on 10-Apr-2020 (Fri)

On the other hand, it is critical to learn how to get from a problem statement to a program. We need to determine what is relevant in the problem statement and what can be ignored. We need to tease out what the program consumes, what it produces, and how it relates inputs to outputs. We have to know, or find out, whether the chosen language and its libraries provide certain basic operations for the data that our program is to

Every programming language comes with a language of data and a language of operations on data.

Every programming language comes with a language of data and a language of operations on data. The first language always provides some forms of atomic data; to represent the variety of information in the real world as data, a programmer must learn to compose basic data and to describe such compositions. Similarly, the second language provides some basic operations on atomic data; it is the programmer’s task to compose these operations into programs that perform the desired computations. We use arithmetic for the combination of these two parts of a programming language because it generalizes what you know from grade school.

Object types are declared with the flavor of the object type (enum, st ruct, or class), the name of the object type (which should start with a capital letter), and curly braces:

L es traumatismes max illofaciaux sont très fréquents. Il s touchent surtout les hommes (sex- ratio : en tr e 3/ 1 et 411) jeunes ( 18 à 25 ans). Les causes les plus fréquentes sont les accidents de la vo ie pub lique, les rixes, l es accidents de sport et les accidents domestiques.

L es structur es le plus fr équemment atteintes sont l es dents, la mandibule, plus particulière- ment la région condylienne, l es os nasaux, le zygoma et le plancher de l'orb ite. Il ex iste cependant d' importantes nuances épidémiologiques en fonction de données géo- graphiques (pays, région, s it uation urbaine ou non) et de données socioéconomiques (milieu social, activité professionnelle, etc.)

L es données ép i dé mio logiques sont moins bien connues ch ez l es enfants, les trau matismes maxillofaciaux étant beaucoup moins fréquents dans la popu la tion pédia tr ique. La prédomi- nance masculine y est mo ins nett e et l'ét i olog ie dominée par les chutes et les ac cident s de la voie pub liqu e. Le type de lésions et l eur prise en charge y sont particuliers.

asphyx i es liées à une glossoptose (fracas ma nd ibulaire, fra cture biparasymphysaire de la mandibule), à un encombrem ent des voies aérienn es supérieures (fragments dentair es, osseux ou ti ssu laires, fra gments de pro thè se dentaire, caillots sanguins). La liberté des voies aériennes supérieures do it ê tr e sys té matiquement vérifiée : si e ll e ne peut pas être main- tenue, l'i ntubation nase- ou plus souvent orotrachéale doit être rapid ement env isagée; la trachéotomie est le dernier recours;

choc hypovolémique par pertes sanguines importantes : les plai es des part i es molles de la face sont souvent très hémorragiques. La spo li ation sanguine peut égalem ent être mas- quée et sous-esti mé e (épistaxis déglutie). Le con trô le des fonct ions hé mody na miques doit être systémati qu e. Devant tout saignem ent important , la mise en place d'une voie veineuse pé riphérique de bon calibre et une perfusion d'entretien do iv ent être di scu t ées et réali sées avant la survenue d'un choc hypovolémi que

association à un autre traumatisme : tout tr aumatisé fa cial doi t, jusqu'à preuve du con tr air e, être considéré comme un traumati sé c r~ n i en et un traumatisé du rachis cervical. Un écou- l ement nasal ou rhino ph aryngé de liquide cérébrospinal (rhinorrhée aqueuse), sponta né ou lors d'une manœuvre de Va lsalva, do it ê tr e sys tématiquement rec herché car exposant au risque de méningite. Il faut également vérifier l'absence de trau m at isme thoracoabdomi- na l ou de traumatisme des membres asso cié, re léguant souvent le traumatisme facial au second plan.

atteinte du nerf optique, diplopie, plaies délabrantes des paupières : un examen de la vision sur le lieu de l'accid ent puis ré gulièreme nt pendant le transport est indispensable. La diplopie par incarcération des muscles oculomoteurs est une urgence fo nct ionnelle. S' ils ne sont pas notés dès le ramassage, ces éléments de l'exam en cli ni que seront perdus si l'état neurologique du pati ent s'aggrave ou s'il nécessite une séda ti on . En cas d'exposi tion du globe ocula ir e, celui-ci doit être protégé par un pansement régulièrement humidifié jusqu'à la prise en charge définitive

pertes denta ir es traumatiques, qui doive nt être rec he rc hées et notées : les de nts avul sées doivent ê tr e recherchées sur le terrain et con dit io nn ées pour permettre leur éventue ll e réi mp lanta ti on rapide

plaies du nerf facial : un examen somma ir e de la m otr ici té faciale do it être réalisé le plus rapid ement possible ch ez le patient v ig il e, l'atteinte pouvant ensui te être masquée par une éventuelle sédation ou un e aggrava tion de la conscience ul té rie ur es

Interrogatoire L' interrogatoire fa it préci se r (par l' entourage si le patient n'est pas en mesure de le faire lui-même) : • l es modalités du trau matisme; • l'existence de signes fonct ionnels; • l es antécédents

Modalités • Date et heure. • Circonstances de surve nu e : agression, accident de la voie pub li que, accid ent du travail, do mestique, de sport, mo rsure, et c. • Poi nt d'impact sur la face. • Dir ecti on et intensité du choc.

Signes fonctionnels • Sensation de craquement lors du c ho c. • Douleurs spo nt anées ou provoquées. • Gênes fonctionnelles : - manducatri ces : modification de l'articulé denta ire (contacts dentaires prématurés, béances), limitation de l'ouverture buccale, déplacements, pertes et mob ilités denta ires, désadaptation de prothèse(s) denta ir e(s ), diff icultés de déglutition, etc.; - visue ll es: modifica tion de l'acui té visuelle, d ip lopie; - respiratoires nasales : obstruction na sale uni- ou bilatérale, pa rtielle ou co mp lète, anos- mie ou hyposmie, ép istaxis; - phonato ir es.

Antécédents

• l es antécédents du pati ent et l es tra i te ments en cou rs sont précisés. • Une éventuelle anomalie occlusale préexistante doit être recherchée et précisée car l'occlu- sion dentaire sera l'un des repères anatom iques les plus importa nt s pour le contrôle de la réduction des fractures de la mandibule et du tiers moyen de la face. Un contact avec le chirurgien-dentiste traitant est parfois utile.

• La recherche de photographies prétraumatiques récentes du patient est souvent très utile pour apprécier l'état antérieur.

une lésion du revêtem ent cutané au point d' impa ct {plaie, ecchymose, hématome), d es corps étrangers (fragments de pare-br ise, débris telluriques, gravie rs , goudron, débris v1!9étaux);

un œdème locali sé (paupières, lè vr es, nez, pommettes) ou générali sé à tou te la face (faciès lunaire). Ces œdèmes surviennent rapid ement ap r ès le trau matisme et sont souvent très i mp ortants, masquant les re li efs sous-jacents

une hémorragie extériorisée par un or if ice naturel (stomatorragie, épistaxi s, otorragie), par une plaie, en distinguant un sa ignement artériel d'un saignem ent veineux. La face compo rt e des structures tr ès bien vascularisées (os, muscl es, peau, muqueuses) et les hémorragi es y sont souvent i mp ressio nn antes. L 'hé most ase sera réalisée immédiat ement par compression de la plaie, clam page du vaisseau sous contrôle de la vue ou méchage endocavitaire

une rhinorrhée aqueuse, si elle n'a pas été détectée précéde mm ent;

une défo rma ti on : enfo ncem ent d ' un relief, dé viati on d'une structure, asymétrie du visage; elle té moigne le plus souvent d'une fra ct ure déplacée

La rec herche de déformations est tr ès souvent gênée par l'apparition rapide de l'œdème post .. tr aumati qu e. Il faut donc, pour l es lésions peu urgentes, savoir répéter l'inspection au bout de quelques jo urs de manière à apprécier clin iq uement le retentissement morpho logique du déplacement d'une fracture.

La motricité faciale est sous la dépendance du nerf facial (VII' paire de nerfs craniens). On évalue la mobilité du front, des sourcils, des paupières, des ailes nasales, des lèvres, du muscle peaucier du cou de manière symétrique et comparative. La mise en évidence d'un trouble de la mobilité faciale (parésie, paralysie) est parfois gênée par l'œdème ou par la déformation engendrée par une plaie faciale

La palpation des reliefs osseux doit être systématique (de haut en bas), symétrique et compa- rative, en finissant par la zone traumatisée. Elle recherche les signes directs ou indirects d'une fracture

Signes directs

• Déplacement osseux (asymétrie des reliefs).

• Douleur exquise à l'endroit des traits de fracture.

• Perception d'une «marche d'escaliers» au niveau d'un rebord osseux.

• M obilité anormale du squelette.

Signe indirect

On recherche un emphysème sous-cutané (palpation d'une «crépitation neigeuse») signant la fracture d'une paroi d 'une cavité aérienne (sinus maxillaire ou frontal, cellules ethmoïdales, plancher de l'orbite). Cet emphysème est parfois provoqué par un effort de mouchage ou lors d'un éternuement (manœuvre de Valsalva).

La sensibilité faciale est sous la dépendance du nerf trijumeau (V' paire de nerfs craniens). Elle se décompose comme suit (d. figure 1.13 au chapitre 1) :

• nerf ophtalmique (V1) : sensibilité cornéenne et sensibilité cutanée de l'hémifront, de la racine et du dorsum de l'héminez et de la paupière supérieure homolatéraux;

• nerf maxillaire (V2) : sensibilité cutanée de l'aile nasale, de la partie haute de la joue, de l'hémilèvre supérieure homolatérales, sensibilités dentaire et muqueuse de l'hémiarcade dentaire supérieure homolatérale;

• nerf mandibulaire (V3) : sensibilité cutanée de l'hémilèvre inférieure, de l'hémimenton et de la partie basse de la joue homolatéraux, sensibilités dentaire et muqueuse de l'hémiar- cade dentaire inférieure homolatérale.

Seuls la région angulomandibulaire (encoche massétérine) et le pavillon de l'oreille échappent au nerf trijumeau : ils dépendent de branches du plexus cervical superficiel, les portions pro- fondes du pavillon (zone de Ramsay-Hunt) étant en outre innervées par la branche sensitive du nerf facial 0/llbis) (cf. figures 1.13 et 1.30 au chapitre 1).

La sensibilité faciale peut être atteinte par contusion d'une branche du nerf trijumeau au point d'impact ou par lésion au niveau d'un trait de fracture.

Fosses nasales

Les fosses nasales sont examinées par rhinoscopie antérieure à l'aide d'un spéculum nasal après évacuation par lavage et mouchage doux des caillots de sang pour apprécier la perméa- bilité des fosses nasales. On recherchera :

• l'existence de plaies muqueuses, responsables d'une épistaxis;

• des déformations ou des déplacements de la cloison nasale, s'accompagnant parfois d'une effraction du cartilage septal fracturé;

• un hématome de la cloison, qui devra être évacué rapidement (risque de nécrose ischémique et/ou de chondrite de la cloison);

• l'existence d'une rhinorrhée aqueuse. signant une fracture de l'étage antérieur de la base du crane associée à une brèche méningée.

Cavité buccale

L'examen de la cavité buccale recherche:

• des lésions dentaires : mobilité(s), fracture(s) ou perte(s) dentaire(s); ces lésions dentaires doivent impérativement êtredécrites et notéesdans l'observation dans un but médicolégal;

• des lésions muqueuses : ecchymose, hématome ou plaie de la langue, du palais, du voile, de la gencive, des vestibules buccaux;

• des fractures : palpation endobuccale de la mandibule (à la recherche d'une déformation, d'une mobilité anormale, d'une plaie muqueuse) et des maxillaires (douleur, déforma- tion et mobilité au niveau du cintre maxillozygomatique signant une fracture zygoma- tique, mobilité complète de l'arcade dentaire supérieure signant une fracture du tiers moyen de la face de type l e Fort, mobilité d'un secteur dentaire isolé signant une fracture alvéolodentaire);

• une modification de l'articulé dentaire, en se référant aux antécédents du patient (dys- harmonie dentofaciale préexistante ?) et aux facettes d'usure dentaires; ces modifications (contacts dentaires prématurés, béances) peuvent signer une fracture mandibulaire et/ou maxillaire déplacée;

• des écoulements dé91utis : épistaxis, stomatorragie, rhinorrhée cérébrospinale;

• des corps étrangers : dent luxée ou fracturée, fragment de prothèse, projectile (plombs, balle).

Conduits auditifs externes

l 'examen recherche des caillots, une plaie cutanée (pouvant signer une fracture de l'os tympa- nal consécutive à une fracture de la ré9ion condylienne) (figure 4.1), une sténose du conduit. l 'état du tympan est noté, à la recherche de signes en faveur d'une fracture du rocher(hémor- ragie de la caisse du tympan, plaie).

L'examen des fonctions sera répété car l'altération de certaines d'entre elles peut s'installer de manière progressive.

l es résultats, datés, seront consignés dans le dossier.

Examen de la manducation

Il apprécie les mouvements des articulations temporomandibulaires (ouverture buccale, pro- pulsion et diductions droite et gauche de la mandibule) et l'occlusion dentaire, la présence d'un trismus, les possibilités de morsure, de mastication et de déglutition .

Examen ophtalmologique

L'examen ophtalmologique fait état de :

• l'acuité visuelle : une baisse de cette acuité peut être en rapport avec une atteinte de la rétine (décollement, déchirure, hématome), une hémorragie du vitré ou une atteinte du nerf optique (œdème, contusion);

• l'état de la pupille (forme et étude des réflexes photomoteurs direct et consensuel) : à la recherche d'une déchirure du muscle irien, de signes en faveur d'une atteinte du nerf optique et/ou d'atteintes intracrâniennes (hématome, contusion; d. infra «Examen neurologique »);

• l'existence d'une dystopie oculaire : énophtalmie, abaissement du globe, surélévation du globe, exophtalmie; dans les deux premiers cas, elle signe l'existence d'une fracture des parois orbitaires et, dans les deux derniers cas, d'un hématome intraorbitaire;

• l'existence d'une limitation des mouvements oculaires à l'origine d'une diplopie dans cer- tains regards (haut, bas, droite, gauche) dont les causes peuvent être mécaniques (incarcé- ration des muscles extrinsèques de l'œil) ou neurologiques (atteinte traumatique des nerfs oculomoteurs);

• la fonction palpébrale : à la recherche d'une dystopie canthale médiale ou latérale pouvant signer un arrachement des ligaments palpébraux et/ou une fracture au niveau de leurs zones d'insertion, d'un ptosis pouvant signer soit une atteinte du nerf moteur oculaire commun (Ill' paire de nerfs crâniens), soit une désinsertion ou une section traumatique de l'aponévrose de ce muscle;

• la fonction lacrymale : à la recherche d'une obstruction des voies lacrymales (fracture de l'os lacrymal) se traduisant par un larmoiement.

Examen ophtalmo

La mesure de l'acuité visue ll e doit êt re répé t ée dans le t emps. Une baisse prog ressive de l'acuité doit fa ir e prati q uer en urgence un scanner orbitaire dans le pl an neuro .. optiq ue et disc u ter, en fonction des r ésultats, u ne décompression du nerf op ti que en urgence . Un av is oph t almologi q ue doi

La mesure de l'acuité visuelle doit être répétée dans le temps. Une baisse progressive de l'acuité doit faire pratiquer en urgence un scanner orbitaire dans le plan neuro..optique e t discuter, en fonction des résultats, une décompression du nerf optique en urgence.
Un avisophtalmologique doit être demandé au moindre doute pour la réalisation d'un fond d'œil, un chiffrage de l'acuité visuelle et un test de He.ss..lancaster pour objectiver une diplopie.

Examen neurologique L'examen neurologique recherche:

• un trouble de la conscience, immédiat ou différé, pouvant témoigner d'une atteinte céré- brale (contusion, œdème, hémorragie), durale ou sous-durale (hématomes);

• une asymétrie des pupilles et les réflexes pupillaires direct et consensuel (d . supra « Examen ophtalmologique»);

• une amnésie antérograde ou rétrograde, témoignant du traumatisme crânien (léger à sévère);

• une anosmie par atteinte traumatique (cisaillement, contusion) du nerf olfactif paire de nerfs crâniens) au niveau de la lame criblée de !'ethmoïde; son pronostic est défavorable;

• une rhinorrhée cérébrospinale, témoignant d'une brèche de la dure-mère.

L'examen neurologique (score de Glasgow, examen des pupilles) doit être répété dans le temps.

Examen des voies respiratoires hautes

Il a pour but d'évaluer une gêne respiratoire par obstruction nasale, rhinopharyngée ou oro- pharyngée (caillots, hématome, chute en arrière de la base de la langue ou glossoptose, corps étrangers, prothèse dentaire).

Indications de l'imagerie

Après avoir éliminé une éventuelle lésion crânienne ou cervicale, le diagnostic des fractures du massif facial fera appel à l'imagerie. Ces examens complémentaires doivent être orientés par la clinique.

Orthopantomogramme (figure 4.2)
Ils'agit d'unclichéderéférenceexposanttout l'osmandibulaireetladenture.Iln'estréalisable que si le patient peut se tenir debout ou assis. Il ne permet qu'une vue de profil des branches et d'une grande partie du corps mandibulaire; la région symphysaire n'est vue que de face. Il doit donc le plus souvent être complété par des incidences orthogonales (face basse et cliché mordu du bas) pour apprécier le déplacement d'une fracture.

Défilés mandibulaires (droit et gauche) (figure 4.3)

Ils permettent de visualiser alternativement chaque hémimandibule et peuvent remplacer l'or- thopantomogramme si ce cliché ne peut pas être réalisé (traumatisme des membres inférieurs ou du bassin, lésion du rachis thoracolombaire, troubles de la conscience) et à la condition que clichés partiels sont moins lisibles qu'un orthopantomogramme en raison des superpositions osseuses inévitables.

Cliché «mordu du bas» (ou cliché occlusal du bas) (figure 4.4)
Le patient maintient le film entre ses dents et le rayon est vertical et ascendant. Cet examen permet de préciser les lésions de l'arc symphysaire.

Cliché «face basse» (figure 4.5)
Il s·aglt d·une Incidence antéropostérieure, le nez et le front du patient étant au contact du

film. Cet examen permet une visualisation de face des régions angulaires et des branches mandibulaires.

Clichés de Blondeau et de Waters (figure 4.6)

Il s'agit d'incidences antéropostérieures qui se différencient par l'inclinaison de la tête du patient. Pour l'incidence de Blandeau, le menton et le nez du patient sont au contact du film.

Ces examens permettent d'explorer le squelette du tiers moyen de la face, plus particulière- ment les cavités orbitaires et sinusiennes.

Incidence des os nasaux (figure 4.7)
Il s'agit d'un cliché de profil du massif facial centré sur la pyramide nasale utilisant un rayonnement de faible intensité. Comme son nom l'indique, il visualise les os nasaux de profil.

Clichés axiaux de Hirtz et de Gosserez (figure 4.8)

Il s'agit d'incidences ascendantes (axiaux), le film étant placé au niveau du vertex.Cesexamensvisualisent leplusgrandcontourdelatace,plusparticulièrementl'arcade zygomatique latéralement (cliché de Hirtz) et la pyramide nasale en avant(cliché de Gosserez). Le cliché de Gosserez, en visualisant la pyramide nasale de manière axiale, complète systéma- tiquement l'incidence des os nasaux de profil pour une analyse complète des déplacements des fractures du nez.

Cliché« mordu du haut» (ou cliché occlusal du haut)

Il s'agit du pendant au maxillaire du cliché «mordu du bas». Il permet de visualiser le prémaxillaire

Pour les dents

Orthopantomogramme, clichés «mordu du bas» et« mordu du haut»

Clichés rétroalvéolaires (figure 4.9)

Il s'agit de clichés endobuccaux, le film étant placé au contact de la face postérieure des dents. Ils visualisent de manière très précise des groupes de deux à trois dents et leur parodonte.

Examens tomodensitométriques

La tomodensitométrie, lorsqu'elle est disponible, remplace avantageusement la majorité des examens radiologiques conventionnels précédents. L'absence de superposition des structures osseuses permet d'obtenir une très grande précision d'analyse. Ces examens permettent éga- lement d'éviter la multiplication des clichés conventionnels en cas de fracas facial; enfin, ils sont réalisables quel que soit l'état neurologique du patient ainsi qu'en cas de lésions rachi- diennes associées ou suspectées.

Un examen scanographique doit notamment être demandé :

• en cas de doute persistant sur une fracture mal mise en évidence sur les clichés conventionnels (fracture de la région condylienne notamment);

• en cas de fracture complexe du tiers moyen de la face (fracture de Le Fort) ou de fracas facial;

• en cas de signes fonctionnels ophtalmologiques (diplopie, dystopie oculaire, baisse de l'acuité visuelle);

• devant une suspicion de rhinorrhée cérébrospinale;

• par opportunité, lorsqu'un scanner est effectué pour des raisons neurochirurgicales ou en raison d'un polytraumatisme. l es techniques d'acquisition actuelles (acquisition spiralée en mode continu) permettent de réaliser un scanner complet de l'extrémité céphalique en moins de deux minutes, ce qui est toujours possible, quel que soit le degré d'urgence.

Les coupes axiales servant à l'acquisition des données (coupes natives) sont utiles pour l'analyse figure 4.10). Les cellules ethmoïdales, les parois du sinus frontal, le canal optique et la fosse ptérygomaxillaire sont particulièrement bien visualisés. L'analyse complète des structures à partir de ces coupes impose cependant un effort mental d'empilement des coupes.

Elles peuvent être utilement complétées par des reconstructions dans différents plans.

Reconstructions coronales (figure 4.11 )
Elles sont indispensables pour une analyse des parois de l'orbite, de la base du crâne et de la région condylienne.

Reconstructions sagittales (figure 4.12)

Elles permettent une analyse complémentaire des parois supérieure et inférieure de l'orbite ainsi que de la base du crâne.

Reconstructions dans le plan neuro-optique

Il s'agit de reconstruction orbitaire oblique d'arrière en avant et de médial en latéral. Elles permettent de suivre le nerf optique sur l'ensemble de son trajet intraorbitaire.

Reconstructions tridimensionnelles (figure 4.13)

Elles permettent une représentation surfacique de la structure à analyser. Elles sont souvent d'interprétation difficile au niveau des structures osseuses fines (effet de masse partielle) et peuventdecefaitproduiredesimagesenfauxnégatif ouenfauxpositif. Ellesontenrevanche un grand intérêt dans le bilan préopératoire des fractures de la région condylienne en mon- trant, sur une seule image, l'ensemble des caractéristiques de la fracture (hauteur du trait de fracture, taille du fragment condylien, déplacement)

Imagerie par résonance magnétique

L'IRM n'a que peu d'indications en traumatologie faciale. Elle permet éventuellement de préciser les lésions intraorbitaires et encéphaliques.

Tomographie volumique à faisceau numérisé (cone beam)

Ce type d 'examen radiologique peut, dans certains cas, remplacer la tomodensitométrie. Les informations obtenues sont semblables à celles obtenues par la tomodensitométrie, en dehors d'une analyse moins fine des parties molles, avec une dose d'irradiation plus faible pour le patient.

Les artefacts liés à la présence de matériel métallique sont moins intenses que ceux générés par la tomodensitométrie.
Un autre avantage de ce type d'examen est la possibilité, pour l'opérateur, d'effectuer toutes les reconstructions possibles (planaire, curviligne, tridimensionnelle) à partir des images natives, sans avoir besoin du recours du radiologue, l'examen étant livré sous la forme d'un CD-Rom comportant le logiciel de reconstruction dédié.

L'examen de l'ensemble du massif facial nécessite au mieux l'utilisation d'un appareil à champ large (20 x 20 cm), les appareils à champ plus restreint nécessitant la réalisation de plusieurs examens successifs avec bénéfice moindre en termes de dose d'irradiation.
Ces examens nécessitent le plus souvent que le patient puisse se tenir deboutou assis(comme pour la réalisation d'un orthopantomogramme), seuls certains appareils permettant actuelle- ment la réalisation en position couchée (comme pour la réalisation d'une tomodensitométrie).

Contusions de la face

Les contusions de la face se manifestent par une douleur, un œdème au point d'impact : lèvres, nez, paupières, joues. Les ecchymoses et les hématomes éventuellement associés ont tendance à diffuser le long des espaces celluloadipeux de la face et peuvent de ce fait être observés à distance du point d'impact initial.
Ces lésions peuvent entraîner une certaine impotence fonctionnelle, avec un aspect figé du visage. Elles sont généralement d'évolution spontanément favorable. Les hématomes volumi- neux nécessitent parfois un drainage chirurgical.

Plaies muqueuses

En bouche, elles s'observent essentiellement au niveau de la gencive attachée (fracture de la mandibule), au niveau de la fibromuqueuse palatine (fracture sagittale du maxillaire), de la langue (morsure à la suite d 'un traumatisme sur le menton), du voile du palais (dues à des objets tenus en bouche au moment du traumatisme : crayon, sucette, par exemple), du plan- cher buccal antérieur et du palais (tentative d'autolyse, arme tenue sous le menton).

Une sialorrhée réactionnelle est habituelle, surtout chez l'enfant.

Plaies périorificiel/es (lèvres, paupières, narines, oreilles)

Ellesvont de la plaie superficielle uniquementcutanée ou muqueuse à la plaie transfixiante qui nécessitera un repérage précis des berges pour éviter tout décalage et une réparation attentive de tous les plans (cutané, musculaire, cartilagineux, muqueux). Leur gravité tient à leur ten- dance à la rétraction cicatricielle, source d'ectropion au niveau des paupières(figure 4.1 5) et/ou de sténoses orificielles

Plaies cutanées de la face

Elles peuvent être superficielles ou profondes, franches ou contuses. Elles imposent de s'assu- rer de l'intégrité des organes nobles sous-jacents : nerf facial, conduit parotidien, vaisseaux faciaux (figure 4.16).

Les plaies du nerf facial doivent être suturées sous loupe ou microscope après repérage des extrémités sectionnées.
Les plaies du conduit parotidien doivent être suturées sur un cathéter pour protéger la suture et éviter la sténose cicatricielle.

Les plaies du parenchyme salivaire, d'évolution habituellement favorable, peuvent se compli- quer d'une collection ou d'une fistule salivaire secondaire, source d'infection.
Les plaies cutanées de l'angle interne de l'œil et du quart interne de la paupière inférieure doivent faire rechercher, outre une lésion du globe oculaire, une atteinte des voies lacrymales qui doivent être réparées sur un cathéter pour éviter la survenue d'un épiphora (larmoiement permanent ou intermittent)

La réparation des plaies cutanées de la face impose une suture soigneuse, plan par plan (sous- cutané par fils résorbables, cutané par points séparés de fil monobrin ou par intrader- mique), après parage économique des berges. La très bonne vascularisation du revêtement cutané facial permet habituellement la conservation des petits lambeaux cutanés.

Toute plaie aboutit à une cicatrice. Si la cicatrisation de première intention (c'est-à-dire lorsqu'une suture chirurgicale a pu être réalisée) des plaies de la face est habituellement rapide (de 5 à 8 jours, date d'ablation des fils) en l'absence de complications (infection, désunion, nécrose des berges, etc.), la qualité esthétique de la cicatrice finale ne pourra être jugée qu'à l'issue de la phase active de la cicatrice (phénomènes inflammatoires physiologiques inhérents à tout processus cicatriciel), c'est-à-dire au bout d'un an en moyenne (18 à 24 mois chez l'enfant)

Le pronostic esthétique de la cicatrice dépend de quatre facteurs essentiels :

• orientation de la plaie par rapportaux lignes de moindre tension cutanée (d . figure 1.10 au chapitre 1) : les plaies parallèles à ces lignes sont de bon pronostic; les plaies perpendi- culaires à ces lignes ont une nette tendance à l'hyperplasie cicatricielle, à l'élargissement progressif et à la rétraction, notamment dans les régions périorificielles;

• intensité de la phase active : plus la phase active est intense (enfants), plus la cicatrice définitive sera large;

• qualité de la suture : la suture de toute plaie, tout particulièrement au niveau de la face, doit respecter des règles de base : suture plan par plan (au minimum derme et épiderme), sans décalage des berges et sans tension excessive, utilisation de fils monobrins les plus fins possibles, ablation précoce des points épidermiques en cas d'utilisation de fil non résorbable;

• éviction solaire stricte pendant toute la phase active de la cicatrice : les rayons UV ont pour effet de réactiver les phénomènes inflammatoires cicatriciels et d'induire une dyschromie cicatricielle définitive.

Le chirurgien n'a malheureusement que peu de possibilités d'interférer sur les deux premiers facteurs.

L'animal mordeur

Il faut évaluer les risques que sa morsure peut représenter pour le patient mordu. Le risque le plus important est la survenue d'une infection, toujours possible, allant jusqu'à la très rare mais gravissime infection rabique.
Deux situations peuvent se présenter : le chien est connu ou non.

Chien connu
Le chien a-t-il mordu après provocation (morsure de défense) ou, au contraire, a-t-il un com-

portement inhabituel (agitation, agressivité récente) pouvant faire craindre une possible conta- mination rabique ?
Toujours demander le statut vaccinal de l'animal et une consultation vétérinaire.

Dans tous les cas, il ne faut pas tuer l'animal, une surveillance vétérinaire étant indispensable pour décider ou non de débuter une vaccination antirabique du patient mordu.

Chien inconnu, non retrouvé

Toujours demander au centre antirabique le plus proche l'attitude à adopter en fonction du risque potentiel de contamination, variable selon les régions.

L'aspect spectaculaire ou au contraire anodin de la morsure est toujours trompeur. Il est donc sable de conduire un examen stéréotypé.

Le patient mordu

Interrogatoire

• Terrain :

  • - age;

  • - antécédents médicaux, chirurgicaux, allergiques;

  • - statut vaccinal : tétanos.

• Circonstances de la morsure :

  • - heure de survenue;

  • - traumatismes associés.

• Heuredeladernièreingestionsolideouliquide(cetteprécisionconditionneledélaid'inter-

  vention et le type d'anesthésie à mettre en œuvre).

Le patient mordu

Examen clinique

• Examengénéral:ilestconseillédecommencerparl'examengénéralafindenepasl'oublier devant l'aspect, parfois spectaculaire, de la morsure; l'examen recherche des contusions, des hématomes, des fractures, un traumatisme cranien associé (choc violent d'un gros chien sur un enfant, par exemple).

• Examen de la morsure :

  • - délabrante et/ou avec perte de substance associée : elle va être source de graves

    séquelles morphologiques ou esthétiques; la prise en charge est urgente;

  • - punctiforme : son aspect anodin est toujours trompeur car elle surplombe toujours une

    vaste zone de décollement profonde, infectée par les crocs;

  • - lésions sous-jacentes : elles peuvent intéresser les tendons, les muscles, les vaisseaux et,

    surtout, les nerfs; elles doivent être diagnostiquées avant tout traitement.

L'animal mordeur

Il ne faut pas le tuer. Une surveillance vétérinaire systématique est mise en route avec examen d e l'animal avec recherche de signes de rage à 3, 7, et 15 jours. Si au bout de 15 jours, l'animal , correctement vacciné, n'a présenté aucun signe de contamination, il n'y a pas lieu d'effectuer une vaccination antirabique chez le mordu. Si le chien présente des signes suspects, le patient est vacciné.

En zone d'endémie rabique et si le chien a été malencontreusement tué, il faut envoyer sa tête à l'Institut Pasteur de Paris pour obtenir un diagnostic histologique sur sa matière cérébrale. En attendant les résultats, le protocole de vaccination est entrepris par le service de maladies infectieuses, quitte à être arrêté en l'absence de contamination rabique.

Une morsure esc toujours une plaie profonde Infectée. C'est une urgence médlcochlrurglcale. Tout retard de prise en charge aboutira à la constitution d'un abcès profond

Urgence chirurgicale

• Anesthésie générale : elle seule permet d'effectuer la série de gestes stéréotypés.

• Exploration de l'ensemble du trajet des crocs, toujours plus profond et plus vaste que ne le laisse supposer la discrétion de la porte d'entrée, en repérant et réparant les structures lésées.

• lavagetrèsabondantausérum physiologique, cequiconstituelegeste majeurde l'inteNention.

• Parage des berges et de tous les tissus contus.

• Drainage des décollements.

• Suture soigneuse de chaque plan. S'il existe une perte de substance, les gestes de réparation seront toujours différés.

• Si le patient est vu tardivement, legeste chirurgical est toujours indiqué, mais consiste alors en la mise à plat d'un abcès.

Urgence médicale

• Risque rabique : la rage est constamment mortelle lorsque la maladie est déclarée; le moindredouteou l'absencederenseignementsurl'animalmordeurimposelavaccination.

• Risque tétanique : il faut vérifier la validité de la vaccination; sérothérapie et vaccination s'imposent dans le cas contraire.

• Risque d'infection par germes aérobies et anaérobies : ces germes sont constamment pré- sents sur les crocs de l'animal; l'association acide clavulanique-amoxicilline est efficace et recommandée chez l'enfant en l'absence de contre-indications; les cyclines représentent !'antibiothérapie de choix chez l'adulte contre Pasteurella multocida (bacille à Gram néga- tif), fréquente dans la cavité buccale animale.

• En cas de morsure humaine : connaître le statut du mordeur concernant; entre autres, les hépatites B et C, le VIH; en cas de positivité, il faut prendre l'avis d'un infectiologue

Dermabrasions

Dues à des lésions de râpage, les dermabrasions sont des plaies superficielles, ne dépassant pas le derme, consistant en une perte de substance localisée de l'épiderme. Leur réparation est habituellement obtenue par cicatrisation dirigée (pansements gras), grâce à une réépidermisa- - miques (follicules pileux et glandes sudoripares). Elles peuvent laisser des cicatrices pigmentées (tatouages) par incrustation dans le derme de multiples corps étrangers microscopiques. Elles devront faire l'objet d'un nettoyage soigneux par brossage avant la réalisation du pansement.

Corps étrangers

Les corps étrangers doivent être systématiquement recherchés au sein des plaies (éclats de verre, corps étrangers végétaux ou minéraux) et retirés. Oubliés dans la plaie, ils peuvent être à l'origine d'une complication infectieuse, parfois très tardive, ou, au contraire, être plus ou moins tolérés par l'organisme qui les isole alors au sein d'une coque. Les fragments de pare-brise sont particulièrement difficiles à localiser en urgence et à distance en raison de leur caractère radiotransparent.

Critères de gravité des plaies des parties molles

Plaies transfixiantes.
Plaies périorificieUes.
Plaies perpendiculaires aux lignes de moindre tension cutanée.
Lésion d'organe noble, à rechercher (œil.. voies lacrymales. nerffacial, conduit salivaire). Plaie p.ar morsure.
Présence de corps étrangers.

Le diagnostic des traumatismes dentaires se pose après tout choc direct (chute, coup de poing, etc.) ou indirect (fracture maxillaire ou mandibulaire) de la dent.

Contusion dentaire

La contusion dentaire se manifeste par des douleurs dentaires post-traumatiques spontanées, provoquées ou exacerbées par la morsure ou le froid, pouvant persister plusieurs heures, voire plusieurs jours, sans anomalie clinique et/ou radiographique. La surveillance de la vitalité den- taire (par des tests thermiques ou, mieux, électriques au testeur de pulpe) s'impose.

Il existe souvent une sidération immédiate de la sensibilité dentaire à ces tests qui doivent être répétés dans les jours, les semaines et les mois suivants le traumatisme. Le risque est la surve- nued'unenécrosepulpairesecondaire, responsabled'unedyschromieinesthétiquedeladent, d'une rhizalyse, d'un granulome apical et de la perte prématurée de la dent.

Fracture de la couronne, avec ou sans exposition pulpaire

La dent est douloureuse, surtout lorsque la pulpe est exposée. Un cliché rétroalvéolaire précise le trait de fracture et sa position par rapport à la chambre pulpaire. Si la chambre pulpaire est exposée, une dévitalisation et un traitement endodontique rapides (ablation de la pulpe et rem- placement par un produit de comblement) sont nécessaires. Dans le cas contraire, la douleur doit être soulagée par l'application rapide d'un vernis protecteur sur la tranche de fracture. Dans les deux cas, il faut envisager, dans les meilleurs délais, une réparation de la couronne dentaire. Si le fragment de couronne a pu être retrouvé et conservé, celui-ci peut être recollé à l'aide de colles spéciales. Dans le cas contraire, la réparation fait appel à des résines composites.

Une surveillance clinique et radiologique de la dent traumatisée doit être mise en route de manière à détecter les complications à long terme.

Fracture radiculaire

Une fracture radiculaire est suspectée devant une douleur dentaire exagérée par la morsure et/ ou une mobilité dentaire. Un cliché rétroalvéolaire précise l'emplacement du trait de fracture par rapport à l'extrémité del'apex :tiers apical, tiers moyen, tierscervical. Cette localisation est un fac- teur pronostique important : plus la fracture est distale et plus l'avenir de la dent est compromis. Pour les fractures des deux tiers proximaux, une tentative de sauvetage de la dent peut être entreprise à l'aide de traitements endodontiques à l'hydroxyapatite visant à obtenir une cica- trisation de la fracture.

Là encore, une surveillance attentive et prolongée de la dent doit être mise en route.

Luxation incomplète (ou subluxation)

La dent est mobile, douloureuse, légèrement égressée par rapport à son alvéole, avec sai- gnement au collet de la dent (figure 4.19). Un cliché radiologique rétroalvéolaire confirme le diagnostic, montrant une absence de fracture radiculaire et un élargissement du ligament alvéolodentaire.
Le traitement consiste en une réduction de la luxation (réimpaction de la dentdans son alvéole) et la mise en place d'une contention (solidarisation de la dent avec les dents adjacentes par collage). La surveillance de la vitalité dentaire est impérative pour détecter rapidement tout signe de dévitalisation imposant un traitement endodontique.

Luxation complète
La dent est totalement expulsée de son alvéole. Si l'état du parodonte le permet et si la dent a été retrouvée, une réimplantation et une contention doivent être effectuées le plus rapi- dement possible, au mieux dans l'heure qui suit le traumatisme, et ce d'autant plus que le patient est jeune (édification radiculaire inachevée). Les fragments de ligament adhérant à la dent luxée ne doivent pas être retirés, le caillot sanguin dans l'alvéole doit être préservé et la dent elle-même doit être conservée dans un milieu humide jusqu'à sa réimplantation (sérum physiologique additionné de pénicilline, salive du patient ou lait à défaut).
Une surveillance clinique de la vitalité dentaire et radiologique de l'apex doit être mise en route. Un traitement endodontique doit être réalisé en cas d'absence de revitalisation dentaire. Le pronostic à cinq ans est médiocre.

Fracture alvéo/odentaire

Il s'agit d 'une fracture de l'os alvéolaire entraînant une mobilité d'un bloc de plusieurs dents, celles-ci étant intactes. l a radiographie rétroalvéolaire et l'orthopantomogramme font le dia- gnostic. Une réduction et une contention du bloc dentaire mobile doivent être réalisées, suivies d'une surveillance dentaire clinique et radiologique à long terme.

Traumatismes dentaires des dents lactéales

L'attitude concernant les dents lactéales est différente de celle concernant les dents définitives devant la présence des germes en regard des dents lactéales ; il faut donc éviter toute situation pouvant léser le germe de la dent définitive d'un point de vue mécanique ou infectieux. En particulier, les réimplantations ne sont pas conseillées, risquant de léser le germe sous-jacent. De la même manière, les subluxations peuvent conduire à une avulsion plutôt que d'entretenir - tion nécessiterait de repositionner la dent lactéale dans l'alvéole, avec le risque d'infection secondaire, y compris avec des soins endocanalaires bien menés. Dans ces deux cas, luxation ou subluxation, il est préférable de ne pas conserver la dent mais de la faire remplacer par un mainteneur d'espace afin de préserver l'espace pour l'éruption de la dent définitive et d'éviter les lésions sur le germe de la dent définitive (dystrophies, dyschromies, voire perte).

Pour ce qui est des fractures coronaires et radiculaires, l'attitude est identique aux dents défi- nitives, avec toujours la possibilité de l'avulsion et la mise en place d'un mainteneur d'espace si des difficultés de soins devaient amener à un risque infectieux pour le germe définitif.

En cas de traumatisme sur les dents lactéales (fracture coronaire, contusion, luxation, ingres- sion) un certificat médical détaillé devra être systématiquement rédigé, décrivant les lésions constatées, prenant en compte l'état dentaire préexistant (dents manquantes, prothèses, etc.), mentionnant les traitements réalisés en urgence et à prévoir ultérieurement et en émettant des réserves sur le devenir à long terme des dentsatteintes, des dents adjacentes et des oppo- santes, et surtout des germes dentaires en regard le cas échéant.

En cas de fracture coronaire, les soins sont identiques à ceux pour les dents définitives. En cas de traitement endocanalaire, un matériau résorbable doit être utilisé pour permettre le processus d 'éruption des dents définitives.

Pronostic

Le pronostic de ces traumatismes dentaires est difficile à établir d'emblée. Des complications peuvent survenir : infection secondaire locale (granulome apical, kyste radiculodentaire, fistule gingivale, etc.) ou régionale (cellulite), ankylose dentaire (disparition du ligament alvéoloden- taire), rhizalyse.

Des troubles de l'éruption des dents définitives peuvent être observés (expulsion du germe, infection du sac péricoronaire, dent malformée, dent incluse) lorsque le traumatisme est sur- venu sur une dent de lait par traumatisme du germe de la dent définitive en regard.

Un certificat médical détaillé devra être systématiquement rédigé, décrivant les lésions constatées, pre... nant en compte l'état dentaire préexistant (dents manquantes, prothèses, etc.), mentionnant les traite.. ments réalisés en urgence e t à prévoir ultérieurement e t en émettant des réserves sur le devenir à long terme des dents atteintes, des dents adjacentes et des opposantes, et surtout des germes dentaires en regard le cas échéant.

Fractures dentaires

Niveau de la fracture :
- coronaire: ouverture pulpaire ou non;
- radiculaire: nive-au de la fracture (gravité des fractures distales).
Mobilité dentaire:distinction entre lésionspurement dentaires (subluxation) et participation osseuse (fracture alvéolodentaire) à l'aide de clichés rétroalvéolaires.
Risque de séquelles:importance du certificatmédical initialpour une priseen chargeéventuelle parles assurances.

On distingue classiquement les fractures du corps mandibulaire (fractures des portions dentées et de la région angulaire) et les fractures des ramus mandibulaires (fractures des portions non dentées et de la région condylienne), les premières étant, par définition, des fractures le plus souvent ouvertes, les secondes des fractures habituellement fermées

Les fractures de la région condylienne sont les fractures mandibulaires les plus fréquentes

Fractures des portions dentées et de la région angulaire

Elles regroupent les fractures des régions symphysaire et parasymphysaire, des corpus et de la région angulaire

Il s'agit de fractures ouvertes dont le traitement est urgent

Physiopathologie
Choc direct sur la mandibule.

Signes cliniques

• Douleur au niveau du trait de fracture.

• Stomatorragie.

• Sialorrhée.

• Impotence fonctionnelle (douleur à la mobilisation de la mandibule et à la mastication).

• Trismus antalgique.

• Plaie de la muqueuse gingivale au niveau du trait de fracture, le plus souvent entre les deux dents bordant le foyer de fracture (figure 4.21). Cette plaie s'explique par la transmission à la gencive, inextensible, du mouvement de cisaillement osseux qui se produit lors du traumatisme. Cette plaie fait communiquer le foyer de fracture avec la cavité buccale, ce qui explique le caractère ouvert de ces fractures.

• Modification de l'articulé dentaire en raison du déplacement des fragments dentés (che- vauchement, angulation, décalage) sous l'action du traumatisme et de l'action combinée des muscles abaisseurs et élévateurs de la mandibule.

• Mobilité osseuse anormale, à rechercher avec prudence du fait de la douleur et du risque de lésion iatrogène du nerf alvéolodentaire inférieur (V3).

• Hypo- ou anesthésie dans le territoire labiomentonnier du nerf alvéolodentaire inférieur (V3) (signe de Vincent) pour les fractures très déplacées en regard du canal mandibulaire.

Radiographie

• Orthopantomogramme (ou cliché panoramique dentaire) (figure 4.22) : cliché de débrouil- lage, souvent suffisant pour poser l'indication chirurgicale.

• «Face basse» pour la région angulaire.

• Cliché «mordu du bas• pour la région symphysaire.

• Défilé mandibulaire, à défaut.
  Ces clichés peuvent être remplacésou complétés (doute diagnostique) par la réalisation d'un scanner en coupes axiales et coronales, en fenêtre osseuse (suivant la disponibilité des moyens techniques et humains).

Radiographie

Ces examens complémentaires confirment la (ou les) fracture(s) (environ 30 % des fractures mandibulaires sont plurifocales, avec une fréquence particulière pour l'association à une frac- ture de la région condylienne), en précisant :

• le siège exact de la (ou des) fracture(s) : symphyse, régions parasymphysaires, corps, angle, ramus(figure 4.23), situation par rapport au canal mandibulaire;

• les caractéristiques du trait : simple, avec troisième fragment ou fracture comminutive, direction du biseau;

Chez l'enfant

• les fractures sont souvent peu déplacées (fractures en bois vert).

• Elles peuvent passer inaperçues au bilan radiographique standard (orthopantomogramme) et doivent faire réaliser un scanner au moindre doute.

• les fractures peuvent passer par un germe dentaire et l'endommager, ce qui implique une surveillance ultérieure de l'éruption dentaire et la prudence médicolégale.

• les fractures de la région symphysaire (choc direct sur le menton) doivent systématiquement faire rechercher une fracture associée de la(ou des) région(s) condyfienne(s) et inversement.

Chez le sujet édenté

• l esfractures de la région angulaire sont rares.

• Elles prédominent en revanche au niveau du corps (branches horizontales) en raison de la perte osseuse associée à l'édentation (figure 4.24).

• Elles sont souvent peu symptomatiques.

Complications immédiates

Les complications immédiates consistent essentiellement en l'apparition de troubles respiratoires par œdème ou hématome du plancher buccal, voire par glossoptose en cas de fracture parasymphysaire bilatérale entraînant un recul de la langue.

Complications secondaires
Troubles sensitifs dans le territoire du nerf alvéolaire inférieur

Ces troubles sont le plussouvent immédiats et transitoires en casde simple contusion. Ils peuvent être définitifs en cas de traumatismes nerveux plus sévères (hypoesthésies, anesthésies, dysesthésies ou paresthésies définitives). Les mêmes troubles peuvent être secondaires à la réduction et à l'ostéosynthèse (atteinte iatrogène peropératoire du nerf) et engager la responsabilité du chirurgien, raison pour laquelle l'observation initiale doit renseigner sur un éventuel trouble sensitif immédiat. Ces troubles sensitifs peuvent évoluer vers une symptomatologie douloureuse chronique de type névralgique, parfois extrêmement invalidante.

Complications secondaires

Risque septique

S'agissant de fractures ouvertes dans la cavité buccale, le risque septique (abcès au niveau du foyer de fracture, ostéite, pseudarthrose septique) est toujours possible. Une prise en charge thérapeutique habituellement rapide et la mise en route d'une antibioprophylaxie systéma- tique ont rendu ce risque rare.

Complications secondaires

Consolidation en cal vicieux, malocclusion séquellaire

Les techniques de réduction et d'ostéosynthèses stables actuellement disponibles en routine ont considérablement minimisé ce risque

Complications secondaires

Retard de consolidation et pseudarthrose

Là encore, les techniques d'ostéosynthèse actuelles ont rendu ce risque faible

Principes thérapeutiques chez l'adulte

• Il s'agit de fractures habituellement ouvertes (dans la cavité buccale) dont le traitement est urgent, au mieux dans les heures qui suivent le traumatisme.

• Patient laissé à jeun jusqu'à la prise de décision.

• Mise en route d'une antibioprophytaxie intraveineuse.

En cas de fracture déplacée

Traitement chirurgical (figure 4.25)

Réduction et ostéosynthèse par voie ouverte (endobuccale le plus souvent ou, plus rarement, cutanée en cas de fractures complexes) sous anesthésie générale et intubation nasotra- chéale ou plus rarement submentale (pour permettre le contrôle peropératoire de l'articulé dentaire)

En cas de fracture déplacée

À défaut, traitement orthopédique (figure 4.26)

Blocage maxillomandibulaire («intermaxillaire•) au fil d'acier ou par élastiquespendant six semaines, éventuellement réalisable sous anesthésie locale.

En cas de fracture non déplacée

Possibilité d'abstention thérapeutique dans certaines localisations et pour des fractures incomplètes (patient coopérant et motivé); mise en route d'une alimentation liquide et surveillance radiologique régulière pendant six semaines.

Fractures de la région condylienne

Les fractures de la région condylienne sont les fractures mandibulaires les plus fréquentes, surtout chez l'enfant. Les fractures bilatérales sont également très fréquentes. Il s'agit de fractures considérées comme fermées dont le traitement est de ce fait moins urgent que les fractures des portions dentées

Elles regroupent des fractures de gravité et de pronostic très différents en fonction de leur localisation exacte (fracture condylienne par définition intra-articulaire, fractures sous- condyliennes haute et basse), de leur degré de déplacement (fracture non déplacée, fracture déplacée, fracture-luxation avec expulsion du condyle de la fosse mandibulaire) (figure 4.27) et de l'âge de survenue (enfant ou adulte). Leur traitement (fonctionnel ou chirurgical) est largement fonction de ces différents paramètres

Physiopathologie

Traumatisme indirect (choc sur le menton, choc ascendant sur l'angle mandibulaire), bouche entrouverte

Signes cliniques (figure 4.28)

• Plaie sous-mentonnière, très fréquente, occupant parfois (et à tort) l'avant du tableau cli- nique(figure 4.1).

• Douleur au niveau de la région préauriculaire du côté fracturé, spontanée et/ou à la mobi- lisation mandibulaire.

• Tuméfaction préauriculaire du côté fracturé.

• Otorragie par plaie cutanée de la paroi antérieure du conduit auditif externe (signant une fracture de l'os tympanal) (figure 4.1).

• Impotence fonctionnelle mandibulaire : ouverture buccale et propulsion mandibulaire (et diduction controlatérale à la fracture en cas de fracture unilatérale) limitées.

• Ouverture buccale et propulsion mandibulaire s'accompagnant d'une latérodéviation du côté de la fracture, signant le raccourcissement de la branche mandibulaire homolatéral en cas de fracture déplacée unilatérale.

• Modification de l'articulé dentaire :

  • - en cas de fracture unilatérale : contact molaire prématuré du côté fracturé (et pseudobéance du côté opposé), décalage du point interincisif inférieur du côté fracturé, signant là encore le raccourcissement de la branche mandibulaire homolatérale à la fracture;

  • - en cas de fracture bilatérale (figure 4.29) : contact molaire prématuré bilatéral (et pseu- dobéance antérieure) signant le raccourcissement des deux branches mandibulaires.

Orthopantomogramme

Il s'agit d'un cliché de débrouillage (diagnostic d'éventuelles fractures mandibulaires et de traumatismes dentaires associés) qui ne visualise la fracture que de profil et uniquement les éventuels déplacements dans les plans axial (chevauchement) et sagittal (bascules antérieure et postérieure) (figure 4.30). Il faut systématiquement y associer une autre incidence pour préciser le déplacement du fragment condylien. Les faux négatifs ne sont pas rares en cas de fracture peu déplacée et/ou du fait des superpositions osseuses

Défilé mandibulaire

À défaut de l'examen précédent (Orthopantomogramme). Il présente les mêmes limites.

Incidence « face basse »

Incidence perpendiculaire à la précédente, elle permet de visualiser la région condylienne de face et de préciser les déplacements dans le plan frontal (bascule médiale ou, plus rarement, latérale)

Scanner

Il permet de lever un doute éventuel (coupes axiales) et, surtout, de préciser très exactement le siège de la fracture et les déplacements (reconstructions frontales et tridimensionnelles), préalable indispensable à la prise de décision thérapeutique (figure 4.32)

Fractures bilatérales

Elles sont fréquentes. La symptomatologie clinique est bilatérale. Elles peuvent être de locali- sation et de déplacement symétriques ou non. Leur traitement est difficile

Fractures bilatérales associées à une fracture du corps mandibulaire (fractures trifocales de la mandibule)

Ces fractures sont à l'origine d'une valgisation des angles mandibulaires entraînant un élargis- sement du tiers inférieur de la face (figure 4.31). Leur traitement est chirurgical, au moins en ce qui concerne la fracture de la portion dentée.

Fracture de la région condylienne associée à une fracture de l'os tympanal

Elle se manifeste par une possible sténose du conduit auditif externe et une otorragie par plaie cutanée en regard de la paroi antérieure du conduit auditif externe. Cette otorragie doit être différenciée de celle qui peut accompagner une fracture du rocher, cette dernière s'accompagnant habituellement d'un hémotympan, d'une surdité de perception, d'une paralysie faciale et de vertiges.

Fracture avec pénétration intracrânienne du fragment condylien

Elle est très rare et s'explique par une fracture associée du fond de la fosse mandibulaire de l'os pariétal, zone de très faible épaisseur osseuse. L'indication chirurgicale est formelle.

Fracture survenant chez le patient édenté

Elle ne présente pas de particularité physiopathologique mais doit faire poser une indication chirurgicale en raison de la difficulté à mettre en route un traitement fonctionnel efficace