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Tags
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Question

Hypertension portale : prévention des hémorragies digestives

Prévention primaire

En 1ère intention, elle repose sur [...]

Answer

L'administration de bêtabloquants non cardiosélectifs


propranolol ou nadolol ou carvédidol


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ennes de grade II ou III (ne s'effaçant pas à l'in- sufflation ou confluentes, respectivement), un traitement préventif des hémorragies digestives est justifié. En 1 re intention, il repose sur <span>l'administration de bêtabloquants non cardiosélectifs (propranolol ou nadolol ou carvédidol). L'objectif est d'obtenir une réduction de 25 % de la fréquence cardiaque ou une diminution de la fréquence cardiaque au-dessous de 55 batte- ment

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On the other hand, it is critical to learn how to get from a problem statement to a program. We need to determine what is relevant in the problem statement and what can be ignored. We need to tease out what the program consumes, what it produces, and how it relates inputs to outputs. We have to know, or find out, whether the chosen language and its libraries provide certain basic operations for the data that our program is to
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l constructions, though acquiring a programming language shares some elements with acquiring a natural language. Both come with vocabulary, grammar, and an understanding of what “phrases” mean. <span>On the other hand, it is critical to learn how to get from a problem statement to a program. We need to determine what is relevant in the problem statement and what can be ignored. We need to tease out what the program consumes, what it produces, and how it relates inputs to outputs. We have to know, or find out, whether the chosen language and its libraries provide certain basic operations for the data that our program is to process. If not, we might have to develop auxiliary functions that implement these operations. Finally, once we have a program, we must check whether it actually performs the intended c




Every programming language comes with a language of data and a language of operations on data.
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Editor 5.11 More Virtual Pets 6 Itemizations and Structures 6.1 Designing with Itemizations, Again 6.2 Mixing Up Worlds 6.3 Input Errors 6.4 Checking the World 6.5 Equality Predicates 7 Summary <span>Every programming language comes with a language of data and a language of operations on data. The first language always provides some forms of atomic data; to represent the variety of information in the real world as data, a programmer must learn to compose basic data and to des




Every programming language comes with a language of data and a language of operations on data. The first language always provides some forms of atomic data; to represent the variety of information in the real world as data, a programmer must learn to compose basic data and to describe such compositions. Similarly, the second language provides some basic operations on atomic data; it is the programmer’s task to compose these operations into programs that perform the desired computations. We use arithmetic for the combination of these two parts of a programming language because it generalizes what you know from grade school.
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Editor 5.11 More Virtual Pets 6 Itemizations and Structures 6.1 Designing with Itemizations, Again 6.2 Mixing Up Worlds 6.3 Input Errors 6.4 Checking the World 6.5 Equality Predicates 7 Summary <span>Every programming language comes with a language of data and a language of operations on data. The first language always provides some forms of atomic data; to represent the variety of information in the real world as data, a programmer must learn to compose basic data and to describe such compositions. Similarly, the second language provides some basic operations on atomic data; it is the programmer’s task to compose these operations into programs that perform the desired computations. We use arithmetic for the combination of these two parts of a programming language because it generalizes what you know from grade school. This first part of the book (I) introduces the arithmetic of BSL, the programming language used in the Prologue. From arithmetic, it is a short step to your first simple programs, which




Object types are declared with the flavor of the object type (enum, st ruct, or class), the name of the object type (which should start with a capital letter), and curly braces:
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Traumatologie maxillofaciale
#329 #330 #CMF #Cours #Facultaires #Maxillo-Faciale #Médecine #Polytraumatise #Polytraumatisme #Traumatologie
L es traumatismes max illofaciaux sont très fréquents. Il s touchent surtout les hommes (sex- ratio : en tr e 3/ 1 et 411) jeunes ( 18 à 25 ans). Les causes les plus fréquentes sont les accidents de la vo ie pub lique, les rixes, l es accidents de sport et les accidents domestiques.
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Traumatologie maxillofaciale - Épidémiologie
#329 #330 #CMF #Cours #Facultaires #Maxillo-Faciale #Médecine #Polytraumatise #Polytraumatisme #Traumatologie
L es structur es le plus fr équemment atteintes sont l es dents, la mandibule, plus particulière- ment la région condylienne, l es os nasaux, le zygoma et le plancher de l'orb ite. Il ex iste cependant d' importantes nuances épidémiologiques en fonction de données géo- graphiques (pays, région, s it uation urbaine ou non) et de données socioéconomiques (milieu social, activité professionnelle, etc.)
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Traumatologie maxillofaciale - Épidémiologie
#329 #330 #CMF #Cours #Facultaires #Maxillo-Faciale #Médecine #Polytraumatise #Polytraumatisme #Traumatologie
L es données ép i dé mio logiques sont moins bien connues ch ez l es enfants, les trau matismes maxillofaciaux étant beaucoup moins fréquents dans la popu la tion pédia tr ique. La prédomi- nance masculine y est mo ins nett e et l'ét i olog ie dominée par les chutes et les ac cident s de la voie pub liqu e. Le type de lésions et l eur prise en charge y sont particuliers.
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Traumatologie maxillofaciale - Examen d'un traumatisé craniofacial : Urgences -> Vitales
#329 #330 #CMF #Cours #Facultaires #Maxillo-Faciale #Médecine #Polytraumatise #Polytraumatisme #Traumatologie
asphyx i es liées à une glossoptose (fracas ma nd ibulaire, fra cture biparasymphysaire de la mandibule), à un encombrem ent des voies aérienn es supérieures (fragments dentair es, osseux ou ti ssu laires, fra gments de pro thè se dentaire, caillots sanguins). La liberté des voies aériennes supérieures do it ê tr e sys té matiquement vérifiée : si e ll e ne peut pas être main- tenue, l'i ntubation nase- ou plus souvent orotrachéale doit être rapid ement env isagée; la trachéotomie est le dernier recours;
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Traumatologie maxillofaciale - Examen d'un traumatisé craniofacial : Urgences -> Vitales
#329 #330 #CMF #Cours #Facultaires #Maxillo-Faciale #Médecine #Polytraumatise #Polytraumatisme #Traumatologie
choc hypovolémique par pertes sanguines importantes : les plai es des part i es molles de la face sont souvent très hémorragiques. La spo li ation sanguine peut égalem ent être mas- quée et sous-esti mé e (épistaxis déglutie). Le con trô le des fonct ions hé mody na miques doit être systémati qu e. Devant tout saignem ent important , la mise en place d'une voie veineuse pé riphérique de bon calibre et une perfusion d'entretien do iv ent être di scu t ées et réali sées avant la survenue d'un choc hypovolémi que
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Traumatologie maxillofaciale - Examen d'un traumatisé craniofacial : Urgences -> Vitales
#329 #330 #CMF #Cours #Facultaires #Maxillo-Faciale #Médecine #Polytraumatise #Polytraumatisme #Traumatologie
association à un autre traumatisme : tout tr aumatisé fa cial doi t, jusqu'à preuve du con tr air e, être considéré comme un traumati sé c r~ n i en et un traumatisé du rachis cervical. Un écou- l ement nasal ou rhino ph aryngé de liquide cérébrospinal (rhinorrhée aqueuse), sponta né ou lors d'une manœuvre de Va lsalva, do it ê tr e sys tématiquement rec herché car exposant au risque de méningite. Il faut également vérifier l'absence de trau m at isme thoracoabdomi- na l ou de traumatisme des membres asso cié, re léguant souvent le traumatisme facial au second plan.
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Traumatologie maxillofaciale - Examen d'un traumatisé craniofacial : Urgences -> Fonctionnelles
#329 #330 #CMF #Cours #Facultaires #Maxillo-Faciale #Médecine #Polytraumatise #Polytraumatisme #Traumatologie
atteinte du nerf optique, diplopie, plaies délabrantes des paupières : un examen de la vision sur le lieu de l'accid ent puis ré gulièreme nt pendant le transport est indispensable. La diplopie par incarcération des muscles oculomoteurs est une urgence fo nct ionnelle. S' ils ne sont pas notés dès le ramassage, ces éléments de l'exam en cli ni que seront perdus si l'état neurologique du pati ent s'aggrave ou s'il nécessite une séda ti on . En cas d'exposi tion du globe ocula ir e, celui-ci doit être protégé par un pansement régulièrement humidifié jusqu'à la prise en charge définitive
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Traumatologie maxillofaciale - Examen d'un traumatisé craniofacial : Urgences -> Fonctionnelles
#329 #330 #CMF #Cours #Facultaires #Maxillo-Faciale #Médecine #Polytraumatise #Polytraumatisme #Traumatologie
pertes denta ir es traumatiques, qui doive nt être rec he rc hées et notées : les de nts avul sées doivent ê tr e recherchées sur le terrain et con dit io nn ées pour permettre leur éventue ll e réi mp lanta ti on rapide
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Traumatologie maxillofaciale - Examen d'un traumatisé craniofacial : Urgences -> Fonctionnelles
#329 #330 #CMF #Cours #Facultaires #Maxillo-Faciale #Médecine #Polytraumatise #Polytraumatisme #Traumatologie
plaies du nerf facial : un examen somma ir e de la m otr ici té faciale do it être réalisé le plus rapid ement possible ch ez le patient v ig il e, l'atteinte pouvant ensui te être masquée par une éventuelle sédation ou un e aggrava tion de la conscience ul té rie ur es
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Traumatologie maxillofaciale - Examen d'un traumatisé craniofacial : Interrogatoire
#329 #330 #CMF #Cours #Facultaires #Maxillo-Faciale #Médecine #Polytraumatise #Polytraumatisme #Traumatologie
Interrogatoire L' interrogatoire fa it préci se r (par l' entourage si le patient n'est pas en mesure de le faire lui-même) : • l es modalités du trau matisme; • l'existence de signes fonct ionnels; • l es antécédents
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Traumatologie maxillofaciale - Examen d'un traumatisé craniofacial : Interrogatoire
#329 #330 #CMF #Cours #Facultaires #Maxillo-Faciale #Médecine #Polytraumatise #Polytraumatisme #Traumatologie
Modalités • Date et heure. • Circonstances de surve nu e : agression, accident de la voie pub li que, accid ent du travail, do mestique, de sport, mo rsure, et c. • Poi nt d'impact sur la face. • Dir ecti on et intensité du choc.
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Traumatologie maxillofaciale - Examen d'un traumatisé craniofacial : Interrogatoire
#329 #330 #CMF #Cours #Facultaires #Maxillo-Faciale #Médecine #Polytraumatise #Polytraumatisme #Traumatologie
Signes fonctionnels • Sensation de craquement lors du c ho c. • Douleurs spo nt anées ou provoquées. • Gênes fonctionnelles : - manducatri ces : modification de l'articulé denta ire (contacts dentaires prématurés, béances), limitation de l'ouverture buccale, déplacements, pertes et mob ilités denta ires, désadaptation de prothèse(s) denta ir e(s ), diff icultés de déglutition, etc.; - visue ll es: modifica tion de l'acui té visuelle, d ip lopie; - respiratoires nasales : obstruction na sale uni- ou bilatérale, pa rtielle ou co mp lète, anos- mie ou hyposmie, ép istaxis; - phonato ir es.
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Traumatologie maxillofaciale - Examen d'un traumatisé craniofacial : Interrogatoire
#329 #330 #CMF #Cours #Facultaires #Maxillo-Faciale #Médecine #Polytraumatise #Polytraumatisme #Traumatologie

Antécédents

• l es antécédents du pati ent et l es tra i te ments en cou rs sont précisés. • Une éventuelle anomalie occlusale préexistante doit être recherchée et précisée car l'occlu- sion dentaire sera l'un des repères anatom iques les plus importa nt s pour le contrôle de la réduction des fractures de la mandibule et du tiers moyen de la face. Un contact avec le chirurgien-dentiste traitant est parfois utile.


• La recherche de photographies prétraumatiques récentes du patient est souvent très utile pour apprécier l'état antérieur.

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Traumatologie maxillofaciale - Examen d'un traumatisé craniofacial : Inspection de la face
#329 #330 #CMF #Cours #Facultaires #Maxillo-Faciale #Médecine #Polytraumatise #Polytraumatisme #Traumatologie
une lésion du revêtem ent cutané au point d' impa ct {plaie, ecchymose, hématome), d es corps étrangers (fragments de pare-br ise, débris telluriques, gravie rs , goudron, débris v1!9étaux);
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Traumatologie maxillofaciale - Examen d'un traumatisé craniofacial : Inspection de la face
#329 #330 #CMF #Cours #Facultaires #Maxillo-Faciale #Médecine #Polytraumatise #Polytraumatisme #Traumatologie
un œdème locali sé (paupières, lè vr es, nez, pommettes) ou générali sé à tou te la face (faciès lunaire). Ces œdèmes surviennent rapid ement ap r ès le trau matisme et sont souvent très i mp ortants, masquant les re li efs sous-jacents
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Traumatologie maxillofaciale - Examen d'un traumatisé craniofacial : Inspection de la face
#329 #330 #CMF #Cours #Facultaires #Maxillo-Faciale #Médecine #Polytraumatise #Polytraumatisme #Traumatologie
une hémorragie extériorisée par un or if ice naturel (stomatorragie, épistaxi s, otorragie), par une plaie, en distinguant un sa ignement artériel d'un saignem ent veineux. La face compo rt e des structures tr ès bien vascularisées (os, muscl es, peau, muqueuses) et les hémorragi es y sont souvent i mp ressio nn antes. L 'hé most ase sera réalisée immédiat ement par compression de la plaie, clam page du vaisseau sous contrôle de la vue ou méchage endocavitaire
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Traumatologie maxillofaciale - Examen d'un traumatisé craniofacial : Inspection de la face
#329 #330 #CMF #Cours #Facultaires #Maxillo-Faciale #Médecine #Polytraumatise #Polytraumatisme #Traumatologie
une rhinorrhée aqueuse, si elle n'a pas été détectée précéde mm ent;
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Traumatologie maxillofaciale - Examen d'un traumatisé craniofacial : Inspection de la face
#329 #330 #CMF #Cours #Facultaires #Maxillo-Faciale #Médecine #Polytraumatise #Polytraumatisme #Traumatologie
une défo rma ti on : enfo ncem ent d ' un relief, dé viati on d'une structure, asymétrie du visage; elle té moigne le plus souvent d'une fra ct ure déplacée
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Traumatologie maxillofaciale - Examen d'un traumatisé craniofacial : Inspection de la face
#329 #330 #CMF #Cours #Facultaires #Maxillo-Faciale #Médecine #Polytraumatise #Polytraumatisme #Traumatologie
La rec herche de déformations est tr ès souvent gênée par l'apparition rapide de l'œdème post .. tr aumati qu e. Il faut donc, pour l es lésions peu urgentes, savoir répéter l'inspection au bout de quelques jo urs de manière à apprécier clin iq uement le retentissement morpho logique du déplacement d'une fracture.
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Traumatologie maxillofaciale - Examen d'un traumatisé craniofacial : Examen de la motricité faciale
#329 #330 #CMF #Cours #Facultaires #Maxillo-Faciale #Médecine #Polytraumatise #Polytraumatisme #Traumatologie
La motricité faciale est sous la dépendance du nerf facial (VII' paire de nerfs craniens). On évalue la mobilité du front, des sourcils, des paupières, des ailes nasales, des lèvres, du muscle peaucier du cou de manière symétrique et comparative. La mise en évidence d'un trouble de la mobilité faciale (parésie, paralysie) est parfois gênée par l'œdème ou par la déformation engendrée par une plaie faciale
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Traumatologie maxillofaciale - Examen d'un traumatisé craniofacial : Examen de la motricité faciale
#329 #330 #CMF #Cours #Facultaires #Maxillo-Faciale #Médecine #Polytraumatise #Polytraumatisme #Traumatologie
La palpation des reliefs osseux doit être systématique (de haut en bas), symétrique et compa- rative, en finissant par la zone traumatisée. Elle recherche les signes directs ou indirects d'une fracture
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Traumatologie maxillofaciale - Examen d'un traumatisé craniofacial : Examen de la motricité faciale
#329 #330 #CMF #Cours #Facultaires #Maxillo-Faciale #Médecine #Polytraumatise #Polytraumatisme #Traumatologie

Signes directs

  • Déplacement osseux (asymétrie des reliefs).

  • Douleur exquise à l'endroit des traits de fracture.

  • Perception d'une «marche d'escaliers» au niveau d'un rebord osseux.

  • M obilité anormale du squelette.

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Traumatologie maxillofaciale - Examen d'un traumatisé craniofacial : Examen de la motricité faciale
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Signe indirect

On recherche un emphysème sous-cutané (palpation d'une «crépitation neigeuse») signant la fracture d'une paroi d 'une cavité aérienne (sinus maxillaire ou frontal, cellules ethmoïdales, plancher de l'orbite). Cet emphysème est parfois provoqué par un effort de mouchage ou lors d'un éternuement (manœuvre de Valsalva).

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Traumatologie maxillofaciale - Examen d'un traumatisé craniofacial : Examen de la sensibilité faciale
#329 #330 #CMF #Cours #Facultaires #Maxillo-Faciale #Médecine #Polytraumatise #Polytraumatisme #Traumatologie

La sensibilité faciale est sous la dépendance du nerf trijumeau (V' paire de nerfs craniens). Elle se décompose comme suit (d. figure 1.13 au chapitre 1) :

  • nerf ophtalmique (V1) : sensibilité cornéenne et sensibilité cutanée de l'hémifront, de la racine et du dorsum de l'héminez et de la paupière supérieure homolatéraux;

  • nerf maxillaire (V2) : sensibilité cutanée de l'aile nasale, de la partie haute de la joue, de l'hémilèvre supérieure homolatérales, sensibilités dentaire et muqueuse de l'hémiarcade dentaire supérieure homolatérale;

  • nerf mandibulaire (V3) : sensibilité cutanée de l'hémilèvre inférieure, de l'hémimenton et de la partie basse de la joue homolatéraux, sensibilités dentaire et muqueuse de l'hémiar- cade dentaire inférieure homolatérale.

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Traumatologie maxillofaciale - Examen d'un traumatisé craniofacial : Examen de la sensibilité faciale
#329 #330 #CMF #Cours #Facultaires #Maxillo-Faciale #Médecine #Polytraumatise #Polytraumatisme #Traumatologie

Seuls la région angulomandibulaire (encoche massétérine) et le pavillon de l'oreille échappent au nerf trijumeau : ils dépendent de branches du plexus cervical superficiel, les portions pro- fondes du pavillon (zone de Ramsay-Hunt) étant en outre innervées par la branche sensitive du nerf facial 0/llbis) (cf. figures 1.13 et 1.30 au chapitre 1).

La sensibilité faciale peut être atteinte par contusion d'une branche du nerf trijumeau au point d'impact ou par lésion au niveau d'un trait de fracture.

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Traumatologie maxillofaciale - Examen d'un traumatisé craniofacial : Examens endocavitaires
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Fosses nasales

Les fosses nasales sont examinées par rhinoscopie antérieure à l'aide d'un spéculum nasal après évacuation par lavage et mouchage doux des caillots de sang pour apprécier la perméa- bilité des fosses nasales. On recherchera :

  • l'existence de plaies muqueuses, responsables d'une épistaxis;

  • des déformations ou des déplacements de la cloison nasale, s'accompagnant parfois d'une effraction du cartilage septal fracturé;

  • un hématome de la cloison, qui devra être évacué rapidement (risque de nécrose ischémique et/ou de chondrite de la cloison);

  • l'existence d'une rhinorrhée aqueuse. signant une fracture de l'étage antérieur de la base du crane associée à une brèche méningée.

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Traumatologie maxillofaciale - Examen d'un traumatisé craniofacial : Examens endocavitaires
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Cavité buccale

L'examen de la cavité buccale recherche:

  • des lésions dentaires : mobilité(s), fracture(s) ou perte(s) dentaire(s); ces lésions dentaires doivent impérativement êtredécrites et notéesdans l'observation dans un but médicolégal;

  • des lésions muqueuses : ecchymose, hématome ou plaie de la langue, du palais, du voile, de la gencive, des vestibules buccaux;

  • des fractures : palpation endobuccale de la mandibule (à la recherche d'une déformation, d'une mobilité anormale, d'une plaie muqueuse) et des maxillaires (douleur, déforma- tion et mobilité au niveau du cintre maxillozygomatique signant une fracture zygoma- tique, mobilité complète de l'arcade dentaire supérieure signant une fracture du tiers moyen de la face de type l e Fort, mobilité d'un secteur dentaire isolé signant une fracture alvéolodentaire);

  • une modification de l'articulé dentaire, en se référant aux antécédents du patient (dys- harmonie dentofaciale préexistante ?) et aux facettes d'usure dentaires; ces modifications (contacts dentaires prématurés, béances) peuvent signer une fracture mandibulaire et/ou maxillaire déplacée;

  • des écoulements dé91utis : épistaxis, stomatorragie, rhinorrhée cérébrospinale;

  • des corps étrangers : dent luxée ou fracturée, fragment de prothèse, projectile (plombs, balle).

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Conduits auditifs externes

l 'examen recherche des caillots, une plaie cutanée (pouvant signer une fracture de l'os tympa- nal consécutive à une fracture de la ré9ion condylienne) (figure 4.1), une sténose du conduit. l 'état du tympan est noté, à la recherche de signes en faveur d'une fracture du rocher(hémor- ragie de la caisse du tympan, plaie).

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Traumatologie maxillofaciale - Examen d'un traumatisé craniofacial : Examen des fonctions
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L'examen des fonctions sera répété car l'altération de certaines d'entre elles peut s'installer de manière progressive.
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l es résultats, datés, seront consignés dans le dossier.
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Examen de la manducation

Il apprécie les mouvements des articulations temporomandibulaires (ouverture buccale, pro- pulsion et diductions droite et gauche de la mandibule) et l'occlusion dentaire, la présence d'un trismus, les possibilités de morsure, de mastication et de déglutition .

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Examen ophtalmologique

L'examen ophtalmologique fait état de :

  • l'acuité visuelle : une baisse de cette acuité peut être en rapport avec une atteinte de la rétine (décollement, déchirure, hématome), une hémorragie du vitré ou une atteinte du nerf optique (œdème, contusion);

  • l'état de la pupille (forme et étude des réflexes photomoteurs direct et consensuel) : à la recherche d'une déchirure du muscle irien, de signes en faveur d'une atteinte du nerf optique et/ou d'atteintes intracrâniennes (hématome, contusion; d. infra «Examen neurologique »);

  • l'existence d'une dystopie oculaire : énophtalmie, abaissement du globe, surélévation du globe, exophtalmie; dans les deux premiers cas, elle signe l'existence d'une fracture des parois orbitaires et, dans les deux derniers cas, d'un hématome intraorbitaire;

  • l'existence d'une limitation des mouvements oculaires à l'origine d'une diplopie dans cer- tains regards (haut, bas, droite, gauche) dont les causes peuvent être mécaniques (incarcé- ration des muscles extrinsèques de l'œil) ou neurologiques (atteinte traumatique des nerfs oculomoteurs);

  • la fonction palpébrale : à la recherche d'une dystopie canthale médiale ou latérale pouvant signer un arrachement des ligaments palpébraux et/ou une fracture au niveau de leurs zones d'insertion, d'un ptosis pouvant signer soit une atteinte du nerf moteur oculaire commun (Ill' paire de nerfs crâniens), soit une désinsertion ou une section traumatique de l'aponévrose de ce muscle;

  • la fonction lacrymale : à la recherche d'une obstruction des voies lacrymales (fracture de l'os lacrymal) se traduisant par un larmoiement.

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Traumatologie maxillofaciale - Examen d'un traumatisé craniofacial : Examen des fonctions
#329 #330 #CMF #Cours #Facultaires #Maxillo-Faciale #Médecine #Polytraumatise #Polytraumatisme #Traumatologie

Examen ophtalmo

La mesure de l'acuité visue ll e doit êt re répé t ée dans le t emps. Une baisse prog ressive de l'acuité doit fa ir e prati q uer en urgence un scanner orbitaire dans le pl an neuro .. optiq ue et disc u ter, en fonction des r ésultats, u ne décompression du nerf op ti que en urgence . Un av is oph t almologi q ue doi

La mesure de l'acuité visuelle doit être répétée dans le temps. Une baisse progressive de l'acuité doit faire pratiquer en urgence un scanner orbitaire dans le plan neuro..optique e t discuter, en fonction des résultats, une décompression du nerf optique en urgence.
Un avisophtalmologique doit être demandé au moindre doute pour la réalisation d'un fond d'œil, un chiffrage de l'acuité visuelle et un test de He.ss..lancaster pour objectiver une diplopie.

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Traumatologie maxillofaciale - Examen d'un traumatisé craniofacial : Examen des fonctions
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Examen neurologique L'examen neurologique recherche:

  • un trouble de la conscience, immédiat ou différé, pouvant témoigner d'une atteinte céré- brale (contusion, œdème, hémorragie), durale ou sous-durale (hématomes);

  • une asymétrie des pupilles et les réflexes pupillaires direct et consensuel (d . supra « Examen ophtalmologique»);

  • une amnésie antérograde ou rétrograde, témoignant du traumatisme crânien (léger à sévère);

  • une anosmie par atteinte traumatique (cisaillement, contusion) du nerf olfactif paire de nerfs crâniens) au niveau de la lame criblée de !'ethmoïde; son pronostic est défavorable;

  • une rhinorrhée cérébrospinale, témoignant d'une brèche de la dure-mère.

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Traumatologie maxillofaciale - Examen d'un traumatisé craniofacial : Examen des fonctions
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L'examen neurologique (score de Glasgow, examen des pupilles) doit être répété dans le temps.
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Traumatologie maxillofaciale - Examen d'un traumatisé craniofacial : Examen des fonctions
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Examen des voies respiratoires hautes

Il a pour but d'évaluer une gêne respiratoire par obstruction nasale, rhinopharyngée ou oro- pharyngée (caillots, hématome, chute en arrière de la base de la langue ou glossoptose, corps étrangers, prothèse dentaire).

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Traumatologie maxillofaciale - Indications de l'imagerie
#329 #330 #CMF #Cours #Facultaires #Maxillo-Faciale #Médecine #Polytraumatise #Polytraumatisme #Traumatologie

Indications de l'imagerie

Après avoir éliminé une éventuelle lésion crânienne ou cervicale, le diagnostic des fractures du massif facial fera appel à l'imagerie. Ces examens complémentaires doivent être orientés par la clinique.

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Traumatologie maxillofaciale - Indications de l'imagerie : Examens radiologiques -> MANDIBULE
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Orthopantomogramme (figure 4.2)
Ils'agit d'unclichéderéférenceexposanttout l'osmandibulaireetladenture.Iln'estréalisable que si le patient peut se tenir debout ou assis. Il ne permet qu'une vue de profil des branches et d'une grande partie du corps mandibulaire; la région symphysaire n'est vue que de face. Il doit donc le plus souvent être complété par des incidences orthogonales (face basse et cliché mordu du bas) pour apprécier le déplacement d'une fracture.
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Traumatologie maxillofaciale - Indications de l'imagerie : Examens radiologiques -> MANDIBULE
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Défilés mandibulaires (droit et gauche) (figure 4.3)

Ils permettent de visualiser alternativement chaque hémimandibule et peuvent remplacer l'or- thopantomogramme si ce cliché ne peut pas être réalisé (traumatisme des membres inférieurs ou du bassin, lésion du rachis thoracolombaire, troubles de la conscience) et à la condition que clichés partiels sont moins lisibles qu'un orthopantomogramme en raison des superpositions osseuses inévitables.

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Traumatologie maxillofaciale - Indications de l'imagerie : Examens radiologiques -> MANDIBULE
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Cliché «mordu du bas» (ou cliché occlusal du bas) (figure 4.4)
Le patient maintient le film entre ses dents et le rayon est vertical et ascendant. Cet examen permet de préciser les lésions de l'arc symphysaire.
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Traumatologie maxillofaciale - Indications de l'imagerie : Examens radiologiques -> MANDIBULE
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Cliché «face basse» (figure 4.5)
Il s·aglt d·une Incidence antéropostérieure, le nez et le front du patient étant au contact du

film. Cet examen permet une visualisation de face des régions angulaires et des branches mandibulaires.

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Traumatologie maxillofaciale - Indications de l'imagerie : Examens radiologiques -> ÉTAGE MOYEN
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Clichés de Blondeau et de Waters (figure 4.6)

Il s'agit d'incidences antéropostérieures qui se différencient par l'inclinaison de la tête du patient. Pour l'incidence de Blandeau, le menton et le nez du patient sont au contact du film.

Ces examens permettent d'explorer le squelette du tiers moyen de la face, plus particulière- ment les cavités orbitaires et sinusiennes.

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Traumatologie maxillofaciale - Examen d'un traumatisé craniofacial : Examen des fonctions
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Incidence des os nasaux (figure 4.7)
Il s'agit d'un cliché de profil du massif facial centré sur la pyramide nasale utilisant un rayonnement de faible intensité. Comme son nom l'indique, il visualise les os nasaux de profil.
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Traumatologie maxillofaciale - Indications de l'imagerie : Examens radiologiques -> ÉTAGE MOYEN
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Clichés axiaux de Hirtz et de Gosserez (figure 4.8)

Il s'agit d'incidences ascendantes (axiaux), le film étant placé au niveau du vertex.Cesexamensvisualisent leplusgrandcontourdelatace,plusparticulièrementl'arcade zygomatique latéralement (cliché de Hirtz) et la pyramide nasale en avant(cliché de Gosserez). Le cliché de Gosserez, en visualisant la pyramide nasale de manière axiale, complète systéma- tiquement l'incidence des os nasaux de profil pour une analyse complète des déplacements des fractures du nez.

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Traumatologie maxillofaciale - Indications de l'imagerie : Examens radiologiques -> ÉTAGE MOYEN
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Cliché« mordu du haut» (ou cliché occlusal du haut)

Il s'agit du pendant au maxillaire du cliché «mordu du bas». Il permet de visualiser le prémaxillaire

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Traumatologie maxillofaciale - Indications de l'imagerie : Examens radiologiques -> pour les DENTS
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Pour les dents

Orthopantomogramme, clichés «mordu du bas» et« mordu du haut»

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Traumatologie maxillofaciale - Indications de l'imagerie : Examens radiologiques -> pour les DENTS
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Clichés rétroalvéolaires (figure 4.9)

Il s'agit de clichés endobuccaux, le film étant placé au contact de la face postérieure des dents. Ils visualisent de manière très précise des groupes de deux à trois dents et leur parodonte.

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Traumatologie maxillofaciale - Indications de l'imagerie : Examens tomodensitométriques
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Examens tomodensitométriques

La tomodensitométrie, lorsqu'elle est disponible, remplace avantageusement la majorité des examens radiologiques conventionnels précédents. L'absence de superposition des structures osseuses permet d'obtenir une très grande précision d'analyse. Ces examens permettent éga- lement d'éviter la multiplication des clichés conventionnels en cas de fracas facial; enfin, ils sont réalisables quel que soit l'état neurologique du patient ainsi qu'en cas de lésions rachi- diennes associées ou suspectées.

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Traumatologie maxillofaciale - Indications de l'imagerie : Examens tomodensitométriques
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Un examen scanographique doit notamment être demandé :

  • en cas de doute persistant sur une fracture mal mise en évidence sur les clichés conventionnels (fracture de la région condylienne notamment);

  • en cas de fracture complexe du tiers moyen de la face (fracture de Le Fort) ou de fracas facial;

  • en cas de signes fonctionnels ophtalmologiques (diplopie, dystopie oculaire, baisse de l'acuité visuelle);

  • devant une suspicion de rhinorrhée cérébrospinale;

  • par opportunité, lorsqu'un scanner est effectué pour des raisons neurochirurgicales ou en raison d'un polytraumatisme. l es techniques d'acquisition actuelles (acquisition spiralée en mode continu) permettent de réaliser un scanner complet de l'extrémité céphalique en moins de deux minutes, ce qui est toujours possible, quel que soit le degré d'urgence.

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Les coupes axiales servant à l'acquisition des données (coupes natives) sont utiles pour l'analyse figure 4.10). Les cellules ethmoïdales, les parois du sinus frontal, le canal optique et la fosse ptérygomaxillaire sont particulièrement bien visualisés. L'analyse complète des structures à partir de ces coupes impose cependant un effort mental d'empilement des coupes.

Elles peuvent être utilement complétées par des reconstructions dans différents plans.

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Reconstructions coronales (figure 4.11 )
Elles sont indispensables pour une analyse des parois de l'orbite, de la base du crâne et de la région condylienne.
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Reconstructions sagittales (figure 4.12)

Elles permettent une analyse complémentaire des parois supérieure et inférieure de l'orbite ainsi que de la base du crâne.

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Reconstructions dans le plan neuro-optique

Il s'agit de reconstruction orbitaire oblique d'arrière en avant et de médial en latéral. Elles permettent de suivre le nerf optique sur l'ensemble de son trajet intraorbitaire.

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Reconstructions tridimensionnelles (figure 4.13)

Elles permettent une représentation surfacique de la structure à analyser. Elles sont souvent d'interprétation difficile au niveau des structures osseuses fines (effet de masse partielle) et peuventdecefaitproduiredesimagesenfauxnégatif ouenfauxpositif. Ellesontenrevanche un grand intérêt dans le bilan préopératoire des fractures de la région condylienne en mon- trant, sur une seule image, l'ensemble des caractéristiques de la fracture (hauteur du trait de fracture, taille du fragment condylien, déplacement)

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Traumatologie maxillofaciale - Indications de l'imagerie
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Imagerie par résonance magnétique

L'IRM n'a que peu d'indications en traumatologie faciale. Elle permet éventuellement de préciser les lésions intraorbitaires et encéphaliques.

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Traumatologie maxillofaciale - Indications de l'imagerie
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Tomographie volumique à faisceau numérisé (cone beam)

Ce type d 'examen radiologique peut, dans certains cas, remplacer la tomodensitométrie. Les informations obtenues sont semblables à celles obtenues par la tomodensitométrie, en dehors d'une analyse moins fine des parties molles, avec une dose d'irradiation plus faible pour le patient.

Les artefacts liés à la présence de matériel métallique sont moins intenses que ceux générés par la tomodensitométrie.
Un autre avantage de ce type d'examen est la possibilité, pour l'opérateur, d'effectuer toutes les reconstructions possibles (planaire, curviligne, tridimensionnelle) à partir des images natives, sans avoir besoin du recours du radiologue, l'examen étant livré sous la forme d'un CD-Rom comportant le logiciel de reconstruction dédié.

L'examen de l'ensemble du massif facial nécessite au mieux l'utilisation d'un appareil à champ large (20 x 20 cm), les appareils à champ plus restreint nécessitant la réalisation de plusieurs examens successifs avec bénéfice moindre en termes de dose d'irradiation.
Ces examens nécessitent le plus souvent que le patient puisse se tenir deboutou assis(comme pour la réalisation d'un orthopantomogramme), seuls certains appareils permettant actuelle- ment la réalisation en position couchée (comme pour la réalisation d'une tomodensitométrie).

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES TRAUMATISMES DES PARTIES MOLLES : Contusions de la face
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Contusions de la face

Les contusions de la face se manifestent par une douleur, un œdème au point d'impact : lèvres, nez, paupières, joues. Les ecchymoses et les hématomes éventuellement associés ont tendance à diffuser le long des espaces celluloadipeux de la face et peuvent de ce fait être observés à distance du point d'impact initial.
Ces lésions peuvent entraîner une certaine impotence fonctionnelle, avec un aspect figé du visage. Elles sont généralement d'évolution spontanément favorable. Les hématomes volumi- neux nécessitent parfois un drainage chirurgical.

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES TRAUMATISMES DES PARTIES MOLLES : Plaies des parties molles
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Plaies muqueuses

En bouche, elles s'observent essentiellement au niveau de la gencive attachée (fracture de la mandibule), au niveau de la fibromuqueuse palatine (fracture sagittale du maxillaire), de la langue (morsure à la suite d 'un traumatisme sur le menton), du voile du palais (dues à des objets tenus en bouche au moment du traumatisme : crayon, sucette, par exemple), du plan- cher buccal antérieur et du palais (tentative d'autolyse, arme tenue sous le menton).

Une sialorrhée réactionnelle est habituelle, surtout chez l'enfant.

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES TRAUMATISMES DES PARTIES MOLLES : Plaies des parties molles
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Plaies périorificiel/es (lèvres, paupières, narines, oreilles)

Ellesvont de la plaie superficielle uniquementcutanée ou muqueuse à la plaie transfixiante qui nécessitera un repérage précis des berges pour éviter tout décalage et une réparation attentive de tous les plans (cutané, musculaire, cartilagineux, muqueux). Leur gravité tient à leur ten- dance à la rétraction cicatricielle, source d'ectropion au niveau des paupières(figure 4.1 5) et/ou de sténoses orificielles

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES TRAUMATISMES DES PARTIES MOLLES : Plaies des parties molles
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Plaies cutanées de la face

Elles peuvent être superficielles ou profondes, franches ou contuses. Elles imposent de s'assu- rer de l'intégrité des organes nobles sous-jacents : nerf facial, conduit parotidien, vaisseaux faciaux (figure 4.16).

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES TRAUMATISMES DES PARTIES MOLLES : Plaies des parties molles
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Les plaies du nerf facial doivent être suturées sous loupe ou microscope après repérage des extrémités sectionnées.
Les plaies du conduit parotidien doivent être suturées sur un cathéter pour protéger la suture et éviter la sténose cicatricielle.

Les plaies du parenchyme salivaire, d'évolution habituellement favorable, peuvent se compli- quer d'une collection ou d'une fistule salivaire secondaire, source d'infection.
Les plaies cutanées de l'angle interne de l'œil et du quart interne de la paupière inférieure doivent faire rechercher, outre une lésion du globe oculaire, une atteinte des voies lacrymales qui doivent être réparées sur un cathéter pour éviter la survenue d'un épiphora (larmoiement permanent ou intermittent)

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La réparation des plaies cutanées de la face impose une suture soigneuse, plan par plan (sous- cutané par fils résorbables, cutané par points séparés de fil monobrin ou par intrader- mique), après parage économique des berges. La très bonne vascularisation du revêtement cutané facial permet habituellement la conservation des petits lambeaux cutanés.
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Toute plaie aboutit à une cicatrice. Si la cicatrisation de première intention (c'est-à-dire lorsqu'une suture chirurgicale a pu être réalisée) des plaies de la face est habituellement rapide (de 5 à 8 jours, date d'ablation des fils) en l'absence de complications (infection, désunion, nécrose des berges, etc.), la qualité esthétique de la cicatrice finale ne pourra être jugée qu'à l'issue de la phase active de la cicatrice (phénomènes inflammatoires physiologiques inhérents à tout processus cicatriciel), c'est-à-dire au bout d'un an en moyenne (18 à 24 mois chez l'enfant)
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Le pronostic esthétique de la cicatrice dépend de quatre facteurs essentiels :

  • orientation de la plaie par rapportaux lignes de moindre tension cutanée (d . figure 1.10 au chapitre 1) : les plaies parallèles à ces lignes sont de bon pronostic; les plaies perpendi- culaires à ces lignes ont une nette tendance à l'hyperplasie cicatricielle, à l'élargissement progressif et à la rétraction, notamment dans les régions périorificielles;

  • intensité de la phase active : plus la phase active est intense (enfants), plus la cicatrice définitive sera large;

  • qualité de la suture : la suture de toute plaie, tout particulièrement au niveau de la face, doit respecter des règles de base : suture plan par plan (au minimum derme et épiderme), sans décalage des berges et sans tension excessive, utilisation de fils monobrins les plus fins possibles, ablation précoce des points épidermiques en cas d'utilisation de fil non résorbable;

  • éviction solaire stricte pendant toute la phase active de la cicatrice : les rayons UV ont pour effet de réactiver les phénomènes inflammatoires cicatriciels et d'induire une dyschromie cicatricielle définitive.

Le chirurgien n'a malheureusement que peu de possibilités d'interférer sur les deux premiers facteurs.

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L'animal mordeur

Il faut évaluer les risques que sa morsure peut représenter pour le patient mordu. Le risque le plus important est la survenue d'une infection, toujours possible, allant jusqu'à la très rare mais gravissime infection rabique.
Deux situations peuvent se présenter : le chien est connu ou non.

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Chien connu
Le chien a-t-il mordu après provocation (morsure de défense) ou, au contraire, a-t-il un com-

portement inhabituel (agitation, agressivité récente) pouvant faire craindre une possible conta- mination rabique ?
Toujours demander le statut vaccinal de l'animal et une consultation vétérinaire.

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Dans tous les cas, il ne faut pas tuer l'animal, une surveillance vétérinaire étant indispensable pour décider ou non de débuter une vaccination antirabique du patient mordu.
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Chien inconnu, non retrouvé

Toujours demander au centre antirabique le plus proche l'attitude à adopter en fonction du risque potentiel de contamination, variable selon les régions.

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L'aspect spectaculaire ou au contraire anodin de la morsure est toujours trompeur. Il est donc sable de conduire un examen stéréotypé.
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Le patient mordu

Interrogatoire

  • Terrain :

    • - age;

    • - antécédents médicaux, chirurgicaux, allergiques;

    • - statut vaccinal : tétanos.

  • Circonstances de la morsure :

    • - heure de survenue;

    • - traumatismes associés.

  • Heuredeladernièreingestionsolideouliquide(cetteprécisionconditionneledélaid'inter-

    vention et le type d'anesthésie à mettre en œuvre).

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Le patient mordu

Examen clinique

  • Examengénéral:ilestconseillédecommencerparl'examengénéralafindenepasl'oublier devant l'aspect, parfois spectaculaire, de la morsure; l'examen recherche des contusions, des hématomes, des fractures, un traumatisme cranien associé (choc violent d'un gros chien sur un enfant, par exemple).

  • Examen de la morsure :

    • - délabrante et/ou avec perte de substance associée : elle va être source de graves

      séquelles morphologiques ou esthétiques; la prise en charge est urgente;

    • - punctiforme : son aspect anodin est toujours trompeur car elle surplombe toujours une

      vaste zone de décollement profonde, infectée par les crocs;

    • - lésions sous-jacentes : elles peuvent intéresser les tendons, les muscles, les vaisseaux et,

      surtout, les nerfs; elles doivent être diagnostiquées avant tout traitement.

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L'animal mordeur

Il ne faut pas le tuer. Une surveillance vétérinaire systématique est mise en route avec examen d e l'animal avec recherche de signes de rage à 3, 7, et 15 jours. Si au bout de 15 jours, l'animal , correctement vacciné, n'a présenté aucun signe de contamination, il n'y a pas lieu d'effectuer une vaccination antirabique chez le mordu. Si le chien présente des signes suspects, le patient est vacciné.

En zone d'endémie rabique et si le chien a été malencontreusement tué, il faut envoyer sa tête à l'Institut Pasteur de Paris pour obtenir un diagnostic histologique sur sa matière cérébrale. En attendant les résultats, le protocole de vaccination est entrepris par le service de maladies infectieuses, quitte à être arrêté en l'absence de contamination rabique.

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Une morsure esc toujours une plaie profonde Infectée. C'est une urgence médlcochlrurglcale. Tout retard de prise en charge aboutira à la constitution d'un abcès profond
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Urgence chirurgicale

  • Anesthésie générale : elle seule permet d'effectuer la série de gestes stéréotypés.

  • Exploration de l'ensemble du trajet des crocs, toujours plus profond et plus vaste que ne le laisse supposer la discrétion de la porte d'entrée, en repérant et réparant les structures lésées.

  • lavagetrèsabondantausérum physiologique, cequiconstituelegeste majeurde l'inteNention.

  • Parage des berges et de tous les tissus contus.

  • Drainage des décollements.

  • Suture soigneuse de chaque plan. S'il existe une perte de substance, les gestes de réparation seront toujours différés.

  • Si le patient est vu tardivement, legeste chirurgical est toujours indiqué, mais consiste alors en la mise à plat d'un abcès.

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Urgence médicale

  • Risque rabique : la rage est constamment mortelle lorsque la maladie est déclarée; le moindredouteou l'absencederenseignementsurl'animalmordeurimposelavaccination.

  • Risque tétanique : il faut vérifier la validité de la vaccination; sérothérapie et vaccination s'imposent dans le cas contraire.

  • Risque d'infection par germes aérobies et anaérobies : ces germes sont constamment pré- sents sur les crocs de l'animal; l'association acide clavulanique-amoxicilline est efficace et recommandée chez l'enfant en l'absence de contre-indications; les cyclines représentent !'antibiothérapie de choix chez l'adulte contre Pasteurella multocida (bacille à Gram néga- tif), fréquente dans la cavité buccale animale.

  • En cas de morsure humaine : connaître le statut du mordeur concernant; entre autres, les hépatites B et C, le VIH; en cas de positivité, il faut prendre l'avis d'un infectiologue

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES TRAUMATISMES DES PARTIES MOLLES : Dermabrasions
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Dermabrasions

Dues à des lésions de râpage, les dermabrasions sont des plaies superficielles, ne dépassant pas le derme, consistant en une perte de substance localisée de l'épiderme. Leur réparation est habituellement obtenue par cicatrisation dirigée (pansements gras), grâce à une réépidermisa- - miques (follicules pileux et glandes sudoripares). Elles peuvent laisser des cicatrices pigmentées (tatouages) par incrustation dans le derme de multiples corps étrangers microscopiques. Elles devront faire l'objet d'un nettoyage soigneux par brossage avant la réalisation du pansement.

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES TRAUMATISMES DES PARTIES MOLLES : Corps étrangers
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Corps étrangers

Les corps étrangers doivent être systématiquement recherchés au sein des plaies (éclats de verre, corps étrangers végétaux ou minéraux) et retirés. Oubliés dans la plaie, ils peuvent être à l'origine d'une complication infectieuse, parfois très tardive, ou, au contraire, être plus ou moins tolérés par l'organisme qui les isole alors au sein d'une coque. Les fragments de pare-brise sont particulièrement difficiles à localiser en urgence et à distance en raison de leur caractère radiotransparent.

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES TRAUMATISMES DES PARTIES MOLLES
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Critères de gravité des plaies des parties molles

Plaies transfixiantes.
Plaies périorificieUes.
Plaies perpendiculaires aux lignes de moindre tension cutanée.
Lésion d'organe noble, à rechercher (œil.. voies lacrymales. nerffacial, conduit salivaire). Plaie p.ar morsure.
Présence de corps étrangers.

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES TRAUMATISMES DENTAIRES DES DENTS DÉFINITIVES
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Le diagnostic des traumatismes dentaires se pose après tout choc direct (chute, coup de poing, etc.) ou indirect (fracture maxillaire ou mandibulaire) de la dent.
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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES TRAUMATISMES DENTAIRES DES DENTS DÉFINITIVES : Contusion dentaire
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Contusion dentaire

La contusion dentaire se manifeste par des douleurs dentaires post-traumatiques spontanées, provoquées ou exacerbées par la morsure ou le froid, pouvant persister plusieurs heures, voire plusieurs jours, sans anomalie clinique et/ou radiographique. La surveillance de la vitalité den- taire (par des tests thermiques ou, mieux, électriques au testeur de pulpe) s'impose.

Il existe souvent une sidération immédiate de la sensibilité dentaire à ces tests qui doivent être répétés dans les jours, les semaines et les mois suivants le traumatisme. Le risque est la surve- nued'unenécrosepulpairesecondaire, responsabled'unedyschromieinesthétiquedeladent, d'une rhizalyse, d'un granulome apical et de la perte prématurée de la dent.

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES TRAUMATISMES DENTAIRES DES DENTS DÉFINITIVES : Fracture dentaire
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Fracture de la couronne, avec ou sans exposition pulpaire

La dent est douloureuse, surtout lorsque la pulpe est exposée. Un cliché rétroalvéolaire précise le trait de fracture et sa position par rapport à la chambre pulpaire. Si la chambre pulpaire est exposée, une dévitalisation et un traitement endodontique rapides (ablation de la pulpe et rem- placement par un produit de comblement) sont nécessaires. Dans le cas contraire, la douleur doit être soulagée par l'application rapide d'un vernis protecteur sur la tranche de fracture. Dans les deux cas, il faut envisager, dans les meilleurs délais, une réparation de la couronne dentaire. Si le fragment de couronne a pu être retrouvé et conservé, celui-ci peut être recollé à l'aide de colles spéciales. Dans le cas contraire, la réparation fait appel à des résines composites.

Une surveillance clinique et radiologique de la dent traumatisée doit être mise en route de manière à détecter les complications à long terme.

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES TRAUMATISMES DENTAIRES DES DENTS DÉFINITIVES : Fracture dentaire
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Fracture radiculaire

Une fracture radiculaire est suspectée devant une douleur dentaire exagérée par la morsure et/ ou une mobilité dentaire. Un cliché rétroalvéolaire précise l'emplacement du trait de fracture par rapport à l'extrémité del'apex :tiers apical, tiers moyen, tierscervical. Cette localisation est un fac- teur pronostique important : plus la fracture est distale et plus l'avenir de la dent est compromis. Pour les fractures des deux tiers proximaux, une tentative de sauvetage de la dent peut être entreprise à l'aide de traitements endodontiques à l'hydroxyapatite visant à obtenir une cica- trisation de la fracture.

Là encore, une surveillance attentive et prolongée de la dent doit être mise en route.

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES TRAUMATISMES DENTAIRES DES DENTS DÉFINITIVES : Fracture dentaire --> Luxation alvéolodentaire
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Luxation incomplète (ou subluxation)

La dent est mobile, douloureuse, légèrement égressée par rapport à son alvéole, avec sai- gnement au collet de la dent (figure 4.19). Un cliché radiologique rétroalvéolaire confirme le diagnostic, montrant une absence de fracture radiculaire et un élargissement du ligament alvéolodentaire.
Le traitement consiste en une réduction de la luxation (réimpaction de la dentdans son alvéole) et la mise en place d'une contention (solidarisation de la dent avec les dents adjacentes par collage). La surveillance de la vitalité dentaire est impérative pour détecter rapidement tout signe de dévitalisation imposant un traitement endodontique.

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES TRAUMATISMES DENTAIRES DES DENTS DÉFINITIVES : Fracture dentaire --> Luxation alvéolodentaire
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Luxation complète
La dent est totalement expulsée de son alvéole. Si l'état du parodonte le permet et si la dent a été retrouvée, une réimplantation et une contention doivent être effectuées le plus rapi- dement possible, au mieux dans l'heure qui suit le traumatisme, et ce d'autant plus que le patient est jeune (édification radiculaire inachevée). Les fragments de ligament adhérant à la dent luxée ne doivent pas être retirés, le caillot sanguin dans l'alvéole doit être préservé et la dent elle-même doit être conservée dans un milieu humide jusqu'à sa réimplantation (sérum physiologique additionné de pénicilline, salive du patient ou lait à défaut).
Une surveillance clinique de la vitalité dentaire et radiologique de l'apex doit être mise en route. Un traitement endodontique doit être réalisé en cas d'absence de revitalisation dentaire. Le pronostic à cinq ans est médiocre.
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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES TRAUMATISMES DENTAIRES DES DENTS DÉFINITIVES : Fracture dentaire
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Fracture alvéo/odentaire

Il s'agit d 'une fracture de l'os alvéolaire entraînant une mobilité d'un bloc de plusieurs dents, celles-ci étant intactes. l a radiographie rétroalvéolaire et l'orthopantomogramme font le dia- gnostic. Une réduction et une contention du bloc dentaire mobile doivent être réalisées, suivies d'une surveillance dentaire clinique et radiologique à long terme.

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES TRAUMATISMES DENTAIRES DES DENTS DÉFINITIVES : Fracture dentaire --> Traumatismes dentaires des dents lactéales
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Traumatismes dentaires des dents lactéales

L'attitude concernant les dents lactéales est différente de celle concernant les dents définitives devant la présence des germes en regard des dents lactéales ; il faut donc éviter toute situation pouvant léser le germe de la dent définitive d'un point de vue mécanique ou infectieux. En particulier, les réimplantations ne sont pas conseillées, risquant de léser le germe sous-jacent. De la même manière, les subluxations peuvent conduire à une avulsion plutôt que d'entretenir - tion nécessiterait de repositionner la dent lactéale dans l'alvéole, avec le risque d'infection secondaire, y compris avec des soins endocanalaires bien menés. Dans ces deux cas, luxation ou subluxation, il est préférable de ne pas conserver la dent mais de la faire remplacer par un mainteneur d'espace afin de préserver l'espace pour l'éruption de la dent définitive et d'éviter les lésions sur le germe de la dent définitive (dystrophies, dyschromies, voire perte).

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Pour ce qui est des fractures coronaires et radiculaires, l'attitude est identique aux dents défi- nitives, avec toujours la possibilité de l'avulsion et la mise en place d'un mainteneur d'espace si des difficultés de soins devaient amener à un risque infectieux pour le germe définitif.
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En cas de traumatisme sur les dents lactéales (fracture coronaire, contusion, luxation, ingres- sion) un certificat médical détaillé devra être systématiquement rédigé, décrivant les lésions constatées, prenant en compte l'état dentaire préexistant (dents manquantes, prothèses, etc.), mentionnant les traitements réalisés en urgence et à prévoir ultérieurement et en émettant des réserves sur le devenir à long terme des dentsatteintes, des dents adjacentes et des oppo- santes, et surtout des germes dentaires en regard le cas échéant.
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En cas de fracture coronaire, les soins sont identiques à ceux pour les dents définitives. En cas de traitement endocanalaire, un matériau résorbable doit être utilisé pour permettre le processus d 'éruption des dents définitives.
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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES TRAUMATISMES DENTAIRES DES DENTS DÉFINITIVES : Pronostic
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Pronostic

Le pronostic de ces traumatismes dentaires est difficile à établir d'emblée. Des complications peuvent survenir : infection secondaire locale (granulome apical, kyste radiculodentaire, fistule gingivale, etc.) ou régionale (cellulite), ankylose dentaire (disparition du ligament alvéoloden- taire), rhizalyse.

Des troubles de l'éruption des dents définitives peuvent être observés (expulsion du germe, infection du sac péricoronaire, dent malformée, dent incluse) lorsque le traumatisme est sur- venu sur une dent de lait par traumatisme du germe de la dent définitive en regard.

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES TRAUMATISMES DENTAIRES DES DENTS DÉFINITIVES : Pronostic
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Un certificat médical détaillé devra être systématiquement rédigé, décrivant les lésions constatées, pre... nant en compte l'état dentaire préexistant (dents manquantes, prothèses, etc.), mentionnant les traite.. ments réalisés en urgence e t à prévoir ultérieurement e t en émettant des réserves sur le devenir à long terme des dents atteintes, des dents adjacentes et des opposantes, et surtout des germes dentaires en regard le cas échéant.
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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES TRAUMATISMES DENTAIRES DES DENTS DÉFINITIVES
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Fractures dentaires

Niveau de la fracture :
- coronaire: ouverture pulpaire ou non;
- radiculaire: nive-au de la fracture (gravité des fractures distales).
Mobilité dentaire:distinction entre lésionspurement dentaires (subluxation) et participation osseuse (fracture alvéolodentaire) à l'aide de clichés rétroalvéolaires.
Risque de séquelles:importance du certificatmédical initialpour une priseen chargeéventuelle parles assurances.

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES TRAUMATISMES DENTAIRES DES DENTS DÉFINITIVES : Fracture dentaire --> Luxation alvéolodentaire
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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE LA MANDIBULE
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On distingue classiquement les fractures du corps mandibulaire (fractures des portions dentées et de la région angulaire) et les fractures des ramus mandibulaires (fractures des portions non dentées et de la région condylienne), les premières étant, par définition, des fractures le plus souvent ouvertes, les secondes des fractures habituellement fermées
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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE LA MANDIBULE
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Les fractures de la région condylienne sont les fractures mandibulaires les plus fréquentes
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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE LA MANDIBULE : Fractures des portions dentées et de la région angulaire
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Fractures des portions dentées et de la région angulaire

Elles regroupent les fractures des régions symphysaire et parasymphysaire, des corpus et de la région angulaire

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Il s'agit de fractures ouvertes dont le traitement est urgent
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Physiopathologie
Choc direct sur la mandibule.
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Signes cliniques

  • Douleur au niveau du trait de fracture.

  • Stomatorragie.

  • Sialorrhée.

  • Impotence fonctionnelle (douleur à la mobilisation de la mandibule et à la mastication).

  • Trismus antalgique.

  • Plaie de la muqueuse gingivale au niveau du trait de fracture, le plus souvent entre les deux dents bordant le foyer de fracture (figure 4.21). Cette plaie s'explique par la transmission à la gencive, inextensible, du mouvement de cisaillement osseux qui se produit lors du traumatisme. Cette plaie fait communiquer le foyer de fracture avec la cavité buccale, ce qui explique le caractère ouvert de ces fractures.

  • Modification de l'articulé dentaire en raison du déplacement des fragments dentés (che- vauchement, angulation, décalage) sous l'action du traumatisme et de l'action combinée des muscles abaisseurs et élévateurs de la mandibule.

  • Mobilité osseuse anormale, à rechercher avec prudence du fait de la douleur et du risque de lésion iatrogène du nerf alvéolodentaire inférieur (V3).

  • Hypo- ou anesthésie dans le territoire labiomentonnier du nerf alvéolodentaire inférieur (V3) (signe de Vincent) pour les fractures très déplacées en regard du canal mandibulaire.

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Radiographie

  • Orthopantomogramme (ou cliché panoramique dentaire) (figure 4.22) : cliché de débrouil- lage, souvent suffisant pour poser l'indication chirurgicale.

  • «Face basse» pour la région angulaire.

  • Cliché «mordu du bas• pour la région symphysaire.

  • Défilé mandibulaire, à défaut.
    Ces clichés peuvent être remplacésou complétés (doute diagnostique) par la réalisation d'un scanner en coupes axiales et coronales, en fenêtre osseuse (suivant la disponibilité des moyens techniques et humains).

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Radiographie

Ces examens complémentaires confirment la (ou les) fracture(s) (environ 30 % des fractures mandibulaires sont plurifocales, avec une fréquence particulière pour l'association à une frac- ture de la région condylienne), en précisant :

  • le siège exact de la (ou des) fracture(s) : symphyse, régions parasymphysaires, corps, angle, ramus(figure 4.23), situation par rapport au canal mandibulaire;

  • les caractéristiques du trait : simple, avec troisième fragment ou fracture comminutive, direction du biseau;

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE LA MANDIBULE : Fractures des portions dentées et de la région angulaire --> Formes cliniques
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Chez l'enfant

  • les fractures sont souvent peu déplacées (fractures en bois vert).

  • Elles peuvent passer inaperçues au bilan radiographique standard (orthopantomogramme) et doivent faire réaliser un scanner au moindre doute.

  • les fractures peuvent passer par un germe dentaire et l'endommager, ce qui implique une surveillance ultérieure de l'éruption dentaire et la prudence médicolégale.

  • les fractures de la région symphysaire (choc direct sur le menton) doivent systématiquement faire rechercher une fracture associée de la(ou des) région(s) condyfienne(s) et inversement.

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Chez le sujet édenté

  • l esfractures de la région angulaire sont rares.

  • Elles prédominent en revanche au niveau du corps (branches horizontales) en raison de la perte osseuse associée à l'édentation (figure 4.24).

  • Elles sont souvent peu symptomatiques.

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Complications immédiates

Les complications immédiates consistent essentiellement en l'apparition de troubles respiratoires par œdème ou hématome du plancher buccal, voire par glossoptose en cas de fracture parasymphysaire bilatérale entraînant un recul de la langue.

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Complications secondaires
Troubles sensitifs dans le territoire du nerf alvéolaire inférieur

Ces troubles sont le plussouvent immédiats et transitoires en casde simple contusion. Ils peuvent être définitifs en cas de traumatismes nerveux plus sévères (hypoesthésies, anesthésies, dysesthésies ou paresthésies définitives). Les mêmes troubles peuvent être secondaires à la réduction et à l'ostéosynthèse (atteinte iatrogène peropératoire du nerf) et engager la responsabilité du chirurgien, raison pour laquelle l'observation initiale doit renseigner sur un éventuel trouble sensitif immédiat. Ces troubles sensitifs peuvent évoluer vers une symptomatologie douloureuse chronique de type névralgique, parfois extrêmement invalidante.

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Complications secondaires

Risque septique

S'agissant de fractures ouvertes dans la cavité buccale, le risque septique (abcès au niveau du foyer de fracture, ostéite, pseudarthrose septique) est toujours possible. Une prise en charge thérapeutique habituellement rapide et la mise en route d'une antibioprophylaxie systéma- tique ont rendu ce risque rare.

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Complications secondaires

Consolidation en cal vicieux, malocclusion séquellaire

Les techniques de réduction et d'ostéosynthèses stables actuellement disponibles en routine ont considérablement minimisé ce risque

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Complications secondaires

Retard de consolidation et pseudarthrose

Là encore, les techniques d'ostéosynthèse actuelles ont rendu ce risque faible

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE LA MANDIBULE : Fractures des portions dentées et de la région angulaire --> Principes thérapeutiques chez l'adulte
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Principes thérapeutiques chez l'adulte

  • Il s'agit de fractures habituellement ouvertes (dans la cavité buccale) dont le traitement est urgent, au mieux dans les heures qui suivent le traumatisme.

  • Patient laissé à jeun jusqu'à la prise de décision.

  • Mise en route d'une antibioprophytaxie intraveineuse.

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En cas de fracture déplacée

Traitement chirurgical (figure 4.25)

Réduction et ostéosynthèse par voie ouverte (endobuccale le plus souvent ou, plus rarement, cutanée en cas de fractures complexes) sous anesthésie générale et intubation nasotra- chéale ou plus rarement submentale (pour permettre le contrôle peropératoire de l'articulé dentaire)

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En cas de fracture déplacée

À défaut, traitement orthopédique (figure 4.26)

Blocage maxillomandibulaire («intermaxillaire•) au fil d'acier ou par élastiquespendant six semaines, éventuellement réalisable sous anesthésie locale.

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En cas de fracture non déplacée

Possibilité d'abstention thérapeutique dans certaines localisations et pour des fractures incomplètes (patient coopérant et motivé); mise en route d'une alimentation liquide et surveillance radiologique régulière pendant six semaines.

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Fractures de la région condylienne

Les fractures de la région condylienne sont les fractures mandibulaires les plus fréquentes, surtout chez l'enfant. Les fractures bilatérales sont également très fréquentes. Il s'agit de fractures considérées comme fermées dont le traitement est de ce fait moins urgent que les fractures des portions dentées

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Elles regroupent des fractures de gravité et de pronostic très différents en fonction de leur localisation exacte (fracture condylienne par définition intra-articulaire, fractures sous- condyliennes haute et basse), de leur degré de déplacement (fracture non déplacée, fracture déplacée, fracture-luxation avec expulsion du condyle de la fosse mandibulaire) (figure 4.27) et de l'âge de survenue (enfant ou adulte). Leur traitement (fonctionnel ou chirurgical) est largement fonction de ces différents paramètres
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Physiopathologie

Traumatisme indirect (choc sur le menton, choc ascendant sur l'angle mandibulaire), bouche entrouverte

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Signes cliniques (figure 4.28)

  • Plaie sous-mentonnière, très fréquente, occupant parfois (et à tort) l'avant du tableau cli- nique(figure 4.1).

  • Douleur au niveau de la région préauriculaire du côté fracturé, spontanée et/ou à la mobi- lisation mandibulaire.

  • Tuméfaction préauriculaire du côté fracturé.

  • Otorragie par plaie cutanée de la paroi antérieure du conduit auditif externe (signant une fracture de l'os tympanal) (figure 4.1).

  • Impotence fonctionnelle mandibulaire : ouverture buccale et propulsion mandibulaire (et diduction controlatérale à la fracture en cas de fracture unilatérale) limitées.

  • Ouverture buccale et propulsion mandibulaire s'accompagnant d'une latérodéviation du côté de la fracture, signant le raccourcissement de la branche mandibulaire homolatéral en cas de fracture déplacée unilatérale.

  • Modification de l'articulé dentaire :

    • - en cas de fracture unilatérale : contact molaire prématuré du côté fracturé (et pseudobéance du côté opposé), décalage du point interincisif inférieur du côté fracturé, signant là encore le raccourcissement de la branche mandibulaire homolatérale à la fracture;

    • - en cas de fracture bilatérale (figure 4.29) : contact molaire prématuré bilatéral (et pseu- dobéance antérieure) signant le raccourcissement des deux branches mandibulaires.

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Orthopantomogramme

Il s'agit d'un cliché de débrouillage (diagnostic d'éventuelles fractures mandibulaires et de traumatismes dentaires associés) qui ne visualise la fracture que de profil et uniquement les éventuels déplacements dans les plans axial (chevauchement) et sagittal (bascules antérieure et postérieure) (figure 4.30). Il faut systématiquement y associer une autre incidence pour préciser le déplacement du fragment condylien. Les faux négatifs ne sont pas rares en cas de fracture peu déplacée et/ou du fait des superpositions osseuses

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Défilé mandibulaire

À défaut de l'examen précédent (Orthopantomogramme). Il présente les mêmes limites.

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Incidence « face basse »

Incidence perpendiculaire à la précédente, elle permet de visualiser la région condylienne de face et de préciser les déplacements dans le plan frontal (bascule médiale ou, plus rarement, latérale)

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Scanner

Il permet de lever un doute éventuel (coupes axiales) et, surtout, de préciser très exactement le siège de la fracture et les déplacements (reconstructions frontales et tridimensionnelles), préalable indispensable à la prise de décision thérapeutique (figure 4.32)

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Fractures bilatérales

Elles sont fréquentes. La symptomatologie clinique est bilatérale. Elles peuvent être de locali- sation et de déplacement symétriques ou non. Leur traitement est difficile

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Fractures bilatérales associées à une fracture du corps mandibulaire (fractures trifocales de la mandibule)

Ces fractures sont à l'origine d'une valgisation des angles mandibulaires entraînant un élargis- sement du tiers inférieur de la face (figure 4.31). Leur traitement est chirurgical, au moins en ce qui concerne la fracture de la portion dentée.

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Fracture de la région condylienne associée à une fracture de l'os tympanal

Elle se manifeste par une possible sténose du conduit auditif externe et une otorragie par plaie cutanée en regard de la paroi antérieure du conduit auditif externe. Cette otorragie doit être différenciée de celle qui peut accompagner une fracture du rocher, cette dernière s'accompagnant habituellement d'un hémotympan, d'une surdité de perception, d'une paralysie faciale et de vertiges.

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE LA MANDIBULE : Fractures de la région condylienne --> Formes cliniques
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Fracture avec pénétration intracrânienne du fragment condylien

Elle est très rare et s'explique par une fracture associée du fond de la fosse mandibulaire de l'os pariétal, zone de très faible épaisseur osseuse. L'indication chirurgicale est formelle.

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Fracture survenant chez le patient édenté

Elle ne présente pas de particularité physiopathologique mais doit faire poser une indication chirurgicale en raison de la difficulté à mettre en route un traitement fonctionnel efficace

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Fracture associée à des troubles neurologiques (coma prolongé)

Là encore, le traitement chirurgical doit être discuté pour les mêmes raisons que précédemment.

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Complications

Les complications surviennent essentiellement en cas d'absence de diagnostic et/ou d'absence de prise en charge précoce adaptée

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE LA MANDIBULE : Fractures de la région condylienne --> Complications PRÉCOCES
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Troubles de l'articulé dentaire

Ils sont principalement liés à la réduction de hauteur séquellaire de la branche mandibulaire. Ces troubles occlusaux s'amendent parfois avec le temps grace aux possibilités d'adaptation des dents (égression, ingression), spontanées ou non (trait ement orthodontique de correction, meulages dentaires sélectifs) et grace aux possibilités de remodelages de la région condy- lienne, essentiellement chez l'enfant.

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Troubles cinétiques de la mandibule

Ils se manifestent par :

  • des limitations séquellaires de l'ouverture buccale (inférieure à 40 mm), de la propulsion mandibulaire et de la diduction du côté opposé à l'ancienne fracture;

  • par des latérodéviations du côté de l'ancienne fracture lors de l'ouverture buccale et de la propulsion mandibulaire.

Ces troubles sont liés à une hypomobilité articulaire et au raccourcissement du ramus du côté fracturé. Ils sont souvent définitifs.

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Dysfonctionnement de l'articulation temporomandibulaire

Les troubles occlusaux et cinétiques décrits ci-dessus ainsi que les lésions de l'appareil discal survenues lors du traumatisme initial peuvent avoir pour conséquence, à court, moyen ou long terme, un dysfonctionnement articulaire se manifestant par la triade classique : douleur (préauriculaire), bruits intra-articulaires (claquement, craquement) et limitation de l'ouverture buccale. Ces douleurs sont particulièrement rebelles aux antalgiques classiques et le bilan radiologique conventionnel, en dehors des remaniementsosseux liés au cal, est le plus souvent normal.

Ces dysfonctionnements sont parfois transitoires, s'améliorant progressivement par les méca- nismes d 'adaptation décrits ci-dessus.

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Ankylose de /'articulation temporomandibulaire

C'est la complication la plus sévère, survenant essentiellement après une fracture condy- lienne intra-articulaire. L'ankylose se manifeste cliniquement par une limitation progressive et chronique de l'ouverture buccale («constriction permanente des machoires•) et s'explique radiologiquement par une ossification progressive de la région articulaire (figure 4.33). Son traitement est chirurgical, mais avec une nette tendance à la récidive.

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE LA MANDIBULE : Fractures de la région condylienne --> Complications TARDIVES
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Complications tardives

Les complications tardives sont essentiellement représentées par des troubles de la croissance mandibulaire du côté fracturé lorsque la fracture est survenue dans l'enfance, aboutissant à une asymétrie mandibulaire parfois sévère (figure 4.34). En cas de fracture bilatérale, ce trouble de croissance est bilatéral, se traduisant par une hypomandibulie plus ou moins sévère etparun aspect en «profil d'oiseau» (figure 4.35).

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Principes thérapeutiques

Il existe deux grandes options de traitement des fractures de la région condylienne : les traite- ments fonctionnels et les traitements chirurgicaux

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Traitements fonctionnels

Ces traitements dits «conservateurs» consistent en une mobilisation la plus précoce possible de la mandibule (propulsion, diductions, ouverture) soit active (rééducation volontaire par le patient), soit active-aidée (mise en place de tractions élastiques en propulsion de la mandi- bule). Leur but principal est d'obtenir, grace à un remodelage de la région condylienne, la meilleure fonction et occlusion possible. Ils sont essentiellement utilisés :

  • chez les enfants (où ils permettent de profiter du potentiel de croissance résiduel de la région condylienne);

  • dans les fractures capitales (c'est-à-dire de la tête du condyle, difficiles à opérer);

  • dans les fractures avec atteinte articulaire directe telles que les fractures hautes avec bascule de l'unité condylienne et arrachement capsulaire (risque augmenté d'ankylose);

  • dans les fractures peu ou pas déplacées.

Utilisés chez l'adulte, ils peuvent aboutir à des séquelles anatomiques définitives (raccourcisse- ment de la branche mandibulaire du côté fracturé) si une rééducation très bien encadrée n'est pas proposée : blocages sur arcs rigides préformés anatomiques, mise en place de crochets de propulsion homolatéraux à la fracture condylienne à retentissement articulaire, un blocage nocturne et une rééducation diurne active et passive (élastiques de propulsion-diduction). L'association d'une ostéosynthèse après réduction d'une fracture sous-condylienne moyenne ou basse à retentissement articulaire est souvent proposée pour aider à la mécanothérapie et corriger le défaut de hauteur postérieure.

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Traitements chirurgicaux

Ils consistent en une réduction de la fracture par voie ouverte suivie d'une ostéosynthèse stable à l'aide de plaques et de vis (figure 4.36). Ils sont toujours suivis d'une période de rééducation. Ils ont l'avantage de permettre, le plus souvent, de restaurer l'anatomie, d'éviter un certain nombre de séquelles décrites ci-dessus et de raccourcir les délais de traitement. le risque d'atteinte iatrogène du nerf facial qui barre l'accès chirurgical à cette région. Ils sont essentiellement utilisés lors de fractures sous-condyliennes (taille du fragment condylien suffisante et accès chirurgical plus facile), de fractures très déplacées et chez l'adulte en fin de croissance.

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE LA MANDIBULE : Fractures de la région condylienne
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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE LA MANDIBULE : Fractures du ramus mandibulaire
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Fractures du ramus mandibulaire (hors fracture de la région condylienne)

Ces fractures présentent la même physiopathologie et les mêmes signes cliniques que les fractures de la région condylienne mais sans en avoir les complications potentielles.

Il s'agit de fractures survenant dans des zones non dentées, habituellement fenmées, proté- gées par les masses musculaires situées de part et d'autre de la branche mandibulaire (muscles masséter latéralement et ptérygoïdien médial médialement).
Hors répercussions fonctionnelles majeures, leur traitement (selon les mêmes modalités tech- niques que lesfractures des portions dentées) peut être différé de quelques jours, si nécessaire

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE LA MANDIBULE
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Fractures mandibulaires : données indispensables

Portions dentées et angle :
- fractures ouvertes (plaie gingivale): urgences thérapeutiques; - impotence fonctionnelle;
- trouble occlusal lié au décalage des fragments;
- le nerf V3 est..il atteint ou non?
- orthopantomogramme;
- traitement essentiellement chirurgkal.

Région condylienne:

- enfant, chute sur le menton, plaie sous-mentonnière; douleur préauriculaire (et éventuelle otorragie);
contact molaire prématuré du côté fracturé;
scanner : précision diagnostique, hauteur du trait de fracture; fréquence des fractures plurifocales;

risques évolutifs importants : ankylose, croissance mandibulaire chez l'enfant.

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE L'ÉTAGE MOYEN DE LA FACE :
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Diagnostic des fractures de l'étage moyen de la face

L'étage moyen de la face est compris entre le plan occlusal et la base du crâne. Il peut être le siège de fractures sans ou avec répercussion sur l'articulé dentaire.

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Fractures sans répercussion sur l'articulé dentaire

  • Fractures zygomatomaxillaires (anciennement dénommées «fractures du malaire»), latérofaciales.

  • Fracture isolée des parois de l'orbite, essentiellement du plancher de l'orbite (et/ou de la paroi médiale de l'orbite).

  • Fracture des os nasaux.

  • Fractures centrofaciales complexes (fractures du CNEMFO).

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Fractures avec répercussion sur l'articulé dentaire (fractures occlusofaciales)

  • Fracture de Le Fort 1, Le Fort Il, le Fort Ill : il s'agit de fractures horizontales qui séparent l'arcade dentaire maxillaire de la base du crane à des hauteurs variables. Elles sont par- fois associées à des fractures sagittales médiane ou paramédianes du maxillaire au niveau du palais osseux. Toutes ces fractures sont la conséquence de traumatismes violents et le fragment osseux mobile subit, en cas de déplacement, une impaction vers le haut et une rotation antihoraire (vue de profil droit) sous l'effet du traumatisme initial et des contrac- tions musculaires secondaires.

  • Fractures frontales : elles se situent à la limite supérieure du massif facial et tirent leurs particularités de la présence sous-jacente du sinus frontal.

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L'ensemble de ces fractures peuvent s'associer entre elles et/ou à des fractures mandibulaires pour aboutir à des fracas panfaciaux
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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE L'ÉTAGE MOYEN DE LA FACE : Fractures zygomatomaxillaires
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Fractures zygomatomaxillaires

Les fractures zygomatomaxillaires classiques (fractures-disjonction du zygoma) sont des frac- tures latérofaciales associant toujours trois foyers de fracture :

  • fracture de la paroi antérieure du sinus maxillaire irradiant vers le haut en direction de la margelle infraorbitaire et du plancher de l'orbite et vers le bas en direction du cintre zygomatomaxillaire;

  • fracture de l'apophyse frontale du zygoma, le plus souvent en regard de la suture frontozygomatique;

  • fracture de l'apophyse temporale du zygoma en regard de la coulisse temporale.

La localisation de ces trois foyers de fracture explique les signes cliniques de ces fractures.

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L'existence d'une fracture des parois antérieure et supérieure du sinus maxillaire explique que ces fractures doivent être considérées comme ouvertes et qu'un risque infectieux (notamment intraorbitaire) est tou- jours présent
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Physiopathologie
Choc direct sur la pommette.
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À l'inspection

  • Épistaxis homolatérale : elle signe la présence de sang dans le sinus maxillaire (hémosinus).

  • Effacement du relief de la pommette homolatérale : il s'accompagne d'un élargissement de l'hémiface traumatisée et signe le déplacement de l'os zygomatique (figure 4.37). Il est souvent masqué par l'œdème qui se met en place dans les heures qui suivent le traumatisme et qui persistera quelques jours.

  • Hémorragie sous-conjonctivale externe : elle s'explique par la diffusion sous-conjonctivale de l'hématome périfracturaire siégeant au niveau de la suture frontozygomatique.

  • limitation douloureuse de l'ouverture buccale (trismus) : elle témoigne d'un embrochage du tendon du muscle temporal en regard de la fracture de l'apophyse temporale de l'os zygomatique.

  • limitation des mouvements du globe oculaire (notamment en élévation) avec diplopie associée signant une atteinte (embrochage, incarcération) des muscles extrinsèques de l'œil (muscle droit inférieur notamment) au niveau des foyers de fracture des parois de l'orbite (plancher notamment) (figure 4.38).

  • foophtalmie et/ou dystopie oculaire : elles signent l'augmentation de volume de l'orbite liée à l'effondrement du plancher et/ou de la paroi externe de l'orbite. Elles sont habi- tuellement masquées initialement par l'œdème et/ou la pneumorbite, voire un hématome intraorbitaire.

  • Unexamenophtalmologiqueinitial(acuitévisuelle,fondd'œil,testdeLancaster)est indis- pensable à la recherche d'une contusion associée du globe oculaire (plaie conjonctivale, contusion du muscle irien, hémorragie du vitré, décollement et/ou déchirure rétiniennes) et pour objectiver l'éventuelle diplopie.

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L'existence d'une diplopie impose un scanner (reconstructions frontales) et la découverte d'une incarcéra- tion du muscle droit inférieur est une urgence thérapeutique
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À la palpation

  • Décalage en «marche d'escaliers» en regard des foyers de fracture : rebord orbitaire inférieur, paroi externe de l'orbite au niveau de la suture frontozygomatique, cintre zygoma- tique au niveau de la région vestibulaire supérieure en regard du bloc prémolomolaire signant le déplacement du zygoma.

  • Déclenchement d'une douleur exquise à ces endroits.

  • Parfois, mobilité nette du corps du zygoma.

  • Emphysème sous-cutané («crépitation neigeuse») de la paupière inférieure, traduisant le passage d'air du sinus maxillaire dans l'orbite (pneumorbite) à travers la fracture du plan- cher de l'orbite, et dans les tissus sous-cutanés de la joue à travers la fracture de la paroi antérieure du sinus maxillaire. Cet emphysème résulte parfois d 'un effort de mouchage ou d'éternuement (hyperpression intrasinusienne).

  • Hypoesthésie dans le territoire du nerf infraorbitaire (V2) : joue, aile du nez, hémilèvre supérieure et hémiarcade dentaire supérieure. Elle traduit la contusion ou la lésion de ce nerf en regard des fractures du plancher de l'orbite eVou de la paroi antérieure du sinus maxillaire (foramen infraorbitaire).

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Clichés standards

Les incidences standards antéropostérieures {Blandeau, Waters) et l'incidence axiale de Hirtz suffisent habituellement à confirmer le diagnostic (figure 4.39).

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Signes directs de fracture

  • Décalageosseuxsurlamargelleinfraorbitaire,souventàchevalsurleforameninfraorbitaire.

  • Décalage osseux au niveau de l'apophyse temporale du zygoma (cliché de Hirtz).

  • Rupture et irrégularité du cintre zygomatomaxillaire.

  • Diastasis de la suture frontozygomatique trop bien visible.

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Signes indirects

  • Asymétrie de forme des contours orbitaires.

  • Opacité du sinus maxillaire, liée à un hémosinus.

  • Signe de la goutte : opacité arrondie appendue sous le plancher de l'orbite signant la hernie de graisse intraorbitaire dans le sinus maxillaire.

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Scanner

Le scanner est nécessaire en cas de doute diagnostique (superpositions osseuses sur clichés standards, fracture peu déplacée) et actuellement indispensable, notamment en cas de signes fonctionnels oculaires, pour apprécier l'importance des fractures des parois orbitaires (du plan- cher et de la paroi interne notamment). Dans ce contexte, ce sont les reconstructions frontales et sagittales centrées sur l'orbite qui sont les plus informatives

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE L'ÉTAGE MOYEN DE LA FACE : Fractures zygomatomaxillaires
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Forme clinique : fracture isolée de /'apophyse temporale de l'os zygomatique

Cette fracture résulte d'un choc latérofacial. La déformation est limitée au niveau de I'apo- physe, la pommette étant restée en place. Le trismus est souvent au premier plan. Le bilan radiographique (incidence de Hirtz, scanner en coupes horizontales) montre l'enfoncement osseux caractéristique (figure 4.Se).

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE L'ÉTAGE MOYEN DE LA FACE : Fractures zygomatomaxillaires --> Complications précoces
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Diplopie

La diplopie est initialement le plus souvent due à une incarcération du muscle droit inférieur dans le foyer de fracture du plancher de l'orbite
Dans de rares cas, la diplopie est d'origine neurologique (contusion ou lésion des nerfs ocu- lomoteurs dans la fissure orbitaire supérieure) mais s'accompagne alors souvent de signes associés évocateurs (mydriase, ptosis). Le scanner permettra de préciser l'atteinte osseuse au fond du cône orbitaire.

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Diplopie

Il s'agit d'une urgence thérapeutique. En l'absence de désincarcération dans les quelques heures qui suivent le traumatisme, la cicatrice musculaire (fibrose par ischémie musculaire) aboutit à une diplopie séquellaire le plus souvent définitive. Chez l'enfant, le risque d'amblyopie est majeur

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Énophtalmie et dystopie oculaire

Elles s'expliquent par l'augmentation de volume de l'orbite liée à l'effondrement des parois latérale et surtout inférieure de l'orbite. En l'absence de réparation chirurgicale anatomique de ces parois, l'énophtalmie et la diplopie sont définitives

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Perte de l'acuité visuelle

Elle apparait dans 3 à 5 % des cas et s'explique par la contusion du globe au moment du traumatisme.

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Cécité

La cécité est exceptionnelle mais redoutable. Elle s'explique soit par une contusion directe du nerf optique au niveau d'un trait de fracture irradié au canal optique, soit par un hématome compressif intraorbitaire, soit par une thrombose de l'artère centrale de la rétine. Dans tous ces cas, un scanner en urgence et un avis ophtalmologique précoce sont indispensables pour permettre de discuter une décompression chirurgicale de l'orbite rapide associée à une corti- cothérapie à hautes doses en urgence

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Hypoesthésie du nerf V2

Elle s' explique par une atteinte du nerf au niveau de son trajet intraorbitaire et/ou au niveau de son émergence (foramen infraorbitaire). La réduction de la fracture, éventuellement associée à une libération du nerf au niveau du foramen, permet dans près de 80 % des cas une récupé- ration complète de la sensibilité en plusieurs mois.

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Complications infectieuses

Les fractures zygomatomaxillaires sont des fractures ouvertes en profondeur, dans le sinus maxillaire. Les complications infectieuses intraorbitaires, même si elles sont rares, sont toujours possibles et leur survenue est redoutable. Elles doivent faire discuter la mise en route d'une antibioprophylaxie

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Limitation de l'ouverture buccale

Initialement expliquée par un embrochage du tendon du muscle temporal au niveau de l'apo- physe temporale de l'os zygomatique, elle est habituellement régressive après réduction de la fracture et rééducation. Si elle persiste, elle doit faire rechercher un contact prématuré entre le coroné et la face postérieure du zygoma (cal vicieux)

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE L'ÉTAGE MOYEN DE LA FACE : Fractures zygomatomaxillaires --> Complications tardives
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Complications tardives

  • Séquelles morphologiques : enfoncement de la pommette, énophtalmie, dystopie oculaire. La qualité du bilan clinique et radiologique initial ainsi que la prise en charge chirurgicale des fractures déplacées visant à rétablir une anatomie normale permettent de minimiser ce risque.

  • Diplopie résiduelle : elle ne peut être totalement prévenue, même en cas de prise en charge précoce, notamment en cas d'étiologie neurologique. La rééducation orthoptique et/ou le port de lunettes correctrices (verres à prisme) permettent d'en minimiser lesconséquences.

  • Séquelles sinusiennes : sinusites post-traumatiques.

  • Séquelles sensitives : environ 20 % des hypoesthésies du nerf infraorbitaire initiales ne récupèrent pas totalement et peuvent évoluer vers des névralgies, parfois invalidantes.

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE L'ÉTAGE MOYEN DE LA FACE : Fractures zygomatomaxillaires --> Principes thérapeutiques
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Principes thérapeutiques

  • Mise en route d'une antibioprophytaxie (fracture ouverte).

  • En cas de signes fonctionnels oculaires (urgence thérapeutique) ou de fracture déplacée (aprèsfonte de l'œdème) :

    • - sous anesthésie générale;

    • - réduction de la fracture zygomatique au crochet de Ginestet (réduction percutanée) ou sous contrôle de la vue (réduction endobuccale);

    • - stabilisation de la fracture si la réduction est instable à l'aide de plaque d'ostéosynthèse (suture frontozygomatique et/ou margelle infraorbitaire et/ou cintre zygomatomaxil- laire); l'ancienne technique d'embrochage zygomaticozygomatique n'est plus utilisée que par quelques équipes;

    • - exploration du plancher de l'orbite, désincarcération du muscle droit inférieur et réduc- tion de la hernie graisseuse suivies, en casde nécessité, d'une reconstruction du plancher (interposition d'un film résorbable, greffe osseuse ou grille titane en fonction du défect);

    • - libération du nerf infraorbitaire;

    • - en cas de baisse de l'acuité visuelle et/ou de cécité : décompression du nerf optique (par voie para-latéro-nasale ou neurochirurgicale) en urgence vraie après bilan scano- graphique minutieux et concertation multidisciplinaire.

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE L'ÉTAGE MOYEN DE LA FACE : Fractures zygomatomaxillaires --> Principes thérapeutiques
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Fractures zygomatomaxillaires: données indispensables

Signes:
- enfoncement de la pommette;
- « marche d'escaliers:» (rebord orbitaire inférieur);
- hypoesthésiedunerfV2;
- épistaxis.
Examen ophtalmologique soigneux et obligatoire sur le plan médicolégal.

R a d io l o g i e :

- Blondeau, Waters. Hirtz:signes directs et indirects évocateurs.
Ces clichés tendent à être délaissés au profit du scanner;
- scanner en cas de signes fonctionnels oculaires et de plus en plus systématique

Traitement :
- urgentencasdesignesfonctionnels,différéetchirurgicaldanslesautrescas;

- antibioprophylaxie (fracture ouverte).

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE L'ÉTAGE MOYEN DE LA FACE : Fractures zygomatomaxillaires --> Radiographie
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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE L'ÉTAGE MOYEN DE LA FACE : Fracture isolée du plancher de l'orbite
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Fracture isolée du plancher de l'orbite

Les fractures isolées du plancher de l'orbite résultent d'un choc direct, antéropostérieur, sur le globeoculaire.La pression surleglobeoculairecréeunehyperpression intraorbitaireàl'origine de la fracture par un mécanisme indirect. Le plancher est la paroi la plus vulnérable en raison de sa très faible épaisseur mais la paroi médiale, de configuration identique, peut également être atteinte. L'examen ophtalmologique (acuité visuelle, fond d'œil et test de Lancaster) est impératif, de même que le scanner.

Ces fractures sont de deux types : blow-out et fracture en trappe.

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE L'ÉTAGE MOYEN DE LA FACE : Fracture isolée du plancher de l'orbite
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Fracture de type blow-out

La fracture du plancher est largement ouverte dans le sinus maxillaire sous-jacent et est plus ou moins comminutive (figure 4.40). La margelle infraorbitaire est intacte (blow-out pur) ou fractur ée (blow-out impur). Du fait de la comminution, l'incarcération du muscle droit inférieur est improbable, mais une quantité plus ou moins importante de graisse intraorbitaire va faire hernie dans le sinus maxillaire, mécanisme à l'origine d'une possible énophtalmie

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Fracture en trappe

L'hyperpression intraorbitaire réalise deux fractures sagittales, l'une complète (habituellement médiale) et l'autre en bois vert (habituellement latérale), créant ainsi une trappe à charnière latérale dans laquelle les structures intraorbitaires (graisse et muscle droit inférieur) vont s'im- miscer sous l'effetde l'hyperpression puis s'incarcérer au moment de la fermeture de la trappe (figure 4.41). Cette incarcération va être à l'origine d'une diplopie (figure 4.38). Le volume orbitaire est habituellement intact (absence de comminution), raison pour laquelle l'énophtal- mie n'est habituellement pas retrouvée.

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Fracture en trappe

Ce type de fracture est plus fréquent chez l'enfant. Il s'agit d'une urgence thérapeutique

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE L'ÉTAGE MOYEN DE LA FACE : Fractures des os nasaux
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Physiopathologie
Choc antéropostérieur ou latéral direct sur le nez.
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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE L'ÉTAGE MOYEN DE LA FACE : Fractures des os nasaux --> Clinique
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Clinique

  • Sensation de craquement par le patient au moment du traumatisme.

  • Douleur, parfois syncopale.

  • : bilatérale, liée à une plaie muqueuse endonasale, signant le caractère ouvert

    (dans les fosses nasales) de ces fractures.

  • Ecchymose en lunettes, témoignant de la diffusion de l'hématome fracturaire dans les espaces celluloadipeux périorbitaires.

  • Déformation de la pyramide nasale :

    • - dansleplanfrontal:nezcouchésurl'undescôtés(choclatéral)(figure4.42);

    • - dansleplansagittal:ensellurenasale(chocantéropostérieur)(figure4.43);

    • - cette déformation est parfois masquée au moment de l'examen clinique par l'œdème post-traumatique se mettant en place dans les heures qui suivent le traumatisme;

    • - il faut également faire préciser au patient l'aspect prétraumatique de son nez : des photographies du patient avant son traumatisme sont utiles.

  • Obstruction nasale : elle peut être objectivée en faisant expirer le patient par le nez au- dessus d'un miroir (miroir de Glatzel). La rhinoscopie antérieure (au spéculum) permet de montrer un simple œdème de la muqueuse, une plaie muqueuse laissant éventuellement apparaître le cartilage septal fracturé et dévié ou un hématome de la cloison, responsables de la gêne ventilatoire.

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE L'ÉTAGE MOYEN DE LA FACE : Fractures des os nasaux --> Clinique
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L'hématome de cloison est une urgence thérapeutique
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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE L'ÉTAGE MOYEN DE LA FACE : Fractures des os nasaux --> Radiographie
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Radiographie

Deux incidences standards orthogonales suffisent au diagnostic et à l'analyse des déplacements :

  • os nasaux: il s'agit d'une incidence de profil de la pyramide nasale; seules les déviations

    dans le plan sagittal (ensellures) sont visibles (voir figure 4.7);

  • incidence axiale de Gosserez : elle permet une vue craniocaudale du squelette nasal et

    objective les déviations dans le plan frontal (voir figure 4.8f).

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Forme clinique : fractures nasomaxillaires

Lorsque le traumatisme est plus violent et/ou que l'orientation du choc est oblique, la fracture des os nasaux peut s'associer à une fracture de l'une ou des deux apophyses frontales des maxillaires.Une«marched'escaliers• estalorsleplussouvent palpableauniveaudelapartie médiale du rebord infraorbitaire concerné. Il faut alors vérifier l'absence d'extension intraorbi- taire de la fracture.

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE L'ÉTAGE MOYEN DE LA FACE : Fractures des os nasaux --> COMPLICATIONS PRÉCOCES
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Complications précoces

Les complications précoces sont essentiellement représentées par l'épistaxis, parfois sévère

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE L'ÉTAGE MOYEN DE LA FACE : Fractures des os nasaux --> COMPLICATIONS TARDIVES
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Complications tardives

Séquelles morphologiques

Elles consistent en des déformations séquellaires de la pyramide nasale. Elles sont minimisées mais non pas totalement prévenues par la réduction chirurgicale et la contention des fractures déplacées, un cal osseux pouvant être à l'origine d'irrégularités, voire d'une véritable bosse osseuse au niveau du dorsum. Leur traitement nécessite une rhinoplastie secondaire un an après le traumatisme. La prise en charge par les assurances maladie de ces interventions cor- rectrices secondaires est soumise à entente préalable

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Séquelles fonctionnelles respiratoires

Elles peuvent être obstructives et s'expliquer par une déviation séquellaire de la cloison nasale ou être liées à une perforation de la cloison cartilagineuse (nécrose ischémique suite à un hématome de cloison négligé). Leur traitement fait appel à une septoplastie secondaire.

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Principes thérapeutiques

  • Traitementdel'épistaxis.

  • Antibioprophylaxie (fracture ouverte).

  • Mise en route d'un traitement anticedème (corticothérapie).

  • Patient revu en consultation au bout de 72 heures après fonte de l'cedème pour apprécier les répercussions fonctionnelles et cosmétiques, et poser l'indication chirurgicale.

  • En cas de fracture déplacée :

    • - sous anesthésie générale;

    • - réduction de la fracture par manceuvres externes et internes;

    • - contention externe par plâtre et interne par méchage ou attelles siliconées pendant huit à dix jours.

  • En cas de présence d'un hématome de la cloison : évacuation en urgence vraie.

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE L'ÉTAGE MOYEN DE LA FACE : Fractures centrofaciales complexes
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Fractures centrofaciales complexes

Il s'agit de fractures du nez dépassées. L'énergie traumatique n'est que partiellement absorbée par la pyramide nasale et va pouvoir entraîner des lésions en arrière de celle-ci, au niveau des structures profondes de la région centrofaciale (os lacrymaux, ethmoïde, parois internes des orbites et partie médiale des planchers orbitaires, apophyses frontales des maxillaires, parois antérieure et postérieure du sinus frontal), aboutissant aux classiques fractures du CNEMFO (complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire).

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Du fait de la violence du choc, tous ces patients doivent être considérés comme des traumatisés crâniens, au moins légers.
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Physiopathologie
Choc violent sur la région nasale.
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Clinique

  • Les signes classiques de la fracture des os nasaux sont présents : épistaxis bilatérale, dou- leur, obstruction nasale, hématome en lunettes. L'épistaxis peut être massive et nécessiter une prise en charge immédiate (cf. infra).

  • Effacement du relief de la pyramide nasale témoignant de l'impaction du nez entre les orbites.

  • Méplat frontal par embarrure dans les fractures étendues à l'os frontal

  • Élargissement de la région interorbitaire (télécanthus), reflet de la dystopie canthale médiale par désinsertion des ligaments canthaux et/ou par valgisation des os lacrymaux, point d 'attache de ces ligaments (figure 4.44).

  • Larmoiement par atteinte des parois osseuses du (ou des) sac(s) lacrymaux.

  • Enophtalmie secondaire à l'effondrement des parois médiales et latérales des deux orbites.

  • Œdème important des paupières et intraorbitaire d'installation rapide masquant souvent les déformations précédentes dans les jours qui suivent le traumatisme.

  • Emphysèmes sous-cutanés périorbitaires témoignant de la présence d'air dans les orbites (pneumorbites) en relation avec les fractures des parois orbitaires (planchers et parois médiales).

  • Diplopie statique et/ou dynamique par atteinte des muscles oculomoteurs et/ou en raison d'une dystopie oculaire sévère.

  • Rhinorrhée cérébrospinale en cas de fracture irradiée à l'étage antérieur de la base du crane.

  • Anosmie en cas de fracture irradiée à la lame criblée de !'ethmoïde.

  • Cécité en cas d'irradiation des fractures aux canaux optiques et/ou à l'étage antérieure de la base du crane.

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Un avis neurochirurgical est indispensable en cas de fracture de la paroi postérieure du sinus frontal et/ou en cas de suspicion de fracture de l'étage antérieur de la base du crâne. Un avis ophtalmologique est indis- pensable en cas de signes fonctionnels oculaires
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Radiographie

Les incidences radiographiques standards (Blandeau, Waters, crane de profil) sont systémati- quement complétées par un scanner craniofacial en coupe axiale et en reconstructions fron- tales et sagittales pour une analyse précise des orbites, des structures profondes de la région centrofaciale et de la base du crane. Les reconstructions tridimensionnelles permettent une visualisation simplifiée des lésions de surface (figure 4.45).

L'existence d'une pneumatocèle (présence d'air dans l'espace sous-durai) au bilan radiolo- gique (figure 4.46) signe à lui seul l'existence d'une brèche de la dure-mère.

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Complications précoces

Épistaxis cataclysmique Elle peut engager le pronostic vital et nécessite une prise en charge immédiate (cf. infra).

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Méningite précoce par voie ascendante

Une antibioprophylaxie doit être mise en route et un avis neurochirurgical doit être demandé en cas de suspicion de brèche de la dure-mère

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Complications oculaires (cécité, diplopie, etc.)

Elles doivent faire demander un avis ophtalmologique en urgence

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Anosmie uni- ou bilatérale

Elle témoigne d'un traumatisme des nerfs olfactifs au niveau de la lame criblée de l'ethmoïde. Elle est de diagnostic difficile à la période initiale et est souvent définitive

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Complications tardives

Méningite tardive

Elle reste possible des années après le traumatisme initial, la dure-mère ayant parfois du mal à cicatriser spontanément

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Séquelles morphologiques

Elles concernent essentiellement la pyramide nasale (rétrusion de la racine du nez, ensellure globale sévère), les canthus médiaux (télécanthus séquellaire) et la position des globes oculaires

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Obstruction des voies lacrymales

Elle nécessite parfois la réalisation d'une dacryo-rhino-cystostomie

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Séquelles mnésiques

Elles résultent du traumatisme crânien, toujours associé.

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Principes thérapeutiques

Les principes thérapeutiques sont difficiles à codifier et dépendent essentiellement des consta- tations cliniques et radiologiques.

  • Antibioprophylaxie (ce sont toutes des fractures ouvertes).

  • En urgence:

    • - traitement de l'épistaxis;

    • - décompression éventuelle d'un nerf optique.

  • Bilan neurologique et ophtalmologique.

  • Après fonte de l'œdème et en fonction des lésions :

    • - réduction de la pyramide nasale;

    • - réparation des fractures des parois orbitaires {planchers et parois médiales);

    • - canthopexie transnasale;

    • - réparation des voies lacrymales;

    • - réparation des brèches méningées (neurochirurgiens);

    • - réparation des fractures de la paroi postérieure du sinus frontal ou cranialisation en fonction de la gravité (neurochirurgiens) ;

    • - réparation des fractures de la paroi antérieure du sinus frontal.

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Fractures centrofaciales complexes

Distinguer la fracture simple des os nasaux (à risque essentiellement ventilatoire et morphologique) de la fracture du CNEMFO (risques neurologjque, hémorragique, infectieux,, fonctionnel oculaire et morphologique majeurs).
Scanner indispensable.

Traitementlourd, parfoismultidisciplinaire(neurochirurgien,ophtalmologiste).

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Fractures occlusofaciales de Le Fort

Les fractures occlusofaciales de Le Fort ont en commun de séparer à une hauteur variable le plateau palatin et la base du crâne. Elles mobilisent et déplacent l'arcade dentaire maxillaire, créant un trouble occlusal. Elles suivent classiquement la classification de Le Fort

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Toutes ces fractures passent par des cavités naturelles de la face (fosses nasales, sinus maxillaires, cellules ethmoïdales) et doivent donc être considérées comme des fractures ouvertes. En raison de la violence du choc à l'origine des fractures, tous ces patients doivent être considérés comme des traumatisés crâniens, au moins légers.
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Fracture de Le Fort I

La fracture de Le Fort I détache le plateau palatin du reste du massif facial par un trait de frac- ture horizontal passant au ras de l'orifice piriforme, brisant le septum nasal, les parois latérales des fosses nasales, les parois antérieures et postérieures des deux sinus maxillaires et le bas des processus ptérygoïdiens

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Physiopathologie

Choc sous-nasal violent.

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Clinique

  • Impotence fonctionnelle : aspect figé, bouche entrouverte, douleur faciale basse s'exagérant à la tentative d'occlusion.

  • Trouble de l'articulé dentaire : contacts molaires prématurés bilatéraux et pseudobéance antérieure par recul et bascule en bas et en arrière du plateau palatin (figure 4.48).

  • Palpationdouloureusedufondduvestibulesupérieur.

  • Ecchymoseen«feràcheval»aufondduvestibulesupérieur.

  • témoignant de plaies de la muqueuse des fosses nasales et/ou des hémosinus maxillaires.

  • Mobilité isolée de l'ensemble de plateau palatin et de l'arcade dentaire supérieure par rapport au reste du massif facial, déclenchant une douleur exquise (figure 4.49).

Une fracture sagittale médiane (disjonction maxillaire) ou paramédiane peut être associée, se traduisant éventuellement par une plaie de la fibromuqueuse palatine ou un hématome sous-muqueux.

L'examen du reste de la face est normal.

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Radiographie

Clichés standards (Blondeau, Waters, massif facial de profil)

  • Rupture de l'arrondi harmonieux des cintres zygomatomaxillaires bilatéraux.

  • Hémosinus maxillaires bilatéraux.

  • Recul, bascule en bas et en arrière du plateau palatin et fracture du processus ptérygoïdien

    sur le profil.
    Scanner en coupes axiales et reconstructions frontales

    Il est souvent nécessaire pour préciser les lésions.

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Complications

Complications précoces
Elles sont peu nombreuses, en dehors d'une éventuelle épist;:ixis m.::i,ssive.

Complications tardives

  • Séquelles occlusales : en l'absence de traitement bien conduit, un trouble séquellaire de

    l'occlusion dentaire peut être retrouvé.

  • Séquelles mnésiques du fait du traumatisme cranien associé.

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Principes thérapeutiques

  • Antibioprophylaxie (fracture ouverte).

  • Sous anesthésie générale.

  • Réduction de la fracture en se fondant sur le rétablissement de l'occlusion dentaire préexis- tante et en tenant compte d'une éventuelle fracture sagittale associée qui tend à élargir l'arcade dentaire dans le sens transversal.

  • Contention en position réduite soit par ostéosynthèse (vis et miniplaques) (figure 4.50) soit, à défaut, par réalisation d'un blocage maxillomandibulaire associé à une suspension périzygomatique ou frontale (figure 4.51) pendant six semaines.

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Fracture de Le Fort II

La fracture de Le Fort II détache de manière solidaire le plateau palatin et la pyramide nasale du reste du massif facial. Le trait de fracture passe de manière plus ou moins symétrique par les os nasaux ou par la jonction frontonasale, les processus frontaux des maxillaires, la paroi médiale et le plancher des deux orbites, les margelles infraorbitaires, les parois antérieures et posté- rieures des sinus maxillaires, les cintres zygomatomaxillaires et les processus ptérygoïdiens en arrière. Les deux os zygomatiques restent en place

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Physiopathologie

Identique à la fracture Le Fort I

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Clinique (figure 4.52)

  • Effacement de la racine du nez qui est encastrée entre les deux orbites.

  • Trouble de l'occlusion dentaire : identique à la fracture de Le Fort 1(contacts molaires prématurés bilatéraux) et lié au recul et à la bascule de l'arcade dentaire maxillaire.

  • Écchymose périorbitaire en lunettes, témoignant de la diffusion des hématomes fracturaires (cellules ethmoïdales et os nasaux) dans les espaces celluloadipeux orbitaires.

  • Emphysèmesous-cutanépériorbitairetémoignantdelaprésenced'airdanslesorbites(pneumorbites) en relation avec les fractures des parois orbitaires (planchers et parois médiales).

  • Épistaxis en raison de l'atteinte de la pyramide nasale.

  • Palpationd'une«marched'escaliers»auniveaudesmargellesinfraorbitaires.

  • Palpation douloureuse de foyers de fracture : racine du nez, rebords infraorbitaires, cintres zygomatomaxillaires.

  • Mobilité de l'ensemble du palais, de l'arcade dentaire maxillaire et de la pyramide nasale désolidarisés du reste de la face. les zygomas sont stables.

  • Hypoesthésie dans le territoire des nerfs infraorbitaires (V2), le trait de fracture passant le plus souvent à proxim ité des foramens infraorbitaires.

  • Éventuelle diplopie par atteinte des muscles extrinsèques des yeux (droit médial, oblique inférieur, oblique supérieur, droit inférieur).

  • Larmoiement par atteinte des parois du sac lacrymal.

  • Troubles visuels en rapport avec une possible contusion associée des globes oculaires ou uneatteinte du nerf optique par compression intraorbitaire (œdème, hématome) ou contu- sion au niveau du canal optique (irradiation des fractures du plancher de l'orbite au niveau de l 'apex du cône orbitaire).

  • Possibilité de rhinorrhée cérébrospinale en cas d'irradiation de la fracture horizontale de la racine du nez à l'étage antérieur de la base du crâne.

  • Possibilité d'anosmie liée à l'irradiation de la fracture à la lame criblée de !'ethmoïde.

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Radiographie

les clichés standards sont systématiquement complétés par un scanner craniofacial (figure 4.53). Cet examen permet de préciser la situation des traits de fracture, notamment par rapport aux structures ethmoïdales (labyrinthes, lame criblée).

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Complications

Complications précoces

Les complications précoces sont en rapport avec les possibles atteintes oculaires (cécité) et de l'étage antérieur de la base du crâne (méningite, anosmie), et du ou des nerfs infraorbitaires (hypoesthésie)

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Complications tardives

  • Séquelles morphologiques : elles sont minimisées par le traitement (réduction anatomique

    de la fracture).

  • Séquelles occlusales : un trouble séquellaire de l'occlusion dentaire peut être retrouvé.

  • Séquelles sensitives : hypoesthésie voire dysesthésies douloureuses séquellaires dans le territoire du nerf V2.

  • Séquelles mnésiques du fait du traumatisme cranien associé.

  • Séquelles sensorielles : vision, olfaction.

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Principes thérapeutiques

  • Antibioprophylaxie (fracture ouverte, risque de méningite en cas de fracture de la base du crane).

  • Traitementdel'épistaxis.

  • Sous anesthésie générale et après fonte de l'œdème.

  • Réduction de la fracture en se fondant sur le rétablissement de l'occlusion dentaire préexistant e.

  • Contention en position réduite soit par ostéosynthèse (vis et miniplaques) (figure 4.50), soit, à défaut, par réalisation d'un blocage maxillomandibulaire associé à une suspension périzygomatique ou frontale (figure 4.51) pendant six semaines.

  • Réparation éventuelle des fractures des parois médiales et inférieures des orbites.

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Fracture de Le Fort Ill

Isolée, la fracture de le Fort Ill est exceptionnelle. Classiquement, elle disjoint dans son ensemble le massif facial (maxillaire, os zygomatiques, région nasale) de la base du crane. l e trait de fracture est horizontal, passant sur la ligne médiane au niveau de la jonction frontona- sale ou des os nasaux(comme dans la fracture de le Fort Il), puis latéralement par les processus frontaux des maxillaires, les parois médiales puis latérales des deux orbites en fracturant au passage le plancher de l'orbite à un niveau quelconque, les processus frontaux puis temporaux des os zygomatiques, et se termine en arrière au niveau des processus ptérygoïdes.

En pratique, ce type de fracture est souvent associé à d'autres fractures : latérofaciales bilaté- rales, centrofaciale, occlusofaciale de type le Fort 1ou Il, fracture(s) mandibulaire(s), fracture(s) alvéolodentaire(s).
l 'association d'une fracture occlusofaciale complexe à une ou plusieurs fractures mandibu- laires constitue une tracrure panfacia/e (figure 4.54).

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Physiopathologie Choc facial violent.
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Clinique

  • Enfoncement de la face avec œdème global et ecchymoses multiples aboutissant à un faciès « lunaire ».

  • Effondrement de la pyramide nasale.

  • Mobilité de l'ensemble de la face par rapport au crâne, os zygomatiques compris. En bouche, la mobilisation est difficile en raison d'engrainements osseux fréquents au niveau des foyers de fracture.

  • Épistaxis voire stomatorragie en raison de l'atteinte de la pyramide nasale. Ce saignement peut être sévère.

  • Trouble de l'articulé dentaire identique aux fractures de le Fort 1et Il.

  • Douleur exquise à la palpation et à la mobilisation des foyers de fracture : racine du nez, sutures frontozygomatiques, processus temporaux.

  • Rhinorrhée cérébrospinale fréquente en raison des fractures associées de la base du crâne.

  • Certains signes décrits dans la fracture de le Fort Il (ecchymose et emphysème périorbi- taires, éventuelle diplopie, larmoiement, troubles de l'acuité visuelle, anosmie) peuvent également être rencontrés dans les fractures de l e Fort Ill.

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Radiographie

Les incidences standards sont systématiquement complétées (voire remplacées) par un exa- men tomodensitométrique en coupes axiales avec reconstructions frontales et sagittales, de également indispensable pour le diagnostic d'éventuelles lésions cérébrales associées.

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Complications

En dehors des séquelles sensitives dans le territoire du nerf V2, les mêmes complications que celles décrites dans les fractures de Le Fort II sont possibles, avec une fréquence toute particulière des risques de méningite (fréquence des fractures irradiées à l'étage antérieur de la base du crâne) et des séquelles neurologiques et sensorielles du fait de l'intensité du choc initial

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Principes thérapeutiques

Ils sont identiques à ceux des fractures de Le Fort II, à ceci près que, si un traitement orthopé- dique est mis en route, la suspension doit obligatoirement être réalisée au niveau frontal, seule structure intacte dans ce type de fracture (figure 4.51)

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Fractures occlusofaciales de Le Fort: données indispensables

Signes cliniques:
- trouble de l'ocdusion (reculet bascule de l'arcade dentaire supérieure);
- mobilitédel'arcadedentairesupérieureisolée(LeFort1)ouenassociationaveclenez(Le FortIl)et/ou les zygomas (Le Fort 111);
- traumatisme crânien associé;
- brèche dure.-mérienne possible en cas de fractures de Le Fort Il et Ill (risque de méningite);
- atteintes sensorielles possibles (vision, olfaction) en cas de fractures de Le Fort Il et Ill.
Association possible à d'autres fractures faciales: zygoma, disjonction maxillaire, fracture de mandibule, fracture du nez.
Radiographie dominée par le scanner.
Complications ophtalmologiques, hémorragiques. neuroméningées, morphologiques.

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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE L'ÉTAGE MOYEN DE LA FACE : Fracture isolée du plancher de l'orbite
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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE L'ÉTAGE MOYEN DE LA FACE : Fractures des os nasaux --> Clinique
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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE L'ÉTAGE MOYEN DE LA FACE : Fractures centrofaciales complexes
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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE L'ÉTAGE MOYEN DE LA FACE : Fractures centrofaciales complexes
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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE L'ÉTAGE MOYEN DE LA FACE : Fractures centrofaciales complexes
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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE L'ÉTAGE MOYEN DE LA FACE : Fractures occlusofaciales de Le Fort
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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE L'ÉTAGE MOYEN DE LA FACE : Fractures occlusofaciales de Le Fort --> Fracture de Le Fort I
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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE L'ÉTAGE MOYEN DE LA FACE : Fractures occlusofaciales de Le Fort
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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE L'ÉTAGE MOYEN DE LA FACE : Fractures occlusofaciales de Le Fort
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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE L'ÉTAGE MOYEN DE LA FACE : Fractures occlusofaciales de Le Fort --> Fracture de Le Fort II
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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE L'ÉTAGE MOYEN DE LA FACE : Fractures occlusofaciales de Le Fort --> Fracture de Le Fort II
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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE L'ÉTAGE MOYEN DE LA FACE : Fractures occlusofaciales de Le Fort --> Fracture de Le Fort III
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Traumatologie maxillofaciale - DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE L'ÉTAGE MOYEN DE LA FACE : Fractures des confins craniofaciaux
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Fractures des confins craniofaciaux

Définition

On désigne sous le terme de confins craniofaciaux la frontière entre la face et le crâne

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Description anatomique Cette zone irrégulière est constituée :

  • d'une partie horizontale : l'étage antérieur de la base du crâne avec les toits orbitaires latéralement et la lame criblée de !'ethmoïde au centre prolongée par les petites ailes du sphénoïde en arrière;

  • d'une partie verticale : le frontal creusé par les sinus frontaux.

Elle rentre en rapport :

  • en haut : avec les lobes frontaux de l'encéphale;

  • en bas : avec les cavités sphénoïdoethmoïdales et les fosses nasales au milieu et les orbites latéralement.

Elle est traversée par les filets olfactifs.

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Biomécanique

La partie frontale des confins craniofaciaux constitue un pare-chocs naturel de la face. Cette région comporte :

  • un centre de résistance périphérique frontal;

  • des arcs crâniens résistant aux pressions verticales et sagittales;

  • des poutres crâniennes résistant aux pressions transversales et obliques.

En cas de traumatisme frontal par choc direct, la table externe se déforme en cupule, le diploé absorbe l'énergie cinétique du traumatisme tandis que la table interne se rompt, ce qui entraîne des déchirures durales.

La base du crâne se comporte comme des caissons qui absorbent le traumatisme, en s'écrasant les uns contre les autres.

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Pathologie anatomique

On peut ainsi observer des lésions des plans de recouvrement, des lésions osseuses, neurolo- giques et orbitaires.
Les lésions osseuses sont classées en :

  • fractures linéaires (paramédianes, obliques uni- ou bilatérales) ;

  • fractures cunéiformes (internes, moyennes ou externes).

Elles peuvent s'accompagner de brèches ostéoméningées dès qu'elles touchent la paroi posté- rieure des sinus frontaux ou la lame criblée de !'ethmoïde.

Les grands sinus se fracturent volontiers au niveau de la paroi antérieure, les petits sinus résistentau traumatisme ettransmettent l'énergie cinétique à la base du crâne qui se fracture.

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Données cliniques

L'examen clinique (interrogatoire, inspection, palpation, manœuvres) bien conduit oriente vers le diagnostic de lésion des confins craniofaciaux. Il est à la fois neurologique et morphologique après fonte de l'œdème. Il ne permet que rarement de dire s'il existe ou non une brèche ostéoméningée responsable d'une rhinorrhée.

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Imagerie

Les radiographies simples du crâne montrent souvent des traits de fracture et, parfois, une pneumatocèle.

Le scanner est indispensable pour réaliser un bilan complet des lésions. Il doit comporter des coupes fines dans les différents plans de l'espace (axial, coronal et sagittal). Il permet la mise en évidence d'éventuelles atteintes cérébrales sous-jacentes (œdème, contusion, hémorragie) et l'évaluation du déplacement des structures osseuses (parois frontales, toit des orbites, etc.). L'IRM objective bien les lésions encéphaliques mais ne renseigne pas mieux sur l'éventuelle existence de brèches ostéoméningées.

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Autres examens

La recherche de glucose dans les sécrétions et écoulements nasaux n'a aucun intérêt pour mettre en évidence une rhinorrhée car ils en contiennent tous. Le transit isotopique qui n'est fait qu'à distance du traumatisme est habituellement faussement négatif.

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Diagnostic de brèche ostéoméningée

Les signes formels sont :

  • la rhinorrhée vraie constatée lors de l'examen;

  • l'existence d'une pneumatocèle;

  • la présence d'une plaie craniocérébrale transsinusienne frontale;

  • la survenue d'une méningite post-traumatique.

Les signes probables sont :

  • l'anosmie;
  • une fracture sinusienne intéressant la paroi postérieure;

  • une fracture ethmoïdale

Il vaut mieux, en cas de doute, pécher par excès que par défaut compte tenu de la gravité potentielle des brèches méningées.

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Indications de contrôle des confins craniofaciaux

Les principales indications d'exploration des fractures des confins craniofaciaux sont : l'exis- tence d'une rhinorrhée, d'une pneumatocèle, d'une plaie craniocérébrale frontale, d'un fracas frontal sinusien, d'un fracas ethmoïdal, d'une méningite post-traumatique, d'une diplopie par lésion du toit orbitaire. D'autres indications sont à discuter au cas par cas, telles que l'existence d'un trait sinusien postérieur ou d'une anosmie. Les fractures de la paroi antérieure du sinus occasionnent, si elles sont déplacées, une défor- mation en cupule, dont les principaux risques sont cosmétiques en l'absence de réduction et l'apparition, parfois tardive, d'une mucocèle

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Voies d'abord

La voie d'abord cutanée est toujours représentée par un scalp bitragal. Ce n'est qu'exception- nellement, pour une lésion très limitée, qu'une plaie sourcilière peut être utilisée.
Les voies d 'abord osseuses sont au nombre de deux :

  • la voie translésionnelle consiste à déposer les esquilles de la paroi antérieure puiscelles de la paroi postérieure pour atteindre ainsi au travers des sinus frontaux l'étage antérieur de la base du crane. Elle s'adresse donc à des fractures médianes ou paramédianes des confins. On peut si besoin rouvrir ou compléter par section piézoélectrique les traits de fracture;

  • la voie transsinusienne consiste à déposer la paroi antérieure puis la paroi postérieure pour atteindre de même au travers des cavitéssinusiennes frontales la base du crane. La dépose des parois est réalisée endeux tempsavec la piezosurgery.

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Exploration
L'exploration est faite dans le plan de l'étage antérieur de la base du crane, d'avant en arrière et de dehors en dedans, c'est-à-dire des toits orbitaires vers la lame criblée. On décolle la dure-mère du plan osseux et on la libère des traits de fracture dans lesquels elle est souvent incarcérée. Cette exploration doit dépasser les limites des lésions osseuses de la base et donc si besoin être bilatérale. Elle peut conduire, pour être complète, à sacrifier les filets olfactifs.
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Traitement des lésions durales

Le parage doit être réalisé a minima. Les brèches linéaires peuvent être directement suturées. Le plus souvent, pour une bonne étanchéité, on met en place en intradural un lambeau de périoste libre qu'on suture à la périphérie de la perte de substance durale. Le parage doit largement dépasser en intradural les limites de la lésion durale. Si la déchirure durale va loin en arrière jusqu'au jugum, aucune suture n'est possible à ce niveau et il faut faire baver le lambeau périosté en excès pour réaliser une chicane. Des suspensions durales sont mises en place et l'ensemble est recouvert par un second lambeau de périoste placé en apposition et volontiers fixé par de la colle biologique..

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Traitement des sinus frontaux
Le traitement des sinus frontaux dépend du type des lésions :
• si les lésions ne concernent que la paroi antérieure, une réduction de l'enfoncement est effectuée;

  • drainage sinusonasal si la paroi antérieure et l'infandibulum sont fracturés mais sans atteinte de la paroi postérieure;

  • cranialisation en cas d'atteinte de la paroi postérieure.

    Le traitement des lésions osseuses comporte :

  • l'obstruction des pertes de substance osseuses de la base et des canaux nasofrontaux par des fragments de paroi post érieure;

  • en cas de voie translésionnelle, la reconstruction du galbe frontal par ostéosynthèse des fragments s' ils sont utilisables, ou à l'aide d'un greffon cortical externe postérieur s'ils sont inutilisables;

  • en cas de voie transsinusienne, l'ostéosynthèse de la paroi antérieure en bonne position

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Complications
Ce sont des complications essentiellement infectieuses : méningites, abcès cérébraux, sinusites, m ucocèles orbitaires, ostéites.
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Chronologie de la prise en charge

En urgence, parage des plaies, exploration des confins cranio-faciaux 8 à 30 jours plus tard selon l'état neurologique


Mise en place du traitement médical:
- antiœdémateux,antiépileptiques, antalgiques;

- l'antibioprophylaxie dépend de l'état de souillure des plaies: plaies nettes: un flash d'antibiotiques au bloc puis arrêt; plaies souillées: antibiothérapie pendant cinq jours.

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Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes:
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Flashcard 5246708223244

Question
Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à [...], à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes:
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vida

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Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes:

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Flashcard 5246709796108

Question
homens e mulheres são iguais em direitos e
Answer
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