on 23-Apr-2020 (Thu)

Une infection nosocomiale est une infection acquise au cours d'un séjour dans un établisse- ment de santé, c'est-à-dire qu'elle n'était ni présente, ni en incubation à l'admission. Si on ne connaît pas le statut infectieux à l'admission, on admet qu'une infection est nosoco- miale si elle survient au-delà de la 48 e heure d'hospitalisation

Une infection associée aux soins (AIS) est une infection qui survient au cours ou au décours d'une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d'un patient, qui n'était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge, que cette infection ait été contractée lors d'un séjour dans un établissement de santé (infection nosocomiale) ou lors de soins délivrés hors d'un établissement de santé (soins à domicile, maison de retraite médicalisée, cabinet de médecine libérale). La notion d'infection asso- ciée aux soins intègre la diversité des lieux de prise en charge et la notion de risque tout au long du parcours de soins du patient.

Une infection du site opératoire est une infection nosocomiale particulière définie comme telle si elle survient dans un délai maximal de 30 jours suivant une intervention chirurgicale ou, s'il y a mise en place d'un implant, d'une prothèse ou d'un matériel prothétique, dans l'année qui suit l'intervention. Elle se situe sur le trajet de l'incision chirurgicale ou des organes opérés pendant l'intervention

Morbidité

Selon les données des enquêtes nationales de prévalence « un jour donné » réalisées en France tous les 5 ans, la prévalence de patients avec une infection nosocomiale se situe autour de 5 %, soit environ 1 patient sur 20, ce qui représente plus de 500 000 infections nosocomiales par an. Cette prévalence est comparable à celle mesurée dans les autres pays européens

La prévalence des infections nosocomiales varie en fonction du type d'hôpital (plus élevée dans les hôpitaux universitaires), du type d'activité (plus élevée en court ou moyen séjour) et de la spécialité (plus élevée en réanimation [20 %] qu'en médecine ou en chirurgie [5 %]). Ces différences s'ex- pliquent en grande partie par la densité en soins et la gravité des pathologies prises en charge

Les infections nosocomiales les plus fréquentes sont les infections urinaires, les infections des voies respiratoires, les bactériémies/septicémies et les infections du site opératoire

L'estimation de la mortalité des IAS est d'au moins 4 000 décès par an en France. Les infections urinaires, qui représentent les infections nosocomiales les plus fréquentes, ont une létalité faible. En revanche, les infec- tions pulmonaires ou les bactériémies/septicémies ont la létalité la plus élevée

Tableau 20.1

* Une seule injection par voie intraveineuse, au moment de, ou dans les 2 heures précédant l'induction anesthésique ; réinjection si interven- tion longue (sans dépasser 24 heures) ; spectre adapté au risque bactérien en fonction du type d'intervention selon les recommandations de la Société française d'anesthésie et de réanimation

Encadré 20.1

Le réservoir des micro-organismes des infections nosocomiales/associées aux soins est le plus souvent le patient lui-même (micro-organismes de la flore commensale de la peau ou des muqueuses, en particulier digestives ou respiratoires) (fig. 20.1). Plus rare- ment, le réservoir de micro-organismes est situé dans l'environnement aérien ou hydrique (tableau 20.2).

Le patient peut être simplement porteur ou colonisé par des micro- organismes sans développer d'infection clinique. Il représente malgré tout dans ce cas un réservoir épidémiologique qui peut être à l'origine de transmissions (notamment de bactéries multirésistantes [BMR] aux antibiotiques).

Les trois micro-organismes le plus fréquemment isolés des infections nosocomiales/associées aux soins sont : • Escherichia coli (et autres entérobactéries) ; • Staphylococcus aureus ; • Pseudomonas aeruginosa

Fig 20.1

Tableau 20.2

Bactéries multirésistantes aux antibiotiques

Les bactéries sont dites multirésistantes (BMR) aux antibiotiques lorsqu'elles ont acquis une résistance à un grand nombre d'antibiotiques utilisables en thérapeutique voire sont totale- ment résistantes à tous les antibiotiques ; on parle alors de bactéries hautement résistantes ou toto-résistantes.

En raison de leur fréquence élevée et de leur potentiel pathogène, les BMR cibles sont : • Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) ; • les entérobactéries productrices de β-lactamases à spectre étendu (EBLSE) qui sont résis- tantes aux céphalosporines de troisième génération.

En France, les infections nosocomiales à SARM ou à EBLSE surviennent chez 1 patient hos- pitalisé sur 200 environ. Si les infections nosocomiales à SARM sont en diminution progres- sive, on constate en revanche une tendance à l'augmentation de l'incidence des EBLSE

De plus, on assiste à l'émergence de souches bactériennes hautement résistantes (BHR) parmi ces espèces, telles que les entérobactéries sécrétrices de carbapénémases (EPC), les entérocoques résistant aux glycopeptides (ERG) ou les staphylocoques dorés résistant aux glycopeptides

Depuis la création des comités de lutte contre l'infection nosocomiale (CLIN) en 1988, le dispositif de surveillance épidémiologique et de prévention des IAS est constitué d'un dispositif à trois niveaux : • au niveau local dans chaque établissement de santé public ou privé : une équipe opéra- tionnelle d'hygiène hospitalière (EOHH), qui doit travailler en coordination étroite avec le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins (circulaire du 18 novembre 2011) ; • des centres régionaux d'appui à la prévention des infections associées aux soins (CPIAS) couvrant l'ensemble des régions françaises ; • au niveau du ministère de la Santé, un comité de pilotage du programme national de pré- vention des IAS (PROPIAS). La mise en œuvre des missions nationales est confiée à l'agence nationale de santé publique (Santé publique France).

Les principales données épidémiologiques spécifiques sur les IAS proviennent : • des enquêtes nationales de prévalence (ENP) réalisées tous les 5 ans en France ; • des réseaux de surveillance épidémiologique ciblés sur les IAS prioritaires (BMR, site opéra- toire, infections associées aux dispositifs invasifs) ; • des signalements réglementaires des IAS

Le signalement réglementaire des IAS doit être effectué par les établissements de santé à l'autorité sanitaire (agence régionale de santé [ARS]) et aux CPIAS dans chaque région, puis transmis à l'agence nationale de santé publique. Il concerne seulement certaines IAS ayant un caractère rare ou particulier du fait du micro-organisme en cause, de la localisation de l'infec- tion, de la gravité, ou de leur lien avec un dispositif médical ou une procédure exposant à un risque d'épidémie. Ce signalement externalisé suppose en amont un système de détection des IAS interne à l'établissement et l'information du ou des patients concernés

Chaque année, tous les établissements de santé français sont dans l'obligation de compléter les informations concernant des mesures de prévention des infections associées aux soins, comme la consommation de solutions hydro-alcooliques (SHA) pour l'hygiène des mains ou l'incidence de certaines infections du site opératoire. Ces indicateurs sont à diffusion publique pour répondre à l'information des usagers, et sont éditées sur le site internet de la Haute autorité de santé (HAS)

La loi sur les droits des malades a mis en place un dispositif de règlement amiable compétent pour les infections nosocomiales. Trois dispositifs peuvent être déployés : • avis à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) : il proposera une indemnisation à la victime ou à ses ayants droits en cas d'infection nosocomiale grave (taux d'incapacité permanente supérieur à 25 % ou décès), après examen et avis de la commis- sion régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux (CRCI) ; • saisie du juge compétent : en cas de critères de gravité non atteints ou d'accident antérieur au 4 septembre 2001 ou encore tout simplement si la personne le souhaite ; • règlement amiable : directement avec l'établissement et son assureur. Il faut pour cela saisir la direction de l'établissement d'une demande en ce sens.

Mesures de prévention

Les mesures d'hygiène peuvent être divisées en hygiène du soin et hygiène de l'environnement. La conception moderne de l'hygiène vise à réduire le risque infectieux chez les patients et privilégie l'hygiène du soin. Cependant, pour certains risques particuliers, l'hygiène de l'environ- nement doit être prise en compte, de même pour les risques exposant les personnels soignants

Précautions standard

La prévention repose sur des mesures de protection systématique chez tous les patients et le personnel, quel que soit leur statut infectieux, connu ou non. Ces mesures d'hygiène de base, dénommées « précautions standard » (encadré 20.2), sont indispensables pour éviter la transmission entre patients via le personnel de soins ou le matériel.

La mesures de base de la prévention des IAS est la friction hydroalcoolique (gel ou solution hydroalcoolique [SHA]) qui reste la technique de référence pour lutter contre la transmission croisée entre les individus (fig. 20.2). Celle-ci doit remplacer en toutes circonstances le lavage des mains (hors contre-indications), moins facile à réaliser et souvent moins efficace. Le port de gants protège l'utilisateur mais n'exonère pas de l'hygiène des mains

Précautions complémentaires

Des précautions particulières, dites « précautions complémentaires », doivent être mises en œuvre en complément des précautions standard lorsque le patient est porteur ou infecté

Encadré 20.2

Précautions standard d'hygiène

Pour tout patient, qu'il soit ou non infecté/colonisé : • friction des mains avec une solution hydroalcoolique (30 secondes/friction) avant et après chaque soin (ou entre deux soins consécutifs) ; • port de gants si risque de contact avec du sang, ou tout autre produit d'origine humaine ; • port de blouse, lunettes de protection en cas de risque de projections ; • port de masque (chirurgical) en cas de risque respiratoire ; • décontamination, stérilisation ou élimination des matériels souillés et des surfaces souillées en respectant les règles de conditionnement pour le transport de prélèvements biologiques (déchets d'activité de soins à risque infectieux [DASRI]) ; • précautions pour la prévention des accidents d'exposition au sang en cas de manipulation d'objets piquants/ tranchants (collecteurs sécurisés, gants, matériel à aiguille rétractable, etc.).

Ces précautions complémentaires doivent donc être mises en place : dès que le patient est suspect d'être atteint d'une infection naturellement contagieuse ; d'être infecté ou colonisé par un agent infectieux susceptible de disséminer ; d'être porteur d'un agent infectieux multirésistant aux antibiotiques. La mise en place ainsi que la levée des précautions complémentaires relèvent d'une prescrip- tion médicale qui doit être tracée dans le dossier médical du patient

Fig. 20.2. Technique de frictions des mains par solution hydroalcoolique (SHA).

La friction doit être réalisée en sept étapes pendant une durée de 20 à 30 secondes, systématiquement avant et après chaque soin.

Définition L'antisepsie correspond à l'ensemble des procédés utilisés pour éliminer les risques de sur- venue d'infections au niveau des tissus vivants. L'antisepsie permet la réduction des micro- organismes présents sur la peau, les muqueuses ou les autres tissus vivants au moment du geste permettant d'éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d'inactiver les virus indési- rables en fonction des objectifs fixés, autant médicaux que chirurgicaux.

L'asepsie diffère de l'antisepsie par le fait qu'elle n'emploie pas d'agents thérapeutiques. En effet, l'asepsie consiste à faire obstacle à l'afflux de micro-organismes, alors que l'antisepsie consiste à les inactiver là où ils se trouvent (voir plus loin).

Règles d'utilismation des antiseptiques

Il convient : • de contrôler la tolérance du site d'application : peau saine, peau lésée, muqueuses, etc. ; • de contrôler les incompatibilités entre produits ; • d'éviter l'inactivation du produit par les matières organiques (sang, pus, etc.) : une phase de détersion préalable à l'application est presque toujours nécessaire pour contrôler et respecter le délai d'action (temps de contact nécessaire à l'activité). Il est essentiel de respecter scrupuleusement les conditions d'utilisation des produits (concen- trations et mode d'emploi) afin d'éviter l'émergence de souches résistantes.

Remarque Il ne faut pas utiliser d'antiseptique pour la désinfection du matériel. Il est toutefois recommandé dans certaines situations d'utiliser un antiseptique alcoolique pour la manipulation aseptique de dispositifs : désinfection des sites de prélèvement des sondes vésicales, des sites d'injection des cathéters, des disposi- tifs d'accès vasculaire à valve, des bouchons de perfusions, etc. Dans ces indications limitées, l'usage d'un antiseptique sur la surface d'un dispositif médical peut exposer à un risque de dégradation de celui-ci : il convient de suivre les recommandations du fabricant du dispositif médical en matière de compatibilité (voir plus loin)

Les gestes ou actes de soins peuvent être classés en fonction de leur niveau de risque infectieux. Trois niveaux de risque sont identifiés selon la topographie et le type du soin : haut, intermédiaire et bas. Selon le niveau de risque infectieux, des recommandations de prévention des IAS existent

Asepsie, antisepsie

L'asepsie consiste en la décontamination de l'espace (y compris de l'air), du matériel et de la surface du corps. Elle consiste donc à faire obstacle à l'afflux de micro-organismes, alors que l'antisepsie consiste à inactiver les micro-organismes là où ils se trouvent (voir ci-après « Désinfection »)

Asepsie / antisepsie

L'asepsie est une méthode qui permet d'accomplir une tâche donnée en évitant d'apporter des micro-organismes (bactéries, virus, champignons) au patient (ou à l'objet de sa tâche). Elle repose sur l'utilisation de matériel stérile, de tenue stérile, de couvre-chef étanche, de gants stériles, de masque antiprojection, de microfiltres à air (filtres à très haute efficacité [THE]) et de système de renouvellement de l'air, sans oublier les règles comportementales

Décontamination

C'est le premier traitement à effectuer sur les objets et matériels souillés par des matières organiques dans le but de diminuer la population des micro-organismes et de faciliter le nettoyage ultérieur. La décontamination a également pour but de protéger le personnel lors de la manipulation des instruments ; elle permet aussi d'éviter la contamination de l'environnement 1

Désinfection

La désinfection est une procédure d'élimination dirigée des micro-organismes des mains, d'une pièce, d'un champ opératoire, etc., par des moyens mécaniques (lavage au savon, SHA), physiques (chaleur humide) ou chimiques (antiseptiques), afin d'éviter la transmission de micro-organismes indésirables. Elle permet de réduire le nombre de micro-organismes dans ou sur une matrice inanimée, grâce à l'action irréversible d'un produit sur leur structure ou leur métabolisme (NF EN 14885 : 2006). Le résultat de cette opération est limité aux micro- organismes présents au moment de l'opération (AFNOR NF T 72-101)

Désinfection

La désinfection cutanée ou muqueuse doit être réalisée lors des soins invasifs spécifiques (inter- vention chirurgicale, cathéters veineux, sondes). Il s'agit d'un traitement à effectuer égale ment sur les objets et matériel souillés par des matières organiques dans le but de diminuer la popu- lation des micro-organismes et de faciliter le nettoyage ultérieur. La décontamination a aussi pour but de protéger le personnel lors de la manipulation des instruments ; elle permet encore d'éviter la contamination de l'environnement (AFNOR)

Stérilisation C'est un procédé qui rend un produit stérile et le conditionne pour permettre de le conserver dans cet état pendant une période de temps définie. La procédure consiste à éliminer ou tuer les micro-organismes portés par des milieux inertes contaminés, le résultat étant l'état de stérilité (AFNOR NF T 72-101)

Fig. 20.3. Les différentes étapes d'une procédure de désinfection.

Tableau 20.3

Encadré 20.3