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#nos-dominios-da-mediunidade #to-ask
Todos somos médiuns, dentro do campo mental que nos é próprio, associando-nos às energias edificantes, se o nosso pensamento flui na direção da vida primitivista ou torturada.

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Tumeurs ORL - RAPPEL ANATOMIQUE
#295 #Buccale #Cavite #Cours #Facultaires #Médecine #ORL #Oncologie #Tumeur #VADS
Les cancers ORL sont essentiellement les cancers des voies aérodigestives supérieures développés aux dépens de la cavité buccale, du pharynx, du larynx, et des cavités nasosinusiennes.

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Tumeurs ORL - RAPPEL ANATOMIQUE
#295 #Buccale #Cavite #Cours #Facultaires #Médecine #ORL #Oncologie #Tumeur #VADS
On divise les VADS en trois sites : la cavité orale, le pharynx, le larynx (figure 18.1). Les cancers des VADS sont lymphophiles. Leur traitement comportera donc celui des aires ganglionnaires. La classification de Robbins les sépare en six zones

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Tumeurs ORL - RAPPEL ANATOMIQUE
#295 #Buccale #Cavite #Cours #Facultaires #Médecine #ORL #Oncologie #Tumeur #VADS
Le premier relais ganglionnaire drainant les VADS est fréquemment situé en zone IIa. Un curage ganglionnaire emportera classiquement les zones IIa, IIb, III, IV. Il sera étendu aux zones Ia et Ib dans les tumeurs de la cavité orale ou de la face et/ou réalisé de façon bilatérale dans les tumeurs franchissant la ligne médiane. Seules les petites tumeurs (T1) du plan glottique ne nécessitent pas de traitement systématique des aires ganglionnaires

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Tumeurs ORL - ÉPIDÉMIOLOGIE
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Épidémiologie

Il y a environ 15 000 nouveaux cas de cancers des VADS par an en France, prédominant chez l'homme. Ces cancers représentent environ 15 % de la totalité des cancers chez l'homme, 2 % chez la femme. Le pronostic est lié au diagnostic précoce. Un cancer doit être évoqué par le médecin généraliste devant tout symptôme d'appel des VADS et de la région cervicale, surtout si ce symptôme est fixe, unilatéral et persiste plus de 3 semaines. Parmi les cancers des VADS, on peut d'emblée opposer deux groupes qui sont différents par leur épidémiologie et leur histologie

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Tumeurs ORL - ÉPIDÉMIOLOGIE : Cancers de la cavité buccale, de l'oropharynx, de l'hypopharynx et du larynx
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Cancers de la cavité buccale, de l'oropharynx, de l'hypopharynx et du larynx

Ils frappent essentiellement l'homme (95 % des cas), leur maximum de fréquence se situe entre 45 et 70 ans. Ils sont dus essentiellement à l'association de deux substances cancéri- gènes : tabac et alcool. Pour les cancers du larynx (glotte et sous-glotte), le tabac est prédomi- nant. L'infection à papillomavirus (HPV) est fortement suspectée d'être liée à l'émergence de cancers de l'oropharynx, essentiellement sur l'amygdale

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Tumeurs ORL - ÉPIDÉMIOLOGIE : Cancers de la cavité buccale, de l'oropharynx, de l'hypopharynx et du larynx
#295 #Buccale #Cavite #Cours #Facultaires #Médecine #ORL #Oncologie #Tumeur #VADS
À l'histologie, il s'agit le plus souvent de carcinomes épidermoïdes plus ou moins différenciés. Ils s'accompagnent souvent d'adénopathies, sauf pour le cancer glottique. Les métastases hématogènes (pulmonaires, hépatiques, osseuses, cérébrales) sont classiquement peu fréquentes. Il faut toujours rechercher un cancer associé : synchrone (surtout cancer de l'œsophage, du poumon ou autre cancer des VADS), mais aussi secondaire ou métachrone (plus de 20 % des patients font un deuxième cancer des VADS et 10 % un cancer bronchique). C'est dire l'intérêt du bilan préthérapeutique et du suivi post-thérapeutique

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Tumeurs ORL - ÉPIDÉMIOLOGIE : Cancers rhinosinusiens et cancers du rhinopharynx (cavum)
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Cancers rhinosinusiens et cancers du rhinopharynx (cavum)

Le cancer de l'ethmoïde est un cancer dû aux poussières de bois. C'est une maladie pro- fessionnelle reconnue (tableau n° 47 des maladies professionnelles) pour les travailleurs du bois, dont le délai maximum de prise en charge est de 30 ans après l'exposition. Là encore, les sujets de sexe masculin de plus de 50 ans sont les plus touchés. Il s'agit d'adénocarcinomes. Le cancer du rhinopharynx, ou cancer du cavum, atteint le plus souvent des sujets d'Asie du Sud-Est ou nord-africains. Il est dû à un facteur viral : le virus d'Epstein-Barr. Il s'agit d'un car- cinome indifférencié (UCNT, Undifferentiated Carcinoma of Nasopharyngeal Type)

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Tumeurs ORL - PRINCIPES DE TRAITEMENT
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Chirurgie

La résection tumorale respecte les principes de chirurgie oncologique d'exérèse en monobloc avec marges carcinologiques de sécurité. Pour des tumeurs débutantes, le traitement peut être une chirurgie exclusive. Un geste de curage ganglionnaire cervical uni- ou bilatéral est régulière ment associé à une exérèse tumorale. Celui-ci est réalisé à visée thérapeutique en présence d'adénopathies métastatiques découvertes dans le bilan. Il est aussi régulièrement indiqué en l'absence d'adénopathie détectable au bilan devant la lymphophilie des cancers ORL. L'analyse anatomopathologique précise les limites d'exérèse de la tumeur, ses caractéristiques péjoratives (présence d'emboles vas- culaires et/ou d'engainement péri-nerveux) et l'envahissement ganglionnaire (nombre, taille et rupture capsulaire)

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Tumeurs ORL - PRINCIPES DE TRAITEMENT
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Radiothérapie

La radiothérapie a connu de récents progrès avec la radiothérapie conformationnelle en modu- lation d'intensité, délivrant une dose plus ciblée sur la tumeur et les aires ganglionnaires tout en épargnant mieux les tissus sains avoisinants. Il en résulte une nette amélioration des suites fonctionnelles avec moins de séquelles, notamment salivaires. Elle peut être proposée pour certaines tumeurs débutantes en traitement exclusif. Elle est aussi régulièrement faite en postopératoire pour les tumeurs de stade intermédiaire ou avancé. Enfin, en association avec la chimiothérapie, elle occupe un rôle de choix pour les tumeurs non chirurgicales. L'irradiation de la mandibule impose encore une prévention dentaire avec assainissement pré- thérapeutique et fluoration en per- et post-thérapeutique

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Tumeurs ORL - PRINCIPES DE TRAITEMENT
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L'ostéoradionécrose reste une complication tardive redoutée de la radiothérapie cervicofaciale

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Tumeurs ORL - PRINCIPES DE TRAITEMENT
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Chimiothérapie

La chimiothérapie est régulièrement associée à la radiothérapie postopératoire des tumeurs avancées présentant des critères histologiques d'agressivité (adénopathies en rupture capsu- laire, marges chirurgicales positives, engainements péri-nerveux, etc.). Enfin, la chimiothérapie est le traitement des patients en situation métastatique et palliative. Les drogues utilisées sont les sels de platine (néphrotoxicité, ototoxicité), le 5-fluoro-uracile (cardiotoxicité), les taxanes (neuropathies périphériques) et le cétuximab (thérapie ciblant le récepteur à l'EGF, Epidermal Growth Factor)

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Tumeurs ORL - RAPPEL ANATOMIQUE
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Tumeurs ORL - RAPPEL ANATOMIQUE
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Tumeurs ORL - DIAGNOSTIC ET BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE : Signes d'appel
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Signes d'appel

Les symptômes classiques évoquant la présence d'une tumeur des VADS sont la dysphagie, la dysphonie, la dyspnée. Il s'y ajoute la douleur, une otalgie réflexe, une toux sèche, une tuméfaction cervicale. Chacun de ces signes, persistant plusieurs jours sans évolution favorable, doit alerter et inciter à faire un examen clinique ORL minutieux à la recherche d'une zone suspecte, sous la forme d'une ulcération ou d'une tumeur bourgeonnante. Cette attitude se justifie d'autant plus s'il s'agit d'un patient ayant des facteurs de risque de consommation de tabac et/ou de boissons alcoolisées.

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Tumeurs ORL - DIAGNOSTIC ET BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE : Signes d'appel
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Au moindre doute, un examen sous anesthésie générale (endoscopie) avec biopsie doit être programmé. Outre les signes spécifiques à chaque localisation, les cancers des VADS peuvent être asymptomatiques et, comme nous l'avons précisé, se manifester au départ par une adénopathie cervicale (cf. item 216 au chapitre 16).

Parfois, il s'agit d'un examen clinique de principe chez un patient de plus de 40 ans avec facteurs de risque. Dans ces situations, le bilan requiert donc un examen ORL et une panendoscopie.

Devant une adénopathie dite sans porte d'entrée, une cervicotomie exploratrice s'impose, permettant de retirer l'adénopathie en entier, sans effraction capsulaire (biopsie proscrite), afin de réaliser un examen histologique extemporané. S'il s'agit d'un carcinome épidermoïde, un évidement ganglionnaire doit être réalisé dans le même temps opératoire, associé, en l'absence de primitif, à une amygdalectomie homolatérale à visée histologique (localisation fréquente de microcarcinomes).

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Tumeurs ORL - DIAGNOSTIC ET BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE : Extension locale : examen clinique et endoscopique, imagerie
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Extension locale : examen clinique et endoscopique, imagerie

L'examen clinique ORL doit être complet et soigneux avec inspection endobuccale et oropharyn- gée, laryngoscopie indirecte complétée par un examen fibroscopique pharyngolaryngé (souple), rhinoscopie du cavum et palpation du plancher buccal, de la langue mobile et de la base de langue. Si la lésion est accessible, des biopsies peuvent déjà être réalisées à ce stade, mais si la tumeur est douloureuse, elles seront réalisées lors de l'examen sous anesthésie générale. La panendoscopie des VADS au tube rigide systématique, sous anesthésie générale, précise le siège exact, la taille, les extensions de la tumeur. Elle étudie l'ensemble de la muqueuse des VADS et l'œsophage cervical. Elle permet des biopsies et recherche des localisations syn- chrones. La palpation des zones suspectes et accessibles est systématique

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Tumeurs ORL - DIAGNOSTIC ET BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE : Extension locale : examen clinique et endoscopique, imagerie
#295 #Buccale #Cavite #Cours #Facultaires #Médecine #ORL #Oncologie #Tumeur #VADS

L'imagerie est indispensable au bilan préthérapeutique des cancers des VADS.

La tomodensitométrie cervicale avec injection de produit de contraste est un examen devenu classique : il comprend des coupes étagées de la base du crâne aux clavicules. Dans le même temps, des coupes thoraciques sont réalisées afin de dépister une éventuelle lésion associée, éliminer des métastases et étudier le médiastin, en particulier pour les cancers de l'œsophage ou étendus à la région sous-glottique. L'IRM est également très utile ; ses indications sont réservées aux tumeurs du rhinopharynx, de la cavité buccale, de l'oropharynx.

Comme un moyen très « schématique » de définir l'examen le plus pertinent, nous pouvons retenir que la TDM est indiquée pour les tumeurs situées sous le plan de l'os hyoïde et l'IRM associée à la TDM pour toutes celles situées au-dessus de lui.

Cette répartition des indications doit toujours tenir compte des données individuelles et de l'extension locorégionale.

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Tumeurs ORL - DIAGNOSTIC ET BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE : Extension régionale
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Extension régionale

L'examen clinique est toujours réalisé et cherche les adénopathies accessibles. Malgré l'expé- rience et le soin apporté, le risque de faux négatif est de l'ordre de 30 %, particulièrement si le patient est en surpoids ou en situation post-thérapeutique. L'échographie, la tomodensitométrie cervicale avec injection de produit de contraste et l'IRM sont nécessaires à cette recherche des adénopathies infracliniques ou pour préciser leurs carac- téristiques, leur localisation

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Tumeurs ORL - DIAGNOSTIC ET BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE : Extension générale
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Extension générale

Au moins au début de l'évolution, la fréquence des métastases viscérales est faible. La seule localisation à risque est le nasopharynx (ou cavum). La réalisation d'une TDM thoracique est devenue systématique. La fibroscopie bronchique ne sera réalisée que s'il existe une anomalie. Les autres localisations potentielles, osseuses et cérébrales, seront étudiées en cas de signes cliniques d'appel (radiographies osseuses centrées, TEP, TDM cérébrale)

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Tumeurs ORL - DIAGNOSTIC ET BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE : Extension générale
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Au terme de ce bilan, le stade TNM est établi. La recherche de localisations tumorales synchrones repose sur :

  • Une panendoscopie des VADS au tube rigide systématique, sous anesthésie générale
  • Une fibroscopie œsogastrique (souple), mais inutile en cas de carcinome du rhinopharynx ou des sinus
  • La recherche d'anticorps anti-EBV dans les carcinomes du rhinopharynx

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Tumeurs ORL - DIAGNOSTIC ET BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE : État général
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État général

Le bilan de l'état général comporte : • un bilan cardiovasculaire, pulmonaire, rénal, hépatique, nutritionnel ; • un bilan préanesthésique ; • l'évaluation de la dépendance alcoolique et tabagique ; • un bilan stomatologique : il doit être réalisé avant toute irradiation de ces territoires. Il faut impérativement extraire les dents malades qui sont dans le champ d'irradiation et assurer la protection des dents saines au moyen de gouttières de fluoration, et ceci à vie. Il faut donc obtenir la participation du sujet. L'hyposialie post-radique et la non-observance de cette prescription entraînent systématiquement des caries multiples, un déchaussement majeur des dents, dont la complication la plus redoutable est l'ostéoradionécrose mandibulaire (le plus fréquemment) ou maxillaire, de traitement difficile

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Tumeurs ORL - SUIVI POST-THÉRAPEUTIQUE
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Surveillance

Un cancer traité doit être suivi régulièrement par l' ORL et le radiothérapeute qui ont traité le patient initialement, pendant au moins 5 ans afin de dépister au plus tôt une reprise évolutive ou une récidive accessible à un traitement conservateur, un autre cancer synchrone ou méta- chrone, ou encore des métastases viscérales

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Tumeurs ORL - SUIVI POST-THÉRAPEUTIQUE
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Surveillance

Les modalités de la surveillance sont les suivantes :

  • Examen général et ORL avec une nasofibroscopie tous les 2 mois la première année, tous les 3 mois la deuxième et la troisième année, tous les 6 mois la quatrième et la cinquième année, puis tous les ans ensuite à vie (cancer métachrone)

  • Radiographie pulmonaire (face et profil) tous les ans ou scanner thoracique à faible dose si le patient est fumeur ou ancien fumeur
  • Après irradiation cervicale ou thyroïdectomie partielle, dosage de la TSH tous les ans

  • Panendoscopie des VADS au tube rigide sous anesthésie générale, fibroscopie œsophagienne, TDM thoracique, échographie hépatique ou scintigraphie osseuse en cas de signes d'appel

  • Une évaluation clinique (avec parfois panendoscopie des VADS au tube rigide sous anesthésie générale) et une TDM de référence sont réalisées 3 à 6 mois après la fin du traitement

  • Dans le cas particulier du cancer du rhinopharynx, la TDM ± IRM doit être réalisée tous les 6 mois pendant 2 ans, puis une fois par an jusqu'à 5 ans

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Tumeurs ORL - SUIVI POST-THÉRAPEUTIQUE
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Évolution

Le suivi a pour but de rechercher une récidive, une localisation métachrone (ORL ou œsopha- gienne ou pulmonaire) mais également de prendre en charge les séquelles douloureuses et fonc- tionnelles du traitement ainsi qu'un suivi des conséquences psychologiques et de la qualité de vie

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Tumeurs ORL - SUIVI POST-THÉRAPEUTIQUE
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Évolution

L'évolution peut être émaillée d'incidents et accidents dus à une récidive ou aux séquelles thérapeutiques, plus particulièrement de la radiothérapie :

• une dyspnée (récidive ou œdème post-radique) peut nécessiter une trachéotomie ; une dysphagie avec perte de poids peut nécessiter la mise en place d'une dérivation alimentaire (sonde nasogastrique, gastrostomie, jéjunostomie

• une ostéoradionécrose mandibulaire impose souvent une intervention d'exérèse ;

• une hémorragie des gros vaisseaux du cou est une éventualité non exceptionnelle par radionécrose ou récidive de la tumeur. Elle est le plus souvent cataclysmique mais quelquefois accessible au traitement chirurgical (ligature carotidienne) ou à l'embolisation de branches de la carotide externe.

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Tumeurs ORL - PRÉVENTION
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Prévention

La prévention est fondée sur l'information et l'éducation de la population : la suppression du tabac et une consommation modérée de boissons alcoolisées réduiraient de deux tiers le nombre de cancers des VADS. Concernant le virus HPV, les campagnes de vaccination initiées pour la prévention des cancers du col utérin laissent espérer une diminution de l'incidence des carcinomes oropharyngés viro-induits dans les décennies à venir. Les mesures préventives sont applicables chez les travailleurs du bois. Des mesures de pro- tection individuelles (masques) et collectives (systèmes d'aspiration) permettent de limiter les expositions professionnelles aux carcinogènes. Actuellement en France, une étude nationale évalue les modalités et les résultats d'un dépistage chez les professionnels du bois

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Tumeurs ORL - CANCERS DE LA CAVITÉ BUCCALE : Signes d'appel
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Signes d'appel

Ces signes sont les suivants : • leucoplasie (plaque blanche plus ou moins granuleuse visible sur la muqueuse) inquiétant le patient ou découverte par le dentiste ; • certaines lésions muqueuses chroniques susceptibles de dégénérer (lichen plan), qui imposent un suivi attentif ; • ulcérations muqueuses rebelles aux soins ; • glossodynies, gêne buccale, douleur, très rarement otalgie ; • mobilité dentaire ; • dysarthrie et dysphagie, plus tardives ; • adénopathie sous-mentonnière ou sous-maxillaire, dure, plus ou moins fixée, de décou- verte parfois fortuite

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Tumeurs ORL - CANCERS DE LA CAVITÉ BUCCALE : Examen clinique : observation et surtout palpation
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Examen clinique : observation et surtout palpation

Au stade de début, une leucoplasie ou une leucokératose doit faire craindre un cancer, surtout s'il existe une induration. Les cancers de la cavité buccale (figures 18.3 et 18.4) sont souvent diagnostiqués à un stade tardif. Ils se manifestent par une ulcération ou un bourgeonnement et surtout une induration avec saignement au contact. La palpation de la langue peut permettre de retrouver une induration sous une muqueuse d'apparence normale. Dans les grosses tumeurs, il peut exister un trouble de la protraction linguale.

La palpation des aires ganglionnaires est systématique

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Tumeurs ORL - CANCERS DE LA CAVITÉ BUCCALE : Examen clinique : observation et surtout palpation
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Tumeurs ORL - CANCERS DE LA CAVITÉ BUCCALE : Examen clinique : observation et surtout palpation
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Tumeurs ORL - CANCERS DE LA CAVITÉ BUCCALE : Diagnostic
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Diagnostic

La biopsie affirme le diagnostic. Il s'agit le plus souvent d'un carcinome épidermoïde plus ou moins différencié. Le bilan est le même que celui des autres cancers ORL

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Tumeurs ORL - CANCERS DE LA CAVITÉ BUCCALE : Traitement
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Traitement

Le traitement est décidé en réunion de concertation pluridisciplinaire. Il fait appel le plus souvent à la chirurgie : on réalise une exérèse large de la lésion. En cas de perte de substance importante liée à l'exérèse tumorale, une reconstruction par lambeau est pratiquée pour limiter les séquelles fonctionnelles et cosmétiques.

Un curage ganglionnaire est systématiquement associé, pouvant être remplacé dans les petites tumeurs par la technique du ganglion sentinelle (adénectomie sur le premier relais ganglionnaire repéré par marquage radioactif. Un complément de curage est réalisé en cas de positivité du ganglion prélevé).

Ce traitement pourra être exclusif dans les stades T1-2, en cas d'exérèse complète, si l'évidement retrouve au maximum un ganglion envahi sans rupture capsulaire.

Dans tous les autres cas, une irradiation complémentaire avec dose totale maximale de 70 grays sera réalisée.
La curiethérapie interstitielle peut pour certains être proposée pour des tumeurs de petite taille à distance de la gencive.

La surveillance est la même que pour les autres cancers ORL

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Tumeurs ORL - CANCERS DE LA CAVITÉ BUCCALE : Diagnostic
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Tumeurs ORL - CANCERS DE L'OROPHARYNX
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Cancers de l'oropharynx

Il s'agit des cancers du voile du palais, de la base de langue, de la loge amygdalienne et de la paroi pharyngée postérieure

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Tumeurs ORL - CANCERS DE L'OROPHARYNX : Signes d'appel
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Signes d'appel

Les signes d'appel peuvent être discrets : • gêne pharyngée unilatérale apparaissant à la déglutition ; • otalgie ; • dysphagie haute ; • adénopathie sous-angulo-maxillaire, dure et plus ou moins fixée, le plus souvent indolore et découverte fortuitement par le malade, pouvant être isolée. Ces signes persistants doivent attirer l'attention, particulièrement chez un homme de la cinquan- taine, alcoolotabagique, mais aussi chez des patients plus jeunes sans facteur de risque évident : le virus HPV (Human Papilloma Virus) est un facteur de risque émergeant dans les cancers de l'oropharynx et particulièrement de l'amygdale : on le retrouve selon les séries dans 20 à 70 % des cas

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Tumeurs ORL - CANCERS DE L'OROPHARYNX : Examen clinique
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Examen clinique

L'examen clinique comprend l'inspection et la palpation qui pourra mettre en évidence une tumeur bourgeonnante ulcérée avec infiltration profonde, saignant au contact, indurée au toucher (tableau 18.2). Ailleurs, le diagnostic est beaucoup moins évident : tumeur de petite dimension, cachée derrière le pilier antérieur, au fond d'un récessus amygdalien ou atteignant le sillon amygdaloglosse ; un aspect granité au niveau du pôle supérieur de l'amygdale est de diagnostic encore plus difficile (figure 18.5). L'ulcération indurée du voile mou est de diagnostic facile ; en revanche, certains aspects sont trompeurs : érythème diffus d'aspect framboisé ou au contraire dépoli (figure 18.6). Visualiser une tumeur de la base de langue nécessite le recours au miroir laryngé ou au nasofibro- scope. La tumeur n'est parfois reconnue qu'à la palpation : induration localisée souvent douloureuse

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Tumeurs ORL - CANCERS DE L'OROPHARYNX : Diagnostic
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Diagnostic

Le diagnostic est affirmé par la biopsie effectuée lors d'une panendoscopie (figure 18.7). Il s'agit le plus souvent d'un carcinome épidermoïde plus ou moins différencié. Le bilan est le même que celui des autres cancers ORL. Cependant, les amygdales linguales et palatines (ainsi que les végétations adénoïdes, siégeant dans le nasopharynx) peuvent être le siège d'une pro- lifération lymphomateuse non hodgkinienne, parfois localisée, qui peut donc mimer un carci- nome. Il existe en général une polyadénopathie associée. Le bilan et le traitement sont confiés à l'hématologue. Beaucoup plus rarement, il peut s'agir d'une tumeur épithéliale, d'origine salivaire, comme le carcinome adénoïde kystique, de pronostic réservé du fait de récidives et de métastases en premier lieu pulmonaires

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Tumeurs ORL - CANCERS DE L'OROPHARYNX : Traitement
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Traitement

Le traitement est discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire. Il pourra faire appel à une radiothérapie potentialisée ou non par de la chimiothérapie. Cette radiothérapie pourra être précédée (ou suivie en cas de non-stérilisation) d'une chirurgie comportant l'exérèse large de la tumeur, un évidement ganglionnaire cervical uni- ou bilatéral, et une reconstruction de la perte de substance si nécessaire. La surveillance est la même que pour les autres cancers ORL

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Tumeurs ORL - CANCERS DE L'OROPHARYNX : Pronostic
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Pronostic

Le pronostic de ces cancers très lymphophiles reste sévère en dépit des progrès thérapeutiques, lié aux récidives locorégionales ou générales, particulièrement lorsque la base de langue est atteinte

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Tumeurs ORL - CANCERS DE L'OROPHARYNX
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• Les cancers de l'oropharynx se manifestent essentiellement par une dysphagie haute, une otalgie uni- latérale et une adénopathie cervicale. • Ils doivent être suspectés devant la persistance de ces symptômes pendant plus de 15 jours. • La palpation est un geste clinique essentiel

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Tumeurs ORL - CANCERS DE L'HYPOPHARYNX
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Cancers de l'hypopharynx

Fréquent et de pronostic grave du fait de son évolution insidieuse et de son caractère lym- phophile, le cancer de l'hypopharynx est presque toujours un carcinome épidermoïde bien différencié du sinus piriforme. L'épidémiologie répond aux règles générales des cancers ORL : • âge : 50 à 60 ans ; • sexe : prépondérance masculine (95 % des cas).

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Tumeurs ORL - CANCERS DE L'HYPOPHARYNX
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Signes d'appel classiques

Il s'agit des troubles suivants : • gêne pharyngée latéralisée, puis dysphagie haute progressive ; • otalgie réflexe unilatérale ; • adénopathie cervicale moyenne unilatérale, de caractère métastatique ou quelquefois surinfectée, révélatrice dans le tiers des cas. Les caractères permanent, progressif et unilatéral de ces troubles doivent attirer l'attention. Le diagnostic est souvent tardif et peut se faire lorsque la tumeur est volumineuse, devant une dysphonie, une dyspnée laryngée par envahissement laryngé ou récurrentiel et parfois une altération de l'état général avec amaigrissement

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Tumeurs ORL - CANCERS DE L'HYPOPHARYNX
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Examen clinique

L'examen de l'hypopharynx ne peut pas être réalisé par le praticien généraliste : laryngoscopie indirecte au miroir, nasofibroscopie. Il nécessite en effet un matériel adéquat. Il faut donc adresser le malade rapidement à l'ORL qui constate la tumeur ulcérobourgeon- nante du sinus piriforme, associée le plus souvent à une immobilité laryngée unilatérale

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Tumeurs ORL - CANCERS DE L'HYPOPHARYNX
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Diagnostic

Le diagnostic est affirmé par la biopsie qui indique la nature maligne de la tumeur : carcinome épidermoïde

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Tumeurs ORL - CANCERS DE L'HYPOPHARYNX
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Traitement

La chimiothérapie néoadjuvante peut être utilisée dans un but de préservation d'organe afin d'éviter une laryngectomie totale. En cas de régression tumorale importante après la chimio- thérapie, la radiothérapie est proposée. En cas d'absence de régression tumorale après chimiothérapie, le traitement est chirurgical : pharyngolaryngectomie totale avec évidement ganglionnaire bilatéral en monobloc ayant comme conséquence une trachéostomie définitive et une mutilation vocale. Il est toujours complété par une radiothérapie ou une chimioradiothérapie concomitante

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Tumeurs ORL - CANCERS DE L'HYPOPHARYNX
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Pronostic

Il reste grave malgré les progrès thérapeutiques : 20 % de survie à 5 ans. Les récidives locales ou ganglionnaires, l'apparition d'une deuxième localisation ou d'une métastase générale grèvent en effet lourdement la survie dans les trois premières années

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Tumeurs ORL - CANCERS DE L'HYPOPHARYNX
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Toute gêne pharyngée ou otalgie réflexe unilatérale apparue depuis quelques semaines chez un patient fumeur doit être tenue pour suspecte d'un cancer du sinus piriforme, et le patient doit être adressé sans retard au spécialiste ORL

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Tumeurs ORL - CANCERS DE L'HYPOPHARYNX
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Tumeurs ORL - CANCERS DU LARYNX
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Cancers du larynx

De fréquence égale à celle du cancer de l'hypopharynx, le cancer du larynx a cependant dans l'ensemble un meilleur pronostic. Ceci est lié à une faible lymphophilie des formes localisées à l'étage glottique et un diagnostic plus précoce, la dysphonie étant le signe d'appel

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Tumeurs ORL - CANCERS DU LARYNX : Cancer de l'étage glottique
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Cancer de l'étage glottique

Le tabac est la cause première de ce cancer à prédominance masculine, favorisé par un long passé de laryngite chronique avec différentes formes de dysplasie (état précancéreux). Tous les intermédiaires sont possibles entre la dysplasie grave, le cancer in situ et le cancer infiltrant (figure 18.8) ; cela rend nécessaire la surveillance attentive de toute laryngite chronique et son contrôle histologique régulier si nécessaire. Il s'agit la plupart du temps de carcinomes épidermoïdes différenciés.

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Tumeurs ORL - CANCERS DU LARYNX : Cancer de l'étage glottique
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Signes d'appel

La dysphonie est le maître symptôme : elle est précoce, progressive, permanente. Elle peut soit : • être installée récemment, variable dans la journée ; • se manifester par une modification d'une dysphonie préexistante chez un fumeur porteur d'une laryngite chronique : l'enrouement s'aggrave, ne cède pas au traitement médical mais n'inquiète pas le patient, ce qui assombrit le pronostic.

La dyspnée laryngée est beaucoup plus tardive, et le signe d'une obstruction tumorale de la voie aérienne supérieure.

La gêne pharyngée ou la dysphagie avec otalgie s'observent dans les formes évoluées vers l'étage sus-glottique.

La présence d'une adénopathie cervicale est plus tardive, rarement présente lors du diagnostic des formes débutantes

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Tumeurs ORL - CANCERS DU LARYNX : Cancer de l'étage glottique
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Toute dysphonie évoluant depuis plus de 8 jours, sans signe d'amélioration, doit faire réaliser un examen laryngoscopique.

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Tumeurs ORL - CANCERS DU LARYNX : Cancer de l'étage glottique
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Examen clinique

Cet examen ne peut être fait que par le spécialiste ORL : laryngoscopie indirecte au miroir ou nasofibroscopie permettant de visualiser la lésion tumorale glottique

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Tumeurs ORL - CANCERS DU LARYNX : Cancer de l'étage glottique
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Diagnostic, bilan d'extension

L'examen clinique est toujours complété par une laryngoscopie directe en suspension sous anesthésie générale et microscope ou optique. Cet examen permet de dresser le bilan d'exten- sion locorégionale (tableau 18.4) et de poser l'indication thérapeutique. Une biopsie affirme le diagnostic. Le bilan est complété par une TDM du larynx (figure 18.10)

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Tumeurs ORL - CANCERS DU LARYNX : Cancer de l'étage glottique
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Traitement

Les formes débutantes sont accessibles à un traitement conservateur soit par chirurgie soit par radiothérapie. La décision dépend des résultats des examens endoscopiques, de l'imagerie, de l'accessibilité à un traitement et surtout du patient. La décision est proposée après la tenue de la réunion de concertation pluridisciplinaire :

• la chirurgie peut être réalisée par voie endoscopique (cordectomie) pour les tumeurs acces- sibles, de plus petite taille T1 et T2, ou par voie externe pour les tumeurs non accessibles ou plus infiltrantes et plus évoluées T2. La laryngectomie totale est encore réalisée, pour les cancers évolués, et donc un trachéostome définitif nécessitant une réhabilitation vocale (apprentissage de voix œsophagienne ou mise en place d'une prothèse phonatoire) ;

• la radiothérapie externe pour un cancer de corde vocale mobile est une alternative au traitement endoscopique ou, pour des tumeurs plus évoluées, en complément postopératoire d'une laryngectomie totale ou encore dans le cadre d'un protocole de préservation laryngée ;

• la chimiothérapie néoadjuvante ou concomitante peut être utilisée dans un but de préservation d'organe lorsque le traitement chirurgical proposé est une laryngectomie totale.

Le pronostic reste encore favorable dans ces deux dernières éventualités (50 % de survie à 5 ans).

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Tumeurs ORL - CANCERS DU LARYNX
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Cancer sous-glottique

Il est très rare. Son premier signe est la dyspnée laryngée, malheureusement d'apparition tar- dive. Le traitement est chirurgical puis radiothérapique. Le pronostic est peu favorable du fait de l'extension fréquente au corps thyroïde, de récidives au niveau trachéal, de l'envahissement médiastinal du fait de sa lymphophilie (adénopathies récurrentielles)

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Tumeurs ORL - CANCERS DU LARYNX
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Cancer sus-glottique : pli vestibulaire (ou bande ventriculaire) et épiglotte

Il s'apparente plus aux cancers hypopharyngés sur le plan épidémiologique, thérapeutique et pronostique. Les signes d'appel sont souvent tardifs, moins évocateurs : gêne pharyngée et dysphagie. Le traitement est chirurgical et/ou radiothérapique. Comme pour les tumeurs du plan glottique, la chirurgie partielle endoscopique ou externe est réservée aux formes débutantes T1 ou T2. Les formes plus évoluées T3 ou T4 nécessitent une laryngectomie totale ou la réalisation d'un protocole de préservation laryngée associant chimiothérapie et radiothérapie. Le traitement doit toujours inclure celui des aires ganglionnaires car ces localisations sus- glottiques sont lymphophiles. Le pronostic est variable : entre 30 et 60 % de survie à 5 ans.

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Tumeurs ORL - CANCERS DU LARYNX
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• La dysphonie est le maître symptôme du cancer des cordes vocales. • Les cancers de la corde vocale sont peu lymphophiles. • Leur pronostic est très souvent favorable lorsque le diagnostic est précoce. • Dans ce cas, les séquelles fonctionnelles postchirurgicales sont mineures ou acceptables.

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Tumeurs ORL - CANCERS DU RHINOPHARYNX (UCNT)
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Cancer du rhinopharynx (UCNT)

Par sa topographie profonde basicrânienne peu accessible à l'examen, et malgré une sympto- matologie d'emprunt riche, mais trompeuse, le cancer du rhinopharynx (ou cancer du cavum) reste de diagnostic tardif et de pronostic redoutable

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Tumeurs ORL - CANCERS DU RHINOPHARYNX (UCNT)
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Épidémiologie

Dans sa forme d'épithélioma indifférencié (Undifferentiated Carcinoma of Nasopharengeal Type, UCNT), la plus fréquente, le cancer du rhinopharynx occupe, au sein de la pathologie tumorale des VADS, une place originale liée à quatre facteurs principaux :

  • Une distribution géographique mondiale très particulière, permettant de distinguer :
    • Des zones à haut risque (Maghreb, Asie du Sud-Est, où il représente un problème majeur de santé publique, Alaska)
    • Des zones à risque intermédiaire (Afrique de l'Est, Chine, Mongolie)
    • Des zones à risque faible (Europe, États-Unis, Japon), où il ne représente que 0,25 % des cancers et 3 % des cancers des VADS

  • Une répartition à tous les âges de la vie (non rare chez l'enfant et l'adolescent), les femmes étant atteintes dans un tiers des cas
  • L'absence de toute liaison avec alcoolisme et tabagisme
  • L'existence constante d'un facteur viral (virus d'Epstein-Barr) avec un profil sérologique spécifique (augmentation des taux d'anticorps anti-EBV), pouvant être bénéfique dans la détection précoce d'une récidive. Le pic d'incidence est entre 40 et 50 ans. Il peut exister des formes familiales dans 10 % des cas

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Tumeurs ORL - CANCERS DU RHINOPHARYNX (UCNT)
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Signes d'appel

Isolés, ils sont souvent trompeurs.

Il s'agit de :

  • Symptômes cervicaux : adénopathie (50 à 90 % des cas), parfois isolée, de topographie haute et postérieure, rétromandibulaire, parotidienne et sous-mastoïdienne, souvent bilatérale
  • Symptômes otologiques (25 % des cas), traduisant une obstruction tubaire unilatérale : hypoacousie de transmission, autophonie et bourdonnements
  • Symptômes rhinologiques (20 % des cas) : obstruction nasale et épistaxis ou rhinorrhée sérosanglante
  • Symptômes neurologiques (10 à 15 % des cas), à type d'algies (névralgies du V ou du IX, céphalées persistantes) ou de paralysies oculomotrices.

Souvent (deux tiers des cas), ces quatre syndromes sont diversement associés, notamment adénopathie cervicale et obstruction tubaire : le diagnostic est alors aisé

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Tumeurs ORL - CANCERS DU RHINOPHARYNX (UCNT)
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Toute adénopathie isolée cervicale chez l'adulte impose une cavoscopie

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Toute otite séreuse unilatérale doit faire rechercher un cancer du cavum

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Tumeurs ORL - CANCERS DU RHINOPHARYNX (UCNT)
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Examen clinique

L'examen du cavum par rhinoscopie antérieure et postérieure est facilité par l'emploi d'un nasofibroscope. La tumeur est visualisée : • sa localisation est le plus souvent latérale ou postérosupérieure ; • son aspect est ulcérobourgeonnant ou infiltrant. L'examen otoscopique peut révéler un aspect d'otite séromuqueuse unilatérale. L'analyse clinique des paires crâniennes à une valeur d'extension, de prise en charge fonction- nelle et pronostique. La palpation cervicale est indispensable à la recherche de métastases ganglionnaires.

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Diagnostic

Le diagnostic repose sur la biopsie, qui détermine le type histopathologique, soit : • carcinome, dont le groupe majeur est représenté par le carcinome indifférencié de type nasopharyngé (UCNT), qui se distingue nettement des autres carcinomes épidermoïdes plus ou moins différenciés ; • lymphome, le plus souvent de type lymphome malin non hodgkiniens (10 à 20 % des cas).

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Bilan d'extension

Le bilan d'extension (tableau 18.5) est essentiel pour la conduite thérapeutique et comprend systématiquement un scanner du massif facial (figure 18.11) et de la base du crâne, une IRM de la base du crâne et cérébrale, un PET-scan à la recherche de métastases ganglionnaires et à distance.

Il est fait en milieu spécialisé et doit rechercher : • des signes d'envahissement des structures voisines, notamment une atteinte osseuse basi-crânienne, par les examens cliniques (adénopathie, atteinte des paires crâniennes), audiométriques et d'imagerie (TDM injectée et IRM) ; • des métastases, principalement osseuses mais également pulmonaires et hépatiques

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Tumeurs ORL - CANCERS DU RHINOPHARYNX (UCNT)
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Diagnostic différentiel établi avant la biopsie

Le diagnostic différentiel cherche à éliminer : • des végétations adénoïdes hypertrophiques ; • un polype antrochoanal ; • un fibrome nasopharyngien de la puberté masculine ; • certaines ulcérations spécifiques (tuberculose, sarcoïdose), rares ; • d'autres histologies malignes plus rares (carcinome kératinisant, adénocarcinome de bas grade ou salivaire)

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Tumeurs ORL - CANCERS DU RHINOPHARYNX (UCNT)
#295 #Buccale #Cavite #Cours #Facultaires #Médecine #ORL #Oncologie #Tumeur #VADS

Traitement des UCNT

Le traitement des UCNT relève essentiellement de la radiothérapie, difficile du fait de la localisation anatomique profonde du site tumoral et de la nécessité d'une irradiation large des aires ganglionnaires cervicales. Les doses délivrées sont de l'ordre de 65 à 70 grays. La chirurgie concerne uniquement l'exérèse des reliquats ganglionnaires persistant plus de 2 mois après la fin de l'irradiation. La chimiothérapie peut être proposée soit : • à titre systématique, associée à l'irradiation en fonction du stade évolutif dans le but d'amé- liorer le contrôle local ; • en cas de métastases avérées. Le taux de survie globale se situe autour de 40 % à 3 ans et 30 % à 5 ans. Les facteurs pronostiques essentiels sont : • le type histologique ; • le degré d'extension initial avec notamment l'ostéolyse basicrânienne (très péjorative)

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Tumeurs ORL - CANCERS DU RHINOPHARYNX (UCNT)
#295 #Buccale #Cavite #Cours #Facultaires #Médecine #ORL #Oncologie #Tumeur #VADS
• Le cancer du cavum est surtout un carcinome indifférencié. Il se voit à tout âge. Son épidémiologie est originale. • Il faut penser au cancer du rhinopharynx devant une adénopathie cervicale isolée. • Il faut penser au cancer du rhinopharynx devant des symptômes nasosinusiens, otologiques traînants, progressifs et unilatéraux

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Tumeurs ORL - CANCERS DU RHINOPHARYNX (UCNT)
#295 #Buccale #Cavite #Cours #Facultaires #Médecine #ORL #Oncologie #Tumeur #VADS #has-images

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Tumeurs ORL - CANCERS DU RHINOPHARYNX (UCNT)
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Tumeurs ORL - CANCERS DES FOSSES NASALES ET DES SINUS
#295 #Buccale #Cavite #Cours #Facultaires #Médecine #ORL #Oncologie #Tumeur #VADS

Cancers des fosses nasales et des sinus

Les cancers nasosinusiens sont rares. La multiplicité tissulaire de cette région explique leur grande variété histologique, où les carcinomes occupent la première place. Leur diagnostic est difficile en raison de l'espace disponible pour le développement tumoral (volume d'une cavité nasale normale adulte : 15 à 20 cm3 ). Les symptômes sont donc tardifs et banals (obstruction nasale, rhinorrhée). Ils sont peu lymphophiles

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Tumeurs ORL - CANCERS DES FOSSES NASALES ET DES SINUS : Cancer de l'ETHMOÏDE --> Épidémiologie
#295 #Buccale #Cavite #Cours #Facultaires #Médecine #ORL #Oncologie #Tumeur #VADS

Épidémiologie

L'épidémiologie des cancers de l'ethmoïde est particulière sur le plan des facteurs prédisposants : • pas d'influence notable de l'intoxication alcoolotabagique, contrairement aux cancers buccopharyngolaryngés ; • importance des facteurs exogènes d'origine professionnelle : – profession du bois : l'adénocarcinome de la fente olfactive (anciennement ethmoïdal) figure au tableau n° 47B des maladies professionnelles. Les poussières de bois s'ac- cumulent volontiers dans la partie postérieure des fentes olfactives qui est le lieu en moyenne 30 ans après le début de l'exposition du pédicule d'implantation de la lésion ; – autres substances : nickel (tableau n° 37ter des maladies professionnelles), nitrosamines, goudrons de houille, amiante…

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Tumeurs ORL - CANCERS DES FOSSES NASALES ET DES SINUS : Cancer de l'ETHMOÏDE --> Signes d'appel
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Syndrome nasal

L'obstruction nasale unilatérale sera présente dans 100 % des cas. Permanente, résistante aux différents traitements anti-infectieux et vasoconstricteurs, elle doit attirer l'attention du praticien. Elle est souvent accompagnée d'une rhinorrhée mucopurulente (30 %), éventuellement striée de sang, d'une diminution ou d'une perte de l'odorat (35 %). L'épistaxis, le plus souvent spontanée, unilatérale, répétée, constitue le classique « signal symptôme », survenant sans cause locale ou générale évidente (35 % des cas)

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Tumeurs ORL - CANCERS DES FOSSES NASALES ET DES SINUS : Cancer de l'ETHMOÏDE --> Signes d'appel
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Syndrome ophtalmologique

Les signes ophtalmologiques sont expliqués par les rapports anatomiques étroits entre les cavi- tés nasosinusiennes et les parois supérieure, interne et inférieure de l'orbite. Ils sont le signe d'une tumeur déjà évoluée : • œdème de la paupière supérieure, dacryocystite ; • exophtalmie isolée, non réductible ; • ptosis, paralysie oculomotrice, diplopie

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Tumeurs ORL - CANCERS DES FOSSES NASALES ET DES SINUS : Cancer de l'ETHMOÏDE --> Signes d'appel
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Syndrome neurologique

Les céphalées sont rares (11 %) et peu spécifiques (obstruction nasale, rétentions et poussées inflammatoires sinusiennes). Les douleurs par extension tissulaire sont rares au début. Elles peuvent prendre l'allure d'une véritable névralgie faciale symptomatique par envahissement des branches du nerf trijumeau

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Tumeurs ORL - CANCERS DES FOSSES NASALES ET DES SINUS : Cancer de l'ETHMOÏDE --> Signes d'appel
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Examen clinique (assuré par le spécialiste)

La rhinoscopie antérieure peut montrer une masse bourgeonnante, hémorragique, ou un banal polype réactionnel, unilatéral, cachant une lésion située plus haut : polype sentinelle

L'examen de la cavité buccale, de la face, de la région orbito-oculaire des paires crâniennes peut mettre en évidence une extension. L'examen cervical systématique recherche une adénopathie, très rare. Cet examen clinique est complété par une endoscopie des deux fosses nasales et du cavum qui, le plus souvent, arrive à découvrir la tumeur bourgeonnante

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Tumeurs ORL - CANCERS DES FOSSES NASALES ET DES SINUS : Cancer de l'ETHMOÏDE --> Diagnostic
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Diagnostic

Le diagnostic est posé sur la biopsie sous anesthésie locale ou générale par voie endoscopique. L'examen histologique montre : • un adénocarcinome de la fente olfactive (++) ; • beaucoup plus rarement un carcinome épidermoïde plus ou moins bien différencié, une tumeur maligne de la muqueuse olfactive (neuroblastome olfactif), une tumeur papillaire à potentiel malin (papillome inversé), un mélanome muqueux, des lymphomes, des sar- comes… Ces tumeurs sont sans rapport avec les facteurs de risque professionnels.

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Tumeurs ORL - CANCERS DES FOSSES NASALES ET DES SINUS : Cancer de l'ETHMOÏDE --> Bilan d'extension
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Bilan d'extension

Le bilan d'extension (tableau 18.6) est réalisé par la TDM du massif facial et de la base du crâne en coupes coronales, axiales et sagittales, permettant de préciser la topographie de la masse, son extension aux régions voisines (face, orbite, base du crâne et endocrâne), et l'IRM, seul examen capable de faire la différence entre la tumeur, l'inflammation et les réten- tions naso- sinusiennes, qui visualise l'extension tumorale dans l'orbite, l'étage antérieur, l'endocrâne, les paires crâniennes et l'extension ganglionnaire (figures 18.12 et 18.13).

Le PET-scan sera systématique lors d'un mélanome muqueux pour le bilan d'extension régional et à distance.

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Tumeurs ORL - CANCERS DES FOSSES NASALES ET DES SINUS : Cancer de l'ETHMOÏDE --> Évolution
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Évolution

Elle est essentiellement locorégionale, plus rarement métastatique : • locorégionale, vers l'orbite ou l'endocrâne (de mauvais pronostic), la fosse temporozygo- matique et la fosse ptérygomaxillaire, les autres sinus, la cavité buccale et la face ; • évolution ganglionnaire, rare (10 %) ; • évolution métastatique dans 20 % des cas (poumon, os, cerveau)

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Tumeurs ORL - CANCERS DES FOSSES NASALES ET DES SINUS : Cancer de l'ETHMOÏDE --> Traitement radiochirurgical
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Traitement radiochirurgical

Le traitement consiste en une exérèse large de la tumeur par voie ORL seule ou par voie combi- née ORL et neurochirurgicale, associée parfois à une radiothérapie complémentaire, sauf pour certaines formes radiorésistances (mélanome). La chimiothérapie a des indications limitées : tumeurs très étendues, récidives, métastatiques ou certaines formes histologiques

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Tumeurs ORL - CANCERS DES FOSSES NASALES ET DES SINUS : Cancer de l'ETHMOÏDE --> Résultats
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Résultats

La survie à 5 ans est très variable en fonction de l'histologie et du stade. Pour les adéno- carcinomes, le taux de survie à 5 ans est en moyenne de 100 % pour les T1, 86 % pour les T2, 62 % pour les T3 et T4a ; il n'est que de 13 % pour les T4b à 3 ans. Il est donc important de les dépister au plus tôt.

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Tumeurs ORL - CANCERS DES FOSSES NASALES ET DES SINUS
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Cancer du sinus maxillaire

Il apparaît essentiellement chez le sujet âgé. Il peut se manifester par : • un début algique prédominant ou isolé : douleurs dentaires à type de pulpite, névralgie faciale localisée au nerf sous-orbitaire, avec anesthésie à ce niveau, algie faciale de type vasomotrice : il s'agit donc d'une névralgie faciale symptomatique typique ; • un tableau de sinusite maxillaire aiguë ou chronique avec rhinorrhée fétide et hémorragique ; • des signes buccodentaires : ulcération gingivale hémorragique, bombement alvéolaire ; • une tuméfaction de la fosse canine et de la joue. Il s'agit d'un carcinome épidermoïde plus ou moins bien différencié. L'examen clinique, le bilan d'extension et les traitements sont similaires au cancer de l'eth- moïde. Le pronostic est plus mauvais

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Tumeurs ORL - CANCERS DES FOSSES NASALES ET DES SINUS
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Toute mobilité des molaires en secteur 1 et 2 nouvellement apparue chez un adulte est suspecte d'être une tumeur du sinus maxillaire

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Tumeurs ORL - CANCERS DES FOSSES NASALES ET DES SINUS
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Tumeur de la cloison nasale

Elle peut prendre le masque d'une folliculite ou d'une rhinite vestibulaire traînantes. Il s'agit sou- vent d'un carcinome épidermoïde très agressif, infiltrant, térébrant, ulcérant, très lymphophiles, nécessitant une exérèse chirurgicale précoce, un curage ganglionnaire bilatéral (ligne médiane) et une radiothérapie adjuvante sur la tumeur primitive et les zones ganglionnaires touchées

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Tumeurs ORL - CANCERS DES FOSSES NASALES ET DES SINUS
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Tumeur du sphénoïde

Elle se manifeste volontiers au début par des céphalées profondes (rétro-orbitaires) ou posté- rieures, occipitales ou du vertex. Les troubles ophtalmologiques sont fréquents (proximité de l'apex orbitaire et du sinus caverneux traversé par les nerfs oculomoteurs)

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Tumeurs ORL - CANCERS DES FOSSES NASALES ET DES SINUS
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• Toute symptomatologie nasale unilatérale doit faire éliminer une néoplasie sinusienne. • Toute mobilité des molaires doit faire suspecter une néoplasie du sinus maxillaire. • Une origine professionnelle peut être responsable d'un cancer de l'ethmoïde

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Tumeurs ORL - CANCERS DES FOSSES NASALES ET DES SINUS : Cancer de l'ETHMOÏDE --> Bilan d'extension
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Tumeurs ORL - CANCERS DES FOSSES NASALES ET DES SINUS : Cancer de l'ETHMOÏDE --> Bilan d'extension
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Tumeurs ORL - CANCERS DES FOSSES NASALES ET DES SINUS : Cancer de l'ETHMOÏDE --> Bilan d'extension
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Détresse respiratoire aiguë ORL et corps étranger VADS
#354 #Aigue #Cours #DRA #Detresse #Facultaires #Médecine #ORL #Respiratoire
Les conséquences de la pénétration d'un corps étranger dans les cavités du domaine ORL sont bien différentes selon qu'il s'agit : • des voies aériennes inférieures : risque vital par asphyxie ; • des voies digestives : risque vital par perforation primaire ou secondaire avec médiastinite ; • du nez et de l'oreille : risque vital inexistant, mais possibilité de problèmes diagnostiques et de complications si l'introduction est ignorée et le corps étranger oublié.

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Détresse respiratoire aiguë ORL et corps étranger VADS - CORPS ÉTRANGER DE L'OREILLE
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Corps étrangers de l'oreille

Fréquents chez l'enfant, de nature très diverse, ils restent volontiers méconnus, bien suppor- tés, mais peuvent être responsables soit : • d'une inflammation de l'oreille externe, surtout si le corps étranger est ancien, de nature végétale ; • d'une blessure tympanique lors de l'introduction ou de manœuvres d'extraction inappropriées. Le diagnostic otoscopique est aisé

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Détresse respiratoire aiguë ORL et corps étranger VADS - CORPS ÉTRANGER DE L'OREILLE
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Le traitement relève du lavage d'oreille pour évacuer le corps étranger par les voies naturelles si on est sûr de l'absence de perforation du tympan : atraumatique, indolore, il suffit dans la plupart des cas. Il est contre-indiqué en cas de perforation tympanique. L'utilisation de micro-instruments mousses (crochets, micropinces) est du ressort du spécia- liste : elle peut être utile notamment en cas de perforation tympanique préalable, mais néces- site un geste précis et une immobilité totale du sujet pour éviter tout traumatisme iatrogène. L'exérèse sous anesthésie générale est réservée aux corps étrangers volumineux, enclavés, dont l'extraction par les voies naturelles est difficile et douloureuse

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Détresse respiratoire aiguë ORL et corps étranger VADS - CORPS ÉTRANGER DE L'OREILLE
#354 #Aigue #Cours #DRA #Detresse #Facultaires #Médecine #ORL #Respiratoire
La pile bouton est un corps étranger très dangereux, à extraire en urgence (risque de corrosion chimique)

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Détresse respiratoire aiguë ORL et corps étranger VADS - CORPS ÉTRANGER DU NEZ
#354 #Aigue #Cours #DRA #Detresse #Facultaires #Médecine #ORL #Respiratoire

Corps étrangers du nez

Cette pathologie est essentiellement pédiatrique, apanage du grand nourrisson ou du petit enfant. Les manifestations cliniques ont pour caractère essentiel leur unilatéralité : • obstruction nasale ; • écoulement purulent, fétide, parfois hématique. Le diagnostic est évident si l'introduction a lieu devant témoins, plus difficile en cas de corps étranger méconnu (chez l'enfant en particulier). Il doit être évoqué de principe en cas de suppuration tenace, fétide, unilatérale ou devant une cacosmie, voire une cellulite nasojugale. On élimine ainsi par un examen clinique précis et soigneux une sinusite ethmoïdomaxillaire, rhinogène ou non, en s'aidant si besoin d'un examen radiologique si on évoque un rhinolithe (amas calcifié autour d'un corps étranger ancien). Le traitement est l'extraction par les voies naturelles en évitant de refouler le corps étran- ger vers le pharynx (avec risque de fausse route laryngotrachéale). L'ablation réalisable après rétraction de la muqueuse par vasoconstricteurs locaux, sur un sujet immobile coopérant, tête en flexion, à l'aide d'instruments mousses, nécessite parfois une anesthésie générale chez l'enfant pour éviter tout traumatisme local responsable d'hémorragies

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Détresse respiratoire aiguë ORL et corps étranger VADS - CORPS ÉTRANGER DU NEZ
#354 #Aigue #Cours #DRA #Detresse #Facultaires #Médecine #ORL #Respiratoire
Un corps étranger des fosses nasales doit être suspecté chez un enfant en présence d'une obstruction nasale et/ou d'une rhinorrhée purulente, fétide, unilatérale au long cours

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Détresse respiratoire aiguë ORL et corps étranger VADS - CORPS ÉTRANGER PHARYNGÉ
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Corps étranger pharyngé

Un corps étranger pharyngé se manifeste par une simple gêne pharyngée d'apparition brutale, en règle au cours d'un repas, tenace, localisée, souvent latéralisée. Il s'agit le plus souvent d'une arête de poisson, d'un fragment d'os… Un examen ORL attentif à l'abaisse-langue puis au miroir, ou à l'aide d'un nasofibroscope en laryngoscopie indirecte permet le repérage et l'ablation dans un grand nombre de cas. L'anesthésie générale peut être nécessaire, notamment chez le petit enfant, en cas de corps étranger hypopharyngé ou si le sujet n'est pas coopérant. Exceptionnellement, un corps étranger volumineux de siège pharyngolaryngé entraîne une aphagie, associée ou non à une détresse respiratoire, imposant alors une extraction en urgence

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Détresse respiratoire aiguë ORL et corps étranger VADS - CORPS ÉTRANGER OESOPHAGIEN
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Corps étranger œsophagien

Il se situe en règle générale dans l'œsophage cervical, sous la bouche œsophagienne (sphinc- ter supérieur de l'œsophage). Il se rencontre chez l'enfant, mais aussi chez l'adulte, souvent dans le cadre d'une pathologie psychiatrique ou neurologique ou chez le sujet âgé. Dysphagie, hypersialorrhée, gêne cervicale basse sont les seuls signes d'appel en dehors de toute complication. Celle-ci doit cependant être recherchée systématiquement : douleur, empâtement, emphysème sous-cutané cervical, état fébrile. L'examen radiographique simple sans opacification peut fournir de précieux renseignements (face, profil) (figure 20.1) : • visualisation d'un corps étranger radio-opaque cervical ou déjà en aval, se projetant en arrière de la trachée de profil, en prérachidien ; • épaississement des parties molles cervicomédiastinales ou mise en évidence d'un épanche- ment gazeux en cas de complication infectieuse ou de perforation. Le corps étranger œsophagien étant reconnu, son extraction par voie endoscopique s'impose sans retard. Elle s'effectue au mieux à l'aide de tubes rigides, sous anesthésie générale. Si le corps étranger œsophagien n'est que suspecté, une endoscopie exploratrice est néanmoins nécessaire, car un corps étranger méconnu expose à de redoutables complications (perfora- tion avec médiastinite, pleurésie purulente, fistule œsobronchique, sténose œsophagienne)

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Détresse respiratoire aiguë ORL et corps étranger VADS - CORPS ÉTRANGER OESOPHAGIEN
#354 #Aigue #Cours #DRA #Detresse #Facultaires #Médecine #ORL #Respiratoire
Toute dysphagie œsophagienne d'apparition brutale impose une exploration endoscopique à la recherche d'un corps étranger, qui est extrait sans retard au tube rigide sous anesthésie générale

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Détresse respiratoire aiguë ORL et corps étranger VADS - CORPS ÉTRANGER TRACHÉO-BRONCHIQUES et LARYNGÉS
#354 #Aigue #Cours #DRA #Detresse #Facultaires #Médecine #ORL #Respiratoire

Corps étrangers trachéobronchiques et laryngés

Ils sont avant tout l'apanage du jeune enfant, dès l'âge de la préhension (5 mois). C'est un accident relativement fréquent, grave, soit du fait du siège du corps étranger (enclavement laryngé ou corps étranger mobile), soit parce qu'il est méconnu. Chez l'adulte, le corps étranger des voies aériennes inférieures est rare. Certaines professions (couturières, tapissiers) y sont plus exposées

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Détresse respiratoire aiguë ORL et corps étranger VADS - CORPS ÉTRANGER TRACHÉO-BRONCHIQUES et LARYNGÉS
#354 #Aigue #Cours #DRA #Detresse #Facultaires #Médecine #ORL #Respiratoire
Le siège du corps étranger est : • essentiellement bronchique : 75 % des cas, deux fois plus fréquent à droite en raison de la disposition anatomique (la bronche droite est plus verticale, presque dans l'axe de la trachée) ; • parfois trachéal : 15 % des cas ; • ou laryngé : 10 % des cas

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Détresse respiratoire aiguë ORL et corps étranger VADS - CORPS ÉTRANGERS LARYNGÉS
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Corps étranger laryngé

Le corps étranger laryngé est particulier en raison de la gravité du tableau clinique et du risque de blocage dans la région glottique et sous-glottique (cricoïdienne), zones d'étroitesse anatomique. Le tableau clinique est dramatique, réalisant soit : • une asphyxie aiguë, immédiate, foudroyante ; • une dyspnée laryngée majeure d'installation brutale avec tirage très intense, aphonie et cyanose importante. Une extraction de toute urgence sous endoscopie, par les voies naturelles, s'impose. L'extraction par voie endoscopique nécessite un centre spécialisé, une instrumentation complète, un opérateur entraîné et la collaboration étroite d'un anesthésiste-réanimateur. Seulement en cas d'asphyxie suraiguë avec mort imminente, la manœuvre de Heimlich peut être tentée : une pression brusque de la région épigastrique peut permettre l'expulsion par l'élévation diaphragmatique et l'hyperpression pulmonaire qu'elle entraîne (figure 20.3)

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Détresse respiratoire aiguë ORL et corps étranger VADS - CORPS ÉTRANGER TRACHÉO-BRONCHIQUES et LARYNGÉS
#354 #Aigue #Cours #DRA #Detresse #Facultaires #Médecine #ORL #Respiratoire
Le diagnostic différentiel est aisé : • la laryngite striduleuse, accès de dyspnée laryngée brutal, passager, spontanément réduit, est différente d'un syndrome de pénétration. Elle survient en général la nuit ; la corticothé- rapie est efficace en quelques minutes ; • l'épiglottite associe un syndrome fébrile intense, une dysphagie et une dyspnée progres- sive, aboutissant à une détresse respiratoire rapide.

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Détresse respiratoire aiguë ORL et corps étranger VADS - CORPS ÉTRANGER TRACHÉO-BRONCHIQUES
#354 #Aigue #Cours #DRA #Detresse #Facultaires #Médecine #ORL #Respiratoire

Corps étranger trachéobronchique

Les symptômes et l'évolution sont différents. Certes, la symptomatologie initiale est alarmante, très particulière, stéréotypée, quasi pathognomonique. Mais, bien souvent, l'épisode aigu inaugural a été méconnu ou oublié ; le diagnostic peut être difficile, fonction des données de l'anamnèse, de l'examen clinique et de la radiographie. Il faut toujours évoquer la possibilité d'un corps étranger devant une symptomatologie bronchopulmonaire aiguë, récidivante, sur- tout si elle reste localisée à un même territoire (segment, lobe ou poumon entier)

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Détresse respiratoire aiguë ORL et corps étranger VADS - CORPS ÉTRANGER TRACHÉO-BRONCHIQUES
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Diagnostic

Le diagnostic repose sur la notion d'un syndrome de pénétration. Élément fondamental, donnée de l'interrogatoire, le syndrome de pénétration est un accès de suffocation brutal, inopiné et spontanément résolutif survenant chez un enfant en bonne santé. Il est associé à des quintes de toux violentes, expulsives, angoissantes avec tirage et cornage. Il est en règle générale diurne. Ce syndrome très fugace (quelques minutes) est caractéristique de l'inhala- tion d'un corps étranger dans les voies aériennes inférieures. Il impose à lui seul un examen endoscopique dans les meilleurs délais

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Détresse respiratoire aiguë ORL et corps étranger VADS - CORPS ÉTRANGER TRACHÉO-BRONCHIQUES
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Évolution

Après ce tableau aigu initial, deux éventualités sont possibles : • le corps étranger reste mobile, se déplaçant dans la trachée et/ou d'une bronche à l'autre : – les signes fonctionnels persistent : épisodes de dyspnée trachéale intermittents, quintes de toux expulsives ou toux spasmodique ; – l'auscultation pulmonaire est caractéristique si elle révèle le classique « bruit de dra- peau » qui correspond au va-et-vient du corps étranger ; – le risque d'un corps étranger mobile est double : aggravation brutale lors de la mobili- sation de l'enfant ; mort subite en cas d'enclavement laryngé (région sous-glottique) ou trachéal (carène) ; • le corps étranger est enclavé dans une bronche : – on assiste à une accalmie fonctionnelle totale après le syndrome de pénétration ; – l'importance et la précocité des signes physiques et radiographiques témoins d'un trouble de ventilation, la tolérance du corps étranger sont alors fonction de son volume, de sa forme et du calibre de la bronche obstruée (bronche souche : retentissement ventilatoire de tout un poumon) (figure 20.4)

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Détresse respiratoire aiguë ORL et corps étranger VADS - CORPS ÉTRANGER TRACHÉO-BRONCHIQUES
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Évolution

Le tableau clinique est soit celui d'une obstruction bronchique aiguë, soit celui d'un accident bronchopulmonaire infectieux chronique ou aigu itératif. L'examen clinique recherche : • une diminution ou une abolition du murmure vésiculaire ; • des râles bronchiques en foyer systématisé ; • une matité. L'examen radiographique (figure 20.5) montre, selon les cas :

• un corps étranger radio-opaque ;

• une atélectasie ;

• un emphysème obstructif ;

• un déplacement médiastinal.

Tous ces signes sont très évocateurs ou caractéristiques. Parfois, l'examen radiographique classique est normal ; il est très utile alors de faire réaliser un cliché comparatif en inspiration et expiration de face pour mettre en évidence le trouble de ventilation (balancement médiastinal)

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Détresse respiratoire aiguë ORL et corps étranger VADS - CORPS ÉTRANGER OESOPHAGIEN
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Détresse respiratoire aiguë ORL et corps étranger VADS - CORPS ÉTRANGER TRACHÉO-BRONCHIQUES et LARYNGÉS
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Détresse respiratoire aiguë ORL et corps étranger VADS - CORPS ÉTRANGER TRACHÉO-BRONCHIQUES et LARYNGÉS
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Détresse respiratoire aiguë ORL et corps étranger VADS - CORPS ÉTRANGER TRACHÉO-BRONCHIQUES
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Détresse respiratoire aiguë ORL et corps étranger VADS - CORPS ÉTRANGER TRACHÉO-BRONCHIQUES
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Détresse respiratoire aiguë ORL et corps étranger VADS - CORPS ÉTRANGER TRACHÉO-BRONCHIQUES
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Complications

Les complications précoces sont à type de : • bronchoalvéolite (surtout si le corps étranger est végétal) ; • œdème réactionnel localisé. Les complications tardives sont à type de bronchorrhée avec parfois des séquelles bronchiques définitives : sténose bronchique ou bronchectasies.

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Détresse respiratoire aiguë ORL et corps étranger VADS - CORPS ÉTRANGER TRACHÉO-BRONCHIQUES : Traitement
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Toute notion ou toute suspicion de syndrome de pénétration impose un examen endoscopique

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Détresse respiratoire aiguë ORL et corps étranger VADS - CORPS ÉTRANGER TRACHÉO-BRONCHIQUES : Traitement
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Traitement

L'endoscopie trachéobronchique pour extraction d'un corps étranger requiert : • une anesthésie générale adaptée (immobilité parfaite, donc une collaboration étroite entre anesthésiste et opérateur) ; • un matériel d'endoscopie rigide (figure 20.6) ou souple et une instrumentation d'extraction complète adaptée à tout âge, et la possibilité d'une trachéotomie immédiate. Elle doit donc être réalisée au bloc opératoire. L'opérateur rompu aux techniques d'endoscopie peut ainsi repérer : • le siège du corps étranger ; • sa nature (végétale ou autre, acérée ou non) ; • le nombre de corps étrangers. Le corps étranger est désenclavé puis extrait avec prudence sous contrôle permanent de la vue. Un contrôle endoscopique est impératif immédiatement après l'extraction. Cette extraction est toujours difficile si elle est tardive ou répétée (corps étrangers multiples) du fait de l'œdème réactionnel et de la suppuration dus au corps étranger.

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Détresse respiratoire aiguë ORL et corps étranger VADS - CORPS ÉTRANGER TRACHÉO-BRONCHIQUES : Traitement
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Le traitement médical après extraction combat : • l'œdème local ou pharyngé par les corticoïdes ; • la suppuration par antibiothérapie, soit systématique, fonction du type du corps étranger (végétal), soit guidée par le germe mis en évidence dans le prélèvement bronchique ; • l'humidification par des aérosols. Les complications de l'extraction sont exceptionnelles : • médiastinites ; • pneumomédiastin : surtout par rupture alvéolaire liée à l'hyperpression endobronchique. L'échec de l'extraction endoscopique est rarissime. Il impose alors le recours à la thoracotomie

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Détresse respiratoire aiguë ORL et corps étranger VADS - CORPS ÉTRANGER TRACHÉO-BRONCHIQUES : Traitement
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L'éducation des parents reste le meilleur traitement préventif de ce type d'accident : ne rien laisser à portée de main qui puisse pénétrer les voies aériennes, ne pas donner de cacahuètes à un nourrisson ou un enfant en bas âge (c'est le corps étranger le plus fréquent)

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Détresse respiratoire aiguë ORL et corps étranger VADS
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• La notion d'un syndrome de pénétration impose : – une auscultation pulmonaire et une radiographie pulmonaire ; – une endoscopie laryngotrachéobronchique à la recherche d'un corps étranger qui est extrait par les voies naturelles. • Tout syndrome bronchopulmonaire focalisé, inexpliqué, répétitif ou au long cours indique une endo- scopie trachéobronchique, pour éliminer notamment un corps étranger des voies respiratoires

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Détresse respiratoire aiguë ORL et corps étranger VADS - CORPS ÉTRANGER TRACHÉO-BRONCHIQUES : Traitement
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Paralysie faciale périphérique - RAPPELS ANATOMIQUES
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Rappels anatomiques

Le nerf facial est le septième nerf crânien (VII). C'est le nerf de la mimique et de l'expression des émotions non verbales. C'est un nerf moteur pour les muscles de la face et le muscle de l'étrier, accompagné sur une grande partie de son trajet par des fibres sensitives, sensorielles et végétatives. Une atteinte périphérique du nerf facial correspond à une lésion de celui-ci, en aval de son noyau dans le tronc cérébral

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Paralysie faciale périphérique - RAPPELS ANATOMIQUES
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Depuis son noyau, le nerf facial émerge du sillon bulboprotubérantiel à la partie médiale de la fossette latérale de la moelle allongée. Les fibres motrices circulent ensuite dans l'angle pontocérébelleux et pénètrent dans le rocher au niveau du méat acoustique interne, accompagnées du nerf cochléovestibulaire, VIII e nerf crânien. Le nerf devient dès lors « intrapétreux ».

Dans le rocher, le nerf est contenu dans un canal osseux inextensible appelé canal du facial (ou canal de Fallope).
On lui décrit une première (VII1), une deuxième (VII2) et une troisième portion (VII3), séparées par deux virages (figure 6.1) :
• le premier virage, appelé « genou », abrite le ganglion géniculé qui coiffe les fibres motrices et donne naissance aux nerfs pétreux ;
• le second virage est dénommé « coude » (ou deuxième genou).

Le VII sort du rocher au niveau du foramen stylomastoïdien puis pénètre dans la glande parotide où il se ramifie pour innerver les muscles de la face et le platysma. Il a abandonné avant sa sortie, juste après le coude, des fibres motrices pour le muscle de l'étrier, effectrices du réflexe stapédien. Les fibres parasympathiques sécrétoires, sensitives et sensorielles accompagnent le tronc moteur dans le rocher, mais s'en séparent ou le rejoignent à différents niveaux. C'est ainsi qu'un premier rameau de fibres sécrétoires responsables de la sécrétion lacrymale quitte le VII au niveau du ganglion géniculé, entre VII1 et VII2, pour intégrer le grand nerf pétreux. Un deuxième rameau de fibres provenant du noyau salivaire supérieur quitte les fibres motrices en aval au niveau du VII3 pour se diriger vers la glande submandibulaire et les glandes sublinguales, en empruntant la corde du tympan, qui véhicule en sens inverse l'innervation sensorielle gustative du bord latéral de la langue en direction du noyau solitaire

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Paralysie faciale périphérique - RAPPELS ANATOMIQUES
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Paralysie faciale périphérique - RAPPELS ANATOMIQUES
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Enfin, une branche issue du noyau sensitif du nerf trijumeau (V) suit les fibres motrices du VII dans le rocher et les rejoint au niveau du foramen stylomastoïdien pour recueillir la sensibilité de la zone de Ramsay-Hunt située dans la conque auriculaire

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Paralysie faciale périphérique - RAPPELS ANATOMIQUES
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De cette organisation anatomique découlent les différents symptômes accompagnant la para- lysie faciale en fonction de son niveau lésionnel. Ainsi, une lésion située en amont d'une des branches qui émergent dans le rocher entraîne une atteinte de la lacrymation, de la gustation ou du réflexe stapédien, alors qu'une lésion extrapétreuse, au niveau de la face par exemple épargnera toutes ces branches. De ces constatations anatomiques découle le bilan lésionnel topographique expliqué infra

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Paralysie faciale périphérique - RAPPELS ANATOMIQUES
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Le nerf facial peut être lésé par différents mécanismes. Parmi les plus fréquents, on retrouve les causes virales et les causes mécaniques traumatiques ou chirurgicales et la compression par des tumeurs bénignes (cholestéatome) ou malignes. Le relatif confinement du VII dans le canal du facial, conduit osseux inextensible, le fragilise. Tout œdème du nerf, quelle qu'en soit l'origine (virale, traumatique), est susceptible de com- primer le nerf sur lui-même et d'induire un garrot ischémique inducteur de lésions nerveuses secondaires pouvant apparaître avec un certain délai

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Paralysie faciale périphérique - DÉFINITION
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Définition

Le nerf facial est le septième nerf crânien (VII). On parle d'atteinte périphérique quand la lésion affecte le deutoneurone du noyau du tronc cérébral, où il naît, jusqu'aux muscles de la face, où il se connecte. Le VII est un nerf mixte et comprend des fibres à visée motrice, sensitive, sensorielle et végétative. On différencie la paralysie faciale périphérique (PFP) de la paralysie faciale centrale par deux faits cliniques essentiels à connaître : • le déficit moteur est homogène, touchant autant le territoire supérieur que le territoire inférieur de la face ; • il n'y a pas de dissociation automaticovolontaire.

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Paralysie faciale périphérique - SÉMIOLOGIE
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Sémiologie

L'importance de l'atteinte motrice de la face varie beaucoup d'un cas à l'autre. Elle porte sur les deux territoires faciaux supérieur et inférieur. En cas d'atteinte très distale sur une branche terminale, l'atteinte motrice n'est que parcellaire

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Paralysie faciale périphérique - SÉMIOLOGIE : Description d'une PFP sévère chez le sujet conscient --> Signes faciaux, les plus évidents
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Signes faciaux, les plus évidents

Au niveau de la partie haute de la face (œil et front)

Au repos peuvent être observés un effacement des rides du front, un sourcil abaissé, une raréfaction ou une absence du clignement, un élargissement de la fente palpébrale aux dépens de la paupière inférieure qui est abaissée, voire éversée chez le sujet âgé (ectropion). L'œil peut être larmoyant

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Paralysie faciale périphérique - SÉMIOLOGIE : Description d'une PFP sévère chez le sujet conscient --> Signes faciaux, les plus évidents
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Au niveau de la partie haute de la face (œil et front)

Aux mouvements volontaires, il existe une impossibilité de relever le sourcil, de plisser le front, de fermer l'œil (lagophtalmie). Le relevé de la paupière supérieure est préservé (dépendant du III). On peut observer un signe de Charles Bell : lors de la tentative infructueuse d'occlusion palpébrale, l'œil se porte en haut et en dehors. Cet échappement du globe oculaire est un mécanisme de protection cornéenne réflexe qui est inconstant et n'est pas dépendant de la sévérité de la PFP. Son absence dans les lagophtalmies sévères expose à des complications cornéennes plus précoces. Dans les PFP de faible importance, on peut observer un signe de Souques : le verrouillage des paupières est moins ferme du côté paralysé et ne cache pas les cils qui apparaissent plus longs. Il n'y a pas de clignement à la menace (figure 6.2)

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Paralysie faciale périphérique - SÉMIOLOGIE : Description d'une PFP sévère chez le sujet conscient --> Signes faciaux, les plus évidents
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Au niveau de la partie inférieure de la face (nez, bouche, menton, cou)

Au repos peuvent être observés une asymétrie du visage, une déformation de la bouche qui est attirée du côté sain, une ptose de la joue et une chute de la commissure labiale qui fait pencher la bouche du côté paralysé, un effacement du sillon nasogénien

Aux mouvements volontaires, la bouche part du côté sain, il y a impossibilité de siffler et de gonfler les joues. Il existe une stase alimentaire dans le sillon gingivojugal et un signe du peaucier de Babinski

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Paralysie faciale périphérique - SÉMIOLOGIE : Description d'une PFP sévère chez le sujet conscient --> Signes extrafaciaux
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Signes extrafaciaux

Les signes extrafaciaux témoignent de l'atteinte des autres fonctions du nerf facial. Leur recherche est un élément du diagnostic topographique de l'atteinte : • œil sec (nerf pétreux, niveau ganglion géniculé) ; • troubles du goût au niveau des deux-tiers antérieurs de l'hémi-langue (lésion en amont de la corde du tympan, niveau portion mastoïdienne) ; • diminution de la sécrétion salivaire de la glande submandibulaire (lésion en amont de la corde du tympan, niveau portion mastoïdienne) ; • abolition du réflexe stapédien et hyperacousie douloureuse (lésion en amont du nerf du muscle de l'étrier, niveau portion mastoïdienne) ; • hypoesthésie dans la zone de Ramsay-Hunt : atteinte sensitive (lésion au niveau ou en amont de la portion mastoïdienne).

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Paralysie faciale périphérique - SÉMIOLOGIE : Description d'une PFP sévère chez le sujet conscient --> Signes faciaux, les plus évidents
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Paralysie faciale périphérique - SÉMIOLOGIE : Chez le sujet comateux
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Chez le sujet comateux

Une PFP doit être recherchée systématiquement chez tout sujet comateux après un trauma- tisme crânien : • effacement des rides du visage ; • sujet qui « fume la pipe » ; • manœuvre de Pierre Marie et Foix (déclenche en l'absence de PFP une contraction réflexe du visage à l'appui forcé bilatéral en arrière du gonion)

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Paralysie faciale périphérique - SÉMIOLOGIE : Diagnostic de sévérité
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Diagnostic de sévérité

La sévérité de l'atteinte est appréciée par la clinique (intensité et rapidité d'installation) et par l'électrophysiologie (à réserver aux PFP totales) : • testing clinique musculaire de la face : observation clinique de chaque groupe musculaire de la face et cotation de sa fonction. Il permet de suivre l'évolution clinique. Des échelles de cotation globale (House et Brackmann) sont souvent utilisées ;

• explorations électrophysiologiques :

– excitabilité nerveuse : électroneuronographie, test de stimulation-détection, tests simples et rentables dans les 10 premiers jours (J3-J10) ;

– électromyographie de détection et de stimulodétection : plus fiable et reproductible, analysable dès J8.

Cependant, il n'existe actuellement aucun test pronostique entièrement sûr permettant de porter un diagnostic de gravité dans les premiers jours

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Paralysie faciale périphérique - SÉMIOLOGIE : Diagnostic de localisation lésionnelle
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Diagnostic de localisation lésionnelle

Quels examens paracliniques simples réalisables par l'ORL permettent de situer la lésion sur le trajet nerveux ? • Atteinte au niveau ou en amont du ganglion géniculé et des nerfs pétreux → test de Schirmer positif (déficit lacrymal du côté paralysé en comparaison de l'autre côté). • Atteinte au niveau mastoïdien → test de Schirmer normal mais électrogustométrie anor- male et absence de réflexes stapédiens. • Atteinte au niveau du foramen stylomastoïdien ou en aval → test de Schirmer et gustomé- trie normaux et réflexes stapédiens présents. Quelle place pour l'imagerie ? Une imagerie est réalisée dans les formes progressives ou récidivantes, les formes graves non régressives, les formes syndromiques (surdité, vertiges, autres atteintes des nerfs crâniens) : TDM et/ou IRM

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Paralysie faciale périphérique - SÉMIOLOGIE
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• L'inocclusion palpébrale est pathognomonique d'une paralysie faciale périphérique. • Il n'existe aucun test précoce indiscutable permettant d'affirmer qu'une paralysie faciale complète ne récupérera pas ou mal

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Paralysie faciale périphérique - ÉTIOLOGIES ET TRAITEMENT DES PFP : Paralysie faciale «idiopathique» ou «a frigore» ou «paralysie de Bell»
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Paralysie faciale « idiopathique » ou « a frigore » ou « paralysie de Bell »

C'est la plus fréquente des paralysies faciales périphériques : d'installation brutale sans cause évi- dente, isolée, précédée parfois de douleurs mastoïdiennes et accompagnée de troubles du goût. Sa pathogénie est encore discutée, mais l'étiologie d'une réactivation virale semble aujourd'hui démontrée. Les virus en cause appartiennent au groupe herpès. Le HSV-1 est le plus souvent retrouvé. C'est un diagnostic d'élimination.

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Paralysie faciale périphérique - ÉTIOLOGIES ET TRAITEMENT DES PFP : Paralysie faciale «idiopathique» ou «a frigore» ou «paralysie de Bell»
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Il faut donc toujours s'assurer qu'il n'y a pas de cause otitique (otite aiguë ou otite chronique de type cholestéatome) ou tumorale par un examen spécialisé du tympan au microscope et une audiométrie avec tympanométrie et recherche des réflexes stapédiens.

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Paralysie faciale périphérique - ÉTIOLOGIES ET TRAITEMENT DES PFP : Paralysie faciale «idiopathique» ou «a frigore» ou «paralysie de Bell»
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L'évolution est variable : • les paralysies incomplètes et qui le restent récupèrent toujours rapidement et complète- ment (3 à 10 semaines) ; • les paralysies complètes entraînent dans 20 % des cas des séquelles à type de syncinésies (mouvements associés) ou de spasme hémifacial postparalytique ;

• les signes de mauvais pronostic sont : la rapidité d'installation, le caractère total d'emblée, l'importance des douleurs associées, l'existence de signes associés à type de surdité, acouphènes ou, surtout, vertige ;

• l'absence totale de récupération après 6 mois ou la récidive doit toujours faire réviser le diagnostic de bénignité et proposer une imagerie (TDM et surtout IRM)

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Paralysie faciale périphérique - ÉTIOLOGIES ET TRAITEMENT DES PFP : Paralysie faciale «idiopathique» ou «a frigore» ou «paralysie de Bell»
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Les tests électrophysiologiques sont à recommander dans les formes sévères d'emblée. L'électroneuronographie pratiquée très précocement par l'ORL et répétée tous les 2 jours jusqu'au 10–12 e jour, ou l'EMG de stimulodétection, possible dès J5 mais plus spécialisé, sont à des degrés divers — et en fonction de la compétence de l'électrophysiologiste — les moyens les plus fiables pour juger du pronostic. L'imagerie n'a pas de place dans les formes isolées et d'évolution bénigne

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Paralysie faciale périphérique - ÉTIOLOGIES ET TRAITEMENT DES PFP : Paralysie faciale «idiopathique» ou «a frigore» ou «paralysie de Bell»
#99 #Cours #Faciale #Facultaires #Médecine #ORL #PFP #Paralysie #Peripherique
Le traitement est essentiellement médical : • la corticothérapie précoce et intense paraît hâter la récupération (> 1 mg/kg par jour de prednisolone, par exemple Solupred ® ou équivalent) ; • le traitement antiviral (valaciclovir, Zelitrex ® , 2 cp. × 3, pendant 8 jours) n'a d'intérêt que prescrit précocement dans les premiers jours ; il est discuté mais largement utilisé aujourd'hui ; • la décompression chirurgicale du VII intrapétreux est réservée aux formes graves ; • comme pour toute paralysie faciale, il faut en outre : – surveiller l'œil devant le risque de kératite par lagophtalmie : pommade, fermeture de l'œil, au besoin tarsorraphie, ou injection de toxine botulinique dans le muscle releveur de la paupière ; – faire pratiquer par le malade ou, mieux, le kinésithérapeute des massages et des mou- vements faciaux pour maintenir le tonus musculaire (pas d'électrothérapie en raison d'un risque d'aggravation vers le spasme de l'hémiface)

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Paralysie faciale périphérique - ÉTIOLOGIES ET TRAITEMENT DES PFP : Paralysie faciale «idiopathique» ou «a frigore» ou «paralysie de Bell»
#99 #Cours #Faciale #Facultaires #Médecine #ORL #PFP #Paralysie #Peripherique
• La paralysie faciale a frigore est la plus fréquente des paralysies faciales périphériques. • Son pronostic est bénin. • Son traitement est la corticothérapie intense et précoce. • Il s'agit d'un diagnostic d'élimination. • L'absence de récupération ou une récidive doit faire réviser le diagnostic et impose une imagerie

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Paralysie faciale périphérique - ÉTIOLOGIES ET TRAITEMENT DES PFP : Paralysies faciales infectieuses --> Zona auriculaire
#99 #Cours #Faciale #Facultaires #Médecine #ORL #PFP #Paralysie #Peripherique

Zona auriculaire

C'est un zona du ganglion géniculé dû à la résurgence du VZV (virus de la varicelle et du zona). Il se manifeste par : • une otalgie souvent très intense, qui peut précéder la paralysie faciale ; • une PFP d'installation brutale et très rapidement totale ; • une éruption vésiculaire pathognomonique dans la zone de Ramsay-Hunt (conque de l'oreille et méat auditif externe adjacent) (cf. figure 14.5 au chapitre 14) ; mais cette érup- tion peut parfois manquer ; • très fréquemment des signes de névrite du VIII associée : surdité neurosensorielle, acou- phènes, vertiges (forme otitique) ; • des céphalées ; • plus rarement, d'autres atteintes des nerfs crâniens dans les formes multinévritiques (V, IX, X)

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Paralysie faciale périphérique - ÉTIOLOGIES ET TRAITEMENT DES PFP : Paralysies faciales infectieuses --> Zona auriculaire
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Le traitement associe : • une corticothérapie précoce et intense, en l'absence de lésion cornéenne (> 2 mg/kg par jour de prednisolone IV, par exemple Solumédrol ® ou équivalent) ; • des antiviraux (aciclovir, par exemple Zovirax ® ; valaciclovir, par exemple Zelitrex ® ) si le patient est vu précocement (première semaine). Dans les formes les plus sévères un traite- ment parentéral (30 mg/kg par jour d'acyclovir, 2 mg/kg par jour de prednisolone) peut être discuté. La décompression chirurgicale du VII intrapétreux est peu pratiquée

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Paralysie faciale périphérique - ÉTIOLOGIES ET TRAITEMENT DES PFP : Paralysies faciales infectieuses --> Maladie de Lyme
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Maladie de Lyme

Cette spirochétose due à Borrelia burgdorferi peut entraîner à sa phase secondaire une paralysie faciale (méningoradiculite). On recherche des antécédents de morsure de tique et d'érythème migrant. Les macrolides, cyclines ou β-lactamines sont efficaces.

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Paralysie faciale périphérique - ÉTIOLOGIES ET TRAITEMENT DES PFP : Paralysies faciales infectieuses --> Infection à VIH
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Infection à VIH

Une PFP peut être observée au début de l'infection et peut révéler la maladie. Elle est souvent associée à des symptômes évoquant une sarcoïdose

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Paralysie faciale périphérique - ÉTIOLOGIES ET TRAITEMENT DES PFP : Paralysies faciales infectieuses --> Paralysies faciales otogènes
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Paralysies faciales otogènes

Elles sont traitées avec les complications des otites (cf. item 147 au chapitre 14). Rappelons que : • une paralysie faciale peut compliquer une otite moyenne aiguë ; elle régresse habituelle- ment après traitement de l'otite ; • une paralysie faciale compliquant une otite moyenne chronique (cholestéatomateuse) impose une intervention otologique d'urgence (figure 6.3) ; • une paralysie faciale compliquant une otite moyenne chronique sans cholestéatome doit faire rechercher une tuberculose de l'oreille

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Paralysie faciale périphérique - ÉTIOLOGIES ET TRAITEMENT DES PFP : Paralysies faciales infectieuses --> Le diabète
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Le diabète

Il peut exister une paralysie faciale en cas de diabète (mononévrite)

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Paralysie faciale périphérique - ÉTIOLOGIES ET TRAITEMENT DES PFP : Paralysies faciales infectieuses --> Paralysies faciales traumatiques
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Paralysies faciales traumatiques

Le traumatisme peut atteindre le nerf facial dans son trajet intrapétreux ou extrapétreux.

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Paralysie faciale périphérique - ÉTIOLOGIES ET TRAITEMENT DES PFP : Paralysies faciales infectieuses --> Paralysies faciales traumatiques (Fractures du rocher)
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Fractures du rocher

Les fractures du rocher s'accompagnent fréquemment d'une paralysie faciale périphérique. Celle-ci fait partie du tableau classique, avec l'otorragie et les signes cochléovestibulaires. Elle peut constituer le seul signe permettant de soupçonner une fracture du rocher chez un traumatisé crânien. Il est fondamental de faire préciser au patient, à sa famille ou à l'équipe d'urgentistes si cette paralysie faciale a été immédiate ou secondaire : • une paralysie secondaire, d'origine inflammatoire, guérit généralement sans séquelle, à la condition d'un traitement corticoïde précoce ; • une paralysie immédiate et complète doit faire craindre une section ou un écrasement du nerf. La TDM du rocher permet de localiser la lésion nerveuse et de préciser le caractère translabyrinthique (la PFP est alors associée à des vertiges et une surdité totale, figure 6.4) ou extralabyrinthique de la fracture. Une intervention chirurgicale exploratrice (simple décompression du nerf, suture ou greffe) est à programmer dès que l'état neurologique du patient le permet

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Paralysie faciale périphérique - ÉTIOLOGIES ET TRAITEMENT DES PFP : Paralysies faciales infectieuses --> Paralysies faciales traumatiques (Plaies de la région parotidienne)
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Plaies de la région parotidienne

Les plaies de la région parotidienne peuvent léser le tronc ou les branches du nerf facial (figure 6.5). La constatation d'une paralysie faciale impose une réparation chirurgicale immédiate

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Paralysie faciale périphérique - ÉTIOLOGIES ET TRAITEMENT DES PFP : Paralysies faciales infectieuses --> Paralysies faciales iatrogènes
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Paralysies faciales iatrogènes

Elles peuvent survenir à tous les niveaux du nerf facial

• chirurgie du schwannome vestibulaire dans l'espace pontocérébelleux ou le méat auditif interne ;

• chirurgie otologique au niveau des 2ème et 3ème portions intrapétreuses. En cas de PFP au réveil après chirurgie de l'oreille moyenne, une exploration chirurgicale du nerf doit être réalisée en urgence ;

• chirurgie parotidienne : la paralysie faciale est évitable ou transitoire dans la chirurgie des affections parotidiennes bénignes (adénome pléiomorphe…) ; elle est parfois inévitable dans la chirurgie des tumeurs malignes.

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Paralysie faciale périphérique - ÉTIOLOGIES ET TRAITEMENT DES PFP : Paralysies faciales infectieuses --> Paralysies faciales tumorales
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Paralysies faciales tumorales

L'origine tumorale doit être évoquée devant une PFP incomplète, fluctuante, récidivante ou progressive précédée ou accompagnée d'un spasme de l'hémiface. Ce contexte clinique impose un bilan d'imagerie (TDM et IRM) qui permet le diagnostic. La PFP peut cependant être brusque, simulant une paralysie a frigore. Il peut s'agir de : • tumeurs du tronc cérébral atteignant le noyau moteur du VII ; • tumeurs de l'angle pontocérébelleux (neurinome, méningiome, cholestéatome primitif de l'angle, métastase…), mais la PFP est rare et souvent tardive ; • tumeurs du rocher, beaucoup plus fréquemment : neurinome du VII intrapétreux, ménin- giome intrapétreux, cholestéatome primitif du rocher, paragangliome tympanojugulaire ; • tumeurs malignes de la région parotidienne (figure 6.6) : cancers primitifs de la glande parotide, métastase ganglionnaire, habituellement accessibles à la palpation. Dans le cas où le nerf facial ne peut être conservé ou reconstitué, des interventions palliatives peuvent être proposées : • anastomoses spino- ou hypoglossofaciales ; • téno- ou musculoplasties, à visée correctrice des déformations faciales

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Paralysie faciale périphérique - ÉTIOLOGIES ET TRAITEMENT DES PFP : Paralysies faciales infectieuses --> Paralysies faciales otogènes
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Paralysie faciale périphérique - ÉTIOLOGIES ET TRAITEMENT DES PFP : Paralysies faciales infectieuses --> Paralysies faciales traumatiques (Fractures du rocher)
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Paralysie faciale périphérique - ÉTIOLOGIES ET TRAITEMENT DES PFP : Paralysies faciales infectieuses --> Paralysies faciales traumatiques (Plaies de la région parotidienne)
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Paralysie faciale périphérique - ÉTIOLOGIES ET TRAITEMENT DES PFP : Paralysies faciales infectieuses --> Paralysies faciales tumorales
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Paralysie faciale périphérique - ÉTIOLOGIES ET TRAITEMENT DES PFP : Paralysies faciales de cause rare, congénitales ou générales
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Paralysies faciales néonatales

Il peut s'agir de : • paralysie faciale malformative isolée ou associée à d'autres malformations : – syndrome de Mœbius : diplégie faciale avec atteintes oculomotrices ; – agénésie du VII ; • paralysie faciale néonatale par compression du nerf facial à son émergence au cours du travail ou par une branche de forceps (figure 6.7).

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Paralysie faciale périphérique - ÉTIOLOGIES ET TRAITEMENT DES PFP : Paralysies faciales de cause rare, congénitales ou générales
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Paralysies faciales de cause générale

On peut citer : • la sarcoïdose entrant dans le cadre d'un syndrome de Heerfordt (uvéoparotidite), la maladie de Wegener ; • le syndrome de Melkerson-Rosenthal : paralysie faciale à répétition ou à bascule, avec langue scrotale et œdèmes de la face, dont la cause est inconnue.

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Paralysie faciale périphérique
#99 #Cours #Faciale #Facultaires #Médecine #ORL #PFP #Paralysie #Peripherique
• Une paralysie faciale traumatique immédiate et complète doit être opérée précocement. • Une paralysie faciale périphérique progressive avec hémispasme doit faire évoquer une origine tumo- rale. Le bilan d'imagerie scanographique et IRM apporte des arguments essentiels.

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Paralysie faciale périphérique - ÉTIOLOGIES ET TRAITEMENT DES PFP : Paralysies faciales de cause rare, congénitales ou générales
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Vertige
#101 #Cours #Facultaires #Médecine #Neurologie #Vertige
Le vertige est une illusion de mouvement, soit du patient, soit de l'environnement, qui se traduit le plus souvent par une impression de rotation ou parfois de déplacement linéaire. Il peut s'agir d'un symptôme spontané, déclenché ou majoré par les mouvements de la tête. Il s'accompagne habituellement de signes neurovégétatifs tels que des nausées, des vomisse- ments ou des sueurs. Il n'existe pas de troubles de la conscience au cours de la crise. Le vertige ainsi défini traduit généralement une perturbation fonctionnelle ou lésionnelle du système vestibulaire, de la périphérie à ses connexions centrales

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Vertige
#101 #Cours #Facultaires #Médecine #Neurologie #Vertige
Les vertiges sont un motif fréquent de consultation, puisqu'une personne sur sept environ dit l'avoir éprouvé au moins une fois. Il s'agit d'un symptôme banal, mais pouvant révéler une cause grave

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Vertige
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Attention, le terme vertige est souvent utilisé par les patients pour désigner bien autre chose qu'un vertige au sens médical du terme. Le premier temps de l'examen est celui d'un interro- gatoire méticuleux afin d'éliminer les « pseudo-vertiges ». Il s'agit le plus souvent du malaise lipothymique dont les symptômes associent flou visuel, tête lourde, acouphènes, sensations de jambes flageolantes, paresthésies des quatre extrémités, impression de perte de connaissance imminente.

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Vertige
#101 #Cours #Facultaires #Médecine #Neurologie #Vertige
L'ataxie postu- rale qui est une sensation d'instabilité ou d'ébriété, parfois augmentée par les mouvements de tête, peut être d'origine vestibulaire mais également d'autre origine comme cérébelleuse ou proprioceptive.

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Vertige - RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE
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Les informations issues du labyrinthe postérieur sont véhiculées dans le nerf cochléovestibulaire (VIII e nerf crânien) et sont intégrées dans les noyaux vestibulaires du tronc cérébral. Les noyaux vestibulaires sont étroitement connectés avec le cervelet vestibulaire (partie basse du cervelet, appelé également archéocervelet), qui participe aux différentes fonctions vestibulaires. Les noyaux vestibulaires sont également étroitement connectés avec les noyaux végétatifs du tronc cérébral.

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Vertige - RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE
#101 #Cours #Facultaires #Médecine #Neurologie #Vertige
Le système vestibulaire périphérique constitué du labyrinthe postérieur (canaux semicircu- laires, utricule, saccule) est sensible à la position et aux déplacements de la tête dans les trois dimensions. Les crêtes ampullaires des canaux semi-circulaires détectent les mouve- ments de rotation de la tête. Les macules otolithiques de l'utricule et du saccule détectent les mouvements linéaires de la tête et la direction gravitaire.

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Vertige - RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE
#101 #Cours #Facultaires #Médecine #Neurologie #Vertige
Les réseaux neuronaux issus des noyaux vestibulaires participent à trois fonctions princi- pales (figure 13.1) : – la perception de nos déplacements et l'orientation spatiale grâce aux voies vestibulocor- ticales ; – la stabilisation du regard pendant nos déplacements grâce au réflexe vestibulo-oculaire ; – le contrôle postural statique et dynamique grâce au réflexe vestibulospinal.

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Vertige - RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE
#101 #Cours #Facultaires #Médecine #Neurologie #Vertige
Les noyaux vestibulaires intègrent également des informations visuelles (flux visuel) et pro- prioceptives qui sont étroitement associées à la fonction de contrôle postural

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Vertige - RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE
#101 #Cours #Facultaires #Médecine #Neurologie #Vertige
Un processus lésionnel aigu ou subaigu d'une des structures vestibulaires entraîne un fonctionnement asymétrique, d'où l'apparition d'un syndrome vestibulaire aigu. Compte tenu de la triple fonction vestibulaire, ce syndrome associe un vertige (atteinte des fonctions vestibulocorticales), un nystagmus (atteinte des fonctions vestibulo-oculaires) et une ataxie posturale (atteinte des fonctions vestibulospinales). Les signes végétatifs (nausées, vomissements et sueurs) sont très fréquents. Une atteinte chronique ou pro- gressive ou bilatérale des structures vestibulaires se manifeste essentiellement par une ataxie vestibulaire

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Vertige - RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE
#101 #Cours #Facultaires #Médecine #Neurologie #Vertige
Un vertige peut résulter d'une atteinte : • du labyrinthe vestibulaire : vertige paroxystique positionnel bénin, maladie de Ménière, labyrinthite… ; • du nerf vestibulaire : schwannome vestibulaire (neurinome de l'acoustique), névrite vestibulaire ; • des noyaux vestibulaires ou des voies vestibulaires centrales dans le tronc cérébral ou le cervelet vesti- bulaire : AVC ischémique ou hémorragique, tumeur, migraine…

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Vertige - EXAMEN DU PATIENT VERTIGINEUX - Interrogatoire
#101 #Cours #Facultaires #Médecine #Neurologie #Vertige

Caractéristiques

Vertige rotatoire ou linéaire, instabilité ou ébriété. Pour la pratique, il est important de deman- der au patient s'il s'agit une sensation de rotation comme sur un manège, ou de chute pro- longée comme le grand huit, les deux définissant le vertige ; ou une sensation de déséquilibre postural, de tangage, d'instabilité du sol, définissant plus une instabilité ou une sensation d'ébriété

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Vertige - EXAMEN DU PATIENT VERTIGINEUX - Interrogatoire
#101 #Cours #Facultaires #Médecine #Neurologie #Vertige

Mode d'installation

Brutal (vasculaire), rapidement progressif, positionnel. Pour la pratique, il faut demander au patient si le vertige ne survient que dans certaines positions de la tête, notamment en se retournant dans son lit

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Vertige - EXAMEN DU PATIENT VERTIGINEUX - Interrogatoire
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Durée et fréquence

C'est l'élément déterminant de l'interrogatoire qui permet de classer les vertiges en quatre catégories très utiles sur le plan du diagnostic étiologique : • le grand vertige inaugural de plusieurs heures ; • le vertige inaugural transitoire (moins d'une heure) ; • les vertiges positionnels paroxystiques (quelques secondes) et récurrents ; • les vertiges récurrents sous forme de crises répétées de plusieurs minutes à quelques heures

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Vertige - EXAMEN DU PATIENT VERTIGINEUX - Interrogatoire
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Terrain, antécédents

Terrain vasculaire, sclérose en plaques, migraines, antécédents traumatiques, passé otitique, terrain psychique, médicaments ototoxiques

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Vertige - EXAMEN DU PATIENT VERTIGINEUX - Interrogatoire
#101 #Cours #Facultaires #Médecine #Neurologie #Vertige

Symptômes associés

Vestibulaires (ataxie, ébriété), neurovégétatifs, neurologiques (diplopie, céphalées, paresthé- sies, dysarthrie, dysphagie, hoquet, maladresse d'un membre, troubles visuels) ou auditifs (sur- dité, acouphènes, sensation de plénitude auriculaire, otalgie)

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Vertige - EXAMEN DU PATIENT VERTIGINEUX - Examen clinique --> Examen vestibulaire
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Examen vestibulaire

L'examen vestibulaire repose sur la mise en évidence d'anomalies oculomotrices et d'une ataxie vestibulaire

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Vertige - EXAMEN DU PATIENT VERTIGINEUX - Examen clinique --> Examen vestibulaire (Nystagmus)
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Nystagmus

Le nystagmus est un mouvement oculaire régulier de va-et-vient des yeux composé au moins d'une phase lente. Le nystagmus vestibulaire est dit « à ressort » car composé d'une phase lente et d'une phase de retour rapide (vidéo 13.1). Il peut être physiologique, induit par la rotation de la tête, et témoigne du rôle de stabilisation oculaire du réflexe vestibulo-oculaire. Il est pathologique lorsqu'il survient sans mouvement de la tête.

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Vertige - EXAMEN DU PATIENT VERTIGINEUX - Examen clinique --> Examen vestibulaire (Nystagmus)
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L'examen clinique doit préciser : • son sens de battement : par convention, il est donné par celui de la phase rapide ; • sa direction : horizontal, vertical, rotatoire, mixte ; • l'influence de la direction du regard (il doit notamment être recherché dans les regards latéraux). Un nystagmus n'est pas toujours d'origine vestibulaire, comme les nystagmus infantiles, les nystagmus pendulaires (composé uniquement de phases lentes) ou le nystagmus du regard excentré (changeant de direction en fonction de la direction du regard)

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Vertige - EXAMEN DU PATIENT VERTIGINEUX - Examen clinique --> Examen vestibulaire (Nystagmus)
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Le nystagmus vestibulaire peut être spontané dans la position du regard droit devant, ou n'apparaître que dans certaines conditions de recherche : • excentration du regard : un nystagmus vestibulaire périphérique est souvent retrouvé dans la direction de la phase rapide (vidéo 13.2); • suppression de la fixation oculaire (lunettes de Frenzel/lunettes de 20 dioptries, grossis- santes, permettant d'abolir la fixation visuelle, ou vidéonystagmoscopie par une caméra occlusive à lumière infrarouge) : un nystagmus vestibulaire périphérique est atténué par la fixation oculaire. Il est donc accentué ou révélé par la suppression de la fixation oculaire ; • manœuvre de Dix et Hallpike (vidéo 13.3) pour le vertige paroxystique positionnel bénin

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Vertige - EXAMEN DU PATIENT VERTIGINEUX - Examen clinique --> Examen vestibulaire (Nystagmus)
#101 #Cours #Facultaires #Médecine #Neurologie #Vertige

Nystagmus vestibulaire périphérique ou central ?

Nystagmus vestibulaire périphérique • Atténué par la vision. • Ne changeant pas de direction. • Souvent observé uniquement dans la direction de la phase rapide. • De direction horizonto-rotatoire ou vertico-rotatoire. • Compensant rapidement.

Nystagmus vestibulaire central • Non atténué par la vision. • Peut changer de direction, en fonction de la direc- tion du regard. • Peut être vertical ou rotatoire. • Persistant dans le temps

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Vertige - EXAMEN DU PATIENT VERTIGINEUX - Examen clinique --> Examen vestibulaire (Déficit vestibulo-oculaire )
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Déficit vestibulo-oculaire

L'examen clinique doit également rechercher un déficit vestibulo-oculaire lors de la manœuvre du Head Impulse Test (HIT, vidéo 13.4), qui teste la fonction vestibulaire canalaire. Il permet de détecter un déficit vestibulaire périphérique dans le plan horizontal. En pratique, des impul- sions brèves et rapides de la tête sont données au patient, soit vers la gauche, soit vers la droite, tandis que le sujet a pour consigne de fixer une cible (le nez de l'examinateur) située en face de lui. Si la fonction vestibulaire est normale, le regard reste fixé sur la cible. Si la fonction vestibulaire est anormale, le patient effectue une saccade de refixation oculaire car il a perdu la cible.

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Vertige - RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE
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Vertige - EXAMEN DU PATIENT VERTIGINEUX - Examen clinique --> Examen vestibulaire (Nystagmus)
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Vertige - EXAMEN DU PATIENT VERTIGINEUX - Examen clinique --> Examen vestibulaire (Déficit vestibulo-oculaire)
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Ataxie vestibulaire

Un syndrome vestibulaire donne généralement des troubles posturaux latéralisés, dont une caractéristique essentielle est son aggravation à la fermeture des yeux. L'examen clinique recherche des troubles posturaux statiques ou dynamiques : • au lever d'une chaise : embardées, prise d'appui ; • épreuve de Romberg : sujet debout, pieds joints, yeux ouverts puis fermés. Un sujet normal tient plus de 6 secondes les yeux fermés. En cas de troubles proprioceptifs, les oscillations du corps se font en tous sens. En cas d'atteinte vestibulaire, on observe une déviation lente de l'axe du corps toujours du même côté ; • à la marche normale et sur une ligne (funambule) : embardées, chutes ; • à la marche aveugle : le patient réalise à plusieurs reprises 3 pas en avant puis 3 pas en arrière. En cas d'atteinte vestibulaire, la déviation latérale de l'axe du corps fait que le sujet ne reste pas sur la même ligne mais se déplace en étoile ; • manœuvre de Fukuda (vidéo 13.5) : le sujet debout, yeux fermés, marche sur place. En cas d'atteinte vestibulaire, on observe une déviation latéralisée ou une chute ; • en position assise bras tendus (manœuvre des index, vidéo 13.6) : déviation latéralisée des index

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Vertige - EXAMEN DU PATIENT VERTIGINEUX - Examen clinique --> Examen otologique
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Examen otologique

Au minimum, il est fait d'un examen audiométrique et d'une otoscopie

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Vertige - EXAMEN DU PATIENT VERTIGINEUX - Examen clinique --> Examen neurologique
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Examen neurologique

Il recherche au minimum une paralysie oculomotrice, un signe de Claude Bernard-Horner, une paralysie faciale, un déficit sensitif facial, une atteinte des nerfs mixtes, un syndrome cérébel- leux et un déficit sensitivomoteur hémicorporel.

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Vertige - EXAMEN DU PATIENT VERTIGINEUX - Examen clinique --> Examen neurologique
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Les pièges diagnostiques principaux urgents sont représentés : • pour le grand vertige inaugural de plusieurs heures, par l'infarctus cérébelleux qui peut se présenter sous la forme d'un syndrome vestibulaire aigu d'allure périphérique isolé ; • pour le vertige inaugural transitoire, par l'accident ischémique transitoire ; • pour les vertiges positionnels, par les tumeurs de la fosse cérébrale postérieure.

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Vertige - EXAMEN DU PATIENT VERTIGINEUX - Examen clinique --> Examen neurologique
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Syndrome vestibulaire périphérique ou central ?

Syndrome vestibulaire périphérique unilatéral • Le vertige est le plus souvent rotatoire. • La déviation posturale axiale est franche. • Le nystagmus horizontal ou horizonto-rotatoire unidirectionnel bat du côté opposé à la déviation posturale. • Le HIT démontre un déficit du côté de la déviation posturale. • En présence de signes otologiques, mais ceux-ci peuvent manquer. • En présence de signes végétatifs intenses. • Il est latéralisé (déviation posturale) du côté atteint dans les lésions déficitaires et du côté sain dans les lésions irritatives (maladie de Ménière).

Syndrome vestibulaire central • Il peut être dysharmonieux. • Il peut s'accompagner d'un nystagmus central. • Le HIT peut être normal. • En présence de signes neurologiques, mais ceux-ci peuvent manquer.

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Vertige - EXAMEN DU PATIENT VERTIGINEUX - Explorations audiovestibulaires
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Explorations auditives

Audiométrie
• L'audiométrie tonale différencie une surdité de transmission d'une surdité de perception. • L'audiométrie vocale détecte une surdité de perception rétrocochléaire.

Potentiels évoqués auditifs
Les potentiels évoqués auditifs (PEA) explorent la totalité de la voie auditive et sont utiles au dépistage d'un schwannome vestibulaire

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Vertige - EXAMEN DU PATIENT VERTIGINEUX - Explorations audiovestibulaires
#101 #Cours #Facultaires #Médecine #Neurologie #Vertige

Explorations vestibulaires

Vidéonystagmographie
Elle permet l'analyse vidéo des nystagmus spontanés ou induits par la stimulation vestibu- laire, incluant la rotation du patient ou l'épreuve calorique. Pour cette dernière, le conduit auditif externe droit puis gauche est successivement irrigué par de l'eau chaude puis de l'eau froide. Cette stimulation thermique induit un mouvement des crêtes ampullaires simulant une rotation de la tête. La quantification et la comparaison du nystagmus induit par chacune des stimulations permettent d'affirmer un éventuel déficit vestibulaire périphérique unilatéral.

Posturographie
Elle permet une exploration statique et dynamique de l'équilibre.

Mesure de la verticale subjective
Elle apporte des arguments en faveur d'une pathologie des voies issues des macules otolithiques

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Vertige - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : Vertiges positionnels paroxystiques
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Vertiges positionnels paroxystiques

Un vertige positionnel est déclenché spécifiquement par un changement de position de la tête. L'interrogatoire recherche notamment un vertige déclenché par le retournement dans son lit, le coucher, le lever ou l'hyperextension de la tête. Le patient doit être asymptomatique en dehors de ces positions. Il s'agit le plus souvent d'un vertige paroxystique positionnel bénin. Le diagnostic différentiel principal est le vertige positionnel central.

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Vertige - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : Vertiges positionnels paroxystiques --> Vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB)
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Vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB)

Il représente le tiers des causes de consultation pour vertiges. Il s'agit d'un vertige bref de moins de 30 secondes, le plus souvent intense, rotatoire ou linéaire (chute dans un trou) avec ou sans nausées. Il est récurrent et déclenché exclusivement par des mouvements spécifiques : se retourner dans son lit, se lever, se coucher, regarder en l'air. La crise de VPPB se répète durant une période de 3 semaines à 1 mois le plus souvent. Il n'y a aucun symptôme associé et le patient est asymptomatique entre deux vertiges. Il peut survenir dans les suites immé- diates d'un traumatisme crânien ou à distance d'une névrite vestibulaire mais, le plus souvent, aucune cause n'est retrouvée

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Vertige - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : Vertiges positionnels paroxystiques --> Vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB)
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Le diagnostic repose sur la provocation du vertige et la mise en évidence du nystagmus position- nel qui lui est associé par la manœuvre de Dix et Hallpike (cf. vidéo 13.2). Le nystagmus apparaît avec un temps de latence, de direction vertico-rotatoire battant vers le sol, épuisable en moins de 30 secondes (vidéo 13.7). En dehors de cette manœuvre, le reste de l'examen clinique vesti- bulaire, neurologique et otologique est normal. Aucun examen complémentaire (explorations vestibulaires ou imagerie) n'est nécessaire si tous les éléments cliniques sont réunis

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Vertige - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : Vertiges positionnels paroxystiques --> Vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB)
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Le traitement consiste en une manœuvre thérapeutique qui mobilise les débris otolithiques et les disperse. Deux manœuvres thérapeutiques ont fait la preuve de leur efficacité : la manœuvre libératoire décrite par Semont (figure 13.3) et la manœuvre de repositionnement des particules décrite par Epley (figure 13.4). Elles visent toutes deux à libérer le canal semicirculaire pos- térieur des débris d'otoconies, en réalisant une rotation de 180° dans le plan du canal vers l'avant. Ces différentes méthodes thérapeutiques ont une efficacité équivalente, estimée à une guérison dans 80 à 90 % des cas (en une ou deux manœuvres)

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Vertige - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : Vertiges positionnels paroxystiques --> Vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB)
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Vertige - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : Vertiges positionnels paroxystiques --> Vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB)
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Vertige - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : Vertiges positionnels paroxystiques --> Autres vertiges positionnels
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Autres vertiges positionnels

Les lésions cérébelleuses ou bulbopontiques notamment tumorales, proches du quatrième ventricule peuvent induire une séméiologie vestibulaire centrale positionnelle dont le diagnos- tic différentiel n'est pas toujours aisé avec un VPPB. S'il existe des atypies, des signes neurolo- giques ou si le tableau résiste aux manœuvres libératoires, une IRM encéphalique est indiquée. Une intoxication alcoolique aigüe est une cause fréquente de vertige positionnel. L'association à des signes otologiques conduit à une exploration ORL à la recherche d'une pathologie spécifique : fistule périlymphatique, schwannome vestibulaire.

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Vertige - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : Grand vertige inaugural de plusieurs heures
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Grand vertige inaugural de plusieurs heures

Un vertige aigu qui dure plus de 12 heures correspond à un syndrome vestibulaire destructif : vertiges rotatoires intenses, difficulté de maintenir la station debout, nystagmus, recrudes- cence des vertiges aux mouvements de la tête, intense réaction végétative avec vomissements, intense réaction anxieuse. Quand il est isolé, le diagnostic le plus fréquent est la névrite vesti- bulaire, et le diagnostic différentiel principal est représenté par l'accident vasculaire ischémique cérébelleux

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Vertige - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : Grand vertige inaugural de plusieurs heures --> Névrite vestibulaire
#101 #Cours #Facultaires #Médecine #Neurologie #Vertige

Névrite vestibulaire

• À la phase aigüe, la névrite vestibulaire se présente sous la forme d'un grand vertige durable (24 à 48 heures), permanent et accentué par les mouvements de tête. Il n'y a aucun signe neurologique ou cochléaire. Elle peut faire suite à un épisode viral. • Le syndrome vestibulaire est harmonieux ; par exemple, pour une lésion droite : – nystagmus horizonto-rotatoire battant à gauche ; – déficit du réflexe vestibulo-oculaire au HIT du côté droit ; – ataxie latéralisée du côté droit et station debout possible ; – signes végétatifs intenses. • Le vertige cède ensuite la place à une grande instabilité jusqu'à compensation du déficit vestibulaire, dans un délai de quelques semaines. • Sur le plan physiopathologique, il s'agit d'un processus viral, inflammatoire ou plus rare- ment vasculaire. C'est l'équivalent vestibulaire de la surdité brusque ou de la paralysie faciale a frigore. • En l'absence de circonstance étiologique spécifique, c'est le diagnostic le plus fréquent d'un grand vertige durable

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Vertige - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : Grand vertige inaugural de plusieurs heures --> Névrite vestibulaire
#101 #Cours #Facultaires #Médecine #Neurologie #Vertige
• Le traitement repose : – à la phase aigüe, sur des médicaments dépresseurs vestibulaires : antihistaminiques (méclozine, Agyrax ® ; prométhazine, Phénergan ® ), acétylleucine (Tanganil ® ), antiémé- tiques (métopimazine, Vogalène ® ; dompéridone, Motilium ® ), souvent associés à des médicaments sédatifs nécessaires en raison de l'anxiété (diazépam, Valium ® ; clorazé- pate, Tranxène ® ). – au delà de 48 heures, les dépresseurs vestibulaires doivent être arrêtés et il faut faire lever le patient, le sortir de son lit, encourager les positions qui déclenchent le ver- tige, avec pour seule prescription médicamenteuse un antiémétique (dompéridone, Motilium ® ). La rééducation vestibulaire, aidant à la compensation vestibulaire, doit être prescrite d'emblée, à raison d'une séance tous les jours la première semaine à réévaluer ensuite en fonction de l'évolution. Une exploration de la fonction vestibulaire peut être programmée

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[unknown IMAGE 5251341880588]
Vertige - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : Vertiges positionnels paroxystiques --> Vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB)
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Vertige - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : Grand vertige inaugural de plusieurs heures --> Accident vasculaire ischémique dans le territoire vertébrobasilaire
#101 #Cours #Facultaires #Médecine #Neurologie #Vertige

Syndrome de Wallenberg

Il s'agit d'un accident vasculaire de topographie latérobulbaire (fossette latérale de la moelle allongée) touchant les noyaux vestibulaires (figure 13.5). Les symptômes vestibulaires inté- ressent la fonction canalaire donnant un grand vertige rotatoire, un nystagmus de direction et de sens de battement variable et des troubles posturaux ressemblant à une atteinte péri- phérique. Ces symptômes vestibulaires d'allure parfois périphérique s'associent à des signes neurologiques qui ne passent pas inaperçus : • une hypoesthésie hémifaciale, un syndrome cérébelleux cinétique, une paralysie vélo- pharyngo-laryngée (dysphonie, dysarthrie, hoquet, signe du voile, signe du rideau), un syndrome de Claude Bernard-Horner (myosis, ptosis) du côté de la lésion ; • une hypoesthésie thermoalgique hemicorporelle controlotérale à la lésion

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Vertige - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : Grand vertige inaugural de plusieurs heures --> Accident vasculaire ischémique dans le territoire vertébrobasilaire
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Infarctus cérébelleux

Le principal diagnostic différentiel de la neuronite vestibulaire est l'infarctus cérébelleux dans le territoire de l'artère cérébelleuse postéro-inférieure, vascularisant le cervelet vestibulaire (encadré 13.3). Le tableau clinique est dominé par un grand vertige, des nausées et des vomis- sements. L'examen clinique peut mettre en évidence un syndrome cérébelleux cinétique homo- latéral ou une dysarthrie. Ceux-ci peuvent cependant manquer et le tableau n'être constitué que d'un syndrome vestibulaire aigu isolé. Au moindre doute sur cette étiologie, une prise en charge de type accident vasculaire consti- tué doit être organisée, notamment une mutation en unité neurovasculaire si les délais de la thrombolyse/thrombectomie sont respectés. Une IRM est plus performante que le scanner cérébral pour mettre en évidence la lésion ischémique (figure 13.6)

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Vertige - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : Grand vertige inaugural de plusieurs heures --> Accident vasculaire ischémique dans le territoire vertébrobasilaire
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Drapeaux rouges

Infarctus du cervelet vestibulaire Les drapeaux rouges qui doivent faire évoquer un infarctus du cervelet vestibulaire à la phase aigüe d'un syndrome vestibulaire sont les suivants : • facteurs de risque cardiovasculaire ; • céphalées ou cervicalgie (dissection vertébrale) ; • réponse normale au Head Impulse Test ; • diplopie (verticale) et strabisme vertical ; • nystagmus changeant de direction en fonction de la direction du regard, ou nystagmus vertical pur.

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Vertige - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : Grand vertige inaugural de plusieurs heures --> Autres vertiges aigus durables, associés à des signes otologiques
#101 #Cours #Facultaires #Médecine #Neurologie #Vertige

Autres vertiges aigus durables, associés à des signes otologiques

Ils s'intègrent dans un contexte étiologique précis, évocateur du mécanisme, qui conditionne la conduite thérapeutique : • le vertige aigu au décours d'un traumatisme crânien avec signes otologiques évoque une fracture du rocher translabyrinthique. En l'absence de fracture objectivable, il évoque une commotion labyrinthique. Il justifie dans tous les cas un recours spécialisé. Au décours d'un traumatisme faisant suite à une commotion labyrinthique peut se développer un syndrome post-commotionnel, durable, invalidant, auquel participent des facteurs psychosomatiques et anxieux ; • la labyrinthite infectieuse est une complication rare et grave des otites chroniques : la surve- nue d'un vertige destructif chez un sujet atteint d'une otorrhée avec otalgie doit conduire au recours au spécialiste en urgence. Elle peut survenir dans le cadre d'un cholestéatome ; • la thrombose de l'artère auditive interne est rare et conduit à un déficit vestibulaire et cochléaire unilatéral profond aigu

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Vertige - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : Vertige inaugural transitoire (quelques minutes à moins d'une heure)
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Vertige inaugural transitoire (quelques minutes à moins d'une heure)

C'est la situation clinique la plus difficile. Il peut correspondre à la première manifestation de vertiges récurrents en lien notamment avec une migraine ou une maladie de Ménière. Cepen- dant, tout vertige transitoire inaugural même isolé doit d'abord faire évoquer un accident ischémique transitoire (AIT) du territoire vertébrobasilaire, même si le vertige isolé n'est pas classé dans les symptômes typiques des AIT. Les vertiges vasculaires sont de survenue bru- tale, durant quelques minutes, au maximum une heure, et généralement associés à d'autres symptômes neurologiques de souffrance vasculaire du territoire vertébrobasilaire comme une hémianopsie, des paresthésies, une ataxie, une dysarthrie, une diplopie, un déficit moteur hémicorporel. Dans de rares cas, le vertige peut être le seul symptôme. Il peut exceptionnelle- ment être récurrent depuis quelques jours. L'examen clinique est généralement normal. Dans ce cas, en l'absence de pathologie vestibulaire périphérique évidente, la suspicion d'un AIT justifie une prise en charge en urgence en raison du risque d'infarctus vertébrobasilaire : • IRM encéphalique à la recherche d'un infarctus, explorations des troncs supra-aortiques et du polygone de Willis pour éliminer une sténose ou une occlusion de l'artère vertébrale ou du tronc basilaire ; • ECG pour dépister une fibrillation auriculaire

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Vertige - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : Vertiges récurrents
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Vertiges récurrents

Il s'agit de vertiges spontanés de quelques minutes à quelques heures, récurrents, avec ou sans signes otologiques. Les deux affections typiques de cette catégorie de vertige sont la maladie de Ménière et la migraine, mais il faut savoir évoquer les accidents ischémiques transitoires lorsque la durée est de moins d'une heure et leur survenue est récente

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Vertige - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : Vertiges récurrents --> Maladie de Ménière
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Maladie de Ménière

La maladie de Ménière est une maladie qui affecte les adultes et se manifeste par l'associa- tion de crises de vertiges rotatoires durant quelques heures, au maximum 24 heures, et de signes cochléaires unilatéraux (surdité fluctuante, acouphènes et sensation de plénitude de l'oreille). Typiquement, une crise de vertige débute par des acouphènes unilatéraux, une sen- sation de plénitude de l'oreille, une majoration de l'hypoacousie. Pendant la crise, le syndrome vestibulaire est harmonieux et le plus souvent controlatéral au côté atteint, car le mécanisme est de type irritatif. La fréquence des crises est variable, d'une par an à plusieurs par semaine

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Vertige - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : Grand vertige inaugural de plusieurs heures --> Accident vasculaire ischémique dans le territoire vertébrobasilaire
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Vertige - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : Grand vertige inaugural de plusieurs heures --> Accident vasculaire ischémique dans le territoire vertébrobasilaire
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Vertige - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : Grand vertige inaugural de plusieurs heures --> Accident vasculaire ischémique dans le territoire vertébrobasilaire
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Vertige - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : Vertiges récurrents --> Maladie de Ménière
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Au cours de l'évolution, l'audition s'altère et il s'installe une hypoacousie permanente pro- gressive sur les fréquences moyennes ou graves (figure 13.7), alors que les vertiges sont moins fréquents et remplacés par une instabilité permanente. Une exploration de la fonction auditive est nécessaire au diagnostic. L'évolution est variable selon les patients, mais certaines formes conduisent à une cophose et peuvent se bilatéraliser

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Vertige - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : Vertiges récurrents --> Maladie de Ménière
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Le diagnostic est généralement aisé, sauf au stade initial de la maladie lorsque l'affection est purement vestibulaire. Parfois, l'expression de la maladie peut se limiter aux vertiges. On parle alors de vestibulopathie récurrente, dont la physiopathologie est plus incertaine. La surdité de perception fluctuante et prédominant sur les fréquences graves est le signe caractéristique de l'affection

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Vertige - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : Vertiges récurrents --> Maladie de Ménière
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Les symptômes de la maladie de Ménière sont liés à un hydrops labyrinthique, c'est-à-dire une hyperpression des liquides de l'oreille interne, probablement consécutifs à un défaut de résorption du liquide endolymphatique

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Vertige - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : Vertiges récurrents --> Maladie de Ménière
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Le traitement est d'abord médical, reposant sur des antivertigineux (bétahistine, Serc ® , Lectil ® , Extovyl ® ) et/ou diurétique (acétazolamide, Diamox ® ). Ilest du ressort du spécialiste. L'insuffi- sance de réponse à un traitement médicamenteux peut conduire à un geste thérapeutique local (injection transtympanique de Gentalline ® ) ou à un geste chirurgical (neurectomie, laby- rinthectomie, décompression du sac endolymphatique) chez des patients dont la fonction auditive est très dégradée

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Vertige - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : Vertiges récurrents --> Migraine
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Migraine

La migraine vestibulaire est définie par l'International Headache Society comme la survenue, chez un sujet migraineux, d'au moins cinq épisodes associant un vertige régressif en 5 minutes à 72 heures, et dont au moins la moitié des épisodes sont associés à au moins l'une des caractéristiques suivantes : céphalées migraineuses (intensité modérée à sévère, pulsatile, uni- latérale, augmentée par l'effort), phonophobie et photophobie, aura visuelle. Les épisodes ne pouvant pas être expliqués par une autre pathologie vestibulaire. Contrairement à l'aura, le vertige est contemporain de la céphalée et ne la précède pas. Chez l'enfant, les crises de vertige paroxystique bénin sont intégrées dans la classification de l'International Headache Society dans les syndromes périodiques précurseurs de la migraine

Il s'agit d'accès brusques de vertige sévère durant de quelques minutes à quelques heures avec résolution spontanée chez un enfant en bonne santé par ailleurs. Il doit être associé à au moins l'un des symptômes suivants : nystagmus, ataxie, vomissement, pâleur ou plénitude de l'oreille. Des pathologies comme une tumeur de la fosse postérieure, une épilepsie ou une pathologie vestibulaire autre doivent être éliminées.

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Vertige - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : Vertiges récurrents --> Schwannome vestibulaire
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Schwannome vestibulaire

Le diagnostic différentiel principal de la maladie de Ménière est représenté par le schwan- nome vestibulaire ou les autres processus expansifs de la fosse cérébrale postérieure pouvant potentiellement comprimer le nerf cochléovestibulaire. Le schwannome vestibulaire (le terme de neurinome de l'acoustique est incorrect) est une tumeur bénigne développée aux dépens des cellules de Schwann du nerf vestibulaire. Il est généralement révélé par une surdité de per- ception et, parfois, par des vertiges. Toute surdité de perception accompagnant des vertiges récurrents doit faire l'objet d'une étude par potentiels évoqués auditifs (PEA). Toute atteinte rétrocochléaire sur les PEA doit faire réaliser une IRM avec injection de gadolinium centrée sur les conduits auditifs internes, recherchant le schwannome

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Vertige - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : Vertiges récurrents --> Maladie de Ménière
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Vertige - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : Vertiges récurrents --> Schwannome vestibulaire
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Handicap / Surdité
#115 #Clinique #Cours #Evaluation #Facultaires #Fonctionnelle #Handicap #Médecine #ORL #Surdite
Le handicap auditif est la conséquence d'une surdité. L'importance du handicap dépend de la date de survenue de la surdité, de sa profondeur, de son caractère uni- ou bilatéral et permanent. La surdité peut trouver son origine au niveau de l'oreille externe, de l'oreille moyenne, de l'oreille interne et de la voie auditive centrale. En fonction du niveau lésionnel, les surdités de transmission et les surdités de perception, ainsi que les surdités mixtes, lorsque les deux types sont associés, sont définies

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Handicap / Surdité - DÉFINITION ET ÉPIDÉMIOLOGIE
#115 #Clinique #Cours #Evaluation #Facultaires #Fonctionnelle #Handicap #Médecine #ORL #Surdite

Définition et épidémiologie

Une surdité se définit par sa localisation et sa profondeur. Les surdités de transmission sont liées à des pathologies de : • l'oreille externe (pavillon et conduit auditif externe) ; • l'oreille moyenne (tympan, osselets, mastoïde, trompe auditive)

Ces pathologies peuvent être d'origine malformative et donc congénitales ou, le plus souvent, acquises et d'origine inflammatoire et infectieuse (otites chroniques). Enfin, certaines surdités correspondent à des atteintes dégénératives avec ankylose stapédovestibulaire, comme dans l'otospongiose chez l'adulte. Ces déficits auditifs sont la conséquence de la perte de la fonction d'adaptateur d'impédance de l'oreille moyenne. La perte auditive est donc au maximum de 60 dB (50 à 60 dB en cas de grand syndrome malformatif). L'altération du message sonore est seulement quantitative.

Les surdités de perception sont liées à des pathologies de l'oreille interne le plus souvent, du nerf auditif ou très rarement des voies auditives centrales

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Handicap / Surdité - DÉFINITION ET ÉPIDÉMIOLOGIE
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Les surdités congénitales sont dans leur grande majorité d'origine génétique (80 %) ou de cause extrinsèque (20 %).

Les facteurs de risque sont les suivants : antécédents familiaux de surdité, infections pendant la grossesse (CMV, herpès, toxoplasmose, rubéole), présence de malformations craniofaciales, poids de naissance inférieur à 1 500 g, ictère nucléaire, médicaments ototoxiques, ventilation mécanique de plus de 5 jours, Apgar bas, méningite bactérienne. Le déficit auditif est variable, suivant les cas entre 20 et plus de 120 dB. Le message sonore est altéré quantitativement et qualitativement.

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Handicap / Surdité - DÉFINITION ET ÉPIDÉMIOLOGIE : Classification des surdités en fonction du déficit auditif
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Classification des surdités en fonction du déficit auditif (d'après le Bureau international d'audiophonologie)

Une perte totale moyenne est calculée à partir de la perte en dB aux fréquences 500 Hz, 1 000 Hz, 2 000 Hz et 4 000 Hz. Toute fréquence non perçue est notée à 120 dB de perte. Leur somme est divisée par quatre, arrondi à l'unité supérieure. En cas de surdité asymétrique, le niveau moyen de perte en dB est multiplié par 7 pour la meilleure oreille et par 3 pour la plus mauvaise oreille. La somme est divisée par 10.

• Surdité légère de 21 à 40 dB de perte auditive. • Surdité moyenne de 41 à 70 dB de perte auditive. • Surdité sévère de 71 à 90 dB de perte auditive. • Surdité profonde : plus de 91 dB de perte auditive.

Le niveau de 40 dB représente le premier niveau majeur de handicap, car la parole ne peut être perçue que si le locuteur élève la voix ; à 90 dB de perte auditive, la parole ne peut plus être perçue

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Handicap / Surdité - DÉFINITION ET ÉPIDÉMIOLOGIE : Évaluation fonctionnelle de la surdité
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Évaluation fonctionnelle de la surdité

L'évaluation fonctionnelle de la surdité repose, chez l'enfant et chez l'adulte, sur les tests d'audiométrie comportementale

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Handicap / Surdité - DÉFINITION ET ÉPIDÉMIOLOGIE : Évaluation fonctionnelle de la surdité --> Chez l'enfant
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Chez l'enfant

Les techniques d'audiométrie comportementale précoces peuvent être utilisées dès les premiers jours de vie. Les tests sont réalisés au casque et au vibrateur pour obtenir des niveaux de seuil en conduction aérienne et en conduction osseuse sur l'ensemble des fréquences. Les techniques de conditionnement et le matériel sonore utilisé sont choisis en fonction de l'âge. Ces données sont indispensables pour poser les indications et la prise d'un appareillage prothétique qui doit pouvoir être réalisé au mieux à partir de l'âge de 6 mois, âge optimal actuel du diagnostic des surdités congénitales

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Handicap / Surdité - DÉFINITION ET ÉPIDÉMIOLOGIE : Évaluation fonctionnelle de la surdité --> Chez l'enfant
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Les autres techniques, test des otoémissions acoustiques ou potentiels évoqués auditifs précoces automatisés, représentent des techniques de dépistage néonatal de la surdité en maternité. Les potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral sont aussi utiles pour donner une première approche du seuil auditif sur les fréquences aiguës. L'impédancemétrie est utilisée pour l'approche diagnostique des atteintes de l'oreille moyenne

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Handicap / Surdité - DÉFINITION ET ÉPIDÉMIOLOGIE : Évaluation fonctionnelle de la surdité --> Chez l'enfant
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Au-delà du dépistage néonatal des surdités, il est recommandé que soit réalisé systématique- ment un dépistage des surdités de l'enfant à l'âge de 4 mois, 9 mois, 2 et 4 ans (cf. item 44 « Dépistage des troubles auditifs chez l'enfant », au chapitre 3). Ce dépistage fait intervenir la notion de facteurs de risque, prend en compte l'entretien avec les parents, les tests de stimu- lation vocale et l'acoumétrie aux jouets sonores. Toute suspicion doit faire réaliser un test d'audiométrie comportementale adapté à l'âge (comme précédemment décrit) par une équipe spécialisée

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Handicap / Surdité - DÉFINITION ET ÉPIDÉMIOLOGIE : Évaluation fonctionnelle de la surdité --> Chez l'adulte
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Chez l'adulte

Le bilan audiométrique doit comporter systématiquement une audiométrie tonale et vocale et un examen impédancemétrique. Les potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral et les otoémissions acoustiques provoquées sont réservés au diagnostic topographique des surdités de perception

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Handicap / Surdité - HANDICAP SENSORIEL CHEZ L'ENFANT : Développement normal du langage oral de l'enfant
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Développement normal du langage oral de l'enfant

Le développement du langage oral suit les étapes suivantes :

• à la naissance, l'enfant réagit aux bruits, produit des vocalisations réflexes ; • vers 3 mois, il sursaute aux bruits, réagit à la voix, il présente les premiers gazouillis, vocalise ; • vers 6 mois, il se retourne quand on l'appelle et vers les sources sonores, il imite des sons et des intonations ; • à 12 mois, les premiers mots apparaissent, il comprend des mots, des ordres simples ; • vers l'âge de 18 mois, il comprend des phrases simples, dit une vingtaine de mots ; • vers 2 ans, il comprend un ordre complexe, fait des phrases d'au moins deux mots ; • vers l'âge de 3 ans, il comprend les petites histoires, pose des questions, s'exprime par phrases, utilise le « je » ; • à l'âge de 5 ans, l'enfant : – parle sans déformer les mots ; – possède déjà un vocabulaire étendu ; – comprend et construit des phrases complexes ; – est capable d'évoquer un événement et de raconter une histoire.

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Handicap / Surdité - HANDICAP SENSORIEL CHEZ L'ENFANT : Signes d'appel, principes de prise en charge
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Signes d'appel, principes de prise en charge

Chez le nourrisson, toute anomalie dans le calendrier du développement normal doit faire réaliser les tests spécialisés dans les plus brefs délais. À noter que le dépistage de la surdité permanente néonatale est obligatoire (arrêté de 2012) avant la sortie de la maternité. Il est effectué à l'aide des OEAA (nouveau-nés sans facteurs de risque) et/ou des PEAA. Chez l'enfant en période préscolaire, tout petit retard d'acquisition du langage ou retard de parole doit faire rechercher rapidement un déficit auditif. Une otite séromuqueuse chronique bilatérale responsable d'une surdité de transmission, elle-même potentiellement responsable d'un trouble d'acquisition, doit être traitée. Les surdités de perception bilatérales peuvent survenir au cours de méningites, de traitement ototoxique ou être de survenue progressive, secondaire et probablement génétique. Il en est de même à l'âge scolaire

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Handicap / Surdité - HANDICAP SENSORIEL CHEZ L'ENFANT : Signes d'appel, principes de prise en charge
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Toute surdité de perception bilatérale doit être prise en charge très rapidement par une équipe spécialisée et pluridisciplinaire, assurant le bilan et le suivi ORL, pédiatrique, orthophonique et audioprothétique, l'accompagnement parental et le suivi éducatif

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Handicap / Surdité - HANDICAP SENSORIEL CHEZ L'ENFANT : Signes d'appel, principes de prise en charge
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L'appareillage prothétique bilatéral est pris en charge à 100% jusqu'au vingtième anniversaire. L'implantation cochléaire est réservée aux surdités neurosensorielles bilatérales profondes, voire sévères, en l'absence d'apport suffisant des prothèses conventionnelles et lorsque celles-ci ne permettent pas le développement du langage oral. Elle est souhaitable dans ces conditions dès l'âge de 12–18 mois pour les surdités congénitales et au plus tôt dans les mêmes conditions pour les surdités secondaires.

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Handicap / Surdité - HANDICAP SENSORIEL CHEZ L'ADULTE : Généralités
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Généralités

Les surdités de transmission doivent faire l'objet d'une prise en charge spécifique, dont les traitements chirurgicaux font partie. Les surdités de perception bilatérales sont le plus souvent progressives, touchant préférentiel- lement les fréquences aiguës, au moins au début. Des surdités bilatérales profondes peuvent survenir dans des circonstances particulières : • fracture bilatérale des rochers ; • méningites bactériennes ; • surdités brusques. Les surdités bilatérales qui apparaissent à l'âge adulte ont des conséquences variables en fonc- tion de l'intensité de la perte auditive et de l'âge du sujet

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Handicap / Surdité - HANDICAP SENSORIEL CHEZ L'ADULTE : Retentissement
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Retentissement

Toute surdité bilatérale de 35–40 dB, sur les fréquences médiums et aiguës, représente une gêne sociale invalidante : • un étudiant dans l'enseignement secondaire et supérieur peut se retrouver en difficulté ; • tout adulte en activité professionnelle peut se trouver en difficulté, avec des risques de perte d'emploi et de reclassement professionnel ; • tout sujet senior risque de s'isoler progressivement. Ayant tendance à éviter les contacts sociaux, familiaux et l'utilisation du téléphone, il peut perdre les stimulations essentielles pour préserver ses facultés intellectuelles.

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Handicap / Surdité - HANDICAP SENSORIEL CHEZ L'ADULTE : Principes de prise en charge
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Principes de prise en charge

Les conditions d'appareillage prothétique bilatéral doivent idéalement permettre d'appareiller précocement tout adulte, compte tenu des évolutions technologiques actuelles. La prise en charge orthophonique doit être réservée aux formes sévères profondes pour permettre une rééducation de la lecture labiale. Ce sont aussi ces patients devenus sourds profonds qui, en l'absence d'apport des prothèses conventionnelles, sont candidats à l'implan- tation cochléaire. Sur le plan administratif, les surdités professionnelles sont listées au tableau n° 42 des maladies professionnelles et donnent droit, sous condition, à indemnisation. Les différents barèmes qui évaluent le handicap auditif, en droit commun, droit du travail ou dans le cadre de la fonction publique, considèrent que le taux IPP (incapacité permanente partielle) varie entre 5 % pour une surdité légère bilatérale et 80 % pour une surdité bilatérale de 80 dB et plus

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Handicap / Surdité - CAS PARTICULIER DES SURDITÉS UNILATÉRALES PROFONDES OU TOTALES
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Cas particulier des surdités unilatérales profondes ou totales

Chez l'enfant, elles n'ont habituellement pas de retentissement sur l'acquisition du langage oral ; cependant, il faut rester vigilant car leur pourcentage serait plus important dans la popu- lation des enfants présentant une dyslexie et dysorthographie que dans la population générale. Chez l'adulte, leur survenue — imposant la recherche d'une atteinte rétrocochléaire systéma- tique — fait apparaître des plaintes variables en rapport essentiellement avec la perte de dis- crimination de la parole en milieu bruyant : réunion, repas en groupe, conducteur présentant une surdité droite. Ces patients doivent pouvoir bénéficier des apports d'appareillages prothétiques spéciaux en conduction osseuse

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - RAPPELS FONDAMENTAUX : Langage --> Grandes étapes du développement du langage oral
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Grandes étapes du développement du langage oral

• Dès le 6 e mois in utero, les mères notent certaines réactions de l'embryon aux bruits. On sait maintenant que l'embryon à partir de cette époque entend la voix de sa mère et même d'une autre personne, en principe le père si celui-ci prend soin de parler au contact du ventre de la mère. • À la naissance, le bébé est sensible aux bruits environnants et réagit de façon bien connue aux bruits qui le surprennent. Ce sont des réflexes archaïques, comme celui de Moro où le bébé écarte les bras en réaction à un bruit extérieur. • À partir de 3 mois, le bébé commence à produire des sons ; il s'agit souvent de cris de joie et de productions stéréotypées (« areu »). • À partir de 4 à 5 mois le nourrisson gazouille : les sons produits l'intéressent et il en joue en en modulant l'intonation.

• Vers 6 mois le bébé réagit à son prénom. Entre 6 et 9 mois apparaît le babillage avec le doublement des consonnes, préférentiellement le « baba ». L'imitation des sons et intonations commence. Le bébé, à cette période, donne un objet sur demande.

• À 12 mois, il prononce quelques mots, au moins un, souvent « papa » ou « mama(n) ».

• Entre 18 et 20 mois, l'enfant associe deux ou trois mots en formant des métaphrases et a déjà un vocabulaire d'une cinquantaine de mots.

• À partir de 20 mois, le vocabulaire s'enrichit rapidement et, à 3 ans le langage devient fluide ; l'enfant comprend le « je », fait de véritables phrases avec sujet/verbe/complément ;

• À 5 ans, l'enfant est capable de raconter une histoire complète en produisant des phrases élaborées

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - RAPPELS FONDAMENTAUX : Langage --> Définitions des troubles du langage
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On parle de retard de langage lorsque le schéma d'acquisition (cf. ci-dessus) n'est pas respecté. Au maximum, si le diagnostic est évoqué tardivement, l'enfant de 3 ans a des difficultés à organiser les mots pour former des phrases. Il a également des difficultés de compréhension

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - RAPPELS FONDAMENTAUX : Langage --> Définitions des troubles du langage
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Le retard de parole concerne la prononciation des mots qui est altérée, par défaut de prononciation correcte de certains phonèmes ou encore difficulté à associer ou orga- niser les phonèmes qui forment un mot (inversion ou omission de phonèmes, confusions, simplification)

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - RAPPELS FONDAMENTAUX : Langage --> Définitions des troubles du langage
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L'articulation est dite altérée quand on note une erreur permanente et systématique de la prononciation de certains phonèmes (par exemple, le zozotement)

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - RAPPELS FONDAMENTAUX : Langage --> Définitions des troubles du langage
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Le bégaiement est une altération du rythme de la parole avec répétition de certaines syl- labes ou phonèmes marquant l'impossibilité de produire le son suivant attendu. On décrit deux formes qui coexistent le plus souvent avec une prédominance plus ou moins marquée de l'une ou de l'autre selon les individus :

tonique avec blocage qui vient interrompre pour une durée variable le débit normal de la phrase ou qui empêche sa production dès le début,

et clonique avec répétition saccadée d'une syllabe au début d'un mot ou d'une phrase

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - RAPPELS FONDAMENTAUX : Langage --> Définitions des troubles du langage
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La dysphasie est un trouble de la structure du langage sans substrat organique décelable, en l'absence de déficit auditif, de retard mental majeur et de trouble psychotique. C'est une forme sévère des troubles du développement du langage. La dysphasie se diagnostique chez des enfants qui n'ont, à l'âge de 4 ans, qu'un langage très sommaire, souvent encore au stade du mot-phrase. Le langage spontané est réduit avec un vocabulaire imprécis et rudimentaire, souvent difficilement compréhensible en raison des troubles phonétiques ; il est agrammatique ou comporte d'importantes et nombreuses erreurs syntaxiques

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - RAPPELS FONDAMENTAUX : Langage --> Définitions des troubles du langage
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Les troubles envahissants du développement et de la communication (TED), dont fait par- tie l'autisme (dans le DSM-5 : troubles du spectre de l'autisme, ou TSA). Les symptômes représentent un continuum qui varie de léger à sévère. Le trouble du spectre de l'autisme se caractérise par des altérations significatives dans deux domaines : déficits persistants au niveau de la communication et de l'interaction sociale (l'enfant ne regarde pas son inter- locuteur, ne répond pas aux questions ou répond à côté en suivant son idée) et compor- tements, activités et intérêts restreints ou répétitifs. Les symptômes doivent être présents dans la petite enfance, mais ils peuvent aussi se manifester pleinement avec l'augmenta- tion des demandes sociales

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - RAPPELS FONDAMENTAUX : Séquelles de la chirurgie ou de l'irradiation cervicale
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Lésion de la branche latérale du XI

Le nerf accessoire (anciennement « nerf spinal ») est la XI e paire crânienne. C'est un nerf purement moteur qui possède une double origine crâniale et spinale. Il sort du crâne par le foramen jugulaire, chemine dans l'espace rétrostylien et se divise en deux branches : une branche médiale (phonatoire) qui s'anastomose avec le X au niveau du ganglion supérieur du X, et une branche latérale destinée aux muscles sternocléidomastoïdien et trapèze. La branche latérale du XI peut être lésée lors de biopsies ganglionnaires ou de curage cervical intéressant la chaîne ganglionnaire du XI. La lésion de cette branche est responsable d'une limitation de l'abduction du membre supérieur (< 90°), d'une chute de l'épaule, d'un décollement de la scapula et de douleurs liées à la chute du bras.

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - RAPPELS FONDAMENTAUX : Séquelles de la chirurgie ou de l'irradiation cervicale
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« Jabot » post-radique

L'irradiation de la région sous-mentonnière dans les cancers des VADS ou les lymphomes peut provoquer une inflammation indolore du tissu sous-cutané de cette région. Ce « jabot » est dû à un ralentissement du drainage lymphatique local (lymphœdème). Il peut persister ou s'atté- nuer après l'irradiation et est souvent fluctuant dans le temps. Inesthétique, il inquiète souvent le malade mais est inoffensif. Le drainage lymphatique peut améliorer l'aspect.

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - SAVOIR PRESCRIRE L'ORTHOPHONIE : Introduction
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Décret de compétences n° 2002-721 du 2 mai 2002

« L'orthophonie consiste : – à prévenir, à évaluer et à prendre en charge, aussi précocement que possible, par des actes de rééduca- tion constituant un traitement, les troubles de la voix, de l'articulation, de la parole, ainsi que les troubles associés à la compréhension du langage oral et écrit et à son expression ; – à dispenser l'apprentissage d'autres formes de communication non verbale permettant de compléter ou de suppléer ces fonctions. Dans le cadre de la prescription médicale, l'orthophoniste établit un bilan qui comprend le diagnostic orthophonique, les objectifs et le plan de soins. Le compte rendu de ce bilan est communiqué au médecin prescripteur accompagné de toute information en possession de l'orthophoniste et de tout avis susceptible d'être utile au médecin pour l'établissement du diagnostic médical, pour l'éclairer sur l'aspect technique de la rééducation envisagée et lui permettre l'adaptation du traitement en fonction de l'état de santé de la personne et de son évolution. »

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - SAVOIR PRESCRIRE L'ORTHOPHONIE : Introduction
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L'orthophoniste peut donc être sollicité pour prendre en charge des patients de tout âge, lorsque le corps médical constate un trouble du langage oral ou écrit, un trouble de la com- munication quelle qu'en soit l'origine : surdité, déficience neurologique, handicap, autisme. Il peut intervenir auprès d'enfants prématurés pour stimuler la sphère buccale et l'oralité quand ils sont alimentés par sonde afin de favoriser la mise en place d'une alimentation per os le plus tôt possible et de prévenir des troubles du langage qui pourraient se révéler plus tard, et, à l'autre extrémité de la vie, accompagner les personnes âgées pour maintenir le mieux possible leur communication avec leur entourage malgré le vieillissement cognitif et les pathologies neurologiques fréquentes à cet âge

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - SAVOIR PRESCRIRE L'ORTHOPHONIE : Introduction
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L'orthophonie est primordiale en cas de retard de langage chez l'enfant, que celui-ci soit lié ou non à une atteinte auditive. L'acquisition du langage oral peut être rendue difficile par l'altération auditive, même relativement légère comme dans le cas d'otites séreuses à répétition

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - SAVOIR PRESCRIRE L'ORTHOPHONIE : Introduction
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Les orthophonistes sont souvent appelés à aider les patients souffrant d'une altération fonc- tionnelle du larynx, l'organe phonatoire principal. Au maximum, leur aide est indispensable en cas d'absence de larynx, après chirurgie pour cancer par exemple. De même, comme le larynx est primordial dans la déglutition, l'orthophonie est requise en cas de troubles de la dégluti- tion, indépendamment des troubles phonatoires, lors d'atteintes neurologiques comme par exemple la maladie de Parkinson.

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - SAVOIR PRESCRIRE L'ORTHOPHONIE : Introduction
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L'orthophonie a donc un champ d'application très vaste, qui concerne aussi le bégaiement, les troubles du langage écrit et les pathologies neurologiques suite à un AVC ou à une maladie neurodégénérative. En pratique, le médecin a surtout un rôle diagnostique et pose l'indication d'un bilan ortho- phonique chaque fois que l'altération de la communication ou du langage oral ou écrit, de la phonation ou de la déglutition handicape le patient qu'il soigne

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - SAVOIR PRESCRIRE L'ORTHOPHONIE : Indication du bilan orthophonique
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Indication du bilan orthophonique

C'est ici le rôle primordial du médecin. Bien entendu, la démarche diagnostique de la cause du handicap doit toujours être engagée soit préalablement soit simultanément au bilan ortho- phonique mais jamais a posteriori. Par exemple, il ne doit pas être prescrit une prise en charge orthophonique chez un patient dysphonique tant que l'on n'a pas vérifié son larynx, a fortiori s'il s'agit d'un sujet à risque de cancer laryngé. Pour la surdité de l'enfant, la démarche est un peu différente dans la mesure où l'ortho- phoniste aide le médecin à évaluer le handicap langagier induit par la surdité. Il participe donc à l'évaluation de la gravité du handicap auditif. Néanmoins, le médecin doit avoir tout mis en œuvre pour caractériser le type de surdité et pour connaître son stade ainsi que sa cause

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - SAVOIR PRESCRIRE L'ORTHOPHONIE : Indication du bilan orthophonique
#115 #Clinique #Cours #Evaluation #Facultaires #Fonctionnelle #Handicap #Médecine #ORL #Surdite

Nomenclature générale des actes

« Le bilan orthophonique fait l'objet d'une prescription médicale, accompagnée si possible, des motivations de la demande de bilan et de tout élément susceptible d'orienter la recherche de l'orthophoniste. Deux types de prescriptions de bilans peuvent être établis : – bilan orthophonique avec rééducation si nécessaire : à l'issue de ce bilan, un compte rendu indiquant le diagnostic orthophonique est adressé au prescripteur. Si des séances de rééducation doivent être dispensées, ce compte rendu comprend les objectifs de la rééducation, le nombre et la nature des séances que l'orthophoniste détermine, par dérogation à l'article 5 des dispositions générales de la NGAP. Sauf contre-indication médicale, il établit une demande d'accord préalable à la Caisse d'assu- rance maladie ; – bilan orthophonique d'investigation : à l'issue de ce bilan, un compte rendu indiquant le diagnostic orthophonique est adressé au prescripteur, accompagné des propositions de l'orthophoniste. Le pres- cripteur peut alors prescrire une rééducation orthophonique en conformité avec la nomenclature. L'orthophoniste établit une demande d'accord préalable à la Caisse d'assurance maladie. À la fin du traitement, une note d'évolution est adressée au prescripteur. Si à l'issue des 50 ou des 100 premières séances selon la pathologie, la rééducation doit être poursuivie, la prescription d'un bilan ortho- phonique de renouvellement est demandée au prescripteur par l'orthophoniste. La poursuite du traitement est mise en œuvre conformément à la procédure décrite pour le premier type de bilan. Le compte rendu de bilan est communiqué au service médical de la Caisse d'assurance maladie à sa demande. »

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - SAVOIR PRESCRIRE L'ORTHOPHONIE : Orthophonie dans la surdité
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Orthophonie dans la surdité

Le rôle de l'orthophoniste est indispensable dans le handicap auditif chez l'enfant. Concernant l'adulte qui a déjà parfaitement entendu dans son passé, l'orthophoniste ne s'intéresse qu'aux personnes profondément handicapées par la surdité. En pratique, cela concerne les sourds sévères ou profonds dont l'aide auditive externe ou implantée ne suffit pas par elle-même à restaurer une boucle audiophonatoire correcte. L'orthophonie vise dans ces cas à mettre en œuvre tous les moyens et stratégies possibles pour permettre une meilleure utilisation des perceptions auditives dans un but de compréhension et de production du langage oral. Le développement du langage dépend à la fois de capacités neurocognitives innées, proba- blement génétiquement déterminées, et d'une rencontre de l'enfant avec un environnement humain parlant. Processus actif au cours duquel l'enfant explore et expérimente le langage qui l'environne, l'acquisition du langage est conditionnée par l'intégrité :

• des organes phonatoires et de leurs commandes neuromusculaires ;

• des structures corticales et sous-corticales spécialisées dans diverses fonctions du langage ;

• de l'appareil auditif

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - SAVOIR PRESCRIRE L'ORTHOPHONIE : Orthophonie dans la surdité
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Le développement du cortex auditif spécialisé dans le langage est dépendant de la fonction auditive et ce, dans une période très précise. En pratique, si un enfant n'entend pas avant un certain âge — 5 ans étant une date charnière pour une aide auditive —, il ne sera plus possible de lui permettre d'acquérir un langage oral correct, quel que soit le moyen de réhabilitation auditive mis en œuvre. C'est pourquoi le dépistage auditif néonatal a toute son importance. C'est donc avant tout par un retard de langage ou un trouble de la phonation que le diagnos- tic de surdité est évoqué

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - SAVOIR PRESCRIRE L'ORTHOPHONIE : Orthophonie dans la surdité
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Le bilan orthophonique sert en premier lieu à préciser le retard de langage, son type, sa sévé- rité, et à envisager la prise en charge orthophonique adéquate. Même si devant toute alté- ration du langage le médecin doit se poser la question de la surdité, il n'est pas rare de voir le diagnostic évoqué par l'orthophoniste après un bilan demandé par exemple en raison de difficultés scolaires

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - SAVOIR PRESCRIRE L'ORTHOPHONIE : Orthophonie dans la surdité
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Le rôle de la prise en charge orthophonique est d'aider l'enfant à rattraper son retard et à s'aider de tous les autres moyens pour mieux comprendre son environnement sonore. La lecture labiale prend un intérêt primordial. On peut s'aider d'un code spécifique formé avec les doigts positionnés à certains endroits autour de la bouche lors de la prononciation des mots pour permettre un déchiffrage plus facile et plus juste de la lecture labiale. Ce langage codé, le langage parlé complété (LPC), est d'une importance capitale en cas de surdité réhabilitée par implant cochléaire. On insiste actuellement sur la nécessité d'une rééducation orthophonique multimodale (auditive et visuelle, en particulier par signes) en cas de surdité

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - SAVOIR PRESCRIRE L'ORTHOPHONIE : Orthophonie dans la surdité
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Chez l'adulte devenu sourd, la prise en charge orthophonique sert à aider le patient à mieux comprendre ses interlocuteurs et à mieux appréhender le monde sonore environnant. L'aide auditive externe a fait tant de progrès que souvent l'orthophonie n'est requise qu'en cas de surdité profonde. Toutefois, même dans les stades de surdité moins importants, l'orthophonie se justifie, ne serait-ce que pour l'apprentissage de la lecture labiale, afin de rendre la compré- hension plus facile, mais aussi dans le but de faciliter l'acceptation de la surdité et l'adaptation à la prothèse

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - SAVOIR PRESCRIRE L'ORTHOPHONIE : Troubles du langage écrit
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Troubles du langage écrit

On peut avoir à demander une prise en charge orthophonique devant des troubles du langage écrit : lecture, orthographe, écriture. On estime que 5 à 10 % des enfants scolarisés sont en échec scolaire à cause de cela. Il existe souvent un retard de langage associé, mais ce n'est pas obligatoire. Ces troubles se manifestent chez des enfants d'intelligence normale, indemnes de trouble sensoriel grave (audition et/ou vision) et de trouble neurologique ou psychologique primaire.

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - SAVOIR PRESCRIRE L'ORTHOPHONIE : Troubles du langage écrit
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On parle de dyslexie en cas de problèmes d'apprentissage de la lecture avec confusion, inver- sion ou omission de lettres ; elle peut être liée à une mauvaise intégration auditive des sons. La dysorthographie concerne les troubles de l'acquisition des règles orthographiques, mais aussi de la transcription des sons. La dysgraphie est remarquée sur une écriture excessivement mauvaise. On rencontre également la dyscalculie qui est un trouble du raisonnement logico- mathématique et peut s'accompagner du même type de confusions et d'inversions que dans la dyslexie mais cette fois-ci avec les chiffres. En pratique, devant des difficultés d'apprentissage scolaire de ce type, il est bon d'une part de vérifier l'acuité et l'intégration auditive et, d'autre part, de demander un bilan orthophonique

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - SAVOIR PRESCRIRE L'ORTHOPHONIE : Cas d'enfants polyhandicapés
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Cas d'enfants polyhandicapés

L'orthophonie s'inscrit dans une stratégie de prise en charge pluridisciplinaire, en dévelop- pant tout moyen de communication avec le monde environnant, même en cas d'impossibilité de langage oral et/ou écrit, et même en l'absence de surdité périphérique. L'orthophoniste peut aider l'enfant et son entourage à utiliser un code de communication à base de gestes ou de pictogrammes par exemple. L'orthophonie concerne donc tout type de handicap, mental, sensoriel ou moteur, lié ou non à un syndrome génétique

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - SAVOIR PRESCRIRE L'ORTHOPHONIE : Orthophonie dans les troubles pharyngolaryngés (dont la dysphonie)
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Orthophonie dans les troubles pharyngolaryngés (dont la dysphonie)

Il y a dans ce cas une altération de la fonction laryngée et donc bien souvent de la déglutition. Soit le larynx est endommagé à la suite d'une chirurgie, soit sa mobilité est altérée

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - SAVOIR PRESCRIRE L'ORTHOPHONIE : Orthophonie dans les troubles pharyngolaryngés (dont la dysphonie)
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Dans la paralysie laryngée, l'orthophoniste fait le bilan de l'atteinte phonatoire et met en route une prise en charge visant à compenser le défaut de mobilité unilatéral par l'autre côté. Le diagnostic précis de l'atteinte laryngée est indispensable et guide en partie la prise en charge orthophonique (position et tonicité de la corde vocale). En cas d'atteinte bilatérale, le rôle de l'orthophoniste est plus relatif. Dans l'atteinte fonctionnelle intermittente avec dys- phonie spasmodique, l'orthophoniste aide le sujet à maîtriser sa phonation. Dans la mauvaise utilisation laryngée avec forçage vocal, le rôle de l'orthophoniste est indispensable pour que le patient puisse mieux utiliser sa voix et sa respiration, afin de ne pas entretenir la formation de nodules vocaux (kissing nodules). L'orthophonie doit encadrer tout geste de microchirurgie vocale à visée fonctionnelle

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - SAVOIR PRESCRIRE L'ORTHOPHONIE : Orthophonie dans les troubles pharyngolaryngés (dont la dysphonie)
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Dans l'atteinte organique du larynx, après chirurgie le plus souvent, l'orthophonie est indis- pensable afin d'atteindre deux objectifs essentiels : • une phonation audible ; • une déglutition correcte en évitant au maximum les fausses routes. La prise en charge orthophonique vise dans ces cas non seulement la mobilité du larynx res- tant, mais aussi la bonne coordination pharyngolaryngée lors de la phonation et surtout de la déglutition. Dans le cas extrême de la laryngectomie totale, l'orthophonie permet l'acquisition de la voix œsophagienne en utilisant la musculature du pharynx

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - SAVOIR PRESCRIRE L'ORTHOPHONIE : Orthophonie dans la dysphagie
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Orthophonie dans la dysphagie

En dehors d'altérations du pharyngolarynx, il peut y avoir des troubles de la déglutition. La prise en charge orthophonique peut aider dans la rééducation des troubles de la déglutition par défaut de synchronisation du carrefour pharyngolaryngé et du temps œsophagien

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - SAVOIR PRESCRIRE L'ORTHOPHONIE : Orthophonie dans l'atteinte vélopalatopharyngée et buccale
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Orthophonie dans l'atteinte vélopalatopharyngée et buccale

Elle est un soutien primordial pour l'acquisition correcte de la parole en cas de fente labiopalatine ou autre malformation vélopalatopharyngée, ou en cas de trouble fonction- nel vélopharyngé. La prise en charge orthophonique permet de faire face à une insuffi- sance vélaire avec rhinolalie (fuite d'air vers les fosses nasales lors de la phonation). Si une chirurgie réparatrice est envisagée, l'orthophonie est indispensable à la récupération fonctionnelle

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - SAVOIR PRESCRIRE L'ORTHOPHONIE : Orthophonie dans les atteintes neurologiques
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Orthophonie dans les atteintes neurologiques

Notamment après un accident cérébral, il peut exister des troubles complexes centraux, à la fois de la phonation et de la déglutition, par atteinte non seulement de la mobilité laryn- gée ou pharyngée, mais aussi par défaut de coordination pharyngolaryngée. La production de la parole peut aussi être altérée, de même que le langage. L'atteinte étant susceptible de récupération au moins partielle, l'orthophonie est une aide indispensable non seulement pour stimuler autant que possible la récupération, mais aussi pour aider le patient à s'adapter à son état instable à chaque étape de récupération s'il y a lieu

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - SAVOIR PRESCRIRE L'ORTHOPHONIE : Orthophonie dans les atteintes neurologiques
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L'orthophonie est en pratique indiquée en cas de : • troubles neurologiques : – du langage (aphasie, démence, notamment maladie d'Alzheimer, vieillissement avec atteinte cognitive) ; – de la parole (dysarthrie) ; – de l'écriture (atteinte cérébrale neurovisuelle) ; • dysphonie ; • troubles de la déglutition.

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - SAVOIR PRESCRIRE LA KINÉSITHÉRAPIE : Introduction
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Introduction

Le kinésithérapeute est un professionnel de santé formé en trois ans après un concours (1 400 places réparties dans environ trente écoles). Le masseur-kinésithérapeute réalise des actes manuels et instrumentaux qui ont pour finalité soit de prévenir, soit de rétablir ou de suppléer à une incapacité fonctionnelle. Il est habilité sur prescription médicale à participer au traitement de nombreuses affections. Il est conduit, dans les limites de ses compétences, à pratiquer un bilan. Celui-ci comporte l'évaluation des défi- ciences et de l'incapacité fonctionnelle. Il permet d'établir un « diagnostic kinésithérapique » et de proposer des techniques de rééducation. La prescription de prise en charge relève du médecin qui peut à tout moment modifier celle-ci. Il est précisé dans les textes réglementaires que le masseur-kinésithérapeute participe dans le cadre des pathologies otorhinolaryngologiques à la rééducation : • vestibulaire des troubles de l'équilibre ; • des troubles de déglutition isolés ; • maxillofaciale

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - SAVOIR PRESCRIRE LA KINÉSITHÉRAPIE : Kinésithérapie et rééducation maxillofaciale
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Kinésithérapie et rééducation maxillofaciale

Elle est indiquée dans la dysfonction de l'articulation temporomandibulaire. Les symptômes sont de deux ordres : douleurs et diminution de l'ouverture buccale. Les étio- logies sont multiples : séquelles de traumatisme, séquelles chirurgicales, atteinte fonctionnelle. L'objectif de la kinésithérapie est d'améliorer l'ouverture buccale en réduisant les contractures

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - SAVOIR PRESCRIRE LA KINÉSITHÉRAPIE : Kinésithérapie et rééducation maxillofaciale
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Kinésithérapie et paralysie faciale

Le handicap lié à une paralysie faciale périphérique est très anxiogène pour le patient. Le pro- nostic dépend de l'étiologie. Qu'il soit bon ou péjoratif, une prise en charge kinésithérapique est souvent indiquée. L'objectif est double : rééducation et aide psychologique

La rééducation comporte :

• des massages faciaux à type de drainage lymphatique ;

• un travail par groupes musculaires (expression mimique).

Les contractions faciales globales et le travail en force sont proscrits. Cette rééducation a sa place tant au début de la paralysie qu'au stade des séquelles (contractures, syncinésies et spasme facial)

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - SAVOIR PRESCRIRE LA KINÉSITHÉRAPIE : Kinésithérapie et rééducation vestibulaire
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Kinésithérapie et rééducation vestibulaire

L'équilibre est une fonction complexe. Il fait appel à trois afférences sensorielles (vestibulaire, visuelle, proprioceptive). De leur concordance dépend un fonctionnement normal et incons- cient de l'équilibre. Une atteinte de l'appareil vestibulaire entraîne un trouble de l'équilibre qui se traduit, entre autres, par des manifestations vertigineuses. La rééducation vestibulaire a deux objectifs en fonction de l'origine des troubles : • en cas de vertige positionnel paroxystique bénin : restaurer une fonction vestibulaire normale ; • dans les autres cas : développer des suppléances visuelles et proprioceptives, diminuer les conséquences subjectives des manifestations vertigineuses

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - SAVOIR PRESCRIRE LA KINÉSITHÉRAPIE : Kinésithérapie et rééducation vestibulaire --> Vertige positionnel paroxystique bénin
#115 #Clinique #Cours #Evaluation #Facultaires #Fonctionnelle #Handicap #Médecine #ORL #Surdite

Vertige positionnel paroxystique bénin

Le traitement du vertige positionnel paroxystique bénin (cause la plus fréquente de vertiges) n'est pas à proprement parler une technique de rééducation mais une thérapeutique. Il fait appel à une manœuvre libératoire destinée à déplacer les otolithes qui ont migré dans le canal semi-circulaire postérieur, le plus souvent. Le patient ressent dans certaines positions (décubitus latéral ou lors de flexion-extension de la tête) une sensation vertigineuse intense et brève. La manœuvre qui peut être réalisée par un kinésithérapeute, après avis médical, consiste à déclencher chez le patient allongé, la manifestation vertigineuse et à rapidement retourner le patient de l'autre côté afin de déplacer les otolithes et les faire « sortir » du canal semi-circulaire postérieur (manœuvre de Semont)

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - SAVOIR PRESCRIRE LA KINÉSITHÉRAPIE : Kinésithérapie et rééducation vestibulaire --> Autres situations vertigineuses
#115 #Clinique #Cours #Evaluation #Facultaires #Fonctionnelle #Handicap #Médecine #ORL #Surdite

Autres situations vertigineuses

Les buts recherchés sont : • diminuer l'intensité, la durée, la fréquence des vertiges ; • améliorer l'équilibre debout, à la marche ; • diminuer des symptômes associés (nausées)

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - SAVOIR PRESCRIRE LA KINÉSITHÉRAPIE : Kinésithérapie et rééducation vestibulaire --> Autres situations vertigineuses
#115 #Clinique #Cours #Evaluation #Facultaires #Fonctionnelle #Handicap #Médecine #ORL #Surdite
La rééducation est indiquée dans les situations suivantes : • atteinte vestibulaire unilatérale, telle que névrite vestibulaire, section du nerf vestibulaire (par exemple après neurinome de l'acoustique) ; • atteinte vestibulaire bilatérale ; • troubles de l'équilibre de la personne âgée caractérisés par l'absence d'utilisation des infor- mations vestibulaires souvent associée à une diminution des autres informations senso- rielles (vision, proprioception, cinétose ou mal des transports)

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - SAVOIR PRESCRIRE LA KINÉSITHÉRAPIE : Kinésithérapie et rééducation vestibulaire --> Autres situations vertigineuses
#115 #Clinique #Cours #Evaluation #Facultaires #Fonctionnelle #Handicap #Médecine #ORL #Surdite
Les techniques utilisées sont : • stimulations à l'aide d'un fauteuil rotatoire qui agit sur la réflexivité des deux vestibules ; • stimulations optocinétiques (projection de points lumineux en mouvement avec un patient debout) ; cette technique diminue une éventuelle dépendance visuelle et favorise les infor- mations somatosensorielles ;

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Principales techniques de rééducation et de réadaptation en ORL - SAVOIR PRESCRIRE LA KINÉSITHÉRAPIE : Kinésithérapie et chirurgie carcinologique cervicale
#115 #Clinique #Cours #Evaluation #Facultaires #Fonctionnelle #Handicap #Médecine #ORL #Surdite

Kinésithérapie et chirurgie carcinologique cervicale

La réalisation d'un curage ganglionnaire associé à une radiothérapie est susceptible d'en- traîner des troubles trophiques et éventuellement des lésions au niveau du nerf accessoire (XI e paire crânienne). Ce traumatisme entraîne une douleur de l'épaule avec une difficulté à lever le bras en abduction. À l'examen, le haussement d'épaule est déficitaire et le décollement de la scapula anormal. Le traitement associe la mise en place d'une attelle de suspension de l'épaule à visée antal- gique ainsi que des techniques de compensation par les autres muscles. La récupération est souvent incomplète. En dehors des lésions du nerf accessoire, le kinésithérapeute peut aussi intervenir afin de réduire et améliorer les œdèmes cervicofaciaux (séances de drainage lymphatique), mais aussi les brides cicatricielles séquellaires des divers traitements

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#nos-domínios-da-mediunidade #personagem
Áulus

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#nos-domínios-da-mediunidade #personagem
Hilário

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#nos-domínios-da-mediunidade #personagem
Interessava-se pelas experimentações mediúnicas, desde 1779, quando conhecera Mesmer, em Paris, no estudo das célebres proposições lançadas a público pelo famoso magnetizador. Reencarnando no início do século passado, apreciara, de perto, as realizações de Allan Kardec, na codificação do Espiritismo, e privara com Cahagnet e Balzac, com Théophile Gautier e Victor Hugo, acabando seus dias na França, depois de vários decênios consagrados à mediunidade e ao magnetismo, nos moldes científicos da Europa. No mundo espiritual prosseguiu no mesmo rumo, observando e trabalhando em seu apostolado educativo. Dedicando-se agora à obra de espiritualização no Brasil, e isto há mais de trinta anos, comentava, otimista, as esperanças do novo campo de ação, dando-nos a conhecer a primorosa bagagem de memória e experiências de que se fazia portador.

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#nos-domínios-da-mediunidade #personagem
Albério

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#nos-domínios-da-mediunidade #simplicidade
Como tantos outros orientadores que eu conhecia, Albério assomou à tribuna, sem cerimônia, qual se nos fora simples irmão, conversando conosco em tom fraternal.

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#ambiente-psíquico #nos-domínios-da-mediunidade
Naturalmente circunscritos nas dimensões conceptuais em que nos encontramos, embora na insignificância de nossa posição comparada à glória dos Espíritos que já atingiram a angelitude, podemos arrojar de nós a energia atuante do próprio pensamento, estabelecendo, em torno de nossa individualidade, o ambiente psíquico que nos é particular.

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Déficit neurosensoriel chez le sujet âgé : surdité et vertige - SURDITÉS DU SUJET ÂGÉ : Presbyacousie
#127 #Age #Cours #Deficit #Facultaires #Handicap #Médecine #ORL #Sujet #Surdite #Vertige

Presbyacousie

La presbyacousie se définit comme une altération de l'audition liée à l'âge, mais il ne faut pas oublier qu'un sujet âgé peut présenter tous les types de surdité rencontrés chez les patients plus jeunes. Les antécédents d'otite, d'otospongiose, les traumatismes de toute nature, les toxiques, certaines infections peuvent provoquer une surdité à laquelle viennent s'ajouter les effets du vieillissement. Le vieillissement sensoriel commence très tôt pour l'organe auditif (dès l'âge de 25 ans). Il affecte le champ auditif au niveau de l'extrême aigu et reste très longtemps infraclinique. La perte auditive moyenne (fréquences conversationnelles) est estimée à 0,5 dB par année d'âge à 65 ans, 1 dB à 75 ans, 2 dB à 85 ans (figure 11.1). Le vieillissement de l'oreille interne est variable selon les sujets. Cette variabilité est liée à un terrain génétique et à des facteurs d'aggravation locaux (otite chronique…), généraux (dysmé- taboliques, vasculaires…) ou environnementaux (traumatismes sonores…)

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Déficit neurosensoriel chez le sujet âgé : surdité et vertige - SURDITÉS DU SUJET ÂGÉ : Presbyacousie --> Physiopathogénie
#127 #Age #Cours #Deficit #Facultaires #Handicap #Médecine #ORL #Sujet #Surdite #Vertige

Physiopathogénie

La presbyacousie touche les cellules sensorielles de l'organe de Corti qui subissent une dégé- nérescence plus importante à la base de la cochlée (sons aigus) qu'au sommet (sons graves). Ce sont les cellules ciliées externes qui sont les plus touchées ; ces cellules contractiles adaptent la déformation de la membrane basilaire au stimulus en améliorant la sélectivité de la per- ception fréquentielle. Plusieurs mécanismes sont évoqués et parfois intriqués : presbyacousie sensorielle, mécanique, métabolique et nerveuse

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Déficit neurosensoriel chez le sujet âgé : surdité et vertige - SURDITÉS DU SUJET ÂGÉ : Presbyacousie --> Physiopathogénie
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Chez le sujet presbyacousique, il y a : • élévation des seuils auditifs du fait de la dégénérescence des cellules ciliées internes (CCI) : il faut augmenter l'intensité du son pour qu'il soit perçu ; • diminution de la discrimination fréquentielle par dégénérescence des cellules ciliées externes (CCE), aboutissant à une altération de la compréhension de la parole même amplifiée : « j'entends, mais je ne comprends pas » ; • des troubles cognitifs soit de traitement du signal sonore, soit de son intégration ; • un retentissement psychologique (sensation de déclin, isolement, voire dépression).

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Déficit neurosensoriel chez le sujet âgé : surdité et vertige - SURDITÉS DU SUJET ÂGÉ : Presbyacousie --> Signes cliniques
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Signes cliniques

Il s'agit d'une surdité de perception bilatérale et symétrique prédominant généralement sur les fréquences aiguës. Cette surdité est le plus souvent isolée mais peut parfois s'accompagner d'acouphènes et de troubles d'équilibre. Son installation est lente et insidieuse. La date d'apparition des premiers troubles se situe généralement entre 60 et 65 ans. Lorsque les troubles débutent plus tôt dans la vie, on parle de presbyacousie précoce ou aggravée

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Déficit neurosensoriel chez le sujet âgé : surdité et vertige - SURDITÉS DU SUJET ÂGÉ : Presbyacousie --> Signes cliniques
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On distingue habituellement trois stades à la presbyacousie : • stade infraclinique : – les troubles sont constitués par une perte d'intelligibilité dans le bruit ; le patient est gêné dans les conversations à plusieurs (repas de famille, restaurant), en réunion, en présence d'un fond musical… ; – l'audiogramme montre des seuils normaux sur les graves jusqu'à la fréquence 2 000 Hz avec une perte, sur les fréquences aiguës, inférieure à 30 dB, inconstante (figure 11.2) ; • stade de retentissement social : – la gêne auditive est nette, le patient devant faire répéter et demandant qu'on élève la voix ; ceci se produit dès que la perte atteint 30 dB sur la fréquence 2 000 Hz ; – la prise en charge est impérative ; • stade d'isolement : – le patient non traité renonce à communiquer ; – il s'ensuit parfois l'installation d'un syndrome dépressif. La presbyacousie est fréquemment associée à des acouphènes, qui sont parfois au premier plan et le motif de la consultation

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Déficit neurosensoriel chez le sujet âgé : surdité et vertige - SURDITÉS DU SUJET ÂGÉ : Presbyacousie --> Diagnostic
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Diagnostic

L'examen ORL montre des tympans normaux. L'audiogramme tonal montre une surdité de perception pure, bilatérale et symétrique touchant davantage les aigus que les graves. L'audiométrie vocale doit être réalisée de façon systématique. L'importance des troubles de l'intelligibilité permet de présager des résultats de l'appareillage

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Déficit neurosensoriel chez le sujet âgé : surdité et vertige - SURDITÉS DU SUJET ÂGÉ : Presbyacousie --> Diagnostic différentiel
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Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel pose surtout comme problème le fait de méconnaître une pathologie associée : • les anomalies de l'otoscopie permettent d'éliminer facilement les bouchons de céru- men, les perforations tympaniques séquellaires ou les otites chroniques en évolution (cholestéatome) ; • en cas de surdité de transmission ou de surdité mixte, il est parfois nécessaire de recourir à l'impédancemétrie pour faire le diagnostic de blocage ou d'interruption de la chaîne ossiculaire ; • enfin, si la surdité de perception est asymétrique, il faut rechercher de principe un schwan- nome vestibulaire (ou neurinome de l'acoustique).

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En cas de surdité asymétrique, de surdité rapidement évolutive, de discordance entre les données audio- métriques vocales et tonales, une autre cause que la presbyacousie doit être recherchée, notamment un schwannome vestibulaire dont la suspicion nécessite la réalisation d'une imagerie IRM

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Déficit neurosensoriel chez le sujet âgé : surdité et vertige - SURDITÉS DU SUJET ÂGÉ : Presbyacousie --> Traitement (Appareillage auditif)
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Traitement

Appareillage auditif

Il doit être proposé dès que la perte auditive dépasse 30 dB à partir de la fréquence 2 000 Hz. De manière générale, cet appareillage doit être prescrit de la façon la plus précoce possible sans attendre les effets de la sénescence nerveuse

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Déficit neurosensoriel chez le sujet âgé : surdité et vertige - SURDITÉS DU SUJET ÂGÉ : Presbyacousie --> Traitement (Appareillage auditif)
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La prothèse auditive amplifie l'intensité du son perçu (figure 11.3) mais ne permet pas toujours une meilleure compréhension en raison des troubles de la discrimination. Le choix et le réglage de cet appareillage doivent être faits par un audioprothésiste expérimenté. Des essais doivent être réalisés avant l'achat. Il faut savoir que l'appareillage auditif des presbyacousies est sou- vent difficile et peut se solder par un échec

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Prothèses auditives.

La prothèse auditive en conduction aérienne permet d'amplifier le signal de la parole en cas de surdité. Le son est capté par un microphone, puis le signal est traité par un circuit électronique, avant d'être délivré dans le conduit auditif externe par le transducteur. La prothèse intraconduit contient les trois éléments (microphone, électronique, transducteur) moulés dans une coque rigide de petite taille introduite dans le conduit auditif externe (taille limi- tée, amplification limitée). La prothèse intraconque contient les mêmes éléments dans une coque placée dans la conque ; elle a une taille plus grande et permet une amplification plus importante. Le contour d'oreille contient les trois éléments, et le son est délivré dans le conduit grâce à un embout d'oreille en silicone placé dans le conduit ; c'est le type de prothèse qui permet une amplification maximale.

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Rééducation orthophonique

La prescription de séances de rééducation orthophonique permettant un apprentissage ou une amélioration de la lecture labiale est souvent une aide précieuse. Enfin, des conseils visant à prévenir l'aggravation de la situation, notamment par la préven- tion des traumatismes sonores et une surveillance annuelle de l'audition, sont classiquement proposés

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Déficit neurosensoriel chez le sujet âgé : surdité et vertige - SURDITÉS DU SUJET ÂGÉ : Autres surdités du sujet âgé
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Otites chroniques

Les perforations tympaniques simples (séquelles d'otites chroniques suppurées) sont de diag- nostic aisé. Elles doivent être prises en charge chirurgicalement jusqu'à un âge avancé, d'au- tant que cette chirurgie peut être réalisée sous anesthésie locale. Les perforations tympaniques sont en effet une entrave à l'appareillage auditif avec des prothèses à embout, et leur ferme- ture doit être proposée. Le cholestéatome du sujet âgé, bien qu'évoluant moins rapidement que chez le sujet jeune, obéit aux mêmes règles thérapeutiques que chez l'adulte plus jeune

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Otospongiose

L'otospongiose du sujet âgé n'est pas rare. Que l'affection ait été auparavant négligée ou qu'elle soit d'apparition tardive, elle obéit aux mêmes règles pour le diagnostic et le traite- ment que l'otospongiose du sujet jeune. La prise en charge chirurgicale peut être faite à un âge très avancé et sous anesthésie locale

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Déficit neurosensoriel chez le sujet âgé : surdité et vertige - SURDITÉS DU SUJET ÂGÉ : Autres surdités du sujet âgé
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Autres surdités de perception du sujet âgé

Toutes les autres causes de surdité peuvent s'observer chez les sujets âgés : • les surdités traumatiques consécutives à une fracture du rocher ou à une commotion laby- rinthique lors d'un traumatisme crânien, sans fracture ; • les surdités par traumatismes sonores : les loisirs des retraités pratiquant largement le bricolage, les activités de tronçonnage, débroussaillage, le tir et la chasse, provoquent des traumatismes sonores analogues aux troubles des surdités professionnelles qui viennent s'ajouter aux effets du vieillissement, d'où l'importance des mesures de prévention ; • les surdités toxiques, infectieuses, vasculaires ou la maladie de Ménière ne posent pas de problèmes différents que ceux qui peuvent se poser chez le sujet plus jeune ; • la surdité brusque unilatérale doit être traitée de la même façon que chez le sujet jeune. La prise en charge de toutes ces surdités nécessite le plus souvent le recours à l'appareillage auditif. En cas de surdité profonde bilatérale inappareillable, l'implantation cochléaire peut être pro- posée jusqu'à un âge avancé.

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Déficit neurosensoriel chez le sujet âgé : surdité et vertige - PATHOLOGIE VERTIGINEUSE DU SUJET ÂGÉ
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Pathologie vertigineuse du sujet âgé

L'interrogatoire et l'examen clinique ne diffèrent pas théoriquement de ceux de l'adulte plus jeune. Mais certaines pathologies fréquentes chez les personnes âgées méritent une recherche particulière : • diabète ; • pathologies cardiovasculaires, neurologiques ; • prise de médicaments. De plus, la sémiologie vestibulaire peut être trompeuse

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Vertige positionnel paroxystique bénin

C'est la cause la plus fréquente de vertige chez le sujet âgé. Particularités de ce diagnostic chez le sujet âgé : l'interrogatoire est souvent trompeur ; en effet, le sujet ne décrit pas spontanément le caractère positionnel de ce vertige, réduit souvent à de simples troubles de l'équilibre ; l'interrogatoire retrouve de véritables attitudes d'évite- ment au cours du sommeil : position semi-assise, par exemple

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Maladie de Ménière

La maladie de Ménière n'a pas de caractère spécifique et peut apparaître à tout âge. Toutefois, les capacités de compensation vestibulaire sont moindres chez le sujet âgé. De plus, il peut s'agir de la perte de compensation d'une maladie de Ménière ancienne et chronique

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Névrite vestibulaire

La névrite vestibulaire n'a pas de caractère spécifique et peut apparaître à tout âge. L'examen neurologique est normal. Il doit être particulièrement rigoureux chez le sujet âgé et peut découvrir des symptômes préexistants et, donc, trompeurs car sans rapport avec le vertige récent. C'est dire l'importance des renseignements cliniques préexistants pour éliminer une atteinte du système nerveux central

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Ischémie cochléovestibulaire

La symptomatologie vertigineuse est identique, mais s'y ajoute une surdité de perception, voire une cophose. L'examen cardiovasculaire peut faire apparaître une cardiopathie emboligène

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Déficit neurosensoriel chez le sujet âgé : surdité et vertige - PATHOLOGIE VERTIGINEUSE DU SUJET ÂGÉ : Atteinte du système nerveux central entraînant des troubles de l'équilibre
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Étiologie vasculaire

Les pathologies suivantes peuvent être en cause : • syndrome de Wallenberg ; • hémiplégie ; • accidents ischémiques transitoires du territoire vertébrobasilaire ; • ataxie cérébelleuse ou ataxie pseudotabétique ; • syndrome lacunaire ou pseudobulbaire

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Syndrome de Parkinson

C'est une cause classique de troubles de l'équilibre chez le sujet âgé

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Déficit neurosensoriel chez le sujet âgé : surdité et vertige - PATHOLOGIE VERTIGINEUSE DU SUJET ÂGÉ : Atteinte du système nerveux central entraînant des troubles de l'équilibre
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Causes médicamenteuses

L'association d'hypotenseurs, d'anxiolytiques et de somnifères aboutit immanquablement à des troubles de l'équilibre : il faut pouvoir proposer courageusement une « toilette » de l'ordonnance

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Déficit neurosensoriel chez le sujet âgé : surdité et vertige - PATHOLOGIE VERTIGINEUSE DU SUJET ÂGÉ : Troubles de l'équilibre du sujet âgé sans pathologie particulière --> Rappel physiologique
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Rappel physiologique

Afférences anormales

La vision peut être progressivement altérée chez le sujet âgé, soit par cataracte soit par atteinte de la rétine. Il peut s'agir de correction ou de troubles de la convergence négligés. Heureusement, la fonction visuelle de la rétine périphérique est conservée ; c'est elle qui a le rôle le plus important dans la fonction de l'équilibre. Des troubles de la sensibilité profonde et épicritique intervenant dans la posture peuvent exister

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Omissions vestibulaires

Il s'agit de la non-utilisation de la fonction vestibulaire chez des sujets qui ont une fonction vestibulaire normale (testée par l'examen électro- ou vidéonystagmographique) mais qui ne l'utilisent pas. C'est un abandon progressif de cette fonction par le patient du fait de la dimi- nution progressive de la mobilité de l'ensemble du corps et notamment de la tête. L'équilibre devient majoritairement géré par la vision, ce qui explique le déséquilibre dans un environne- ment mouvant (rue, grand magasin). Un bilan vestibulaire bien conduit — associant épreuves caloriques, qui sont normales, et l'EquiTest ® , dont le score d'utilisation vestibulaire est nul — doit pouvoir les dépister et permettre une prise en charge par la rééducation vestibulaire

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Traitement central de l'information
Le traitement de l'information par le système nerveux central peut être altéré. Citons l'atteinte des centres : le tronc cérébral et le cervelet. Il peut y avoir des atteintes de type vasculaire qui altèrent : • la fonction de l'équilibre ; • le système pyramidal ; • le système extrapyramidal ; • les noyaux gris centraux.

Efférences
Il s'agit de la diminution des capacités physiques

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Facteurs aggravants à rechercher

Ces facteurs sont les suivants : • manque d'activité physique ; • dénutrition, facteurs nutritifs, amyotrophie ; • anomalies morphologiques fréquentes chez le sujet âgé (par exemple, anomalies articu- laires des membres inférieurs et déformation des pieds, pathologie rhumatologique) ; • effets médicamenteux délétères

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Conduite à tenir

La prise en charge repose sur : • la stimulation et l'entraînement physique ; • la rééducation vestibulaire ; • les apports protéiques ; • la réduction des psychotropes

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