on 09-May-2020 (Sat)

Evocatrice

- Angor spontané prolongé (> 20 minutes), au repos, régressif spontanément ou après trinitrine
- Angor de novo : angor d’effort inaugural apparu il y a moins de 1 mois
- Angor crescendo : aggravation récente d’un angor stable, pour des efforts moins important, cédant lentement à l’arrêt de l’effort ou à la prise de trinitrine
- Récidive angineuse post-IDM : angor < 1 mois suivant la constitution d’un IDM

Troponine

- Dosage dès le 1 er contact avec résultat rapide (< 1h), renouvelé à H+3 pour suivre la cinétique

Autres

- RP systématique : diagnostic différentiel, cardiopathie préexistante

Score GRACE = Risque de décès ou d’IDM hospitalier et ultérieur

Score CRUSADE = Risque hémorragique sous antiagrégant plaquettaire

Risque élevé d’arythmie cardiaque si au moins 1 des critères suivants est présent :

- Instabilité hémodynamique - Arythmie majeure - FEVG < 40% - Echec de la reperfusion - Autres sténoses coronaires critiques ou complications liées à la revascularisation percutanée

Aspirine = Systématique : dose de charge de 150 à 300 mg IVD puis 75 à 100 mg/j PO à vie

Inhibiteur P2Y12 = Associé à l’aspirine : en dose de charge, puis à dose d’entretien pendant 12 mois

Clopidogrel (Plavix®) uniquement si patient à bas risque ou si CI au Prasugrel/Ticagrélor (AVC hémorragique, anticoagulant) : 600 mg PO puis 75 mg/j

Prasugrel (Efient®) si patient à haut risque : 60 mg PO puis 10 mg/j Contre-indication en cas d’âge > 75 ans, poids < 60 kg ou antécédent d’AVC ou d’anatomie coronaire non connue (en pratique CI avant la coronarographie)

Ticagrélor (Brilique®) si patient à haut risque : 90 mg x 2 PO puis 90 mg x 2/j Contre-indiqué en cas d’antécédent d’AVC hémorragique ou anticoagulant

Fondaparinux (Arixtra®):

En 1 ère intention : 2,5 mg en 1 seule injection SC par j our, contre- indiqué si DFG < 20ml/min/1 .73m²

HNF si patient à haut risque :

60-70 UI/kg (< 5000 UI IVD) puis 12-15 UI/kg/h (< 1000 UI/h) IVSE (Objectif de TCAr 1,5 à 2,5)

HBPM si patient à haut risque : enoxaparine 1 mg/kg x 2/j SC

Bivalirudine (Angiox®) :

0,1 mg/kg bolus IVD puis 0,25 mg/kg/h IVSE

arrêter après la revascularisation

Anti-ischémique

- β-bloquant (aténolol si FEVG normal, bisoprolol si FEVG altéré) : surtout si tachycardie ou HTA, en absence d’hypoTA ou de manifestations d'insuffisance cardiaque

- Dérivés nitrés par voie sublinguale : traitement symptomatique de la crise angineuse

- Anticalcique (vérapamil ou diltiazem) : en cas de composante spastique majeure (sus-décalage ST transitoire lors de la crise angineuse) ou si contre-indication aux β-bloquants

Généralement coronarographie avec angioplastie + stent ± anti-GPIIb/IIIa

- Interruption de l’anticoagulation curative (HNF ou HBPM) en fin de procédure (sauf cas particulier)

Risque ischémique très élevé si : - Angor réfractaire, persistant ou récidivant sous traitement médical optimal - Insuffisance cardiaque gauche (OAP) ou état de choc cardiogénique- Trouble du rythme ventriculaire menaçant (TV, FV) ou arrêt cardiaque Sus-décalage paroxystique du segment ST Coronarographie en urgence < 2 heures

Risque ischémique élevé si : - Score GRACE > 140 - Mouvement de troponine - Modification dynamique de ST ou de l’onde T Coronarographie dans les 24 heures

Risque ischémique intermédiaire si : - Score GRACE entre 109 et 140 - Comorbidité : diabète, insuffisance rénale et/ou FEVG < 40% - Angor post-infarctus récent < 1 mois - Antécédent d’intervention coronaire percutané ou de pontage coronarien Coronarographie dans les 72 heures

Risque ischémique faible - Si aucun critère ci-dessus - Pas de coronarographie d’emblée - Test fonctionnel d’ischémie ou coroscanner en 1 ère intention

Poursuivre ou introduire

- Aspirine 75 mg/jour PO à vie - Inhibiteurs de P2Y12 pendant 12 mois (sauf en cas de risque hémorragique) - β-bloquants - IEC à introduire dans les 24h (ou ARA2 si mal tolérés) - Statines à introduire dans les 24h avec objectif LDL-C < 0,55 g/L - IPP pendant 1 mois si risque d’ulcère gastroduodénal ou d’hémorragie intestinale - Diurétique de l’anse (Lasilix®) si signes congestifs et dysfonction VG - Eplérénone (Inspra® ou Aldactone®) si FEVG < 40%

Bilan coronaire

- Lésions coronariennes pluri-tronculaires = les lésions non responsables du SCA ne sont pas traitées à la phase aiguë : recherche d’ischémie myocardique par test d’ischémie (épreuve d’effor t, imagerie foncti onnelle) revascularisation par angioplastie + stent si test positif

- Test d’ischémie à visée localisatrice à 6 mois : recherche d’une sténose intra-stent

Pose d’un DAI - La survenue d’une TV ou d’une FV à la phase aiguë d’un SCA n’est pas une indication de DAI - Indic ation de DAI en prévention primaire : FEVG < 35% à 6 semaines après l’IDM

- Contre-indication à la condu ite automobile pendant 1 mois - Favoriser le r etour au travail (arrêt de travail minimal de 1 mois), adapter le poste si besoin - Prise en c harge à 100% (ALD

Si ACR ressuscité : coronarographie diagnostique et thérapeutique en urgence

Trouble du rythme ventriculaire = Très fréquent à la phase initiale d’un IDM, indépendant de l’étendue de l’ischémie

Troubles de conduction - Bradycardie sinusale, bloc sino-auriculaire, paralysie sinusale (IDM inférieur) : atropine IV - BAV de l’IDM inférieur (nodal, transitoire) : BAV II Mobitz 1, répondant à l’atropine IV - BAV de l’IDM antérieur (hissien, irréversible) : BAV II Mobitz 2 ou BAV III atropine ou isoprénaline IV, puis sonde d’entraînement électro-systolique d’emblée

Rupture septale avec CIV = Non rare (1-2%) : complication des IDM antérieurs étendus, généralement après 24-48h - Etat de choc avec souffle précordial holosystolique en rayon de roue (parfois absent) associé à une IVD ou IVG, ou possible souffle asymptomatique - TTT : revascularisation + fermeture chirurgicale différée mortalité élevée = 25 à 60%

Surcharge mécanique mixte (de volume et de pression) dilatation (surcharge diastolique) et hypertrophie adaptée à la dilatation, permettant une tolérance fonctionnelle très bonne en cas d’IA chronique

Type I : mouvement normal des cusps

- Dilatation de l'anneau aortique - Dilatation de la racine aortique : maladie aunnuloectasiante (Marfan, Loeys-Dietz, Ehlers-Danlos, bicuspidie, aortite par Takayasu, Horton ou Behçet) - Perforation ou destruction partielle d'une cusp (EI, traumatisme)

Type II : Mouvement excessif

- Prolapsus valvulaire isolé (dystrophie ou dysplasie) - Prolapsus valvulaire dans le cadre d'une bicuspidie - Prolapsus conséquence d'une déchirure traumatique, d'une infection, ou secondaire ) une CIV sous-aortique

Type III : Mouvement restreint

- RAA, sténose (maladie aortique) - Médicaments et toxiques (ergot de seigle, anorexigènes, benfluorex) - Tumeur endocrine carcinoïde sécrétant de la sérotonine, radiothérapie médiastinale

Souffle d’IA

- Protodiastolique, decrescendo durant la diastole, se termine avant B1, holodiastolique si sévère

- Timbre doux, humé, aspiratif

- Maximum au foyer aortique ou le long du bord gauche du sternum

- Irradiant le long du bord gauche du sternum vers la pointe ou la xiphoïde

- Augmenté en position penchée en avant et en expiration profonde

± Souffle systolique d’accompagnement fréquent ( Augmentation du volume éjecté)

En cas d’IA importante

- Remplacement du souffle systolique par un pistol- shot mésosystolique (claquement) en région sous- clavière droite - Roulement diastolique de Flint au foyer mitral (RM fonctionnel) - Galop protodiastolique (B3) de l’insuffisance ventriculaire gauche

ECG

- HVG diastolique : grandes ondes S en V1 et V2, grandes ondes R en V5 et V6 (Sokolow), grandes ondes T positives, amples en V5- V6, ondes q amples en V5- V6

RP - « Silhouette aortique » (IA massive): dilatation de l’aorte ascendante, arc moyen gauche hyperconcave, cardiomégalie importante (élargissement de l’arc inférieur gauche, pointe sous- diaphragmatique)

Grade

- I = IA minime : VR < 30 ml, SOR < 10

- II = IA minime à modérée : VR = 30- 44 ml, SOR 10-19

- III = IA modérée à moyenne : VR = 45- 59 ml, SOR 20-29

- IV = IA sévère : VR > 60 ml, SOR > 30

ETO - Indication : atteinte aortique (anévrisme, dissection), suspicion d’endocardite, patient anéchogène

Bilan pré- opératoire - Coronarographie systématique si : angor ou suspicion de cardiopathie ischémique, homme ≥ 40 ans ou femme ménopausée, ≥ 1 FdRCV, dysfonction VG systolique - ETO, TDM, IRM en cas de dilatation de l’aorte ascendante - Echo- Doppler artériel des troncs supra- aortiques - Cs ORL/stomato + recherche de BMR nasale - Terrain : RP, EFR, bilan préopératoire biologique et prétransfusionnel standard - Avis gériatrique chez les sujets très âgés

IA chronique

- Longtemps asymptomatique : détérioration progressive de la fonction VG - FdR de progression : bicuspidie, maladie annulo- ectasiante avec anévrisme de l’aorte - IA symptomatique : s’aggrave rapidement si non traitée mortalité de 10- 20%/an - Facteurs pronostiques : âge, taille du ventricule gauche (DTSVG- DTDVG)

Complication

- Dissection ou rupture aortique si dilatation de l’aorte ascendante : Augmentation du risque avec la taille de l’anévrisme de l’aorte ascendante, maladie de Marfan, bicuspidie, syndrome de Turner, atcd familiaux

TTT médical = En cas d’IA asymptomatique en attente de chirurgie ou d’IA symptomatique avec CI chirurgicale - IEC/ARA2 surtout si dysfonction VG ou HTA - β- bloquant si dilatation de l’aorte (mal toléré si IA importante), systématique si maladie de Marfan

- Surveillance régulière clinique et échographique : tous les 6 mois - Dépistage familial en cas de maladie de Marfan ou bicuspidie

TTT chirurgical = Remplacement valvulaire aortique sous CEC par une valve mécanique (< 60 ans) ou une bioprothèse (> 65 ans), ou homogreffe si endocardite du sujet jeune

- IA c hronique sévère asymptomatique avec : . FEVG ≤ 50 % . Dilatation du VG significative : DTSVG > 50 mm et/ou DTDVG > 70 mm

- Si anévrisme de l’aorte ascendante (souvent associé à une IA sévère) : indication chirur gicale si diamètre aortique :

≥ 55mm

≥ 50mm chez un Sd de Marfan

≥ 45mm chez un Marfan avec FdR de rupture ou dissection*

≥ 50mm chez un bicuspide avec FdR de rupture ou dissection*

FdR* = HTA, histoire familiale de dissection, progression rapide > 3 mm/an, IM ou IA sévère, désir de grossesse)

Mort subite = arrêt cardiorespiratoire brutal, inattendu, sans cause extracardiaque évidente (exclu les causes traumatiques, les intoxications, asphyxie…) chez un patient ne présentant pas de condition pré-morbide en phase terminale

Prédominance masculine (2/1), âge moyen = 60 ans, le plus souvent à domicile, en présence d’un témoin dans 80% des cas

En France : 40 000 personne/an, principalement due à une cardiopathie ischémique

Pronostic extrêmement sévère : 80 à 85% de mortalité, 50% de séquelles neurologiques, 5% de survie à la sortie de l’hôpital

Rythme : - Choquable (FV ou TV) : 25 à 30% des cas à l’arrivée des secours (estimé à 65% des cas au moment de l’arrêt) - Non choquable (asystolie, dissociation électromécanique, trouble conductif de haut degré) dans 70 à 75% des cas

ACR réfractaire : Absence de récupération d'une circulation spontanée après 30 minutes de réanimation médicale bien conduite

Etat de mort apparente :

- Ventilation absente ou anormale avec « gasps » (respiration agonique inefficace)

- Inconscient, avec absence de réponse à la stimulation sonore et nociceptive ± Abolition du pouls fémoral et carotidien (la recherche ne doit pas dépasser 10 sec)

- Parfois précédé de mouvements cloniques (par hypoxie cérébrale)

Les 4 maillons de la chaîne de survie : alerte au 15 / RCP précoce / défibrillation / RCP spécialisée

Libération des voies aériennes = Non indispensable (en l’absence de contexte asphyxique obstructif), ne doit pas dépasser 10 sec

- Patient en décubitus dorsal, subluxer la mandibule, tête basculée en arrière et menton surélevée

- Retirer tout corps étranger (dont dentier) : solide avec l’index, liquide (vomissement) avec un linge

- Manœuvre de Heimlich si besoin (réservée aux secouristes professionnels)

- Insufflation pendant 1 secondes (< 5 sec), avec élévation visible du thorax, puis expiration passive Risque faible de transmission de maladies : dispositif de protection simple recommandée seulement si la victime est connue comme étant porteuse d’une infection grave

Insufflations ne sont plus recommandées lors de la prise en charge initiale non médicalisée, le MCE doit rester prioritaire ! = Seulement si réanimateur formé (réserves d’O 2 suffisante les 1 ère minutes), ne doit pas dépasser 10s - Ventilation bouche-à-bouche, nez obstrué en le pinçant, ou au masque + ballon

- Paume d’une main à la partie inférieur/moyenne du sternum, autre main sur la 1 ère , bras tendus

- Dépression de 4-5 cm, à un rythme recommandé de 100/minute, suivi d’une relaxation thoracique totale pour une durée égale à la durée de compression

- Relai systématique régulier entre plusieurs secouristes toutes les 2 minutes (compressions inefficaces après 2 minutes d’effort continu, arrivant 2 à 3 minutes avant la sensation de fatigue)

- Rythme de 30 compressions pour 2 ventilations jusqu’à intubation

Assure au mieux une perfusion coronaire et cérébrale de 30% de la valeur physiologique

Défibrillateur semi-automatique (DSA) ou automatique : présent dans certains lieux publics

- Si seul avec le patient : ne pas quitter la victime pour aller chercher un DEA

- Le plus précocement possible, avec arrêt minimal de la RCP

- Electrodes en antéro-latérale : sous-claviculaire droite et latéro-thoracique gauche

- Si le DSA recommande de délivrer un choc électrique : choc, reprise immédiate de la RCP pour 2 minutes, puis nouvelle analyse du rythme pour dépister une reprise d’activité circulatoire

- Si le DSA ne recommande pas de choc électrique : RCP poursuivie jusqu’à l’arrivée des secours

- Contrôle rapide ± libération des voies aériennes : en maximum 10 secondes

- Ventilation manuelle au masque facial et ballon insufflateur + oxygénothérapie à 15L/min

- Intubation orotrachéale systématique si ACR non rapidement réversible

- En cas d’impossibilité ou d’absence de personnel qualifié pour effectuer une intubation : dispositif supra-glottique (masque laryngé ou Fastrach®)

Ventilation mécanique

Capnographie quantitative continue

Coup de poing sternal (équivalent de 20-30J) : envisagé chez un patient en TV instable ou sans pouls, sous la surveillance d’un secouriste spécialisé, si un défibrillateur ne peut être immédiatement utilisé

Voie d’abord

- Voie veineuse périphérique en 1 ère intention : rapide, facile, sûre, sans interruption de la RCP

- Voie intra-osseuse : possiblement en 1 ère intention (efficacité identique à la VVP)

- Voie intra-trachéale non recommandée (sauf en dernière intention) : biodisponibilité aléatoire

Soluté

- Sérum salé isotonique en 1 ère intention

- Expansion volémique non recommandée (hors ACR d’origine hypovolémique)

Adrénaline

- Dose initiale de 1 mg IVD (quel que soit le type d’ACR)

- Répété tous les 2 cycles de RCP = toutes les 3 à 5 minutes

- Début : - D’emblée si rythme non choquable - Dès le 3 ème choc électrique externe en cas de rythme choquable (TV/FV)

Amiodarone = Antiarythmique recommandé en cas de TV/FV résistant à la cardioversion électrique

- Débuté dès le 3 ème choc électrique externe (après l’adrénaline) : bolus de 300 mg IVD

- 2 ème dose supplémentaire de 150 mg IVD si FV/TV réfractaire ou récidivante

- Suivi d’une perfusion de 900 mg/24h IVSE dès le RACS

Autres

- Vasopressine : effet identique à l’adrénaline, supérieure seulement en cas de FV

- Lidocaïne : alternative à l’amiodarone en cas d’ACR sur TV/FV réfractaire (1 mg/kg IVD)

- Isoprénaline : en cas de BAV3 ou de bradycardie sinusale extrême (5 ampoules de 0,2 mg dans 250 cc de G5%, débit adapté à la fréquence cardiaque)

- Atropine : en cas de bradycardie sinusale extrême

- Bicarbonate de sodium : en cas d’hyperkaliémie ou intoxication stabilisateur de membrane

- Sulfate de magnésium : 2 g IVD en cas de torsade de pointe

- Thrombolyse IV : en cas d’EP prouvée ou fortement suspectée ou de SCA avec long délai

Asystolie

Adrénaline IV 1 mg par 1 mg, toutes les 3 à 5 minutes : jusqu’à retour à une hémodynamique spontanée ou passage à un rythme choquable

QRS fin - Tamponnade liquidienne/gazeuse drainage - Embolie pulmonaire massive thrombolyse - Hypovolémie remplissage - Hypothermie - Hypoxémie

QRS large - Hyperkaliémie - Effet stabilisant de membrane : intoxication aux tricycliques, quinine... Alcalinisation

Prise en charge initiale = Immédiatement, dès que le scope objective la TV/FV - 1 er CEE à 150J en biphasique ou 360J en monophasique - Pose d’une VVP seulement après le 1 er CEE - Persistance de TV/FV après 2 minutes de RCP : 2 nd CEE à 200J en biphasique ou 360J en monophasique - 3 e CEE si toujours persistant après 2 minutes de RCP, puis répété

Après le 3 e choc électrique

- Poursuite du cycle RCP/CEE toutes les 2 minutes - Adrénaline : 1 mg IVD toutes les 3 à 5 minutes jusqu’à la fin de réanimation - Amiodarone : 1 ampoule de 300 mg en bolus IV ± répété à 150 mg

Fin de réanimation - Retour au rythme sinusal avec reprise d’une activité hémodynamique : mise en route d’une perfusion d’amiodarone 900 mg/j IVSE - Arrêt de la RCP avancée, asystolie prolongée = décès

BAV complet

- Coup de poing sternal - Isoprénaline (Augmente la FC) : 5 ampoules de 0,2 mg dans 250 cc de G5%, débit adapté à la FC - Mise en place d’un entraînement électrique percutanée ou d’une SEES en urgence Selon le contexte : éliminer une hyperkaliémie ou une intoxication médicamenteuse

Torsade de pointes

- Cause : allongement du QT (physiologique, médicament…), hypomagnésémie, hypokaliémie - Risque de dégénération en FV - PEC : chlorure de potassium + sulfate de magnésium IV ± isoprénaline si persistante

Cause curable

- 4H : Hypoxie, Hypovolémie, Hypo/hyperkaliémie (et autres troubles hydroélectrolytiques), Hypo/hyperthermie

- 4T : pneumothorax sous Tension, Tamponnade, Thrombose (coronaire ou pulmonaire), Toxique

- Indication :

- ACR réfractaire si :
- Absence de comorbidité majeure
- Durée de no flow nulle ou ≤ 5 minutes
- Durée de low flow totale prévisible < 100 minutes
- Massage cardiaque efficacement mené
- Arrêt cardiaque en contexte d’intoxication ou d’hypothermie < 32°C

Assistance mécanique circulatoire = Assistance mécanique circulatoire externe (Extracorporeal Life Support ECLS) : mise en place à l’arrivée à l’hôpital après transport rapide (avec poursuite de la RCP)

Réanimation efficace = Reprise d’une activité circulatoire spontanée (RACS) : 30% des cas - Hospitalisation en réanimation pour prise en charge post-RACS

Risques principaux : - Dans les 12h : - Acidose lactique - Libération de radicaux libres et enzymes musculaires cardiaques - De 12h à 72h : risque de syndrome de défaillance multiviscérale - Après 72h : risque de syndrome septique

Assistance circulatoire possible en cas de cause réversible (toxique…) ou curable (hypothermie profonde, SCA…) ou selon le risque de lésion cérébrale

Cas particuliers :

- Thrombolyse (EP) : poursuite de RCP pendant 60 à 90 minutes (le temps que le produit fasse effet)

- Hypothermie accidentelle : RCP jusqu’à réchauffement

Bilan minimal

- Scope : ECG, TA, SpO 2 (objectif de saturation entre 94 et 98% et normocapnie)

- ECG (peu interprétable après RCP : sus-décalage ST sans IDM…)

Coronarographie immédiate

- Indication : - Suspicion de SCA : terrain coronaire, signe ECG… - ACR sans cause extracardiaque évidente

Le succès d’une angioplastie immédiatement après RACS chez un patient victime d’ACR extrahospitalier est un facteur pronostique de survie indépendant

- Dysfonction myocardique systolique et diastolique ventriculaire gauche (même sans cause cardiaque sous-jacente) transitoire, récupération habituelle en 72h : dobutamine, CPIA

- Vasoplégie périphérique (par inflammation systémique) : remplissage, noradrénaline

FdR : délai long avant RCP, action des vasopresseurs, intensité et nombre de CEE

Mesures de préservation cérébrale

- Oxygénation et ventilation optimale avec hyperoxie modérée - Sédation ( l’œdème et les besoins en O 2 ) : ne pas réveiller trop tôt (24 à 48h) - Glycémie : lutte contre l’hypoglycémie et l’hyperglycémie

Hypothermie thérapeutique = Abaissement de la température corporelle entre 32 et 34°C (voire 36°C) pendant les 12 à 24 premières heures de la prise en charge des patients réanimés

Induction :

- Perfusion de sérum salé isotonique à 4°C de 1,6°C/h

- Technique externe passive (déshabillage) ou active (couverture à air pulsé, packs de glace) : efficacité limitée

- VVC à double courant avec rétrocontrôle de la température

- Assistance circulatoire

- Patient maintenu sous sédation et curarisation

Indication :

- Systématique en cas d’ACR en rythme choquable

- Discutée en cas d’ACR en rythme non choquable

Evaluation du pronostic cérébral

• Glasgow
• EEG
• Potentiels évoqués sensitifs

Pronostic ACR intra-hospitalier = 10 à 15% de survie et ACR extrahospitalier = 5 à 7% de survie

La présence d’une mydriase bilatérale n’a pas de valeur pronostique (surtout en cas d’injection d’adrénaline)

Noyade

- Extraction rapide du milieu aquatique (± début de ventilation dans l’eau si sauveteur entraîné)

- RCP débutée par 5 insufflations

- Stabilisation rachidienne non systématique : seulement en cas de circonstance évocatrice du traumatisme du rachis (plongeon, sport de glisse, signes neurologiques) ou d’intoxication alcoolique

La compression abdominale n’est pas indiquée en cas de noyade

Particularités de la RCP > 20 SA :

- Utérus récliné vers la gauche de 15° (favorise le retour veineux) : manuellement ou par surélévation de la fesse droite de la femme

- Compression thoracique : application des mains à la partie moyenne-supérieure du thorax

- Risque maximal de régurgitation : - Maintien d’une pression cricoïdienne jusqu’à intubation - Indication d’intubation précoce, par sonde de diamètre interne inférieur de 0,5-1 mm par rapport à une femme non enceinte

- Défibrillation : électrodes placées en transthoracique

Extraction de sauvetage proposée en milieu spécialisé > 25 SA : améliore le pronostic maternel et néonatal si réalisée dans les 5 minutes suivant l’arrêt cardiaque

Pacemaker ou défibrillateur implantable

- Mise en place des électrodes : distance > 5 cm du boitier (risque de capter l’énergie du choc)

- Port de gants pour le massage cardiaque : risque de chocs électriques inappropriés par le DAI (de 20-30J) en réponse au MCR interprété comme un rythme choquable, ressenti par le réanimateur

Hypothermie accidentelle

- Si température < 30°C :

- Administration de médicament restreinte

- Choc électrique externe limité à 1 essai en cas de FV

- RCP poursuivi jusqu’au réchauffement complet

- Réchauffement, si possible invasif

- Assistance circulatoire mécanique si besoin

Arrêt cardiaque d’origine toxique

- Eviter la ventilation par bouche-à-bouche en cas d’intoxication au cyanure, hydrogène sulfuré, produits caustiques ou organophosphorés

- Bicarbonate de sodium molaire ou semi-molaire en cas d’arythmie ventriculaire, bradycardie ou hypotension induite par les toxiques avec effet stabilisant de membrane

Rythme enregistré : asystolie dans 75% des cas, rythme choquable dans 10% des cas

Cause

Généralement après une hypoxie, conséquence d’une défaillance respiratoire (25%) ou circulatoire (75%), plutôt qu’un arrêt cardiaque primitif par arythmie

Diagnostic

- Recherche de pouls (par un professionnel) : - Au niveau brachial ou fémoral < 1 an - Au niveau carotidien ou fémoral > 1 an

- Chez l’enfant inconscient, une bradycardie < 60/min associé à des troubles hémodynamiques impose la mise en œuvre de la RCP

Appel des secours

- Si 1 seul réanimateur : appel après 5 insufflations et 1 minute de RCP (en continuant autant que possible la RCP pendant l’appel si nourrisson < 1 an)
- Si arrêt cardiaque sans prodrome avec 1 seul réanimateur : appel en 1 er puis RCP
- Si 2 réanimateurs : appel immédiat et début de RCP

Massage cardiaque externe

- Rythme de 100/minutes

- Compression thoracique sur le 1/3 inférieur du sternum avec une dépression du 1/3 du thorax

- Réalisé à 2 doigts chez le nourrisson, puis avec le talon d’1 ou 2 mains selon la morphologie chez l’enfant plus âgée

Inhalation

En cas d’asphyxie : manœuvre de désobstruction d’Heimlich (sauf chez l’enfant < 1 an)

Insufflation

- Ventilation par bouche-à-bouche-nez < 1 an ou bouche-à-bouche > 1 an

- Insufflation de 1 à 1,5 secondes, avec une pression suffisante pour soulever le thorax (si ne se soulève pas -> Suspecter obstruction VAS)

- Rapport compression/insufflation : - Si 1 sauveteur : 30/2 - Si 2 sauveteurs : 15/2 (sauf chez le nouveau-né)

Défibrillation

- DAE utilisable dès l’âge de 1 an

- Usage d’un atténuateur d’énergie chez l’enfant < 8 ans ou < 25 kg

- Electrodes adultes utilisable chez l’enfant > 10 kg

- Energie recommandée : 4 J/kg

Médicaments - Adrénaline : dose de 10 µg/kg en IV ou IO - Amiodarone : bolus de 5 mg/kg en cas de TV/FV réfractaire

Arrêt de RCP - Envisagé après une durée de RCP > 20 minutes sans retour à un rythme cardiaque efficace

Ethique - Présence des proches pendant la RCP (surtout en cas de décision d’arrêt de réanimation), sauf au moment des actes invasifs (intubation…) : facilite le travail ultérieur de deuil

500 000 patients/an en France, 2 500 000 PSL, distribués par l’EFS

Déleucocytation : limite le risque d’allo‐immunisation HLA, de libération de produits inflammatoires (réactions frissons‐hyperthermie), de transmission d’agents infectieux intracellulaires et de survenue réaction greffon vs hôte

Quantité variable de plasma résiduel : 20 à 30 mL pour un CGR, 100 mL pour un CP

Tous P SL standard délivré pour un patient doit impérativement être transfusé dans les 6h suivant la réception

La durée de vie des GR et plaquettes transfusés est divisée par 2 : 60 jours pour les GR, 3‐4 jours pour les plaquet tes

Concentré de globules rouges = 40 g d’hémoglobine, sous un volume de 250 mL à 50‐70% d’hématocrite, avec anticoagulant

Conservation jusqu’à 42 jours, entre 2 et 6°C

Groupe ABO et RH1 : obligatoire

Phénotypé RH‐KEL1 (RH2‐3‐4‐5 et KEL1) :

‐ En cas d’Ac irrégulier contre un Ag RH ou KEL1

‐ Chez la femme non ménopausée

‐ Polytransfusé chronique ou groupe sanguin rare

Phénotypé étendu (Duffy, Kidd…) : en cas d’Ac irréguliers contre des Ag autres que RH‐KEL

Compatibilité (test de compatibilité entre le sérum du receveur et les hématies du donneur) : en cas de RAI + ou antécédent de RAI + ou recommandé si drépanocytose

Irradiation (inactivation des lymphocytes T) : en cas de déficit immunitaire congénital cellulaire, don dirigé intrafamilial, greffe de cellules souches hématopoïétiques, traitement par analogue de purine, pyrimidine (fludarabine…), sérum anti‐lymphocytaire, certains Ac monoclonaux, ou immunosuppression T profonde (hors VIH)

Déplasmatisation (retrait des allergènes) : en cas d’antécédent de réaction transfusionnelle allergique mineure à répétition ou anaphylactique ou de déficit en IgA avec Ac anti‐IgA

Préparation pédiatrique (4 poches issues d’un même donneur) : chez l’enfant < 10 kg

1 CGR (ou 3 ml/kg chez l’enfant) augmente le taux d’Hb de 10 g/L (soit 1 g/dL) et l’hématocrite de 2%

Anémie aiguë (< 48h) ‐ 7 g/dL : cas général en l’absence d’insuffisance coronaire aiguë ‐ 8 à 9 g/dL : en présence d’antécédents cardiovasculaires ‐ 10 g/dL : si mauvaise tolérance clinique, insuffisance coronarienne aiguë ou insuffisance cardiaque avérée ou béta‐bloquée

Anémie chronique ‐ 6 à 7 g/dL : en l’absence d’antécédent cardio‐vasculaires ‐ 8 g/dL : en cas d’insuffisance cardiaque ou coronarienne ‐ 10 g/dL : si mauvaise tolérance clinique

Mélanges de CP standard à partir de 5 à 6 donneurs = MCP : allergie, moins coûteux

Don unique d’aphérèse plaquettaire = CPA : sélection du donneur non allo‐immunisé HLA ou HLP (homme, femme nulligeste ou sans Ac anti‐HLA)

Contient 3 à 16 unités thérapeutiques/CP : 1 unité = 0,5.10 11 plaquettes (50 G) ‐ Conservation jusqu’à 5 jours, entre 20 et 24°C, sous agitation constante

Transformation : inactivation des pathogènes, déplasmatisation, irradiation

Posologie adaptée au poids : 1 unité par 7 à 10 kg chez l’adulte ou 5 kg chez l’enfant

Compatibilité ABO et RH si possible (ou suivi d’une administration d’Ig anti‐D dans les 72h)

‐ Compatibilité HLA/HPA : non nécessaire sauf cas particulier (immunisation anti‐HLA ou HPA connue)

Chirurgie

‐ < 50 G/L : indication systématique
‐ < 80 G/L : en cas d’anesthésie péridurale
‐ < 100 G/L : en neurochirurgie ou chirurgie ophtalmologique complexe

Onco‐hémato

Préventif :
‐ < 10 G/L : en l’absence de facteur de risque
‐ < 20 G/L : si fièvre, infection, HTA, mucite ou thrombopénie brutale
‐ < 50 G/L : si anticoagulant/antiagrégant, coagulopathie, geste invasif

Curatif : signes hémorragiques (quelque soit la numération plaquettaire)

Contre‐indication

‐ Thrombopénie périphérique (hors urgence vitale) : hypersplénisme, PTI, post‐ transfusionnel ou thrombocytopénique, thrombopénie médicamenteuse (dont TIH), MAT

Issu d’aphérèse et non de sang total, conservation jusqu’à 1 an, à ‐25°C, décongelé avant délivrance

‐ Sécurisé par une quarantaine de 60 jours (Se) ou par l’application d’un traitement de viro‐ atténuation (VA) par solvant‐détergent (VA‐SD) ou agent intercalant (Intercept®)

Contient : 0,7 UI/ml de facteur VII, 2 g/L de fibrinogène, 0,7 UI/ml de facteur V

Compatibilité ABO inversée

La perfusion d’un PFC augmente le TP de 2%

Syndrome hémorragique

‐ Hémorragie modérée/contrôlée : 10 à 15 mL/kg + suivi bioclinique
‐ Choc hémorragique aigu, transfusion massive (≥ 5 CGR en 3h), hémorragie du post‐partum : administration précoce des 3 types de PSL (CGR + CP + PFC) et de fibrinogène en prévention d’une coagulopathie

Autres indications

‐ Chirurgie cardiaque : si saignement microvasculaire et TP < 40%
‐ CIVD : TP < 40% et hémorragie ou geste invasif
‐ Neurochirurgie : TP < 50% et TC grave ou TP < 60% et pose de PIC
‐ Microangiopathie (échange plasmatique)
‐ Surdosage en AVK en absence de CCP dans l’urgence
‐ Apport de facteur V, protéine S ou plasminogène

Contre‐indication

‐ Déficit en IgA : contre‐indication absolue

‐ Réaction allergique lors d’une transfusion de PFC : changement de type ou de lot

‐ PFC‐IA (traité par amotosalen) : nouveau‐né ayant bénéficié d’une photothérapie

EFS = opérateur unique (avec le CTSA : Centre de transfusion sanguine des Armées)

‐ Prélèvement du sang : généralement 450 à 500 mL de sang total par donneur

‐ Don en aphérèse : prélèvement uniquement du plasma et de plaquettes ± rarement de granulocytes

Conditions : âge > 18 ans et < 71 ans, poids > 50 kg, bonne santé, après un entretien avec un médecin

Préparation = Traitement du don de sang dans les 24h (6 à 8h pour le PFC) : déleucocytation (filtrage des leucocytes : < 10 6 /L pour les CGR et CP, < 10 4 /L pour le PFC) ± transformations secondaires

Infectieuse :

‐ Obligatoire : VIH 1 et 2, VHB et VHC, HTLV 1 et 2, syphilis

± En cas d’exposition : paludisme, maladie de Chagas

Fenêtre biologique muette = entre la contamination et l’apparition des 1 er marqueurs biologiques (12 jours pour le VIH1) : VHB = 1 cas/2 millions, VHC = 1 cas/15 millions, VIH = 1 cas/4 millions

Délivrance via les sites de délivrances territoriaux des ETS (80%) ou dépôts hospitaliers (20%)

Dépôt d’urgence vital (DUV) = Fréquemment localisés dans les hôpitaux accueillant des urgences, maternité… : délivrance de CGR sans délai, sans attente du résultat du groupage sanguin et de la RAI

‐ En l’absence de donnée immuno‐hématologique : CGR de groupe O RH‐1 ou RH1 (sauf chez les jeunes filles, femmes en âge de procréer ou patient polytransfusé), PFC de groupe AB -> Contrôle d’une éventuelle immunisation post‐transfusionnelle anti‐RH1 si patient RH‐1

Tout établissement de santé public ou privé qui transfuse doit désigner un correspondant officiel d’hémovigilance et une commission (CSTH (Comité de Sécurité Transfusionnelle Hospitalière), SCTH)

Déclaration obligatoire au responsable local d’hémovigilance (établissement de santé ou EFS), par tout professionnel de santé, au plus tard dans les 8h

Gravité : 1 (non sévère) à 4 (décès)

Réaction hémolytique = Conflit immunitaire entre les Ag des hématies transfusées et les Ac du plasma

Hémolyse intra‐vasculaire aiguë = Ac naturels ABO (IgM) : délai < 24h, toujours du à une erreur humaine

Décès dans quasiment 10% des cas

Hémolyse intratissulaire = Ac immuns irréguliers = Rh ++, Kell, Duffy, Kidd (IgG) : en 3 à 21 jours

‐ Asymptomatique le plus souvent

‐ Hyperthermie, frissons, ictère voire inefficacité transfusionnelle

Incompatibilité leuco‐plaquettaire = Système : HLA, HPA (Ag plaquettaire), NA (Ag leucocytaire)

‐ Syndrome frisson‐hyperthermie, inefficacité de la transfusion des CP

‐ Prévention : sélection des CPA compatibles HLA/HPA (phénotypés)