on 08-Mar-2020 (Sun)

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Niveau 1 (NP1)

• Essais comparatifs randomisés de forte puissance
• Méta-analyse d'essais comparatifs randomisés
• Analyse de décision basée sur des études bien menées

Niveau 2 (NP2)

• Essais comparatifs randomisés de faible puissance
• Études comparatives non randomisées bien menées
• Études de cohorte

Niveau 3 (NP3)

• Études cas-témoins

Niveau 4 (NP4)

• Études comparatives comportant des biais importants
• Études rétrospectives
• Séries de cas

Causalité

anglais : causality, cause-effect relationship

On parle de causalité lorsque l'effet observé résulte bien du facteur étudié.

Dans les études expérimentales bien conduites, on admet la causalité des liaisons observées au risque alpha consenti.

Dans les études non expérimentales, pour qu'un facteur soit considéré comme causal, il doit être significativement lié au phénomène de santé étudié (maladie) avec plusieurs des arguments suivants (critères de Hill) :

• Arguments internes à l'étude :
  • Séquence temporelle (la cause précède l'effet)
  • Force de l'association (« grandeur » du risque)
  • Maîtrise des biais de mesure
  • Relation effet-dose (plus on est exposé au risque, plus la maladie est fréquente)
  • Maîtrise des biais et facteurs de confusion

• Arguments externes à l'étude :
  • Cohérence avec la littérature (la relation est retrouvée dans d'autres études)
  • Plausibilité biologique ou physiologique
  • Existence d'une preuve expérimentale (la relation a pu être mise en évidence dans des modèles expérimentaux).

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And while all of the advice we’ve offered up in this post about setting up a DIY office video studio certainly still applies, th

Les vomissements peuvent être provoqués ou spontanés. Ils sont souvent précédés de haut-le-cœur : contractions synchrones du diaphragme, des muscles abdominaux et des muscles intercostaux externes, contre la glotte fermée

Nausées et vomissements s'accompagnent souvent de signes d'activation des systèmes ner- veux sympathique (tachycardie, sueurs froides, vasoconstriction cutanée avec pâleur, mydriase) et parasympathique (hypersalivation)

Diagnostics différentiels Ce sont : • les régurgitations : remontée passive du contenu gastrique ou œsophagien dans la bouche, sans effort de vomissement ni nausée ; • le mérycisme ou rumination : remontée volontaire dans la bouche d'aliments récemment ingérés qui sont ensuite de nouveau déglutis après mastication

Le vomissement est un réflexe de protection organisé, qui vise à expulser un toxique ingéré de l'organisme. Une fois déclenché, il comprend une fermeture de la glotte (qui évite l'inhalation), une contraction des muscles de l'abdomen, un blocage du diaphragme, et une contraction du duodénum en même temps que le relâchement du sphincter inférieur de l'œsophage, ce qui permet de propulser le contenu gastrique dans l'œsophage

Les éléments importants de la coordination des mécanismes conduisant aux vomissements sont : • le centre du vomissement, situé dans la substance réticulée du tronc cérébral qui coor- donne les phénomènes moteurs du vomissement ; • les stimulations nerveuses afférentes au centre du vomissement provenant : – de la zone chémoréceptrice située dans le plancher du 4 e ventricule (area postrema), sensible aux stimuli chimiques, – du cortex cérébral (ex. : pensée, odeurs, émotions), – de l'appareil vestibulaire (ex. : mal des transports, syndrome de Ménière), – des nerfs vague et sympathique provenant du tube digestif, du pharynx ; • les efférences motrices conduisant aux vomissements eux-mêmes

• troubles hydroélectrolytiques : les sécrétions gastriques sont physiologiquement abondantes (1–1,5 L/j), riches en acide chlorhydrique (HCl), et riches en potassium. En conséquence de quoi, les troubles hydroélectrolytiques associés correspondant sont la déshydratation puis l'insuffisance rénale, l'hypochlorémie et l'alcalose métabolique, et l'hypokaliémie. Ces troubles peuvent mettre en jeu le pronostic vital, en particulier chez les sujets âgés et les nourrissons, en cas de diarrhée associée, de troubles de la conscience ou d'impossibilité d'absorber des liquides

• rupture de la paroi de l'œsophage (syndrome de Boerhaave) : exceptionnel, très grave, urgence chirurgicale ; violente douleur thoracique suite à des efforts de vomissement vio- lents, avec dyspnée, emphysème sous-cutané et odynophagie. Le diagnostic est confirmé par la tomodensitométrie thoracique : pneumomédiastin, emphysème sous-cutané, épan- chement pleural, fuite œsophagienne du produit de contraste hydrosoluble

• encéphalopathie de Gayet Wernicke (urgence thérapeutique). Les personnes exposées sont les femmes enceintes ayant des vomissements répétés entraînant une dénutrition et une carence en vitamine B1

Démarche diagnostique

Les causes de vomissement sont très nombreuses. On distingue les vomissements aigus et chroniques (>7 jours) ; il existe un recouvrement des causes entre ces 2 catégories

Vomissements matinaux à jeun de liquide un peu glaireux avec haut-le-cœur (pituites) : évocateurs d'une consommation excessive d'alcool ou d'autres intoxications ou intolérances (médicaments, tabac) et de la grossesse (très fréquents)

Vomissements en jet matinaux sans nausée ni haut-le-cœur : évocateurs d'une hypertension intracrâ- nienne (rare)

Vomissements postprandiaux tardifs répétés d'aliments nauséabonds partiellement digérés : évoca- teurs d'une obstruction chronique gastroduodénale organique ou fonctionnelle (gastroparésie) non rare

Vomissements perprandiaux ou immédiatement après le repas : évocateurs d'une cause psychogène (très fréquent, mais diagnostic d'élimination)

Vomissements alimentaires plutôt en fin de journée en cas de syndrome obstructif (obstacle orga- nique incomplet) précédés de l'apparition progressive de nausées, ballonnements, satiété et possibles crampes dans la journée.

Certains diagnostics doivent toujours être évoqués : grossesse, surdosage ou intolérance à certains médicaments (digitaline, théophylline, opiacés, etc.) ou toxiques (tableau 11.1), causes métaboliques (dont l'insuffisance rénale aiguë et surrénalienne) et hypertension intra- crânienne. Si la consommation de drogues peut s'accompagner de vomissements (cannabis), les vomissements peuvent aussi s'observer au cours du syndrome de sevrage (héroïne)

Explorations complémentaires

En cas de signes cliniques de déshydratation, de perte de poids, d'altération de l'état général, de vomissements chroniques et systématiquement chez les sujets à risque (personnes âgées, diabète, insuffisance cardiaque ou rénale connue), il faut évaluer le retentissement biologique : • ionogramme sanguin (alcalose métabolique avec hypochlorémie et hypokaliémie sont caractéristiques de troubles métaboliques induits par des vomissements), NFS pour l'héma- tocrite, urée, créatinine sérique et ionogramme urinaire (à la recherche de signes d'insuffi- sance rénale fonctionnelle) ; • recherche de signes biologiques de dénutrition en cas de vomissements chroniques : albu- minémie, préalbuminémie.

En cas de vomissements chroniques, il faut pratiquer les examens cités ci-dessus en complétant par : • en 1 re intention : une endoscopie œsogastroduodénale (EOGD, à la recherche d'un obstacle sur le tractus digestif supérieur). • en 2 e intention (EOGD normale) : – scintigraphie de vidange gastrique (recherche de gastroparésie en cas de retard de vidange gastrique aux liquides et/ou aux solides), en particulier chez les patients diabétiques, – scanner avec opacification digestive haute pour compléter également le bilan à la recherche de compressions extrinsèques, – IRM cérébrale recherchant une lésion tumorale ou une hypertension intracrânienne

Chez une femme en âge de procréer, la cause à ne jamais oublier est la grossesse. Les pièges, en dehors des causes médicamenteuses et de la grossesse, sont le glaucome aigu et l'infarc- tus du myocarde inférieur, notamment en cas de douleurs abdominales hautes associées, et l'insuffisance rénale aiguë.

Vomissements chroniques

Les causes de vomissements chroniques (> 7 jours) ou récidivants sont très nombreuses (tableau 11.3) ; les plus fréquentes sont les sténoses digestives et les causes psychologiques ou psychiatriques

Hypertension intracrânienne

Le diagnostic est difficile en cas de tumeur d'évolution lente ou d'hématome intracrânien : vomissements matinaux, discrètes modifications de l'état mental, troubles visuels, céphalées, vomissements sans nausée, vomissements déclenchés par les manœuvres augmentant la pres- sion intracrânienne, discrètes anomalies à l'examen neurologique (syndrome vestibulaire et/ou cérébelleux) sont des éléments d'orientation (TDM cérébrale)

Vomissements cataméniaux : Les vomissements surviennent lors des menstruations

Syndrome des vomissements cycliques

Rare mais souvent négligé, il s'agit de crises de vomissements survenant à intervalle court ou long pouvant s'accompagner d'amaigrissement et déshydratation, sans organicité ni toxiques retrouvés

Syndrome d'hyperemesis aux cannabinoïdes

Fréquent chez le consommateur chronique de cannabis, il est caractérisé par des crises de vomissements répétés associées à une prise de bain ou douches chaudes compulsifs, les symp- tômes disparaissent avec l'arrêt de la consommation.

Vomissements de la grossesse

Au 1 er trimestre de la grossesse : • les vomissements sont fréquents (50 % des grossesses) et considérés comme physio- logiques s'ils n'entraînent pas de retentissement sur l'état général ; ils peuvent précéder le diagnostic de la grossesse et disparaissent spontanément ; • l'hyperemesis gravidarum (vomissements gravidiques) (0,35 % des grossesses) est la forme la plus sévère des vomissements de la grossesse avec déshydratation, pertes ioniques et dénutrition. Il y a une cytolyse et/ou une cholestase parfois ictérique. La cause reste incon- nue, bien qu'une origine psychogène soit suspectée. Toutes les anomalies disparaissent à l'arrêt des vomissements.

Au 3 e trimestre de la grossesse, il s'agit : • soit d'une cause non liée à la grossesse ; • soit d'une cause spécifique : stéatose aiguë gravidique (0,01 % des grossesses) ou pré- éclampsie. Ces 2 situations sont des urgences thérapeutiques

Vomissements induits par la chimiothérapie

On distingue 3 types de vomissements induits par la chimiothérapie : • aigus (< 24 h après le début du traitement) ; • retardés (> 24 h après le début du traitement) ; • anticipés (avant administration).

Le potentiel émétisant des chimiothérapies dépend du produit et de la dose (le pourcentage indique la fréquence des vomissements) :

• risque émétique fort (> 90 %) : cisplatine, cyclophosphamide à forte dose ;
• risque moyen : (30–90 %) : oxaliplatine, carboplatine, cyclophosphamide à plus faible dose, adriamycine ;
• risque faible (10–30 %) : 5-fluoro-uracile, méthotrexate, taxanes, mitomycine
• risque minime (< 10 %) : bléomycine, bévacizumab, vinblastine, vincristine, gemcitabine

Les facteurs qui augmentent le risque sont le mode d'administration (bolus plus émétisant qu'une perfusion continue), l'anxiété (surtout pour les vomissements anticipés), le sexe fémi- nin, l'âge jeune et les vomissements lors de chimiothérapies antérieures (d'où l'importance de prévenir correctement les vomissements dès la première cure de chimiothérapie)

Traitement • Le traitement est d'abord celui de la cause, si c'est possible. • Les antiémétiques ne sont indiqués que si les vomissements ne peuvent être supprimés par le traitement de leur cause

Traitement symptomatique

Il repose sur : • la réhydratation per os ou IV et la correction d'éventuels troubles hydroélectrolytiques ; • la pose d'une sonde gastrique d'aspiration s'il existe un risque d'inhalation, notamment en cas de troubles de la conscience ou si les vomissements sont abondants, ou en cas d'urgence chirurgicale (occlusion) ; en cas de coma, une intubation trachéale peut être nécessaire pour protéger les bronches (en attendant l'intubation, il faut mettre le malade en position latérale de sécurité) ; • la surveillance des signes cliniques de déshydratation, de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle, de la diurèse et de l'ionogramme sanguin avec créatininémie

• les médicaments à visée symptomatique antiémétique :

– Métoclopramide : neuroleptique de la famille des benzamides. Il stimule la motricité gas- trique et a un effet central, un effet antidopaminergique central et périphérique et un effet cholinergique central et périphérique via l'activation d'un récepteur 5-HT4. Il bloque les récepteurs 5-HT3 à forte dose. Les effets indésirables sont fréquents (10–20 %), notamment à forte dose et dans les traitements prolongés : effet sédatif, gynécomastie, galactorrhée, aménorrhée (augmentation de la prolactinémie), syndrome extrapyrami- dal avec dystonie et dyskinésies aiguës ou tardives. La dose est de 5–40 mg/j per os ou IV/IM. Il est contre-indiqué en cas d'antécédent de dyskinésie tardive liée aux neurolep- tiques, de phéochromocytome, de consommation d'alcool, d'association à la lévodopa. En cas de vomissements en rapport avec une hépatopathie (notamment une hépatite grave), l'utilisation des antiémétiques neuroleptiques doit être proscrite ;

– dompéridone : neuroleptique de la famille des butyrophénones. Elle stimule la motricité gastrique et passe peu la barrière hématoencéphalique. Ses effets indésirables centraux sont plus rares que ceux du métoclopramide mais elle a les mêmes effets sur la sécrétion de prolactine. La dose est de 10–80 mg/j per os ou sublingual

– métopimazine : classe des phénothiazines. Elle a une activité antidopaminergique élec- tive en raison d'un très faible passage hématoencéphalique. La dose est de 15–30 mg/j per os ou sublingual, 10–20 mg/j en IV/IM

Traitement et prévention des vomissements induits par la chimiothérapie La prévention dépend du risque émétique de la chimiothérapie et repose sur la combinaison des classes thérapeutiques suivantes : • anti-5-HT3 : granisétron, ondansétron, tropisétron, dolasétron. Leurs effets indésirables fréquents sont les céphalées, la constipation, les bouffées de chaleur, les flushs ; • aprépitant : antagoniste sélectif à haute affinité pour les récepteurs de la substance P neuro- kinine 1 (NK1). Leurs effets indésirables fréquents sont la fatigue, la constipation, une aug- mentation des transaminases ; • corticoïdes ; • métoclopramide ; • alizapride

Définition et incidence

• C'est une inflammation chronique du pancréas aboutissant à une fibrose progressive du parenchyme pancréatique puis une destruction plus ou moins complète de la glande pancréatique. • Elle affecte d'abord le tissu exocrine, puis le tissu endocrine. • Au stade initial, la maladie est caractérisée par des poussées de pancréatite aiguë, et par des douleurs chroniques qui représentent la principale traduction clinique de la maladie. • Sa prévalence est d'environ 25/100 000 habitants dans les pays occidentaux. • Il existe une prédominance masculine : 4 hommes pour 1 femme. • L'âge moyen au premier symptôme est de 40 ans

Facteurs de risque et causes

La consommation excessive d'alcool est la cause de 70–85 % des pancréatites chroniques (PC) en Occident. La consommation d'alcool pur estimée pour générer une PC est de 100 à 150 g (10 à 15 verres de vin, de bière ou d'alcool fort) par jour pendant 10 à 15 ans. Moins de 5 % des consommateurs excessifs d'alcool vont cependant développer une PC

Le tabac est un facteur de risque indépendant de PC. En cas de PC d'origine alcoolique, il est associé dans plus de 80 % des cas

• les pancréatites chroniques obstructives, dues à un obstacle tumoral (bénin ou malin, kys- tique ou solide) ou une sténose du canal de Wirsung, secondaire à un traumatisme, une séquelle de pancréatite aiguë ou une anomalie de formation des canaux pancréatiques

• les pancréatites auto-immunes, de type 1 dans le cadre de la maladie à IgG4 ou de type 2 parfois associées une maladie inflammatoire chronique (de l'intestin en particulier). Elles peuvent avoir une présentation pseudo-tumorale

• l'hypercalcémie (si la calcémie dépasse 3 mmol/L). L'hyperparathyroïdie qui est la pre- mière cause d'hypercalcémie représente moins de 1 % des pancréatites chroniques. Réciproquement, la PC complique jusqu'à 7 % des hyperparathyroïdies

• les pancréatites chroniques sans cause trouvée, dites « idiopathiques », qui représentent 10 % des cas

• les pancréatites génétiques, plusieurs gènes pouvant être impliqués : – la PC héréditaire est due à une mutation du gène codant pour le trypsinogène catio- nique, c'est une maladie autosomique dominante caractérisée par un âge de survenue inférieur à 15 ans. L'évolution clinique et morphologique est semblable à celle des pancréatites chroniques alcooliques. – il existe d'autres gènes qui peuvent favoriser ou entraîner une PC. Dans ces cas, la trans- mission est autosomique récessive et la PC se révèle avant 35 ans. Parmi ces gènes, on peut citer le gène codant pour un inhibiteur du trypsinogène cationique (SPINK1), ou le gène CTFR impliqué dans la mucoviscidose

Douleur

La douleur, épigastrique, transfixiante, déclenchée par l'alimentation ou la prise d'alcool, est un des signes principaux de la PC (fig. 17.1) : • elle peut être due à une poussée aiguë, à la PC sans poussée aiguë, à une complication comme un pseudo-kyste (cf. infra), une sténose digestive ou une compression de la voie biliaire principale ; • son profil clinique est varié : douleur aiguë durant quelques heures à quelques jours, dou- leur postprandiale survenant par épisodes durant de quelques jours à quelques semaines, douleur fluctuante évoluant sur plusieurs mois, douleur sourde permanente ; • elle est souvent associée à un amaigrissement secondaire à une appréhension de la prise alimentaire mais aussi favorisée par la dénutrition liée à l'alcoolisme ; • après 10–20 ans d'évolution, elle disparaît en même temps qu'apparaissent les complica- tions à type d'insuffisance exocrine ou endocrine (cf. infra)

La probabilité de survenue de la PA est de 40 à 50 % dans les 5 premières années d'évolution de la PC alcoolique

Pseudo-kyste et collection nécrotique

Un pseudo-kyste est une collection liquidienne contenant du liquide pancréatique pur et clair. Une collection nécrotique contient de la nécrose organisée liquéfiée. Ces 2 types de collections : • compliquent 20 à 40 % des PC ; • peuvent se former dans les suites d'une poussée aiguë (nécrose) ou par rétention canalaire (liquide clair) ; • peuvent rester stables, régresser ou se compliquer : compression d'un organe de voisinage (voie biliaire principale, duodénum, axe splénoportal), infection (aboutissant à un abcès pancréatique), hémorragie ou rupture dans un organe creux voisin ou dans la cavité péri- tonéale ou dans une séreuse (plèvre, péritoine).

La sténose de la voie biliaire principale se traduit le plus souvent par une cholestase anictérique, plus rare- ment par un ictère. Le prurit est exceptionnel

Hémorragies digestives Elles s'observent dans 10 % des pancréatites chroniques et ont plusieurs causes : • une wirsungorragie secondaire à une érosion vasculaire ; • un pseudo-kyste avec rupture d'un pseudo-anévrisme adjacent ; • une hypertension portale segmentaire due à une compression veineuse, présente chez 10 % des patients avec alors un risque de rupture de varices cardio-tubérositaires

Insuffisance pancréatique exocrine Au cours de la PC, une insuffisance pancréatique exocrine survient presque inéluctablement après en moyenne une dizaine d'années d'évolution : • elle provoque une stéatorrhée (définie par un débit fécal de graisses > 7 g/j pour un régime apportant 100 g de graisses) et un amaigrissement ; • elle ne survient que dans les formes très évoluées (destruction de plus de 90 % du tissu exocrine)

La stéatorrhée se traduit par des selles claires, couleur mastic, très nauséabondes, flottantes et tachant le papier hygiénique comme un corps gras. L'insuffisance pancréatique exocrine se confirme en dosant l'élastase fécale sur un échantillon de selles (taux effondré) mais le diagnostic clinique est généralement suffisant

Diabète • C'est une complication majeure, tardive mais quasi inéluctable de la PC. • Il est d'abord non insulinodépendant, puis insulinodépendant. • Le diabète peut être une circonstance de découverte notamment dans les rares formes indolores. Le risque de diabète insulinodépendant est de ⅓ après 15 ans d'évolution. L'insuffisance pancréatique exocrine, le diabète et les calcifications pancréatiques apparaissent parallèlement

Dégénérescence La PC augmente le risque d'adénocarcinome pancréatique. Le risque absolu reste faible (< 5 %) et ne justifie pas de surveillance particulière.

Biologie Elle est normale en dehors des poussées de PA au cours desquelles la lipasémie est élevée. En dehors d'une poussée douloureuse, le dosage de la lipasémie n'a aucun intérêt. La surveillance d'un malade ayant une PC doit comporter la recherche d'une cholestase par compression de la voie biliaire principale (dosage de la γ-GT et des phosphatases alcalines) et d'un diabète (glycémie à jeun, hémoglobine glycosylée). Le dosage de la γ-GT et du VGM fait partie du bilan en faveur d'une cause alcoolique

Imagerie Le diagnostic formel de PC repose sur la présence en imagerie de calcifications ou d'anomalies canalaires. Quelle que soit la technique utilisée, les signes de PC sont souvent absents au début de la maladie et apparaissent au cours du temps. Au stade précoce, on note surtout des signes d'inflammation plus ou moins importants au cours des poussées aiguës. Puis les signes de chronicité apparaissent progressivement : calcifications pancréatiques, ano- malies canalaires (dilatations, irrégularités de calibre) et parenchymateuses.

L'échographie peut détecter des anomalies parenchymateuses, des calcifications pancréa- tiques ou des pseudo-kystes intrapancréatiques voire des anomalies canalaires (dilatations, irrégularités). Elle ne voit pas la totalité du pancréas dans au moins ⅓ des cas.

Le scanner sans et avec injection de produit de contraste intraveineux (fig. 17.2) est l'examen de 1 re intention et de référence ; la phase sans injection est le meilleur examen pour faire le diagnostic de calcifications pancréatiques. La tomodensitométrie élimine des diagnostics différentiels, et montre les complications à type de PA, de pseudo-kyste (fig. 17.2) ou d'hypertension portale

La cholangio-pancréatographie par résonance magnétique (fig. 17.3) (CPRM) permet une cartographie canalaire biliaire et pancréatique inégalée sans irradiation ni effet indési- rable. Dans cette indication, c'est devenu un examen de référence. La CPRM ne visua- lise pas les calcifications et est moins performante que le scanner pour les anomalies parenchymateuses.

L'échoendoscopie (fig. 17.4) est un examen de 3 e intention en cas de suspicion de PC débu- tante. Elle cherche des anomalies du parenchyme et des canaux pancréatiques avec une très grande sensibilité (mais une spécificité discutée) et permet de surcroît de chercher des causes non alcooliques de pancréatite (lithiase biliaire, tumeur). Elle constitue également une méthode de traitement pour dériver les pseudo-kystes

Vue synthétique du diagnostic

Le diagnostic de PC est fait formellement sur la présence : • d'anomalies canalaires typiques (alternance de sténoses et de dilatations) ; • de calcifications pancréatiques (quasi pathognomoniques) quelle que soit la technique uti- lisée pour les mettre en évidence ; • ou d'une insuffisance pancréatique exocrine. Une preuve histologique formelle (présence de fibrose) est exceptionnellement apportée (les biopsies du pancréas sont rarement pratiquées en l'absence de tumeur). Ainsi, le diagnostic formel est rarement fait au début de la maladie. Il repose alors sur un fais- ceau d'arguments, notamment la présence de pancréatites aiguës à répétition ou de douleurs chroniques chez un malade consommateur excessif d'alcool âgé d'environ 40–45 ans

Évolution et pronostic

La PC est une affection évoluant sur une période de 15 à 20 ans

Au cours des 5 premières années, la douleur chronique est présente chez 80 % des patients, émaillée par des poussées de PA. Les pseudo-kystes, la compression de la voie biliaire princi- pale augmentent de fréquence. Ces 2 dernières complications sont encore présentes entre 5 et 10 années d'évolution au cours desquelles les PA et les phénomènes douloureux deviennent plus rares. Ces derniers disparaissent généralement au-delà de la 10 e année alors que le pan- créas est calcifié et fibreux. Après 15 ans d'évolution, le diabète et l'insuffisance pancréatite exocrine prédominent

Après 10 à 20 ans d'évolution, la surmortalité des malades ayant une PC alcoolique est d'envi- ron 30–35 %. Cependant, la PC n'est directement responsable du décès que dans ¼ à ⅓ des cas.

Sevrage en alcool et tabac Le sevrage alcoolique est nécessaire. Il est efficace sur la disparition de la douleur et influence favorablement les résultats des traitements associés endoscopiques ou chirurgicaux.

Le traitement non spécifique de 1 re intention associe le sevrage alcoolo-tabagique à l'usage d'antalgiques de niveau 1 (paracétamol) ou 2 (tramadol, association paracétamol-codéine). Le niveau 3 (morphine) est réservé aux crises hyperalgiques en milieu hospitalier afin de ne pas risquer une addiction supplémentaire

Douleur

L'hyperpression canalaire et tissulaire est responsable d'une partie seulement des phénomènes douloureux de la PC. Elle n'est pas toujours associée à une dilatation canalaire significative. Plusieurs traitements instrumentaux, chirurgicaux (dérivation du canal pancréatique principal quand son dia- mètre est > 5 mm) ou endoscopiques (sphinctérotomie endoscopique associée à la mise en place plus ou moins prolongée de prothèse pancréatique) visent à diminuer la pression canalaire avec une efficacité proche de 80 %. Les travaux récents sont en faveur d'un abord chirurgical.

L'inflammation pancréatique et péripancréatique est responsable d'un infiltrat nerveux péri- pancréatique entraînant des douleurs permanentes.

Les anti-inflammatoires et les antalgiques de type prégabaline sont utilisés pour traiter de façon non spécifique cette composante. La résection chirurgicale est réservée aux cas non contrôlés par un traitement médical ou endoscopique

Traitement de l'insuffisance pancréatique exocrine

Le traitement par extrait pancréatique n'est indiqué qu'en cas d'amaigrissement ou de stéatorrhée cliniquement évidente ou, au mieux, biologiquement prouvée. Il n'a pas sa place dans les formes débutantes de PC. Les extraits pancréatiques (1 à 2 gélules/repas) doivent être pris après le début du repas (et non pas à jeun) afin d'être mélangés au bol alimentaire. La posologie doit être adaptée à la charge calorique des repas, c'est-à-dire augmentée en cas de repas gras ou copieux. Si le traitement est inefficace, un traitement antisécrétoire gastrique peut être ajouté.

Traitement de l'insuffisance pancréatique endocrine Il obéit aux règles de prise en charge classique des troubles de la glycorégulation. L'arrêt de la consommation de tout alcool est impératif en raison des risques d'hypoglycémie

Traitement des autres complications Les pseudo-kystes pancréatiques sont traités par voie endoscopique en 1 re intention. L'intervention endoscopique consiste à drainer le pseudo-kyste, soit à travers la papille princi- pale en supprimant l'obstacle constitué par une sténose ou un calcul, soit à travers une paroi digestive, généralement l'estomac ou le duodénum

Le traitement des sténoses biliaires compliquant la PC repose sur la dérivation chirurgicale cholédocoduodénale ou jéjunale

Eliminate stress: Stress is understood here as rapid change resulting in an increase in stress hormones (catecholamines, ACTH, cortisol, etc.). Stressful change can come from conflict, illness, death of a relative or unemployment. Stress can also result from seemingly happy events such as a marriage or a slap-dash vacation. Please do not fail to read: The Medical Basis of Stress. A simple test here is to make sure that creative problems circulate in your mind while you are brushing your teeth. You will fail the test if instead of creative thinking you are preoccupied with problems at work or in the family. Stress will cut down your creative efficiency manifold if it takes your mind away from problem solving. Most of all, however, it will affect your self-discipline: another cornerstone of genius. In addition, sustained stress will result in hypercortisolism, overactivity of the sympathetic system, and a resulting inhibition of the neural growth and memory consolidation

Il existe 2 formes : la pancréatite aiguë bénigne, dite œdémateuse, et la pancréatite aiguë nécrosante, potentiellement grave. La migration d'un calcul biliaire dans le cholédoque ou une consommation chronique et pro- longée d'alcool, représentent 80 % des causes

La pancréatite aiguë est une inflammation aiguë du pancréas. L'incidence est de 30 pour 100 000 chez l'homme et de 20 pour 100 000 chez la femme

Les principaux signes cliniques sont : • une douleur abdominale : – dans 90 % des cas, – épigastrique, parfois de l'hypochondre droit, ou diffuse à tout l'abdomen, – volontiers transfixiante, – à début rapidement progressif, puis s'aggravant en quelques heures, – prolongée, se terminant lentement (au contraire d'une colique), – irradiant dans le dos en inhibant la respiration, – conduisant à une position antalgique en chien de fusil (caractéristique), – pouvant être très intense, résistant aux antalgiques de niveau 1 voire 2 ; • des vomissements (50 % des cas), alimentaires puis bilieux ; • un iléus réflexe (occlusion fonctionnelle) : arrêt des matières et gaz (rarement complet) avec météorisme

Dosage des enzymes pancréatiques dans le sang Le dosage de la lipase doit être préféré (meilleure sensibilité et spécificité), avec un seuil de 3 N ; celui de l'amylasémie doit être abandonné. L'élévation de la lipasémie est précoce, parfois fugace, pour atteindre un maximum en 24 à 48 heures. Il n'y a pas de corrélation entre le taux de lipasémie et la gravité de la pancréatite

Le diagnostic de PA est considéré comme certain en cas d'association d'une douleur typique et d'une élévation de la lipasémie supérieure à 3 N. Si le dosage de la lipasémie est réalisé 48 heures après le début des douleurs, elle peut être inférieure à 3 N

Imagerie En cas de certitude diagnostique (association douleur et anomalie biologique typique), aucun examen d'imagerie n'est utile au diagnostic positif. En cas de doute avec d'autres urgences abdominales (perforation d'ulcère, appendicite, péri- tonite, diverticulite, infarctus du mésentère, occlusion, etc.), seul un scanner doit être fait en l'absence de contre-indication. Si le malade est déshydraté, il faut proscrire l'injection de produit de contraste et faire un scanner sans injection

L'échographie abdominale n'a pas d'intérêt pour le diagnostic positif ou de gravité. Elle est cependant essentielle pour le diagnostic de lithiase vésiculaire et doit donc être faite très rapi- dement (dès l'admission du patient), et systématiquement

Diagnostic de gravité

Il est essentiel pour poser un pronostic (la mortalité globale est de l'ordre de 5 %) et détermi- ner le lieu d'hospitalisation adapté à l'état du malade. Dans 70 à 80 % des cas, la pancréatite est bénigne, œdémateuse (elle guérira en quelques jours). Ces malades peuvent être hospitalisés en service de médecine. Le seul problème dans ce cas est de déterminer la cause pour prévenir une récidive. Dans 20–30 % des cas, la pancréatite est sévère (nécrosante) et met en jeu le pronostic vital. La mortalité peut atteindre 20 % (la mortalité globale de la PA est d'environ 3 %). Les malades doivent être hospitalisés au minimum en unité de soins continus, voire de soins intensifs

Formes graves immédiates

La présence d'une défaillance viscérale au stade initial de la poussée traduit une forme d'em- blée grave, que ce soit une détresse respiratoire, une défaillance cardio-vasculaire (choc) ou une oligoanurie : • il s'agit d'une situation rare (15 %) associée à une mortalité de plus de 50 % ; • les défaillances viscérales sont dues à un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) intense, caractérisé par une sécrétion massive de cytokines pro-inflammatoires. Le SIRS est défini par l'association d'au moins 2 des conditions suivantes : – température < 36 °C ou > 38 °C, – fréquence cardiaque > 90/min, – fréquence respiratoire > 20/min ou PaCO 2 < 32 mmHg, – leucocytose > 12 000/mm 3 , < 4 000/mm 3 ou présence de formes immatures circulantes (> 10 % des cellules)

L'insuffisance rénale est observée dans environ 20 % des cas : • elle est fonctionnelle dans 75 % des cas et organique dans 25 % des cas ; • c'est un facteur pronostique péjoratif. L'insuffisance rénale fonctionnelle peut s'expliquer par l'hypovolémie ou le choc consécutif à la PA ; la pathogénie des néphropathies tubulaires est le plus souvent secondaire à une nécrose tubulaire aiguë

Complications infectieuses

Les complications infectieuses sont fréquentes (20–40 %) au cours des PA nécrosantes et ne surviennent jamais au cours d'une PA œdémateuse

• ces infections sont responsables de 50 à 80 % des décès ; • le plus souvent, il s'agit de surinfection des coulées de nécrose non encore collectées ou, parfois, de véritables abcès pancréatiques correspondant à des surinfections de nécrose organisée, habituellement plus tardives survenant à partir de la fin de la 1 re semaine jusqu'à 4 semaines après le début de la PA

Des prélèvements bactériologiques multiples (hémocultures, ECBU, prélèvements bronchiques) doivent être faits. La surinfection de la nécrose peut être prouvée par une ponction, généralement guidée par le scanner ou l'échographie, de la ou des coulées de nécrose suspectes avec mise en culture sur milieu banal et aussi à la recherche d'infections fungiques mais bien souvent le diagnostic est probabiliste

Autres complications

Elles sont rares mais potentiellement létales : • pseudo-anévrysme par érosion artérielle, qui peut se rompre soit dans un organe creux, soit dans le péritoine ; • rupture d'un organe creux (duodénum, côlon, etc.) ; • ulcération de stress chez un malade en défaillance multiviscérale ; • fistule interne avec épanchement péritonéal, pleural riche en enzymes pancréatiques

Les anomalies du système de coagulation à type de coagulation intravasculaire disséminée sont possibles à la phase aiguë de la maladie. Des manifestations neuropsychiatriques (« encéphalopathie pancréatique ») se voient avec une fréquence de 3 à 30 %, essentiellement des troubles confusionnels et une désorientation temporospatiale. Elles doivent être distinguées des manifestations liées au sevrage alcoolique. L'atteinte cutanée est exceptionnelle et se manifeste sous forme de tuméfactions sous- cutanées, douloureuses, érythémateuses diffuses. Il s'agit de lésions de panniculite parfois associées à une atteinte articulaire entrant dans le cadre d'une cyto-stéato-nécrose systémique ou maladie de Weber-Christian

Complications tardives

La complication tardive essentielle est l'apparition de pseudo-kystes ou de collections nécro- tiques organisées qui : • correspondent à une collection liquidienne contenant du liquide pancréatique pur et clair due à une fistule (pseudo-kyste) ou à l'organisation et la liquéfaction des foyers de nécrose (collection nécrotique organisée) ; • compliquent 10 à 50 % des PA et apparaissent en moyenne au-delà de 4 semaines ; • peuvent être totalement asymptomatiques ou provoquer des douleurs. L'évolution de ces collections peut se faire vers la disparition spontanée (moins de 50 % des cas) ou vers des complications : surinfection, rupture, hémorragie, compression des organes de voisinage. Le diagnostic échographique ou tomodensitométrique en est aisé

Biologie et scores clinicobiologiques de gravité

La PA peut être grave d'emblée (défaillances viscérales) ou s'aggraver secondairement, par- fois plusieurs jours ou semaines après le début. De nombreux marqueurs ou scores ont été développés : • le marqueur biologique simple le plus fiable pour évaluer la gravité d'une pancréatite est la protéine C-réactive > 150 mg/L avec une valeur réelle dès le 2 e jour ; • les scores clinicobiologiques pronostiques n'ont de réelle utilité que dans le cadre de proto- coles d'études. Leur valeur individuelle est discutable puisque globalement, ils classent mal un patient sur cinq, soit par excès, soit par défaut. Le plus connu est le score de Ranson. Les dernières recommandations préconisent son abandon au profit de la présence d'un SIRS (cf. supra) dont la persistance au-delà de 48 heures prédit la survenue d'une défaillance viscérale et la mortalité. Le score APACHE II est un score généraliste qui n'est utilisé que dans un contexte de réanimation ; • l'obésité est un facteur de risque indépendant de gravité

Imagerie Elle sert d'une part au diagnostic positif et d'autre part au diagnostic de gravité. L'examen de référence pour évaluer la gravité d'une pancréatite est le scanner avec injection de produit de contraste effectué : • après un délai de 48–72 heures par rapport aux premiers signes (temps nécessaire pour que les lésions se constituent et pour restituer un statut hydroélectrolytique autorisant l'injection d'iode) ; • en l'absence d'insuffisance rénale.

Le diagnostic étiologique de l'origine biliaire est essentiel afin de prévenir la récidive dont le moment et la gravité sont imprévisibles. Ce diagnostic repose sur des arguments cliniques, biologiques et d'imagerie : • les paramètres cliniques sont les facteurs de risque de la lithiase biliaire : âge > 50 ans, sexe féminin, surcharge pondérale, multiparité, antécédents familiaux de lithiase biliaire

La présence d'une lithiase vésiculaire au cours d'une pancréatite aiguë permet un diagnostic de forte présomption de l'origine biliaire. Le risque est d'autant plus important que les calculs sont de petite taille (< 3 mm) et nombreux (≥ 4) et que le canal cystique est large. Quatre-vingts pour cent des calculs cholédociens sont évacués spontanément

le meilleur signe biologique de migration lithiasique est la présence d'un pic d'hypertransa- minasémie très précoce et très transitoire (< 48 heures). Ce pic est parfois important (jusqu'à 50 fois la limite normale supérieure) et prédomine sur les ASAT dans les premières 24 heures puis sur les ALAT au-delà de 24 heures après le début des douleurs. L'élévation de la bilirubine totale (> 40 μmol/L) traduit généralement le blocage d'un calcul dans l'ampoule de Vater

L'échographie est un examen rapide et efficace pour mettre en évidence une lithiase vésiculaire ou une dila- tation de la voie biliaire principale. Elle doit être faite systématiquement dans les premières 48 heures. Le scanner a une mauvaise sensibilité pour le diagnostic de lithiase biliaire. En cas de doute, une échoendoscopie ou une bili-IRM peuvent être envisagées

La pancréatite aiguë alcoolique correspond dans la très grande majorité des cas (> 90 %) à une poussée inaugurale de pancréatite chronique calcifiante

une origine tumorale : il peut s'agir d'un adénocarcinome comprimant le canal pancréa- tique principal ou d'une tumeur bénigne plus rare comme la tumeur intracanalaire papillaire mucineuse pancréatique (TIPMP). Le scanner et surtout l'IRM peuvent mettre en évidence des dilatations des canaux pancréatiques

l'hypertriglycéridémie. Les hyperlipoprotéinémies de type I ou V se compliquent de pan- créatite aiguë dans 30 % des cas. On considère qu'un taux de triglycérides > 10 mmol/L est nécessaire pour attribuer une pancréatite aiguë à une hypertriglycéridémie

l'hypercalcémie (quelle qu'en soit la cause), cause de pancréatite aiguë dans 1 % des cas. La pancréatite aiguë complique 5 à 10 % des hyperparathyroïdies et sa pathogénie n'est pas encore clairement reconnue

Parmi les médicaments incriminés, on peut citer l'azathioprine et la 6-mercaptopurine, le chlorothiazide et le furosémide, les tétracyclines, les œstrogènes, l'acide valproïque, la cimétidine, la méthyldopa

Il ne faut doser la lipasémie qu'en cas de douleurs évocatrices de PA et non pas systématiquement sous prétexte qu'un médicament pancréa- totoxique a été prescrit

les pancréatites aiguës infectieuses, rencontrées principalement au cours d'infection our- lienne, de cytomégalovirose, en particulier dans le cadre d'infection à VIH, d'hépatite B, d'entérovirose (Echovirus et Coxsackie). Les pancréatites bactériennes ou mycotiques sont rares. Les parasitoses de type ascaridiose, distomatose, ou hydatidose peuvent entraîner des pancréatites aiguës au cours de la migration des larves à travers le sphincter d'Oddi

les pancréatites postopératoires, vues essentiellement après chirurgie biliaire ou gastrique. On y assimile les pancréatites aiguës secondaires à une cholangio-pancréatographie rétro- grade endoscopique, observées dans environ 5 % des cas. Les pancréatites aiguës post- traumatiques correspondent le plus souvent à des traumatismes fermés au cours d'accident d'automobile ou de deux roues par écrasement de l'isthme pancréatique sur l'axe rachidien

Il existe de nombreuses autres causes, encore plus rares : pancréatite auto-immune (pouvant s'intégrer dans une maladie systémique à IgG4 ou être associée à une maladie inflammatoire de l'intestin, maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique). Les pancréatites génétiques sont à l'origine de pancréatites récidivantes dès l'enfance et peuvent mettre en cause différents gènes dont le gène CFTR incriminé dans la mucoviscidose. Le pancréas divisum constitue peut-être une cause de pancréatite aiguë récurrente, bien que ce fait soit discuté. Sa fréquence dans la population générale est d'environ 7 % mais elle peut aller jusqu'à 23 % des cas de pancréatite aiguë. Dans 10 à 20 % des cas environ, la pancréatite aiguë reste sans cause et est appelée idiopathique

Diagnostic différentiel Face à de violentes douleurs épigastriques éventuellement accompagnées de signes de choc, il faut aussi évoquer : • un ulcère perforé (antécédents de maladie ulcéreuse, début très brutal, présence d'un pneumopéritoine) ; • un infarctus du mésentère (antécédents vasculaires, tableau rapidement sévère, signes tomodensitométriques) ; • une péritonite biliaire ; • un infarctus du myocarde surtout dans sa forme inférieure ; • une rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale.

Pancréatite aiguë bénigne

Le traitement se limite à l'hospitalisation en unité simple : • mise à jeun stricte ; • perfusion abondante de solutés hydroélectrolytiques afin de maintenir un équilibre correct ; • antalgiques de niveau adapté (y compris, si nécessaire, des morphiniques) et en quantité suffisante pour soulager la douleur. Une sonde nasogastrique d'aspiration ne sera mise en place qu'en cas de vomissements importants et incoercibles, ce qui est exceptionnel dans ce cadre. Une surveillance quotidienne sera instaurée afin de vérifier l'absence d'évolution vers une forme plus sévère. Une réalimentation orale classique sera reprise après disparition des douleurs, des vomisse- ments et reprise du transit. Ceci survient généralement dans les 10 jours suivant le début des symptômes. Le bilan étiologique sera fait en parallèle et les mesures adaptées seront prises

Pancréatite aiguë sévère L'hospitalisation en unité de soins continus si le malade est à risque d'évolution sévère (terrain, CRP > 150 mg/L, SIRS persistant) ou en réanimation (en présence de défaillances viscérales) s'impose, avec : • mise à jeun stricte ; • antalgiques ; • pose d'une sonde nasogastrique d'aspiration (seulement en cas de vomissements) ; • pose d'un cathéter central souvent nécessaire à la fois pour perfuser des solutés hydroélec- trolytiques en quantité suffisante et maintenir une fonction rénale et une pression veineuse correctes. En cas de défaillance viscérale, des inhibiteurs de la pompe à protons seront prescrits pour prévenir les ulcérations de stress

PA sévère

Une nutrition artificielle doit être instaurée en raison de la durée prévisible du jeûne et de la situation de stress métabolique majeur. Si l'iléus réflexe n'est pas au premier plan, la nutrition doit être mise en place le plus tôt possible par voie entérale (et non pas parentérale). La voie entérale diminue le risque de translocation bactérienne et donc d'infection de nécrose. La nutrition entérale nécessite la mise en place d'une sonde nasogastrique d'alimentation (diffé- rente des sondes d'aspiration gastrique)

PA sévère

La surveillance sera renforcée : • clinique pluriquotidienne ; • biologique : créatinine, SpO 2 , hémogramme quotidien, CRP bihebdomadaire ; • radiologique : TDM tous les 10 à 15 jours.

En cas de pancréatite aiguë biliaire, le traitement de la lithiase biliaire est essentiel pour préve- nir une récidive de gravité imprévisible. En cas de pancréatite bénigne, une cholécystectomie avec exploration pré- ou peropératoire de la voie biliaire principale doit être effectuée au cours de la même hospitalisation et sans délai. En cas d'angiocholite associée à la pancréatite, une sphinctérotomie endoscopique en urgence est indiquée

L'adénocarcinome pancréatique est de loin la plus fréquente des tumeurs malignes pancréa- tiques (fig. 30.1 à 30.3). L'âge moyen de survenue est situé entre 60 et 70 ans. Le sex-ratio est proche de 1. Il représente 90 % des tumeurs solides pancréatiques, le reste étant principale- ment les tumeurs neuroendocrines et, beaucoup plus rarement, les métastases pancréatiques

En France, l'incidence de l'adénocarcinome du pancréas a beaucoup augmenté au cours des 20 dernières années (11 662 nouveaux cas/an en 2012). Ce cancer est passé au 2 e rang des cancers digestifs. Son pronostic est mauvais avec une médiane de survie entre 6–9 mois si le cancer est métastatique et 18–24 mois s'il a pu être réséqué

Les tumeurs neuroendocrines du pancréas sont la 2 e cause de tumeur solide du pancréas (fig. 30.4). Leur incidence est de 4 cas/million d'habitants/an. Leur malignité est souvent diffi- cile à apprécier mais fréquente lorsque la taille de la tumeur excède 3 cm

Les tumeurs kystiques pancréatiques sont le plus souvent découvertes de façon fortuite par des examens d'imagerie performants (scanner ou IRM). On en découvre une par échographie tous les 1 000 examens digestifs. Certaines sont toujours bénignes comme le cystadénome séreux.

Les tumeurs comportant un contingent mucineux ont un potentiel de dégénérescence varié (2 à 50 %) et peuvent être diagnostiquées à un stade malin d'emblée. Parmi ces tumeurs kys- tiques, certaines ne communiquent pas avec le système canalaire pancréatique (cystadénome mucineux) alors que d'autres se développent dans les canaux pancréatiques secondaires et/ou le canal de Wirsung (tumeurs intracanalaires papillaires mucineuses pancréatiques [TIPMP]). Les TIPMP sont donc des lésions précancéreuses du pancréas et sont très fréquentes. On estime que plus de 15 % de la population âgée de plus de 60 ans pourrait être porteuse de lésions de TIPMP. Cependant, finalement, peu évolueront vers le cancer

Facteurs de risque exogènes Le seul facteur de risque exogène clairement établi pour l'adénocarcinome pancréatique est le tabac (consommation active ou passive). Il semble y avoir un effet synergique en cas d'affec- tions génétiques prédisposantes (pancréatite chronique héréditaire, cancer pancréatique fami- lial)

L'obésité est un facteur de risque, comme c'est le cas pour de nombreux autres cancers. Le rôle des autres facteurs ali- mentaires (graisses, café, etc.) est faible et discuté

Facteurs de risque endogènes Les affections pancréatiques prédisposant à un risque endogène de cancer du pancréas sont le diabète, la pancréatite chronique (signant une inflammation chronique de la glande). En cas de pancréatite d'origine alcoolique, le risque de cancer est inférieur à 5 % après 20 ans d'évolution mais en cas de pancréatite chronique héréditaire (génétique), le risque cumulé est proche de 40 % à 50 ans. Les lésions pancréatiques précancéreuses sont essentiellement les TIPMP et le cystadénome mucineux. Il existe des formes héréditaires de cancer du pancréas se transmettant sur un mode dominant. Par ailleurs, des antécédents familiaux augmentent le risque individuel : il est multiplié par 9 si un parent du 1 er degré est atteint, et par 32 si deux proposants du 1 er degré sont atteints

D'autres associations syndromiques exposent à un risque accru d'adénocarcinome du pancréas : cancer du sein-ovaire familial (mutation du gène BRCA2), mélanome (Familial Atypical Multiple Mole Melanoma [FAMMM] syndrome), syndrome de Peutz-Jeghers (polypose hamartomateuse du tube digestif), syndrome de Lynch/HNPCC (cancer du côlon non polyposique héréditaire)

• les seules situations où un dépistage peut être proposé sont les TIPMP, les formes héré- ditaires de cancer du pancréas et la pancréatite chronique héréditaire (consultation d'on- cogénétique nécessaire). Les modalités du dépistage, encore en évaluation, reposent sur l'imagerie avec l'IRM, le scanner et l'échoendoscopie. Il n'y a pas de traitement préventif connu ou accessible en dehors de l'arrêt du tabac et de la résection de lésions précancéreuses patentes (ex. : TIPMP avec signes péjoratifs : taille ou épaississement important des canaux)

Clinique Les symptômes dépendent de la localisation de la tumeur. Pour les tumeurs de la tête du pancréas, les 3 signes les plus fréquents sont :

• l'ictère. Il s'agit d'un ictère rétentionnel, lié à l'obstruction de la voie biliaire principale dans sa portion rétropancréatique par la tumeur. Il est progressif, habituellement sans rémission ni fièvre. Un prurit est souvent présent. En cas d'ictère, l'examen clinique peut noter une vésicule biliaire tendue et volumineuse et des lésions cutanées de grattage ;

• la douleur, de siège épigastrique, dite « solaire », transfixiante, progressive, insomniante, devenant de plus en plus intense et nécessitant rapidement la mise sous morphiniques

Cette douleur est absente au début de l'évolution et traduit, quand elle survient, un envahissement local important ;

• l'altération de l'état général marquée par un amaigrissement majeur (parfois plusieurs dizaines de kg) et rapide (2–3 mois). L'association de ces 3 symptômes n'est présente que dans un peu plus d'un tiers des cas au moment du diagnostic

Des métastases hépatiques peuvent être présentes d'emblée et sont parfois révélatrices. L'apparition ou l'aggravation d'un diabète chez un homme de plus de 40 ans doit toujours faire évoquer un adénocarcinome du pancréas surtout s'il s'y associe des signes digestifs. L'adénocarcinome du pancréas favorise les phénomènes thrombotiques. La survenue d'une phlébite « spontanée » (c'est-à-dire apparaissant en dehors d'un contexte favorisant) doit faire évoquer un adénocarcinome pancréatique. Une dépression est souvent associée. Elle précède parfois l'annonce du diagnostic et peut même être le premier symptôme de la maladie

Parfois, les symptômes sont atypiques : l'ictère peut être associé à une angiocholite ; la douleur peut manquer ou se résumer à une irradiation dorsale suggérant une affection rhumatolo- gique. Dans moins de 10 % des cas, l'adénocarcinome se révèle par une pancréatite aiguë. Rarement, des vomissements ou une occlusion révèlent une tumeur évoluée avec sténose duodénale ou carcinose péritonéale.