on 15-Jan-2020 (Wed)

Effets indésirables (MicroProgestatifs)

• Ce sont principalement des troubles du cycle menstruel, spottings ou aménorrhée.
• Ils favorisent les dystrophies ovariennes responsables d'un climat d'hyperœstrogénie relative favorisant ainsi l'apparition de mastodynies, de kystes fonctionnels ovariens ou de signes d'hyperandrogénie tels que l'acné ou l'hirsutisme.
• Enfin, leur impact sur la mobilité tubaire induirait une augmentation significative du risque de grossesse extra-utérine

Mécanismes d'action (macroprogestatifs)

• L'action principale est centrale, par effet antigonadotrope, tout en gardant les effets périphériques du progestatif (tableau 7.3).
• Dénués de tout retentissement métabolique et vasculaire, ils sont particulièrement indiqués chez les femmes âgées de plus de 40 ans ou en cas de pathologies œstrogénodépendantes telles les mastopathies bénignes, l'endométriose, les myomes ou l'hyperplasie endométriale

Contre-indications (MacroProgestatifs) :

Les contre-indications formelles sont :

• Pathologies hépatiques évolutives
• Cancer du sein
• Pathologies hormonodépendantes vis-à-vis de la progestérone (méningiome, etc.)

Effets indésirables (Macroprogestatifs) :

• Comme pour les microprogestatifs, ce sont les troubles du cycle menstruel, spottings ou aménorrhée.
• Mais contrairement aux microprogestatifs et en raison de leur effet antigonadotrope, la contraception macroprogestative induit un climat d'hypo-œstrogénie entraînant potentiellement des troubles de la libido, une sécheresse vaginale ou des troubles de l'humeur.

Dispositifs intra-utérins :

Les contre-indications à la pose d'un DIU sont

• Anomalies de la cavité utérine
• Antécédents d'infection génitale haute datant de moins de 3 mois
• Antécédents de grossesse extra-utérine
• Hémorragies génitales non diagnostiquées
• Valvulopathies à risque d'endocardite
• Traitements immunosuppresseurs ou corticoïdes au long cours (DIU au cuivre)
• Maladie de Wilson (DIU cuivre).

DIU au cuivre

Mécanismes d'action :

• Le mode d'action repose sur une toxicité vis-à-vis des spermatozoïdes.
• Celle-ci est probablement directe mais aussi indirecte via la réaction inflammatoire endométriale du fait de la présence de cuivre.

• Il existe différents modèles de DIU au cuivre adaptés aux différentes conditions anatomiques (taille de l'utérus).
  
• Indiqué en 1ère intention chez la femme multipare dont la vie sexuelle est stable
• Il est possible de le prescrire chez la femme nullipare sous certaines conditions (vérification et information des risques infectieux, utilisation d'un DIU de petite taille [short ou mini], après explication des risques potentiels et de la possibilité de mauvaise tolérance [douleurs et saignements principalement]).
  
• La pose du DIU est recommandée en période de règles ou juste après.
• Le retrait peut se faire à n'importe quel moment du cycle.
• La durée habituelle d'action des DIU au cuivre est de 5 ans.

DIU

Effets indésirables :

• Métrorragies
• Douleurs pelviennes.
  
• Les complications graves sont l'expulsion spontanée, la perforation (la pose a été souvent douloureuse), la survenue d'une infection génitale ou d'une grossesse extra-utérine.

Contraception / Stérilisation

Chez la femme, depuis 2017, une seule technique est envisageable : il s'agit de la méthode cœlioscopique par pose de clip ou d'anneau tubaire ou section-ligature des trompes.

Chez l'homme, une vasectomie bilatérale peut être proposée.

• Cette technique consiste à sectionner une portion de chacun des deux canaux déférents.
• Ce geste chirurgical peut être réalisé selon les habitudes des chirurgiens sous anesthésie locale, locorégionale ou générale.
• L'efficacité n'est pas immédiate et nécessite de réaliser un spermogramme de contrôle environ 3 mois après l'intervention pour s'assurer de l'efficacité de ce geste

Femmes majeures

• 1 ère consultation : demande motivée et délivrance par le médecin des informations des différentes techniques : dossier d'information écrit et attestation de consultation médicale

• Délai de réflexion de 4 mois obligatoire

• 2 ème consultation préalable à l'intervention : confirmation par écrit de son consentement éclairé
  • Patiente sous tutelle ou curatelle → décision soumise au juge des tutelles après avoir entendu le représentant légal

• Lieu de l'intervention : établissement de santé (hôpital ou clinique)

Contraception d'urgence

• Il s'agit d'une méthode de contraception d'exception.
  
• Il existe plusieurs possibilités selon le délai depuis le rapport sexuel à risque :
  • Administration de fortes doses de lévonorgestrel (1,5 mg) en prise unique le plus rapidement possible dans les 72 heures après le rapport potentiellement fécondant. Cette méthode est en vente libre et gratuite pour les mineures. Il n'existe aucune contre-indication pour cette méthode
  • Administration d'acétate d'ulipristal (30 mg) en une prise unique. Il s'agit d'un modulateur sélectif des récepteurs de la progestérone actif par voie orale. Son efficacité semble supérieure plus de 72 heures après le rapport fécondant et s'étend jusqu'à 5 jours (120 heures). Cette contraception d'urgence nécessite une prescription médicale.
  • Pose d'un DIU en cuivre jusqu'à 5 jours après un rapport non protégé

Les contraceptions dites de longue durée d'action (LARC) regroupant les DIU et l'implant font l'objet de nombreuses publications et doivent être proposées particulièrement chez les femmes à risque de grossesses non désirées

Contraception et prise de médicaments notamment inducteurs enzymatiques :

Soit fortement inducteurs tels que :

• Antiépileptiques (phénobarbital, primidone, phénytoïne, carbamazépine, felbamate, topiramate (dose > 200 mg/j), rufinamide, oxcarbazépine, primidone)
• Antirétroviraux (éfavirenz, étravirine, lopinavir, nelfinavir, néviparine, ritonavir)
• Certains antibiotiques (rifampicine)
• Antidépresseur (millepertuis)
• Vasodilatateur (bosentan)

Soit faiblement inducteurs tels que :

• Antifongique (griséofulvine)
• Psychostimulant (modafinil)
• Sédatif (méprobamate)
• Antiémétique (aprépitant)

Attention au cas particulier de la lamotrigine. Les COP accélèrent le métabolisme de cet antiépileptique et peuvent aboutir à une diminution de sa concentration plasmatique, entraînant une recrudescence des crises d'épilepsie.

Examen clinique

• Il doit être général, mammaire et éventuellement pelvien (non obligatoire, notamment chez les jeunes filles lors des premières consultations)
• Il comporte la prise de pression artérielle et calcul de l'IMC (poids et taille).

Examens complémentaires
Ils comprennent :

• Un bilan métabolique (cholestérol total, triglycérides, glycémie à jeun) en cas de prescription d'une COP.
  S'il existe des antécédents familiaux de dyslipidémie ou d'accidents artériels, ce bilan doit être réalisé avant la 1 re utilisation, puis après 3 mois d'utilisation d'une COP.
  Sans antécédent familial, le 2 e bilan suffit
  
• Un bilan de thrombophilie en cas de contexte familial de pathologie thromboembolique veineuse
• Un frottis cervicovaginal (à effectuer tous les 3 ans) après l'âge de 25 ans (selon les recommandations)

Initiation

• L'efficacité contraceptive est immédiate si la contraception hormonale est commencée entre le 1 er et le 5 e jour des règles.
• Au-delà de ce délai (méthode quick start), l'efficacité contraceptive n'étant pas immédiate, les rapports doivent être protégés pendant au moins 7 jours. Il est important de s'assurer de l'absence de risque de grossesse débutante en cas d'initiation tardive par quick start

La surveillance biologique doit être la suivante : chez une femme de moins de 35 ans et en l'absence de facteurs de risque personnels ou familiaux, le premier bilan doit être réalisé 3 mois après la mise en route de la COP.

• Il comprend nécessairement la mesure à jeun de la glycémie, du cholestérol total (et éventuellement d'emblée du LDL-cholestérol et du HDL-cholestérol) et des triglycérides plasmatiques.
• Il doit être renouvelé tous les 5 ans en l'absence de faits nouveaux

L'utilisation d'une méthode de rattrapage, c'est-à-dire le recours à la contraception d'urgence, est indiquée par précaution en cas de rapport sexuel dans les 5 jours précédant l'oubli ou en en cas d'oubli de 2 cp

Conduite à tenir en cas de changement de contraception

• En cas de changement d'une pilule combinée pour une contraception progestative, cette dernière doit être initiée dès le jour suivant la dernière prise de pilule active.
  
• En cas de changement d'une contraception progestative (voie orale ou implant) pour une pilule combinée, cette dernière pourra être initiée dès le jour suivant la dernière prise de comprimé, en s'assurant de l'absence de risque de grossesse débutante, notamment chez les femmes en aménorrhée lors de l'utilisation d'une contraception progestative.
  
• En cas de changement d'une méthode non hormonale (DIU au cuivre) pour une contraception hormonale, la procédure respecte la règle générale de début de la contraception hormonale : la patiente devra débuter sa contraception dans les 5 jours suivant le début des règles. Sinon, elle devra utiliser des précautions contraceptives supplémentaires durant les 7 jours suivants

Quarante pour cent des femmes, quel que soit le milieu social, auront recours à l'IVG dans leur vie.

En 2011, un tiers des femmes ayant recours à l'IVG y avait déjà eu recours auparavant

La femme enceinte qui ne veut pas poursuivre une grossesse peut demander à un médecin ou à une sage-femme l'interruption de sa grossesse

Cette interruption doit être pratiquée avant la fin de la 12ème semaine de grossesse

• Le médecin ou la sage-femme doit lui remettre un dossier-guide, mis à jour au moins une fois par an
• Les agences régionales de santé assurent la réalisation et la diffusion des dossiers-guides

Il est systématiquement proposé, avant et après l'interruption volontaire de grossesse, à la femme majeure un entretien social au cours duquel une assistance ou des conseils appropriés à sa situation lui sont apportés

Pour la femme mineure non émancipée, cette consultation préalable est obligatoire et l'organisme concerné doit lui délivrer une attestation de consultation

Si la femme renouvelle, après les consultations, sa demande d'interruption de grossesse, le médecin ou la sage-femme doit lui demander une confirmation écrite.
Cette confirmation ne peut intervenir qu'après l'expiration d'un délai de 2 jours suivant l'entretien de soutien

Le directeur de l'établissement de santé dans lequel une femme demande son admission en vue d'une interruption volontaire de la grossesse doit se faire remettre et conserver pendant au moins un an les attestations de consultation et de confirmation de demande d'IVG

Les frais de soins, de surveillance et d'hospitalisation liés à une interruption volontaire de grossesse par voie instrumentale ou par voie médicamenteuse ainsi que les actes afférents à l'IVG (échographie préalable et de contrôle, bilan sanguin préalable et de surveillance) sont intégralement pris en charge par l'assurance maladie

Droit à l'anonymat

• Pour les femmes majeures et mineures, l'hospitalisation peut permettre la garantie de l'anonymat sur les relevés de sécurité sociale.
• En médecine de ville, l'anonymat ne peut être garanti que pour les femmes mineures

En établissement de santé

• Les établissements de santé qui pratiquent des IVG doivent disposer de lits en gynécologie-obstétrique ou en chirurgie et doivent prendre en charge sans délai toute complication liée à cette pratique.
• Les établissements publics ne peuvent refuser de pratiquer des IVG.
• Chaque établissement doit disposer d'une ligne téléphonique dédiée à cette activité. Toute patiente doit obtenir un RDV de consultation dans les 5 jours suivant son appel.
• Sauf cas exceptionnel, les IVG doivent être réalisées en hôpital de jour (séjour < 12 heures)

Hors établissement de santé

• La prise en charge de l'IVG médicamenteuse peut se faire par des médecins ou des sages-femmes jusqu'à 7 SA et dans des centres de planification et d'éducation familiale.
• Les médecins et les sages-femmes doivent passer une convention avec un établissement de santé après avoir justifié d'une pratique suffisante et régulière des IVG médicamenteuses en établissement de santé ou être qualifiés en gynécologie médicale ou en gynécologie-obstétrique

À l'occasion de cette consultation médicale, un entretien d'information, de soutien et d'écoute doit pouvoir être proposé systématiquement.

• Il est obligatoire uniquement pour les mineures.
• Pour les femmes qui ont souhaité cet entretien et pour les femmes mineures, l'IVG ne pourra être pratiquée que 48 heures après cet entretien.
• Le professionnel qui a réalisé l'entretien établit pour la femme mineure une attestation.
• L'interrogatoire et l'examen clinique estiment l'âge gestationnel de la grossesse

Le recours à une échographie doit être possible sur place lors de la consultation ou dans un délai rapide chez un échographiste correspondant du médecin ou de la sage-femme.

• L'échographie permet de localiser la grossesse, de vérifier son évolutivité et de préciser la datation.
• La mesure échographique étant fiable à ± 5 jours, l'IVG peut être réalisée lorsque les mesures de LCC et ou de BIP sont respectivement inférieures ou égales à 90 mm et/ou 30 mm.

Le médecin ou la sage-femme établit une attestation de 1ère consultation (même si le professionnel refuse de réaliser l'IVG, il est tenu de signer le certificat initial et d'orienter la femme vers un professionnel compétent)

2ème consultation :

• Confirmation de l'IVG
  • Il n'y a plus de délai de réflexion entre la 1 re et la 2 e consultation ++.
    
• À l'occasion de cette consultation, la patiente confirme, par écrit, sa demande d'IVG, remet au médecin ou à la sage-femme son consentement et précise la méthode souhaitée

Consultation post-IVG

• Elle est conseillée mais non obligatoire.
• Elle se fait entre les 14ème et 21ème jours après l'IVG.

Méthodes

Dans tous les cas où cela est possible, les femmes doivent pouvoir choisir la méthode (médicale ou instrumentale, anesthésie générale ou locale) quel que soit l'âge gestationnel en exposant les avantages et les inconvénients de chacune d'elles (tableau 8.2). En effet, les différences entre les 2 méthodes en termes de succès, effets secondaires et lésions d'organe sont très faibles.

Méthode instrumentale

Technique :

• Elle peut être réalisée qu'importe le terme de la grossesse si besoin.
• La patiente est installée en position gynécologique.
• L'opérateur pratique une dilatation cervicale à l'aide de bougies de calibre croissant et l'évacuation du contenu utérin par aspiration à l'aide d'une canule.
• Un contrôle échographique, non recommandé en systématique, peut être effectué en peropératoire pour vérifier la vacuité utérine

Préparation du col

• La préparation cervicale médicamenteuse est recommandée en systématique avant la dilatation, elle permet de réduire le temps opératoire et les complications rares mais potentiellement graves.
• La préparation cervicale repose sur l'auto-administration par la femme d'une dose de 400 μg de misoprostol (hors AMM) :
  • Par voie vaginale 3 heures avant le geste
  • Ou par voie sublinguale 1 à 3 heures avant le geste.
  • L'adjonction au misoprostol de 200 mg de mifépristone 24 à 48 heures avant l'intervention est bénéfique pour les grossesses entre 12 et 14 SA.
    
• La préparation cervicale peut être réalisée par 1 cp à 200 mg de mifépristone (Mifégyne ® ) délivré 36 à 48 heures avant l'intervention (conformément à l'AMM)

• Lors d'une ALP, l'injection pourra se faire en 2 ou 4 points à plus de 1,5 cm de profondeur.
• Avant l'injection de l'ALP, l'utilisation de 4 pressions de spray à la lidocaïne à 5 % pourrait améliorer le vécu douloureux.
  
• L'auto-administration de 20 mL d'un gel à la lidocaïne à 2 %, 30 à 45 minutes avant le geste, est une technique alternative non invasive qui semble aussi efficace que l'ALP.

Mécanismes d'action :

• Mifépristone (Mifégyne ® , Miffee ® )
  • La mifépristone est un stéroïde de synthèse ayant de fortes propriétés antiprogestérones.
  • Elle a une affinité pour les récepteurs de la progestérone 5 fois plus forte que la progestérone elle-même.
  • La mifépristone entraîne une nécrose déciduale provoquant un détachement de l'œuf et une expulsion du produit de conception.
  • Elle stimule la sécrétion des prostaglandines endogènes et ouvre et ramollit le col.

Mécanisme d'action :

• Misoprostol (Gymiso ® 200 μg, Misoone ® 400 μg)
  • Il s'agit d'un analogue de prostaglandine (PGE1), qui stimule la contractilité utérine par liaison aux récepteurs spécifiques dans le myomètre et entraîne l'expulsion de l'œuf.

While outpatient reporting networks such as the US Outpatient Influenza-like Illness Surveillance Network (ILINet) aim to measure exact case counts for the regions under consideration, lab surveillance networks such as the WHO National Respiratory and Enteric Virus Surveillance System (NREVSS, used by PAHO) seek to confirm and identify the specific strain. In the absence of a clinic-based surveillance system, lab-based systems can provide estimates for the population based on percent positives in the samples; however, making an estimate of actual influenza flu cases from these systems is challenging [4].

Our recommendation is to not treat ILI as an atomic illness and to build models that are cognizant of substrains if data at required resolution(s) are available.

In a geographically diverse country such as the US, ILI seasonal curves are consistently out of phase between the different regions as defined by the U.S. Department of Health and Human Services (HHS) as well as the national curve.

Moreover, evaluations often involve multiple criteria, can include subjective components, and present tradeoffs in which the balance of preferences is not well articulated. A vanilla mean-squared error criterion will lead to a model with a tendency to underpredict the peaks when trained uniformly over complete seasons. However, if agencies are more interested in peak characteristics, such a measure can be modified to penalize deviations around peak more severely. Thus, understanding the requirements of health agencies is essential to generate meaningful forecasts. Additionally, quantifying forecasting uncertainty and presenting the same [9] in a meaningful manner is of prime importance to facilitate actionable strategies from health agencies.

The benefit of hindsight affords the ability to tune models indefinitely, and out-of-sample testing is no substitute for forecasting. Dangers include not just overfitting but also vulnerability to model drift over time.

“Ablation tests” (see Fig 2C) show that physical indicators are consistently the more important predictor than social indicators. Inclusion of some data sources can actually lead to reduced performance for specific countries (e.g., Google Search Trends for French Guiana).

HPD interval has two main properties: (a) the density for every point inside the interval is greater than that for every point outside the interval; and (b) for a given probability content (say, 1 -a) the interval is of the shortest length

Définitions L'Organisation mondiale de la santé (OMS) définit l'infertilité par l'absence de grossesse après plus de 12 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception. Ainsi, l'infertilité est à diffé- rencier de la stérilité qui, elle, est définie par l'incapacité totale pour un couple d'obtenir un enfant

Un couple sur cinq en France est amené à consulter pour infertilité, mais seuls environ 4 % de ces couples seront vraiment considérés comme stériles

Il faut bien avoir à l'esprit que le couple consultant pour infertilité subit souvent une pression sociale « normative » et parfois familiale, avec très rapidement un retentissement de cette infertilité sur le plan psycho- social avec des troubles dépressifs, un sentiment d'isolement social, de l'anxiété, une diminu- tion de l'estime de soi voire de la culpabilité

Causes et facteurs de risque d'infertilité 1. Chez la femme Chez la femme, les trois facteurs pronostiques principaux ayant une influence sur sa fertilité sont l'âge, le poids et le tabagisme

Ainsi, la fertilité d'une femme est maximale avant 25 ans, commence à diminuer dès 31 ans et chute après 35 ans pour devenir presque nulle après 45 ans.

Un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m 2 diminue d'un facteur 4 les chances de grossesse par rapport à une femme ayant un IMC normal. De la même façon, un IMC trop bas diminue aussi la fertilité en entraînant des troubles de l'ovulation

Le tabac diminue les chances de grossesse de façon dose-dépendante en augmentant le délai moyen pour concevoir, les risques de fausses couches et de grossesse extra-utérine

L'endométriose, source de dysménorrhée et d'algies pelviennes chroniques, peut être une cause d'infertilité d'origine directe (ex. : lésion des trompes par des adhérences, diminution de la réserve ovarienne du fait de kystectomies répétées pour endométriomes) ou indirecte du fait d'un climat inflam- matoire péritonéal à l'origine de troubles de l'implantation embryonnaire. Cette pathologie toucherait environ 4 % des femmes, mais serait retrouvée chez environ 30 à 50 % des femmes infertiles

Chez l'homme La qualité du sperme est en relation directe avec la fertilité d'un homme. Les spermatozoïdes sont très sensibles à la chaleur (ex. : certaines professions comme boulanger, effet nocif des hamams trop fréquents !) et aux toxiques environnementaux : tabac, alcool, exposition profes- sionnelle (ex. : pesticides, hydrocarbures, solvants, perturbateurs endocriniens).

Chez le couple : dysfonction sexuelle Le taux de fécondabilité augmente avec la fréquence des rapports. Des rapports sexuels un jour sur deux pendant la fenêtre de fertilité (les 5 jours précédant l'ovulation) optimisent les chances de grossesse. Une dysfonction sexuelle dans le couple serait responsable de 2,8 % des

En consultation, question- ner un couple sur la fréquence de leurs rapports sexuels permet d'une part d'appréhender les chances de grossesse spontanée et d'autre part de dépister l'existence d'une dysfonction sexuelle dans le couple, parfois apparue au moment du désir d'enfant

Première consultation du couple infertile

Selon la définition de l'OMS, il est licite de commencer les explorations après un an d'infertilité, après s'être assuré de la régularité des rapports sexuels dans le couple.

Pendant longtemps, il était admis qu'un bilan d'infertilité complémentaire n'était indiqué qu'après un délai de 18 mois à 2 ans de rapports réguliers sans contraception, car 80 % des couples auront conçu spontanément dans ce délai.
Cependant, il faut savoir ne pas faire perdre du temps au couple, surtout si l'âge de la femme est supérieur à 35 ans, ou si l'interrogatoire révèle des facteurs de risque d'infertilité (ex. : salpingite, cure de cryptorchidie dans l'enfance).

La 1^ère consultation pour infertilité doit absolument concerner le couple, car de nombreuses femmes consultent seules !

un examen gynécologique : malformation génitale, signes indirects d'endométriose (ex. : utérus rétroversé, douleurs au TV)

l'existence d'une dysménorrhée, d'une dyspareunie profonde pouvant évoquer une endométriose

Bilan féminin 1. Exploration de l'ovulation • La courbe de température ou courbe ménothermique est un examen de débrouillage, qui n'a en fait que très peu d'indications et d'intérêt, et qui traîne probablement à tort encore dans les livres de gynécologie

Au cours d'un cycle normal, la température après les règles est autour de 36,5 °C, puis elle augmente brusquement de 3–4 °C en post-ovulatoire du fait de la progestérone lutéale sécrétée par le corps jaune. Il existe ensuite un plateau thermique de 12 à 14 jours, puis la température diminue au moment des règles. En pratique, c'est un examen peu utile, astreignant et mal vécu par les patientes et leur conjoint. Une progestéronémie au 22 e jour du cycle, reflet de la sécrétion du corps jaune, peut parfaitement renseigner sur l'existence d'une ovulation et remplacer la courbe de température ! •

En cas de dysovulation, un dosage de la prolactine et de la TSH est effectué

En cas de dysovulation associée à des signes d'hyperandrogénie, le bilan nécessaire pour un « débrouillage » comporte : dosage de la 17OH-progestérone (dépistage d'un bloc partiel enzymatique en 21-hydroxylase), de la testostérone et du SDHEA (dépistage d'une tumeur surrénalienne

Exploration de la réserve ovarienne folliculaire Bilan hormonal en début de cycle (entre le 2 e et le 4 e jour du cycle) Le nombre de follicules primordiaux est maximal à la naissance, puis diminue progressivement jusqu'à la ménopause par des phénomènes d'atrésie et d'ovulation. Chaque femme a un capital ovarien différent. Ce stock de follicules, appelé « réserve ovarienne », décroît de façon importante à partir de 35 ans. En cas de diminution de la réserve folliculaire ovarienne, l'axe hypothalamo-hypophysaire tente par rétrocontrôle de stimuler les ovaires en augmentant la sécrétion de FSH

Un bilan de réserve ovarienne est indiqué en cas d'âge supérieur à 35 ans, d'irrégularités du cycle menstruel, d'antécédents personnels ou familiaux d'insuffisance ovarienne prématurée, d'antécédents d'« agression ovarienne » (ex. : chirurgie, chimiothérapie) et si une prise en charge en AMP est prévisible (RPC CNGOF 2010). Ce bilan permet d'apprécier de façon quan- titative la réserve ovarienne (tableau 9.1).

Ce bilan, réalisé entre les 2 e et 4 e jours du cycle +++, permet d'explorer l'axe gonadotrope et d'estimer la quantité de la réserve ovarienne folliculaire :

• FSH
• LH
• œstradiol

En 2 e intention ou en cas de doute sur la réserve ovarienne, il est parfois intéressant de doser l'hormone antimüllérienne ou AMH (dosage non pris en charge par la sécurité sociale).

Il n'y a plus d'indication à doser l'inhibine B chez la femme au XXI e siècle

Des dosages anormaux doivent être interprétés en considérant l'âge de la patiente et le compte des follicules antraux à l'échographie endovaginale

Un taux de FSH élevé entre J2 et J4 du cycle (≥ 12–15 UI/L) est le témoin d'une réserve folliculaire ovarienne basse. Un taux de FSH élevé (seuil très discuté, souvent > 15 UI/L) peut parfois faire récuser une prise en charge en AMP, en raison d'une mauvaise réponse prévisible à la stimulation ovarienne et de chances de grossesse très faibles

Une œstradiolémie élevée (> 50 pg/mL) entre J2 et J4 du cycle est un témoin indirect de la diminution de la réserve ovarienne, car elle traduit un recrutement folliculaire précoce sous l'effet d'une augmentation du taux de FSH. Un taux élevé d'œstradiol (> 70 pg/mL) peut donner un taux de FSH « faussement normal » par rétrocontrôle négatif. Ainsi, un taux de FSH doit toujours être interprété et pondéré en fonction de l'œstradiolémie

• L'AMH est sécrétée par les petits follicules en croissance.
• Elle peut être dosée à tout moment du cycle.
• Le taux d'AMH est corrélé de façon quantitative à la réserve ovarienne folliculaire.

C'est aujourd'hui l'un des marqueurs quantitatifs les plus fiables de la réserve ovarienne avec le compte des follicules antraux à l'échographie.

Cependant, l'AMH n'est pas un marqueur de fertilité spontanée et ne doit pas être dosée « en tout-venant » en dehors des recommandations du CNGOF chez les femmes non infertiles.
Son dosage n'est actuellement pas pris en charge par la CPAM

Échographie pelvienne au 2–3 e jour du cycle Le compte du nombre des follicules antraux de 2 à 10 mm/ovaire, réalisé par échographie pelvienne par voie endovaginale au 2–3 e jour du cycle, est un marqueur indirect de la réserve ovarienne et est aussi fiable que le dosage de l'AMH (fig. 9.1). La présence de moins de 5 follicules antraux est plutôt péjorative, car témoigne d'une réserve ovarienne basse, avec risque de non-réponse à la stimulation ovarienne en cas de fécondation in vitro (FIV). A contrario, la présence de plus de 10 petits follicules antraux par ovaire fera craindre une réponse excessive en cas de stimulation ovarienne pour FIV avec un risque de survenue d'un syndrome d'hyperstimulation ovarienne

Exploration de l'appareil génital féminin Hystérosalpingographie (fig. 9.2) C'est un examen de 1 re intention, réalisé en 1 re partie de cycle, en l'absence d'allergie à l'iode et en l'absence d'infection génitale (antibioprophylaxie en cas d'antécédents infectieux). Il faut au préalable avertir la patiente que l'examen est parfois très douloureux. Six clichés sont classiquement réalisés : cliché sans préparation, clichés de remplissage, clichés en réplétion complète, en début d'évacuation et clichés tardifs à 30 minutes pour observer la vidange tubaire du produit de contraste et le brassage péritonéal du produit de contraste

Échographie pelvienne par voie endovaginale (fig. 9.3) L'échographie pelvienne doit être réalisée par voie endovaginale, idéalement en 3D. Elle permet d'explorer l'utérus (malformation, présence de fibromes, d'adénomyose), les ovaires (kystes, aspect échographique d'un syndrome des ovaires polykystiques). Son interprétation doit tenir compte du moment du cycle où elle a été réalisée : • aux 2–3 e jour du cycle, avant la phase de recrutement folliculaire, elle permet le compte des follicules antraux ; • après l'ovulation, la 2 e partie de cycle (phase lutéale) est la période idéale pour voir les processus endocavitaires, car l'endomètre épaissi offre un contraste naturel. D'autre part, la présence d'un corps jaune au niveau d'un ovaire atteste l'antécédent d'ovulation

En 2 e intention Peuvent être réalisées : • une hystéroscopie en cas de doute sur une malformation (ex. : cloison) ou un processus endo- cavitaire (ex. : polype, fibrome, synéchie). Un traitement par voie endoscopique est possible ; • une cœlioscopie diagnostique : elle est classiquement réalisée en 2 e intention en cas d'anomalies à l'hystérographie ou d'infertilité inexpliquée.

Pour le diagnostic de processus endocavitaires, l'hystérosonogra- phie a la même sensibilité que l'hystéroscopie diagnostique

L'« épreuve au bleu », réalisée au cours de la cœlioscopie, permet d'observer la perméabilité tubaire. Le principe est d'injecter de façon rétrograde du bleu de méthylène dans l'utérus via l'orifice cervical pendant la cœlioscopie

Bilan masculin de 1 re intention : spermogramme et spermocytogramme Le recueil de sperme pour un spermogramme est réalisé par masturbation au laboratoire, après une abstinence de 3 à 5 jours. Plusieurs paramètres vont être analysés et doivent être interprétés selon les normes OMS 2010, avec des paramètres déterminés après analyse de 4 500 éjaculats d'hommes du monde entier dont la femme a été enceinte après moins d'un an de rapports sexuels : • la couleur : normalement, le sperme est opalescent. Une couleur anormale doit faire craindre une infection, c'est une indication de spermoculture ; • la viscosité : une hyperviscosité peut être le témoin d'une insuffisance prostatique ; • le volume de l'éjaculat (N > 1,5 mL ou numération totale > 39 millions dans l'éjaculat) ; • le pH (N : 7,2 à 8) ; • la numération (N > 15 millions de spermatozoïdes/mL) ; • la mobilité des spermatozoïdes. Il faut au moins un total de 32 % de spermatozoïdes mobiles (= spermatozoïdes progressifs rapides + spermatozoïdes progressifs lents) ; • la vitalité : il faut au moins 58 % de spermatozoïdes vivants ; • la présence d'agglutinats spontanés, faisant évoquer des anticorps antispermatozoïdes ; • la présence anormale de globules blancs évoquant une infection (leucospermie) ; • l'analyse morphologique = spermocytogramme. En utilisant la classification de Kruger, il faut au moins 4 % de spermatozoïdes de forme typique. En France, les biologistes utilisent encore beaucoup l'ancienne classification de David, qui, du fait d'autres critères morphologiques, fixe à 23 % le nombre de formes typiques dans un éjaculat

Les paramètres du sperme peuvent varier chez le même patient au cours de certaines périodes (ex. : stress, syndrome fébrile) : il faut donc au moins 2 spermogrammes à 3 mois d'intervalle avant de pouvoir affirmer une anomalie du sperme (la durée de la spermatogenèse est de 74 jours)

En cas d'antécédents infectieux génito-urinaires ou de signes d'infection au spermogramme, il faut réaliser une spermoculture. Des anomalies du sperme à type d'oligo-térato-asthénospermie indiquent en 2 e intention la réalisation d'un test de migration survie, pour voir s'il est possible d'améliorer les paramètres du sperme. Ce test permettra aussi, en fonction de ses résultats, d'envisager une stratégie de prise en charge en AMP

Il est décrit ici à titre informatif car apparaissant encore dans de nombreux ouvrages. Le test post-coïtal est réalisé en pré-ovulatoire immédiat, en général au 12 e jour du cycle chez des patientes ayant des cycles de 28 jours. Il a lieu 8 à 12 heures après un rapport sexuel, après 3 jours d'abstinence. Il est demandé à la femme de ne pas faire de toilette vaginale après le rapport. Le TPC permet : • l'analyse de la qualité de la glaire cervicale (abondance, filance, etc.) sur un prélèvement réalisé au niveau de l'endocol, cotée par un score appelé score d'Insler. Le score d'Insler évalue quatre critères cotés de 1 à 3, et doit être ≥ 8/12 : ouverture du col, abondance, filance, cristallisation de la glaire ; • l'analyse en microscopie optique du comportement des spermatozoïdes dans la glaire cer- vicale. Le test post-coïtal est positif si un nombre suffisant de spermatozoïdes mobiles (dit spermatozoïdes progressifs rapides) sont retrouvés au niveau de la glaire (au moins 5 à 10 par champ de microscope).

Bilan préconceptionnel et pré-AMP (fig. 9.4) La 1 re consultation pour infertilité permet de prendre certaines mesures de prévention préconceptionnelle : • vaccination contre la rubéole chez la femme en cas de sérologie négative, toute grossesse est à éviter dans les 2 mois suivant la vaccination ; • en l'absence d'antécédent de varicelle (avec au besoin réalisation d'une sérologie), vaccina- tion contre la varicelle recommandée pour toute femme avec un désir de grossesse (HAS). Une contraception de 3 mois est préconisée après chaque dose de vaccin (2 doses au total) ; • vérification d'une vaccination efficace du couple contre la coqueluche, envisager un rappel de vaccination dans le cas contraire ; • vaccination maternelle contre la grippe recommandée en cas de pathologie respiratoire, cardiovasculaire, neurologique, néphrologique et/ou de diabète

En cas de prise en charge en AMP, la loi de bioéthique impose la prescription d'un bilan infec- tieux, car en cas d'infection virale (VIH, hépatite B, hépatite C), le couple sera pris en charge de façon spécifique de façon à ne pas mettre en contact leurs gamètes et embryons avec ceux des couples séronégatifs. Le bilan pré-AMP prévoit les sérologies VIH, hépatite B, hépatite C, syphilis et spermoculture

Bien que le temps soit pour la majorité des couples le premier traitement de l'infertilité, il est important de ne pas faire perdre de temps en cas d'âge maternel élevé (> 35 ans) ou d'antécédents exposant à un risque d'infertilité à l'interrogatoire. • Il ne faut pas prescrire d'examens inutiles et qui font perdre du temps comme les courbes de tempéra- ture ou le test post-coïtal.

Notions indispensables PCZ • L'exploration de l'infertilité du couple concerne à la fois la femme et l'homme. Ne pas oublier de prendre en charge le conjoint. • L'exploration hormonale et échographique se réalise entre J2 et J4 du cycle

Définition et conditions d'accès

Les procédés d'assistance médicale à la procréation (AMP) sont « l'ensemble des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert d'embryon et l'insémination artificielle »

Selon la loi : « Ces techniques ont pour objet de remédier à l'infertilité d'un couple ou d'éviter la transmission à l'enfant ou à un membre du couple d'une maladie d'une particulière gravité. Le caractère pathologique de l'infertilité doit être médicalement diagnostiqué. »

L'AMP peut être mise en œuvre en intraconjugal ou grâce à l'aide d'un tiers donneur (donneur de sperme, donneuse d'ovocytes ou couple donnant ses embryons congelés lorsqu'il n'y a plus de projet parental). Peuvent avoir accès aux techniques d'AMP les couples : • hétérosexuels ; • vivants ; • en âge de procréer ; • après consentement préalable aux différentes techniques

Font obstacle à l'insémination ou au transfert des embryons le décès d'un des membres du couple, le dépôt d'une requête en divorce ou en séparation de corps ou la cessation de la com- munauté de vie, ainsi que la révocation par écrit du consentement par l'homme ou la femme auprès du médecin chargé de mettre en œuvre l'AMP

Les pratiques d'assistance médicale à la procréation incluent :

• La prise en charge thérapeutique des couples par une induction simple de l'ovulation avec des rapports sexuels « programmés »
• Les inséminations artificielles (IAC avec sperme du conjoint, ou IAD avec sperme de donneur)
• La fécondation in vitro (FIV) simple ou assistée (ICSI : Intracytoplasmic Sperm Injection) et le transfert d'embryonnaire
• Le diagnostic génétique préimplantatoire (diagnostic génétique réalisé sur une cellule embryonnaire extraite de l'embryon entre le 3 e et 5 e jour de développement)
• La congélation embryonnaire ainsi que la décongélation et le transfert embryonnaire
• Le don de gamètes (don d'ovocyte ou don de sperme) et d'embryon
  • En France, le don de gamète est anonyme et gratuit.
    Il existe très peu de candidat(e)s au don en France, alors que de nombreux couples en auraient besoin (insuffisance ovarienne prématurée, azoospermie, échecs multiples de FIV, etc.)
    
• Des techniques plus rarement mises en œuvre comme la maturation in vitro (MIV) et l'IMSI (ICSI avec spermatozoïde morphologiquement sélectionné)

AMP - Bilan préthérapeutique

Pour chacun des membres du couple, il est nécessaire de vérifier le statut sérologique :

• sérologie VIH-1 et 2 (avec accord du patient)
• sérologies hépatites B et C
• syphilis

Les sérologies doivent être réalisées dans les 3 mois précédant la 1^ère tentative d'AMP. La recherche est répétée ultérieurement chaque fois que le délai entre la tentative d'AMP et le dernier examen est supérieur à 12 mois

AMP - Bilan préthérapeutique

À noter qu'en cas de sérodiscordance (sérologie positive chez l'un des deux partenaires), la prise en charge en AMP sera pluridisciplinaire et effectuée en centre spécialisé en risque viral.

Le bilan spermatique doit être réalisé avant la tentative d'AMP et un délai de 1 an est en général demandé.

Un prélèvement vaginal récent (< 6 mois) à la recherche de germes banals, Chlamydiae, mycoplasmes chez la femme ainsi qu'une vérification de la vaccination rubéole et de la sérologie toxoplasmose sont demandés

Bilan psychosocial De manière obligatoire, une consultation auprès d'un psychiatre ou d'un psychologue doit éliminer toute contre-indication d'ordre psychosocial pour un couple bénéficiant d'un don de gamètes ou d'un accueil d'embryon

Conditions de prise en charge par l'assurance santé :

• L'infertilité est prise en charge à 100 % mais une demande d'entente préalable doit être établie par le médecin pour chacune des techniques envisagées.

• Six tentatives d'insémination sont remboursées ; au-delà et en cas d'échec (aucune naissance), la prise en charge sera aux frais du couple.
• Lorsque l'indication de fécondation in vitro est posée (FIV ou ICSI), le couple est pris en charge à 100 % pour 4 tentatives ; au-delà et en cas d'échec (aucune naissance), la prise en charge sera aux frais du couple.

• À noter qu'en cas de réussite, « le compteur est remis à zéro »

À noter qu'un consentement particulier doit être signé auprès du tribunal de grande instance lorsque le couple a recours aux dons de gamètes ou à l'accueil d'embryons.

Technique 1. Préparation du sperme L'IA n'emploie que les spermatozoïdes préalablement sélectionnés au laboratoire de biologie de la reproduction, à partir du sperme frais du conjoint, ou du sperme congelé du conjoint ou d'un donneur

Stimulation de l'ovulation

L'IA peut nécessiter une stimulation de l'ovulation.

• L'ovaire est alors stimulé par administration de gonadotrophines de type FSH (recombinantes, ou d'origine humaine urinaire, purifiées, dites HMG) pour produire un, deux, voire trois follicules matures.
• Ce traitement nécessite une surveillance, ou monitoring, par dosages hormonaux et échographies répétées.
  
  
• Une fois la maturité atteinte, l'ovulation est déclenchée artificiellement par administration d'un analogue de l'hCG (reproduisant l'effet de la LH).
• Plus le nombre de follicules matures augmente, plus le risque de survenue d'une grossesse multiple s'accroît.
  
  
• La survenue d'une grossesse multiple est considérée comme une complication de l'AMP

Le moment de l'insémination est un des facteurs essentiels du succès. Elle est réalisée idéa- lement 36 heures après le déclenchement artificiel de l'ovulation, ou le lendemain d'un pic spontané de LH

AMP - Insémination Intra-Utérine

Indications

Ces techniques ne peuvent se concevoir que si les trompes utérines sont perméables et si un nombre suffisant de spermatozoïdes mobiles est récupéré après préparation du sperme. Il faut déposer au moins 1 million de spermatozoïdes mobiles pour favoriser l'obtention d'une grossesse. En dessous, les chances sont extrêmement réduites.

Le don est anonyme et gratuit. Malgré l'extension de l'utilisation du sperme de donneur de 5 à 10 enfants et les campagnes de sensibilisation pour le don de gamètes, la pénurie de donneurs engendre un délai d'attente pour les couples de 18 à 24 mois entre l'inscription et la réalisation de l'insémination. Les donneurs de sperme doivent également satisfaire à différentes exigences : être majeurs et âgés de moins de 45 ans, en bonne santé, avec un caryotype normal et l'enquête génétique ne doit pas révéler de risque de transmission au couple receveur. Enfin, ils doivent également signer un consentement par écrit. Depuis la loi de juillet 2011, le donneur peut ne pas avoir procréé, il se voit alors proposer le recueil et la conservation d'une partie de ses gamètes en vue d'une éventuelle réalisation ultérieure, à son bénéfice, d'une assistance médicale à la procréation

Les taux moyens de grossesse sont de 10 à 15 % par tentative avec sperme de conjoint et d'environ 17 % avec sperme de donneur. L'insémination intra-utérine a remplacé l'insémination intracervicale même dans le cas de don de sperme sans anomalie de la glaire cervicale.

Son indication prin- cipale est l'infertilité d'origine masculine en cas d'oligo-asthéno-tératospermie (OATS) sévère, de cryptozoospermie sévère. On peut également utiliser l'ICSI après la survenue d'un échec de fécondation après FIV classique

Fécondation assistée : ICSI La FIV couplée à une technique de micro-injection (ICSI) consiste à injecter directement un spermatozoïde dans le cytoplasme de l'ovocyte mature recueilli.

Fécondation in vitro « classique » Dans la FIV dite « classique », la confrontation entre spermatozoïdes et ovocyte est assurée en dehors de l'appareil génital féminin, par mise en contact simple in vitro des gamètes durant 24 heures

Maturation in vitro d'ovocytes (MIV) La maturation in vitro d'ovocytes consiste à prélever des ovocytes sur un ovaire non stimulé, les ovocytes recueillis ne sont donc pas matures. Ils seront maturés in vitro au laboratoire dans un milieu spécifique. Cette technique est réservée aux patientes présentant une contre-indication à la stimulation ovarienne, notamment si elles présentent un risque important de développer un syndrome d'hyperstimulation ovarienne, ce qui est le cas chez les femmes atteintes d'un syndrome des ovaires polykystiques, ou bien si elles sont atteintes d'un cancer hormono- sensible ou d'un cancer dont le traitement est à instaurer très rapidement (pas de temps de réaliser une stimulation)

Diagnostic génétique préimplantatoire Il est réservé à des couples ayant un risque de transmettre une maladie génétique d'une parti- culière gravité. La fécondation in vitro est pratiquée par ICSI puis les embryons sont prélevés au 3 e ou 5 e jour de développement. Les cellules prélevées sont soumises à une analyse génétique et les embryons indemnes de la pathologie sont transférés ou congelés. Les principales indi- cations retenues sont les maladies monogéniques autosomiques ou liées au chromosome X, récessives ou dominantes

Protocoles de stimulation ovarienne

• De nombreux protocoles de stimulation ovarienne existent.
  
  
• Le principe consiste à bloquer l'axe hypothalamo-hypophysaire en utilisant des agonistes ou antagonistes de la GnRH.
• Une fois le blocage obtenu, les protocoles reposent sur l'administration de gonadotrophines de type FSH (recombinantes ou d'origine humaine, extractives, purifiées).
• L'ovulation est ensuite déclenchée artificiellement par administration d'analogues de l'hCG ou d'un agoniste de la GnRH

Surveillance du protocole de traitement : monitorage

• Le monitorage correspond à la surveillance échographique (compte du nombre et mesure des follicules en croissance) et hormonale (taux sérique d'œstradiol) du développement folliculaire au cours de la stimulation ovarienne.
• Lorsque suffisamment de follicules atteignent la maturité (16–20 mm de diamètre), le déclenchement de l'ovulation est décidé.
  
  
• Durant le monitorage, il est important de cerner les situations à risque de survenue d'un syndrome d'hyperstimulation ovarienne ou les réponses ovariennes insuffisantes (peu de follicules entrent en croissance par rapport au nombre de follicules visualisés en début de traitement)

Ponction folliculaire Le plus souvent, la ponction d'ovocytes est effectuée, sous anesthésie locale ou générale, par voie vaginale sous échoguidage. Elle a lieu 36 heures après le déclenchement de l'ovulation

• En FIV classique, il s'agit de préparer une suspension de spermatozoïdes dont les caracté- ristiques sont aussi proches que possible de celles qui se trouvent dans le tractus génital féminin en cas de normospermie. • En ICSI, la même séquence est utilisée lorsque cela est possible, mais ici, un seul spermato- zoïde est introduit dans le cytoplasme ovocytaire à l'aide d'une micropipette

Traitement des ovocytes Au laboratoire, le liquide folliculaire obtenu au moment de la ponction est examiné sous loupe binoculaire afin d'y isoler les ovocytes. Une des conséquences de la stimulation est l'hétérogé- néité de la cohorte ovocytaire. Certains ovocytes (15–20 % des cas) peuvent être immatures (absence du premier globule polaire) et ne seront pas utilisés au moment de la fécondation in vitro. En effet, au moment du déclenchement et de l'ovulation, l'ovocyte doit normalement reprendre sa méiose et expulser son premier globule polaire puis se bloquer en métaphase de deuxième division de méiose (ovocyte en métaphase 2)

Vitrification ovocytaire La technique de vitrification ovocytaire consiste en une congélation ultrarapide des ovocytes sans formation de cristaux de glace qui altéreraient l'ovocyte. Cette technique est récente et constitue une avancée majeure dans le domaine de l'AMP. Les ovocytes vitrifiés conservant la même survie que les ovocytes frais. Cette innovation technologique permet de faciliter le don d'ovocytes, peut être proposée en alternative de la congélation embryonnaire. Elle représente surtout un intérêt majeur en onco- fertilité, avec possibilité d'autoconservation d'ovocytes chez des patientes célibataires, jeunes, ayant un cancer, et en attente de traitement stérilisant.

Observation des embryons La survenue de la fécondation est examinée dès 20 à 24 heures après la mise en contact des gamètes. Le zygote apparaît avec 2 pronuclei ; lorsque 3 pronuclei sont présents, les zygotes sont considérés triploïdes et éliminés. Chaque jour, les embryons sont observés au microscope et décrits selon des critères standardisés. Ceci permet de sélectionner le ou les embryons ayant le plus de chances de s'implanter au moment du transfert. Les embryons peuvent être transfé- rés au stade 4 cellules (J2), 8 cellules (J3) ou au stade blastocyte (J5)

Transfert embryonnaire C'est la dernière étape du processus de la fécondation in vitro. Le geste du transfert embryonnaire est le plus souvent aisé, mais nécessite des précautions et préparations afin d'éviter qu'un trans- fert embryonnaire mal réalisé ne soit la cause de l'échec final de toutes les étapes antérieures. Il a lieu actuellement dans la majorité des cas au 2 e ou 3 e jour après la ponction ovocytaire

Afin d'éviter les grossesses multiples et leurs risques spécifiques, il est actuellement recommandé de ne transférer qu'un à deux embryons par tentative de FIV. Le trans- fert d'un seul embryon est appelé SET en anglais (Single Embryo Transfer). Ce sont sur- tout les femmes ayant un très bon pronostic qui sont éligibles au SET : femme jeune, infertilité secondaire, embryons de très bonne qualité, etc. Les embryons surnuméraires peuvent alors être congelés ou vitrifiés sous réserve qu'ils soient de qualité satisfaisante morphologiquement. Le test de grossesse, systématique, est réalisé 12 jours après le transfert d'embryon (15 jours post-ponction dans la plupart des cas). En cas de positivité, il sera répété régulièrement jusqu'à un seuil de visibilité embryonnaire échographique où une échographie de localisation de gros- sesse sera réalisée.

Les taux moyens de grossesse sont de 20 à 25 % par cycle de transfert d'embryons frais

Congélation embryonnaire Les embryons congelés peuvent être utilisés lors d'un transfert ultérieur. La maturation endo- métriale est alors calquée sur l'âge des embryons à transférer (2 e , 3 e , 5 e jour de développe- ment). Les membres du couple dont des embryons sont conservés sont consultés chaque année par écrit pour savoir s'ils maintiennent leur projet parental. En cas d'abandon du projet parental, le couple peut décider qu'il soit mis fin à la conservation des embryons, que ces derniers soient accueillis par un autre couple, qu'ils fassent l'objet d'une recherche autorisée par l'agence de la biomédecine

Complications potentiellement graves :

• Allergie aux produits utilisés
  
  
• Accidents thrombotiques : le plus souvent l'accident thrombotique survient à l'occasion d'un syndrome d'hyperstimulation
  
  
• Syndrome d'hyperstimulation ovarienne (HSO) : c'est la complication majeure des traitements de stimulation de l'ovulation.
  • Un syndrome d'hyperstimulation grave survient dans environ 2 % des cycles stimulés en vue de fécondation in vitro.
  • L'HSO présente des degrés de gravité divers, mettant parfois en jeu le pronostic vital maternel.
  • Il peut associer :
    • Ascite majeure
    • Pleurésie
    • Syndrome de détresse respiratoire
    • Insuffisance rénale aiguë
    • Accidents thromboemboliques et eucocytose importante dans les formes les plus sévères
      
      
• Torsion d'annexe : elle survient sur un ovaire stimulé avec de multiples follicules de grande taille.
  Elle met en jeu le pronostic fonctionnel de l'organe

Transposition ovarienne En cas de radiothérapie pelvienne, il s'agit de déplacer chirurgicalement l'ovaire, en gouttière pariétocolique homolatérale le plus souvent, afin de l'extraire du champ d'irradiation

Prélèvement d'ovocytes matures pour FIV en « urgence » ou conservation Cette technique consiste à réaliser une stimulation ovarienne et une ponction de manière rapide et à vitrifier des ovocytes ou des embryons (si la patiente est en couple) obtenus pour une utilisation ultérieure, après guérison de la patiente. Elle concerne les patientes pubères et nécessite un délai d'environ 2 semaines pour sa mise en œuvre

Maturation in vitro d'ovocytes Dans certains cas, la stimulation ovarienne n'est pas possible, notamment lorsque la patiente est atteinte d'un cancer hormonosensible qui contre-indique l'utilisation de FSH ou lorsque la chimiothérapie doit être instaurée dans l'urgence. La patiente est ponctionnée mais les ovo- cytes obtenus sont immatures, c'est au laboratoire que sera effectuée une maturation in vitro et les ovocytes matures obtenus seront vitrifiés

Conservation de tissu ovarien Pour les patientes impubères, le seul moyen de préserver la fertilité est la congélation du cortex ovarien contenant les follicules primordiaux. Pour les femmes pubères, cette technique peut également être proposée dans les situations d'urgence, associée à la maturation in vitro d'ovocytes. Le prélèvement se fait par cœlioscopie opératoire. L'objectif est qu'après guérison, la patiente puisse bénéficier d'une autogreffe qui vise à res- taurer la fertilité mais aussi la fonction endocrinienne de l'ovaire. La préservation de gamètes ou de cortex ovarien n'est pas toujours possible, pour des raisons médicales ou si la patiente ne le souhaite pas. Elle sera alors informée de la possibilité d'avoir recours au don d'ovocytes ou d'adoption

Le taux de grossesse varie en moyenne de 10 à 15 % par cycle en cas d'insémination et de 20 à 25 % en cas de FIV.

Le diagnostic de ménopause est donc rétrospectif devant la constatation d'une aménorrhée d'une durée supérieure ou égale à 12 mois

Population concernée La ménopause survient vers 50–52 ans en France. Dix millions de femmes sont concernées. L'espérance de vie des femmes est actuellement de 85 ans ; une femme vivra un tiers de sa vie pendant cette période. Il est donc important d'apprécier les manifestations présentes dans cette période afin de juger de l'opportunité d'un traitement préventif et/ou d'explorations particulières. Aujourd'hui, 15–20 % des femmes prennent un traitement hormonal substitutif de la méno- pause (THM), 40 % entre 50 et 55 ans mais 50 % abandonnent dans les 2 ans. Il est donc essentiel de bien identifier les avantages et les inconvénients du THM afin d'adapter nos conseils vis-à-vis des femmes ménopausées

Diagnostic

Classiquement, les signes d'appel associent une aménorrhée vers l'âge de 50 ans à des signes climatériques :

• Bouffées vasomotrices (ou bouffées de chaleur)
• Crises de sueurs nocturnes
• Sécheresse vaginale

D'autres signes seront recherchés :

• Troubles du sommeil
• Céphalées
• Arthralgies
• Troubles de l'humeur et du caractère
• Troubles de libido

Il est théoriquement nécessaire d'attendre 12 mois d'aménorrhée pour parler de ménopause.
En fait, la prise en charge ne se justifie que si les signes climatériques altèrent la qualité de vie

Examen général Il comprend : la mesure du poids, de la PA, l'examen de l'état veineux, etc. La mesure de la taille est nécessaire. Une perte de plus de 3 cm est une indication à l'ostéodensitométrie

Examen gynécologique Il contrôle : • les seins ; • la vulve (trophicité) ; • le col utérin : la présence de glaire témoigne de l'imprégnation œstrogénique (réaliser un frottis cervico-utérin si le dernier examen normal remonte à 3 ans ou plus) ; • un toucher pelvien : recherche de pathologies utérines et annexielles

Examens complémentaires Ils sont réalisés : • pour confirmer le diagnostic de ménopause : – s'il existe des difficultés pour diagnostiquer l'aménorrhée (hystérectomie), – si ce tableau est incomplet ou survient à un âge inhabituel (< 50 ans) (cf. chapitre 5), – éventuellement chez une femme prenant encore une contraception orale (prélèvement au 7 e jour après la dernière prise de pilule) ou porteuse d'un DIU au lévonorgestrel, – dans ces cas, on pourra confirmer le diagnostic sur les dosages de : FSH > 20 UI/L et E2 < 20 pg/L

• pour évaluer les risques et les bénéfices du traitement éventuel : – bilan biologique : exploration des anomalies lipidiques (cholestérol total, HDL-cholestérol, LDL-cholestérol, triglycérides), glycémie, examens orientés par l'interrogatoire et la cli- nique à la recherche de facteurs de risque osseux (dosage de la TSH, de la calcémie et de la vitamine D) si nécessaire, – mammographie (si elle n'a pas été réalisée depuis 2 ans ou plus), – frottis cervico-utérin à faire s'il n'a pas été réalisé depuis 3 ans ou plus

– densitométrie minérale osseuse par technique biphotonique, demandée devant des

facteurs de risque d'ostéoporose (ou systématiquement pour évaluer la DMO pour cer-

tains ; elle n'est alors pas remboursée),

– échographie pelvienne devant des signes d'appel (métrorragies, douleurs pelviennes,

tuméfaction/masse pelvienne lors de l'examen clinique)

Remarque En cas d'aménorrhée de moins de 12 mois ou si l'examen clinique révèle une imprégnation œstrogénique (présence de glaire cervicale), on pourra pratiquer un test aux progestatifs sur 3 mois consécutifs. S'il est négatif (pas d'hémorragies de privation après la prise de 10 à 12 jours de progestérone ou d'un progesta- tif), ce test permet de vérifier qu'il existe bien une hypo-œstrogénie (ménopause). Au contraire, la survenue de règles témoigne d'une persistance d'un fonctionnement ovarien avec sécrétion d'œstrogènes.

Bouffées vasomotrices Elles sont constatées dans plus de 65 % des cas vers 50–55 ans. Leur intensité est variable, depuis la simple rougeur de la face jusqu'à la grande bouffée de chaleur vasomotrice : la rougeur monte du tronc vers la face et s'accompagne de sueurs profuses. Elles cèdent dans 80 % des cas à une œstrogénothérapie modérée. Les bouffées de chaleur traduisent vraisem- blablement un désordre au niveau des amines cérébrales, spécifiquement induit par la carence œstrogénique. Elles durent en général quelques mois mais peuvent se poursuivre pendant des années : 15 % des femmes de 75 ans peuvent encore se plaindre de bouffées de chaleur

Autres troubles climatériques

• D'autres troubles sont parfois ressentis par les femmes en période ménopausique.
• Ces troubles ne sont pas toujours liés à la carence œstrogénique.
• Il s'agit :
  • De troubles de l'humeur (irritabilité, état dépressif, anxiété, tristesse) chez 40 % des femmes
  • D'insomnie
  • De pertes de mémoire
  • De sécheresse vaginale pouvant être à l'origine de dyspareunie
  • De modifications de la libido
  • De modifications de la voix, etc

Vulve et vagin L'atrophie de la vulve et du vagin survient plus ou moins rapidement après la ménopause : • grandes et petites lèvres s'amincissent, se dépigmentent, deviennent moins saillantes, le repli des petites lèvres pouvant disparaître totalement ; • l'orifice vulvaire se rétrécit, la lumière vaginale se réduit également, la muqueuse devenant sèche, fragile, saignant facilement au moindre contact ; • les culs-de-sac vaginaux s'estompent, le col utérin ne se remarquant, dans les cas extrêmes, que par un orifice punctiforme au fond de la cavité vaginale ; • la flore de protection vaginale diminue, entraînant une sensibilité plus grande de l'épithé- lium (aminci) aux infections

Col de l'utérus L'atrophie du col utérin est marquée par une diminution de la taille du col. Les lèvres du col se rapprochent et l'orifice cervical tend à se fermer, voire à disparaître. La jonction épithélium cylindrique-épithélium pavimenteux recule à l'intérieur du canal cervi- cal, devenant en général inaccessible à la colposcopie, rendant parfois difficile la pratique d'un frottis au niveau de la zone de jonction

Poils et cheveux Ils tendent à se clairsemer dans les zones dépendant des œstrogènes. Au contraire, peut appa- raître une pilosité de type androgénique (lèvre supérieure, joues)

Peau Au niveau de la peau, la carence œstrogénique est responsable d'un amincissement

Poids L'indice de masse corporelle augmente après 50 ans dans environ 50 % des cas ; les causes sont multiples : diminution des dépenses énergétiques, augmentation de l'apport calorique, redistribution de la masse corporelle (augmentation de la masse grasse abdominale et diminu- tion de la masse maigre)

Douleurs articulaires et ligamentaires En relation avec la carence œstrogénique, des douleurs sont décrites dans environ 50 % des cas lors de la ménopause. Le maintien de l'activité physique et la correction d'une carence en vitamine D sont des éléments à proposer systématiquement ++. Les traitements antalgiques usuels sont efficaces si nécessaire.

Ostéoporose post-ménopausique L'ostéoporose par déminéralisation osseuse est un phénomène physiologique lié au vieillisse- ment mais dont le processus s'accélère à la ménopause. La perte osseuse est de 1 à 2 % par an à cette période contre 0,3 % à 30 ans. Elle expose à un risque accru de fracture, et constitue un réel problème de santé publique. Elle atteint une femme sur quatre. Sur les 10 millions de femmes françaises ménopausées, 2,5 millions seront donc atteintes de cette maladie. Elle se manifeste 7 à 10 ans après l'arrêt des règles

Pronostic Ces fractures grèveront lourdement l'avenir des femmes concernées par ce problème avec 40 % de complications et une mortalité de 25 %. Le nombre de fractures du col du fémur double tous les 5 ans après 60 ans chez la femme, contre tous les 7 ans chez l'homme. Quarante pour cent des femmes âgées de 80 ans ou plus ont été victimes d'une fracture uni ou bilatérale du col du fémur.

L'ostéoporose densitométrique est définie par un T-score inférieur à -2,5 DS. Toute diminution d'un écart type de la densité minérale osseuse est associée à un doublement du risque de fracture ostéoporotique.

Le rôle respectif de l'âge et de la carence œstrogé- nique est controversé. Les autres facteurs sont : • les modifications du métabolisme lipidique (cholestérol total, LDL-cholestérol) ; • les modifications de certains facteurs de coagulation (facteur VII, fibrinogène) ; la glycémie ne varie pas physiologiquement à cette période

Gynécologie Il existe un doublement de la fréquence des accidents coronariens après la ménopause. Actuellement, les maladies cardiovasculaires sont la première cause de morbimortalité chez la femme en France. L'impact du THM sur le risque d'accident coronarien et vasculaire cérébral reste discuté. Il pourrait être favorable en début de ménopause