on 25-Jan-2022 (Tue)

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Ergebnisse Studie mit schwerst-Depressiven Patienten

Answer

• Aktivierung (BA), Kognitive Therapie (CT) und Medikamente (ADM)
• Dabei: Nur 50-60 Prozent zeigen eine klinische Verbesserung
• Ca. 40 Prozent werden so, dass es im gesunden Bereich ist (Remission)

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Verlauf einer psych. Krankheit (inbs. Depression)

Answer

• In der englischen Abbildung gibt es zusätzlich die Prevention of Onset Phase als Behandlungsphase.
• Nach unten abgetragen ist der zunehmende Schweregrad (vielleicht weil die Stimmung in den Keller geht mit zunehmendem Schweregrad).
• Progression to disorder: Wenn nicht vorher eine Prävention stattgefunden hat. Üblicherweise kommen Patienten dann in Behandlung, wenn es ihnen besonders schlecht geht und dann fängt auch die Akuttherapie an. Idealerweise geht es dann wieder aufwärts.
• Response = keine völlige Symptomfreiheit erreicht, aber ein bestimmter Schwellenwert des Rückgangs der Symptomatik überschritten wird oder ein Schwellenwert der Symptomatik unterschritten wird (= Ansprechen auf die Behandlung), niedrigeres Kriterium als die Remission. Nicht alle Patienten erreichen das Response Niveau.
• Remission = Heilung, um das gesunde Niveau zu erreichen, klinische Signifikanz
• Relapse: wieder abwärts in Krankheitsphase, statt Remission.
• Zeitkriterium Remission & Relapse: Ein Rückfall ist, wenn in den ersten 6-12 Monaten nach einer Remission es wieder in eine depressive Episode geht. Hier wird dann nicht von einer neuen Krankheitsepisode ausgegangen, sondern noch von der alten, die einfach nicht stabil genug geheilt war. Von einer ausreichend stabilen Heilung (vollständige Genesung, Recovery) würde man erst reden, wenn das in etwa für ein Jahr stabil gewesen ist. In dieser Zeit würde ich eine Erhaltungstherapie machen (Continuation Treatment) im Anschluss an Therapiephase. Bei Psychotherapie dauert die Therapie oft ohnehin länger als die Akuttherapie, die meist so 6 Wochen bis 3 oder 4 Monate geht.
• Recurrence: Wenn es jetzt eine vollständige Genesung gab und dann wieder eine depressive Phase auftritt, würde man nicht mehr von einem Rückfall sprechen, sondern von einem Rezidiv. Es ist nicht mehr dieselbe Episode, sondern die Krankheit tritt wieder auf.

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Neurotransmitter (inbs. der Depression)

Answer

• besondere Augenmerk auf Monoamine legen, vor allem die Katecholamine und die Indoleamine. Sind am ehesten im Bereich der Depression von Relevanz
• Wenn man an diesen Neurotransmittern (den Monoaminen) was dreht, dann verändert sich was. Gesunde Probanden können depressive Symptomatiken aufweisen oder bei Patienten mit Depression kann es zur Verbesserung kommen.

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Serotonerge Synapse

Answer

• Unter den Monoaminen hervorzuheben ist das Serotonin.
• Reserpin ist ein Blutdruckmittel, das leider auch die Nebenwirkung hat, dass es zu depressiver Stimmung führt. Und das tut es möglicherweise deshalb, weil es die Vesikel zerstört, in denen das Serotonin in der Präsynapse gespeichert wird, was eine geringere Signalübertragung bewirkt.
• Wenn man den Monoamin-Abbau (die Monoaminoxydase) hemmt, dann ist mehr Serotonin im synaptischen Spalt verfügbar und dadurch kann sich die Depression von Patienten verbessern. Daher sind Monoaminoxydasehemmer ein Weg Depressionen pharmakologisch zu behandeln.(Serotonin wird nicht abgebaut)
• Der wichtigste Weg Depressionen pharmakologisch zu behandeln ist aber die Hemmung der Wiederaufnahme in die Vesikel. D.h., dass nach dem Ausschütten des Serotonins in den synaptischen Spalt, diese nicht wieder aufgenommen werden können und deshalb länger dort verfügbar sind und damit die Wahrscheinlichkeit für eine Signalübertragung und das Auslösen eines Aktionspotenzial in der Postsynapse nochmal deutlich erhöht wird. Die unterschiedlichsten Medikamente bewirken in der einen oder anderen Weise die Hemmung der Wideraufnahme. Dabei sind sie unterschiedlicher Spezifität. Die klassischen Trizyklika, die die Wiederaufnahme von fast allen Monoaminen hemmen und dann die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, die nur die Wiederaufnahme von Serotonin hemmen.

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Antidepressiva

Answer

• Trizyklische Antidepressiva (imipramin, clomipramin,...)
  • Hemmen Wiederaufnahme von Noradrenalin, Dopamin, Serotonin (unspezifisch)
  • Senken Anfallsschwelle, Gewichtszunahme, sexuelle Dysfunktion, Leberfunktion, in Überdosis toxisch ("hjilfreich" für Suizidalität)
  • Am meisten Nebenwirkungen
• Monoaminoxidase-Hemmer
  • Sehr effektiv aber kaum mehr verwendet
  • Tyramin-freie Diät benötigt (in allem, was lange konserviert wird: Hefe, Fisch, Wurst, Käse, Himbeeren, Sauerkraut)
  • Gewichtszunahme, Anfallsschwelle
• Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer(setralin, fluoxeitin, SSRIs)
  • Therapie der Wahl
  • Effektiv für viele Psychische Störungen (Wirkung nach 7-14 Tagen)
  • Nebenwirkungen: Übelkeit, Durchfall, Kopfschmerz, Agitiertheit (direkt)
    • langfristig: Gewichtszunahme, sexuelle Dysfunktion, Schlafstörung

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„Atypische“ Antidepressiva

Answer

• Selektive Noradrenalin- und Serotonin Wiederaufnahmehemmer
• Selektive Dopmin- und Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer, etc.
  • Funktionieren, aber warum? Machen ja nichts mit Serotonin
• Neue Medikamente mit unklaren langfristigen Nebenwirkungen (Nefazadone/“Serzone“!)

• Überlegenheit klinisch nicht bewiesen
• Evtl höhere Suizidalität

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Ansprechen auf Behandlung

Answer

• Ansprechen (Response) auf eine Therapie
• Interpersonale Therapie, die Kognitive Verhaltenstherapie und die Medikation etwa gleich auf (etwas über 50% Response).
• Ältere psychodynamische Verfahren in etwa in einer Stärke, wie die Placebos. Es gibt neuere Psychodynamische Ansätze, die mehr Prozent schaffen als die Psychodynamischen auf der Folie, aber auch nicht mehr als die anderen Verfahren.

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Kritische Betrachtung der Effekte von Antidepressiva (Meta-Analyse)

Answer

• Publizierte und nicht publizierte Daten der FDA eingereicht wurden), wurden eingeholt, um sich den Publikationsbias anzusehen
• Daten wurden ausgewertet hinsichtlich der klinischen Signifikanz der Unterschiede zwischen Placebo und Depression
• Rot die Medikamente, blau Placebo-Effekt, grün eingezeichnet klinisch relevanten Unterschied zwischen beidem gibt
• Placebo-Effekt ist in dieser Darstellung nicht trennbar von Spontanremission.

• Die Unterschiede zwischen Medikament und Placebo nahmen in Abhängigkeit vom anfänglichen Schweregrad der Depression zu und stiegen von praktisch bei mittelschweren Depressionen bis hin zu einem relativ geringen Unterschied bei Patienten mit Patienten mit sehr schweren Depressionen, wobei die konventionellen Kriterien für klinische Signifikanz nur bei Patienten am oberen Ende der sehr schwer depressiven Kategorie.

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Aufrechterhaltung

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Man sieht: Bei den Patienten, bei denen die kognitive Verhaltenstherapie bis 100 Wochen (also 2 Jahre) weitergeführt wurde, konnte in einer Aufrechterhaltungstherapie (im Vergleich mit einem Clinical Management) gut verhindert werden, dass Patienten wieder depressiv werden. In der Medikation würde das auch bedeuten, dass ich letztlich die Medikamente weiternehme, zumindest für die 2 Jahre.

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Suizidalität: Ziele der Intervention

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Ziele der Therapie von Suizidalität hat immer zwei Komponenten. Ziele sind klar voneinander zu trennen, da das eine für das andere kontraproduktiv sein kann. Eine immer wieder wiederholte Krisenintervention kann Suizidalität aufrechterhalten und kann die Versuche wiederkehrende Suizidalität als langfristigen Abbau suizidalen Verhaltens zu verhindern kontrakarrieren.

• Krisenintervention: Unmittelbares Überleben (Die eine Komponente ist: Wenn die Suizidalität ein Ausmaß erreicht, in dem ich unmittelbar Leben retten muss durch eine Krisenintervention, dann habe ich in dem Moment tatsächlich nur ein Ziel, dem ich alles andere unterordnen muss, nämlich das Überleben des Patienten. Es gibt aber viele Patienten, bei denen es damit nicht getan ist, die von einem wiederkehrenden Suizidalitätsproblem geprägt sind.)
• Behandlung der wiederkehrenden Suizidalität: Langfristiger Abbau suizidalen Verhaltens (werden immer wieder suizidal. Suizidales Verhalten gehört zum Problemverhalten. Dann habe ich ein anderes Problem: Die Suizidalität reduzieren.)

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Krisenintervention bei Suizidalität

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• Kriterien
  • Bestehen Suizidgedanken?
  • Bestehen Suizidpläne?
  • Gibt es eine kognitive Einengung (Für/wider können nicht diskutiert werden)/Impulsivität
  • Ist die Person absprachefähig (Absprachen bis zum nächsten Kontakt & sich Hilfe zu holen im Falle von aufdrängenden Suizidimpulsen)
• Reaktion: Stationäre Einweisung, im Notfall auch gegen den Willen des Patienten
  • inbs bei fehlender Absprachefähigkeit
  • Gegen den Willen: Einbinden der Polizei

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Unmittelbar nach Krisenintervention bei Suizidalität

Answer

• Motivierung für weitere Behandlung
  • Hinterfragung der Suizidmotivation
  • Hinterfragung des dichotomen Denkens
  • Hinterfragung der antizipierten Konsequenzen
• Es geht nicht darum für das Leben zu argumentieren, sondern darum zu motivieren nochmal einen Schritt auszuprobieren.

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Behandlung der Suizidalität

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• Suizidales Verhalten (Drohungen, Versuche) sind ein Zeichen inadäquater Problembewältigung
• Suizdiales Verhalten erfordert mehr als Krisenintervention!
• Verhaltensanalyse einschließlich Bewertungprozesse, Intention der Handlung, auslösende Reize und vor allem auch antizipierte Konsequenzen
• Kontakt zum Therapeuten/Beziehung ist bereits suizidpräventiv (aber auch verstärkend)
• Ggf Erlernen von Alternativen der Emotionsregulation
  • Erkennen der Emotion ohne sofortige Reaktion (Achtsamkeit)
  • Erhöhung der Toleranz für die Emotion
  • Alternativen zur Spannungsreduktion
• oder Selebstkontrolltechniken zur Impulskontrolle
• oder Veränderung der Kommunikationsfähigkeit
• Veränderung der auslösenden Reize
  • Zeiten der Kontaktlosigkeit/alleine sein vermeiden?
• Veränderung der Verstärkungsbedingungen: Kontingenzmanagement
  • Kontingenz = der Zusammenhang zwischen Verhalten und Verstärkung
  • Verstärkung von inkompatiblem Verhalten
  • Zwang zur Verstärkung von suizidalem Verhalten vermeiden! z.B. Kontakt zwischen den Sitzungen nicht nach Bedarf, sondern nach festen Zeiten
  • Reaktion des Therapeuten bei Kontaktaufnahme muss abgesprochen werden

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Suizidale Patienten in der Interaktion

Answer

• Reaktanz verhindern
  • Kein Verbot des Suizides, Wahlmöglichkeit betonen, Toleranz für Suizidrisiko
  • Gratwanderung zwischen Krisenintervention/Einweisung und Toleranz des Risikos
  • Individuelle Suizidverträge