on 26-Sep-2023 (Tue)

Among patients with nosocomial funguria enrolled in a multicenter prospective surveillance study, 85% had concomitant nonfungal infections (urinary and nonurinary); 90%, previous exposure to antimicrobial agents; 83%, urinary tract drainage devices; 39%, diabetes; 38%, urinary tract abnormalities; and 22%, a malignancy—only 11% had no obvious under- lying illness.224

Although only 1.3% of the 530 patients with candiduria followed for 12 weeks had documented candidemia, the importance of comorbid conditions was reflected in the 20% mortality rate

Candiduria in itself may be a marker for severity of underlying illness, because multiple studies have shown that patients with candiduria have higher mortality rates, although not typically from Candida infection.225

Determination of the clinical significance of candiduria can be problematic because it can represent contamination of a voided specimen, colonization of catheters or stents, bladder infection, ascending kidney infection, or kidney infection associated with candidemia. Hematogenous dissemination is relatively much more likely to be the source of candiduria than is the case with bacteriuria.226

Neither colony count thresholds nor the presence of pseudohyphae in the urine are helpful to distinguish contamination from bladder infection.

In noncatheterized women with candiduria, a catheter specimen may be indicated to rule out contamina- tion with perineal flora.226 In the catheterized patient, pyuria is a nonspecific finding, but its absence suggests that candiduria is not causing tissue invasion

In the large prospective study of nosocomial funguria mentioned earlier, only 2% to 4% of patients had urinary symptoms,224 although comorbidities and urinary catheterization may complicate assessment of symptoms. However, catheterized patients with candiduria may have symptoms or signs such as suprapubic or flank pain, lower abdominal discomfort associated with prostatitis, or an enlarged and tender scrotum associated with epididymo-orchitis

Ascending infection of the kidney and disseminated candidiasis are rarely associated with candiduria and usually occur in the setting of obstruction of the urinary tract

In a retrospective study of 26 cases of candidemia associated with a well-defined urinary tract source, urinary tract abnormalities (mostly obstruction) were present in 88%, and 73% had undergone urinary tract procedures before the onset of candidemia.227 Episodes of candidemia were brief and low grade in intensity, although two of five in-hospital deaths were attributable to candidiasis. Paired urine and blood strains of Candida, however, may not be the same strain, as demonstrated in a case-control study in which 52% of paired strains were different by molecular typing.228

Other complications associated with fungal infections of the genitourinary tract include fever, fungus balls in the bladder or renal pelvis, renal and perirenal abscesses, emphysematous pyelitis or pyelonephritis, and papillary necrosis—many of these complications are more likely to occur in diabetics

Ainsi, env- iron 100 000 sondes endo-urétérales sont mises en place ou changées chaque année en France (données issue du Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) 2018 [1]).

Les seules recommandations disponibles pour guider les professionnels dans cette situation sont les recommanda- tions concernant les infections urinaires communautaires de l’adulte (SPILF AFU 2017 actualisées en mai 2018) et celles concernant la prévention et le traitement des infections uri- naires associées aux soins (SPILF AFU SF2H 2015 [2]), ni l’une ni l’autre n’abordant la thématique spécifique des infections sur matériel endo-urétéral

Aucun essai randomisé n’a été identifié. Trois méta-analyses ont été inclues, ainsi que 55 autres articles inclus étaient des études prospectives non randomisées ou rétrospectives, mono ou multicentriques, de niveau de preuve 3 (Tableau 1)

Il n’y a pas toujours d’association entre colonisation de la sonde endo-urétéral elle-même et bactériurie. Une sonde JJ colonisée est associée à un ECBU positif dans 25 à 70% des cas

Passé un délai de 90 jours, 100% des sondes endo-urétérales sont colonisées

L’homologie entre les bactéries isolées sur la sonde mise en culture et la bactérie mise en évidence à l’ECBU est faible (15%)

Chez un patient porteur d’une sonde JJ et ayant un ECBU positif, celui-ci est dans 45% des cas un ECBU polymicrobien

L’augmentation de la fréquence des colonisations bactériennes de la sonde JJ et des épisodes infectieux est significativement associée: à la pose d’une sonde endo-urétérale en contexte infectieux (pyélonéphrite obstructive), à la durée d’implantation, au sexe féminin, à la grossesse, au diabète sucré et à l’insuffisance rénale chronique

Dans le contexte de la greffe rénale, si la sonde JJ est retirée précocement (<ré

Le délai médian de survenue d’une infection urinaire au décours de la pose d’une sonde JJ est d’environ 10 jours

La pose d’une sonde JJ avant la réalisation d’une séance de LEC ne semble pas majorer le risque infectieux post-opératoire. Pour une urétéroscopie, les données sont contradictoires

E. coli, Klebsielles, Pseudomonas, Entérocoques, Staphylocoques et Candida sont les microorganismes les plus souvent responsables de colonisation ou d’infection urinaire

Un drainage des voies urinaires supérieures par voie percutanée, comparé à la voie endoscopique rétrograde, semble majorer le risque d’infection ou de colonisation à bactérie multi-résistante

Le risque d’infection sur matériel semble d’autant plus important que le matériel reste implanté longtemps.

La majorité des travaux ayant rapporté le taux d’incidence d’infections urinaires fébriles en présence d’une sonde endo-urétérale sont des travaux menés dans le contexte particulier de la greffe rénale, contexte présentant une grande diversité de protocoles peropératoires et de prophylaxies antibiotiques rendant toute extrapolation délicate

Kamath et al. [4] ont quant à eux rapporté un taux de pyélonéphrite de 16,5% dans les premiers mois suivant la réalisation d’une greffe rénale, dans une cohorte de 1022 greffés consécutifs.

En dehors du contexte de la greffe rénale, l’article de Mitsusuka pub- lié en 2016[5] rapportait un taux de 18% de pyélonéphrites aiguës post opératoires d’une urétéroscopie pour calcul: 27% des patients inclus étaient porteurs d’une sonde JJ en préopératoire, sans que cela soit identifié en analyse multivariée comme facteur de risque d’infection postopératoire

De multiples articles se sont concentrés sur les méthodes de prévention de ces infections, la définition de « l’infection » étant dans la plupart des études une définition microbi- ologique (bactériurie asymptomatique) et non clinique, ce qui constitue une limite majeure à leur interprétation

De la même manière, Ibrahim [6] ne mettait en évidence aucune différence significative dans l’évolution des patients post-urétéroscopie, qu’il y ait eu ou pas pose de sonde endo-urétérale en per-opératoire

Au sein de la population spécifique des transplantés rénaux, des données contradictoires ont été publiées.

Chordia et al. [7], Giakoustidis et al. [8], Akoh et al. [9] et Tavakoli et al. [10] ont montré moins d’infections urinaires en cas mise en place de sonde JJ lors de la greffe rénale. Celles de Silva et al. [11] et de Kamath et al. [4] identi- fiaient au contraire la pose de sonde endo-urétérale lors de la transplantation comme un facteur significativement associé à une bactériémie post opératoire. Shohab et al. [12], Lee et al. [13], et Shrestha et al. [14] identifiaient des taux d’incidence d’infection urinaire post opératoire simi- laires entre les patients porteurs et non porteurs de sonde endo-urétérale

En revanche, Lee [13] rapportait un effet significatif de l’antibioprophylaxie prolongée par triméthoprime/sulfaméthoxazole sur la pré- valence de la bactériurie, sans informations sur le nombre de patients ayant eu une infection symptomatique.

L’impact éventuel d’une colonisation urinaire sur l’incidence d’infections symptomatiques a été très étudié et très discuté. Il ressort de ces études qu’environ 25% des patients porteurs de sondes endo-urétérales ont une coloni- sation urinaire et que 44,5% du matériel est colonisé dans les 30 jours suivant la pose. Après 30 jours d’implantation de la sonde urétérale, ce taux de bactériurie dépasse les 65% [15].

Les bactéries isolées à l’examen cyto-bactériologique des urines (ECBU) et les bactérie(s) présentes dans le biofilm de colonisation du matériel ne sont identiques que dans moins de 40% [16—18].

En cas de colonisation urinaire, celle-ci est fréquemment polymicrobienne. Kehinde et al. [19,20] faisaient état de 2,1 bactéries en moyenne mises en évidence sur l’ECBU en cas de sonde endo-urétérale en place et celle de Bonkat et al. [21] de 1,5 bactéries

Lara-Isla [22] confirmait, dans son étude prospective observationnelle sur 209 cas d’infection urinaire sur matériel endo-urétéral, que les patients porteurs de matériels sont plus à risque de présenter des infections liées à des bactéries multi-résistantes.

Les relations physiopathologiques entre la colonisa- tion urinaire, la colonisation de matériel endo-urétéral et l’apparition d’une infection urinaire sur matériel endo- urétéral ne sont pas clairement démontrées dans la littérature. Bien que le port d’une sonde endo-urétérale est associé à une colonisation urinaire rapide et fréquente, il ne semble pas systématiquement associé à un risque plus élevé d’infection urinaire symptomatique.

L’étude menée par Barnes [26] avait pour objectif prin- cipal de comparer la qualité de vie et la survenue de complications après mise en place de sonde JJ simple ou sonde JJ avec fil d’extraction sur 68 patients. Le taux d’infections urinaires symptomatiques était identique dans les 2 groupes (9%). Ces résultats sont superposables à ceux de l’étude de Frölich [27]. Dans cette étude, les taux de survenue d’infection post opératoire après pose de sonde JJ avec ou sans fil d’ablation dans un contexte de maladie lithiasique étaient similaires (7,9% vs 5,6%; p = 0,49).

Plusieurs études [15,28—30] ont confirmé que la durée de port de la JJ était associée à un taux élevé de colonisa- tion bactérienne du matériel lui-même (70 à 98,5% au-delà de 30 jours), mais que le taux de colonisation urinaire était environ quatre fois plus faible que ce dernier, augmentant malgré tout avec la durée d’implantation de la sonde. Les études de Coskun, Parapiboon et celle de Huang [31—33], concluaient que l’ablation précoce de la sonde urétérale semblait diminuer le taux d’infection urinaire chez les gref- fés rénaux

Aucune étude traitant spécifiquement de l’impact de la réalisation d’un ECBU et du traitement antibiotique adapté à l’antibiogramme avant cystoscopie en consultation pourablation de sonde JJ n’a été retrouvée.

L’analyse de la littérature ne permet pas d’avoir suff- isamment d’arguments pour juger de l’intérêt des moyens médicamenteux non antibiotiques, de l’alimentation, des boissons, des compléments alimentaires et du changement systématisé de sonde, en termes de prévention des infec- tions sur matériel endo-urinaire

L’étude de Kozyrakis et al. [38], identifiait les patients ayant eu une pose de sonde JJ pour pyélonéphrite obstruc- tive comme étant plus exposés à la colonisation de la sonde JJ, avec un risque relatif de 2,5 fois supérieur par rap- port aux autres motifs de pose de sonde JJ. Matsumoto [39] identifiait également l’hydronéphrose et la pyurie comme un facteur de risque indépendant d’infection urinaire dans les suites de la pose d’une sonde endo-urétérale. Aucune étude ne comportait d’évaluation des facteurs de risque d’infection urinaire.

Lee et al. [13] mettaient en évidence, en analyse mul- tivariée chez une population de greffés rénaux, plusieurs variables significativement associées à une infection urinaire précoce: l’âge, le sexe féminin et la présence prolongée d’une sonde vésicale. Kamath [4] et Mathe [34] aboutis- saient à des résultats contradictoires: ni l’âge, ni le sexe féminin, ni le diabète sucré n’étaient significativement asso- ciés à la survenue de pyélonéphrite aiguë du greffon. Le sexe féminin semble être un facteur de risque de bactéri- urie [7,13,21,35] et, selon les études, d’infection urinaire basse ou haute [34]

Il est fortement recommandé de réserver l’usage des fluoroquinolones dans le traitement documenté des IUAS aux situations où les autres traitements préconisés ne peuvent pas être utilisés. Elles restent un traitement de choix des prostatites après documentation.

Il est recommandé de traiter 5 à 7 jours les cystites associées aux soins.

Un traitement de 3 jours seulement d’une cystite associée aux soins peut être envisagé en cas de cystite chez la femme de moins de 75 ans en l’absence de critère de fragilité et en cas d’amélioration des signes après ablation de la sonde vésicale.

Il est recommandé de traiter 10 jours les pyélonéphrites ou orchiépididymites associées aux soins

l est recommandé de traiter 14 jours les prostatites associées aux soins.

Il est fortement recommandé de mettre en route une antibiothérapie probabiliste dans l’heure qui suit le diagnostic de sepsis avec signes de gravité.

Il est recommandé de ne pas utiliser les céphalosporines de 3ème génération orale

Il est recommandé de réserver l’usage des carbapénèmes au traitement documenté des infections à BMR, notamment des infections à entérobactéries sécrétrices de BLSE en l’absence d’alternative

La définition d’infection sur matériel endo-urétéral utilisée dans les articles inclus est très variable, et l’interprétation de leurs résultats est donc sujette à caution. La définition la plus souvent utilisée dans les publications est une définition purement microbiologique, portant sur la mise en évidence d’une bactériurie à l’ECBU. La présence de critères clin- iques est rapportée de manière bien plus aléatoire dans la littérature

Les symptômes du bas appareil urinaire sont présents chez les patients porteurs d’une sonde endo-urétérale dans 32 à 60% des cas [16]. À cela s’ajoute l’hématurie et les douleurs lombaires qui sont présentes dans près de 25% des cas [16]. Ces données rappellent donc l’importance de savoir interpréter avec beaucoup de recul ces symptômes qui feraient dans bon nombre de situations porter à tort le diagnostic d’infection urinaire sur matériel. Les signes généraux (principalement la fièvre) restent probablement les symptômes les plus discriminants pour évoquer ce diag- nostic [40,41

Les dernières recommandations franc¸aises disponibles sont celles de l’IUAS (infections urinaires associées aux soins) de 2015 [2], elles-mêmes basées sur les recommandations de l’IDSA de 2009 [42] pour argumenter le fait que le matériel doit être changé de manière systématique.

L’attitude est calquée sur les recommandations s’appliquant au sondage vésical à demeure, dont le changement est bien sou- vent rapide, aisé et peu invasif. Les recommandations de l’IDSA se basent sur 4 études [43—46] dont les objectifs, les méthodologies et les effectifs ne permettent pas de répondre de manière scientifiquement satisfaisante à cette question.

La version initiale des recommandations ci-après a été rédigée après analyse critique des données scientifiques résumées ci-dessus, guidée par le jugement argumenté des experts, avant transmission en relecture nationale externe au groupe de travail. Le Tableau 5 présente les recommandations sur le traite- ment des infections sur matériel endo-urétéral.

La pauvreté de la littérature existante ne permet pas d’établir de conclusions robustes, et la majorité des recom- mandations rédigées dans le cadre de ce travail ne peuvent avoir plus de force que le grade « avis d’expert », s’appuyant sur un jugement argumenté et sur les données de la littéra- ture. Les recommandations suivantes ne s’appliquent pas dans le cadre des situations d’urgence en urologie

Il est recommandé de faire un ECBU dans les 10 jours précédant la pose ou le changement de matériel endo-urétéral, en précisant que l’antibiogramme doit être réalisé sur l’ensemble des colonies bactériennes isolées y compris en cas d’ECBU polymicrobien (3 colonies bactériennes ou plus) (accord d’experts)

La présence d’un matériel endo-urétéral n’indique pas de rechercher une colonisation (hors grossesse et préopératoire de certaines interventions de l’appareil génito-urinaire) (accord d’experts)

Il est recommandé de traiter une colonisation urinaire avant pose ou changement de matériel endo-urétéral, classiquement avec une molécule efficace sur le ou les microorganisme(s) isolé(s), 48 heures avant et jusqu’à 24 heures en postopératoire (accord d’experts). En cas d’ECBU polymicrobien, il est recommandé de réaliser un antibiogramme sur l’ensemble des microorganismes ou de recontrôler l’ECBU (accord d’experts).

En l’absence de signes évocateurs d’infection urinaire, il n’y a pas suffisamment d’arguments à ce jour pour recommander un ECBU avant ablation d’une sonde de néphrostomie ou d’un matériel endo-urétéral (accord d’experts).

La colonisation urinaire sur matériel endo-urétéral ne se traite pas. En l’absence de situations pour lesquelles un traitement est recommandé (grossesse et en préopératoire de certaines interventions de l’appareil génito-urinaire), la présence d’un matériel endo-urétéral n’indique pas de traitement anti-infectieux (accord d’experts)

Afin de limiter l’émergence de la résistance aux antibiotiques, il est recommandé de ne pas prolonger un traitement antibiotique, et ce quelle qu’en soit l’indication même chez un patient porteur de matériel endo-urétéral (accord d’experts).

Il est recommandé d’évoquer une infection urinaire sur matériel endo-urétéral devant l’apparition ou l’aggravation de (accord d’experts):

troubles du bas appareil urinaire (pollakiurie, brûlures mictionnelles, douleur hypogastrique); cependant, ces symptômes sont fréquents en dehors de toute infection urinaire.

douleur ou gêne de la fosse lombaire

signes généraux: fièvre, hypothermie, hypotension et/ou altération de l’état général

Chez la personne âgée, chutes, décompensation aiguë d’un état de dépendance, altération de l’état général, décompensation d’organes, aggravation d’une incontinence urinaire peuvent être attribués à une infection urinaire (accord d’experts)

Devant une suspicion d’infection urinaire chez un malade porteur d’un matériel endo-urétéral, on avant tout doit éliminer une cause infectieuse non urinaire. (accord d’experts)

Il est recommandé de ne pas utiliser la bandelette urinaire pour le diagnostic d’infection urinaire chez un patient porteur d’un matériel endo-uérétéral (grade B)

Il est recommandé de ne pas tenir compte de la leucocyturie pour le diagnostic d’infection en présence d’un matériel endo-urétéral (accord d’experts).

Les signes cliniques priment sur les seuils de bactériurie pour la décision thérapeutique (accord d’experts)

Il est recommandé de réaliser un ECBU devant une suspicion d’infection sur matériel endo-urétéral (grade B)

Aucune recommandation ne peut être émise sur l’utilisation de la CRP et de la procalcitonine dans le diagnostic d’une infection sur matériel endo-urétéral (accord d’experts)

Il est recommandé de ne pas faire d’analyses microbiologiques des matériels endo-urétéraux même en cas d’infection (accord d’experts)

En ce qui concerne le diagnostic des infections sur matériel endo-urétéral, il semble important de noter que l’écologie des microorganismes n’est pas superposable à celle de l’infection urinaire associée aux soins sans matériel endo-urétéral, puisqu’il existe une plus grande fréquence d’infections à bactéries multi-résistantes, à Pseudomonas aeruginosa, à Staphylococus spp ou à Candida, de même qu’une fréquente infection polymicrobienne compliquant l’adaptation d’un traitement antibiotique probabiliste

Les symptômes du bas appareil urinaire doivent être interprétés avec précaution chez le patient porteur d’un dispositif endo-urétéral. En effet, l’irritation vésicale provo- quée par l’extrémité distale de la sonde double J est fréquemment responsable de symptômes d’hyperactivité vésicale qui peuvent être à tort considérés comme des signes d’infection urinaire

Les seules recommandations disponibles actuellement [50] préconisent un changement systématique de la sonde urétérale en cas d’infection sur sonde.

Une récente enquête de pratiques réalisée en France en 2019 [51] mettait en évidence que cette recommandation n’était appliquée que par 25% des urologues interrogés.

L’explication plausible dece faible taux est que ces recommandations ne semblentjustifiées ni par la littérature ni par les constatations deterrain, et qu’elles requièrent une prise en charge inva-sive. Les recommandations sur les IUAS de 2015[50] sontbasées sur les recommandations de l’IDSA, qui elles-mêmesse basent sur 4 études [43—46] confondant infection et colonisation et portant sur les sondes vésicales et non le matériel endo-urétéral: elles sont ainsi à considérer avec prudence pour conclure quant aux modalités de traitementd’une infection sur matériel endo-urétéral.

Il n’y a donc pas suffisamment d’arguments scientifiques pour systématiser une telle attitude. Néanmoins, dans le cadre des infections sur dispositifs endo-urinaires survenant à distance du geste de pose initial, la survenue d’une infection est fréquem- ment associée au dysfonctionnement du matériel (‘‘sonde bouchée’’ par une incrustation cristalline, ou par des dépôts tissulaires ou infectieux), devant conduire à son changement en urgence. Le comité scientifique ainsi que les relecteurs nationaux ont statué en faveur d’une mise à jour de ces recommanda- tions correspondant à ce qui est actuellement déjà pratiqué en France. Cette prise de position devra être appuyée par des études futures de bonne qualité méthodologique

On ne peut pas recommander le changement systématique d’un matériel endo-urétéral en présence d’une infection. Néanmoins, les situations suivantes peuvent conduire à un changement du matériel (accord d’experts): C dilatation du haut appareil urinaire ou majoration d’une dilatation connue découverte lors d’un examen d’imagerie à vessie vide laissant penser que le matériel n’est plus perméable, absence d’amélioration clinique après 72 heures d’antibiothérapie bien conduite, rechute ou récidive de l’infection sur matériel

En cas de changement de matériel endo-urétéral non dysfonctionnant lié à une infection, aucune recommandation ne peut être émise sur le délai optimal (accord d’expert). En cas de dilatation du haut appareil urinaire et de sepsis (critères « sepsis III » de 2016 de l’IDSA) ou de choc septique, ce changement doit être réalisé en urgence (accord d’experts)

En présence d’infection sur matériel endo-urétéral, il est recommandé, en probabiliste, d’utiliser l’association pipéracilline-tazobactam (accord d’experts): C En cas de signes de gravité (sepsis, choc septique ou dilatation du haut appareil urinaire), il est recommandé d’y associer l’amikacine C En cas de signes de gravité (sepsis, choc septique ou dilatation du haut appareil urinaire) et de facteurs de risque d’EBLSE, il est recommandé d’utiliser l’association carbapénème et amikacine. C En cas de documentation bactériologique antérieure (moins de 3 mois), l’antibiothérapie probabiliste doit prendre en compte ce résultat

En cas d’allergie à la pénicilline, il est recommandé en probabiliste d’utiliser l’association vancomycine-aztréonam (accord d’experts)

Il est recommandé de traiter au moins 5 jours et au plus 10 jours une infection sur matériel endo-urétéral selon le type d’infection urinaire (accord d’experts)

Few treatment studies have been performed in patients with can- diduria,229 and there remain questions as to whom to treat, when to treat, and how long to treat.

In the large prospective observational study mentioned previously, funguria cleared in 76% of 155 patients who had no specific therapy for funguria and in 35% of 116 patients who had their catheter removed as the only treatment.224

In a randomized, placebo-controlled trial of 316 hospitalized patients with asymptomatic or minimally symptomatic candiduria, a 2-week course of fluconazole resulted in significantly higher eradication rates than placebo (50% vs. 29%), but there was no significant difference in candiduria rates 2 weeks after completion of treatment.230 In placebo recipients who had their catheters removed, 41% had eradication of candiduria, compared with only 20% who had their catheters replaced

The possibility of disseminated candidiasis should be considered in all hospitalized patients with candiduria, especially in the ICU, where candidemia is common and up to 80% of persons with candidemia will have accompanying candiduria.231 However, candidemia occurs in less than 5% of ICU patients and thus most such patients with candiduria do not have candidemia.231

Treatment is also indicated in asymptomatic patients with neutropenia, infants with low birth weight, and patients who will undergo urologic manipula- tions because these conditions have a higher association with upper tract infection or dissemination.225,226 Recent data have raised questions as to whether asymptomatic candiduria in patients with renal transplants warrants treatment.232

Oral fluconazole is the drug of choice for cystitis and pyelonephritis due to most species of Candida (but not resistant C. glabrata, Candida krusei, or other resistant yeasts); of note, doses adjusted for renal insufficiency may result in subtherapeutic concentrations.229

Amphotericin B and flucytosine can be used for C. glabrata resistant to fluconazole, and amphotericin B is the recommended agent for C. krusei.225

Other azoles that could serve as alternative choices for resistant isolates, including itraconazole, voriconazole, and posacon- azole, are not recommended for Candida UTI because of minimal excretion into the urine, even though they achieve antifungal activity in renal parenchyma.231

Systemic amphotericin B deoxycholate is no more effective than fluconazole for susceptible strains, and bladder irrigation with amphotericin B deoxycholate is rarely used. Lipid formula- tions of amphotericin B may not be the first choice for Candida UTI because of presumed low concentrations of the drug in renal tissue.

Echinocandins are minimally excreted and should not be considered first-line agents for candiduria.

Even with apparently successful local or systemic antifungal therapy for candiduria, relapse is frequent, and this likelihood is increased by continued use of a urinary catheter.

Persistent candiduria, especially in immunocompromised patients, warrants radiologic imaging of the kidneys to evaluate for hydronephrosis, fungal bezoars (common in critically ill neonates224), or perinephric abscesses associated with ascending infection.