on 05-May-2020 (Tue)

Modification des volumes respiratoires Il existe une augmentation de la ventilation (sous l'effet de la progestérone - exercice 80 L/min) et une augmentation de la consommation en O 2 pour répondre à la consommation fœtale. Les modifications des volumes concernent une augmentation de la capacité vitale et du volume courant, et une diminution de la réserve expiratoire, ce qui induit une élévation de la capacité inspiratoire et une réduction du volume résiduel

Modifications cardiovasculaires Les modifications hormonales participent aux modifications cardiovasculaires. • les œstrogènes agissent sur la fréquence cardiaque (fig. 22.2), et les débits cardiaques et circulatoires ; • la progestérone favorise le relâchement veineux et la rétention hydrique ; • dans le système rénine – angiotensine – aldostérone, il existe une élévation de la rénine (rein, placenta), de la prorénine (rein fœtal) et de l'aldostérone plasmatique

Elles augmentent au niveau des membres inférieurs, ce qui peut générer une gêne au retour veineux par compression cave. C'est l'effet Poseiro en position allongée, c'est-à-dire un ralentissement du rythme cardiaque fœtal et une sensa- tion de malaise maternel

Modifications des constantes biologiques Les valeurs des constantes biologiques au cours de la grossesse sont les suivants : • numération globulaire : 3,8–4 millions/mL ; • leucocytes : normale < 15 000/mL ; • Hb : 11–12 g/dL ; • polynucléaires neutrophiles augmentés +++ ; • VGM et CCMH inchangés ; • myélocytes et métamyélocytes : 3 % ; • VS augmentée (aucun intérêt pendant la grossesse) ; • plaquettes quasi constantes, diminuées en fin de grossesse

La grossesse est une situation procoagulante avec modification des facteurs de l'hémostase : • fibrinogène augmenté (5–6 g/L) ; • facteurs VII et VIII très augmentés (VII = 200 %) ; • facteurs IX, X et XII augmentés (X = 150 %)

• facteur II augmenté 128 % ;

• facteur V inchangé ou légèrement augmenté ;

• facteurs XI et XIII diminués (50–60 %) ;

• ATIII (10 %) et protéine S diminuées ;

• activité fibrinolytique diminuée.

Modifications de l'appareil urinaire Une dilatation urétérale peut apparaître physiologiquement (dès 6 SA). Elle est prédomi- nante à droite. L'augmentation du flux plasmatique et de la filtration glomérulaire rénale entraîne une diminution de l'urée et de la créatinine, une glycosurie et une excrétion des acides aminés

Concernant le métabolisme glucidique (cf. chapitre 34), au 1 er trimestre, il existe une augmen- tation de la sensibilité à l'insuline puis, au 2 e trimestre, apparaît une résistance aux effets de l'insuline (effet de l'hormone lactogène placentaire +++ et de la prolactine).

Les yeux sont sujets à : – une augmentation de la pression intraoculaire ; – un œdème cornéen

La 1 re consultation du suivi de grossesse doit donc se tenir avant 3 mois de grossesse (15 SA). Néanmoins, la HAS, dans ses recommandations de 2016, propose deux consultations au 1 er trimestre : une avant 10 SA et une avant 15 SA (la grossesse doit être déclarée avant 15 SA) mais l'assurance maladie n'en rembourse théoriquement qu'une au 1 er trimestre

Aussi, la HAS suggère les attitudes suivantes : • soit avancer la consultation du 4 e mois chez une femme ayant une grossesse à faible niveau de risque et maintenir le nombre total de consultations à 7 ; • soit ajouter la consultation précoce (avant 10 SA) recommandée en maintenant une consul- tation mensuelle à compter du 4 e mois, soit un suivi en 8 consultations au total

Ces autres lieux d'accouchement peuvent être actuellement choisis par les femmes présentant un faible niveau de risque, notamment les espaces dits « physiologiques » (internes à une maternité), les maisons de naissance « lieu d'accueil de femmes enceintes, du début de leur grossesse jusqu'à l'accouchement, sous la responsabilité exclusive des sages-femmes, dès lors que celui-ci se présente comme a priori normal »

Le diagnostic de grossesse repose sur la clinique et, si besoin, les examens complémentaires. L'interrogatoire retrouve un retard de règles patent si la femme est bien réglée et des signes « sympathiques » de grossesse : tension mammaire, somnolence, fatigue, pollakiurie, puis nau- sée voire vomissements

Le doigt dans les culs-de-sac latéraux bute contre le contour évasé de l'utérus (signe de Noble). Les anciens compa- raient le volume de l'utérus à une mandarine à la 7 e SA, à une orange entre la 10 e et 12 e SA, à un pamplemousse autour de la 14 e SA. Le ramollissement utérin commence à la 8 e SA.

Les bruits du cœur fœtal (BDC) peuvent être perçus avec l'appareil Doppler fœtal à la fin du 3 e mois (signal sonore entendu à la 10 e SA, parfois dès la 9 e ). Le rythme cardiaque fœtal est de 190–200 bpm à la 9 e SA, de 130–150 bpm à la 14 e SA

La grossesse n'est visible qu'à partir de 5 SA et l'activité cardiaque à partir de 5 SA ½ avec une échographie vaginale.

Si la femme est de groupe rhésus D négatif (RhD–) et le père positif (ou de rhésus positif), on proposera le génotypage du rhésus fœtal à partir du sang maternel dès 11 SA (pris en charge et remboursé par l'assurance maladie pour les patientes rhésus D négatif

La HAS recommande en 2015 le remplacement de l'association systématique d'emblée d'un test trépo- némique (TT) et d'un test non tréponémique (TNT) (TPHA-VDRL) par un seul TT sur Ig totales avec une méthode reproductible et automatisable, de type immuno-enzymatique (technique d'ELISA ou apparen- tées comme l'EIA ou le CMIA), confirmé par un TNT quantitatif en cas de positivité du TT initial

Pour une patiente RhD- non immunisée

Génotypage RhD fœtal dès 11 SA :

• si fœtus RhD– : confirmation sur un 2 e prélèvement réalisé au minimum 15 jours après le 1 er et au-delà de 18 SA ; la confirmation par ce 2 e prélèvement d'un fœtus RhD– requiert une absence d'immunoprophylaxie ciblée et systématique
• si fœtus RhD +: pas de 2 e prélèvement, instauration d'une prophylaxie systématique à 28 SA par injection d'immunoglobulines anti-D et d'une prophylaxie ciblée en situation à risque.

Pour une patiente RhD– déjà immunisée (RAI positive anti-D)

• Génotypage RhD fœtal dès 11 SA :
  • • si fœtus RhD– : 2 e prélèvement réalisé au minimum 15 jours après le 1 er et au-delà de 18 SA ; la confirmation par ce 2 e prélèvement d'un fœtus RhD– signe une absence d'incompatibilité et ne requiert pas de surveillance spécifique
  • • si fœtus RhD + : pas de 2 e prélèvement → incompatibilité fœto-maternelle nécessitant une surveillance biologique (titrage et dosage pondéral des anticorps) et échographique (Doppler cérébral fœtal pour mesurer la vitesse maximale des hématies fœtales [Vmax], si Vmax > 1,5 MoM pour l'âge gestationnel = signe d'anémie fœtale)

À l'échographie, le sac gestationnel se voit dès 5 SA par voie vaginale (taux d'hCG > 1 500 UI/L), l'activité cardiaque apparaît à 5 SA + 3 jours (LCC = 4 mm) environ

Ce calcul se fait en combinant la mesure de la clarté nucale entre 11 et 13 SA + 6 jours associée à une prise de sang en vue du dosage de la free β-hCG et de la PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein A) et à l'âge maternel

Le test n'est toujours pas remboursé au 1 er juin 2018 par la sécurité sociale et certaines femmes ne le réaliseront pas. • Le test ADNlcT21 est proposé à toutes les femmes enceintes dont le niveau de risque de trisomie 21 fœtale est compris entre 1/1 000 et 1/51 à l'issue du dépistage par dosage des marqueurs sériques (à titre principal, dépistage combiné du 1 er trimestre). • La possibilité de réalisation d'un caryotype fœtal d'emblée est proposée à toutes les femmes enceintes dont le niveau de risque de trisomie 21 fœtale est supérieur ou égal à 1/50 à l'issue du dépistage par dosage des marqueurs sériques (à titre principal, dépistage com- biné du 1 er trimestre). Un test ADNlcT21 pourra cependant être réalisé avant un éventuel caryotype fœtal selon la préférence de la femme enceinte.

La HAS insiste sur le fait que : • le test ADNlcT21 ne remplace pas le caryotype fœtal pour la confirmation diagnostique de trisomie 21 fœtale ; • la procédure standard de dépistage par marqueurs sériques préconisée est le dépistage combiné reposant sur la mesure échographique de la clarté nucale et le dosage des mar- queurs sériques du 1 er trimestre.

L'échographie du 1 er trimestre doit être faite par un échographiste agréé pour la mesure de la nuque avant le prélèvement des marqueurs sériques (faute de quoi les marqueurs du 1 er trimestre ne pourront être calculés)

Si la mesure de nuque a été faite par un échographiste agréé entre 11 et 13 SA + 6 jours mais si la patiente se présente plus tard au laboratoire, entre 14 et 17 SA + 6 jours, le laboratoire effectuera le dosage des marqueurs du 2 e trimestre (calcul séquentiel)

Enfin, si l'échographie du 1 er trimestre n'a pas été faite par un échographiste agréé (agré- ment donné par réseau périnatal) ou si elle a été faite au-delà de 13 SA + 6 jours, le labo- ratoire effectuera, entre 14 et 17 SA + 6 jours, le dosage des marqueurs non combinés du 2 e trimestre (hCG totales, alphafœtoprotéine ± œstriol)

(la gestante sent son bébé bouger autour de la fin du 4 e mois), ils sont perçus plus tôt chez la multipare

• une numération globulaire, pour dépister une anémie (réglementaire) par une NFS mais : – elle ne donne que le taux d'hémoglobine (Hb) et l'hématocrite (Ht), – elle ne précise pas les réserves maternelles (pas de dosage de la ferritine plasmatique), – le dépistage est tardif, alors que le risque périnatal existe déjà pour des carences avant la grossesse et à des stades précoces La HAS recommande de doser la ferritine et l'Hb lors de la déclaration de la grossesse pour évaluer correctement et traiter préventivement, et de donner des conseils alimentaires lors de l'entretien du 1 er trimestre

On parlera d'anémie et on proposera une thérapeutique martiale : • si Hb < 11 g/dL au 1 er trimestre ; • si Hb < 10,5 g/dL au 2 e trimestre ; • si Hb < 11 g/dL au 3 e trimestre ; • en cas de carence martiale : ferritine < 12 μg/L. Chez la femme Rh–, une RAI est effectuée, sauf en cas de génotypage rhésus effectué et négatif

Chez les patientes Rh– avec conjoint Rh + après génotypage rhésus + du fœtus, on peut proposer une prévention de l'allo-immunisation anti-RhD par immunoglobulines (Rhophylac ® ) 300 μg si les RAI sont négatives à la fin du 6 e mois et après accord de la patiente

Signes fonctionnels et physiques à prendre en charge au 2 e trimestre • Chloasma (masque de grossesse) • Vergetures • Varices • Hémorroïdes • Varices vulvaires • Œdèmes des membres inférieurs • Constipation • Douleurs pelviennes : cystite, candidose • Crampes • Anémie

Examen postnatal Il doit avoir lieu dans les 6–8 semaines qui suivent l'accouchement. Il est obligatoire et peut être réalisé par un médecin généraliste ou un spécialiste (décret n° 92-143 du 14 février 1992) ou par une sage-femme si la grossesse a été normale et si l'accouchement a été eutocique

On peut retenir que 60 % grossesses sont normales, 40 % grossesses sont difficiles et 10 % grossesses sont à risques

Because any moving charge creates a magnetic field, we would certainly expect that a collection of moving charges, in the form of a current through a conductive wire, would produce a magnetic field in its vicinity

Le relai entre médecin généraliste et l’équipe obstétricale (médecin ou sage-femme) se fait < 30 SA (7, 8 et 9 ème mois)

3 échographies obligatoirement proposés (non obligatoires) pour une grossesse normale : remboursées à 100%, nécessité du consentement écrit de la patiente

Programme d’accompagnement du retour à domicile (PRADO) : 2 consultations par une sage-femme à domicile

Poumon : Augmentation du diamètre transverse de la cage thoracique, surélévation du diaphragme, augmentation de la ventilation et de la consommation en O2, augmentation du volume courant et diminution du volume résiduel (PC02 naturellement plus basse que la normale)

Cardiovasculaire : Les œstrogènes agissent sur la FC et le DC, la progestérone agit sur le relâchement veineux et la rétention hydrique, majoration de la rénine, de la pro-rénine et de l’aldostérone (effet Poseiro : compression cave en position allongé)

Digestif : Diminution du tonus du SIO, du péristaltisme, majoration de la synthèse d’albumine, des triglycérides et des PAL, VB atone et vidange ralentie, grêle de mobilité réduite, réabsorption d’eau majorée au niveau du côlon

Endocrinologie : hyper-vascularisation et hyperplasie de l’hypophyse, ocytocine, hypercorticisme, hypertrophie thyroïdienne, TSH basse avec T3-T4 normales, hypocalcémie

Constantes : Leucocyte < 15 000, Hb = 11-12 g/dl, PNN augmentés, myélocytes et métamyélocytes = 3%, VS augmenté, plaquettes diminuées au T3, fibrinogène (5-6g/l), FVII et VIII très augmentés, FII, X, X, XII augmentés, FV inchangé, FXI ET XIII diminués, ATIII et protS diminués, activité fibrinolytique diminuée

Métabolisme : Majoration de 15 à 30% de la DER, gain pondéral recommandé pour une patiente ayant un IMC entre 18 ,5-24,9 : + 11,5 à 16 Kg

TV : utérus globuleux, augmenté de volume (7 SA = mandarine, 10-12 SA = orange, 14 SA = pamplemousse), ramollissement utérin > 8 SA

BDC fœtal (Doppler fœtal) : perçus à la fin du 3 ème mois (9-10 SA), 190-200 bpm à 9 SA

Dosage qualitatif de β-hCG (très fiable) : seulement en cas de doute diagnostique

Date de début de grossesse (DDG) = 14 jours après les dernières règles

En cas de cycle modifié ≠ de 28 jours (seule la phase folliculaire est modifiée, la phase lutéale est constante à 14 jours) : DDG = (durée du cycle – 14) jours après les dernières règles

En cas d’infertilité : DDG = date du décalage thermique

En cas de FIV : DDG = date de ponction

Date du terme : DDG + 9 mois (varie entre 280 et 290 jours = 40,4 SA en moyenne)

Bilan obligatoire

• 1 ère détermination ABO, Rh complet et Kell (si aucune détermination complète) et RAI
• Sérologie rubéole et toxoplasmose (en l’absence de résultat antérieur écrit)
• Sérologie syphilis (TPHA, VDRL)
• Hépatite B : Ag HBs
• Glycosurie et albuminurie

Bilan à proposer

- Sérologie VIH (avec accord de la patiente) et VHC - Glycémie à jeun si ≥ 1 FdR : âge ≥ 35 ans, IMC ≥ 25, atcd familial de diabète au 1 er degré ou atcd personnel de diabète gestationnel ou d’enfant macrosome - BU à la recherche d’une infection urinaire ± ECBU si atcd urologique, BU positive ou diabète - NFS si antécédent d’anémie, grossesses rapprochées ou chez l’adolescente - Electrophorèse de l’hémoglobine si africaine/antillaise (thalassémie, drépanocytose) - Frottis cervico-utérin si dernier > 3 ans - Prélèvement vaginal si leucorrhées (recherche de vaginose bactérienne) - Détermination du génotype RHD fœtal si mère Rh- - Prescription de l’échographie du 1 er trimestre (entre 11 SA et 13 SA + 6j) - Information sur le dépistage combiné de la trisomie 21 ± prescription du dosage des marqueurs sériques du 1 er trimestre (entre 11 SA et 13 SA + 6) après consentement écrit

Déclaration de grossesse

A réaliser < 15 SA : en ligne ou sur formulaire

Déclaration de grossesse

Complété et adressé par la patiente en 2 exemplaires à la CAF et 1 exemplaire à la CPAM

Déclaration de grossesse

Permet la PEC des cs et examens obligatoires et la couverture médicale à 100% > 24 SA

Proposer l’entretien prénatal précoce (EPP) «du 4 ème mois» : entretien de 45 minutes ± renouvelé si besoin

Echographie de datation du 1er trimestre 11 SA – 13+6 SA

Confirme la vitalité fœtale : sac gestationnel visible > 5 SA et activité cardiaque > 5 SA et ½

Echographie de datation du 1er trimestre 11 SA – 13+6 SA

Confirme ou corrige le terme (± 3 à 5 jours) : longueur cranio-caudale et diamètre bipariétal LCC : 45 mm à 11 SA puis + 13 mm/SA

Echographie de datation du 1er trimestre 11 SA – 13+6 SA

Dépistage : grossesse multiple, malformation sévère (membre, anencéphalie, omphalocèle…),

Mesure de la clarté nucale

Examen mensuel

• Recherche d’hématurie, SFU, contractions utérines physiologiques (de Braxton-Hicks), leucorrhées
• Examen général, poids, TA
• Glycosurie et albuminurie
• BU à la recherche d’une bactériurie asymptomatique
• Bruits du cœur fœtaux, mouvements actifs fœtaux ± TV seulement si signes cliniques ou dès le 8^e mois
• ± Sérologie toxoplasmose : 1 fois/mois si séronégative
• ± ECBU si pathologie urologique, antécédent d’infections urinaires à répétition, diabète ou BU positive

Hauteur utérine

De 4 à 7 mois = 4 x nombre de mois puis +2/mois au 8 ème et 9 ème mois ou 40 SA = 32 cm, puis -2 toutes les 4 SA jusqu’à 32 SA puis -4 toutes les 4 SA jusqu’à 20 SA

4 ème mois 16-20 SA

- Examen mensuel - Prescription de l’échographie morphologique du 2 ème trimestre à faire à 22 SA (entre 20 et 24 SA) - Prescription du dosage des marqueurs sériques du 2 nd trimestre (entre 14 et 17+6 SA) si non fait - Sérologie rubéole si séronégative jusqu’à 20 SA

Echo du 2 ème trimestre

- Biométrie fœtale : diamètre bipariétal, périmètre abdominal et longueur fémorale - Vitalité fœtale, localisation placentaire - Volume du liquide amniotique : index de liquide amniotique > 25 (hydramnios) ou < 5 (oligoamnios) - Dépistage de malformations fœtales

5 ème mois 20-24 SA

- Examen mensuel - Résultats de l’échographie morphologique du 2 ème trimestre

6 ème mois 24-28 SA

- Examen mensuel - Dépistage d’un diabète gestationnel par HGPO entre 24-28 SA si ≥ 1 FdR et glycémie à jeu normale - Examens obligatoires : - NFS - RAI chez la femme Rh- ou Rh+ avec antécédents transfusionnels - Information sur les cours de préparation à l’accouchement (100% remboursée)

7 ème mois 28-32 SA

- Examen mensuel - 2 ème détermination du groupe sanguin-Rhésus - Prescription de l’échographie du 3 ème trimestre à faire à 32 SA (entre 30 et 35 SA)

- Prévention systématique de l’allo-immunisation foeto-maternelle à 28 SA si femme Rh- et RAI- et conjoint Rh + (± génotype RHD fœtal +) : injection de 300 µg de gammaglobuline anti-D (Rhophylac®)

- Prophylaxie des carences en vitamine D : 1 dose unique de 100 000 UI

- Traitement d’une éventuelle carence martiale dépistée à la NFS du 6 ème mois

Echo de croissance du 3 ème trimestre

- Présentation fœtale (céphalique/siège) - Croissance fœtale (retard de croissance, macrosomie) - Localisation placentaire et quantité de liquide amniotique (oligoamnios/hydramnios) - Score biophysique de bien être de Manning - Diagnostic tardif de malformations

8 ème mois 33-37 SA

- Examen mensuel - TV systématique : présentation fœtale, formation du segment inférieur - RAI si femme Rh- (sauf si Rhophylac®) ou antécédent de transfusion - Prélèvement vaginal pour dépistage du portage de streptocoque B - Prévoir la consultation pré-anesthésique systématique - Début du congé maternité prénatal à 35 SA

9 ème mois 37-42 SA

- Examen mensuel avec TV et pelvimétrie clinique - RAI si femme Rh- ou antécédent de transfusion (sauf si Rhophylac®) - Information en cas d’urgence (RPM, nature des contractions du travail) maternité - Convocation le jour du terme présumé (41 SA) : surveillance, déclenchement du travail

Dans les 6 à 8 semaines suivant l’accouchement : obligatoire, par un médecin généraliste ou spécialiste, ou par une sage-femme si grossesse normale et accouchement eutocique

Sérologie toxoplasmose si négative (séroconversion tardive)

Congé pathologique supplémentaire post-natal de 4 semaines en cas de pathologie maternelle

Poids = Prise de poids progressive = +9 à 12 kg sur l’ensemble de la grossesse

- +500 g/mois le 1 er trimestre - +1 kg/mois le 2 nd trimestre - +2 kg/mois le 3 ème trimestre

Métabolisme

- Hyper-métabolisme: accumulation de réserve au 1 er -2 ème trimestre, mobilisation au 3 ème trimestre - Lipides : - Hypertriglycéridémie (x 2-3) jusqu’à 6 semaines post-partum - Hypercholestérolémie jusqu’à 8 semaines post-partum - Hypoprotidémie totale et hypo-albuminémie

Fonction organique

Digestive : altération de la fonction gastrique dès le 3 ème mois (toute femme enceinte doit être considérée comme « estomac plein » même à jeun à partir du 2 ème trimestre)

Hb (> 11 au 1 er trimestre, > 10,5 au 2 e et 3 e trimestres)

Hyperleucocytose physiologique < 14-16 G/L

Contractions utérines : 5 à 10/jour, surtout le soir

Congé paternité : 11 jours (ou 18 jours si grossesse multiple)

Le congé peut débuter jusqu’à 38 SA, avec allongement égal de la durée du congé post-natal

Score de Bishop = Maturation du col en fin de grossesse : col favorable à l’accouchement si ≥ 6

Au TV : Position Longueur Consistance Ouverture Présentation

Normal

- Rythme de base = 120 à 160 bpm - Oscillations : variations d’amplitude de 5 à 25 bpm - Réactivité : périodes d’accélérations, sans décélération

GROSSESSE NORMALE -> Rythme cardiaque foetal
Anomalie

• Bradycardie < 120 bpm ou tachycardie > 160 bpm
• Mini-oscillante ou micro-oscillante < 5 bpm voire rythme plat
• Aréactif : diminution/disparition des accélérations
• Décélération : ralentissement transitoire

Niveau de maternité = Selon le choix des parents et le niveau de risque de la grossesse (réévalué à chaque consultation)

Niveau 1 :

• 50%
  • Unité d’obstétrique et de pédiatre
    • > 36 SA et > 2000 g

Niveau 2a

• 25%
  • + Unité de néonatalogie
    • ≥ 33 SA et > 1500 g

Niveau 2b

• 15%
  • + Unité de néonatalogie avec soins intensifs
    • ≥ 32 SA et > 1500 g

Niveau 3

• 10%
  • + Unité de réanimation néonatale
  • + CH avec unité de réanimation adulte
    • < 32 SA et/ou < 1500g Pathologie grave

Prévenir des anomalies de fermeture du tube neural (jusqu’à 8 SA) par supplémentation en folates à raison de 400 µg/jour

Injection de gammaglobuline anti‐D dans les 72h si patiente Rh‐, père Rh + ou inconnu et fœtus Rh+ ou inconnu

1 er trimestre = 25% des grossesses : 1 er motif de cs aux urgences gynécologiques, évolution défavorable dans 50% des cas (ASP)

Avortement spontané précoce (12%) = Expulsion d’un fœtus avant qu’il ne soit viable (22 SA) = précoce si ≤ 12 SA : 20% des grossesses

Paraclinique

Echographie

Embryon > 6 mm sans activité cardiaque ou à 2 reprises à 7 jours d’écart si < 6 mm

Prise en charge

Abstention thérapeutique avant 8 SA : attente de l’expulsion spontanée complète du sac (s’assurer ensuite de la vacuité utérine) aspiration endo‐utérine si échec

Prise en charge

Aspiration‐curetage endo‐utérin : si avortement spontané hémorragique ou > 8 SA avec rétention de débris de trophoblaste

Examen histologique des débris systématique

ASP à répétition = ≥ 3 ASP consécutifs < 14 SA : bilan étiologique (négatif dans 70% des cas)

Grossesse intra‐ utérine évolutive (12%)

Si vacuité utérine et hGC < 1500 UI/L : cinétique normale de l’hCG (doublement en 48h)

Grossesse intra‐ utérine évolutive (12%)

• Clinique
  • Signes sympathiques de grossesse omniprésent
  • Métrorragie de faible abondance, souvent récidivantes, isolées (sans douleur)
  • Abdomen souple et indolore
  • TV : indolore, utérus augmenté de volume, col fermé PC
• Echographie : sac intra‐utérin contenant un embryon avec activité cardiaque, de taille correspondant au terme, souvent avec une image de décollement trophoblastique

Avortement Spontané Précoce

• Clinique
  • Métrorragie : sang rouge, d’abondance variable (parfois cataclysmique), avec caillots et débris
  • Douleur pelvienne : médiane, à type de crampes, intermittente (colique)
  • Disparition récente des signes sympathiques de grossesses (nausée, tension mammaire…)
  • TV : indolore, col utérin ouvert (perméable au doigt), mou
• Echographie :
  • Sac ovulaire intra‐utérin bien visible (couronne trophoblastique échogène)
  • Embryon > 6 mm sans activité cardiaque ou à 2 reprises à 7 jours d’écart si < 6 mm
  • Œuf clair : sac intra‐utérin aplati, hypotonique, en voie d’expulsion

Contrôle de la vacuité utérine : écho pelvienne à J7‐J14 ‐ Surveillance 1/semaine de la décroissance du taux d’hCG jusqu’à négativation (< 6 mois), puis contrôles répétés pendant 1 an, associé à une contraception efficace au moins 6 mois

Choriocarcinome = absence de décroissance ou réascension du taux d’hCG : bilan d’extension (échographie hépatique et pelvienne + RP) -> chimiothérapie

Etiologie

‐ Avortement spontané tardi f = > 12 SA : à évoquer en priorité, rare (1%), le plus souvent par chorio‐ amniotite, infection maternelle, béance cervicale, malformation, thrombophilie ou cause génétique

‐ Placenta bas inséré (= placenta praevia au 2 nd trimestre)

‐ Hématome rétro‐placentaire ou hématome décidual marginal

‐ Idiopathique (30%) : de meilleur pronostic

3 ème trimestre = < 5% des grossesses

TV contre‐indiqué avant une échographie éliminant un placenta praevia : risque d’hémorragie cataclysmique

Hématome rétro‐placentaire = Décollement prématuré du placenta normalement inséré : généralement en contexte hypertensif

30% des causes de métrorragie du 3 ème trimestre, mortalité périnatale = 30 à 50%

FdR

‐ HTA gravidique et prééclampsie ‐ Age maternel avancé ‐ Traumatisme abdominal ‐ Dépassement du terme ‐ Toxique : cocaïne, tabac, alcool ‐ Multiparité

L’absence d’HRP visible à l’échographie n’élimine pas le diagnostic

Traitement

Forme complète avec mort fœtale (CIVD constante)

‐ Expulsion par voie basse : rupture manuelle des membranes si accessible ou maturation cervicale par prostaglandine sinon Anesthésie péridurale contre‐indiquée en cas de CIVD

Placenta praevia = Implantation du placenta sur le segment inférieur de l’utérus : 30% des cas, 1% des grossesses

‐ Segment inférieur : 10 cm, n’apparaît qu’après 32 SA par les contractions utérines de Braxton‐Hicks

Placenta accreta = placenta praevia sur cicatrice de césarienne antérieure risque d’envahissement vésical (hématurie)

FdR

‐ Antécédent : placenta praevia, césarienne, aspiration endo‐utérine, endométrite

‐ Terrain à risque : multiparité, âge maternel avancé, grossesse multiple, tabac

‐ FdR gynécologique : malformation utérine, fibrome endo‐utérin sous‐muqueux

Complications

Maternelle ‐ Hémorragie récidivante, parfois cataclysmique : choc hémorragique ‐ Allo‐immunisation foeto‐maternelle ‐ Post‐partum : carence martiale, risque thrombo‐embolique

Foetale ‐ Souffrance fœtale aiguë par hypoxie avec risque de mort fœtale in utéro ‐ Rupture prématurée des membranes ‐ RCIU (mauvaise vascularisation placentaire) ‐ Risque de prématurité induite (hémorragie génitale, RPM) ‐ Présentation dystocique ‐ Procidence du cordon en cas de RPM césarienne ‐ Mortalité périnatale = 5‐6%

Prise en charge

Symptomatique non grave = Aucun signe de mauvaise tolérance fœtale et saignement modéré

‐ Hospitalisation en maternité de niveau 3 ‐ Remplissage +/‐ transfusion ‐ Repos au lit + Bas de contention ‐ Corticothérapie prénatale < 34 SA et sulfate de magnésium < 33 SA ‐ Tocolyse (privilégier un antagoniste de l’ocytocine) : discutée en cas de contractions utérines aggravant le saignement, après avoir éliminé un HRP

Hématome décidual marginal = Décollement d’une portion périphérique du placenta ‐ Métrorragie de faible abondance, examen clinique normal, sans signe de souffrance fœtale ‐ Echographie : taille et localisation de l’hématome ‐ TTT : repos avec surveillance en milieu hospitalier

Examen au spéculum systématique : origine cervico‐vaginale des saignements, généralement bénin

‐ Cancer du col (1 ère cause à éliminer) : lésion bourgeonnante, saignant au contact biopsie cervicale ‐ Ectropion : extériorisation de la muqueuse glandulaire endo‐cervicale ‐ Cervicite : col inflammatoire, saignant au moindre contact, glaire cervicale louche antiseptique local ‐ Polype accouché par le col : bénin, sans incidence sur la grossesse (ne pas toucher : risque hémorragique) ‐ Lésion traumatique : plaie cervicale et/ou vaginale

MAP = survenue de contractions utérines douloureuses, rapprochées, persistantes, s’accompagnant d’une modification du col clinique et échographique entre 22 et 37 SA

Cause/FdR

‐ Idiopathique : 60% des cas ‐ Cause maternelle : âge jeune < 18 ans ou élevé > 35 ans, tabagisme, toxique, bas niveau socio‐économique, anémie, traumatisme abdominal, métrorragie au 2 ème ou 3 ème trimestre, précarité, travail pénible ou > 40h/semaine, grossesses rapprochées, enfants à charge, longs trajets quotidiens

‐ Antécédents obstétricaux : antécédent d’accouchement prématuré, d’avortement tardif, béance cervico‐isthmique, imprégnation in utero au Distilbène®, malformation utérine, fibrome intra‐cavitaire, col court à l’échographie, distension utérine (macrosomie, grossesses multiples, hydramnios)

‐ Cause infectieuse : infection urinaire, infection vaginale, bactériurie asymptomatique, chorioamniotite, fièvre

‐ Rupture prématurée des membranes

Echographie endo‐vaginale du col utérin : longueur du col ≤ 25 mm (longueur normale > 40 mm)

Facteurs de sévérité

‐ Grossesse < 28 SA ‐ Inefficacité de la tocolyse ‐ Rupture des membranes ‐ Chorioamniotite ‐ Maternité de type non adapté ‐ Métrorragie ‐ Grossesse multiple ‐ Impossibilité de transfert vers une maternité adaptée ‐ Importance des modifications cervicales ‐ Poche des eaux visible au speculum/ col très dilaté

TTT < 34 SA

Hospitalisation non prolongée systématique en centre de médecine périnatale adaptée au terme

Antibiothérapie en cure courte en cas de rupture des membranes (amoxicilline pendant 48h)

Tocolyse = Inhibition des contractions utérines par un médicament à dose d’attaque pendant 48h

Aucun tocolytique n’est associé à une diminution de la morbi‐mortalité néonatale

Antagoniste de l’ocytocine = Atosiban IV : liaison sélective compétitive aux récepteurs de l’ocytocine
‐ Spécificité tissulaire (excellente tolérance) mais coût élevé

Inhibiteur calcique = Nifedipine Per Os (la nicardipine IV n’est plus recommandé) : hors AMM

Contre‐indication à la tocolyse

‐ Chorio‐amniotite / RPM

‐ Souffrance fœtale (échographique ou rythme cardiaque fœtal)

Corticothérapie prénatale = Bétaméthasone ou dexaméthasone 12 mg en 2 injections IM à 24h d’intervalle : efficacité prouvée sur la morbi‐mortalité néonatale entre 24 et 34 SA

Sulfate de magnésium = le risque de paralysie cérébrale et de trouble du développement : par voie IV ‐ Recommandé < 32 SA en cas d’accouchement imminent (dans les 24h)

> 34 SA

‐ Repos, traitement étiologique et surveillance rapprochée sans agent tocolytique ni corticothérapie

Prévention

‐ Sevrage tabagique : seul FdR associé à une diminution de la prématurité

Béance cervico‐isthmique :

‐ Dépistage par TV, échographie ± manœuvre de Guzman (reproduction d’une contraction en pressant l’utérus avec l’autre main pour vérifier l’ouverture ou non du col)

‐ Cerclage à 15 SA en cas de béance confirmée

RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES

RPM = rupture des membranes survenant avant le début du travail : 5 à 10% des grossesses

‐ Survenue avant terme (< 37 SA) ou à terme (≥ 37 SA)

Tests biochimiques sur les sécrétions vaginales :

‐ Test à la diamine oxydase (Amniocator®, PromTest®)

‐ Test à l’IGF‐BP1 (Actim‐PROM‐Test®)

Eviter le TV : limiter le risque d’infection

RPM précoce avec oligoamnios sévère : hypoplasie pulmonaire, déformation des membres et de la face

TTT < 34 SA

Hospitalisation ± transfert materno‐fœtal selon l’âge gestationnel ‐ Repos au lit, toilette vulvaire stérile ‐ Corticothérapie anténatale de maturation immédiate ‐ Antibioprophylaxie de courte durée : amoxicilline pendant 48h ‐ Tocolyse en cas de contractions (en attente de l’efficacité des corticoïdes) ‐ Surveillance : pouls, température, MAF, RCF + biologie 2/sem (NFS, CRP, prélèvements bactério)

En cas de signe de chorioamniotite : extraction fœtale par césarienne en urgence

En l’absence de signe infectieux : discussion entre l’attitude expectative (risque infectieux) ou l’extraction fœtale après les 48h de corticothérapie (risque lié à la prématurité)

TTT > 34 SA

‐ Naissance rapide : déclenchement du travail

Allo‐immunisation fœto‐maternelle = synthèse par la mère d’allo‐Ac dirigés contre les hématies fœtales (Ac anti‐D ++, anti‐c, anti‐C, anti‐Kell…), voire les plaquettes

1^ère cause d’anémie fœtale

Immunisation anti‐D = Chez la femme Rh‐ porteuse d’un fœtus Rh+ : passage accidentel d’hématies fœtales Rh+ dans la circulation sanguine maternelle formation d’Ac anti‐D type IgM ne traversant pas la barrière hémato‐placentaire (= sans conséquence sur la grossesse en cours (si premier contact))

Situation à risque : métrorragie, décollement placentaire, avortement spontané, IVG, GEU, prélèvements ovulaires (amniocentèse, choriocentèse, cordocentèse), chirurgie mobilisant l’utérus (laparotomie, cerclage…), traumatisme abdominal, version par manœuvre externe, mort in utero, accouchement ‐ Parfois par hémorragie fœto‐maternelle spontanée et silencieuse

‐ Autre situation (plus rare) : antécédent d’erreur transfusionnel, échange d’aiguille entre toxicomanes…

Conséquences = Lors d’une grossesse suivante de fœtus Rh+ : synthèse rapide d’allo‐Ac anti‐D type IgM et IgG traverse le placenta

• Hémolyse fœtal (au niveau des macrophages de la rate et du foie) : anémie fœtale, bilirubine amniotique
• Erythropoïèse fœtale compensatrice au niveau hépatique : hépatomégalie, hyperplasie ilots hématopoïétiques -> souffrance hépatocytaire (par compression des hépatocytes et des vaisseaux) -> Diminution de synthèse des protéines hépatiques
• Diminution de la pression oncotique (anémie, hypoprotidémie) et hypertension portale : anasarque fœto‐placentaire, voire MIFU

Ac persistant plusieurs semaines après la naissance : anémie néonatale, ictère nucléaire

RAI

• Obligatoire :
  • Femme Rh‐ : 1 ère cs puis 6 ème , 8 ème et 9 ème mois et jour de l’accouchement
  • Femme Rh+ avec atcd de transfusion sanguine : 1 ère cs et au 6 ème , 8 ème et 9 ème mois

Positivée par l’injection de Rhophylac® (systématique à 28 SA si femme Rh‐) : RAI inutile au 3 ème trimestre

Typage de l’Ac = Identification de l’agglutinine irrégulière (type d’Ac) : systématique en cas de RAI +

‐ Anti‐D, anti‐c, anti‐Kell ou anti‐D+C ou anti‐D+C+E : risque d’anémie fœtale

Détermination du Rhésus fœtal si anti‐D (ou du Kell si anti‐Kell) sur sang maternel Si détermination du groupe fœtal impossible : détermination du groupe du père En cas de risque fœtal : estimation du risque par titrage des Ac (Coombs indirect) et dosage pondéral des Ac anti‐Rh, répété tous les 15 à 21 jours pour dépister une réactivation brutale de l’immunisation

Bilan

Echo‐Doppler obstétricale = Au minimum tous les 7 à 15 jours en cas de titre des Ac > 16 ou de dosage pondéral > 1 mcg/mL

Doppler (signes précoces) :

‐ Ombilical : Augmentation du débit sanguin dans la veine ombilicale

‐ Artère cérébrale moyenne : Augmentation de la vitesse du flux sanguin en systole corrélée au taux d’Hb fœtale

Le Doppler de l’artère cérébrale moyenne a remplacé l’amniocentèse diagnostique

Rythme cardiaque fœtal sinusoïdal : évocateur d’une anémie extrêmement sévère

Extraction en urgence en cas d’anasarque ou de rythme cardiaque fœtal sinusoïdal

Transfusion fœtale in utéro = Transfusion de sang O‐ déplasmatisé, lavé, irradié, CMV‐, VIH‐ : objectif d’Hb = 14 à 16 g/L

‐ Avantage : correction rapide du taux d’Hb fœtal

‐ Inconvénient = absence d’épuration des hématies fœtale : risque de surcharge volémique Répété toutes les 3 semaines jusqu’au terme ou extraction fœtale

Exsanguino-transfusion in utero = Remplacement du sang fœtal par ponction du cordon ombilical, répété toutes les 3 semaines

‐ Avantage : épuration des hématies fœtales, le risque de surcharge volémique

‐ Inconvénient : hyperspécialisé, durée de 30‐45 minutes

Prévention = Possible seulement pour l’allo‐immunisation anti‐D : injection de gammaglobulines anti‐D (Rhophylac®) chez la femme RhD‐ de conjoint RhD+, enceinte d’un fœtus RhD+ ou inconnu

‐ Injection systématique d’une dose Rhophylac® (200 µg) le plus tôt possible dans les 72h suivant une situation à risque

‐ Injection systématique de Rhophylac® (300 µg) à 28 SA et dans les 72h suivant l’accouchement si fœtus Rh+

Nécessite une RAI négative datant de < 1 semaine

Rhophylac = Immunoglobuline anti‐D : injection IV (à préférer) ou IM

RAI systématique avant toute injection : inutile si RAI+ avec Ac anti‐D

Test de Kleihauer systématique (nombres d’hématies fœtales retrouvées dans la circulation maternelle) : hémorragie fœto‐maternelle massive si > 5 hématies fœtales/100 000 maternelles alors on augmente la dose de Rhophylac® (+ 100 µg/20 hématies fœtales)

24 à 48h après injection : ‐ Test de Kleihauer : doit être négatif ‐ RAI de contrôle : doit être positive

Rophylac

Efficace pendant 9 semaines (200 µg) ou 12 semaines (300 µg)