on 27-Mar-2020 (Fri)

Il est classique de distinguer 3 phases dans le processus de deuil (qui ne se succèdent cependant pas forcément de manière chronologique et peuvent être entremêlées ou simultanées) : * la phase du choc de la perte avec souvent un état de sidération affective (parfois associée à des symptômes du syndrome dissociatif) et un abattement ; * l’état émotionnel douloureux relié à l’état de manque du défunt (tristesse, angoisse, colère, désespoir, culpabilité, etc.) ; * la réorganisation avec acceptation de la réalité de perte et adaptation à une vie quotidienne réinvestie dans un environnement où le défunt est absent.

98 Medieval

Medieval Europe

98 Medieval Europe In Europe, the Medieval period, or Middle Ages, lasted from the 5th to the 15th centuries. It followed the fall of the Western Roman Empire (see pages 84–85). Medieval Europe was dominated by the Catholic Church (headed by the pope in Rome), and by ruling classes of warriors. The majority of the population was made up of peasant farmers. BEFORE As the Western Roman Empire broke apart, Germanic invaders founded new kingdoms across Europe (see pages 84–85). Their leaders quickly became Christian, and they gained authority from the Church, which taught that rulers were chosen by God. Charlemagne crowned In Rome, Pope Leo III crowns the Frankish King Charlemagne as the first Holy Roman Emperor. Charlemagne (ruled 800–814) unites much of western Europe in his Carolingian Empire. 800 Vikings found Dublin After raiding Ireland, the Vikings build a fortified camp by the Liffey River. This permanent settlement becomes the town of Dublin. The Vikings go on to found settlements at Limerick, Wexford, Waterford, and Cork. 841 1095 Franciscan order St. Francis founds an order of friars, whose role is to spread Christianity by preaching. Unlike monks, who live apart from the world in monasteries, friars live in towns among ordinary people. Battle of Las Navas de Tolosa The Almohad Muslims of southern Spain suffer a crushing defeat in a battle against a Christian army. The Christian reconquest of Spain from Muslim control is under way. Hanseatic League Hamburg, which has salt mines, and Lubeck, which has a herring fishery, form a trading alliance to produce salted herring. This marks the start of the Hanseatic League, a great trading association of northern German towns. 1241 Hundred Years’ War Edward III of England proclaims that, as the son of a French princess, he has more right to rule France than the new king, Philip of Valois. This begins more than a century of on-and-off warfare between England and France. 1337–1453 The First Crusade Pope Urban II proclaims a crusade (holy war), against the Muslims, who rule the Middle East. In 1099, the crusaders capture Jerusalem, founding four Christian states in the Middle East. Seven more crusades follow. 1 2 0 9 1 2 1 2 US_098-099_Medieval_Europe.indd 98 06/06/2018 14:28

Définitions

Les conduites suicidaires comprennent les suicides et les tentatives de suicide. Le suicide est un acte auto-infligé avec intention de mourir (évidence implicite ou explicite) dont résulte la mort. Le suicidé est l’individu qui s’est donné la mort volontairement

Attention

Quand une personne décède par suicide, on parle de suicide « abouti » et pas de suicide « réussi ».

La tentative de suicide (TS) est un comportement auto-infligé avec intention de mourir (évidence implicite ou explicite) sans issue fatale. Les comportements les plus fréquents sont l’intoxication médicamenteuse volontaire, la phlébotomie, le saut de hauteur, la pendaison et l’intoxication au gaz. La TS est à différencier des conduites d’auto-mutilation, des prises de risque, d’une mauvaise observance à un traitement ou d’un refus de soins en cas de maladie grave du fait de l’absence d’intention de mourir.

On distingue 3 niveaux de passage à l’acte : TS avérée (passage à l’acte réel, effectué), TS inter- rompue (passage à l’acte stoppé par un tiers) et TS avortée (passage à l’acte stoppé par l’indi- vidu lui-même). Certaines spécificités permettent de caractériser un geste suicidaire telles que la violence du geste (fonction de la méthode), sa gravité (fonction des conséquences médicales), le degré d’intentionnalité et de planification

Le suicidant est l’individu survivant à sa tentative de suicide. Les idées suicidaires correspondent aux pensées concernant le désir et la méthode de se donner la mort. Elles constituent un continuum allant des idées morbides vagues et floues jusqu’à une planification élevée avec un scénario établi. Quand ces idées sont exprimées en suggérant que le passage à l’acte est imminent, on parle de menaces suicidaires. Le suicidaire est l’individu ayant et/ou exprimant verbalement ou non verbalement des idées suicidaires

Classifications internationales

Le DSM-5 introduit le « trouble conduite suicidaire » dans les catégories à l’étude, visant notamment à favoriser l’émer- gence d’études cliniques testant des stratégies thérapeutiques anti-suicide spécifiques. Ce trouble est défini par la survenue d’une tentative de suicide dans les deux ans, période où il est observé un taux élevé de récidive. Les critères opérationnels de ce trouble, qui restent à être affinés et validés, permettent de définir des diagnostics différentiels de la tentative de suicide : auto-mutilations non suicidaires (définies comme des blessures auto-infligées de manière superficielles pour induire le soulagement d’un état négatif ou l’apparition d’une humeur positive), idées de suicide et actes préparatoires

La Federal Drug Administration (FDA) recommande l’utilisation d’un algorithme de classification des phénomènes suici- daires et non suicidaires dans les essais thérapeutiques et les études épidémiologiques, le C-CASA. Cet algorithme distingue : suicides, tentatives de suicide (avérées, interrompues, avortées), actes préparatoires, comportements auto-mutilatoires d’intention inconnue, auto-mutilations sans intention suicidaire, idées suicidaires, manque d’infor- mation pour un comportement non létal ou létal.

Cliniquement, la crise suicidaire peut se manifester initialement par :

* des symptômes non spécifiques du registre dépressif ou anxieux ; * une consommation de substances (alcool, substances illicites, tabac) ; * des prises de risque inconsidérées ; * un retrait par rapport aux marques d’affection et au contact physique ; * un isolement.

Puis cette crise peut se manifester par certaines idées et comportements préoccupants : * un sentiment de désespoir ; * une souffrance psychique intense ; * une réduction du sens des valeurs ; * un cynisme ; * un goût pour le morbide ; * une recherche soudaine de moyens létaux (par exemple : armes à feu).

Au cours de l’évolution, une accalmie peut faire craindre un syndrome présuicidaire de Ringel (détaillé plus bas). Les comportements de départ (rédaction de lettres, dispositions testa- mentaires, dons, etc.) sont des signes devant faire évoquer un risque de passage à l’acte suicidaire imminent.

Concernant les idéations suicidaires

Selon les données du Baromètre santé 2010, 3,9 % des personnes interrogées ont déclaré avoir pensé à se suicider au cours des 12 derniers mois

Concernant les tentatives de suicide (TS)

On estime entre 150 000 et 200 000 le nombre de tentatives de suicide donnant lieu à un contact avec le système de soins en France. On dénombre ainsi, en moyenne, une tentative de suicide toutes les 4 minutes en France. En 2010, 5,5 % des 15-85 ans déclaraient avoir tenté de se suicider au cours de leur vie (7,6 % des femmes et 3,2 % des hommes) et 0,5 % au cours des 12 derniers mois (0,7 % des femmes et 0,3 % des hommes). Les deux principaux modes opératoires utilisés dans les tentatives de suicide sont l’intoxication médicamenteuse volontaire et la phlébotomie. Les tentatives de suicide sont plus fréquentes chez les femmes (sex-ratio F/H d’environ 4) et chez les sujets jeunes. On estime à 40 % la fréquence de récidive après une tentative de suicide, dont la moitié survenant dans l’année. La mortalité par suicide dans l’année qui suit une tentative de suicide est de 1 % (soit 50 fois plus élevée que dans la population générale). Le taux de décès par suicide au cours de la vie chez les sujets ayant tenté de se suicider est de plus de 10 %

Concernant les suicides

En France, le suicide reste une des premières causes de mort évitable : sa fréquence est de 16,4 suicides pour 100 000 habitants (25,3 chez les hommes et 8,0 chez les femmes). En 2011, on dénombrait 10 314 décès par suicide, soit, en moyenne, un suicide toutes les 40 minutes. Le suicide est la 2 e cause de mortalité chez les 15-24 ans et la 1 re cause de mortalité chez les 25-34 ans. Il y a une surmortalité masculine nette (sex-ratio H/F d’environ 3). Le taux de mortalité par suicide augmente avec l’âge mais différemment selon les sexes ; il est maximal chez les hommes de 85 ans ou plus. Le nombre absolu de suicides est le plus élevé entre 35 et 54 ans. Les moyens suicidaires utilisés les plus fréquemment sont dans l’ordre : la pendaison et les armes à feu (en particulier chez les hommes) et l’intoxication médicamenteuse volontaire (en particulier chez les femmes). Les études d’autopsie psychologique montrent que près de 90 % des suicidés présentaient au moins un trouble psychiatrique au moment du passage à l’acte suicidaire

Le repérage de la crise suicidaire s’articule autour de trois axes : * l’expression d’idées suicidaires ; * les manifestations d’une situation de crise psychique ; * le contexte de vulnérabilité

La crise suicidaire chez l’enfant

Les enfants peuvent exprimer des idées et des intentions suicidaires dès l’âge de 5-6 ans. Les tentatives de suicide existent chez l’enfant même si elles sont bien moins fréquentes que chez l’adolescent. Les enfants réalisent des tentatives de suicide principalement par pendaison/stran- gulation et défenestration. Tout enfant qui exprime des idées suicidaires ne présente pas néces- sairement une crise suicidaire (par exemple : menace suicidaire sous l’emprise de la colère dans un contexte d’intolérance à la frustration) mais tout propos suicidaire nécessite une évaluation attentive de l’enfant

Certains éléments peuvent témoigner d’une crise psychique comme des plaintes physiques non liées à une pathologie non-psychiatrique, un repli, un isolement, une encoprésie ou une énurésie secondaires, des blessures à répétition, des préoccupations exagérées pour la mort, une tendance à être le souffre-douleur des autres

Les principaux facteurs de vulnérabilité sont : un isolement aff ectif, une impulsivité, des boule- versements familiaux, l’entrée au collège, un contexte de harcèlement, de maltraitance, de négli- gence grave

La crise suicidaire chez l’adolescent

L’expression d’idées et d’intentions suicidaires ne doit jamais être banalisée et constitue un motif d’intervention et de prévention. Les adolescents réalisent des tentatives de suicide majoritaire- ment par intoxication médicamenteuse volontaire

Certains éléments peuvent témoigner d’une crise psychique comme une baisse des résultats scolaires, une attirance pour la marginalité, des conduites excessives ou déviantes, des conduites ordaliques (le sujet remet sa survie dans les mains du « hasard »), des conduites d’anorexie et de boulimie, des prises de risque inconsidérées (notamment au niveau sexuel), une violence sur soi et sur autrui, des fugues

Les principaux facteurs de vulnérabilité sont : les conflits d’autorité, l’isolement affectif, les échecs (notamment scolaires), la déscolarisation, les ruptures sentimentales, la maladie chro- nique ou le handicap

La crise suicidaire chez l’adulte

Les idées suicidaires peuvent être peu exprimées en dehors de la relation avec le médecin ou au contraire être très manifestes dans la famille. Les manifestations pouvant témoigner d’une crise psychique sont : l’ennui, le sentiment de perte de rôle, d’échec, d’injustice, d’être en décalage, la perte d’investissement au travail, les difficul- tés relationnelles, les difficultés conjugales, l’incapacité à supporter une hiérarchie, les arrêts de travail à répétition ou au contraire le surinvestissement au travail, des consultations répétées chez le médecin pour des symptômes aspécifiques (douleurs, sensation de fatigue, etc.)

Les conditions suivantes constituent des facteurs de vulnérabilité : situations conjugales, sociales et professionnelles précaires, une ambiance délétère au travail voire un harcèlement profession- nel, un trouble addictif, les affections médicales générales handicapantes, chroniques, doulou- reuses ou graves, des situations de violence, une blessure narcissique, l’immigration

La crise suicidaire chez la personne âgée

Les personnes âgées expriment rarement des idées suicidaires ou ont plus rarement que d’autres l’occasion de les exprimer, et lorsqu’elles le sont, elles ne doivent pas être banalisées. Les manifestations de la crise psychique peuvent comporter : un repli sur soi, un refus de s’ali- menter, un manque de communication, une perte d’intérêt pour les activités, un refus de soin

Les éléments suivants sont des facteurs de vulnérabilité : un épisode dépressif caractérisé (quasiment constant) et les autres troubles psychiatriques (notamment trouble de l’usage de l’al- cool et troubles de la personnalité), une affection médicale générale à l’origine de handicaps et de douleurs, l’isolement social, des conflits, une maltraitance, un changement d’environnement, le veuvage. Les conduites suicidaires de la personne âgée présentent des particularités cliniques : une inten- tionnalité suicidaire élevée, un faible niveau d’impulsivité et d’agressivité, peu d’antécédents personnels de conduite suicidaire.

La crise suicidaire chez un patient atteint d’une pathologie psychiatrique

Les patients peuvent facilement exprimer des idées suicidaires ou, plus rarement, les dissimuler. Le trouble psychiatrique est en soi un facteur de vulnérabilité. La crise suicidaire est faite de moments à haut risque avec des moments d’accalmie. Certains signes peuvent marquer une augmentation du risque suicidaire : * un isolement avec une décision de rompre les contacts habituels (par exemple la visite de l’infirmier de secteur) ; * une réduction ou un abandon des activités habituelles ; * une exacerbation des symptômes psychopathologiques.

Une conduite suicidaire n’est jamais la conséquence d’un seul facteur causal. Il ne faut jamais hésiter à questionner le patient sur l’existence d’idées de suicide. Interroger sur les idées de suicide ne les fait pas émerger et permet de favoriser leur expression et de mettre en place des mesures de prévention du risque suicidaire.

Attention

L’évaluation du risque suicidaire est un réflexe à avoir systématiquement en psychiatrie. Il faut être systématique et le plan à adopter est en trois parties : Risque-Urgence-Dangerosité.

* Facteurs personnels : - antécédents personnels de TS ; - diagnostic de trouble psychiatrique (troubles de l’humeur, troubles des conduites alimen- taires, troubles de la personnalité, schizophrénie, trouble lié à l’usage de substances, troubles anxieux, etc.) ; - traits de personnalité : faible estime de soi, impulsivité-agressivité, rigidité de la pensée, colère, propension au désespoir ; - expression d’idées suicidaires ; - santé générale : pathologie affectant la qualité de vie.

* Facteurs familiaux : - antécédents familiaux de TS et de suicide.

* Événements de vie et facteurs psychosociaux : - ATCD de maltraitance dans l’enfance (violences, abus physique, émotionnel ou sexuel) ; et pertes d’un parent pendant l’enfance ; - élément déclencheur : élément récent entraînant un état de crise chez un sujet ; - situation socio-économique : difficultés économiques ou professionnelles ; - isolement social (réseau social inexistant ou pauvre, problèmes d’intégration), séparation ou perte récente, difficultés avec la loi (infractions, délits), échecs ou événements humiliants ; - difficultés dans le développement : difficultés scolaires, placement durant l’enfance/ adolescence en foyer d’accueil ou en détention, perte parentale précoce ; - « imitation » suite à un suicide : la personne est affectée par le suicide récent d’un proche

Les facteurs de protection sont aussi à envisager comme autant d’éléments préservant du passage à l’acte. On peut citer : * du point de vue individuel, la résilience peut se définir comme la capacité à fonctionner de manière adaptée en présence d’événements stressants et de faire face à l’adversité, à continuer à se développer et à augmenter ses compétences dans une situation adverse ; * du point de vue psychosocial, le soutien socio-familial perçu et le fait d’avoir des enfants sont des facteurs protecteurs ; * croyance religieuse

Évaluation de l’urgence : projet suicidaire

L’urgence s’évalue par l’existence d’un scénario suicidaire et le délai de mise en œuvre de ce projet.

Un degré d’urgence élevé est évoqué si : * le sujet envisage un scénario suicidaire et a pris des dispositions en vue d’un passage à l’acte (préméditation, lettre, dispositions testamentaires, anticipation de la découverte du corps) ; * le sujet n’envisage pas d’alternative au suicide (idées envahissantes, ruminations anxieuses, refus des soins) ; * l’intention a pu être communiquée à des tiers soit directement soit indirectement

Évaluation de la dangerosité : moyens à disposition

La dangerosité s’évalue selon la létalité potentielle et l’accessibilité du moyen considéré

Attention

Certains outils psychométriques peuvent également être utilisés pour évaluer le risque suicidaire. Ils sont peu utilisés en pratique. On peut citer par exemple l’échelle de désespoir de Beck. Plus directement échelle de Columbia ou Idées suicidaires de Beck

Attention, malgré ces techniques d’évaluation clinique du risque suicidaire, le passage à l’acte reste un geste difficile- ment prévisible.

Attention, il faut être attentif à l’éventualité d’un syndrome présuicidaire de Ringel caractérisé par un calme apparent, une attitude de retrait, une diminution de la réactivité émotionnelle, de la réactivité affective, de l’agressivité et des échanges interpersonnels. Ces signes témoignent d’une fuite vers les fantasmes suicidaires qui occupent toute la vie imaginaire et doivent faire craindre un passage à l’acte suicidaire imminent.

Abord du patient

L’entretien doit se faire dans un endroit calme, en toute confidentialité et en face-à-face. Il a pour premier but de travailler l’alliance thérapeutique. Il ne faut pas hésiter à laisser le patient exprimer ses émotions. Les idées suicidaires doivent être abordées par exemple avec des questions comme « avez-vous des idées de suicide ? » ou « avez-vous envie de vous donner la mort/de vous faire du mal ? ». Une souffrance tolérable doit être écoutée, si celle-ci est intolérable (agitation, perplexité anxieuse), il faut la soulager par des médicaments appropriés (traitement sédatif)

Il ne faut pas banaliser les conduites suicidaires qui constituent une urgence psychiatrique. À l’inverse, il ne faut pas dramatiser la situation et les patients doivent se sentir libre d’exprimer leur vécu et leurs idées. L’examen médical du patient est indispensable et permet d’apaiser le patient et d’entrer en relation

On peut repérer des soutiens possibles dans l’entourage, déjà au courant ou non et proposer au patient de les appeler et de les informer pour qu’ils puissent le soutenir. Il est important d’avoir un contact avec la famille/l’entourage pour expliquer la situation tout en respectant le secret médical, que la prise en charge soit ambulatoire ou en cas d’hospitalisation (SDT). La participation du patient aux soins doit être évaluée

Conduite à tenir en urgence

Les urgences accueillent fréquemment des sujets en situation de crise suicidaire, ou dans les suites d’une tentative de suicide. L’accueil doit se faire au calme dans un box en essayant de garder autour du patient les mêmes interlocuteurs (soignants) et doit contribuer à sécuriser le patient.

L’urgentiste doit décider d’une hospitalisation : * pour stabiliser un patient au pronostic engagé du fait de sa tentative de suicide ; * devant un risque suicidaire imminent ; * devant une situation d’insécurité sévère dans les perspectives de sortie ; * devant une perplexité anxieuse sans distanciation vis-à-vis de la souffrance psychique

Un avis psychiatrique doit être sollicité pour tout patient suicidaire ou suicidant après stabilisation de l’état clinique du patient. Une hospitalisation brève en unité de crise peut être recommandée. Le but de l’entretien psychiatrique est d’évaluer la crise suicidaire (risque/urgence/dangerosité), d’évaluer la psychopathologie et d’orienter la prise en charge. Un traitement médicamenteux sera parfois à prescrire en urgence comme des sédatifs ou des anxiolytiques en cas d’agitation ou d’anxiété importante. Un hypnotique en cas d’insomnie sévère transitoire. Leur prescription symptomatique devra être bornée dans le temps. L’hospitalisation s’impose en cas de niveau d’urgence élevée.

L’hospitalisation a plusieurs objectifs : * protéger la personne en limitant le risque de passage à l’acte suicidaire ; * traiter la psychopathologie associée ; traitement du trouble psychiatrique associé ; * faciliter la résolution de la crise (alternatives) en mettant en place une psychothérapie de soutien (relation de confiance, verbalisation de la souffrance, travail de l’alliance thérapeutique, etc.). * organiser le suivi ambulatoire ultérieur.

L’hospitalisation n’empêche pas complètement un patient de se suicider et de nombreux suicides (5 %) ont lieu dans les établissements de soins. Il faut prendre certaines précautions visant à limiter l’accès à des moyens létaux (inventaire des affaires et retrait des objets dangereux, blocage des fenêtres, suppression des points d’appui résistant au poids du corps) et à assurer une surveillance rapprochée (chambre près de l’infirmerie). Il faut bien expliquer, que ce soit en hospitalisation libre ou à la demande d’un tiers, les raisons de l’hospitalisation et les conditions d’accueil (lieu, durée d’hospitalisation, fonctionnement de l’équipe)

Attention

Que ce soit en hospitalisation ou en ambulatoire, le suivi psychologique permet d’aider le patient à mettre en place des alternatives possibles au projet de suicide. L’entretien doit s’attacher à valoriser les éléments positifs de la vie du patient, de sa personnalité. De la même manière, il faudra prendre en charge tout trouble psychiatrique comme, par exemple, un épisode dépressif caractérisé. Attention, de manière générale, la mise en place d’un traitement antidépresseur ne nécessite pas une co-prescription systématique de benzodiazépine (concept de « levée d’inhibition » débattu). Une action antisuicide spécifique est reconnue pour le lithium dans les troubles de l’humeur (unipolaire et bipolaire) et pour la clozapine dans la schizophrénie.

Suivi ambulatoire et organisation de la post-crise

En cas de prise en charge ambulatoire : * un rendez-vous au bout de quelques jours (idéalement dans les 48 h) doit permettre de rééva- luer la situation ; * l’entourage doit être proche et disponible. Clairement il faut identifier les ressources acces- sibles dans l’entourage et s’assurer qu’elles sont suffisantes pour soutenir le patient

En présence d’un cumul de plusieurs facteurs de risque, il faut orienter le patient vers un suivi psychiatrique en hospitalisation ou en ambulatoire.

L’année suivant l’émergence d’idées suicidaires est une année à haut risque de passage à l’acte. Durant l’année qui suit une tentative de suicide, le risque de récidive est important. Ceci fait recom- mander la plus grande vigilance.

La crise suicidaire chez l’enfant

Lorsqu’une crise suicidaire est dépistée chez un enfant, par exemple par un enseignant, les éléments suivants guident la conduite à tenir : * il ne faut pas chercher à résoudre le problème seul ; * il faut parler avec l’enfant sans que cela soit intrusif ; * il faut signaler les signes repérés à la famille ; * il faut signaler au médecin scolaire qui fera le lien avec le médecin traitant et/ou le médecin spécialiste ; * il faut être attentif au contexte social (harcèlement, maltraitance, négligence, etc.). En cas de crise suicidaire avérée, une hospitalisation est nécessaire pendant quelques jours pour débuter une prise en charge pédopsychiatrique adaptée

La crise suicidaire chez l’adolescent

Lorsqu’une crise suicidaire est dépistée chez un adolescent, les éléments suivants guident la conduite à tenir : * il faut créer un climat d’empathie avec l’adolescent qui va permettre son accompagnement vers les professionnels de l’établissement (médecin, infirmière, psychologue ou assistant d’édu- cation), la famille et le médecin traitant ; * il faut avoir recours aux réseaux spécialisés existants. En cas de crise suicidaire avérée et en particulier en cas de tentative de suicide, la prise en charge hospitalière est favorisée. Le suivi ambulatoire sera à mettre en place dès la sortie. En cas de non venue aux rendez-vous de suivi, on peut mettre en place des visites à domicile ou réorganiser une hospitalisation si le risque suicidaire persiste. Il faut savoir là aussi s’appuyer sur des interve- nants extérieurs (éducateurs, paramédicaux, etc.)

La crise suicidaire chez l’adulte

Lorsqu’une crise suicidaire est dépistée chez un adulte, par exemple par l’entourage proche, les éléments suivants guident la conduite à tenir : * l’entourage proche doit essayer d’établir un lien et une relation de confiance en adoptant une attitude de bienveillance, d’écoute, de dialogue et d’alliance ; * à partir de ces attitudes, l’entourage peut accompagner le patient vers les différents réseaux d’aide et au soin. En cas de crise suicidaire avérée, la prise en charge est celle expliquée ci-dessus.

La crise suicidaire chez la personne âgée

Lorsqu’une crise suicidaire est dépistée chez une personne âgée, par exemple par le médecin traitant, les éléments suivants guident la conduite à tenir : * une dépression doit être systématiquement recherchée car elle est quasiment constante ; * la recherche de troubles psychiatriques comorbides doit être systématique ; * l’existence d’un éventuel changement comportemental doit faire envisager une douleur physique et/ou une maltraitance ; * une évaluation psychosociale doit être systématique. En cas de crise suicidaire avérée, la prise en charge doit particulièrement veiller à rechercher des moyens de mort violente et les enlever du domicile.

Pour en savoir plus

La baisse spectaculaire du taux de suicide chez les sujets âgés en Grande-Bretagne après la limitation de la prescription des barbituriques et la détoxification du gaz (qui consiste à extraire le monoxyde de carbone du gaz naturel) illustre l’efficacité des stratégies de limitation de l’accès à certaines méthodes de suicide à l’échelle populationnelle.

La crise suicidaire chez un patient atteint d’un trouble psychiatrique

Lorsqu’une crise suicidaire est dépistée chez un patient déjà suivi en psychiatrie, les éléments suivants guident la conduite à tenir : * il faut prendre contact avec le ou les thérapeutes habituels ; * il faut veiller au retrait des objets ou des médicaments dangereux. En cas de crise suicidaire avérée, la prise en charge s’appuie généralement sur l’hospitalisation.

La crise suicidaire est une crise psychique réversible et temporaire, dans un contexte de vulnéra- bilité. Les ressources adaptatives de la personne sont épuisées. Le passage à l’acte suicidaire en est le risque majeur.

Points clefs

Le deuil normal est un processus qui répond à une certaine dynamique qu’il convient de connaître. Le deuil complexe persistant (ou pathologique, ou prolongé, ou compliqué) correspond à la persistance, pendant plus de 12 mois (ou 6 mois pour les enfants), de symptômes psychiatriques sévères et invalidants. Lorsqu’un trouble psychiatrique est identifié au décours d’un deuil, en particulier un épisode dépressif caractérisé, il convient de le prendre en charge de la même manière que s’il était survenu dans un autre contexte.

Définition

Le deuil correspond aux réactions : * émotionnelles, * cognitives, * comportementales, * et socioculturelles, face à la perte par la mort d’une personne proche à laquelle on était significativement attaché (comme un parent, un conjoint, un ami). Il fait partie de la trajectoire de vie de chacun et corres- pond à une réaction « normale » pour la majorité des personnes.

Sur le plan biologique : le deuil est un facteur de risque de survenue de décompensations de pathologies existantes ou d’apparition de nouveaux troubles non-psychiatriques (cardiovascu- laires notamment) ou psychiatriques.

Sur le plan psychologique : le deuil se manifeste généralement par une forte réactivité émotion- nelle et des émotions comme la tristesse, l’angoisse, la colère, le désespoir, la culpabilité, qui peuvent se mélanger. Dans un premier temps, cet état de choc envahissant est constant, puis assez rapidement il devient fluctuant et s’entremêle avec des émotions qui redeviennent progressive- ment positives. La capacité à se concentrer sur les aspects positifs de la vie du défunt est d’ailleurs une stratégie protectrice dans le deuil. Le processus du deuil consiste aussi à intégrer progressivement le caractère effectif et irréversible de la mort de la personne. À mesure de l’adaptation au deuil, le vécu émotionnel lié à l’état de manque du défunt est moins intense et la personne construit fréquemment un nouveau sens à sa vie, en intégrant le décès du proche

Sur le plan social : la qualité du soutien familial et social influence le processus de deuil (par le biais des rituels en particulier). La perte d’un proche peut parfois entraîner des changements dans les relations socio-affectives : de l’exacerbation de conflits, à l’apaisement de blessures anciennes

Le deuil chez l’enfant et l’adolescent

Les enfants peuvent manifester une réaction initiale modérée puis ressentir les effets complets plus tardivement. Plutôt que de la tristesse, l’enfant peut manifester de l’indifférence, de la colère, une peur de l’abandon ou des troubles du comportement. L’enfant peut également manifester des symptômes polymorphes d’allure cognitive (régression dans les acquisitions par exemple) ou non-psychiatriques (énurésie par exemple). Ces différentes manifestations peuvent être diffé- rentes selon le stade de développement psychoaffectif de l’enfant touché par le deuil.

Le deuil chez la personne âgée

Le vieillissement expose à une fragilité médicale globale ainsi qu’à un isolement social qui sont autant de facteurs risquant de ralentir et compliquer le processus de deuil. Le processus de réorga- nisation peut être particulièrement long, d’autant plus que l’isolement socio-affectif est important et que la personne souffre de comorbidités psychiatriques et non-psychiatriques. Les sujets âgés sont particulièrement exposés au risque d’épisode dépressif caractérisé et le risque de suicide est d’autant plus élevé que l’on avance en âge, en particulier chez les hommes

Les complications du deuil

Malgré la souffrance du deuil, la plupart des personnes s’adaptent à la perte et à l’état de manque du défunt et continue à vivre de façon satisfaisante. Le deuil normal dure en moyenne 2 à 3 mois, mais va dépendre du lien d’attachement qui unissait l’endeuillé au défunt, de l’âge du défunt, et des circonstances du décès

Pour un certain nombre de personnes néanmoins, le deuil peut se compliquer. Il s’agit alors : * soit d’une non-évolution du processus de deuil vers la phase de réorganisation, avec persis- tance d’altérations au niveau comportemental, émotionnel, cognitif avec limitation du fonctionne- ment social. On parle alors de deuil pathologique, compliqué, ou prolongé, ou complexe persistant (ces termes sont tous synonymes) ; * soit d’un trouble psychiatrique, notamment un épisode dépressif caractérisé, survenant pendant la période du deuil, associé à un risque suicidaire.

Un deuil complexe persistant survient lorsqu’un sujet a fait l’expérience du décès d’une personne proche et qu’il présente des symptômes cliniquement significatifs, disproportionnés pour sa culture et responsables d’une incapacité fonctionnelle importante, pratiquement tous les jours et pendant une durée supérieure à 12 mois (6 mois pour les enfants).

Les symptômes caractéristiques du deuil complexe persistant sont ceux d’une nostalgie liée à l’état de manque du défunt et de ruminations envahissantes associées à une réaction de détresse intense et à des perturbations marquées dans les relations sociales et dans sa propre existence

Classification internationale

Les critères symptomatiques du deuil complexe persistant selon le DSM-5

Au moins 1 symptôme parmi les 4 suivants :
* Fort désir/besoin persistant concernant le défunt, * Peine intense et douleur émotionnelle en réponse à la mort, * Préoccupation à propos du défunt, * Préoccupation à propos des circonstances du décès.

et au moins 6 symptômes parmi les 12 suivants :
* Difficulté marquée à accepter le décès, * Incrédulité ou torpeur émotionnelle à propos de la perte, * Difficultés causées par le rappel de souvenirs positifs concernant le défunt, * Amertume ou colère en lien avec la perte, * Évaluation inadaptée de soi-même par rapport au défunt ou à son décès (p. ex. auto-accusation), * Évitement excessif de ce qui rappelle la perte, * Désir de mourir afin d’être avec le défunt, * Difficultés à faire confiance à d’autres individus depuis le décès, * Sentiment de solitude ou d’être détaché des autres depuis le décès, * Sentiment que la vie n’a plus de sens ou est vide de sens sans le défunt, ou la croyance que l’on ne peut pas fonctionner sans le défunt, * Confusion au sujet de son rôle dans la vie, ou sentiment de perte d’une partie de son identité (par exemple, penser qu’une partie de soi est morte avec le défunt), * Difficulté ou réticence à maintenir des intérêts depuis la perte ou à se projeter dans le futur

Le risque d’épisode dépressif caractérisé

Le deuil est l’un des facteurs de stress le plus à risque d’un épisode dépressif caractérisé. Les études épidémiologiques montrent qu’environ un tiers des sujets veufs manifestent un épisode dépressif caractérisé dans le mois qui suit la mort du conjoint, environ 25 % à 7 mois et 15 % à 1 et 2 ans. Néanmoins, et même si la plupart des personnes endeuillées manifestent une tristesse intense, une minorité d’entre elles présente les critères d’un épisode dépressif caractérisé

Dans le deuil, les personnes expriment des émotions négatives mais aussi certaines émotions positives. De plus, les symp- tômes fluctuent et évoluent, pour diminuer progressivement et faire place aux aspects positifs de la relation avec le défunt. Dans un épisode dépressif caractérisé, au contraire, les émotions négatives sont persistantes, quasi permanentes (définissant une humeur dépressive avec des émotions tristes et un contenu des pensées congruent à cette humeur), et les émotions positives sont pratiquement absentes

Un épisode dépressif caractérisé qui survient dans un contexte de deuil est similaire à un épisode qui survient en dehors d’un deuil. Le pronostic, également, est similaire, que ce soit la durée de l’épisode, les comorbidités et la réponse aux traitements. Comme pour un épisode dépres- sif caractérisé en général, les antécédents familiaux et personnels de troubles psychiatriques, troubles de l’humeur en particulier, sont des facteurs déterminant du risque d’épisode dépressif caractérisé au cours du deuil

Le risque de suicide

Le risque de suicide est fortement augmenté dans le deuil, notamment dans les quelques jours qui suivent le décès (parfois avec l’intention « d’aller rejoindre le défunt »). Il est multiplié par plus de 50 chez les hommes et par 10 chez les femmes, dans la première semaine du deuil

Les autres troubles psychiatriques * Trouble de stress post-traumatique, qui peut survenir en particulier si les conditions ou l’an- nonce du décès ont été particulièrement aiguës (caractère traumatique) (cf. Item 64f). * Les troubles anxieux, en particulier le trouble anxieux généralisé (cf. Item 64b). * Le deuil est un facteur de décompensation de tous les troubles psychiatriques préexistants (addictions également).

La question de la médicalisation du deuil

Le deuil n’est pas une pathologie médicale en soi et il faut être vigilant par rapport au risque de sur-médicalisation du deuil normal. En effet, certains auteurs estiment qu’il y a un risque de prescription excessive de psychotropes (antidépresseurs, etc.) dans une situation normale de la vie. Le médecin doit être attentif à bien distinguer le deuil normal du deuil pathologique et d’un épisode dépressif caractérisé. Mais toute personne endeuillée doit/devrait pouvoir bénéficier des évaluations et prises en charge présentées ci-dessous.

Identifier une complication du deuil : * un deuil complexe persistant, et en rechercher les facteurs de risque : - concernant le décès : mort soudaine, inattendue, violente ou par suicide, mort d’une géné- ration plus jeune, etc., - concernant l’endeuillé : âge jeune, femme, relation d’attachement avec le défunt, répéti- tion de deuil, antécédents personnels de trouble psychiatrique, stratégie d’ajustement au stress réduite (cf. Item 01) ; * un épisode dépressif caractérisé et en rechercher les facteurs de risque, notamment les anté- cédents personnels et familiaux de troubles psychiatriques ; * un risque d’un passage à l’acte suicidaire ; * une décompensation d’un trouble psychiatrique préexistant. Réaliser un examen clinique complet, notamment cardiovasculaire

La plupart des personnes en deuil n’ont pas besoin de prise en charge médicale. L’entourage, la famille, les amis fournissent le soutien nécessaire. À l’inverse, la présence d’un trouble psychiatrique, d’un épisode dépressif caractérisé en particulier ou d’un deuil complexe persistant peut nécessiter l’assistance d’un médecin

Le deuil complexe persistant

Dans le deuil complexe persistant, les personnes ont des difficultés prolongées à accepter la mort et restent envahies par des pensées et des souvenirs du défunt. Dans ce cas, les antidépresseurs sont peu efficaces alors que les psychothérapies ciblées sur le deuil pathologique facilitent l’évo- lution du processus. Les psychothérapies de type thérapie comportementale et cognitive se sont révélées efficaces (cf Item 71). Il faudra donc savoir orienter vers une prise en charge spécialisée

L’épisode dépressif caractérisé

Les données actuelles tendent à montrer que la sémiologie, le pronostic et la prise en charge d’un épisode dépressif caractérisé sont similaires que l’épisode survienne en dehors ou à l’occa- sion d’un deuil. L’attitude du médecin devrait ainsi être la même dans tous les cas de l’épisode dépressif caractérisé (cf. Item 64a). Il faudra impérativement évaluer et prendre en charge le risque suicidaire (cf. Item 348). La prescription d’un antidépresseur est indiquée en cas de symptômes sévères et invalidants, plutôt de type ISRS en première intention. À noter que les antidépresseurs n’entravent pas le processus du deuil.

Points clefs

La prévalence de la schizophrénie est estimée entre 0.6 et 1 %. La maladie débute classiquement chez le grand adolescent ou l’adulte jeune entre 15 et 25 ans. Le mode de début peut être aigu ou insidieux. Le diagnostic de schizophrénie est clinique.

La schizophrénie se caractérise par trois grands syndromes : le syndrome positif (idées délirantes et hallucinations), le syndrome de désorganisation (cognitif, affectif et comportemental) et le syndrome négatif (cognitif, affectif et compor- temental), auxquels s’ajoutent des altérations cognitives (attention, mémoire, fonctions exécutives, etc.). Les idées délirantes se caractérisent par leur thème, mécanisme, systématisation, adhésion, et retentissement émotion- nel et comportemental. L’évolution de la schizophrénie est chronique. L’espérance de vie est diminuée, principalement en raison des comor bidi- tés (notamment les maladies cardiovasculaires) et des suicides. La prise en charge repose sur un traitement pharmacologique antipsychotique, le traitement des comorbidités et la réha- bilitation psycho-sociale (psycho-éducation, thérapie cognitivo-comportementale, remédiation cognitive et réadapta- tion psychosociale)

Introduction

La schizophrénie, décrite au début du xx e siècle, est une maladie fréquente et sévère. Cette maladie est actuellement classée par l’OMS parmi les dix maladies qui entraînent le plus d’invali- dité en particulier chez les sujets jeunes. Elle fait partie des troubles psychotiques chroniques qui se caractérisent par une altération du contact avec la réalité

La physiopathologie de la schizophrénie n’est pas entièrement élucidée mais résulte de l’interac- tion entre des facteurs de vulnérabilité génétiques et des facteurs environnementaux. L’hypothèse d’un trouble du neurodéveloppement, qui prévaut aujourd’hui, postule que la schizophrénie est la conséquence retardée d’anomalies du neurodéveloppement débutant des années avant le début de la maladie.

Contexte épidémiologique

La prévalence de la schizophrénie est d’environ 0,6-1 %. Son incidence a été estimée à 15 nouveaux cas pour 100 000 personnes et par an entre 1965 et 2001. La fréquence de la schizophrénie a long- temps été considérée comme invariable selon les lieux et les populations mais cette fréquence dépend en fait de l’exposition à certains facteurs environnementaux comme la consommation de cannabis, la migration ou encore l’urbanisation.

La maladie débute classiquement à la fin de l’adolescence ou chez l’adulte jeune entre 15 et 25 ans, mais il existe des formes rares très précoces (pré-pubertaires) ou tardives (après 35 ans). L’âge de début est généralement plus tardif chez la femme par rapport à l’homme d’environ 5 ans. L’émergence des symptômes schizophréniques est généralement précédée par des altérations cognitives et des symptômes prodromiques non spécifiques peuvent être présents 2 à 5 ans avant l’émergence du trouble. Chez certains patients, la schizophrénie apparaît après un parcours de difficultés d’apprentissage et de développement. Le sex-ratio est assez équilibré, même s’il existe une légère prédominance chez les hommes (x 1,4)

Les principaux facteurs de risques sont de nature génétique (variants hérités ou mutation de novo plus rarement) ou environnementale (obstétricale avec difficultés périnatales, cannabis, migra- tion, urbanisation)

Idées délirantes

Les idées délirantes correspondent à des altérations du contenu de la pensée entraînant une altération du contact avec la réalité. Les idées délirantes font l’objet d’une conviction inébran- lable, inaccessible au raisonnement ou à la contestation par les faits. Il s’agit d’une « évidence interne », pouvant être plausible ou invraisemblable, mais qui n’est généralement pas partagée par le groupe socioculturel du sujet. Dans la schizophrénie, la prévalence des idées délirantes est estimée à plus de 90 %. On décrit les idées délirantes par rapport à leur thème, mécanisme et structure ou organisation

Thème

Dans la schizophrénie, les thèmes sont multiples et hétérogènes (voir les exemples dans le Tableau 1, page suivante) : thème de persécution, mégalomaniaque, mystique, de filiation (le sujet étant persuadé d’avoir d’illustres ascendants), somatique, érotomaniaque (cf. Item 63), d’influence, de référence.

Mécanismes

Le mécanisme de l’idée délirante correspond au processus par lequel l’idée délirante s’établit et se construit. Il s’agit du mode d’élaboration et d’organisation de l’idée délirante. Il existe 4 types de mécanisme à l’origine des idées délirantes : les mécanismes interprétatif, hallucinatoire, intuitif et imaginatif

Systématisation

Dans la schizophrénie, on retrouve dans la majorité des cas des idées délirantes non systématisées, floues, sans logique, incohérentes, contrairement au trouble délirant persistant de type persécution au cours duquel les idées délirantes sont généralement systématisées et où la cohérence donne une certaine logique à la production délirante

Adhésion

L’adhésion aux idées délirantes, qui correspond au degré de conviction attaché à ces idées, est variable, mais peut être élevée. Lorsque la conviction est inébranlable, inaccessible au raisonnement et aux critiques, l’adhésion est dite « totale ». Lorsque l’adhésion est partielle, le patient est en mesure de critiquer ses propres idées délirantes

Retentissement émotionnel et comportemental

Le retentissement émotionnel et comportemental doit être évalué systématiquement : le niveau d’anxiété, souvent majeur, le risque suicidaire, et le risque de passage à l’acte hétéroagressif. La dangerosité pour soi-même ou pour autrui peut être la conséquence directe des idées délirantes (échapper au complot, expier ses fautes, se venger d’un persécuteur)

Hallucinations

L’hallucination est définie comme une perception sans objet. Dans la schizophrénie, 75 % des patients présentent des hallucinations, notamment en phase aiguë

Psychosensorielles

Il s’agit d’hallucinations relevant de manifestations sensorielles. Dans la schizophrénie, tous les sens peuvent être touchés. Les hallucinations les plus fréquentes sont les hallucinations auditives présentes chez environ 50 % des patients. Il peut s’agir de sons simples (sonnerie, mélodie), mais le plus souvent il s’agit de voix nettement localisées dans l’espace, on parle alors d’hallucinations acoustico-verbales. Elles peuvent converser entre elles et s’adresser au sujet à la troisième personne. Il s’agit en général de phrases courtes avec une connotation négative. Des attitudes d’écoute, la mise en place de moyens de protection (écouter de la musique, se concentrer sur une tâche, se boucher les oreilles, des réponses brèves ou en aparté, une soliloquie, une distractibilité pendant l’entretien) sont évocateurs d’hallucinations auditives dont le sujet ne parle pas toujours spontanément

Psychosensorielles

Les hallucinations visuelles touchent quant à elles 30 % des patients atteints de schizophrénie. Elles peuvent être élémentaires (lumières, taches colorées, phosphènes, ombres, flammes, flashs, parfois formes géométriques), ou plus complexes (objets, figures, scènes, etc.) sous forme de scènes visuelles comme une âme sortant d’un corps, d’un phœnix volant dans le ciel, ou de façon plus angoissante, des démons et des morts sortant du sol.

Psychosensorielles

Les hallucinations tactiles (sens du toucher superficiel) sont présentes chez environ 5 % des patients souffrant de schizophrénie. Les patients peuvent sentir des coups de vent sur le visage, des sensations de brûlures, de piqûres, le corps d’un individu à côté d’eux, ou croient toucher des objets, des animaux… Ces hallucinations peuvent être rapportées à des contacts manuels, des phénomènes d’électrisation ou la sensation d’être couvert de parasites. Les sujets touchent parfois leurs hallucinations pour tenter de les éliminer (se libérer de liens, écraser les parasites…)

Psychosensorielles

Les hallucinations touchant les autres sens sont moins fréquentes. Parmi elles, les hallucinations gustatives (modification du goût des aliments par exemple), les hallucinations olfactives qui portent le plus souvent sur des mauvaises odeurs provenant du patient lui-même. Les hallucinations cénesthésiques intéressent la sensibilité interne. Il peut s’agir d’impressions de transformation du corps dans son ensemble (évidement, éclatement, possession animale ou diabolique, transformation corporelle, sensations d’être traversé de part et d’autre par un voile ou parfois par une balle…) ou d’impressions localisées à une partie du corps, éventuellement la sphère sexuelle.

Intrapsychiques

Les hallucinations intrapsychiques correspondent à un phénomène psychique, vécu dans la propre pensée du patient sans manifestation sensorielle. Ces hallucinations ne présentent pas de carac- tère de sensorialité ni de spatialité ; elles sont perçues comme des phénomènes intrapsychiques étrangers au sujet. La pensée prend alors une forme hallucinatoire avec des voix intérieures, des murmures intrapsychiques. Le sujet souffrant de ce type d’hallucinations peut entendre ses pensées comme si elles venaient d’autrui et a l’impression de vol, de divulgation, de devinement de la pensée, de transmission de la pensée, de pensées imposées… Dans le phénomène d’écho de la pensée, le sujet entend ses propres pensées répétées à voix haute, comme renvoyées par un écho. Ces phénomènes sont aussi appelés « perte de l’intimité psychique »

Formation of curd results from bonds between hydrophobic sites, enforced by calcium bonds which develop as the water molecules in micelles start to leave the structure and covalent bonds

Intrapsychiques

Historiquement, les hallucinations intrapsychiques étaient distinguées en « automatisme mental » (cf. encadré « Histoire de la psychiatrie : l’automatisme mental de Clérambault ») et « syndrome d’influence ». Le syndrome d’influence est caractérisé par le sentiment d’être dirigé, d’avoir sa volonté dominée, et d’avoir sa personnalité modifiée à distance. Ce syndrome peut être associé aux hallucinations psychosensorielles, notamment aux hallucinations acoustico-ver- bales, qui commandent ou donnent des ordres au patient.

Histoire de la psychiatrie

L’automatisme mental de Clérambault

Ce syndrome, décrit par Gaëtan Gatian de Clérambault (1872-1934), est marqué par des hallucinations intrapsychiques qui s’imposent à la conscience du patient, le vol et le devinement de la pensée par autrui, les commentaires de la pensée et des actes, les échos de la pensée (les pensées sont répétées à haute voix).

Das hydrophobe K-Casein bleibt an die α-&β-Caseine gebunden. Dadurch werden Caseinmizellen unlöslich. Zusätzlich gehen Wassermoleküle raus aus den Mizellen, weil «draussen» lösliche Glycopeptide sind. Dadurch kommen Ca-Phosphate innerhalb der Mizelle näher zusammen und die Bindungen werden noch stärker

Syndrome négatif

Le syndrome négatif regroupe les signes cliniques qui traduisent un appauvrissement de la vie psychique

Au niveau affectif : l’émoussement des affects

Les affects sont émoussés et sans réaction aux événements extérieurs. Cela se traduit par l’absence d’émotions dans l’expression du visage et dans l’intonation de la voix. Au niveau physique, le regard est fixe, le corps paraît figé et le sourire rare. L’ensemble de ce tableau donne à l’interlocuteur une impression de froideur, de détachement et d’indifférence. Une anhédonie, qui se définit comme une perte de capacité à éprouver du plaisir, peut également être présente

Au niveau cognitif : la pauvreté du discours, ou alogie

La pauvreté du discours se manifeste par des difficultés à converser avec des réponses brèves, évasives et parfois interrompues.

Au niveau comportemental : apragmatisme, aboulie, et retrait social

L’apragmatisme est une incapacité à entreprendre et planifier des actions. Au maximum, le patient peut rester assis ou au lit (clinophilie) à ne rien faire en permanence, jusqu’au point de négliger son hygiène (incurie). L’aboulie est une incapacité à mettre en œuvre et maintenir une action, marquée par une diminu- tion de la motivation. Dans le syndrome négatif de la schizophrénie l’aboulie et l’apragmatisme peuvent entraîner une vie relationnelle pauvre, sans recherche de contact, ainsi qu’une perte de l’intérêt social ou retrait social

Syndrome de désorganisation

Le syndrome de désorganisation correspond à la perte de l’unité psychique entre idées, affectivité et attitudes. Ce syndrome est marqué par des manifestations affectant notamment les cognitions, les émotions et les comportements.

Histoire de la psychiatrie

Désorganisation ou dissociation ?

Dans la schizophrénie, il est préférable d’utiliser le terme désorganisation plutôt que le terme « dissociation » pour- tant longtemps utilisé dans les classifications françaises. Actuellement, le terme dissociation correspond en fait aux « troubles dissociatifs » (dépersonnalisation, amnésie dissociative) souvent secondaires à des traumatismes.

Altérations du cours de la pensée

L’altération du cours de la pensée va se traduire par un discours diffluent (elliptique et sans idée directrice), et des propos décousus parfois incompréhensibles. Le sens des phrases est obscur, le discours est hermétique et la pensée impénétrable. On retrouve également l’existence de barrage s (brusque interruption du discours, en pleine phrase, suivie d’un silence plus ou moins long), et de fading (ralentissement du discours et réduction du volume sonore).

Altérations du système logique ou illogisme

La pensée du patient désorganisé ne repose pas sur des éléments de logique communément admis, ce qui peut se traduire par : l’ambivalence (tendance à éprouver ou à manifester simulta- nément deux sentiments opposés à l’égard d’un même objet), le rationalisme morbide (logique incompréhensible, raisonnement à partir d’arguments ne reposant sur aucun élément de réalité), et le raisonnement paralogique (qui s’appuie sur des intuitions, des mélanges d’idées, des analo- gies). On note également une altération des capacités d’abstraction (interprétation des propos au premier degré que l’on peut évaluer par exemple en demandant la signification de proverbes)

Altérations du langage

La désorganisation au niveau cognitif se manifeste aussi par une symptomatologie touchant le langage. Le débit verbal du patient peut être variable : de très lent à très rapide, parfois associé à un bégaiement intermittent. On peut retrouver un certain maniérisme marqué par l’utilisation d’un vocabulaire précieux et décalé. La forme du langage peut également se trouver modifiée. Ainsi, le patient va créer des néolo - gismes (nouveaux mots), ou encore des paralogismes (nouveau sens donné à des mots connus). Au maximum, il peut exister un véritable néo-langage, jargonophasie ou schizophasie totalement incompréhensible.

Affectif

On retrouve ici essentiellement le phénomène d’ambivalence affective ou discordance idéo- affective qui s’exprime par la coexistence de sentiments et d’émotions contradictoires. L’ambivalence se manifeste aussi par l’expression d’affects inadaptés aux situations, par des sourires discordants et des rires immotivés témoignant de l’incohérence entre le discours et les émotions exprimées.

Comportemental

La désorganisation comportementale est le reflet de l’absence de relation entre les différentes parties du corps, entre les pensées et le comportement. On retrouve : * un maniérisme gestuel : mauvaise coordination des mouvements ; * des parakinésies : décharges motrices imprévisibles, paramimies (mimiques qui déforment l’expression du visage) ; * Un syndrome catatonique (cf. encadré « En pratique : le syndrome catatonique ») qui est un syndrome psychomoteur associant : - catalepsie : il s’agit d’une flexibilité cireuse des membres avec maintien des attitudes imposées, - négativisme : attitudes de résistance voire d’opposition active pouvant aller jusqu’au refus de s’alimenter, - stéréotypies, impulsions, ou encore écholalie (répétition non volontaire de la fin des phrases, mots ou sons de l’interlocuteur) ou échopraxie (imitation non volontaire en miroir des gestes de l’interlocuteur)

En pratique

Le syndrome catatonique

Le syndrome catatonique, décrit par Karl Kahlbaum en 1874, est un syndrome psychomoteur qui a longtemps été associé au diagnostic de schizophrénie. Cependant, plusieurs décennies de recherche clinique et pharmacologique ont permis de démontrer que le syndrome catatonique est en fait « transnosographique » et peut se rencontrer dans de très nombreuses pathologies. En psychiatrie, le syndrome catatonique est ainsi plus fréquent dans les troubles de l’humeur que dans la schizophrénie (sauf chez l’enfant). Il existe également un très grand nombre d’étiologies non-psychiatriques au syndrome catatonique (ex. : encéphalites, pathologies neuroinflammatoires, maladie d’Addison, déficit en vitamine B12, etc.). Le syndrome catatonique est important à reconnaître en pratique clinique (Échelle de Bush et Francis) car il bénéficie d’une prise en charge spécifique et de traitements efficaces comme les benzodiazépines et l’électro-convulsivo-thérapie. Une description sémiologique complète du syndrome catatonique peut être retrouvée ici : https://www.youtube.com/watch?v=i9zEJM_OWzE

Altérations des fonctions cognitives

Les altérations cognitives sont fréquentes (environ 70 %) et souvent sévères dans la schizophré- nie. D’un point de vue qualitatif, les domaines cognitifs reconnus les plus altérés sont les fonc- tions exécutives, la mémoire épisodique verbale, l’attention et la vitesse de traitement de l’infor- mation (cf. Tableau 3). D’autres domaines sont préservés, comme la mémoire implicite (mémoire procédurale)

Altérations des fonctions cognitives

Les altérations cognitives précèdent souvent le début de la maladie. Après une majoration accompagnant l’émergence des troubles psychotiques, elles restent relativement stables au cours de l’évolution de la maladie. Elles sont associées à un fort retentissement fonctionnel (ex : absence d’emploi, difficultés à vivre de façon indépendante), à l’origine d’un handicap psychique important (cf. Item 117).

Symptômes thymiques associés

Les symptômes thymiques sont fréquents dans la schizophrénie.
Ainsi, 80 % des patients présentent des symptômes thymiques lors d’un premier épisode psychotique.
Des symptômes maniaques (excitation psychomotrice, tachypsychie, impulsivité) sont souvent observés lors des épisodes aigus de schizophrénie.

D’autre part, un épisode dépressif caractérisé post-psychotique constitue la complication la plus fréquente au décours d’un épisode aigu.

Parfois, les symptômes thymiques sont présents et constituent un épisode thymique (dépressif ou maniaque) pendant une partie conséquente de la durée totale des périodes actives et résiduelles de la maladie, on parle alors de trouble schizo-affectif.

Pour poser le diagnostic de schizophrénie

Le diagnostic de schizophrénie est clinique.
Il faut que les critères suivants soient remplis :
* l’association d’au moins deux syndromes présents dans une proportion significative de temps au cours d’une période d’un mois parmi les suivants : - syndrome positif (idées délirantes ou hallucinations), - syndrome de désorganisation, - syndrome négatif ; * une évolution de ces signes depuis au moins 6 mois : - si les symptômes évoluent moins d’un mois, on parle de trouble psychotique bref, - si les symptômes évoluent sur une durée comprise entre un et six mois, on parle de trouble schizophréniforme ; * des répercussions fonctionnelles sociales ou professionnelles depuis le début des troubles ; * l’absence de diagnostic différentiel.

Des examens complémentaires permettent d’éliminer un diagnostic différentiel. Il s’agit d’un bilan biologique standard, d’une recherche de toxiques urinaires et d’une imagerie cérébrale (au mieux une IRM) particulièrement en cas de signe d’appel ou de manifestations atypiques. L’EEG est utile lors d’un premier épisode ou plus tard, pour éliminer une comitialité

Selon le mode de début

La schizophrénie peut apparaître de façon aiguë ou de façon insidieuse

Début aigu

La schizophrénie commence dans environ 1 cas sur 2 par un épisode psychotique aigu. On retrouve souvent quelques jours voire quelques semaines avant l’épisode des signes peu spéci- fiques comme : sentiment de malaise, fatigue, difficultés de concentration, angoisses, sentiment de déréalisation ou de dépersonnalisation et parfois des idées suicidaires. Des événements stres- sants peuvent précéder l’épisode : rupture sentimentale, examen, problème de santé, consom- mation de cannabis… Au niveau clinique, le syndrome positif et de désorganisation sont en général très marqués. Le syndrome négatif deviendra plus apparent au décours de l’épisode. Parfois, certaines formes de schizophrénie à début aigu prennent la forme de troubles de l’hu- meur (épisode dépressif caractérisé ou accès maniaque) atypiques : c’est-à-dire associés à des bizarreries, des préoccupations à thème sexuel ou hypocondriaque, des hallucinations, des stéréotypies. Enfin, les formes aiguës de début de schizophrénie peuvent se manifester par des troubles du comportement : gestes auto ou hétéro agressifs impulsifs et bizarres, sans explications, fugues…

Classifications internationales

Les épisodes psychotiques brefs et le concept de bouffée délirante aiguë Le concept de bouffée délirante aiguë (BDA) est encore très utilisé en France. La BDA correspond à l’apparition d’idées délirantes polymorphes, multi-thématiques en quelques jours ou semaines. Le diagnostic de BDA permet de différer le diagnostic de schizophrénie. Il est en effet extrêmement difficile de prédire à ce stade si l’épisode restera isolé ou évoluera vers une schizophrénie ou un trouble bipolaire. Toutefois, le diagnostic de BDA n’est pas reconnu sur le plan international. On parle de trouble schizophréniforme dans le DSM-5 (entre 1 et 6 mois) et de trouble psychotique bref (< 1 mois) dans le DSM ou trouble psychotique aigu transitoire (< 1 mois) dans la CIM-10.

En pratique

Les prodromes de la schizophrénie

Même dans les formes dites à début aigu, un interrogatoire précis retrouve presque toujours des symptômes prodro- miques non spécifiques dans les 2 à 4 ans avant le premier épisode et des symptômes psychotiques atténués présents à bas bruit ou de façon très transitoire, généralement dans l’année précédant le premier épisode. Des altérations cognitives entraînant une plainte subjective (difficulté de concentration) ou des difficultés de fonctionnement (rupture scolaire) peuvent être présentes de façon très précoce. Cependant, un individu peut présenter des symptômes prodro- miques sans développer de schizophrénie : on parle d’état mental à risque. La reconnaissance de ces phases précoces laisse espérer la possibilité d’intervention précoce, à la phase prodromique afin d’éviter la conversion de « symp- tômes » en schizophrénie constituée

Début insidieux

Dans la moitié des cas, le début de la maladie a été précédé de manifestations parfois très discrètes, ayant pu évoluer sur plusieurs mois voire plusieurs années. Dans ce cas, le diagnostic est souvent porté tardivement, retardant considérablement l’accès aux soins. On retrouve ici un retrait social progressif au premier plan : désintérêt et désinvestissement des activités habituelles (sports, loisirs, cercle d’amis), fléchissement de l’activité scolaire ou profes- sionnelle. En revanche l’intérêt du sujet peut se porter de façon exclusive vers le mysticisme ou l’ésotérisme.
On peut également retrouver des modifications des traits de personnalité : agressivité, hostilité envers les proches ou au contraire une indifférence, un isolement.

Formes cliniques symptomatiques

Les formes cliniques actuelles sont définies par la symptomatologie prédominante rencontrée chez le patient au cours de l’évolution de son trouble. Dans le cas où aucun type de symptomato- logie ne prédomine, on parle de schizophrénie indifférenciée

La schizophrénie paranoïde : cette forme est marquée par la prédominance du syndrome positif.

La schizophrénie désorganisée ou hébéphrénique : cette forme est marquée par la prédomi- nance du syndrome de désorganisation avec une évolution précoce vers une forme où le syndrome négatif prédomine

La schizophrénie catatonique : cette forme est marquée par la prédominance du syndrome catatonique associé.

Autres formes cliniques : elles ont été décrites mais ne sont pas répertoriées dans les classi- fications internationales. Il s’agit notamment de la schizophrénie héboïdophrénique (conduites antisociales et impulsivité au premier plan) et de la schizophrénie pseudo-névrotique (rumina- tions anxieuses au premier plan). Il est important de noter que ces sous-types ne sont pas valables pour la vie entière d’un patient et que les symptômes et syndromes prédominants peuvent évoluer au cours du temps. Ces sous- types cliniques ont disparu du DSM5, seule la catatonie reste une caractéristique que l’on peut préciser

Selon l’âge de début

La schizophrénie débute classiquement chez l’adulte jeune entre 18 et 25 ans, cependant des formes peuvent se développer avant 18 ans, on parle de schizophrénie à début précoce, voire avant l’âge de 13 ans, on parle alors de schizophrénie à début très précoce. Les schizophrénies très précoces sont rares mais on doit se souvenir que 1/5 des schizophrénies débutent avant 18 ans même si c’est majoritairement après 15 ans. À l’inverse, après l’âge de 35 ans on parle de schi- zophrénie à début tardif. Cette forme a longtemps été appelée psychose hallucinatoire chronique en France (PHC)

La schizophrénie à début tardif présente certaines particularités cliniques. Il s’agit d’une forme plus fréquente chez les femmes que chez les hommes (sex-ratio de 7/1), notamment si celles-ci vivent de manière isolée, et marquée par une symptomatologie hallucinatoire riche dans toutes les modalités sensorielles (auditives, visuelles, cénesthésiques, olfactives…), ainsi que par l’ab- sence (ou le peu) de désorganisation

La psychose hallucinatoire chronique

La psychose hallucinatoire chronique (PHC) a été décrite par le psychiatre Gilbert Ballet en 1911. Cette entité existe uniquement dans la nosographie française et n’est pas décrite dans les classifications internationales. Le concept de PHC selon Ballet caractérisait un délire chronique, sans terrain prédisposant, soutenu par une symptomatologie hallucinatoire riche.

Pathologies non-psychiatriques

* Neurologiques (épilepsies, tumeurs cérébrales, encéphalite herpétique, chorée de Huntington, neurolupus, encéphalite à anticorps anti NMDA etc.). * Endocriniennes (dysthyroïdie, altération de l’axe corticotrope, etc.). * Métaboliques (maladie de Wilson, Niemann-Pick type C, etc.). * Infectieuses (neurosyphilis, SIDA, etc.)

Intoxication par une substance psychoactive

* Intoxication aiguë ou chronique au cannabis. * Symptômes liés à l’intoxication d’amphétaminiques et autres (anticholinergiques, LSD, kéta- mine, phencyclidine…)

Les troubles de l’humeur (cf. Item 62)

La présence des syndromes positif, négatif ou de désorganisation ne doit pas conduire automati- quement au diagnostic de schizophrénie s’il existe un syndrome dépressif ou maniaque associé. Deux situations doivent être envisagées : * si les symptômes thymiques sont présents pendant une partie conséquente de la durée totale des périodes actives et résiduelles de la maladie, alors le diagnostic de trouble schizo-affectif doit être envisagé ; * si, lorsque le syndrome dépressif ou maniaque disparaît, les syndromes positif, négatif ou de désorganisation disparaissent complètement, alors le diagnostic d’un épisode thymique (dépres- sif ou maniaque) avec caractéristiques psychotiques doit être posé (cf. Items 62 et 64)

Les troubles délirants persistants (cf. Item 63)

Le diagnostic de trouble délirant persistant se pose quand il existe uniquement un syndrome positif sans éléments de bizarrerie. Il n’y a classiquement pas d’hallucination, de syndrome de désorganisation ou de syndrome négatif au premier plan contrairement à la schizophrénie

Notions de physiopathologie

La physiopathologie de la schizophrénie est complexe et repose sur l’interaction de facteurs de vulnérabilité génétiques (modèle polygénique) et de facteurs environnementaux. Il existe, à l’heure actuelle, plusieurs hypothèses complémentaires les unes par rapport aux autres

Selon l’hypothèse dopaminergique, le syndrome positif serait lié à une hyperactivation de la transmission dopaminergique au niveau mésolimbique et le syndrome négatif serait associé à une hypoactivation de la transmission dopaminergique au niveau de la voie mésocorticale.

L’hypothèse neurodéveloppementale, propose que la schizophrénie soit la conséquence tardive de processus développementaux qui débutent des années avant le début de la maladie. Le développement pourrait être perturbé de façon précoce (ex. : vie intra-utérine ou période périnatale) et révélé de façon tardive, au moment de la maturation cérébrale à l’adolescence (théorie de la double atteinte)

Finalement, le modèle stress/vulnérabilité propose que chaque personne possède un degré de vulnérabilité qui lui est propre, dépendant notamment de facteurs génétiques. Ces derniers inte- ragissent avec des facteurs environnementaux (la consommation de cannabis, les complications obstétricales, l’urbanisation et la migration) pour aboutir au développement de la maladie

L’évolution est généralement chronique, marquée par des épisodes psychotiques plus ou moins espacés avec des intervalles plus ou moins symptomatiques. Le déficit est variable, et se stabi- lise généralement après 2 à 5 ans d’évolution. Il est important de garder à l’esprit que le premier épisode ou les rechutes sont favorisés par les facteurs de stress (drogues, ruptures, deuil…)

Dans les formes résiduelles, on décrit classiquement une diminution du syndrome positif et une majoration du syndrome négatif altérant le fonctionnement social et la qualité de la vie. Le taux de suicide et la santé générale des patients souffrant de schizophrénie restent des problèmes majeurs de santé publique.

Cependant, grâce aux progrès réalisés au niveau pharmacologique et psychothérapeutique, il est possible dans 20 à 25 % des cas d’obtenir une rémission complète voire une guérison de cette maladie et dans une majorité des cas de conserver une qualité de vie globalement satisfaisante même si 50 à 75 % des patients ne retrouvent pas leur niveau de fonctionnement antérieur. Des facteurs de bon pronostic ont été mis en évidence : * sexe féminin, * environnement favorable, * bon fonctionnement pré-morbide, * début tardif, * bonne conscience du trouble, * traitement antipsychotique précoce et bien suivi. Les prises en charge thérapeutiques devront s’attacher à agir sur ces deux derniers facteurs, par des mesures appropriées d’éducation thérapeutique

Comorbidités psychiatriques

Les symptômes thymiques sont fréquemment associés à la schizophrénie en phase aiguë (éléments dépressifs ou maniaques). Des troubles de l’humeur peuvent également être présents au décours ou à distance d’un épisode psychotique dans 20 à 75 % des cas. On parle dans ce cas d’épisode dépressif caractérisé post-psychotique dont l’impact sur l’évolution de la maladie (rechutes, mauvaise observance) semble important

Comorbidités addictologiques

La schizophrénie est fréquemment associée à un trouble lié à l’usage de tabac, de cannabis ou d’alcool. Parmi les patients souffrant de schizophrénie : * 70 % fument du tabac, * 50 % consomment du cannabis, * 10 à 50 % présentent un usage à risque voire une dépendance à l’alcool

Comorbidités non-psychiatriques

La moitié des patients souffrant de schizophrénie souffrent d’une affection non-psychiatrique. Chez ces patients, les anomalies cardiométaboliques incluant le diabète, l’obésité, l’hyperten- sion artérielle et la dyslipidémie affichent une prévalence nettement plus élevée que la population générale. Ces altérations conduisent généralement à une prise de poids, une dérégulation gluci- dique et lipidique, ainsi qu’à une hypertension artérielle source de problèmes de santé majeurs chez ces patients

Ainsi, on estime la prévalence du syndrome métabolique dans la schizophrénie entre 30 et 60 % des cas, et l’obésité (IMC > 30) toucherait environ 50 % des sujets.

Morbi-mortalité

La schizophrénie est associée à une diminution de l’espérance de vie. En effet, la mortalité des personnes souffrant de schizophrénie est 2 à 3 fois plus élevée que celle de l’ensemble de la popu- lation, en raison principalement de comorbidités parmi lesquelles les maladies cardiovasculaires figurent en tête. Le psychiatre doit donc jouer un rôle central dans la prise en charge globale de la santé des patients souffrant de schizophrénie dont l’accès aux soins est généralement limité. Cette prise en charge doit être multidisciplinaire (médecin généraliste, endocrinologue…). Le suicide est également un des facteurs expliquant la mortalité plus importante de cette popula- tion. En effet, 10 % des patients souffrant de schizophrénie décèdent par suicide

L’hospitalisation en psychiatrie

L’hospitalisation (en urgence ou non, dans un service de psychiatrie) se justifie dans plusieurs situations : * épisode aigu avec troubles du comportement, * risque suicidaire ou de mise en danger,

*risque hétéro agressif. Au mieux, il s’agira d’une hospitalisation libre. Dans certaines situations, si le patient refuse, si sa capacité à donner son consentement est trop altérée ou s’il existe un comportement hétéro agressif, des soins sans consentement peuvent se justifier

Objectifs généraux du traitement

Le traitement pharmacologique de la schizophrénie varie selon trois objectifs : * Le premier objectif concerne l’épisode aigu, et le contrôle rapide de symptômes mettant poten- tiellement en danger le patient et son entourage (agitation, auto ou hétéro agressivité) ; * Le choix et l’adaptation du traitement de fond sont réalisés dans un deuxième temps selon l’évolution des symptômes et de la tolérance ; * Dans un troisième temps, en phase de rémission, les objectifs thérapeutiques consistent à diminuer le risque de rechutes, minimiser le plus possible sur le long terme le retentissement de la maladie et celui des effets secondaires du traitement.

Prise en charge de l’épisode aigu

L’épisode aigu est caractérisé par la recrudescence de symptômes psychotiques (idées déli- rantes, hallucinations, désorganisation, repli, etc.). Le traitement antipsychotique doit être initié ou modifié rapidement. En cas d’anxiété ou d’agitation modérée, deux possibilités de molécules anxiolytiques et sédatives s’offrent au thérapeute : * les antipsychotiques « sédatifs » (ex. : loxapine, cyamémazine, lévomépromazine, chlorpromazine), * les benzodiazépines (ex. : diazépam, oxazépam) pendant une durée limitée ont fait preuve de leur efficacité pour apaiser le patient et faciliter la poursuite de la prise en charge et l’introduction du traitement antipsychotique. Le risque de développer une dépendance aux benzodiazépines si le traitement est prolongé doit inciter à limiter la durée de prescription de ce traitement.

Mise en place du traitement de fond

L’objectif est la monothérapie antipsychotique. Le choix de l’antipsychotique est fait en fonction de l’efficacité, de la tolérance et de l’observance des traitements déjà reçus. Certains antipsycho- tiques de deuxième génération (cf. Item 72), sont recommandés en première intention : * amilsulpride (Solian ® ), * aripiprazole (Abilify ® ), * olanzapine (Zyprexa ® ), * quétiapine (Xeroquel ® ), * rispéridone (Risperdal ® ).

L’antipsychotique choisi doit être approprié à la phase aiguë et au long terme. Il est prescrit à la posologie la plus efficace et il est recommandé, une fois la stabilisation obtenue, de diminuer la posologie jusqu’à obtention de la dose minimale efficace. En cas d’inefficacité, un autre traitement antipsychotique peut être proposé en deuxième intention