on 30-Mar-2020 (Mon)

pH approaching isoelectric point → charge and hydration decrease → less repulsion → aggregation of molecules

Επιδερμολυτική τοξίνη (Exfoliative toxin) Πρωτεΐνη μ.β. 26.000 από S. aureus βακτηριοφαγικής ομάδος ΙΙ (↓ Ι & ΙΙΙ) Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) – φάσμα ασθενειών χαρακτηριζόμενο από επιδερμολυτική δερματίτιδα οφείλεται στην ανωτέρω τοξίνη.

mas

Seção III Da Utilização do Serviço de Transporte Art. 8º Toda atividade que não consistir no trânsito do usuário através das dependências da Companhia do Metropolitano de São Paulo – METRÔ, para utilização dos trens, e entrada e saída das estações pelas vias normais, poderá ser proibida, em benefício do serviço de transporte. Art. 9º A Companhia do Metropolitano de São Paulo – METRÔ receberá, nos locais pró- prios, as sugestões, reclamações, queixas ou críticas, relativas à prestação do serviço de transporte metroviário, integrado ou não. Art. 10. A Companhia do Metropolitano de São Paulo – METRÔ manterá, em local predeter- minado e divulgado aos usuários, um serviço de achados e perdidos. § 1º Tudo que for encontrado nos trens e dependências da Companhia do Metropolitano de São Paulo – METRÔ deverá ser entregue a empregado desta, para recolhimento e guarda no depósito de volume, ficando, a devolução, sujeita à comprovação de propriedade ou detenção. § 2º Aos objetos não reclamados pelos proprietários no prazo de 30 (trinta) dias, contados do recolhimento, será dada a destinação que for estabelecida pela Companhia do Metropolitano de São Paulo – METRÔ. § 3º Aos bens perecíveis, e/ou aos que constituam risco, será dado o destino adequado, sem qualquer prazo para reclamação. Art. 11. Os menores de 6 (seis) anos somente poderão se utilizar do serviço de transporte me- troviário, integrado ou não, quando acompanhados de pessoa responsável por sua segurança. Parágrafo único. Não será cobrada passagem dos menores de 6 (seis) anos. Capítulo II Do Usuário Art

Art. 12. A entrada ou permanência, nas dependências da Companhia do Metropolitano de São Paulo – METRÔ, é interditada a pessoas que possam causar perigo, incômodo ou pre- juízos à continuidade do serviço, a critério da Companhia do Metropolitano de São Paulo – METRÔ, incluindo, mas não se limitando a: I – embriagadas ou intoxicadas por álcool ou outras substâncias tóxicas; II – inconvenientemente trajadas; III – enfermas de moléstias contagiosas, ou que causem repugnância, ou que exijam cui- dados especiais; IV – portadoras de armas de fogo, carregadas ou não, ou armas brancas, exceto milita- res, policiais em serviço ou pessoas com licença para porte de armas; V – portadoras de materiais inflamáveis ou explosivos.

Parmi les psychotropes, les benzodiazépines et apparentés présentent un potentiel addictif très marqué. 20 % de la population française a reçu au moins une fois une prescription de benzodiazépines ou apparentés. 60 % de ces sujets sont des femmes.

L’usage nocif pour la santé se traduit par la survenue de complications médicales ou de répercussions sociales prolongées. La dépendance est définie par une impossibilité d’arrêter l’usage de benzodiazépines, soit en raison de signes de sevrage, soit en raison d’envies compulsives (craving) trop importantes

Les benzodiazépines et apparentés sont des agonistes des récepteurs GABA-A. Cette action est à l’origine de leurs effets aigus, et en miroir des phénomènes de sevrage en cas de tolérance induite par une prescription ou une prise prolongée.

Les benzodiazépines et apparentés sont parmi les traitements psychotropes les plus prescrits en France et en Europe. En 2009, la France était le deuxième pays européen en matière de consom- mation d’anxiolytiques et d’hypnotiques (INSERM)

Épidémiologie

22 benzodiazépines ou apparentés sont actuellement commercialisées en France. En 2010, 20 % de la population française avait reçu au moins une fois une prescription de benzo- diazépines ou apparentés. 60 % des consommateurs de benzodiazépines ou apparentés sont des femmes. La durée médiane de traitement retrouvée pour ces spécialités est de 7 mois. De plus, la moitié des sujets traités par ce type de molécules l’est pour une durée supérieure à deux ans. Ces durées sont nettement plus importantes que celles des Références Médicales Opposables. Pourtant, une prescription prolongée de benzodiazépines entraîne une perte d’effet du traitement avec un phénomène de tolérance, la nécessité d’augmenter les doses plus ou moins rapidement, le tout aboutissant à des risques addictologiques largement augmentés

L’intoxication aiguë aux benzodiazépines se caractérise par une sédation, des troubles de la vigilance, une ataxie, une dysarthrie, voire par un coma avec dépression respiratoire. En cas de troubles important de la vigilance, il s’agit d’une urgence vitale

Usage à risque de benzodiazépines

Les effets secondaires les plus fréquents avec les benzodiazépines sont la somnolence, la dimi- nution de la vigilance, les troubles mnésiques, la dysarthrie et l’ataxie (augmentant le risque de chute). Tout usage de benzodiazépines ou d’apparentés en dehors des références médicales opposables doit être considéré comme un usage à risque car il expose le sujet à des conséquences médicales psychiatriques et/ou non-psychiatriques, à un risque de dépendance, et à un risque de mortalité plus élevé

Usage à risque

En l’absence de trouble addictologique constitué (voir ci-dessous), il existe un usage à risque de benzodiazépines dans les conditions suivantes : * toute prescription ou prise de benzodiazépines ou apparentés dont la durée dépasse celles recommandées dans les Références Médicales Opposables. * toute prescription ou prise de benzodiazépine ou apparentés en dehors des indications préci- sées dans les Références Médicales Opposables. * toute prescription ou prise de benzodiazépines ou apparentées à des doses supérieures aux limites indiquées dans les Références Médicales Opposables. * toute prise de benzodiazépines ou apparentés s’effectuant en dehors d’une prescription et d’un suivi médical

Usage de benzodiazépines nocif pour la santé (Critères CIM-10)

L’usage peut correspondre aux critères CIM-10 d’usage nocif pour la santé en cas de troubles répétés de la vigilance, d’hospitalisations répétées pour intoxications, d’accidents répétés, ou bien de conséquences comportementales, sociales, professionnelles répétées

Syndrome de sevrage aux benzodiazépines (Critères CIM-10)

Toute prescription prolongée de benzodiazépines, a fortiori à fortes doses, expose, en cas d’arrêt brutal accidentel ou non (oubli, hospitalisation, etc.), à un risque de syndrome de sevrage. Les facteurs suivants sont associés à la sévérité du syndrome de sevrage : * la rapidité de diminution de la posologie ; * la consommation d’une posologie élevée de benzodiazépines ; * la demi-vie courte d’élimination du médicament ; * l’existence d’une anxiété importante à l’arrêt ; * l’existence d’un épisode dépressif caractérisé associé ; * la surconsommation régulière d’alcool ou d’une autre substance psycho active

Complications non-psychiatriques

* Principaux risques liés à l’intoxication aiguë : - décès par surdosage - accident, agression, viol - chute (personnes âgées)

*Principaux risques liés à l’usage prolongé : Il existe une suspicion de troubles cognitifs induits par les benzodiazépines. Des auteurs français ont retrouvé récemment une augmentation du risque de démence type Maladie d’Alzheimer en cas d’usage prolongé de benzodiazépines, mais ces résultats sont encore débattus sur le plan international.

Complications psychiatriques

Les benzodiazépines sont fréquemment prescrites chez les patients présentant des troubles psychiatriques. Ces sujets sont les plus à risque de présenter des comorbidités addictologiques, et ainsi de développer un trouble addictologique lié à l’usage des benzodiazépines. Une prescription ou une prise prolongée ou inadaptée de benzodiazépines expose à une majora- tion de symptômes psychiatriques (anxiété, dépression, idées suicidaires) par effet de tolérance et perte d’effets thérapeutiques.

Règles à suivre pour la prescription :

* L’idéal est de prévoir l’arrêt d’une benzodiazépine dès son introduction et de s’interroger, à chaque renouvellement d’ordonnance, sur la persistance de l’indication et du maintien de la poso- logie actuelle, et sur l’éventuelle tolérance thérapeutique, voire une dépendance. * Formation médicale initiale et continue sur les psychotropes, en particulier sur les modifica- tions des conditions de prescription et de délivrance des différentes spécialités. * Encadrement de la prescription et de la délivrance plus rapproché. * Pour limiter la survenue d’un trouble lié à l’usage de benzodiazépines, il est important que les pratiques de prescription suivent les Références Médicales Opposables : - Toujours rechercher la posologie minimale efficace ; - Pas d’association entre deux anxiolytiques dans le traitement de l’anxiété ; - Pas de prescription de benzodiazépines à visée anxiolytique au-delà d’une durée de 12 semaines ; - Pas d’association entre deux hypnotiques dans le traitement de l’insomnie ; - Pas de prescription de benzodiazépines (ou apparentés) à visée hypnotique supérieure à 4 semaines.

* Des alternatives telles que les prises en charge psychothérapeutiques doivent être prises en compte. Elles sont souvent plus efficaces que le maintien inadapté d’un traitement par benzodia- zépines ou apparentés

Stratégies d’arrêt encadré des benzodiazépines (« sevrage »)

Le sevrage est la procédure consistant à atteindre un arrêt d’usage de benzodiazépines. Contrairement à d’autres substances, le sevrage aux benzodiazépines se fait lentement (cf. plus loin). Le sevrage peut être ambulatoire (situation la plus fréquente) ou hospitalier. La décision se prend après évaluation de la difficulté d’arrêt des benzodiazépines. * L’existence de signes de sevrage constitue un obstacle important et impose une prise en charge spécifique. * Les patients prenant des posologies élevées sont à risque de présenter des symptomes de sevrage plus sévères, d’échec à l’arrêt et de reprise du traitement. * La prise concomitante de plusieurs psychotropes rend l’arrêt des benzodiazépines plus difficile. * La consommation de benzodiazépines à visée anxiolytique. * La consommation d’alcool ou d’autres substances psychoactives avant l’arrêt augmentent le risque de reprise de benzodiazépines. * Une insomnie sévère, un trouble anxieux mal traité, une détresse psychologique sont des facteurs de risques de reprise de mésusage de médicaments psychotropes

Le sevrage en ambulatoire

Chez un sujet avec dépendance aux benzodiazépines, l’arrêt des benzodiazépines se fait de manière extrêmement progressive. Il est conduit sur plusieurs semaines voire plusieurs mois pour les utilisations longues ou les posologies élevées

Le sevrage peut être conduit en médecine générale, ou bien en consultation spécialisée d’addic- tologie (par exemple en CSAPA).

Au cours de ces consultations, il est nécessaire : * de repérer les symptômes de sevrage ou des symptômes nouveaux (réapparition de symp- tômes anxieux) ; * d’évaluer l’adhésion au protocole d’arrêt ; * de rechercher une augmentation des consommations associées (alcool, tabac ou autres subs- tances psychoactives) ; * de titrer la réduction de posologie : demander au patient de ramener les comprimés non utilisés ; * de favoriser tout renforcement positif du patient en cas de diminution régulière de posologie

Selon les cas, il peut être proposé au patient de ramener les boîtes de benzodiazépines non utilisées à son pharmacien, et d’intégrer ce dernier dans le suivi. Un suivi ambulatoire régulier doit être maintenu lors des premiers mois suivants l’arrêt

Le sevrage en milieu hospitalier peut se voir dans deux situations

Un sevrage de benzodiazépines peut être amorcé ou intégralement réalisé à l’hôpital dans les cas suivants : * Hospitalisation programmée spécifiquement pour sevrage de benzodiazépines. En cas de doses très élevées de benzodiazépines, insomnie rebelle, dépendance à l’alcool et autre substance psychoactive, troubles psychiatriques sévères, antécédents de syndrome de sevrage sévère et convulsions. * Au cours d’une hospitalisation pour un autre motif. Décision en accord avec le patient et en concertation avec le médecin traitant en informant le pharmacien habituel du patient

Stratégies de réduction des dommages et des risques

Bien que l’objectif idéal soit l’arrêt complet de la consommation de benzodiazépines, l’obtention d’une diminution de la posologie doit déjà être considérée comme un résultat favorable. La réduc- tion de la posologie est déjà un facteur pronostic favorable à l’arrêt de la consommation lors d’une tentative d’arrêt ultérieure

Dans certains cas, certaines mesures d’encadrement peuvent être mises en place : délivrance unique, pharmacie de délivrance, contrat médecin CPAM.

Les comorbidités à rechercher sont le trouble dépressif caractérisé, les troubles anxieux et les autres addictions

Points clefs

Le principe actif est le tétra-hydro-cannabinol (THC). Le mésusage de cannabis constitue un problème de santé publique. On distingue : * Les troubles liés à l’usage de cannabis : intoxication aiguë, chronique et syndrome de sevrage. * Les troubles induits par la substance (trouble psychotique, trouble anxieux, syndrome confusionnel). Le traitement repose sur la prévention, la prise en charge addictologique, médicale générale, scolaire et sociale. Le traitement de l’intoxication et du sevrage sont symptomatiques.

Introduction

Le principe psychoactif essentiellement responsable des effets psychotropes du cannabis est le Delta9-tétra-hydro-cannabinol (Delta9-THC). Il agit sur les récepteurs cannabinoïdes CB1 et CB2 qui régulent la neurotransmission glutamatergique et GABA et potentialise également la libéra- tion de dopamine. Le cannabis est issu de la plante Cannabis Sativa. Il se présente principalement sous les formes suivantes, par ordre de concentration croissante en Delta9-THC : * herbe (marijuana), * résine (haschich), * huile, plus rare. De manière globale, le taux de Delta9-THC des produits est en augmentation. Le cannabis est surtout fumé sous forme de cigarettes mélangées à du tabac (joints), mais peut aussi être utilisé sous forme de pipe, pipe à eau (bang, douilles) ou plus rarement ingéré (space cake). Le cannabis peut également être vaporisé (sans tabac ajouté)

Épidémiologie

Il s’agit d’un problème de santé publique. Le cannabis est la substance illicite la plus consom- mée en France parmi les 11-75 ans, on estime à 17 millions le nombre de personnes ayant déjà expérimenté le cannabis au moins une fois, 1,4 million le nombre d’usagers réguliers (au moins 10 consommations dans le mois). La consommation régulière est surtout masculine, quelle que soit la tranche d’âge. À 17 ans, plus de 45 % des jeunes déclarent avoir déjà expérimenté le canna- bis au cours de leur vie. L’expérimentation concerne autant les filles que les garçons

Syndrome d’intoxication aiguë (ou « ivresse cannabique »)

Les effets du cannabis apparaissent environ 15 à 20 minutes après consommation s’il est fumé, plusieurs heures s’il est ingéré. Les effets s’estompent en plusieurs heures : environ 4 heures pour la consommation d’une dose classique.

Sur le plan neuropsychique, les effets attendus d’une prise de cannabis sont une euphorie en général modérée et un sentiment de bien-être pouvant être suivis d’une sédation. Ils peuvent être accompagnés ou remplacés par des troubles du jugement, un retrait social temporaire ou de l’anxiété, parfois jusqu’aux idées de références (« effet parano »). Une sensation subjective de ralentissement du temps ou des modifications des perceptions sensorielles pouvant aller jusqu’aux hallucinations peuvent être présentes. On peut également retrouver une altération de la coordination motrice, des troubles de l’équilibre, un trouble de la mémoire à court terme et des troubles de l’attention.

Sur le plan physiologique non-psychiatrique, l’intoxication aiguë au cannabis peut entraîner une hyperhémie conjonctivale, une augmentation de l’appétit, une sensation de bouche sèche, une tachycardie

Syndrome d’intoxication chronique

L’usage régulier de cannabis peut entraîner une altération des performances cognitives avec notamment des troubles de la mémoire, des troubles des fonctions exécutives et des difficultés attentionnelles. Lorsqu’il entraîne par ailleurs une indifférence affective, un désinvestissement des relations sociales, une baisse des performances au travail ou à l’école, l’ensemble de ce tableau est qualifié de « syndrome amotivationnel »

Usage à risque de cannabis

Les complications liées à l’usage de cannabis peuvent survenir dès la première prise (cf. partie 5). Il n’existe pas de seuil de dose connu en dessous duquel il n’y a pas ou très peu de risques. En conséquence, tout usage de cannabis peut être considéré comme un mésusage, et en l’absence de trouble addictologique lié à l’usage de cannabis, comme un usage à risque

Syndrome de sevrage

10 à 40 % des usagers de cannabis rapportent des symptômes de sevrage du cannabis. Ce phénomène concerne plus souvent les consommations importantes et régulières. Le syndrome de sevrage peut associer : * Irritabilité, agressivité ; * Anxiété, nervosité ; * Impatience, incapacité à rester en place ; * Humeur dépressive ; * Troubles du sommeil (insomnies, cauchemars) ; * Diminution de l’appétit ou perte de poids ; * Ainsi que certains de ces signes physiques : douleurs abdominales voire vomissements, trem- blement, sudation excessive, fièvre, frissons, céphalées. La plupart des symptômes apparaissent en 24 à 72 heures après l’arrêt des consommations, sont maximaux pendant la première semaine et durent une à 2 semaines. Les troubles du sommeil peuvent durer jusqu’à un mois.

Syndrome confusionnel par intoxication au cannabis

Le syndrome s’installe en quelques heures ou quelques jours et tend à avoir une évolution fluc- tuante tout au long de la journée. On retrouve : * Une perturbation de la conscience (baisse d’une prise de conscience claire de l’environne- ment) avec diminution de la capacité à mobiliser, focaliser, soutenir ou déplacer l’attention ; * Une modification du fonctionnement cognitif (déficit de la mémoire, désorientation, perturba- tion du langage) ou survenue d’une perturbation des perceptions.

Trouble psychotique induit par un usage de cannabis

Un trouble psychotique peut apparaître pendant ou peu après une intoxication aiguë au canna- bis (jusqu’à un mois après l’intoxication). La symptomatologie clinique rejoint celle du trouble psychotique bref (cf. Item 61). Le traitement implique l’arrêt de l’intoxication et éventuellement un traitement par antipsychotiques. Un trouble induit par un usage de cannabis est aussi grave que tout trouble psychotique bref, présente les mêmes risques évolutifs et doit donc être traité et surveillé de la même manière

Schizophrénie

L‘usage régulier de cannabis peut * précipiter l’entrée dans la maladie chez les sujets vulnérables. Ce risque est modulé par la précocité des consommations, la nature du cannabis consommé (titrage en THC), et la présence d’antécédents familiaux de psychose * altérer l’évolution de la pathologie parmi ceux qui l’ont déjà développée : aggravation des symptômes productifs, augmentation du nombre d’épisodes et du nombre d’hospitalisations

Troubles anxieux

L’intoxication au cannabis peut induire des attaques de panique (parfois qualifiées de « bad trip » par les usagers). La répétition de celles-ci peut conduire à un véritable trouble anxieux généralisé (cf. Item 64).

Trouble dépressif

Le risque de présenter une dépression est augmenté chez l’adulte et l’adolescent ayant un usage régulier de cannabis

Trouble bipolaire

L’usage de cannabis peut aggraver un trouble bipolaire existant (risque d’états maniaques, provocation de cycles rapides)

Complications non-psychiatriques

Ces complications ne doivent pas être sous estimées par rapport aux complications psychia- triques, notamment dans le message préventif délivré aux usagers

Les principaux objectifs de la prévention sont d’éviter la première consommation de substances psychoactives ou la retarder et agir sur les consommations précoces (prévention primaire) ; d’évi- ter le passage à une dépendance (prévention secondaire) ; de prévenir les risques et réduire les dommages liés à la consommation (prévention tertiaire)

Prise en charge globale : un suivi pluridisciplinaire doit être proposé au patient avec évaluation psychiatrique, médicale générale et sociale. La prise en charge au long cours nécessite l’engage- ment du patient dans une démarche de soins, elle ne se fait pas en urgence. Les soins tiennent compte de l’objectif du patient (arrêt ou diminution des consommations).

Prise en charge psychothérapeutique : plusieurs techniques sont utilisées dont les thérapies cognitives et comportementales, l’entretien motivationnel et les techniques de prévention de la reprise du mésusage. Les thérapies familiales multi-dimensionnelles (impliquant les intervenants éducatifs ou scolaires) ont démontré leur efficacité pour les jeunes consommateurs.

Prise en charge addictologique : le bilan de la dépendance est la première étape de la prise en charge (histoire, parcours de soins antérieurs, co-dépendances). L’objectif du soin sera l’arrêt du mésusage ou la réduction des consommations

Prise en charge des comorbidités : il est nécessaire de rechercher et prendre en charge systéma- tiquement les complications et comorbidités psychiatriques (trouble anxieux et trouble de l’hu- meur), non-psychiatriques et les éventuelles co-addictions. Une aide à l’arrêt du tabac doit en particulier être discutée avec le patient

Traitement de l’intoxication aiguë

Le traitement de l’intoxication aiguë au cannabis est symptomatique : prescription d’anxiolytiques en cas d’angoisse majeure ou d’agitation (éviter les benzodiazépines, en utilisant en première intention des anxiolytiques histaminergiques de type hydroxyzine), d’antipsychotiques en cas de symptômes psychotiques

Traitement du syndrome de sevrage Le traitement du syndrome de sevrage est également symptomatique, associant anxiolytiques (éviter les benzodiazépines en utilisant en première intention des anxiolytiques histaminergiques de type hydroxyzine), anti-émétiques, antalgiques non opioïdes

Points clefs

La cocaïne se présente sous forme chlorhydrate (poudre blanche) et sous forme base. Le début des effets et les effets ressentis dépendent de la voie d’administration, des individus et de la dose consommée. On peut observer différents effets stimulants proches de la sphère maniaque. Le traitement de l’intoxication aiguë ainsi que le traitement du sevrage sont symptomatiques. Il n’existe aucun antidote spécifique de l’overdose en cocaïne. Il n’existe pas de traitement médicamenteux préventif d’une reprise d’un mésusage de cocaïne validé à ce jour. Aucun médicament n’a d’autorisation de mise sur le marché (AMM) en France dans le traitement de l’usage nocif pour la santé et de la dépendance

Introduction

La cocaïne est extraite des feuilles du coca, cultivées principalement en Amérique du Sud, en Indonésie et dans l’Est de l’Afrique. La cocaïne se présente sous : * une forme chlorhydrate (poudre blanche) obtenue à partir de la feuille de coca, consommée par voie intranasale (sniff) ou par voie intraveineuse (injection). * une forme base (cailloux, galettes) obtenue après adjonction de bicarbonate de soude (crack) ou d’ammoniaque (freebase) au chlorhydrate de cocaïne afin d’être inhalée (fumée) ou injectée

Épidémiologie

La cocaïne est la substance stimulante illicite la plus fréquemment utilisée en Europe. L’âge moyen de la première consommation est de 22 ans. L’âge moyen à l’entrée en traitement est de 33 ans. En moyenne, les hommes sont trois à quatre fois plus consommateurs que les femmes. Il y a 400 000 personnes touchées par un problème de consommation de cocaïne en France

On observe différents effets rappelant une symptomatologie maniaque :

* euphorie (dure quelques minutes) ; * sensation de bien-être, augmentation de l’énergie ; * idées de grandeur ; * tachypsychie ; * désinhibition ; * hypervigilance ; * augmentation de la concentration ; * anorexie ; * éveil sensoriel ; * augmentation de l’intérêt et de l’excitation sexuelle ; * insomnie ; * tachycardie, hypertension artérielle, mydriase, pâleur cutanée.

À la suite de la phase d’euphorie succède une phase transitoire (quelques minutes à quelques heures) de dysrégulation hédonique (« descente ») caractérisée par une dysphorie, une asthénie, une irritabilité, une perte de l’estime de soi, une anxiété. Les usagers tentent souvent de gérer cette phase par la consommation d’autres psychotropes (alcool, benzodiazépines, opiacés, cannabis…), pouvant être à l’origine de syndromes de dépen- dance secondaire

Usage à risque de cocaïne

Les complications liées à l’usage de cocaïne peuvent survenir dès la première prise (cf. partie 5). Il n’existe pas de seuil de dose connu en dessous duquel il n’y a pas ou très peu de risques. En conséquence, tout usage de cocaïne peut être considéré comme un mésusage, et donc, en l’absence de trouble addictologique lié à l’usage de cocaïne, comme un usage à risque

Syndrome de sevrage de la cocaïne

Les symptômes (humeur dysphorique, asthénie, troubles du sommeil à type d’hypersomnie, augmentation de l’appétit, ralentissement psychomoteur, agitation) apparaissent quelques jours après l’arrêt de la cocaïne et peuvent durer plusieurs semaines. Les consommateurs peuvent, également dans ce cas, gérer ce syndrome de sevrage avec de l’alcool, du cannabis, des opiacés ou des médicaments psychotropes (benzodiazépines, hypno- tiques), qui peuvent être à l’origine de syndromes de dépendance secondaire

Complications psychiatriques

* Épisode et trouble dépressif caractérisé ; * tentatives de suicide ; * épisodes délirants aigus induits (pharmacopsychose) ; * attaques de panique induites ; * paranoïa induite par la cocaïne ; * syndrome de recherche compulsive de crack (recherche compulsive de cristaux)

Traitement du syndrome de sevrage de la cocaïne

Le traitement du sevrage est également symptomatique. L’usage de benzodiazépines sera à éviter et des entretiens motivationnels seront effectués

Traitement de l’intoxication aiguë en cocaïne

Le traitement de l’intoxication aiguë est le traitement des symptômes induits par la consomma- tion de cocaïne. Il n’existe aucun antidote spécifique du surdosage (overdose) en cocaïne.

La prise en charge associe un travail autour de l’alliance thérapeutique, un accompagnement médical et psychosocial, ainsi que la mise en place d’une psychothérapie. Une stratégie de réduction des risques et des dommages doit faire partie de la prise en charge : informer les usagers qu’il faut préférer la voie intranasale, ne pas partager son matériel, éviter les associations avec d’autres produits. Les comorbidités médicales psychiatriques, non-psychiatriques et addictologiques sont à recher- cher et à prendre en charge.

Points clefs

En France, l’âge moyen de la première consommation d’amphétamines est de 19 ans, l’âge moyen à l’entrée en traitement est de 28 ans avec 71 % d’hommes et 29 % de femmes. Le risque addictif est important en cas d’usage répété, en fonction du contexte individuel et environnemental. Des médicaments sédatifs (neuroleptiques ou antipsychotiques) peuvent être administrés pour traiter les premiers symptômes de sevrage au début d’un sevrage, en l’absence d’AMM pour un traitement pharmacologique spécifique. La prise en charge au long cours, qui se déroule généralement dans des services spécialisés, est éventuellement assortie d’un sevrage en milieu hospitalier. Elle repose sur l’entretien motivationnel et la prévention de la reprise du mésusage.

Introduction

L’amphétamine (speed, pilule, pill, pilou, peanut), la méthamphétamine (speed, meth, crystal meth, ice, tina, yaba) et la MDMA, méthylène-dioxy-méthamphétamine (ecstasy) sont des drogues illégales de synthèse élaborées en laboratoire. Les amphétamines se présentent sous forme de comprimés à avaler (gober) ou de poudre à consommer par voie intranasale (sniffer) ou à injecter. La méthamphétamine se présente sous formes de cristaux à inhaler, de comprimés ou de poudre. Plus rarement elles sont absorbées sur du papier buvard, via une micropointe, ou en liquide. Les amphétamines sont des substances addictives puissantes avec des effets aigus et chroniques intenses et un risque addictif élevé

Production et usage

La fabrication de ces drogues est difficile à mesurer étant donné qu’elle est très répandue et souvent à petite échelle car peu coûteuse. La production mondiale reste cependant concentrée en Europe (Pays-Bas, Belgique, Pologne, Bulgarie, Turquie et Estonie)

Prévalence et facteurs de risque de dépendance

Près de 13 millions d’Européens ont essayé une amphétamine au cours de leur vie et environ 2 millions en ont consommé au cours des douze derniers mois. Ces chiffres sont similaires concernant l’ecstasy. Selon les pays, l’usage concerne 1 à 10 % des jeunes. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) rapporte une prévalence du trouble lié à l’usage d’am- phétamines en Europe de l’Ouest de 0,26 % en population générale. La dépendance aux amphéta- mines est associée au sexe masculin et aux tranches d’âge les plus jeunes, ainsi qu’à la présence d’autres troubles psychiatriques, notamment les troubles addictifs

Parmi les consommateurs d’amphétamines qui bénéficient d’un traitement, l’âge moyen de la première consommation est de 19 ans, l’âge moyen à l’entrée en traitement est de 28 ans avec 71 % d’hommes et 29 % de femmes. Ainsi, l’amphétamine et l’ecstasy restent à ce jour les stimulants de synthèse les plus couramment consommés en Europe

Effets aigus d’une consommation

Les amphétamines induisent un renforcement de la neurotransmission sympathomimétique et monoaminergique, produisant des effets euphorisants et stimulants : * une euphorie et une sensation de bien-être ; * un renforcement de la confiance en soi ; * une attention et une concentration accrues ; * une accélération du déroulement des pensées ; * une augmentation du désir sexuel ; * une augmentation de la pression sanguine ; * une accélération du rythme cardiaque ; * une dilatation des bronches ; * une augmentation de la fréquence respiratoire

La méthamphétamine se distingue par ses effets puissants et durables et par son potentiel addic- tif majoré. Elle est en effet plus rapidement et plus complètement absorbée par le cerveau que l’amphétamine. Fumer ou injecter la méthamphétamine produit un « rush » ou « flash » rapide qui se fait sentir de 3 à 5 minutes après l’inhalation tandis que l’effet se fait sentir de 20 à 30 minutes plus tard par voie orale

Les usagers d’ecstasy/MDMA rapportent des effets euphorisants et « empathogènes » (se mettre à la place d’autrui) ou « entactogènes » (besoin intense de contact physique). Les délais d’action sont de 30 à 120 minutes selon les individus et varient beaucoup avec la dose ingérée

Urgence médicale : le syndrome d’intoxication aiguë aux amphétamines

Il est la conséquence de l’augmentation massive de la neurotransmission monoaminergique dans son ensemble, principalement au plan de la dopamine, de la noradrénaline et de la sérotonine, selon les délais décrits en 3.1. hyperthermie maligne (cause de décès). Le tableau est celui d’un syndrome sérotoninergique. * Manifestations centrales : hyperthermie, agitation, confusion, convulsions, coma, mydriase avec réaction à la lumière conservée, sueurs profuses. * Manifestations périphériques : tachycardie, hypertension, sudation, pâleur par vasoconstric- tion périphérique, rhabdomyolyse, nausées, vomissements

Syndrome d’intoxication chronique

La consommation chronique d’amphétamine entraîne rapidement une tolérance. Il existe de nombreux signes psychiatriques et non-psychiatriques de la consommation chronique d’amphétamines. On peut ainsi retrouver une perte de poids (eff et anorexigène des amphéta- mines, commercialisées comme « coupe-faim » jusque dans les années 90), un affaiblissement du système immunitaire, des lésions de certains organes (en particulier les reins, l’estomac et l’intes- tin), des œdèmes pulmonaires, des troubles du rythme cardiaque et des lésions cardiaques. On observe également l’assèchement des muqueuses de la bouche et de la gorge, des états d’épui- sement avec troubles graves du sommeil.

Au plan psychiatrique, on peut retrouver une dyssomnie ainsi qu’une grande variété de symptômes anxieux, dépressifs, et émotionnels (irritabilité, sautes d’humeur) sans épisode caractérisé. Des symptômes psychotiques transitoires avec hallucina- tions, idées délirantes et troubles du comportement sont observés

Au cours de l’intoxication chronique, le risque addictif est important. On peut voir s’installer une majoration des préoccupations pour l’obtention et la consommation du produit et une diffi- culté croissante à s’abstenir en dehors des occasions initiales ou habituelles (cf. diagnostic de dépendance).

Usage à risque d’amphétamine

Les complications liées à l’usage de l’amphétamine peuvent survenir dès la première prise (cf. partie 5). Il n’existe pas de seuil de dose connu en dessous duquel il n’y a pas ou très peu de risques. En conséquence, tout usage d’amphétamine peut être considéré comme un mésusage, et donc, en l’absence de trouble addictologique lié à l’usage d’amphétamine, comme un usage à risque

Dépendance aux amphétamines (critères CIM-10)

Cf. Introduction de la partie addictologie du référentiel. Le syndrome de dépendance est similaire à celui des autres substances addictives. On notera la présence particulièrement fréquente de l’envie impérieuse et douloureuse de consommer (« craving »), souvent très intense, à l’origine des reprises du mésusage

Syndrome de sevrage

Un syndrome de sevrage peut survenir en quelques jours après l’arrêt et peut durer plusieurs semaines, surtout lorsque la consommation se fait par voie intraveineuse ou par inhalation. On peut principalement observer une dysphorie, une asthénie intense, une anhédonie, des troubles du sommeil, des troubles de la concentration. Il peut y avoir la constitution d’un véritable épisode dépressif caractérisé, c’est-à-dire durant au-delà de la période attendue de sevrage et à traiter comme tel.

Complications psychiatriques

* Épisode et trouble dépressifs caractérisés ; * épisodes délirants aigus (pharmacopsychose) ; * attaques de panique induites ; * risque suicidaire ; * troubles cognitifs ; * troubles de l’humeur ; * troubles anxieux.

Comme dans les autres addictions, ces complications peuvent ne pas être spécifiques au produit mais liées au mode de consommation en cas d’échange de matériel (seringues ++, mais aussi pailles ou pipes) ou de comportements sexuels à risque. On retrouve ainsi une prévalence majorée d’infections virales (VIH, VHC, VHB +/- D) et bactériennes (syphilis, gonocoque, chlamydia)

Notions de physiopathologie

Les amphétamines sont des inhibiteurs puissants de la recapture de la dopamine, de la séro- tonine et de la noradrénaline. Elles ont aussi des effets pro-glutamatergiques marqués, et l’on comprend aisément que leur usage aigu ou chronique, notamment en quantité importante, puisse générer une myriade de symptômes et syndromes psychiatriques

Le pronostic et l’évolution

L’évolution de la dépendance aux amphétamines est volontiers chronique, favorisée par les comorbidités psychiatriques dont addictives et un faible étayage psychosocial. À l’instar des troubles psychiatriques et addictifs en général, les individus souffrant d’usage problématique d’amphétamines ont un faible contact avec les soins, ce qui grève encore plus leur pronostic.

La mortalité

La dépendance aux amphétamines ne semble pas indépendamment associée aux conduites suici- daires, une fois que les facteurs confondants comme les comorbidités psychiatriques, addictives, le sexe et l’âge sont bien pris en compte dans les analyses. L’usage excessif de méthamphétamine semble associé à des taux standardisés de mortalité très élevés, ce qui est moins évident pour les autres amphétamines.

Cependant, la dépendance aux amphétamines dans leur ensemble reste associée à une perte d’espérance de vie au plan de la population mondiale

La morbidité

En cas de dépendance, l’impact psychosocial est majeur au plan des relations familiales et du fonctionnement professionnel d’après les mesures standardisées de l’OMS. Étant donné l’âge jeune des consommateurs, l’impact scolaire peut être significatif et difficile à rattraper par la suite

Prise en charge médicale des troubles liés à l’usage d’amphétamine

À ce jour, il n’y a aucune AMM concernant le traitement pharmacologique de l’usage nocif et de la dépendance aux amphétamines. Ainsi, les interventions psychosociales dispensées dans des services ambulatoires spécialisés en addictologie constituent les premières options de traitement des troubles liés à l’usage d’amphétamines. Ces interventions comprennent essentiellement une motivation au changement de comportement par les techniques d’entretien motivationnel

En Europe, des médicaments tels les neuroleptiques sédatifs ou antipsychotiques sont adminis- trés pour soulager les symptômes de sevrage. On évitera les benzodiazépines dans cette popu- lation à haut risque addictif. La prise en charge demeure l’affaire du spécialiste (addictologue ou psychiatre) en raison : * de la diffi culté de prescription des psychotropes dans cette population ; * de la longue durée des soins prévisible en cas de dépendance avérée ; * de la nécessité de prise en charge concomitante des comorbidités psychiatriques et addictologiques ; * de l’absence de traitement validé dans la prise en charge de la dépendance, même si plusieurs essais cliniques sont conduits avec divers traitements médicamenteux

Points clefs

L’héroïne est l’une des drogues de la classe des opiacés. L’intoxication aiguë associe sensation de bien-être, puis somnolence, puis anxiété et troubles cognitifs. On distingue : * les troubles liés à l’usage des opiacés : intoxication aiguë et syndrome de sevrage ; * les troubles induits par les opiacés (trouble psychotique, trouble anxieux, syndrome confusionnel, dysfonction sexuelle, trouble du sommeil). Le traitement de l’intoxication aiguë est une urgence, se fait en réanimation et repose sur un traitement spécifique par un antagoniste des récepteurs morphiniques : Naloxone (Narcan ® ). Le traitement du syndrome de sevrage peut être symptomatique ou se faire par la substitution opiacée. Les dépendances aux opiacés nécessitent habituellement des traitements de substitution sur des périodes de plusieurs années par la méthadone chlorhydrate ou la buprénorphine (Subutex ® )

Introduction

Les opiacés comprennent les opiacés naturels (ex. : morphine), semi-synthétiques (ex. : héroïne), et des produits synthétiques ayant une action morphinique (ex. : codéine, méthadone chlorhy- drate, oxycodone, fentanyl, nouveaux produits de synthèse). Les opiacés ont plusieurs actions : analgésique, anesthésique, antidiarrhéique ou antitussive. L’héroïne est en général injectée bien qu’elle puisse être fumée ou sniffée quand elle est très pure.

Épidémiologie

Héroïne et traitements de substitution aux opiacés : 180 000 consommateurs réguliers d’héroïne en France, 110 000 patients sous Buprénorphine (Subutex ® ) et 50 000 sous méthadone chlorhy- drate. L’âge de début de la consommation est en moyenne de 17-23 ans. Les hommes sont plus fréquemment touchés, avec un rapport homme-femme qui est de 3/1 pour l’héroïne. La prévalence diminue à mesure que l’âge augmente (à partir de 40 ans). Le personnel médical qui a un accès direct aux opiacés, aurait un risque accru de consommation excessive ou de dépendance aux opiacés

L’intoxication aiguë aux opiacés se déroule en trois phases sur le plan psychique :

* « flash » : sensation de bien-être intense et immédiat durant moins de 30 minutes en général ;

* somnolence, apathie pendant 2 à 5 heures ;

* anxiété et troubles cognitifs (troubles mnésiques, troubles de l’attention). L’intoxication aiguë aux opiacés peut entraîner une overdose (surdosage) avec une dépres- sion respiratoire (bradypnée, dyspnée de Cheynes Stocke), un myosis serré, une hypothermie et parfois un coma stuporeux hypotonique aréflexique avec troubles cardiaques (bradycardie, hypotension et parfois troubles du rythme cardiaque jusqu’au choc cardiogénique), troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales), prurit

Usage à risque d’opiacés

Les complications liées à l’usage d’opiacés peuvent survenir dès la première prise (cf. partie 5). Il n’existe pas de seuil de dose connu en dessous duquel il n’y a pas ou très peu de risques. En conséquence, tout usage d’opiacés peut être considéré comme un mésusage, et donc, en l’ab- sence de trouble addictologique lié à l’usage d’opiacés, comme un usage à risque.

Syndrome de sevrage aux opiacés

Le syndrome de sevrage associe : Des signes généraux ressemblant à un syndrome pseudo-grippal : frissons, tremblements, myal- gies avec parfois contractures musculaires, anorexie, douleurs abdominales, diarrhée, nausées et vomissements (risque de déshydratation et d’hypoglycémie). Des signes neurovégétatifs : bâillements, larmoiements, rhinorrhée, mydriase bilatérale, tachy- cardie, hypertension artérielle. Des signes psychiatriques : anxiété qui peut être majeure avec attaques de panique, irritabilité, agressivité, sensation de manque/envie irrépressible ou irrésistible de consommer (= craving), insomnie avec agitation. Des signes biologiques : hémoconcentration avec hyperleucocytose, hyperglycémie

L’intensité du syndrome de sevrage dépend du caractère agoniste fort ou faible de l’opiacé utilisé et de la dose habituellement consommée. Le délai d’apparition et la durée du syndrome de sevrage dépendent de la demi-vie de l’opiacé habituellement ingéré. Pour les sujets dépendants à des produits à courte durée d’action comme l’héroïne, les symptômes de sevrage surviennent 6 à 12 heures après la dernière dose. Ils durent ensuite de 3 à 7 jours. Les symptômes peuvent n’apparaître qu’après 2 à 4 jours dans le cas de produits à demi-vie plus longue comme le chlorhy- drate de Méthadone. Ils durent alors jusqu’à 3 semaines après l’arrêt. Anxiété, dysphorie, anhé- donie, insomnie peuvent persister dans les semaines et mois qui suivent la fin du syndrome de sevrage physique

Complications psychiatriques

Coaddictions à l’alcool, à la cocaïne, aux benzodiazépines. Risque accru d’épisode dépressif et de trouble anxieux au cours de l’intoxication (trouble induit) ou dans les mois suivant l’arrêt. Troubles délirants induits par les opiacés (pharmacopsychose). Comorbidité : * trouble de personnalité antisociale, borderline (état limite), évitante ; * stress post traumatique, trouble bipolaire et schizophrénie

Opiacés consommés par voie intraveineuse En rapport avec les injections intraveineuses sont retrouvées : * des marques d’injection sur la partie inférieure des membres supérieurs, * des veines sclérosées, * à l’extrême, les sujets se mettent à utiliser des veines des jambes, du cou ou des lombes.

Opiacés consommés par voie nasale

Les personnes qui prennent de l’héroïne ou d’autres opiacés par voie nasale (sniffer) développent souvent une irritation de la muqueuse nasale, quelquefois accompagnée d’une perforation de la cloison et des sinusites

Pour toutes les voies

L’overdose +++ (en particulier l’héroïne) : coma par dépression respiratoire avec myosis et aboli- tion des réflexes ostéo-tendineux. Survient préférentiellement après une période d’arrêt du mésu- sage, d’hospitalisation ou d’incarcération par injection des mêmes doses qu’auparavant ou lors des réintroductions trop rapides de traitement de substitution.

La consommation chronique d’héroïne ou d’autres opiacés est à l’origine d’un amaigrissement, de lésions dentaires.

Chez les femmes, elle induit une aménorrhée qui n’est pas toujours accompa- gnée d’une infertilité, conduisant à des grossesses de découverte tardive. La dépendance aux opiacés entraîne des retards de croissance intra-utérins et un risque de fausse couche du fait des épisodes de contractions de la musculature lisse du placenta lors des épisodes de sevrage.

Les nouveau-nés peuvent présenter un syndrome de sevrage en opiacés, que la mère ait consommé de l’héroïne ou ait été sous traitement de substitution (risque moindre avec le Subutex ® )

Lymphœdème des mains (syndrome de Popeye) : constitue une complication particulière liée à l’injection de Subutex® détourné

Complications infectieuses locales : cellulites, lymphangites, abcès.

Complications infectieuses générales : endocardite bactérienne, candidose ophtalmique ou articulaire, hépatite B et C, virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Les taux d’infection par le VIH sont de l’ordre de 10 % chez les usagers de drogue par voie veineuse en France, et de l’ordre de 30 % pour le VHC.

Complications sociales

L’importance du craving dans la dépendance à l’héroïne est à l’origine de comportements délic- tueux pour se procurer la drogue, vols, prostitution, trafic. Les usagers d’héroïne ont fréquem- ment été incarcérés.

Prise en charge générale

Prise en charge globale : un suivi pluridisciplinaire doit être proposé au patient avec évaluation psychiatrique, médicale générale et sociale. La prise en charge au long cours nécessite l’engage- ment du patient dans une démarche de soins (contrat de soins), elle ne se fait jamais en urgence sauf en cas de grossesse où l’instauration d’un traitement de substitution de la dépendance à l’héroïne doit se faire en quelques jours. Le sevrage est contre-indiqué chez la femme enceinte (risque de fausse couche). La stratégie d’aide au sevrage doit être adaptée au stade de changement du patient

La mise à disposition de traitements de substitution (dans des programmes expérimentaux de Méthadone depuis les années 1970, puis à large échelle à partir de 1996 par la prescription de Subutex ® par les médecins généralistes) a considérablement modifié le pronostic de la dépen- dance à l’héroïne avec une réduction très nette de la mortalité par overdose et la facilitation de l’accès aux soins du VIH et de l’hépatite C

Traitement de l’intoxication aiguë aux opiacés

Traitement du surdosage :

Hospitalisation en urgence et prise en charge en réanimation (VVP macromolécules puis G5 % + NaCl + KCl, scope, réchauffement) avec surveillance régulière (fréquence respiratoire, fréquence cardiaque, conscience, SaO2). Traitement spécifique par un antagoniste des récepteurs morphiniques : Naloxone, (Narcan ® ) 0,4-0,8 mg en IVD toutes les 20 minutes jusqu’à reprise du rythme respiratoire (maximum 24 mg/12 h). Des dispositifs de Narcan ® par voie intranasale sont disponibles. Le traitement doit être maintenu à la seringue électrique aussi longtemps que nécessaire (parfois plusieurs jours en cas d’intoxi- cation par de la Méthadone). Traitement symptomatique de la dépression respiratoire (ventilation au masque voire intubation) et des symptômes associés. Traitement des complications : 1 ampoule de diazépam (Valium) IM si convulsions, si hypoglycé- mie (car prise concomitante d’alcool) resucrage au moyen de la VVP, antibiothérapie probabiliste sur point d’appel/fièvre. Bilan infectieux (infection parfois à l’origine du surdosage) : échocardiographie, radiographie thoracique, hémocultures, prélèvements cutanés aux points d’injection, ECBU, sérologies VHB VHC VIH. Vaccination antitétanique au décours à prévoir.

Traitement du syndrome de sevrage

Soit il est traité par la mise sous traitement de substitution opiacé : choix majoritaire et préférentiel. Soit il est traité de façon symptomatique : choix beaucoup plus rare (demande du patient, néces- sité médicale, autre). Il doit être adapté aux symptômes présentés par le patient (signes généraux, neurovégétatifs ou psychiatriques). Il associe antalgiques non opiacés, antispasmodiques, antié- métiques, antidiarrhéiques, anxiolytiques sans potentiel addictif (de préférence non benzodia- zépiniques) : antipsychotiques sédatifs (cyamémazine) ou antihistaminiques (hydroxyzine) et en milieu hospitalier possibilité d’ajouter un antihypertenseur (alpha 2 noradrénergique : clonidine) avec surveillance de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque

Traitement de substitution opiacé

Le traitement de substitution opiacé (TSO) est le traitement de choix de la dépendance aux opiacés. Ce traitement peut être proposé quelques mois, quelques années ou à vie selon le degré de dépendance du sujet et son choix de prise en charge. Trois traitements ont l’autorisation de mise sur le marché en France : * le chlorhydrate de méthadone ; * la buprénorphine haut dosage (Subutex ® ou génériques) ; * l’association buprénorphine haut dosage - naloxone (Suboxone ® )

Réduction des risques et des dommages (RDRD)

Elle consiste à réduire les risques et des dommages liés à l’usage de substances psychoac- tives et aux pratiques sexuelles qui lui sont liées par une réponse médicale, psychosociale et communautaire

Les CAARUD (Centres d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des risques pour Usagers de Drogues) et les CSAPA (Centre de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie) peuvent répondre à cette mission de soins dits de « bas seuil ». Ses principaux éléments sont :

* accueil sans condition des usagers quelle que soit leur situation ; * contact avec les populations ne voulant ou ne pouvant pas interrompre leurs consommations ; * informer les personnes sur les risques associés aux usages de drogues et leur prévention par différents supports, par des conseils personnalisés, ou des interventions en groupe ; * distribution et promotion de matériels de prévention de la transmission interhumaine d’agents infectieux et des risques septiques (seringues, préservatifs, kits crack…) ; * existence de salles de consommation à moindre risque dans plusieurs villes de France ; * récupération du matériel de consommation usagé ; * favoriser l’accès aux droits et aux soins, orienter vers des dispositifs spécialisés ; * favoriser le soutien par l’action des groupes d’entraide

Tableau 1. Résumé des modalités de prescription d’un traitement de substitution aux opiacés

Tableau 1. Résumé des modalités de prescription d’un traitement de substitution aux opiacés

Points clefs

Les cathinones et les cannabinoïdes de synthèse sont les NPS les plus populaires. Cathinones principales : 3M : Méphédrone, MDPV, Methylone. Voies d’administration multiples (inhalée, intranasale, injectée par voie intraveineuse, intrarectale…) Internet est le principal vecteur de diffusion. Il existe un potentiel addictif de ces NPS. Il existe une demande croissante de soins pour un usage problématique des cathinones Il existe de nombreuses complications (médicales psychiatriques, médicales non-psychiatriques, cognitives). Traitement symptomatique et mesures de réduction des risques et des dommages nécessaires.

Introduction

Les nouveaux produits de synthèse (NPS), encore appelés nouvelles substances psychoactives (NSP), sont disponibles depuis une dizaine d’années, sont fabriqués en Chine et en Inde, non contrôlés, non réglementés par les législations sur les drogues. Ces NPS sont principalement : * les cathinones (3M : méphédrone, méthylènedioxypyrovalérone (MDPV), Methylone) ; 4-méthylethcathinone (4-MEC), Alpha-PVP, NRG (mélange de cathinones)…) ; * et les cannabinoïdes de synthèse (Spice, Spice Diamond…). Ils sont conditionnés et commercialisés sous les termes d’euphorisants légaux (legal highs), d’eu- phorisants végétaux (herbal highs), sous la forme de sels de bain, d’engrais pour plantes, d’en- cens ou de produits pour la recherche chimique non consommables pour l’homme. Les NPS sont consommées pour leurs effets psychoactifs mimant ceux des substances psychoac- tives illicites comme les stimulants (cocaïne, amphétamines), le cannabis. La vente de NPS s’effectue essentiellement sur Internet (sites web, réseaux sociaux, web invisible ou deep web)

Aspect législatif en France

Les cannabinoïdes de synthèse sont considérés comme des substances classées comme stupéfiants en France depuis 2009. L’arrêté de juillet 2012 a inscrit sur la liste des stupéfiants toute molécule dérivée de la cathinone, ses sels et ses stéréo-isomères, en raison des dangers liés à leur consommation.

Épidémiologie

Les études épidémiologiques sont encore pauvres. Les premières identifications de NPS en France datent de 2008. Chaque année de nouveaux NPS sont identifiés. Les plus repérés en ligne sont la MDPV et le 4-MEC. Les cannabinoïdes de synthèse représentent près de la moitié des NPS vendus. Populations d’usagers de NPS : * le milieu homosexuel : fêtes sexuelles privées avec pratique d’injection intraveineuse (slam) ; * les milieux alternatifs musicaux ; * les sujets ayant un trouble lié à l’usage de cocaïne et/ou d’amphétamines ; * les usagers occasionnels de drogues, socialement insérés, utilisant Internet pour expérimen- ter les NPS

Cannabinoïdes de synthèse

Les produits disponibles à la vente sur Internet ne contiennent ni tabac, ni cannabis. Ils se consomment par voie inhalée. Intoxication aiguë Ils ont une action pharmacologique similaire au Δ 9 -tétrahydrocannabinol avec une durée plus courte des effets cliniques (environ 6 heures)

Les effets recherchés sont : * l’euphorie, * la sociabilité, * l’anxiolyse, * la relaxation, * la stimulation, Les premiers effets ressentis surviennent 10 minutes après une consommation : * tachycardie, * hyperhémie conjonctivale, * xérostomie, * altération de la perception et de l’humeur, * sensation de bien-être, euphorie, * troubles sensoriels variables (visuel, tactile, auditif), * illusions perceptives, *sentiment de ralentissement du temps, *hallucinations psychosensorielles

Cathinones de synthèse

La cathinone est un alcaloïde psychostimulant contenu dans les feuilles de khat Les cathinones de synthèse sont des dérivés chimiques de la cathinone naturelle Ses effets sont comparables à ceux des amphétamines, de la MDMA et de la cocaïne. Consommation par voie orale (drop), intranasale, intraveineuse (slam), inhalée, intrarectale (plug)

Intoxication aiguë

Les effets recherchés sont : * l’augmentation de la sociabilité, * l’empathie, * l’euphorie, * la performance sexuelle, * l’augmentation des capacités au travail.

La Méphédrone a des effets psychoactifs, d’une durée de 2 à 5 heures, ressemblant à ceux de la méthamphétamine. Le 4-MEC a des effets proches de la Méphédrone. La MDPV a des effets psychoactifs, d’une durée de 2 à 7 heures, similaires à ceux de la cocaïne. La Methylone a des effets psychoactifs similaires à ceux de la MDMA (euphorie calme et empathie). Les NRG sont des mélanges de cathinones et les effets psychoactifs de chacune des substances sont potentialisés

Ces substances ont un potentiel addictif. La Méphédrone entraîne craving et tolérance comparable aux amphétamines. La MDPV entraîne une consommation compulsive conduisant à une dépendance. Syndrome de sevrage, après arrêt brutal de la MDPV et de la méphédrone : humeur triste, anxiété, troubles du sommeil, anhédonie, anergie, asthénie, troubles de la concentration, palpitations et céphalées. Craving (envie irrésistible de consommer), anhédonie et anergie peuvent durer plusieurs semaines

Complications du slam * Abcès au point d’injection ; * atteintes veineuses ; * anomalies de la coagulation induites par la toxicité du produit ; * anomalies de la cristallisation des produits lors de la dilution et des pratiques de rinçage ; * risques de VIH et autres infections sexuellement transmissibles dus aux rapports et aux pratiques sexuelles non protégés.

Approche thérapeutique

Il n’existe aucun traitement spécifique et curatif de l’addiction aux NPS. Pour toutes les NPS : * traitement pharmacologique symptomatique (non spécifique) des manifestations cliniques aiguës (anxiolytiques) ; * utilisation de stratégies motivationnelles et comportementales (idem cocaïne) ; * traitement des complications/comorbidités psychiatriques et somatiques ; * prise en charge des comorbidités addictives ; * réduction des risques et des dommages (slam).

Points clefs

En cas d’intoxication aiguë le traitement est symptomatique. Un tableau particulier doit faire évoquer une intoxication mixte, sans jamais oublier un possible traumatisme crânien sous-jacent. Le traitement du syndrome de sevrage est symptomatique, adapté aux symptômes présentés par le patient (signes géné- raux, neurovégétatifs ou psychiatriques). La thérapie cognitivo-comportementale associée à des mesures générales de prise en charge est utilisée dans le traite- ment de la dépendance à ces substances.

Introduction

Nous ne citerons dans cette section que les hallucinogènes (le diéthylamide d’acide lysergique (LSD) et les champignons hallucinogènes), le gamma-hydroxybutyrate (GHB) et le gamma-butyro- lactone (GBL) et la kétamine (K, Ket, spécial K, Vitamine K). Le LSD est produit sous forme de cristaux dans des laboratoires clandestins. Ces cristaux sont transformés en liquide avant d’être écoulés. Ce liquide est inodore, incolore et a un goût légère- ment amer. Le GHB/GBL se présente sous forme de poudre, de capsules ou de liquide incolore et inodore. Il a parfois un goût salé et savonneux qui disparaît lorsqu’il est mélangé à une boisson sucrée dans une bouteille en verre. La kétamine se retrouve sous forme de poudre, de liquide, et plus rarement, en comprimés ou en capsules.

Épidémiologie

En Europe, chez les jeunes adultes âgés de 15 à 34 ans, les estimations de la prévalence au cours de la vie de la consommation de LSD oscillent entre 0 et 5,4 %. Les estimations de la prévalence de la consommation de champignons hallucinogènes au cours de la vie chez ces jeunes adultes sont comprises entre 0,3 et 8,1 %. La prévalence de la consommation de GHB/GBL et de kétamine dans les populations adulte et scolaire est nettement inférieure à celle de l’ecstasy

Complications psychiatriques

* Attaques de panique ; * passages à l’acte hétéro ou auto-agressif ; * trouble psychotique bref ; * trouble dépressif caractérisé ; * troubles dépressifs ; * troubles cognitifs

Complications non-psychiatriques

Les complications non-psychiatriques ne sont pas strictement spécifiques aux consommations des substances en question. La liste ci-dessous est loin d’être exhaustive. Altération de l’état général : perte d’appétit, amaigrissement, baisse de la libido. Troubles cardiovasculaires (palpitations, tachycardie…). Troubles neurologiques (trismus, acouphènes, crises convulsives…)

Résumé

Le LSD est produit sous forme de cristaux dans des laboratoires clandestins. Le GHB/GBL se présente sous forme de poudre, de capsules ou de liquide incolore et inodore. La kétamine se retrouve sous forme de poudre, de liquide, et plus rarement, en comprimés ou en capsules.

Whey proteins compose 20% of milk proteins in solution after casein precipitation.

Β-lactoglobulin → very hydrophobic, heat sensitive, gelling upon denaturation

Α-lactalbumin → heat sensitive, do not form gel upon denaturation

Immunoglobulins → high in colostrum and in mastitis cows

Heating milk → β lactoglobulin denaturate and form complexes with casein → rennet cannot attack casein anymore (steric hinderance) → β-lactoglobulin give hydration and more stability o Very unwanted in hard cheese → rennet will not work and β-lactoglobulin binds water! o For fresh cheese is pasteurisation okay, because it gives more yield (bc β-lactoglobulin is attached to casein and therefore not lost) and binds water

Fraction of milk proteins precipitated by 12% trichloroacetic acid

But degrade milk → don’t want many of them!

Many enzymes due to mammary gland (endogenous) or present in MO (exogenous)

Lactose only found in milk

Disaccharide composed of glucose and galactose, water-soluble, two forms: α and β → different properties (β more soluble at 25°C)

Homofermentative LAB ferment lactose to lactic acid → decreasing pH → important for cheese

Heterofermentative LAB produces lactic acid, CO 2 , acetic acid and ethanol

Points clefs

* Il est important de distinguer les insomnies symptomatiques qui requièrent un traitement étiologique individualisé, du trouble insomnie dont le traitement repose sur la TCC de l’insomnie. * La prescription d’hypnotique n’est pas recommandée en première intention dans le traitement de l’insomnie chro- nique de l’adulte. Elle ne doit se faire que pour une courte période dans le cadre d’une insomnie aiguë transitoire. * La présence d’un syndrome des jambes sans repos doit systématiquement être recherchée devant une plainte d’in- somnie chronique avec difficultés d’endormissement chez l’adulte. * Un syndrome d’apnées obstructives du sommeil doit systématiquement être évoqué devant une plainte de somno- lence excessive et de ronflement, que ce soit chez l’adulte mais aussi l’enfant. * Une somnolence sévère chez le sujet jeune doit faire évoquer une hypersomnie centrale (narcolepsie, hypersomnie idiopathique).