on 13-Mar-2020 (Fri)

Épidémiologie, modes de contamination et physiopathologie

Taenia saginata est un parasite cosmopolite de l'intestin grêle humain (fig. 3.1), de très loin le plus fréquent des ténias en France. C'est un ver plat de grande taille (4 à 10 m) en général isolé (ver solitaire), segmenté en 1 000 à 2 000 anneaux. La tête du ver ou scolex adhère par des ventouses à l'intestin grêle. Les anneaux à maturité (contenant de nombreux œufs ou embryophores) se détachent du parasite, migrent dans le côlon et franchissent activement la marge anale. Très résistants et disséminés dans le milieu extérieur, les œufs sont ingérés par les bovins. Les embryons gagnent les muscles pour y devenir les larves (cysticerques). La contami- nation humaine s'effectue par ingestion de viande parasitée et la larve atteint le stade adulte en 3 mois dans le jéjunum. Sa durée de vie est environ de 20 à 30 mois

La contamination de l'homme se fait par ingestion de viande crue ou insuffisamment cuite contenant des larves vivantes. Les larves infestantes sont détruites par la cuisson au-delà de 45 °C et par la congélation prolongée (au minimum plusieurs jours à –20 °C pour une congé- lation complète des carcasses)

Clinique

Le plus souvent, le téniasis est cliniquement latent et révélé par la découverte d'anneaux dans les sous-vêtements ou la literie. Lorsque le téniasis est symptomatique, les signes digestifs sont variés : • anorexie ou boulimie ; • nausées ; • alternance diarrhée-constipation ; • douleurs abdominales de siège varié. Les signes extradigestifs sont polymorphes, souvent exagérés par un patient anxieux et ratta- chés sans preuve formelle à la présence d'un ténia

Diagnostic

Le diagnostic repose sur l'examen des anneaux (vivants mobiles dans les selles ou morts des- séchés dans les sous-vêtements) ou plus rarement sur la découverte d'embryophores lors d'un examen parasitologique des selles ou sur un test à la cellophane adhésive (demandé en géné- ral pour la recherche d'oxyure). La sérologie est sans intérêt.

Traitement et prévention

Deux molécules sont très actives : le niclosamide, selon un mode de prise particulier étalé sur une matinée, ou le praziquantel (hors AMM) en une prise unique

Les contrôles vétérinaires n'étant pas suffisants pour éviter tout risque de contamination, la prévention individuelle repose sur la consommation de viande cuite ou ayant séjourné plu- sieurs semaines en congélateur domestique.

Taenia solium

Le téniasis à Taenia solium est semblable à celui de Taenia saginata, exception faite que l'hôte contaminant pour l'homme est le porc et non le bœuf. L'homme est l'hôte du ver adulte après consommation de viande de porc mal cuite. Cette parasitose est présente dans de nombreux pays (certains pays d'Europe du Sud et de l'Est, la plupart des pays tropicaux) où les conditions d'élevage du porc ne stoppent pas la transmission entre l'homme (hygiène fécale défectueuse) et le porc (élevage domestique). La particularité clinique est que les anneaux sont émis passi- vement dans les selles et passent donc plus facilement inaperçus. Le risque majeur de ce parasite est la cysticercose ou développement chez l'homme des larves cysticerques du parasite normalement présentes chez le porc. La symptomatologie clinique dépend du nombre de larves et de leur localisation. Les larves peuvent se développer dans les tissus sous-cutanés, les muscles (œdème, myopathie), l'œil (uvéite, cécité), le cerveau (comitia- lité, hypertension intracrânienne) et la moelle épinière (rare). C'est la première cause d'épilep- sie acquise de l'adulte en Amérique latine

Taenia Solium

Le diagnostic repose sur la sérologie, en dépit de sa sensibilité moyenne, et dans les cas diffi- ciles sur la biopsie-exérèse de cysticerques. Un mode de révélation possible est la présence de larves calcifiées au niveau cérébral ou musculaire. Le traitement curatif repose sur l'albendazole ou le praziquantel. Dans les cysticercoses céré- brales, le traitement curatif est associé à une corticothérapie pour éviter l'exacerbation des signes cliniques lors de la lyse parasitaire. La prévention individuelle repose sur la cuisson de la viande de porc et sur l'éducation sanitaire en milieu d'élevage porcin en zone d'endémie

Hymenolepsis nana

Ce petit ténia à l'âge adulte (3 cm) se propage d'homme à homme. Il touche surtout les enfants des régions chaudes du globe à bas niveau d'hygiène. La parasitose est le plus souvent asymptomatique ou d'expression voisine de celle de Taenia saginata. Le diagnostic se fait par mise en évidence d'œufs dans les selles. Le traitement curatif repose sur le niclosamide ou le praziquantel et la prévention sur l'hygiène des mains.

Diphyllobothrium latum

Ce parasite des régions lacustres de tous les climats (en Europe, surtout régions nordique et baltique, mais aussi Suisse et France) a une longévité d'une dizaine d'années dans l'intestin grêle humain et atteint une taille de 10 à 15 m. Les œufs sont directement éliminés dans les selles et contaminent divers poissons. L'homme se contamine par ingestion de poisson cru ou peu cuit. L'expression clinique est souvent pauvre, proche de celle de Taenia saginata. Le diagnostic se fait par mise en évidence d'œufs dans les selles. Une anémie mégaloblastique, due à la fixation de la vitamine B12 par les tissus du parasite, est possible. Le diagnostic repose sur la mise en évidence des œufs dans les selles. Le traitement fait appel au niclosamide ou au praziquantel. La prophylaxie consiste à manger les poissons d'eau douce cuits ou congelés 72 heures avant d'être consommés crus.

Épidémiologie, modes de contamination et physiopathologie

L'ascaridiose, liée à Ascaris lumbricoides (fig. 3.2), est une parasitose fréquente dans les pays tropicaux à hygiène insuffisante, devenue rare dans les pays tempérés. L'homme s'infecte en ingérant un ou plusieurs œufs embryonnés (crudités, fruits, eau, souillés par les selles d'un sujet infecté). Les larves sont libérées dans le tube digestif, traversent la paroi intestinale, gagnent le foie, puis le poumon par voie sanguine. Elles traversent l'alvéole puis gagnent le pharynx via l'arbre bronchique, sont dégluties et gagnent le jéjunum où elles deviennent adultes. Les femelles commencent à pondre 2 mois après l'ingestion de l'œuf. Les vers adultes ronds, dont le nombre varie en fonction du nombre d'œufs ingérés (peuvent être solitaires) mesurent environ 15 cm (mâles) ou 20 cm (femelles) et vivent jusqu'à 18 mois

Clinique

Les manifestations cliniques dépendent du nombre de parasites et sont habituellement absentes en cas de pauci-parasitisme. La phase de migration larvaire peut associer des signes allergiques (urticaire, dyspnée asth- matiforme) et donner lieu au syndrome bioclinique de Löffler (fièvre, toux, dyspnée, infiltrat radiologique fugace et hyperéosinophilie). La phase d'état peut comporter des troubles digestifs non spécifiques (nausées, ballonnement, douleurs abdominales, diarrhée). Les complications mécaniques peuvent encore être observées dans les pays tropicaux en cas de charge parasitaire importante par accumulation de vers adultes dans l'appendice (appendicite), dans les voies biliaires (angiocholite) ou pancréatiques (pancréatite) ou dans l'intestin (occlusion)

Diagnostic

Une hyperéosinophilie peut apparaître quelques jours après la contamination, atteindre son maximum en 3 semaines, puis décroître. Un ou plusieurs ascaris adultes peuvent être expulsés par l'anus. Les nombreux œufs sont facilement identifiables dans les selles au bout de 2 mois après la contamination. La sérologie n'a pas d'intérêt

Traitement et prévention

Les traitements médicamenteux (notamment flubendazole et albendazole) sont très efficaces. La prophylaxie repose sur l'hygiène personnelle (lavage des mains), la propreté des aliments (lavage des fruits et crudités avant consommation) et la lutte contre le péril fécal (égouts, traitement des eaux usées, interdiction des engrais d'origine humaine pour le sol des cultures maraîchères).

Épidémiologie, modes de contamination et physiopathologie

L'oxyurose est une parasitose ubiquitaire très fréquente, surtout chez les enfants d'âge scolaire, strictement humaine et familiale, causée par un petit ver rond : Enterobius vermi- cularis (fig. 3.3). La contamination se fait par ingestion d'œufs présents dans le milieu exté- rieur (vêtements et draps souillés, sols) en milieu familial ou collectif (collectivités d'enfants, casernes, etc.). Les œufs deviennent des larves dans l'intestin grêle, puis des adultes (vers cylindriques de 5 mm de long pour les mâles, 10 mm pour les femelles) dans la région cæco-appendiculaire. Les femelles migrent vers l'anus, se nichent dans les plis radiés et pondent le soir des œufs directement infestants, en générant un prurit anal. Ceci permet l'auto-infection par les mains.

Clinique

Le tableau clinique est dominé par le prurit anal (parfois aussi vulvaire) au moment du coucher, pouvant donner lieu à des lésions de grattage. L'appendicite est exceptionnelle. Le portage asymptomatique est fréquent

Diagnostic

Une hyperéosinophilie est possible au début. L'examen parasitologique des selles est fré- quemment négatif. Le diagnostic est souvent posé par l'observation de vers femelles blancs et mobiles sur les selles. Sinon, le test de la cellophane adhésive (Scotch ® test) permet l'examen microscopique des œufs

Traitement et prévention

Le traitement par flubendazole, albendazole ou pyrantel (colore les selles en rouge), répété 2 à 3 semaines après pour éviter la réinfestation, est habituellement efficace. Il est conseillé de traiter simultanément tous les membres de la famille ou de la collectivité dont un membre est atteint. En parallèle, la section courte et le brossage des ongles, le changement du linge de nuit et l'aspiration des sols limitent les risques de réinfestation.

Épidémiologie, modes de contamination et physiopathologie

Giardia intestinalis est un protozoaire cosmopolite fréquent, y compris dans les pays dévelop- pés, en particulier chez les enfants et dans les collectivités. Le parasite peut infecter l'homme et de nombreux mammifères domestiques ou sauvages. L'agent contaminant est le kyste, forme résistante du parasite pouvant survivre pendant des mois dans le milieu extérieur. L'homme se contamine le plus souvent de façon indirecte en ingérant de l'eau ou des ali- ments contaminés ou par voie féco-orale directe (mains souillées), en particulier chez les petits enfants (crèche). Les kystes se transforment en trophozoïtes dans le duodénum. Les trophozoïtes se fixent sur la bordure en brosse des villosités des entérocytes du duodénum et du jéjunum, induisant des lésions histologiques pouvant aller jusqu'à l'atrophie villositaire subtotale.

Forme typique

La giardiose (anciennement lambliase) est le plus souvent asymptomatique. Quand elle est symptomatique, après une incubation de 1 à 3 semaines, un tableau de « patraquerie digestive » sans fièvre apparaît progressivement, associant plusieurs selles molles par jour, ne contenant ni glaire ni sang, des douleurs épigastriques, des nausées, une anorexie et un ballonnement postprandial. Les symptômes s'amendent habituellement en 10 à 15 jours

Formes atypiques

Le début des symptômes peut être brutal, avec des selles nombreuses et liquides, faisant dis- cuter les autres causes de diarrhée aiguë (cf. chapitre 22). Les douleurs épigastriques peuvent être au premier plan, transfixiantes, faisant discuter une maladie ulcéreuse ou une pancréatite aiguë. Une fièvre modérée est possible

Clinique - Forme atypique

La giardiose peut évoluer sur un mode subaigu, voire chronique pendant plusieurs mois ou années. Il peut s'agir de périodes d'inconfort digestif évoquant des troubles fonctionnels intestinaux. En cas d'infestation massive et chronique, un tableau de malabsorption avec dénutrition et carences est possible, essentiellement chez les personnes ayant un déficit commun variable en immunoglobulines ou un déficit sélectif en IgA, et chez les enfants dans les pays à bas niveau d'hygiène

Diagnostic

Le diagnostic est fait habituellement par la mise en évidence de trophozoïtes, et surtout de kystes, dans le cadre d'un examen parasitologique des selles standard. La sensibilité de cette recherche (de l'ordre de 60 %) s'accroît lorsqu'on répète le test (3 fois en tout), l'excrétion des kystes dans les selles étant intermittente. L'avenir est aux tests immunologiques rapides détectant des antigènes parasitaires dans les selles. Dans les formes chroniques, la recherche des parasites dans les selles est souvent prise en défaut. En revanche, dans ce contexte, la recherche de parasites au contact des villosités sur des biopsies duodénales, réalisées au cours d'une endoscopie digestive haute, est une tech- nique diagnostique très sensible et spécifique

Traitement et prévention

Le traitement repose sur les nitro-imidazolés, comme le métronidazole. Un contrôle de l'effica- cité du traitement par examen de selles négatif un mois après la fin du traitement est recom- mandé. En cas d'échec documenté du traitement, il faut évoquer une source persistante de parasites dans l'entourage. L'albendazole peut être utilisé en 2 e intention. La prévention individuelle et collective repose sur l'hygiène de l'eau de boisson et des aliments, et sur le lavage des mains. Le voyageur doit tenir compte du fait que les kystes de Giardia sont relativement résistants à la chloration, aux ultraviolets et à la congélation. Si l'eau de boisson du voyageur doit être traitée, il faut donc privilégier l'ébullition (très efficace) ou la filtration

Épidémiologie, modes de contamination et physiopathologie

L'amœbose est due à un protozoaire, Entamoeba histolytica, qui infecte le côlon de l'homme. La prévalence de l'infection atteint 10 % dans les régions intertropicales. Ainsi, à l'échelle mondiale, l'amœbose fait partie, avec le paludisme et la bilharziose, des parasitoses les plus fréquentes. Elle est responsable d'une mortalité significative (jusqu'à 100 000 personnes/an). Dans les pays industrialisés, l'amœbose ne concerne que les migrants, les touristes en prove- nance de zones d'endémie et les personnes vivant en collectivité à faible niveau d'hygiène. Entamoeba histolytica existe sous une forme végétative mobile (trophozoïte) et sous forme kystique. L'homme se contamine par ingestion de kystes par transmission féco-orale. Ainsi, partout où l'eau et les aliments peuvent être contaminés par les déjections humaines, le risque d'amœbose est important. Les pratiques sexuelles oro-anales sont aussi un facteur de transmission

Épidémiologie

Dans le tube digestif, les kystes peuvent se transformer en trophozoïtes. Les trophozoïtes se multiplient dans la lumière colique et phagocytent des bactéries et des particules alimentaires. Ils lèsent la muqueuse colique, peuvent l'envahir, phagocyter des hématies (fig. e3.5) et dissé- miner par voie sanguine. Dans ce dernier cas, des atteintes d'organes à distance de l'intestin peuvent se développer, parfois plusieurs mois ou années après la contamination. Le foie (sous forme d'abcès) est la localisation principale extra-intestinale de l'amœbose, mais le poumon et le cerveau peuvent aussi être atteints. L'amœbose intestinale est possible à tout âge, alors que l'amœbose hépatique touche surtout les hommes entre 20 et 50 ans.

Épidémiologie

Les formes kystiques d'Entamoeba histolytica sont éliminées dans les selles des malades et des porteurs sains. Les kystes sont très résistants dans le milieu extérieur et représentent la forme de dissémination de la maladie. Morphologiquement, les kystes d'Entamoeba histolytica ne peuvent pas être distingués des kystes d'Entamoeba dispar, amibe non pathogène qui semble 10 fois plus fréquente et ren- drait compte de la majorité des examens parasitologiques des selles positifs pour les formes kystiques d'amibes chez les autochtones français

Amœbose intestinale

La forme habituelle de l'amœbose intestinale est aiguë ou subaiguë. La diarrhée est faite de selles parfois glaireuses mais non hémorragiques, accompagnées de douleurs abdominales, mais sans fièvre ni altération de l'état général. Les autres formes cliniques sont : • la forme dysentérique aiguë surtout observée chez l'enfant en pays tropical, rarement chez les touristes. Il n'y a pas de fièvre ; • la forme fébrile qui doit faire envisager l'association avec un autre agent pathogène intes- tinal, en particulier bactérien, ou une amœbose hépatique simultanée ; • la colite aiguë grave amibienne, définie par la constitution rapide de lésions ulcérées sévères de l'ensemble du côlon. Elle survient surtout sur des terrains fragilisés (enfants dénutris, immunodéprimés). C'est une urgence médicochirurgicale dont la mortalité (par perforation intestinale, hémorragie, syndrome septique) reste élevée.

Amœbose hépatique

C'est une forme rare de l'amœbose. Il s'agit d'une collection purulente dont l'origine est une infection par des trophozoïtes d'origine intestinale, acheminés au foie par voie portale. Elle succède toujours à une amœbose intestinale. Les signes d'atteinte intestinale peuvent être contemporains de ceux de l'abcès amibien, ou antérieurs de plusieurs mois ou années. Dans les deux cas, les manifestations de l'atteinte intestinale sont d'intensité diverse, allant de minimes ou absentes à très marquées

Forme hépatique

La forme aiguë, habituelle, de l'amœbose hépatique s'installe en quelques jours. Elle inclut une fièvre élevée, des frissons, des douleurs de l'hypochondre droit ou de la région scapulaire droite. Le foie est augmenté de volume et douloureux ou très douloureux à la palpation. Une hyperleu- cocytose à polynucléaires neutrophiles est habituelle, sans éosinophilie. Les transaminases, les phosphatases alcalines et la bilirubinémie sont discrètement ou modérément augmentées. L'échographie met en évidence une ou plusieurs images arrondies hypoéchogènes. Ces images sont hypodenses en tomodensitométrie. Un rehaussement périphérique après injection de produit de contraste traduit l'état inflammatoire du parenchyme avoisinant. Le diagnostic différentiel le plus important est celui d'abcès du foie à pyogènes. Ni les mani- festations cliniques, ni les antécédents, ni l'aspect échographique ou tomodensitométrique ne permettent de les distinguer formellement. L'autre diagnostic différentiel est celui de tumeur maligne nécrosée. Les complications rares mais très graves sont liées à la rupture de l'abcès intrapéritonéale ou intrapéricardique

Amœbose intestinale

À l'examen parasitologique des selles (ou, quand cela est possible, du produit d'écouvillon- nage rectal), la mise en évidence de trophozoïtes mobiles hématophages, très fragiles dans le milieu extérieur, n'est possible que dans les minutes suivant le prélèvement, mais signe l'amœbose intestinale. Le plus souvent, seules des formes kystiques sont mises en évidence, sans pouvoir affirmer morphologiquement si elles correspondent à Entameoba histolytica ou dispar. Des techniques antigéniques (ELISA) ou génomiques (PCR), permettant cette distinc- tion, commencent à se diffuser en France (nouveau).

Forme intestinale

Lorsqu'un examen endoscopique est réalisé, les lésions (érythème, ulcérations) intéressent le plus souvent le rectosigmoïde et le cæcum et doivent être biopsiées. En histologie, les lésions sont non spécifiques (pertes de substance, inflammation) ou plus évocatrices, à type d'abcès, volontiers sous-muqueux, dits en « boutons de chemise ». La mise en évidence d'amibes héma- tophages au sein des tissus lésés n'est possible qu'environ une fois sur deux. Les sérologies sont moins souvent positives qu'au cours des amœboses hépatiques. Lorsqu'elles sont posi- tives (hémagglutination plus qu'immunofluorescence), elles sont relativement spécifiques d'une amœbose tissulaire ancienne ou évolutive

Amœbose hépatique

Les tests sérologiques mettant en évidence des anticorps dirigés contre des antigènes d'Enta- moeba histolytica doivent être effectués dans tous les cas d'abcès du foie. Un test sérologique positif permet de faire le diagnostic avec quasi-certitude lorsque les manifestations cliniques et échographiques sont typiques. En cas de résultat négatif d'un test sérologique fait précoce- ment, il doit être répété. La recherche d'une atteinte intestinale clinique ou endoscopique doit être effectuée sans délai. Dans les cas où les tests sérologiques sont négatifs, et où il n'y a pas d'arguments pour une atteinte digestive, la ponction guidée par échographie permet de confirmer la collection en rame- nant du pus dont l'analyse microbiologique comprend la recherche de formes amibiennes et de bactéries. Un pus de couleur brun foncé (« chocolat ») est très évocateur d'amœbose hépatique. La recherche d'amibes dans le produit de ponction est souvent négative : elles sont habituellement trouvées dans le tissu hépatique au stade présuppuratif, c'est-à-dire en périphérie de l'abcès

Amœbose intestinale

Le traitement curatif de l'amœbose intestinale doit être mis en œuvre en cas d'infection avérée (rares cas où des formes végétatives mobiles sont vues dans les selles ou dans les biopsies coliques) ou, plus souvent, de façon probabiliste, en cas de colite survenant pendant un voyage ou séjour en pays d'endémie, ou dans les semaines suivant le retour. Le traitement repose sur l'administration orale d'un nitro-imidazolé (par exemple, métronidazole pendant 10 jours). D'autres traitements imidazolés plus brefs par le tinidazole ou le secnidazole consti- tuent une alternative. Trois jours après la fin du traitement, il est nécessaire de traiter les formes parasitaires résiduelles de la lumière colique par un amœbicide de contact, le tiliqui- nol, pendant 10 jours. Il faut contrôler, un mois après, la disparition du parasite dans les selles, le portage chronique étant un facteur de dissémination de la maladie. En cas de persistance de formes parasitaires dans les selles, il convient de réadministrer un amœbicide de contact. La prévention de l'amœbose repose sur la réduction du péril fécal par l'hygiène individuelle et collective, en particulier des mains et des aliments.

Amœbose hépatique

Le traitement repose sur l'administration d'imidazolés, selon le même protocole que pour l'amœbose intestinale. Il faut également mettre en œuvre un traitement par amœbicides de contact. Les manifestations cliniques s'amendent en quelques jours. Les images nodulaires hépatiques persistent plusieurs mois, même lorsque le traitement a été rapidement et défini- tivement efficace. Les abcès superficiels menaçant de se rompre doivent être drainés par ponction percutanée. La ponction ne se justifie pas lorsque la localisation de l'abcès écarte la possibilité d'une rupture

L'hydatidose est une affection parasitaire provoquée par le développement chez l'homme de la forme larvaire d'un ver de petite taille, Echinococcus granulosus, vivant à l'âge adulte dans le tube digestif de certains mammifères carnivores, essentiellement le chien. Affection cosmopolite, l'hydatidose se retrouve avec une fréquence particulière dans tous les pays où se pratique un élevage du mouton de type extensif.

Agent pathogène

Ce sont : • le parasite adulte : Echinococcus granulosus, cestode de petite taille formé par des anneaux ; • l'hydatide ou forme larvaire. L'hydatide se forme à partir d'un embryon qui ne mesure, à l'origine, que 25 à 30 μm et va, par vésiculation et croissance très progressive, constituer dans le foie ou le poumon une masse kystique parfois énorme, refoulant par compression les tissus de l'organe parasité

Cycle parasitaire

Ces petits vers vivent dans l'intestin grêle du chien principalement et de quelques canidés sau- vages (loup, chacal, coyote, etc.). Fixés au niveau des villosités intestinales, ils peuvent parasiter le chien en très grand nombre et ont chez celui-ci une longévité de l'ordre d'un an en l'absence de réinfection. Le canidé est un hôte intermédiaire. Le dernier anneau mûr libère des œufs qui souillent le sol, les végétaux. Ils peuvent égale- ment être portés par le pelage du chien. Très résistants, ils survivent de quelques semaines à quelques mois. La majorité des mammifères herbivores est susceptible de s'infester par ingestion de ces œufs (moutons essentiellement mais aussi bœufs, chevaux, chèvres, porcs, etc.). L'œuf ingéré libère dans le tube digestif l'embryon qui traverse la paroi intestinale, embolise le système vasculaire et se développe au niveau du foie ou du poumon. Là, se constitue une hydatide avec dévelop- pement de protoscolex. Ceux-ci n'apparaissent que tardivement. La poursuite du cycle nécessite l'ingestion de ces protoscolex par l'hôte définitif, le chien. Elle se réalise à l'occasion du décès accidentel dans la nature ou plus habituellement de l'abattage sans contrôle vétérinaire de l'animal infesté. Les viscères parasités, impropres à la consomma- tion, sont distribués aux chiens ou laissés par négligence à leur portée. Chaque protoscolex peut donner naissance à un ver adulte en environ 6 semaines.

Cycle parasitaire

L'homme constitue dans ce cycle une impasse et ne représente qu'un hôte accidentel. Comme pour l'herbivore, la contamination se fait par ingestion des œufs : • soit par infestation directe, au contact du chien infesté, recueillant des œufs sur son pelage. Il semble que ce soit le mode de contamination le plus courant ; • soit par infestation indirecte, par l'intermédiaire de fruits, légumes, vaisselle souillée par des excreta de chien infesté. L'embryon ingéré avec l'œuf embolise, au niveau du tube digestif, le système circulatoire (veineux mais aussi parfois lymphatique) et se fixe au niveau du foie (50 à 60 % des cas), du poumon (30 à 40 % des cas) ou de n'importe quel autre point de l'organisme qui devient le lieu de constitution lente du kyste hydatique

Clinique

L'hydatidose se développe lentement et est la plupart du temps asymptomatique en dehors des complications du kyste (fissuration, rupture, infection ou compression). L'hydatidose est ainsi asymptomatique pendant plusieurs années.

Hydatidose hépatique

C'est la plus fréquente des localisations chez l'homme (50 à 60 % des cas), dont la latence clinique est la plus longue (10 à 15 ans et plus). En l'absence de complications, c'est le caractère tumoral simple qui peut attirer l'attention. Il s'agit alors d'une hépatomégalie isolée, indolore, habituellement bien tolérée et sans signes fonctionnels d'accompagnement. Devant un tel cas, il faut absolument proscrire une ponction biopsique du foie tant que les examens paracliniques n'ont pas permis d'écarter l'éventualité d'une hydatidose. Les examens biologiques de routine restent normaux.

Plus fréquemment, se manifestent des complications : • compression des voies biliaires ou des systèmes veineux porte ou cave ; • fissuration ou rupture, spontanée ou traumatique, entraînant deux types de conséquences : immédiates (réactions allergiques pouvant aller d'une simple urticaire en cas de fissuration jusqu'à un choc anaphylactique en cas de rupture) ou tardives (hydatidose secondaire qui peut être locale avec fissuration dans les voies biliaires entraînant angiocholite et ictère rétentionnel, ou locorégionale avec fissuration en péritoine libre ou vers la plèvre ou géné- rale en cas de fissuration dans un vaisseau et dissémination hématogène). Une hyperéosi- nophilie est alors constatée sur l'hémogramme ; • infection du kyste fissuré ou rompu, évoluant alors comme un abcès du foie. Au niveau du foie, l'IRM hépatique est la méthode de choix pour l'exploration des anomalies kystiques hépatiques, en particulier en cas de suspicion d'hydatidose

Autres localisations

L'hydatidose pulmonaire représente 30 à 40 % des localisations chez l'homme. La latence est ici habituellement moins longue. Toux, dyspnée, hémoptysie peuvent attirer l'attention et un simple cliché thoracique montre une image suspecte. Les complications sont les mêmes que pour le foie (compression d'une bronche, fissuration ou rupture dans une bronche entraînant la classique vomique : rejet dans un effort d'expectoration d'un liquide eau de roche, légère- ment salé). Le kyste rompu ou fissuré peut entraîner des hémoptysies à répétition. L'hydatide peut se développer en n'importe quel point de l'organisme, notamment rein, rate, cerveau, etc. Le caractère tumoral se révèle de manière précoce dans les localisations cérébrales, rachidiennes ou oculaires. Au niveau de l'os, il se développe de manière anarchique et envahis- sante, entraînant des fractures pathologiques. C'est une localisation au pronostic défavorable

Diagnostic biologique

C'est le sérodiagnostic qui permet de faire le diagnostic dans 90 % des localisations hépa- tiques et 70 % des localisations pulmonaires. Ainsi, une sérologie négative d'infirme pas le diagnostic ni les arguments cliniques et morphologiques. La ponction du kyste pour l'obtention d'un diagnostic est formellement contre-indiquée devant le risque de fissuration/rupture et les conséquences associées

Traitement

Le traitement est avant tout chirurgical. Cette chirurgie (hépatectomie partielle) est réalisée avec précautions et protection du site d'exérèse pour éviter un essaimage et un choc anaphylactique peropératoire. Le geste est souvent encadré par un traitement antiparasitaire de type albendazole. Le traitement médical seul par albendazole peut être discuté en cas de formes disséminées rendant l'acte chirurgical non envisageable et doit être prolongé. Dans ce cas particulier de kystes hydatiques hépatiques inextirpables, certaines équipes ont proposé le recours à la ponction-aspiration-injection de l'agent scolicide et réaspiration (méthodes PAIR) en association au traitement antiparasitaire. L'agent scolicide est soit un sérum salé isotonique, soit de l'éthanol, soit les deux. Le suivi thérapeutique est à effectuer pendant plusieurs années devant le risque de récidive

Prophylaxie générale

Elle est effectuée : • vis-à-vis des chiens : vermifugations régulières (attention : il n'existe pas de produit cesto- cide et ovocide, il faut donc détruire les déjections) ; • par des mesures sanitaires : veiller à l'alimentation des chiens, proscrire l'abattage clan- destin, la présence de chiens vagabonds dans les abattoirs, incinérer les abats parasités impropres à la consommation humaine.

Prophylaxie individuelle

Elle repose sur : • une hygiène manuelle avant la préparation et la consommation des repas ; • un comportement vis-à-vis des chiens en zone d'endémie, en interdisant leur présence à proximité de la nourriture destinée à l'homme

• Dans les pays développés, le diagnostic d'une forme chronique de giardiose doit faire chercher un déficit immunitaire

• L'oxyurose est très répandue dans les familles et les collectivités. Le diagnostic est posé par l'observation de vers femelles blancs et mobiles sur les selles ou par le test à la cellophane adhésive (les œufs sont reconnus au microscope)

Définition

La gynécomastie est une hyperplasie du tissu glandulaire mammaire, fréquente, qui peut être uni- ou bilatérale. Elle est parfois découverte de façon fortuite, plus souvent à l'occa- sion d'une gêne sensible de la région péri-aréolaire, voire d'une augmentation visible et indolore du sein chez l'homme. Il s'agit d'un symptôme fréquent, répondant à de nom- breuses étiologies dont la caractéristique commune est d'augmenter le rapport œstradiol/ testostérone.

Physiopathologie

Le tissu mammaire dispose, dans les deux sexes, des mêmes potentialités de développe- ment. Chez l'homme son absence de développement est liée à l'absence de stimulation par les œstrogènes, normalement produits en faible quantité, et à l'effet antagoniste de la testostérone

Chez l'homme normal, 80 % des œstrogènes sont produits par conversion périphérique, en particulier dans le tissu adipeux, de la Δ4-androstènedione et de la testosté- rone sous l'influence d'une aromatase

Plus que le rapport des hormones totales, c'est le rapport de la testostérone libre à l'œstradiol libre qui conditionne la survenue d'une gynécomastie. Comme les deux hormones (testosté- rone et œstradiol) circulent en partie sous forme libre et en partie sous forme liée à la TeBG (Testosterone-estradiol Binding Globulin, ou SHBG, Sex Hormone Binding Globulin), les varia- tions des concentrations de TeBG sont aussi susceptibles d'influencer le rapport testostérone libre sur œstradiol libre et donc de favoriser une gynécomastie — la TeBG ayant une affinité supérieure pour la testostérone que pour l'œstradiol, son augmentation provoque une dimi- nution de la testostérone libre plus importante que celle de l'œstradiol libre.

Clinique

Cliniquement, le patient est examiné en position allongée, en pressant le sein entre le pouce et l'index et en rapprochant les doigts progressivement autour du mamelon. L'examen est complété par les aires ganglionnaires et surtout la palpation testiculaire. En cas de gynécomastie, on palpe un tissu ferme ou rugueux, mobile, arrondi, centré par le mamelon. Elle peut être aussi bien unilatérale que bilatérale sans que ceci ait la moindre importance diagnostique ou pronostique. En cas d'adipomastie, on ne palpe rien. Mais le diagnostic différentiel est parfois difficile, justifiant alors, sans hésiter, une mammographie. La pression concentrique et l'expression du mamelon rechercheront aussi une galactorrhée évocatrice d'une pathologie de la prolactine.

Mammographie et échographie mammaire

Elles affirment le diagnostic en cas de doute diagnostique à l'examen clinique. Elles permettent en outre d'éliminer un rare cancer du sein (< 1 %) chez l'homme, que l'on aurait pu suspecter sur une gynécomastie excentrée, dure, fixée aux plans profonds et parfois associée à une déformation du mamelon, voire à un écoulement sanglant. En cas de gynécomastie simple, la mammographie montre une opacité nodulaire ou triangu- laire, étoilée (figure 17.2), alors qu'elle ne trouve aucun tissu en cas d'adipomastie

Quelle est l'étiologie de cette gynécomastie ? S'il est facile de reconnaître une gynécomastie, son diagnostic étiologique l'est beaucoup moins. Après avoir écarté les situations évidentes s'accompagnant d'une gynécomastie, le diagnostic impose la réalisation de quelques examens hormonaux simples et une échographie testiculaire.

Insuffisance rénale chronique

La gynécomastie peut être multifactorielle : liée à l'augmentation de la TeBG, à l'hypogo- nadisme secondaire à l'hyperprolactinémie en cas d'insuffisance rénale sévère

Cirrhose

Elle peut représenter dans certaines séries 8 % des étiologies de gynécomasties. La gynéco- mastie est fréquente (40 % des cas). Elle est souvent associée à des signes d'hypogonadisme. Le mécanisme de cette gynécomastie peut être double : baisse de la production d'androgènes et augmentation des concentrations d'œstradiol libre par activation de la synthèse hépatique de la TeBG. La t oxicité de l'al co ol est é galement en cau se . La renutrition d'un p atient dénutri s'accom- pagne aussi parfois d'une gynécomastie par un mécanisme proche de celui de la cirrhose

Médicaments

Ils sont à l'origine de 10 à 25 % des gynécomasties selon les séries

Le mécanisme de ces gynécomasties iatrogènes est très variable : prise des hormones elles-mêmes ou de produits œstrogéno-mimétiques, de produits bloquant la sécrétion d'androgènes ou empêchant leur action.

Les médicaments le plus souvent en cause (niveau de preuve élevé) sont la spironolactone (Aldactone®), les antiandrogènes, le kétoconazole (Nizoral®), les neuroleptiques (par leur effet sur la prolactine et donc la baisse de la testostérone), certains antibiotiques, antirétroviraux et antiulcéreux dont les mécanismes d'action ne sont pas connus

Si aucune de ces situations évidentes associées à une gynécomastie n'est trouvée à l'interroga- toire, à l'examen clinique ou en cas d'anomalie du volume testiculaire, une exploration hormo- nale est de toute manière nécessaire.

Exploration hormonale minimale indispensable

Elle comporte les dosages sanguins de T4 libre, TSH, hCG, testostérone totale, LH, FSH, pro- lactine et œstradiol. Cette exploration hormonale doit être complétée systématiquement par une échographie testiculaire

Hyperthyroïdie

Au cours de l'hyperthyroïdie, la gynécomastie est liée à la stimulation par les hormones thyroïdiennes, de la synthèse de TeBG (ou SHBG) par le foie

Insuffisance testiculaire, ou hypogonadisme périphérique

Il est responsable de 8 % des gynécomasties. Lorsque la concentration de testostérone plasmatique est basse et s'accompagne d'une élé- vation de celle de FSH et de LH (hypogonadisme par lésion testiculaire), la gynécomastie est fréquente. Généralement (mais ce n'est pas toujours le cas), il existe aussi des signes d'insuffisance gona- dique et la palpation des testicules trouve une diminution de volume des gonades. Parfois la gynécomastie est le premier signe d'un hypogonadisme périphérique, ne s'accompa- gnant pas encore ni de troubles sexuels ni d'une baisse de la concentration de testostérone (qui reste normale) : le diagnostic ne repose alors que sur l'élévation des gonadotrophines.

Hypogonadisme périphérique

Le syndrome de Klinefelter (caryotype 47,XXY) en est l'étiologie la plus fréquente (40 % des patients porteurs d'un syndrome de Klinefelter ont une gynécomastie). Le diagnostic est fait par le caryotype. D'autres étiologies plus rares sont retrouvées à l'interrogatoire (antécédents d'orchite ou de traumatisme génital, parfois très ancien, histoire de torsion testiculaire, chimiothérapie anti- cancéreuse ou irradiation…).

Hypogonadisme d'origine hypothalamique ou hypophysaire

C'est la découverte d'une concentration de testostérone basse associée à une non-élévation de celle des gonadotrophines (FSH et LH abaissées ou normales) qui en permet le diagnostic. Une imagerie de la région hypophysaire par scanner ou IRM est alors indispensable, de même qu'un dosage de prolactine. L'hyperprolactinémie freine la sécrétion des gonadotrophines et donc de la testostérone et stimule le développement mammaire. Les autres causes sont généralement tumorales, par exemple adénome de l'hypophyse non fonctionnel, tumeur hypothalamique ou hypogonadisme non tumoral

Tumeur sécrétant des œstrogènes

La présence d'une concentration élevée (> 40 pg/ml) d'œstradiol, associée ou non à une tes- tostéronémie basse, doit faire penser à une tumeur productrice d'œstrogènes, testiculaire le plus souvent (leydigome) ou surrénalienne, exceptionnelle. L'échographie testiculaire constitue l'examen clé. Elle permet même parfois de visualiser des tumeurs non palpables. Si la source d'œstrogènes n'est pas testiculaire, on s'oriente vers une origine surrénalienne : le scanner abdominal révèle une tumeur maligne

Tumeurs sécrétant hCG

Un dosage d'hCG est indispensable. En cas d'élévation, ceci justifie la réalisation d'abord d'une échographie testiculaire à la recherche d'une tumeur maligne germinale (choriocarci- nome testiculaire) et d'une IRM cérébrale (germinome hypothalamique, souvent responsable également d'un diabète insipide). Ces tumeurs sécrétant de l'hCG ne sont pas nécessairement trophoblastiques et peuvent intéresser les bronches, le foie. Elles sont alors à l'origine d'une authentique sécrétion ecto- pique d'hCG. Un scanner est toujours indiqué lors du bilan d'extension de ces tumeurs malignes. Le traitement repose le plus souvent sur une chimiothérapie en première intention après conservation de sperme.

Gynécomastie idiopathique

Fréquemment, aucune cause n'est trouvée ; il s'agit alors d'une gynécomastie idiopathique. Elle disparaîtra d'elle-même ou persistera, justifiant une exérèse chirurgicale. Elle est plus fré- quente à certaines périodes de la vie.

Gynécomastie du nouveau-né

Elle se développe chez plus de deux tiers des nouveau-nés. Elle est liée à un passage transpla- centaire des œstrogènes maternels.

Gynécomastie pubertaire

Elle peut se voir dès l'âge de 10 ans. C'est surtout vers 13–14 ans que l'on observe une gyné- comastie, puis elle diminue avec l'âge, mais elle peut durer jusqu'à 18–20 ans (30 à 70 % des garçons de 10 à 17 ans ont une gynécomastie). Elle est liée à l'augmentation progressive de la production d'androgènes pendant cette période dont l'aromatisation aboutit à un taux transitoirement accru d'œstrogènes. Elle rétrocède habituellement après la puberté de façon spontanée. La palpation testiculaire est néanmoins indispensable, à la recherche d'une atrophie testiculaire ou d'une tumeur (+++). En cas de persistance d'une gynécomastie après l'âge de 20 ans, il est légitime d'explorer ces patients à la recherche d'une pathologie (cf. supra)

Gynécomastie du sujet âgé

Elle est également fréquente après l'âge de 65 ans, jusqu'à 50 % des hommes sur des séries autopsiques. Elle est en rapport avec la diminution de la fonction testiculaire habi- tuelle à cet âge et à l'augmentation de la transformation des androgènes en œstrogènes (aromatisation) en périphérie (augmentation relative de la masse grasse). Néanmoins, quand bien même sa fréquence, chez un patient consultant pour ce problème, même en cas de palpation testiculaire normale, il est légitime de l'explorer à la recherche d'une pathologie

Traitement des gynécomasties pubertaires Il faut ne rien faire. La gynécomastie disparaîtra d'elle-même. Il faut rassurer les parents et l'enfant. Si la gynécomastie persiste après l'âge de 18 ans et qu'aucune étiologie n'a été trou- vée, en cas de gêne ou de préjudice esthétique, l'exérèse du tissu glandulaire au prix d'une minime cicatrice aréolaire est possible

Traitement des gynécomasties idiopathiques de l'adulte

Si un traitement hormonal est entrepris, il doit, pour avoir les meilleures chances de succès, être débuté tôt, pendant la phase active, proliférative de la gynécomastie. En effet, au bout de 12 mois le tissu glandulaire se transforme en un tissu fibreux qui a peu de chances de répondre au traitement. Il fait appel aux androgènes non aromatisables (dihydrotestostérone, Andrac- tim ® ) par voie percutanée en application sur la gynécomastie (actuellement non disponible à la vente). En absence d'amélioration au bout de 3 mois, la chirurgie plastique peut être indiquée. Il en est de même des gynécomasties secondaires si le facteur étiologique a été traité et qu'une gynécomastie devenue fibreuse, persiste

• Selon les séries, les causes les plus fréquentes sont : médicamenteuses (10 à 25 %), idiopathique (25 %), une cirrhose (8 %), une insuffisance testiculaire (8 %) ou gonadotrope et, plus rarement, les causes tumorales (leydigomes et tumeur à hCG).

Le diagnostic d'hypocalcémie repose sur le dosage de la calcémie totale associé à celui de la protidémie ou de l'albuminémie, en particulier en cas d'altération de l'état général. En effet, une hypoprotidémie entraîne une fausse hypocalcémie, car le calcium circule lié à l'albumine dans le sang. L'hypocalcémie est habituellement définie par un seuil < 2,20 mmol/l [88 mg/l]. Ce seuil peut toutefois varier en fonction de la limite inférieure de la calcémie pour les normes du laboratoire. Chez l'adulte, la calcémie est déterminée par un état d'équilibre entre l'absorption intesti- nale, la résorption osseuse et l'excrétion rénale ; pendant l'enfance, s'y ajoute l'accrétion osseuse liée à la croissance. Les flux de calcium sont finement régulés par deux hormones calciotropes : la PTH et le calcitriol

L'hypocalcémie sévère (calcémie < 1,8 mmol/l [70 mg/l]) ou soudaine entraîne une hyperex- citabilité neuromusculaire et myocardique pouvant engager le pronostic vital

Troubles trophiques (hypocalcémie chronique) – Peau sèche et squameuse – Ongles striés et cassants – Cheveux secs et fragiles – Altérations de l'émail dentaire, caries – Cataracte de type endocrinien (sous-capsulaire) – Syndrome de Fahr : calcification des noyaux gris centraux, exposant aux syndromes extrapyramidaux

Signes ECG – Allongement du QT (> 440 ms chez l'homme, > 460 ms chez la femme) (figure 21.1c) – Troubles de l'excitabilité ou de la conduction cardiaque (tachycardies ventriculaires) – Insuffisance cardiaque

Signes d'hyperexcitabilité neuromusculaire Crises tétaniques : – Annoncées par paresthésies + malaise général – Puis contractures des extrémités : • « main d'accoucheur » • bouche en « museau de carpe » ou « de tanche » • spasme carpo-pédal : hyperextension des jambes et des pieds, parfois du dos – Résolution spontanée ou en quelques minutes ; spectaculairement hâtée par le calcium IV Parfois signes généraux : – Laryngospasme, bronchospasme, spasme phrénique : risque d'arrêt cardio-respiratoire – Asthénie extrême, douleurs, crampes – Fatigabilité à l'effort – Troubles de l'attention ou anxio-dépressifs – Comitialité (enfants)

Signes de tétanie latente : – Signe de Chvostek – Hyper-réflectivité ostéotendineuse – Signe de Trousseau

Ces manifestations sont spontanées ou déclenchées par l'effort physique car l'hyperventilation (parfois également d'origine psychogène) entraîne une alcalose métabolique et une baisse de la calcémie.

• le signe de Trousseau : ce signe est induit pas une ischémie locale sous l'effet de la com- pression du bras par un brassard huméral gonflé à 20 mm Hg au-dessus de la pression arté- rielle systolique pendant 2 minutes ; l'hypocalcémie est responsable d'une contraction de la main, avec les trois premiers doigts en extension, avec le pouce en opposition réalisant « la main d'accoucheur »

• le signe de Chvosteck correspond à une contraction de la commissure des lèvres provoquée par une percussion de la joue à mi-distance entre l'oreille et la commissure, ce signe est peu spécifique

Dans l'enfance, les manifestations cliniques d'hypocalcémie sont souvent musculaires (tré- mulations et mouvements anormaux chez les nouveau-nés, crampes chez l'enfant), neuro- logiques (convulsions, lenteur, diminution des performances scolaires, calcifications des noyaux gris centraux) et cardiaques.

Hypoparathyroïdie

Le diagnostic d'hypoparathyroïdie repose sur l'association d'une hypocalcémie avec PTH basse (ou normale dans les formes compensées) à une phosphatémie normale ou haute. La cause la plus fréquente est l'hypoparathyroïdie post-chirurgicale, consécutive à une para- thyroïdectomie ou à une chirurgie thyroïdienne (thyroïdectomie totale pour maladie de Base- dow ou cancer thyroïdien)

Hypoparathyroïdies

– Post-chirurgicales (+++) – Auto-immune (anticorps anti-CaSR) – Congénitales, surtout : • syndrome de Di George (délétion 22q11) • mutations activatrices de CaSR • polyendocrinopathie auto-immune de type I (mutation du gène AIRE ) – Post-irradiation – Infiltrative (maladie de Wilson, hémochromatose secondaire, métastases) – Hypomagnésémie sévère < 0,4 mmol/l (génétique ou acquise ; par exemple, alcoolisme chronique)

Anomalie de la vitamine D

– Carence – Malabsorption – Insuffisance rénale chronique (défaut de 1α-hydroxylation) – Insuffisance hépatocellulaire (défaut de 25α-hydroxylation) – Déficit héréditaire de 1α-hydroxylase ou mutation du récepteur de la vitamine D (rachitisme pseudo-carentiel

Autres causes – Iatrogènes : • anticonvulsivants • bisphosphonates, dénosumab (anti-RANKL) – Transfusion massive (apport de citrate) – Métastases ostéoblastiques – Hungry bone syndrome – Pancréatite aiguë – Choc septique

Hypoparathyroïdie

Parfois, l'hypoparathyroïdie post-chirurgicale n'est que transitoire, durant quelques semaines voire quelques mois suivant la chirurgie, car le fragment du tissu parathyroïdien laissé en place peut reprendre progressivement sa fonction sécrétoire. Parmi les causes congénitales, révélées souvent au cours de l'enfance par une comitialité liée à l'hypocalcémie, la plus fréquente est le syndrome de Di George (délétion de la région 22q11.21-q11.23), qui associe une hypoplasie voire une agénésie des glandes parathyroï- diennes et du thymus, une dysmorphie faciale et des anomalies cardiaques.

Pseudo-hypoparathyroïdie

Il s'agit de maladies génétiques, caractérisées par une résistance des organes cibles à l'action de la PTH. En conséquence, l'hypocalcémie s'accompagne d'une PTH élevée. Cette résistance est liée à différents mécanismes, dont des mutations du gène GNAS, respon- sables de l'ostéodystrophie héréditaire d'Albright. Ce phénotype est caractérisé par une brachymétacarpie, brachymétatarsie, surtout au niveau du 4 e et 5 e métacarpiens ou méta- tarsiens, un retard statural, une obésité, des ossifications ectopiques cutanées et des ano- malies cognitives

Déficit en vitamine D

Une hypocalcémie peut être due à un déficit en vitamine D ou à une diminution de la synthèse de son métabolite actif, la 1,25-(OH) 2 -vitamine D, ou calcitriol. La vitamine D est fournie par l'alimentation mais surtout par la synthèse cutanée sous l'effet des UV. Pour être active, la vitamine D nécessite une hydroxylation en 25 au niveau hépatique puis en 1 au niveau rénal

Déficit en vitamine D

La carence en vitamine D reste la première cause d'hypocalcémie chez le nourrisson. Elle peut être responsable d'un rachitisme carentiel (défaut de minéralisation du squelette)

Déficit en vitamine D

Chez l'adulte, le déficit en vitamine D est très fréquent, particulièrement chez le sujet âgé, mais ne conduit pas, la plupart de temps, à une hypocalcémie. En effet, la baisse de la concen- tration de la vitamine D s'accompagnera d'une élévation compensatoire de la PTH (hyper- parathyroïdie secondaire) qui a pour but de maintenir une calcémie normale, notamment par mobilisation du calcium du compartiment osseux. C'est en cas de déficit prolongé et profond qu'apparaît une hypocalcémie, associée à une ostéomalacie. Mis à part la carence d'apport alimentaire, le déficit en vitamine D peut être dû : • à une malabsorption digestive, qui aggravera d'autant plus l'absorption du calcium ; • à une insuffisance rénale chronique ; • à une cirrhose

Hypocalcémie aiguë symptomatique Le traitement de l'hypocalcémie symptomatique est une urgence, dont le traitement est résumé dans l'encadré.

Traitement d'urgence de l'hypocalcémie symptomatique

Administration de calcium par voie intraveineuse lente (200 à 300 mg de Ca-élément en 5 à 10 minutes, soit 2 à 3 ampoules de 10 ml de calcium gluconate à 10 %). • Puis perfusion de 0,5 à 2 mg/kg par heure de Ca-élément pendant 6 à 8 heures. • Sous surveillance clinique, biologique et ECG. • Supplémentation en magnésium en cas d'hypomagnésémie. • Suspension de tout traitement prolongeant le QT (digitaliques…).

Hypocalcémie chronique Le traitement de l'hypocalcémie chronique consiste en l'apport de vitamine D et de calcium per os

Rappels physiologiques

La calcémie est étroitement régulée par deux hormones calciotropes : la parathormone (PTH) et la forme active de la vitamine D, le calcitriol (1,25-(OH) 2 -vitamine D)

La PTH joue plusieurs rôles (figure 22.1) : • elle stimule la 1α-hydroxylase dans le tubule proximal du rein et augmente par conséquent la production du calcitriol, qui à son tour augmente l'absorption intestinale du calcium et du phosphore ; • elle augmente la résorption osseuse et donc mobilise le calcium et le phosphore de l'os ; • elle inhibe la réabsorption rénale du phosphore au niveau du tubule proximal et stimule la réabsorption rénale du calcium au niveau du tubule distal. Cet effet dissocié au niveau du rein permet d'augmenter la calcémie et de diminuer la phosphatémie, sans modifier le produit phosphocalcique

La sécrétion de la parathormone par la cellule parathyroïdienne est finement régulée par le récepteur sensible au calcium (Calcium Sensing Receptor, CaSR) : l'augmentation de la concentration plasmatique du calcium ionisé inhibe, par l'intermédiaire de ce récepteur membranaire, la sécrétion de la PTH. Le CaSR, présent aussi au niveau du tubule rénal, est également impliqué dans la régulation de la calciurie : l'augmentation du calcium ionisé plasmatique inhibe la réabsorption rénale du calcium et augmente ainsi la calciurie

L'hypercalcémie est le résultat d'une dérégulation entre les flux entrants et sortants du calcium dans le compartiment sanguin. Elle est due : • soit à l'augmentation de l'absorption calcique digestive ; • soit à une résorption osseuse accrue ; • soit à une diminution de l'excrétion rénale du calcium. Ces mécanismes sont souvent associés

Définition biologique

Le diagnostic de l'hypercalcémie est biologique et repose sur le dosage de la calcémie totale. La limite supérieure de la calcémie au-delà de laquelle on définit l'hypercalcémie doit se référer aux normes de chaque laboratoire. Des calcémies au-delà de 2,63 mmol/l, soit 105 mg/l, sont pathologiques

La calcémie totale mesurée représente la somme du calcium lié (53 % du calcium total) et du calcium libre ou ionisé (47 %). Le calcium lié comprend le calcium lié aux protéines (40 % du calcium total) en particulier à l'albumine, et le calcium complexé à des anions (13 %) sous forme de bicarbonate, phosphate, sulfate ou citrate

Le calcium ionisé est estimé à 50 % de la valeur du calcium total, trois conditions particu- lières rendent cette approximation illicite : • l'acidose augmente la proportion de calcium ionisé et l'alcalose la diminue ; • l'hyperprotidémie augmente la calcémie totale mais diminue la part respective de calcium ionisé, et inversement en cas d'hypoprotidémie ; • l'augmentation du phosphore ou du sulfate sériques diminue le calcium ionisé et aug- mente la proportion de calcium complexé

Les valeurs physiologiques du calcium ionisé à jeun sont comprises entre 1,15 et 1,32 mmol/l [43 à 52 mg/l] ; il y a donc hypercalcémie lorsque le calcium ionisé dépasse 1,32 mmol/l. Cependant, la détermination du calcium ionisé est complexe car très dépendante des condi- tions de prélèvement et de la rapidité du dosage. Ce dosage est privilégié dans des conditions rares, comme la meilleure interprétation de la calcémie au cours du myélome, chez les sujets dénutris et hypoprotidémiques…

Clinique

La symptomatologie clinique classique de l'hypercalcémie est résumée dans le tableau 22.1. Ces signes sont peu spécifiques et le diagnostic n'est évoqué que lorsque plusieurs de ces signes sont associés, ce qui est le cas lorsque la calcémie est supérieure à 3 mmol/l [120 mg/l]. La majorité des hypercalcémies modérées, comprises entre 2,63 et 3 mmol/l [105 à 120 mg/l], sont peu ou totalement asymptomatiques. Dans une majorité de cas — jusqu'à 80 % des cas ! —, le diagnostic d'hypercalcémie se fait de façon fortuite à l'occasion d'un dosage systé- matique de la calcémie

L'hypercalcémie maligne est une situation d'urgence.

La calcémie est en général > 3,7 mmol/l [> 150 mg/l]. La déshydratation, toujours présente, entretient l'élévation de la calcémie. Elle est induite par la polyurie et/ou par les vomissements et est responsable d'une insuffisance rénale fonctionnelle qui aggrave l'hypercalcémie en réduisant la clairance cal- cique. Le tableau clinique est compliqué par l'altération de la conscience (syndrome confusion- nel voire coma), des troubles du rythme cardiaque, notamment avec un risque de tachycardie ventriculaire et/ou de bradycardie avec asystolie. Les digitaliques favorisent ces complications et sont formellement contre-indiqués en cas d'hypercalcémie

Schématiquement, les causes d'hypercalcémie peuvent être divisées en deux grands groupes : • hypercalcémies secondaires à une augmentation par les cellules parathyroïdiennes de la sécrétion de la PTH dont les concentrations plasmatiques sont normales ou hautes ; • hypercalcémies malgré une suppression parathyroïdienne, donc avec des concentrations de PTH effondrées.

La démarche diagnostique initiale d'une hypercalcémie repose donc en premier lieu sur la mesure de la PTH. Les dosages de la phosphatémie, de la calciurie des 24 heures, du 25-OH- cholecalciférol et très exceptionnellement du calcitriol permettront ensuite de mieux préciser le diagnostic. Deux étiologies sont largement majoritaires puisqu'elles représentent à elles seules près de 90 % des hypercalcémies : en premier lieu, l'hyperparathyroïdie (HPT) primaire, puis les hyper- calcémies liées aux cancers

HPT primaire

L'hyperparathyroïdie primaire est une maladie fréquente, atteignant classiquement un individu sur 1 000. L'HPT primaire constitue ainsi plus de la moitié des causes d'hypercalcé- mie. Les formes asymptomatiques et modérées de l'HPT primaire sont encore plus fréquentes chez la femme au-delà de l'âge de la ménopause. Cette augmentation de la prévalence d'hy- perparathyroïdie primaire, notamment de ses formes asymptomatiques, est surtout le fait de l'exploration systématique en routine du métabolisme phosphocalcique

HPT Primaire

Cette situation est à distinguer : • de l'HPT secondaire : dans ces circonstances, l'hyperfonctionnement des parathyroïdes est réactionnel à une cause de calcipénie chronique : déplétion en vitamine D, insuffisance rénale ; • de l'HPT tertiaire : succédant à la situation précédente, l'hyperplasie d'une ou plusieurs glandes fait place à un adénome autonomisé ; celui-ci est désormais responsable d'une production hormonale excessive, même si la cause initiale de carence calcique a disparu.

HPT Primaire

Présentation clinique « classique » Les signes cliniques de l'HPT primaire sont d'abord ceux de l'hypercalcémie en général (tableau 22.1). Les patients avec HPT primaire peuvent se plaindre d'asthénie, d'un manque d'entrain, d'une fatigue musculaire à laquelle contribue aussi l'hypophosphorémie. S'y ajoutent des signes osseux, rénaux et articulaires parfois révélateurs, qui constituent déjà des complications de la maladie

HPT Primaire - Clinique classique

Les signes osseux sont le reflet d'un déséquilibre du remodelage osseux au profit de la résorp- tion ostéoclastique. L'expression clinique la plus traditionnelle constitue la classique « ostéite fibrokystique de von Recklinghausen », en réalité maintenant exceptionnelle (figure 22.4). Elle détermine des douleurs osseuses très vives, des fractures pathologiques. Des tuméfactions osseuses sont désignées sous le nom de « tumeurs brunes », correspondant histologiquement à une prolifération d'ostéoclastes (ostéoclastomes). Les signes radiologiques classiques de cette résorption accentuée s'observent typiquement au niveau des phalanges des mains. Un amincis- sement et un aspect fibrillaire des corticales, une disparition des houppes phalangiennes et, surtout, des érosions sous-périostées « en coup d'ongle » très spécifiques sont observés.

HPT Primaire - Clinique classique

Même si ces aspects n'ont pas complètement disparu, beaucoup plus banalement l'hyper- parathyroïdie primaire constitue maintenant plutôt une cause d'ostéopénie ou d'ostéoporose. La raréfaction osseuse prédomine sur l'os cortical, dont le meilleur reflet à l'ostéodensitométrie est la densité du tiers distal du radius. Elle respecte relativement l'os trabéculaire et apparaît de ce fait moins évidente au niveau rachidien. Cependant, dans 20 % des cas, l'atteinte rachi- dienne prédomine. L'étude de la densité osseuse fait donc partie des éléments décisionnels pour l'orientation thérapeutique des hyperparathyroïdies primaires.

HPT primaire

L'HPT primaire est une cause de lithiases rénales. Ce sont typiquement des lithiases bilatérales, récidivantes, radio-opaques et parlantes : responsables de colique néphrétique, d'hématurie, d'infection urinaire (en raison de l'alcalinité des urines). Les calculs sont ordinairement consti- tués d'oxalate de calcium très reconnaissable par leur caractère spiculé, hérissé. La néphrocal- cinose est aussi possible. L'exploration rénale doit comporter une mesure de la créatinine plasmatique et un scanner rénal non injecté à basse irradiation — plus précis pour rechercher une lithiase ou une néphrocalcinose que l'échographie rénale. Un syndrome polyuro-polydipsique modéré (de l'ordre de 3 à 4 litres par jour) fait partie du tableau clinique. Il s'explique par une réduction de la sensibilité du tubule rénal à l'action de la vasopressine en raison de l'hyper- calcémie. Il s'accompagne d'un défaut d'acidification des urines qui contribue au risque d'in- fection urinaire et de lithiases. Des crises « pseudo-goutteuses » sont possibles, liées à la chondrocalcinose. Elles surviennent volontiers au niveau des poignets, des coudes, des genoux.

HPT Primaire

Formes asymptomatiques

Elles sont de loin les plus fréquentes et constituent 80 à 90 % des HPT primaires actuellement diagnostiquées. Elles sont cliniquement non expressives, n'ont déterminé aucune évidence d'atteinte rénale, articulaire, digestive. Un élément très important de l'évaluation de ces situa- tions est l'appréciation de la masse osseuse en ostéodensitométrie.

Biologie

Le diagnostic biologique de l'hyperparathyroïdie primaire est défini par l'association hypercal- cémie et PTH plasmatique élevée ou « normale », donc inadaptée à l'hypercalcémie. La première étape consiste donc à répéter les dosages de la calcémie pour confirmer l'existence de l'hypercalcémie. Une hypovitaminose D, une hypoalbuminémie ou une acidose peuvent masquer l'hypercalcémie d'une hyperparathyroïdie

Biologie

Le déficit en vitamine D doit être substitué pour évaluer l'importance d'une l'hypercalcémie. En cas d'hypoalbuminémie ou d'acidose, la mesure du calcium ionisé plasmatique peut être effectuée. Lorsque cette mesure n'est pas possible, on peut calculer une calcémie corrigée

Biologie

La PTH est sécrétée sous la forme d'un peptide de 84 acides aminés. Les dosages actuels immu- nométriques permettent de mesurer la PTH 1-84 ou ses fragments biologiquement actifs. Toute coexistence d'une hypercalcémie même mineure et d'une valeur élevée ou inappropriée (ou « anormalement normale ») de la PTH induit le diagnostic biologique d'hyperparathyroïdie pri- maire, à l'exception du diagnostic différentiel avec le syndrome d'hypercalcémie- hypocalciurie familiale et l'hyperparathormonémie associée au traitement par le lithium

Biologie

L'hyperparathyroïdie augmente la clairance du phosphate en diminuant sa réabsorption tubu- laire. Cependant, la phosphorémie varie de façon importante en fonction de l'apport nutrition- nel et de la fonction rénale. L'hypophosphorémie n'est en fait observée que dans 50 % des cas.

Biologie

La calciurie est accrue dans l'hyperparathyroïdie primaire du fait de l'augmentation de la charge filtrée du calcium (élévation de la calcémie) et l'effet inhibiteur de l'hypercalcémie sur la réabsorption tubulaire rénale du calcium via le CaSR au niveau de l'anse de Henlé. Cepen- dant, les variations physiologiques de la calciurie sont importantes et la calciurie peut être aussi dans les limites de la normale. Ce paramètre est surtout utile pour faire un diagnostic différentiel entre une forme fruste d'hyperparathyroïdie primaire et le syndrome hypercalcémie- hypocalciurie familiale (avec une calciurie typiquement effondrée).

HPT primaire

L'hyperparathyroïdie primaire sporadique est la plupart du temps due à un adénome parathy- roïdien unique, parfois à des adénomes multiples (deux adénomes et exceptionnellement trois ou quatre), à une hyperplasie des quatre glandes parathyroïdiennes ou à de très rares cancers parathyroïdiens.

HPT primaire - causes génétiques

• dans 1 % des cas, les hyperparathyroïdies primaires font partie d'une NEM1, où l'hyper- parathyroïdie primaire est présente dans plus de 95 % des cas et dont elle est d'habitude la première manifestation. La maladie concerne toutes les quatre parathyroïdes et se mani- feste typiquement par une hyperplasie parathyroïdienne. Les autres atteintes de la NEM1 sont principalement les tumeurs endocrines pancréatiques (surtout les insulinomes, res- ponsables d'hypoglycémies) et du duodénum (les gastrinomes, responsables du syndrome de Zollinger-Ellison) et les adénomes hypophysaires (notamment des prolactinomes), qui doivent alors être systématiquement recherchés (cf. chapitre 15, Item 242 – Adénome hypophysaire, et chapitre 11, Item 238 – Hypoglycémie). Les NEM1 sont dues à des muta- tions du gène MEN1 codant la protéine ménine ;

HPT primaire - Causes génétiques

• encore plus rarement, les hyperparathyroïdies primaires font partie d'une NEM2A, où l'hyperparathyroïdie primaire est présente dans 20 % des cas. Les NEM2A sont caractéri- sées par le développement successif d'un cancer médullaire de la thyroïde (première atteinte dans l'histoire naturelle de la maladie, diagnostiquée par le dosage de la calcitonine), d'un phéochromocytome bilatéral (50 % de cas) et d'une hyperparathyroïdie primaire avec atteinte multiglandulaire. Les NEM2A sont dues à des mutations activatrices du proto- oncogène RET ;

HPT primaire - Causes génétiques

• finalement, le syndrome hyperparathyroïdie primaire associé aux tumeurs de la mâchoire est dû aux mutations du gène HRPT2 codant la parafibromine

HPT primaire - Causes génétiques

Contrairement aux hyperparathyroïdies primaires sporadiques (qui surviennent préférentielle- ment chez les sujets de plus de 50 ans), les hyperparathyroïdies primaires génétiquement déterminées surviennent dans une population jeune. Toute hyperparathyroïdie primaire chez le sujet de moins de 45 ans (environ 10 % de formes génétiques), ainsi que l'hyperparathyroï- die primaire avec une présentation syndromique (associée à des lésions typiques de la NEM1, NEM2 ou des tumeurs de la mâchoire) ou avec une présentation familiale est donc suspecte d'appartenir à une hyperparathyroïdie primaire génétiquement transmissible et requiert des analyses génétiques des gènes de prédisposition.

Hypercalcémie-hypocalciurie familiale

Ce syndrome constitue un piège diagnostique classique avec l'hyperparathyroïdie primaire. Il associe une hypercalcémie en règle générale bien tolérée, une hypophosphorémie, une dis- crète hypermagnésémie, une calciurie (très) basse (mais pas de façon constante) et des valeurs plasmatiques de PTH normales ou supérieures à la normale mais inadaptées à l'hypercalcémie. C'est donc un tableau biologique d'hyperparathyroïdie primaire, hormis l'hypocalciurie. Dans ses formes typiques, le rapport des clairances du calcium et de la créatinine est < 0,01, c'est-à-dire que l'excrétion fractionnelle du calcium est < 1 %

HHF

L'hypercalcémie-hypocalciurie familiale est généralement asymptomatique. Très rarement, l'hypersécrétion discrète de la PTH a pu avoir pour conséquence une tendance à l'ostéopénie voire l'ostéoporose.

HHF

Il s'agit d'une affection héréditaire transmise sur le mode autosomique dominant. L'hyper- calcémie-hypocalciurie familiale est due aux mutations inactivatrices du gène du récepteur sensible au calcium (CaSR) ou des mutations inactivatrices des gènes GNA11 et AP2S1.

Lithium

Le lithium entraîne une hypercalcémie chez 10 % des patients traités ; elle régresse à l'arrêt du traitement. L'hypercalcémie induite par le lithium est due à une action directe de celui-ci sur la cellule parathyroïdienne qui, sous l'effet du lithium, est stimulée par des concentrations plus élevées de calcium circulant. De plus, le lithium augmente la réabsorption tubulaire du cal- cium. Le tableau biologique des hypercalcémies induites par le lithium est donc superposable à celui des hyperparathyroïdies primaires.

Hypercalcémie des affections malignes

L'hypercalcémie des affections malignes est responsable de 30 % des hypercalcémies. Elle constitue donc, après l'HPT primaire, la deuxième cause d'hypercalcémie. Elle se différen- cie commodément des hyperparathyroïdies primaires par les valeurs effondrées de la PTH plasmatique

Malignes

Une hypercalcémie est constatée dans 10 à 30 % des cancers et représente généralement un facteur de mauvais pronostic. L'hypercalcémie est souvent sévère, cliniquement parlante et d'apparition rapide

l'hypercalcémie humorale maligne est liée à la production paranéoplasique par la tumeur d'un peptide mimant presque tous les effets biologiques de la PTH, le PTHrp (PTH-related peptide) ; le PTHrp, comme la PTH, augmente la résorption osseuse ostéoclastique, qui est reflétée par l'hypercalcémie et l'augmentation de la calciurie. Les dosages immunomé- triques spécifiques de certains fragments du PTHrp permettent de détecter des valeurs élevées de PTHrp. Le PTHrp est surtout secrété par des cancers épidermoïdes du poumon, de l'œsophage, de la peau, du col utérin, mais aussi le cancer du rein, de l'endomètre, le lymphome à cellules T de l'adulte dû au rétrovirus HTLV-I et le cancer du sein. L'absence de métastases osseuses et l'hypophosphatémie chez un patient cancéreux avec l'hypercalcémie doivent faire évoquer une sécrétion paranéoplasique du PTHrp

• l'hypercalcémie liée aux métastases osseuses est probablement plus fréquente que l'hyper- calcémie humorale maligne. Les métastases ostéolytiques compliquent particulièrement l'évolution des cancers du sein, des bronches, du rein et de la thyroïde. Les localisations osseuses du myélome, des lymphomes et autres hémopathies malignes sont également responsables de ce type d'hypercalcémie. Les processus d'ostéolyse résultent de l'activité de facteurs stimulant l'activité ostéoclastique produits par les cellules tumorales, tels que le TGF-β, les interleukines 1 et 6. L'hypercalcémie est typiquement associée à une hyper- phosphatémie et à la présence de lésions ostéolytiques sur les radiographies du squelette.

Granulomatoses

L'hypercalcémie se rencontre dans 10 à 20 % des sarcoïdoses évolutives. La pathogénie de cette hypercalcémie est la production non régulée de la 1,25-(OH) 2 -vitamine D par le tissu granu- lomateux. Outre le fait que l'hypercalcémie survient dans un contexte pathologique souvent évident, le diagnostic différentiel avec l'hyperparathyroïdie primaire repose sur l'hyperphos- phorémie et sur les valeurs basses de PTH

Vitamine D et dérivés

L'apport de vitamine D ou de ses dérivés métaboliques actifs (1-(OH)-D ou 1,25-(OH) 2 -D) est responsable d'hypercalcémie en cas de surdosage. Le tableau biologique associe hypercalcé- mie, hyperphosphorémie, PTH basse et 1,25-(OH) 2 -D augmentée.