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Flashcard 1332523437324

Question
Sigmund Freud wrote: "By accepting the existence of these two (or three) psychical systems,
psycho-analysis has departed a step further from the descriptive
"psychology of consciousness" and has raised new problems and acquired a new content."
What did he mean by that and what problems are likely to arise because of that?
Answer
He meant that lack of resistance equals acceptance.
As long as either analysand accepts analyst's content or analyst accepts analysand's, analysis proves successful,
however, both parties could be trapped in circulus in probando, logical fallacy known as circular reasoning.

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Flashcard 1429150240012

Tags
#sister-miriam-joseph #trivium
Question
The trivium, in itself a tool or a skill, has become associated with its most appropriate subject matter— [...], [...], [...], history, philosophy.
Answer
The languages, oratory, literature

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The trivium, in itself a tool or a skill, has become associated with its most appropriate subject matter—the languages, oratory, literature, history, philosophy.

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Flashcard 3593560263948

Question
Psychology is the [...], both of its phenomena and of their conditions.
Answer
Science of Mental Life

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Psychology is the Science of Mental Life, both of its phenomena and of their conditions.

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Flashcard 3593562885388

Question
Psychology is the Science of Mental Life, both of its [...] and of their conditions.
Answer
phenomena

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Flashcard 3593564458252

Question
Psychology is the Science of Mental Life, both of its phenomena and of their [...].
Answer
conditions

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Flashcard 3593583856908

Question
[...] is the Science of Mental Life, both of its phenomena and of their conditions.
Answer
Psychology

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Flashcard 3616953208076

Question
Positivism—a philosophy that rejects [...] considerations in favor of a strictly empirical approach to understanding all forms of human experience
Answer
metaphysical

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Positivism—a philosophy that rejects metaphysical considerations in favor of a strictly empirical approach to understanding all forms of human experience

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Flashcard 3616956353804

Question
Positivism—a philosophy that rejects metaphysical considerations in favor of a strictly empirical approach to understanding all forms of [...]
Answer
human experience

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Positivism—a philosophy that rejects metaphysical considerations in favor of a strictly empirical approach to understanding all forms of human experience

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Flashcard 3722445196556

Question
[...] is the application of scientific principles, methods, and data drawn from a variety disciplines (psychology, cognitive science, physiology, biomechanics, applied physical anthropometry, and industrial systems engineering) to the development of engineering systems (a simple tool, sociotechnical system) in which people play a significant role
Answer
Ergonomics

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Ergonomics is the application of scientific principles, methods, and data drawn from a variety disciplines (psychology, cognitive science, physiology, biomechanics, applied physical anthropometry,

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CARDIOMYOPATHIE HYPERTROPHIQUE
#232 #Cardiaque #Cardiologie #Chronique #Cours #Facultaires #Fiche #IC #Insuffisance #Medecine #S-ECN

Complication

Mort subite = Principale cause de mort subite chez le sportif < 35 ans : à l’effort ou au repos

Par troubles du rythme ventriculaire (TV, FV) dans la plupart des cas

FdR : âge jeune, atcd de syncope, Hypertrophie importante (VG > 30 mm), atcd familial de mort subite, TV non soutenue au holter-ECG, Absence d’élévation ou chute tensionnelle à l’épreuve d’effort, OG dilatée Risque de mort subite > 4%/an si ≥ 2 FdR

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SCA AVEC SUS-DECALAGE PERMANENT DU SEGMENT ST -> Pronostic
#334 #Cardiologie #Cours #Facultaires #Fiche #Medecine #S-ECN #SCA
Stade de Killip - Stade 1 = absence de crépitant à l’auscultation pulmonaire - Stade 2 = râles crépitant ne dépassant pas la moitié des champs pulmonaires - Stade 3 = OAP : râles crépitant dépassant la moitié des champs pulmonaires, galope auscultatoire - Stade 4 = choc cardiogénique
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SCA AVEC SUS-DECALAGE PERMANENT DU SEGMENT ST -> PEC pré-hospitalière
#334 #Cardiologie #Cours #Facultaires #Fiche #Medecine #S-ECN #SCA
- Mise en conditions : VVP (à gauche, loin du poignet pour favoriser l’abord radial droit de la coro), scope, saturation ± oxygénothérapie si saturation < 90% ou PaO2 < 60 mmHg
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SCA AVEC SUS-DECALAGE PERMANENT DU SEGMENT ST -> PEC pré-hospitalière -> Traitement médicamenteux
#334 #Cardiologie #Cours #Facultaires #Fiche #Medecine #S-ECN #SCA

Antiagrégant plaquettaire

  • Aspirine systématique : dose de charge de 150 à 300 mg IVD ou 150 à 300 mg PO, puis 75 mg/j PO
  • Inhibiteur P2Y12 : Ticagrélor ou Prasugrel en 1 ère intention (Clopidogrel si CI ou thrombolyse)
  • Prasugrel contre-indiqué si âge > 75 ans, poids < 60 kg, atcd d’AVC
  • Ticagrélor contre-indiqué si atcd d’AVC hémorragique
  • Le Clopidogrel est le seul utilisable en cas de thrombolyse

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SCA AVEC SUS-DECALAGE PERMANENT DU SEGMENT ST -> PEC pré-hospitalière -> Traitement médicamenteux
#334 #Cardiologie #Cours #Facultaires #Fiche #Medecine #S-ECN #SCA

Anticoagulation curative = Systématique avant revascularisation : HNF, Bivalirudine (Angiox®) ou HBPM

  • Si angioplastie primaire : privilégier bivalirudine ou HNF, interrompue en fin de procédure
  • Si thrombolyse IV : HNF ou HBPM (bivalirudine non indiquée), poursuivi jusqu’à la coronarographie

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SCA AVEC SUS-DECALAGE PERMANENT DU SEGMENT ST -> Reperfusion myocardique
#334 #Cardiologie #Cours #Facultaires #Fiche #Medecine #S-ECN #SCA

Indication

  • Tout patient présentant un SCA ST+ depuis moins de 12h : douleur thoracique typique trinitro- résistante > 20 minutes avec sus-décalage ST ou apparition d’un BBG à l’ECG (sans attendre la troponinémie)
  • Douleur thoracique > 12 heures : revascularisation en cas de signes d’ischémie persistant (douleur thoracique), préférentiellement par coronarographie
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SCA AVEC SUS-DECALAGE PERMANENT DU SEGMENT ST -> Reperfusion myocardique -> Fibrinolyse intra-veineuse
#334 #Cardiologie #Cours #Facultaires #Fiche #Medecine #S-ECN #SCA

Suites

  • Angioplastie de sauvetage en urgence si échec de la thrombolyse
  • Coronarographie dans les 3h à 24h si succès : revascularisation adaptée
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SCA AVEC SUS-DECALAGE PERMANENT DU SEGMENT ST -> Reperfusion myocardique -> Fibrinolyse intra-veineuse -> Contre-indications
#334 #Cardiologie #Cours #Facultaires #Fiche #Medecine #S-ECN #SCA

CI absolue

  • Hémorragie cérébro-méningée ou AVC ischémique < 6 mois
  • Chirurgie générale < 10 jours
  • Chirurgie vasculaire < 1 mois
  • Malformation vasculaire
  • Tumeur cérébrale
  • Traumatisme crânien sévère récent
  • Ulcère digestif
  • Pathologie de l’hémostase
  • Dissection aortique
  • Ponction hépatique ou lombaire < 24h

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SCA AVEC SUS-DECALAGE PERMANENT DU SEGMENT ST -> Reperfusion myocardique
#334 #Cardiologie #Cours #Facultaires #Fiche #Medecine #S-ECN #SCA

Choix de la stratégie de reperfusion

Selon délai pour accéder à salle de coronarographie :

  • Délai < ou = 120 min : angioplastie
  • Délai > 120min : FIV puis transfert vers centre de coro, pour angioplastie de sauvetage (si échec FIV) ou secondaire (dans les 24 heures, si FIV réussie)

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SCA AVEC SUS-DECALAGE PERMANENT DU SEGMENT ST -> PEC hospitalière
#334 #Cardiologie #Cours #Facultaires #Fiche #Medecine #S-ECN #SCA
En l’absence de complication : assis au lit dans les 12h suivant l’admission, marche à plat le 2 ème jour, marche en côte les jours suivant, sortie d’hôpital entre 3 et 5 ème jour, arrêt de travail pour 1 mois
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CARDIOMYOPATHIE HYPERTROPHIQUE -> Traitement
#232 #Cardiaque #Cardiologie #Chronique #Cours #Facultaires #Fiche #IC #Insuffisance #Medecine #S-ECN
Défibrillateur automatique implantable : indication formelle en prévention secondaire (mort subite récupérée) ou à discuter en prévention primaire (en fonction des Fdr de mort subite et du calcul du risque de mort subite : <4% : Pas de DAI ; Risque entre 4 et 6% : Discuter DAI, Risque >6% : Indication DAI
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CARDIOMYOPATHIE HYPERTROPHIQUE -> Traitement
#232 #Cardiaque #Cardiologie #Chronique #Cours #Facultaires #Fiche #IC #Insuffisance #Medecine #S-ECN

Cardiomyopathie obstructive

  • Stimulation double chambre (désynchronisation de la contraction ventriculaire gauche = diminue le gradient intra-ventriculaire) : indiqué si résistant au traitement médical
  • Alcoolisation septale ( Diminue obstruction) : risque de BAV
  • Résection chirurgicale du bourrelet hypertrophique : en cas d’échec du traitement médical avec gradient intra-VG ≥ 50 mmHg et patient symptomatique NYHA III ou IV

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CARDIOMYOPATHIE RESTRICTIVE -> Causes
#232 #Cardiaque #Cardiologie #Chronique #Cours #Facultaires #Fiche #IC #Insuffisance #Medecine #S-ECN

Atteinte myocardique

  • Infiltrative : amylose, sarcoïdose, hémochromatose…
  • Non infiltrative : sclérodermie, post-radiothérapie, idiopathique

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CARDIOMYOPATHIE RESTRICTIVE -> Causes
#232 #Cardiaque #Cardiologie #Chronique #Cours #Facultaires #Fiche #IC #Insuffisance #Medecine #S-ECN

Atteinte endo-myocardique

  • Maladie de Löffler : épaississement fibreux de l’endomyocarde due à une hyperéosinophilie chronique
  • Fibrose endomyocardique
  • Néoplasie : métastases, tumeur carcinoïde

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CARDIOMYOPATHIE RESTRICTIVE -> Causes
#232 #Cardiaque #Cardiologie #Chronique #Cours #Facultaires #Fiche #IC #Insuffisance #Medecine #S-ECN

Diagnostic

Signes d’insuffisance cardiaque, avec fréquentes formes à prédominance droite

  • ECG : HVG et microvoltage évocatrice d’une maladie infiltrative (amylose)
  • ETT : anomalie d’échostructure (brillante/scintillante dans l’amylose…), flux restrictif (anomalie du remplissage du VG objectivé sur le flux mitral), dilatation biauriculaire, FEVG généralement conservée
  • Cathétérisme droit = examen clé du diagnostic : aspect caractéristique en « dip plateau » des pressions ventriculaires diastoliques, augmentation PTDVD ± augmentation PTDVG, augmentation des pressions pulmonaires et capillaires

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DYSPLASIE ARYTHMOGENE DU VD -> Diagnostic
#232 #Cardiaque #Cardiologie #Chronique #Cours #Facultaires #Fiche #IC #Insuffisance #Medecine #S-ECN

Diagnostic

  • Palpitations, syncope, mort subite
  • ECG : onde epsilon à la fin des complexes QRS (potentiels tardifs ventriculaires), trouble de repolarisation en V1-V4, BBD
  • ETT : ventricule droit dilaté et hypocontractile, FEVG normal
  • IRM cardiaque = examen diagnostique clé : dégénérescence lipomateuse du ventricule droit
  • Holter-ECG : épisodes de TV à type de retard gauche (naissant du VD)
  • Scintigraphie de phase VD-VG : dysfonction VD isolée
  • Angiographie du VD : aspect évocateur « en pile d’assiette » de la paroi du VD
  • Biopsies myocardiques

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TRANSPLANTATION CARDIAQUE
#232 #Cardiaque #Cardiologie #Chronique #Cours #Facultaires #Fiche #IC #Insuffisance #Medecine #S-ECN
Survie : 70% à 1 an 60% à 5 ans 50% à 8 ans
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TRANSPLANTATION CARDIAQUE
#232 #Cardiaque #Cardiologie #Chronique #Cours #Facultaires #Fiche #IC #Insuffisance #Medecine #S-ECN
Pénurie de donneur : médiane d’attente de 4 mois après inscription sur liste
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TRANSPLANTATION CARDIAQUE
#232 #Cardiaque #Cardiologie #Chronique #Cours #Facultaires #Fiche #IC #Insuffisance #Medecine #S-ECN

Indication = Généralement cardiomyopathie dilatée et ischémique ++, plus rarement valvulopathie, myocardite, re-transplantation cardiaque, cardiomyopathie de l’enfant…

  • Insuffisance cardiaque chronique de stade III ou IV NYHA avec VO 2 max < 14 mL/min/kg, sous traitement optimal (médical et électrique type resynchronisation), en l’absence de contre-indication
  • Insuffisance cardiaque aiguë d’évolution défavorable sous traitement médical

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INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUË -> Étiologies
#232 #Aigue #Cardiaque #Cardiologie #Cours #Facultaires #Fiche #IC #Insuffisance #Medecine #S-ECN

OAP sans IVG

  • Poussée hypertensive
  • Dissection aortique
  • RM ou équivalent (myxome de l’OG, thrombose de prothèse mitrale)

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INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUË -> Étiologies -> Facteur déclanchant
#232 #Aigue #Cardiaque #Cardiologie #Cours #Facultaires #Fiche #IC #Insuffisance #Medecine #S-ECN
Cause extra- cardiaque = Nombreuses causes : fièvre, infection, anémie, EP, thyrotoxicose, surinfection bronchique, pneumopathie, insuffisance rénale, exacerbation de BPCO ou d’asthme, prise d’AINS ou de corticoïdes, abus d’alcool/drogue…
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INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUË -> Diagnostic -> Signes cliniques
#232 #Aigue #Cardiaque #Cardiologie #Cours #Facultaires #Fiche #IC #Insuffisance #Medecine #S-ECN

Signes de gravité

  • Hémodynamique : PAS < 90 mmHg (ou chute > 30 mmHg), tachycardie > 120/min, marbrures, oligurie, extrémités pâles et froides
  • Respiratoire : saturation < 85%, cyanose, polypnée > 40/min, dysphonie, signes de lutte, signes d’hypercapnie (sueur, confusion, HTA), signes d’épuisement (bradypnée, apnée)
  • Neurologique : confusion, somnolence, coma

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INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUË -> Diagnostic -> Paraclinique
#232 #Aigue #Cardiaque #Cardiologie #Cours #Facultaires #Fiche #IC #Insuffisance #Medecine #S-ECN

Radiographie Pulmonaire

  • Epaississement de la trame vasculaire avec redistribution vers les sommets et lignes de Kerley (œdème interstitiel : plutôt sub-œdème) de type A = apex, B = base ou C = péri-hilaire
  • Œdème alvéolaire : opacités floconneuses, mal limitées, bilatérales, symétriques, péri-hilaires
  • Epanchement pleural souvent associé : bilatéral ou prédominant à droite
  • OAP possiblement unilatéral (le plus souvent à droite) : IM excentrée, généralement par prolapsus de la petite valve ou par rupture de cordage

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INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUË -> Diagnostic -> Paraclinique
#232 #Aigue #Cardiaque #Cardiologie #Cours #Facultaires #Fiche #IC #Insuffisance #Medecine #S-ECN

Biologie

  • BNP NT-pro- BNP = Valeur diagnostique (très bonne VPN d’origine cardiogénique) et pronostique
    • Devant une dyspnée aiguë, une IC aiguë sera écartée si : BNP < 100pg/ml ou NTproBNP < 300 pg/ml
    • Augmenté : dysfonction VG, HVG, dysfonction VD ou faux positif si âge > 75 ans (surtout chez la femme), insuffisance rénale, inflammation, sepsis ou hypoxie
    • Diminué : traitement de l’insuffisance cardiaque, obésité, OAP flash (délai de sécrétion)

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INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUË -> Diagnostic -> Paraclinique
#232 #Aigue #Cardiaque #Cardiologie #Cours #Facultaires #Fiche #IC #Insuffisance #Medecine #S-ECN

ETT

  • Urgente si OAP mal toléré (notamment en cas de SCA) ou suspicion d’endocardite
  • Systématique dans les 24h sinon

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INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUË -> Traitement -> Symptomatique
#232 #Aigue #Cardiaque #Cardiologie #Cours #Facultaires #Fiche #IC #Insuffisance #Medecine #S-ECN

TTT symptomatique

  • Régime sans sel (ne pas perfuser de NaCl), à jeun, équilibre de la glycémie
  • Position demi-assise
  • 2 VVP avec perfusion de G5% (500 ml/24h)
  • Monitoring : PA, FC, Température, SaturationO2, FR, Scope ECG, Diurèse
  • Oxygénothérapie (par sonde nasale ou au masque) : objectif de saturation > 90%
  • Equilibre de la glycémie

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INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUË -> Traitement
#232 #Aigue #Cardiaque #Cardiologie #Cours #Facultaires #Fiche #IC #Insuffisance #Medecine #S-ECN

Diurétiques

  • Diurétique de l’anse par voie IV à forte dose : furosémide Lasilix®
  • 40-80 mg ou 1 mg/kg en IVD, répété toute les 4-6h selon la diurèse cible = 2500 à 3000 mL/24h
  • Action en 5 minutes, maximale en 30 minutes : effet vasodilatateur veineux immédiat + diurétique
  • Alternative : bumétanide Burinex® (1 mg = 40 mg de Lasilix®)
  • Précautions : supplémentation potassique et surveillance de la volémie, kaliémie et créatininémie
  • En cas de résistance : associer diurétique thiazidique ou spironolactone (Aldactone®) à faible dose

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INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUË -> Traitement
#232 #Aigue #Cardiaque #Cardiologie #Cours #Facultaires #Fiche #IC #Insuffisance #Medecine #S-ECN

Dérivé nitré

  • Doses tests par voie orale (Natispray® 2 bouffées) ou sublinguale (trinitrine 1 mg) toutes les 5 à 10 minutes : objectif = diminution de la PAM de 10 mmHg et effet sur l’amélioration des symptômes
  • Passage IVSE = dinitrate d’isosorbide (Risordan®) : 1 à 10 mg/h avec surveillance de la PA
  • Utilisation impossible si PAS < 100 mmHg

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INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUË -> Traitement
#232 #Aigue #Cardiaque #Cardiologie #Cours #Facultaires #Fiche #IC #Insuffisance #Medecine #S-ECN

Ventilation mécanique en pression positive

  • VNI en 1 ère intention (possiblement débuté par le SAMU) par CPAP ou BiPAP (VS-AI-PEP) : en cas de détresse respiratoire (saturation < 90% et FR > 25/min) ne répondant pas au traitement médical
  • Pendant 24 à 48 heures

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INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUË -> Traitement
#232 #Aigue #Cardiaque #Cardiologie #Cours #Facultaires #Fiche #IC #Insuffisance #Medecine #S-ECN

Autres

  • Morphine (3 mg en bolus IV) : si douleur ou anxiété majeure, CI en cas d’épuisement respiratoire
  • Anticoagulation : à dose efficace si SCA ou FA, ou HBPM systématique à dose préventive
  • β-bloquant :
    • A arrêter en cas de choc cardiogénique ou d’OAP massif
    • A conserver/diminuer en cas d’OAP minime bien toléré (crépitant des bases)
    • A introduire rapidement après stabilisation de la dysfonction VG systolique
  • IEC : débuté en cas de dysfonction VG, dans les 48h si stabilisé

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INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUË -> Traitement
#232 #Aigue #Cardiaque #Cardiologie #Cours #Facultaires #Fiche #IC #Insuffisance #Medecine #S-ECN

Inotropes positifs

  • Indication : OAP avec choc cardiogénique ou réfractaire au traitement médical
  • Dobutamine (Dobutrex®) 5-20 µg/kg/min à dose progressivement croissante
  • Lévosimendan inotrope et vasodilatateur, parfois utilisé chez patient qu’on ne peut pas sevrer des inotropes

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VALVULOPATHIE -> RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE
#231 #Cardiologie #Cours #Facultaires #Fiche #IA #IM #Medecine #RA #S-ECN #Valvulopathies
Gradient de pression ventriculo-aortique (PVG > PAo), normalement minime (2- 5 mmHg)
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VALVULOPATHIE -> RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE
#231 #Cardiologie #Cours #Facultaires #Fiche #IA #IM #Medecine #RA #S-ECN #Valvulopathies
Altération précoce de la diastole (altération de la compliance et ralentissement de la relaxation) et tardive de la systole
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VALVULOPATHIE -> RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE -> Étiologies
#231 #Cardiologie #Cours #Facultaires #Fiche #IA #IM #Medecine #RA #S-ECN #Valvulopathies

Dégénératif = RA calcifié = maladie de Monckeberg : cause la plus fréquente, surtout chez le sujet âgé

Lésion : calcification de la valve et de l’anneau aortique, dilatation fréquente de l’aorte initiale

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VALVULOPATHIE -> RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE -> Étiologies
#231 #Cardiologie #Cours #Facultaires #Fiche #IA #IM #Medecine #RA #S-ECN #Valvulopathies

Post-rhumatismal = Généralement RA associé à une IA et une atteinte mitrale (RM + IM) : devenue rare en France

  • Adulte jeune ou d’âge moyen, émigré d’Afrique du Nord ou Europe de l’Est
  • Lésion : fusion des commissures, rétraction des valves
  • Souvent polyvalvulaire
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VALVULOPATHIE -> RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE -> Étiologies
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Congénital

  • Bicuspidie : à évoquer chez le patient jeune (30- 65 ans), surtout en cas d’antécédents familiaux, souvent associé à un anévrisme de l’aorte ascendante ou plus rarement à une coarctation aortique
  • Autre : malformation sus- valvulaire (± dans un syndrome polymalformatif) ou sous- valvulaire

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VALVULOPATHIE -> RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE -> Diagnostic -> Signes cliniques
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Signes fonctionnels

Un RA non serré n’entraîne pas de symptôme : les signes, à l’effort puis au repos, traduisent un RA serré

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VALVULOPATHIE -> RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE -> Diagnostic -> Signes cliniques
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Signes fonctionnels

  • Dyspnée d’effort : symptôme le plus fréquent
  • Angor d’effort : 75% des RAs, souvent associé à des lésions coronariennes (même terrain)
  • Syncope d’effort : 25% des RAs

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VALVULOPATHIE -> RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE -> Diagnostic -> Signes cliniques
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Signes cliniques

  • Souffle de RA
    • Souffle mésosystolique, éjectionnel, intense, rude, râpeux, maximum au 2e espace intercostal droit, irradiant dans les vaisseaux du cou
    • Abolition de B2 dans les RA serrés calcifiés

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VALVULOPATHIE -> RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE -> Diagnostic -> Paraclinique -> ETT
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Diagnostic positif

  • Augmentation des vitesses sanguines à travers la valve aortique (> 2,5 m/s)
  • Calcification et remaniements de la valve aortique, ouverture sigmoïde diminuée

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VALVULOPATHIE -> RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE -> Diagnostic -> Paraclinique -> ETT
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Quantification

  • Calcul de la surface aortique : normale = 2 à 3,5 cm2 , RA serré < 1 cm2 (ou < 0,6 cm2 /m2 de surface corporelle)
  • Vmax aortique : RA serré > 4 m/s
  • Gradient moyen entre le VG et l’aorte : RA serré > 40 mmHg

Les critères de gradient et de Vmax ne peuvent être considérées que si le FEVG et le débit cardiaque sont normaux

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VALVULOPATHIE -> RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE -> Diagnostic -> Paraclinique -> ETT
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Retentissement

  • HVG concentrique, d’importance mal corrélée au degré de RA
  • FEVG longtemps conservée de mauvais pronostic si FEVG altéré
  • Débit cardiaque
  • HTAP tardive

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VALVULOPATHIE -> RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE -> Diagnostic -> Paraclinique -> ETO
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ETO

  • Si patient non échogène, mesure de l’anneau aortique avant TAVI ou suspicion d’endocardite

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VALVULOPATHIE -> RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE -> Diagnostic -> Paraclinique -> Autres
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L’épreuve d’effort est formellement contre-indiquée en cas de RA symptomatique
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VALVULOPATHIE -> RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE -> Bilan pré-opératoire
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Bilan pré-opératoire

  • Coronarographie systématique si :
    • Angor ou suspicion de cardiopathie ischémique
    • Homme ≥ 40 ans ou femme ménopausée
    • ≥ 1 FdRCV
    • Signes d'insuffisance cardiaque

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VALVULOPATHIE -> RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE -> Bilan pré-opératoire
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Écho-Doppler artériel des troncs supra-aortiques systématique
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VALVULOPATHIE -> RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE -> Bilan pré-opératoire
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Cs ORL/stomato : foyer infectieux (panoramique dentaire ± TDM des sinus), BMR nasale
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VALVULOPATHIE -> RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE -> Bilan pré-opératoire
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ETO ou scanner cardiaque/coroscanner en cas d’indication de TAVI : mesures anatomiques
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VALVULOPATHIE -> RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE -> Bilan pré-opératoire
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Bilan du terrain : RP, EFR, bilan préopératoire biologique et prétransfusionnel standard
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VALVULOPATHIE -> RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE -> Évolution -> Complications
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  • Embolie calcaire systémique (rare) : IDM, AVC, infarctus rénal, OACR
  • Syndrome de Heyde (rare) : hémorragie digestive sur angiodysplasies digestifs

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VALVULOPATHIE -> RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE -> Traitement -> Traitement médical
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  • RA symptomatique récusé pour la chirurgie : diurétiques, IEC/ARA2, digitaliques
  • Surveillance régulière : clinique, ETT ± ECG d’effort tous les 6 mois

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VALVULOPATHIE -> RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE -> Traitement -> Traitement chirurgical
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TTT chirurgical = Remplacement valvulaire aortique sous CEC : mise en place d’une bioprothèse (> 65 ans surtout) ou d’une prothèse mécanique (sujet jeune surtout)

Prothèse mécanique -> traitement anticoagulant à vie, mais longue durée de vie
Prothèse biologique -> pas de traitement anticoagulant, mais risque de dégénérescence en 10-15 ans

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VALVULOPATHIE -> RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE -> Traitement -> TAVI
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TAVI = Implantation d’une valve aortique par voie percutanée (sans exérèse de la valve native)

  • Indication : RA calcifié serré symptomatique, espérance de vie > 1 an, chez un patient récusé pour chirurgie (comorbidité) ou à très haut risque chirurgical (EUROscore > 20%)

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VALVULOPATHIE -> RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE -> Traitement -> Indication de traitement curatif
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RA serré asymptomatique

  • Dysfonction systolique
    • FEVG < 50%
  • Test d’effort anormal
    • Apparition de symptômes
    • Elévation faible voire diminution de la PAS
    • Arythmie ventriculaire
  • RA très serré
    • Vmax > 5,5 m/s
  • RA d’aggravation rapide
    • Aggravation rapide de la sténose

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VALVULOPATHIE -> RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE -> Traitement -> Indication de traitement curatif
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Cas des RA avec FEVG < 35%

Difficile car risque opératoire plus élevé mais pronostic plus mauvais à long terme.
Faire échographie Doppler de stress sous dobutamine pour évaluer la réserve de contractilité du VG

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VALVULOPATHIE -> INSUFFISANCE MITRALE
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IM = atteinte de la grande valve mitrale (GVM) ou de la petite valve mitrale (PVM) : 2ème valvulopathie la plus fréquente
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VALVULOPATHIE -> INSUFFISANCE MITRALE
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Physiopathologie :

  • Volume régurgité dépend de :
    • taille de l'orifice régurgitant
    • gradient de pression VG/AG
    • durée de la systole
  • Conséquences hémodynamiques d’aval : surcharge volumique du VG (dilatation du VG), augmentation de l'épaisseur des parois (hypertrophie concentrique)
  • Conséquences hémodynamiques d’amont : HTAP postcapillaire

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VALVULOPATHIE -> INSUFFISANCE MITRALE -> Étiologies
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IM dystrophique (Type II)

Dégénérescence myxoïde = Maladie de Barlow : femme jeune (30 à 40 ans)

  • Valves volumineuses, redondantes, épaissies
  • IM souvent modérée : prolapsus valvulaire par élongation et excès de tissu, souvent de la PVM
  • Rarement IM sévère aiguë par rupture de cordage

Dégénérescence fibro élastique = Plus fréquente : sujet âgé > 60 à 70 ans, prédominance masculine

  • Valves fines, cordages étirés
  • Atteinte de la PVM
  • IM sévère par rupture de cordage

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VALVULOPATHIE -> INSUFFISANCE MITRALE -> Étiologies
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Post-RAA (Type IIIa)

Maladie mitrale rhumatismale : rétraction et calcification de la valve et des cordages

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Endocardite

  • Rupture de cordage ou mutilation des valves (perforation, amputation, déchirure)
  • Signe caractéristique : présence de végétations

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IM fonctionnelle

  • Dilatation de l’anneau mitral (rarement isolée)
  • Dilatation du VG (cardiomyopathie dilatée) ou au cours de toute cardiopathie (ischémique…)

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IM ischémique

  • En phase aiguë : rupture du pilier (postérieur généralement) ou dysfonction transitoire du pilier
  • En phase chronique : IM fonctionnelle par restriction (généralement de la PVM) due à une akinésie de la zone d’insertion du pilier, par dilatation de l’anneau ou par dysfonction de pilier

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Causes rares

  • Cardiomyopathie hypertrophique avec obstruction : SAM (mouvement systolique antérieur de la valve)
  • Iatrogène : dérivés d’ergot de seigle, anorexigène (fenfluramine, benfluorex), ecstasy
  • Congénitale : fente de la valve antérieure mitrale, canal atrioventriculaire
  • Autres : traumatique (traumatisme fermé du thorax), tumeur cardiaque (myxome de l’OG), dystrophie conjonctivo-élastique (Marfan, Ehlers-Danlos), fibrose endomyocardique (syndrome hyperéosinophilique), lupus, tumeurs carcinoïdes, calcifications dégénératives de l’anneau mitral

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VALVULOPATHIE -> INSUFFISANCE MITRALE -> Diagnostic -> Signes cliniques
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Auscultation : Souffle d’IM

  • Souffle holosystolique, en jet de vapeur, maximal à la pointe
  • Siège apexo-axillaire (foyer mitral), irradiant dans l’aisselle (ou vers le sternum en cas de prolapsus de la PVM), d’intensité fixe, mal corrélée à l’importance de la fuite
  • IM importante : galop protodiastolique (B3), roulement mésodiastolique, éclat de B2 (HTAP), souffle d’IT
  • Prolapsus mitral : clic méso- ou télésystolique à l’apex ou à l’endapex

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ECG

  • Longtemps normal dans les IM modérées
  • Hypertrophie auriculaire gauche
  • Hypertrophie ventriculaire gauche diastolique (sans HVG anatomique)

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Radiographie pulmonaire

  • Normale dans les IM minimes ou modérées
  • Cardiomégalie par dilatation du VG, aspect en double bosse de l’arc moyen gauche (dilatation de l’OG)

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ETT

Classification de Carpentier

  • Type I : valves dans le plan de l’anneau = perforation, fente, IM fonctionnelle
  • Type II : ≥ 1 valve dépasse le plan de l’anneau = IM dystrophique (prolapsus)
  • Type III : ≥ 1 valve reste sous le plan de l’anneau = IM post- RAA, IM ischémique
    • IIIa : restrictif en systole et en diastole, avec limitation de l'ouverture et de la fermeture de la valve (RAA, radiothérapie, IM médicamenteuse)
    • IIIb : restrictif seulement en systole, avec limitation uniquement de la fermeture (cardiomyopathies, surtout ischémiques)

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ETT (SOR = Surface Orifice Régurgitant en mm2 / VR = Volume Régurgité en mL)

  • Grade
    • I = minime :
      • SOR < 20
      • VR < 30
    • II = modérée :
      • SOR = 20- 29
      • VR = 30- 44
    • III = importante :
      • SOR = 30- 39
      • VR = 45- 59
    • IV = massive :
      • SOR > 40
      • VR > 60

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ETT

Retentissement

  • Evaluation de la dilatation du VG et de l’OG
  • FEVG (surestimé : une partie du volume d’éjection se retrouve dans l’OG)
  • Retentissement sur les cavités droites et HTAP

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ETO

Non systématique, indiqué si : endocardite, mécanisme de l’IM mal compris (rupture partielle de cordage…), patient peu échogène, fibrillation auriculaire

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VALVULOPATHIE -> INSUFFISANCE MITRALE -> Prise en charge thérapeutique
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Bilan pré-opératoire

  • Coronarographie si :
    • Suspicion d’IM fonctionnelle liée à une cardiopathie ischémique (atteinte coronaire droite)
    • Existence d’un angor
    • Homme ≥ 40 ans ou femme ménopausée
    • ≥ 1 FdRCV ou dysfonction VG systolique
  • Echo-doppler des troncs supra-aortiques systématique
  • Recherche de foyers infectieux : cs ORL, stomato (panoramique dentaire, Blondeau), BMR nasale
  • Terrain : RP, EFR, bilan préopératoire et pré-transfusionnel standard
  • Avis gériatrique chez les patients très âgés

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VALVULOPATHIE -> INSUFFISANCE MITRALE -> Prise en charge thérapeutique -> Traitement
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  • Si IM ischémique (atteinte d’un pilier) : coronarographie ± ATL- stent la revascularisation peut diminuer l’IM
  • Si IM fonctionnelle : penser à la resynchronisation ventriculaire si asynchronisme (diminue l’IM)

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Traitement chirurgical

Plastie mitrale = A privilégier si chirurgien expérimenté : moindre morbi-mortalité

  • Indication :
    • Prolapsus avec ou sans rupture du cordage
    • Possible dans certain cas d’IM post-rhumatismale ou ischémique ou IM fonctionnelle sur cardiomyopathie dilatée

Remplacement valvulaire = Prothèse mécanique (< 65 ans) ou bioprothèse (> 70 ans) :

  • En 2ème intention si plastie possible

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VALVULOPATHIE -> INSUFFISANCE MITRALE -> Prise en charge thérapeutique -> Traitement
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Traitement percutané MitraClip : si risque opératoire très élevé, après décision staff médico-chirurgical
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VALVULOPATHIE -> INSUFFISANCE MITRALE -> Prise en charge thérapeutique -> Stratégie thérapeutique
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IM chronique sévère (grade III ou IV) SYMPTOMATIQUE

  • Plastie reconstructrice si possible
    • Si plastie non réalisable et FEVG > 30% : remplacement valvulaire
    • Si plastie non réalisable et FEVG < 30% : CI au remplacement valvulaire traitement médical, discuter une transplantation cardiaque chez le patient jeune, technique percutanée en étude

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IM chronique sévère (grade III ou IV) ASYMPTOMATIQUE

  • Chirurgie si au moins 1 parmi =
    • DTSVG > 40mm et rupture de cordage, ou ≥ 45mm pour autres causes d’IM
    • FEVG ≤ 60%
    • PAPs au repos ≥ 50 mmHg
    • FA associée
    • Dilatation importante de l’AG > 60 mL/m2

Sinon, surveillance écho / 6 mois et chirurgie si apparition de :

  • Retentissement de l’IM (FE, DTS)
  • Symptômes
  • Troubles du rythme supraventriculaire

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