on 06-Apr-2020 (Mon)

Définition et épidémiologie

Une plaie est une effraction de la peau par un agent vulnérant. Celui-ci peut être tranchant (coupures), contondant (écrasements) ou peut exercer une force de frottement (abrasions). L’examen clinique devra déterminer : - le retentissement général, - l’atteinte d’éléments profonds sous-jacents ou sa suspicion, - les éléments de mauvais pronostic (âge avancé, obésité, tabagisme, diabète, malnutrition, immuno suppression, morsures). Les plaies concernent la tête dans près de la moitié des cas, le membre supérieur dans un tiers et le reste concerne le tronc et le membre inférieur

Conduite à tenir en urgence

Tout patient présentant une plaie doit bénéficier d’un examen clinique rapide permettant de dépister des complications générales immédiates : - état hémodynamique : tachycardie (secondaire à une hémorragie massive extériorisée), état de choc, - état respiratoire : fréquence respiratoire, cyanose, Sp02, - état neurologique : toute plaie du cuir chevelu nécessite un examen neurologique complet. L’examen doit également : - évaluer la douleur (échelle visuelle analogique) : traitement en urgence (antalgiques IV), - noter le mécanisme de la plaie (objet contondant), - ainsi que l’heure du traumatisme et du dernier repas, - les antécédents (diabète, immunodépression, allergies), - les traitements en cours (anticoagulants, corticothérapie, produits déjà appliqués sur la plaie), - les allergies connues - et le statut vaccinal antitétanique

CAT en urgence

Le siège de la plaie : tête, cou, thorax, abdomen, membres doit être étudié ; les éléments nobles (vais seaux, nerfs, organes) sous-jacents doivent bénéficier d’investigations cliniques ou paracliniques spécifiques. Une plaie en regard d’un axe vasculaire et/ou nerveux doit faire l’objet d’une exploration chirurgi cale : une plaie artérielle n’est pas systématiquement suivie d’un saignement en jet (plaie artérielle dite « sèche » par spasme vasculaire) ; un examen neurologique périphérique doit être réalisé.

Traitement

Le traitement chirurgical comprend : - le parage (+/- débridement), - l’exploration, - et la réparation des lésions, si possible en un temps. Un drainage est parfois nécessaire (décollement sous-cutané important, saignement musculaire) ; il faci lite la cicatrisation et permet de limiter les risques d’infection secondaire. En fonction de la plaie, une antibiothérapie et une prévention antitétanique seront administrées

Antibiothérapie

L’antibiothérapie dans le traitement des plaies n’est pas prophylactique ! Elle peut être prescrite dans certaines conditions afin de traiter une infection déclarée, l’antibiothérapie est alors préemptive (suspicion d’infection débutante). Les facteurs de risque sont : - délai de prise en charge important, - contamination, corps étranger, morsures, - ischémie locale (diabète, artérite, délabrement tissulaire), - immunodépression, diabète, âges extrêmes, - fractures ouvertes ou exposition articulaire et/ou tendineuse. La durée de traitement sera courte : 48 heures.

Pour les plaies mineures, le risque de développer un tétanos est évalué à moins de 1 pour 1 000 mais à près de 5 % pour les blessures de guerre. Il est essentiel d’adapter la prise en charge en fonction des caractéristiques de la plaie.

Un test rapide immunochromatographique (« tétanos quick test ») permet de connaître le statut vac cinal du blessé et d’éviter alors l’utilisation onéreuse des immunoglobulines humaines spécifiques.

Plaies de la tête et du cou

Les complications générales doivent être recherchées immédiatement : liberté des voies aériennes supé rieures, hémorragie à contrôler, état de choc à traiter. r Le cuir chevelu est richement vascularisé, les plaies à ce niveau sont très fréquentes mais peuvent se compliquer d’hémorragies à retentissement parfois général. La face comprend les éléments nobles suivants : globe oculaire, voies lacrymales, conduit parotidien (de Sténon) sur la ligne unissant le tragus à l’aile du nez, nerf facial dans la parotide, vaisseaux faciaux à l’angle mandibulaire. Le cou comprend 2 axes vasculaires paramédians et les axes viscéraux aérien, digestif et glandulaire (thyroïde) médians. Les plaies du globe oculaire, des paupières doivent être orientées en urgence vers le service d’ophtalmo logie. Les embarrures ou plaies cranio-cérébrales sont des urgences neurochirurgicales. Les plaies pro fondes de la face, de la cavité buccale doivent être prises en charge par un stomatologue. Les pertes de substances faciales, de l’oreille ou du nez nécessitent également une prise en charge spécialisée

Plaies des ceintures et des membres

L’examen clinique d’une plaie de la fosse axillaire ou du trigone fémoral doit rechercher un déficit vas- culo-nerveux. L’exploration se fera au bloc opératoire. Une plaie au niveau du coude ou du genou sera davantage compliquée de lésions d’éléments nobles (superficiels dans ces régions) et d’arthrotomie.

Plaies du thorax ( cf. chapitre Polytraumatisé)

Une complication pleurale et/ou pulmonaire, cardiaque, médiastinale, rachidienne doit être recherchée. Une radiographie de thorax sera prescrite en cas de doute clinique. Une prise en charge chirurgicale est généralement nécessaire. Si la plaie est basse (infra-mamelonnaire), elle peut être associée à une plaie abdominale (hypocondre, fosses lombaires).

Plaies de l'abdomen et du périnée (cf. chapitre Polytraumatisé)

Il peut s’agir de plaie abdominale pénétrante ou non. La prise en charge est différente s’il s’agit d’une plaie balistique ou par arme blanche. Un bilan clinique et paraclinique doit être réalisé en urgence afin de dépister une lésion intra-abdominale ou rétropéritonéale. Les plaies périnéales sont souvent asso ciées à des lésions viscérales. Les plaies des organes génitaux externes peuvent rapidement se compliquer d’infection secondaire

Hémorragie abondante

Une compression manuelle doit être effectuée relayée par un pansement antiseptique occlusif compressif. Aucun garrot ne doit être mis en place.

Plaie par arme blanche ou à feu

L’examen clinique doit être rigoureux à la recherche d'un orifice d’entrée et d’un orifice de sortie du pro jectile ou de l’arme. Le trajet doit être analysé et les éléments anatomiques susceptibles d’être lésés listés.

Corps étranger

L’examen clinique doit dépister une lésion profonde. Toute plaie par verre doit être explorée au bloc opératoire car très volontiers associée à des lésions d’éléments nobles sous-jacents. Un corps étranger sous-cutané sans autre lésion peut être extrait aux urgences si le geste est possible sans délabrement supplémentaire, sinon il sera laissé en place. Certains corps étrangers susceptibles de s’infecter plus volontiers doivent faire l’objet d’une extraction chirurgicale : élément végétal, épine d’oursin. Les débris balistiques, sauf nécessités médicolégales, ne sont pas systématiquement extraits. Si le corps étranger est volumineux et toujours présent lors de l’examen (figure 1), il ne sera ôté qu’au bloc opératoire sous anesthésie par l’opérateur sous surveillance des paramètres vitaux afin d’éviter hémorragie et traumatisme supplémentaire lors de son extraction

Terrain particulier

Les plaies sont très fréquentes aux urgences pédiatriques. L’examen clinique d’une plaie chez un enfant ne doit pas omettre le dépistage d’une éventuelle maltraitance. Pour certaines plaies linéaires dermo- épidermiques, un collage peut remplacer la suture. Une plaie chez une personne âgée doit faire rechercher la cause de la chute. La vaccination antitéta nique est souvent non à jour. La peau est plus fine, fragile, lieu d’insuffisance veineuse ou artérielle qui peut retarder ou compliquer la suture et la cicatrisation

Amputations

Le segment de membre amputé doit être conservé, après lavage abondant au sérum physiologique et séchage, dans un sac stérile, emballé d’un linge propre et posé dans un second sac contenant de la glace (le contact direct avec la glace provoque des gelures). Il ne doit pas être immergé ni badigeonné de produit antiseptique.

Le délai de réimplantation est classiquement de 6 heures à 12 heures.

Les macro-réimplantations (membre complet) ne doivent être tentées que sur patient stabilisé dont le pronostic vital n’est pas engagé dans l’immédiat.

Amputations

Les amputations du membre supérieur sont beaucoup plus rares que celles du membre inférieur mais la réimplantation doit être tentée dans la plupart des cas. Lorsqu’il s’agit d’un délabrement ou d’une amputation proximale du membre inférieur, il faut savoir discuter des suites avec le patient et/ou son entourage et proposer une amputation suivie d’un appareillage permettant la déambulation au bout de quelques semaines plutôt que de s’obstiner à une réimplantation dont les suites sont très longues (plu sieurs mois) pour un résultat fonctionnel parfois médiocre.

Généralités

Les morsures animales sont particulièrement fréquentes et leur nombre croît avec la population des ani maux de compagnie. Une infection à Pasteurella multicida (pasteurellose) se développera chez 15 % des patients mordus en moins de 24 heures (plus fréquente après morsure de chat). Le délai de consultation des blessés peut être retardé car l’aspect initial est parfois rassurant.

Physiopathologie

On distingue les morsures : - mutilantes, - délabrantes, - punctiformes ou multi-punctiformes. C’est la dernière forme qui peut sous-estimer la gravité réelle de la lésion. Leur gravité potentielle dépend de l’importance des lésions mécaniques et du pouvoir pathogène des germes inoculés (109 bactéries/ml). Par définition, une morsure est infectée. Les mammifères sont porteurs de flores mixtes aé- et anaérobie ; l’Homme est porteur, en dehors du streptocoque alpha-hémolytique, d'une flore principalement anaérobie. Une pasteurellose peut donner une dermohypodermite hyperalgique très précoce (entre 1 et 12 heures, le diagnostic est clinique), une dermohypodermite à pyogènes est retardée à 48 heures

Traitement chirurgical

Toutes les morsures doivent être explorées. Un parage soigneux doit être effectué sur l’ensemble des lésions. En cas de collection ou d’écoulement louche, des prélèvements bactériologiques sont réalisés surtout si une plaie articulaire est notée. La plaie est lavée abondamment au sérum physiologique. L’exploration recherche des lésions tendineuses, articulaires voire osseuses, vasculaires ou nerveuses. La réparation de ces lésions est réalisée en un temps. La fermeture cutanée sera lâche lorsqu’elle est possible, sinon elle sera envisagée secondairement.

Antibiothérapie

Elle est systématique en postopératoire (l’abstention n’est possible que pour les cas de morsure récente et de parage chirurgical satisfaisant) tout comme la prévention antitétanique

En pratique, on prescrira Amoxicilline + acide clavulanique (ou doxycycline si allergie) 5 à 10 jours

Prévention de la rage

Elle dépend du caractère de 1 animal (sauvage ou domestique, vacciné ou non, habitudes vagabondes, agression spontanée, comportement anormal) et de la région géographique (zone d’enzootie rabique,’ milieu rural). Le traitement vaccinal (vaccin +/- sérum antirabique précoce) est administré au besoin par le centre antirabique le plus proche (pasteur.fr). Le traitement antirabique sera administré : - si l’animal mordeur est non disponible, - jusqu’à l’analyse de l’encéphale par un laboratoire agréé si l’animal est mort, - pendant la surveillance d un animal suspect par les services vétérinaires (14 jours). En cas de morsure grave, un sérum antirabique précoce (Imogan® Rage 20 Ul/kg) sera administré en même temps que le vaccin. Si 1 animal est disponible et non suspect, il sera surveillé par les services vétérinaires, le traitement anti rabique éventuel sera différé

Généralités

Toute plaie de la main doit être explorée au bloc opératoire, sauf lésion très superficielle (dépassant le derme) et dont 1 exploration exhaustive est réalisable facilement aux urgences. Les urgences chirurgi cales absolues et immédiates sont :

- les infections graves avérées (phlegmon, injection de liquide sous pression d’évolution gravissime) ou à risque (plaie articulaire ou des gaines des fléchisseurs),

- les lésions tendineuses des fléchisseurs très souvent associées à des lésions vasculo-nerveuses,

- les dévascularisations de la main, d’un ou plusieurs doigts ainsi que les délabrements,

- les lésions ostéo-articulaires (fractures ouvertes et luxations).

En plus de l’interrogatoire classique du patient (cf. 1.2), doivent être notés le côté dominant, le tabagisme

Lésions anatomiques

Ces lésions seront suspectées par l’examen clinique, confirmées par l’exploration chirurgicale et réparées, au mieux en un temps. L’examen clinique est réalisé avant toute anesthésie : - localisation et contusion de la plaie, - anomalie de coloration distale (pouls capillaire), - déformation du doigt (fracture, luxation) ou perte de tonus (section tendineuse empêchant l’effet ténodèse = mobilisation passive d’une articulation par mise en tension de l’appareil tendineux), - analyse de la mobilité active du poignet et des doigts, segment par segment, - étude fine de la sensibilité (territoires des nerfs médian, ulnaire ou radial). Une radiographie est réalisée à la recherche d’une lésion ostéo-articulaire ou d’un corps étranger. Le traitement chirurgical comprend : - le parage (+/- débridement), - l’exploration, - et la réparation des lésions, si possible en un temps.

Face dorsale

Les plaies de la face dorsale peuvent intéresser (figure 2) : - les tendons extenseurs, - les articulations (métacarpophalangienne ou interphalangiennes), - l’appareil unguéal.

La section d’un tendon extenseur au dos de la main peut limiter l’extension du rayon correspondant ; l’extension est parfois possible par l’intermédiaire de connexions intertendineuses ou par suppléance par un autre tendon (tendon extenseur des doigts + tendon extenseur de l’index ou de l’auriculaire). Sur la face dorsale du doigt, la section de l’appareil extenseur peut provoquer différentes déformations du doigt en fonction de sa localisation (figures 3 et 4)

Le pouce possède 2 extenseurs : le long extenseur s’insérant sur la phalange distale et le court extenseur s’insérant sur la phalange proximale. L’index et l’auriculaire possèdent un extenseur propre (en position ulnaire par rapport à l’extenseur des doigts) (figure 2). Toute plaie d’un tendon extenseur doit faire l’objet d’une réparation chirurgicale immédiate (cas parti culier : rupture secondaire au poignet du long extenseur du pouce par tendinite chronique traitée par transfert de extenseur de l’index)

Toute plaie articulaire doit être parée puis lavée, au bloc opératoire, abondamment au sérum physio logique. Une antibiothérapie est prescrite (cf. 1.3). Une avulsion unguéale (désonglage) peut faire l’objet d’un repositionnement de la tablette unguéale fenêtrée (évacuation d’une hématome sous-unguéal) si la plaie n’est pas contaminée sinon le lit unguéal est laissé à l’air. Ce dernier doit par ailleurs être suturé en cas de plaie

Face palmaire

Les plaies de la face palmaire peuvent intéresser (figures 5 et 6) : - les tendons fléchisseurs et leurs gaines, - les nerfs et vaisseaux, - les muscles intrinsèques de la main.

L’examen clinique des fléchisseurs comprend :

- la recherche de la perte de l’effet ténodèse (figure 7) ;
- la recherche d une flexion active de la phalange distale sur la phalange intermédiaire (articulation interphalangienne distale) : test du fléchisseur profond (figure 8) ;
- la recherche d une flexion active de la phalange intermédiaire sur la phalange proximale (articulation interphalangienne proximale) : test du fléchisseur superficiel (figure 8)

La flexion des métacarpophalangiennes des doigts longs (index à auriculaire) est réalisée sous l’action des muscles interosseux et lombricaux. Le pouce possède un tendon long fléchisseur (flexion de l’inter- phalangienne) ; la flexion de la métacarpophalangienne est réalisée par les muscles sésamoïdiens laté raux et médiaux (muscles de l’éminence thénar). Les tendons fléchisseurs peuvent être tous deux sectionnés, le niveau de la lésion est fonction de la posi tion du doigt lors du traumatisme. La suture du ou des tendons fléchisseurs est une urgence chirur gicale (risque de rétraction du moignon proximal et d’impossibilité de suture directe). La technique de suture est exigeante, les suites opératoires sont longues (3 mois) et marquées par un appareillage de pro tection de la suture tendineuse (immobilisation stricte chez l’enfant ou selon Duran ou Kleinert)

L’ouverture de la gaine des fléchisseurs doit faire l’objet d’un lavage abondant au sérum physiologique et être suivie d une antibiothérapie car il existe un risque de phlegmon (cf. 1.3 et chapitre spécifique).

Les lésions vasculo-nerveuses peuvent être situées au poignet, dans la paume de la main ou sur un rayon digital. La recherche d une dévascularisation d un ou de plusieurs doigts est recherchée par mesure du temps de recoloration cutanée sous-unguéal et pulpaire, par mesure de la saturation en oxygène (SpO²). Les lésions nerveuses sont recherchées cliniquement par : - examen de 1 opposition du pouce : lésion du nerf médian au poignet ; - examen de l’abduction, adduction des doigts longs, recherche du signe de Froment (flexion de l’interphalangienne du pouce lors de la pince pouce-index témoignant d’une faiblesse de l’adduc teur du pouce) : lésion du nerf ulnaire au poignet ; - examen des territoires sensitifs de la main et des doigts (figures 10 et 11) : sensibilité au tact et discriminative (test de Weber) : lésion nerveuse au poignet, à la paume ou au niveau d’un doigt.

Toutes les lésions vasculo-nerveuses doivent faire l'objet d'une réparation microchirurgicale si possible par suture directe. Les lésions des corps musculaires (éminence thénar et hypothénar, muscles interosseux et lombricaux) ne sont pas réparables ; seules les lésions de leurs extrémités tendineuses sont suturables efficacement

Fracture ou luxation ouverte

Leur traitement ne diffère pas du traitement de toute fracture ouverte (cf. chapitre Traumatisme des membres). Il faut noter que l’enraidissement des chaînes digitales est fréquent et source d’un handicap fonctionnel important

Injections sous pression

Ce sont des accidents particulièrement graves même si leur présentation clinique initiale est rassurante (point d’injection punctiforme pulpaire). Généralement, la pulpe d’un doigt est l’orifice d’entrée (index) d’un produit (peinture, graisse, huile) sous une pression supérieure à 700 kg/cm2 (soit 45 m/s). Les mécanismes lésionnels sont : la distension mécanique et l’irritation chimique. Le traitement est toujours chirurgical d’emblée (exploration de la diffusion du produit, lavage abon dant), suivi d’une antibiothérapie. Les suites sont souvent marquées par une ischémie progressive (allant jusqu’à l’amputation d’un ou de plusieurs doigts), des surinfections (50 % des cas), des troubles sensitifs et trophiques, des séquelles fonctionnelles majeures

Mutilations, écrasement

Il s’agit des pertes de substances, des amputations, des lésions pluri-tissulaires, des lésions par bague dite « ring finger » (figure 12), des brûlures et gelures profondes.

Les pertes de substance doivent faire l’objet d’un geste de couverture en urgence si des éléments nobles sont exposés (notamment lorsqu’ils sont réparés) (figures 13 et 14)

Si les lésions sont pluri-tissulaires, l’ordre des réparations chirurgicales est : éléments osseux et articu laires, tendons, artères, veines, nerfs, couverture cutanée. Les réimplantations distales peuvent être réalisées en fonction du terrain, du type de lésion, du rayon digital : toujours tentées pour le pouce et pour les amputations multiples, elles concernent les doigts longs par ordre d’importance : le majeur, l’annulaire, l’auriculaire et l’index.

Le traitement des brûlures est traité dans un chapitre spécifique. Les gelures sont des lésions qui concer nent toute l’épaisseur du segment anatomique ; la délimitation des zones viables est lente

Dans un contexte d écrasement, il n existe, parfois, pas de lésion anatomique immédiate définie. Le contexte hyperalgique peut nécessiter une hospitalisation du patient, une immobilisation de la main et du poignet et une surveillance attentive : risque de nécrose cutanée secondaire, de raideur articulaire, de troubles sensitifs.

Critères d’hospitalisation

Il s’agit : - des lésions articulaires, tendineuses ou vasculo-nerveuses associées ou qui nécessitent une surveil lance post-opératoire ; - des infections graves locales et/ou à retentissement général ou dont le traitement antibiotique est parentéral ; - des plaies de la tête, du cou, du tronc compliquées de lésions d’éléments nobles ; - des amputations réimplantées ; - des accidents d’injection sous pression ; - des délabrements, des lésions hyperalgiques.

Soins locaux et appareillage

Sauf pour les lésions infectées suintantes dont les soins locaux sont volontiers quotidiens ou pluriquo- tidiens, les réfections des pansements sont habituellement réalisées tous les 2 jours. Les fils non résor- bables ou agrafes cutanées sont généralement ôtés entre J10 et J15 (sauf pour le visage : J5, et les lésions du tronc et du membre inférieur : J15 à J21). Les réparations tendineuses, nerveuses sont protégées par une immobilisation. Toute cicatrice cutanée doit être massée, une fois la cicatrisation obtenue si elle est adhérente ou hyper- trophique. Elle doit être protégée de l’exposition solaire (notamment pour la face) pendant une année

Complications

Elles sont : - l’infection locale primitive (traitée en théorie par l’antibiothérapie préemptive), - l’infection locale secondaire (prévenue par le parage, débridement des lésions contuses, et le lavage articulaire et des gaines), - l’infection systémique, - fonctionnelles : tendineuses, nerveuses, - trophiques, - esthétiques (aspect cicatriciel définitif au bout d’une année)

Définition

L’infection est l’ensemble des conséquences physiques et biologiques de la pénétration et du développe ment de micro-organismes pathogènes dans l’organisme. Elle se présente de façon très différente en fonction : - des agents infectieux en jeu, - de la région anatomique, - du patient. L infection aiguë apparaît brutalement et évolue rapidement, sauf en cas de décapitation par une anti biothérapie prescrite à l’aveugle qui rend l’infection chronique

(Cf Pilly pour sepsis et choc septique)

Notions générales

L’origine de l’infection peut être : - soit une inoculation directe ou à distance (voie exogène par une porte d’entrée), - soit une contamination endogène (généralement hématogène, les foyers sont alors le plus souvent ORL, dentaire, urinaire, gynécologique). Le développement de l’infection peut se faire localement au niveau de la peau, du tissu sous-cutané ; au sein du réseau lymphatique créant une infection régionale. Une évolution systémique est possible sous forme d’une septicémie. Le terrain général (diabète, immunodépression, vieillard, tares) et local (troubles trophiques, ischémie chronique) du patient joue un rôle important. Les moyens thérapeutiques sont : - antiseptiques locaux, - antibiothérapie générale ou locale, - prévention antitétanique et éventuellement de la rage, - hygiène générale

Abcès des parties molles

Un abcès est généralement bien circonscrit, le plus souvent lié au staphylocoque doré. Il doit faire rechercher un terrain ou une cause déclenchante surtout lorsqu’il est récidivant à une même localisa tion anatomique (fistule anale, pathologie digestive inflammatoire chronique dans un contexte d’abcès de fesse récidivant).

Anamnèse

Le terrain doit être précisé : antécédents médicaux (diabète, acné, HIV) et chirurgicaux, traitement en cours, prise récente d’antibiotiques et/ou d’AINS, notion de porte d’entrée, allergies connues notam ment aux antibiotiques. L’histoire de la maladie note la durée et le mode d’évolution. Les signes fonctionnels sont souvent marqués par une douleur inflammatoire localisée, avec recrudes cence vespérale et nocturne, volontiers insomniante. La localisation de l’infection pourra déterminer une impotence fonctionnelle. Les signes généraux sont très variables, ils dépendent du terrain et du type d’infection, classiquement il existe une asthénie, une inappétence, une fièvre ou une fébricule

Examen physique

Quatre éléments classiques signent le diagnostic : - augmentation de volume : l’inspection remarque une masse ou une voussure, la palpation retrouve souvent une induration, - rougeur : le pouls capillaire est accéléré, il existe un érythème plus ou moins localisé, - douleur : spontanée et provoquée par la palpation ou le mouvement, lancinante, pulsatile, elle est plus importante le soir, - chaleur : le toucher avec le dos de la main perçoit l’hyper vascularisation localisée.

Évolution spontanée

Elle se fait en 4 phases : - de début, J1-J3 : apparition des signes locaux, - de collection, J3-J5 : les signes locaux sont maximaux, les signes généraux apparaissent, - de fistulisation, J5-J8 : la tuméfaction s’ulcère à son sommet, l’évacuation de pus précède l’amélio ration clinique générale, - de cicatrisation : lulcération se ferme progressivement, la cicatrice est indélébile

Traitement

Le drainage chirurgical est indispensable : - la tuméfaction est incisée largement, les cloisons éventuelles sont effondrées, le tissu nécrosé ou infecté est enlevé afin de limiter la récidive, - des prélèvements bactériologiques sont systématiquement réalisés, - la fermeture est absente ou lâche, - un drainage ou un méchage est parfois associé. Les soins locaux sont poursuivis, quotidiennement, le patient est revu en consultation à 48 heures afin d évaluer 1 efficacité du traitement, puis il est suivi jusqu’à cicatrisation. L’antibiothérapie est fonction de l’importance et de la localisation de l’infection, du contexte et du terrain. La prévention antitétanique ne doit pas être oubliée.

Folliculite

La folliculite peut être superficielle, il s’agit d’une pustule périfolliculaire centrée par un poil. Des soins locaux suffisent. La forme profonde est plus inflammatoire et son évolution se fait vers l’abcédation (furoncle) : orgelet du cil, sycosis de la barbe

Furoncle

Le furoncle est une infection d’un follicule pilo-sébacé favorisée par l’irritation cutanée, une hygiène insuffisante, l’acné, le diabète. Le traitement local est associé à une antibiothérapie antistaphylococcique en cas d’atteinte de la face ou sur terrain taré (pristinamycine ou péni M 10 jours). Les furoncles peuvent récidiver, la forme chronique est appelée furonculose (soins locaux et pristina mycine ou péni M 3 semaines). Il faut noter que le furoncle situé dans le sillon nasogénien ou au niveau de la lèvre supérieur doit être particulièrement surveillé. En effet, l’anastomose qui existe entre la veine angulaire et la veine ophtal mique autorise la diffusion de l’infection vers le sinus caverneux (thrombophlébite du sinus caver neux) : staphylococcie maligne de la face nécessitant une hospitalisation en urgence, une antibiothérapie parentérale (péni M et gentamycine)

Anthrax

La confluence de plusieurs furoncles, plus souvent dans le dos, forme l’anthrax. Parfois, il s’agit d’une infiltration large, extensive, indurée. Le revêtement cutané laisse souvent place à des phlyctènes. Les signes généraux peuvent être importants, les traînées de lymphangites sont fréquentes. Les soins locaux, voire un drainage chirurgical sont associés à une antibiothérapie générale (pristinamycine ou péni M 10 jours)

Hydrosadénite

Les glandes sudoripares peuvent faire l’objet d’une infection, il s’agit dans ce cas de l’hydrosadénite (ou abcès tubéreux). Les régions les plus souvent atteintes sont le creux de l’aisselle, la marge anale, le mamelon. D’abord sous forme d’une nodosité arrondie peu douloureuse, l’hydrosadénite se présente sous forme d’une col lection sous-cutanée superficielle qui s’ulcère rapidement. La région atteinte peut présenter plusieurs collections à des stades évolutifs différents. Le diagnostic différentiel est l’adénopathie. Le traitement associe antiseptiques locaux, antibiothérapie générale (pristinamycine ou péni M 10 jours), drainage chirurgical des abcès, au maximum exérèse profonde et complète des glandes sudoripares infectées

Infections sous-cutanées

Le terme anglo-saxon « cellulite » est un terme impropre puisqu’il fait référence à un tissu cellulaire sous-cutané inexistant. Il est source de confusion car il intéresse des entités histologiques variées et doit être abandonné et remplacé selon la nature, la structure anatomique atteinte et l’évolution physiopatho- logique de l’infection par : - dermohypodermite bactérienne (= érysipèle), de traitement médical, - dermohypodermite bactérienne nécrosante, - fasciite nécrosante, - gangrène gazeuse. Ces 3 dernières infections doivent bénéficier d’un traitement chirurgical en urgence.

Dermohypodermite bactérienne (= érysipèle)

C’est une infection aiguë non nécrosante mais extensive du derme et de l’hypoderme surtout localisée au niveau des membres inférieurs ou du visage. Le traitement est uniquement médical : antibiothérapie générale par péni G IV puis relais oral par amoxicilline pendant 10 à 20 jours, de la porte d’entrée (soins locaux). Les AINS sont strictement contre-indiqués. La prévention antithrombotique est envisagée selon les facteurs de risque

Dermohypodermite bactérienne nécrosante et fasciite nécrosante (DHBN-FN)

Les éléments histologiques atteints sont les mêmes que dans lerysipèle (avec une atteinte du fascia superfi ciel en cas de fasciite voire du muscle) mais l’évolution est marquée par une nécrose immuno-allergique des tissus d’abord hypodermiques puis épidermiques (sous-estimation clinique de l’étendue des lésions)

Évolution

Après une incubation de 1 à 4 jours dans les formes cervicales ou des membres, 5 à 14 jours dans les formes périnéales, les signes généraux sont marqués et rapidement évolutifs vers le choc septique

Terrain

Elle survient le plus souvent chez : - les malades > 50 ans, - les diabétiques dans un quart des cas, - les malades atteints d’hémopathies, de cancers, de maladies cardiovasculaires, de maladies pulmo naires, chez les immunodéprimés, les enfants atteints de varicelle, les alcooliques et les toxicomanes. Une effraction cutanée est trouvée dans un cas sur deux. Le diagnostic ne devra cependant pas être éliminé devant un patient jeune sans antécédents

Formes cliniques

Les régions touchées sont :

- la face et le cou (« cellulite faciale et/ou cervicale ») de point de départ généralement dentaire (« cellulite dentaire »), aggravée par une automédication d’AINS,

- les membres, notamment le membre inférieur,

- l’abdomen et le périnée (gangrène de Fournier) : dans ce cas, les germes responsables sont mixtes : aérobies et anaérobies (BGN).

Ces infections nécrosantes se présentent de façon identique, la profondeur de l’atteinte n’est connue qu’en per-opératoire. Cependant la fasciite, plus grave car plus profonde, a tendance à évoluer plus vite, plus péjorativement et laisse davantage de séquelles.

Bactériologie

Le germe responsable est le streptocoque bêta-hémolytique de groupe A (Stretococcus pyogenes). Une asso ciation plurimicrobienne est mise en évidence dans 40 à 90 % des DHBN-FN (staphylocoque, anaérobies).

Clinique

Les signes cliniques locaux sont : - érythème dont les limites sont peu précises (mais absence de lymphangite ou d’adénopathie), - œdème loco-régional net, - taches cyaniques de Meleney : témoignant de la nécrose sous-cutanée, - phlyctènes non pathognomoniques, bulles hémorragiques, - zone d’anesthésie cutanée (nécrose cutanée non encore manifeste mais atteinte des rameaux ner veux sensitifs hypodermiques)

Gangrène gazeuse

Il s agit d une infection nécrosante des tissus avec production de gaz par des germes anaérobies d’ori gine tellurique.

Évolution

L’incubation est très rapide : quelques heures. L’infection évolue ensuite très rapidement

Terrain

Le terrain local est fragile : écrasement de membre (avec contamination tellurique), l’état général égale ment (diabète, vieillard)

Bactériologie

Le germe le plus fréquent est le Clostridium perfringens (ou septicum, œdematiens).

Clinique

Les signes généraux prédominent le tableau : choc septique sans hyperthermie. Les signes locaux sont marqués par : - une douleur en striction du membre, - un œdème pâle prenant le godet, - une odeur putride, - une crépitation neigeuse signant l’emphysème sous-cutané (visible également sur les radiogra phies) (figure 1), - une absence d’adénopathie

Prise en charge

Elle comprend : - le traitement du choc septique, - l’antibiothérapie : pénicilline G + métronidazole, - la chirurgie en urgence : excision des tissus nécrotiques, voire amputation en zone saine. L’oxygénothérapie hyperbare est particulièrement intéressante dans ce cas, elle sera réalisée après la chirurgie. La létalité est estimée à 25 %

Infections de la main

La main, particulièrement vulnérable aux plaies contaminantes, est sujette à différentes formes d’infec tion. La reconnaissance clinique du type d’infection permet un traitement adapté, volontiers chirurgical.

Panaris

Un panaris est l’infection primitive aiguë des parties molles d’un doigt. Très fréquent, il doit être cor rectement diagnostiqué et traité afin d’éviter de lourdes séquelles fonctionnelles. L’inoculation est souvent méconnue : plaie négligée, traumatisme unguéal, piqûre septique

Évolution

Son évolution se fait en 3 phases : - phase d’inoculation : douleur aiguë puis intervalle libre, - phase inflammatoire (ou phlegmasique) : douleur spontanée avec inflammation localisée (œdème, rougeur, chaleur), - phase de collection : douleur lancinante, insomniante, signes locaux nets : tuméfaction phlycténu- laire, tendue, rouge et chaude. Il existe des signes régionaux : traînée de lymphangite, adénopathies. Les signes généraux sont souvent discrets (hyperthermie isolée)

Bactériologie

Le germe le plus fréquent est le Staphylocoque doré associé parfois à d’autres germes (streptocoques, entérocoques, voire anaérobies).

Formes cliniques

- Panaris phlycténoïde péri-unguéal (tourniole) (figure 2), le plus fréquent. La recherche d’une col lection sous-unguéale (panaris sous-unguéal) ou pulpaire (panaris en bouton de chemise) est systématique.
- Panaris anthracoïde (figure 3) : superficiel, il s’agit d’un furoncle de la face dorsale du doigt.
- Panaris sous-cutané (figures 4 et 5) : très douloureux. Pulpaire, il a tendance à diffuser vers les espaces plus profonds (gaine digitale, os, articulation, face dorsale du doigt réalisant alors un panaris en bouton de chemise)
- Panaris proximaux palmaires (risque de diffusion vers l’espace commissural et les gaines digitales réalisant alors un phlegmon), dorsaux (risque de diffusion vers les articulations interphalangiennes et métacarpophalangiennes).

Les complications des panaris sont la diffusion de l’infection vers d’autres espaces :

- gaine digitale (phlegmon de la gaine des fléchisseurs)
- espaces celluleux palmaire ou dorsal (phlegmon ou « cellulite » palmaire ou dorsalfe]),
- articulations et os (arthrite et ostéite)

Paraclinique

Aucun examen n’est nécessaire dans les formes typiques, l’examen clinique oriente vers le traitement adapté. Dans certains cas douteux (exemple : faux panaris d’Osler de l’endocardite), une numération formule sanguine peut être demandée ainsi qu’un bilan inflammatoire : CRP, VS à la l re heure. Une glycémie à jeun peut éventuellement dépister un diabète prédisposant à la récidive. Des radiographies seront demandées : - à la recherche d’un corps étranger, - à la recherche d’une complication articulaire (arthrite) ou osseuse (ostéite) suspectée cliniquement ou sur terrain fragile, - dans les formes dont l’évolution est anormalement longue (panaris « refroidi »).

Phlegmon des gaines des fléchisseurs

Le pronostic fonctionnel de cette infection est sévère, il est entièrement fonction du stade de l’infection. C'est toujours une urgence chirurgicale

Rappel anatomique

On dénombre 3 types de gaines des fléchisseurs (figure 6) : - une gaine pour le long fléchisseur du pouce (digitocarpienne radiale), étendue de 2 cm en amont du pli distal du poignet à l’articulation interphalangienne du pouce, - une gaine commune des fléchisseurs (digitocarpienne ulnaire), étendue de 2 cm en amont du pli palmaire du poignet, enveloppant l’ensemble des fléchisseurs des doigts longs (II à V) dans le canal carpien, à l’articulation interphalangienne distale du 5e doigt, - 3 gaines digitales pour les IIe, IIIe et IVe doigts. Les culs de sac proximaux sont situés en regard du pli palmaire proximal pour la gaine de l’index et en regard du pli palmaire distal pour le majeur et l’annulaire. Les gaines du long fléchisseur du pouce et la gaine commune des fléchisseurs communiquent l’une avec l’autre au niveau de leur cul de sac proximal, 2 cm au-dessus du pli distal du poignet.

Évolution

L’aggravation est progressive. Une antibiothérapie isolée à l’aveugle peut rendre le tableau clinique fruste.

Les stades sont fonction de l’aspect macroscopique des lésions :
- stade I (inflammatoire) : gaine synoviale distendue et inflammatoire, liquide clair ou louche (figure 7),
- stade II (purulent) : synoviale turgescente, hypertrophique (IIA de façon localisée, IIB sur toute sa longueur), liquide purulent,
- stade III (nécrotique) : nécrose tendineuse (figure 8).

Le phlegmon par inoculation directe (plaie, morsure, piqûre) évolue plus rapidement que le phlegmon par proximité d’un foyer infectieux (panaris, infection profonde). L’évolution ultérieure se fait localement vers la diffusion en surface (fistulisation cutanée) et en profon deur (phlegmon des espaces celluleux, ostéites (figure 9), arthrites interphalangiennes puis métacarpo phalangienne, myosite infectieuse antébrachiale). La septicémie est rare

Bactériologie

C’est le staphylocoque doré qui est le plus souvent responsable de cette infection, devant le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (Streptococcus pyogenes). L’association microbienne est fréquente

Diagnostic

La symptomatologie débute par une douleur au niveau de la porte d’entrée, puis elle s’étend le long de la gaine pour être maximale au niveau du cul de sac proximal (au poignet pour le pouce et l’auriculaire, dans la paume pour les autres doigts)

Diagnostic

Le doigt atteint est tuméfié, 1 extension passive ou la flexion contre résistance aggravent la douleur. La douleur est rapidement pulsatile, insomniante. Il existe une fièvre et des adénopathies. Le crochet irréductible signe une évolution inquiétante. La résolution spontanée du crochet évoque la rupture tendineuse. Le phlegmon à bascule atteint le pouce et l’auriculaire (ainsi que l’ensemble des tendons dans le canal carpien) par la communication entre les gaines radiale et ufnaire. Seules des radiographies à la recherche de corps étranger, de complications ostéo-articulaires sont pres crites avant le traitement chirurgical urgent

Prise en charge

L’intervention chirurgicale en urgence comprend : - l’excision de la porte d’entrée, - l’exploration des culs de sac proximal et distal, - des prélèvements bactériologiques systématiques et multiples, - un lavage abondant de la gaine (sérum physiologique), - 1 excision de la synoviale hypertrophique et éventuellement du tendon nécrosé par une incision brisée tout le long de la gaine (stades IIB et III), - le parage de la porte d’entrée est laissé en cicatrisation dirigée, les autres incisions sont fermées lâchement sans drainage.

Prise en charge

L’antibiothérapie est parentérale pendant 48 heures puis par voie orale pendant 15 jours (bêta-lacta- mines + aminosides) secondairement adaptée à l’antibiogramme. La prévention antitétanique est systématique, ainsi que de la rage et/ou de la pasteurellose en cas de morsure. La surveillance clinique est indispensable, la cicatrisation dirigée nécessite 2 à 3 semaines de soins locaux. La mobilisation passive puis active aidée est précoce. La raideur (adhérences tendineuses) est une complication frequente ; la nécrosé des fléchisseurs pose le problème d’une éventuelle reconstruction secondaire particulièrement difficile (amputation digitale fré quente à ce stade). Les complications trophiques sont variables

Phlegmon des espaces celluleux

Nommée de façon impropre « cellulite », cette infection est une dermohypodermite bactérienne généra lement non nécrosante (cf. 3.2.)

Rappel anatomique

Il existe 2 types d’espace celluleux de la main : - l’espace dorsal, fin, — 1 espace palmaire subdivisé en espaces superficiel et profond (loges thénar, hypothénar et pal maire moyenne) par l’aponévrose palmaire, communiquant entre eux et avec l’espace dorsal par les commissures digitales.

Bactériologie

Le germe le plus fréquent est une nouvelle fois le Staphylocoque doré associé parfois à d’autres germes (streptocoques, entérocoques voire anaérobies)

Diagnostic

La contamination se fait généralement par inoculation ; le phlegmon des espaces celluleux peut égale ment compliquer un panaris ou un phlegmon d’une gaine. Quel que soit le siège de l’infection, l’œdème est diffus, particulièrement important au dos de la main (figure 10). La région où se développe l’infection est la plus douloureuse, en cas de phlegmon palmaire profond (figure 11), la mobilisation passive des doigts est douloureuse. Le phlegmon commissural diffuse souvent vers les doigts

Prise en charge

Il repose également sur le traitement chirurgical en urgence : - l’excision de la porte d’entrée, - des prélèvements bactériologiques systématiques et multiples, - l’excision des tissus nécrosés, sauvegarde des tendons, - le lavage abondant (sérum physiologique), - le parage de la porte d’entrée est laissé en cicatrisation dirigée, les autres incisions sont fermées lâchement avec drainage éventuel.

Prise en charge

Une immobilisation temporaire en position de fonction (intrinsèque +) est mise en place. Les doigts sont cependant mobilisés précocement. L’antibiothérapie, la prévention antitétanique, la surveillance sont identiques au traitement du phlegmon des gaines. Les séquelles fonctionnelles sont variables. La prise en charge d’une dermohypodermite nécrosante à point de départ digital, palmaire ou dorsal est décrite au paragraphe 3.2.

Morsures animales ou humaines

La radiographie à la recherche d’un corps étranger est systématique. L’intervention chirurgicale permet de : - diminuer les risques de surinfection par le parage, - de faire le bilan exact des lésions. La prévention antitétanique et celle de la rage sont à réaliser. En cas de morsure humaine, les sérologies VIH et hépatites doivent également être pratiquées. L antibiothérapie est systématique, elle doit couvrir le staphylocoque, les streptocoques, les anaérobies et la pasteurellose. Certaines morsures animales peuvent inoculer un germe particulier (leptospirose du rat, rouget du porc du porc ou du poisson, tularémie du lièvre).

Injection sous haute pression

Il s agit d un accident particulièrement grave qui doit être pris en charge chirurgicalement en urgence (figure 12). La symptomatologie tout comme l’aspect clinique (point d’entrée punctiforme) sont initia lement très trompeurs car non alarmants (figure 12 A). Les lésions sont dues : - à la distension physique, - à la toxicité chimique du produit injecté, - à la diffusion du produit dans les espaces, créant des ischémies digitales. L’évolution se fait pendant quelques jours après l’accident. Les complications sont fréquentes (infections secondaires, raideurs, amputations digitales)

Caractéristiques des fractures

Le foyer fracturaire est la zone osseuse rompue ; ce foyer est constitué d’un hématome fracturaire qui constitue le tout premier stade du cal fracturaire. Selon la direction du trait de fracture et la localisation anatomique, on distingue différents types fractu- raires (figure 1 )

Déplacement

L’alignement est défini comme une valeur angulaire entre le fragment distal et le fragment proximal. Le déplacement est toujours défini comme une position du fragment distal par rapport au fragment proximal (figures 8 et 9)

La réduction d’une fracture correspond à la correction du déplacement initial. La stabilité de la fracture correspond à la tendance qu’a une fracture à se déplacer de nouveau et généralement dans la même direction que le déplacement initial après réduction. Un déplacement secondaire correspond à un déplacement sur venant après le traumatisme, qu’il y ait eu ou pas réduction. Les lésions périarticulaires peuvent entraîner des déplacements des portions osseuses articulées l’une par rapport à l’autre. Ces déplacements peuvent être nommés disjonctions articulaires

Le saignement est une complication de nombreuses fractures. Un patient présentant plusieurs fractures peut être victime d’un choc hémorragique secondaire aux pertes sanguines cumulées, notamment chez la Dersonne âgée dont la régulation vasomotrice est moins performante. Les lésions du bassin sont les plus pourvoyeuses de complications hémorragiques graves.

Fracture de fatigue (ou de stress)

Il s’agit d’une lésion survenant dans un cadre professionnel ou sportif. Des contraintes répétées sur un élément osseux, au-delà des capacités de réparations physiologiques, peuvent créer ce type de fracture. Cette lésion siège quasiment exclusivement au membre inférieur. Les sites touchés sont le tibia (50 %), le tarse (25 %), le métatarse (10 % ), le fémur (7 % ), la fibula (7 %), l’os coxal et les sésamoïdes tarsiens (1 % ) (figure 14). Une fracture de fatigue peut être suspectée en cas de douleur exquise osseuse même en l’absence de signe radiographique pendant les 10-14 premiers jours. L’arrêt des contraintes au niveau de l’os lésé permet d’obtenir la consolidation

Fracture pathologique

Elle survient sur une lésion osseu^/préexistante, systémique ou locale, bénigne ou maligne. Parmi les pathologies systémiques, on peut citer les fractures sur ostéogénèse imparfaite (maladie de Lobstein) et dans le cadre de troubles métaboliques osseux. Les métastases osseuses (notamment cancer du sein, de la prostate, du poumon, du rein ou de la thyroïde) sont les premières causes locales de fractures patho logiques avant les tumeurs bénignes (enchondromes des métacarpiens) et les tumeurs malignes (ostéo- sarcome, « loin du coude, près du genou »).

Lésions tendineuses

Les tendons peuvent être lésés par avulsion ou par section.

L'avulsion peut se faire soit de l'insertion osseuse, soit de la jonction musculo-tendineuse (tendon Calcanéen, quadricipital, bicipital). Il peut s’agir d’une souffrance chronique du tendon jusqu’à sa rupture souvent à l’occasion d’un traumatisme (coiffe des rotateurs). Les sections intéressent principalement les tendons de la main (extenseurs ou fléchisseurs). Le traitement est souvent chirurgical

Lésions musculaires

Si le mécanisme est direct, il peut provoquer des lésions du corps musculaire accompagnées d’hémor ragie interstitielle (« béquille » du sportif au niveau du quadriceps)

De façon théorique, l’immobilisation permet la consolidation osseuse ou tendineuse, mais l’immobili sation des articulations sus et sous-jacentes peut entraîner une raideur articulaire secondaire, parfois définitive et très invalidante. Une immobilisation insuffisante ou trop courte pourra être à l’origine d’un déplacement secondaire. Il faudra donc trouver un compromis entre la durée et les conséquences de l’immobilisation (traitement orthopédique)

Traitement de la fracture ouverte

Une fracture ouverte doit être traitée classiquement dans les 6 heures suivant l’accident. Ce délai doit en réalité être raccourci à 3 heures pour véritablement diminuer le risque d’infection secondaire, notam ment par les bacilles à Gram négatif et le Staphylocoque doré

Traitement chirurgical

1. Débridement : parage, ablation des corps étrangers, excision des tissus mous dévitalisés ou souillés 2. Lavage abondant au sérum physiologique (l’action de dilution mécanique est bien supérieure à l’action antiseptique d’un éventuel adjuvant au liquide de lavage) 3. Traitement souvent chirurgical de la fracture 4. Couverture du foyer fracturaire

Seules les fractures de type I (Cauchoix et Duparc, ou Gustilo et Anderson) peuvent faire l’objet d’une fixation interne (ostéosynthèse à foyer ouvert). Le traitement orthopédique est évité en raison de son manque de rigidité, facteur aggravant le risque de sepsis, et de la surveillance cutanée rendue difficile par l’immobilisation.

Rééducation, kinésithérapie (cf. chapitre spécifique)

La rééducation est classique après une lésion traumatique. Elle peut être réalisée au cours d’une hospi talisation en milieu spécialisé, chez un kinésithérapeute ou au domicile du patient. Le patient doit par ticiper activement à la rééducation. Une auto rééducation peut compléter la rééducation ou se substituer à elle sous certaines conditions. Les lésions du membre inférieur sont généralement suivies : - d’une période de mise en décharge du membre inférieur le temps de la consolidation (6-12 semaines en fonction de la lésion), - la déambulation, lorsqu’elle est permise, pourra se faire par béquillage, fauteuil roulant, - la remise en charge est progressive et peut se faire sous couvert d’un appareillage protecteur.

Peau

Elle doit être examinée afin de dépister une ouverture cutanée ou une souffrance cutanée (cf. 2.2). Les types lésionnels sont : - dermabrasions, excoriations, phlyctènes, - lésions cutanées nettes (risque faible de nécrose cutanée), - lésions cutanées contuses (dégâts des parties molles de dehors en dedans, risque important de nécrose cutanée). Au maximum, il peut s’agir d’une amputation. Les macro-réimplantations de membre doivent être réa lisées lorsqu’elles ne mettent pas en péril la vie du patient. De façon générale, le membre supérieur est beaucoup moins fréquemment touché mais la réimplantation doit être tentée dans la plupart des cas. Le membre inférieur, beaucoup plus fréquemment atteint par ces délabrements, ne doit être réim planté que chez l’enfant, dans les amputations basses, si l’amputation est partielle et respecte l’axe ner veux principal (nerf tibial).

Pouls

Une absence de pouls correspond à l’interruption d’un axe artériel. Ces lésions sont rares en trauma tologie mais graves, elles siègent principalement au genou, voire au coude et sont principalement des lésions de la paroi artérielle sans réelle rupture. Les pouls distaux doivent être recherchés cliniquement et à l’aide d’un dôppler sonore au déchoquage. En cas de suspicion d’une lésion artérielle, une artériographie doit être pratiquée en urgence afin de pré ciser le niveau et le type d’atteinte (figure 17)

Complication vasculaire

Le traitement est chirurgical, la stabilisation du foyer osseux est réalisé avant la réparation artérielle (pontage veineux, suture simple). Toute revascularisation doit être suivie d’une fasciotomie (aponévro tomie) de l’ensemble des loges musculaires ischémiées. Le rétablissement d’un axe artériel doit se faire dans les 6 heures après le traumatisme. Au-delà de ce délai, sauf cas particuliers, l’amputation doit être préférée. D autre part, les désordres métaboliques doivent être dépistés et corrigés : hypovolémie, surveillance de la diurèse, rhabdomyolyse, acidoses, hyperkaliémie. Le syndrome de revascularisation (relargage des toxines accumulées dans le membre non perfusé lors du rétablissement de la circulation) : entraîne un risque de surcharge cardiaque droite notamment

Nerfs

La lésion d’un tronc nerveux doit être recherchée par l’examen neurologique : déficit moteur (difficile à rechercher étant donné la fracture) et sensitif (tact et piqûre). Les nerfs périphériques peuvent être lésés au niveau d’une fracture par contusion, compression, élongation ou plus rarement par section par une esquille osseuse ou un agent contondant externe

Complications secondaires

Il s’agit des complications survenant dans les heures et les premiers jours après le traumatisme.

Syndrome de loges

Il survient dans les premières heures après le traumatisme, le phénomène évolue rapidement vers des lésions musculaires et neurologiques définitives

Embolie graisseuse

Il s’agit de la diffusion dans la circulation générale d’amas de cellules adipeuses présentes normalement au sein de la cavité cenlroméâulhire. Ces amas cellulaires peuvent o6struer ou provoquer des altérations endothéliales des capillaires sanguins au niveau cérébral, rétinien, pulmonaire et donneront des signes cliniques correspondants. La symptomatologie est évolutive. L’embolie graisseuse, complication grave des fractures, intéresse par ordre de fréquence : le fémur, le tibia et le sternum. Il s’agit d’une pathologie de l’adulte jeune survenant après une période de latence caractéristique d’environ 48 heures ou après mobilisation (dont réduction) du foyer fracturaire.

Déplacement secondaire

Le déplacement secondaire se fait très généralement dans la même direction que le déplacement initial. Il est dépisté par les contrôles radiographiques réguliers. Il peut : - suivre un traitement orthopédique, indiquant alors la nécessité de traitement chirurgical afin de fixer solidement les fragments osseux (dans les 6 premières semaines), - ou être synonyme d’échec du traitement chirurgical par défaut de l’ostéosynthèse, nouveau trau matisme, mise en charge précoce, infection profonde

Infection profonde

En cas de fracture ouverte, les plaies devront être surveillées attentivement et faire l’objet de soins locaux rigoureux. Dans les suites d’un traitement chirurgical, et d’autant plus que du matériel d’ostéosynthèse a été implanté, la surveillance des incisions est primordiale. Elle permet de dépister le plus tôt possible une infection profonde et de la traiter en urgence pour ne pas compromettre la consolidation osseuse.

Syndrome de Volkmann

Le syndrome de Volkmann (contracture ischémique de Volkmann) a été décrit au membre supérieur chez l’enfant. Il suit un syndrome de loges non traité, touchant les loges antérieures antébrachiales et les nerfs périphériques (médian, ulnaire). Il s’agit d’une rétraction musculaire ischémique touchant principalement les fléchisseurs du poignet et des doigts. L’avant-bras apparaît dur, diminué de volume, le poignet est fléchi ainsi que l’ensemble des chaînes digitales. La sensibilité de la main est très diminuée, voire absente. La prise en charge de cette complication est souvent l’abstention thérapeutique. On peut parfois pro poser, en cas d’atteinte partielle, une chirurgie palliative

Algoneurodystrophie ou syndrome douloureux régional complexe de type I

Classiquement cette complication apparaît dans les 3 à 6 semaines après un traumatisme. Le terrain particulier (dystonie neurovégétative) de cette pathologie doit être désormais nuancé. Le retentissement de ce tableau douloureux chronique invalidant ne doit pas être confondu avec la pathologie initiale ! Ce syndrome douloureux régional complexe de type I ou dystrophie sympathique réflexe est à différen cier de la causalgie ou syndrome douloureux régional complexe de type II qui correspond à des dou leurs neurogènes (c’est-à-dire provoquées par une lésion anatomique d’un tronc nerveux). Très schématiquement, il peut être appréhendé comme une allergie à la douleur post-traumatique caracté risée par des anomalies vasculaires d’une région anatomique non limitée au territoire d’un seul tronc nerveux (le poignet, la cheville généralement mais aussi l’épaule, les doigts, le genou, etc.) mais parfois diffusée à plusieurs zones (syndrome épaule-main).

Défaut de consolidation

La consolidation correspond à la cicatrisation osseuse, elle est appréciée sur une radiographie (ou un scanner osseux). Avant 6 mois, une consolidation non apparue se nomme un retard de consolidation, au-delà de 6 mois une pseudarthrose.

Cal vicieux

La fracture est consolidée mais l’axe anatomique n’est pas respecté. Les troubles peuvent être : - déformation dans le plan frontal (varus ou valgus), - dans le plan sagittal (recurvatum ou flessum), - en torsion (rotation médiale ou latérale), - ou associés. Les cals vicieux sont généralement mieux supportés au membre supérieur qu’au membre inférieur. Ils peuvent faire l’objet d’une correction chirurgicale s’ils sont mal tolérés ou s’ils entraînent un retentis sement sur les articulations voisines

Autres complications

La raideur articulaire complique très souvent les lésions articulaires, ou une immobilisation prolongée. Elle peut être atténuée par une rééducation bien menée mais son traitement reste préventif (immobili sation courte mais suffisante, rééducation précoce, éducation du patient). Des troubles trophiques peuvent faire suite : - œdème persistant (pour une cheville traumatisée, l’œdème est retrouvé généralement jusqu’à un an), - amyotrophie, - rétraction musculo-tendineuse ou ligamentaire