on 17-Feb-2021 (Wed)

The historical term “mycotic aneurysm” was coined by Osler and describes the often mushroom-shaped presentation of aneurysms arising from infections; mycotic does not refer to a pathogenetic cause, e. g. fungal infection [35]

Alone the presence of an indwelling central venous catheter increases the risk of aortitis [24].

Thus, a num- ber of authors have proposed classifying aortitis into primary infectious aortitis (i.e. no detectable focus) and secondary infectious aortitis (i.e. evidence of a po- tential focus) [10, 44]

Gram-positive cocci, in particularStaphy- lococcus, Enterococcus and Streptococcus pneumoniae, are detected in approx- imately 60 % of cases of aortitis. In addition, Salmonella traditionally also plays an important role in the region of the abdominal aorta. Reports on numerousotherbacteriaactingasiso- lated pathogens have been published, e. g. Listeria, Haemophilus, Bacteroides fragilis and Clostridium septicum [21, 24, 38]

Guidelines recommend making several (≥3) sets of aerobic and anaerobic blood cultures at intervals of between 6 and 8 h prior to instigating empirical antimicrobial therapy, similar to the procedure in sus- pected infective endocarditis [14]. The sampling technique should fulfil estab- lished standards ( . Table 1)inorderto prevent contamination and subsequent difficulties in the interpretation of results [16]. In cases where this approach is not possible due to the patient’s condition (e.g. septic complications, rapid deteri- oration of organ function and need for emergency surgery), two blood cultures taken at a 1 h interval yield a limited level of reliability [14]

Blood cultures fail to detect bacteria in approximately 25 % of cases [20, 29]. In certain cases the use of a broad spec- trum polymerase chain reaction test for bacteria (PCR 16 s rDNA) can reveal the identification of the pathogen [14, 25, 30].

Gauche : inflammatoire

Droite : infectieux

Computed tomography (CT) angiog- raphy with arterial and venous phase imaging enables assessment of the en- tire aorta. This method represents the gold standard in the diagnosis of infec- tious aortitis. In addition to visualization of aneurysms it also permits a precise as- sessment of the wall structure in a non- aneurysmal aorta. Wall thickening, con- trast medium uptake in the wall (venous phase), increased perivascular streaking and fluid accumulation may be signs of vessel wall inflammation. Although gas bubbles are more rarely detected in the vascular wall, this finding has high di- agnostic reliability. Rapidly progressive growth of true or false aneurysms is also suggestive of an infectious etiology ([18, 21, 24]; . Fig. 2)

Most authors agree that in ad- dition to test-based systemic antimicro- bial therapy, surgical excision of the (pri- mary) infection focus and reconstruction of the affected aortic segment offer the best prospect for the complete resolution of infections [10, 24]

Open surgical aortic repair in the presence of infection is associated with higher morbidity and mortality [10, 13]. If complications have already occurred (e.g. aneurysm rupture, false aneurysm or fistula to a hollow organ), the goal of treatment is to control hemorrhage, re- construct the affected aortic section and remove the infection focus [10]

A one- step or multi-step approach to recon- structioncanbetakendependingonthe individual clinical and anatomical status. Both in situ and ex situ reconstruction using autologous vein grafts, allografts and alloplastic materials have been de- scribed; however, the low case numbers in study series preclude a meaningful comparison. The choice of graft depends to a great extent on the clinical status, availability and experience of the treat- ing team. Furthermore, intensive para- aortic debridement and biological safety measures also play an important role

Particularly in the acute hemorrhage phase, a two-step approach, comprising initial bridgingby means of endovascular placement of a stent graft and secondary conversion following stabilization of the patient yields good results [28, 45]

In individual cases of primary aortitis involving less virulent bacteria that re- spond well to antibiotics, endovascular treatment combined with appropriate test-based antimicrobial therapy result in the resolution of infection [1, 44]

Close clinical and imaging follow-up is nevertheless necessary as persistent infection involving the stent graft is seen in approximately 20 % of patients [7, 11, 20]: therefore, when selecting a stent graft design, consideration should be given to a possible two-step graft ex- plantation as well as the problems that might be caused by graft characteristics (e.g. hooks, barbs and clamps)

Similar to the use of antibiotic-soaked Dacron stents in open aortic repair, a number of centers also use this technique for the placement of Dacron-covered en- dografts [44]. Scientific evidence of the efficacy of this method to reduce the rate of persistent infections involving endo- graftsislacking

Purelyconservative treatment with antibiotics and, where necessary, surgical excision of the focus can be a promising option particularly for patients in a stable clinical condi- tion with no acute complications and with a normal caliber aorta. Here again, close clinical and laboratory follow-up offindingsaswellasregularimagingare important

Ce terme a été introduit par Osler en 1885 [1] pour décrire un anévrisme vasculaire infectieux prenant l’aspect d’un « champi- gnon frais » chez un patient souffrant d’une endocardite infec- tieuse. Il faut le comprendre comme désignant toute formation anévrismale vasculaire d’origine infectieuse.

Avant l’ère des antibiotiques, le diagnostic était fait le plus souvent en post-mortem et 86 % des cas étaient secondaires à une endocardite infectieuse [2], syphilis exclue

D’une manière générale, ces infections sont rares. Dans une série autopsique portant sur 22 000 cas réalisée à Boston, entre 1902 et 1951, les anévrismes mycotiques représentaient 2,6 % de tous les anévrismes thoraciques, ces derniers n’étant retrou- vés que chez 1,5 % des patients [3]. Dans une autre série de 20 000 autopsies de la Mayo Clinic réalisée entre 1925 et 1954 [4], seulement 6 des 178 anévrismes aortiques retrouvés étaient d’origine infectieuse. L’analyse de quatre séries plus récentes publiées entre 1946 et 1975, retrouve 78 cas d’anévrismes aor- tiques mycotiques [5–8]. Enfin, une étude rétrospective de la Mayo Clinic retrouve, entre 1976 et 1999 [9], 29 cas d’anévris- mes infectieux aortiques dont neuf intéressant l’aorte thora- cique et 20 l’aorte abdominale

Il existe une prédominance masculine dans ces affections avec un sex-ratio de 3/1 [10– 12]. Cela est sans doute à rattacher au rôle important que joue l’athérome dans la genèse de ces infections, l’athérome étant plus fréquent chez l’homme que chez la femme [13]. L’âge moyen de survenue est de 65 ans [10–12]. Pour les aor- tites thoraciques survenant dans le contexte particulier d’une endocardite infectieuse, l’âge moyen est de 40 ans et il n ’existe pas de prédominance de sexe [14].

Les facteurs de risque sont essentiellement marqués par ceux de l’athérosclérose : sexe masculin, âge, tabagisme, hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie [9 – 11]. Les ano- malies congénitales de l’aorte (coarctation, ductus arteriosus) représentent aussi des situations à risque [14]. Le statut immu- nitaire du patient semble également jouer un rôle avec proba- blement un risque accru en cas d’immunodépression principa- lement causée par le diabète, les traitements corticoïdes et immunosppresseurs, les hémopathies

L’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ne semble pas accroître le risque d’aortite infectieuse. Cependant, l’infection par le VIH ainsi que les thérapeutiques nécessaires à son contrôle sont probablement responsables d’atteintes vasculaires d’origine athéromateuse [15]. Cela, couplé avec l’allongement de la durée de vie en cas de séropositivité pour le VIH, pourrait dans l’avenir provoquer les situations propices à la survenue d’aortite infectieuse

Quatre mécanismes principaux sont en cause [16]. Dans le premier cas, l’anévrisme est secondaire à une infection de l’intima artérielle lésée à l’occasion d’une bactériémie. Les fac- teurs de risque de ce type d’atteinte sont essentiellement repré- sentés par l’athérosclérose, avec ou sans anévrisme, et les thrombi intraluminaux. Soixante-dix pour cent des infections secondaires d’anévrismes athéromateux concernent l’aorte abdominale, alors que 30 % intéressent des anévrismes de l’aorte thoracique (15 % pour l’aorte ascendante et 15 % pour l’aorte descendante)

L’anévrisme peut être secondaire à l’embolisation des vasa-vasorum par le germe en cause. Il s’agit du mécanisme physiopathologique principal de l’atteinte aortique de la syphilis [17]. Il reste cependant rare de manière générale, pouvant parfois être rencontré dans l’endocardite infectieuse [14].

L’atteinte infectieuse de la paroi artérielle aboutit à une endartérite, le plus souvent suivie par la formation d’un ané- vrisme ou d’un faux anévrisme. Ces anévrismes auront le plus souvent un aspect sacciforme, mais peuvent également apparaî- tre comme fusiformes ou cupuliformes

Avant le développement de l’antibiothérapie, les germes les plus fréquemment en cause étaient les streptocoques et le tré- ponème [18].

Actuellement, les bactéries le plus fréquemment en cause au niveau thoracique sont les cocci Gram positifs qui représentent 60 % des cas. Parmi eux, Staphylococcus aureus occupe, selon les études, entre 30 et 50 % de tous les cas d’aortites. Viennent ensuite les streptocoques, plus particulièrement impliqués dans les anévrismes associés aux endocardites infectieuses avec une atteinte fréquente de l’aorte proximale, les entérocoques et les pneumocoques [19–21]. Les bacilles Gram négatifs sont égale- ment fréquents, entre 20 à 40 % des cas selon les études [9–12, 14,22–25]. Parmi les bacilles Gram négatif, les Salmonelles sont le genre le plus représenté au niveau de l’aorte en général. Elles touchent essentiellement l’aorte abdominale et l’aorte thoracique que dans 12 % des cas [9]. De même, quelques cas d’infection à Campylobacter fetus ont été rapportés, mais intéressent essentiellement l’aorte abdominale [26–30].On note avec ce germe une extension rapide de la taille de l’anévrisme. Ces infections surviennent le plus souvent sur des terrains immunodéprimés et l’association à des néoplasies notamment digestives est souvent rapportée [31,32].

De nombreux autres germes ont occasionnellement été décrits de façon isolée [ Listeria monocytogenes [33], Clostri- dium septicum [34], Pasteurella multicoda [35], Haemophi- lus influenzae [36], Brucella melitensis [37], Nocardia asteroï- des [38], Burkholderia pseudomallei [39].

Enfin, l’atteinte aortique fongique est très rare, mettant en cause Candida, Aspergillus, Cryptococcus et les paracoccidioï- domycoses. Elle survient alors dans un contexte d’infection fongique disséminée avec, dans les cas d’aspergillose ou de paracoccidioïdomycose, l’association à un foyer fongique pul- monaire préexistant [10,14,40].

La fièvre est l’élément le plus constant (70 %). Des douleurs scapulaires, dorsales ou thoraciques sont retrouvées dans 60 % des cas. Des douleurs abdominales sont moins fréquentes (20 %). Des frissons peuvent être le témoin d’une bactériémie persistante et des localisations infectieuses secondaires sont possibles par embolies septiques [9–11]. Les signes compressifs sont pré- sents en cas d’anévrisme de gros volume et leur caractère dépend de la localisation de cet anévrisme : dysphagie, dys- pnée, toux, voix bitonale par compression du nerf récurrent gauche, syndrome cave supérieur

Une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles supé- rieure à 10 000/mm 3 , est retrouvée dans 65 à 83 % des cas [9,14].

Le scanner avec injection de produit de contraste reste l’examen d’imagerie le plus utile pour mettre en évidence l’aortite. Il montre une prise de contraste inhomogène de la paroi vascu- laire avec rupture d’un éventuel liseré de calcifications initiale- ment présentes. La paroi s’amincit et il apparaît une inflamma- tion périvasculaire. Ensuite, le diamètre aortique augmente pour former un anévrisme ou un faux anévrisme. La présence d’air dans la paroi vasculaire a parfois été signalée, semblant être spécifique d’une atteinte infectieuse. Des signes indirects peuvent orienter le diagnostic comme la présence d’adénopa- thies périaortiques ou de foyer infectieux de contiguïté [43] .

L’imagerie par résonance magné- tique a peu d’intérêt par rapport au scanner. Certaines équipes utilisent le PET-scan dans les suspicions d’anévrismes mycoti- ques de l’aorte afin de prouver le caractère inflammatoire de cet anévrisme, mais cette technique reste en évaluation [20]

Malheureusement, les hémocultures ne sont pas systématiquement positives. L’analyse de la littérature retrouve un taux de positivité évoluant entre 50 et 90 %. Ce faible taux est probablement en partie lié à la fréquence de la prise d’antibiotiques avant leur réalisation. En effet, la présen- tation clinique peu spécifique entraîne souvent la prescription d’une antibiothérapie présomptive avant que le diagnostic d’atteinte infectieuse de l’aorte ne soit fait.

Cependant, même en l’absence d’antibiothérapie préalable, les hémocultures ne sont pas toujours positives [9,10,12,14]. Leur positivité dépend du type de germe en cause et du mécanisme de l’atteinte de la paroi artérielle.

Par exemple, les hémocultures sont rarement positives en cas de germes anaérobies. Les infections intéres- sant en premier lieu l’intima artérielle, telles que surinfection d’anévrisme athéromateux ou traumatisme endovasculaire, ont souvent des hémocultures positives alors que les infections sans contact initial avec la lumière aortique telles que les exten- sions d’un foyer infectieux contigu ont une fréquence d’hémo- cultures positives moindre

Jusqu’à peu, les séries s’intéressant aux données histopatho- logiques des aortites infectieuses étaient des séries autopsiques. Récemment, une équipe a analysé les résultats de l’étude ana- tomopathologique de 29 pièces opératoires chez des patients ayant subi une intervention chirurgicale pour aortite infectieuse [9]

Le facteur de mortalité principal est le retard diagnostique. D’autres facteurs existent comme l’immunodé- pression sous-jacente ou le type de germe en cause. Les infec- tions à bacille Gram négatif ont un pronostic plus sombre que celles à Gram positif avec un risque de rupture des anévrismes respectivement de 72 et 25 % [11,16].

L’antibiothérapie sera débutée au mieux avant l’intervention chirurgicale et sera adaptée en fonc- tion des données des hémocultures. Elle doit être bactéricide. Elle sera poursuivie au moins quatre à six semaines après l’intervention chirurgicale avec surveillance étroite des patients et réalisation répétée d’hémocultures

Sous traitement, le pronostic est bon avec un taux de survie selon les études et surtout selon les conditions diagnostiques et thérapeutiques variant de 75 à 100 % [9,14]. Rappelons l’importance du suivi prolongé de ces patients