on 18-Apr-2020 (Sat)

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Définitions La protection sociale désigne l'ensemble des mécanismes de protection accordés par une société à ses membres pour leur permettre de faire face aux risques sociaux de l'existence et à leurs conséquences financières. Les risques sociaux sont des situations susceptibles de compromettre la sécurité financière d'un individu ou de sa famille en provoquant une baisse de ses ressources ou une hausse des dépenses (vieillesse, maladie, chômage, charges de famille, etc.).

Logique d'assurance sociale obligatoire L'objectif de l'assurance sociale obligatoire est de prémunir les assurés contre une perte de revenus liée à certaines situations (perte d'emploi, maladie, vieillesse ou accident du travail). L'assurance sociale repose sur des mécanismes de transfert de type contribution/prestations : les prestations sociales sont financées par des cotisations sociales prélevées sur les revenus et sont réservées à ceux qui cotisent ou à leurs ayants droit

Logique d'assurance sociale obligatoire

Comme les assurances privées individuelles, les assurances sociales reposent sur le principe de mutualisation des risques sociaux entre les cotisants. En revanche, elles couvrent certains risques particuliers non couverts par les assurances privées individuelles (le chômage par exemple qui est couvert par Pôle emploi en France, institution indépendante de la Sécurité sociale, ou encore les charges familiales qui sont couvertes par les allocations familiales qui sont une branche de la Sécurité sociale)

Logique d'assurance sociale obligatoire

De plus, l'affiliation à un régime d'assurance sociale obligatoire permet de surmonter certaines limites des assurances individuelles que sont la sélection et la tarification des assurés en fonc- tion de risques spécifiques liés à l'âge ou aux antécédents médicaux (sélection adverse)

Logique d'assistance sociale L'objectif de l'assistance est d'instaurer une solidarité entre les individus pour lutter contre la pauvreté et l'exclusion. La prestation assure un revenu minimum et ne couvre pas forcément un risque spécifique (par exemple, revenu de solidarité active [RSA] ; allocation adulte handi- capé [AAH]). Les prestations d'assistance sociale sont soumises à des conditions de ressources et de besoins. En revanche, elles n'obéissent pas à une logique contributive : elles ne néces- sitent pas de cotisations préalables de la part du bénéficiaire

Logique de protection universelle La protection universelle couvre certaines catégories de dépenses pour tous les individus. Les prestations sont accordées sans condition de ressources et sont identiques pour tous (cas des prestations familiales dont le caractère non proportionnel aux revenus a été discuté en 2014)

Logique de prévoyance individuelle ou collective La prévoyance individuelle repose sur l'épargne (par exemple décision d'achat d'implants dentaires) et l'assurance privée, tandis que la prévoyance collective repose sur la mutualisation des risques

Nature des prestations de protection sociale

La protection sociale repose sur : • le versement de prestations sociales directement aux individus ; ces prestations sociales peuvent être en espèces (revenu de remplacement : indemnités journalières, pensions de retraite) ou en nature (remboursement de dépenses engagées comme le remboursement des soins de santé ou financement direct de services : pas d'avance de frais pour les médi- caments par exemple ou tiers-payant) ; • l'accès à des prestations de services sociaux fournis gratuitement ou à des prix réduits (crèches, repas de cantine)

En termes de répartition par risque social

On distingue six catégories de prestations sociales correspondant à autant de risques :
• la vieillesse-survie (les retraites qui sont la part la plus importante en termes financier, le minimum vieillesse, les pensions de réversion pour les veufs et veuves, etc.)

• la santé (les remboursements de soins hospitaliers et en ville, les indemnités journalières, les rentes d'invalidité, etc.) ;

• la famille (allocations familiales, bourses d'études, etc.) ;

• l'emploi (allocations chômage, formation professionnelle, etc.) ;

• le logement (aide personnalisée au logement [APL], etc.) ;

• la lutte contre la pauvreté-exclusion sociale (RSA, etc.).

L'évolution montre une part croissante de la protection sociale dans le PIB en France (31 % en 2015)

Fig 13.1

Tableau 13.1

Cette structure est présentée afin de comprendre pourquoi les réformes concernent en parti- culier certains sous-risques comme la maladie (remboursements, arrêts maladie), la vieillesse (pensions de retraite, âge de la retraite) et la famille (réforme des allocations familiales en 2014) (tableau 13.1)

La figure 13.2 décrivant les prestations sociales par risque en 2015 illustre la part des deux principaux risques sociaux, vieillesse et maladie, dans les dépenses de protection sociale

Évolution des prestations sociales

Les prestations sociales ont progressé plus vite que la production de la richesse nationale, avec une accélération récente liée aux effets de la crise économique : le poids des prestations sociales dans le PIB est passé de 24 % en 1981 à plus de 31 % en 2011. La figure 13.3 montre que la France est le pays qui consacre le plus de ressources à la protec- tion sociale en Europe

Les prestations vieillesse et santé représentaient 80 % des prestations sociales en 2015. Le point le plus marquant est la progression des prestations vieillesse-survie sous l'effet du vieil- lissement démographique et l'arrivée à l'âge de la retraite des générations du baby-boom. Les figures 13.4 et 13.5 montrent que le vieillissement de la population du pays entraîne inéluc- tablement une demande croissante de financement, destiné à payer le système de retraites, d'où les réformes proposées par les gouvernements qui se succèdent (augmentation de l'âge de départ à la retraite par exemple)

Financement de la protection sociale Les ressources de la protection sociale sont en progression constante, suivant l'évolution des dépenses de protection sociale. Elles se répartissent en trois catégories : cotisations sociales, ressources fiscales (impôts et taxes affectés), contributions publiques de l'État

Cotisations sociales Les cotisations sociales sont des versements obligatoires effectués par les non-salariés, les salariés et les employeurs pour acquérir des droits à des prestations sociales. Il s'agit des cotisations : • d'assurance maladie-maternité-invalidité-décès ;

• d'assurance vieillesse

• d'assurance chômage;

• d'allocations familiales.

Il faut ajouter la contribution solidarité autonomie (CSA, ou journée de solidarité) due par les employeurs publics et privés redevables de la cotisation patronale d'assurance maladie.

Fig 13.2

Fig 13.3

Fig 13.4

Fig 13.5

Les cotisations sociales constituent une part prépondérante des ressources de la protection sociale. Cependant, le poids des cotisations dans les ressources de protection sociale diminue depuis 1990 au profit des ressources fiscales, d'une part la contribution sociale généralisée (CSG), et d'autre part les exonérations sur les cotisations des employeurs

Ressources fiscales

Les impôts et taxes affectés constituent une part croissante des ressources de la protection sociale. Ils incluent : • les transferts de ressources fiscales versés de manière permanente aux régimes de Sécurité sociale (régime des exploitants agricoles notamment) ; • les impôts sur les produits (taxes sur les alcools, tabac, assurances automobiles, etc.) ; • les impôts sur les salaires et la main-d'œuvre ; • les impôts sur le revenu et le patrimoine : il s'agit de la part la plus importante des res- sources fiscales de la protection sociale. Ils incluent la CSG, à laquelle s'ajoute la contribu- tion au remboursement de la dette sociale (CRDS)

Contributions publiques de l'État

Les contributions publiques de l'État financent les dépenses de solidarité (RSA, fonds de soli- darité vieillesse), une partie des exonérations de cotisations employeurs, et subventionnent des régimes (régimes de retraite où le nombre d'actifs cotisants est inférieur au nombre de retraités)

Évolution des différentes catégories de ressources de financement

La part des différentes catégories de ressources dans le financement de la protection sociale évolue. Le poids des cotisations sociales – qui restent la première source de financement – diminue, alors que la part des ressources fiscales augmente du fait de la montée en charge de la CSG (fig. 13.6). Cette évolution reflète la volonté de ne pas faire peser le financement de la protection sociale sur les seuls revenus du travail

Le ratio dépendance illustre que le financement de la protection sociale sous sa forme actuelle deviendra de plus en plus difficile en France (fig. 13.5). Malgré l'apport de la CSG (ainsi que des autres impôts et taxes affectés à la protection sociale), les dépenses sont supérieures aux recettes bien que le déficit se réduise progressivement (fig. 13.7)

Exemple du régime général de la Sécurité sociale : part dans le financement des différents contributeurs en fonction du risque social

Les modalités de financement sont différentes en fonction du risque social (fig. 13.8). En outre, toute situation économique défavorable (chômage, croissance limitée) met en péril les recettes et conduit à des dispositifs de maîtrise des dépenses

Historique de la protection sociale en Europe

En France, les années de croissance forte et continue entre 1945 et 1975 ont permis de développer un système de protection sociale très élaboré qui utilise 31 % de la richesse nationale. Or, depuis le milieu des années 1970, les dirigeants politiques s'orientent vers une maîtrise de la croissance des dépenses sociales. Ces orientations concernent l'ensemble des pays européens en raison de défis communs : l'évolution démographique avec un vieillissement des populations, la flexibilité du marché du travail (difficultés d'emploi chez les jeunes et les plus de 50 ans) et le poids de la financiarisation de l'économie (crise bancaire qui a conduit à la crise économique depuis 2008)

La construction du système français de protection sociale s'est appuyée sur deux logiques radicale- ment opposées, la logique d'assurance dite « bismarckienne », du nom du chancelier Bismarck en Allemagne, et la logique forfaitaire dite « beveridgienne », du nom de Beveridge, spécialiste de l'ac- tion sociale et chargé de mettre en place une sécurité sociale au Royaume-Uni entre 1942 et 1945

Modèle bismarckien

L'Allemagne est le pays précurseur en termes de protection sociale organisée par l'État. Parmi les autres risques sociaux, l'assurance maladie a été mise en place par le chancelier Bismarck en 1883. Elle a fonctionné d'emblée par la conclusion de contrats entre les caisses de Sécurité sociale créées sur une base professionnelle et les médecins de la circonscription pour fournir soins et médicaments aux assurés sociaux sans avance de frais (le tiers payant)

Le modèle bismarckien se caractérise par les principes de l'assurance sociale : • protection sociale liée au travail ; • couverture maladie conditionnée à l'exercice d'une activité professionnelle ; • financement par des cotisations sociales, payées par les salariés et les employeurs à partir des revenus du travail ; • revenus de la protection maladie proportionnels aux revenus de l'activité professionnelle (revenus de remplacement en cas d'accident de travail ou d'arrêt de travail) ; • assurances sociales obligatoires fortement contrôlées par l'État et dont la gestion est confiée aux partenaires sociaux dans le cadre d'un dialogue social

Le financement par les cotisations sociales rend plus difficile la maîtrise des dépenses de santé. Par ailleurs, ce modèle génère par nature des exclus : les citoyens ne travaillant pas ou n'ayant pas de lien avec un travailleur. L'État doit donc créer un « filet de sécurité » destiné à les prendre en charge par solidarité (assistance). En France, la couverture maladie universelle (CMU) joue ce rôle depuis 2000, et en Allemagne, depuis 2009

Modèle beveridgien

Le modèle anglais, dit « beveridgien », issu du plan Beveridge de 1942, est une couverture maladie intégrée dans un système plus large de Sécurité sociale étatique. Contrairement au régime bismarckien, le plan Beveridge avait trois fondements : • l'unité (un seul système pour tous les risques) ; • l'uniformité (des prestations identiques pour tous quels que soient les revenus antérieurs) ; • l'universalité (toute la population est couverte et peut recevoir les prestations sans contri- bution financière obligatoire). Les prestations sont financées par l'impôt (national insurance contribution).

Le financement public implique que la régulation du système de santé soit étatique. Si, dans les pays appartenant au modèle étatique, la définition a priori du budget de santé alloué aux gestionnaires permet de limiter les dépenses publiques, elle a pour corollaire le rationnement quantitatif des soins. Enfin, dans les systèmes beveridgiens, on note un impact sur les modali- tés d'accès aux soins – notamment la prévalence des soins ambulatoires par rapport aux soins dispensés à l'hôpital

Conséquences sur la typologie des systèmes de santé

Dans les pays européens qui ont une histoire et une culture de protection sociale, la majorité des personnes qui résident régulièrement sur le territoire ont un accès au système de santé. Il faut distinguer les pays européens de l'Ouest, à système de santé riche, des pays européens de l'Est, dont le système de santé est financièrement sous-doté. À l'opposé, le pays le plus riche du monde et le plus dépensier pour la santé, les États-Unis, n'offrait pas de couverture maladie à 17 % de sa population en 2011. Les projets de la réforme Obama avaient pour objectif, sans changer l'architecture générale du système, de réduire le pourcentage de personnes sans assurance maladie de 17 % à 5 %. Le rôle d'un État protecteur de la santé des individus s'exerce donc de façon différente selon les pays (tableau 13.2).

Fig 13.6

Fig 13.7

Fig 13.8

Tableau 13.2

Prémices de la Sécurité sociale en France

L'État n'est que très peu intervenu en France dans la politique sociale avant le XX e siècle. On peut citer la loi datant du 9 avril 1898 concernant les accidents du travail, qui a institué la responsabilité automatique de l'employeur en raison de l'exposition aux risques des salariés. L'employeur fut incité à s'assurer pour y faire face ; puis en 1905, l'assurance devint obligatoire. La loi du 5 avril 1910 sur les retraites des ouvriers et des paysans a institué un régime obliga- toire d'assurance pour les salariés du commerce et de l'industrie ainsi que pour les agriculteurs, mais son application a été limitée

Après le premier conflit mondial, des lois ont été rapidement mises en chantier du fait des exemples des pays voisins, mais aussi en raison de l'unité nationale reconstituée via le retour à la France de l'Alsace-Lorraine, cette province bénéficiant alors des lois sociales allemandes. Le régime d'assurance maladie plus favorable de cette province conduisit à la décision d'étendre ce principe au reste de la France plutôt que d'abroger les dispositions issues de l'occupation allemande. Plus de 10 ans ont été nécessaires pour mettre en place ces réformes

Un premier échec de généralisation des assurances sociales eut lieu en 1928 en raison de revendications catégorielles : • la direction de la CGTU, fraction communiste née de la CGT à l'issue d'une scission en 1921 et représentant la fraction opposée aux réformes, déclara les projets de lois sociales « fascistes » (H. Raynaud) ; • le corps médical se réclama des principes énoncés en 1927 dans la charte de la médecine libérale car les lois prévoyaient la mise en place d'une médecine de caisse, c'est-à-dire l'instauration d'une médecine salariée organisée par le système d'assurances sociales ; • les organismes mutualistes qui préexistaient craignaient la concurrence de ces assurances sociales dans la gestion desquelles leur rôle n'allait être qu'accessoire ; • les agriculteurs voulaient que leur spécificité soit reconnue par un régime distinct dont les cotisations seraient moins élevées en conservant aux mutuelles le rôle qu'elles avaient joué jusqu'alors dans la protection sociale des agriculteurs. Une loi portant sur les assurances sociales fut donc votée le 30 avril 1930, prenant en consi- dération les critiques formulées en 1928. Celles-ci auguraient déjà d'un système ressemblant à un puzzle, tentant de rassembler des intérêts divergents

En effet, en 1930, les agriculteurs obtinrent un régime spécial avec des cotisations plus faibles ; les médecins conservèrent les dispositions de la charte de la médecine libérale de 1927, échappant à une médecine dite « de caisse » (caisse de Sécurité sociale payant directement les médecins) ; les responsables de mutuelles, c'est-à-dire les représentants de chaque groupe professionnel, acquirent un pouvoir dans la gestion des premières caisses de Sécurité sociale et assirent progressivement leur légitimité par leur participation au financement du système d'assurances sociales. Les caractéristiques de la loi de 1930 étaient les suivantes : elle protégeait les salariés de l'industrie et du commerce, liés à un employeur par un contrat de travail et recevant un salaire inférieur à un certain chiffre dit « plafond d'affiliation ». Cinq risques étaient couverts : maladie, maternité, invalidité, vieillesse et décès

Sur le plan de l'organisation administrative, les assurés pouvaient choisir l'organisme assureur qui était soit une caisse départementale mise en place par les pouvoirs publics, soit une institu- tion de leur choix : mutuelle, institution religieuse, patronale, etc. Une panoplie d'organismes gestionnaires vit alors le jour, conduisant à une différenciation de la gestion. Sept cents caisses, choisies par les salariés, coexistaient. Financièrement, l'organisme gestionnaire recevait les cotisations partagées à égalité entre l'employeur et l'employé, le montant des cotisations sala- riales étant égal à 8 % du salaire versé par l'employeur à l'employé. Parallèlement à ce régime général des salariés de l'industrie et du commerce, les régimes propres à certaines catégories de salariés, préexistants à la loi de 1930, étaient maintenus sans alignement ni des cotisations, ni des prestations sur le nouveau régime (cas des mineurs, des marins, des fonctionnaires, des cheminots, etc.)

Cette loi de 1930 sur les assurances sociales a marqué le premier grand pas vers le système de Sécurité sociale. En effet, mis à part la réparation des accidents du travail et des maladies profes- sionnelles, le système français de protection sociale au XIX e siècle était fondé sur les mutuelles. Mais les populations défavorisées étaient exclues de toute protection sociale, à l'exception de la loi sur l'assistance médicale gratuite du 15 juillet 1893, à la charge des communes

Naissance de la Sécurité sociale en 1945

En mars 1944, les clandestins du Conseil national de la résistance avaient inscrit à leur pro- gramme un « plan complet de Sécurité sociale ». Dès le 9 septembre 1944, le général de Gaulle nomma Alexandre Parodi ministre du Travail et de la Sécurité sociale

Pierre Laroque, le père fondateur de la Sécurité sociale et directeur général de la Sécurité sociale au Ministère, affirmait en mars 1945 : « C'est une révolution que nous voulons faire ». La Sécurité sociale de 1945 était fondée sur un principe de solidarité – « vaste organisation natio- nale d'entraide obligatoire » – et avait une fonction de « redistribution du revenu national »

L'ordonnance du 4 octobre 1945 créant la Sécurité sociale indique : « Il est institué une orga- nisation de la Sécurité sociale destinée à garantir les travailleurs et leurs familles contre les risques de toute nature, susceptibles de réduire ou supprimer leur capacité de gain, à couvrir les charges de maternité ou les charges de famille qu'ils supportent ». Elle est complétée par l'ordonnance du 19 octobre 1945 sur les assurances sociales qui déter- mine les différentes prestations offertes (le risque chômage n'est pas envisagé dans cette période de reconstruction de la France car la main-d'œuvre manque). Sont votées successive- ment : la loi du 22 août 1946 sur les prestations familiales et la loi du 30 octobre 1946 sur les accidents du travail. Une troisième ordonnance abroge la charte de la Mutualité de 1898 en conférant aux mutuelles un rôle complémentaire à celui de la Sécurité sociale

Avec la création de la Sécurité sociale, deux conflits vont naître : d'une part, le conflit avec les syndicats ouvriers qui contrôlaient les mutuelles et qui voulaient continuer à détenir le pouvoir sur la protection sociale ; d'autre part, le conflit lié aux avantages acquis des régimes spéciaux préexistant à la création de la Sécurité sociale (mineurs, marins, cheminots, fonctionnaires, etc.). Cette dualité était contraire à toute idée de couverture sociale unique et conduisait à la fois à des cotisations et des prestations différentes pour les diverses catégories protégées par la Sécurité sociale. Une inégalité entre groupes sociaux naissait. Or, l'ordonnance du 4 octobre 1945 avait posé comme principe l'unité administrative de la Sécurité sociale et avait jeté les bases d'un « régime général ». Comme le soulignent Xavier Prétot et Jean-Jacques Dupeyroux, ce terme de « régime général » avait eu d'emblée pour but de s'appliquer à toute la population de France de façon uniforme. Mais ce principe n'a jamais été concrétisé en raison des régimes spéciaux

Dès 1945, la logique du statut l'emportait, permettant la pérennisation des régimes avanta- geux au détriment des idéaux généreux et égalitaires. Les salariés « simples » furent donc affi- liés au régime général quand les salariés bénéficiaires des régimes nés antérieurement (SNCF, EDF, mines, fonctionnaires, etc.) continuèrent à avoir une situation originale, avec des durées de cotisations et des prestations spécifiques. A contrario, les travailleurs indépendants et professions libérales ne purent accéder à la cou- verture du risque maladie avant 1966

La construction de la couverture maladie universelle de 1945 à 2000

La couverture progressive du risque maladie de toute la population française a nécessité 45 ans. Le souhait d'extension universelle affirmé lors de la création de la Sécurité sociale était contradictoire avec le principe de cotisations sociales prélevées sur les salaires, et il a fallu attendre une fiscalisation partielle de l'assurance maladie pour que soit mise en place en 2000 une couverture maladie universelle de type beveridgien

Ordonnances Jeanneney en 1967

La gestion du système français de protection sociale avait été confiée lors de sa création en 1945 aux principaux intéressés, le patronat et les représentants des salariés, les syndicats. Jusqu'en 1967, date des ordonnances Jeanneney, les représentants des salariés comptaient pour les deux tiers dans les caisses de Sécurité sociale par rapport au patronat, pourtant prin- cipal financeur de la Sécurité sociale. Après cette réforme de 1967, les caisses sont gérées de façon paritaire (désignation à égalité de représentants de salariés et d'employeurs). À partir de 1995, date du plan Juppé, on note une évolution du système de protection sociale vers un modèle beveridgien qui se traduit par une intervention plus importante de l'État dans la Sécurité sociale (projet de loi de financement de la Sécurité sociale, élaboré par le gouverne- ment et voté chaque année au Parlement).

Ordonnances Juppé en 1996

Le gouvernement joue depuis cette date un rôle clé car il prépare le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) en tenant compte des recommandations du Haut conseil de la santé publique et des conclusions de la Conférence nationale de santé. Les dépenses de santé prises en charge par la Sécurité sociale qui entrent dans le cadre de la LFSS correspondent à l'Objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM). Le Parlement dispose de 50 jours pour prendre une décision, faute de quoi le gouvernement peut mettre en vigueur les mesures qu'il a décidées par ordonnance. Cette révision du financement social laisse donc peu de place aux initiatives parlementaires. Le cadrage financier plus strict a des conséquences en cascade pour la Sécurité sociale et l'assurance maladie notamment.

Ordonnances Juppé en 1996

Le parlement examine les projets et propositions de loi concernant la Sécurité sociale : droit de la Sécurité sociale et recettes fiscales comme la contribution sociale généralisée (CSG), et recettes parafiscales comme les taxes sur les tabacs et les alcools forts. Il vote l'ONDAM

Ordonnances Juppé en 1996

Pour les caisses de Sécurité sociale, des conventions pluriannuelles d'objectifs et de gestion sont signées entre l'État et les établissements publics nationaux du régime général. Les caisses nationales ont un statut public. Les caisses d'échelon territorial inférieur ont un statut privé et sont chargées d'un service public

Régimes de Sécurité sociale

La Sécurité sociale est composée de différents régimes regroupant les assurés sociaux en fonc- tion de leur activité professionnelle : • le régime général couvre 86 % de la population française et concerne la plupart des sala- riés, les étudiants, les bénéficiaires de certaines prestations et les simples résidents ; • le régime agricole, au sein de la Mutualité sociale agricole (MSA), couvre 6 % de la popu- lation française et concerne les exploitants et les salariés agricoles ; • la sécurité sociale des indépendants. Depuis le 1 er janvier 2018, la protection sociale des indépendants n'est plus gérée par le régime social des indépendants (RSI), mais est confiée au régime général de la Sécurité sociale. La mise en œuvre progressive de cette nouvelle organisation se déroule jusqu'à 2020 ; • les régimes spéciaux, au nombre de 130, sont antérieurs au régime général et ont refusé de s'y intégrer en 1945. Onze d'entre eux seulement recensent plus de 20 000 cotisants (fonction publique, collectivités territoriales, EDF, GDF, SNCF, RATP, mines, etc.).

Régime général

Le régime général comporte quatre branches autonomes (fig. 13.9) : • maladie, maternité, invalidité et décès, accidents du travail-maladies professionnelles ; • famille ; • vieillesse ; • recouvrement. À la tête de chacune des branches est placée une caisse nationale (établissement public à caractère administratif) qui coordonne et gère un réseau de caisses territoriales. Les caisses ter- ritoriales sont des organismes de droit privé en charge d'un service public, soumis au contrôle et à la tutelle de l'État. Chaque branche doit en théorie assurer l'équilibre financier entre ses recettes et ses dépenses

Missions de l'assurance maladie

La Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) gère les risques : • maladie, maternité, invalidité et décès ; • accidents du travail et maladies professionnelles.

Sa mission principale est la prise en charge des soins dispensés aux assurés sociaux. Elle contri- bue également à l'amélioration de la santé de la population, à l'efficience du système de soins et à la maîtrise des dépenses de santé. Pour remplir ses missions, l'assurance maladie dispose de plusieurs leviers d'intervention.

Fig 13.9

Périmètre des actes remboursables

L'assurance maladie du régime général peut déterminer, avec les autres régimes nationaux (la Mutualité sociale agricole [MSA] et la sécurité sociale des indépendants), le périmètre des actes remboursables en s'appuyant sur les recommandations médicales et les avis établis par la Haute autorité de santé (HAS). Le service du contrôle médical de l'assurance maladie (les médecins-conseils) vérifie la perti- nence des soins dispensés et peut déclencher, le cas échéant, des procédures de sanction à l'encontre des professionnels de santé et des assurés auteurs d'abus ou de fraudes

Tarification des actes et niveau de prise en charge

La possibilité de moduler le niveau de prise en charge des services, actes ou biens médicaux et les outils de tarification – classification commune des actes médicaux (CCAM) et tarification à l'activité (T2A) des établissements de santé et nomenclature générale des actes profession- nels – confèrent à l'assurance maladie la capacité d'orienter la réorganisation de l'offre de soins, dans un souci d'efficience

L'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM), qui regroupe les trois principaux régimes d'assurance maladie nationaux (le régime général, la MSA et la sécurité sociale des indépendants). L'UNCAM a pour missions de : • conduire la politique conventionnelle ; • définir le champ des prestations admises au remboursement ; • fixer le taux de prise en charge des soins. L'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (UNOCAM), qui regroupe les principaux opérateurs d'assurance maladie complémentaire (mutuelles, assu- rances, institutions de prévoyance), est associée aux négociations conventionnelles et à la fixation des prix ou tarifs des produits de santé

Négociations conventionnelles

Le système conventionnel régit les relations entre les professionnels de santé et l'assurance mala- die. Les négociations conventionnelles constituent un levier d'action de l'assurance maladie pour faire évoluer l'organisation des soins et les pratiques professionnelles (voir chap. 14-item 17).

Planification de l'offre de soins

L'assurance maladie contribue à une meilleure adéquation de l'offre de soins aux besoins des assurés dans le cadre des agences régionales de santé (ARS), incite à une meilleure complé- mentarité entre les soins de ville et les soins en établissements, et soutient toutes les formes de synergie entre les acteurs de soins

Prévention et information des assurés

L'assurance maladie informe les assurés sur les caractéristiques de l'offre de soins locale et sur le bon usage des produits de santé, participe à la politique de prévention (dépistage des cancers), élabore un dispositif d'accompagnement des patients atteints de pathologies lourdes (éducation thérapeutique). Il s'agit par exemple du suivi des patients diabétiques dans le cadre du programme Sophia

Information des professionnels de santé

L'assurance maladie contribue à la diffusion des recommandations de la HAS auprès des pro- fessionnels (assurée par les délégués de l'assurance maladie) et élabore des profils comparatifs d'activité et de prescriptions.

Gestion du risque

La gestion du risque désigne l'ensemble des actions mises en œuvre pour améliorer l'efficience du système de santé, c'est-à-dire le rapport entre sa qualité et son coût. La maîtrise médicali- sée des dépenses est un des outils de gestion du risque dans la mesure où elle recherche des gains de productivité, rendus possibles par l'évolution des comportements de prescription et de consommation des soins. Au sein de chaque région, l'assurance maladie participe à l'éla- boration, sous l'égide de l'ARS, d'un programme pluriannuel régional de gestion du risque qui complète les programmes nationaux de gestion du risque.

Accès à l'assurance maladie

La protection universelle maladie (PUMa) couvre les frais de santé de toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière. De ce fait, les conditions d'ouver- ture de droits ont été simplifiées: • les salariés (et assimilés) n'ont plus à justifier d'une activité minimale, seul l'exercice d'une activité professionnelle est pris en compte ; • les travailleurs indépendants (artisans, commerçants, professions libérales, auto- entrepreneurs...) ont également droit à la prise en charge de leurs frais de santé dès le début de leur activité professionnelle. Quant aux personnes sans activité professionnelle, elles bénéficient de la prise en charge de leurs frais de santé au seul titre de leur résidence stable et régulière en France

La protection universelle maladie a remplacé la couverture maladie universelle (CMU) de base en 1999, qui visait à ouvrir des droits à l'assurance maladie aux personnes résidant en France de façon stable et régulière, et qui ne relevaient d'aucune couverture maladie obligatoire. Ses objectifs sont les suivants : Simplifier la vie des assurés : depuis 2016, il n'est plus indispensable d'avoir travaillé suf- fisamment pour bénéficier de droits et en l'absence de travail, il n'est plus nécessaire d'être un ayant droit d'un assuré ou en demandant chaque année la CMU de base. En conséquence, ces démarches administratives – qui pouvaient être à l'origine de ruptures des droits – sont progressivement supprimées. Seuls les mineurs continuent d'avoir le statut d'ayant droit. Assurer la continuité des droits à la prise en charge des frais de santé. Réduire au strict nécessaire les démarches administratives. Garantir davantage d'autonomie et de confidentialité à tous les assurés dans la prise en charge de leurs frais de santé. En cas de départ à l'étranger, un formulaire de "déclaration de transfert de résidence hors de France" est disponible en ligne et doit être adressé à la caisse primaire d'assurance maladie.

L'aide médicale de l'État (AME) peut être accordée pour les personnes de nationalité étrangère en situation irrégulière (sans titre de séjour ni récépissé de demande) résidant en France de manière stable depuis plus de 3 mois et sous réserve de remplir les conditions de ressources (voir chap. 16-item 57)

Prestations en espèces

Les prestations en espèces sont destinées à compenser les pertes de revenus subies du fait de la cessation de l'activité professionnelle liée à une maladie, un accident, une maternité (tableau 13.3). Elles ne bénéficient qu'aux seuls assurés sociaux (pas aux ayants droit). Elles prennent la forme d'indemnités journalières, de pension ou de capital. L'assuré doit remplir certaines conditions d'éligibilité, dont une durée minimale de travail salarié

Incapacité temporaire

Des indemnités journalières sont versées à compter du quatrième jour de l'arrêt de travail (délai de carence). Elles représentent la moitié du salaire habituel mais ne peuvent excéder un plafond. L'assuré ne peut percevoir au maximum que 360 indemnités journalières au titre d'un ou de plusieurs arrêts de travail pour une durée de trois années consécutives. Si l'arrêt de travail est en rapport avec une affection de longue durée (ALD) ou si l'interruption de travail est continue et supérieure à 6 mois, les indemnités journalières peuvent être servies pendant une période maximale de 3 ans.

Tableau 13.3

L'appréciation de l'incapacité de travail relève de la compétence du médecin ou, dans des conditions précises, de la sage-femme ou du chirurgien-dentiste. Sauf impossibilité dûment justifiée, la prolongation d'un arrêt de travail doit être établie par le médecin prescripteur de l'arrêt de travail initial ou par le médecin traitant

L'assuré en arrêt de travail doit se soumettre à l'obligation de contrôle, lequel est organisé par le service du contrôle médical de l'assurance maladie. Il doit s'abstenir de toute activité non autorisée, respecter les heures de sortie et observer les prescriptions du médecin. Le non- respect de ces obligations peut entraîner une retenue partielle ou totale des indemnités

En cas de maternité, la salariée bénéficie d'un congé légal minimal indemnisé de 16 semaines (6 semaines avant l'accouchement et 10 semaines après) sous réserve qu'elle soit immatriculée depuis au moins 10 mois à la date prévue d'accouchement. Des modalités plus favorables sont prévues à partir de la troisième grossesse ou en cas de grossesse gémellaire ou compliquée. Les indemnités représentent le salaire moyen des trois derniers mois ou le salaire journalier de base, dans la limite d'un plafond

Invalidité

Une pension d'invalidité est versée en cas d'altération définitive de la capacité de travail et de gain de l'assuré en raison d'une maladie ou d'un accident d'origine non professionnelle ou d'une usure prématurée de l'organisme. L'invalidité doit réduire d'au moins deux tiers la capacité de travail ou de gain de la personne. La pension d'invalidité est versée à l'expiration de la période maximale d'indemnités journalières de l'assurance maladie (3 ans) ou lors d'un examen réalisé par un médecin-conseil du service du contrôle médical constatant qu'aucune amélioration ne peut être attendue. Elle est versée jusqu'à l'âge de 60 ou 62 ans selon le calen- drier de l'augmentation progressive de l'âge à la retraite

Il existe trois catégories d'invalidité : • 1 re catégorie pour les personnes encore capables d'exercer une activité rémunérée : la pension ou rente correspond à 30 % du salaire antérieur dans la limite d'un plafond ; • 2 e catégorie pour les personnes incapables d'exercer une quelconque profession : la pen- sion correspond à 50 % du salaire antérieur dans la limite d'un plafond ; • 3 e catégorie pour les personnes obligées de recourir à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie : il s'ajoute à la pension précédente une majo- ration pour tierce personne

Décès

En cas de décès de l'assuré, un capital est versé à certains bénéficiaires énumérés par la loi. Le conjoint peut bénéficier d'une pension sous certaines conditions

Prestations en nature

Les prestations en nature couvrent les frais : • de médecine générale et spécialisée ; • de soins et de prothèses dentaires ; • pharmaceutiques et d'appareillage ; • d'analyses biologiques médicales et d'examens de laboratoire ; • d'hospitalisation et de traitement dans les établissements de soins, de réadaptation fonc- tionnelle et de rééducation ; • d'examen prénuptial ; • afférents aux vaccinations dont la liste est fixée par arrêté ;

• relatifs aux examens de dépistage effectués dans le cadre de programmes de santé publique ;

• d'hébergement et de traitement des enfants ou adolescents handicapés dans les établisse- ments d'éducation spéciale et professionnelle;

• de transports des malades dans des conditions et limites tenant compte de l'état du malade et du coût du transport.

Les prestations en nature prennent la forme de remboursement partiel ou total des frais enga- gés par l'assuré social ou ses ayants droit ou d'une prise en charge directe (en établissements de santé publics ou privés). La prise en charge intervient sur prescription établie par un méde- cin pour la plupart des biens et services médicaux. Les prix des biens et services pris en charge par l'assurance maladie sont fixés par l'autorité ministérielle. Les honoraires des médecins sont fixés par convention nationale entre les syndicats représentatifs des professionnels de santé libéraux et les caisses d'assurance maladie au cours de négociations périodiques arbitrées par l'État (voir chap. 14-item 17). Les actes des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux sont définis par la CCAM

Ticket modérateur

Le taux de remboursement par l'assurance maladie est variable selon la nature des biens et des services médicaux (tableau 13.4). Le ticket modérateur est la part des frais engagés pour les soins qui reste à la charge de l'assuré social après remboursement par l'assurance maladie

Il a pour objectif de réguler la consommation de soins en responsabilisant financièrement le patient. Le ticket modérateur peut être pris en charge totalement ou partiellement par une assurance privée ou une mutuelle complémentaire.

Tableau 13.4

Exonération du ticket modérateur

L'assuré peut être exonéré du ticket modérateur dans certains cas.
Le motif d'exonération doit être indiqué sur la feuille de soins :
• liés à la nature de l'affection : – soins conformes au protocole ALD selon la liste des 30 affections de longue durée (encadré 13.1). Les frais en rapport avec les soins directement liés à l'ALD sont pris en charge à 100 % par l'assurance maladie ; – soins conformes au protocole ALD hors liste : en cas de forme grave ou invalidante d'une maladie non présente sur la liste des 30 ALD (31 e maladie) ; – soins conformes au protocole polypathologie invalidante : en cas de polypathologie à l'origine d'un état invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois (32 e maladie) ; – campagne nationale de prévention ; – diagnostic ou traitements de la stérilité.

• exonération globale du ticket modérateur pour tous types de soins : – bénéficiaires d'une pension d'invalidité ; – titulaires d'une pension militaire ; – bénéficiaires de la CMU complémentaire transformée en complémentaire santé soli- daire au 1 er novembre 2019 (voir chap. 16-item 57)

• – titulaires d'une rente d'accident du travail ou maladie professionnelle pour une incapa- cité d'au moins des deux tiers (66,6 % ou plus) ;

• – mineurs victimes de sévices sexuels;

• – soins en établissement de santé dans les trente premiers jours de vie ;

• – traitement des enfants et des adolescents handicapés en éducation spécialisée.

• exonération du ticket modérateur par la nature de l'assurance (risque) :

• – maternité : du 6e mois et jusqu'à 12 jours après l'accouchement ;

• – accident du travail;

• – maladie professionnelle.

Encadré 13.1

Forfait journalier

En cas d'hospitalisation, le patient supporte un forfait journalier de participation aux frais d'entretien et d'hébergement, non pris en charge par l'assurance maladie

Participation forfaitaire

Une participation forfaitaire de 1 euro est demandée pour chaque consultation, analyse bio- logique ou acte de radiologie, sans dépasser un plafond de 50 euros par an. Sont dispensés de la participation forfaitaire les patients âgés de moins de 18 ans, les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, les bénéficiaires de l'AME, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse. Elle ne peut pas être prise en charge par un organisme complémen- taire d'assurance maladie

Franchise médicale

Une franchise est déduite des remboursements au patient et s'applique sur : • les médicaments (0,50 euro par boîte) ; • les actes paramédicaux (0,50 euro par acte) ; • les transports sanitaires (2 euros par transport). La franchise est plafonnée à 50 euros par an au total et ne peut pas dépasser 2 euros par jour pour les actes paramédicaux et 4 euros par jour pour les transports sanitaires. Sont dis- pensés de la franchise médicale les patients âgés de moins de 18 ans, les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, les bénéficiaires de l'AME, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse. Elle ne peut pas être prise en charge par un organisme complémen- taire d'assurance maladie

Tiers payant

Le dispositif de tiers payant dispense l'assuré de l'avance des frais pris en charge par l'assurance maladie. Ce dernier ne paie que le ticket modérateur, l'assurance maladie versant directement aux structures de soins et aux professionnels de santé les sommes qui leur sont dues. Si l'assuré dispose d'une couverture complémentaire (mutuelle, assurance, institution de prévoyance, complémentaire santé solidaire), il peut bénéficier du tiers payant en présentant sa carte vitale et son attestation de complémentaire. Le dispositif de tiers payant s'applique également dans le cadre d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, ainsi qu'aux bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire et de l'AME (voir chap.16-item 57)

Parcours de soins coordonnés

Le parcours de soins coordonnés vise à améliorer l'accès aux soins, la qualité des soins, et à mieux utiliser les ressources. Le pivot du parcours de soins coordonnés est le médecin traitant que chaque assuré social ou ayant droit âgé de 16 ans ou plus a déclaré, avec l'accord de celui-ci, à son organisme d'assurance maladie (voir chap. 12-item 15). Le médecin traitant choisi peut être généraliste ou spécialiste. Il peut être un médecin hospitalier. Le patient peut modifier son choix à tout moment et librement

Le médecin traitant : • assure les soins de premiers recours et la permanence des soins ; • oriente et suit son patient dans le parcours de soins coordonnés, dans le respect des choix du malade ; • met à jour régulièrement un dossier de suivi et coordonne le dossier médical personnel ; • assure les soins préventifs et l'éducation thérapeutique. Les médecins spécialistes correspondants à qui le médecin traitant adresse le patient : • assurent les soins de leur compétence comme consultants (sans continuité) ou pour une séquence de soins ; • garantissent des délais d'accès ; • assurent un retour d'information vers le médecin traitant et l'avisent de la nécessité éven- tuelle d'un transfert vers un autre spécialiste.

Le patient conserve la liberté de ne pas avoir recours au médecin traitant ou de ne pas respecter ses prescriptions d'orientation. Cependant, les patients qui ne souhaitent pas s'ins- crire dans le dispositif se voient appliquer une majoration de la part restant à leur charge. Lorsqu'un patient consulte directement un spécialiste sans être orienté par son médecin trai- tant, il supporte une majoration du ticket modérateur (70 % au lieu de 30 %). Les médecins spécialistes peuvent pratiquer des dépassements d'honoraires lorsqu'ils reçoivent un patient qui ne leur aura pas été préalablement adressé par un médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonnés (dépassement autorisé). Ce dépassement d'honoraire reste à la charge du patient

Protocole de soins ALD

En cas d'affection comportant un traitement prolongé particulièrement coûteux, un assuré social ou ses ayants droit peuvent demander à être exonérés du ticket modérateur pour les soins directement en rapport avec cette affection. Une liste établie par décret définit 30 ALD ouvrant droit à cette exonération. Une affection ne figurant pas sur cette liste, mais recon- nue par le service du contrôle médical comme grave, évolutive ou invalidante et comportant un traitement prolongé et coûteux, peut être prise en charge dans les mêmes conditions (31 e maladie). Ce dispositif concerne aussi les patients avec une polypathologie à l'origine d'un état invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois (32 e maladie)

La HAS formule des recommandations sur les critères de définition des ALD et sur les actes et prestations nécessaires à leur prise en charge. Le médecin traitant accompagne la demande de son patient. Il établit, en concerta- tion avec les spécialistes impliqués, le protocole de soins où sont portés les éléments de diagnostic, les traitements prescrits, les consultations spécialisées ou les examens paracliniques nécessaires à la prise en charge du patient. Le protocole de soins doit être conforme aux recommandations de la HAS et reçoit l'avis du médecin-conseil de l'assurance maladie. Un exemplaire du protocole de soins est remis au patient qui en prend connaissance, le signe et reste libre d'accepter ou de refuser que le diagnostic de la maladie y figure

Chaque médecin qui dispense des soins à ce patient, en ville ou en établissement de santé, est tenu de porter ses prescriptions sur une ordonnance bizone afin de distinguer les prescriptions en rapport avec l'ALD (exonération du ticket modérateur) de celles en rapport avec d'autres affections (application du ticket modérateur). Le patient bénéficie d'un accès direct aux spé- cialistes mentionnés dans le protocole de soins

En contrepartie de l'avantage lié à l'exonération du ticket modérateur, le patient a l'obli- gation de présenter son volet personnel du protocole de soins à tous les professionnels qu'il consulte, sauf cas d'urgence. Il doit se conformer au projet thérapeutique établi par le médecin traitant et se présenter aux contrôles et visites médicales organisés par l'assurance maladie

Agrégats des comptes de la santé

Il s'agit de comptes satellites de la comptabilité nationale. Ces comptes évaluent rétrospecti- vement chaque année la consommation et le financement de la « fonction santé ». On peut définir la « fonction santé » par l'ensemble des actions qui concourent au traitement ou à la prévention d'une perturbation de l'état de santé (définition de la comptabilité nationale). Les montants de l'ensemble des postes de la consommation médicale sont exprimés sous forme d'agrégats dont : • la consommation de soins et biens médicaux (CSBM) ; • la dépense courante de santé (DCS) ; • la dépense courante de santé internationale (DCSi)

Consommation de soins et de biens médicaux (CSBM)

La CSBM correspond à la valeur des biens et services médicaux consommés sur le territoire national (y compris les DOM) par les résidents et non-résidents pour la satisfaction de leurs besoins de santé individuels et qui concourent au traitement d'une perturbation provisoire de l'état de santé. Cette dépense inclut les biens médicaux et soins courants des personnes prises en charge au titre des ALD. À noter que la CSBM exclut en revanche diverses composantes de la dépense relatives notamment à la gestion et au fonctionnement du système ainsi qu'aux soins de longue durée, comptabilisés dans la dépense courante de santé (DCS)

La CSBM regroupe : • la consommation de soins hospitaliers, y compris la totalité des honoraires perçus par les médecins libéraux en établissement privé, pour 46,5 % du total (les soins de longue durée aux personnes âgées sont exclus) ; • la consommation de soins ambulatoires, les soins réalisés en cabinets libéraux, en consulta- tion externe à l'hôpital, ainsi que les dépenses d'hôpitaux de jour médicaux ou chirurgicaux. Elle comprend également les soins réalisés en dispensaires, la consommation d'analyse et de prélèvements en laboratoires et les soins réalisés en cures thermales, pour 26,3 % du total ; • la consommation de médicaments qui représente 17,2 % de la dépense et la consomma- tion de biens médicaux (optique, prothèses, etc.) qui représente 7,6 % de la dépense ; • la consommation de transports sanitaires, soit 2,4 % du total

La CSBM en 2016 était évaluée à 198,5 milliards d'euros, soit 2 975 euros par habitant (don- nées provisoires début 2018). Elle avait progressé de 2,3 % en valeur et de 2,9 % en volume, les prix de la CSBM reculant de 0,6 % par rapport à 2015. Depuis 2008, la progression annuelle de la CBSM est comprise entre 1,5 % et 3,3 % alors que celle-ci se situait entre 4,0 % et 6,0 % durant la période 2002–2007. Des pics d'augmentation de la CSBM surviennent malgré ces taux d'augmentation contenus. En 2011 et 2014, les augmentations de la CSBM ont été liées : – à la revalorisation de la consultation des médecins généralistes en 2010 ; – et au remboursement des nouveaux traitements coûteux contre le virus de l'hépatite C en 2014

Consommation de prévention institutionnelle

La consommation de services de prévention institutionnelle s'élevait, en 2016, à 5,9 milliards d'euros. Elle est composée de la prévention individuelle pour 3,7 milliards et de la prévention collective pour 2,2 milliards. La prévention institutionnelle représente environ 87 euros par habitant et 2,2 % de la dépense courante de santé. Cette dépense est dite « institutionnelle », car financée ou organisée par des fonds et des programmes de prévention nationaux ou départementaux

Les dépenses de prévention à caractère individuel sont : • la médecine préventive de l'Éducation nationale ; • le service de médecine universitaire ; • les services de protection maternelle et infantile (PMI) financés par les conseils généraux ; • la médecine du travail ; • les services de médecine préventive de l'état (vaccinations obligatoires, etc.). La prévention collective à visée environnementale inclut l'hygiène du milieu, la lutte contre la pollution, la prévention des accidents du travail, les dispositifs et organismes de surveillance, de veille ou d'alerte, ou encore ceux mobilisés en cas d'urgence ou de crise, ainsi que la sécu- rité sanitaire de l'alimentation

Dépense courante de santé (DCS)

La DCS est la somme de toutes les dépenses engagées par les financeurs publics et privés pour la santé (Sécurité sociale, État, collectivités locales, organismes complémentaires et ménages). Elle correspond donc à un ensemble plus large que la CSBM. Elle s'élevait à 266,6 milliards d'euros en 2016 (soit 12 % du PIB).

Elle comprend : • la CSBM, qui représente les trois quarts de la DCS ; • les soins de longue durée (7,6 %) : soins aux personnes âgées en établissements et à domi- cile et soins aux personnes handicapées en établissements ; • les indemnités journalières : maladie, maternité et accidents du travail (5,3 %) ; • les autres dépenses en faveur des malades (0,2 %) ; • les dépenses d'indemnisation de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) et les soins aux personnes en difficulté sociale ; • les dépenses de prévention institutionnelle, individuelle et collective (2,2 %) ; • les dépenses en faveur du système de soins (4,5 %) : – la recherche médicale et pharmaceutique et la formation des professionnels de santé ; – les subventions au système de soins. • les coûts de gestion du système (5,7 %)

Dépense courante de santé au niveau international

Pour permettre une comparaison internationale des dépenses de santé, le System of Health Accounts (SHA) a été mis en place par l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et Eurostat. L'agrégat le plus pertinent pour les comparaisons internationales est la DCSi. Celui-ci correspond à la dépense de consommation finale de biens et de services de santé. Il comprend : les dépenses hos- pitalières, de soins de ville, de transports et de biens médicaux ainsi que les dépenses de soins de longue durée (dans une acception plus large que celle des comptes de la santé), les autres dépenses en faveur des malades, les subventions au système de soins nettes des remises conventionnelles et une partie de la prévention institutionnelle et des coûts de gestion

La DCSi correspond approximativement à la DCS à laquelle sont retranchées les indemnités journalières et les dépenses de prévention, recherche et formation, et à laquelle sont ajoutés les dépenses liées au handicap et à la dépendance ainsi que les investissements pour la santé

Depuis 2014, les dépenses de santé continuent à croître, le rythme étant toutefois plus modéré qu'au cours de la période précédant la crise économique. En Europe des 15 (UE-15), les dépenses de santé ont augmenté de 2 % par an en moyenne entre 2013 et 2015, soit près de trois fois plus que durant la période 2009–2013. Ce rebond de la dépense de santé en moyenne au niveau de l'UE-15 est dû à la fois à une croissance plus importante des dépenses dans certains pays (Allemagne, Royaume-Uni, Suède) et à un retour à une croissance positive dans les pays du sud de l'Europe, notamment en Espagne et en Italie (fig. 13.10)

Vieillissement de la population et évolution de la structure de morbidité

Les dépenses de santé sont concentrées aux âges extrêmes de la vie (moins de 2 ans et plus de 65 ans). Cependant, le vieillissement de la population n'explique qu'une part réduite de la croissance des dépenses de santé. Parallèlement au vieillissement de la population, la structure de la morbidité a évolué : des pathologies dégénératives chroniques se sont substituées aux pathologies aiguës

Innovation technologique médicale

Il existe un progrès médical continu répondant à une efficacité médicale toujours limitée. Cependant, le progrès médical obéit à une loi des rendements décroissants : l'innovation tech- nologique conduit à un gain d'efficacité de moins en moins important pour un coût de plus en plus élevé. En outre, la recherche médicale est orientée par les problèmes rencontrés à un moment donné, mais elle possède aussi une certaine autonomie. L'innovation remet en cause les frontières au sein des organisations de soins et les rend encore plus inefficientes.

Tendance à la spécialisation et à la technicisation

Les avantages de la spécialisation sont multiples pour le praticien. La spécialisation : • permet de réduire l'incertitude ; • constitue un facteur de classement social ; • protège l'autonomie du praticien

Défaut de coordination

Le défaut de coordination résulte en partie de la spécialisation et de la technicisation. La spé- cialisation conduit à la juxtaposition d'activités très différenciées mais peu coordonnées. Cela entraîne un défaut d'ajustement de l'offre de soins aux besoins des patients. L'efficience de la prise en charge est inférieure à la somme des efficiences individuelles.

Solvabilité de la demande

L'amélioration de l'accès aux soins explique la croissance des dépenses de santé durant les trois décennies qui ont suivi la création de la Sécurité sociale. La consommation de soins et biens médicaux augmente avec la couverture (couverture complémentaire, exonération du ticket modérateur, tiers payant)

Demande induite par l'offre

Plus l'offre de soins est importante (médecins, lits d'hospitalisation), plus la consommation de soins est élevée

Régulation de la consommation de soins

Les logiques d'intervention ont deux objectifs, qui consistent à : • encadrer la croissance des dépenses de santé (en raison de leur poids sur l'économie) ; • accroître le niveau d'efficience du système de santé

Logique de dissociation

Cette logique consiste à dissocier le niveau de prise en charge du tarif des prestations en introduisant des instruments de co-paiement : • ticket modérateur ; • forfait journalier hospitalier ; • franchise médicale ; • participation forfaitaire. Les limites de cette logique tiennent à l'iniquité qu'elle introduit dans l'accès aux soins, avec des comportements de renoncement ou de recours différé. L'efficacité des instruments de co- paiement est atténuée par l'existence des couvertures complémentaires

Logique d'encadrement

Il s'agit d'encadrer : • l'offre de soins : numerus clausus des professions médicales, schémas régionaux d'organi- sation des soins intégrés aux projets régionaux de santé (SROS-PRS) ; • les tarifs et volumes : pour les établissements de soins, la médecine de ville et l'industrie pharmaceutique. Dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) votée chaque année par le par- lement, l'Objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) est le montant prévisionnel établi annuellement des dépenses de l'assurance maladie. La figure 13.11 présente son évolution

L'ONDAM concerne les dépenses remboursées par l'ensemble des régimes de l'assurance mala- die – il n'inclut pas les frais non pris en charge par l'assurance maladie : ticket modérateur, etc. L'ONDAM est décliné en 6 sous-catégories : • dépenses de soins de ville ; • dépenses relatives aux établissements tarifés à l'activité (T2A) ; • autres dépenses des établissements de santé ; • contribution aux dépenses des établissements et services pour personnes âgées ; • contribution aux dépenses des établissements et services pour personnes handicapées ; • dépenses relatives aux autres modes de prise en charge

Logique d'incitation

Il s'agit de faire adopter des comportements : • aux assurés sociaux : parcours de soins coordonnés ; • aux prescripteurs : observance des recommandations de pratique clinique, prescription de génériques, rémunération sur forfait et rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP)

Logique d'évaluation

La logique d'évaluation vise à améliorer les pratiques professionnelles et à limiter les pratiques inutiles, coûteuses ou dangereuses. Elle passe par le développement professionnel continu (DPC) et la certification des établissements de santé

Logique de coordination

Cette logique vise à accroître la coordination des soins. Cela passe par la mise en place d'un dossier médical personnel, le parcours de soins coordonnés par le médecin traitant et les réseaux de santé (voir chap. 12-item 15).

La protection sociale est organisée selon quatre niveaux en France : – la Sécurité sociale, qui comporte quatre branches fournissant la couverture de base pour les risques : maladie-maternité-invalidité-décès ; accidents du travail-maladies professionnelles ; vieillesse ; famille ; – les régimes complémentaires, obligatoires ou facultatifs, qui complètent de manière partielle ou totale les prestations versées par la Sécurité sociale : les mutuelles, les assurances privées, les institutions de prévoyance ; – le régime d'assurance-chômage ; – l'aide sociale relevant de l'État et des collectivités (conseils généraux et communes)

L'assurance maladie verse : – des prestations en espèces destinées à compenser les pertes de revenus subies du fait de la cessation de l'activité professionnelle liée à une maladie, un accident, une maternité ; les prestations en espèces ne bénéficient qu'aux seuls assurés sociaux ; – des prestations en nature qui prennent la forme de remboursement partiel ou total des frais engagés par l'assuré social ou ses ayants droit ou d'une prise en charge directe des prestations

Le ticket modérateur est la part des frais engagés pour les soins qui reste à la charge de l'assuré social après remboursement par l'assurance maladie. L'assuré peut être exonéré du ticket modérateur dans certains cas

Fig 13.10

Fig 13.11

La convention médicale régit les relations entre le financeur (l'assurance maladie) et les méde- cins installés dans un cabinet de ville.

Les relations médecin-patient avant la naissance de la Sécurité sociale en 1945 À partir des années 1920, les projets de lois sur les assurances sociales vont conduire la pro- fession médicale à se sentir menacée dans ses libertés (voir chap. 2-item 14). En 1927, le Congrès des syndicats médicaux de France vote la « Charte médicale » dont les principes vont être érigés en dogme :

• le libre choix du médecin par son malade ;

• la liberté de prescription du médecin;

• le paiement direct des honoraires par le malade au médecin ;

• l'entente directe sur le montant des honoraires entre malade et médecin¹.

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^{1- Ces principes ont été repris et complétés par la notion de secret professionnel en 1947.}

La loi de 1930 sur les assurances sociales ne remet pas en cause ces principes. Elle instaure des « tarifs de responsabilité ² » des caisses à des taux extrêmement bas, des « tarifs syndicaux incitatifs ³ » pour les médecins tout en maintenant une totale liberté d'honoraires. Jusqu'au second conflit mondial, les organismes sociaux tentent d'augmenter leurs tarifs de responsa- bilité à hauteur des tarifs syndicaux, conduisant inéluctablement à l'augmentation des tarifs médicaux

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^{2 Niveau de remboursement des actes médicaux fixé par les caisses de façon arbitraire en raison de l'existence d'une assurance maladie. Ces prestations ne couvraient pas les honoraires demandés en raison de leur très faible montant.}

^{3 Tarifs recommandés pour l'exercice médical par les caisses et les syndicats de médecins.}

Après la naissance de la Sécurité sociale en 1945 : la période 1945–1960

Des conventions départementales entre les caisses et les syndicats de praticiens peuvent être conclues au niveau départemental, fixant les tarifs conventionnels des honoraires médicaux. Ces honoraires devaient être approuvés par une commission nationale tripartite réunissant les caisses de Sécurité sociale, les syndicats médicaux et les pouvoirs publics. Toutefois, la portée de ces décisions était limitée car : • les praticiens n'étaient pas tenus d'inscrire les honoraires perçus sur une feuille de maladie ; • des possibilités de dépassement étaient offertes, fonction de la situation de fortune du malade, de la notoriété du praticien, de circonstances exceptionnelles.

Une distinction entre départements conventionnés et non conventionnés apparaît alors avec l'application de la convention dans les départements à niveau de vie faible et le maintien de tarifs de responsabilité extrêmement bas dans les départements plus riches et urbains

Les médecins vont lutter pour garantir la liberté de leurs honoraires malgré les tentatives gou- vernementales pour permettre l'accès aux soins ambulatoires de la population : • propositions de contingentement des médecins autorisés à dépasser les honoraires fixés dans les départements conventionnés ; • création de centres de diagnostic et de soins dans les départements non conventionnés, toutes dispositions contrées par le corps médical. Après une situation de crise en 1958 au cours de laquelle les syndicats médicaux dénoncent toutes les conventions, le gouvernement institue par décret en 1960 la possibilité d'adhésions individuelles à la convention dans les départements non conventionnés

Les dispositions de 1960 Le décret du 12 mai 1960 a donné des avantages sociaux (financés en partie par la Sécurité sociale) et fiscaux aux médecins conventionnés. La convention est dorénavant signée pour un an et les médecins sont tenus d'inscrire leurs honoraires sur les feuilles d'assurance maladie. En 1963, près de 80 % des départements sont conventionnés et, dans les autres départements, les adhésions individuelles sont nombreuses

La première convention médicale en 1970 En 1970, la menace d'un abandon de la médecine à l'acte conduit les syndicats à accepter de négocier avec les caisses une convention nationale, sous le contrôle des pouvoirs publics. Les conventions départementales sont remplacées par un texte national qui introduit pour la pre- mière fois la notion de « profil médical ». Les actes des praticiens libéraux peuvent être analysés par les caisses qui établissent un tableau statistique de l'activité des praticiens.

L'échec du contrôle des dépenses ambulatoires entre 1970 et 1990

Entre 1960 et 1970, des facultés de médecine ont été mises en place dans tout le pays et beaucoup de jeunes médecins sont formés, attirés par cette profession qui garantit alors un avenir professionnel et des revenus correspondant à l'investissement consacré aux années d'études. Les dépenses de ville de l'assurance maladie croissent et le gouvernement décide en 1971 d'instaurer un numerus clausus pour contrôler l'offre de médecins

En 1993, les médecins de ville s'engagent progressivement par l'intermédiaire de leurs syndi- cats à limiter l'augmentation de leurs dépenses par voie de convention. Les décisions contrac- tuelles étaient les suivantes :

• l'engagement contractuel sur un pourcentage annuel : l'Objectif quantifié national. Un accord-cadre fixait un pourcentage annuel d'augmentation des dépenses. Les résultats de ce contrôle devaient se traduire concrètement par l'acceptation ou non par la Sécurité sociale et surtout le ministère de l'Économie de l'augmentation du tarif conventionnel des consultations médicales. En cas de dépassement de l'objectif des dépenses, les médecins devaient reverser l'intégralité du dépassement en cas de dépassement des honoraires et une part du dépassement se rapportant aux prescriptions. Ces sanctions collectives appli- quées aux médecins libéraux ont fait l'objet de vives critiques de la part du corps médical

En 1993, les médecins de ville s'engagent progressivement par l'intermédiaire de leurs syndi- cats à limiter l'augmentation de leurs dépenses par voie de convention. Les décisions contrac- tuelles étaient les suivantes :

• la constitution d'un dossier individuel par patient contenant toutes les informations médi- cales le concernant pour éviter la multiplication des actes (personnes de 70 ans et plus pré- sentant au moins deux pathologies). Ce dossier devait être tenu par le médecin généraliste choisi librement par le malade, mais il restait la propriété du malade qui en détenait un double. Cette mesure était aussi une disposition préliminaire à la mise en place du carnet de santé généralisé, sous forme papier puis par carte magnétique santé SESAM Vitale (ancêtre du dossier médical personnel) ;

En 1993, les médecins de ville s'engagent progressivement par l'intermédiaire de leurs syndi- cats à limiter l'augmentation de leurs dépenses par voie de convention. Les décisions contrac- tuelles étaient les suivantes :

le codage des actes médicaux et des pathologies à destination des caisses d'assurance maladie ;

En 1993, les médecins de ville s'engagent progressivement par l'intermédiaire de leurs syndi- cats à limiter l'augmentation de leurs dépenses par voie de convention. Les décisions contrac- tuelles étaient les suivantes :

• les relevés individuels d'activité et de prescriptions (RIAP) des praticiens décrivant pour chaque médecin la nature et le nombre d'actes réalisés, la nature et le coût des prescrip- tions remboursées ainsi que des statistiques concernant la clientèle du médecin. Ces relevés sont adressés aux médecins au moins deux fois par an. Mais ils n'ont pas été utilisés pour maîtriser les dépenses de santé

En 1993, les médecins de ville s'engagent progressivement par l'intermédiaire de leurs syndi- cats à limiter l'augmentation de leurs dépenses par voie de convention. Les décisions contrac- tuelles étaient les suivantes :

• les références médicales opposables (RMO) qui étaient des recommandations de bonnes pratiques médicales élaborées au niveau national et validées par des experts dans le cadre de la convention. Elles concernaient une procédure de dépistage, de diagnostic ou de

Le dispositif du parcours de soins coordonné Depuis 2004, le médecin traitant a un rôle central dans l'orientation et le suivi du patient tout au long de son parcours de soins. C'est lui qui coordonne le dossier médical personnel et oriente le patient, avec son accord, vers le professionnel de santé le plus apte à traiter sa situation spécifique. Tout patient âgé de plus de 16 ans doit indiquer à sa caisse primaire d'as- surance maladie le nom du médecin traitant qu'il a choisi, avec l'accord de ce dernier. Toute personne de moins de 16 ans peut également déclarer un médecin traitant. L'un au moins des deux parents ou le titulaire de l'autorité parentale choisit le médecin traitant et le déclare à la caisse d'assurance maladie de l'enfant. Attention, même si l'enfant a deux lieux de résidence, un seul médecin traitant par personne peut être désigné. Pour les enfants de moins de 16 ans, il n'y a toutefois pas de réduction du remboursement en l'absence de déclaration de médecin traitant ou de non-respect du parcours de soins coordonnés

Le médecin traitant oriente son patient, si nécessaire, vers le praticien le plus apte à traiter sa situation spécifique. Cette orientation préalable concerne le recours aux médecins spécialistes ainsi que les consultations hors urgence dans les établissements hospitaliers. L'orientation se fait avec l'accord du patient. Dans un certain nombre de cas, l'accès préalable à un médecin traitant n'est pas nécessaire : • pour les consultations de suivi et de contrôle ou plus généralement pour les consultations prévues dans un protocole de soins ; • pour les médecins d'urgence (services d'urgence hospitalière, SAMU, SOS médecins, etc.) ; • lorsque la consultation se fait en cas d'urgence auprès d'un autre médecin ou est effectuée par le médecin remplaçant ; • lorsque la consultation se fait en dehors du lieu de résidence du patient ; • pour certaines spécialités médicales (gynécologues, stomatologues, ophtalmologues, psy- chiatres et neuropsychiatres) et pour certaines indications

Le patient conserve la liberté de ne pas avoir recours au médecin traitant ou de ne pas res- pecter ses prescriptions d'orientation. Cependant, les patients qui ne souhaitent pas s'inscrire dans le dispositif se voient appliquer une majoration de la part restant à leur charge (30 % de remboursement au lieu de 70 %) (tableau 14.1). De plus, pour inciter les patients à une prise en charge coordonnée des soins, les médecins spécialistes de secteur 1 peuvent pratiquer des dépassements d'honoraires lorsqu'ils reçoivent un patient qui ne leur aura pas été préalable- ment adressé par un médecin traitant

Évaluation des pratiques professionnelles Depuis la loi du 13 août 2004, tous les médecins, quelles que soient leurs modalités d'exercice, sont soumis à une obligation d'évaluation de leurs pratiques professionnelles L'évaluation des pratiques professionnelles est une démarche organisée consistant à comparer régulièrement les pratiques effectuées et les résultats obtenus avec les recommandations professionnelles

Cette démarche se traduit par un double engagement des médecins : fonder l'exercice cli- nique sur des recommandations et mesurer leur pratique en référence à celles-ci. Des dispo- sitifs se sont succédé afin de promouvoir cette démarche en médecine de ville. En particulier, le contrat d'amélioration des pratiques professionnelles (CAPI) avait été conçu en 2009 pour accompagner le médecin installé en ville dans sa démarche d'amélioration de la qualité des soins. En y souscrivant, les médecins recevaient des caisses d'assurance maladie des repères individuels concernant leurs pratiques, fondés sur des indicateurs de prévention et de suivi des pathologies chroniques, ainsi que sur des indicateurs d'optimisation des prescriptions. Une mesure économique incitative, avec une rémunération complémentaire, était calculée, prenant en compte les progrès réalisés pour l'ensemble des thèmes. Cette démarche est dorénavant renforcée par la mise en place de la rémunération sur objectifs de santé publique mise en œuvre par la convention médicale de 2011 et renforcée dans la convention médicale de 2016.

Tableau 14.1

Le conventionnement des médecins en France

Le conventionnement est présenté dans le tableau 14.2 et la répartition des médecins en fonction du secteur d'exercice à la figure 14.1.

Les données

On a observé une augmentation des médecins de 10,8 % entre 1995 et 2005 mais au profit des spécialistes et des salariés. Ainsi, selon les données de la DREES, l'affectation des étudiants en médecine à l'issue des épreuves classantes nationales (ECN) en 2013 a montré que, sur 7 623 étudiants affectés à un poste d'interne, la part de la médecine générale dans l'ensemble des postes pourvus se maintient autour de 48 %. Cette donnée est restée stable entre 2011 et 2013. Les spécialités pour lesquelles des postes sont restés vacants sont la médecine générale,

La répartition géographique des médecins

On note une répartition inégale des médecins dans le territoire avec des densités très fortes dans le midi de la France et l'Île-de-France et des régions de densités très faibles (fig. 14.3).

Les dispositions de la convention médicale de 2016

La Convention 2011 avait encouragé la modernisation des cabinets, mis en place la rémunéra- tion sur objectifs de santé publique (ROSP), développé la prévention et l'accès aux soins pour tous. La convention 2016 (2016–2021), négociée avec l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM), les syndicats représentatifs des médecins libéraux et l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie (UNOCAM), a pour objectif principal l'accès à la santé partout et pour tous

La nouvelle convention s'applique aux médecins exerçant à titre libéral, inscrits au tableau de l'Ordre des médecins et qui ont fait le choix d'exercer sous le régime conventionnel, pour les soins dispensés sur leur lieu d'exercice professionnel ou au domicile du patient lorsque celui-ci est dans l'incapacité de se déplacer. Le conventionnement ouvre droit au remboursement des soins dispensés aux assurés sociaux. La convention s'applique aux organismes de tous les régimes d'assurance maladie obligatoire.

La convention 2016 s'articule autour de six axes : • revaloriser les rémunérations selon la complexité du suivi des patients ; • permettre l'accès aux soins partout, pour tous, en réduisant les délais d'attente ; • consolider la qualité de la pratique médicale par une ROSP renforcée et élargie ; • améliorer la coordination des soins autour du patient ; • poursuivre la maîtrise des dépassements d'honoraires ; • simplifier les conditions d'exercice et d'échanges avec l'assurance maladie

Revalorisation des rémunérations à l'acte des médecins

La figure 14.4 synthétise l'évolution des rémunérations et la figure 14.5 explique à quoi cor- respond une consultation coordonnée. La figure 14.6 précise les cas de consultations complexes qui concernent la contraception et la prévention des infections sexuellement transmissibles, la sortie de maternité, le suivi du nourrisson et de l'enfant avec les consultations obligatoires ainsi que le suivi de l'obésité. Un certain nombre de situations cliniques complémentaires relèvent des consultations complexes. La convention de 2016 a créé une nouvelle catégorie de consultations : les consultations très complexes. La mise en œuvre de nouveaux tarifs date du 1 er novembre 2017 (fig. 14.7).

Rémunération par forfait des médecins traitants

La convention médicale de 2016 a instauré un forfait patientèle depuis 2018, indexé sur les caractéristiques de la patientèle du médecin (âge, pathologies et précarité), qui permet d'adapter le forfait à la complexité des patients reçus en consultation. Le montant moyen a été estimé par l'assurance maladie à 14 640 euros annuels par médecin, montant calculé chaque année au 31 décembre pour les patients qui ont déclaré le médecin comme médecin traitant. La figure 14.8 synthétise les différents forfaits. Enfin, il existe une majoration pour la prise en charge des patients bénéficiant de la CMU-C

Rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP)

Le dispositif de ROSP avait démarré en 2012. Ce système de rémunération complète la rému- nération du paiement à l'acte qui reste le socle de la rémunération de la médecine libérale. Ce dispositif favorise l'amélioration de la qualité de la pratique en l'appréciant au travers d'indi- cateurs calculés sur l'ensemble de la patientèle, et non par individu. Il n'est pas nécessaire d'atteindre 100 % de l'objectif pour percevoir une rémunération. Ce dispositif de rémunéra- tion donne les moyens au médecin :

• d'évaluer à l'échelle de sa patientèle sa pratique professionnelle globale ;

• de valoriser ses efforts pour la faire évoluer, et d'améliorer ainsi la qualité des soins.

Les omnipraticiens concernés par la ROSP ont perçu à ce titre, en moyenne, 6 983 euros pour l'année 2016. Cela a représenté une dépense totale pour l'assurance maladie d'environ 380 millions d'euros à destination des médecins généralistes, en augmentation de 3,2 % par rapport à 2015. Entre 2006 et 2016, la part des rémunérations forfaitaires (contrats, permanence des soins, ROSP et forfait médecin traitant) dans la rémunération des généralistes a doublé, pour atteindre 13 % en 2016 (fig. 14.9)

Les indicateurs ROSP

La convention de 2016 a intégré de nouveau indicateurs ROSP. Il en existe dorénavant 29 qui comprennent notamment : • le suivi des patients diabétiques (examen clinique des pieds, recherche de micro- albuminurie) ; • la prévention des risques cardiovasculaires ; • le dépistage du cancer colorectal ; • la prévention des conduites addictives (tabac, alcool) ; • la lutte contre l'antibiorésistance ou la iatrogénie médicamenteuse.

Les médecins concernés par la ROSP sont :
• les médecins traitants (940 puis 1 000 points) ; • les médecins spécialistes en cardiologie et maladies vasculaires (340 points) https:// www.ameli.fr/medecin/exercice-liberal/remuneration/remuneration-objectifs/ medecin-specialiste-cardiologie ; • les médecins spécialistes en gastro-entérologie et hépatologie (300 points) ; • les médecins prenant en charge des enfants de moins de 16 ans.

La loi de modernisation du système de santé de 2016 a prévu la mise en place d'un médecin traitant pour les enfants. La nouvelle convention médicale a introduit, en application de la loi, une ROSP dédiée au médecin traitant des patients de moins de 16 ans. Les indicateurs retenus ont été choisis en fonction des enjeux de santé publique identifiés sur cette patientèle et inves- tissent particulièrement le champ de la prévention. Entrée en vigueur en 2017, cette ROSP du médecin traitant de l'enfant concerne les médecins généralistes et pédiatres.
Elle est construite sur un total de 305 points et repose sur dix indicateurs définis entre l'UNCAM et les syndicats représentatifs des médecins libéraux couvrant les thèmes suivants :
– vaccination ; – repérage et prise en charge de l'obésité ; – lutte contre l'antibiorésistance ; – prise en charge de l'asthme

– dépistage des troubles sensoriels;

– dépistage des troubles des apprentissages;

– suivi buccodentaire.

• Les médecins concernés par la ROSP sont (partie 2)

• les médecins endocrinologues, diabétologues et nutritionnistes.
L'avenant n° 4 à la conven- tion médicale signé le 20 décembre 2017 fixe les conditions d'obtention d'une ROSP spé- cifique pour ces médecins. Il définit huit indicateurs de qualité de pratique clinique pour le suivi des pathologies chroniques que sont le diabète et certaines pathologies de la thyroïde. Ces indicateurs, valorisés au total par 340 points (la valeur du point est de 7 euros), se répartissent en trois thématiques :

– cinq indicateurs de suivi des pathologies chroniques :
– part de patients diabétiques de moins de 70 ans traités par insuline seule qui sont traités selon un schéma de « basal bolus » ; – part des patients diabétiques pris en charge pour le dépistage des complications du diabète et/ou l'intensification des traitements, avec compte-rendu annuel pour le médecin traitant précisant la gradation des risques (cardiovasculaire, podologique et néphrologique), les objectifs thérapeutiques et la programmation du suivi des complications (déclaratif) ; – part des patients opérés d'un cancer thyroïdien (hors cancer médullaire) durant les dix années précédentes qui ont eu un dosage de la thyroglobuline et des anticorps anti-thyroglobuline dans l'année ; – part des patients ayant eu une cytoponction avant intervention parmi les patients opérés d'un nodule thyroïdien ; – part des patients diagnostiqués pour une maladie de Basedow sans recourir à la scintigra- phie thyroïdienne (dosage positif des anticorps antirécepteurs de la TSH ; un déclaratif).

– un indicateur de prévention : part des patients diabétiques ayant bénéficié de soins de podologie (POD) qui ont eu au moins 4 POD sur 12 mois ;

– deux indicateurs d'efficience des prescriptions : – part des patients diabétiques de moins de 80 ans initiant un traitement par insuline qui sont autonomes d'emblée pour leur injection ; – part des patients diabétiques de moins de 80 ans mis sous insuline l'année N – 1 pour lesquels l'initiation de traitement a été faite à l'hôpital.

Le montant maximal de cette ROSP est de 2 380 euros par an, dans le cas d'une atteinte de tous les indicateurs à 100 % et pour une patientèle « correspondante » de 1 000 personnes

Calcul de la rémunération ROSP

La rémunération fonctionne selon un système de points. Chaque indicateur est assorti d'un nombre de points maximal qui correspond à l'atteinte de l'objectif cible fixé sur cet indicateur. Chaque point vaut 7 euros. Le taux de réalisation d'un médecin pour chaque indicateur condi- tionne le nombre de points qu'il va obtenir. Le nombre de points par indicateur correspond à la réalisation de 100 % de l'objectif cible. Le nombre de points attribués au médecin est défini pour une patientèle moyenne de 800 patients pour un médecin traitant ou un médecin spécialiste en cardiologie et maladies vasculaires et pour une patientèle de 1 100 patients pour un spécialiste en gastro-entérologie et hépatologie. En fin d'année, une pondération en fonction du volume de la patientèle réelle est ensuite appliquée. La figure 14.10 donne un exemple présenté par l'assurance maladie illustrant le calcul des points

Conclusion

Les rapports entre les médecins installés et l'assurance maladie ont toujours été complexes. L'assurance maladie, le payeur, cherche à offrir des soins à l'ensemble de la population de façon équitable d'un point de vue financier et géographique, et met en place des objectifs de santé publique. Pour atteindre ses objectifs, elle met en œuvre des outils de recueil des données et des méthodes financières incitatives. Les médecins restent attachés au paiement à l'acte et à la liberté d'installation, comme le montrent la répartition tant des généralistes que des spécialistes sur le territoire.