on 11-Apr-2020 (Sat)

Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes:

Indonesia’s Anak Krakatau volcano spewed a column of ash 500 metres (1,640 feet) into the sky in the longest eruption since the explosive collapse of the island caused a deadly tsunami in 2018, scientists said Saturday.

Chez l'enfant

L'enfant n'est pas un adulte de taille réduite. Il présente en effet un certain nombre de parti- cularités physiologiques et anatomiques qui expliquent les caractéristiques des fractures surve- nant à cet âge et qui doivent être prises en compte lors du traitement.

OPEC+ group

L'enfant est en phase de croissance

Ses os sont plus plastiques que ceux de l'adulte. Cela explique le caractère souvent moins déplacé des fractures et la fréquence des fractures en bois vert (figure 4.55).
Ce potentiel de croissance explique également que l'enfant est capable de processus de remodelage, voire de régénération, qui n'existent plus ou de manière beaucoup moins marquée chez l'adulte. Cette caractéristique est particulièrement nette dans les fractures de la région condylienne dont le traitement, chez l'enfant, fait quasi exclusivement appel aux traitements fonctionnels avec de bons résultats fonctionnels et anatomiques.

La croissance du massif facial est essentiellement secondaire, adaptative, liée à l'existence de fonctions :

• fonction musculaire, plus particulièrement des muscles masticateurs et de la langue : le rétablissement rapide de ces fonctions musculaires à l'issue d'un traumatisme est fonda- mental pour la poursuite d'une croissance faciale harmonieuse;

• fonction articulaire : la mobilité mandibulaire est primordiale pour la croissance mandibu- laire et, au-delà, pour la croissance de l'ensemble de la croissance faciale. En cas d'anky- lose d'une ou des deux articulations temporomandibulaires, il se produit constamment un déficit parfois très sévère de la croissance mandibulaire du côté atteint aboutissant à des asymétries faciales(ankylose unilatérale) ou à des micromandibulies (figure 4.35) (ankylose bilatérale);

• fonction dentaire : le rétablissement d'un articulé dentaire correct, véritable guide de crois- sance pour la mandibule et les maxillaires, est important;

• fonction ventilatoire : la ventilation nasale est fondamentale pour le développement des fosses nasales et, au-delà, la croissance des sinus maxillaires et des maxillaires eux-mêmes. De même, la croissance de la pyramide nasale (et, au-delà, des maxillaires) est étroitement dépendante de la croissance de la cloison nasale, notamment de la cloison osseuse (vomer et lame perpendiculaire de l'ethmoïde); en cas de traumatisme nasal fracturant ou dépla- çant cette cloison, la croissance nasale et maxillaire peut être sévèrement perturbée.

Villagers in Central African Republic attacked a forward base used by UN peacekeepers after a civilian was killed in a road accident, the UN force said Friday.

The incident happened on Thursday in Beboura, in the northwest of the troubled country, said Vladimir Monteiro, spokesman for MINUSCA, the UN mission in the CAR.

L'enfant est en phase de constitution de sa denture

La denture est exclusivement lactéale jusqu'à l'age de 6 ans, mixte jusqu'à l'age de 12 ans puis définitive, à l'exclusion des dents de sagesse (troisièmes molaires) qui ne font leur éruption que vers l'age de 18 ans. Il faut donc tenir compte de la présence de germes de dents définitives dans la mandibule et le maxillaire jusqu'à l'age de 12 ans.

Cela a des implications pratiques lorsqu'il s'agit de mettre en place d'éventuelles plaques etvis d'ostéosynthèse (matériel miniaturié). Il faut connaître la possibilité de pose de gouttières de contention éventuellement cerclées en périmandibulaire.

De même, les traumatismes dentoalvéolaires, les fractures des portions dentées de la mandi- bule et les fractures des maxillaires peuvent endommager les germes dentaires et être respon- sables de troubles de l'éruption des dents définitives (mortification, dents inclusesou retenues, malpositions dentaires, etc.).

Une surveillance dentaire à long terme est donc indispensable lors de la survenue de ce type de fractures

Épidémiologie

L'épidémiologie des fractures de l'enfant est particulière. Les rixes et les accidents de la voie publique sont moins fréquents chez les enfants. Les causes de traumatismes sont plus fré- quemment représentées par les chutes et les accidents domestiques. Si les études épidémiologiques montrent que les fractures sont globalement moins nom- breuses chez l'enfant (plasticité osseuse importante, moins de comportements à risque), cer- taines fractures sont plus fréquentes comparées à l'adulte ; ce sont notamment les fractures de la région condylienne, plus particulièrement les fractures capitales, le col mandibulaire n'étant pas encore totalement constitué.

Diagnostic

Le diagnostic de fractures du massif facial est plus difficile chez l'enfant. Cette difficulté diagnostique s'explique par le caractère souvent moins déplacé des fractures, par la présence des germes dentaires au niveau de la mandibule et des maxillaires (artefacts conduisant à de faux négatifs), sur l'attitude souvent pusillanime à cet âge et sur la difficulté de réaliser des examens radiologiques, notamment tomodensitométriques, de bonne qualité (agitation, angoisse).

Principes thérapeutiques

Le traitement des fractures est plus volontiers conservateur, fonctionnel ou orthopédique. Cette attitude peu chirurgicale s'explique par les importantes capacités de remodelage chez l'enfant, n'imposant pas toujours une réduction parfaitement anatomique, par le caractère souvent moins déplacé des fractures, par les obstacles anatomiques particuliers à cet age (germes dentaires) empêchant la mise en place de plaques d 'ostéosynthèse et par les troubles de croissance que peut éventuellement entraîner la présence de matériel d'ostéosynthèse métallique. À ce titre, les matériaux résorbables présentent un avantage certain.

Chez le sujet âgé

Il existe fréquemment une édentation partielle ou totale, compensée ou non par des pro- thèses fixes ou amovibles, dont il faudra tenir compte lors de la prise en charge thérapeutique. Les prothèses amovibles, même fracturées, doivent être conservées et réparées. Elles seront utilisées en peropératoire pour servir de repère lors de la réduction des fractures perturbant l'occlusion. Les os de la face sont globalement plus fragiles et, du fait de l'édentation, la mandibule et les maxillaires sont souvent atrophiques (figure 4.24), beaucoup moins vascularisés et soumis à des contraintes mécaniques proportionnellement plus importantes. De plus, au niveau de la mandibule atrophique, les rapports anatomiques du canal mandibulaire sont modifiés (crestalisation). Les techniques d'ostéosynthèse doivent en tenir compte (voie cer- vicale privilégiée).

Enfin, l'état général et les antécédents parfois lourds des patients agés en font des patients à risque, pour lesquels l'indication chirurgicale doit être particulièrement pesée en fonction du rapport bénéfice/risque.

Objectifs thérapeutiques devant un traumatisé de la face

prise en charge immédiate des situations d'urgence extrême;
restauration morphologiqueetocclusale;
restauration des fonctions de ventilation, de mastication, de dégtutition et de phonation;
préservation des fonctions sensitives e t sensorielles.

Hémorragies extériorisées

L'hémorragie peut être extériorisée par un orifice (stomatorragie, épistaxis, otorragie), par une plaie, en distinguant un saignement artériel (sang rouge, saignement actif parfois en jet) d'un saignement veineux (sang foncé, en nappe)(figure 4.56). Son hémostase sera assurée sanstar- der par compression ou clampage ou ligature d'un vaisseau bien identifié sous contrôle de la vue. Ces hémorragies peuvent être en partie dégluties, ce qui peut amener à les sous-estimer et exposer au risque de vomissements secondaires avec risque d'inhalation.

Hémorragies extériorisées

En cas d 'épistaxis grave, les moyens d'hémostase sont quadruples :
• comprimer les plaies : tamponnement antérieur. Il consiste à tasser des mèches grasses dans les deux fosses nasales en les introduisant par les narines (figure 4.57). Il convient essentiellement de placer ces mèches sous l'auvent nasal, siège le plus fréquent des plaies.
Une anesthésie locale préalable (pulvérisation d'un spray de Xylocaïne• naphazolinée) est souvent indispensable;

• confiner le saignement : tamponnement antérieur et postérieur. Il consiste à compléter le tamponnement antérieur précédent par une obturation postérieure des choanes. Le saignement se trouve ainsi confiné dans les fosses nasales par définition inextensibles. L'obturation des choanes peut être obtenue soit par l'introduction par voie endobuc- cale de compresses tassées dans le nasopharynx (figure 4.58), soit, plus simplement, par l'introduction par voie endonasale d'une sonde à double ballonnet dans chaque narine (figure 4.59);

• pratiqueruneembolisationsélecdve:encasdepersistancedusaignement,uneartériogra- phie du système carotidien externe peut être réalisée, permettant d'effectuer une embo- lisation sélective des vaisseaux alimentant le saignement. La ligature par abord chirurgical de la carotide externe, longtemps recommandée, n'est plus réalisée en raison de son inef- ficacité et de la lourdeur du geste;

• réduirela fracture : les tranches osseusesd'une fracture saignent et participent au saigne- ment actif à travers les plaies muqueuses. Le seul fait de réduire la fracture va permettre de tarir définitivement cette part du saignement. Cela est valable non seulement pour les fractures du nez maiségalement pour toutes les fractures faciales.

Asphyxie

L'asphyxie peut être liée à une obstruction des voies aériennes supérieures par des caillots, des corps étrangers, des prothèses dentaires, une diminution de calibre de ces voies aériennes (hématome, glossoptose lors de fractures mandibulaires biparasymphysaires déplacées). Elle peut également résulter d'une inhalation (sang, dents, fragments de prothèse dentaire, vomissements)

Les traumatismes balistiques de la face, responsables de fracas faciaux et de délabrements complexes des parties molles, associent souvent urgences hémorragique et respiratoire.

La liberté des voies aériennes supérieures doit être sys.tématiquement vérifiée et leur libération est une urgence :nettoyage à la compresse, aspiration, canule de Mayo. Si nécessaire, une intubation en urgence ouunetrachéotomie doivent êtreenvisagées.

Cécité traumatique

Un scanner en urgence permet de reconnaître une étiologie qui doit faire poser l'indication d'une décompression chirurgicale rapide : hématome ou œdème intraorbitaire compressif, fracture du canal optique. Le scanner doit permettre de suivre et d'analyser le nerf optique sur l'ensemble de son trajet. Des reconstructions sagittales obliques selon le plan neuro-optique sont à ce titre d 'une grande contribution.

Si une sédation est nécessaire pendant le transport du blessé ou si son état neurologique se dégrade rapidement, il est indispensable d'obtenir des équipes médicales d'urgence l'état visuel initial du patient sur le lieu de l'accident. Une cécité immédiate est de pronostic très défavorable au contraire d'une dégradation progressive de l'acuité visuelle, qui peut imposer une décompression en urgence.

Traumatisme facial isolé

Un traitement médical est systématiquement indiqué : antalgiques, application de glace, hygiène buccale, alimentation liquide

L'antibiothérapie sera discutée pour chaque indication. Elle sera mise en route de principe (antibioprophylaxie) dans les plaies faciales souillées, les morsures, les traumatismes dentaires isolés et dans les fractures ouvertes.

Traumatismes mineurs

Il s'agit des plaies faciales simples, des traumatismes dentaires isolés, lésions qui seront habi- tuellement traitées en ambulatoire

Traumatismes de gravité intermédiaire

Plaies faciales nécessitant un traitement chirurgical sous anesthésie générale
Ce traitement doit idéalement être effectué dans les six heures qui suivent le traumatisme, si possible en milieu spécialisé. En cas de retard à la suture, les plaies seront désinfectées et mises sous pansement humidifié au sérum physiologique.

Traumatismes de gravité intermédiaire

Fractures des portions dentées de la mandibule

Après élimination d'un risque asphyxique et un bilan radiologique simple (orthopantomo- gramme, face basse), une antibiothérapie est mise en route par voie intraveineuse (fractures ouvertes) et le patient est laissé à jeun en raison de son passage prévisible au bloc opératoire dans les heures suivant son admission. Une ostéosynthèse par plaques vissées sous anesthésie générale et par voie endobuccale est actuellement le traitement de référence (figures 4.60 et 4.61). Les repères de réduction sont visuels (bon alignement des fragments osseux) et reposent sur la restauration de l'occlusion dentaire prétraumatique.

À défaut, un traitement orthopédique par blocage maxille-mandibulaire (l'arcade dentaire maxillaire intacte servant d'attelle) peut être envisagé (figure 4.62 et figure 4.12), éventuelle- ment sous anesthésie locale, pour une durée moyenne de six semaines. Ce trait ement imposera cependant une alimentation exclusivement liquide et, surtout, une surveillance postopératoire attentive, un déblocage en urgence pouvant être nécessaire en cas de vomissements pour éviter une inhalation. Une pince coupante permettant de couper les fils d'acier doit être rapi- dement disponible au lit du patient puis à domicile pendant t oute la durée du blocage.

Chez l'enfant, l'ostéosynthèse doit être prudente du fait de la présence de germes dentaires; un traitement orthopédique par blocage intenmaxillaire voire simple contention monomaxil- laire (ligature péridentaire, mise en place d'un arc dentaire ou d'une gouttière en résine) en cas de fracture peu déplacée et peu mobile est souvent préféré.

Une fracture non déplacée et non mobile peut simplement être traitée par mise en route d'une alimentation liquide et une surveillance radioclinique régulière.

Fracture de la portion dentée

Chez l'enfant, l'ostéosynthèse doit être prudente du fait de la présence de germes dentaires; un traitement orthopédique par blocage intenmaxillaire voire simple contention monomaxil- laire (ligature péridentaire, mise en place d'un arc dentaire ou d'une gouttière en résine) en cas de fracture peu déplacée et peu mobile est souvent préféré.

Une fracture non déplacée et non mobile peut simplement être traitée par mise en route d'une alimentation liquide et une surveillance radioclinique régulière.

Fractures de la région condylienne

Le traitement peut être fonctionnel ou chirurgical en fonction de la hauteur du trait de fracture (fractures sous-condyliennes basse ou haute, fracture capitale), de l'importance du déplace- ment radiologique du fragment condylien (angulation sagittale, chevauchement frontal, bas- cule médiale) et donc du degré de raccourcissement du ramus, du degré de répercussion fonctionnel (importance du trouble de l'occlusion dentaire) et de l'âge du patient. Les fractures sous-condyliennes basses déplacées de l'adulte avec troubles de l'articulé den- taire sont des indications chirurgicales. Les fractures capitales de l'enfant sont des indications au traitement fonctionnel. Entre ces deux cas extrêmes, l'attitude dépend essentiellement des équipes amenées à prendre le patient en charge

Fractures de la région condylienne

Le traitement chirurgical a pour but de réaliser une réduction anatomique de la fracture par voie ouverte (cutanée ou endobuccale, éventuellement aidée par endoscopie) et de la fixer en bonne position à l'aide d'une ostéosynthèse stable (d. figure 4.36). L'occlusion dentaire prétraumatique et la hauteur du ramus sont d'emblée restaurées. Ce traitement est systéma- tiquement suivi d'une rééducation kinésithérapique active.
Le traitement fonctionnel consiste en une mobilisation active ou active-aidée (mise en place d'arcs dentaires et de tractions élastiques en propulsion de la mandibule, en particulier chez l'enfant peu collaborant) dès la sédation des douleurs. Les mouvements consistent en des séries pluriquotidiennes d'ouvertures buccales, de propulsions mandibulaires et de diductions en insistant sur la diduction du côté controlatéral à la fracture, la plus limitée. Une attention toute particulière doit être accordée à la symétrie des mouvements d'ouverture et de propul- sion, de manière à éviter et à corriger les latérodéviations du côté de la fracture. L'objectif du traitementfonctionnel est la restauration d'une occlusion dentaire normale, d'une ouverture buccale supérieure à 40 mm et de mouvements de propulsion et de diduction le plus physio- logiques possibles. La durée de ce traitement est de plusieurs semaines, voire plusieurs mois. L'anatomie normale de la ré<Jion condylienne est rarement obtenue, sauf parfois chez l'enfant. La survenue possible de trouble de la croissance mandibulaire chez l'enfant impose une sur- veillance jusqu'à la puberté.

Les fractures trifocales de la mandibule (portion dentée et fracture bicondylienne) imposent au minimum une ostéosynthèse par plaque(s) vissée(s) de la fracture de la portion dentée pour permettre un éventuel traitement fonctionnel des fractures condyliennes.

Fractures de la région condylienne

Les fractures trifocales de la mandibule (portion dentée et fracture bicondylienne) imposent au minimum une ostéosynthèse par plaque(s) vissée(s) de la fracture de la portion dentée pour permettre un éventuel traitement fonctionnel des fractures condyliennes

Fractures de l'étage moyen de la face sans complication neuroméningée

Un bilan tomodensitométrique sera souvent nécessaire.
Compte tenu de l'œdème facial souvent important, il est parfois nécessaire de différer le traitement de quelques jours.

Seule la fracture en trappe du plancher de l'orbite avec incarcération du muscle droit inférieur est une urgence vraie.
Les fractures du nez sont traitées de manière orthopédique après fonte de l'œdème. Un délai d'attente maximal de dix jours doit cependant être respecté chez l'adulte (5 jours chez l'enfant) en raison d'une consolidation très rapide de ces fractures.

Les fractures simples de l'os zygomatique qui sont stables après réduction orthopédique au crochet ne nécessitent pas d'ostéosynthèse.
Dans les fractures de Le Fort, l'ostéosynthèse doit être préférée au blocage maxillo-mandi- bulaire. La restauration de l'articulé dentaire prétraumatique est primordiale. Un blocage maxillo-mandibulaire peropératoire est habituellement nécessaire pour guider et maintenir la réduction pendant le temps d'ostéosynthèse. Les plaques seront préférentiellement posi- tionnées au niveau des différents piliers de la face de manière à rétablir la hauteur de celle-ci (figure 4.50).

En cas de diplopie, un abord (et une réparation si nécessaire) du plancher orbitaire sera réalisé.

Fractures graves

Il s'agit :

• soit d'une fracture panfaciale, associant une fracture de l'étage moyen de la face à une fracture de la mandibule;

• soitd'unefractureirradiantverslesconfinscraniofaciauxaveccomplicationneuroméningée. Ces situations nécessitent un bilan d'imagerie très précis et, parfois, une prise en charge multi- disciplinaire associant les neurochirurgiens en cas de brèche méningée, de fractures associées de la vonte cranienne ou de fracture complexes du sinus frontal.

Traumatismes associés

Le traumatisme facial peut être associé à un traumatisme crânien grave avec coma. Il faudra réaliser les gestes d'urgence et différer la prise en charge du traumatisme facial. Un traitement simple consistant en une réduction de la ou des fractures et une stabilisation provisoire par blocage maxillo-mandibulaire peut être utile pour tarir une hémorragie massive en attendant l'amélioration de l'état général

Les glandes salivaires peuvent être le siège de différentes affections, de nature infectieuse, lithiasique, tumorale et immunologique. Il convient d'avoir présent à l'esprit que les infections des glandes salivaires peuvent être en rapport avec une pathologie générale ou locale, comme les infections d'origine lithiasique – ces infections sont donc traitées dans la section consacrée aux lithiases

Rappels anatomiques et physiologiques

Les glandes salivaires, annexées à la cavité buccale, produisent environ un litre de salive par jour. Cette salive, dont le pH est légèrement acide, contient de nombreux constituants (acides aminés, sels minéraux). Histologiquement, chaque glande possède un parenchyme sécréteur et des canaux excréteurs (figure 5.1)

Glandes du collier salivaire (glandes principales)

Leur sécrétion est réflexe, prandiale

Glande parotide (salive séreuse)

Volumineuse, la glande parotide appartient anatomiquement au cou et se moule en arrière du ramus de la mandibule. Son canal excréteur (le conduit parotidien, ou canal de Sténon) chemine dans la paroi jugale pour s'ouvrir à la face interne de la joue, en regard de la pre- mière ou de la deuxième molaire supérieure. Bilobée, la glande parotide se compose d'un lobe superficiel volumineux et d'un lobe profond peu développé. Ces deux lobes sont situés de part et d'autre du nerf facial (VII). Elle est innervée par le nerf auriculotemporal (via le nerf glossopharyngien) pour la production salivaire

Glande submandibulaire (salive séromuqueuse)

Unilobée, la glande submandibulaire est située dans la région sus-hyoïdienne latérale. Son canal excréteur (le conduit submandibulaire, ou canal de Wharton) traverse le plancher buccal pour s'aboucher près du frein de la langue (figure 5.2). Elle est innervée par le nerf lingual

Glande sublinguale (salive muqueuse)

La glande sublinguale est située sous la muqueuse du plancher buccal et se draine directement dans la cavité buccale par plusieurs petits canaux excréteurs et, souvent, également par un canal principal s'abouchant à la portion antérieure du conduit submandibulaire. C'est la glande salivaire principale la plus petite. Elle partage son innervation avec la glande submandibulaire.

Glandes salivaires accessoires (salive muqueuse)

À sécrétion continue, les glandes salivaires accessoires, au nombre de 700 environ, sont dissé- minées sur toute l'étendue de la muqueuse buccale (lèvres, palais, langue)

Pathologie infectieuse

Les infections des glandes salivaires peuvent être en rapport avec une pathologie générale (oreillons, infection par le VIH, etc.) ou avec une pathologie locale (lithiase). Ces manifestations peuvent évoluer sur un mode aigu (virales, bactériennes, lithiasiques) ou chronique (parotidites récidivantes)

Toute sédimentation de la sécrétion salivaire et tout obstacle à l'excrétion de la salive favorisent l'ap- parition d'infections qui peuvent se propager aux glandes salivaires par voie canalaire ascendante à partir de germes présents dans la cavité buccale. Parfois, l'infection peut atteindre les glandes sali- vaires par voie hématogène ou s'étendre à une glande salivaire à partir d'un processus de voisinage.

Infections virales

Les infections salivaires d'origine virale sont le plus souvent bilatérales puisqu'elles proviennent d'une cause générale

Sialadénite ourlienne (virus des oreillons)

Le virus responsable de la maladie est un paramyxovirus à ARN de la famille des virus parain- fluenzae. Autrefois principale cause des parotidites aiguës chez l'enfant, l'instauration de la vaccination (vaccin ROR) a presque complètement fait disparaître les formes infantiles. Le vac- cin antiourlien, vivant atténué sur œuf, existe depuis 1968. La prévention est fondée sur la vaccination, conseillée durant l'enfance. On recommande deux doses de vaccins. La première à 12 mois (vaccin combiné ROR) et la seconde entre 16 et 18 mois. Le taux de couverture vaccinale dépasse les 95 % dans les pays industrialisés, entraî- nant une réduction du même ordre de l'incidence de la maladie

Clinique

L'incubation dure environ trois semaines (15 à 24 jours). Après une notion de contage (contact, gouttelettes de Pfügge, etc.), la phase d'invasion, de courte durée, se manifeste par une fièvre, un malaise, des otalgies. L'examen peut retrouver alors une douleur lors de la pression des glandes parotides.

La période d'état, qui dure environ une semaine, est marquée par une fièvre accompagnée de céphalées, d'une douleur irradiant vers les oreilles et de dysphagie ou d'odynophagie.

À l'inspection, il existe une tuméfaction uni- ou bilatérale (classique «faciès piriforme») des glandes parotides. L'atteinte des deux parotides peut être simultanée mais est souvent décalée de plusieurs jours. On retrouve une rougeur à l'ostium du conduit parotidien et des adénopathies.

À l'inspection, il existe une tuméfaction uni- ou bilatérale (classique « faciès piriforme ») des glandes parotides. L'atteinte des deux parotides peut être simultanée mais est souvent décalée de plusieurs jours. On retrouve une rougeur à l'ostium du conduit parotidien et des adénopathies.

Le diagnostic est clinique ; il est le plus souvent inutile de requérir des examens paracliniques. La maladie confère une immunité à vie. Ainsi, un second épisode de parotidite aiguë chez l'enfant élimine ce diagnostic et fait évoquer un autre diagnostic (parotidite récurrente juvé- nile, essentiellement)

Complications

Elles surviennent le plus souvent chez l'adulte jeune, pas ou mal vacciné : orchite (uniquement après la puberté, fréquence 35 %), méningite (la plus fréquente des complications, souvent de bon pronostic), pancréatite, surdité, etc

Paraclinique

Les examens paracliniques ne sont indiqués qu'en cas de doute diagnostique ou de complications. La numération formule sanguine est normale. Le taux d'amylase sanguin est augmenté, que l'atteinte soit parotidienne ou pancréatique. En cas de méningite, la ponction lombaire ramène un liquide clair (« eau de roche ») et son analyse montre un nombre de lymphocytes augmenté. Le virus peut être isolé au niveau de la salive, du liquide cérébrospinal ou de l'urine. Il est rare- ment trouvé dans le sang. L'identification du virus est réalisée grâce aux techniques de PCR sur le tissu contaminé, avec un rendement bien supérieur à la simple mise en culture, notamment au niveau du liquide cérébrospinal. La sérologie permet également de confirmer le diagnostic de la maladie en cas de doute. Les IgM sont détectables quelques jours après l'apparition des premiers signes. L'augmentation des IgG sur deux prélèvements séparés de 15 jours est également spécifique

Évolution

Elle se fait vers la guérison totale dans la majorité des cas ; parfois, elle peut laisser des foyers de nécrose pouvant faire le lit d'une parotidite chronique

Traitement

Il n'y a pas de traitement spécifique des oreillons. Un traitement symptomatique par des antipyré- tiques et des analgésiques, tels que le paracétamol par voie orale, suffit pour soulager la douleur.

VIH L'hyperplasie lymphoïde kystique est traitée dans la section consacrée à la pathologie salivaire d'origine immunologique

Autres virus Les autres sialadénites virales sont dues aux virus coxsackies, de la grippe, etc.

Infections bactériennes

Les infections bactériennes procèdent souvent d'une cause locale, lithiasique notamment, et sont proportionnellement plus fréquentes à la parotide

Infections salivaires d'origine lithiasique Elles sont étudiées dans la section consacrée aux lithiases : cf. infra

Infections salivaires à pyogènes

Il s'agit d'une infection aiguë, souvent liée à une baisse du flux salivaire et/ou de l'immunité

Les infections salivaires à pyogènes sont une pathologie du sujet âgé et/ou de l'hospitalisé en réanimation (phase postopératoire, chirurgie abdominale majeure), s'inscrivant d'emblée dans un tableau clinique bru- talement sévère

Clinique On retrouve :

• une tuméfaction douloureuse et inflammatoire de la région parotidienne, du pus sortant à

  l'ostium du conduit parotidien, spontanément ou lors de la palpation glandulaire;

• de la fièvre;

• chez un sujet fréquemment déshydraté (et/ou immunodéprimé et/ou sous neurolep-

  tiques) ;

• présentant des pathologies associées : dénutrition, diabète, insuffisance rénale chronique,

  etc.

Paraclinique

Il faut rechercher une lithiase (échographie, scanner), surtout en cas de parotidite unilatérale. Si la recherche est négative, le diagnostic de parotidite à pyogènes est confirmé. On réalise aussi un prélèvement du pus sortant à l'ostium pour analyse bactériologique (culture souvent polymicrobienne avec prédominance de staphylocoques dorés et d'anaérobies)

Traitement

Une antibiothérapie adaptée (pénicilline + acide clavulanique ou céphalosporines ou vanco- mycine + métronidazole) associée à une réhydratation et des soins de bouche suffisent à faire céder la parotidite. L'amélioration locale est en général rapide en 24 à 48 heures. Toutefois, le pronostic est assombri par l'état général des patients

Clinique

La parotidite récidivante de l'enfant pose un problème car, lors du premier épisode, c'est le diagnostic d'oreillons qui était posé, avant la généralisation de la vaccination antiourlienne. Ces parotidites débutent chez l'enfant à partir de 4 à 5 ans et dispa- raissent classiquement à l'adolescence ; elles sont d'étiologie inconnue, souvent récidi- vantes (diagnostic posé avec la troisième poussée infectieuse) avec plusieurs épisodes infectieux chaque année, ce qui pose un problème de prise en charge et de séquelles fonctionnelles glandulaires

Il s'agit d'une tuméfaction uni- ou bilatérale, le plus souvent asynchrone. La tuméfaction est inflammatoire et on voit sourdre du pus ou des bouchons mucofibrineux à l'ostium du conduit parotidien. Douloureuses, elles s'accompagnent d'adénopathies cervicales satellites

Paraclinique

La biologie retrouve une hyperleucocytose, un syndrome inflammatoire (CRP augmentée) ; la recherche de calcul par échographie est négative. On évite l'utilisation du scanner (radiopro- tection). La sialendoscopie permet de retrouver un aspect avasculaire de couleur jaunâtre du conduit parotidien

Traitement

En cas de parotidite aiguë, on met en place une antibiothérapie adaptée associée à des anti- inflammatoires. Ce traitement est à renouveler à chaque épisode. Ceux-ci disparaissent classi- quement à l'adolescence. Le traitement préventif consiste à effectuer une sialendoscopie, qui permet des dilatations du canal, souvent trop étroit, l'ablation de micropolypes, lavages des sécrétions muqueuses et ins- tillation locale d'antibiotiques. Cette technique diminue la fréquence des épisodes infectieux ou les fait disparaître

Pathologie lithiasique

La lithiase salivaire est définie par la présence de calcul(s) dans le système canalaire excréteur des glandes salivaires. Elle est observée à tout âge mais préférentiellement au-delà de 30 ans, de survenue unilatérale avec une prédominance masculine

Il s'agit le plus souvent de calculs (sels de calcium) qui migrent avec le flux salivaire ; ces calculs peuvent être multiples. L'étiologie exacte reste incertaine, même si le tabagisme et des antécédents lithiasiques per- sonnels ou familiaux ont été rapportés. Contrairement aux lithiases rénales, il n'y a pas de facteur général métabolique. Lorsque l'infection concerne la glande, on parle de sialadénite ; lorsqu'elle concerne le canal excréteur, on parle de sialodochite

La lithiase salivaire touche toutes les glandes salivaires mais préférentiellement la glande submandibulaire (85 %), plus rarement la parotide

Forme type : lithiase submandibulaire ( +++ )

Circonstances de découverte

La découverte de la lithiase peut être fortuite ou se faire à l'occasion de l'apparition de signes mécaniques, voire de complications infectieuses

Découverte fortuite

À l'occasion d'un examen radiologique (panoramique dentaire, cliché de rachis cervical), il peut arriver qu'on découvre une petite tuméfaction du plancher buccal se projetant en regard du conduit submandibulaire. La palpation bimanuelle du plancher buccal permet souvent de retrouver le calcul enchassé dans le conduit excréteur.

Complications mécaniques ( ++ )

Les signes mécaniques sont en général les premiers signes. Ils sont caractéristiques et rythmés par les repas :

hernie salivaire : c'est un gonflement de la loge submandibulaire (dans le cou et sous la mandibule) qui correspond à un blocage momentané et partiel de l'écoulement salivaire, majoré au début de repas. Elle se traduit par une tuméfaction douloureuse de la glande au niveau cervical (loge submandibulaire) s'accompagnant de sensation de pesanteur et de tension. À la fin du repas, un jet de salive sort sous la langue et la loge submandibu- laire reprend une taille normale. Ces épisodes de tuméfaction récidivent de plus en plus souvent. Le rythme avec les repas, net au début de l'évolution, est moins typique avec le temps, la loge restant tendue (figure 5.3) ;

colique salivaire : c'est une douleur survenant aux mêmes moments que la hernie salivaire, qu'elle accompagne le plus souvent

Complications infectieuses

Les signes inflammatoires et infectieux surviennent après les épisodes d'accidents mécaniques, mais peuvent parfois être inauguraux. Ils peuvent concerner le canal (sialodochite), le plancher buccal antérieur (périsialodochite) ou, enfin, la glande (sialadénite)

• sialodochite (ou whartonite) : c'est une infection à l'intérieur du conduit submandibulaire (ou canal de Wharton). Elle se traduit par une douleur vive, irradiant vers l'oreille, une fièvre souvent élevée, une dysphagie, une hypersialorrhée. Il n'existe pas de cordon reliant la tuméfaction à la table interne de la mandibule, éliminant ainsi une cellulite d'origine dentaire. Il existe une issue de pus au niveau de l'ostium du conduit submandibulaire, surtout après pression de la glande. Cette issue de pus signe le diagnostic. Ce pus pourra être prélevé pour examen bactériologique
• périsialodochite (abcès du plancher ou périwhartonite) : il s'agit d'un abcès péricanalaire caractérisé par des douleurs à la déglutition et, parfois, une otalgie, un trismus, une tumé- faction du plancher buccal. L'issue de pus par l'ostium est inconstante car l'infection est ici sortie du canal. On observe l'apparition de signes généraux avec exacerbation de la douleur. Sans traitement, une fistulisation du plancher buccal peut apparaître ;
• sialadénite : l'infection intracanalaire peut également se propager en arrière vers la glande pour réaliser un tableau de submandibulite aiguë. La région submandibulaire est chaude, tendue, douloureuse, le revêtement cutané est normal ou érythémateux, on note une fièvre à 38-39 •c, associée à une dysphagie importante avec otalgie et, parfois, à une issue de pus à l'ostium. L'évolution spontanée se fait vers la fistulisation en l'absence de traitement.

Outre la fistulisation, ces complications infectieuses peuvent évoluer en cellulite cervicale avec risque asphyxique et risque de choc septique par diffusion de l'infection

Examen physique

Il doit être exobuccal et intrabuccal (à l'aide d'un abaisse-langue, d'un miroir et de lumière adaptée). L'inspection exobuccale retrouve un gonflement de la glande, confirmée par la palpation. L'inspection endobuccale recherche une rougeur de la crête salivaire signant une lithiase anté- rieure, ainsi qu'une issue de pus à l'ostium turgescent. La palpation bidigitale (+++), avec un doigt endobuccal et un doigt cervical, de l'arrière vers l'avant, doit rechercher le calcul (figure 5.4). On examine également la glande controlatérale

Lithiase parotidienne

Les caractéristiques de la lithiase parotidienne sont superposables à celles de la lithiase sub- mandibulaire, si ce n'est qu'elle est cinq fois moins fréquente que la lithiase submandibulaire et que les accidents infectieux y sont prédominants car le canal est ici plus étroit. Bien évidem- ment, la topographie des manifestations est différente puisqu'elles se situent ici au niveau de la loge parotidienne. Les signes sont les mêmes que ceux de la lithiase submandibulaire

Complications mécaniques

Hernie et colique salivaires, rythmées par les repas, se manifestent en arrière du ramus mandi- bulaire et sous l'oreille externe

Complications infectieuses (++)

Ici aussi, il peut s'agit de sialodochite, de sialadénite (parotidite) ou de périsialodochite (abcès de la joue). La sialodochite (ou sténonite) engendre une inflammation jugale sur le trajet du conduit parotidien (ou canal de Sténon), associée à l'issue de pus au niveau de l'ostium. La périsialodochite engendre une inflammation de toute la joue. l a parotidite se situe en regard de la loge parotidienne et associe des douleurs et une inflammation parotidiennes.

Autres lithiases

Glande sublinguale La lithiase y est très rare et se manifeste par une tuméfaction inflammatoire pelvibuccale au niveau de la partie latérale du plancher buccal (sublingualite).

Glandes salivaires accessoires Rare également, la lithiase s'y manifeste par une tuméfaction inflammatoire d'une glande accessoire (lèvres essentiellement) dont l'orifice est centré par un calcul

Paraclinique

Seule la découverte du calcul signe la lithiase. Lorsque les manifestations cliniques ne sont pas franches, des examens complémentaires sont nécessaires pour objectiver le calcul

Radiographies sans préparation

Les clichés occlusaux dits « mordus endobuccaux » ne se font plus en routine car ils nécessitent un fauteuil dentaire équipé et ont une faible sensibilité. Ils mettaient en évidence les calculs radio-opaques (figure 5.5a). Systématique, le panoramique dentaire permet parfois de visualiser les gros calculs mais sur- tout d'éliminer une pathologie non salivaire, dentaire notamment

Pour les calculs submandibulaires, le résultat est une image ovalaire radio-opaque se projetant sur une ligne allant de l'angle mandibulaire à la région incisive.

Une échographie ou une scanographie non injectée sont nécessaires.

Échographie

L'échographie (+) est un examen simple, non invasif, qui visualise les calculs, radiotransparents ou pas, lorsqu'ils mesurent plus de 2 mm de diamètre. Le calcul apparaît comme une image hyperéchogène avec cône d'ombre postérieur. Mais cette technique opérateur-dépendante présente encore de trop nombreux faux négatifs notamment dans les calculs antérieurs et a peu de valeur localisatrice pour le chirurgien

Scanographie

La scanographie (++) a une très grande sensibilité pour les calculs radio-opaques dont elle mesure les diamètres (figure 5.5c) et une grande valeur localisatrice. Ces critères sont utiles pour orienter le geste du chirurgien. Dans quelques cas douteux, des clichés injectés peuvent être nécessaires pour éliminer une pathologie inflammatoire ou tumorale. De plus en plus souvent, le cone beam supplante le scanner dans cette indication car il est un peu moins irra- diant, moins coûteux et engendre moins d'artéfacts dentaires. Il n'est pour l'instant pas pris en charge par l'assurance maladie dans cette indication. La scanographie est irradiante et plus coûteuse que l'échographie. Les clichés non injectés sont souvent suffisants ; ils évitent les confusions entre les calcifications salivaires et les vaisseaux injectés. Les clichés low dose ou avec un appareil de type cone beam permettent de limiter la dose d'irradiation et, pour le cone beam, le coût de l'examen

Sialographie

En pathologie lithiasique submandibulaire, elle n'est plus réalisée

Sialendoscopie

Technique récente, réalisable sous anesthésie locale, la sialendoscopie (+++) permet de voir et d'enlever le calcul dans le même temps (figure 5.6)

Sialendoscopie

Cette technique d'avenir a singulièrement diminué la morbidité de la chirurgie des lithiases salivaires.

IRM

Coûteuse, l'IRM est moins sensible que le scanner. Elle n'apporte pas d'éléments supplémen- taires en pathologie lithiasique par rapport au scanner, sauf chez l'enfant où elle peut se discuter car elle n'irradie pas

De la lithiase submandibulaire

Le diagnostic est en général facile, fondé sur les accidents mécaniques et infectieux. La clinique est le plus souvent suffisante pour éliminer les autres diagnostics. En cas de doute, le scanner peut trancher avec :

• un accident mécanique, par compression extrinsèque du canal (cancer de l'ostium, pro-

  thèse dentaire inadaptée);

• un abcès d'origine dentaire (ici, la collection est adhérente à la mandibule).

De la lithiase parotidienne

Au stade de latence

• Calcification ganglionnaire.

• Calcification amygdalienne.

• Calcification veineuse.

Au stade des complications

• Parotidite aiguë suppurée de l'adulte (contexte étiologique : patient agé déshydraté hospitalisé en réanimation notamment).

• Parotidite chronique à poussées aiguës récidivantes.

• Parotidite ourlienne.

Le principe du traitement est tout d'abord d'extraire le calcul, si possible sous anesthésie locale ou, sinon, générale. L'accès buccal au calcul est préféré. Si le calcul est palpable, en fonction de la taille du calcul, on fera :

• calcul 3 mm : sialendoscopie seule;

• 4 mm calcul 8 mm : sialendoscopie ± lithotripsie extracorporelle ou intracorporelle (stonebreaker)ou, sinon, «taille» endobuccale;

• calcul > 8 mm : « taille • endobuccale.

Avec les progrès des techniques mini-invasives (sialendoscopie et lithotripsie), la sub- mandibulectomie (anciennement appelée sous-maxillectomie) est devenue excep- tionnelle, d'autant qu'elle peut occasionner une certaine morbidité (cicatrice, lésion du rameau mentonnier du nerf facial, dysesthésies du nerf lingual, diminution de la salivation)

En cas de poussée infectieuse, on met en place un traitement symptomatique par anti- biothérapie adaptée (amoxicilline ou macrolides), antalgiques, antispasmodiques. Les formes collectées peuvent nécessiter un drainage chirurgical endo- ou exobuccal en urgence.

Lithiase parotidienne

Les principes du traitement sont les mêmes que pour la glande submandibulaire : extraction d'un petit calcul (< 2 mm) par sialendoscopie, destruction d'un calcul plus gros (≥ 3 mm) du calcul par lithotripsie. Cependant, ici, la chirurgie est d'indication bien moindre en raison de la présence du nerf facial au sein de la glande parotide (parotidectomie conservatrice du nerf VII par voie de lifting). Dans les volumineux calculs postérieurs, un abord externe dit « combiné » car guidé par sialendoscopie permet d'enlever le calcul avec une faible morbidité et pratique- ment aucune paralysie faciale. La lithotripsie est ici également plus intéressante car les calculs sont moins denses et réagissent mieux que pour la glande submandibulaire

Pathologie tumorale

Les tumeurs des glandes salivaires représentent un chapitre important de la pathologie cervico- maxillo-faciale. Leur traduction clinique relativement univoque (nodule isolé et indolore) fait qu'en l'absence de données fournies par les examens complémentaires, l'exploration chirurgi- cale constitue le temps essentiel par l'examen anatomopathologique qu'elle autorise. Sont présentées ci-après essentiellement les tumeurs de la glande parotide, les plus fréquentes, et dont la chirurgie d'exérèse est rendue délicate par la présence au sein de la glande du nerf facial et de l'artère carotide externe

Épidémiologie

Les tumeurs des glandes salivaires constituent 5 à 8 % des tumeurs de la face et du cou. Toutes les glandes salivaires peuvent être intéressées par des tumeurs bénignes ou malignes. La glande la plus souvent touchée est la glande parotide (85 % des tumeurs salivaires +++). Les autres glandes le sont plus rarement : 5 à 10 % pour la glande submandibulaire et 10 à 15 % pour les glandes salivaires accessoires

Dans plus de 95 % des cas, ces tumeurs sont épithéliales :

• 66% sont des tumeurs épithéliales bénignes, dont 50% sont des adénomes pléomorphes ;

• 14 % sont des tumeurs à malignité intermédiaire : tumeurs mucoépidermoïdes et tumeurs à cellules acineuses;

• 20 % sont des tumeurs malignes (carcinomes adénoïdes kystiques).

Mais la distribution est différente dans les deux groupes de glandes : les tumeurs des glandes salivaires principales sont trois fois sur quatre bénignes, alors que 60 % des tumeurs des glandes salivaires accessoires sont malignes.

Chez l'enfant, les deux tumeurs les plus fréquentes sont l'hémangiome pour les tumeurs bénignes et le rhabdomyosarcome embryonnaire pour les cancers.

• Il n'y a pas de facteur de risque clairement identifié des tumeurs des glandes salivaires, mais il e;,l dù111b 4u1: :

• l'irradiation (irradiés atomiques, radiothérapie de l'enfance, radiothérapie pour lymphome)

  est un facteur de risque des tumeurs des glandes salivaires, qu'elles soient bénignes ou

  malignes;

• les tumeurs de Warthin surviennent fréquemment sur terrain tabagique;

• certaines infections virales (VIH, EBV) sont associées à une augmentation de la fréquence

  des tumeurs salivaires;

• l es ondes émises par les téléphones portables ont également été évoquées, mais à ce jour il n'y a pas de preuve publiée.

Les tumeurs malignes ont d'autant plus de risque d'être responsables de métastases gan- glionnaires qu'elles sont de haut grade. Les ganglions intraglandulaires et les niveaux I et II sont principalement touchés. Les métastases viscérales atteignent en premier lieu les poumons (lâcher de ballon du carcinome adénoïde kystique) puis les os et le foie. Elles peuvent survenir tardivement (jusqu'à 20 ans après le diagnostic initial).

Anatomopathologie

Les tumeurs des glandes salivaires sont classées en tumeurs épithéliales et en tumeurs non épithéliales (tableau 5.1)

Les tumeurs de la glande parotide sont dominées par l'adénome pléomorphe

Signes d'appel

C'est une tuméfaction isolée de la région parotidienne apparue depuis plusieurs mois ou plusieurs années. Cette tumeur est située dans la loge parotidienne, c'est-à-dire en arrière du bord pos- térieur du ramus mandibulaire, en avant du bord antérieur du muscle sterno-cléido- mastoïdien, au-dessous du méat auditif externe et au-dessus d'une ligne horizontale qui prolonge le bord basilaire du corpus mandibulaire. Dans les cas typiques, la tuméfaction parotidienne est pré- ou infra-auriculaire et peut soulever le lobule de l'oreille. Dans d'autres cas, plus rares, il peut s'agir d'une tumeur située dans le prolongement antérieur jugal ou encore d'une tumeur à expression pharyngée

Signes d'examen

L'examen physique a deux objectifs principaux : affirmer la nature parotidienne de la masse et rechercher des signes de malignité

Examen exobuccal

• Analyse de la tuméfaction parotidienne : l'examen précise son siè9e. sa forme, sa taille, sa consistance, sa mobilité par rapport aux plans profonds ostéomusculaires et superficiels cutanés. Le plus souvent, il s'agit d'une tumeur du lobe superficiel de la parotide, de forme arrondie ou bosselée, de taille modérée (1 à 3 cm), de consistance ferme ou élastique, non douloureuse, mobile par rapport aux plans superficiels et profonds. La fixité et l'extériorisa- tion à la peau témoignent d'une tumeur maligne évoluée et non d'une tumeur mixte; ce sont des facteurs de très mauvais pronostic.

• Analyse des autres glandes homolatérales ou controlatérales du collier salivaire.

• Analyse des adénopathies satellites prétragiennes ou jugulocarotidiennes (ganglion sous- digastrique), d'une paralysie faciale, d'un trismus, autant de symptômes évocateurs d'une

  affection maligne extériorisée.

Ces données sont consignées sur un schéma daté (++++)

Examen endobuccal

• Analyse du conduit parotidien (ou canal de Sténon) et de son ostium (en regard du collet de la deuxième molaire supérieure), de la salive qui s'en écoule; celle-ci doit être claire et de débit normal (par comparaison avec le côté opposé).

• Analyse du prolongement pharyngien de la glande parotide, qui refoule la loge amygda- lienne lorsqu'il est hypertrophié.

Signes d'évolution
En cas de tumeur bénigne, l'évolution est progressive sur plusieurs années, la tuméfaction atteignant parfois un volume considérable, sans perte des caractères de bénignité (figure 5.7).

En cas de tumeur maligne :

• - l'évolution peut, dans 50 % des cas, être d'allure bénigne (stade de bénignité apparente ou de malignité «enclose•);

• - l'évolution peut également être d'allure rapide (stade de malignité «extériorisée»), accompagnée des signes de gravité : douleurs, paralysie faciale (figure 5.8), trismus, adénopathie satellite.

Principales caractéristiques cliniques des tumeurs de la glande parotide

Adénome pléomorphe :
- adulte de 40-5O ans;
- tuméfaction parotidienne unilatérale, connue, d'évolution lente, dure, indolore;
- peau mobilisable en regard;
- pas de paralysie faciale ni adénopathie.

Cystadénolymphome
- sujet âgé et/ou fumeur;
- tuméfaction ferme, multifocale voire bilatérale, poussées inflammatoires;
- pas de paralysie faciale ni adénopathie.

Carcinome adénoïde kystique :
- adulte de 40-50 ans;
- tuméfaction douloureuse, dure;
- associée à une paratysie faciale et à des adénopathies cervicales.

Paraclinique

La confirmation histologique étant la règle, toute tumeur parotidienne unilatérale nécessite une parotidectomie superficielle chirurgicale avec examen histologique extemporané. M algré cela, certains examens paracliniques sont habituellement prescrits pour :

• affirmer la localisation parotidienne de la masse tumorale;

• éliminer les tumeurs parotidiennes non chirurgicales (lymphome);

• rechercher des signes de malignité permettant la planification du traitement avant la chirurgie.

Panoramique dentaire

Utile pour éliminer une autre pathologie (dentaire), il permet parfois de mettre en évidence une lithiase salivaire, des calcifications glandulaires ou d'exceptionnelles images d'amputation ou d'empreinte extrinsèque du bord postérieur du ramus mandibulaire

Échographie

Examen de débrouillage, elle précise la topographie intra- ou extraglandulaire des tumé- factions cervicales (figure 5.9). L'image d'une tumeur parotidienne est hypoéchogène avec, parfois, aspect pseudokystique. Elle ne dispense pas du scanner ou de l'IRM qui restent incon- tournables avant l'exérèse chirurgicale

Examen tomodensitométrique

Le scanner (+) est effectué sans puis avec une injection de produit de contraste par voie vei- neuse, ce qui nécessite certaines précautions (allergie à l'iode, créatininémie). Il comporte des coupes axiales et coronales. Il précise les caractères de la tumeur (situation superficielle ou profonde, diamètre tumoral, limites nettes de bon pronostic ou irrégulières de moins bon pronostic, densité tumorale solide ou liquide), le nombre de tumeurs (tumeurs multifocales ou bilatérales) et l'extension locoré- gionale (extension osseuse, envahissement ganglionnaire)

Examen tomodensitométrique

De façon schématique, deux tableaux sont individualisés :

• tumeur bénigne : image lacunaire, unique, intraglandulaire, avec une capsule bien limitée

  et un refoulement du système canalaire et glandulaire (encorbellement) (figure 5.10);

• tumeur maligne : image inconstante d'extravasation, d'opacification hétérogène, d'ampu-

  tation canalaire.

IRM

Non irradiante, non invasive, de résolution supérieure à celle de la scanographie, l'IRM (+++) permet de mettre en évidence des tumeurs de petite taille, parfois de localiser le nerf facial par rapport à la tumeur, de mettre en évidence des extensions péri-neurales et d'éliminer des images extraparotidiennes. Elle affirme la nature parotidienne de la masse

IRM

Elle offre en outre une orientation diagnostique :

• adénome pléomorphe : masse homogène, bien circonscrite, hyposignal T1, hypersignal T2, polylobé, unifocal (figure 5.1 1);

• cystadénolymphome : signal intermédiaire homogène en T1 et foyers hyperintenses en T2, kystique, multifocal, régulier

• tumeur maligne (cylindrome) masse infiltrante à limites irrégulières, engainements périnerveux.

Actuellement, la réalisation des deux examens donne les renseignements lesplus précis en vue de la planification chirurgicale.

Scintigraphie (technétium 99m)

Elle est peu utilisée en pathologie tumorale. Parmi les tumeurs parotidiennes, seul le cystadé- nolymphome présente une hyperfixation

TEP-scanner

Bien que non recommandé en routine dans le bilan des tumeurs malignes des glandes sali- vaires, le TEP-scanner a une bonne sensibilité diagnostique dans la mise en évidence des métastases ganglionnaires régionales et viscérales

Histologie

La cytoponction à l'aiguille fine effectuée par un histologiste entraîné peut orienter le diag- nostic. Elle n'a de valeur que positive et peut donner une indication pour la conduite à tenir lors de l'intervention. Elle ne fait pas l'unanimité auprès de toutes les équipes. La biopsie à l'aveugle doit être proscrite car elle est dangereuse pour le nerf facial et expose au risque de dissémination tumorale et à la fistule salivaire.

Elle nécessite un examen histologique définitif pour confirmer le diagnostic histologique, permet- tant un diagnostic de nature dans 100 % des cas et de préciser si la capsule tumorale a été rompue. La parotidectomie exploratrice permet d'effectuer dans le même temps le geste thérapeutique.

Histologie

La parotidectomie exploratrice avec repérage premier du nerf facial et examen histologique extemporané est le seul examen déterminant pour le diagnostic étiologique d'une tuméfaction parotidienne

Diagnostic différentiel

Les tumeurs de la parotide doivent être distinguées d'autres lésions siégeant dans la loge ou hors de la loge parotidienne

Toute tumeur parotidienne diagnostiquée doit bénéficier d'une IRM puis être enlevée pour être analysée.

Diagnostic différentiel des tumeurs de la parotide

Lésions situées dans la loge, tissu glandulaire :

- kystes salivaires;
- sialadénites (forme pseudotumorale de parotidite lithiasique localisée);
- sialadénoses avec sialomégalie, d'origine nutritionnelle (sujet boulimique, diabétique), d'origine systémique (maladie de Gougerot..Sjôgren, sarcoïdose).

Lésions situées dans la loge, tissu non glandulaire:

• - adénopathies intraparotidiennes d'origine locorégionale : métastases de carcinomes épidermoïdes ou de mé-lanornescutanés, tuberculoseganglionnaire;

• - hyperplasie lymphoïde icy.tique de l'infection par le virus VIH;

• - kystes et fistules latéraux du cou développés à partir de tissu persistant de la première fente branchiale;

• autres tumeurs: angiomes. lymphangiomes. neurinomes.

Lésions situées hors de la loge :

• - cutanées (kystes sébacés, lipomes. pilomatrixome);

• - musculaires (hypertrophie massétérine);

• - osseuses (rumeur du ramus mandibulaire, saillie de l'apophyse transverse de l'atlas);

• - articulaires temporomandibulaires (rumeurs bénignes ou malignes).

Traitement

Dans la majorité des cas, lorsque la tumeur est nodulaire et intraglandulaire, la parotidectomie superficielle conservatrice du nerf facial avec biopsie extemporanée est la règle. Cette paro- tidectomie est ensuite complétée à la demande selon le tableau clinique, selon le siège de la tumeur et, surtout, selon l'histologie

Tumeur bénigne

• Cystadénolymphome : parotidectomie superficielle conservatrice du nerf VII.

• Adénome pléomorphe : parotidectomie totale conservatrice du nerf VII ou parotidectomie superficielle passant à distance de la tumeur.

• Tumeur à malignité intermédiaire (tumeur mucoépidermoïde, à cellules acineuses) : paroti- dectomie complète, conservatrice du nerf VII si possible (à distance de la tumeur).

Tumeur maligne

Ici, la parotidectomie totale est la règle. Le sacrifice du nerf facial (tronc ou branches) n'est indiqué que dans les cas où le nerf est envahi. En cas de sacrifice du nerf facial, sa réparation par greffe nerveuse peut être envisagée dans le même temps opératoire. Les exérèses larges avec ablation des structures tissulaires voisines (peau, muscle et os) posent des problèmes de reconstruction par lambeaux locorégionaux. Les ganglions de drainage doivent être enlevés dans le même temps opératoire (évidement ganglionnaire cervical unilatéral). La radiothérapie adjuvante est indiquée en cas de tumeur de haut grade (carcinomes épi- dermoïdes, carcinomes adénoïdes kystiques, etc.), de tumeurs malignes avancées, de limites chirurgicales positives, d'envahissement cutané ou nerveux

Il faut avertir le patient (consentement éclairé) du risque de survenue des complications suivantes

Paralysie faciale

Fréquente (de 10 à 65 % selon les séries), elle régresse en règle si le nerf facial a bien été respecté, dans un délai de plusieurs mois ; si elle existe, toujours prévenir la kératoconjonctivite liée à la malocclusion palpébrale (prescription de collyre, occlusion palpébrale nocturne)

Syndrome de Frey

Fréquent (15 %), d'apparition tardive (supérieure à trois mois), il consiste en une rougeur et une sudation perprandiale de la région massétérine liées à la repousse aberrante des fibres parasympathiques. Le traitement repose sur des injections répétées de toxine botulique.

Cicatrice prétragienne

Elle reste très discrète, masquée dans les plis naturels

Dépression résiduelle rétromandibulaire

Elle peut être comblée par une plastie musculaire ou aponévrotique

Hypoesthésie du lobule de l'oreille

Elle est constante et définitive

Fistule salivaire

Le risque théorique n'existe qu'en cas de parotidectomie incomplète. Elle est le plus souvent spontanément résolutive

Tumeurs de la glande submandibulaire

De faible fréquence, les tumeurs de la glande submandibulaire prédominent chez la femme

l'interrogatoire recherche :

• - des antécédents de lithiase salivaire (diagnostic différentiel avec une submandibulite chron ique) ;

• - la durée et la rapidité d'évolution;

• - la sensibilité, les douleurs, notamment au niveau de la langue et du nerf dentaire (V3), une maladresse linguale, qui doivent faire craindre un processus malin;

• - des problèmes ou des soins dentaires récents (diagnostic différentiel).

l'examen clinique :

• - il met en évidence le plus souvent une masse indolente, ferme, en dedans de la moitié postérieure de la branche horizontale de la mandibule;

• - le signe du sillon : cette masse est séparée de la mandibule par un sillon plus ou moins marqué, au moins au début;

• - l'orifice du conduit submandibulaire (ou canal de Wharton) est le plus souvent normal; la salive est claire; une salive hémorragique doit faire craindre la malignité ;

• - la muqueuse est le plus souvent normale;

• - le palper bidigital (endo- et exobuccal) permet de bien localiser la masse dans la loge sous-maxillaire et d'en définir les contours et les limites.

l es autres indicateurs de malignité sont :

• - l'induration et, plus rarement, l'hémorragie de contact;

• - l'ulcération muqueuse ou cutanée;

• - la limitation de la protraction linguale (envahissement musculaire);

• - la paralysie du rameau mentonnier du nerf facial.

Paraclinique

Le panoramique dentaire permet de mettre en évidence une éventuelle lyse osseuse en regard de la tumeur. Il permet surtout d'éliminer une pathologie dentaire. La scanographie ou, mieux, l'IRM ont supplanté la sialographie en pathologie tumorale (cf. supra, « Tumeurs de la glande parotide »)

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel se fait avec la pathologie lithiasique chronique, les adénopathies méta- statiques (cancers de la cavité buccale) et, chez le sujet jeune, avec les kystes congénitaux du cou

Traitement

L'exérèse chirurgicale est la règle. Elle permet d'obtenir le diagnostic histologique extempo- ranément. En raison de l'absence du nerf facial, la chirurgie de la glande submandibulaire est plus simple que la chirurgie parotidienne. Cette exérèse de la glande submandibulaire peut être complétée par un évidement ganglionnaire cervical si la tumeur est maligne à l'examen extemporané de la pièce d'exérèse. Les dangers nerveux sont représentés ici par le rameau marginal du nerf facial, par le nerf lingual et, plus en profondeur, par le nerf hypoglosse (XII)

Tumeurs de la glande sublinguale

La glande sublinguale est le siège d'une « tumeur » particulière, la grenouillette, ou ranula – il s'agit en fait d'un faux kyste mucoïde (absence de paroi vraie), secondaire à l'obstruction d'un canal excréteur. La grenouillette se manifeste par une tuméfaction bleutée et ovoïde du plancher buccal déve- loppée entre la face inférieure de la langue et l'arcade dentaire mandibulaire. Elle peut présen- ter un prolongement trans-mylo-hyoïdien, déformant la région submandibulaire. La palpation montre une tuméfaction rénitente à contenu liquidien, indolore et isolée. L'évolution se fait par poussées qui sont entrecoupées d'épisodes de fistulisation buccale (écoulement de liquide filant évoquant du blanc d'œuf). La paraclinique est inutile. Une éventuelle scanographie pourrait confirmer le diagnostic. Le traitement est chirurgical. Il se fait par voie buccale, avec l'exérèse de la grenouillette dans sa totalité mais également exérèse de la glande sublinguale qui lui a donné naissance

Tumeursdesglandessalivairesaccessoires
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires s'observent à tout age, plus volontiers chez la

femme de la cinquantaine.
En dehors des lésions traumatiques de la lèvre inférieure (mucocèle), la majorité est représen-

tée par des lésions malignes avec une prédominance de carcinomes adénoïdes kystiques et d'adénocarcinomes.
Cliniquement, elles se présentent sous la forme d'une tumeur sous-muqueuse indolore ou d'une ulcération chronique.

Différentes formes topographiques existent. Les formes palatines sont les plus fréquentes; elles sont le plus souvent situées en regard des prémolaires. Le bilan s'attachera à mettre en évidence :

• un problème dentaire ou sinusien (diagnostic différentiel);

• une extension nasale (rhinoscopie);

• une extension osseuse ou sinusienne (tomodensitométrie).

Surveillance

L'adénome pléomorphejustifie une surveillance post-opératoire annuelle prolongée en raison durisque de récurrence.
Les patients pris en charge pour tumeur maligne des glandes salivaires rentrent dans les protocoles habituels (surveillance trimestrielle pendant deux ans, puis semestrielle pendant trois ans, puis annuelle pendant au moins cinq ans) avec contrôle thoracique en cas de carcinome adénoïde kystique.