on 27-Apr-2020 (Mon)

Therefore, if the pressures in the box before and after the inspirator y effort a re P 1 and P 2 , respectivel y , V 1 is the preinspirator y box volume, and Δ V is the Δ Δ ch ange in vo l ume of t h e b ox (or l ung), we can write

FA = tachycardie irrégulière supraventriculaire, due à une activité électrique rapide (400-600/min) et anarchique des oreillettes

Diagnostic de FA si durée de l'épisode > 30 sec

Trouble du rythme le plus fréquent, avec l’âge (10% à 80 ans), entre 500 000 et 750 000 patients en France

Lien fort avec l’obésité : 30% d’augmentation de la fréquence par tranche de 5 kg/m² supplémentaire

Responsable de 20-25% de tous les AVC

Réponse ventriculaire à l’arythmie dépendant du NAV dont la filtration varie selon le système nerveux autonome et l’imprégnation en médicaments bradycardisants : tachycardie irrégulière à 130-180 bpm s’accélérant à l’effort

Evolution : fibrose des oreillettes (et tardivement nœud sinusal/NAV), dilatation atriale pérennisant la fibrillation

• FA paroxystique : réduction spontanée en < 7 j ours
• FA paroxystique récidivante : récidives entrecoupées d’épisodes en rythme sinusal avec réduction spontanée
• FA persistante : réduction spontanée > 7 jours ou suite à une réduction médicamenteuse ou électrique
• FA permanente : si tentative de réduction non envisagée ou en cas d’échec FA acceptée
• FA premier épisode : pas encore classable

• FA valvulaire : chez un patient avec prothèse valvulaire mécanique ou avec rétrécissement mitral rhumatismal
• FA isolée : absence de cardiopathie sous-jacente et aucune comorbidité
• FA silencieuse : découverte fortuite
• Maladie de l’oreillette : syndrome tachy-bradycardie : FA paroxystique + dysfonction sinusale

Facteur déclenchant

• Hypokaliémie, hypomagnésémie, hypovolémie (cause fréquente en réanimation), fièvre
• Privation de sommeil, réaction vagale, électrocution
• Alcool, substances illicites (cocaïne, amphétamines…), CO (Monoxyde de carbone)

• FA du système végétatif
  • Vagale = déclenchée par bradycardie : post-prandiale, nocturne
  • Adrénergique = déclenchée par tachycardie : effort, stress, fièvre, douleur

• Iatrogène : sympathomimétique
  • Direct : salbutamol, dopamine, dobutamine, isoprénaline, adré/noradrénaline
  • Indirect : éphédrine, théophylline, amphétamines

Systématiquement :

• Bio : iono, créat, TSH, NFS, bilan hépatique
• RP de face : recherche de cardiomégalie, dilatation de l’OG, anomalie du parenchyme pulmonaire
• ETT : cardiopathie, valvulopathie, dimension des cavités, HVG, FEVG, fonction diastolique, PAPS

Embolie = FdR indépendant d’AVC ischémique : risque x 15 si FA valvulaire ou risque x 5 si non valvulaire

• Embolie cérébrale (2/3, essentiellement sylvienne) : AVC généralement massif, -> décès/séquelles
• 2 moments propices : induction et réduction de la FA
• Risque embolique :
  • FA valvulaire = risque embolique très élevé
  • FA non valvulaire : selon score CHA₂DS₂ -VASc et thrombus auriculaire à l’ETO

FA paroxystique récurrente et persistante ont le même risque embolique que la FA permanente

Score CHA₂DS₂ -VASc

• Congestion : IC clinique ou FEVG ≤ 40% = +1
• HTA traitée ou non, équilibrée ou non = +1
• Age ≥ 75 ans = +2
• Diabète traité ou non, équilibré ou non = +1
• Stroke (AVC) ou embolie artérielle = +2
• Vasculaire = athérosclérose (AOMI, IDM, ou troncs cérébraux) = +1
• Age de 65 à 74 ans = +1
• Sexe catégorie : sexe féminin = +1

Score/9 : risque 1%/an si 0, 18%/an si 9

CAT selon le risque

• Risque faible (score à 0 chez homme, à 1 chez femme) : aucune anticoagulation
• Risque intermédiaire (1 chez homme, 2 chez femme) : cas par cas, score HAS-BLED/ABC
• Risque élevé (FA valvulaire, score ≥ 2 chez homme ou 3 chez femme) : anticoagulation

Récidive = 30 à 60% sous antiarythmique, jusqu’au passage en FA permanente (en moyenne après 3 ans)

Récidive à 1 an : 80% sans antiarythmique, 50% sous antiarythmique

Risque iatrogène

Score HAS-BLED : risque hémorragique important si score ≥ 3 Score

HAS- BLED :

• HTA non contrôlée : PAS > 160 mmHg +1
• Anomalie rénale (créat > 200) ou hépatique (cirrhose, bilirubine > 2N, transa > 3N) +1 ou 2
• Stroke : antécédent d’AVC +1
• Bleeding : atcd/prédisposition de saignement +1
• INR Labile (< 60% dans la zone cible) +1
• Elderly : âge > 65 ans +1
• Drugs : antiagrégant/AINS, alcool +1 ou 2

Indications

FA non valvulaire

CHA2DS2-VASc ≥ 1 : AOD ou AVK (INR cible = 2-3) au long cours
Privilégier un AOD en 1^ère intention ou en cas de gestion difficile des AVK ou d’INR labile

CHA2DS2-VASc = 0 ou FA isolée < 65 ans chez la femme : aucun traitement au long cours

Fermeture de l’auricule gauche : alternative possible en cas de contre-indication aux anticoagulants

- Modalités : dispositif inséré par voie percutanée par cathétérisme trans-septal (cloison atriale)

- Indication : FA non valvulaire, à haut risque thromboembolique (CHA2DS2-VASc ≥ 4) et avec CI formelle et permanente aux anticoagulants, validée par un comité pluridisciplinaire

- Idéalement poursuite d’anticoagulant 6 semaines après puis AAP au long cours, à adapter selon CI

AVK = Fluindione (Previscan®), warfarine (Coumadine®), acénocoumarol (Sintrom®)

- Ne plus introduire de Fluindione en raison d’un risque d'atteinte rénale immunoallergique (HAS)

- INR cible : - 2,5 (2-3) dans le cas général, 3-4,5 si valve mécanique mitrale ou valve à disque

REDUCTION

A préférer si :

• Sujet jeune
• FA secondaire à une cause corrigée et traitée
• Insuffisance cardiaque
• FA symptomatique

Après ≥ 3-4 semaines d’anticoagulation efficace sauf si datable < 24-48h (rare) ou ETO sans caillot OG

Suivi d’une anticoagulation efficace pendant ≥ 4 semaines ± poursuivie selon le risque embolique

RÉDUCTION

Echec de réduction - FdR :

• FA ancienne > 6 mois
• Récidivante
• Ayant déjà résisté à la cardioversion
• OG dilatée > 50-60 mm
• Absence de traitement préalable avec un anti-arythmique classe I ou III

FdR de rechute :

• Cardiopathie sous-jacente
• IVG
• Âge
• HTA
• FA > 3 mois
• Taille de l’OG
• Valvulopathie