie de thorax de face et TDM).

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Lésions diaphragmatiques

- rupture, le plus souvent à gauche, - diagnostic souvent retardé car hernie retardée des viscères intra-abdominaux.

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Contusion pulmonaire

Il s’agit d’une rupture des membranes alvéolo-capillaires suivie dans les 24 premières heures d’une infil tration hémorragique et d’un œdème interstitiel. Ces lésions peuvent être majorées par des atélectasies déclives ou l’inhalation de liquides. L’atteinte est évolutive : l’hypoxémie culmine à la 24e heure post-traumatique, le risque de surinfection est très important (1 cas sur 2), les séquelles fonctionnelles tardives par fibrose cicatricielle sont fréquentes.

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Lésions pleurales

- pneumothorax : le plus souvent antérieur, par embrochage du parenchyme pulmonaire par une esquille costale (figure 13) ou par rupture d’une bulle d’emphysème (pas de fracture de côte). Parfois, la lésion est plus grave car siégeant au niveau de la trachée ou des bronches. Dans ce cas, il existe souvent un emphysème sous-cutané cervical. L’examen de choix est alors la fibroscopie pulmonaire

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Lésions pleurales

- hémothorax : soit par saignement pariétal, soit par lacération du parenchyme pulmonaire (il s’agit dans ce cas d’un hémopneumothorax), soit par lésion médiastinale (redouter la rupture de l’aorte d’autant plus qu’il est situé du côté gauche ou une rupture de l’artère pulmonaire)

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Lésions pleurales

Les signes radiographiques sont évidents si les épanchements sont abondants, mais c’est la tomodensitométrie thoracique qui permet un diagnostic précis. Le drainage est réalisé en urgence en cas d’insta bilité hémodynamique si on retrouve des arguments cliniques et ce même en l’absence de radiographie

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Contusion myocardique

Ces lésions siègent généralement sur la partie antérieure du cœur (donc les cavités droites) et sont constituées d’une infiltration hémorragique et d’un œdème. Un épanchement péricardique peut être associé. Les signes les plus fréquents sont les troubles du rythme ou de la conduction, l’hypotension artérielle, dysfonction du cœur droit. L’ECG est non spécifique, l’échographie peut montrer des zones hypo- a- ou dys- kinétiques, un hémo-péricarde, la troponine est un indice plus précis que les enzymes myocar- diques (CPK-MB). Des lésions beaucoup plus rares mais graves doivent être recherchées en fonction de la clinique : lésions valvulaires, rupture myocardique. Il n’existe quasiment pas de complications à long terme de la plupart de ces lésions

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Lésions aortiques

Ce sont les traumatismes antérieurs avec forte décélération qui produisent ce type de lésions (10 % des morts au cours d’un accident de la voie publique). La rupture sous-adventitielle de l’aorte est localisée à la jonction aorte descendante et arc aortique (crosse), la contention du flux aortique est provisoirement réalisée par l’hématome médiastinal. Il faut l’évoquer devant une douleur thoracique ou dorsale, un souffle systolodiastolique interscapulaire, une asymétrie des pouls, une asymétrie tensionnelle, une paraparésie brutale. Sur la radiographie de thorax, les signes évocateurs sont : élargissement du médiastin (> 8 cm), hémo thorax gauche, coiffe apicale (hématome extrapleural), effacement du bouton aortique, abaissement de la bronche souche gauche, disparition de la fenêtre aortico-pulmonaire, élargissement de la bande pré trachéale, déviation à droite de la sonde œsophagienne, élargissement de la ligne médiastinale paraspinale mais près de la moitié des patients atteints de rupture aortique ont une radiographie normale

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Indications chirurgicales

Les indications de thoracotomie ou de sternotomie en urgence sont : - hémothorax > 1 500 ml après drainage et débit > 150 ml/h (thoracotomie d’hémostase), - tamponnade évolutive par hémopéricarde (péricardotomie puis traitement de la cause), - syndrome d’embolie gazeuse systémique grave, fuite aérique ne permettant pas la ventilation alvéolaire (thoracotomie de pneumostase), - lésion de l’aorte.

La thoracotomie d’extrême urgence en dehors d’une salle d’opération pour massage cardiaque interne et traitement des lésions est associée à une survie particulièrement faible mais garde des indications (patient jeune, lésion de gros vaisseaux identifiée). La stabilisation des lésions osseuses pariétales est réalisée après thoracotomie (figure 14) ; isolément, elle n’est discutée que chez les patients dont le sevrage de la ventilation mécanique précoce est impossible.

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Autres lésions

Elles sont plus rares et nécessitent une exploration et un traitement spécifique : rupture œsophagienne, lésions du conduit ou canal thoracique (chylothorax). En cas de plaie thoracique pénétrante, l’hémopneumothorax est fréquent ; l’hémomédiastin ou l’hémopéri- carde traduisent des lésions gravissimes d’un gros vaisseau ou du cœur. Les plaies abdominales hautes (hypocondres, épigastre, fosses lombaires) peuvent engendrer des lésions thoraciques

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Mécanismes

On distingue 2 types de traumatismes en fonction de leur mécanisme : - écrasement (traumatisme fermé), - ou perforation (arme blanche ou arme à feu), dont la prise en charge chirurgicale est radicalement différente alors que la présentation clinique est proche

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Mécanismes

Deux tableaux cliniques sont au premier plan :

- Le choc hémorragique : signes généraux de choc secondaire à un hémopéritoine ou un hématome rétropéritonéal : pâleur cutanéo-muqueuse, dyspnée, sensation de soif et pouls filant.

- La douleur abdominale : syndrome d’irritation péritonéale en rapport avec l’épanchement intrapérito- néal (liquide digestif, sang, selles, urines, sucs pancréatiques, air) : douleurs abdominales avec défense, contracture suivie en quelques heures de choc septique (fièvre, teint grisâtre, marbrures). Ce tableau cli nique peut apparaître progressivement ou différé de quelques jours après le traumatisme

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Traumatismes pénétrants

Toute plaie du thorax en dessous du mamelon peut entraîner des lésions intrapéritonéales, tout comme les plaies fessières profondes ou périnéales peuvent entraîner des lésions intestinales.

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Plaie par arme blanche :

- interrogatoire : taille de la lame, propreté, forme, date de l’agression, trajet supposé et position de l’agressé lors du coup, - examen clinique : inspection de la plaie et recherche d’autres impacts. Recherche de l’orifice de sortie. On réalisera en cas de doute une exploration sous anesthésie locale. Recherche de signes indirects de pénétration : syndrome péritonéal, pneumothorax, pneumopéritoine, - bilan morphologique : le scanner peut jouer un rôle dans la recherche de conséquences de plaies péné trantes thoraco-abdominales mais cet examen est moins sensible que la cœlioscopie exploratrice ou la laparotomie exploratrice et ne doit être utilisé qu’avec prudence

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Plaie par arme à feu :

- interrogatoire : nombre d’impacts, type d’arme et position du tireur par rapport à la victime. Le plus souvent il s’agit d’accidents de chasse et les plaies sont alors particulièrement délabrantes, - examen clinique identique, - bilan morphologique : scanner abdomino-pelvien sans puis avec injection. Le danger vient essentiellement des atteintes multiviscérales. Le traitement est chirurgical, l’extraction du pro jectile n’est pas systématique. Il faut différencier l’approche parfois minimaliste vis-à-vis des plaies par arme blanche de celle toujours maximaliste des traumatismes balistiques.

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Les contusions de l’abdomen

Elles sont responsables de lésions torpides, parfois de révélation différée.

On distingue deux mécanismes : - le choc direct, - et la décélération. Les ecchymoses et excoriations cutanées (« seat belt sign ») orientent vers les organes susceptibles d’être lésés par les traumatismes directs alors qu’une décélération peut être responsable d’arrachement (rein, mésen tère...) dont les saignements sont initialement contenus

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Fracture splénique

La rate est l’organe le plus fréquemment intéressé dans les traumatismes abdominaux de l’hypocondre gauche. Le tableau clinique est variable allant d’une vague gêne (douleur de l’HCG irradiant dans l’épaule) jusqu’au choc hémorragique.

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Traumatisme splénique

Le traitement non opératoire (conservateur afin de prévenir les infections post-splénectomie) est à présent le plus souvent utilisé à condition de substituer à l’intervention une surveillance armée en soins intensifs dans un premier temps puis en secteur conventionnel pour une durée totale de 21 jours afin de minimiser les risques de décès par rupture secondaire de rate (fréquence maximale au 10e jour). L’indication de splénec tomie reste pourtant formelle en cas de lésions associées responsables de péritonite, en cas d’instabilité hémodynamique ne répondant au remplissage, en cas de saignement actif au scanner (remplacée par une embolisation de l’artère splénique pour certaines équipes) et classiquement en cas d’intervention orthopé dique ou vasculaire nécessitant une anticoagulation intense, une mobilisation importante du malade et une anesthésie prolongée rendant impossibles la surveillance et le traitement rapide du patient en cas de récidive de l’hémorragie. Il ne faudra pas oublier la prescription d’antiagrégant plaquettaire (thrombocytémie), d’Oracilline® pendant au moins 2 ans (5 ans, voire à vie en cas d’immunodépression) et de vaccins anti germes encapsulés (pneu mocoque, méningocoque, hæmophilus) en postopératoire

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Traumatisme hépatique

Le foie peut être victime de plaies (figure 15) (hémopéritoine) ou de contusions (hématome intra-hépatique) (figure 16).

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Traumatismes hépatiques

Le tableau clinique est également un syndrome hémorragique parfois très fruste et une douleur, centrée, cette fois, sur l’hypochondre droit. L’attitude est devenue le plus souvent une surveillance active en soins intensifs. L’indication opératoire est particulièrement rare et posée sur la tolérance clinique comme pour les trauma tismes de la rate. La prise en charge chirurgicale est difficile lors de l’atteinte des gros pédicules vasculaires (portaux et sus-hépatiques) et il est alors réalisé un « packing » hépatique c’est-à-dire un tamponnement périhépatique à l’aide de compresses laissées en place 48 heures, puis retirées au cours d’une seconde inter vention. Les résections hépatiques en urgences sont exceptionnelles

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Traumatisme du pancréas

Le traumatisme pancréatique est à rechercher systématiquement dans tout accident à forte énergie et est par ticulièrement fréquent lors des chutes de moto ou de vélo. Le dosage de la lipase (et de l’amylase) doit être réalisé en urgence mais aussi systématiquement renouvelé 24-48 h après l’accident. Le traitement consiste généralement en une diète, un traitement symptomatique des douleurs et parfois la prescription de somatostatine. Cette « pancréatite traumatique » peut parfois nécessiter un drainage chirurgical des collections ou une résec tion segmentaire si elle est associée à une section du canal pancréatique ou à des lésions duodénales non réparables. Récemment, la mise en place de prothèses wirsungiennes par cathétérisme rétrograde endosco- pique a montré son intérêt dans le traitement de rupture du canal de Wirsung permettant ainsi d’éviter cer taines résections pancréatiques.

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Traumatisme du tube digestif

Les viscères (estomac, duodénum, grêle, côlon) peuvent être concernés par les plaies ou les contusions. Les contusions sont souvent diagnostiquées secondairement devant un tableau de péritonite initialement incomplet (figure 17). Elles imposent alors un traitement chirurgical (figure 18) consistant soit au mieux en une résection - anas tomose ou une suture simple si les conditions locales sont favorables (péritonite très localisée, paroi non œdématiée, état général du patient peu altéré) soit dans le cas contraire en une résection associée à la réali sation de stomies terminales provisoires. Les lésions rectales sont souvent compliquées de cellulite pelvienne grave et imposent le débridement large et la réalisation d’une colostomie de dérivation afin de permettre la cicatrisation

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Traumatismes urologiques

Les lésions rénales peuvent intéresser le parenchyme, les voies urinaires et le pédicule. L atteinte est appréciée par la TDM avec injection. Si seul le parenchyme est touché, alors une simple surveillance en hospitalisation de la déglobulisation s’impose. L’atteinte des voies excrétrices pose l’indication d’une néphrectomie partielle ou d’une réparation chirurgicale différées. Enfin, l’atteinte du pédicule ayant pour conséquence un rein muet ne nécessite une revascularisation que si la prise en charge est possible dans les 4 à 6 premières heures. Celle-ci est possible en radiologie interventionnelle par mise en place d’un stent endoartériel. Sinon, on retiendra l’indication de néphrectomie d’hémostase. Les ruptures de vessie se présentent selon 2 tableaux de traitements différents : • La rupture du dôme vésical dans le péritoine est responsable d’un uropéritoine dont la douleur est crois sante sans miction ni globe urinaire. Le diagnostic est confirmé par les clichés tardifs du body-scanner ou par une cystographie rétrograde. Le traitement est chirurgical et consiste en une suture vésicale après avoir inspecté l’intégrité du trigone vésical. • Par contre, la rupture sous-péritonéale de vessie relève dun simple drainage vésical (en l’absence de contre-indication) et d’une antibiothérapie.

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Polytraumatisé - PARTICULARITÉS DE LA PRISE EN CHARGE : Traumatisme du rachis
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Traumatisme du rachis (cf. chapitre spécifique)

Tout polytraumatisé est un traumatisé du rachis jusqu’à preuve du contraire. Des mesures de protection d’une aggravation des lésions neurologiques doivent être mises en place sur les lieux de l’accident et doi vent être poursuivies rigoureusement jusqu’à l’élimination formelle d’une lésion osseuse et/ou ligamentaire du rachis. Ces mesures sont :

- mise en place d’un collier cervical rigide adapté,

- manipulation en monobloc strict du patient, en traction cranio-caudale

- examen neurologique rapide mais précis sur les lieux de l’accident et répété tout au long de la surveillance,

- transport du patient sur matelas coquille.

L’intubation trachéale pour détresse respiratoire aiguë sur les lieux de l’accident peut gêner la prise en charge des lésions rachidiennes ; 1 arrêt de la sédation du patient peut être nécessaire afin de pratiquer un examen neurologique complet.

L’examen neurologique est particulièrement important, il oriente la décision thérapeutique et conditionne le pronostic

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Score clinique ASIA

Le score de l’ASIA (« American spinal injury association ») est une classification neurologique internationale des lésions médullaires, reproductible, fiable et précise. Il comprend : - un score moteur (gauche et droit) sur 100, - un score sensitif à la piqûre (sur 112) et au tact (sur 112) (gauche et droit), - le niveau neurologique (dernier segment normal) moteur et sensitif (gauche et droit), - l’atteinte complète ou partielle de l’innervation sacrée sensitive et motrice (S3, S4), - les zones de préservation partielle (territoires partiellement innervés) sensitives et motrices (gauches et droites)

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Paraclinique

Les explorations radiographiques sont systématiques et comprennent l’ensemble de la colonne vertébrale si le score de Glasgow < 8, sinon elles sont orientées par l’examen clinique. La TDM précise les lésions vues sur les radiographies ou recherche des lésions non vues et suspectées cliniquement. Les critères de Hoffman permettent d’éliminer une lésion cervicale significative et donc de stopper les investigations à ce niveau : - vigilance normale, - absence d’intoxication, - absence de sensibilité cervicale médiane, - absence de déficit neurologique focalisé, - absence de lésion ou de douleur distrayante

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Indications chirurgicales

Les indications chirurgicales en urgence sont : - lésions cervicales très instables quel que soit le déficit neurologique, - lésions dorsales avec déficit neurologique incomplet, - lésions lombaires avec déficit neurologique (atteinte du cône terminal ou de la queue de cheval). L’intervention chirurgicale consiste en une décompression et une stabilisation. Les lésions mettant en jeu le pronostic vital doivent être traitées ou éliminées avant. L’association à un traumatisme crânien grave doit faire discuter l’opportunité de l’intervention.

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Indications chirurgicales

Les lésions dorsales avec déficit neurologique complet ne récupèrent que de façon exceptionnelle (en raison de la mauvaise vascularisation médullaire au niveau thoracique) et sont souvent associées à des lésions tho raciques graves mettant en jeu le pronostic vital à court terme. Ces lésions bénéficient généralement d’un traitement chirurgical en urgence différée afin de faciliter le nursing. Les lésions rachidiennes instables non déficitaires sur le plan neurologique sont opérées dès que l’état général du patient le permet. Les mesures de protection de l’axe médullaire doivent être poursuivies.

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Traumatisme du bassin

Les 2 os coxaux sont unis en arrière par l’intermédiaire du sacrum (articulations sacro-iliaques) et en avant par la symphyse pubienne. Ces éléments forment un véritable anneau pelvien. Si cet anneau est rompu à 2 endroits, il pourra s’ouvrir « comme un livre » (figure 19) ou se déplacer proximalement ou en rotation

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S’il n’existe qu’une seule lésion, le déplacement sera minime. Les lésions peuvent intéresser : le sacrum, l’arti culation sacro-iliaque (fracture articulaire, lésion ligamentaire), l’aile iliaque, l’acétabulum (cotyle), le cadre obturateur, la symphyse pubienne. Ces lésions sont très pourvoyeuses de saignement, en effet, les cisaillements et/ou l’ouverture de l’anneau pel vien déchirent volontiers les plexus veineux (notamment iliaques internes) endopelviens, et/ou certaines arté- rioles (branches de l’artère iliaque interne), sources de saignement très abondant. Ce saignement peut être rapidement chiffré entre 1,5 1 et 3 1
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Les traumatismes du bassin peuvent être compliqués de lésions : - abdominales, - vasculaires, - périnéales (anorectales et vaginales) : elles justifient la réalisation des touchers pelviens systématique ment, une colostomie de dérivation diminue le risque de sepsis en cas de lésion périanale ou anorectale, les plaies anorectales et sphinctériennes exposent au risque d’incontinence, - cutanées : généralement larges décollements avec risque de nécrose cutanée, débridement large obliga toire, un hématome périnéal en aile de papillon doit faire suspecter une section des nerfs honteux internes permettant l’érection. - urologiques : essentiellement chez l’homme, elles concernent 1 fracture sur 5, rupture de l’urètre membraneux dans 50 % des cas (absence de mictions, urétrorragie de très faible abondance, globe vésical) : cathéter suspubien. Le sondage urétral est strictement contre-indiqué dans les fractures du bassin afin d’éviter toute aggravation des lésions existantes. > ruptures de vessie sous- (vessie vide lors du traumatisme) ou intra-péritonéale (vessie pleine lors du traumatisme) dans 30 % des cas. - et neurologiques (généralement du tronc lombo-sacré (L5-S1), et donc du nerf sciatique). Dans 2/3 des cas, des fractures de membres inférieurs sont concomitantes
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En cas d’instabilité hémodvnamique : - les fractures sans ouverture de l’anneau pelvien doivent bénéficier d’une artériographie suivie d’une embolisation ; - les ouvertures de l’anneau pelvien peuvent bénéficier : >- avant l’artériographie et l’embolisation, d’une fermeture et d’une stabilisation du bassin par un clamp pelvien de Ganz (« anti-shock pelvic C-clamp ») posé en percutané, en salle de déchoquage, >■ ou, après artériographie et l’embolisation (figure 20), d’une réduction du bassin par fixateur externe (figure 21) au bloc opératoire
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Le bilan paraclinique devra comprendre un scanner pelvien en fenêtre osseuse afin de lister l’ensemble des lésions du l’anneau pelvien et d’apprécier leur déplacement. La chirurgie de fixation interne des lésions déplacées et/ou instables est réalisée dans un second temps (figure 22). Les fractures de l’acétabulum peuvent intéresser les colonnes antérieure, postérieure et/ou le toit et ainsi rompre l’anneau pelvien. Il s’agit souvent de fractures articulaires déplacées nécessitant une fixation interne
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En cas d’impaction de l’extrémité supérieure du fémur à travers l’acétabulum dans le pelvis, une traction ^ généralement transosseuse fémorale ou tibiale) peut immobiliser et stabiliser les lésions. Les lésions stables peu déplacées pourront être traitées de façon orthopédique (décubitus strict, traction, mise en décharge, hamac) pendant 6 à 12 semaines.
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A causes B "John wanted to go home because he felt tired of work."

B causes A "John felt tired of work because he wanted to go home."

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Question

A causes B "John wanted to go home because he [...]"

B causes A "John [...] because he wanted to go home."

Answer
felt tired of work.

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scheduled repetition interval               last repetition or drill

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A causes B "John wanted to go home because he felt tired of work." B causes A "John felt tired of work because he wanted to go home."

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Then what makes some recollections seem so real? The secret is that real-time experience is just as indirectl
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Sometimes, though, our sense of objectivity can get reversed-as when an attitude or memory becomes more stable and persistent than what it represents. For example, our attitudes toward things we love or loathe are often much less changeable than those things themselves-particularly in the case of other people's personalities
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This is the malt that the rat that the cat that the dog wonied killed ate. The very same words can be rearranged to make an equivalent sentence anyone can under- stand: This is the dog that wonied the cat that killed the rat that ate the malt. The first sentence is hard to understand because so many verb processes interrupt one another that when the end of the sentence comes, three similar processes are still active-but they have lost track of what roles should be assigned to all the remaining nouns, namely, the rat, cat, and malt. Why do visual processes so rarely encounter similar difficulties? One rea- son is that our visual-systems can support more simultaneously operating processes than our language-systems can, and this reduces the need for any process to interrupt another one. A second reason is that the vision-agencies can choose for themselves the sequence in which they attend to details, whereas language-agencies are controlled by the person who is speaking
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At the simplest levels, we have to be protected against such accidents as learning not to breath
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On higher levels, we need protection against acquir- ing lethal goals like learning to suppress our other goals entirely-the way that certain saints and mystici do
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