on 04-May-2020 (Mon)

Elle est encore aujourd'hui la première infection opportuniste dans ce contexte en France métropolitaine, malgré la diminution globale de l'incidence du sida depuis la disponibilité des traitements antirétroviraux.

Les premières descriptions de pneumopathies à Pneumocystis jirovecii (PPC) ont été faites dans les années quarante chez des nourrissons malnutris en Europe de l'Est

La pneumocystose est une mycose pulmonaire due à un champignon cosmopolite opportuniste transmissible, dénommé Pneumocystis jirovecii, survenant majoritairement chez les patients immunodéprimés. L'infection se présente essentiellement comme une pneumopathie, tandis que les localisations extrapulmonaires sont rares.

On décrit deux formes de cet ascomycète et des formes de transition : • les asques (anciennement appelés kystes), qui sont ovoïdes ou sphériques et mesurent 4 à 7 μm de diamètre ; les asques matures contiennent huit ascospores ; les asques vides ont une forme de ballon dégonflé caractéristique ; • les formes trophiques ou trophozoïtes, qui sont très variables en forme et en taille (2 à 8 μm). Elles sont mononucléées et amiboïdes et sont munies d'élongations, dénommées les filopodes, qui leur permettent de s'arrimer très étroitement aux cellules épithéliales pulmonaires de type I où elles se multiplient activement. C'est à partir des grandes formes trophiques que se forment les asques.

Les asques matures contiennent huit ascospores qui, après libération et selon un cycle hypothétique, donneront des petites formes trophiques puis des plus grandes formes trophiques polymorphes. Les formes trophiques par conjugaison donneront de nouveaux asques qui, après maturation, libéreront de nouvelles ascospores

Cycle parasitaire de Pneumosystis jirovecii

Dans ce contexte, la spécificité des espèces de Pneumocystis pour leur mammifère hôte permet d'écarter un réservoir animal pour P. jirovecii et de retenir un réservoir strictement humain

De plus, la transmission interindividuelle de P. jirovecii par voie aérienne est désormais admise chez l'Homme. Elle peut être à l'origine de « cas groupés » ou d'épidémies dans les services hospitaliers accueillant des patients immunodéprimés

Chez les patients à risque, le développement de P. jirovecii entraîne des lésions de l'épithélium alvéolaire dont les cloisons s'épaississent, réalisant une pneumopathie interstitielle diffuse à l'origine d'hypoxémie et d'insuffisance respiratoire

Suivi après prostatectomie radicale

• Le PSA seul suffit. Le patient est considéré en réponse complète si le PSA est <0,2 ng/ml 6 semaines après la chirurgie.
• Un niveau de PSA >0,2 ng/ml confirmé à une reprise définit une récidive biologique (ou une absence de réponse initiale).
• Rythme recommandé dans les suites de l'intervention : consultation avec dosage PSA à 1,5 mois, 3 mois, 6 mois, 12 mois, puis tous les 6 mois pendant 3 ans puis annuellement

Suivi après radiothérapie externe (avec ou sans hormonothérapie adjuvante) et ou curiethérapie

• TR et PSA nécessaires.

• Il n'y a pas de seuil de PSA permettant d'affirmer la réponse complète.
On appelle le PSA « nadir » la valeur la plus faible de PSA atteinte par le patient.
On tolère ensuite de petites variations autour de ce dosage de PSA.

• La définition de la récidive biologique est différente de la définition après chirurgie.
Elle est définie dans ce cas précis par l'augmentation de plus de 2 ng/ml au-dessus du PSA Nadir (valeur la plus basse de PSA observée après traitement local).
Cette définition suppose donc d'avoir demandé plusieurs dosages successifs de PSA avant d'affirmer la récidive.
Il est souhaitable d'observer un délai suffisant entre les dosages de PSA pour observer cette récidive (en général 3 mois, au minimum 1 mois).

• Rythme recommandé dans les suites de la fin de la radiothérapie : consultation avec dosage PSA à 1,5 mois, 3 mois, 6 mois, 12 mois, puis tous les 6 mois pendant 3 ans puis annuellement.

• Pour évaluer les risques de toxicité spécifiques à la radiothérapie, le suivi doit être fait en radiothérapie au moins une fois par an pendant 5 ans

Toujours évoquer un paludisme en présence d’une fièvre dans les mois suivant le retour d’une zone d’endémie palustre quels que soient les symptomes associés et même si un foyer infectieux ou une co-infection est identifiée

Seules les espèces Plasmodium falciparum (> 90 % des accès palustres diagnostiqués en France) et P. knowlesi (< 1 % des cas diagnos-tiqués en France) peuvent causer des accès palustres graves

L’artésunate IV est le traitement de référence du paludisme grave, la quinine étant utilisée uniquement si l’artésunate n’est pas immédiate-ment disponible.

Les combinaisons à base de dérivés de l’arté-misinine sont indiquées en 1re intention dans le paludisme non compliqué d’importation à Plasmodium spp.

Réservoir strictement humain (sauf P. knowlesi)

Vecteur : anophèle femelle à activité hématophage nocturne. Ce moustique ne fait pas de bruit et sa piqûre est indolore.

Incubation - latence clinique :
minimale : 7 jours pour P. falciparum ; 10 à 15 jours pour les autres espèces.
maximale : 2 mois pour P. falciparum dans 95 % des cas ; 3 ans pour P. viva x et P. ovale ; > 10 ans pour P. malariae

CYCLE PARASITAIRE COMPLEXE

La schizogonie (cycle asexué) hépatique est asympto-matique. Les manifestations du paludisme sont dues à la schizogonie érythrocytaire. Leur gravité dépend de l’espèce de Plasmodium, de la parasitémie et de l’immunité de l’hôte

Situation en France Environ 4 000 cas de paludisme d’importation par an, contractés dans 95 % des cas en Afrique sub-saharienne ; P. falciparum en cause dans 90 % des cas ; 10-20 décès/an

Signes cliniquesƒƒ

Fièvre. Elle évolue par accès, avec frissons, sueurs, sensation de froid, pendant quelques heures, entre-coupées de phases quasi-asymptomatiques. Elle est classiquement périodique : tierce (J1-J3-J5, etc.) pour P. falciparum, P. vivax, et P. ovale, ou quarte (J1-J4-J7, etc.) pour P. malariae, toutes les 24 h (P. Knowlesii), mais cette périodicité n’est que rarement observée (apparente seulement si le diagnostic a tardé)ƒƒ

Céphalées, myalgies.ƒƒ

Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée.ƒ

Splénomégalie inconstante ou/et ictère

Signes biologiques

Signes d’orientation

· NFS + plaquettes :

• ·thrombopénie quasi-constante·numération leucocytaire normale ou leuco-pénie·absence d’hyperéosinophilie·anémie · syndrome inflammatoire (CRP souvent > 100 mg/L)
• ·hémolyse (inconstante) : hyperbilirubinémie libre, élévation des LDH, haptoglobine basse·cytolyse hépatique prédominant sur les ALAT, < 10 N

Confirmation

Tests de diagnostic rapide (TDR) du paludisme sur bandelettes antigéniques (protéines spécifiques) :· les antigènes recherchés sont des protéines (HRP-2, pLDH) et détectent les espèces pathogènes pour l’homme· leur sensibilité peut atteindre 100 % et est corrélée à la parasitémie (faux négatif possible si parasi-témie très faible) pour P. falciparum· le test utilisant l’antigène HRP-2 peut rester positif 2 à 6 semaines après un paludisme. Il ne pourra pas être utilisé pour le diagnostic d’une rechute après traitement · permettent un diagnostic rapide (30 min) sur sang total· ne nécessitent pas d’expertise ; ils ne permettent pas d’évaluer la parasitémie

Les techniques de biologie moléculaire sont de plus en plus utilisées en routine, avec une excellente spé-cificité et sensibilité

· Elles sont une très bonne valeur prédictive néga-tive : un résultat négatif permet d’écarter un accès palustre évolutif au moment du prélèvement.· Elles tendent à s’imposer techniques de recours dans le diagnostic du paludisme d’importation, car, à l’heure actuelle, les délais d’exécution ne sont pas compatibles avec un diagnostic d’urgence.· Elles ne sont pas indiquées dans le suivi thérapeu-tique (la PCR peut rester positive jusqu’à plus de 30 jours après un traitement bien conduit)

Le diagnostic requiert une étroite collaboration entre clinicien et biologisteƒƒLe médecin peut orienter le diagnostic en précisant les circonstances (zone géographique, délai d’apparition des symptomes), prise de chimioprophylaxieƒƒLe biologiste doit rendre le résultat dans un délai < 2 heures.

(par rapport aux critères de gravité du tableau TUE6 166 1)

Si Plasmodium vivax : mêmes critères sans parasitémie > 4 % (car rarement > 2 %), anémie ictère fréquents, quelques cas de SDRA, rareté de l’atteinte neurologique et de l’acidose.

Si Plasmodium knowlesi : mêmes critères mais hyperparasitémie dès que > 2 %, atteintes hépatique et rénale fréquentes, atteinte neurologique très rare

Points essentielsƒƒ

P. falciparum est responsable de la quasi-totalité des accès palustres graves (beaucoup plus rarement, P. knowlesi et P. viva x)ƒƒToute forme clinique de paludisme à P. falciparumpeut évoluer vers un paludisme grave.ƒƒTerrains à risque de complications : enfant, femme enceinte, sujet âgé, splénectomisé, immunodé-primé, sujet avec comorbidité(s)

CONNAÎTRE LES ANTI-PALUDIQUES (TUE6-166-2)

ƒƒAtovaquone-proguanilƒƒArténimol-pipéraquine (combinaison à base d’arté-misinine, ACT)ƒƒArtéméther-luméfantrine (ACT)ƒƒQuinineƒƒMéfloquineƒƒChloroquineTous les médicaments antipaludiques ne peuvent être délivrés que sur prescription médicale. Tous ces traitements sont à prendre au cours du repas, sauf pour l’arténimol-pipéraquine, à prendre à jeun

IDENTIFIER LES SITUATIONS DEVANT CONDUIRE À UNE HOSPITALISATION

Critères d’hospitalisationƒƒ

Critères liés au terrain· Jeune enfant· Autres personnes à risque de complication, dont : âge physiologique avancé, comorbidités, grossesse, splénectomieƒƒCritères cliniques/paracliniques :· Tout signe de gravité· Plaquettes < 50 000/mm3, hémoglobine < 10 g/dL, créatininémie > 150 μmol/L, parasitémie > 2 %.ƒƒCritère diagnostique :· Impossibilité d’avoir un diagnostic parasitologique fiable et rapide.ƒƒCritère thérapeutique :· Troubles digestifs compromettant la prise d’un trai-tement per os.· Impossibilité de traitement ambulatoire :·Facteurs socioculturels compromettant la bonne observance du traitement.·Personne vivant seule.·Éloignement d’un centre hospitalier.·Impossibilité de suivi à J3, J7 et J28 dans un ser-vice spécialisé.·Absence de médicaments immédiatement dis-ponibles en pharmacie.· Échec d’un premier traitement

TUE6-166-3 : Indications et modalités d’administration des antipaludiques selon les formes cliniques du paludisme à Plasmodium falciparum chez l’adulte

Forme non compliquée sans vomissements :

· En première intention : une ACT : Artéméther-luméfantrine PO ou arténimol-pipéraquine PO

· En deuxième intention : Atovaquone-proguanil PO

· En troisième intention : Quinine PO

TUE6-166-3 : Indications et modalités d’administration des antipaludiques selon les formes cliniques du paludisme à Plasmodium falciparum chez l’adulte

Forme non compliquée avec vomissements :

· Quinine intraveineuse en perfusion lente dans sérum glucosé à 5 % ou en continu avec pousse-seringue électrique. Dès l’arrêt des vomissements, relais PO préférentiellement par une des deux ACT

Paludisme grave de l’adulte, la femme enceinte et l’enfant :

• Prise en charge en réanimation :
  • Administration en urgence d’artésunate IV au minimum pendant 24 heures (soit 3 doses H0, H12 et H24) ou jusqu’à amendement du/des critère(s) de gravité. Puis relais par un traitement oral de première ligne à pleine dose, de préférence par l’une des ACT.
  • Si artésunate non immédiatement disponible, débuter quinine IV : Surveillance électrocardioscopique et glycémique jusqu’à disparition des signes de gravité et de la parasitémie. La dose de charge n’est pas recommandée chez l’enfant et ne doit pas être pratiquée en cas de traitement antérieur par quinine (dans les 2 jours précédents), par halofantrine ou méfloquine (dernière prise < 12 h) ou si allongement espace QTc.
    • Si l’état clinique et la surveillance ECG le permettent chez un patient ayant repris une alimentation orale, le relais est pris par un des 2 ACT (traitement complet de 3 jours), voire atovaquone-proguanil (traitement complet de 3 jours).
  • En cas de paludisme avec forte suspicion de multirésistance (zones frontalières Thaïlande-Myanmar-Laos-Cambodge ou Amazonie) : quinine associée à la doxycycline : 200 mg/j x 7 j.
  • Traitements associés : glucose 30 % IV si hypoglycémie majeure (surveillance systématique des glycémies capillaires toutes les heures durant la dose de charge, puis toutes les 4 heures, car risque d’hypoglycémie induite par la quinine) ;apports hydroélectrolytiques modérés (risque d’œdème aigu du poumon lésionnel) ; transfusion de concentrés globulaires si Hb < 7 g/100 mL ou selon le terrain ; traitement antibiotique en cas de sepsis sévère ou choc ; oxygénothérapie, éventuellement assistance ventilatoire ; épuration extrarénale si nécessaire

Le traitement de référence du paludisme non grave à P. falciparum repose en première intention sur une combinaison à base de dérivés de l’artémisinine (ACT). L’atovaquone-proguanil est une alternative en cas d’in-disponibilité, d’intolérance, de contre-indication.Le traitement de référence du paludisme grave à P. fal-ciparum est l’artésunate IV, la quinine IV restant indi-quée en cas de non disponibilité immédiate de l’arté-sunate IV

Particularités chez l’enfant
1re intention : arthéméter-luméfantrine, arténimol-pipéraquine. ƒƒ2e intention : méfloquine ou atovaquone-proguanil.ƒƒPaludisme grave : artésunate IV.

Femme enceinte
Paludisme non compliqué : hospitalisation et quinine ou à défaut, l’atovaquone-proguanil au 1er trimestre ; à partir du 2e trimestre, l’artémether-luméfantrine doit être privilégié.ƒƒPaludisme grave : artésunate IV.

Suivi
Clinique (température, troubles digestifs).ƒƒHématologique, biochimique et parasitologique (Frottis-Goutte épaisse à J3, J7, J28).ƒƒ

Surveillance hématologique (hémolyse) hebdoma-daire pendant un mois après traitement par artésu-nate IV (hémolyse retardée non rare).

Mesures complémentaires
Déclaration obligatoire des cas de paludisme autoch-tone en métropole, à La Réunion et aux Antilles.

TRAITEMENT DES ACCÈS PALUSTRES À P. VIVAX, P. OVALE, OU P. MALARIAE

La prise en charge en ambulatoire est la règle, sous réserve de l’état clinique, du terrain et de la possibilité du suivi pour le patient.ƒƒEn l’absence de vomissements :· chloroquine ou un ACT. Préférer ACT en cas d’in-fection mixte ou de paludisme à P. viva x survenant au retour d’une zone de résistance à la chloroquine.ƒƒEn cas de vomissements : traitement par quinine IV.ƒƒDès le premier accès de paludisme à P. viva x ou à P. ovale, indication d’un traitement par primaquine délivré sur ATU, en l’absence de contre-indication (déficit en G6PD). Objectif : éradication des hypnozoïtes hépa-tiques, prévenant ainsi les récidives.

TRAITEMENT DES ACCÈS PALUSTRES À P. KNOWLESIƒƒ

Un accès palustre à P. knowlesi se traite comme un accès palustre à P. falciparum :· PO avec un ACT en l’absence de signe de gravité · artésunate IV avec possibilité de relais PO en cas d’accès palustre grave

PROTECTION PERSONNELLE CONTRE LES PIQÛRES D’ANOPHÈLESƒƒ

Principale mesure préventive.ƒƒDoit être appliquée strictement dès la tombée du jour et pour toute la durée de la nuit.ƒƒTrois outils ont fait preuve de leur efficacité :· Port de vêtements couvrants si possible imprégnés de perméthrine· Application de répulsif sur les zones cutanées découvertes· Moustiquaires imprégnées de pyréthrinoïdes

CHIMIOPROPHYLAXIE

Médicaments disponiblesƒƒ

Association proguanil + atovaquone.ƒƒMéfloquine.ƒƒDoxycycline.La plupart des antimalariques (méfloquine, doxycy-cline) n’agissent que sur les formes érythrocytaires. Pour couvrir l’incubation des sporozoïtes et des schizontes hépatiques, le traitement prophylactique doit donc être prolongé après le retour de la zone d’endémie palustre. Seule l’association atovaquone + proguanil agit sur les formes hépatiques de Plas-modium falciparum, ce qui permet de diminuer la durée du traitement préventif

Traitement de réserve : prescription exceptionnelleƒƒ

Un traitement curatif de réserve peut être exception-nellement prescrit avant le départ dans certaines circonstances : absence de possibilité de prise en charge médicale sur place dans les 12 heures et voyageur informé de la nécessité de consulter un médecin dès que possible au décours du traitement d’épreuve. Ce traitement ne doit jamais être pris au retour en France.ƒƒMédicaments utilisables dans cette indication :· atovaquone-proguanil· artéméther-luméfantrine· dihydroartémisinine-pipéraquine

FUE6 - 166 - 1 : Cycle du paludisme

FUE6 - 166 - 2 : Répartition mondiale du paludisme

FUE6 - 166 - 3 : Diagnostic biologique du paludisme

TUE6 - 166 - 1 : Critères du paludisme grave

FUE6 - 166 - 1 : Algorithme PEC fièvre au retour

TUE6 - 166 - 2 : Molécules anti-paludiques

TUE6 - 166 - 3 : Indications anti-paludiques

TUE6 - 166 - 4 : Chimioprophylaxie antipaludique