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Flashcard 5089915178252

Tags
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Question

PBH percutanée possible si :


• si le taux de prothrombine est > 50 % et le TCA normal ;
• si le chiffre de plaquettes est > [...] × 109 /L ;
• s'il n'existe pas d'ascite volumineuse ;
• en l'absence de dilatation des voies biliaires intrahépatiques.

Answer

Plaquettes > 60 G/L


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sions en rapport avec son étiologie. Il peut être obtenu à partir d'une biopsie percutanée : • si le taux de prothrombine est > 50 % et le TCA normal ; • si le chiffre de plaquettes est > <span>60 × 10 9 /L ; • s'il n'existe pas d'ascite volumineuse ; • en l'absence de dilatation des voies biliaires intrahépatiques. Dans les autres cas, la biopsie doit être réalisée par voie tran

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pH approaching isoelectric point → charge and hydration decrease → less repulsion → aggregation of molecules
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Επιδερμολυτική τοξίνη (Exfoliative toxin) Πρωτεΐνη μ.β. 26.000 από S. aureus βακτηριοφαγικής ομάδος ΙΙ (↓ Ι & ΙΙΙ) Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) – φάσμα ασθενειών χαρακτηριζόμενο από επιδερμολυτική δερματίτιδα οφείλεται στην ανωτέρω τοξίνη.
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Flashcard 5184531336460

Question
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Answer
Επιδερμολυτική τοξίνη (Exfoliative toxin)

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Επιδερμολυτική τοξίνη (Exfoliative toxin) Πρωτεΐνη μ.β. 26.000 από S. aureus βακτηριοφαγικής ομάδος ΙΙ (↓ Ι & ΙΙΙ) Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) – φάσμα ασθενειών χαρακτηριζόμενο από επιδερμολυτική δερματίτιδα

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Flashcard 5184532385036

Question
Πρωτεΐνη μ.β. 26.000 από S. aureus βακτηριοφαγικής ομάδος ΙΙ (↓ Ι & ΙΙΙ) Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) – φάσμα ασθενειών χαρακτηριζόμενο από επιδερμολυτική δερματίτιδα οφείλεται στην ανωτέρω τοξίνη.

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Επιδερμολυτική τοξίνη (Exfoliative toxin) Πρωτεΐνη μ.β. 26.000 από S. aureus βακτηριοφαγικής ομάδος ΙΙ (↓ Ι & ΙΙΙ) Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) – φάσμα ασθενειών χαρακτηριζόμενο από επιδερμολυτική δερματίτιδα οφείλεται στην ανωτέρω τοξίνη.

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Flashcard 5184533433612

Question
[...] Πρωτεΐνη μ.β. 26.000 από S. aureus βακτηριοφαγικής ομάδος ΙΙ (↓ Ι & ΙΙΙ) Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) – φάσμα ασθενειών χαρακτηριζόμενο από επιδερμολυτική δερματίτιδα οφείλεται στην ανωτέρω τοξίνη.
Answer
Επιδερμολυτική τοξίνη (Exfoliative toxin)

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Επιδερμολυτική τοξίνη (Exfoliative toxin) Πρωτεΐνη μ.β. 26.000 από S. aureus βακτηριοφαγικής ομάδος ΙΙ (↓ Ι & ΙΙΙ) Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) – φάσμα ασθενειών χαρακτηριζόμενο από επιδερμολυτική δερματίτιδα

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Article 5184537627916



https://www.nytimes.com/2020/03/26/business/coronavirus-stimulus-small-business.html



mas
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Seção III Da Utilização do Serviço de Transporte Art. 8º Toda atividade que não consistir no trânsito do usuário através das dependências da Companhia do Metropolitano de São Paulo – METRÔ, para utilização dos trens, e entrada e saída das estações pelas vias normais, poderá ser proibida, em benefício do serviço de transporte. Art. 9º A Companhia do Metropolitano de São Paulo – METRÔ receberá, nos locais pró- prios, as sugestões, reclamações, queixas ou críticas, relativas à prestação do serviço de transporte metroviário, integrado ou não. Art. 10. A Companhia do Metropolitano de São Paulo – METRÔ manterá, em local predeter- minado e divulgado aos usuários, um serviço de achados e perdidos. § 1º Tudo que for encontrado nos trens e dependências da Companhia do Metropolitano de São Paulo – METRÔ deverá ser entregue a empregado desta, para recolhimento e guarda no depósito de volume, ficando, a devolução, sujeita à comprovação de propriedade ou detenção. § 2º Aos objetos não reclamados pelos proprietários no prazo de 30 (trinta) dias, contados do recolhimento, será dada a destinação que for estabelecida pela Companhia do Metropolitano de São Paulo – METRÔ. § 3º Aos bens perecíveis, e/ou aos que constituam risco, será dado o destino adequado, sem qualquer prazo para reclamação. Art. 11. Os menores de 6 (seis) anos somente poderão se utilizar do serviço de transporte me- troviário, integrado ou não, quando acompanhados de pessoa responsável por sua segurança. Parágrafo único. Não será cobrada passagem dos menores de 6 (seis) anos. Capítulo II Do Usuário Art
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Art. 12. A entrada ou permanência, nas dependências da Companhia do Metropolitano de São Paulo – METRÔ, é interditada a pessoas que possam causar perigo, incômodo ou pre- juízos à continuidade do serviço, a critério da Companhia do Metropolitano de São Paulo – METRÔ, incluindo, mas não se limitando a: I – embriagadas ou intoxicadas por álcool ou outras substâncias tóxicas; II – inconvenientemente trajadas; III – enfermas de moléstias contagiosas, ou que causem repugnância, ou que exijam cui- dados especiais; IV – portadoras de armas de fogo, carregadas ou não, ou armas brancas, exceto milita- res, policiais em serviço ou pessoas com licença para porte de armas; V – portadoras de materiais inflamáveis ou explosivos.
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Addiction aux médicaments psychotropes(benzodiazépines et apparentés) - Points clefs
#75 #Addiction #Addictologie #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Psychotropes
Parmi les psychotropes, les benzodiazépines et apparentés présentent un potentiel addictif très marqué. 20 % de la population française a reçu au moins une fois une prescription de benzodiazépines ou apparentés. 60 % de ces sujets sont des femmes.
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Addiction aux médicaments psychotropes(benzodiazépines et apparentés) - Points clefs
#75 #Addiction #Addictologie #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Psychotropes
L’usage nocif pour la santé se traduit par la survenue de complications médicales ou de répercussions sociales prolongées. La dépendance est définie par une impossibilité d’arrêter l’usage de benzodiazépines, soit en raison de signes de sevrage, soit en raison d’envies compulsives (craving) trop importantes
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Addiction aux médicaments psychotropes(benzodiazépines et apparentés) - Introduction
#75 #Addiction #Addictologie #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Psychotropes
Les benzodiazépines et apparentés sont des agonistes des récepteurs GABA-A. Cette action est à l’origine de leurs effets aigus, et en miroir des phénomènes de sevrage en cas de tolérance induite par une prescription ou une prise prolongée.
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Addiction aux médicaments psychotropes(benzodiazépines et apparentés) - Introduction
#75 #Addiction #Addictologie #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Psychotropes
Les benzodiazépines et apparentés sont parmi les traitements psychotropes les plus prescrits en France et en Europe. En 2009, la France était le deuxième pays européen en matière de consom- mation d’anxiolytiques et d’hypnotiques (INSERM)
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Addiction aux médicaments psychotropes(benzodiazépines et apparentés) - Épidémiologie
#75 #Addiction #Addictologie #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Psychotropes

Épidémiologie

22 benzodiazépines ou apparentés sont actuellement commercialisées en France. En 2010, 20 % de la population française avait reçu au moins une fois une prescription de benzo- diazépines ou apparentés. 60 % des consommateurs de benzodiazépines ou apparentés sont des femmes. La durée médiane de traitement retrouvée pour ces spécialités est de 7 mois. De plus, la moitié des sujets traités par ce type de molécules l’est pour une durée supérieure à deux ans. Ces durées sont nettement plus importantes que celles des Références Médicales Opposables. Pourtant, une prescription prolongée de benzodiazépines entraîne une perte d’effet du traitement avec un phénomène de tolérance, la nécessité d’augmenter les doses plus ou moins rapidement, le tout aboutissant à des risques addictologiques largement augmentés

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Addiction aux médicaments psychotropes(benzodiazépines et apparentés) - Intoxication aiguë et usage à risque
#75 #Addiction #Addictologie #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Psychotropes
L’intoxication aiguë aux benzodiazépines se caractérise par une sédation, des troubles de la vigilance, une ataxie, une dysarthrie, voire par un coma avec dépression respiratoire. En cas de troubles important de la vigilance, il s’agit d’une urgence vitale
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Addiction aux médicaments psychotropes(benzodiazépines et apparentés) - Intoxication aiguë et usage à risque
#75 #Addiction #Addictologie #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Psychotropes

Usage à risque de benzodiazépines

Les effets secondaires les plus fréquents avec les benzodiazépines sont la somnolence, la dimi- nution de la vigilance, les troubles mnésiques, la dysarthrie et l’ataxie (augmentant le risque de chute). Tout usage de benzodiazépines ou d’apparentés en dehors des références médicales opposables doit être considéré comme un usage à risque car il expose le sujet à des conséquences médicales psychiatriques et/ou non-psychiatriques, à un risque de dépendance, et à un risque de mortalité plus élevé

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Addiction aux médicaments psychotropes(benzodiazépines et apparentés) - Intoxication aiguë et usage à risque
#75 #Addiction #Addictologie #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Psychotropes

Usage à risque

En l’absence de trouble addictologique constitué (voir ci-dessous), il existe un usage à risque de benzodiazépines dans les conditions suivantes : * toute prescription ou prise de benzodiazépines ou apparentés dont la durée dépasse celles recommandées dans les Références Médicales Opposables. * toute prescription ou prise de benzodiazépine ou apparentés en dehors des indications préci- sées dans les Références Médicales Opposables. * toute prescription ou prise de benzodiazépines ou apparentées à des doses supérieures aux limites indiquées dans les Références Médicales Opposables. * toute prise de benzodiazépines ou apparentés s’effectuant en dehors d’une prescription et d’un suivi médical

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Addiction aux médicaments psychotropes(benzodiazépines et apparentés) - Troubles addictologiques liés aux benzodiazépines et apparentés
#75 #Addiction #Addictologie #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Psychotropes

Usage de benzodiazépines nocif pour la santé (Critères CIM-10)

L’usage peut correspondre aux critères CIM-10 d’usage nocif pour la santé en cas de troubles répétés de la vigilance, d’hospitalisations répétées pour intoxications, d’accidents répétés, ou bien de conséquences comportementales, sociales, professionnelles répétées

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Addiction aux médicaments psychotropes(benzodiazépines et apparentés) - Complications des troubles addictologiques liés aux benzodiazépines et apparentés
#75 #Addiction #Addictologie #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Psychotropes

Syndrome de sevrage aux benzodiazépines (Critères CIM-10)

Toute prescription prolongée de benzodiazépines, a fortiori à fortes doses, expose, en cas d’arrêt brutal accidentel ou non (oubli, hospitalisation, etc.), à un risque de syndrome de sevrage. Les facteurs suivants sont associés à la sévérité du syndrome de sevrage : * la rapidité de diminution de la posologie ; * la consommation d’une posologie élevée de benzodiazépines ; * la demi-vie courte d’élimination du médicament ; * l’existence d’une anxiété importante à l’arrêt ; * l’existence d’un épisode dépressif caractérisé associé ; * la surconsommation régulière d’alcool ou d’une autre substance psycho active

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Addiction aux médicaments psychotropes(benzodiazépines et apparentés) - Complications des troubles addictologiques liés aux benzodiazépines et apparentés
#75 #Addiction #Addictologie #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Psychotropes

Complications non-psychiatriques

* Principaux risques liés à l’intoxication aiguë : - décès par surdosage - accident, agression, viol - chute (personnes âgées)

*Principaux risques liés à l’usage prolongé : Il existe une suspicion de troubles cognitifs induits par les benzodiazépines. Des auteurs français ont retrouvé récemment une augmentation du risque de démence type Maladie d’Alzheimer en cas d’usage prolongé de benzodiazépines, mais ces résultats sont encore débattus sur le plan international.

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[unknown IMAGE 5190318427404]
Addiction aux médicaments psychotropes(benzodiazépines et apparentés) - Complications des troubles addictologiques liés aux benzodiazépines et apparentés
#75 #Addiction #Addictologie #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Psychotropes #has-images
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Addiction aux médicaments psychotropes(benzodiazépines et apparentés) - Complications des troubles addictologiques liés aux benzodiazépines et apparentés
#75 #Addiction #Addictologie #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Psychotropes

Complications psychiatriques

Les benzodiazépines sont fréquemment prescrites chez les patients présentant des troubles psychiatriques. Ces sujets sont les plus à risque de présenter des comorbidités addictologiques, et ainsi de développer un trouble addictologique lié à l’usage des benzodiazépines. Une prescription ou une prise prolongée ou inadaptée de benzodiazépines expose à une majora- tion de symptômes psychiatriques (anxiété, dépression, idées suicidaires) par effet de tolérance et perte d’effets thérapeutiques.

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Addiction aux médicaments psychotropes(benzodiazépines et apparentés) - Prévention et prise en charge addictologique : Stratégies de prévention
#75 #Addiction #Addictologie #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Psychotropes

Règles à suivre pour la prescription :

* L’idéal est de prévoir l’arrêt d’une benzodiazépine dès son introduction et de s’interroger, à chaque renouvellement d’ordonnance, sur la persistance de l’indication et du maintien de la poso- logie actuelle, et sur l’éventuelle tolérance thérapeutique, voire une dépendance. * Formation médicale initiale et continue sur les psychotropes, en particulier sur les modifica- tions des conditions de prescription et de délivrance des différentes spécialités. * Encadrement de la prescription et de la délivrance plus rapproché. * Pour limiter la survenue d’un trouble lié à l’usage de benzodiazépines, il est important que les pratiques de prescription suivent les Références Médicales Opposables : - Toujours rechercher la posologie minimale efficace ; - Pas d’association entre deux anxiolytiques dans le traitement de l’anxiété ; - Pas de prescription de benzodiazépines à visée anxiolytique au-delà d’une durée de 12 semaines ; - Pas d’association entre deux hypnotiques dans le traitement de l’insomnie ; - Pas de prescription de benzodiazépines (ou apparentés) à visée hypnotique supérieure à 4 semaines.

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Addiction aux médicaments psychotropes(benzodiazépines et apparentés) - Prévention et prise en charge addictologique : Stratégies de prévention
#75 #Addiction #Addictologie #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Psychotropes
* Des alternatives telles que les prises en charge psychothérapeutiques doivent être prises en compte. Elles sont souvent plus efficaces que le maintien inadapté d’un traitement par benzodia- zépines ou apparentés
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Addiction aux médicaments psychotropes(benzodiazépines et apparentés) - Prévention et prise en charge addictologique : Stratégies d’arrêt encadré des benzodiazépines (« sevrage »)
#75 #Addiction #Addictologie #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Psychotropes

Stratégies d’arrêt encadré des benzodiazépines (« sevrage »)

Le sevrage est la procédure consistant à atteindre un arrêt d’usage de benzodiazépines. Contrairement à d’autres substances, le sevrage aux benzodiazépines se fait lentement (cf. plus loin). Le sevrage peut être ambulatoire (situation la plus fréquente) ou hospitalier. La décision se prend après évaluation de la difficulté d’arrêt des benzodiazépines. * L’existence de signes de sevrage constitue un obstacle important et impose une prise en charge spécifique. * Les patients prenant des posologies élevées sont à risque de présenter des symptomes de sevrage plus sévères, d’échec à l’arrêt et de reprise du traitement. * La prise concomitante de plusieurs psychotropes rend l’arrêt des benzodiazépines plus difficile. * La consommation de benzodiazépines à visée anxiolytique. * La consommation d’alcool ou d’autres substances psychoactives avant l’arrêt augmentent le risque de reprise de benzodiazépines. * Une insomnie sévère, un trouble anxieux mal traité, une détresse psychologique sont des facteurs de risques de reprise de mésusage de médicaments psychotropes

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Addiction aux médicaments psychotropes(benzodiazépines et apparentés) - Prévention et prise en charge addictologique : Le sevrage en ambulatoire
#75 #Addiction #Addictologie #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Psychotropes

Le sevrage en ambulatoire

Chez un sujet avec dépendance aux benzodiazépines, l’arrêt des benzodiazépines se fait de manière extrêmement progressive. Il est conduit sur plusieurs semaines voire plusieurs mois pour les utilisations longues ou les posologies élevées

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Addiction aux médicaments psychotropes(benzodiazépines et apparentés) - Prévention et prise en charge addictologique : Le sevrage en ambulatoire
#75 #Addiction #Addictologie #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Psychotropes
Le sevrage peut être conduit en médecine générale, ou bien en consultation spécialisée d’addic- tologie (par exemple en CSAPA).
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Addiction aux médicaments psychotropes(benzodiazépines et apparentés) - Prévention et prise en charge addictologique : Le sevrage en ambulatoire
#75 #Addiction #Addictologie #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Psychotropes
Au cours de ces consultations, il est nécessaire : * de repérer les symptômes de sevrage ou des symptômes nouveaux (réapparition de symp- tômes anxieux) ; * d’évaluer l’adhésion au protocole d’arrêt ; * de rechercher une augmentation des consommations associées (alcool, tabac ou autres subs- tances psychoactives) ; * de titrer la réduction de posologie : demander au patient de ramener les comprimés non utilisés ; * de favoriser tout renforcement positif du patient en cas de diminution régulière de posologie
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Addiction aux médicaments psychotropes(benzodiazépines et apparentés) - Prévention et prise en charge addictologique : Le sevrage en ambulatoire
#75 #Addiction #Addictologie #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Psychotropes
Selon les cas, il peut être proposé au patient de ramener les boîtes de benzodiazépines non utilisées à son pharmacien, et d’intégrer ce dernier dans le suivi. Un suivi ambulatoire régulier doit être maintenu lors des premiers mois suivants l’arrêt
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Addiction aux médicaments psychotropes(benzodiazépines et apparentés) - Prévention et prise en charge addictologique : Le sevrage en milieu hospitalier
#75 #Addiction #Addictologie #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Psychotropes

Le sevrage en milieu hospitalier peut se voir dans deux situations

Un sevrage de benzodiazépines peut être amorcé ou intégralement réalisé à l’hôpital dans les cas suivants : * Hospitalisation programmée spécifiquement pour sevrage de benzodiazépines. En cas de doses très élevées de benzodiazépines, insomnie rebelle, dépendance à l’alcool et autre substance psychoactive, troubles psychiatriques sévères, antécédents de syndrome de sevrage sévère et convulsions. * Au cours d’une hospitalisation pour un autre motif. Décision en accord avec le patient et en concertation avec le médecin traitant en informant le pharmacien habituel du patient

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Addiction aux médicaments psychotropes(benzodiazépines et apparentés) - Prévention et prise en charge addictologique : Stratégies de réduction des dommages et des risques
#75 #Addiction #Addictologie #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Psychotropes

Stratégies de réduction des dommages et des risques

Bien que l’objectif idéal soit l’arrêt complet de la consommation de benzodiazépines, l’obtention d’une diminution de la posologie doit déjà être considérée comme un résultat favorable. La réduc- tion de la posologie est déjà un facteur pronostic favorable à l’arrêt de la consommation lors d’une tentative d’arrêt ultérieure

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Addiction aux médicaments psychotropes(benzodiazépines et apparentés) - Prévention et prise en charge addictologique : Stratégies de réduction des dommages et des risques
#75 #Addiction #Addictologie #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Psychotropes
Dans certains cas, certaines mesures d’encadrement peuvent être mises en place : délivrance unique, pharmacie de délivrance, contrat médecin CPAM.
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Addiction aux médicaments psychotropes(benzodiazépines et apparentés)
#75 #Addiction #Addictologie #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Psychotropes
Les comorbidités à rechercher sont le trouble dépressif caractérisé, les troubles anxieux et les autres addictions
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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - CANNABIS : Points clefs
#76 #Addiction #Addictologie #Amphetamines #Cannabis #Cocaine #Cours #Drogues #Facultaires #Médecine #Opiaces #Psychiatrie #de #synthese

Points clefs

Le principe actif est le tétra-hydro-cannabinol (THC). Le mésusage de cannabis constitue un problème de santé publique. On distingue : * Les troubles liés à l’usage de cannabis : intoxication aiguë, chronique et syndrome de sevrage. * Les troubles induits par la substance (trouble psychotique, trouble anxieux, syndrome confusionnel). Le traitement repose sur la prévention, la prise en charge addictologique, médicale générale, scolaire et sociale. Le traitement de l’intoxication et du sevrage sont symptomatiques.

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - CANNABIS : Introduction
#76 #Addiction #Addictologie #Amphetamines #Cannabis #Cocaine #Cours #Drogues #Facultaires #Médecine #Opiaces #Psychiatrie #de #synthese

Introduction

Le principe psychoactif essentiellement responsable des effets psychotropes du cannabis est le Delta9-tétra-hydro-cannabinol (Delta9-THC). Il agit sur les récepteurs cannabinoïdes CB1 et CB2 qui régulent la neurotransmission glutamatergique et GABA et potentialise également la libéra- tion de dopamine. Le cannabis est issu de la plante Cannabis Sativa. Il se présente principalement sous les formes suivantes, par ordre de concentration croissante en Delta9-THC : * herbe (marijuana), * résine (haschich), * huile, plus rare. De manière globale, le taux de Delta9-THC des produits est en augmentation. Le cannabis est surtout fumé sous forme de cigarettes mélangées à du tabac (joints), mais peut aussi être utilisé sous forme de pipe, pipe à eau (bang, douilles) ou plus rarement ingéré (space cake). Le cannabis peut également être vaporisé (sans tabac ajouté)

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - CANNABIS : Épidémiologie
#76 #Addiction #Addictologie #Amphetamines #Cannabis #Cocaine #Cours #Drogues #Facultaires #Médecine #Opiaces #Psychiatrie #de #synthese

Épidémiologie

Il s’agit d’un problème de santé publique. Le cannabis est la substance illicite la plus consom- mée en France parmi les 11-75 ans, on estime à 17 millions le nombre de personnes ayant déjà expérimenté le cannabis au moins une fois, 1,4 million le nombre d’usagers réguliers (au moins 10 consommations dans le mois). La consommation régulière est surtout masculine, quelle que soit la tranche d’âge. À 17 ans, plus de 45 % des jeunes déclarent avoir déjà expérimenté le canna- bis au cours de leur vie. L’expérimentation concerne autant les filles que les garçons

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - CANNABIS : Intoxication aiguë, chronique, et usage à risques -> Syndrome d’intoxication aiguë (ou « ivresse cannabique »)
#76 #Addiction #Addictologie #Amphetamines #Cannabis #Cocaine #Cours #Drogues #Facultaires #Médecine #Opiaces #Psychiatrie #de #synthese

Syndrome d’intoxication aiguë (ou « ivresse cannabique »)

Les effets du cannabis apparaissent environ 15 à 20 minutes après consommation s’il est fumé, plusieurs heures s’il est ingéré. Les effets s’estompent en plusieurs heures : environ 4 heures pour la consommation d’une dose classique.

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - CANNABIS : Intoxication aiguë, chronique, et usage à risques -> Syndrome d’intoxication aiguë (ou « ivresse cannabique »)
#76 #Addiction #Addictologie #Amphetamines #Cannabis #Cocaine #Cours #Drogues #Facultaires #Médecine #Opiaces #Psychiatrie #de #synthese
Sur le plan neuropsychique, les effets attendus d’une prise de cannabis sont une euphorie en général modérée et un sentiment de bien-être pouvant être suivis d’une sédation. Ils peuvent être accompagnés ou remplacés par des troubles du jugement, un retrait social temporaire ou de l’anxiété, parfois jusqu’aux idées de références (« effet parano »). Une sensation subjective de ralentissement du temps ou des modifications des perceptions sensorielles pouvant aller jusqu’aux hallucinations peuvent être présentes. On peut également retrouver une altération de la coordination motrice, des troubles de l’équilibre, un trouble de la mémoire à court terme et des troubles de l’attention.
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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - CANNABIS : Intoxication aiguë, chronique, et usage à risques -> Syndrome d’intoxication aiguë (ou « ivresse cannabique »)
#76 #Addiction #Addictologie #Amphetamines #Cannabis #Cocaine #Cours #Drogues #Facultaires #Médecine #Opiaces #Psychiatrie #de #synthese
Sur le plan physiologique non-psychiatrique, l’intoxication aiguë au cannabis peut entraîner une hyperhémie conjonctivale, une augmentation de l’appétit, une sensation de bouche sèche, une tachycardie
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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - CANNABIS : Intoxication aiguë, chronique, et usage à risques -> Syndrome d’intoxication chronique
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Syndrome d’intoxication chronique

L’usage régulier de cannabis peut entraîner une altération des performances cognitives avec notamment des troubles de la mémoire, des troubles des fonctions exécutives et des difficultés attentionnelles. Lorsqu’il entraîne par ailleurs une indifférence affective, un désinvestissement des relations sociales, une baisse des performances au travail ou à l’école, l’ensemble de ce tableau est qualifié de « syndrome amotivationnel »

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - CANNABIS : Intoxication aiguë, chronique, et usage à risques -> Usage à risque de cannabis
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Usage à risque de cannabis

Les complications liées à l’usage de cannabis peuvent survenir dès la première prise (cf. partie 5). Il n’existe pas de seuil de dose connu en dessous duquel il n’y a pas ou très peu de risques. En conséquence, tout usage de cannabis peut être considéré comme un mésusage, et en l’absence de trouble addictologique lié à l’usage de cannabis, comme un usage à risque

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - CANNABIS : Complications des troubles addictologiques liés au cannabis et troubles associés -> Syndrome de sevrage
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Syndrome de sevrage

10 à 40 % des usagers de cannabis rapportent des symptômes de sevrage du cannabis. Ce phénomène concerne plus souvent les consommations importantes et régulières. Le syndrome de sevrage peut associer : * Irritabilité, agressivité ; * Anxiété, nervosité ; * Impatience, incapacité à rester en place ; * Humeur dépressive ; * Troubles du sommeil (insomnies, cauchemars) ; * Diminution de l’appétit ou perte de poids ; * Ainsi que certains de ces signes physiques : douleurs abdominales voire vomissements, trem- blement, sudation excessive, fièvre, frissons, céphalées. La plupart des symptômes apparaissent en 24 à 72 heures après l’arrêt des consommations, sont maximaux pendant la première semaine et durent une à 2 semaines. Les troubles du sommeil peuvent durer jusqu’à un mois.

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - CANNABIS : Complications des troubles addictologiques liés au cannabis et troubles associés -> Syndrome confusionnel par intoxication au cannabis
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Syndrome confusionnel par intoxication au cannabis

Le syndrome s’installe en quelques heures ou quelques jours et tend à avoir une évolution fluc- tuante tout au long de la journée. On retrouve : * Une perturbation de la conscience (baisse d’une prise de conscience claire de l’environne- ment) avec diminution de la capacité à mobiliser, focaliser, soutenir ou déplacer l’attention ; * Une modification du fonctionnement cognitif (déficit de la mémoire, désorientation, perturba- tion du langage) ou survenue d’une perturbation des perceptions.

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - CANNABIS : Complications des troubles addictologiques liés au cannabis et troubles associés -> Complications psychiatriques
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Trouble psychotique induit par un usage de cannabis

Un trouble psychotique peut apparaître pendant ou peu après une intoxication aiguë au canna- bis (jusqu’à un mois après l’intoxication). La symptomatologie clinique rejoint celle du trouble psychotique bref (cf. Item 61). Le traitement implique l’arrêt de l’intoxication et éventuellement un traitement par antipsychotiques. Un trouble induit par un usage de cannabis est aussi grave que tout trouble psychotique bref, présente les mêmes risques évolutifs et doit donc être traité et surveillé de la même manière

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - CANNABIS : Complications des troubles addictologiques liés au cannabis et troubles associés -> Complications psychiatriques
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Schizophrénie

L‘usage régulier de cannabis peut * précipiter l’entrée dans la maladie chez les sujets vulnérables. Ce risque est modulé par la précocité des consommations, la nature du cannabis consommé (titrage en THC), et la présence d’antécédents familiaux de psychose * altérer l’évolution de la pathologie parmi ceux qui l’ont déjà développée : aggravation des symptômes productifs, augmentation du nombre d’épisodes et du nombre d’hospitalisations

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - CANNABIS : Complications des troubles addictologiques liés au cannabis et troubles associés -> Complications psychiatriques
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Troubles anxieux

L’intoxication au cannabis peut induire des attaques de panique (parfois qualifiées de « bad trip » par les usagers). La répétition de celles-ci peut conduire à un véritable trouble anxieux généralisé (cf. Item 64).

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - CANNABIS : Complications des troubles addictologiques liés au cannabis et troubles associés -> Complications psychiatriques
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Trouble dépressif

Le risque de présenter une dépression est augmenté chez l’adulte et l’adolescent ayant un usage régulier de cannabis

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - CANNABIS : Complications des troubles addictologiques liés au cannabis et troubles associés -> Complications psychiatriques
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Trouble bipolaire

L’usage de cannabis peut aggraver un trouble bipolaire existant (risque d’états maniaques, provocation de cycles rapides)

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - CANNABIS : Complications des troubles addictologiques liés au cannabis et troubles associés -> Complications non-psychiatriques
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Complications non-psychiatriques

Ces complications ne doivent pas être sous estimées par rapport aux complications psychia- triques, notamment dans le message préventif délivré aux usagers

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - CANNABIS : Prévention et prise en charge addictologique -> Prévention
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Les principaux objectifs de la prévention sont d’éviter la première consommation de substances psychoactives ou la retarder et agir sur les consommations précoces (prévention primaire) ; d’évi- ter le passage à une dépendance (prévention secondaire) ; de prévenir les risques et réduire les dommages liés à la consommation (prévention tertiaire)
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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - CANNABIS : Prévention et prise en charge addictologique -> Prise en charge
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Prise en charge globale : un suivi pluridisciplinaire doit être proposé au patient avec évaluation psychiatrique, médicale générale et sociale. La prise en charge au long cours nécessite l’engage- ment du patient dans une démarche de soins, elle ne se fait pas en urgence. Les soins tiennent compte de l’objectif du patient (arrêt ou diminution des consommations).
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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - CANNABIS : Prévention et prise en charge addictologique -> Prise en charge
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Prise en charge psychothérapeutique : plusieurs techniques sont utilisées dont les thérapies cognitives et comportementales, l’entretien motivationnel et les techniques de prévention de la reprise du mésusage. Les thérapies familiales multi-dimensionnelles (impliquant les intervenants éducatifs ou scolaires) ont démontré leur efficacité pour les jeunes consommateurs.
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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - CANNABIS : Prévention et prise en charge addictologique -> Prise en charge
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Prise en charge addictologique : le bilan de la dépendance est la première étape de la prise en charge (histoire, parcours de soins antérieurs, co-dépendances). L’objectif du soin sera l’arrêt du mésusage ou la réduction des consommations
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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - CANNABIS : Prévention et prise en charge addictologique -> Prise en charge
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Prise en charge des comorbidités : il est nécessaire de rechercher et prendre en charge systéma- tiquement les complications et comorbidités psychiatriques (trouble anxieux et trouble de l’hu- meur), non-psychiatriques et les éventuelles co-addictions. Une aide à l’arrêt du tabac doit en particulier être discutée avec le patient
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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - CANNABIS : Prévention et prise en charge addictologique -> Prise en charge
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Traitement de l’intoxication aiguë

Le traitement de l’intoxication aiguë au cannabis est symptomatique : prescription d’anxiolytiques en cas d’angoisse majeure ou d’agitation (éviter les benzodiazépines, en utilisant en première intention des anxiolytiques histaminergiques de type hydroxyzine), d’antipsychotiques en cas de symptômes psychotiques

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - CANNABIS : Prévention et prise en charge addictologique -> Prise en charge
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Traitement du syndrome de sevrage Le traitement du syndrome de sevrage est également symptomatique, associant anxiolytiques (éviter les benzodiazépines en utilisant en première intention des anxiolytiques histaminergiques de type hydroxyzine), anti-émétiques, antalgiques non opioïdes
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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - CANNABIS : Complications des troubles addictologiques liés au cannabis et troubles associés -> Complications non-psychiatriques du CANNABIS
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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - COCAINE : Points clefs
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Points clefs

La cocaïne se présente sous forme chlorhydrate (poudre blanche) et sous forme base. Le début des effets et les effets ressentis dépendent de la voie d’administration, des individus et de la dose consommée. On peut observer différents effets stimulants proches de la sphère maniaque. Le traitement de l’intoxication aiguë ainsi que le traitement du sevrage sont symptomatiques. Il n’existe aucun antidote spécifique de l’overdose en cocaïne. Il n’existe pas de traitement médicamenteux préventif d’une reprise d’un mésusage de cocaïne validé à ce jour. Aucun médicament n’a d’autorisation de mise sur le marché (AMM) en France dans le traitement de l’usage nocif pour la santé et de la dépendance

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - COCAINE : Introduction
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Introduction

La cocaïne est extraite des feuilles du coca, cultivées principalement en Amérique du Sud, en Indonésie et dans l’Est de l’Afrique. La cocaïne se présente sous : * une forme chlorhydrate (poudre blanche) obtenue à partir de la feuille de coca, consommée par voie intranasale (sniff) ou par voie intraveineuse (injection). * une forme base (cailloux, galettes) obtenue après adjonction de bicarbonate de soude (crack) ou d’ammoniaque (freebase) au chlorhydrate de cocaïne afin d’être inhalée (fumée) ou injectée

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - COCAINE : Épidémiologie
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Épidémiologie

La cocaïne est la substance stimulante illicite la plus fréquemment utilisée en Europe. L’âge moyen de la première consommation est de 22 ans. L’âge moyen à l’entrée en traitement est de 33 ans. En moyenne, les hommes sont trois à quatre fois plus consommateurs que les femmes. Il y a 400 000 personnes touchées par un problème de consommation de cocaïne en France

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - COCAINE : Intoxication aiguë et usage à risque -> Intoxication aiguë
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On observe différents effets rappelant une symptomatologie maniaque :

* euphorie (dure quelques minutes) ; * sensation de bien-être, augmentation de l’énergie ; * idées de grandeur ; * tachypsychie ; * désinhibition ; * hypervigilance ; * augmentation de la concentration ; * anorexie ; * éveil sensoriel ; * augmentation de l’intérêt et de l’excitation sexuelle ; * insomnie ; * tachycardie, hypertension artérielle, mydriase, pâleur cutanée.

À la suite de la phase d’euphorie succède une phase transitoire (quelques minutes à quelques heures) de dysrégulation hédonique (« descente ») caractérisée par une dysphorie, une asthénie, une irritabilité, une perte de l’estime de soi, une anxiété. Les usagers tentent souvent de gérer cette phase par la consommation d’autres psychotropes (alcool, benzodiazépines, opiacés, cannabis…), pouvant être à l’origine de syndromes de dépen- dance secondaire

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - COCAINE : Intoxication aiguë et usage à risque -> Usage à risque
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Usage à risque de cocaïne

Les complications liées à l’usage de cocaïne peuvent survenir dès la première prise (cf. partie 5). Il n’existe pas de seuil de dose connu en dessous duquel il n’y a pas ou très peu de risques. En conséquence, tout usage de cocaïne peut être considéré comme un mésusage, et donc, en l’absence de trouble addictologique lié à l’usage de cocaïne, comme un usage à risque

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - COCAINE : Complications des troubles addictologiques liés à la cocaïne : Syndrome de sevrage de la cocaïne
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Syndrome de sevrage de la cocaïne

Les symptômes (humeur dysphorique, asthénie, troubles du sommeil à type d’hypersomnie, augmentation de l’appétit, ralentissement psychomoteur, agitation) apparaissent quelques jours après l’arrêt de la cocaïne et peuvent durer plusieurs semaines. Les consommateurs peuvent, également dans ce cas, gérer ce syndrome de sevrage avec de l’alcool, du cannabis, des opiacés ou des médicaments psychotropes (benzodiazépines, hypno- tiques), qui peuvent être à l’origine de syndromes de dépendance secondaire

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - COCAINE : Complications des troubles addictologiques liés à la cocaïne : Complications psychiatriques
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Complications psychiatriques

* Épisode et trouble dépressif caractérisé ; * tentatives de suicide ; * épisodes délirants aigus induits (pharmacopsychose) ; * attaques de panique induites ; * paranoïa induite par la cocaïne ; * syndrome de recherche compulsive de crack (recherche compulsive de cristaux)

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - COCAINE : Prévention et prise en charge
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Traitement du syndrome de sevrage de la cocaïne

Le traitement du sevrage est également symptomatique. L’usage de benzodiazépines sera à éviter et des entretiens motivationnels seront effectués

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - COCAINE : Prévention et prise en charge
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Traitement de l’intoxication aiguë en cocaïne

Le traitement de l’intoxication aiguë est le traitement des symptômes induits par la consomma- tion de cocaïne. Il n’existe aucun antidote spécifique du surdosage (overdose) en cocaïne.

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - COCAINE : Prévention et prise en charge
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La prise en charge associe un travail autour de l’alliance thérapeutique, un accompagnement médical et psychosocial, ainsi que la mise en place d’une psychothérapie. Une stratégie de réduction des risques et des dommages doit faire partie de la prise en charge : informer les usagers qu’il faut préférer la voie intranasale, ne pas partager son matériel, éviter les associations avec d’autres produits. Les comorbidités médicales psychiatriques, non-psychiatriques et addictologiques sont à recher- cher et à prendre en charge.
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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - COCAINE : Complications des troubles addictologiques liés à la cocaïne : Complications médicales non-psychiatriques
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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - COCAINE : Complications des troubles addictologiques liés à la cocaïne : Complications médicales non-psychiatriques
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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - AMPHETAMINES : Points clefs
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Points clefs

En France, l’âge moyen de la première consommation d’amphétamines est de 19 ans, l’âge moyen à l’entrée en traitement est de 28 ans avec 71 % d’hommes et 29 % de femmes. Le risque addictif est important en cas d’usage répété, en fonction du contexte individuel et environnemental. Des médicaments sédatifs (neuroleptiques ou antipsychotiques) peuvent être administrés pour traiter les premiers symptômes de sevrage au début d’un sevrage, en l’absence d’AMM pour un traitement pharmacologique spécifique. La prise en charge au long cours, qui se déroule généralement dans des services spécialisés, est éventuellement assortie d’un sevrage en milieu hospitalier. Elle repose sur l’entretien motivationnel et la prévention de la reprise du mésusage.

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - AMPHETAMINES : Introduction
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Introduction

L’amphétamine (speed, pilule, pill, pilou, peanut), la méthamphétamine (speed, meth, crystal meth, ice, tina, yaba) et la MDMA, méthylène-dioxy-méthamphétamine (ecstasy) sont des drogues illégales de synthèse élaborées en laboratoire. Les amphétamines se présentent sous forme de comprimés à avaler (gober) ou de poudre à consommer par voie intranasale (sniffer) ou à injecter. La méthamphétamine se présente sous formes de cristaux à inhaler, de comprimés ou de poudre. Plus rarement elles sont absorbées sur du papier buvard, via une micropointe, ou en liquide. Les amphétamines sont des substances addictives puissantes avec des effets aigus et chroniques intenses et un risque addictif élevé

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - AMPHETAMINES : Épidémiologie -> Production et usage
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Production et usage

La fabrication de ces drogues est difficile à mesurer étant donné qu’elle est très répandue et souvent à petite échelle car peu coûteuse. La production mondiale reste cependant concentrée en Europe (Pays-Bas, Belgique, Pologne, Bulgarie, Turquie et Estonie)

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - AMPHETAMINES : Épidémiologie -> Prévalence et facteurs de risque de dépendance
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Prévalence et facteurs de risque de dépendance

Près de 13 millions d’Européens ont essayé une amphétamine au cours de leur vie et environ 2 millions en ont consommé au cours des douze derniers mois. Ces chiffres sont similaires concernant l’ecstasy. Selon les pays, l’usage concerne 1 à 10 % des jeunes. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) rapporte une prévalence du trouble lié à l’usage d’am- phétamines en Europe de l’Ouest de 0,26 % en population générale. La dépendance aux amphéta- mines est associée au sexe masculin et aux tranches d’âge les plus jeunes, ainsi qu’à la présence d’autres troubles psychiatriques, notamment les troubles addictifs

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - AMPHETAMINES : Épidémiologie -> Prévalence et facteurs de risque de dépendance
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Parmi les consommateurs d’amphétamines qui bénéficient d’un traitement, l’âge moyen de la première consommation est de 19 ans, l’âge moyen à l’entrée en traitement est de 28 ans avec 71 % d’hommes et 29 % de femmes. Ainsi, l’amphétamine et l’ecstasy restent à ce jour les stimulants de synthèse les plus couramment consommés en Europe
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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - AMPHETAMINES : Intoxication aiguë, intoxication chronique, et usage à risque -> Effets aigus d’une consommation
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Effets aigus d’une consommation

Les amphétamines induisent un renforcement de la neurotransmission sympathomimétique et monoaminergique, produisant des effets euphorisants et stimulants : * une euphorie et une sensation de bien-être ; * un renforcement de la confiance en soi ; * une attention et une concentration accrues ; * une accélération du déroulement des pensées ; * une augmentation du désir sexuel ; * une augmentation de la pression sanguine ; * une accélération du rythme cardiaque ; * une dilatation des bronches ; * une augmentation de la fréquence respiratoire

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - AMPHETAMINES : Intoxication aiguë, intoxication chronique, et usage à risque -> Effets aigus d’une consommation
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La méthamphétamine se distingue par ses effets puissants et durables et par son potentiel addic- tif majoré. Elle est en effet plus rapidement et plus complètement absorbée par le cerveau que l’amphétamine. Fumer ou injecter la méthamphétamine produit un « rush » ou « flash » rapide qui se fait sentir de 3 à 5 minutes après l’inhalation tandis que l’effet se fait sentir de 20 à 30 minutes plus tard par voie orale
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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - AMPHETAMINES : Intoxication aiguë, intoxication chronique, et usage à risque -> Effets aigus d’une consommation
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Les usagers d’ecstasy/MDMA rapportent des effets euphorisants et « empathogènes » (se mettre à la place d’autrui) ou « entactogènes » (besoin intense de contact physique). Les délais d’action sont de 30 à 120 minutes selon les individus et varient beaucoup avec la dose ingérée
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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - AMPHETAMINES : Intoxication aiguë, intoxication chronique, et usage à risque -> Urgence médicale : le syndrome d’intoxication aiguë aux amphétamines
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Urgence médicale : le syndrome d’intoxication aiguë aux amphétamines

Il est la conséquence de l’augmentation massive de la neurotransmission monoaminergique dans son ensemble, principalement au plan de la dopamine, de la noradrénaline et de la sérotonine, selon les délais décrits en 3.1. hyperthermie maligne (cause de décès). Le tableau est celui d’un syndrome sérotoninergique. * Manifestations centrales : hyperthermie, agitation, confusion, convulsions, coma, mydriase avec réaction à la lumière conservée, sueurs profuses. * Manifestations périphériques : tachycardie, hypertension, sudation, pâleur par vasoconstric- tion périphérique, rhabdomyolyse, nausées, vomissements

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - AMPHETAMINES : Intoxication aiguë, intoxication chronique, et usage à risque -> Syndrome d’intoxication chronique
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Syndrome d’intoxication chronique

La consommation chronique d’amphétamine entraîne rapidement une tolérance. Il existe de nombreux signes psychiatriques et non-psychiatriques de la consommation chronique d’amphétamines. On peut ainsi retrouver une perte de poids (eff et anorexigène des amphéta- mines, commercialisées comme « coupe-faim » jusque dans les années 90), un affaiblissement du système immunitaire, des lésions de certains organes (en particulier les reins, l’estomac et l’intes- tin), des œdèmes pulmonaires, des troubles du rythme cardiaque et des lésions cardiaques. On observe également l’assèchement des muqueuses de la bouche et de la gorge, des états d’épui- sement avec troubles graves du sommeil.

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - AMPHETAMINES : Intoxication aiguë, intoxication chronique, et usage à risque -> Syndrome d’intoxication chronique
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Au plan psychiatrique, on peut retrouver une dyssomnie ainsi qu’une grande variété de symptômes anxieux, dépressifs, et émotionnels (irritabilité, sautes d’humeur) sans épisode caractérisé. Des symptômes psychotiques transitoires avec hallucina- tions, idées délirantes et troubles du comportement sont observés
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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - AMPHETAMINES : Intoxication aiguë, intoxication chronique, et usage à risque -> Syndrome d’intoxication chronique
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Au cours de l’intoxication chronique, le risque addictif est important. On peut voir s’installer une majoration des préoccupations pour l’obtention et la consommation du produit et une diffi- culté croissante à s’abstenir en dehors des occasions initiales ou habituelles (cf. diagnostic de dépendance).
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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - AMPHETAMINES : Troubles addictologiques liés aux amphétamines
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Usage à risque d’amphétamine

Les complications liées à l’usage de l’amphétamine peuvent survenir dès la première prise (cf. partie 5). Il n’existe pas de seuil de dose connu en dessous duquel il n’y a pas ou très peu de risques. En conséquence, tout usage d’amphétamine peut être considéré comme un mésusage, et donc, en l’absence de trouble addictologique lié à l’usage d’amphétamine, comme un usage à risque

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - AMPHETAMINES : Complications des troubles addictologiques liés aux amphétamines -> Dépendance aux amphétamines
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Dépendance aux amphétamines (critères CIM-10)

Cf. Introduction de la partie addictologie du référentiel. Le syndrome de dépendance est similaire à celui des autres substances addictives. On notera la présence particulièrement fréquente de l’envie impérieuse et douloureuse de consommer (« craving »), souvent très intense, à l’origine des reprises du mésusage

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - AMPHETAMINES : Complications des troubles addictologiques liés aux amphétamines -> Syndrome de sevrage
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Syndrome de sevrage

Un syndrome de sevrage peut survenir en quelques jours après l’arrêt et peut durer plusieurs semaines, surtout lorsque la consommation se fait par voie intraveineuse ou par inhalation. On peut principalement observer une dysphorie, une asthénie intense, une anhédonie, des troubles du sommeil, des troubles de la concentration. Il peut y avoir la constitution d’un véritable épisode dépressif caractérisé, c’est-à-dire durant au-delà de la période attendue de sevrage et à traiter comme tel.

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - AMPHETAMINES : Complications des troubles addictologiques liés aux amphétamines -> Complications psychiatriques
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Complications psychiatriques

* Épisode et trouble dépressifs caractérisés ; * épisodes délirants aigus (pharmacopsychose) ; * attaques de panique induites ; * risque suicidaire ; * troubles cognitifs ; * troubles de l’humeur ; * troubles anxieux.

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - AMPHETAMINES : Complications des troubles addictologiques liés aux amphétamines -> Complications non-psychiatriques
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Comme dans les autres addictions, ces complications peuvent ne pas être spécifiques au produit mais liées au mode de consommation en cas d’échange de matériel (seringues ++, mais aussi pailles ou pipes) ou de comportements sexuels à risque. On retrouve ainsi une prévalence majorée d’infections virales (VIH, VHC, VHB +/- D) et bactériennes (syphilis, gonocoque, chlamydia)
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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - AMPHETAMINES : Notions de physiopathologie
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Notions de physiopathologie

Les amphétamines sont des inhibiteurs puissants de la recapture de la dopamine, de la séro- tonine et de la noradrénaline. Elles ont aussi des effets pro-glutamatergiques marqués, et l’on comprend aisément que leur usage aigu ou chronique, notamment en quantité importante, puisse générer une myriade de symptômes et syndromes psychiatriques

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - AMPHETAMINES : Le pronostic et l’évolution
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Le pronostic et l’évolution

L’évolution de la dépendance aux amphétamines est volontiers chronique, favorisée par les comorbidités psychiatriques dont addictives et un faible étayage psychosocial. À l’instar des troubles psychiatriques et addictifs en général, les individus souffrant d’usage problématique d’amphétamines ont un faible contact avec les soins, ce qui grève encore plus leur pronostic.

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - AMPHETAMINES : Le pronostic et l’évolution -> La mortalité
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La mortalité

La dépendance aux amphétamines ne semble pas indépendamment associée aux conduites suici- daires, une fois que les facteurs confondants comme les comorbidités psychiatriques, addictives, le sexe et l’âge sont bien pris en compte dans les analyses. L’usage excessif de méthamphétamine semble associé à des taux standardisés de mortalité très élevés, ce qui est moins évident pour les autres amphétamines.

Cependant, la dépendance aux amphétamines dans leur ensemble reste associée à une perte d’espérance de vie au plan de la population mondiale

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - AMPHETAMINES : Le pronostic et l’évolution -> La morbidité
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La morbidité

En cas de dépendance, l’impact psychosocial est majeur au plan des relations familiales et du fonctionnement professionnel d’après les mesures standardisées de l’OMS. Étant donné l’âge jeune des consommateurs, l’impact scolaire peut être significatif et difficile à rattraper par la suite

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - AMPHETAMINES : Complications des troubles addictologiques liés aux amphétamines -> Complications non-psychiatriques
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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - AMPHETAMINES : Prévention et prise en charge addictologique -> Prise en charge médicale des troubles liés à l’usage d’amphétamine
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Prise en charge médicale des troubles liés à l’usage d’amphétamine

À ce jour, il n’y a aucune AMM concernant le traitement pharmacologique de l’usage nocif et de la dépendance aux amphétamines. Ainsi, les interventions psychosociales dispensées dans des services ambulatoires spécialisés en addictologie constituent les premières options de traitement des troubles liés à l’usage d’amphétamines. Ces interventions comprennent essentiellement une motivation au changement de comportement par les techniques d’entretien motivationnel

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - AMPHETAMINES : Prévention et prise en charge addictologique -> Prise en charge médicale des troubles liés à l’usage d’amphétamine
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En Europe, des médicaments tels les neuroleptiques sédatifs ou antipsychotiques sont adminis- trés pour soulager les symptômes de sevrage. On évitera les benzodiazépines dans cette popu- lation à haut risque addictif. La prise en charge demeure l’affaire du spécialiste (addictologue ou psychiatre) en raison : * de la diffi culté de prescription des psychotropes dans cette population ; * de la longue durée des soins prévisible en cas de dépendance avérée ; * de la nécessité de prise en charge concomitante des comorbidités psychiatriques et addictologiques ; * de l’absence de traitement validé dans la prise en charge de la dépendance, même si plusieurs essais cliniques sont conduits avec divers traitements médicamenteux
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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - OPIACES : Points clefs
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Points clefs

L’héroïne est l’une des drogues de la classe des opiacés. L’intoxication aiguë associe sensation de bien-être, puis somnolence, puis anxiété et troubles cognitifs. On distingue : * les troubles liés à l’usage des opiacés : intoxication aiguë et syndrome de sevrage ; * les troubles induits par les opiacés (trouble psychotique, trouble anxieux, syndrome confusionnel, dysfonction sexuelle, trouble du sommeil). Le traitement de l’intoxication aiguë est une urgence, se fait en réanimation et repose sur un traitement spécifique par un antagoniste des récepteurs morphiniques : Naloxone (Narcan ® ). Le traitement du syndrome de sevrage peut être symptomatique ou se faire par la substitution opiacée. Les dépendances aux opiacés nécessitent habituellement des traitements de substitution sur des périodes de plusieurs années par la méthadone chlorhydrate ou la buprénorphine (Subutex ® )

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - OPIACES : Introduction
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Introduction

Les opiacés comprennent les opiacés naturels (ex. : morphine), semi-synthétiques (ex. : héroïne), et des produits synthétiques ayant une action morphinique (ex. : codéine, méthadone chlorhy- drate, oxycodone, fentanyl, nouveaux produits de synthèse). Les opiacés ont plusieurs actions : analgésique, anesthésique, antidiarrhéique ou antitussive. L’héroïne est en général injectée bien qu’elle puisse être fumée ou sniffée quand elle est très pure.

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - OPIACES : Épidémiologie
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Épidémiologie

Héroïne et traitements de substitution aux opiacés : 180 000 consommateurs réguliers d’héroïne en France, 110 000 patients sous Buprénorphine (Subutex ® ) et 50 000 sous méthadone chlorhy- drate. L’âge de début de la consommation est en moyenne de 17-23 ans. Les hommes sont plus fréquemment touchés, avec un rapport homme-femme qui est de 3/1 pour l’héroïne. La prévalence diminue à mesure que l’âge augmente (à partir de 40 ans). Le personnel médical qui a un accès direct aux opiacés, aurait un risque accru de consommation excessive ou de dépendance aux opiacés

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - OPIACES : Intoxication aiguë aux opiacés et usage à risque -> Intoxication aiguë aux opiacés
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L’intoxication aiguë aux opiacés se déroule en trois phases sur le plan psychique :

* « flash » : sensation de bien-être intense et immédiat durant moins de 30 minutes en général ;

* somnolence, apathie pendant 2 à 5 heures ;

* anxiété et troubles cognitifs (troubles mnésiques, troubles de l’attention). L’intoxication aiguë aux opiacés peut entraîner une overdose (surdosage) avec une dépres- sion respiratoire (bradypnée, dyspnée de Cheynes Stocke), un myosis serré, une hypothermie et parfois un coma stuporeux hypotonique aréflexique avec troubles cardiaques (bradycardie, hypotension et parfois troubles du rythme cardiaque jusqu’au choc cardiogénique), troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales), prurit

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - OPIACES : Intoxication aiguë aux opiacés et usage à risque -> Usage à risque d’opiacés
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Usage à risque d’opiacés

Les complications liées à l’usage d’opiacés peuvent survenir dès la première prise (cf. partie 5). Il n’existe pas de seuil de dose connu en dessous duquel il n’y a pas ou très peu de risques. En conséquence, tout usage d’opiacés peut être considéré comme un mésusage, et donc, en l’ab- sence de trouble addictologique lié à l’usage d’opiacés, comme un usage à risque.

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - OPIACES : Complications des troubles addictologiques liés aux opiacés -> Syndrome de sevrage aux opiacés
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Syndrome de sevrage aux opiacés

Le syndrome de sevrage associe : Des signes généraux ressemblant à un syndrome pseudo-grippal : frissons, tremblements, myal- gies avec parfois contractures musculaires, anorexie, douleurs abdominales, diarrhée, nausées et vomissements (risque de déshydratation et d’hypoglycémie). Des signes neurovégétatifs : bâillements, larmoiements, rhinorrhée, mydriase bilatérale, tachy- cardie, hypertension artérielle. Des signes psychiatriques : anxiété qui peut être majeure avec attaques de panique, irritabilité, agressivité, sensation de manque/envie irrépressible ou irrésistible de consommer (= craving), insomnie avec agitation. Des signes biologiques : hémoconcentration avec hyperleucocytose, hyperglycémie

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - OPIACES : Complications des troubles addictologiques liés aux opiacés -> Syndrome de sevrage aux opiacés
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L’intensité du syndrome de sevrage dépend du caractère agoniste fort ou faible de l’opiacé utilisé et de la dose habituellement consommée. Le délai d’apparition et la durée du syndrome de sevrage dépendent de la demi-vie de l’opiacé habituellement ingéré. Pour les sujets dépendants à des produits à courte durée d’action comme l’héroïne, les symptômes de sevrage surviennent 6 à 12 heures après la dernière dose. Ils durent ensuite de 3 à 7 jours. Les symptômes peuvent n’apparaître qu’après 2 à 4 jours dans le cas de produits à demi-vie plus longue comme le chlorhy- drate de Méthadone. Ils durent alors jusqu’à 3 semaines après l’arrêt. Anxiété, dysphorie, anhé- donie, insomnie peuvent persister dans les semaines et mois qui suivent la fin du syndrome de sevrage physique
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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - OPIACES : Complications des troubles addictologiques liés aux opiacés -> Syndrome de sevrage aux opiacés
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Complications psychiatriques

Coaddictions à l’alcool, à la cocaïne, aux benzodiazépines. Risque accru d’épisode dépressif et de trouble anxieux au cours de l’intoxication (trouble induit) ou dans les mois suivant l’arrêt. Troubles délirants induits par les opiacés (pharmacopsychose). Comorbidité : * trouble de personnalité antisociale, borderline (état limite), évitante ; * stress post traumatique, trouble bipolaire et schizophrénie

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Opiacés consommés par voie intraveineuse En rapport avec les injections intraveineuses sont retrouvées : * des marques d’injection sur la partie inférieure des membres supérieurs, * des veines sclérosées, * à l’extrême, les sujets se mettent à utiliser des veines des jambes, du cou ou des lombes.
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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - OPIACES : Complications des troubles addictologiques liés aux opiacés -> Complications médicales non-psychiatriques
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Opiacés consommés par voie nasale

Les personnes qui prennent de l’héroïne ou d’autres opiacés par voie nasale (sniffer) développent souvent une irritation de la muqueuse nasale, quelquefois accompagnée d’une perforation de la cloison et des sinusites

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - OPIACES : Complications des troubles addictologiques liés aux opiacés -> Complications médicales non-psychiatriques
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Pour toutes les voies

L’overdose +++ (en particulier l’héroïne) : coma par dépression respiratoire avec myosis et aboli- tion des réflexes ostéo-tendineux. Survient préférentiellement après une période d’arrêt du mésu- sage, d’hospitalisation ou d’incarcération par injection des mêmes doses qu’auparavant ou lors des réintroductions trop rapides de traitement de substitution.

La consommation chronique d’héroïne ou d’autres opiacés est à l’origine d’un amaigrissement, de lésions dentaires.

Chez les femmes, elle induit une aménorrhée qui n’est pas toujours accompa- gnée d’une infertilité, conduisant à des grossesses de découverte tardive. La dépendance aux opiacés entraîne des retards de croissance intra-utérins et un risque de fausse couche du fait des épisodes de contractions de la musculature lisse du placenta lors des épisodes de sevrage.

Les nouveau-nés peuvent présenter un syndrome de sevrage en opiacés, que la mère ait consommé de l’héroïne ou ait été sous traitement de substitution (risque moindre avec le Subutex ® )

Lymphœdème des mains (syndrome de Popeye) : constitue une complication particulière liée à l’injection de Subutex® détourné

Complications infectieuses locales : cellulites, lymphangites, abcès.

Complications infectieuses générales : endocardite bactérienne, candidose ophtalmique ou articulaire, hépatite B et C, virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Les taux d’infection par le VIH sont de l’ordre de 10 % chez les usagers de drogue par voie veineuse en France, et de l’ordre de 30 % pour le VHC.

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - OPIACES : Complications des troubles addictologiques liés aux opiacés -> Complications sociales
#76 #Addiction #Addictologie #Amphetamines #Cannabis #Cocaine #Cours #Drogues #Facultaires #Médecine #Opiaces #Psychiatrie #de #synthese

Complications sociales

L’importance du craving dans la dépendance à l’héroïne est à l’origine de comportements délic- tueux pour se procurer la drogue, vols, prostitution, trafic. Les usagers d’héroïne ont fréquem- ment été incarcérés.

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - OPIACES : Prévention et prise en charge addictologique -> Prise en charge globale
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Prise en charge générale

Prise en charge globale : un suivi pluridisciplinaire doit être proposé au patient avec évaluation psychiatrique, médicale générale et sociale. La prise en charge au long cours nécessite l’engage- ment du patient dans une démarche de soins (contrat de soins), elle ne se fait jamais en urgence sauf en cas de grossesse où l’instauration d’un traitement de substitution de la dépendance à l’héroïne doit se faire en quelques jours. Le sevrage est contre-indiqué chez la femme enceinte (risque de fausse couche). La stratégie d’aide au sevrage doit être adaptée au stade de changement du patient

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - OPIACES : Prévention et prise en charge addictologique -> Prise en charge globale
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La mise à disposition de traitements de substitution (dans des programmes expérimentaux de Méthadone depuis les années 1970, puis à large échelle à partir de 1996 par la prescription de Subutex ® par les médecins généralistes) a considérablement modifié le pronostic de la dépen- dance à l’héroïne avec une réduction très nette de la mortalité par overdose et la facilitation de l’accès aux soins du VIH et de l’hépatite C
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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - OPIACES : Traitement de l’intoxication aiguë aux opiacés
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Traitement de l’intoxication aiguë aux opiacés

Traitement du surdosage :

Hospitalisation en urgence et prise en charge en réanimation (VVP macromolécules puis G5 % + NaCl + KCl, scope, réchauffement) avec surveillance régulière (fréquence respiratoire, fréquence cardiaque, conscience, SaO2). Traitement spécifique par un antagoniste des récepteurs morphiniques : Naloxone, (Narcan ® ) 0,4-0,8 mg en IVD toutes les 20 minutes jusqu’à reprise du rythme respiratoire (maximum 24 mg/12 h). Des dispositifs de Narcan ® par voie intranasale sont disponibles. Le traitement doit être maintenu à la seringue électrique aussi longtemps que nécessaire (parfois plusieurs jours en cas d’intoxi- cation par de la Méthadone). Traitement symptomatique de la dépression respiratoire (ventilation au masque voire intubation) et des symptômes associés. Traitement des complications : 1 ampoule de diazépam (Valium) IM si convulsions, si hypoglycé- mie (car prise concomitante d’alcool) resucrage au moyen de la VVP, antibiothérapie probabiliste sur point d’appel/fièvre. Bilan infectieux (infection parfois à l’origine du surdosage) : échocardiographie, radiographie thoracique, hémocultures, prélèvements cutanés aux points d’injection, ECBU, sérologies VHB VHC VIH. Vaccination antitétanique au décours à prévoir.

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - OPIACES : Traitement du syndrome de sevrage
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Traitement du syndrome de sevrage

Soit il est traité par la mise sous traitement de substitution opiacé : choix majoritaire et préférentiel. Soit il est traité de façon symptomatique : choix beaucoup plus rare (demande du patient, néces- sité médicale, autre). Il doit être adapté aux symptômes présentés par le patient (signes généraux, neurovégétatifs ou psychiatriques). Il associe antalgiques non opiacés, antispasmodiques, antié- métiques, antidiarrhéiques, anxiolytiques sans potentiel addictif (de préférence non benzodia- zépiniques) : antipsychotiques sédatifs (cyamémazine) ou antihistaminiques (hydroxyzine) et en milieu hospitalier possibilité d’ajouter un antihypertenseur (alpha 2 noradrénergique : clonidine) avec surveillance de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - OPIACES : Traitement de la dépendance -> Traitement de substitution opiacé
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Traitement de substitution opiacé

Le traitement de substitution opiacé (TSO) est le traitement de choix de la dépendance aux opiacés. Ce traitement peut être proposé quelques mois, quelques années ou à vie selon le degré de dépendance du sujet et son choix de prise en charge. Trois traitements ont l’autorisation de mise sur le marché en France : * le chlorhydrate de méthadone ; * la buprénorphine haut dosage (Subutex ® ou génériques) ; * l’association buprénorphine haut dosage - naloxone (Suboxone ® )

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - OPIACES : Traitement de la dépendance -> Réduction des risques et des dommages (RDRD)
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Réduction des risques et des dommages (RDRD)

Elle consiste à réduire les risques et des dommages liés à l’usage de substances psychoac- tives et aux pratiques sexuelles qui lui sont liées par une réponse médicale, psychosociale et communautaire

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - OPIACES : Traitement de la dépendance -> Réduction des risques et des dommages (RDRD)
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Les CAARUD (Centres d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des risques pour Usagers de Drogues) et les CSAPA (Centre de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie) peuvent répondre à cette mission de soins dits de « bas seuil ». Ses principaux éléments sont :

* accueil sans condition des usagers quelle que soit leur situation ; * contact avec les populations ne voulant ou ne pouvant pas interrompre leurs consommations ; * informer les personnes sur les risques associés aux usages de drogues et leur prévention par différents supports, par des conseils personnalisés, ou des interventions en groupe ; * distribution et promotion de matériels de prévention de la transmission interhumaine d’agents infectieux et des risques septiques (seringues, préservatifs, kits crack…) ; * existence de salles de consommation à moindre risque dans plusieurs villes de France ; * récupération du matériel de consommation usagé ; * favoriser l’accès aux droits et aux soins, orienter vers des dispositifs spécialisés ; * favoriser le soutien par l’action des groupes d’entraide

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - OPIACES : Traitement de la dépendance -> Réduction des risques et des dommages (RDRD)
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Tableau 1. Résumé des modalités de prescription d’un traitement de substitution aux opiacés
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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - OPIACES : Traitement de la dépendance -> Réduction des risques et des dommages (RDRD)
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Tableau 1. Résumé des modalités de prescription d’un traitement de substitution aux opiacés
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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - NOUVEAUX PRODUITS DE SYNTHÈSE (NPS) : Points Clefs
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Points clefs

Les cathinones et les cannabinoïdes de synthèse sont les NPS les plus populaires. Cathinones principales : 3M : Méphédrone, MDPV, Methylone. Voies d’administration multiples (inhalée, intranasale, injectée par voie intraveineuse, intrarectale…) Internet est le principal vecteur de diffusion. Il existe un potentiel addictif de ces NPS. Il existe une demande croissante de soins pour un usage problématique des cathinones Il existe de nombreuses complications (médicales psychiatriques, médicales non-psychiatriques, cognitives). Traitement symptomatique et mesures de réduction des risques et des dommages nécessaires.

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - NOUVEAUX PRODUITS DE SYNTHÈSE (NPS) : Introduction
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Introduction

Les nouveaux produits de synthèse (NPS), encore appelés nouvelles substances psychoactives (NSP), sont disponibles depuis une dizaine d’années, sont fabriqués en Chine et en Inde, non contrôlés, non réglementés par les législations sur les drogues. Ces NPS sont principalement : * les cathinones (3M : méphédrone, méthylènedioxypyrovalérone (MDPV), Methylone) ; 4-méthylethcathinone (4-MEC), Alpha-PVP, NRG (mélange de cathinones)…) ; * et les cannabinoïdes de synthèse (Spice, Spice Diamond…). Ils sont conditionnés et commercialisés sous les termes d’euphorisants légaux (legal highs), d’eu- phorisants végétaux (herbal highs), sous la forme de sels de bain, d’engrais pour plantes, d’en- cens ou de produits pour la recherche chimique non consommables pour l’homme. Les NPS sont consommées pour leurs effets psychoactifs mimant ceux des substances psychoac- tives illicites comme les stimulants (cocaïne, amphétamines), le cannabis. La vente de NPS s’effectue essentiellement sur Internet (sites web, réseaux sociaux, web invisible ou deep web)

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - NOUVEAUX PRODUITS DE SYNTHÈSE (NPS) : Introduction
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Aspect législatif en France

Les cannabinoïdes de synthèse sont considérés comme des substances classées comme stupéfiants en France depuis 2009. L’arrêté de juillet 2012 a inscrit sur la liste des stupéfiants toute molécule dérivée de la cathinone, ses sels et ses stéréo-isomères, en raison des dangers liés à leur consommation.

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - NOUVEAUX PRODUITS DE SYNTHÈSE (NPS) : Épidémiologie
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Épidémiologie

Les études épidémiologiques sont encore pauvres. Les premières identifications de NPS en France datent de 2008. Chaque année de nouveaux NPS sont identifiés. Les plus repérés en ligne sont la MDPV et le 4-MEC. Les cannabinoïdes de synthèse représentent près de la moitié des NPS vendus. Populations d’usagers de NPS : * le milieu homosexuel : fêtes sexuelles privées avec pratique d’injection intraveineuse (slam) ; * les milieux alternatifs musicaux ; * les sujets ayant un trouble lié à l’usage de cocaïne et/ou d’amphétamines ; * les usagers occasionnels de drogues, socialement insérés, utilisant Internet pour expérimen- ter les NPS

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - NOUVEAUX PRODUITS DE SYNTHÈSE (NPS) : Intoxication aiguë -> Cannabinoïdes de synthèse
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Cannabinoïdes de synthèse

Les produits disponibles à la vente sur Internet ne contiennent ni tabac, ni cannabis. Ils se consomment par voie inhalée. Intoxication aiguë Ils ont une action pharmacologique similaire au Δ 9 -tétrahydrocannabinol avec une durée plus courte des effets cliniques (environ 6 heures)

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - NOUVEAUX PRODUITS DE SYNTHÈSE (NPS) : Intoxication aiguë -> Cannabinoïdes de synthèse
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Les effets recherchés sont : * l’euphorie, * la sociabilité, * l’anxiolyse, * la relaxation, * la stimulation, Les premiers effets ressentis surviennent 10 minutes après une consommation : * tachycardie, * hyperhémie conjonctivale, * xérostomie, * altération de la perception et de l’humeur, * sensation de bien-être, euphorie, * troubles sensoriels variables (visuel, tactile, auditif), * illusions perceptives, *sentiment de ralentissement du temps, *hallucinations psychosensorielles
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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - NOUVEAUX PRODUITS DE SYNTHÈSE (NPS) : Intoxication aiguë -> Cathinones de synthèse
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Cathinones de synthèse

La cathinone est un alcaloïde psychostimulant contenu dans les feuilles de khat Les cathinones de synthèse sont des dérivés chimiques de la cathinone naturelle Ses effets sont comparables à ceux des amphétamines, de la MDMA et de la cocaïne. Consommation par voie orale (drop), intranasale, intraveineuse (slam), inhalée, intrarectale (plug)

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - NOUVEAUX PRODUITS DE SYNTHÈSE (NPS) : Intoxication aiguë -> Cathinones de synthèse
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Intoxication aiguë

Les effets recherchés sont : * l’augmentation de la sociabilité, * l’empathie, * l’euphorie, * la performance sexuelle, * l’augmentation des capacités au travail.

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - NOUVEAUX PRODUITS DE SYNTHÈSE (NPS) : Intoxication aiguë -> Cathinones de synthèse
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La Méphédrone a des effets psychoactifs, d’une durée de 2 à 5 heures, ressemblant à ceux de la méthamphétamine. Le 4-MEC a des effets proches de la Méphédrone. La MDPV a des effets psychoactifs, d’une durée de 2 à 7 heures, similaires à ceux de la cocaïne. La Methylone a des effets psychoactifs similaires à ceux de la MDMA (euphorie calme et empathie). Les NRG sont des mélanges de cathinones et les effets psychoactifs de chacune des substances sont potentialisés
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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - NOUVEAUX PRODUITS DE SYNTHÈSE (NPS) : Complications des troubles addictologiques liés aux NPS
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Ces substances ont un potentiel addictif. La Méphédrone entraîne craving et tolérance comparable aux amphétamines. La MDPV entraîne une consommation compulsive conduisant à une dépendance. Syndrome de sevrage, après arrêt brutal de la MDPV et de la méphédrone : humeur triste, anxiété, troubles du sommeil, anhédonie, anergie, asthénie, troubles de la concentration, palpitations et céphalées. Craving (envie irrésistible de consommer), anhédonie et anergie peuvent durer plusieurs semaines
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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - NOUVEAUX PRODUITS DE SYNTHÈSE (NPS) : Complications des troubles addictologiques liés aux NPS
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Complications du slam * Abcès au point d’injection ; * atteintes veineuses ; * anomalies de la coagulation induites par la toxicité du produit ; * anomalies de la cristallisation des produits lors de la dilution et des pratiques de rinçage ; * risques de VIH et autres infections sexuellement transmissibles dus aux rapports et aux pratiques sexuelles non protégés.
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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - NOUVEAUX PRODUITS DE SYNTHÈSE (NPS) : Prévention et prise en charge -> Approche thérapeutique
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Approche thérapeutique

Il n’existe aucun traitement spécifique et curatif de l’addiction aux NPS. Pour toutes les NPS : * traitement pharmacologique symptomatique (non spécifique) des manifestations cliniques aiguës (anxiolytiques) ; * utilisation de stratégies motivationnelles et comportementales (idem cocaïne) ; * traitement des complications/comorbidités psychiatriques et somatiques ; * prise en charge des comorbidités addictives ; * réduction des risques et des dommages (slam).

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - NOUVEAUX PRODUITS DE SYNTHÈSE (NPS) : Complications des troubles addictologiques liés aux NPS
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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - NOUVEAUX PRODUITS DE SYNTHÈSE (NPS) : Complications des troubles addictologiques liés aux NPS
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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - AUTRES SUBSTANCES (GHB / LSD / KÉTAMINE / ...) : Points clefs
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Points clefs

En cas d’intoxication aiguë le traitement est symptomatique. Un tableau particulier doit faire évoquer une intoxication mixte, sans jamais oublier un possible traumatisme crânien sous-jacent. Le traitement du syndrome de sevrage est symptomatique, adapté aux symptômes présentés par le patient (signes géné- raux, neurovégétatifs ou psychiatriques). La thérapie cognitivo-comportementale associée à des mesures générales de prise en charge est utilisée dans le traite- ment de la dépendance à ces substances.

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - AUTRES SUBSTANCES (GHB / LSD / KÉTAMINE / ...) : Introduction
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Introduction

Nous ne citerons dans cette section que les hallucinogènes (le diéthylamide d’acide lysergique (LSD) et les champignons hallucinogènes), le gamma-hydroxybutyrate (GHB) et le gamma-butyro- lactone (GBL) et la kétamine (K, Ket, spécial K, Vitamine K). Le LSD est produit sous forme de cristaux dans des laboratoires clandestins. Ces cristaux sont transformés en liquide avant d’être écoulés. Ce liquide est inodore, incolore et a un goût légère- ment amer. Le GHB/GBL se présente sous forme de poudre, de capsules ou de liquide incolore et inodore. Il a parfois un goût salé et savonneux qui disparaît lorsqu’il est mélangé à une boisson sucrée dans une bouteille en verre. La kétamine se retrouve sous forme de poudre, de liquide, et plus rarement, en comprimés ou en capsules.

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - AUTRES SUBSTANCES (GHB / LSD / KÉTAMINE / ...) : Épidémiologie
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Épidémiologie

En Europe, chez les jeunes adultes âgés de 15 à 34 ans, les estimations de la prévalence au cours de la vie de la consommation de LSD oscillent entre 0 et 5,4 %. Les estimations de la prévalence de la consommation de champignons hallucinogènes au cours de la vie chez ces jeunes adultes sont comprises entre 0,3 et 8,1 %. La prévalence de la consommation de GHB/GBL et de kétamine dans les populations adulte et scolaire est nettement inférieure à celle de l’ecstasy

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Flashcard 5190620941580

Question
pH approaching isoelectric point → charge and [...] decrease → less repulsion → aggregation of molecules
Answer
hydration

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pH approaching isoelectric point → charge and hydration decrease → less repulsion → aggregation of molecules

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - AUTRES SUBSTANCES (GHB / LSD / KÉTAMINE / ...) : Complications des troubles addictologiques liés aux hallucinogènes, GHB et à la kétamine
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Complications psychiatriques

* Attaques de panique ; * passages à l’acte hétéro ou auto-agressif ; * trouble psychotique bref ; * trouble dépressif caractérisé ; * troubles dépressifs ; * troubles cognitifs

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Flashcard 5190623563020

Question
pH approaching isoelectric point → charge and hydration decrease → less repulsion → [...] of molecules
Answer
aggregation

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scheduled repetition interval               last repetition or drill

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pH approaching isoelectric point → charge and hydration decrease → less repulsion → aggregation of molecules

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - AUTRES SUBSTANCES (GHB / LSD / KÉTAMINE / ...) : Complications des troubles addictologiques liés aux hallucinogènes, GHB et à la kétamine
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Complications non-psychiatriques

Les complications non-psychiatriques ne sont pas strictement spécifiques aux consommations des substances en question. La liste ci-dessous est loin d’être exhaustive. Altération de l’état général : perte d’appétit, amaigrissement, baisse de la libido. Troubles cardiovasculaires (palpitations, tachycardie…). Troubles neurologiques (trismus, acouphènes, crises convulsives…)

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Flashcard 5190626184460

Question
Cleave bond of κ casein → sugar tail is soluble but remaining [...] still bound to α and β casein
Answer
para κ casein

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Cleave bond of κ casein → sugar tail is soluble but remaining para κ casein still bound to α and β casein

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Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - AUTRES SUBSTANCES (GHB / LSD / KÉTAMINE / ...) : Résumé
#76 #Addiction #Addictologie #Amphetamines #Cannabis #Cocaine #Cours #Drogues #Facultaires #Médecine #Opiaces #Psychiatrie #de #synthese

Résumé

Le LSD est produit sous forme de cristaux dans des laboratoires clandestins. Le GHB/GBL se présente sous forme de poudre, de capsules ou de liquide incolore et inodore. La kétamine se retrouve sous forme de poudre, de liquide, et plus rarement, en comprimés ou en capsules.

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Flashcard 5190630378764

Question
Formation of curd results from bonds between hydrophobic sites, enforced by [...] which develop as the water molecules in micelles start to leave the structure and covalent bonds
Answer
calcium bonds

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Formation of curd results from bonds between hydrophobic sites, enforced by calcium bonds which develop as the water molecules in micelles start to leave the structure and covalent bonds

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Flashcard 5190634310924

Question
Formation of curd results from [...], enforced by calcium bonds which develop as the water molecules in micelles start to leave the structure and covalent bonds
Answer
bonds between hydrophobic sites

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Formation of curd results from bonds between hydrophobic sites, enforced by calcium bonds which develop as the water molecules in micelles start to leave the structure and covalent bonds

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[unknown IMAGE 5190636932364]
Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - AUTRES SUBSTANCES (GHB / LSD / KÉTAMINE / ...) : Intoxication aiguë
#76 #Addiction #Addictologie #Amphetamines #Cannabis #Cocaine #Cours #Drogues #Facultaires #Médecine #Opiaces #Psychiatrie #de #has-images #synthese
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Flashcard 5190638767372

Question
Das hydrophobe K-Casein bleibt an die α-&β-Caseine gebunden. Dadurch werden Caseinmizellen [...]. Zusätzlich gehen Wassermoleküle raus aus den Mizellen, weil «draussen» lösliche Glycopeptide sind. Dadurch kommen Ca-Phosphate innerhalb der Mizelle näher zusammen und die Bindungen werden noch stärker
Answer
unlöslich

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Das hydrophobe K-Casein bleibt an die α-&β-Caseine gebunden. Dadurch werden Caseinmizellen unlöslich. Zusätzlich gehen Wassermoleküle raus aus den Mizellen, weil «draussen» lösliche Glycopeptide sind. Dadurch kommen Ca-Phosphate innerhalb der Mizelle näher zusammen und die Bindungen we

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Flashcard 5190643485964

Question
Das hydrophobe K-Casein bleibt an die α-&β-Caseine gebunden. Dadurch werden Caseinmizellen unlöslich. Zusätzlich gehen Wassermoleküle raus aus den Mizellen, weil «draussen» [...] sind. Dadurch kommen Ca-Phosphate innerhalb der Mizelle näher zusammen und die Bindungen werden noch stärker
Answer
lösliche Glycopeptide

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Das hydrophobe K-Casein bleibt an die α-&β-Caseine gebunden. Dadurch werden Caseinmizellen unlöslich. Zusätzlich gehen Wassermoleküle raus aus den Mizellen, weil «draussen» lösliche Glycopeptide sind. Dadurch kommen Ca-Phosphate innerhalb der Mizelle näher zusammen und die Bindungen werden noch stärker

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[unknown IMAGE 5190642175244]
Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - AUTRES SUBSTANCES (GHB / LSD / KÉTAMINE / ...) : Complications des troubles addictologiques liés aux hallucinogènes, GHB et à la kétamine
#76 #Addiction #Addictologie #Amphetamines #Cannabis #Cocaine #Cours #Drogues #Facultaires #Médecine #Opiaces #Psychiatrie #de #has-images #synthese
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Flashcard 5190645583116

Question
Das hydrophobe K-Casein bleibt an die α-&β-Caseine gebunden. Dadurch werden Caseinmizellen unlöslich. Zusätzlich gehen Wassermoleküle raus aus den Mizellen, weil «draussen» lösliche Glycopeptide sind. Dadurch kommen [...] innerhalb der Mizelle näher zusammen und die Bindungen werden noch stärker
Answer
Ca-Phosphate

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eibt an die α-&β-Caseine gebunden. Dadurch werden Caseinmizellen unlöslich. Zusätzlich gehen Wassermoleküle raus aus den Mizellen, weil «draussen» lösliche Glycopeptide sind. Dadurch kommen <span>Ca-Phosphate innerhalb der Mizelle näher zusammen und die Bindungen werden noch stärker <span>

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Whey proteins compose 20% of milk proteins in solution after casein precipitation.
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Β-lactoglobulin → very hydrophobic, heat sensitive, gelling upon denaturation
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Α-lactalbumin → heat sensitive, do not form gel upon denaturation
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Immunoglobulins → high in colostrum and in mastitis cows
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Heating milk → β lactoglobulin denaturate and form complexes with casein → rennet cannot attack casein anymore (steric hinderance) → β-lactoglobulin give hydration and more stability o Very unwanted in hard cheese → rennet will not work and β-lactoglobulin binds water! o For fresh cheese is pasteurisation okay, because it gives more yield (bc β-lactoglobulin is attached to casein and therefore not lost) and binds water
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Fraction of milk proteins precipitated by 12% trichloroacetic acid
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But degrade milk → don’t want many of them!
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Many enzymes due to mammary gland (endogenous) or present in MO (exogenous)
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Lactose only found in milk
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Disaccharide composed of glucose and galactose, water-soluble, two forms: α and β → different properties (β more soluble at 25°C)
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Homofermentative LAB ferment lactose to lactic acid → decreasing pH → important for cheese
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Heterofermentative LAB produces lactic acid, CO 2 , acetic acid and ethanol
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - Points clefs
#108 #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Sommeil #Troubles #du

Points clefs

* Il est important de distinguer les insomnies symptomatiques qui requièrent un traitement étiologique individualisé, du trouble insomnie dont le traitement repose sur la TCC de l’insomnie. * La prescription d’hypnotique n’est pas recommandée en première intention dans le traitement de l’insomnie chro- nique de l’adulte. Elle ne doit se faire que pour une courte période dans le cadre d’une insomnie aiguë transitoire. * La présence d’un syndrome des jambes sans repos doit systématiquement être recherchée devant une plainte d’in- somnie chronique avec difficultés d’endormissement chez l’adulte. * Un syndrome d’apnées obstructives du sommeil doit systématiquement être évoqué devant une plainte de somno- lence excessive et de ronflement, que ce soit chez l’adulte mais aussi l’enfant. * Une somnolence sévère chez le sujet jeune doit faire évoquer une hypersomnie centrale (narcolepsie, hypersomnie idiopathique).

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - Introduction : le sommeil normal
#108 #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Sommeil #Troubles #du

Introduction : le sommeil normal

Chez l’adulte, le sommeil normal survient la nuit, il dure en moyenne 7 à 8 heures, avec de grandes variations interindividuelles en fonction : * de l’âge, * du sexe, * de l’individu lui-même (court/long dormeur, sujet du matin/du soir).

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - Introduction : le sommeil normal -> Régulation veille-sommeil
#108 #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Sommeil #Troubles #du
L’horloge biologique module les états de vigilance mais aussi d’autres paramètres dont les sécrétions hormonales, la température interne, les cycles de division cellulaire et l’humeur.
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - Introduction : le sommeil normal -> Régulation veille-sommeil
#108 #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Sommeil #Troubles #du
De façon générale, l’alternance veille-sommeil est régie par deux processus : * Le processus homéostasique (processus S) : « Je dors car je suis fatigué » ; * Le processus circadien (processus C) : « Je dors car c’est (mon) l’heure de dormir ».
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - Introduction : le sommeil normal -> Régulation veille-sommeil
#108 #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Sommeil #Troubles #du
Le rythme endogène de l’oscillateur circadien est le plus souvent légèrement supérieur à 24 h, il doit donc être régulièrement “remis à l’heure” pour être exactement de 24 h. Pour cela, l’horloge biologique est soumise à l’influence de synchroniseurs externes, dont le principal est l’information photique (alternance lumière-obscurité) mais aussi les rythmes sociaux, l’activité physique et l’alimentation.
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - Introduction : le sommeil normal -> Régulation veille-sommeil
#108 #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Sommeil #Troubles #du
Il existe enfin un rythme ultradien de la vigilance, plus rapide que le rythme circadien, d’environ 90 minutes qui règle par ailleurs la périodicité du sommeil paradoxal et des cycles de sommeil.
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - Introduction : le sommeil normal -> Méthodes d’exploration du sommeil
#108 #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Sommeil #Troubles #du

Méthodes d’exploration du sommeil

L’examen de référence pour l’étude du sommeil est la polysomnographie.

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - Introduction : le sommeil normal -> Méthodes d’exploration du sommeil
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Polysomnographie

Il s’agit d’un enregistrement électro-physiologique qui permet de recueillir durant le sommeil du sujet les paramètres suivants : * électro-encéphalogramme (EEG) : activité électrique du cortex cérébral ; * électro-oculogramme (EOG) : détection des mouvements oculaires ; * électro-myogramme (EMG) : mesure du tonus musculaire ; * paramètres cardio-respiratoires (détection des variations du débit respiratoire, saturation, mouvements respiratoires thoraciques et abdominaux, rythme cardiaque) ; * paramètres moteurs : détection des mouvements de jambes ; * enregistrement vidéo concomitant. L’EEG, EOG et EMG sont nécessaires à l’interprétation du sommeil normal, les autres paramètres permettent le diagnostic de pathologies du sommeil

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - Introduction : le sommeil normal -> Caractéristiques du sommeil normal
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Caractéristiques du sommeil normal

Deux types de sommeil sont à distinguer, ce sont deux états physiologiques extrêmement différents : * Le sommeil lent (de léger à profond) : caractérisé par une activité EEG qui se ralentit progressi- vement (50+25 % du sommeil total) ; * Le sommeil paradoxal : caractérisé par une activité EEG rapide, proche de la veille, des mouve- ments oculaires rapides et une abolition du tonus musculaire (25 % du sommeil total)

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - Introduction : le sommeil normal -> Caractéristiques du sommeil normal
#108 #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Sommeil #Troubles #du
En début de nuit, le sommeil lent (et notamment profond) occupe la majeure partie du temps de sommeil, puis il se réduit (voire disparaît) alors que le temps de sommeil paradoxal augmente. L’alternance des cycles de sommeil peut être visualisée au moyen de l’hypnogramme
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[unknown IMAGE 5190694866188]
Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - Introduction : le sommeil normal
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[unknown IMAGE 5190703254796]
Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - Introduction : le sommeil normal -> Caractéristiques du sommeil normal
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte d’insomnie -> Données épidémiologiques
#108 #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Sommeil #Troubles #du

Données épidémiologiques

La plainte d’insomnie est extrêmement fréquente en population générale : 30 % des adultes ont présenté durant leur vie une insomnie transitoire, et 10 % une insomnie chronique. La prévalence est plus élevée chez les femmes et augmente avec l’âge.

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte d’insomnie -> Diagnostic Positif : Définition
#108 #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Sommeil #Troubles #du

Définition

Le diagnostic de l’insomnie est clinique. L’insomnie est une plainte subjective qui ne peut être définie par la durée objective du sommeil. Après s’être assuré que le sujet a les opportunités suffisantes pour dormir, il s’agit de :

*difficultés d’endormissement ;

*et/ou plusieurs éveils nocturnes avec difficultés pour se rendormir ;

*et/ou réveil matinal précoce avec incapacité de se rendormir.

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte d’insomnie -> Diagnostic Positif : Définition
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L’insomnie doit être responsable d’un retentissement diurne négatif sur les activités du sujet et être associée à des symptômes fonctionnels (fatigue, troubles cognitifs, irritabilité, perturbation de l’humeur, mais aussi céphalées, baisse du désir sexuel, troubles gastro-intestinaux). De ce fait, l’insomnie se manifeste sur la vie de l’individu, et non seulement sur ses nuits
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte d’insomnie -> Diagnostic Positif : Évaluation clinique
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L’évaluation spécifique d’une plainte d’insomnie doit : * rechercher les circonstances initiales et modalités de l’installation de l’insomnie (facteurs déclenchant éventuels) ; * décrire l’évolution de l’insomnie : - évolution naturelle, - eff ets d’éventuels traitements hypnotiques, - eff ets de mesures comportementales prises par le patient ; * apprécier la typologie de l’insomnie : - difficultés d’endormissement : durée estimée de l’endormissement, activités précédant le coucher, présence de ruminations anxieuses et de pensées dysfonctionnelles, gêne physique au coucher, - réveils nocturnes multiples : nombre et durée des éveils nocturnes, cause des éveils nocturnes, durée estimée des réendormissements, activités du sujet lorsqu’il est réveillé la nuit (polyurie, grignotages, tabac…), - réveil trop précoce : heures habituelles du réveil définitif, cause de l’éveil définitif, activité du sujet avant de se lever ; * apprécier l’environnement de sommeil du dormeur ; * décrire les conséquences diurnes de l’insomnie : - symptômes fonctionnels, - conséquences sur l’emploi, la scolarité, - retentissement sur le fonctionnement social et affectif
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte d’insomnie -> Diagnostic Positif : Examens complémentaires
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Examens complémentaires

Le recueil des informations cliniques peut être complété par un agenda de sommeil sur quelques semaines. Le patient indique chaque jour ses heures de lever, coucher, le temps estimé passé à dormir, les horaires de ses réveils nocturnes, la qualité du réveil le matin et de la vigilance la journée

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte d’insomnie -> Diagnostic Positif : Examens complémentaires
#108 #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Sommeil #Troubles #du
Une actimétrie peut également être réalisée. L’actimètre est un accéléromètre porté au poignet comme une montre. Il peut enregistrer pendant plusieurs semaines les niveaux d’activité du sujet, reflet de l’alternance veille-sommeil. Cet outil permet d’apprécier les rythmes veille-sommeil en conditions écologiques.
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte d’insomnie -> Diagnostic Positif : Examens complémentaires
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La réalisation d’une polysomnographie n’est pas recommandée dans le cadre de l’exploration d’une insomnie primaire. Elle se justifie dans le cadre du bilan d’un syndrome des jambes sans repos (cf. infra) ou en cas de suspicion de syndrome d’apnées obstructives du sommeil ou para- somnies associées.
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte d’insomnie -> Diagnostic différentiel
#108 #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Sommeil #Troubles #du

Diagnostic différentiel

Le diagnostic d’insomnie ne pose en général pas de difficultés. Cependant, l’insomnie d’endor- missement doit être distinguée du syndrome de retard de phase du sommeil, au cours duquel la période propice au sommeil est retardée de plusieurs heures, le tableau clinique associe alors un coucher tardif associé à un lever tardif

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte d’insomnie -> Formes cliniques
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Formes cliniques

On distingue : * l’insomnie aiguë transitoire (également appelée insomnie d’ajustement), le plus souvent en lien avec un facteur de stress déclenchant récent évident ; * de l’insomnie chronique (symptômes présents au moins 3 fois par semaine évoluant depuis plus de 3 mois) où l’on doit distinguer : - le trouble insomnie, - l’insomnie symptomatique d’un trouble psychiatrique ou d’une pathologie non-psychiatrique

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte d’insomnie -> Formes cliniques : L’insomnie comme une entité clinique indépendante – Le trouble insomnie
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L’insomnie comme une entité clinique indépendante – Le trouble insomnie

Il s’agit de l’insomnie chronique la plus fréquente. Elle débute souvent par un tableau d’insomnie d’ajustement, en lien avec un facteur initial stressant (psychologique ou physique)

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte d’insomnie -> Formes cliniques : L’insomnie comme une entité clinique indépendante – Le trouble insomnie
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Une autre composante participe à cette insomnie chronique, il s’agit de la mauvaise perception de sommeil. En effet, Les patients se plaignent d’une réduction importante de la quantité de leur sommeil en dépit de l’absence de perturbations objectives de la quantité de sommeil
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte d’insomnie -> Formes cliniques : L’insomnie comme une entité clinique indépendante – Le trouble insomnie
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L’approche non médicamenteuse est le traitement de première intention de l’insomnie chronique. Elle repose sur la thérapie cognitive et comportementale (TCC) de l’insomnie
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte d’insomnie -> Formes cliniques : L’insomnie comme une entité clinique indépendante – Le trouble insomnie
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Le trouble insomnie peut être isolé, ou associé à des comorbidités (trouble dépressif caractérisé, troubles anxieux, troubles douloureux chroniques, etc.). On parle de comorbidité car la plainte d’insomnie ne peut cependant être expliquée entièrement par la pathologie associée ; il s’agit donc d’un trouble insomnie comorbide. Le trouble insomnie doit être distingué du symptôme insomnie, qui est alors l’une des manifesta- tions cliniques d’une autre étiologie qui l’expliquera entièrement
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte d’insomnie -> Formes cliniques : L’insomnie symptôme d’une autre cause – l’insomnie symptomatique
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L’insomnie symptôme des troubles psychiatriques

Les critères diagnostiques de nombreux troubles psychiatriques incluent une plainte d’insomnie. Il s’agit en particulier des : * troubles de l’humeur : - épisode dépressif caractérisé : l’insomnie est souvent un réveil trop précoce, - épisode maniaque : l’insomnie est dans ce contexte rarement responsable de fatigue diurne ; * troubles anxieux : l’insomnie se manifeste souvent par des difficultés d’endormissement ou des réveils nocturnes multiples ; * trouble stress post-traumatique : l’insomnie est souvent un symptôme central du trouble (syndrome d’hypervigilance), associée à des cauchemars (syndrome de reviviscence)

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte d’insomnie -> Formes cliniques : L’insomnie symptôme d’une autre cause – l’insomnie symptomatique
#108 #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Sommeil #Troubles #du
La persistance de l’insomnie dans le contexte d’une pathologie psychiatrique chronique est un facteur clairement identifié de rechute et/ou de récidive de ce dernier
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte d’insomnie -> Formes cliniques : L’insomnie symptôme d’une autre cause – l’insomnie symptomatique
#108 #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Sommeil #Troubles #du

L’insomnie symptôme d’origine iatrogène ou liée à une substance

Des facteurs iatrogènes ou toxiques doivent être recherchés : * prise de médicaments : - corticoïdes systémiques, - hormones thyroïdiennes, - bêta-bloquants (prise vespérale), - traitements psychostimulants, - certains antidépresseurs stimulants ; * sevrage de médicaments : - psychotropes, en particulier hypnotiques, - antalgiques opioïdes ; * consommation excessive de : - caféine, - stupéfiants stimulants (cocaïne, amphétamines) ; * intoxication éthylique et son sevrage

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte d’insomnie -> Formes cliniques : L’insomnie symptôme d’une autre cause – l’insomnie symptomatique
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L’insomnie symptôme d’une pathologie médicale non-psychiatrique

Les pathologies affectant le système nerveux central (maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson, atteinte vasculaire, tumorale, inflammatoire) ou endocriniennes (hyperthyroïdie) sont fréquem- ment associées à une insomnie. Des symptômes tels que la dyspnée, la pollakiurie, le reflux gastro-œsophagien peuvent être responsables d’éveils intra-sommeil, et la douleur (d’origine rhumatismale, musculaire, digestive…) peut occasionner des troubles du sommeil.

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte d’insomnie -> Formes cliniques : L’insomnie symptôme d’une autre cause – l’insomnie symptomatique -> Le Syndrome des Jambes Sans Repos (SJSR)
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Le Syndrome des Jambes Sans Repos (SJSR) est le plus souvent associé à une plainte d’insom- nie d’endormissement et de maintien. Il reste cependant largement sous-diagnostiqué. Il touche environ 5 % de la population, est plus fréquent chez la femme et chez les sujets de plus de 65 ans, ou dans certains troubles (pédo)psychiatriques comme le Trouble Déficit de l’Attention avec ou sans Hyperactivité (TDAH)
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte d’insomnie -> Formes cliniques : L’insomnie symptôme d’une autre cause – l’insomnie symptomatique -> Le Syndrome des Jambes Sans Repos (SJSR)
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La physiopathologie du SJSR repose sur des anomalies du transport du fer au niveau cérébral sous-tendues par une vulnérabilité génétique. Le manque de disponibilité du fer est responsable d’une dysrégulation du système dopaminergique
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Diagnostic positif

Le diagnostic est clinique et défini par la présence de 4 critères : * sensations désagréables au niveau des jambes responsables d’un besoin irrépressible de les mobiliser (impatiences) ; * les symptômes sont aggravés par l’immobilité et la position allongée ; * les symptômes sont soulagés par le mouvement ; * les symptômes sont plus intenses le soir par rapport à la journée (caractère vespéral)

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Dans 80 % des cas, le SJSR est associé à des mouvements périodiques des membres. Il s’agit de flexions périodiques des orteils, du pied, du genou ou de la hanche, durant quelques secondes. Ces contractions, si elles sont nombreuses, sont souvent responsables d’une importante frag- mentation du sommeil. Le diagnostic des mouvements périodiques des membres est polysomno- graphique, le sujet n’en ayant que rarement conscience. Un électromyogramme des membres inférieurs n’est pas indiqué pour explorer un SJSR, si il est réalisé il ne révèle aucune anomalie.
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Diagnostic différentiel

Le SJSR doit être distingué de : * insuffisance veineuse chronique (sensations de jambes lourdes, survenant lors de la station debout prolongée, soulagée par la position allongée jambes surélevées) ; * neuropathies (sensations désagréables non associées à un besoin de bouger les jambes, absence de caractère vespéral) ; * akathisies (effet secondaire classique des neuroleptiques/antipsychotiques, intensité rythmée par les prises, survenue en position debout et sans aggravation vespérale) ; * artériopathie oblitérante des membres inférieurs (douleurs survenant lors de la marche).

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Formes cliniques

On distingue : * le SJSR idiopathique (à forte composante familiale) ; * le SJSR secondaire à une : - carence martiale, - insuffisance rénale sévère, - maladie de Parkinson, - origine iatrogène (antidépresseurs, neuroleptiques/antipsychotiques)

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Traitement

Le traitement étiologique est à privilégier en première intention dans les formes secondaires (correction d’une carence martiale, adaptation de traitements). Pour les formes sévères et invalidantes, le traitement repose sur les agonistes dopaminergiques (Pramipexole – SIFROL ® ; Ropinirole – ADARTREL ® ; Rotigotine – NEUPRO ® ) à faible posologie. Dans les formes moins sévères, les dérivés opioïdes (codéine et certains antiépileptiques) peuvent être utilisés.

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte d’insomnie -> Formes cliniques : L’insomnie de l’enfant
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L’insomnie de l’enfant

L’insomnie du jeune enfant repose sur la plainte des parents d’une insuffisance de sommeil. Elle correspond à un trouble de l’installation et du maintien du sommeil nocturne. Elle se traduit par des difficultés d’endormissement avec opposition au coucher ou pleurs, des éveils nocturnes (souvent multiples) ou plus rarement par une nuit écourtée.

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Il existe deux formes spécifiques de trouble insomnie chez l’enfant : * le trouble insomnie avec difficultés d’endormissement et éveils nocturnes ; * le trouble de l’installation du rythme jour/nuit. La prise en charge repose essentiellement sur des mesures comportementales, et parfois une prise en charge psychologique de l’enfant et de ses parents
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Difficultés d’endormissement et éveils nocturnes

Chez l’enfant de moins de 3 ans, le trouble le plus fréquent est un conditionnement anormal à l’en- dormissement : l’enfant ne s’est jamais endormi seul ou ne sait plus s’endormir seul, ou encore il est incapable de s’endormir sans biberon. Une insomnie chez l’enfant peut être favorisée par une absence ou une incohérence des routines de coucher proposées à l’enfant, un manque de fermeté des parents qui se laissent déborder par les multiples demandes de l’enfant pour éviter d’être mis au lit, une anxiété parentale

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte d’insomnie -> Formes cliniques : L’insomnie de l’enfant
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Troubles de l’installation du rythme jour/nuit

La peur qu’un enfant n’ait pas assez dormi, les conseils souvent donnés de ne jamais réveiller un enfant qui dort, font que très souvent les difficultés d’endormissements ou les éveils nocturnes se compliquent d’un trouble de l’installation du rythme circadien de 24 heures. Il s’agit le plus souvent d’un retard de phase favorisé par une opposition au coucher avec coucher et lever tardifs. Ces levers tardifs même s’ils ne surviennent que 2 fois par semaine, le week-end, peuvent entraî- ner tous les jours un décalage des siestes et surtout du sommeil nocturne.

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Démarche diagnostique

Une insomnie symptomatique chez l’enfant doit être évoquée devant : * des éveils nocturnes longs (supérieurs à 15 minutes) ; * un temps de sommeil sur les 24 heures très diminué (de plus de 2 heures par rapport à la moyenne pour l’âge) ; * des éveils apparaissant dès la première partie de la nuit ; * un sommeil agité entre les éveils ; * un retentissement diurne important ; * un examen non-psychiatrique anormal : - retard staturo-pondéral, - surpoids, obésité, - anomalies neurologiques, - développement psychomoteur anormal.

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* Une affection neurologique ou psychiatrique avec ou sans déficits sensoriels (cécités en parti- culier) et/ou épilepsie. Certains de ces déficits, le plus souvent d’origine génétique comme les syndromes de Rett, de Prader-Willi, d’Angelman, de Smith-Magenis ou de Bourneville, seront presque systématiquement associés à des insomnies graves liées à des troubles spécifiques de l’installation du rythme circadien et/ou des anomalies de la structure du sommeil ou à des apnées du sommeil.
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* Une affection médicale non-psychiatrique : les diabètes insulino-dépendant et insipide (en raison de la pollakiurie), l’asthme, l’eczéma sont fréquemment associés à une insomnie. Chez les jeunes enfants il faudra systématiquement éliminer : une otite chronique, un reflux gastro- œsophagien, une intolérance aux protéines du lait de vache
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* Une insomnie iatrogène : - psychostimulants (en cas de traitement d’un trouble de l’attention/hyperactivité par exemple), - corticoïdes
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* Une insomnie associée à un trouble neurodéveloppemental : - autisme, - trouble déficit de l’attention/hyperactivité
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte d’insomnie
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Consignes d’hygiène de sommeil

Des conseils d’hygiène de sommeil sont prodigués pour permettre au patient d’identifier les facteurs liés à son style de vie qui peuvent compromettre la quantité et la qualité du sommeil de nuit : * chambre à coucher (limiter bruit, lumière et température excessive), * heure de coucher (régulière, selon les besoins, en évitant les siestes longues ou tardives), * exposition à la lumière (favoriser le matin, réduire le soir), * rôle de l’activité physique (dans la journée, mais limiter en fin d’après midi), * rôle de l’alimentation (éviter repas trop copieux, trop gras le soir), sans oublier le rôle des produits excitants (caféine, nicotine, etc.), * fonctionnement et risques des hypnotiques (cf. Item 72).

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte d’insomnie -> En pratique : La thérapie cognitive et comportementale de l’insomnie
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En pratique La thérapie cognitive et comportementale de l’insomnie

La TCC de l’insomnie est à ce jour le traitement de référence de l’insomnie chronique. Son efficacité à court terme est comparable aux traitements hypnotiques, avec des bénéfices qui se maintiennent sur le long terme contrairement aux hypnotiques. La TCC de l’insomnie permet par ailleurs de réduire ou d’interrompre une prescription chronique inappropriée de médi- caments hypnotiques. La TCC de l’insomnie comporte principalement trois volets : * L’éducation à l’hygiène de sommeil. * Des mesures comportementales. * Une restructuration cognitive.

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte d’insomnie -> En pratique : La thérapie cognitive et comportementale de l’insomnie
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Les mesures comportementales sont : * la restriction du temps passé au lit, * le contrôle du stimulus. Ces mesures sont suivies au moyen d’un agenda de sommeil que le patient complète le long de sa thérapie. * La technique de restriction du temps passé au lit vise à augmenter l’efficacité du sommeil : temps estimé de sommeil divisé par le temps passé au lit. * La technique du contrôle du stimulus vise à gérer l’horaire du coucher en fonction de la propension au sommeil afin de réassocier un signal physiologique clair afin de démarrer le sommeil. * Des techniques de relaxations sont également dispensées au patient afin de l’aider à lutter contre l’hyperactivation neurovégétative liée à l’insomnie
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte d’insomnie -> En pratique : La thérapie cognitive et comportementale de l’insomnie
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La restructuration cognitive a pour but de corriger les pensées dysfonctionnelles qui perpétuent l’insomnie (objec- tifs irréalistes, anxiété de performance liée au sommeil, tendance à attribuer le mauvais fonctionnement diurne à l’insomnie...). La TCC de l’insomnie est une thérapie brève, conduite en général en 5 à 8 séances structurées de 45 à 60 minutes.
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> Données épidémiologiques
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Données épidémiologiques

La somnolence excessive se définit par l’association, à des degrés divers : * d’un allongement excessif du temps de sommeil de nuit ou de jour ; * d’une mauvaise qualité de l’éveil durant la journée ; * d’une inertie matinale, correspondant à une difficulté à se réveiller au décours de la nuit.

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Flashcard 5190805753100

Question
Whey proteins compose [...] of milk proteins in solution after casein precipitation.
Answer
20%

statusnot learnedmeasured difficulty37% [default]last interval [days]               
repetition number in this series0memorised on               scheduled repetition               
scheduled repetition interval               last repetition or drill

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Whey proteins compose 20% of milk proteins in solution after casein precipitation.

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> Données épidémiologiques
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Il s’agit d’une plainte fréquente, 15 % de la population présentant une somnolence modérée et 4-5 % une somnolence sévère. La somnolence représente un enjeu de santé publique du fait du risque majeur d’accident dont elle peut être responsable. La somnolence revêt de ce fait des impli- cations médico-légales. En effet, la somnolence fait partie de la liste des affections médicales incompatibles avec l’obtention ou le maintien du permis de conduire (arrêté du 18 décembre 2015).
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> Diagnostic positif : Évaluation clinique
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L’évaluation spécifique d’une plainte de somnolence doit comporter : * les circonstances initiales et modalité de l’installation de la somnolence ; * le temps cumulé de sommeil de nuit et de jour ; * la caractérisation des accès de sommeil diurnes : - nombre d’accès par jour, - la durée, - le caractère rafraîchissant ou non, - les circonstances de survenue (inactivité/activité), - le caractère irrépressible, - la présence d’une activité onirique associée ; * la qualité de l’éveil dans la journée : - bâillements excessifs, picotement des yeux, - besoin de lutter pour ne pas s’endormir, - temps de réaction excessif, - les horaires de survenue des baisses de vigilance (continues ou fluctuantes, ses variations circadiennes) ; * la qualité du réveil le matin : - difficulté à se réveiller le matin, - la confusion au réveil, - temps nécessaire pour se sentir pleinement opérationnel ; * le retentissement fonctionnel de la somnolence : - handicap perçu par le patient, - risque accidentogène.
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> Diagnostic positif : Évaluation clinique
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L’intensité et le retentissement de la somnolence peuvent être évalués au moyen d’outils cliniques simples comme l’échelle de somnolence d’Epworth qui est auto-questionnaire qui peut être faci- lement complété à la consultation. Un score supérieur à 10/24 indique une somnolence diurne excessive, celle-ci est sévère au-delà de 15/24
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> Diagnostic positif : Évaluation clinique
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Échelle d’epworth pour évaluer la somnolence diurne Instructions : Vous arrive-t-il de somnoler ou de vous endormir, et non de vous sentir seulement fatigué, dans les situations suivantes ? Cette question concerne votre vie dans les mois derniers. Même si vous ne vous êtes pas trouvé récemment dans l’une des situations suivantes, essayez de vous représenter comment elles auraient pu vous affecter.
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Mesures objectives de la somnolence Deux examens validés permettent d’évaluer de façon objective la plainte de somnolence. Ils doivent être systématiquement précédés d’un enregistrement polysomnographique : Les Tests Itératifs de Latence d’Endormissement (TILE) et Tests de Maintien de l’Éveil (TME)
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> Neurosciences et recherche
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Neurosciences et recherche

Les Tests Itératifs de Latence d’Endormissement (TILE) mesurent la propension du sujet à s’endormir la journée. Les TILE sont utilisés pour poser le diagnostic de somnolence. Le sujet est invité à 5 reprises (9 h, 11 h, 13 h, 15 h et 17 h) à s’allonger dans le lit et ne pas résister au sommeil. La latence d’endormissement est mesurée pour chaque test. Une latence d’endormissement moyenne inférieure à 8 minutes signe une somnolence pathologique

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> Neurosciences et recherche
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Les Tests de Maintien de l’Éveil (TME) mesurent la capacité du sujet à rester éveillé durant la journée. Les TME sont utilisés pour évaluer l’efficacité du traite- ment de la somnolence. Le TME a de plus une valeur médico-légale (arrêté du 18 décembre 2015). Le sujet, installé dans un fauteuil en semi-pénombre est invité à résister au sommeil lors de 4 sessions. La latence d’en- dormissement est mesurée à chaque session. Une latence d’endormissement moyenne inférieure à 19 minutes est pathologique
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> Diagnostic différentiel
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Diagnostic différentiel

Deux symptômes sont à distinguer de la somnolence : * la fatigue : - sensation d’affaiblissement physique ou psychique, - survenant le plus souvent à la suite d’efforts physique ou psychique qui en imposent l’arrêt, - réversible au moins partiellement avec la mise au repos ; * la clinophilie : - rester allongé la journée tout en étant éveillé, - symptôme fréquemment observé dans les troubles de l’humeur

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> Formes cliniques
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Formes cliniques

La somnolence est multifactorielle, pouvant être la conséquence : * de perturbations du sommeil de nuit (en particulier le SAOS) ; * d’insuffisance de sommeil ; * des pathologies médicales psychiatriques ou non ; * iatrogène ou de substance psychoactive ; ou être le symptôme principal des hypersomnies centrales.

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> Formes cliniques : Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS)
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Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est une pathologie fréquente, touchant 5-10 % de la population générale
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> Formes cliniques : Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS)
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Aspects cliniques : Il est plus fréquent chez l’homme, chez les sujets en surpoids et souffrant d’obésité. Chez ces sujets, le diagnostic de SAOS doit être évoqué devant : * des symptômes diurnes : - somnolence excessive, - sommeil perçu comme non réparateur, - céphalées matinales, - altérations cognitives, - baisse du désir sexuel et baisse de l’excitation sexuelle, - irritabilité ; * des manifestations nocturnes : - ronflement, parfois pauses respiratoires observées par l’entourage, - polyurie nocturne (plus de 2 mictions par nuit), - hypersalivation, - sueurs nocturnes, - pauses respiratoires constatées par l’entourage, - sensation d’étouffement. Les complications de ce syndrome sont d’ordre cardio-vasculaires et métaboliques (hypertension artérielle, manifestations ischémiques cardiaques ou cérébrales)
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> Formes cliniques : Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS)
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Diagnostic

La suspicion diagnostique doit être confirmée par enregistrement nocturne (polygraphie ventila- toire ou polysomnographie). Cet enregistrement met en évidence de nombreux arrêts respiratoires : * apnées : interruption complète de la respiration de plus de 10 secondes ; * hypopnées : diminution partielle de la respiration de plus de 10 secondes, associés à une désaturation en oxygène et/ou un micro-éveil.

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> Formes cliniques : Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS)
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Diagnostic

Un index d’apnée/hypopnées (IAH) supérieur ou égal à 5 par heure de sommeil confirme le diagnostic. L’intensité du SAOS se définit par l’IAH : * Légère : IAH entre 5 et 15/h. * Modérée : IAH entre 15 à 30/h. * Sévère : IAH supérieur à 30/h.

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Diagnostic

Un SAS central (non obstructif) plus rare, doit faire rechercher en particulier une insuffisance cardiaque sévère (respiration de Cheyne Stokes) ou une consommation excessive d’opioïde

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Traitement

Lorsque le SAOS est sévère, le traitement de référence est la ventilation en pression positive conti- nue appliquée au moyen d’un masque. L’indication d’un traitement pour un SAOS léger à modéré doit être posée en fonction du contexte clinique (retentissement fonctionnel, facteurs de risque cardio-vasculaire), et une alternative à la pression positive continue doit être privilégiée :

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> Formes cliniques : Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS)
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Enfin, un syndrome d’apnées obstructives du sommeil non traité est une contre-indication à la prescription de benzodiazépines
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> Formes cliniques : Le syndrome d’insuffisance de sommeil
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Le syndrome d’insuffisance de sommeil

On l’appelle également privation chronique de sommeil. Le sujet ne dort pas aussi longtemps qu’il le devrait pour maintenir un niveau d’éveil normal. La somnolence est volontiers plus forte en deuxième partie de journée. Le syndrome d’insuffi sance de sommeil s’accompagne par ailleurs de signes fonctionnels divers, notamment cognitifs. L’interrogatoire est le plus souvent suffisant pour retenir le diagnostic en précisant les horaires habituels de sommeil et la notion d’un allongement du temps de sommeil durant les week-ends ou les vacances.

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> Diagnostic positif : Évaluation clinique
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> Formes cliniques : La somnolence symptôme d’une autre cause – somnolence symptomatique
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Somnolence physiologique

La somnolence excessive est fréquente au cours de la grossesse, se manifestant principalement lors du premier trimestre.

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> Formes cliniques : La somnolence symptôme d’une autre cause – somnolence symptomatique
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Somnolence d’origine iatrogène ou liée à une substance

De nombreux traitements peuvent être responsables d’une somnolence excessive : * traitements psychotropes : - benzodiazépines et apparentés, - antipsychotiques, - thymorégulateurs, - antidépresseurs, - antiépileptiques ; * antihistaminiques ; * antalgiques opioïdes. Certains toxiques peuvent également être responsables de somnolence : * lors de leur prise : - cannabis, - alcool, - opioïdes ; * lors de leur sevrage : - cocaïne, - amphétamines, - caféine

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> Formes cliniques : La somnolence symptôme d’une autre cause – somnolence symptomatique
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Somnolence symptôme d’un trouble psychiatrique

Il s’agit essentiellement d’hypersomnie dans un contexte d’épisode dépressif majeur. L’hypersomnie n’est pas rare dans le cadre d’une dépression, et plus particulièrement : * chez le sujet jeune ; * chez la femme ; * dans le cadre d’un trouble bipolaire ; * dans le cadre d’un trouble affectif saisonnier

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> Formes cliniques : La somnolence symptôme d’une autre cause – somnolence symptomatique
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Somnolence symptôme d'un trouble psychiatrique

Une entité particulière de dépression est décrite, la dépression avec caractéristiques atypiques, dont les symptômes évocateurs sont : * hypersomnie ; * augmentation de l’appétit avec préférence pour le sucré ; * hypersensibilité au rejet social ; * sensation de lourdeur dans les membres. Le traitement est en premier lieu celui du trouble de l’humeur sous-jacent

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> Formes cliniques : La somnolence symptôme d’une autre cause – somnolence symptomatique
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Somnolence symptôme d’une pathologie médicale non-psychiatrique

Elles sont principalement d’origine neurologique : * traumatisme crânien ; * lésions cérébrales (tronc cérébral, hypothalamus) ; * maladie de Parkinson idiopathique ; * maladie de Steinert ; * sclérose en plaque ; * syndrome post-mononucléose infectieuse. Le traitement est étiologique lorsqu’il est possible, sinon symptomatique avec un traitement stimulant de l’éveil

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> Formes cliniques : Les hypersomnies centrales ---> Narcolepsie de type 1
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Narcolepsie de type 1

La narcolepsie de type 1, anciennement appelée narcolepsie-cataplexie est une maladie rare dont la prévalence est estimée à 0,025 %. L’incidence de la narcolepsie de type 1 suit une courbe bimo- dale avec un pic à 15 ans et un second à 35 ans. Les formes familiales de narcolepsie sont rares (1-2 %). Elle reste largement sous diagnostiquée, avec un délai au diagnostic de plus de 7 ans en France.

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> Formes cliniques : Les hypersomnies centrales ---> Narcolepsie de type 1
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La cause de la narcolepsie de type 1 reste inconnue, d’origine vraisemblablement multifactorielle impliquant des facteurs génétiques et des facteurs environnementaux. Sur le plan physiopatholo- gique, la narcolepsie de type 1 est liée à la perte de fonction des neurones à orexine/hypocrétine, un neurotransmetteur sécrété par une petite population de neurones de la partie dorso-latérale de l’hypothalamus. Un mécanisme neurodégénératif auto-immun est fortement suspecté.
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> Formes cliniques : Les hypersomnies centrales ---> Narcolepsie de type 1
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Le diagnostic de narcolepsie de type 1 doit être évoqué devant :

* la tétrade symptomatique qui associe :

- une somnolence, sévère, caractérisée par des accès de sommeil diurnes multiples et courts, incoercibles, rafraîchissants, souvent accompagnés d’activité onirique,

- des cataplexies, abolitions brève et brutale du tonus musculaire, généralisées ou partielles, sans altération de la conscience, déclenchées par une émotion le plus souvent positive (rire, surprise). La cataplexie est un signe pathognomonique de la narcolepsie-cataplexie,

- des hallucinations nocturnes (hypnagogiques à l’endormissement, hypnopompiques au réveil),

- des paralysies du sommeil (paralysie complète et transitoire, durant quelques secondes à quelques minutes survenant au moment de l’endormissement ou du réveil) ;

*un sommeil de nuit perturbé (insomnie, agitation nocturne) ;

*une prise de poids involontaire au début des symptômes (30 % des sujets narcoleptiques sont en surpoids)

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> Formes cliniques : Les hypersomnies centrales ---> Narcolepsie de type 1
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Le diagnostic de narcolepsie de type 1 repose sur l’observation clinique lorsque les symptômes sont typiques. Il est recommandé cependant de pratiquer une polysomnographie suivie de TILE qui objectivent : * un sommeil de nuit fragmenté ; * une latence d’apparition du sommeil paradoxal courte ; * une latence moyenne d’endormissement aux TILE inférieure à 8 minutes ; * la présence de sommeil paradoxal sur au moins 2 des 5 TILE.
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> Formes cliniques : Les hypersomnies centrales ---> Narcolepsie de type 1
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Le typage HLA peut être informatif. La présence de HLA DQB1*0602 est retrouvée dans près de 97 % des sujets souffrant de narcolepsie de type 1 mais se retrouve aussi dans environ 20 % de la population générale. Ainsi, ce test n’a pas de réelle valeur diagnostique. En revanche l’absence de l’association à DQB1*0602 exige la présence de critères cliniques incontestables pour retenir le diagnostic
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> Formes cliniques : Les hypersomnies centrales ---> Narcolepsie de type 1
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Le diagnostic formel est apporté par le dosage de l’orexine/hypocrétine dans le liquide céphalo- rachidien, qui révèle un taux bas voire effondré. L’évolution de la maladie est chronique, avec une absence d’amélioration spontanée
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> Formes cliniques : Les hypersomnies centrales ---> Narcolepsie de type 1
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Le traitement de la narcolepsie de type 1 est symptomatique. Il cible les deux symptômes les plus invalidants de la maladie : * traitement de la somnolence : - aménagement de siestes, - traitement stimulant de l’éveil (Modafinil – MODIODAL ® ; Méthylphénidate – RITALINE ® ) ; * traitement des cataplexies : antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (Venlafaxine – EFFEXOR ® ) et l’oxybate de sodium (XYREM ® ). Par ailleurs, une prise en charge du surpoids est indispensable, tout comme des aménagements sur le plan professionnel ou scolaire. Il existe une deuxième forme de narcolepsie, appelée de type 2, au cours de laquelle les cataplexies sont absentes et pour lesquelles le taux d’orexine/hypocrétine reste normal
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> Formes cliniques : Les hypersomnies centrales ---> Hypersomnie idiopathique
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Hypersomnie idiopathique

L’hypersomnie idiopathique est une affection rare, d’identification récente et d’étiopathogénie imprécise. Elle commence souvent chez l’adulte jeune, et les formes familiales sont fréquentes. On retrouve une somnolence souvent sévère, continue et présente dès le réveil. Contrairement à la narcolepsie, les accès de sommeil diurnes sont longs (plusieurs heures) et non restaurateurs de vigilance normale. Le sommeil de nuit est très souvent prolongé (supérieur à 10 heures), et d’excellente qualité. Le réveil reste cependant très difficile, définissant l’inertie du réveil, pouvant aller jusqu’à une ivresse du réveil avec confusion

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> Formes cliniques : Les hypersomnies centrales ---> Hypersomnie idiopathique
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Hypersomnie idiopathique

Le diagnostic doit être évoqué après élimination des autres causes de somnolence. Une polysom- nographie suivie de TILE est nécessaire pour confirmer le diagnostic

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> Formes cliniques : Les hypersomnies centrales ---> Syndrome de Kleine-Levin
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Syndrome de Kleine-Levin

Il s’agit d’un trouble extrêmement rare, survenant chez l’adolescent ou l’adulte jeune, le plus souvent de sexe masculin. Il est caractérisé par la survenue de plusieurs accès durant quelques jours à quelques semaines, de début et fin brutaux caractérisés par : * une somnolence très sévère avec allongement du temps de sommeil (16 à 18 heures/jour), plus ou moins associée à : * une hyperphagie ; * des altérations du comportement avec désinhibition sexuelle ; * des troubles cognitifs (mnésiques, attentionnels, confusion, irritabilité, apathie). L’examen est strictement normal entre les accès. Le diagnostic est clinique. L’évolution est le plus souvent favorable avec une disparition du trouble après quelques années. La physiopathologie reste inconnue, une dysfonction récurrente de l’hypothalamus est suspectée

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> Aspects médico-légaux
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Aspects médico-légaux

En cas de somnolence la loi (arrêté du 18 décembre 2015) fait une distinction entre les conduc- teurs détenteurs de permis de type léger et les conducteurs détenteurs de permis de type lourd.

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> Aspects médico-légaux
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Les conducteurs dotés de permis de type léger (voiture, moto) relèvent d’un examen clinique et/ ou de tests paracliniques laissés à l’appréciation du médecin avec : * une interruption temporaire de la conduite en attente de traitement ; * la reprise peut avoir lieu 1 mois après l’évaluation de l’efficacité thérapeutique (pression posi- tive continue, chirurgie, prothèse, traitement stimulant de l’éveil) pour une compatibilité tempo- raire de 3 ans. Cette reprise sera proposée à l’issue du bilan spécialisé. L’incompatibilité à la conduite est maintenue tant que persiste une somnolence malgré le traitement
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> Aspects médico-légaux
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Les conducteurs dotés de permis de type lourd (camions, autobus, taxis, ambulances…) néces- sitent de passer un Test de Maintien de l’Éveil (TME) pour confirmer l’efficacité thérapeutique et la possible reprise de la conduite, avec : * une interruption temporaire de la conduite en attente de traitement ; * la reprise peut avoir lieu 1 mois après l’évaluation de l’efficacité thérapeutique (pression positive continue, chirurgie, prothèse, traitement stimulant de l’éveil), pour une compatibilité temporaire d’un an. L’incompatibilité est maintenue tant que persiste une somnolence malgré le traitement
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> La somnolence chez l’enfant : Caractéristiques de la somnolence chez l’enfant
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Caractéristiques de la somnolence chez l’enfant

La somnolence chez l’enfant est souvent accompagnée d’autres symptômes, dont certains peuvent être au premier plan : * irritabilité, * instabilité motrice, * baisse de l’attention. La somnolence chez l’enfant se manifeste volontiers en situation d’inactivité ou de passivité, il est très important de rechercher la notion d’endormissements en classe

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> La somnolence chez l’enfant : Principales causes de somnolence chez l’enfant
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Insuffisance de sommeil

Une hygiène de sommeil insuffisante, des troubles comportementaux entraînant retard à l’endor- missement et/ou éveils nocturnes prolongés sont la première cause de somnolence chez l’enfant

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> La somnolence chez l’enfant : Principales causes de somnolence chez l’enfant ---> Syndrome d’apnées obstructives du sommeil de l’enfant
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Syndrome d’apnées obstructives du sommeil de l’enfant

Le SAOS n’est pas rare chez l’enfant, avec un pic de prévalence à 3-4 ans puis un deuxième à l’ado- lescence. Il doit systématiquement être évoqué devant les symptômes suivants : * ronflement, * endormissements en classe, * irritabilité, * troubles des apprentissages, * difficultés d’attention, * troubles du comportement

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> La somnolence chez l’enfant : Principales causes de somnolence chez l’enfant ---> Syndrome d’apnées obstructives du sommeil de l’enfant
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Le diagnostic est établi au moyen d’une polygraphie ventilatoire ou d’une polysomnographie, les critères objectifs permettant de retenir un SAOS chez l’enfant sont plus stricts que chez l’adulte (> 1/h). La première cause est l’hypertrophie amygdalienne et/ou la présence de végétations adénoïdes chez le jeune enfant, réversible après traitement chirurgical. Un SAS central (non obstructif) plus rare, doit faire rechercher une anomalie de la charnière occipito- cervicale (malformation d’Arnold Chiari)
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> La somnolence chez l’enfant : Principales causes de somnolence chez l’enfant ---> Narcolepsie de l’enfant
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Narcolepsie de l’enfant

Les formes pédiatriques de narcolepsie sont fréquentes. Les cataplexies revêtent parfois des caractéristiques atypiques pouvant rendre difficile l’évocation du diagnostic. Le diagnostic positif et la prise en charge sont identiques à celle des adultes.

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> La somnolence chez l’enfant : Principales causes de somnolence chez l’enfant ---> Parasomnies
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Parasomnies

Des parasomnies sévères et invalidantes peuvent être source de somnolence chez l’enfant, en particulier les parasomnies du sommeil lent profond et les rythmies du sommeil.

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - La plainte de somnolence excessive -> La somnolence chez l’enfant : Principales causes de somnolence chez l’enfant ---> Autres troubles neurologiques
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Autres troubles neurologiques

On peut retenir : * le syndrome de Willi-Prader, * la maladie de Nieman-Pick type C, * la maladie de Steinert.

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - Les parasomnies de l’adulte et de l’enfant
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Les parasomnies de l’adulte et de l’enfant

Les parasomnies regroupent un ensemble hétérogène de manifestations comportementales ou psychiques survenant au cours du sommeil. Elles sont particulièrement fréquentes chez l’enfant. Certaines parasomnies sont spécifiques d’un stade de sommeil, c’est le cas par exemple des cauchemars, en rapport avec le sommeil paradoxal, d’autres parasomnies ne le sont pas, comme l’énurésie

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - Les parasomnies de l’adulte et de l’enfant -> L’agitation nocturne : Les parasomnies du sommeil lent profond
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Les parasomnies du sommeil lent profond (SLP) comportent : * le somnambulisme, * les terreurs nocturnes, * les éveils confusionnels
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - Les parasomnies de l’adulte et de l’enfant -> L’agitation nocturne : Les parasomnies du sommeil lent profond
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Ces parasomnies relèvent d’anomalies de la transition entre le sommeil lent profond et la veille. Ces parasomnies surviennent le plus souvent dans le premier tiers de la nuit et sont accompa- gnées d’une amnésie partielle ou complète des épisodes. Elles concernent volontiers les enfants et disparaissent habituellement au cours de l’adolescence. Le diagnostic est clinique
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - Les parasomnies de l’adulte et de l’enfant -> L’agitation nocturne : Les parasomnies du sommeil lent profond
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Le somnambulisme est caractérisé par des manifestations motrices qui sont au premier plan. L’expression comportementale est en général simple, le sujet s’assoit ou se lève et marche dans sa chambre. Les yeux sont ouverts, le regard est vide, les gestes sont lents, souvent maladroits et relevant d’automatismes.
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - Les parasomnies de l’adulte et de l’enfant -> L’agitation nocturne : Les parasomnies du sommeil lent profond
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Les terreurs nocturnes sont généralement initiées par un grand cri. Elles sont caractérisées par l’importance des manifestations comportementales et neurovégétatives de peur (tachycardie, hypersudation, difficultés respiratoires, mydriase, érythrose cutanée). Le sujet est peu accessible à la réassurance. Le contenu mental, lorsqu’il est remémoré est en général peu élaboré, corres- pondant à une image ou une situation effrayante. Au réveil, et cela contrairement aux cauchemars (cf. infra), l’enfant n’a pas de souvenir de l’épisode et ne présente pas d’anxiété ; le retour au sommeil est alors facile
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - Les parasomnies de l’adulte et de l’enfant -> L’agitation nocturne : Les parasomnies du sommeil lent profond
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Les éveils confusionnels se caractérisent par la faible composante motrice et neurovégétative au cours de l’épisode. Les accès sont volontiers longs, jusqu’à plusieurs dizaines de minutes. Ils sont plus fréquents chez l’enfant et sont caractérisés par une désorientation, un ralentissement psychomoteur avec lenteur idéatoire, difficultés d’élocution et de compréhension. Des comporte- ments instinctuels, sexuels ou alimentaires peuvent survenir.
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - Les parasomnies de l’adulte et de l’enfant -> L’agitation nocturne : Les parasomnies du sommeil lent profond
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Les parasomnies du sommeil lent profond peuvent être responsables d’un retentissement diurne, en particulier de la somnolence. Les parasomnies du sommeil lent profond sont sous-tendues par une forte composante hérédi- taire. Les crises sont déclenchées ou leur fréquence aggravée par : * la privation de sommeil, * le stress, les émotions fortes, * la fièvre, * certains médicaments (Zolpidem – STILNOX ® ; sels de lithium…). Le traitement repose sur l’éviction des facteurs précipitants, la sécurisation de la chambre et du domicile. Les formes sévères peuvent justifier d’un traitement pharmacologique (Clonazépam – RIVOTRIL ® ) à très faible posologie
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - Les parasomnies de l’adulte et de l’enfant -> L’agitation nocturne : Le trouble du comportement en sommeil paradoxal
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Le trouble du comportement en sommeil paradoxal

Il s’agit d’une agitation nocturne liée à la mise en acte des rêves du sujet. Elle survient le plus souvent en deuxième partie de nuit et est liée à la perte de l’atonie musculaire habituelle du sommeil paradoxal. Le sujet présente des comportements moteurs plus ou moins élaborés, avec des mouvements brusques, parfois violents pouvant être responsables de chutes du lit, de bles- sures pour le patient lui-même ou son partenaire. Le diagnostic est clinique et polysomnogra- phique, l’enregistrement révélant un tonus musculaire anormalement élevé en sommeil paradoxal

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - Les parasomnies de l’adulte et de l’enfant -> L’agitation nocturne : Le trouble du comportement en sommeil paradoxal
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Le trouble du comportement en sommeil paradoxal concerne principalement le sujet âgé de sexe masculin. Très souvent, le trouble accompagne ou précède de plusieurs années des pathologies neurodégénératives, essentiellement les syndromes parkinsoniens. Son traitement est symptomatique et repose sur l’utilisation de Clonazépam-RIVOTRIL ® à faible posologie
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - Les parasomnies de l’adulte et de l’enfant -> L’agitation nocturne : Autres causes d’agitation nocturne
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Autres causes d’agitation nocturne

L’épilepsie frontale nocturne peut poser un problème diagnostique avec les parasomnies. Cette forme exclusivement nocturne d’épilepsie doit être évoquée devant : * le caractère stéréotypé des crises, * de multiples crises par nuit, * des mouvements dystoniques, dyskinétiques. Le problème diagnostique réside dans le fait que l’EEG de surface est souvent normal. Le trouble dissociatif nocturne reste un diagnostic d’élimination, il correspond à des manifesta- tions dissociatives d’expression essentiellement nocturne.

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - Les parasomnies de l’adulte et de l’enfant -> L’agitation nocturne : Autres causes d’agitation nocturne
#108 #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Sommeil #Troubles #du

Cauchemars

Le cauchemar correspond à une activité onirique de contenu désagréable qui réveille le sujet. On distingue, les cauchemars dits idiopathiques de ceux survenant dans le cadre du trouble stress post-traumatique. Dans ce cas ils s’intègrent au syndrome de reviviscence

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - Les parasomnies de l’adulte et de l’enfant -> L’agitation nocturne : Autres causes d’agitation nocturne
#108 #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Sommeil #Troubles #du
Le cauchemar chez l’enfant se distingue de la terreur nocturne principalement par l’absence d’am- nésie et de troubles du comportement. Les cauchemars surviennent le plus souvent en sommeil paradoxal, donc majoritairement en fin de nuit. Au réveil, l’enfant garde des souvenirs de son cauchemar – de ce fait, le retour au sommeil est habituellement difficile (contrairement aux terreurs nocturnes, cf. supra)
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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - Les parasomnies de l’adulte et de l’enfant -> L’agitation nocturne : Autres causes d’agitation nocturne
#108 #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Sommeil #Troubles #du

Rythmies du sommeil

Les rythmies du sommeil sont caractérisées par des mouvements répétitifs, stéréotypés et ryth- miques de grands groupes de muscles se produisant au moment de l’endormissement ou lors du sommeil. Les rythmies les plus fréquentes sont le bercement de tout le corps (body rocking), le cognement ou le roulement de la tête (head banging ou head rolling). Ce trouble est très fréquent chez le nourrisson et voit sa prévalence décroître rapidement avec l’âge pour ne concerner que 3 % des enfants à l’âge de cinq ans. Dans de rares cas, ces troubles peuvent persister à l’âge adulte. Une prise en charge peut s’avérer nécessaire les rythmies sont à l’origine de blessures ou d’altérations du fonctionnement diurne de l’enfant. Elle repose essentiel- lement sur des mesures comportementales

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Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte - Les parasomnies de l’adulte et de l’enfant -> L’agitation nocturne : Autres causes d’agitation nocturne
#108 #Cours #Facultaires #Médecine #Psychiatrie #Sommeil #Troubles #du

Énurésie nocturne

Ce sont des mictions involontaires la nuit.

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Gradient-based methods (policy gradient methods) start with a mapping from a finite-dimensional (parameter) space to the space of policies: given the parameter vector \(\theta \), let \(\pi _{\theta }\) denote the policy associated to \(\theta \). Defining the performance function by

\({\displaystyle \rho (\theta )=\rho ^{\pi _{\theta }},}\)
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Reinforcement learning - Wikipedia
ch directly in (some subset of) the policy space, in which case the problem becomes a case of stochastic optimization. The two approaches available are gradient-based and gradient-free methods. <span>Gradient-based methods (policy gradient methods) start with a mapping from a finite-dimensional (parameter) space to the space of policies: given the parameter vector θ {\displaystyle \theta } , let π θ {\displaystyle \pi _{\theta }} denote the policy associated to θ {\displaystyle \theta } . Defining the performance function by ρ ( θ ) = ρ π θ , {\displaystyle \rho (\theta )=\rho ^{\pi _{\theta }},} under mild conditions this function will be differentiable as a function of the parameter vector θ {\displaystyle \theta } . If the gradient of ρ {\displaystyle \rho } was known, one co




Flashcard 5190971952396

Question
In Compositional Plan Vectors (Devin et al., 2019), how is structure between subtasks learnt? What is the basic representational idea used?
Answer
We posit that this structure can be learned without supervision at the subtask-level. Instead, we impose a simple architectural and arithmetic constraints on the policy: the policy must choose its action based on the arithmetic difference between the plan vector embedding of the whole task and the plan vector embedding of the trajectory completed so far.

statusnot learnedmeasured difficulty37% [default]last interval [days]               
repetition number in this series0memorised on               scheduled repetition               
scheduled repetition interval               last repetition or drill
Plan Arithmetic: Compositional Plan Vectors for Multi-Task Control – arXiv Vanity
ng of the tasks. However, the policy π(o0,→v) should have learned that the box must be empty in order to perform the yellow-in task, and that therefore it should perform the red-out task first. <span>We posit that this structure can be learned without supervision at the subtask-level. Instead, we impose a simple architectural and arithmetic constraints on the policy: the policy must choose its action based on the arithmetic difference between the plan vector embedding of the whole task and the plan vector embedding of the trajectory completed so far. Additionally, the plan vectors of two halves of the same trajectory should add up to the plan vector of the whole trajectory, which we can write down as a regularization objective for t







Flashcard 5190975622412

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Question
Visualise the rough architecture for Compositional Plan Vectors
Answer
Figure 5 : The network architecture used for the crafting environment. Orange denotes convolutional layers and dark blue denotes fully connected layers. The trajectories \(\left(\mathrm{o}_{0}^{\text {ref }}, \mathrm{o}_{T}^{\text {ref }}\right)\)and \(\left(\mathrm{o}_{0}, \mathrm{o}_{t}\right)\) are each passed through g (the pale green box) independently, but with shared weights. The current observation \(\mathbf{o}_t\) is processed through a separate convolutional network before being concatenated with the vector \( g\left(\mathbf{o}_{0}^{\text {ref }}, \mathbf{o}_{T}^{\text {ref }}\right)-g\left(\mathbf{o}_{0}, \mathbf{o}_{t}\right)\).

statusnot learnedmeasured difficulty37% [default]last interval [days]               
repetition number in this series0memorised on               scheduled repetition               
scheduled repetition interval               last repetition or drill
Plan Arithmetic: Compositional Plan Vectors for Multi-Task Control – arXiv Vanity
we will learn a task representation that encodes tasks as the sum of their component subtasks. We additionally evaluate how regularizing objectives improve generalization and compositionality. <span>Figure 5: The network architecture used for the crafting environment. Orange denotes convolutional layers and dark blue denotes fully connected layers. The trajectories (oref0,orefT) and (o0,ot) are each passed through g (the pale green box) independently, but with shared weights. The current observation ot is processed through a separate convolutional network before being concatenated with the vector g(oref0,orefT)−g(o0,ot). Implementation. We implement gϕ and πθ as neural networks. For the crafting environment, where the observations are RGB images, we use the convolutional architecture in Figure 5. The en







Sujets en situation de précarité - Une situation de fragilisation économique, sociale et familiale
#57 #Cours #Facultaires #Médecine #Precarite #Publique #Santé #Situation #Sujet #de #en

Une situation de fragilisation économique, sociale et familiale

La précarité est « l'absence d'une ou plusieurs des sécurités permettant aux personnes et aux familles d'assumer leurs responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits fondamentaux » (Wresinski, 1987). La précarité exprime plus que l'insuffisance de ressources économiques.

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Sujets en situation de précarité - Une situation de fragilisation économique, sociale et familiale
#57 #Cours #Facultaires #Médecine #Precarite #Publique #Santé #Situation #Sujet #de #en
Aujourd'hui, on se réfère aussi à la notion de besoins fondamentaux en élargissant l'énu- mération donnée dans l'encadré 16.2 à la sécurité physique et affective et aux capacités de communiquer, d'apprendre et de s'exprimer.
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Sujets en situation de précarité - Une situation de fragilisation économique, sociale et familiale
#57 #Cours #Facultaires #Médecine #Precarite #Publique #Santé #Situation #Sujet #de #en
La prise en charge de la santé suppose donc que les services publics assurent un environne- ment physique et socioculturel sain, ce que résume la formule : « la santé doit être considérée dans toutes les politiques publiques » (Stratégie nationale de santé, 2017–2022).
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Sujets en situation de précarité - Une situation de fragilisation économique, sociale et familiale
#57 #Cours #Facultaires #Médecine #Precarite #Publique #Santé #Situation #Sujet #de #en

Les conditions indispensables à la santé (OMS, Alma Ata, 1978)

  • Se loger
  • Accéder à l'éducation et à l'information
  • Se nourrir convenablement en quantité et qualité
  • Disposer d'un revenu suffisant, certain et stable
  • Bénéficier d'un écosystème stable, protecteur
  • Compter sur un apport durable de ressources
  • Avoir droit à la justice sociale et à un traitement équitable

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Sujets en situation de précarité - Une situation de fragilisation économique, sociale et familiale
#57 #Cours #Facultaires #Médecine #Precarite #Publique #Santé #Situation #Sujet #de #en
Notion de « seuil de pauvreté » Un individu est considéré comme pauvre quand son niveau de vie est inférieur au seuil de pauvreté, c'est-à- dire 60 % du niveau de vie médian en France. Le revenu pris en compte est le revenu disponible après impôts et prestations sociales. Le seuil de pauvreté est calculé en fonction du nombre de personnes du foyer. En France, le revenu signifiant la pauvreté est 1 015 euros men- suels pour une personne célibataire (2016)
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Sujets en situation de précarité - Une situation de fragilisation économique, sociale et familiale
#57 #Cours #Facultaires #Médecine #Precarite #Publique #Santé #Situation #Sujet #de #en
Entre 1970 et 2009, le seuil de pauvreté a doublé en euros constants (en tenant compte de l'inflation) : si les pauvres d'aujourd'hui sont plus riches que ceux d'hier, la société et les besoins ont changé durant la même période. Calculées à partir de l'indice de Gini (0 à 1 selon les écarts de revenus), les inégalités sont majorées et leurs effets sont mesurables sur les états de santé
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Sujets en situation de précarité - Une situation de fragilisation économique, sociale et familiale
#57 #Cours #Facultaires #Médecine #Precarite #Publique #Santé #Situation #Sujet #de #en
Prévalence de la pauvreté En 2016, la France comptait 9 millions de pauvres (13,9 % de la population) pour un seuil de pauvreté fixé à 60 % du niveau de vie médian.
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Sujets en situation de précarité - Des situations variées
#57 #Cours #Facultaires #Médecine #Precarite #Publique #Santé #Situation #Sujet #de #en

Des situations variées

La très grande précarité, ou détresse sociale complète, est un état de pauvreté extrême constaté pratiquement dans toutes les sociétés. C'est le terme ancien de misère

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Sujets en situation de précarité - Des situations variées
#57 #Cours #Facultaires #Médecine #Precarite #Publique #Santé #Situation #Sujet #de #en

[Personnes dans la très grande précarité]

Leur nombre a augmenté de 44 % entre 2000 et 2014. Cette exclusion sociale laisse des stigmates physiques (séquelles de malnutrition, lésions cutanées chroniques, etc.) et des troubles psy- chiques tels que la désorientation spatiotemporelle et la dépression

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Sujets en situation de précarité - Des situations variées
#57 #Cours #Facultaires #Médecine #Precarite #Publique #Santé #Situation #Sujet #de #en
Les professionnels de santé doivent être en mesure de repérer ces situations souvent masquées et toujours dommageables pour la santé. Les données 2016 de l'Observatoire des inégalités montrent qu'au moins un million de travailleurs vit avec 800 euros par mois, notamment du fait du travail partiel contraint
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Sujets en situation de précarité - Des situations variées
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En France, afin de limiter le cumul de risques d'un état de grande pauvreté, il existe des allocations de solidarité, appelées minima sociaux. Au nombre de dix, elles sont attribuées en fonction de l'âge, de l'emploi, de la santé, du lieu de vie. L'unification de leur versement est en discussion (rapport Sirugue, 2016) visant une plus juste répartition auprès des bénéficiaires.
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[unknown IMAGE 5191007603980]
Sujets en situation de précarité - Une situation de fragilisation économique, sociale et familiale
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Sujets en situation de précarité - Une situation de fragilisation économique, sociale et familiale
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Sujets en situation de précarité - Conséquences pour la santé des différentes formes de précarité -> Notion de gradient social de santé
#57 #Cours #Facultaires #Médecine #Precarite #Publique #Santé #Situation #Sujet #de #en

Notion de gradient social de santé

Le lien entre précarité et état de santé illustre les inégalités sociales de santé. En tout pre- mier lieu, on cite l'espérance de vie qui varie avec la catégorie socioprofessionnelle : pour les hommes, à l'âge de 35 ans, on note un différentiel de 7,2 ans entre les cadres et les inactifs, de 6,3 ans entre les cadres et les ouvriers

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Sujets en situation de précarité - Conséquences pour la santé des différentes formes de précarité -> Notion de gradient social de santé
#57 #Cours #Facultaires #Médecine #Precarite #Publique #Santé #Situation #Sujet #de #en
Malgré une augmentation générale de l'espérance de vie en trois décennies (+ 5 ans chez les hommes et + 4,4 ans chez les femmes), le différentiel est constant. Ces inégalités liées à la nature de l'emploi et au genre s'expliquent par : • des postes de travail plus dangereux, plus exposés à la pollution, ou des rythmes de travail plus irréguliers ou plus intenses ; • des styles de vie avec de faibles ressources : malnutrition, pollutions internes et externes, transports plus longs et plus pénibles ; • le cumul de facteurs de risque individuels : une plus forte consommation de produits psy- chotoxiques (tabac, alcool) ; • un accès aux soins et à la prévention retardé car jugé non prioritaire ou différé par manque de ressources
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Sujets en situation de précarité - Conséquences pour la santé des différentes formes de précarité -> Inégalités d'accès aux soins curatifs et préventifs
#57 #Cours #Facultaires #Médecine #Precarite #Publique #Santé #Situation #Sujet #de #en

Inégalités d'accès aux soins curatifs et préventifs

Les différences d'accès aux soins, composante des inégalités sociales de santé, se mesurent à l'aide de plusieurs indicateurs : l'accès géographique (distance, transports) ; le montant des honoraires des professionnels (secteur 1 ou 2 avec dépassement selon la convention passée par les médecins avec l'assurance maladie) ; le reste à charge (RAC) pour le patient avec et sans mutuelle complémentaire ; le refus de soins direct (impossibilité de rendez-vous) et indirect (retard à la rédaction de documents réglementaires) vis-à-vis des patients précaires.

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Sujets en situation de précarité - Conséquences pour la santé des différentes formes de précarité -> Inégalités d'accès aux soins curatifs et préventifs
#57 #Cours #Facultaires #Médecine #Precarite #Publique #Santé #Situation #Sujet #de #en
En 2016, l'Observatoire des non-recours aux droits et services (Odenore), mandaté par la Caisse nationale d'assurance maladie, a sondé 29 000 personnes se présentant dans les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM). Près d'un quart des assurés renoncent à des soins, cette proportion pouvant être beaucoup plus élevée pour des soins dentaires et des prescriptions de prothèses optiques ou auditives. Parmi eux, un sur cinq bénéficie de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)
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Sujets en situation de précarité - Conséquences pour la santé des différentes formes de précarité -> Inégalités d'accès aux soins curatifs et préventifs
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Sujets en situation de précarité - Conséquences pour la santé des différentes formes de précarité -> Inégalités d'accès aux soins curatifs et préventifs
#57 #Cours #Facultaires #Médecine #Precarite #Publique #Santé #Situation #Sujet #de #en
Dans le cas des examens de dépistage proposés, une étude plus ancienne réalisée par les centres de santé de l'assurance maladie (CETAF-SPES, 2010) montre que, si plus de 50 % des personnes dites précaires sont suivies dans l'année du dépistage, 20 % des personnes en précarité extrême ne consultent que pour les urgences immédiates de survie
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Sujets en situation de précarité - Évaluer la situation sociale, médicale et psychologique -> Évaluation sociale
#57 #Cours #Facultaires #Médecine #Precarite #Publique #Santé #Situation #Sujet #de #en

Évaluation sociale

Identifier la précarité, c'est d'abord savoir si le patient a (ou non) une assurance maladie de base et complémentaire et, au moindre doute, lui demander s'il a des difficultés pour payer les consultations ou les traitements. Dans les situations d'urgence, il est difficile de recueillir ces indicateurs sociaux à titre individuel. Pour appréhender l'aspect multidimensionnel de la précarité, le score EPICES (évaluation de la précarité et des inégalités de santé dans les centres d'examens de santé) est utilisé dans les enquêtes en population générale. Parmi les 11 questions posées, quatre réponses péjoratives (réponse affirmative aux questions 1 et 5, réponse négative aux autres questions) désignent un risque élevé de précarité (encadré 16.3)

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Sujets en situation de précarité - Principaux problèmes de santé
#57 #Cours #Facultaires #Médecine #Precarite #Publique #Santé #Situation #Sujet #de #en
Les problèmes de santé ont une fréquence multipliée de 2 à 4 en raison d'un moindre accès aux soins et d'une plus grande exposition aux risques précités. C'est les cas des pathologies cardiovasculaires (hypertension artérielle), des maladies métaboliques (dia- bète de la maturité et obésité) et des complications des consommations abusives (alcool, tabac, etc.).
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Sujets en situation de précarité - Principaux problèmes de santé
#57 #Cours #Facultaires #Médecine #Precarite #Publique #Santé #Situation #Sujet #de #en
En matière de cancers, l'accès au dépistage organisé étant deux fois moindre chez les per- sonnes en situation précaire, la prise en charge en est d'autant retardée. L'hygiène liée aux conditions de vie majore les risques infectieux, en particulier les abcès buc- codentaires, dont l'endocardite est une des complications redoutées. La chronicisation de modes de vie précaire accroît le risque de pathologies transmissibles (tuberculose, VIH, hépatites et infections sexuelles). Le taux de couverture vaccinale est deux à quatre fois moindre
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Sujets en situation de précarité - Principaux problèmes de santé
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Lors de l'établissement d'un titre de séjour, il est bien prévu un examen clinique, un bilan biologique et radiologique par l'Office français de l'immigration et de l'intégration à des fins de dépistage et de traite ment des pathologies transmissibles (tuberculose), mais dans les cas d'immigration non contrôlée, seul le milieu associatif propose des prestations médicales autres que les mesures d'urgence
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Sujets en situation de précarité - Autres pathologies des situations de détresse économique
#57 #Cours #Facultaires #Médecine #Precarite #Publique #Santé #Situation #Sujet #de #en
Les femmes, moins nombreuses dans la rue que les hommes, sont plus exposées aux risques sexuels. Les complications gynécologiques (infections, traumatismes, avortements) menacent un peu plus leur santé et nécessitent des prises en charge adaptées (couple mère-enfant)
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Sujets en situation de précarité - Mesures de protection -> Principes de prise en charge
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Principes de prise en charge

La prise en charge médicale sans démarche sociale est inutile. La prise en charge des personnes précaires est toujours une démarche pluriprofessionnelle, associant professionnels de la santé et personnels sociaux

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Sujets en situation de précarité - Mesures de protection -> Principes de prise en charge
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Pour toute prestation, il faut d'abord demander l'ouverture des droits et les droits peuvent être perdus s'ils ne sont pas renouvelés à temps
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Sujets en situation de précarité - Mesures de protection -> Revenus
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Revenu de solidarité active (RSA)

Le RSA assure aux personnes sans ressources un niveau minimal de revenu. Il est géré par les conseils départementaux. Il couvrait 2,5 millions bénéficiaires en 2016. Sont éligibles les personnes : • âgées d'au moins 25 ans ; • âgées de 18 à 24 ans lorsqu'elles sont parents isolés ou justifient d'une certaine durée d'activité professionnelle ; • résidant en France, les Français, les réfugiés, les étrangers en situation régulière disposant d'un titre de séjour avec permis de travail ; • disposant pour le foyer de ressources inférieures à un revenu variable en fonction de la composition de la famille et du nombre d'enfants à charge. En contrepartie, le bénéficiaire a le devoir de s'inscrire dans un parcours d'insertion sociale ou professionnelle. En 2017, le RSA socle pour une personne isolée était de 550 euros mensuels

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Sujets en situation de précarité - Mesures de protection -> Revenus
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Allocations spécifiques

On retiendra ici : • l'allocation adulte handicapé (AAH) pour les personnes ayant un handicap reconnu, pro- portionnelle au taux de handicap ; • l'allocation de solidarité pour les personnes âgées (minimum vieillesse) ; • l'allocation de logement sociale (ALS) pour l'aide au logement, le logement étant une question difficile à résoudre, particulièrement dans les grandes villes.

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Sujets en situation de précarité - Évaluer la situation sociale, médicale et psychologique -> Évaluation sociale
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Sujets en situation de précarité - Prise en charge des frais de santé -> Protection universelle maladie (PUMA)
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Protection universelle maladie (PUMA)

En 2016, la PUMA a remplacé la CMU. Il s'agit d'une assurance maladie de base. La PUMA assure aux personnes qui exercent une activité professionnelle en France ou qui résident en France de façon stable et régulière le remboursement des frais de santé en cas de maladie ou de maternité, à titre personnel et de manière continue tout au long de la vie, selon le tarif remboursé par l'assu- rance maladie de la Sécurité sociale. Elle est également accessible aux enfants de moins de 18 ans.

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Sujets en situation de précarité - Prise en charge des frais de santé -> Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)
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Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)

La CMU-C est une assurance maladie complémentaire accordée sous conditions de ressources (environ 8 700 euros annuels pour une personne isolée) à toute personne vivant en France de façon stable et régulière. La CMU-C donne droit à la prise en charge sans avance de frais de la part complémentaire des dépenses de santé (ville et hôpital), y compris les forfaits de prise en charge des soins dentaires, des lunettes et des prothèses auditives

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Sujets en situation de précarité - Prise en charge des frais de santé -> Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)
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La participation forfaitaire (1 euro) ainsi que la franchise médicale sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires ne sont pas demandées aux bénéficiaires de la CMU-C (voir chap. 2-item 14). Les professionnels de santé doivent recevoir les bénéficiaires de la CMU-C, respecter les tarifs reconnus par l'assurance maladie et pratiquer la dispense d'avance de frais (tiers payant) pour ces assurés sociaux
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Sujets en situation de précarité - Prise en charge des frais de santé -> Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)
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Le parcours de soins (médecin traitant) s'applique aux bénéficiaires de la CMU-C. La CMU-C peut être gérée par une caisse d'assurance maladie ou par un organisme complé- mentaire. La CMU-C est attribuée pour un an. Son renouvellement doit être demandé 2 mois avant la date de fin d'attribution figurant sur l'attestation des droits
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Sujets en situation de précarité - Prise en charge des frais de santé -> Aide à la complémentaire santé (ACS)
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Aide à la complémentaire santé (ACS)

L'ACS est réservée aux personnes dont les ressources sont légèrement supérieures au plafond d'attribution de la CMU-C. Elle donne droit, durant un an, à une aide financière pour un contrat de complémentaire santé et, dans certains cas, à une prise en charge complète. L'ACS permet également de bénéficier d'une dispense totale d'avance des frais, des tarifs médicaux sans dépassement d'honoraires dans le cadre du parcours de soins et d'être dispensé des franchises médicales et de la participation forfaitaire de 1 euro

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Sujets en situation de précarité - Prise en charge des frais de santé -> Aide médicale de l'État (AME)
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Aide médicale de l'État (AME)

L'AME est destinée aux étrangers en situation irrégulière résidant de manière stable et ininterrompue depuis plus de 3 mois en France, n'ayant pas de couverture maladie et dont les ressources ne dépassent pas le plafond de la CMU-C. L'AME donne droit à la prise en charge à 100 % des soins médicaux et d'hospitalisation dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale, sans avoir à avancer les frais. Il faut souligner que la majorité des étrangers en situation irrégulière sont des étrangers qui, après avoir connu une situation régulière, ont perdu la régularité de leur séjour, pour divers motifs, lors du renouvellement de leur titre de séjour

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Sujets en situation de précarité - Prise en charge des frais de santé -> Aide médicale de l'État (AME)
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Sujets en situation de précarité
Aide médicale de l'État (AME)

Les personnes de nationalité étrangère, ne résidant pas en France, peuvent solliciter l'AME à titre humanitaire :

  • En cas d'accident ou de maladie lors de leur passage en France (visa touristique, visa de court séjour)
  • Si les soins médicaux ne peuvent pas être donnés dans leur pays d'origine
  • Pour les soins d'urgence (pronostic vital engagé)
  • Pour les femmes enceintes et les nouveau-nés
  • Pour les maladies contagieuses

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Sujets en situation de précarité - Prise en charge des frais de santé -> Aide médicale de l'État (AME)
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L'AME à titre humanitaire permet la prise en charge totale ou partielle des soins, selon les cas. Elle doit être accompagnée d'un certificat médical qui mentionne l'état de santé du deman- deur. Seul le ministère chargé de l'action sociale peut accorder ou non cette aide médicale. Très peu de dossiers sont admis chaque année dans ce type de dispositif
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Sujets en situation de précarité - Dispositifs de soins -> Prise en charge des soins urgents
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Prise en charge des soins urgents

Dans tous les cas, refuser des soins à un patient au prétexte qu'il ne peut les payer est contraire au Code de la santé publique. Quand une hospitalisation est indiquée pour un patient sans droit ou sans statut, elle se fait sous secret médical, en application des « dispositifs de prise en charge des soins urgents mettant en jeu le pronostic vital ou pouvant conduire à une altération grave et durable de l'état de santé d'une personne ou d'un enfant à naître » (art. L. 254-1 du Code de l'action sociale et des familles)

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Sujets en situation de précarité - Dispositifs de soins -> Dispositifs spécifiques
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Dispositifs spécifiques

Les services sociaux sont obligatoirement sollicités. Plusieurs dispositifs existent au sein du programme régional pour l'accès à la prévention et aux soins (PRAPS 2018–2022)

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Sujets en situation de précarité - Dispositifs de soins -> Dispositifs spécifiques : Permanences d'accès aux soins de santé (PASS)
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Permanences d'accès aux soins de santé (PASS)

Les PASS de l'hôpital public et des établissements privés participant au service public hospitalier sont des cellules de prise en charge médico-sociales offrant l'accès intégral aux soins pour les personnes démunies, dépourvues d'assurance maladie. Les PASS ont les missions suivantes : • la prise en charge des consultations externes, des actes diagnostiques et thérapeutiques ainsi que des traitements qui sont délivrés gratuitement ; • l'accès au système hospitalier ; • l'accompagnement dans les démarches nécessaires à la reconnaissance des droits, notam- ment la couverture sociale ; • la réponse aux demandes de contraception, d'interruption volontaire de grossesse ou d'ac- cueil de très jeunes enfants

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Sujets en situation de précarité - Dispositifs de soins -> Dispositifs spécifiques : Lits halte soins santé (LHSS)
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Lits halte soins santé (LHSS)

Les LHSS accueillent temporairement des personnes sans domicile fixe dont la pathologie ou l'état général, somatique ou psychique, ne nécessite pas une prise en charge hospitalière ou médico-sociale spécialisée mais est incompatible avec la vie à la rue. Ils sont ouverts 24 heures sur 24, tous les jours de l'année. La durée du séjour n'est pas limitée. Ils disposent d'une équipe pluridisciplinaire composée notamment d'infirmiers. Ces structures, lorsqu'elles existent et qu'elles ont des places disponibles, offrent : • un lit infirmier ; • une évaluation de l'adéquation du traitement avec les conditions de vie du patient ; • une évaluation sociale avec possibilité d'orientation vers une structure d'hébergement pérenne et, si nécessaire, un soutien psycho-éducatif

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Sujets en situation de précarité - Dispositifs de soins -> Dispositifs spécifiques : Accès aux services sociaux en ville
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Accès aux services sociaux en ville

En ville, l'accès à un service social peut se faire via : • les centres communaux d'action sociale (CCAS) ; • les assistant(e)s sociales des caisses primaires d'assurance maladie (CPAM), des caisses d'assurance retraite et de la santé au travail (CARSAT, pour les personnes âgées) ; • les assistant(e)s sociales des services sociaux du département (pour les personnes âgées ou via la protection maternelle et infantile pour les femmes enceintes et les enfants) ; • les travailleurs sociaux des associations.

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Sujets en situation de précarité - Dispositifs de soins -> Dispositifs spécifiques : SAMU social
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SAMU social

Le SAMU social est une structure médico-sociale parisienne qui a pour but d'orienter les personnes démunies dans les situations d'urgence. Il est joint par le numéro d'appel d'ur- gence 115. Les besoins sont supérieurs aux capacités de la structure : l'attente peut être longue ou ne pas aboutir

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Sujets en situation de précarité - Dispositifs de soins -> Dispositifs spécifiques : Associations
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Associations

Les associations jouent un rôle majeur, se substituant aux services de droit commun dans des prises en charge relais. Il s'agit d'associations généralistes souvent dotées de leurs propres personnels sociaux (ATD Quart-monde, Croix-Rouge, Secours catholique, Secours populaire, etc.), d'associations thématiques (Restos du cœur, Banque alimentaire, planning familial pour l'accès à la contraception, etc.) et de celles dont l'action est exclusivement en direction des immigrés (CIMADE, COMEDE, interservices migrants [ISM])

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Sujets en situation de précarité - Dispositifs de soins -> Dispositifs spécifiques : Autres structures
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Autres structures

Les centres d'examen de santé de l'assurance maladie offrent des bilans de santé gratuits, y compris dans le cadre de l'AME. Des travailleurs sociaux sont là pour aider à l'ouverture de droits, mais le non-recours reste le premier obstacle à l'accès à ces dispositifs. Les centres de dépistage anonymes et gratuits, les centres de santé et les dispensaires munici- paux assurent des services gratuits de soins, de prévention et de dépistage pour l'ensemble de la population, donc pour des populations plus fragiles

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Sujets en situation de précarité - Dispositifs de soins -> Dispositifs spécifiques : Autres structures
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En matière de soins psychiatriques, il n'existe pas de services dédiés. Comme pour le reste de la population, les services de police ont pour mission d'adresser aux structures hospitalières spécialisées les urgences psychiatriques déclarées sur la voie publique. Les troubles psychiatriques chroniques sont traités par les services communs de la sectorisa- tion psychiatrique
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Sujets en situation de précarité - Dispositifs de soins -> Dispositifs spécifiques : Autres structures
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La prise en charge des personnes en situation de précarité est un devoir des professionnels de santé. Ainsi, le Code de déontologie médicale rappelle au médecin, dans son article 7, « de soigner avec la même conscience toutes les personnes, quelle que soit leur origine », et dans son article 50, de « faciliter l'obtention par le patient des avantages sociaux auquel son état lui donne droit » (Rapport du Conseil national de l'Ordre des médecins du 28 septembre 2006)
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Sujets en situation de précarité
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• Il faut se poser la question de la capacité d'un patient de payer les soins, l'aider à obtenir les droits sociaux dont il relève (art. 50 du Code de déontologie médicale) et fixer ses honoraires avec tact et mesure (art. 53). Un médecin est toujours libre de délivrer des soins gratuits (art. 67)
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Sujets en situation de précarité
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• La prise en charge d'un sujet précaire doit être faite sans discrimination (art. 7) et ne peut être refusée au risque de non-assistance (art. 9) et de discontinuité des soins (art. 47)
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Sujets en situation de précarité
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• La prise en charge d'un sujet en situation de précarité est pluriprofessionnelle et s'appuie sur des liens forts avec le service social. Le respect du secret médical n'empêche pas d'échanger sur les moyens à mettre en œuvre pour aider le patient.
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Sujets en situation de précarité
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• Les principaux risques médicaux liés à la grande précarité concernent les pathologies infectieuses (VIH, hépatites virales, tuberculoses, parasitoses, surinfections cutanées), cardiovasculaires, bronchopulmo- naires, buccodentaires, psychiatriques (addiction, psychose). La malnutrition est fréquente – y compris associée à une obésité –, avec carence vitaminique
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Sujets en situation de précarité
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• Il ne faut pas oublier la grossesse chez une femme en âge de procréer. • Il faut penser à l'intoxication au monoxyde de carbone par grands froids. • La couverture vaccinale doit toujours être vérifiée
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Sujets en situation de précarité - Points clefs
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Facteurs de risque : * habitudes de vie associées à des comportements de santé à risque, * difficultés dans l’accès aux soins de santé et à la prévention. Morbi-mortalité associée : * non-psychiatrique (infectieuse, dentaire, dermatologique), * psychiatrique (troubles de l’humeur essentiellement, trouble schizophrénique, troubles anxieux, troubles de l’adap- tation, conduites suicidaires), * troubles addictifs et leurs conséquences
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Sujets en situation de précarité - Définition du concept de « précarité » -> La précarité
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La précarité est définie comme un état de fragilité et d’instabilité sociale caractérisé par « l’absence d’une ou plusieurs des sécurités permettant aux personnes et familles d’assumer leurs obligations professionnelles, familiales et sociales et de jouir de leurs droits fondamentaux ».
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Sujets en situation de précarité - Définition du concept de « précarité » -> La précarité
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La précarité ne caractérise pas une catégorie sociale particulière mais un ensemble de situations de non sécurité et de fragilisation économique, sociale et familiale. La précarité est une situation dynamique, réversible et multifactorielle
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Sujets en situation de précarité - Définition du concept de « précarité » -> La précarité
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La précarité est le produit de : * dimensions structurelles (sociales et économiques) de menaces à court ou moyen terme, * dimensions subjectives (perception de sa situation, stratégie d’ajustement, etc.) (cf. Item 01)
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Sujets en situation de précarité - Définition du concept de « précarité » -> La précarité
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La notion de précarité va au-delà de la notion de pauvreté. Ainsi, un sujet en situation de précarité n’est pas forcément pauvre ni exclu
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Sujets en situation de précarité - Définition du concept de « précarité » -> La pauvreté
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Le seuil de pauvreté monétaire correspond à un seuil de ressources du ménage inférieur ou égal à un pourcentage des ressources médianes des ménages d’une population. Il s’agit donc d’une définition statistique relative. Par exemple, le seuil de pauvreté monétaire à 50 % du niveau de vie médian de la population s’établit, en 2011, est à 814 euros mensuels pour une personne seule. 7,9 % de la population vivent en dessous de ce seuil, soit 4,9 millions de personnes
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Sujets en situation de précarité - Définition du concept de « précarité » -> La pauvreté
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L’INSEE calcule également la pauvreté en conditions de vie, mesurée par l’indicateur qui synthétise les réponses à vingt-sept questions relatives à quatre grands domaines (contraintes budgétaires, retard de paiement, restrictions de consommation et difficultés de logement). Cet indicateur cumule, pour chaque ménage, le nombre de difficultés sur les vingt-sept retenues. La proportion de ménages subissant au moins huit carences ou difficultés a été retenue pour définir le taux de pauvreté en conditions de vie, afin de retrouver le même ordre de grandeur que le taux de pauvreté monétaire.
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Sujets en situation de précarité - Définition du concept de « précarité » -> La pauvreté
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Toutefois, la pauvreté monétaire et la pauvreté en conditions de vie ne se recoupent que très partiel- lement, de sorte qu’une partie de la population est pauvre selon l’un ou l’autre de ces critères. Même si cet indicateur a diminué depuis 2004, un ménage sur cinq est touché par la pauvreté monétaire ou en conditions de vie
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Sujets en situation de précarité - Définition du concept de « précarité » -> L’exclusion
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L’exclusion est une réalité dynamique caractérisée par l’absence pour un individu, pendant une période plus ou moins longue, de la possibilité de bénéficier des mêmes droits sociaux qu’un autre individu. Il s’agit d’un processus de disqualification sociale aboutissant à une marginalité subie, conséquence de plusieurs défaillances socio-économiques, familiales ou médicales.
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Sujets en situation de précarité - Définition du concept de « précarité » -> L’exclusion
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En utilisant une définition minimaliste et considérant qu’un individu en situation d’exclusion est une personne qui ne bénéficie pas des possibilités d’aide sociale (revenu, logement, école, santé), parce qu’elle n’en a pas le droit, qu’elle ignore ses droits ou n’a plus la capacité à faire les démarches nécessaires, le nombre d’exclus peut être estimé à environ 0,4-0,5 % de la population française, soit environ 300 000 personnes résidant sur le territoire français. Une précarité prolongée risque de faire glisser ceux qu’elle affecte vers l’exclusion, qui représente la phase ultime de l’évolution de la précarité. L’exclusion est la forme extrême de la précarité
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Sujets en situation de précarité - Contexte épidémiologique de la précarité -> Épidémiologie
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Épidémiologie

Le phénomène de précarisation, au sens d’absence d’une ou plusieurs sécurités, toucherait 12 à 15 millions de personnes en France, soit 20 à 25 % de l’ensemble de la population

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Sujets en situation de précarité - Précarité et santé
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La morbi-mortalité médicale est augmentée chez les individus en situation de précarité. La préca- rité est en effet un facteur de risque de mauvais état de santé et inversement un problème de santé est un facteur de risque de précarité.
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Sujets en situation de précarité - Précarité et santé
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La morbi-mortalité médicale non-psychiatrique est augmentée en raison d’un retard fréquent dans le recours aux soins, ainsi qu’une prévalence accrue de pathologies plus sévères, principalement du fait des conditions de vie : * pathologies infectieuses : pulmonaires (en particulier tuberculose, pneumopathies), ORL (sinusites, rhinites, otites, trachéo-bronchites), IST (Infections sexuellement transmissibles : VHC, VIH), surinfections de pathologies dermatologiques ; * pathologies dentaires pouvant se compliquer d’infections ; * pathologies dermatologiques : gale, pédiculose, plaies, ulcères, etc.
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Sujets en situation de précarité - Précarité et santé
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La morbidité psychiatrique est également fréquente et est plus importante qu’en population générale.

Dans un tiers des cas, elle peut préexister à la situation de précarité (cf. section 2 de l’item). Les principaux troubles psychiatriques précédant la situation de précarité sont :

* les troubles psychotiques (schizophrénie principalement) (cf. Item 61) ;

*les troubles de la personnalité (personnalité borderline, dépendante, par exemple) (cf. Item 64) ;

*le trouble stress post-traumatique (cf. Item 64)

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Sujets en situation de précarité - Précarité et santé
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[Morbidité psychiatrique]

Dans un tiers des cas, elle peut être la conséquence de la situation de précarité. Les principaux troubles psychiatriques conséquence de cette situation de précarité sont :

  • Les troubles de l’humeur, en particulier le trouble dépressif caractérisé (on estime par exemple que les symptômes évoquant un épisode dépressif caractérisé sévère surviennent avec une fréquence de près de 20 % chez des hommes bénéficiant à l’époque du RMI contre moins de 3 % en population générale)
  • Les conduites suicidaires
  • Les troubles anxieux
  • Les troubles liés aux facteurs de stress, en particulier troubles de l’adaptation
  • Les troubles somatoformes

Ces troubles sont certes favorisés par la précarité, mais ils contribuent également à son maintien par la situation de handicap

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Sujets en situation de précarité - Précarité et santé
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[Morbidité psychiatrique]

Dans un tiers des cas, il n’y a pas de trouble psychiatrique spécifique. Cependant, de nombreux observateurs et acteurs de terrain soulignent que la précarité provoque des sentiments individuels comme la mauvaise image de soi, la dévalorisation, le sentiment d’inu- tilité voire de honte, qui sont à l’origine d’une souffrance psychique. Cette souffrance est suscep- tible de conduire à une dégradation de la santé. Voir encadré « Le syndrome d’auto-exclusion »

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Sujets en situation de précarité - Évaluation d’un sujet en situation de précarité -> Situation médicale psychiatrique
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Situation médicale psychiatrique

Il est important de rechercher la date d’apparition des troubles, afin de déterminer s’ils préexistent ou sont la conséquence de la situation de précarité. Dans ce dernier cas, il s’agira de préciser les circonstances (facteur de stress précipitant) et le délai d’apparition des troubles par rapport au développement de la précarité. Dans cette situation, il faut être particulièrement attentif à évaluer : * un trouble psychiatrique, principalement schizophrénie (cf. Item 61) et dépression (cf. Items 62 et 64a) ; * un trouble addictif (cf. Items 73 à 77) et d’éventuelles complications médicales non-psychiatriques ; * un risque suicidaire (cf. Item 348)

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Sujets en situation de précarité - Évaluation d’un sujet en situation de précarité -> Situation sociale
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Situation sociale

Le médecin doit connaître chez le patient en situation de précarité : * son statut social (emploi/scolarité/diplômes/nationalité) ; * ses conditions de vie et de logement ; * sa couverture maladie (assurance maladie et complémentaire) ; * ses ressources actuelles, en particulier les aides financières dont il dispose.

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Sujets en situation de précarité - Évaluation d’un sujet en situation de précarité -> Situation sociale
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Ainsi, l’hospitalisation pour raison uniquement « humanitaire » n’est pas recommandée, seule la clinique doit guider l’orientation proposée au patient. En cas de motif psychiatrique justifiant l’hospitalisation, le mode libre doit être préféré à celui sans consen- tement, lorsque cela est possible
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Sujets en situation de précarité - Principaux dispositifs de prise en charge de la précarité -> Dispositifs médico-sociaux
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Les dispositifs de droit commun :

* cabinets médicaux, en particulier rôle fondamental du médecin généraliste dans la prise en charge des personnes en situation de précarité ; * hôpitaux publics, centres médico-psychologiques (CMP) favorisant la continuité de la prise en charge par la même équipe médico-sociale, via le secteur géographique psychiatrique ; * centres de santé (CDS) caractérisés par un statut spécifique, intermédiaire entre les cabinets libéraux et les établissements de santé, qui leur permet de bénéficier d’une convention avec l’Assurance maladie.

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Sujets en situation de précarité - Principaux dispositifs de prise en charge de la précarité -> Dispositifs médico-sociaux
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Près de 430 PASS sont implantées dans les établissements de santé et leur développement se poursuit. Elles se situent majoritairement dans des hôpitaux publics de grande taille. Certaines PASS proposent des soins psychiatriques
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Sujets en situation de précarité - Principaux dispositifs de prise en charge de la précarité -> Dispositifs médico-sociaux
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Les équipes mobiles psychiatrie-précarité (EMPP) : interviennent à l’extérieur des établissements, au plus près des lieux de vie des personnes en situation de précarité et des acteurs sociaux qui les suivent. Elles peuvent ainsi accompagner ces personnes dans leur parcours de soins mais également former et conseiller les acteurs sociaux pour leur permettre de mieux appréhender les troubles psychiatriques. On comptabilise en 2011 près de 110 EMPP, composées de plus de 200 professionnels principalement infirmiers, psychiatres et psychologues et, dans une moindre mesure, assistants sociaux. Le plus fréquemment, ce sont les psychiatres qui coordonnent l’équipe dont le fonctionnement fait l’objet d’une formalisation dans les projets médicaux des établissements
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Sujets en situation de précarité
#57 #Cours #Facultaires #Médecine #Precarite #Psychiatrie #Situation #Sujet #de #en

Mesurer la précarité

Un autre indicateur de précarité repose sur la définition socio-administrative de la précarité, et regroupe les catégories suivantes : les chômeurs, les bénéficiaires du Revenu de solidarité active (RSA) ou de la Couverture maladie univer- selle (CMU) ou d’un Contrat d’accompagnement dans l’emploi (CAE), les personnes sans domicile fixe et les jeunes de 16-25 ans exclus du milieu scolaire et engagés dans un processus d’insertion professionnelle. La précarité définie selon ces critères semble toutefois moins fortement liée aux indicateurs d’accès aux soins et de santé, que la précarité définie selon le score EPICES

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Sujets en situation de précarité - Syndrome d'auto-exclusion
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Le syndrome d’auto-exclusion

Le syndrome d’auto-exclusion a été décrit pour aborder la sémiologie psychiatrique spécifique des personnes en situa- tion de précarité. Ce syndrome ne fait pas partie spécifiquement des nosographies internationales. On retrouve cepen- dant dans le DSM-5 un certain nombre de « situations pouvant faire l’objet d’un examen clinique », dont « l’exclusion ou le rejet social » fait partie

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Sujets en situation de précarité - Syndrome d'auto-exclusion
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Ainsi en situation de précarité, un sujet va passer d’une logique de vie, à une logique de survie (ou de survivance). L’ensemble des élément s qui consiste en la santé, c’est-à-dire la capacité « de réaliser ses aspirations et de satisfaire ses besoins » (cf. Item 01) disparaît au profit d’un sentiment de découragement global. Le sujet a l’impression de ne plus pouvoir réaliser aucune de ses aspirations, la notion d’aspiration finira même par disparaître, un peu comme si le sujet se « déshabitait » de lui-même, tendant à aggraver par un cercle vicieux la situation d’isolement et donc de précarité. Les symptômes cliniques de ce processus sont : une anesthésie corporelle (le sujet sent moins son corps) et un émous- sement affectif (le sujet sent moins ses émotions) associés à une inhibition intellectuelle (le sujet semble ne plus se penser ou penser sa situation)
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Sujets en situation de précarité - Syndrome d'auto-exclusion
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Cette sémiologie spécifique permet de comprendre des éléments que le clinicien doit savoir manier pour ne pas limiter l’accès aux soins de ces personnes en situation de précarité. Le premier élément est que plus une personne va mal, moins elle sera en capacité de demander de l’aide, que ce soit sur le plan social, médical ou psychique. Dans cette situation une « non-demande » ou un « refus de demande » ne devra pas être interprété trop rapidement comme l’ex- pression libre de la volonté d’autrui au risque d’exclure du soin un patient en grande souffrance. Le deuxième élément est que l’initiation des soins, avec le réchauffement si l’on peut dire de l’anesthésie corporelle, de l’émoussement affectif et de l’inhibition intellectuelle, pourra paradoxalement s’accompagner au début d’une aggravation de la symp- tomatologie car le retour à la vie et à la prise de conscience de la situation de précarité peut s’avérer très douloureuse. Le syndrome d’auto exclusion ne doit pas être considéré comme un diagnostic différentiel d’un trouble dépressif caracté- risé ou d’une schizophrénie. Il doit permettre de mieux comprendre la clinique des patients en situation de précarité, de mieux traiter les troubles psychiatriques et non-psychiatriques fréquemment présents chez ces sujets, afin de leur redonner la santé et ainsi la possibilité de réaliser ses aspirations propres
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Sujets en situation de précarité - Principaux dispositifs de prise en charge de la précarité
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Les associations

Ils existent de nombreuses associations à but non lucratif ayant pour objectif de porter secours et assistance aux plus démunis (dites « caritatives »). Elles jouent un rôle important dans la prise en charge des personnes en situation de précarité. Il peut s’agir d’associations : * avec leurs propres personnels sociaux, souvent gérés par les ONG (Organisations non gouver- nementales) (Croix rouge, Médecin du monde, ATD Quart-Monde, etc.) ; * thématiques (Restos du Cœur, etc.) ; * orientées vers la prise en charge des immigrés (CIMADE, COMEDE, etc.). La liste et les compétences de ces associations doivent être connues des médecins hospitaliers et des généralistes pour constituer les relais d’amont ou d’aval dans la prise en charge de ces patients.

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Sujets en situation de précarité
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Revenu de solidarité active (RSA) socle

Mis en place le 1 er juin 2009 en France métropolitaine, il se substitue au RMI, à l’API (Allocation parent isolé) et aux dispositifs d’intéressement à la reprise d’activité qui lui sont associés.
Le RSA est un dispositif sous condition de ressources destiné à un foyer.

Il peut être versé à toute personne âgée d’au moins 25 ans résidant en France, ou sans condition d’âge pour les personnes assumant la charge d’au moins un enfant né ou à naître.
Depuis le 1 er janvier 2010, les jeunes de moins de 25 ans ayant travaillé au moins deux années au cours des trois dernières années peuvent également en bénéficier.

Le RSA est une allocation différentielle.
Le montant du RSA est calculé comme la somme de deux composantes : d’une part, un montant forfaitaire qui varie en fonction du foyer, d’autre part, une fraction (62 %) des revenus professionnels des membres du foyer.

Le RSA socle s’adresse aux personnes dont l’ensemble des ressources est inférieur au montant forfaitaire. Le RSA peut être majoré pour les parents qui assument seuls la charge d’au moins un enfant né ou à naître. À noter que l’allocation garantie par le RSA se situe en dessous du seuil de pauvreté

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Sujets en situation de précarité
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L’allo cation adulte handicapé ( AAH ) :

Destinée aux adultes à partir de 20 ans résidant de façon permanente en France, dont les ressources ne dépassent pas un plafond annuel, et atteints d’un taux d’incapacité permanente d’au moins 80 %. Ce taux est apprécié par la Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH) en fonction d’un guide-barème. La personne qui ne dispose d’aucune ressource peut percevoir le montant maximum de l’AAH (790,18 euros en 2014)

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Sujets en situation de précarité
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L’allo cation personnalisée à l’autonomie ( APA) : Destinée aux personnes âgées d’au moins 60 ans, résidant en France de manière stable et régulière, ayant besoin d’une aide pour l’accomplissement des actes essentiels de la vie ou dans un état nécessitant une surveillance régulière (groupes 1 à 4 de la grille Aggir)
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Sujets en situation de précarité
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Prise en charge des frais de santé

Couverture maladie universelle (CMU) de base : Permet l’accès à l’assurance maladie pour toute personne, quelle que soit sa nationalité, résidant en France de façon stable (depuis plus de 3 mois) et régulière, avec ou sans domicile fixe, et qui n’est pas déjà couverte par un régime de Sécurité sociale.

CMU complémentaire (CMU-C) : Donne droit à la prise en charge gratuite de la part complémentaire des dépenses de santé (y compris à l’hôpital) pour toute personne, quelle que soit sa nationalité, résidant régulièrement en France de façon stable (depuis plus de 3 mois) et régulière, ayant des ressources inférieures à un plafond annuel de référence (8 593 euros en 2014).

Aide médicale d’état (AME) : Donne droit à la prise en charge des dépenses de santé pour toute personne étrangère en situation irrégulière et résidant en France depuis au moins 3 mois de manière ininterrompue, ayant des ressources inférieures à un plafond annuel de référence (8 593 euros en 2014). La date d’ouverture du droit est la date de dépôt de la demande.

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Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum - Points clefs
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Points clefs

* Les troubles psychiatriques périnataux sont principalement les épisodes dépressifs caractérisés avec ou sans carac- téristiques mixtes du post-partum, plus rarement des épisodes maniaques avec caractéristiques psychotiques, et des épisodes psychotiques brefs.

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Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum - Points clefs
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* Dans les cas d’épisode dépressif caractérisé sévère du post-partum, le recours à une unité d’hospitalisation conjointe mère-enfant est actuellement recommandé. * Dans les cas d’épisodes avec symptômes psychotiques, la patiente doit être hospitalisée en urgence en milieu spécia- lisé, avec ou sans son consentement
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Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum - Points clefs
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* En cas de défaillance maternelle grave ou en cas de danger immédiat pour le bébé (risque d’infanticide), la mère doit être séparée de son bébé. Le principe de prévention-protection de l’enfance peut alors passer par une demande d’ordonnance de placement provisoire
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Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum - Introduction
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Introduction

Les troubles psychiques de la grossesse et du post-partum correspondent à tous les troubles psychiatriques liés à la période périnatale qui s’étend de la conception à la première année de l’enfant, incluant l’accouchement et l’allaitement.

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Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum - Les facteurs de risques
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La HAS propose qu’un entretien spécifique appelé « entretien prénatal précoce » soit proposé systématiquement au 4 e mois de grossesse afin de mieux dépister les femmes à risque – particulièrement celles en situation de vulnérabilité psycho-sociale
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Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum - Les facteurs de risques
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Facteurs de vulnérabilité psychiatriques

* Antécédents de troubles psychiatriques personnels ou familiaux ; * trouble lié à l’usage de substances, et particulièrement trouble lié à l’usage d’alcool.

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Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum - Les facteurs de risques
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Facteurs gynécologiques et obstétricaux

* Âge (grossesse < 20 ans et > 35 ans) ; * primiparité ; * grossesse non désirée ; * découverte ou suspicion de malformation ou de pathologie fœtale ; * grossesse compliquée (diabète gestationnel, hypertension gravidique) ; * accouchement dystocique/césarienne (surtout en urgence et/ou sous anesthésie générale) / prématurité / petit poids de naissance.

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Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum - Les facteurs de risques
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Facteurs environnementaux

* Mère célibataire / difficultés conjugales ; * précarité socio-économique / faible niveau d’éducation / isolement social ; * antécédents d’abus ou de maltraitance dans l’enfance ; * facteurs culturels concernant principalement les femmes migrantes : langue, représentations culturelles et rituels différents autour de la maternité et de la grossesse

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Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum - Grossesse et post-partum chez une femme présentant des troubles psychiatriques antérieurs à la grossesse -> Généralités
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La grossesse doit s’inscrire au mieux dans le cadre d’un projet individualisé chez une patiente présentant une maladie stabilisée depuis au moins deux ans pour laquelle une possible adaptation thérapeutique a été réalisée en amont de la grossesse (en cas de prescriptions à risque tératogène par exemple). La prise en charge est alors multidisciplinaire [psychiatre, gynécologue-obstétricien, services de la Protection maternelle et infantile (PMI)] après une évaluation médico-sociale
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Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum - Grossesse et post-partum chez une femme présentant des troubles psychiatriques antérieurs à la grossesse -> Troubles bipolaires, dépressif récurrent, schizophrénie
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Troubles bipolaires, dépressif récurrent, schizophrénie

La grossesse, et le post-partum de manière plus fréquente, peuvent être l’occasion de décompensation d’un trouble de l’humeur ou d’une schizophrénie. Les symptômes observés sont ceux habituellement décrits dans ces tableaux cliniques. Une particularité existe lors des épisodes thymiques avec caractéristiques psychotiques en post-partum : on retrouve des symptômes confu- sionnels avec un risque suicidaire et d’infanticide (voir encadré « Psychose puerpérale »). Ces troubles pouvant entraver les liens précoces avec l’enfant, une prise en charge en unité mère- bébé pourra être proposée à la naissance

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Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum - Grossesse et post-partum chez une femme présentant des troubles psychiatriques antérieurs à la grossesse -> Troubles addictifs
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Troubles addictifs

Toute femme enceinte doit être informée sur les risques de la prise de substances pendant la grossesse. Les premières rencontres doivent favoriser l’alliance thérapeutique. Il faut éviter toute culpabilisation et stigmatisation.

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Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum - Grossesse et post-partum chez une femme présentant des troubles psychiatriques antérieurs à la grossesse -> Troubles anxieux
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Troubles anxieux

Les symptômes anxieux peuvent être isolés ou associés à d’autres entités cliniques du post-partum. Ils sont souvent l’expression de troubles anxieux préexistants. Le post-partum est une période propice à leur aggravation, en particulier concernant les troubles obsessionnels compulsifs (TOC)

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Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum - Grossesse et post-partum chez une femme présentant des troubles psychiatriques antérieurs à la grossesse -> Précautions d’emploi des psychotropes au cours de la grossesse
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Le traitement doit être prescrit à posologie minimale efficace mais il faut savoir que les modifica- tions pharmacocinétiques en cours de grossesse peuvent amener à augmenter la posologie. L’arrêt brutal d’un traitement lors de la découverte d’une grossesse n’est pas recommandé car il peut entraîner un sevrage ou la décompensation du trouble sous-jacent, avec un retentissement sur le déroulement de la grossesse. La survenue éventuelle de troubles néonataux transitoires sera systématiquement prise en compte lors de l’examen du nouveau-né de chaque patiente ayant bénéficié d’un traitement psychotrope pendant la grossesse
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Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum - Grossesse et post-partum chez une femme présentant des troubles psychiatriques antérieurs à la grossesse -> Précautions d’emploi des psychotropes au cours de la grossesse
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Les anxiolytiques

La prescription de benzodiazépines est à éviter si possible, mais si la situation clinique le nécessite alors les benzodiazépines à demi-vie courte sont à privilégier notamment l’Oxazépam (Seresta ® ). L’allaitement est possible avec cette molécule prescrite à faible dose. L’Hydroxyzine (Atarax ® ), antiH1 sédatif, peut également être proposé

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Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum - Grossesse et post-partum chez une femme présentant des troubles psychiatriques antérieurs à la grossesse -> Précautions d’emploi des psychotropes au cours de la grossesse
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Les antidépresseurs

On privilégiera les inhibiteurs de recapture de la sérotonine (IRS) : sertraline (Zoloft ® ), citalopram (Seropram ® ) ou escitalopram (Seroplex ® ) ; IRS/noradrénergique, venlafaxine (Effexor ® ) ; On évitera la paroxétine (Deroxat ® ) pendant le 1 er trimestre du fait du risque de malformations. Pendant l’allaitement : certains antidépresseurs passent à de faibles taux dans le lait, et les concentrations sanguines chez les enfants allaités sont faibles ou indétectables : inhibiteur sélectif de recapture de la sérotonine (ISRS) : la paroxétine (Deroxat ® ) et la sertraline (Zoloft ® ).

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Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum - Grossesse et post-partum chez une femme présentant des troubles psychiatriques antérieurs à la grossesse -> Précautions d’emploi des psychotropes au cours de la grossesse
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Les antipsychotiques

Les premières générations comme les secondes générations peuvent être utilisées, comme Halopérodol (Haldol ® ) ou Olanzapine (Zyprexa ® ). Les risques liés à cette classe de traitement sont une augmentation des complications obstétricales (troubles métaboliques et hématome rétro-placentaire) variables en fonction des molécules.

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Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum - Grossesse et post-partum chez une femme présentant des troubles psychiatriques antérieurs à la grossesse -> Précautions d’emploi des psychotropes au cours de la grossesse
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Les thymorégulateurs

Les thymorégulateurs les plus documentés, recommandés et pouvant être prescrits chez la femme enceinte sont : l’olanzapine (Zyprexa ® ) et la lamotrigine (Lamictal ® ). Il existe un risque tératogène majeur avec l’acide valproïque, divalproate de sodium ou valpro- mide (Dépakine ® , Dépakote ® , Dépamide ® ). Pour prévenir ce risque, il est maintenant interdit de prescrire en première intention cette molécule à toute femme en âge de procréer

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Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum - Grossesse et post-partum chez une femme présentant des troubles psychiatriques antérieurs à la grossesse -> Précautions d’emploi des psychotropes au cours de la grossesse
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Les thymorégulateurs

Le lithium (Teralithe ® ) peut être tératogène au premier trimestre, avec un faible risque de malfor- mations cardiaques (4 % avec Lithium versus 1 % dans la population générale, dont 1 % de malfor- mations cardiaques graves) – et doit donc être évité au premier trimestre de grossesse. Cependant, son utilisation reste conseillée si la balance bénéfice/risque est en faveur de la poursuite du trai- tement. Cette dernière doit être exposée à la patiente qui prendra part au choix thérapeutique après une information claire sur le risque tératogène d’une part, et sur le risque de décompensa- tion thymique d’autre part (augmentation du risque de rechute par 3 à l’arrêt, 60 % de rechutes). Si le traitement par lithium est maintenu, un suivi multidisciplinaire obstétrical, échographique, psychiatrique et pédiatrique spécialisé est indispensable durant toute la période périnatale

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Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum - Grossesse et post-partum chez une femme présentant des troubles psychiatriques antérieurs à la grossesse -> Précautions d’emploi des psychotropes au cours de la grossesse
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Électroconvulsivothérapie (ECT)

La grossesse est une indication privilégiée de l’ECT devant un épisode thymique ou un épisode psychotique aigu dont l’intensité est sévère. Cependant, à partir de 24 SA, la poursuite d’une cure d’ECT nécessitera une surveillance obsté- tricale et échographique ; et sera déconseillée en cas de grossesse compliquée d’une pathologie obstétricale (menace d’accouchement prématuré, pré-éclampsie, etc)

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Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum - Les troubles psychiques pendant la grossesse chez une femme sans antécédent psychiatrique -> Nausées et vomissements gravidiques
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Nausées et vomissements gravidiques

Les femmes présentent au cours du premier trimestre de grossesse des nausées et des vomisse- ments dans 50 % des cas, sans retentissement sur leur état général. Ces troubles disparaissent spontanément au deuxième trimestre

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Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum - Les troubles psychiques pendant la grossesse chez une femme sans antécédent psychiatrique -> Nausées et vomissements gravidiques
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Dans certains cas, les vomissements gravidiques se majorent et/ou se pérennisent avec un reten- tissement à type de perte de poids, de déshydratation et de troubles hydroélectriques.
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Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum - Les troubles psychiques pendant la grossesse chez une femme sans antécédent psychiatrique -> Troubles anxieux
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Épidémiologie

Les troubles anxieux touchent entre 5 à 15 % des femmes dans la période prénatale. Ils sont plus fréquents au premier et dernier trimestre de grossesse

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Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum - Les troubles psychiques pendant la grossesse chez une femme sans antécédent psychiatrique -> Troubles anxieux
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Sémiologie psychiatrique

L’anxiété spécifique de la grossesse se définit par des inquiétudes et des préoccupations se rapportant directement à la grossesse. Les thèmes les plus fréquents portent sur : * les modifications corporelles ; * le risque de malformation du fœtus ; * l’angoisse de l’accouchement ; * la capacité à s’occuper du bébé.

Elle peut se manifester par une crainte permanente, des crises d’angoisse, des conduites d’évite- ment ou de réassurance, des obsessions, des rituels, de l’irritabilité, des envies alimentaires et/ ou des troubles du sommeil.

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Pronostic/évolution

Risque d’aggravation en post-partum. Risque d’évolution vers un épisode dépressif caractérisé.

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Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum - Les troubles psychiques pendant la grossesse chez une femme sans antécédent psychiatrique -> Troubles anxieux
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Prise en charge

Accompagnement de la femme ou du couple par des méthodes de préparation à l’accouchement (informations sur le déroulement de la grossesse et de l’accouchement, techniques de relaxation)

Psychothérapie selon la sévérité des troubles anxieux.

Traitement anxiolytique en dernier recours.

Réévaluation des symptômes dans le post-partum.

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Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum - Les troubles psychiques pendant la grossesse chez une femme sans antécédent psychiatrique -> Épisode dépressif caractérisé
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Épidémiologie

Un épisode dépressif caractérisé anténatal touche environ 10 % des femmes enceintes.

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Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum - Les troubles psychiques pendant la grossesse chez une femme sans antécédent psychiatrique -> Épisode dépressif caractérisé
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Sémiologie psychiatrique

La symptomatologie n’est pas spécifique de la grossesse, hormis la culpabilité centrée sur le fœtus et le sentiment d’incapacité maternelle. L’intensité de l’épisode dépressif caractérisé est le plus souvent légère ou moyenne. Voir Item 64a pour description du syndrome dépressif

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Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum - Les troubles psychiques pendant la grossesse chez une femme sans antécédent psychiatrique -> Épisode dépressif caractérisé
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Pronostic/évolution

Facteur de risque de complications obstétricales. Risque majeur d’évolution vers un épisode dépressif caractérisé du post-partum.

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Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum - Les troubles psychiques pendant la grossesse chez une femme sans antécédent psychiatrique -> Épisode dépressif caractérisé
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Prise en charge

Soins le plus souvent en ambulatoire avec suivi psychothérapeutique, se poursuivant en post-natal. Association avec un traitement antidépresseur et si besoin un traitement anxiolytique selon la sévérité des symptômes et de la balance bénéfice/risque

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Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum - Les troubles psychiques pendant la grossesse chez une femme sans antécédent psychiatrique -> Déni de grossesse
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Épidémiologie

Le déni de grossesse concerne environ 3 femmes enceintes sur 1 000

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Facteurs de risque

Pas de profil privilégié de femmes à risque. Le déni de grossesse n’est pas lié à un antécédent de pathologie psychiatrique maternelle

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Sémiologie psychiatrique

Il se définit comme la non prise de conscience de l’état de grossesse à partir de 22 SA (déni partiel) et parfois jusqu’à l’accouchement (déni total). Il se différencie du phénomène volontaire de dissimulation que l’on peut retrouver lors de gros- sesse chez une adolescente ou lorsque l’environnement est hostile à une grossesse

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Pronostic/évolution

La découverte de la grossesse est souvent fortuite. Facteurs de risques obstétricaux possibles par manque de suivi médical de la grossesse (retard de croissance intra-utérin, malformations du fœtus, accouchement dans des conditions d’urgence, etc). Pas d’évolution vers une pathologie psychiatrique pour la femme (sauf si pathologie psychia- trique préexistante)

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Prise en charge

Surveillance psychologique de la mère et des interactions précoces mère-bébé

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Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum - Troubles psychiques du post-partum chez une femme sans antécédent psychiatrique
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Troubles psychiques du post-partum chez une femme sans antécédent psychiatrique

Les complications psychiatriques sont plus nombreuses dans le post-partum que pendant la grossesse. On retrouve principalement des troubles de l’humeur, mais également des troubles anxieux et les épisodes psychotiques brefs.

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Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum - Troubles psychiques du post-partum chez une femme sans antécédent psychiatrique -> Le post-partum blues (ou baby blues)
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Le post-partum blues (ou baby blues)

Il ne s’agit pas d’un état pathologique (ce n’est pas un trouble psychiatrique, cf. Item 59). Il peut être considéré comme un état adaptatif physiologique. Cependant, il faut le considérer comme un facteur de risque de trouble psychiatrique du post-partum lorsqu’il est trop long ou trop sévère

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Épidémiologie

Le post-partum blues (ou baby blues ou syndrome du 3 e jour) concerne selon les auteurs 30 à 80 % des accouchées

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Date de survenue en post-partum

Cet état transitoire survient entre le 2 e et le 5 e jour après l’accouchement, avec un pic au 3 e jour. Réduit parfois à 24 heures, il dure 4 à 10 jours au maximum.

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Sémiologie psychiatrique

Il associe : anxiété, irritabilité, labilité émotionnelle, troubles du sommeil, fatigue et plaintes physiques. Les crises de larmes, la susceptibilité, la crainte d’être délaissée ou de ne pas pouvoir s’occuper du bébé surprennent et déroutent l’entourage, surtout lorsque l’accouchement s’est bien déroulé

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Sémiologie Psychiatrique

Ce tableau, relativement fréquent, est de faible intensité et ne doit pas être considéré comme pathologique, mais plutôt comme une phase brève d’hypersensibilité émotionnelle. S’y ajoutent les réaménagements affectifs et cognitifs liés à l’accouchement et au processus de « maternalité »

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Prise en charge

Le post-partum blues ne nécessite pas de traitement médicamenteux. La relation avec les soignants, la mobilisation de l’entourage, l’information, une attitude chaleu- reuse et compréhensive suffisent le plus souvent pour passer sans encombre une phase considé- rée comme « une variation de la normale »

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Prise en charge

Si les symptômes persistent après plus de 15 jours ou s’intensifient, ils peuvent alors constituer un épisode dépressif caractérisé du post-partum. Il est donc important de dépister le baby blues et de surveiller son évolution

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Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum - Troubles psychiques du post-partum chez une femme sans antécédent psychiatrique -> Épisode dépressif caractérisé du post-partum
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Épidémiologie

Elle concerne environ 15 % des femmes. Ce sont en majorité des épisodes dépressifs caractérisés d’intensité légère à modérée sans carac- téristique psychotique. Il est important de rechercher les symptômes de caractéristique mixte qui sont souvent présents lors de cette période. Ces troubles représentent un problème de santé publique de par leur fréquence, leur sous- diagnostic (50 % de ces femmes ne sont pas diagnostiquées) et les risques graves encourus par la mère et le bébé.

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Date de survenue en post-partum

Le diagnostic d’épisode dépressif caractérisé du post-partum peut être envisagé dans l’année suivant l’accouchement, avec un pic entre 3 à 6 semaines post-partum. Il peut venir prolonger des symptômes du post-partum blues au-delà de 15 jours, ou encore dans les suites d’un épisode dépressif caractérisé au cours de la grossesse

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Sémiologie psychiatrique

Épisode dépressif caractérisé du post-partum sans caractéristique psychotique : * Humeur « triste », avec un sentiment de découragement et d’incapacité concernant la fonction maternelle. Forte culpabilité (« j’ai tout pour être heureuse ») avec minimisation des symptômes, voir dissimulation à l’entourage. * Plaintes physiques parfois au premier plan (céphalées, douleurs abdominales). * Anxiété importante s’exprimant surtout par des phobies d’impulsion, des craintes de faire du mal au bébé, et un évitement du contact avec celui-ci.

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Sémiologie Psychiatrique

Il faut absolument rechercher des signes d’hypomanie (témoignant de caractéristiques mixtes de l’épisode dépressif) qui sont souvent fréquents lors de la période périnatale : tachypsychie, insomnie sans fatigue, hyperréactivité émotionnelle, etc

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Sémiologie Psychiatrique

Les manifestations devant alerter sur une possible souffrance du bébé sont des troubles du comportement (agitation, apathie), un retard du développement psychomoteur, des troubles psychophysiologiques (sommeil, alimentation) et des pathologies médicales non-psychiatriques (coliques, eczéma)

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Sémiologie Psychiatrique

Attention

Dans de rares cas l’épisode dépressif caractérisé peut être associé à des caractéristiques psychotiques dont le thème des idées délirantes est classiquement centré sur le bébé (négation de filiation, persécution). La clinique peut alors également être complétée de symptômes confusionnels. Il existe alors un risque suicidaire et d’infanticide

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Pronostic/évolution

Un épisode dépressif caractérisé du post-partum est un facteur de risque de récidive dépressive au décours d’une nouvelle grossesse ainsi qu’en dehors de la périnatalité. Un épisode dépressif caractérisé du post-partum est à haut risque d’évolution vers un trouble bipolaire, et devra être surveillé

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Prévention

Il s’agit de femmes qui, si elles ne viennent pas aux consultations prévues, doivent impérative- ment être rappelées et soutenues. Une attitude ferme, ni dramatisante, ni moralisatrice, est éthi- quement justifiée.

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Prévention

Il est primordial de repérer un épisode dépressif caractérisé du post-partum le plus tôt possible. La prise en charge des difficultés sociales est une autre nécessité. Le recours aux services sociaux devra éventuellement être déclenché même si l’intéressée banalise la situation

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Traitement

Psychothérapie selon 2 axes : psychothérapie individuelle pour la mère et consultations thérapeu- tiques mère-bébé.

Traitement médicamenteux :

* par antidépresseur +/– anxiolytique si épisode dépressif sans caractéristique mixte ; * par thymorégulateur +/– anxiolytique si épisode dépressif avec caractéristiques mixtes ;

*dans le cas d’un épisode avec caractéristiques psychotiques on ajoutera un traitement par antipsychotique (plutôt de seconde génération) ;

*l’ECT peut être indiquée devant un tableau de caractéristiques mélancoliques.

Suivi ambulatoire pluridisciplinaire [psychiatre, pédopsychiatre, pédiatre, médecin généraliste et service de la protection maternelle infantile (PMI)]

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Hospitalisation

Il est à noter que dans les cas d’épisodes dépressifs caractérisés sévères du post-partum, le recours à une unité d’hospitalisation conjointe mère-enfant est actuellement recommandé. Une hospitalisation en milieu spécialisé doit éventuellement être imposée. En cas de défaillance maternelle grave ou en cas de danger immédiat pour le bébé, la mère doit être séparée de son bébé. Les contacts mère-bébé sont réinstaurés dès que possible et médiatisés par des soignants

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Épidémiologie

Un épisode maniaque dans le post-partum est plus rare qu’un épisode dépressif caractérisé, concernant 1 naissance sur 1 000.

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Date de survenue en post-partum

L’épisode débute le plus souvent de façon brutale, dans les semaines après l’accouchement, mais il peut également s’installer au cours du troisième trimestre.

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Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum - Troubles psychiques du post-partum chez une femme sans antécédent psychiatrique -> Épisode maniaque du post-partum
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Sémiologie psychiatrique

La symptomatologie est celle de l’épisode maniaque tel que décrit en dehors de la période périna- tale (cf. Item 62) mais avec certaines particularités. Un post-partum blues sévère avec des éléments de confusion ou de bizarrerie est souvent prodro- mique. Ces éléments confusionnels peuvent persister lors de l’épisode. L’épisode maniaque du post-partum est davantage associé à des caractéristiques mixtes qu’il faudra systématiquement rechercher

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Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum - Troubles psychiques du post-partum chez une femme sans antécédent psychiatrique -> Épisode maniaque du post-partum
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Sémiologie Psychiatrique

Une caractéristique psychotique de l’épisode maniaque est également plus fréquente lors du post-partum qu’en dehors de cette période. Les mécanismes du délire sont classiquement poly- morphes et les thématiques centrées sur la maternité, l’accouchement, le bébé ou le conjoint. Le risque majeur est un risque suicidaire ou d’infanticide. Devant le tableau confusionnel il faut penser aux diagnostics diff érentiels