on 19-Apr-2020 (Sun)

Épidémiologie et physiopathologie La céphalée de tension épisodique (< 15 jours par mois) a une prévalence plus élevée (30–80 %) que la migraine. Elle est souvent associée à la migraine. Elle n'a rien à voir avec l'hypertension artérielle

Les céphalées de tension sont des douleurs dysfonctionnelles avec interaction de facteurs périphériques myogènes (crispation des muscles péricrâniens) et de facteurs neurologiques centraux avec dysfonction des systèmes de contrôle de la douleur : • dans la forme épisodique, peu fréquente, les facteurs musculaires domineraient : la douleur serait due à une augmentation de la tension et de la sensibilité des muscles péricrâniens lors d'un stress physique (mauvaise posture de la tête et du cou lors d'un travail sur écran par exemple) ou psychologique. Les patients atteints de formes épisodiques consultent peu, sauf lors de stress important ; • en cas de stress psychologique répété (contrariété, surmenage) surajouté à des contraintes physiques (sédentarité, mauvaise posture de travail), certains sujets dévelop- pent une céphalée de tension épisodique fréquente voire chronique (≥ 15 jours par mois depuis > 3 mois).

Description

Les crises sont plutôt des épisodes à limites floues et de durée variable (tableau 10.8). Les céphalées sont bilatérales, antérieures (en barre) ou postérieures (avec cervicalgies), de types variables (serrement, étau, pression, brûlure, fourmillement), d'intensité permettant la pour- suite des activités et sans signe associé invalidant. La douleur peut être améliorée par l'activité physique

Aspects psychologiques

Bien que cet élément ne fasse pas partie des critères diagnostiques, ces céphalées surviennent souvent dans un contexte psychologique particulier. Il peut s'agir d'un trouble de la per- sonnalité (personnalité anxieuse…), d'un trouble de l'humeur (état dépressif…) ou d'un événe- ment de vie difficile agissant comme facteur déclenchant (licenciement, deuil, divorce…). Typiquement, la céphalée s'améliore lorsque le sujet est détendu ou occupé.

Examen clinique

Il peut montrer une crispation et une sensibilité à la pression des muscles faciaux ou cervicaux

Fréquence des crises

On distingue : • la céphalée de tension épisodique (< 15 jours par mois) (tableau 10.8) ; • la céphalée de tension chronique qui fait partie des CCQ ; céphalée au moins 15 jours par mois depuis > 3 mois, sans ou avec abus médicamenteux

Le diagnostic est plus difficile que celui d'une migraine et nécessite l'exclusion d'une céphalée secondaire. L'imagerie cérébrale n'est pas systématique. Cependant, une IRM avec injection de gadoli- nium (ou a défaut un scanner avec injection) doit être réalisée au moindre doute diagnos- tique. Selon le contexte clinique, des examens sanguins et une ponction lombaire avec prise de pression seront pratiqués.

Informations

Certains écueils sont à éviter : dire « Vous n'avez rien, c'est nerveux ! », débauche d'examens complémentaires, prescription non contrôlée d'antalgiques et de psychotropes. Il est souhai- table d'expliquer au malade qu'un état de tension psychique peut favoriser une céphalée par le biais d'une tension musculaire excessive.

Traitement de crise

Paracétamol, aspirine ou AINS, sans dépasser 2 jours par semaine ou 8 jours de prise par mois. Les opiacés sont à éviter absolument

Traitement de fond

Indiqué en cas de céphalée de tension fréquente ou chronique, il repose essentiellement sur l'amitriptyline, à augmenter très progressivement jusqu'au maximum toléré (10 à 50 mg). D'autres molécules sont utilisées (venlafaxine, gabapentine, duloxétine)

Sevrage

En cas d'abus d'antalgiques ou d'AINS

Prise en charge non médicamenteuse

Hygiène de vie, lutte contre la sédentarité, physiothérapie, relaxation et thérapies cognitives et comportementales de gestion du stress.

Tableau 10.8

Aspect clinique de la céphalée de tension (CEN 2016, ancienne version)

Ce sont les maux de tête que presque tout le monde ressent au moins une fois dans sa vie.

Le siège des céphalées est typiquement bilatéral, antérieur (barre frontale) ou postérieur (avec cervicalgies).

Le type est variable : serrement, étau, pression, brûlure, fourmillement, écoulement liquidien et même sentiment de tête vide.

L'intensité est légère à modérée.

Certains patients décrivent une douleur insupportable contrastant avec un aspect « normal » et la possibilité de poursuivre leurs activités.

Au contraire de la migraine, il n'y a pas de signes digestifs (une anorexie est possible), pas de photophobie ou phonophobie significative.

La douleur n'est pas augmentée par le mouvement, et peut être améliorée par l'activité physique.

Les crises sont plutôt des épisodes à limites floues et de durée très variable.

Traitement d'une céphalée de tension et suivi du patient (CEN 2016 ancienne version)

Pour les formes épisodiques fréquentes ou les céphalées de tension chroniques, le traitement de fond repose essentiellement sur l'amitriptyline. Les doses efficaces sont très variables et à déterminer au cas par cas. Il est préférable de démarrer par une faible dose (quelques gouttes) au dîner ou au coucher et d'augmenter progressivement jusqu'au maximum toléré (10 à 50, voire 75 mg)

[...]

S'il existe un abus médicamenteux d'antalgiques ou d'AINS, un sevrage est indispensable sous couvert d'amitriptyline.

Épidémiologie et physiopathologie

Près de 3 % des Français souffrent de céphalée chronique quotidienne (CCQ) (≥ 15 jours par mois depuis > 3 mois). Les CCQ prédominent chez la femme entre 40 et 50 ans, altèrent profondément la qualité de vie et génèrent des coûts directs et indirects considérables

Les CCQ primaires sont généralement une complication de la migraine et/ou de la céphalée de tension épisodique, et sont fréquemment associées à un abus médicamenteux (80 %). Les facteurs centraux sont prédomi- nants avec une sensibilisation centrale. La comorbidité psychiatrique est élevée avec l'anxiété et/ ou la dépression qui réduisent l'efficacité des systèmes de contrôle de la douleur

Aspects cliniques

Il arrive parfois qu'un patient ait des crises de migraine de plus en plus fréquentes et finisse par souffrir tous les jours ou presque. Il s'agit souvent d'un patient anxieux ou déprimé dont les crises de migraine augmentent ou s'intriquent à des céphalées de tension fréquentes voire chroniques. Le patient prend ses traitements de crise de plus en plus souvent, dès la moindre céphalée ou préventivement, puis quotidiennement. Cet abus est à l'origine d'une accou- tumance : les traitements de crise deviennent de moins en moins efficaces et des céphalées permanentes apparaissent. Ces céphalées peuvent s'observer avec tous les traitements de crise mais surtout avec les opiacés. Il arrive parfois que le migraineux reçoive des opiacés pour une autre indication que ses céphalées, souvent une pathologie rhumatologique. Si la prise est quotidienne et prolongée, certains migraineux voient leurs céphalées devenir chronique

Devant une CCQ (≥ 15 jours par mois depuis > 3 mois), la première étape est d'exclure une céphalée secondaire, en faisant des examens complémentaires (cf. chapitre 9). Une IRM avec gadolinium (ou a défaut un scanner avec injection) doit être réalisée. Selon le contexte clinique, des examens sanguins et une ponction lombaire avec prise de pression seront pratiqués.

• On écarte ensuite les CCQ « de courte durée » qui comportent principalement l'algie vas- culaire de la face et les névralgies essentielles de la face. • La majorité des patients en CCQ ont une migraine chronique (ou, plus rarement, une céphalée de tension chronique), avec abus médicamenteux (80 %) ou sans abus médica- menteux (20 %). Les céphalées durent plus de 4 heures en l'absence de traitement. • Dans la migraine chronique, le patient a au moins 15 jours par mois de céphalée dont au moins 8 jours de céphalée migraineuse. Il peut y avoir des jours où sa céphalée est moins sévère, sans signes associés, où elle ressemble à une céphalée de tension

• Abus médicamenteux : il doit être systématiquement recherché : – prise en excès de traitement de crise depuis plus de 3 mois ; – au moins 15 jours par mois pour les antalgiques non opioïdes (paracétamol, AINS…) ; – au moins 10 jours par mois pour tous les triptans et les opioïdes.

Sevrage médicamenteux

Indispensable en cas d'abus médicamenteux. Il se fait le plus souvent en ambulatoire et peut être brutal ou progressif

Traitement de fond

Il est proposé de prescrire de l'amitriptyline (doses progressives de 10–20 à 75 mg par jour) ou du topiramate pour faciliter le sevrage.

Informations

• Le but du sevrage est le traitement de la céphalée par abus médicamenteux. • La céphalée primaire sous-jacente persistera malgré le sevrage. • Le sevrage entraîne une céphalée de rebond (recrudescence intense de la céphalée sous- jacente), qu'il faudra gérer avec des mesures non médicamenteuses.

Suivi

Une surveillance rapprochée après le sevrage est indispensable. Un traitement et une édu- cation vis-à-vis de la céphalée primaire initiale doivent être effectués afin d'éviter la récidive d'une CCQ avec abus médicamenteux. L'objectif est de ne plus dépasser 2 jours de prise par semaine des traitements de crise (AINS/triptans). Elle repose tout particulièrement sur la tenue d'un agenda de crises

Épidémiologie et physiopathologie

• L'algie vasculaire de la face est le chef de file des céphalées trigémino-autonomiques qui associent un caractère unilatéral strict de la douleur et la présence de signes dysauto- nomiques. • Les autres céphalées trigémino-autonomiques sont très rares (hémicrânie paroxystique, hemicrania continua, syndrome SUNCT)

• L'algie vasculaire de la face a une prévalence de 1 pour 1 000 et prédomine chez l'homme jeune (âge moyen de début 30 ans). Il existe un lien avec le tabagisme (80 % des cas). • Les mécanismes de l'algie vasculaire de la face ne sont pas totalement élucidés. La céphalée et les signes végétatifs sont dus à l'activation du système trigémino- vasculaire et des efférences céphaliques du système nerveux autonome d'un seul côté. Ces effec- teurs seraient gouvernés par un générateur hypothalamique, avec altération des rythmes circadiens

Crises

L'algie vasculaire de la face survient par crises unilatérales périorbitaires très intenses d'une durée inférieure à 3 heures (tableau 10.9). Aux symptômes trigémino-autonomiques s'ajoutent une agitation motrice et une irritabilité durant la crise. Les signes « migraineux », nausées, vomissements, photo- et phonophobie sont souvent présents et ne doivent pas égarer le diag- nostic. Les crises surviennent d'une fois tous les deux jours à 8 fois par jour

Algie vasculaire de la face épisodique

Chez 90 % des patients, les crises surviennent par périodes de quelques semaines à quelques mois. On observe parfois un cycle circadien (les crises se produisant à heure fixe, surtout la nuit) et circannuel (à la même saison), ainsi qu'un lien avec la prise d'alcool

Algie vasculaire de la face chronique

Dans 10 % des cas, les crises se répètent au long cours sans rémission de plus de 3 mois ; il s'agit alors d'algie vasculaire de la face chronique, maladie redoutable grevée d'une importante comorbi- dité psychiatrique : signes dépressifs (56 %), agoraphobie (33 %) et tendances suicidaires (25 %).

Malgré une symptoma- tologie caractéristique, le délai diagnostique moyen reste de plusieurs années

Imagerie systématique

• Devant toute première crise d'algie vasculaire de la face, une cause secondaire doit être exclue, notamment une lésion hypothalomo-hypophysaire ou une dissection de la carotide homolatérale, par une IRM cérébrale avec angio-IRM des troncs supra-aortiques ou avec un angioscanner. • Il est recommandé de réaliser systématiquement une IRM cérébrale chez tout patient atteint d'algie vasculaire de la face, même depuis des années, pour exclure une forme secondaire (tumeurs hypophysaires)

Informer

• Rassurer et expliquer : affection bénigne mais handicap très important possible ; examens ORL, dentaire, ophtalmologique inutiles pour des crises typiques. • Apprécier le retentissement socioprofessionnel et psychologique

Thérapeutique

Le patient doit être activement impliqué dans le processus thérapeutique. Deux types de traite- ments existent : • les traitements de crise sont à prendre lors de chaque crise pour obtenir un soulagement de la céphalée ; ils n'empêchent pas une nouvelle crise de survenir ; • les traitements de fond sont utiles chez certains patients pour diminuer la fréquence et la sévérité des crises ; ces traitements ne vont pas faire disparaître définitivement les crises

Mesures associées

La consommation d'alcool doit être évitée. Les horaires de sommeil doivent être réguliers, en évitant les siestes. Le sevrage tabagique est encouragé (mais il n'entraîne pas la guérison).

Traitement de crise de l'algie vasculaire de la face

Deux traitements de crise sont efficaces :

• le sumatriptan injectable (Imiject ® ou Sumatriptan Sun ® , 6 mg/ml) par voie sous-cutanée fait disparaître la douleur en 3 à 10 minutes. Il doit se prescrire sur ordonnance de médica- ment d'exception. La dose maximum est de 2 injections par jour. Le patient peut en prendre tous les jours. Le sumatriptan spray est parfois efficace ;

• l'oxygénothérapie nasale (12 à 15 litres/min pendant 15 à 20 minutes) au masque facial est efficace et remboursée, mais ne peut être prescrite que par un neurologue, un ORL ou dans un centre d'algologie

Traitement de fond de l'algie vasculaire de la face

• Indications
  • Patients ayant des crises pluriquotidiennes (2 à 8 par jour), en cas d'algies vasculaires de la face épisodiques à épisodes longs ou chroniques.

• Vérapamil
  • En première intention (120 mg, 2 fois par jour) après un ECG pour vérifier l'absence de contre- indication. Les doses peuvent être augmentées progressivement jusqu'à des posologies élevées (960 mg par jour)

Tableau 10.9

Épidémiologie des céphalées trigémino-autonomiques (CEN 2016 ancienne version)

L'algie vasculaire de la face (AVF), chef de file des céphalées trigémino-autonomiques (CTA), est une céphalée primaire rare (incidence 9,8/100 000/an ; prévalence 1/1 000) qui touche sur- tout l'homme jeune (âge moyen de début 30 ans). Malgré une symptomatologie caractéris- tique, le délai diagnostique moyen reste de plusieurs années.

Physiopathologie (CEN 2016 ancienne version)

L'imagerie fonctionnelle en crise montre une hyperactivité du noyau postéro-inférieur de l'hypothalamus du côté de la douleur.

Algie vasculaire de la face (CEN 2016)

Elle comporte une douleur atroce, strictement unilatérale, toujours du même côté, centrée sur l'œil, durant 15 à 180 minutes et accompagnée de signes végétatifs homolatéraux (lar- moiement, congestion nasale, injection conjonctivale, œdème palpébral, signe de Claude Bernard-Horner, sudation). Une agitation psychomotrice complète typiquement le tableau (tableau 9.1)

Autres céphalées trigémino-autonomiques (CEN 2016 ancienne version)

• Dans l'hémicrânie paroxystique, les crises sont brèves (2 à 45 minutes) et fréquentes (5 à 30 par jour). Il y a une forte prépondérance féminine (7 femmes pour 1 homme). Comme dans l'AVF, il existe des formes épisodiques et des formes chroniques.

• Dans l'hemicrania continua, la douleur est unilatérale fixe, quotidienne et permanente, crânienne et/ou faciale, et s'accompagne d'exacerbations d'allure migraineuse, et de crises avec symptômes trigémino-autonomiques. On retrouve parfois des pics de douleur brefs et localisés dits «en coups de poignard». Dans ces deux céphalées trigémino- autonomiques, la douleur disparaît en quelques jours sous indométacine à la dose de 50 à 200 mg par jour. Cette efficacité spectaculaire constitue un critère indispensable au diagnostic.

• Enfin, dans le syndrome SUNCT (short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjonctival injection and tearing), exceptionnel, les crises sont très intenses, toujours accompagnées d'un larmoiement et d'une injection conjonctivale et surviennent par crises brèves (<3 minutes) et fréquentes (5 à 80 par jour, souvent par salves), lors d'épisodes de quelques jours à quelques mois, une à deux fois par an. L'indométacine n'est pas efficace dans le SUNCT qui est souvent rebelle à tout traitement, hormis des antiépileptiques.

Traitement de fond de l'algie vasculaire de la face (CEN 2016 ancienne version -> Tjrs d'actualité ? Pas sûr)

• Le carbonate de lithium (posologie moyenne 750 mg/j) est réservé aux formes chroniques. La corticothérapie orale est efficace mais expose au rebond des crises à l'arrêt et doit donc être évitée.
• Les injections sous-occipitales de corticoïdes (cortivazol) visant le grand nerf occipital peuvent réduire rapidement la fréquence des crises, sans effet rebond.
• Dans les formes chroniques pharmaco-résistantes, la stimulation du grand nerf occipital (bilatérale) peut être proposée après prise en charge et avis d'une équipe spécialisée multidisciplinaire.

Épidémiologie

• Les névralgies se manifestent par des douleurs fulgurantes dans le territoire d'un nerf sen- sitif (V, IX ou nerf d'Arnold).

• La classification ICHD-3 distingue : – les névralgies essentielles classiques (dues à un conflit vasculo-nerveux) ; – les névralgies essentielles idiopathiques (sans cause identifiable) ; – les névralgies secondaires

• La névralgie essentielle du trijumeau (V) est rare (incidence 5 pour 100 000 par an) et pré- domine chez la femme de plus de 50 ans. La névralgie du glossopharyngien est exception- nelle (un cas pour 70 à 100 cas de névralgie du V). La névralgie d'Arnold est très rare mais surdiagnostiquée en cas de crises de migraine dont la douleur prédomine en postérieur ou de céphalée de tension à prédominance unilatérale.

Douleur

Très intense, fulgurante, à type d'éclair ou de décharge électrique, de durée très brève (quelques secondes). Elle se répète souvent en salves (maximum 2 minutes), suivies d'une période réfrac- taire et entrecoupées de périodes libres. La fréquence des salves varie de 5 à 10 par jour aux formes subintrantes

Topographie

Unilatérale et strictement localisée : • au territoire du trijumeau ; • à une branche (maxillaire supérieur V2 : 40 % ; maxillaire inférieur V3 : 20 % ; branche ophtalmique V1 : 10 %) ; • ou à deux branches

Facteurs déclenchants

Douleurs déclenchées de manière élective par l'excitation d'une zone cutanée précise du terri- toire douloureux, « la zone gâchette ». Un effleurement suffit. Les accès peuvent être déclen- chés par la parole, la mimique, le rire, la mastication, si bien que le malade tente de garder un visage immobile et mange le moins possible

Examen clinique normal

• Sensibilité faciale et cornéenne (réflexe cornéen présent). • Force des muscles masticateurs (innervés par le V moteur) normale. • Absence de toute atteinte neurologique. • Peau normale. La constatation de la moindre anomalie oriente vers une névralgie secondaire

Douleur

Comparables à celle de la névralgie du V

Topographie

Territoire sensitif du IX : base de la langue, fond de la gorge, amygdale et conduit auditif externe

Facteurs déclenchants

Parole, déglutition, mouvements du cou.

Examen clinique normal

Le territoire sensitif étant difficile à examiner et cette névralgie rarissime, la pratique d'une IRM est justifiée dans tous les cas

Douleurs

Décharge électrique ou élancement, souvent sur un fond douloureux permanent à type de paresthésies ou de brûlures

Topographie

Le nerf d'Arnold est formé par la branche postérieure de la deuxième racine cervicale (C2). Le nerf grand occipital innerve le cuir chevelu depuis l'occiput jusqu'au vertex et le nerf petit occipital, la région rétro-auriculaire. Les douleurs siègent dans la région occipitale d'un côté et irradient vers le vertex, parfois jusque dans la région orbitaire, du même côté.

Facteurs déclenchants

Mouvements de la tête et du cou.

Examen

Il est parfois possible de déclencher la douleur en appuyant sur la zone d'émergence du nerf, à la base du crâne, au niveau de la naissance des cheveux. Une cause locale peut être retrouvée, par exemple une lésion cervicale haute.

Diagnostic positif

Il est clinique, fondé sur l'interrogatoire. Une IRM est pratiquée devant toute névralgie faciale ou crânienne pour exclure une forme secondaire, parfois complétée d'une ponction lombaire et d'examens sanguins. L'IRM céré- brale avec ARM trouve souvent un conflit vasculo-nerveux homolatéral à une névralgie du trijumeau ou du glossopharyngien essentielle (« névralgie classique »). En l'absence de conflit, la névralgie essentielle est dite idiopathique

Drapeaux rouges

Une névralgie secondaire doit être évoquée devant : • un âge de survenue jeune ; • des décharges moins intenses ; • une prépondérance dans le territoire V1 ; • la persistance d'un fond douloureux avec pares- thésies et hypoesthésie

Examen clinique

Il recherche une hypoesthésie, une diminution du réflexe cornéen, parfois associée à un V3 moteur (masséters, ptérygoïdiens) ou une atteinte d'autres nerfs crâniens du même côté. Une IRM cérébrale avec coupes fines sur le tronc cérébral et le trijumeau sur tout son trajet (avec injection de gadolinium) est impérative, avec un bilan biologique et parfois une ponction lombaire. Les causes sont multiples (tableau 10.10). Une névralgie symptomatique chez un sujet jeune est le plus souvent liée à une sclérose en plaques

Traitement médicamenteux

Il repose sur la carbamazépine (400 à 1 600 mg par jour). La posologie doit être augmentée progressivement, avec 2 ou 3 prises par jour, une demi-heure ou trois quarts d'heure avant les repas pour essayer de permettre un repas sans salves douloureuses. Les effets secondaires sont fréquents chez le sujet âgé (somnolence, vertiges, ataxie). En cas d'intolérance, l'oxcarbamazépine peut être utilisée. Le baclofène peut être utilisé, seul ou en association à la carbamazépine. D'autres médicaments sont parfois utilisés (lamotrigine, gabapentine)

Traitements chirurgicaux

Ils sont proposés en cas d'échec des traitements médicamenteux : • destruction de la voie trigéminée par diverses techniques : gamma knife sur l'émergence du trijumeau ; thermocoagulation ou compression par ballonnet du ganglion de Gasser ; • chirurgie de décompression d'un conflit vasculo-nerveux : efficace mais plus invasive ; elle est réservée aux sujets jeunes et en bon état général

Névralgie du glossopharyngien

Le traitement est similaire à celui de la névralgie du trijumeau essentielle. En cas de névralgie rebelle, une décompression du IX peut être proposée

Névralgie d'Arnold, ou du grand nerf occipital

Le traitement repose sur des AINS, parfois associés à des antiépileptiques (carbamazépine) et, parfois, des infiltrations locales de corticostéroïdes ou d'un anesthésique.

Encadré 10.1

Tableau 10.10

Sur 374 EIG relevés dans ENEIS-2, un sur deux était lié à l'utilisation d'un produit de santé, un sur trois à un médicament

Médicaments

Le Code de la santé publique (article L. 5111-1) définit ainsi le médicament : « toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l'égard des maladies humaines ou animales, ainsi que toute substance ou composition pouvant être utilisée chez l'homme ou chez l'animal ou pouvant leur être administrée, en vue d'établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions physiologiques en exerçant une action pharmacologique, immunologique ou métabolique ».

Concernant les médicaments, il faut distinguer les effets indésirables, les effets indésirables graves, les effets indésirables inattendus, les mésusages et les abus. Il faut aussi différencier les effets indésirables des événements indésirables.

La Haute autorité de santé (HAS) définit un événement indésirable associé aux soins (EIAS) comme un événement inattendu qui perturbe ou retarde le processus de soin, ou impacte directement le patient dans sa santé. Cet événement peut être consécutif aux actes de pré- vention, de diagnostic ou de traitement. Il s'écarte des résultats escomptés ou des attentes du soin et n'est pas lié à l'évolution naturelle de la maladie

Un événement indésirable grave (EIG) est un événement inattendu au regard de l'état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d'un déficit fonctionnel permanent, y compris une ano- malie ou une malformation congénitale.

Les effets indésirables sont donc des événements indésirables (encadré 11.1)

Biomatériaux

La définition suivante des biomatériaux (conférences de consensus de Chester, Royaume-Uni, 1986, 1991) est généralement admise par la communauté scientifique et médicale : « Matériau non vivant, utilisé dans un dispositif médical et conçu pour interagir avec des systèmes biolo- giques, qu'il participe à la constitution d'un appareillage à visée diagnostique ou à celle d'un substitut de tissu ou d'organe, ou encore à celle d'un dispositif de suppléance (ou assistance) fonctionnelle »

Le biomatériau, à proprement parler, désigne le constituant d'un matériel de soin ou de suppléance (acier, chrome-cobalt ou alliage de titane pour les prothèses de la hanche par exemple), auquel il faut ajouter dans ce cas les ciments acryliques ou les produits ostéoconducteurs permettant l'accrochage de la prothèse

Les biomatériaux sont donc utilisés dans un dispositif médical. Nous entendons par dispositif médical « tout instrument, appareil, équipement, matière, produit, à l'exception des produits d'origine humaine, ou autre article utilisé seul ou en association, y compris les accessoires et logiciels intervenant dans son fonctionnement, destiné par le fabricant à être utilisé chez l'homme à des fins médicales et dont l'action principale voulue n'est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par métabolisme, mais dont la fonction peut être assistée par de tels moyens » (article L. 5211-1 du Code de la santé publique)

Effet indésirable : réaction nocive et non vou- lue, se produisant aux posologies normalement utilisées chez l'homme pour la prophylaxie, le dia- gnostic ou le traitement d'une maladie ou pour la restauration, la correction ou la modification d'une fonction physiologique, ou résultant d'un mésusage du médicament ou produit

Effet indésirable grave : effet indésirable létal, ou susceptible de mettre la vie en danger, ou entraînant une invalidité ou une incapacité impor- tante ou durable, ou provoquant ou prolongeant une hospitalisation, ou se manifestant par une anomalie ou une malformation congénitale

Effet indésirable inattendu : effet indésirable dont la nature, la sévérité ou l'évolution ne corres- pondent pas aux informations contenues dans le résumé des caractéristiques du produit mentionné lors de la demande d'autorisation de mise sur le marché

Mésusage : utilisation intentionnelle et ina- propriée d'un médicament, non conforme à l'autorisation de mise sur le marché ou à l'enre- gistrement ainsi qu'aux recommandations de bonnes pratiques

Surdosage : administration d'une quantité de médicament ou de produit, par prise ou cumulée supérieure à la dose maximale recommandée par le résumé des caractéristiques du produit

Abus : usage excessif intentionnel, persistant ou sporadique, de médicaments, accompa- gné de réactions physiques ou psychologiques nocives

La quantification précise de la iatrogénie médicamenteuse est difficile en raison des diverses méthodes de recherche et de l'imputabilité de la iatrogénie (gravité et durée des symptômes, intoxication médicamenteuse volontaire, accident de la voie publique favorisé par la prise de médicament, etc.). Cependant, les résultats d'enquêtes épidémiologiques permettent d'iden- tifier les principaux risques iatrogènes et leur fréquence

Les EIG liés aux médicaments sont évitables pour plus de la moitié et 55 % entraînent une hospitalisation (enquête ENEIS 2). Le risque iatrogène est particulièrement important chez le sujet âgé ainsi que celui lié aux médicaments anticoagulants

On estime que 144 000 hospitalisations annuelles sont dues à des événements indésirables liés à des médicaments, soit un nombre annuel moyen de journées d'hospitalisation dues à un effet indésirable médicamenteux estimé à près de 1,5 million

En soins primaires, l'analyse systématique des événements causant une hospitalisation montre que dans quatre cas sur cinq, l'hospitalisation était directement liée à l'utilisation d'un médica- ment : en premier lieu, les médicaments anticoagulants, puis les médicaments à visée neuro- logique et les antihypertenseurs

Encadré 11.1

Mécanisme des principales pathologies induites par les médicaments Les mécanismes des principales pathologies induites par les médicaments sont le plus souvent : • toxique ; • immunoallergique et idiosyncrasique

Mécanisme toxique

Le mécanisme toxique est lié à la dose et/ou à la durée de prise du médicament.

Les effets indésirables du médicament peuvent être en lien direct avec l'effet recherché (malaise hypo- glycémique chez un patient sous hypoglycémiant, hémorragie digestive chez un patient sous anticoagulant, chutes et traumatismes dus à la prise d'un traitement antihypertenseur par exemple).

Les effets indésirables peuvent être indirectement liés à l'effet recherché par la pré- sence de récepteurs de la molécule sur d'autres organes (par exemple sécheresse buccale chez un patient sous antidépresseurs tricycliques, conséquence de l'effet atropinique).

D'autres effets indésirables sont des manifestations d'un effet du médicament qui n'a rien à voir avec l'effet recherché. Dans la plupart des cas, ces effets indésirables sont bien connus avant l'auto risation de mise sur le marché (AMM) grâce aux essais cliniques. Le médicament ne sera mis sur le marché que si l'évaluation bénéfices/risques est positive, c'est-à-dire que la fréquence et la gravité sont acceptables, compte tenu des bénéfices apportés (voir chap. 5-item 320). La conduite à tenir est le plus souvent de diminuer la posologie (dose). L'arrêt définitif peut s'imposer parfois (toux sous inhibiteur de l'enzyme de conversion par exemple).

Mécanisme immunoallergique

Ces effets indésirables de mécanisme immunoallergique surviennent après un premier contact avec le médicament ou le dispositif médical. Ils peuvent survenir plusieurs jours après la pre- mière introduction ou lors d'une prise ultérieure. Ces réactions immunoallergiques traduisent une réaction de protection de l'organisme contre un élément qui lui apparaît comme étranger (voir items 182 et 183

Les manifestations cliniques sont le plus souvent : cutanéomuqueuses (urticaire, eczéma, vas- cularite, syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson, etc.) ; pulmonaires (bronchospasme, pneu- monie éosinophile, alvéolaire, interstitielle) ; vasculaires (hypotension, choc) ; hématologiques (thrombopénie, agranulocytose, anémie) ; hépatiques (hépatite cholestatique ou cytolytique) ; rénales (néphrite interstitielle, glomérulonéphrite) ; systémiques (maladie sérique, lupus érythé- mateux disséminé). Des manifestations immunoallergiques aux biomatériaux peuvent être la cause de douleurs en lien avec une prothèse articulaire par exemple

Mécanisme idiosyncrasique Ces effets indésirables surviennent chez des personnes données en fonction de leurs particula- rités le plus souvent génétiques. Nous pouvons citer par exemple l'hypertension oculaire sous corticoïdes qui concerne 5 % de la population dont la transmission est autosomique récessive

Les risques d'effets indésirables de mécanisme immunoallergique ou idiosyncrasique sont quasi impossibles à identifier lors des essais cliniques. L'interrogatoire minutieux portant sur les antécédents allergiques et familiaux est donc la principale mesure de prévention

Pharmacovigilance

La pharmacovigilance est définie par le Code de la santé publique (article L. 5121-22). Elle a pour objet la surveillance, l'évaluation, la prévention et la gestion du risque d'effet indésirable résultant de l'utilisation des médicaments et produits à usage humain. Elle s'intègre donc pleinement dans le dispositif de sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme et la veille sanitaire (voir chap. 10-item 177).

Ses objectifs sont l'identification, l'évaluation et la prévention du risque d'effet indésirable des médicaments mis sur le marché, que ce risque soit potentiel ou avéré. Elle comprend : • le signalement des effets indésirables et le recueil des informations les concernant ; • l'enregistrement, l'évaluation, l'exploitation de ces informations dans un but de prévention ou de réduction des risques et au besoin pour prendre des mesures appropriées ; • la réalisation d'études ou de travaux concernant la sécurité d'emploi des médicaments

Quoi déclarer ?

Il convient de procéder : • au signalement des effets indésirables suspectés d'être dus à un médicament y compris en cas de surdosage, de mésusage, d'abus et d'erreur médicamenteuse ; • à la surveillance des effets indésirables liés à une exposition professionnelle ; • au recueil des informations les concernant. Pour les médicaments faisant l'objet d'une AMM ou d'un enregistrement, cela s'entend dans les cas d'utilisation conforme ou non conforme aux termes de cette autorisation ou de cet enregistrement

Le recueil, l'enregistrement, l'évaluation et l'exploitation de ces informations sont réalisés dans un but de prévention ou de réduction des risques et au besoin pour prendre des mesures appropriées. Ces informations sont analysées en prenant en compte les données disponibles relatives à la vente, à la délivrance et aux pratiques de consommation, de prescription et d'administration aux patients (fig. 11.1)

Qui déclare ?

• Les médecins, les sages-femmes, les chirurgiens-dentistes et les pharmaciens ont l'obliga- tion de déclarer immédiatement tout effet indésirable suspecté d'être dû à un médicament ou à un produit de santé dont ils ont connaissance. • Tout autre professionnel de santé ayant observé un effet indésirable susceptible d'être dû à un médicament ou à un produit peut également en faire la déclaration

Fig 11.1

• Les patients et les associations agréées de patients peuvent déclarer les effets indésirables suspectés d'être dus à un médicament ou à un produit de santé dont ils ont connaissance. • Les entreprises pharmaceutiques doivent par ailleurs signaler tout effet indésirable grave suspecté d'être lié à un de leurs médicaments dont elles ont connaissance via la base de données européenne Eudravigilance. Cette base de données a pour objectif de développer les outils permettant le traitement et la transmission électronique d'observations indivi- duelles de pharmacovigilance, et d'améliorer la communication et de faciliter la collabora- tion en pharmacovigilance entre les autorités compétentes.

À qui déclarer ?

Le signalement peut être réalisé en ligne sur le portail national « Portail de signalement des évé- nements sanitaires indésirables » : https://signalement.social-sante.gouv.fr/psig_ihm_utilisateurs/ index.html#/accueil (voir item 177). Le signalement est adressé au centre régional de pharmacovigilance (CRPV) dont dépend le décla- rant géographiquement. Il sera analysé et des informations complémentaires pourront être deman- dées en contactant le déclarant et/ou en se rapprochant des professionnels de santé concernés

Quelles informations déclarer ?

La déclaration peut être réalisée sur le formulaire Cerfa n° 10011*07 3 . Elle doit comporter au minimum les informations suivantes : • une source identifiable (le déclarant) ; • un patient identifiable ; • le nom du produit suspecté et le numéro de lot ; • la nature de l'effet indésirable ; • la date de survenue, le type d'effet indésirable, la gravité et la prise en charge, l'évolution.

Pour être évalué correctement, le dossier devra comprendre des informations sur le patient (sexe, âge, poids, taille, département de résidence, antécédents, profession, etc.), les médicaments pris (dénomination, numéro de lot, posologie, voies d'administration, date de début et de fin de traitement, indications, etc.), l'effet indésirable (description, date d'apparition, évolution, etc.). Le CRPV transmettra ensuite les informations recueillies à l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Sur la base de l'évaluation des signalements et de l'ensemble des données pertinentes, l'ANSM peut mettre en œuvre des mesures adaptées à la situation : information des professionnels de santé, du public, modification des conditions d'utilisation, retrait définitif ou provisoire du médicament du marché, etc

Pharmacodépendance (addictovigilance) (voir chap. 19-item 76, et items 75 et 78)

La pharmacodépendance, ou addictovigilance, a pour objet la surveillance (identification, préven- tion, évaluation, la gestion du risque) de l'abus, de la dépendance et des usages détournés liés à la consommation de toutes les substances ou plantes ayant un effet psychoactif, ainsi que de tous les médicaments ou autres produits en contenant, à l'exclusion de l'alcool éthylique et du tabac. Les centres d'évaluation et d'information sur la pharmacodépendance (CEIP) recueillent les cas de pharmacodépendance, d'abus et d'usage détourné liés à la prise de substances psychoac- tives et notifiés par les professionnels de santé. L'ANSM coordonne l'action des CEIP.

Tout médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien ou sage-femme ayant constaté un cas de phar- macodépendance grave ou d'abus grave d'une substance, d'une plante, d'un médicament ou d'un autre produit doit en faire la déclaration immédiate au CEIP du territoire sur lequel ce cas a été constaté (art. R.5132-114 du Code de la santé publique). Par ailleurs, tout autre professionnel de santé ou toute personne dans le cadre de son exercice professionnel ayant eu connaissance d'un tel cas peut également en informer le CEIP. Le signalement peut être réalisé en ligne sur le portail de signalement des événements sanitaires indésirables

L'addictovigilance permet l'identification des usages détournés, des abus de drogues et des modes de consommation. Elle participe ainsi à adapter la politique de lutte contre la drogue et la toxicomanie, notamment par la surveillance et l'encadrement des conditions d'utilisation des médicaments psychoactifs, le classement des produits psychoactifs sur la liste des stupé- fiants et des psychotropes, et la diffusion d'alertes

Matériovigilance (voir chap. 10-item 177)

La matériovigilance a pour objet la surveillance des incidents ou des risques d'incident met- tant en cause un dispositif médical mis sur le marché afin d'éviter que ne se produisent des incidents et risques d'incidents graves en prenant les mesures préventives et/ou correctives appropriées (art. L. 5212-1 et suivants du Code de la santé publique). La matériovigilance repose également sur un système de vigilance comprenant : • le signalement et l'enregistrement des incidents ou des risques d'incidents ; • l'évaluation et l'exploitation de ces informations dans un but de prévention ; • la réalisation de toutes études ou de tous travaux concernant la sécurité d'utilisation des dispositifs médicaux ; • la réalisation et le suivi des actions correctives décidées

Tout incident ou risque d'incident grave doit être signalé sans délai à l'ANSM, alors que les autres événements indésirables peuvent être signalés selon une périodicité trimestrielle et de manière facultative

Coordonnée par l'ANSM, la matériovigilance repose sur les correspondants locaux, désignés au sein de chaque établissement de santé utilisant ou délivrant des dispositifs médicaux. Ceux-ci sont l'interface entre l'utilisateur qui a constaté l'événement indésirable et l'ANSM d'une part et le fabriquant d'autre part. Le signalement peut être réalisé en ligne sur le portail de signalement des événements sanitaires indésirables.

Circuit du médicament

Le circuit du médicament est l'ensemble du processus qui va de la prescription à l'administra- tion du médicament au patient (tableau 11.1). Le circuit du médicament comporte ainsi quatre phases successives impliquant chacune différents acteurs : • prescription ; • dispensation ;

administration ;

suivi et réévaluation.

Tableau 11.1

Chacune des étapes du circuit du médicament peut comporter des risques susceptibles d'entraî- ner un événement indésirable éventuellement dommageable pour le patient. L'administration est la dernière étape permettant d'intercepter une éventuelle erreur médicamenteuse ; elle est cependant particulièrement propice à la survenue d'erreurs car les moyens de détection sont plus difficiles à mettre en œuvre. Une démarche de gestion des risques est donc nécessaire pour en limiter la fréquence et/ou la gravité

Règle des 5B La règle des 5B est un outil pédagogique visant à sécuriser l'administration du médicament. Administrer : – au Bon patient ; – le Bon médicament ; – à la Bonne dose ; – sur la Bonne voie ; – au Bon moment.

Erreur médicamenteuse

Une erreur médicamenteuse est une erreur non intentionnelle d'un professionnel de santé, d'un patient ou d'un tiers, selon le cas, survenue au cours du processus de soin impliquant un médicament ou un produit de santé, notamment lors de la prescription, de la dispensation ou de l'administration (art. R. 5121-152 du Code de la santé publique). L'erreur médicamenteuse est un événement indésirable. L'erreur médicamenteuse peut ou non être à l'origine d'un effet indésirable

Type d'erreur médicamenteuse

L'erreur médicamenteuse peut être : • avérée : lorsqu'il y a eu administration au patient d'un médicament erroné, d'une dose incorrecte, par une mauvaise voie, ou selon un mauvais schéma thérapeutique ; • potentielle : si l'erreur est interceptée avant l'administration du produit au patient ; • latente : s'il s'agit d'une observation témoignant d'un danger potentiel pour le patient (risque d'erreur)

L'erreur peut être la conséquence d'une mauvaise conception du médicament et de l'informa- tion qui lui est relative, par exemple : • risque de confusion par similitude entre deux noms de spécialités ; • conditionnement inadapté aux pratiques (par exemple blister devant être découpé, rendant le nom du médicament illisible) ; • problème d'étiquetage ou de notice d'information, etc

L'erreur peut résulter de l'organisation de la prise en charge thérapeutique du patient (orga- nisation du circuit du médicament, facteurs humains, facteurs environnementaux, pratiques professionnelles, etc.)

L'analyse a posteriori de l'erreur médicamenteuse permet de la caractériser et de la qualifier par sa nature, son type, la gravité de ses conséquences cliniques pour le patient, l'étape de réalisation dans la chaîne de soins. Elle peut être menée au niveau d'une unité de soins. Fort de ces éléments, il est alors possible de mettre en œuvre des mesures de gestion du risque et prévenir la survenue de nouvelles erreurs (voir chap. 6-item 4 et chap. 9-item 13)

Signalement des erreurs médicamenteuses

Les erreurs médicamenteuses ayant entraîné un effet indésirable doivent être signalée en sui- vant le système de pharmacovigilance (voir plus haut) afin d'être analysées par le CRPV.

Les erreurs médicamenteuses avérées, potentielles et latentes sans effet indésirable pour le patient peuvent être transmises au Guichet erreurs médicamenteuses de l'ANSM.

Dans les deux cas, le signalement peut être réalisé en ligne sur le Portail de signalement des événe- ments sanitaires indésirables. Dans une démarche de réduction des risques, la iatrogénie et les erreurs médicamenteuses doivent être analysées afin d'identifier les causes profondes et d'éviter qu'elles ne puissent se reproduire, améliorant ainsi la sécurité des soins délivrés aux patients

Principe

La survenue d'un effet indésirable peut entraîner un préjudice pour le patient. Si le préjudice n'est lié à aucun acte engageant la responsabilité d'un professionnel de santé, on parle d'un aléa thé- rapeutique. Cela peut se produire lors de l'utilisation d'un médicament ou d'un autre produit de santé. L'indemnisation de la victime est alors prise en charge, sous certaines conditions de gravité, par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM)

Pour bénéficier du dispositif d'indemnisation de l'ONIAM, il est nécessaire que l'accident médical entraîne un dommage supérieur aux seuils suivants : • un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique (AIPP) supérieur à 24 % ; • ou un arrêt temporaire des activités professionnelles (ATAP) pendant une durée au moins égale à 6 mois consécutifs ou à 6 mois non consécutifs sur une période de 12 mois ; • ou des gênes temporaires constitutives d'un déficit fonctionnel temporaire (DFT) supérieur ou égal à un taux de 50 % pendant une durée au moins égale à 6 mois consécutifs ou à 6 mois non consécutifs sur une période de 12 mois. Ou à titre exceptionnel, il est possible de bénéficier du dispositif : • lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à exercer l'activité professionnelle qu'elle exerçait avant l'accident médical ; • lorsque l'accident médical, l'affection iatrogène ou l'infection nosocomiale occasionne des troubles particulièrement graves, y compris d'ordre économique, dans ses conditions d'existence (TPGCE).

Procédure

La victime, ses représentants légaux s'il s'agit d'un mineur ou d'un majeur protégé, ou ses ayants droit en cas de décès, peuvent saisir une commission de conciliation et d'indemnisa- tion (CCI). Selon la gravité du préjudice, la procédure sera celle de la conciliation ou celle du règlement amiable

Le délai de recours devant la CCI est de 10 ans à compter de la consolidation du dommage. Pour être recevable devant la CCI, le litige doit avoir pour origine un fait survenu à compter du 5 septembre 2001. La CCI compétente est celle de la région dans laquelle exerce le profession- nel de santé ou l'établissement de santé concerné

La CCI diligente une expertise médicale. Les experts doivent déterminer s'il s'agit d'une faute ou non. En cas de responsabilité sans faute, c'est-à-dire d'aléa thérapeutique, le patient béné- ficiera d'une procédure de conciliation si la gravité est inférieure au seuil de gravité, ou d'une procédure de règlement amiable si la gravité est supérieure à ce seuil.

La gravité des préjudices est évaluée par un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret. Actuellement, ce pourcentage est fixé à 24 %. Les victimes qui ont un taux supérieur à 24 % peuvent donc être indemnisées par l'ONIAM au titre de la solidarité nationale

Si le patient est victime d'un dommage dont la gravité est inférieure au seuil de gravité, la com- mission s'efforce de trouver un compromis entre les parties (établissement de santé, patient, ayants droit) et, à l'issue des échanges, établit un document faisant apparaître le résultat de la conciliation.

L'acceptation de l'offre supprime la possibilité de faire un recours devant un tribunal adminis- tratif ou civil ou de percevoir une indemnisation de la part d'un autre organisme. En cas de contestation de l'offre de l'assureur ou d'absence d'offre de la part de l'ONIAM, il est possible de saisir le tribunal compétent.

Risques liés à la contrefaçon de médicaments

La contrefaçon concerne les médicaments, les dispositifs médicaux et autres produits de santé autorisés. Concernant les médicaments, la falsification peut porter sur : • l'identité du médicament (nom, emballage, étiquetage, composition, y compris les exci- pients et dosage des composants) ; • la source (fabricant, pays de fabrication, titulaire de l'autorisation de mise sur le marché) ; • son historique (enregistrements et documents relatifs aux circuits de distribution utilisés)

Ces médicaments sont souvent vendus par Internet et en dehors des circuits de distribution officielle. Ils n'ont pas été soumis à l'évaluation des autorités sanitaires et échappent ainsi aux procédures visant à assurer la qualité et la sécurité des patients. Les médicaments falsifiés peuvent présenter une absence, un sous-dosage ou un surdosage en principe actif, rendant le produit inefficace ou responsable d'effets secondaires très préjudiciables pour la santé. De plus, la présence de produits toxiques dans la composition ne peut être exclue car l'analyse révèle souvent des impuretés chimiques dans le profil chromatographique de ces produits

La iatrogénie médicamenteuse est responsable d'un tiers des événements indésirables graves dont plus de la moitié sont évitables

Le raisonnement médical nécessite :

• de synthétiser les informations obtenues dans une situation clinique ;

• de confronter ces informations aux connaissances médicales :

  – collectives, de nature fondamentale (physiopathologie) ou appliquée (épidémiologie clinique) ;
  – individuelles issues de l'expérience personnelle;

• d'utiliser ces informations et les connaissances médicales pour prendre une décision.

Décision médicale

La décision médicale désigne l'acte intellectuel résultant du raisonnement médical et qui consiste à faire un choix entre deux ou plusieurs options concurrentes face une situation cli- nique donnée

Modes de raisonnement

Le raisonnement médical peut être analytique (processus hypothéticodéductif), non analytique (procédant par reconnaissance de formes), ou mixte

Raisonnement hypothético-déductif

Le processus hypothético-déductif est un mode de raisonnement médical analytique omnipré- sent qui procède par étapes successives (fig. 1.1). Dans ce processus, les hypothèses diagnostiques sont générées très tôt (dès les premières minutes de la consultation) et en nombre limité (quatre ou cinq), à partir de la plainte initiale du patient, de quelques signes et du contexte. Elles orientent le recueil d'informations sup- plémentaires au cours de l'examen clinique : chaque hypothèse diagnostique guide les signes cliniques positifs et négatifs qui doivent être recherchés pour la confirmer ou l'infirmer.

Ces nouvelles données cliniques sont interprétées en permanence pour juger si elles confirment, infirment ou sont non contributives pour l'hypothèse diagnostique.

Il est possible que ces don- nées cliniques génèrent d'autres hypothèses diagnostiques. Finalement, chaque hypothèse diagnostique est évaluée pour être retenue, écartée ou vérifiée par des examens complémen- taires paracliniques.

Fig 1.1

Le processus hypothéticodéductif est utilisé par tous les médecins (experts ou débutants) indépendamment de leur compétence diagnostique.

Le niveau d'expertise diagnostique relève plus de la validité des hypothèses générées, de la pertinence des informations cliniques recueillies et de la justesse de leur interprétation que du processus de raisonnement en soi.

En corollaire, la compétence diagnostique d'un clinicien qui utilise le mode de raisonnement hypothéticodé- ductif varie d'un patient à l'autre.

Reconnaissance immédiate

Le processus hypothético-déductif ne suffit pas à lui seul à expliquer la compétence diagnos- tique d'un médecin. En effet, dans les situations typiques et simples, les observations cliniques sont immédiatement associées à une pathologie apprise ou rencontrée antérieurement. Le raisonnement médical n'implique alors pas la génération d'hypothèses diagnostiques mais procède par analogies : la reconnaissance immédiate se fonde sur l'existence de similarités entre le tableau clinique observé et les connaissances médicales personnelles.

Le médecin dispose d'un répertoire de cas rencontrés dans son expérience, auquel il compare chaque nou- veau patient pour lui associer un diagnostic. Il s'agit plus d'un repérage fondé sur la mémoire à long terme que d'un raisonnement. Le périmètre de la reconnaissance immédiate progresse avec l'expérience du médecin et varie avec son domaine d'expertise. Le processus de recon- naissance immédiate existe aussi chez le médecin débutant qui s'appuie sur des automatismes acquis au cours de la formation initiale (par exemple, « un souffle cardiaque chez un patient fébrile évoque une endocardite »)

La reconnaissance immédiate est un processus non analytique, c'est-à-dire inconscient et auto- matique, donc non critiqué par le médecin. La reconnaissance immédiate est notamment sensible au phénomène d'attraction par les connaissances d'acquisition récente ou par un diagnostic qui a impressionné le médecin (le médecin tend à évoquer plus facilement un diag- nostic qu'il a récemment étudié ou auquel il a été confronté)

Raisonnement mixte

En fonction de l'expérience du médecin, le raisonnement médical associe la reconnaissance immédiate et le processus hypothético-déductif à des degrés variables, face à une situation cli- nique donnée. La reconnaissance immédiate permet de générer des hypothèses diagnostiques qui sont ensuite testées dans le cadre d'un processus hypothético-déductif.

Approche bayésienne

L'approche bayésienne conçoit la probabilité d'un diagnostic comme le résultat de la révision d'une probabilité formée a priori (ou pré-test) en une probabilité a posteriori (ou post-test) en fonction du résultat d'un test. Elle s'appuie sur le théorème de Bayes. La notion de test doit être considérée au sens large, pouvant désigner non seulement un examen paraclinique d'imagerie ou de biologie, mais aussi une question anamnestique ou un signe clinique

La probabilité pré-test peut être estimée de manière implicite à partir de l'impression subjective du médecin ou de manière explicite à l'aide d'un modèle de prédiction clinique (encadré 1.1). La probabilité post-test désigne la probabilité révisée de diagnostic compte tenu du résultat du test. Elle est fonction de la probabilité pré-test et des caractéristiques informationnelles intrinsèques du test quantifiées par les rapports de vraisemblance (encadré 1.2)

L'approche bayésienne indique comment le médecin devrait raisonner mais ne prétend pas décrire un mode de raisonnement naturel. Les médecins formés à la médecine fondée sur les preuves sont plus enclins à utiliser l'approche bayésienne pour interpréter le résultat d'un test. Néanmoins, une minorité de médecins utilisent l'approche bayésienne en pratique quo- tidienne et la révision de manière informelle de la probabilité d'un diagnostic en fonction du résultat d'un test reste la règle

L'intérêt de l'approche bayésienne est de mettre l'accent sur deux sources d'erreurs potentielles dans le raisonnement clinique : l'estimation de la probabi- lité pré-test et les caractéristiques informationnelles intrinsèques du test.

Encadré 1.1

Encadré 1.2

Encadré 1.2

Encadré 1.2

Encadré 1.2

Encadré 1.2

Encadré 1.2

Encadré 1.2

Analyse décisionnelle

L'analyse décisionnelle est une technique de modélisation permettant d'aborder des problèmes complexes en les décomposant en problèmes élémentaires de type « loterie ». Elle peut être utilisée dans les domaines diagnostique, pronostique ou thérapeutique. L'analyse décisionnelle se fonde sur le calcul de l'utilité moyenne de stratégies concurrentes : l'utilité moyenne est la somme des utilités respectives des issues potentielles d'une stratégie pondérées par leur probabilité de survenue. Elle prend en compte les performances d'un test diagnostique ou l'efficacité d'un traitement, mais aussi l'utilité mesurée par exemple en termes d'impact sur la qualité de vie estimée par les patients. L'analyse décisionnelle peut représenter graphiquement le problème analysé par un arbre de décision (fig. 1.3).

Modèle de prédiction clinique

Un modèle de prédiction clinique est un modèle mathématique dérivé et validé à partir des données origi- nales d'études d'épidémiologie clinique et destiné à assister le médecin dans sa décision médicale au lit du patient. Typiquement, il combine trois ou plusieurs prédicteurs parmi les caractéristiques démographiques, les antécédents et comorbidités, les signes cliniques, les paramètres biologiques ou les résultats d'examens d'imagerie facilement disponibles en routine, pour estimer la probabilité qu'un patient ait une pathologie donnée (modèle de prédiction diagnostique), réponde favorablement à un traitement (modèle de prédiction thérapeutique) ou développe un événement clinique (modèle de prédiction pronostique).

Approche bayésienne du raisonnement clinique

Les performances informationnelles d'un test sont évaluées par comparaison à une méthode de référence (gold standard) dans le cadre d'études transversales ou prospectives dédiées. Lorsqu'il n'existe pas de méthode de référence, on peut associer plusieurs tests au sein d'une stratégie de référence pour classer les sujets en « atteints de la maladie étudiée » versus « indemnes de la maladie étudiée ». Ces études permettent de dresser un tableau de contingence dont les cellules correspondent aux effectifs de sujets vrais positifs (VP), faux négatifs (FN), faux positifs (FP) et vrais négatifs (VN)

La sensibilité et la spécificité sont des performances « intrinsèques » du test car, classiquement, elles ne varient pas avec la prévalence ou la probabilité pré-test de la maladie étudiée (elles peuvent néanmoins varier avec la sévérité de la maladie ou avec le spectre des patients)

Un test très sensible est utile pour exclure le diagnostic de la maladie : un test de sensibilité égale à 1 (ou 100 %) n'a aucun faux négatif. Lorsqu'il est négatif, le sujet est indemne de la maladie. Il existe un moyen mnémotechnique pour se rappeler de cette propriété : SNOUT (pour Sensitivity negative rule OUT)

Un test très spécifique est utile pour affirmer le diagnostic de la maladie : un test de spécificité égale à 1 (ou 100 %) n'a aucun faux positif. Lorsqu'il est positif, le sujet est atteint de la maladie étudiée. Le moyen mnémotechnique pour se rappeler de cette propriété est SPIN (pour SPecificity Positive rule IN). Un signe (ou un test) pathognomonique est un signe dont la présence permet d'affirmer la maladie : il n'est jamais faussement positif ; sa spécificité est égale à 1 (ou 100 %)

Le rapport de vraisemblance d'un test positif (RV +) et le rapport de vraisemblance d'un test négatif (RV −) sont un autre mode d'expression des performances intrinsèques du test et peuvent se calculer à partir de la sensibilité et de la spécificité.

Le rapport de vraisemblance d'un test positif est égal au rapport de la probabilité que le test soit positif chez un sujet malade (la sensibilité) sur la probabilité que le test soit positif chez un sujet indemne de la maladie étudiée (1 moins la spécificité)