on 17-Oct-2022 (Mon)

L'onchocercose est une filariose cutanée due à Onchocerca volvulus. Elle est grave par ses complications oculaires cécitantes et constitue, par la nuisance de son vecteur, un obs- tacle important au développement des zones rurales irriguées et fertiles où elle sévit à l'état endémique

Onchocerca volvulus est un parasite spécifiquement humain. Les vers adultes mesurent de 2 à 3 cm de long pour le mâle, 50 cm pour la femelle ; leur longévité est de 10 à 15 ans. Ils vivent dans le derme, soit libres soit emprisonnés dans des nodules fibreux, les onchocercomes ou kystes onchocerquiens. Les femelles émettent des embryons, ou microfilaires, de 300 μm de long, qui se déplacent dans le derme aussi bien le jour que la nuit et survivent quelques mois

Le vecteur est un diptère nématocère largement répandu dans le monde, du genre Simulium, de 1 à 3 mm, trapu, « simulant » un moucheron noir, à la piqûre douloureuse (fig. 17.6). Simulium damnosum est l'espèce la plus active en Afrique

Les simulies pondent sur des plantes ou des rochers dans les eaux douces, courantes, fortement oxygénées et riches en éléments nutritifs : cascades, chutes, rapides.

Les villages de « première ligne », où la plupart des habitants sont infestés, sont progressivement désertés, bien qu'il s'agisse de zones irriguées et fertiles.

Le foyer africain est le plus important (fig. 17.8). Il s'étend du Sahel présaharien jusqu'en Angola et en Tanzanie. Les régions hyperendémiques se situent au Burkina Faso, au Ghana et en Côte d'Ivoire

Le foyer du Yémen se distingue par une forme particulière d'onchocercose, ou « sowda », caractérisée par l'atteinte dermique hyperréactive unilatérale d'un membre, avec un ganglion collatéral.

L'effraction cornéenne des microfilaires et les réactions immunes participent aux troubles oculaires de la chambre antérieure (kératite) et du fond d'œil (chorio- rétinite pigmentaire et atrophique)

Une association symbiotique est décrite entre les filaires adultes et des bactéries du genre Wolbachia

La pratique systématique de la biopsie cutanée exsangue a révélé la fréquence, en zone d'en- démie, de sujets porteurs de microfilaires sans manifestations cliniques, apparemment sains. Ils constituent un réservoir de parasites dont le rôle épidémiologique est conséquent

Lorsqu'elle se manifeste, l'onchocercose s'exprime cliniquement par trois syndromes : cutané, kystique et oculaire

Syndrome cutané, ou onchodermatite Il s'agit d'un prurit isolé, puis de lésions cutanées réalisant un prurigo. Les lésions de grat- tage, qui le compliquent, aboutissent au tableau de la « gale filarienne », mélange de lésions jeunes plus ou moins surinfectées et de lésions cicatricielles anciennes. Ces lésions siègent surtout au niveau des lombes, des fesses et des cuisses. À la longue, la peau peut s'épaissir et prendre un aspect pachydermique souvent lichénifié donnant l'aspect de « peau de lézard » ou, au contraire, s'atrophier et se plisser.

Dans les foyers d'hyperendémie, on observe chez les sujets les plus âgés une dépigmentation bilatérale des crêtes tibiales (pseudo-vitiligo onchocerquien, lié probablement aux piqûres de simulies sur la partie découverte des jambes)

Syndrome kystique Les onchocercomes, ou nodules onchocerquiens, traduisent l'enkystement de plusieurs filaires adultes dans une capsule fibreuse ; ils sont en nombre variable, d'un à quinze, en moyenne un à trois par malade, de la taille d'un pois à celle d'une mandarine (fig. 17.10 et 17.11). Les kystes onchocerquiens sont indolores, durs, fibreux, roulant sous le doigt. Ils sont palpés surtout en regard du trochanter, de la crête iliaque et du gril costal en Afrique, et dans la région cervicocéphalique en Amérique. Ils ne suppurent jamais et ne se calcifient pas. Il est facile de les extraire chirurgicalement

Syndrome oculaire L'onchocercose (souvent dénommée « cécité des rivières ») représente encore une cause importante de cécité en Afrique subsaharienne.

Les manifestations oculaires apparaissent après 10 à 15 ans d'évolution (parfois moins en zone d'hyperendémie de savane) et sont le fait d'infestations intenses et répétées cumulatives. Liées à l'action directe des microfilaires ou aux réactions de l'hôte, elles ne sont réversibles qu'au début. L'héméralopie est la première manifestation, qui gêne le malade dans ses activités vespéronocturnes. La vision diurne est également atteinte, avec rétrécissement progressif et bilatéral du champ visuel. On distingue, isolées ou associées, les lésions du segment antérieur (kératites ponctuées, puis semi-lunaires, présence de microfilaires dans l'humeur aqueuse, iridocyclite) et les lésions du segment postérieur de l'œil (choriorétinite atrophique et pigmentaire), aboutissant à la cécité, plus fréquente en savane qu'en forêt

Les microfilaires sont aisées à déceler, soit par scarification et examen du suc dermique, soit, mieux, par la biopsie cutanée exsangue (snip test), fragment de peau ellipsoïde, calibré, prélevé sans anesthésie locale.

L'évaluation de la charge microfilarienne est indispensable au suivi individuel sous thérapeutique et aux analyses épidémiologiques. La microfilaire d'O. volvulus est à différencier de Mansonella streptocerca (peu sensible aux thérapeutiques) dans les zones d'infestations mixtes.

L'hyperéosinophilie sanguine est souvent élevée et majorée par un traitement antifilarien

Parfois, les microfilaires d'O. volvulus sont décelées dans la chambre antérieure de l'œil au biomicroscope (lampe à fente)

Enfin, la ponction d'un nodule peut ramener un liquide contenant des microfilaires. Après nodulectomie, les filaires adultes sont facilement reconnaissables (fig. 17.12).

Traitement curatif Le traitement de choix est la prise unique d'ivermectine (Mectizan® ou Stromectol®) qui, grâce à une action sur la jonction neuromusculaire des parasites, diminue la production des larves par les femelles.

La découverte de l'action de l'ivermectine dans cette parasitose a valu en 2015 le prix Nobel de médecine à William Campbell et Satoshi Omura

L'ivermectine associée à l'albendazole (Zentel®) aurait une action sur les filaires adultes en cure unique particulièrement intéressante en campagne de masse.

Une antibiothérapie (cycline) est suggérée du fait de l'association symbiotique aux Wolbachia

La filariose à Loa loa, strictement africaine, est une helminthose cutanée par la localisation des vers adultes et sanguicole par celle des embryons, ou microfilaires

Spectaculaire par quelques signes cliniques, elle est habituellement considérée comme bénigne, mais peut évo- luer occasionnellement vers des complications viscérales.

Les adultes mâles et femelles de Loa loa mesurent 2 à 7 cm de long et vivent sous la peau près de 15 ans. La femelle émet des embryons, ou microfilaires, qui circulent dans le sang périphérique surtout le jour (microfilarémie de périodicité diurne)

Le vecteur est un taon, le chrysops, qui abonde dans la canopée des forêts chaudes et humides d'Afrique équatoriale de l'Ouest (fig. 17.13). Les femelles hématophages, attirées par les fumées des feux de bois, piquent le jour avec un maximum d'agressivité vers midi. Les micro- filaires sanguicoles absorbées se transforment chez le chrysops en larves infestantes (10 à 12 jours). Au cours d'une nouvelle piqûre, les larves infestantes traversent activement la peau et, en 3 mois, deviennent adultes, capables d'émettre des microfilaires

La loaose limitée à la grande forêt sévit de la Guinée au nord jusqu'en Ouganda à l'est, sans atteindre l'océan Indien (fig. 17.14). Les zones d'hyperendémie sont les zones forestières du Cameroun, du Nigeria, du Gabon, de la République démocratique du Congo, de la Guinée équatoriale et de la République du Congo

La prévalence est estimée à une dizaine de millions d'individus

Spectaculaire par quelques signes cliniques correspondant à la migration du ver adulte et aux réactions allergiques, la loaose peut à long terme se compliquer par des réactions immuno- logiques associées à une hyperéosinophilie chronique

Clinique Après une phase d'incubation muette (3 mois), trois symptômes peuvent survenir : spora- diques, isolés ou groupés.

Passage du ver adulte sous la conjonctive L'incident est bénin et relativement fréquent. Le ver, visible, passe sous la conjonctive ou sous la peau des paupières (fig. 17.15). Il peut également changer d'œil, en cheminant sous la peau à la racine du nez. Pendant la brève traversée rétroconjonctivale (quelques minutes), il est facile d'extraire la filaire. Le passage s'accompagne de photophobie, d'injection conjonctivale, de larmoiement avec sensation de corps étranger et d'œdème péri-orbitaire

Reptation du ver adulte sous la peau Elle se traduit par un fourmillement désagréable ou un prurit localisé. Le ver apparaît sous forme d'un cordon palpable, mobile, se déplaçant d'un centimètre environ par minute. Lors d'un traitement par la diéthylcarbamazine, cet incident est fréquent, les vers adultes remon- tant à la surface de la peau sous l'effet du médicament.

Œdème de Calabar L'œdème de Calabar (du nom d'une localité du sud du Nigeria) est allergique, fugace et migrateur (fig. 17.16). Il dure de quelques heures à quelques jours, s'accompagne d'une sensation de tension et siège surtout aux membres supérieurs (bras, coude, poignet, main), à la face ou au thorax

Complications En plus de ces manifestations classiques, des complications au long cours (rénales et car- diaques) sont attribuables à l'hyperéosinophilie élevée et chronique de la loaose. Une compli- cation neurologique majeure, bien documentée (encéphalopathie potentiellement mortelle), est liée au traitement mal conduit chez des patients ayant une charge microfilarienne élevée

Diagnostic direct Il repose sur la mise en évidence des microfilaires dans le sang — le prélèvement est effectué de jour, vers midi — et de l'adulte sous la peau ou sous la conjonctive

Mise en évidence des microfilaires Très mobiles, serpigineuses (300 μm de long) au milieu des globules rouges, elles sont d'abord recherchées à l'état frais, dans une goutte de sang entre lame et lamelle ou après filtration sur membrane

L'identification est effectuée après coloration sur frottis mince (fig. 17.17), sur goutte épaisse. Une leucoconcentration (lyse par la saponine) est indiquée en cas de pauciparasitisme. Une numération des microfilaires est indispensable avant le traitement. Elles sont à différen- cier, dans les zones d'endémie, des microfilaires des filarioses lymphatiques et de Mansonella perstans.

Mise en évidence de la filaire adulte Repérée lors de son passage sous les téguments, il est possible de l'extraire lors d'un passage sous-conjonctival (vidéo e17.2) . Des filaires mortes calcifiées sont fréquemment visibles sur des radiographies.

Diagnostic indirect L'hyperéosinophilie sanguine est souvent très élevée (70 % des filariens à Loa loa ont une hyperéosinophilie dépassant 2 giga/l). La recherche d'anticorps, qualitative (coélectrosyné- rèse) ou quantitative (immunofluorescence indirecte ou ELISA), est indiquée chez les sujets présentant des manifestations cliniques évocatrices sans microfilarémie.

Le traitement curatif est délicat et à risque d'effets indésirables, parfois mortels. La mise en route du traitement se fait en milieu hospitalier spécialisé et sera adaptée à la charge microfilarienne. Il y a d'autant plus d'effets secondaires que le sujet est fort porteur de microfi- laires dans le sang.

Il repose sur la diéthylcarbamazine (Notézine®). Les doses doivent être très progressivement croissantes, accompagnées d'antihistaminiques ou de corticoïdes. Dans les loaoses dépassant 8 000 microfilaires/ml (prélèvement diurne), on doit craindre des accidents de lyse filarienne : fièvre, céphalées, nausées, arthralgies, éruption prurigineuse et, surtout, l'encéphalite filarienne

Pour cette raison, il convient de diminuer la charge parasitaire en utilisant de manière progressive l'albendazole puis l'ivermectine, excellent microfilaricide (150 μg/kg en prise unique), avant la diéthylcarbamazine

L'exsanguinotransfusion ou, mieux, l'hémofiltration constituent des alternatives thérapeutiques d'exception.

Associées chez un même individu, une microfilarodermie à O. volvulus et une forte charge sanguine de Loa loa compliquent le déroulement des programmes destinés au contrôle de l'onchocercose (distribution de traitement de masse microfilaricide)

Les mansonelloses sont majoritairement transmises par des insectes minuscules, les culicoïdes (famille des Cératopogonidés). Ces filarioses sont considérées comme mineures car peu pathogènes mais ont des prévalences parfois très importantes, dépassant celles des filarioses majeures. Les parasites responsables sont surtout, en Afrique, Mansonella perstans, dont les microfilaires sanguicoles sont à différencier de celles de la Loa loa, et M. streptocerca (excep- tionnellement M. rodhaini), dont les microfilaires dermiques peuvent être confondues avec celles d'O. volvulus ; en Amérique, en plus de M. perstans, on peut rencontrer M. ozzardi dont les microfilaires sont sanguicoles

Les dermatophyties ou dermatophytoses, ou tinea sont des infections causées par des champignons filamenteux microscopiques qui ont une affinité pour la kératine (épiderme, ongles, poils, cheveux).

Les dermatophytes, champignons microscopiques, appartiennent à différents genres dont les plus fréquents sont Trichophyton, Microsporum, Nannizzia et Epidermophyton. À partir de produits pathologiques, ils se reproduisent sur le milieu spécifique en formant des filaments (mycéliens) et des spores issues d'une reproduction asexuée et dénommées conidies (macro- conidies et/ou microconidies)

Les principales espèces rencontrées en France métropolitaine sur la peau et les ongles sont T. rubrum, T. mentagrophytes, T. interdigitale, T. tonsurans, M. canis, plus rarement T. verrucosum et N. gypsea

Beaucoup de dermatophytes, en particulier les agents respon- sables de teignes (dermatophytoses du cuir chevelu), sont principalement retrouvés chez des migrants venant de pays ayant un niveau socio-économique faible. Les espèces alors incrimi- nées sont surtout : T. soudanense, T. tonsurans, T. violaceum et M. audouinii

L'origine de la contamination de l'Homme peut être humaine (espèces anthropophiles), ani- male (espèces zoophiles) ou tellurique (espèces géophiles) (tableau 26.1).

Origine humaine Il s'agit de l'origine la plus fréquente : la contamination se fait par contact interhumain (lutteurs, judokas…) ou par l'intermédiaire de sols souillés par des squames issues de la peau parasitée (salle de bains, salles de sport, douches collectives, piscines…), mais aussi par des objets divers

Origine animale La contamination se fait par contact direct (caresses) ou indirect (poils laissés sur un fauteuil, par exemple) avec un animal de compagnie (chien, chat, cochon d'Inde…) (fig. 26.1) ou d'élevage (chevaux, bovins…)

Ces animaux peuvent être porteurs de lésions (épidermophyties chez le chat, le chien…, dartres chez les veaux) ou porteurs sains sans lésion apparente.

Origine tellurique La contamination peut se produire à la suite d'un traumatisme d'origine tellurique : plaies souillées de terre enrichie en kératine animale (poils, plumes, sabots, carapaces d'insectes…), contenant le champignon

Le dermatophyte pénètre dans l'épiderme à la faveur d'une excoriation cutanée parfois minime. De là, le champignon émet des filaments qui progressent de façon centrifuge dans l'épiderme et créent une lésion arrondie d'aspect érythématosquameux avec bordure nette, nommée épidermophytie circinée (tinea corporis)

Au niveau des plis (petits et grands plis), le dermatophyte détermine un intertrigo fréquent au niveau du pied (intertrigo interdigitoplantaire, ou tinea pedis).

Les poils et les cheveux peuvent être attaqués par un dermatophyte, l'envahissement se faisant à partir de l'ostium folliculaire avec une propagation du mycélium descendant vers le bulbe. Les cheveux envahis se cassent facilement, ce qui entraîne la chute des cheveux (teignes ou tinea capitis)

our les ongles (onychomycose ou tinea unguium), le champignon pénètre le plus souvent par la partie distale et progresse vers la matrice par la tablette inférieure (fig. 26.2) ; parfois, l'attaque se limite au niveau de la tablette superficielle de l'ongle (leuconychie)

D'une manière générale, les espèces peu adaptées à l'homme (zoophiles et telluriques) entraînent des réactions inflammatoires alors que les espèces anthropophiles sont à l'origine de lésions plus discrètes

es dermatophytes peuvent aussi être à l'origine de réactions allergiques à distance, dénom- mées dermatophytides.

Dermatophyties circinées (tinea corporis) La lésion, dénommée aussi épidermophytie circinée, débute par une zone érythémateuse, souvent prurigineuse, qui s'étale et forme un anneau bien limité, avec une zone centrale claire d'aspect cicatriciel et une périphérie inflammatoire, recouverte de squames et de petites vési- cules (fig. 26.3) — d'où la dénomination ancienne, aujourd'hui obsolète, d'« herpès » circiné. La confluence de plusieurs lésions crée un placard polycyclique. Il existe d'autres localisations : atteintes palmaires (hyperkératose) ou plantaires, simulant un eczéma

Intertrigos Les intertrigos sont des lésions des plis qui siègent surtout au niveau des orteils avec prurit (« pied d'athlète ») (tinea pedis), des plis inguinaux ou cruraux (tinea cruris) (fig. 26.4. et 26.5). La bordure inflammatoire en périphérie des lésions caractérise l'atteinte dermatophytique, qui est souvent asymétrique par rapport au pli. L'érythrasma, infection cutanée des plis à Coryne- bacterium minutissimum, est un diagnostic différentiel. Dans ce cas, la lumière de Wood met en évidence une fluorescence rouge corail.

Teignes tondantes microsporiques Dues à des Microsporum (M. canis et M. audouinii surtout), elles sont à grandes plaques d'alopécie squameuses, avec des cheveux cassés courts, peu ou pas inflammatoires, bien limitées d'un à plusieurs centimètres de diamètre (fig. 26.6). Ces teignes régressent habi- tuellement à la puberté. Elles sont de fluorescence verte en lumière ultraviolette (lampe de Wood)

Teignes tondantes trichophytiques Dues à des Trichophyton anthropophiles (T. violaceum, T. soudanense et T. tonsurans), elles sont à petites plaques d'alopécie, squameuses, parfois peu visibles, pouvant secondaire- ment fusionner pour former de grandes plaques mal limitées (fig. 26.7). Ces teignes peuvent se voir chez l'adulte, préférentiellement chez la femme. Elles ne sont pas fluorescentes à la lampe de Wood. Elles sont contagieuses

Teignes suppurées Les teignes suppurées, plus rares, se présentent comme des placards ronds du cuir chevelu, très inflammatoires, de plusieurs centimètres de diamètre et surélevés (kérion) (fig. 26.8). L'évolution est spontanément régressive en quelques mois. Elles sont dues surtout aux derma- tophytes d'origine animale (T. mentagrophytes, T. verrucosum) ou tellurique (N. gyp- sea), parfois aussi à certains anthropophiles (T. violaceum).

Ces teignes suppurées se voient surtout chez l'enfant et la femme adulte. Les teignes suppurées, non fluorescentes à la lumière de Wood, sont peu ou pas contagieuses. Une alopécie définitive est exceptionnelle

Teignes faviques, ou favus Les teignes faviques dues à T. schoenleinii sont devenues aujourd'hui exceptionnelles en Europe. Elles se présentent au départ comme une petite croûte jaunâtre friable cen- trée par un cheveu, qui, en grandissant et en fusionnant, prend l'aspect d'un godet, sorte de dépression en cupule remplie de croûtes jaune soufre — favus signifie « rayon de miel » —, dégageant une odeur de souris (fig. 26.9).

Les cheveux malades sont fluorescents (vert-jaune) sur toute leur longueur à la lampe de Wood. Contrairement aux autres teignes, l'alopécie est définitive. La teigne favique est contagieuse

Lésions des poils Le plus souvent chez l'homme, elles sont situées sur la barbe ou la moustache (sycosis), mais aussi sur les poils du thorax et des membres, déterminant des folliculites inflammatoires, douloureuses, fréquemment surinfectées (fig. 26.10 à 26.12)

Lésions des ongles : onyxis ou onychomycoses, ou tinea unguium C'est le motif de consultation le plus fréquent en dermatomycologie. Les atteintes concernent surtout les ongles des pieds. L'aspect habituel est l'onychomycose distolatérale touchant le bord libre de l'ongle formant une tache jaunâtre qui s'étend vers la matrice (fig. 26.13). L'ongle s'épaissit, devient dur et s'effrite par la table inférieure.

Dermatophytides (dyshidrose d'origine dermatophytique) Il s'agit de réactions allergiques (hypersensibilité immédiate) à expression cutanée qui se produisent à distance du foyer dermatophytique. Elles sont dues à la libération dans le sang de substances allergisantes provenant du métabolisme du dermatophyte. Les lésions simulent souvent un eczéma qui, aux mains (rarement aux pieds), prend l'allure d'une dyshidrose (éruption cutanée prurigineuse et vésiculeuse, évoluant vers la desquamation). L'examen direct et la culture de prélèvements réalisés à ces niveaux restent stériles, incitant à rechercher à distance une lésion dermatophytique.

Prélèvement Le diagnostic biologique repose sur un prélèvement de qualité, en zone active des lésions (en périphérie), réalisé par un spécialiste (dermatologue ou mycologue) à distance de toute thérapeutique locale ou générale (15 jours pour la peau, 2 mois pour un ongle).

Pour le cuir chevelu (fig. 26.14), la lampe de Wood peut aider à déterminer s'il s'agit d'une teigne microsporique

Examen direct Il est réalisé à partir des squames cutanées, des fragments de phanères. Le dermatophyte se présente sous la forme de filaments mycéliens cloisonnés (arthrosporés) (fig. 26.15)

Dans les cheveux, l'envahissement du champignon permet de préciser le parasitisme pilaire. On distingue ainsi : • le type trichophytique (fig. 26.16) : les spores sont à l'intérieur du cheveu (endothrix, pas de fluorescence), ce qui oriente d'emblée vers une origine anthropophile ; • le type microsporique (fig. 26.17) : les spores sont présentes à l'intérieur et à l'extérieur du cheveu (endo-ectothrix, fluorescence verte) ; l'origine peut être anthropophile, géophile ou zoophile ; • le type favique (fig. 26.18) : les filaments sont uniquement intrapilaires (faible fluorescence vert-jaune) ; ce type est typiquement anthropophile.

Culture et identification La mise en culture des prélèvements est réalisée sur des géloses de Sabouraud additionnées de cycloheximide (Actidione®) qui inhibe les moisissures et incubées entre 25 et 30 °C. Le temps de pousse est de 1 à 3 semaines. L'identification repose sur l'examen macroscopique (couleur, texture) de la colonie (fig. 26.19) et sur l'examen microscopique (aspect des filaments et des conidies).

Le délai de rendu d'une identification d'espèce à partir d'une culture de dermatophyte est généralement de 7 à 21 jours. Les techniques de biologie moléculaire et de spectrométrie de masse peuvent permettre un diagnostic plus rapide

Teignes La prise en charge associe un traitement local et général : • par voie locale : application biquotidienne d'un antifongique imidazolé (pommade, gel, lotion) ; il est souvent nécessaire de raser les cheveux autour des lésions et de défaire les nattes ; • par voie générale : griséofulvine (Griséfuline®) per os 15 à 20 mg/kg par jour pendant 6 à 8 semaines

La griséofulvine est contre-indiquée en cas de grossesse, de porphyrie, de lupus, de prise d'anticoagulant, d'œstrogènes et de barbituriques. La numération-formule sanguine doit être surveillée tous les mois. Les effets secondaires, assez rares (éruptions, troubles digestifs), sont réversibles

En cas de teignes inflammatoires et suppurées, il peut être rajouté une antibiothérapie et des corticoïdes. Le traitement chirurgical, trop souvent pratiqué devant une suspicion d'abcès, n'est pas justifié

Lésions de la peau glabre et des plis Le traitement peut être : • par voie locale : topiques antifongiques (crème, lotion, gel ou poudre) azolés (kétoco- nazole, éconazole…) ou terbinafine ou ciclopiroxolamine ou tolnaftate… ; le choix de la formulation se fera en fonction du caractère suintant ou non de la lésion ; • par voie générale (en cas de lésions très étendues) : griséofulvine ou terbinafine

Onychomycoses Le traitement est fonction de l'intégrité de la matrice

Mesures associées Pour les dermatophytes anthropophiles, il faut rechercher un contact infestant dans l'entou- rage familial ou scolaire et le traiter. Les sources de recontamination (brosse à cheveux, tapis de bain, chaussons…) doivent être désinfectées par un spray antifongique et/ou lavage. En cas de dermatophytes zoophiles, l'animal source de contamination doit être recherché et traité.

avec atteinte matricielle : au traitement local précédemment cité il est nécessaire d'associer un traitement par voie générale. La terbinafine (Lamisil® ou ses génériques) est la molécule de choix à raison, chez l'adulte, de 1 comprimé par jour pendant 3 mois (onyxis des mains) à 6 mois (onyxis des pieds). Une surveillance hépatique et hématolo- gique est nécessaire

sans atteinte matricielle : le traitement peut rester local, avec une préparation anti- fongique en vernis : amorolfine (Locéryl®) ou ciclopirox (Mycoster®, solution filmo- gène) pendant 3 à 6 mois.