on 17-Apr-2020 (Fri)

The spring constant, k, is a measure of the spring’s stiffness

A system is an object or a group of objects

Energy is measured in joules, J

The law of conservation of energy states that energy cannot be created or destroyed

An energy transfer of 1 joule per second is equal to a power of 1 watt

The specific heat capacity of a substance is the amount of energy required to raise the temperature of 1kg of the substance by 1°C

The specific heat capacity varies from substance to substance.

Système de santé

Le système de santé se définit comme toutes les activités dont le but essentiel est de promouvoir ou d'entretenir la santé.

Dans ces limites sont contenus l'ensemble des services de santé officiels, les services moins reconnus comme les guérisseurs, le système de distribution des médicaments, l'ensemble des programmes de promotion de la santé et de prévention pris dans leur sens large, qu'ils soient gérés ou non par un ministère de la Santé (OMS, 2000)

Système de soins

Le système de soins regroupe l'ensemble des services de santé qui ont pour principale fonction la prestation d'interventions préventives, curatives et palliatives, en réponse à des besoins spécifiques de santé des individus ou des populations (OMS, 2000)

Soins primaires Les soins primaires (primary care) ont été définis lors de la conférence d'Alma-Ata organisée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) en 1978. En 2008, ce concept a été à nou- veau repris par l'OMS. Il s'agit « des soins de santé essentiels universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté par des moyens qui leur sont acceptables, avec leur pleine participation et à un coût abordable pour la communauté du pays »

Ils représentent le point de contact de la population avec le système de santé. Ils comprennent un ensemble de services courants de santé qui s'appuient sur une infrastructure légère et peuvent être dispensés en cabinet privé, en dispensaire, en centre de santé, maison de santé ou à domicile. L'expression « soins primaires » est utilisée en France dans le cadre de l'organisation du sys- tème de soins. Dans ce cas, la notion de primary care a tendance à se restreindre aux missions assurées par les professionnels des soins ambulatoires

Les soins primaires renvoient aux notions de premier recours, d'accessibilité, de continuité et de permanence des soins en lien avec les autres secteurs. Ainsi, les soins de premiers recours ou soins de première ligne sont considérés en France comme des synonymes de soins pri- maires. Les médecins généralistes sont en général les acteurs essentiels des soins primaires en lien avec d'autres professionnels, notamment les infirmiers

Depuis la discussion sur les objectifs de la loi de modernisation de notre système de santé, loi votée en janvier 2016, le vocabulaire lié à l'affirmation du virage ambulatoire du système de santé français conduit à renommer les soins primaires en soins premiers.

Soins secondaires Les soins secondaires s'adressent aux personnes qui ne peuvent plus demeurer dans leur milieu naturel de vie ou qui s'appuient sur une infrastructure adaptée et une technologie relativement lourde qu'on retrouve habituellement en centre hospitalier. L'urgence des centres hospitaliers est classée en deuxième ligne, même si dans les faits, elle constitue souvent la porte d'entrée du système de soins

Soins tertiaires et quaternaires Les soins tertiaires et quaternaires désignent les formes de soins les plus avancés et peuvent inclure une opération complexe, telle qu'une neurochirurgie, une chirurgie cardiaque, une chirurgie plastique ou une transplantation, des soins en néonatologie, en psychiatrie ou en oncologie, des soins intensifs, des soins palliatifs et de nombreuses interventions médicales et chirurgicales complexes. Les soins quaternaires peuvent même inclure des traitements et interventions expérimentaux. Ils sont tellement spécialisés que très peu d'établissements du pays sont en mesure de les offrir

Administration de la santé

Le rôle principal dans l'administration du système de santé en France incombe à l'État qui est le garant de l'intérêt public et de la protection de la santé de la population : • il définit les politiques de santé publique (par exemple lutte contre le tabagisme avec le programme national de lutte contre le tabac, plan cancer 2014–2019, etc.) ; • il assure la formation des professionnels de santé, participe à la définition de leurs condi- tions d'exercice

• il assure le respect des normes de qualité et de sécurité des établissements de santé, des produits de santé et des pratiques professionnelles ;

• il veille à l'adéquation des structures de soins et de prévention et régule l'offre de soins (personnels, établissements, équipements lourds) ;

• il exerce la tutelle de la protection sociale et intervient sur les modalités de son financement, sur les règles de couverture de la population, sur la prise en charge financière des soins

Échelon national

L'État intervient au niveau national par le biais du Parlement et du gouvernement

Parlement

Le parlement vote les lois relatives au système de santé – par exemple la loi relative à la poli- tique de santé publique de 2004, la loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) de 2009, la loi relative à la bioéthique de 2011. Depuis 1996, le parlement vote chaque année une loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) qui fixe notamment un objectif prévisionnel de dépenses d'assurance maladie pour l'année suivante, dénommé objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM)

Gouvernement

Sur le plan national, c'est le ministère chargé de la Santé qui intervient à titre principal au nom de l'État. L'État a suscité progressivement à partir du début des années 1990 la création d'organismes ayant compétence dans un domaine spécifique : les agences sanitaires.

En 2018, la ministre des Solidarités et de la Santé a pour missions de préparer et de mettre en œuvre la politique du gouvernement dans le domaine de la solidarité, de la cohésion sociale, de la santé publique et de l'organisation du système de santé. La ministre des Solidarités et de la Santé prépare et met en œuvre la politique du gouvernement dans le domaine de la protection sociale, en lien avec le ministre de l'Action et des Comptes publics

Elle prépare et met en œuvre les règles relatives aux régimes et à la gestion des organismes de sécurité sociale ainsi qu'aux organismes complémentaires, en matière d'assurance vieil- lesse, de prestations familiales et d'assurance maladie et maternité, et, conjointement avec la ministre du Travail, en matière d'accidents du travail et de maladies professionnelles. Elle est chargée, conjointement avec le ministre de l'Action et des Comptes publics, de la préparation de la loi de financement de la Sécurité sociale et du suivi de son exécution. Elle participe, en lien avec le ministre de la Transition écologique et solidaire, à la préparation et à la mise en œuvre de la politique de développement de l'économie sociale et solidaire

Structures sur lesquelles la ministre a autorité

Ces structures sont les suivantes : • la Direction générale de la santé (DGS) ; • la Direction générale de l'offre de soins (DGOS) ; • la Direction générale de la cohésion sociale (DGCS), conjointement avec le Premier ministre et le ministre de la Transition écologique et solidaire ; • la Direction de la sécurité sociale, conjointement avec le ministre de l'Action et des Comptes publics pour l'exercice par ce dernier de ses fonctions dans le domaine des finances sociales ; • la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES), conjointe- ment avec le ministre de l'Action et des Comptes publics et le ministre du Travail ; • la Direction générale de la prévention des risques (DGPR) lorsque celle-ci exerce ses com- pétences en matière de radioprotection, conjointement avec le Ministre de la transition écologique et solidaire ; • l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS), conjointement avec le ministre du Travail ; • le secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales, conjointement avec le ministre du Travail

Structures dont la ministre peut disposer pour l'aider dans sa politique

La ministre peut s'appuyer sur : • la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (MILDECA) ; • les administrations suivantes : la Direction générale des collectivités locales, la Direction générale des finances publiques, la Direction générale du travail, la Direction de l'animation de la recherche, des études et des statistiques, la Direction générale de l'Institut national de la statistique et des études économiques, la Direction générale du Trésor, la Direction générale de l'aménagement, du logement et de la nature, la Délégation générale à l'emploi et à la formation professionnelle et le Commissariat général à l'égalité des territoires ; • pour ses attributions en matière de retraites, la Direction du budget

Les réseaux territoriaux et les opérateurs à compétence nationale qui relayent l'action de la ministre sont : • les agences régionales de santé (ARS), établissements publics en charge de la politique de santé dans les régions ; • les directions régionales de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale (DRJSCS) coor- donnant elles-mêmes les directions départementales de la cohésion sociale (DDCS) et de la protection des populations (DDCSPP) suivant la taille des départements ; • un grand nombre d'établissements publics à compétence nationale : les caisses nationales de sécurité sociale et les agences sanitaires.

Agences sanitaires

À la suite de l'affaire du sang contaminé dans les années 1980–1990, les pouvoirs publics ont souhaité dissocier l'évaluation des risques sanitaires et la décision en créant des organismes capables de donner des avis scientifiques aux décideurs politiques. Des agences spécialisées ont été mises en place progressivement avec des missions relatives à : • la sécurité sanitaire (produits de santé, aliments, travail, radiations ionisantes, environnement) ; • la veille sanitaire

• la prévention;

• la transfusion sanguine;

• la greffe d'organes.

Les activités de ces agences sont coordonnées dans un cadre structuré, notamment autour du Comité d'animation du système d'agences (CASA), qui réunit régulièrement leurs directeurs généraux. Font également partie du CASA le Haut conseil de la santé publique (HCSP), l'Insti- tut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) et un représentant des directeurs généraux des agences régionales de santé (ARS)

Agence de la biomédecine

Créée par la loi bioéthique de 2004, l'Agence de la biomédecine (ABM) est une agence de l'État. Elle a pour missions le prélèvement et la greffe d'organes, de tissus et de cellules, et elle intervient aussi dans les domaines de la procréation, de l'embryologie et de la génétique humaines. Elle doit assurer les règles de sécurité sanitaire, d'éthique et d'équité. Elle représente l'autorité de référence sur les aspects médicaux, scientifiques et éthiques liés aux greffes

Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé

Créée par la loi du 29 décembre 2011, l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a été mise en place le 1 er mai 2012. Elle est chargée d'évaluer les bénéfices et les risques liés à l'utili- sation des produits de santé tout au long de leur cycle de vie. Sa compétence s'applique aux médicaments et aux matières premières, aux dispositifs médicaux et aux dispositifs médicaux de diagnostic in vitro, aux produits biologiques d'origine humaine (produits sanguins labiles, organes, tissus, cellules, produits de thérapie génique et cellulaire), aux produits thérapeutiques annexes, aux produits cosmétiques et aux produits de tatouage

Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail

L'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (ANSES) contribue principalement à assurer la sécurité sanitaire humaine dans les domaines de l'environnement, du travail et de l'alimentation. Elle contribue également à assurer : • la protection de la santé et du bien-être des animaux ; • la protection de la santé des végétaux ; • l'évaluation des propriétés nutritionnelles et fonctionnelles des aliments. Elle exerce enfin des missions relatives aux médicaments vétérinaires.

Établissement français du sang

L'Établissement français du sang (EFS) est le garant de la sécurité de la chaîne transfusionnelle, du donneur au receveur. Sa mission première, qui est une mission de service public, consiste à assurer l'autosuffisance de la France en produits sanguins dans des conditions de sécurité et de qualité optimales. L'EFS comprend le don du sang, le don de plasma et le don de plaquettes. Son rôle est également d'assurer le lien entre la générosité des donneurs et les besoins des malades. L'EFS gère ainsi les activités : • de collecte ; • de préparation ; • de qualification ; • de distribution des produits sanguins labiles, et fournit plus de 1 900 établissements de santé (hôpitaux et cliniques) partout en France

Haute autorité de santé

Créée par la loi du 13 août 2004, la Haute autorité de santé (HAS) est un organisme d'expertise scientifique, consultatif et indépendant, qui a pour missions de contribuer à la régulation du système de santé par l'amé- lioration de la qualité en santé et l'efficience. Il s'agit :

• d'évaluer l'utilité médicale de l'ensemble des actes, prestations et produits de santé pris en charge par l'assurance maladie;

• de mettre en œuvre la certification des établissements de santé ;

• de promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des professionnels de santé et du grand public.

La HAS conçoit et met également à disposition des acteurs de santé des outils, guides et méthodes afin d'améliorer la prise en charge de leurs patients.

Institut national du cancer

Créé par la loi de santé publique du 4 août 2004, l'Institut national du cancer (INCa) est chargé de coordon- ner et développer les actions de lutte contre le cancer, dans le domaine de la prévention, du dépistage, des soins et de la recherche

Santé publique France

En tant qu'agence scientifique et d'expertise du champ sanitaire, Santé publique France a en charge : • l'observation épidémiologique et la surveillance de l'état de santé des populations ; • la veille sur les risques sanitaires menaçant les populations ; • la promotion de la santé et la réduction des risques pour la santé ; • le développement de la prévention et de l'éducation pour la santé ; • la préparation et la réponse aux menaces, alertes et crises sanitaires ; • le lancement de l'alerte sanitaire

Organismes consultatifs et autres structures nationales

En dehors des agences sanitaires, un certain nombre d'organismes à vocation nationale sont compétents dans le domaine de santé : • le Haut conseil de la santé publique (HCSP) ; • le Comité consultatif national d'éthique (CCNE) pour les sciences de la vie et de la santé ; • l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) ; • l'École des hautes études en santé publique (EHESP) ; • le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM)

Agences régionales de santé

Les agences régionales de santé (ARS, créées en 2009) sont chargées du pilotage régional du système de santé. Elles définissent et mettent en œuvre la politique de santé en région, au plus près des besoins de la population. Le pilotage de la politique de santé publique en région comprend trois champs d'intervention : • la veille et la sécurité sanitaires, ainsi que l'observation de la santé ; • la définition, le financement et l'évaluation des actions de prévention et de promotion de la santé ; • l'anticipation, la préparation et la gestion des crises sanitaires, en liaison avec le préfet

Concrètement, les ARS coordonnent les activités et attribuent le budget de fonctionnement des hôpitaux, cliniques, centres de soins ainsi que des structures pour personnes âgées, han- dicapées et dépendantes

La régulation est mise en place dans les différents domaines de responsabilité de l'agence, la loi mettant à la disposition du directeur général de l'ARS divers leviers, notamment : • l'autorisation de la création des établissements et services de soins et médico-sociaux, le contrôle de leur fonctionnement et l'allocation de leurs ressources ; • la définition et la mise en œuvre, avec les organismes d'assurance maladie et la Caisse nationale de solidarité et d'autonomie (CNSA), des actions propres à prévenir et à gérer le risque assurantiel en santé en région (soit l'équilibre recettes/dépenses) ; • l'évaluation et la promotion de la qualité des formations des professionnels de santé

Les ARS sont au nombre de 17 depuis janvier 2016. Au niveau national, les travaux des ARS sont coordonnés par le Conseil national de pilotage (CNP) des ARS. Il est notamment en charge de la fixation des objectifs des ARS, de la gestion de leurs moyens financiers et humains. Il assure la coordination entre les directions centrales du ministère chargé de la Santé, l'Union nationale des caisses de l'assurance maladie et la CNSA

Délégations territoriales départementales

Les délégations départementales de l'ARS sont chargées de décliner les politiques régionales de l'agence localement, de servir d'interface entre le niveau régional et le niveau de proximité, d'accompagner les acteurs locaux dans la mise en œuvre de leurs projets.

Délégations territoriales départementales

Elles sont toutes organisées sur le même modèle : • un pôle « Offre de santé territorialisée », avec l'offre de soins ambulatoire et hospitalière et les politiques en faveur des personnes handicapées et âgées ; • un pôle « Prévention et gestion des risques », avec la veille et la gestion des alertes sani- taires d'une part et la protection et promotion de la santé d'autre part

Conseils généraux

Les conseils généraux conservent dans leurs prérogatives la prévention et le dépistage, notam- ment la protection maternelle et infantile

Échelon communal

La commune est traditionnellement impliquée dans l'action sanitaire et sociale. Ainsi, le maire est chargé de l'application de certaines dispositions d'hygiène publique. Il existe des services communaux d'hygiène et de santé qui ont pour fonctions de veiller à l'hygiène de l'alimen- tation (notamment le contrôle des eaux potables) et l'hygiène de l'habitat (désinfection après maladie contagieuse, etc.). Enfin, la commune a également compétence en matière de créa- tion de centres de santé et d'aide médicale

Offre de soins

En 2015, 1,9 million de professionnels de santé étaient en exercice en France. L'offre de soins comprend les établissements de santé, les professionnels de santé et l'industrie biomédicale

Établissements de santé

Les établissements de santé comprennent les établissements de santé publics, les établisse- ments de santé privés d'intérêt collectif (ESPIC) et les établissements privés à but lucratif (cli- niques privées)

La tendance est à la réduction des places d'hospitalisation en soins aigus, au développement de la chirurgie ambulatoire, comme dans les autres pays riches (États-Unis, Canada, Royaume-Uni notamment), et au développement du secteur d'héberge- ment médico-social

Effectif des professionnels de santé en France

En l'absence d'autre classification, l'inscription dans le Code de la santé publique a valeur de typologie des professions de la santé, avec trois catégories :

• Les professions médicales : les médecins, les sages-femmes et les odontologistes
• Les professions de la pharmacie : les pharmaciens, les préparateurs en pharmacie
• Les professions d'auxiliaires médicaux : les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les pédicures-podologues, les ergothérapeutes, les psychomotriciens, les orthophonistes, les orthoptistes, les manipulateurs d'électroradiologie médicale, les audioprothésistes, les opti- ciens-lunetiers, les prothésistes et orthésistes, les diététiciens. D'autres professions exercent dans le secteur de la santé (par exemple les ambulanciers, les aides-soignants, les auxiliaires de puériculture, les conseillers en génétique, etc.)

Les médecins

Au 1 er janvier 2015, le Répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) dénombrait 222 150 médecins en activité en France, dont 216 767 en France métropolitaine.

En forte hausse depuis les années 1980, avec une croissance supérieure à celle de la population, les effectifs de médecins connaissent une croissance ralentie depuis 2005, en raison de l'inflexion du nombre de médecins généralistes.

La densité de médecins est relativement stable depuis cette date, avec 337 médecins pour 100 000 habitants recensés en 2015, situant la France dans la moyenne des pays de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE)

Avec près de 50 % de médecins généralistes en 2015 (versus 30 % en moyenne dans les pays de l'OCDE), la France présente encore cependant une densité de médecins généra- listes parmi les plus élevées de ces pays

Plus de la moitié (59 %) des médecins ont une activité exercée en libéral (voir item 17), cette proportion dépassant les deux tiers pour les médecins généralistes (67 %). Pour ces derniers, le poids de l'exercice libéral est resté relativement stable depuis le début des années 2000. Pour les médecins d'âge intermédiaire (40 à 55 ans), il a eu nettement tendance à décroître, en raison d'une augmentation, pour cette même tranche d'âge, de l'exercice salarié exclusif en établissement.

La part des médecins actifs âgés de plus de 60 ans en France métropolitaine a plus que triplé. Au cours de la période 1990–2015 : elle est passée de 8 % en 1990 à 28 % en 2015. L'âge moyen atteint désormais 52 ans (fig. 12.1). Pendant cette période, la profession s'est fémini- sée. Les femmes représentent 43 % de l'ensemble des médecins versus 30 % seulement en 1990. Elles sont majoritaires parmi les médecins actifs de moins de 55 ans (53 %)

Les questions qui se posent à l'heure actuelle sont : • Quel est le nombre optimal de médecins en France ? • Quelles tâches médicales peuvent être substituées ou déléguées aux infirmières (si elles sont suffisamment nombreuses) ? • Comment garantir le caractère équitable de l'offre en professionnels de santé (géographi- quement dans les départements à très faible densité médicale et économiquement du fait des dépassements d'honoraires des médecins) ?

Contrairement aux trois autres professions médicales, les effectifs des chirurgiens-dentistes stagnent depuis la fin des années 1990 (fig. 12.3). Avec une densité de 63 pour 100 000 habi- tants, les chirurgiens-dentistes exercent pour 90 % d'entre eux en libéral. Les pharmaciens exercent pour les trois quarts en officine. La figure 12.4 illustre le fait que la profession est majoritairement féminine. C'est encore plus vrai pour les sages-femmes avec 97 % de femmes (fig. 12.5) ; 2 % des sages- femmes ont moins de 52 ans

En ce qui concerne les professions non médicales, les infirmiers représentent la profession dont la densité est la plus élevée et en croissance (fig. 12.6) ; 83 % d'entre eux exercent en milieu hospitalier. Les professions paramédicales de la rééducation comprennent sept métiers différents : mas- seurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, ortho- phonistes, orthoptistes et diététiciens. Les masseurs-kinésithérapeutes sont les plus nombreux parmi ces professions avec 83 600 professionnels.

On observe une mixité du financement, avec des systèmes dont le financement était totalement fiscalisé, comme le modèle du Royaume-Uni, et qui ont introduit des contributions sociales. En outre, le Royaume-Uni permet aux personnes d'acquérir une assurance santé individuelle par le paiement d'une assurance privée. A contrario, le système allemand a ajouté des revenus fiscaux aux ressources assurantielles du financement de la santé. Il est aussi permis aux personnes dont les revenus sont les plus élevés de souscrire à une assurance santé privée qui remplace totalement, contrairement à la situation du Royaume-Uni, l'assurance santé publique

La France a mis en place à partir de 1993 une fiscalisation progressive du financement de son système de santé pour augmenter les ressources dédiées au système – contribution sociale généralisée (CSG), notamment. Il ne reste que les indemnités journalières en cas d'arrêt de travail d'un salarié qui restent financées par les cotisations sociales, reliquat du principe d'assu- rance liée au travail

L'évolution des systèmes de santé en Europe a été marquée par : • le recentrage des systèmes de soins sur les soins primaires ; • la prise en charge organisée des maladies chroniques (dont la prévalence élevée caractérise les pays riches)

Les résidents de l'Union européenne peuvent se faire soigner dans les pays membres de l'Union grâce à la carte européenne d'assurance maladie. Elle permet à son détenteur de bénéficier d'une prise en charge pour les soins médicalement nécessaires survenus à l'occasion de séjours temporaires (vacances, séjours professionnels ou séjours linguistiques, par exemple) sur le ter- ritoire d'un autre État membre de l'Union européenne ainsi qu'en Norvège, au Liechtenstein, en Islande et en Suisse.

Royaume-Uni : des soins primaires toujours plus développés

Compte tenu des principes beveridgiens, le système britannique a toujours mis le médecin généraliste aux commandes de l'offre de soins, tant pour l'accès aux médecins spécialistes que pour l'hospitalisation.

Pour réduire encore la part des dépenses hospitalières dans les dépenses de santé, la politique de santé a encore renforcé le système de soins primaires depuis les années 1980

La période Thatcher

La réforme Thatcher a délégué la gestion de fonds aux médecins généralistes (general prac- titioner fundholders), afin de les stimuler à exercer en groupe et à recruter des infirmières. Mais c'est surtout dans les années 1990 que des objectifs de santé publique ont été assignés aux médecins généralistes. Cette décision politique a conduit les médecins qui exerçaient en groupe à engager des infirmières pour déléguer à celles-ci une partie de leurs tâches : préven- tion dans le cadre des soins aux nouveau-nés et aux enfants, dépistage (par exemple du cancer du col utérin ou de l'hypertension artérielle), éducation thérapeutique pour les maladies chro- niques, avec des critères de surveillance publiés par les autorités de santé. Ces indicateurs ont valeur de critères de performance (critères de suivi adéquat d'un asthme, par exemple). Ses successeurs ont poursuivi la même politique.

La période Blair

À partir de 1997 (réforme de Tony Blair), des équipes de soins pluridisciplinaires de grande taille se sont mises en place, les Primary Care Groups (dénommés Primary Care Trusts lorsqu'ils sont dotés d'une autonomie de gestion). Les infirmières y sont dotées d'un pouvoir de prescription encadré, détaillé dans des Patient Group Directions qui délimitent leur champ de prescription, de la mise en œuvre des actions de prévention ainsi que du suivi des maladies chroniques

La période actuelle : le parti conservateur Les élections de 2010 ont ramené au pouvoir le parti conservateur, appuyé par les libéraux démocrates avec une politique de réduction des dépenses publiques pour enrayer la montée des déficits. Parallèlement, la Banque d'Angleterre laisse la livre se déprécier face à l'euro, ce qui conforte les exportations britanniques. Le pays enregistre alors une croissance significative et le taux de chômage, qui était de 8,3 % fin 2010 baisse à 6,5 % en 2014

Le plan à 5 ans du NHS en 2015 faisait apparaître un besoin de 30 milliards de livres à l'horizon 2021. Il faudra donc trouver 22 milliards de livres de gains de productivité. Mais les gains les plus évidents ont été réalisés, et nombre de fondations hospitalières (hospital trusts) sont en déficit. En 2014, 44 managers intérimaires ont été rémunérés plus de 200 000 livres par an, dont 22 ont été payés plus de 300 000 livres pour mener des restructurations drastiques

Qui plus est, les collectivités locales diminuent leurs dépenses médico-sociales, ce qui reporte la prise en charge des personnes sur les hôpitaux, alors que l'accompagnement médico-social coûte moins cher que l'hôpital.

La philosophie du HSC Act de 2012 est que le NHS évolue d'un statut de fournisseur de pres- tations à celui d'un fournisseur d'assurance santé (avec une évolution comparable aux Health Maintenance Organization américaines des années Nixon)

Le HSC Act de 2012 donne naissance en 2013 au New NHS avec : • l'abolition des Primary Care Trusts (PCT) et des Strategic Health Autorities (SHA) de la période travailliste ; • le transfert des fonds gérés par les PCT à 211 Clinical Commissioning Groups (CCG) gérés en partie par les médecins (general practitioners [GP]) en Angleterre, qui ont en charge l'« achat » de prestations médicales pour un montant d'environ 60 milliards de livres par an (problème d'expertise dans les CCG, dés-économies d'échelles dues à un trop grand nombre de CCG alors que 152 PCT constituaient déjà un nombre d'acheteurs très important) ; • la création de Public Health England en Angleterre ; • l'abolition du plafond de ressources externes pour les fondations hospitalières, qui sont en charge des grands hôpitaux, visant à ce que les hôpitaux trouvent d'autres ressources que le financement public des soins pour leur fonctionnement ; • le transfert de ressources des soins aigus vers les soins de santé primaires et la prévention

Les caisses d'assurance maladie Depuis 2005 (période Merkel), les caisses d'assurance maladie sont gérées de manière paritaire entre représentants des employeurs et salariés. À partir de 2009, les caisses ont eu la possibilité de négocier les tarifs des prestataires de soins. Comme elles ont l'obligation d'équilibrer leurs comptes, elles peuvent percevoir des assurés des cotisations complémentaires.

La loi de 2009 rend obligatoire l'affiliation à l'assurance maladie, publique ou privée

L'assurance maladie légale est obligatoire depuis 2009. Gérée par 1es caisses, elle couvre 85 % des salariés. L'assurance légale couvre toute la famille. Les personnes qui gagnent plus de 49 500 euros par an peuvent opter pour une assurance privée. Celle-ci couvre environ 10 % de la population, et particulièrement les fonctionnaires et les travailleurs indépendants. Ce choix est irréversible. Les régimes spéciaux (5 %) concernent notamment l'armée

La loi de 2009 interdit aux organismes d'assurance maladie d'afficher des déficits, en augmentant si nécessaire la part salariale des cotisations et en organisant une solidarité financière entre les caisses. De ce fait, l'assurance maladie a accumulé des excédents importants entre 2004 et 2013

En 2014, des fonds supplémentaires ont été attribués aux hôpitaux. Comme en France, l'Allemagne s'est engagée dans une démarche de réduction du nombre de lits hospitaliers (–10,5 % entre 2000 et 2012). On note une forte progression de la part des hôpitaux pri- vés lucratifs (+ 3,5 % entre 2006 et 2012) en raison de l'absorption de structures publiques, notamment dans les Länder de l'Est

Les volumes d'activité hospitalière ont augmenté (+ 10 % entre 2006 et 2011), accompagnés d'une diminution de la durée des séjours, avec la mise en œuvre de la tari- fication à l'activité (en partie compensée par des gains de productivité). Depuis 2014, les remboursements des soins hospitaliers (médecine, chirurgie, obstétrique) reposent sur le niveau d'activité effectif. En 2015, un fonds de restructuration visant à réduire les surcapa- cités hospitalières a été créé

Principes du système de santé des États-Unis L'intervention de l'État dans le système de santé américain est limitée. Contrairement à la France, la Constitution américaine ne garantit pas la couverture du risque maladie pour la population. Par principe, il n'existe pas de couverture généralisée de la population, ni de financement public généralisé

Modalités de couverture maladie Soixante pour cent des personnes couvertes financièrement par une assurance maladie le sont par une assurance privée liée à l'emploi (64 % en 2000). Les primes d'assurance santé sont en hausse constante et les difficultés des petites entreprises à couvrir le risque maladie de leurs employés de plus en plus importantes, conduisant des salariés à accepter des emplois sans assurance maladie, notamment les salariés à temps partiel. En 2011, 17 % de la population ne bénéficiaient pas de couverture maladie

Intervention de l'État fédéral et des États fédérés Depuis 1965, deux programmes publics sont financés par des fonds publics : • Medicare, destiné aux personnes de 65 ans et plus, aux personnes handicapées et aux personnes nécessitant une dialyse rénale ; • Medicaid, destiné aux familles pauvres, avec une définition des seuils de pauvreté et des prestations qui varient selon les États.

Depuis 1997, un programme destiné aux enfants a été mis en œuvre par l'administration Clinton, suite à l'échec de son plan de couverture maladie universelle en 1993. Il s'agit du State Children's Health Insurance Program (SCHIP) qui prévoit une assurance santé destinée aux enfants vivant dans des ménages ne relevant pas de Medicaid mais à revenus faibles. Le financement est assuré en grande partie par l'État fédéral, mais aussi par les États fédérés.

Les assurances proposées par les employeurs sont des Managed Care Organizations (MCO) qui sont des soins clés en main proposés en package : les médecins de ville, les hôpitaux et les médicaments disponibles figurent sur des listes fixées par l'assurance santé. Ces MCO ont remplacé dans les années 1990 les Health Maintenance Organizations (HMO) des années Nixon qui étaient très contraignantes pour les assurés bénéficiant des programmes publics sous HMO, notamment Medicare dans certains États. Les choix des médecins et des hôpi- taux étaient très limités

Depuis les années 2000, la liberté des patients a augmenté au prix d'une augmentation des primes versées et d'une augmentation de la participation financière des assurés au financement de leurs soins. Les organisations de soins sont des Preferred Provider Organizations (PPO). Certains points positifs de la prise en charge peuvent être soulignés dans ces organisations : • des politiques de prévention sont mises en place ; • des services d'éducation à la santé sont proposés (par exemple des programmes d'exercice physique pour les personnes obèses et en surpoids) ; • des programmes de disease management sont mis en place (coordination de l'ensemble des soins pour des pathologies chroniques et coûteuses comme le diabète ou le cancer)

Propositions du plan Obama À partir des initiatives des États Un certain nombre d'États avaient initié des réformes de l'assurance santé bien avant les propositions qui ont permis l'élection de Barack Obama. Le Massachusetts avait mis en place une couverture maladie étendue à la très grande majorité des non-assurés dès 2006, avec une structure de gestion d'assurance quasi publique, the Insurance Connector, au niveau de l'État. Cette structure propose des assurances santé aux entreprises en réduisant les coûts d'assurance pour les petites entreprises et les individus afin d'en faciliter l'achat. Des réformes similaires ont aussi vu le jour dans d'autres États (Vermont, Maine, Californie).

Pourtant, le principe de l'obligation individuelle de s'assurer, pivot de la réforme du sys- tème de santé américain, avait été conçu dans les années 2000 par la très reaganienne Heritage Foundation. L'idée satisfaisait alors les partisans du libéralisme économique : la contribution obligatoire à une couverture santé était un facteur de responsabilisation et non une obligation d'assistance mise en œuvre par l'État. Le marché des assurances était ainsi préservé

Mais, après que Barack Obama a étendu l'assurance obligatoire pour tout le pays, ce principe est devenu, aux yeux des républicains, le symbole de l'intervention de l'État dans le marché et de la volonté de l'administration fédérale de mettre en place une médecine qualifiée de socialiste

Principaux points de la réforme du système de santé américain en 2019

Entré en vigueur le 1 er janvier 2014, l'Affordable care Act (ACA) oblige toutes les personnes payant des impôts aux États-Unis à se doter d'une assurance santé remplissant certains critères.

Toute assurance santé doit en effet proposer dix garanties essentielles :

• les services ambulatoires ;

• les services d'urgence ;

• l'hospitalisation ;

• l'accouchement et la prise en charge du nouveau-né ;

• la santé mentale ;

• les prescriptions médicales ;

• les services de rééducation ;

• les analyses de laboratoire ;

• la prévention et la prise en charge des maladies chroniques ;

• les services pédiatriques (soins ophtalmologiques et auditifs compris)

Un contrat ACA « compliant » se définit ainsi : • les antécédents médicaux ne peuvent justifier ni une exclusion, ni une surprime ; • aucun plafond de remboursement ne peut être fixé pour l'ensemble des garanties définies ; • une consommation importante de soins ne peut donner lieu à la résiliation de la police par l'assureur ; • le contrat respecte le medical loss ratio qui postule que 80 % au moins de la prime payée (85 % si l'assurance est souscrite par l'entreprise au profit de ses salariés) sont affectés au remboursement des soins et des médicaments (faute de quoi, l'assureur doit restituer une partie de la prime) ; • toute hausse des primes supérieure à 10 % doit être justifiée ; • les enfants (jusqu'à 26 ans) peuvent être couverts par la police souscrite par leurs parents

Le taux de remboursement est fonction du niveau de prime choisi. Quatre niveaux de couver- ture sont en effet proposés : • bronze (remboursement des dépenses à hauteur de 60 %) ; • silver (70 %) ; • gold (80 %) ; • platinum (90 % des dépenses)

Une cinquième option, le catastrophic plan, offre une couverture minimale aux personnes de moins de 30 ans dont le revenu se situe entre 1 fois et 1,4 fois le seuil de pauvreté. Des plafonds annuels de primes sont appliqués à chaque type de contrat.

Cette situation laisserait environ 25 millions de personnes sans couverture maladie, soit une baisse d'environ 40 % par rapport à la situation prévalant avant la réforme. Le taux de sous- cription de nouveaux assurés varie suivant les États, les États du Sud s'étant en effet montrés plus réticents face à l'ACA.

Les dispositions préconisées par le gouvernement Trump sont les suivantes : • Donald Trump a rejoint les démocrates en demandant que Medicare puisse négocier le prix des médicaments avec ses prestataires ; • il souhaite promouvoir la possibilité d'importer des médicaments (notamment du Canada) pour faire baisser les coûts des dépenses médicamenteuses ; • il a offert la possibilité pour un assureur de vendre un plan dans plusieurs États pour éviter des effets d'oligopoles existant dans certains États ;

• il a demandé l'application stricte des lois pour réduire les coûts médicaux liés à l'immigration clandestine ;

• il offre la possibilité de déduire en totalité les primes d'assurance des revenus imposables.

En conclusion, les orientations prises par les gouvernements américains ne sont pas aussi tranchées qu'elles apparaissent pour des Européens, notamment des Français. Les États des

États-Unis gardent leur autonomie et c'est ce qui explique la grande variabilité des systèmes de santé entre eux

Régulation du système de soins en France

Des incitations financières sont proposées aux médecins de ville pour exercer de façon perma- nente ou non dans des zones sous-dotées en médecins. Les options choisies par les différents gouvernements pour réguler l'offre de soins sont : l'augmentation du numerus clausus, le contrat d'engagement de service public proposé aux nouvelles générations de médecins (et chirurgiens-dentistes), le parcours de soins pour les maladies chroniques et la délégation de tâches au personnel infirmier.

Évolutions quantitatives L'hôpital est de loin le plus gros poste de la dépense de soins, dont il représente un peu moins de la moitié, suivi de la médecine de ville (ambulatoire) qui en représente un quart, et des médicaments, qui en représentent un cinquième. Cette représentation cloisonnée des dépenses reflète l'organisation actuelle du pilotage des dépenses.

Or, il y a d'importants effets de report d'un secteur à l'autre : l'engorgement actuel des urgences hospitalières est claire- ment identifié comme résultant pour partie des carences de la médecine de ville, où la perma- nence des soins n'est pas assurée (les gardes de nuit, le week-end ou pendant les vacances) et où l'accès aux soins sans dépassements d'honoraires est loin d'être garanti.

C'est l'enjeu actuel des réformes visant à développer les soins primaires dans un système de soins hospitalo-centré

Évolutions qualitatives On observe en France des inégalités sociales d'utilisation des services de santé, comme dans la plupart des pays européens, c'est-à-dire des différences de consommation de soins entre groupes sociaux à état de santé donné. De fait, les politiques récentes visant à réduire les inégalités dans le domaine de la santé en France ont le plus souvent porté sur l'accès aux soins, soit à travers l'assurance maladie obligatoire (couverture maladie universelle [CMU] de base remplacée par la Protection Universelle Maladie en 2016 (PUMa), aide médicale de l'État [AME]), soit à travers l'extension des couvertures complémentaires (CMU-C, aide à la complémentaire de santé [ACS])

En 2008, 16,5 % des Français déclaraient avoir renoncé à des soins pour raisons financières au cours de l'année selon les travaux de l'Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES). Ces renoncements concernent principalement les soins peu remboursés : • les soins dentaires (11 %) ; • l'achat de lunettes (4 %) ; • les visites chez le généraliste ou le spécialiste (3 %)

Ces difficultés d'accès aux soins sont en partie expliquées par le niveau de vie des assurés et par les limites du système de protection sociale, les soins dentaires, l'optique et les dépasse- ments se trouvant en dehors du périmètre des soins et services significativement remboursés par l'assurance obligatoire. L'absence de couverture complémentaire est en conséquence un facteur important de l'accès financier, ainsi que les prix pratiqués par les professionnels de santé. Selon les travaux de l'IRDES, la CMU-C a amélioré l'accès des plus pauvres aux soins de médecins, mais cet accès a principalement concerné les généralistes. Ces résultats peuvent laisser entrevoir une forme de substitution, selon la situation sociale, entre soins de généra- listes et soins de spécialistes

Contrat d'engagement de service public

Le contrat d'engagement de service public, créé par la loi HPST du 21 juillet 2009, prévoit que les étudiants en médecine pourront recevoir une allocation brute mensuelle de 1 200 euros à partir de la deuxième année des études médicales ou à tout moment du cursus, y compris durant les années d'internat. En contrepartie, ils s'engageront à exercer, à titre libéral ou sala- rié, dans une zone où l'offre médicale fait défaut, pour une durée égale à celle durant laquelle ils ont perçu cette allocation. Compte tenu du temps de formation d'un médecin, le recul n'est pas encore suffisant pour examiner l'efficacité de cette mesure.

Dispositions de la convention médicale La convention vise à rééquilibrer l'offre médicale ambulatoire. La convention médicale de 2011 avait prévu des dispositions spécifiques pour les médecins souhaitant exercer en zone sous-dotée, le dispositif « démographie ». La convention de 2016 prévoit des mesures incitatives financières dans la continuité de la convention précédente

Définition

Un parcours se définit comme la trajectoire globale des patients et usagers dans leur territoire de santé, avec une attention particulière portée à l'individu et à ses choix. Il nécessite l'action coordonnée des acteurs de la prévention, du sanitaire, du médico-social et du social. Il intègre les facteurs déterminants de la santé que sont l'hygiène, le mode de vie, l'éducation, le milieu professionnel et l'environnement. Si le parcours d'une personne donnée est unique, à l'échelle d'une population, on peut repérer et organiser des typologies de parcours a priori, et calibrer et anticiper les ressources nécessaires

Selon la HAS, le parcours de soins des personnes nécessite différentes interventions coordon- nées entre elles. La HAS propose des outils au service de la prise en charge des personnes ayant une maladie chronique.

Le transfert de tâches L'idée de coopérations entre professionnels de santé, entre l'hôpital et la ville, ou le décloi- sonnement entre professionnels de santé avec le transfert de compétences a été développée depuis 2003 en France pour mieux prendre en charge les maladies chroniques d'une part et trouver une réponse adaptée à la question de la démographie médicale (rapport Berland). Une enquête de la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES), menée auprès de médecins généralistes et publiée dans Études et résultats, a mis en évidence des freins au développement de la coopération médecin-infirmier pour une ou plusieurs tâches.

L'enquête menée à l'automne 2012 auprès d'un échantillon de 1 904 médecins généralistes dont 1 136 répondants a montré que seul un tiers des médecins interrogés sont favorables à la délégation d'une ou de plusieurs tâches à une infirmière (qui serait rattachée à leur cabinet pour quelques permanences dans la semaine). Plus les revenus de l'infirmière sont liés aux revenus du médecin, moins les médecins sont disposés à déléguer certaines tâches

Les limites à la délégation portent sur les tâches qui relèvent des compétences réglementaires du médecin telles que les prescriptions ou encore les gestes médicaux. Par exemple, la moitié des praticiens seraient prêts à déléguer la prescription de HbA1c pour un patient diabétique et 35 % à déléguer la réalisation d'un frottis cervical. En revanche, certaines tâches sont déléguées aux infirmiers à l'hôpital dans le cadre de l'édu- cation thérapeutique (asthme, diabète, etc.) ou d'actes spécifiques (rectosigmoïdoscopie par exemple). Pour ce qui concerne le secteur de ville, la mise en œuvre est encore embryonnaire et repose aussi sur le prérequis d'une démographie infirmière suffisante en ambulatoire, situation qui n'est pas atteinte en France

La télésanté

La télésanté est promue tant pour remédier à des problématiques d'organisation des soins que pour réduire les dépenses de santé. En France, le marché de la santé numérique représente un marché énorme, estimé par le Syntec Numérique à plus de 2 milliards d'euros, l'essentiel étant constitué par les systèmes d'information centrés autour de l'hôpital

Intérêt de la télésanté

La télésanté est un des segments du marché de la santé numérique. L'élément phare, à savoir le dossier médical partagé, se met en place dans le cadre de quatre projets régionaux depuis 2011

La télémédecine présente des points forts pour l'organisation du système de santé qui avaient été soulignés dans le rapport Simon-Acker, publié à la demande de la Direction de l'hospitali- sation et de l'organisation des soins du ministère de la Santé en 2008. Ce rapport, après concertation avec les autorités ordinales, définissait les quatre grands axes structurant la télémédecine : • téléconsultation en présence du patient ; • télé-expertise parconsultation du dossier médical par plusieurs médecins en l'absence du patient ; • télésurveillance portant sur les patients susceptibles d'être atteints de maladies chroniques ; • téléassistance permettant d'effectuer des actes médicaux à distance ; • régulation médicale qui est la réponse médicale apportée dans le cadre de l'activité des centres 15.

Applications

La télémédecine a été définie pour la première fois dans la loi en 2009 (article 78 de la loi n°2009-879 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST)). Le décret n°2010-1229 du 19 octobre 2010 définit les cinq actes de télémédecine (téléconsul- tation, téléexpertise, télésurveillance, téléassistance et régulation). L'article 36 de la loi n°2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014 a prévu des expérimentations sur le déploiement de la télémédecine en ville et dans les structures médico-sociales pour une durée de quatre ans dans des régions pilotes. Ces expérimentations ont été étendues en 2017 à l'ensemble du territoire et aux établissements de santé.

Plusieurs cahiers des charges définissent les conditions de mise en œuvre de ces expérimentations : • Arrêté du 17 avril 2015 : cahier des charges plaies chroniques et/ou complexes ; • Arrêté du 28 avril 2016 : cahier des charges téléconsultation et téléexpertise (abrogeant le précédent cahier des charges) ; • Arrêté du 6 décembre 2016 : cahiers des charges télésurveillance (patients insuffisants car- diaques chroniques, insuffisants rénaux chroniques et insuffisants respiratoires chroniques) ; • Arrêté du 25 avril 2017 : cahier des charges télésurveillance du diabète ; • Arrêté du 14 novembre 2017 : cahier des charges télésurveillance des patients porteurs de prothèses cardiaques implantables à visée thérapeutique.

Mise en œuvre

Après une période d'expérimentation, la télémédecine est entrée en 2018 dans le droit com- mun des pratiques médicales

La téléconsultation La consultation à distance par vidéotransmission entre un patient et un médecin, quelle que soit sa spécialité est remboursée par l'assurance maladie comme une consultation classique. Tous les patients s'inscrivant dans un parcours de soins coordonné (c'est-à-dire en lien avec leur médecin traitant) peuvent en bénéficier que ce soit en ville ou en établissement de santé dès lors qu'ils n'y sont pas hospitalisés. Les tarifs ont été définis dans le cadre de négociations conventionnelles entre l'assurance maladie et les représentants des médecins.

Cet accès élargi à la téléconsultation s'accompagne de mesures de simplification administrative pour les professionnels. Ainsi, le code de la sécurité sociale permet désormais à un praticien de facturer les actes de télémédecine même si le patient n'est pas en mesure de lui présenter sa carte Vitale

La téléexpertise

Elle permet à un médecin, dit « médecin requérant », de solliciter un confrère, dit « médecin requis », en raison de sa formation ou de sa compétence particulière, sur la base d'informa- tions ou d'éléments médicaux liés à la prise en charge d'un patient, et ce, hors de la présence de ce dernier. Tout médecin peut recourir à la téléexpertise, quels que soient : sa spécialité, son secteur d'exercice et son lieu d'exercice, en ville ou en établissement de santé (cabinet de ville, maison de santé, centre de santé, Ehpad, hôpital, clinique…)

Dans un premier temps, et ce jusqu'à la fin de l'année 2020, la téléexpertise sera réservée aux patients pour lesquels l'accès aux soins doit être facilité au regard de leur état de santé ou de leur situation géographique : • les patients en affection longue durée (ALD) ; • les patients atteints de maladies rares telles que définies par la réglementation ; • les patients résidant en zones dites « sous-denses », telles que définies à l'article 1434-4 du Code de la santé publique et dans lesquelles s'appliquent les aides démographiques conventionnelles ; • les patients résidant en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ou en structures médico-sociales ; • les personnes détenues. Avant la fin de l'année 2020, après observation de la période de montée en charge des premiers actes de téléexpertise, l'ouverture de ces actes au bénéfice d'autres catégories de patients sera envisagée

Le remboursement par l'Assurance Maladie des actes de téléexpertise a été mis en œuvre en février 2019, ses modalités sont indiquées dans le tableau 12.2.

La rémunération du médecin libéral requérant (quelles que soient ses modalités d'exercice) se fait par le biais d'un forfait annuel défini dans la convention médicale.

Il est possible de cumuler pour un même patient les deux niveaux de téléexpertise, pour des expertises distinctes dans la limite de quatre TE1 et deux TE2 par an et par patient (pas le droit de cumuler TE1 + TE2 pour une même expertise)

La télésurveillance correspond à un acte qui permet à un professionnel médical d'interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d'un patient et, le cas échéant, de prendre les décisions relatives à la prise en charge de ce patient. Ses objectifs sont : • cibler les patients à risque d'hospitalisations récurrentes ou des patients à risque de compli- cations à moyen et long termes ; • parvenir à un état de stabilité de la maladie, voire à une amélioration par un accès rapide à l'avis d'un spécialiste ou d'un expert dans son domaine ; • améliorer la qualité des soins et leur efficience ; • améliorer la qualité de vie des patients

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2014, avait instauré le principe des expéri- mentations de télémédecine avec son programme ETAPES (Expérimentations de téléméde- cine pour l'amélioration des parcours en santé). L'objectif de ces expérimentations était de développer les activités de télémédecine, de définir un cadre juridique dans lesquelles elles peuvent évoluer et de fixer une tarification préfiguratrice des actes permettant aux profes- sionnels de santé de développer des projets en réponse aux besoins de santé et à l'offre de soins régionale. Initialement prévue dans neuf régions à compter du 1er janvier 2014, les expérimentations ont par la suite été étendues à l'ensemble du territoire (article 91 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017). Les expérimentations seront évaluées par l'Institut de recherche et de Documentation en Economie de la Santé (IRDES) avec un bilan final en 2021

Conclusion

La France s'oriente progressivement vers les réformes mises en œuvre dans les pays voisins, notamment l'Allemagne et le Royaume-Uni. Si les dépenses d'assurance maladie sont relati- vement contenues, il n'en reste pas moins que l'orientation du système de soins vers le déve- loppement des soins primaires (maisons de santé pluridisciplinaires, utilisation d'incitations financières pour rééquilibrer l'offre de soins libérale) et le développement de la prévention n'est pas encore effective et les perspectives démographiques de la médecine générale montrent les difficultés à mettre en œuvre des modifications structurelles profondes du système de santé français. En outre, le manque d'infirmiers est un facteur limitant au transfert de tâches. Enfin, les médecins ne souhaitent renoncer ni à la liberté d'installation, ni à la possibilité des dépas- sements d'honoraires. En conséquence, les années à venir marqueront l'évolution ou non de l'organisation du système de santé et de soins en France. L'enjeu des réformes concerne tant l'accès aux soins que le financement des priorités de santé publique et la recomposition de l'offre de soins.

Historiquement, les systèmes de santé et de protection sociale en Europe se sont organisés autour de deux modèles : – le modèle beveridgien au Royaume-Uni assure le principe de gratuité des soins à l'ensemble de la population dans le but de garantir une couverture universelle. Le financement est assuré par l'impôt, le système est régulé par l'État, le secteur public est prédominant. L'existence de listes d'attente consti- tue la principale faiblesse de ce modèle car le système de soins primaires est prédominant ; – le modèle bismarckien en Allemagne est fondé sur le principe de l'assurance sociale obligatoire, la protection maladie étant financée par les cotisations sociales, et sa gestion assurée par les partenaires sociaux sous le contrôle de l'État. La couverture maladie est conditionnée à l'exercice d'une activité professionnelle. Le financement par les cotisations sociales rend plus difficile la maîtrise des dépenses de santé. La densité hospitalière est supérieure à celle de la France, mais des projets de prise en charge des maladies chroniques par les médecins traitants font évoluer le système. Les réformes portant sur des soins en France s'inspirent des modèles étrangers

Un système de santé désigne l'ensemble des moyens (organisationnels, humains et financiers) destinés à réaliser les objectifs d'une politique de santé.

En l'absence de diagnostic à la phase initiale, il arrive que le patient se présente après des semaines ou des mois avec des céphalées devenues « chroniques », notamment en cas d'hy- pertension intracrânienne idiopathique ou d'hypotension intracrânienne spontanée. Il faut alors repartir systématiquement du début de son histoire et explorer les patients

Céphalées < 15 jours par mois : les principales causes sont la migraine et la céphalée de tension épisodique

Céphalée ≥ 15 jours par mois depuis au moins 3 mois : céphalée chronique quoti- dienne (CCQ). On distingue les : – CCQ « de courte durée » : crises durant moins de 4 heures par jour ; les causes princi- pales sont l'algie vasculaire de la face et la névralgie du trijumeau ; – CCQ « de longue durée » : durant plus de 4 heures par jour ; migraine chronique ou, plus rarement, céphalée de tension chronique, toutes deux avec ou sans abus médicamenteux.