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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Principaux types d'enquête épidémiologique
#20 #Cours #Enquete #Epidemiologique #Facultaires #Interpretation #LCA #Legale #Médecine #Publique #Santé

Principaux types d'enquête épidémiologique

Les enquêtes épidémiologiques sont habituellement classées selon les procédures employées (observation ou expérimentation), la chronologie (prospective, rétrospective, transversale), le choix des sujets (en population, sur échantillon, exposés-non exposés ou cas-témoins) et sur- tout les objectifs (descriptif, analytique, évaluatif). Ces diverses modalités peuvent se combiner et certaines enquêtes « hybrides » sont difficilement classables.

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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Principaux types d'enquête épidémiologique
#20 #Cours #Enquete #Epidemiologique #Facultaires #Interpretation #LCA #Legale #Médecine #Publique #Santé
Les enquêtes épidémiologiques permettent de répondre à trois objectifs : • description de l'état de santé de la population et de ses déterminants potentiels ; • analyse des déterminants de la santé ; • évaluation des interventions en santé. La figure 4.1 représente les grands types d'enquête
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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Principaux types d'enquête épidémiologique -> Études expérimentales
#20 #Cours #Enquete #Epidemiologique #Facultaires #Interpretation #LCA #Legale #Médecine #Publique #Santé

Études expérimentales

On qualifie d'expérimentation toute enquête où l'attribution de l'exposition est contrôlée par l'investigateur qui détermine les sujets qui seront, ou non, exposés. L'attribution de l'expo- sition peut être randomisée (allocation aléatoire) ou non. Pour des raisons éthiques, elles ne sont réalisables que si l'hypothèse testée est un effet bénéfique de l'intervention. Par exemple, ce type d'étude permet d'analyser l'intérêt du traitement hormonal substitutif pour prévenir les fractures liées à l'ostéoporose ou les maladies cardiovasculaires (étude de la Women Health Initiative [WHI], 2002).

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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Principaux types d'enquête épidémiologique -> Études expérimentales
#20 #Cours #Enquete #Epidemiologique #Facultaires #Interpretation #LCA #Legale #Médecine #Publique #Santé
En revanche, une étude expérimentale ne serait pas recevable sur le plan éthique si on voulait rechercher l'existence d'une association entre le traitement hormonal substitutif et l'accroissement du risque de cancer du sein. L'exposition étudiée est souvent un médicament (essai thérapeutique) ou une stratégie médicale (diagnostique, thérapeutique ou préventive). Les études expérimentales randomisées sont les études de plus haut niveau de preuve scientifique pour mettre en évidence des associations causales
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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Principaux types d'enquête épidémiologique -> Études expérimentales
#20 #Cours #Enquete #Epidemiologique #Facultaires #Interpretation #LCA #Legale #Médecine #Publique #Santé #has-images
Fig 4.1
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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Principaux types d'enquête épidémiologique -> Études quasi expérimentales
#20 #Cours #Enquete #Epidemiologique #Facultaires #Interpretation #LCA #Legale #Médecine #Publique #Santé

Études quasi expérimentales

Les études quasi expérimentales sont utilisées pour évaluer des programmes de santé publique (dépistage, par exemple) ou des pratiques médicales quand l'allocation de l'intervention ne peut pas être randomisée (fig. 4.2)

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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Principaux types d'enquête épidémiologique -> Études quasi expérimentales
#20 #Cours #Enquete #Epidemiologique #Facultaires #Interpretation #LCA #Legale #Médecine #Publique #Santé
Les études quasi expérimentales incluent : • les études « avant/après », où la fréquence de l'événement étudié est comparée dans un groupe de sujets avant et après la mise en place de l'intervention ; • les études « ici/ailleurs », où la fréquence de l'événement étudié est comparée entre des sites où les sujets reçoivent l'intervention (ici) et des sites où cette intervention n'est pas pratiquée (ailleurs) ; • les études « avant/après avec groupe témoin », qui combinent les deux schémas d'étude précédents : l'évolution de la fréquence de l'événement étudié avant et après intervention est comparée à celle d'un groupe témoin sur la même période
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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Principaux types d'enquête épidémiologique -> Études quasi expérimentales
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Fig 4.2
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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Principaux types d'enquête épidémiologique -> Études observationnelles
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Études observationnelles

Il s'agit d'observer la survenue de phénomènes (maladie ou exposition) dans une population pour en tirer des informations descriptives ou étiologiques. Les informations étiologiques ne permettent pas d'établir une relation causale de manière aussi rigoureuse que dans l'expérimentation. Elles ont l'avantage d'analyser de plus vastes populations moins sélectionnées. Pour des raisons éthiques, ce sont les seules études permettant de tester le rôle potentiellement délétère d'expositions. On distingue les enquêtes à visée descriptive des enquêtes analytiques (étiologiques)

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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Principaux types d'enquête épidémiologique -> Études observationnelles -> Enquêtes descriptives
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Enquêtes descriptives

Les enquêtes descriptives ont pour but de décrire la distribution ou l'évolution des événe- ments de santé ou de leurs déterminants dans les populations. Elles sont utiles pour orienter la recherche étiologique en permettant la formulation d'hypothèses sur les facteurs de risque d'une maladie à partir de sa répartition dans le temps et/ou l'espace. Elles utilisent des infor- mations recueillies de façon systématique (voir chap. 15-item 19) ou par le biais d'enquêtes spécifiques. Seules ces dernières sont présentées ici. Selon le mode de recueil de l'information, on distingue les enquêtes transversales (étude de prévalence) et les enquêtes longitudinales de cohorte (études d'incidence et de survie)

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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Principaux types d'enquête épidémiologique -> Études observationnelles -> Enquêtes descriptives -> Enquêtes transversales
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Enquêtes transversales

Les enquêtes transversales (cross-sectional studies) permettent une vision instantanée d'une situation épidémiologique. Il s'agit d'une photographie de la population à un instant t ; les individus ne sont pas suivis. L'information recueillie concerne les caractéristiques des sujets, l'existence d'une maladie et/ou d'expositions au moment de l'enquête.

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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Principaux types d'enquête épidémiologique -> Études observationnelles -> Enquêtes descriptives -> Enquêtes transversales
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Les enquêtes transver- sales peuvent être représentées par une tranche de cake dont on compterait les fruits confits sans s'intéresser au reste du cake. Ces enquêtes peuvent être réalisées sur l'ensemble d'une population (enquête exhaustive) ou sur un échantillon représentatif de la population cible.

Les enquêtes transversales permettent le recueil d'indicateurs utiles pour définir des politiques de santé (voir chap. 15-item 19).

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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Principaux types d'enquête épidémiologique -> Études observationnelles -> Enquêtes descriptives -> Enquêtes de cohorte descriptives
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Enquêtes de cohorte descriptives

Une cohorte est un ensemble de sujets, ayant initialement en commun une (ou des) caractéristique(s) semblable(s) – qui peut être une exposition –, suivis au cours du temps. Les sujets inclus doivent être indemnes de l'événement étudié au moment de l'inclusion dans la cohorte. Les cohortes peuvent être exhaustives ou réalisées sur un échantillon représen- tatif de la population cible.

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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Principaux types d'enquête épidémiologique -> Études observationnelles -> Enquêtes descriptives -> Enquêtes de cohorte descriptives
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En pratique, une cohorte est un ensemble d'individus dont les caractéristiques sont connues (âge, sexe ou exposition) et qui sont suivis au cours du temps. Il peut s'agir d'un groupe de personnes nées la même année (génération), appartenant à un même corps professionnel (cohorte Gazel), soumis à une même exposition (Hiroshima) ou défini sur une base géographique (Framingham, encadré 4.1), mais également de personnes hospitalisées à partir d'une même date ou ayant commencé une maladie au cours d'une même période. Ces études sont le plus souvent prospectives (encadré 4.2), mais aussi parfois rétrospectives (cohortes historiques).
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Exemple On peut inclure les patients qui seront traités par des biothérapies en 2020–2021 et les suivre 3 ans (étude prospective) ou inclure les patients antérieurement traités et suivis 3 ans (étude rétrospective)
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Les enquêtes prospectives sont de meilleure qualité car elles ne sont pas tributaires de données recueillies antérieurement ou de la mémoire des sujets. Les enquêtes de cohorte descriptives permettent d'estimer l'incidence, la mortalité ou la létalité d'une pathologie
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Encadré 4.1
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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Principaux types d'enquête épidémiologique -> Études observationnelles -> Enquêtes descriptives -> Enquêtes de cohorte descriptives
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Encadré 4.2
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Cohorte de Framingham : un exemple de cohorte en population

En 1948, les maladies cardiovasculaires étaient la première cause de décès aux États-Unis. Le National Heart Institute et l'Université de Boston ont alors constitué une cohorte avec les habitants de la ville de Framingham, afin d'identifier les facteurs de risque cardiovasculaires et de définir une politique de prévention. Cette popu- lation étant stable, le risque de perdus de vue était minime. Les habitants âgés de 30 à 60 ans indemnes de maladies cardiovasculaires ont été inclus et ont bénéficié d'une évaluation clinique complète tous les 2 ans. Le suivi de cette cohorte pendant plus de 50 ans a permis l'identification des facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension, tabac, obésité, etc.) et l'établissement de scores prédictifs de risque (scores de Framingham) ayant donné lieu à plus de 1 000 publications scientifiques médicales

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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Principaux types d'enquête épidémiologique -> Études observationnelles -> Enquêtes descriptives -> Enquêtes de cohorte descriptives
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Étude prospective ou rétrospective ?

Pour déterminer si une étude est prospective ou rétrospective, on se fonde sur le recueil de l'information sur l'exposition et la survenue de l'événement de santé : • étude prospective : l'information sur l'exposition est recueillie avant que l'événement de santé soit survenu chez les sujets ; • étude rétrospective : l'information sur l'exposition est recueillie après que l'événement de santé est survenu (chez une partie au moins des sujets). Une étude cas-témoins, qui recrute les sujets de manière prospective (recrutement des cas incidents), est cepen- dant rétrospective du fait du recueil de l'information qui, dans ce type d'enquête, est toujours rétrospectif.

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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Principaux types d'enquête épidémiologique -> Études observationnelles -> Enquêtes analytiques (ou étiologiques)
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Enquêtes analytiques (ou étiologiques)

Les enquêtes analytiques sont toujours comparatives : elles comparent deux ou plusieurs groupes. Elles cherchent à identifier l'existence d'une association entre une exposition et une maladie et à quantifier l'ampleur de cette association. Elles peuvent conduire à la mise en place de mesures de prévention primaire ou secondaire. Elles permettent également de rechercher les facteurs associés à une plus grande mortalité – études pronostiques (encadré 4.3) – ou ceux associés à la réponse à un traitement. On individualise deux grands types d'enquête analytique : les enquêtes de cohorte et les enquêtes cas-témoins

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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Principaux types d'enquête épidémiologique -> Études observationnelles -> Enquêtes analytiques (ou étiologiques) -> Enquêtes de cohorte
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Enquêtes de cohorte

Selon le mode de sélection des sujets, on individualise les enquêtes de cohorte (cohort stu- dies) sur échantillon représentatif, en population, ou sur échantillon non représentatif, et les enquêtes exposés-non exposés. Cependant, quels que soient le type d'enquête et son objectif (facteurs de risque de morbidité ou de mortalité), les sujets doivent être indemnes de l'événe- ment étudié à l'entrée dans la cohorte et le suivi des sujets non exposés doit être strictement similaire à celui des sujets exposés. L'analyse consiste à comparer l'incidence de l'événement entre les sujets exposés et les sujets non exposés

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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Principaux types d'enquête épidémiologique -> Études observationnelles -> Enquêtes analytiques (ou étiologiques) -> Enquêtes de cohorte -> Enquêtes sur échantillon
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Enquêtes sur échantillon

Les enquêtes par échantillonnage sont réalisées sur des sujets extraits par sondage de la population source. Les résultats sont généralisables à la population cible (population à laquelle doivent s'appliquer les résultats de l'enquête) si l'échantillon est effectivement représentatif de cette population. Les enquêtes réalisées sur l'ensemble de la population cible sont dites exhaustives. L'échantillon étudié peut ne pas être représentatif (population de sujets volontaires par exemple). Dans cette situation, l'extrapolation des résultats est difficile

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Les expositions des sujets de la cohorte sont mesurées à l'inclusion, et parfois lors du suivi. La survenue éventuelle de la maladie est enregistrée au cours du suivi. On peut ainsi estimer à la fois la prévalence de l'exposition à l'inclusion et l'incidence de la maladie pendant le suivi si l'échantillon est représentatif. Quel que soit le type de cohorte, on peut également quantifier la relation entre l'exposition et la maladie. Ces enquêtes ne peuvent être réalisées que si la maladie et l'exposition sont toutes deux fréquentes
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Enquêtes exposés-non exposés

Ces enquêtes consistent à suivre deux cohortes, l'une composée de sujets exposés au fac- teur étudié, l'autre de sujets non exposés à ce même facteur, et à rechercher la survenue de l'événe ment étudié au cours du temps

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Encadré 4.3
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Facteur de risque et facteur pronostique

Un facteur de risque est un facteur qui est associé à une probabilité plus élevée de développer une maladie. Un facteur pronostique est un facteur associé à une probabilité plus élevée d'issue défavorable d'une maladie (morta- lité, complications, récidive). Des scores prédictifs de maladies peuvent être construits avec les facteurs de risque. De même, des scores prédictifs d'issue défavorable peuvent être construits à partir des facteurs pronostiques.

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Exemple

Pour étudier la relation entre le traitement hormonal substitutif et l'incidence d'événements cardiovascu- laires, une étude a comparé l'incidence cumulée des événements cardiovasculaires entre une cohorte de femmes prenant un traitement hormonal substitutif et une cohorte de femmes n'en prenant pas.

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Le nombre de sujets exposés et de sujets non exposés étant fixé a priori, l'incidence de la mala- die ne peut pas être estimée directement. Ce type d'étude est privilégié quand l'exposition est rare et l'événement relativement fréquent. Ces études ne permettent pas l'analyse de plusieurs facteurs de risque simultanément. Ces enquêtes sont fréquemment utilisées en milieu profes- sionnel (sujets exposés à l'amiante, aux solvants, etc.)
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Enquêtes cas-témoins

Le principe des enquêtes cas-témoins (case-control studies) est de rechercher dans le passé de deux groupes de sujets, l'un atteint de la maladie étudiée (les cas) et l'autre indemne de cette maladie (les témoins), l'exposition antérieure à un ou plusieurs facteurs et de comparer la prévalence des expositions entre les deux groupes. Contrairement aux enquêtes de cohorte, les sujets sont sélectionnés sur le fait d'avoir ou non l'événement étudié (maladie, décès) et non sur les expositions potentielles. Cette sélection des cas et témoins doit s'effectuer en insu des expositions

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Exemple Concernant une étude sur le traitement hormonal substitutif, les cas seraient recrutés parmi les femmes ayant ou ayant eu un événement cardiovasculaire et les témoins parmi les femmes indemnes d'événement cardiovasculaire. La prise antérieure d'un traitement hormonal substitutif serait comparée entre ces deux groupes
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Les cas doivent être représentatifs de la population de malades. Les témoins doivent être représentatifs de la population d'où sont issus les cas. Cependant, il est nécessaire que les deux groupes soient relativement « similaires » afin qu'ils soient effectivement comparables ; pour ce faire, on réalise un appariement
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Le recueil de l'information sur les expositions passées est toujours rétrospectif dans les enquêtes cas-témoins. Cependant, le recrutement peut porter (fig. 4.3). • sur des cas prévalents : présents au moment de la mise en place de l'enquête (par exemple femmes ayant eu un événement cardiovasculaire) ; • ou sur des cas incidents : qui surviennent après la mise en place de l'enquête (par exemple femmes ayant un événement cardiovasculaire après la date de mise en place de l'enquête). Les effectifs des cas et témoins étant fixés a priori, la prévalence de la maladie et de l'exposi- tion ne peut être estimée. Les études cas-témoins ne comportent pas de suivi ; ce ne sont pas des études longitudinales
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Fig. 4.3. Chronologie des enquêtes épidémiologiques observationnelles.

T0 correspond au début de l'enquête. La flèche signifie que les sujets ont été suivis dans le temps. En rose, le recueil de l'information. Les principaux types d'enquêtes épidémiologiques observationnelles sont les enquêtes transversales (a), les enquêtes de cohorte (b, c, d) et les enquêtes cas-témoins (e, f). Les enquêtes cas-témoins nichées (e) et cas-cohorte (f) sont des enquêtes hybrides. On peut noter qu'un essai thérapeu- tique randomisé est une cohorte exposés-non exposés (d) où les sujets auraient été randomisés pour être ou non exposés.

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Le niveau de preuve scientifique des études cas-témoins est inférieur à celui des enquêtes de cohorte prospectives.
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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Principaux types d'enquête épidémiologique
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Fig. 4.3. Chronologie des enquêtes épidémiologiques observationnelles.

T0 correspond au début de l'enquête. La flèche signifie que les sujets ont été suivis dans le temps. En rose, le recueil de l'information. Les principaux types d'enquêtes épidémiologiques observationnelles sont les enquêtes transversales (a), les enquêtes de cohorte (b, c, d) et les enquêtes cas-témoins (e, f). Les enquêtes cas-témoins nichées (e) et cas-cohorte (f) sont des enquêtes hybrides. On peut noter qu'un essai thérapeu- tique randomisé est une cohorte exposés-non exposés (d) où les sujets auraient été randomisés pour être ou non exposés.

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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Principaux types d'enquête épidémiologique -> Études observationnelles -> Enquêtes analytiques (ou étiologiques) -> Enquêtes transversales
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Enquêtes transversales

Les enquêtes transversales sont parfois utilisées dans un objectif analytique, mais la séquence chronologique est impossible à déterminer

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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Principaux types d'enquête épidémiologique -> Études observationnelles -> Enquêtes analytiques (ou étiologiques) -> Cas particuliers -> Enquête cas-témoins nichée (nested case-control study)
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Enquête cas-témoins nichée (nested case-control study)

Il s'agit d'une enquête cas-témoins où les cas et témoins sont sélectionnés parmi les sujets d'une cohorte déjà suivie. Le recueil prospectif des données permet le recueil d'une informa- tion de meilleure qualité par rapport aux enquêtes cas-témoins classiques. De plus, le respect de la séquence chronologique est garanti

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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Principaux types d'enquête épidémiologique -> Études observationnelles -> Enquêtes analytiques (ou étiologiques) -> Cas particuliers -> Enquête cas-croisé (case cross-over study)
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Enquête cas-croisé (case cross-over study)

Une enquête cas-croisé est une enquête cas-témoins où chaque cas est son propre témoin. L'exposition d'un sujet dans un délai proche de l'événement étudié (période cas) est comparée à celle d'une période éloignée de la survenue de l'événement où ce même sujet ne pré- sentait pas l'événement (période témoin). Cette méthode permet d'analyser les effets d'une exposition ponctuelle (intermittente) sur le risque de survenue d'un événement aigu. Elle a l'avantage de limiter les facteurs de confusion et les biais liés à la sélection des témoins. Ce type d'enquête est notamment utilisé pour étudier la relation entre la pollution atmosphérique et une maladie aiguë ou la mortalité. Il s'agit d'enquêtes observationnelles qui diffèrent des expérimentations croisées (essais randomisés en cross-over) où l'investigateur contrôle l'attri- bution de l'exposition

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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Principaux types d'enquête épidémiologique -> Études observationnelles -> Enquêtes analytiques (ou étiologiques) -> Cas particuliers -> Enquête cas-cohorte (case cohort study)
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Enquête cas-cohorte (case cohort study)

Ce type d'enquête réunit les avantages des études de cohorte et cas-témoins. À l'inclusion dans la cohorte, on sélectionne aléatoirement un échantillon appelé « sous-cohorte ». Cet échantillon représentatif de la cohorte est sélectionné indépendamment de l'apparition de la maladie, puis on recueille au cours du temps les cas incidents de la cohorte et de la sous- cohorte. L'analyse compare tous les cas incidents (sous-cohorte et non-sous-cohorte) avec les non-cas de la sous-cohorte. Contrairement aux enquêtes cas-témoins nichées, ce schéma permet l'étude de plusieurs événe ments d'intérêt, et la sous-cohorte est représentative de la cohorte. Ces enquêtes sont plus économiques que les enquêtes de cohorte classiques

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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Principaux types d'enquête épidémiologique -> Quels types d'enquête pour quels objectifs ?
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Quels types d'enquête pour quels objectifs ?

Le choix du type d'enquête est guidé par les objectifs (tableau 4.1). Les principaux avan- tages et inconvénients des enquêtes de cohorte et cas-témoins sont présentés dans le tableau 4.2.

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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Principaux types d'enquête épidémiologique -> Quels types d'enquête pour quels objectifs ?
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Tableau 4.1
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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Principaux types d'enquête épidémiologique -> Quels types d'enquête pour quels objectifs ?
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Tableau 4.2
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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Interprétation des résultats des enquêtes épidémiologiques
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Interprétation des résultats des enquêtes épidémiologiques

Deux sources d'erreur peuvent entacher les estimations des paramètres produits par une enquête épidémiologique : • l'erreur aléatoire qui résulte des fluctuations d'échantillonnage (le hasard) ; • les biais qui sont des erreurs systématiques (non dues au hasard) et qui se surajoutent aux erreurs dues au hasard. L'interprétation des résultats d'une enquête épidémiologique comporte trois étapes : le juge- ment de signification statistique, l'estimation des risques et la prise en compte d'éventuels biais

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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Interprétation des résultats des enquêtes épidémiologiques -> Jugement de signification statistique
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Jugement de signification statistique

Le jugement de signification statistique concerne l'erreur aléatoire. Une enquête analytique per- met de tester l'existence d'associations entre une (des) exposition(s) et un (des) événement(s). L'analyse univariée consiste à comparer les groupes (cas versus témoins, sujets exposés versus sujets non exposés) à l'aide des tests statistiques appropriés (test du Chi2 pour la comparai- son de pourcentages, éventuellement remplacé par la probabilité exacte de Fisher, et test de Student pour la comparaison de moyennes, voire tests non paramétriques)

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Si plusieurs fac- teurs sont associés à l'événement étudié, en particulier si les groupes ne sont pas comparables, des analyses multivariées doivent être réalisées à l'aide de modèles de régression logistique ou de modèle de Cox pour tester l'association après ajustement sur les facteurs de confusion potentiels. Des tests d'interaction sont mis en œuvre pour déterminer si le risque d'événement lié à un facteur diffère en fonction du niveau d'exposition à un autre facteur.
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Le résultat des tests est dit significatif si la valeur de p (degré de signification) est inférieure à un seuil déterminé a priori (risque α), en général 0,05. Le risque α est le risque, fixé a priori, de conclure à tort à une différence, alors que la valeur de p mesure ce même risque a posteriori. Le degré de signification reflète la confiance que l'on peut accorder aux résultats, mais ne mesure en aucun cas l'intensité du risque.
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Par exemple, si p est inférieur à 0,01, on conclura qu'on a moins d'une chance sur cent d'ob- server cette association alors qu'elle n'existe pas dans la réalité. Le jugement de signification n'est crédible que si l'analyse statistique a été correctement conduite avec des tests appropriés, que les facteurs de confusion ont été pris en compte et que les risques d'erreurs ont été contrôlés. En cas de résultat non significatif, on doit s'interroger sur la puissance de l'enquête
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Cependant, la valeur de p est moins cruciale dans les études observationnelles que dans les études expérimentales. En effet, ces dernières conduisent souvent à des décisions, tandis que les études observationnelles cherchent plutôt à estimer l'ampleur des risques ; aussi, ce sont l'estimation ponctuelle du risque et son intervalle de confiance à 95 % (IC 95 %) qui priment
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Si la maladie est significativement plus fréquente chez les sujets exposés que chez les sujets non exposés – ou que l'exposition est plus fréquente chez les cas que les témoins –, on parlera d'asso- ciation positive (facteur de risque) ; dans le cas inverse, d'association négative (facteur protecteur)
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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Interprétation des résultats des enquêtes épidémiologiques -> Estimation des risques (mesures d'association et mesures d'impact) -> Mesures d'association
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Mesures d'association (encadré 4.4) On ne peut cependant pas mesurer le risque associé à une exposition sans tenir compte du risque de base. On prend pour exemple une étude de cohorte sur l'infarctus du myocarde (PRIME study) et on reconstitue le tableau correspondant au tableau 4.3. Le risque d'infarctus parmi les fumeurs – risque absolu ou P(M+/E+) – est de 0,12 et le risque de base – P(M−/E−) – de 0,06. R1 et R0 représentent la fréquence de la maladie chez les fumeurs (P1) et non-fumeurs (P0) dans l'échantillon. Pour estimer le risque lié à l'exposition, on combine P1 et P0 en considérant que l'exposition «ajoute» un risque (risque en excès [RE]) ou «multiplie» le risque (risque relatif [RR]).
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Encadré 4.4
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Risque en excès (ou excès de risque)

Le risque en excès (RE) se réfère à un modèle additif : c'est la différence entre le risque absolu et le risque de base

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Risque relatif

Dans un modèle multiplicatif, la mesure d'association est le risque relatif (RR) qui est le rapport de la probabilité d'être malade si on est exposé sur la probabilité d'être malade si on n'est pas exposé

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La réduction relative du risque (RRR = 1 − RR) est une autre expression du risque relatif.
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Odds ratio

Dans les enquêtes cas-témoins, le nombre de cas et de témoins étant fixé par l'expérimenta- teur, on ne peut pas estimer P 1 et P 0 et le risque relatif ne peut pas être calculé. L'odds ratio (OR) est une approximation du risque relatif. Il représente le rapport des « chances » (ou rap- port de cotes) d'être ou non malade selon l'existence ou l'absence d'exposition ; il s'agit d'un rapport de ratios.

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L'OR surestime le RR, mais d'autant moins que la maladie est rare, ce qui est le cas ici. L'estimation ponctuelle du RR et de l'OR doit être encadrée d'un intervalle de confiance à 95 % (IC 95 %)

Cet intervalle indique que si on répète 100 fois l'analyse statistique sur des échantillons indépen- dants, on retrouvera 95 fois la valeur du RR ou de l'OR dans cet intervalle. Il permet d'estimer la précision de l'estimation du RR ou de l'OR. L'absence de relation entre maladie et exposition correspond à un RR peu différent de 1 dont l'IC 95 % comporte la valeur 1 (tableau 4.4).

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Tableau 4.3
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Tableau 4.4
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Le RR et l'OR peuvent également s'exprimer en augmentation relative du risque (RR − 1) ou en réduction relative du risque (RRR = 1 − RR). Il est fondamental de comprendre que le choix du mode d'expression (RR, OR ou augmen- tation relative du risque) peut modifier l'interprétation. À titre d'exemple, le RR de cancer du sein à 1,24 observé dans la Million Women Study (1,24 ; IC 95 % [1,11–1,39]) signifie que « les femmes qui ont reçu un traitement hormonal substitutif ont un risque de cancer du sein multiplié par 1,24 », ce qui peut paraître un risque modeste, mais également que « l'augmen- tation relative du risque de cancer du sein est de 24 % », ce qui est plus impressionnant, alors qu'il s'agit du même résultat. Le RR et l'OR mesurent l'intensité du lien entre le facteur de risque et la maladie, mais ne reflètent pas l'importance du risque dans la population
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Risque attribuable

En termes de santé publique, il est important d'estimer la proportion de cas imputables au facteur. Cette mesure appelée risque attribuable (RA), ou fraction de risque attribuable, ou fraction étiologique dans la population

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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Interprétation des résultats des enquêtes épidémiologiques -> Estimation des risques (mesures d'association et mesures d'impact) -> Mesures d'impact -> Risque attribuable
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Dans une enquête cas-témoins, le RR est estimé par l'OR, et F par la prévalence de l'exposi- tion chez les témoins. La multiplication du risque attribuable par la prévalence de la maladie permet d'estimer le nombre de cas qui seraient évités si l'exposition était supprimée. Le risque attribuable n'a de sens que si la relation causale est probable.
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Fraction étiologique

La fraction étiologique (FE) est la proportion de cas attribuables au facteur parmi les sujets exposés

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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Interprétation des résultats des enquêtes épidémiologiques -> Biais
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Biais

Le biais est la « bête noire de l'épidémiologiste ». Un biais est une erreur systématique dans l'estimation d'un paramètre. Il peut être secondaire au mode de sélection des sujets inclus (biais de sélection), à la mesure de l'information (biais de classement ou d'information) ou à l'interprétation (facteurs de confusion). Les biais sont susceptibles de masquer, renforcer, voire créer une liaison entre un facteur et une maladie. Il peut en résulter une sur- ou sous- estimation du risque. La présence de biais majeurs invalide la totalité des résultats d'une étude. Contrairement aux erreurs aléatoires, les biais ne peuvent pas être diminués en augmentant la taille de l'échantillon.

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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Interprétation des résultats des enquêtes épidémiologiques -> Biais -> Biais de sélection
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Biais de sélection

Le biais de sélection est une erreur systématique dans l'estimation d'un paramètre due au mode de constitution de l'échantillon ou au suivi des sujets. Il concerne le choix des patients à inclure. Dans les enquêtes descriptives, ce biais engendre l'absence de représentativité de la population cible. Il peut être secondaire à un recrutement hospitalier, à des critères d'inclusion trop sélectifs ou un défaut de participation. Dans une enquête transversale, seuls les sujets présents au moment de l'enquête étant inclus, si leur absence est liée à la maladie ou à l'expo- sition analysée, les estimations de prévalence seront faussées

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Dans les enquêtes comparatives, le biais de sélection est secondaire à une erreur différentielle survenant dans la constitution des groupes à comparer ; celle-ci entraîne une distorsion des estimations de risque. Le biais de sélection différentiel résulte souvent d'une sélection des sujets non indépendante de l'exposition (cas-témoins) ou du risque d'événement (cohorte) ; il altère la comparabilité des groupes. Par exemple, si l'exposition est associée à la maladie et la survie et que ces malades décèdent rapidement, les sujets non exposés seront surreprésentés parmi les cas. Dans les enquêtes exposés-non exposés, en particulier en milieu professionnel, des sujets exposés ont pu être soustraits à l'exposition en raison de leur risque et ne pas figurer dans la cohorte exposée, voire être inclus dans la cohorte non exposée
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La prévention des biais de sélection doit être réalisée au moment de la conception du pro- tocole d'étude : ces biais ne peuvent pas être contrôlés a posteriori. Idéalement, les sujets non exposés doivent être représentatifs des sujets non exposés de la population source et les témoins représentatifs des non-malades de la population source d'où sont issus les cas. Pour les enquêtes cas-témoins, il est impératif de sélectionner les cas et témoins sans connaître leurs expositions potentielles. Pour les enquêtes de cohorte, on s'attachera à minimiser les perdus de vue et à les analyser tant au plan quantitatif que qualitatif. Le biais d'attrition est un cas particulier de biais de sélection.
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Biais de classement

Le biais de classement est secondaire à une erreur systématique dans la mesure de l'exposition (dans une enquête cas-témoins) ou dans la détermination de la maladie (dans une enquête exposés-non exposés). Il en résulte un mauvais classement des sujets en exposé ou non exposé et en malade ou non malade.

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non différentiel : l'erreur de mesure (sur l'exposition pour les enquêtes cas-témoins, sur la maladie pour les enquêtes exposés-non exposés) ne diffère pas entre les groupes. Cela survient typiquement lorsque l'investigateur chargé de recueillir l'information sur l'exposi- tion utilise un instrument mal étalonné (par exemple un dosimètre ou tensiomètre) et dont l'erreur de mesure concernera autant les cas et les témoins (ou les sujets exposés et les sujets non exposés). Le biais de classement non différentiel tend à sous-estimer la force de l'association entre l'exposition et la maladie
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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Interprétation des résultats des enquêtes épidémiologiques -> Biais -> Biais de classement
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différentiel : l'erreur de mesure sur l'exposition est différente entre les cas et les témoins ou les méthodes diagnostiques sont différentes entre les sujets exposés et les sujets non exposés. Cela survient typiquement lorsque l'enquêteur chargé de recueillir l'information sur l'exposition connaît le statut de cas ou témoin des personnes interrogées (dans les enquêtes cas-témoins) ou si, dans les enquêtes exposés-non exposés, la recherche de la maladie est plus régulièrement réalisée chez les sujets exposés que chez les sujets non exposés. Ce biais différentiel peut conduire à une sous- ou surestimation du risque, cette dernière étant la plus fréquente
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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Interprétation des résultats des enquêtes épidémiologiques -> Biais -> Biais de classement
#20 #Cours #Enquete #Epidemiologique #Facultaires #Interpretation #LCA #Legale #Médecine #Publique #Santé
Le protocole doit s'attacher à minimiser ce biais. Par exemple, dans les études cas-témoins, on recueillera les expositions par un interrogatoire standardisé, avec des enquêteurs en insu des hypothèses testées et, si possible, en insu du statut cas ou témoin. Dans les études de cohorte, on s'attachera à ce que les investigations soient strictement similaires pour les sujets exposés et les sujets non exposés. Il est à noter qu'un biais de classement ne peut pas être pris en compte au moment de l'analyse
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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Interprétation des résultats des enquêtes épidémiologiques -> Biais -> Facteur de confusion (biais de confusion)
#20 #Cours #Enquete #Epidemiologique #Facultaires #Interpretation #LCA #Legale #Médecine #Publique #Santé
Facteur de confusion (biais de confusion) Un facteur de confusion est un facteur lié à la fois à la maladie et au facteur de risque étudié
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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Interprétation des résultats des enquêtes épidémiologiques -> Biais -> Facteur de confusion (biais de confusion)
#20 #Cours #Enquete #Epidemiologique #Facultaires #Interpretation #LCA #Legale #Médecine #Publique #Santé
Exemple On peut observer une relation entre le sexe et la survenue de cancer du poumon, mais le sexe masculin est également associé au tabagisme qui lui-même est associé au cancer. Cependant, on n'observe plus de relation entre le sexe et le cancer du poumon si on prend en compte le tabagisme : à niveau de tabagisme égal, le sexe n'est pas un facteur de risque de cancer du poumon (le tabagisme jouait le rôle de facteur de confusion dans la relation entre le sexe et le cancer du poumon)
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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Interprétation des résultats des enquêtes épidémiologiques -> Biais -> Facteur de confusion (biais de confusion)
#20 #Cours #Enquete #Epidemiologique #Facultaires #Interpretation #LCA #Legale #Médecine #Publique #Santé

Différentes procédures au moment de la conception du protocole (appariement) et de l'ana- lyse (analyses stratifiées et multivariées, ajustements) permettent de réduire les biais de confusion :

l'appariement consiste à former des paires (ou triplets, etc.) en associant à chaque cas (respectivement sujet exposé) un ou plusieurs témoins (respectivement sujet non exposé) de mêmes caractéristiques. Par exemple, si l'âge et le sexe risquent d'être des facteurs de confusion, on associera à chaque cas (exposé) un ou plusieurs témoins (non exposés) de même sexe et de même classe d'âge. L'appariement permet de constituer des groupes homogènes pour les caractéristiques d'appariement et ainsi d'améliorer la comparabilité

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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Interprétation des résultats des enquêtes épidémiologiques -> Biais -> Facteur de confusion (biais de confusion)
#20 #Cours #Enquete #Epidemiologique #Facultaires #Interpretation #LCA #Legale #Médecine #Publique #Santé

Différentes procédures au moment de la conception du protocole (appariement) et de l'ana- lyse (analyses stratifiées et multivariées, ajustements) permettent de réduire les biais de confusion :

les analyses stratifiées et/ou multivariées permettent d'analyser l'effet d'une exposition en prenant en compte l'effet des autres facteurs :

– la stratification consiste à répartir les sujets en strates du facteur F (par exemple diffé- rentes classes d'âge). On peut ainsi calculer l'OR (ou le RR) au sein de chaque strate : – lorsque les OR (ou RR) ne sont pas comparables entre les strates du facteur F, on dit qu'il y a une interaction entre l'exposition et le facteur F. Le facteur F est alors dénommé « facteur d'interaction » (modificateur d'effet) ; il y a interaction entre l'exposition et le facteur F ; – en l'absence d'interaction, on estime l'OR (ou le RR) ajusté sur le facteur F que l'on peut comparer à l'OR (ou le RR) brut pour savoir si le facteur F est un facteur de confusion pour la relation entre l'exposition et la maladie (test d'association entre l'exposition et la maladie indépendamment de F par le Chi-2 de Mantel-Haenszel) ; – pour prendre en compte un facteur de confusion a posteriori, on réalise une analyse multivariée, c'est-à-dire un ajustement sur un ou plusieurs facteurs de confusion. L'OR (ou le RR) est alors proche de la moyenne des OR sur les différentes strates

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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Interprétation des résultats des enquêtes épidémiologiques -> Biais -> Facteur de confusion (biais de confusion)
#20 #Cours #Enquete #Epidemiologique #Facultaires #Interpretation #LCA #Legale #Médecine #Publique #Santé #has-images
Encadré 4.5
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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Interprétation des résultats des enquêtes épidémiologiques -> Jugement de causalité
#20 #Cours #Enquete #Epidemiologique #Facultaires #Interpretation #LCA #Legale #Médecine #Publique #Santé

Jugement de causalité

Une relation causale n'est discutée que si l'exposition est associée à une augmentation signi- ficative du risque de maladie et si l'étude ne présente pas de biais majeurs. Cependant, une association statistiquement significative n'est pas nécessairement le reflet d'une relation de causalité. Il existe un consensus autour des conditions de causalité dans une enquête observa- tionnelle. La causalité est d'autant plus probable que plusieurs des critères définis par Austin Bradford-Hill (1965) sont réunis (tableau 4.5). Tous les critères de causalité sont rarement établis et la nature causale d'une relation repose souvent sur un faisceau d'arguments

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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Interprétation des résultats des enquêtes épidémiologiques -> Jugement de causalité
#20 #Cours #Enquete #Epidemiologique #Facultaires #Interpretation #LCA #Legale #Médecine #Publique #Santé #has-images
Tableau 4.5
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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Conclusion
#20 #Cours #Enquete #Epidemiologique #Facultaires #Interpretation #LCA #Legale #Médecine #Publique #Santé

Conclusion

Études observationnelles et expérimentales sont deux étapes complémentaires permettant de faire progresser la recherche médicale. Elles sont une des principales sources de données en médecine et sont nécessaires à la pratique de la médecine fondée sur les preuves.

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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Conclusion
#20 #Cours #Enquete #Epidemiologique #Facultaires #Interpretation #LCA #Legale #Médecine #Publique #Santé
Les études épidémiologiques permettent la surveillance des états de santé, la formulation d'hypothèses physiopathologiques, l'identification de facteurs de risque, de facteurs pronostiques, et l'éva- luation de stratégies diagnostiques et thérapeutiques. Elles permettent de quantifier le risque et de proposer les meilleures stratégies.
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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Conclusion
#20 #Cours #Enquete #Epidemiologique #Facultaires #Interpretation #LCA #Legale #Médecine #Publique #Santé
L'interprétation des enquêtes épidémiologiques obser- vationnelles est plus difficile que celle des études expérimentales, les biais sont plus fréquents et la mise en évidence d'une relation de causalité parfois difficile
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Interprétation d'une enquête épidémiologique -> Conclusion
#20 #Cours #Enquete #Epidemiologique #Facultaires #Interpretation #LCA #Legale #Médecine #Publique #Santé
L'interprétation des études épidémiologiques nécessite que toutes les informations nécessaires au lecteur pour juger de la validité interne de l'étude et de la transposition des résultats dans la pratique soient rapportées de manière transparente. Un référentiel, le STROBE (strengthening the reporting of observatio- nal studies in epidemiology) a été publié en 2007 à cet effet
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite
La responsabilité d'un professionnel de santé ou d'un établissement de santé peut être recherchée à deux fins : soit la sanction du professionnel ou de l'établissement, soit l'indemnisation de l'usager s'estimant victime des conséquences dommageables d'un acte médical. La sanction peut être de nature pénale ou disciplinaire. L'indemnisation incombe au responsable (exercice libéral) ou à son employeur s'il est agent du service public ou salarié. Elle peut également être obtenue via la procédure amiable devant les commissions de conciliation et d'indemnisation.
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite
Il convient de souligner : • que l'usager peut engager de manière alternative ou cumulative les responsabilités d'un professionnel ou d'un établissement de santé ; • que tout professionnel ou établissement de santé public ou privé est tenu de souscrire une assurance de responsabilité civile professionnelle. Cette obligation permet d'assurer l'indemnisation des victimes et, pour le médecin hospitalier ou salarié, de couvrir les hypothèses de la faute détachable du service ou de l'excès des limites de la mission impartie par l'employeur
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et sanctions -> Responsabilité pénale
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite

Responsabilité pénale

La responsabilité pénale a une fonction répressive ayant pour vocation de sanctionner des individus dont le comportement est réprouvé dans notre société. Elle est toujours personnelle, concernant à l'identique tous les médecins (y compris les internes), quel que soit le cadre de leur exercice (libéral, salarié, public ou privé). Elle peut également concerner les établissements de santé publics ou privés, en leur qualité de personnes morales.

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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et sanctions -> Responsabilité pénale -> Infractions
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite

Infractions

Les comportements que la société définit comme répréhensibles sont appelés infractions. Celles-ci sont énumérées dans le Code pénal et classées en trois catégories par ordre de gravité : contraventions, délits, crimes

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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et sanctions -> Responsabilité pénale -> Infractions
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite
Très peu d'infractions sont spécifiques à l'exercice médical (en dehors de certaines dispositions particulières liées au non- respect des conditions de réalisation d'actes d'assistance médicale à la procréation, d'activités de recherche biomédicale, etc.). La plupart de celles qui peuvent être reprochées à un médecin peuvent également l'être à tout citoyen
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et sanctions -> Responsabilité pénale -> Infractions
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite
Cependant, le médecin est exposé à commettre certaines infractions plus que d'autres. On peut en distinguer trois types : celles qui résultent de la violation d'un devoir d'humanisme, les blessures et l'homicide involontaires et les blessures et l'homicide volontaires.
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et sanctions -> Responsabilité pénale -> Infractions -> Violation d'un devoir d'humanisme
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite

Violation d'un devoir d'humanisme

Cela regroupe essentiellement : • la rédaction de faux certificats (article 441-7 du Code pénal) ; • la violation du secret professionnel (article 226-13 du Code pénal ; voir le sous-chapitre « Partage des données de santé : le secret professionnel ») ; • la non-assistance à personne en péril (article 226-3 du Code pénal ; encadré 5.1)

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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et sanctions -> Responsabilité pénale -> Infractions -> Violation d'un devoir d'humanisme -> La non-assistance à personne en péril
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite

La non-assistance à personne en péril

L'obligation de porter secours à une personne en péril relève avant tout de la conscience et s'impose à chacun. L'article 223-6 du Code pénal punit « quiconque s'abstient volontairement de porter à une personne en péril l'assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter, soit par action personnelle, soit en provoquant un secours. » L'article R.4127-9 du Code de santé publique dispose les éléments suivants : « tout médecin qui se trouve en présence d'un malade ou d'un blessé en péril, ou informé qu'un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s'assurer qu'il reçoit les soins nécessaires. »

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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et sanctions -> Responsabilité pénale -> Infractions -> Violation d'un devoir d'humanisme -> La non-assistance à personne en péril
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite

Situation créant l'obligation d'assistance

Elle se compose de trois éléments.

Un péril encouru par une personne
Le Code pénal ne précisant pas la notion de péril, la jurisprudence a établi qu'il s'agit : • d'une menace pour la vie ou la santé d'une personne humaine (à l'exclusion de tout danger pour son patrimoine) ; • d'une menace imminente, constante et de nature à nécessiter une intervention immédiate. L'origine de la menace importe peu (crime, délit, cause naturelle ou accidentelle, etc.) et reste sans influence sur l'obligation d'assistance. Ainsi, l'assistance est due même si la personne se trouve en danger par sa faute (exemple : tentative de suicide).

Une possibilité d'assistance
La loi envisage deux formes possibles d'assistance, personnelle ou en provoquant un secours, considérant à juste titre que tout le monde, y compris les médecins, n'a pas les connaissances requises ou les moyens suffisants sur place. Cependant, concernant les médecins, a priori mieux formés pour intervenir, les tribunaux ont clairement marqué leur préférence pour une intervention personnelle.

Une absence de risque pour l'intervenant ou pour les tiers
Seul un risque sérieux, apprécié dans chaque circonstance par les tribunaux, est de nature à dispenser un médecin d'intervenir. Les périls du patient et du médecin sont comparés

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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et sanctions -> Responsabilité pénale -> Infractions -> Violation d'un devoir d'humanisme -> La non-assistance à personne en péril
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite

Éléments constitutifs de l'infraction

Un élément matériel : une abstention En principe, la règle pénale sanctionne seulement l'inaction en face de la situation devant laquelle il s'impose d'agir. Elle n'impose pas le succès, car elle met à la charge de l'intervenant une obligation de moyen et non de résultat. Cependant, en ce qui concerne les médecins, la mise en œuvre de certains moyens notoirement insuffisants équivaut à une véritable abstention.

Un élément intentionnel : le refus d'agir Il s'agit du refus opposé consciemment par celui qui a connaissance du péril et qui sait pouvoir intervenir sans risque. Lorsque le médecin est alerté par un tiers de l'existence d'un péril encouru par une personne, il a le devoir de se renseigner sur la situation, au besoin en se rendant sur place. Celui qui négligerait de procéder aux recherches est assimilé au médecin qui refuse d'agir. Certains faits peuvent être admis comme cause d'impunité en cas d'inaction comme par exemple une erreur d'appréciation de la situation, le refus de la victime qu'on lui apporte de l'aide, etc

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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et sanctions -> Responsabilité pénale -> Infractions -> Violation d'un devoir d'humanisme
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite
N.B. : la faute contre l'humanisme qui consiste à ne pas informer un patient ou à mal informer un patient, cause potentielle de responsabilité civile, n'est pas constitutive d'une infraction pénale. Elle ne figure pas dans le Code pénal
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et sanctions -> Responsabilité pénale -> Infractions -> Homicide et blessures involontaires
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite

Homicide et blessures involontaires

L'homicide et les blessures involontaires recouvrent la majeure partie des infractions reprochées à un médecin (articles 221-6, 222-19 et 222-20 du Code pénal). La mort d'un patient ou ses blessures sont alors supposées résulter d'une faute par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement. Le médecin mis en cause n'a potentiellement pas respecté les données acquises de la science ou a commis une faute « banale » dans l'élaboration d'un diagnostic, dans la prescription ou la réalisation d'un traitement

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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et sanctions -> Responsabilité pénale -> Infractions -> Homicide et blessures involontaires
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite
Le dommage doit être établi pour que l'infraction d'homicide ou de blessures involontaires existe et il faut qu'un lien de causalité certain soit établi entre la faute et le dommage. Ce lien doit généralement être direct. Une faute simple (d'imprudence, de négligence, une maladresse, etc.) suffit alors à engager la responsabilité pénale de l'auteur. Par exemple, la responsabilité pénale d'un psychiatre peut être engagée s'il n'a transmis aucune instruction ou mise en garde quant aux effets secondaires de neuroleptiques et que l'administration de ce traitement à des doses massives est à l'origine du décès de son patient par occlusion intestinale
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et sanctions -> Responsabilité pénale -> Infractions -> Homicide et blessures involontaires
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite
Le lien de causalité peut cependant être indirect. Pour que l'auteur engage sa responsabilité, il faut qu'il ait commis une faute dite qualifiée, en ayant créé ou contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du dommage ou qu'il n'ait pas pris les mesures permettant de l'éviter.
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et sanctions -> Responsabilité pénale -> Infractions -> Homicide et blessures involontaires
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Il existe deux types de fautes qualifiées : • la faute délibérée : elle peut se définir comme la violation d'une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement. Elle nécessite de violer d'une manière délibérée, donc consciente, une règle de prudence ou de sécurité ; • la faute caractérisée : elle peut se définir comme une faute d'imprudence, de négligence, un manquement à une obligation de prudence ou de sécurité qui expose le patient à un risque d'une particulière gravité, que le médecin ne peut ignorer. Par exemple, le décès d'un patient lors de la phase de réveil post opératoire car les mesures de surveillance nécessaires n'ont pas été prises par le médecin anesthésiste, même si le lien direct entre la faute et le décès n'a pu être établi
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et sanctions -> Responsabilité pénale -> Infractions -> Homicide et blessures Volontaires
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite

Homicide et blessures volontaires

L'homicide et les blessures volontaires restent des infractions rares en responsabilité médicale. Elles se résument pour l'essentiel à la question de : • l'euthanasie ; • l'absence d'obtention du consentement d'un patient à un acte médical ; • le non-respect des conditions de licéité de certains actes médicaux encadrés par des lois spécifiques : interruption de grossesse, stérilisation à but contraceptif, prélèvements d'organes, expérimentation chez l'homme, etc. Par exemple, une interruption de grossesse en dehors des délais légaux

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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et sanctions -> Responsabilité pénale -> Mise en œuvre de la responsabilité pénale -> Poursuites
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Poursuites

L'initiative des poursuites appartient au procureur de la République, qui décide des suites à donner aux plaintes, dénonciations et enquêtes de police. Il peut classer l'affaire sans suite, renvoyer directement l'auteur devant la juridiction de jugement ou requérir l'ouverture d'une information judiciaire. Si l'affaire n'est pas classée sans suite, l'étape de l'information judiciaire est la règle en matière médicale, compte tenu de la complexité fréquente des dossiers.

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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et sanctions -> Responsabilité pénale -> Mise en œuvre de la responsabilité pénale -> Jugement
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Jugement

Les contraventions sont jugées par le tribunal de police et passibles d'amendes, les délits par le tribunal correctionnel et passibles de peines d'emprisonnement et les crimes par la cour d'assises et passibles de peines de réclusion criminelle. Les infractions reprochées aux médecins relèvent habituellement du tribunal correctionnel, constituant pour l'essentiel des délits exposant à des peines d'emprisonnement, pouvant être assorties du sursis, et à des amendes. Le patient victime peut demander en parallèle de la sanction pénale l'indemnisation de son dommage, au cours du même procès, en se constituant partie civile

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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et sanctions -> Responsabilité disciplinaire -> Fautes et sanctions disciplinaires -> Fautes disciplinaires
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Responsabilité disciplinaire La responsabilité disciplinaire est celle qui est encourue devant les instances de l'Ordre des médecins. L'action disciplinaire est indépendante des autres actions qui peuvent être engagées contre un médecin (civiles ou pénales)
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et sanctions -> Responsabilité disciplinaire -> Fautes et sanctions disciplinaires -> Fautes disciplinaires
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite
Fautes disciplinaires Est une faute disciplinaire tout manquement aux règles de déontologie médicale. C'est une violation d'une règle morale plus que d'une règle proprement juridique, qu'elle soit inscrite dans un texte, le Code de déontologie médicale (encadré 5.2) par exemple, ou non. Ces fautes ont en principe un rapport avec l'activité professionnelle, mais pas exclusivement. Un acte de la vie privée peut porter atteinte à l'honneur ou à la moralité de la profession. Par exemple, un médecin ivre sur la voie publique après avoir terminé son activité professionnelle peut être condamné disciplinairement.
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et sanctions -> Responsabilité disciplinaire -> Fautes et sanctions disciplinaires -> Code de déontologie
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite

La déontologie est la science des devoirs.

Les règles de la déontologie médicale sont rassemblées dans le Code de déontologie médicale (article R.4127-1 à R.4127-112 du Code de la santé publique), qui regroupe à la fois les principes moraux et les usages régissant l'exercice de la profession. Les principes fondamentaux qu'il renferme s'imposent à tous les médecins inscrits au tableau de l'Ordre des médecins, ainsi qu'aux étudiants en médecine effectuant des remplacements

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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et sanctions -> Responsabilité disciplinaire -> Fautes et sanctions disciplinaires -> Code de déontologie
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Le Code de déontologie se différencie donc du Code pénal qui lui n'énonce pas de principes mais liste des comportements prohibés par notre société (énumération des infractions). Le juge disciplinaire s'octroie la possibilité de retenir une faute disciplinaire dès lors qu'il estime que le médecin s'est écarté des principes régissant la profession. Le Code de déontologie est élaboré par le Conseil national de l'Ordre des médecins, investi à cet effet d'un pouvoir réglementaire soumis au contrôle du Conseil d'État. Il est périodiquement révisé. En effet, les dispositions du Code de déontologie, de valeur réglementaire, doivent être conformes à la loi.
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et sanctions -> Responsabilité disciplinaire -> Fautes et sanctions disciplinaires -> Sanctions disciplinaires
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Sanctions disciplinaires

Les sanctions encourues sont l'avertissement, le blâme, l'interdiction temporaire d'exercer des fonctions rémunérées par l'État ou les collectivités publiques, l'interdiction temporaire d'exercice (pour trois ans au maximum) ou la radiation du tableau de l'Ordre. Les interdictions d'exercice temporaires peuvent être assorties d'un sursis (partiel ou total), révocable en cas de commission d'une nouvelle faute disciplinaire dans les cinq ans qui suivent. En cas de radiation, l'intéressé peut demander son relèvement au bout de trois ans. En cas de refus, il doit attendre trois ans pour en faire éventuellement à nouveau la demande

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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et sanctions -> Responsabilité disciplinaire -> Mise en œuvre de la responsabilité disciplinaire -> Juridictions
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite
Les juridictions compétentes sont la chambre disciplinaire du conseil régional de l'Ordre et la chambre disciplinaire du conseil national de l'Ordre en appel. Un pourvoi en cassation peut être formé devant le Conseil d'État.
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et sanctions -> Responsabilité disciplinaire -> Mise en œuvre de la responsabilité disciplinaire -> Saisine
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite

Saisine

Peuvent saisir la chambre disciplinaire du conseil régional de l'Ordre pour les médecins libéraux un conseil départemental de l'Ordre, le conseil national de l'Ordre, un médecin, un syndicat de médecins, le directeur de l'Agence régionale de la santé, le préfet, le procureur de la République et le ministre en charge de la santé

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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et sanctions -> Responsabilité disciplinaire -> Mise en œuvre de la responsabilité disciplinaire -> Saisine
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite
Pour les médecins du secteur public hospitalier, le pouvoir de saisine est limité au conseil départemental de l'Ordre, au conseil national de l'Ordre, au directeur de l'Agence régionale de la santé, au préfet, au procureur de la République et au ministre en charge de la santé.
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et sanctions -> Responsabilité disciplinaire -> Mise en œuvre de la responsabilité disciplinaire -> Saisine
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite
Une plainte contre un médecin libéral ou hospitalier émanant d'un patient doit être transmise au conseil départemental de l'Ordre, qui a obligation de tenter une conciliation. En cas d'échec, le conseil départemental a l'obligation de transmettre la plainte à la chambre disciplinaire du conseil régional de l'Ordre
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et sanctions -> Responsabilité disciplinaire -> Mise en œuvre de la responsabilité disciplinaire -> Procédure
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite

Procédure

Le patient est l'une des parties à l'instance, il peut donc exercer des voies de recours (appel, pourvoi en cassation) et être accompagné d'un avocat. Le médecin, quant à lui, peut être assisté devant la juridiction par un avocat du barreau ou un confrère. La procédure devant les juridictions de l'Ordre est contradictoire ; l'audience est publique.

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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Conditions d'engagement de la responsabilité -> Fait générateur -> Responsabilité pour faute prouvée
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite

Conditions d'engagement de la responsabilité

L'indemnisation de l'usager s'estimant victime des conséquences dommageables d'un acte médical suppose qu'il apporte la preuve d'un dommage, d'un fait générateur de responsabilité et d'un lien de causalité entre le fait générateur et le dommage.

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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Conditions d'engagement de la responsabilité -> Fait générateur -> Responsabilité pour faute prouvée
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite
Responsabilité pour faute prouvée Depuis la loi du 4 mars 2002 ont été substitués aux obligations professionnelles du médecin, issues de la jurisprudence judiciaire et administrative, les droits du patient légalement consacrés.
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Conditions d'engagement de la responsabilité -> Fait générateur -> Responsabilité pour faute prouvée
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite
Un usager du système de santé peut se prévaloir d'une atteinte à l'un de ces droits (encadré 5.3) pour rechercher la responsabilité d'un professionnel ou d'un établissement de santé. Il lui incombe cependant de prouver la faute du professionnel ou de l'établissement. L'article L.1142-1 du Code de la santé publique dispose en effet que hormis le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels et établissements de santé ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute.
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Conditions d'engagement de la responsabilité
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite

Droits du patient

L'atteinte de l'un de ces droits peut constituer un fait générateur de responsabilité médicale pour faute :

• droit à la protection de la santé ; • droit au respect de la dignité ; • droit à ne pas subir de discrimination dans l'accès à la prévention ou aux soins ; • droit au respect de la vie privée et au secret des informations ; • droit de recevoir les traitements et les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées ; • droit de ne pas subir des actes témoignant d'une obstination déraisonnable ; • droit à une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu'au décès ; • droit de recevoir des traitements et des soins visant à soulager la souffrance ; • droit d'accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement ; • droit d'être informé sur son état de santé ; • droit à une information sur les frais auxquels l'usager pourrait être exposé à l'occasion d'activités de prévention, de diagnostic et de soins ; • droit de refuser ou de ne pas recevoir un traitement

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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Conditions d'engagement de la responsabilité -> Fait générateur -> Responsabilité pour faute prouvée
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite

Le fait générateur de responsabilité doit donc être une faute prouvée. Cette faute peut revêtir différentes formes et l'on distingue habituellement :

• la faute technique, qui renvoie à la dimension « scientifique » de la pratique médicale et qui consiste en une violation des connaissances médicales avérées ou des données acquises de la science. Les connaissances médicales avérées constituent un standard technique auquel se réfère le juge, et peuvent être définies en référence à la littérature scientifique médicale ainsi qu'aux recommandations de bonnes pratiques publiées notamment par la HAS. Elles constituent cependant une entité évolutive dans leur contenu, et le juge devra se référer aux connaissances médicales avérées au moment de l'acte médical litigieux ;

• la violation d'un devoir d'humanisme, qui renvoie à la dimension « humaine » de la pratique médicale, et peut notamment résulter de l'atteinte au secret professionnel ou d'un défaut d'information ne permettant pas un consentement libre et éclairé.

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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Conditions d'engagement de la responsabilité -> Fait générateur -> Responsabilité pour faute prouvée
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite
Dans certains cas, le fait générateur peut prendre d'autres formes : il peut s'agir du défaut d'un produit de santé, le produit étant considéré comme défectueux lorsqu'il n'offre pas la sécurité à laquelle on peut légitimement s'attendre
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Conditions d'engagement de la responsabilité -> Fait générateur
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite

Responsabilité sans faute prouvée

Le législateur a reconnu des systèmes d'indemnisation pour lesquels la responsabilité peut être engagée à partir d'un autre fait générateur que la faute prouvée. C'est le cas lors de la survenue d'une infection nosocomiale

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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Conditions d'engagement de la responsabilité -> Dommage
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite

Dommage

En matière de responsabilité des professionnels et des établissements de santé, le dommage peut prendre plusieurs formes : • classiquement, il peut s'agir d'une atteinte à l'intégrité physique ou psychique ; • il peut s'agir d'une perte de chance de survie ou de guérison ; • il peut s'agir, en cas de défaut d'information, d'une perte de chance d'avoir échappé à un risque qui s'est finalement réalisé. Le dommage doit être actuel et certain. Il peut être futur dès lors qu'il est certain (par exemple, la stérilité d'une enfant du fait d'une irradiation fautive)

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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Conditions d'engagement de la responsabilité -> Lien de causalité
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite

Lien de causalité

Le lien de causalité entre le fait générateur de responsabilité (en règle générale, la faute) et le dommage doit être certain. Il n'a pas à être direct ni exclusif

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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Conditions d'engagement de la responsabilité -> Lien de causalité
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite
Parmi les éléments du triptyque fondant l'engagement de la responsabilité, le lien de causalité est fréquemment le plus difficile à prouver par le patient car il peut être complexe de distinguer les conséquences de la faute de celles de l'évolution spontanée de l'état de santé pathologique. Le juge admet donc que l'on puisse indemniser la perte de chance de survie ou de guérison. Dans ce cas, l'indemnisation est accordée à proportion de la probabilité de survie ou de guérison perdue du fait de la faute
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Conditions d'engagement de la responsabilité -> Lien de causalité
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite
Le même raisonnement est appliqué en cas de défaut d'information. Dans cette hypothèse, l'usager a perdu une chance d'échapper au risque qui s'est finalement réalisé. En d'autres termes, s'il avait été informé du risque, il aurait pu choisir de le courir ou de renoncer à l'acte médical. L'indemnisation est accordée à proportion de la probabilité qu'il aurait eu de renoncer à l'acte s'il avait été informé du risque. Il en résulte que si l'acte était indispensable, le juge en déduit que même informé du risque, l'usager n'aurait pas renoncé à l'acte. La perte de chance est donc nulle
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Conditions d'engagement de la responsabilité -> Lien de causalité
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite
Le juge judiciaire comme le juge administratif admettent également qu'un défaut d'information ouvre droit à une indemnisation au titre du préjudice d'impréparation, distinct de la perte de chance. Cette indemnisation répare, lorsque le risque dont le patient n'a pas été informé s'est réalisé, les troubles qu'il a pu subir du fait qu'il n'a pas pu se préparer à cette éventualité, notamment en prenant certaines dispositions personnelles
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Modalités d'engagement de la responsabilité
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite

Modalités d'engagement de la responsabilité

Les modalités d'engagement de la responsabilité d'un professionnel ou d'un établissement de santé dépendent de leur statut juridique, qui détermine l'ordre de juridiction compétent pour connaître du litige. Une indemnisation peut également être obtenue dans le cadre de régimes spéciaux

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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Modalités d'engagement de la responsabilité -> Voie contentieuse -> Responsabilité civile
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite

Responsabilité civile

Les professionnels exerçant à titre libéral et les établissements de santé privés engagent leur responsabilité civile devant les juridictions de l'ordre judiciaire : tribunal de grande instance, cour d'appel, cour de cassation.

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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Modalités d'engagement de la responsabilité -> Voie contentieuse -> Responsabilité civile
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite
S'agissant des médecins salariés d'établissements, services ou organismes privés (cliniques, services de santé au travail, etc.), ils n'engagent pas leur responsabilité civile personnelle du fait des dommages causés à un patient dès lors qu'ils n'outrepassent pas la mission qui leur a été confiée par leur employeur. C'est l'application du régime de responsabilité du commettant (l'établissement employeur) du fait de son préposé (le médecin), lequel n'est pas incompatible avec le principe d'indépendance professionnelle du médecin dans l'exercice de son art
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Modalités d'engagement de la responsabilité -> Voie contentieuse -> Responsabilité civile
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite
Les praticiens hospitaliers engagent leur responsabilité civile professionnelle à raison des dommages survenus dans le cadre de leur secteur d'activité libérale au sein d'un établissement public de santé.
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Modalités d'engagement de la responsabilité -> Voie contentieuse -> Responsabilité administrative
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite

Responsabilité administrative

Il n'existe pas de relation juridique entre le médecin, agent du service public hospitalier, et son patient. Le médecin et le patient ne sont en effet liés juridiquement qu'à l'établissement public de santé dont le premier est l'agent et dont le second est l'usager. Il en résulte que s'agissant des actes réalisés par les médecins hospitaliers, c'est la responsabilité de l'établissement public de santé qui est engagée devant les juridictions de l'ordre administratif : tribunal administratif, cour administrative d'appel, Conseil d'État.

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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Modalités d'engagement de la responsabilité -> Voie contentieuse -> Responsabilité administrative
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite
La jurisprudence administrative a défini une typologie des fautes susceptibles d'engager la responsabilité du service public : • la faute de service : c'est la faute commise par un agent public dans l'exercice de ses fonctions, c'est-à-dire pendant le service, avec les moyens du service et en dehors de tout intérêt personnel ; • la faute dans l'organisation et le fonctionnement du service : ont pu être qualifiés ainsi une insuffisance dans la surveillance des patients ou des locaux, le mauvais entretien des locaux et du matériel, la mauvaise coordination entre médecins, etc.
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Modalités d'engagement de la responsabilité -> Voie contentieuse -> Responsabilité administrative
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite
Doit être distinguée la faute personnelle ou détachable du service, qui engage la responsabilité civile personnelle de son auteur. Deux cas de figure peuvent être envisagés : • soit elle a été commise en dehors du service et n'a aucun lien avec le service (exemple de la faute commise par un médecin dans des soins dispensés dans un cadre privé) ; • soit elle a été commise dans le service mais elle s'en détache en raison de l'intention de nuire de son auteur ou de son exceptionnelle gravité (exemple du refus du chirurgien de garde de se déplacer pour un blessé par balle alors qu'il avait été averti par l'interne de la gravité de son état)
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Modalités d'engagement de la responsabilité -> Commissions de conciliation et d'indemnisation (CCI)
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite

Commissions de conciliation et d'indemnisation (CCI)

Il s'agit d'un régime d'indemnisation amiable reposant sur les Commissions de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CCI). Celles-ci sont présidées par un magistrat et composées de membres représentant les usagers, les professionnels de santé, les établissements de santé, les assureurs, l'ONIAM (Office national d'indemnisation des accidents médicaux), ainsi que de personnalités qualifiées. Le statut juridique du professionnel ou de l'établissement de santé concerné par la demande d'indemnisation est indifférent. Il s'agit d'une procédure gratuite.

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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Modalités d'engagement de la responsabilité -> Commissions de conciliation et d'indemnisation (CCI)
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite
Les CCI ont pour missions : • de favoriser la résolution des conflits entre usagers et professionnels de santé par la conciliation, directement ou en désignant un médiateur ; • de permettre l'indemnisation : – des victimes d'accidents médicaux dont le degré de gravité est supérieur à un seuil fixé par décret, – des victimes d'accidents médicaux graves non fautifs résultant d'un acte de prévention, de diagnostic ou de soin (sont exclus les actes de chirurgie esthétique)
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Modalités d'engagement de la responsabilité -> Commissions de conciliation et d'indemnisation (CCI)
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite
La demande d'indemnisation est présentée par le patient, ou par ses ayants droit en cas de décès, étayée par tous les éléments médicaux pertinents possibles.
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Modalités d'engagement de la responsabilité -> Commissions de conciliation et d'indemnisation (CCI)
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite
La demande fait dans un premier temps l'objet d'une étude de recevabilité : • le fait générateur doit être postérieur au 4 septembre 2001 ; • le dommage doit être imputable à un acte de prévention, de diagnostic ou de soin (ce qui exclut les actes de chirurgie esthétique et l'accouchement par voie basse, considéré par la jurisprudence comme un « événement naturel ») ; • le dommage doit atteindre un seuil de gravité : – un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique (AIPP) supérieur à 24 %, – ou un arrêt temporaire des activités professionnelles pendant une durée au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois, – ou des gênes temporaires constitutives d'un déficit fonctionnel temporaire supérieur ou égal à un taux de 50 % pendant une durée au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois, – ou à titre exceptionnel : – lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à exercer l'activité professionnelle qu'elle exerçait avant l'accident médical, – lorsque l'accident médical, l'affection iatrogène ou l'infection nosocomiale occasionne des troubles particulièrement graves, y compris d'ordre économique, dans ses conditions d'existence.
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Modalités d'engagement de la responsabilité -> Commissions de conciliation et d'indemnisation (CCI)
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite
La condition de gravité peut justifier la réalisation d'une expertise médicale préalable sur pièces. Si la demande est recevable, une expertise au fond est ordonnée par la CCI avec pour mission : • de dire si le dommage est bien un accident médical et non pas le résultat de l'évolution de la pathologie ; • de dire si une faute d'un professionnel ou d'un établissement peut être retenue ; • de dire si, a contrario, aucune faute n'a été commise ; • de dire si le dommage procède d'une infection nosocomiale diagnostiquée en établissement ou de l'utilisation d'un produit défectueux ; • d'évaluer les préjudices de la victime
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Modalités d'engagement de la responsabilité -> Commissions de conciliation et d'indemnisation (CCI)
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite
Au vu de l'expertise et après avoir entendu le patient ainsi que les professionnels et/ou les établissements concernés, la CCI rend un avis. Le délai moyen de remise des avis est de douze mois
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Modalités d'engagement de la responsabilité -> Commissions de conciliation et d'indemnisation (CCI)
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite

En cas de responsabilité d'un professionnel ou d'un établissement :

• la CCI transmet son avis à l'assureur du professionnel ou de l'établissement qui doit faire une offre d'indemnisation dans un délai de quatre mois ;

• en cas de silence, de refus ou d'offre manifestement insuffisante de l'assureur, l'ONIAM se substitue à celui-ci pour indemniser la victime ; l'ONIAM peut exercer secondairement une action contre l'assureur.

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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Modalités d'engagement de la responsabilité -> Commissions de conciliation et d'indemnisation (CCI)
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite
En l'absence de responsabilité, l'indemnisation par la solidarité nationale (ONIAM) est possible en cas de conséquences anormales au regard de l'état de santé du patient et de son évolution prévisible. Les conditions d'anormalité du dommage ont été précisées par la jurisprudence. L'anormalité doit être appréciée au regard de la gravité des conséquences : • est anormal le dommage lié à l'acte médical plus grave que l'état résultant de l'évolution de la maladie en l'absence d'intervention ; • à défaut, est anormal le dommage dont la survenance, dans les conditions où l'acte a été accompli, présentait une probabilité faible (figures 5.1 et 5.2)
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[unknown IMAGE 5302684093708]
Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Modalités d'engagement de la responsabilité -> Commissions de conciliation et d'indemnisation (CCI)
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite #has-images
Fig 5.1
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[unknown IMAGE 5302688550156]
Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Modalités d'engagement de la responsabilité -> Commissions de conciliation et d'indemnisation (CCI)
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite #has-images
Fig 5.2
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Régimes spéciaux -> Régime d'indemnisation des infections nosocomiales
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite

Régime d'indemnisation des infections nosocomiales

En cas d'infection nosocomiale, le régime de responsabilité varie selon que l'infection est survenue dans le cadre de l'activité libérale d'un professionnel ou dans le cadre de l'activité d'un établissement, d'un service ou d'un organisme de santé

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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Régimes spéciaux -> Régime d'indemnisation des infections nosocomiales
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite
S'agissant des professionnels libéraux, il s'agit d'un régime de responsabilité pour faute prouvée : le patient doit faire la preuve de la faute, du dommage et du lien de causalité. S'agissant des établissements de santé publics ou privés, services et organismes, il s'agit d'un régime de présomption de faute : la faute est présumée et les établissements, services ou organismes ne peuvent être exonérés de leur responsabilité que s'ils apportent la preuve d'une cause étrangère
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Régimes spéciaux -> Régime d'indemnisation des infections nosocomiales
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite
L'indemnisation sera donc supportée par l'assureur de l'établissement, sauf s'il apporte la preuve d'une cause étrangère. Ce renversement de la présomption reste cependant difficile : le Conseil d'État a par exemple considéré que le fait qu'un patient à l'état de santé très altéré soit particulièrement sensible aux infections ne constituait pas une cause étrangère
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Régimes spéciaux -> Régime d'indemnisation des infections nosocomiales
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite
Une indemnisation par la solidarité nationale (ONIAM) est possible en cas de taux d'AIPP supérieur à 25 % ou de décès, s'agissant des infections nosocomiales survenues après le 1 er janvier 2003. L'ONIAM peut exercer un recours subrogatoire contre l'établissement à la recherche d'un manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation (régime de responsabilité pour faute prouvée).
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Régimes spéciaux -> Régime d'indemnisation des accidents médicaux non fautifs
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite

Régime d'indemnisation des accidents médicaux non fautifs

Lorsque le dommage est en rapport avec la survenue d'un accident médical non fautif à l'occasion d'un acte de prévention, de diagnostic ou de soin, le patient peut éventuellement prétendre à une indemnisation par la solidarité nationale. Mais le dommage doit atteindre un certain seuil de gravité.

Les seuils de gravité sont les mêmes que ceux qui permettent une saisie des CCI, à savoir : • un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique (AIPP) supérieur à 24 % ; • ou un arrêt temporaire des activités professionnelles pendant une durée au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois ; • ou des gênes temporaires constitutives d'un déficit fonctionnel temporaire supérieur ou égal à un taux de 50 % pendant une durée au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois ; • ou à titre exceptionnel : – lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à exercer l'activité professionnelle qu'elle exerçait avant l'accident médical, – lorsque l'accident médical occasionne des troubles particulièrement graves, y compris d'ordre économique, dans ses conditions d'existence.

L'office en charge de cette indemnisation est l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (encadré 5.4)

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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Rappels sur le rôle de l'ONIAM
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite
L'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) est un établissement public à caractère administratif de l'État. Placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé, il indemnise au titre de la solidarité nationale les dommages résultant d'actes de diagnostic, de soin ou de prévention dans les conditions prévues par la loi. L'ONIAM peut être saisi soit directement, soit par les CCI
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Rappels sur le rôle de l'ONIAM
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite
Indemnisation sur saisine par les CCI • Dommage résultant d'un accident médical non fautif. • Dommage résultant d'une infection nosocomiale en établissement en cas de décès ou de taux d'AIPP supérieur à 25 %. • Dommage résultant d'une recherche médicale sur la personne humaine en l'absence de faute du promoteur (critère de gravité non exigé).
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation -> Rappels sur le rôle de l'ONIAM
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite
Indemnisation sur saisine directe • Dommage imputable aux vaccinations obligatoires. • Dommage imputable à une contamination par VIH, VHC, VHB et HTLV par voie transfusionnelle. • Dommage imputable à une mesure sanitaire d'urgence. • Dommage imputable à un traitement par le BENFLUOREX. • Dommage imputable à un traitement par le valproate de sodium ou l'un de ses dérivés. • Dommage imputable à une contamination par l'hormone de croissance extractive entre 1973 et 1988
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[unknown IMAGE 5302711094540]
Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite #has-images
Fig 5.3
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Responsabilités médicales et missions de l'ONIAM -> Responsabilité et indemnisation
#12 #5 #Cours #Facultaires #Légale #Medicale #Médecine #ONIAM #Responsabilite #has-images
Fig 5.3
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L'apport de la loi du 4 mars 2002 : droits individuels et droits collectifs -> Respect des droits fondamentaux du patient, information et consentement
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Le respect du patient repose en premier lieu sur le devoir d'information. Il recoupe deux niveaux : • le premier, d'ordre éthique, où la place de l'autonomie du patient dans la relation de soin est de plus en plus reconnue et promue, fondement démocratique du respect et de la protection des personnes ; • le second, d'ordre juridique, qui se traduit par l'obligation de délivrer une information de qualité permettant une acceptation ou un refus éclairé de la part du patient (encadré 1.1)
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L'apport de la loi du 4 mars 2002 : droits individuels et droits collectifs -> Respect des droits fondamentaux du patient, information et consentement
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
L'information doit répondre à plusieurs objectifs : • assurer la délivrance d'une information dans le respect des principes de transparence et d'intégrité, en se fondant sur les données actuelles de la science et de la médecine ; • éclairer le patient sur les bénéfices et les risques en s'appuyant sur des données validées et, le cas échéant, en exposant les zones d'incertitudes ; • éclairer, au-delà des bénéfices et des risques, sur : – le déroulement des soins, – les inconvénients physiques et psychiques dans la vie quotidienne, – l'organisation du parcours de prise en charge au fil du temps et les contraintes organisationnelles entraînées, – les droits sociaux de la personne malade et les aides et soutiens accessibles si besoin ; • participer au choix entre deux démarches médicales ou plus dès lors qu'elles sont des alternatives validées et compatibles avec la situation d'un patient ; • informer sur les aspects financiers (prise en charge par les organismes sociaux)
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L'apport de la loi du 4 mars 2002 : droits individuels et droits collectifs -> Respect des droits fondamentaux du patient, information et consentement
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Les articles du Code civil précisent que « La loi assure la primauté de la personne, interdit toute atteinte à la dignité de celle-ci et garantit le respect de l'être humain dès le commencement de sa vie » (article 16 du Code civil) et que « Il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l'intérêt thérapeutique d'autrui. Le consentement de l'intéressé doit être recueilli préalablement, hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n'est pas à même de consentir » (article 16-3 du Code civil)
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L'apport de la loi du 4 mars 2002 : droits individuels et droits collectifs -> Respect des droits fondamentaux du patient, information et consentement
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Un cas rare doit cependant être mentionné : celui de la volonté de ne pas savoir. Ceci peut constituer une exception au devoir d'information du patient s'il a clairement exprimé (données et arguments qui doivent être notés dans le dossier médical) la volonté d'être tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic grave, voire de toute information concernant sa santé et sa prise en charge. Toutefois, cette exception ne peut s'appliquer lorsque des tiers sont exposés à un risque de contamination. Cette précision, inspirée du cas du VIH, vaut pour toutes les affections contagieuses graves et s'impose en raison de la responsabilité du patient vis-à-vis d'autrui et dans un intérêt de santé publique (par exemple dans le cas d'une tuberculose pulmonaire)
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L'apport de la loi du 4 mars 2002 : droits individuels et droits collectifs -> L'accès à son dossier médical
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Son accès est régi par les règles du secret professionnel, c'est-à-dire que seules les personnes participant effectivement à la prise en charge du patient peuvent y avoir accès, sauf restriction particulière supplémentaire souhaitée par le malade
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L'apport de la loi du 4 mars 2002 : droits individuels et droits collectifs -> L'accès à son dossier médical
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
La loi du 4 mars 2002 a prévu qu'au cours des soins ou postérieurement, le patient puisse avoir accès aux éléments de son dossier médical, directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'il désigne. Ce droit d'accès concerne les informations « qui sont formalisées ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers » (article L.1111-7 du Code de la santé publique). La loi du 13 août 2004 relative à l'assurance-maladie rappelle que l'accès au dossier médical permet de « favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins, gage d'un bon niveau de santé […] »
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L'apport de la loi du 4 mars 2002 : droits individuels et droits collectifs -> Désigner une personne de confiance
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
La désignation d'une personne de confiance doit donc sortir du cadre des pathologies sévères et des seules situations d'hospitalisation pour devenir une possibilité citoyenne, proposée à tous en population générale, indépendamment de l'état clinique
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L'apport de la loi du 4 mars 2002 : droits individuels et droits collectifs -> Désigner une personne de confiance
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
La personne de confiance, dans son acception première, a pour rôle premier, après désignation par le patient (désignation qui permet alors un partage du secret), d'assister ce dernier dans ses démarches de soins, de l'accompagner physiquement et/ou psychologiquement et de faire le lien avec les équipes médicales
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L'apport de la loi du 4 mars 2002 : droits individuels et droits collectifs -> Désigner une personne de confiance
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Il faut d'abord exposer que tout proche peut être personne de confiance : frère, sœur, parent, grand-parent, oncle, tante, conjoint, concubin, ami, membre d'association, etc
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L'apport de la loi du 4 mars 2002 : droits individuels et droits collectifs -> Désigner une personne de confiance
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Le rôle du soignant est de conseiller le patient en fonction du vécu de la maladie et de l'environnement familial ou affectif parfois complexe. Il faut expliquer que la désignation, comme la non-désignation, sont des choix tout à fait légitimes. C'est en ce sens que le Code de la santé publique dispose qu'il y a une obligation à proposer une personne de confiance mais non une obligation de désignation.
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L'apport de la loi du 4 mars 2002 : droits individuels et droits collectifs -> Désigner une personne de confiance
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Lors de la délivrance d'explications, la question de la rupture du secret vis-à-vis du proche désigné doit être discutée (jusqu'où le patient souhaite-t-il aller vis-à-vis des confidences, à quel moment, etc.)
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L'apport de la loi du 4 mars 2002 : droits individuels et droits collectifs -> Désigner une personne de confiance
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
La désignation est en effet révocable à tout moment par le patient. Pour les professionnels de santé, la recommandation est qu'il convient d'interroger le patient à chaque nouvelle hospitalisation ou à chaque nouveau cycle de prise en charge sur la pérennité de la personne désignée
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L'apport de la loi du 4 mars 2002 : droits individuels et droits collectifs -> Droits individuels en fin de vie et rédaction de directives anticipées
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient

Droits individuels en fin de vie et rédaction de directives anticipées

En lien direct avec la loi du 4 mars 2002, la loi du 22 avril 2005, relative aux droits des malades et à la fin de vie, est venue compléter dans ce domaine, les droits des patients.

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L'apport de la loi du 4 mars 2002 : droits individuels et droits collectifs -> Droits individuels en fin de vie et rédaction de directives anticipées
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Cette démarche autorisée par la loi a pu être qualifiée de « droit au laisser mourir ». La loi n°2016-87 du 2 février 2016, dite loi « fin de vie » est une évolution de celle de 2005. Elle renforce les droits en faveur des personnes malades en fin de vie et précise le rôle important que peuvent jouer les directives anticipées et la personne de confiance.
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L'apport de la loi du 4 mars 2002 : droits individuels et droits collectifs -> Droits individuels en fin de vie et rédaction de directives anticipées
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
si le patient est conscient et capable de participer à une délibération, étayée par l'acquisition d'un savoir suffisant concernant sa maladie et son évolution, il est associé à cette décision. Médecin et patient construisent alors un échange complexe et intime où le patient exprime son incapacité à lutter davantage et son souhait de ne pas prolonger sa vie. Ainsi, un dialogue peut se nouer et permettre d'attester, au fil du temps, de la légitimité et de la réalité d'une demande de fin de vie. Le médecin peut donner alors suite à la demande formulée de LATA (limitation et arrêt des thérapeutiques actives), après discussions et réflexions approfondies avec le patient
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L'apport de la loi du 4 mars 2002 : droits individuels et droits collectifs -> Droits individuels en fin de vie et rédaction de directives anticipées
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
si le patient est dans l'incapacité de s'exprimer, il s'est construit un large consensus sur l'importance de rechercher son avis pour l'intégrer à la décision. C'est pourquoi la loi précise que lorsqu'une personne, en phase avancée ou terminale, d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin peut décider de limiter ou d'arrêter un traitement, inutile ou impuissant à améliorer l'état du malade, après avoir respecté la procédure collégiale et consulté les directives anticipées de la personne, la personne de confiance et les proches. On fait intervenir ici, pour s'approcher du respect de la volonté du patient, la notion de témoignage de ce que la personne aurait souhaité
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L'apport de la loi du 4 mars 2002 : droits individuels et droits collectifs -> Droits individuels en fin de vie et rédaction de directives anticipées
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
En France, l'évolution de la loi en 2016 avait pour objectif de renforcer et de préciser la place des directives anticipées, qui sont désormais valides dans le temps sans limite (tant que le patient ne les a pas modifiées) et opposables aux médecins. Ce texte de 2016 précise par ailleurs une hiérarchie de valeur : les directives anticipées priment sur la personne de confiance, primant elle-même sur les autres proches. Il réaffirme enfin le droit au soulagement de la souffrance et instaure un droit à la sédation profonde et continue jusqu'au décès
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L'apport de la loi du 4 mars 2002 : droits individuels et droits collectifs -> Droits individuels en fin de vie et rédaction de directives anticipées (Principes instaurés par la loi)
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Le fait que les directives anticipées inscrites dans la loi sont désormais opposables, c'est-à-dire que les médecins référents d'un malade inconscient doivent suivre les perspectives écrites dans ce document si celles-ci sont appropriées à la situation médicale et hors urgence
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L'apport de la loi du 4 mars 2002 : droits individuels et droits collectifs -> Droits individuels en fin de vie et rédaction de directives anticipées (Principes instaurés par la loi)
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Le fait qu'il existe une hiérarchie concernant les moyens de tracer la volonté d'un patient ; d'abord les directives anticipées, puis à défaut le témoignage de la personne de confiance, puis à défaut tout autre témoignage de la famille ou des proches
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L'apport de la loi du 4 mars 2002 : droits individuels et droits collectifs -> Confidentialité, secret et respect de la vie privée : exercer un droit de contrôle sur ses données de santé
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Une déclaration doit être faite auprès de la CNIL lorsque le principe de la création de dossiers ou de fichiers informatisés est envisagé. De plus, le patient doit être explicitement informé de l'informatisation de ses données et de son droit de s'y opposer. Dans la pratique, il serait difficile aujourd'hui de prendre en charge un patient sans utiliser des données informatisées
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L'apport de la loi du 4 mars 2002 : droits individuels et droits collectifs -> Confidentialité, secret et respect de la vie privée : exercer un droit de contrôle sur ses données de santé
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
En établissement de santé, ces données sont réputées avoir été confiées par la personne hospitalisée à l'ensemble de l'équipe de soins qui la prend en charge. La violation du secret à travers la divulgation de données concernant un patient engage des responsabilités pénales et civiles
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L'apport de la loi du 4 mars 2002 : droits individuels et droits collectifs -> Confidentialité, secret et respect de la vie privée : exercer un droit de contrôle sur ses données de santé
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Les procédures d'agrément des systèmes informatiques en santé impliquent : • le respect de règles de sécurisation des données (codes d'accès et cryptage) ; • l'interdiction d'usage à d'autres fins que médicales ; • l'interdiction de partage avec tout tiers ne participant pas à la prise en charge d'un patient ; • l'interdiction d'utilisation à des fins commerciales, politiques ou autres. Ces obligations s'imposent à tous les professionnels de santé mais aussi aux établissements de soins, aux réseaux de santé et hébergeurs de données
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L'apport de la loi du 4 mars 2002 : droits individuels et droits collectifs -> Confidentialité, secret et respect de la vie privée : exercer un droit de contrôle sur ses données de santé
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Toute personne peut obtenir communication, modification (droit de rectification) ou suppression des informations la concernant en s'adressant aux responsables de l'établissement ou du cabinet médical. Elle peut aussi demander des restrictions concernant les personnes habilitées à y avoir accès. Tous ces choix du patient doivent être pris en compte
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L'apport de la loi du 4 mars 2002 : droits individuels et droits collectifs -> Confidentialité, secret et respect de la vie privée : exercer un droit de contrôle sur ses données de santé
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Qu'un dossier soit uniquement local ou en réseau, les données saisies et la tenue du dossier relèvent de la responsabilité médicale. Chacun a sa part de responsabilité, au sens éthique comme au sens juridique et, en cas de litiges, seuls le ou les professionnels concernés par la partie du dossier incriminée peuvent être mis en cause, ce qui implique pour tous une grande vigilance, aussi bien dans leurs comptes rendus et leurs notes que dans la protection de l'accès aux dossiers, via leur système de codage et/ou leur carte informatique CPS (carte de professionnel de santé).
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L'apport de la loi du 4 mars 2002 : droits individuels et droits collectifs -> Cas particulier : utilisation et informatisation des données d'un patient à des fins de recherche
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient

Les recherches, études et évaluations n'impliquant pas la personne humaine portent en particulier sur la réutilisation de données déjà collectées au sein de bases existantes (cohortes, observatoires, registres, dossiers médicaux, etc.) et de bases médico-administratives. L'ensemble de ces recherches, études et évaluations doit faire l'objet d'une demande d'autorisation auprès du Comité d'expertise pour les recherches, les études et les évaluations dans le domaine de la santé (CEREES) puis d'une autorisation de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL)

Ces dispositions s'appliquent aussi à la réutilisation d'échantillons issus de biocollections et/ou de bases de données cliniques.

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L'apport de la loi du 4 mars 2002 : droits individuels et droits collectifs -> Points clés
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient

Points clés

• La législation a reconnu à travers la loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, dite loi du 4 mars 2002, des droits fondamentaux pour le patient, avec entre autres : – le droit à l'information et au consentement dans toutes les pratiques en santé (prévention, dépistage, soin, recherche), – le droit d'accès à son dossier médical, – le droit d'associer un proche de son choix dans son parcours de soins à travers la désignation d'une personne de confiance, – le droit d'un patient au respect de sa vie privée et à exercer un contrôle sur ses données de santé. • La loi instaure une hiérarchie concernant les moyens de tracer la volonté d'un patient : d'abord les directives anticipées puis, à défaut, le témoignage de la personne de confiance, puis, à défaut, tout autre témoignage de la famille ou des proches. • La Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) veille au respect de la confidentialité des données de santé informatisées. • Les recherches n'impliquant pas la personne humaine doivent faire l'objet d'une demande d'autorisation auprès du Comité d'expertise pour les recherches, les études et les évaluations dans le domaine de la santé (CEREES)

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Information et consentement du patient
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
La loi du 4 mars 2002 (article L.1111-4 du Code de la santé publique) dispose que « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, des décisions concernant sa santé ». C'est donc bien une codécision. Le médecin informe et « préconise », le patient décide, même si, évidemment, il ne peut décider seul, le médecin étant également libre de décider des indications qui lui paraissent les plus appropriées.
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Information et consentement du patient
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Le mot « information » est ici particulièrement chargé de sens. En effet, un consentement qui serait donné en fonction d'une information erronée ou lacunaire ne serait pas valide
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Information et consentement du patient -> L'obligation d'informer
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient

L'obligation d'informer

Le médecin, pour obtenir le consentement de son patient, doit lui apporter toute l'information sur son état et sur ce qui lui a été proposé. Cette nécessité, reconnue par la jurisprudence depuis 1937, a été réaffirmée par la loi du 4 mars 2002

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Information et consentement du patient -> L'obligation d'informer -> Nature et étendue de l'information
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La loi du 4 mars 2002 rappelle que cette information doit notamment être donnée avant les soins et porter sur : • l'état de santé du patient ; • le pronostic ; • les traitements et les investigations proposées ; • les alternatives possibles ; • les risques pris en cas de refus du traitement. La loi rappelle que l'information doit également porter sur les conditions financières de prise en charge des soins
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Information et consentement du patient -> L'obligation d'informer -> Information sur les risques des traitements
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
En 1997, la Cour de cassation, lors d'un arrêt célèbre dit arrêt « Hédreul » a établi que le patient devait être informé non seulement des risques fréquents mais également des risques graves, même si ceux-ci étaient exceptionnels
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Information et consentement du patient -> L'obligation d'informer -> Information sur les risques des traitements
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
La loi du 4 mars 2002 reprend à son compte l'évolution jurisprudentielle, faisant obligation au médecin d'informer son patient sur « les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. ». Notons le qualificatif « normalement prévisibles » pour les risques qui doivent être portés à la connaissance du patient. La jurisprudence confirme la nécessité de toujours informer sur les risques exceptionnels s'ils sont graves
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Information et consentement du patient -> L'obligation d'informer -> Information sur les risques des traitements
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Les risques graves sont les risques de décès, d'invalidité, voire même les risques esthétiques importants, selon la jurisprudence
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Information et consentement du patient -> L'obligation d'informer -> Information sur les risques des traitements
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Par ailleurs, la loi précise que le patient doit être informé des risques nouveaux qui apparaissent postérieurement au traitement. On songe ici aux affaires de contamination par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ou le virus de l'hépatite C, entre autres, mais également à la découverte ultérieure d'effets secondaires des traitements médicamenteux ou de matériel prothétique. À titre d'illustration, un hôpital a dû rappeler tous les patients ayant subi une coloscopie aux cours des six mois précédant la vérification de son laveur-désinfecteur d'endoscope. Une vérification a mis en évidence le fait qu'aucun produit décontaminant n'avait été délivré au cours des lavages des endoscopes en raison de la défaillance d'une pièce du laveur-désinfecteur d'endoscope. Une traçabilité efficace permet alors de contacter tous les patients concernés
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Information et consentement du patient -> L'obligation d'informer -> Mode de délivrance de l'information
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Mode de délivrance de l'information

L'information est orale. Elle doit être délivrée au cours d'un entretien individuel préalablement à la prise en charge. Elle doit être adaptée à chaque patient. C'est pour cette dernière raison qu'une information uniquement écrite n'est pas satisfaisante et ne remplit pas les conditions de bonne qualité de l'information. En effet, l'information doit être personnalisée et, si une information écrite, délivrée ultérieurement, peut être un complément intéressant, l'information orale est la seule garante d'une bonne compréhension du patient

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Information et consentement du patient -> L'obligation d'informer -> Limites de l'obligation d'informer
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Limites de l'obligation d'informer

La jurisprudence retient deux exceptions au devoir d'information : • l'urgence : il faut retenir ici l'urgence vitale avec en particulier un patient qui n'est pas en état de recevoir l'information. Tous les patients consultant aux urgences, en état physique de recevoir une information, doivent être informés de façon adaptée ; • le refus du patient d'être informé sur le diagnostic ou le pronostic de sa maladie. Toutefois, ce droit à ne pas savoir disparaît lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission

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Information et consentement du patient -> L'obligation d'informer -> Information des mineurs
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En vertu des dispositions relatives à l'exercice de l'autorité parentale, les parents sont destinataires de l'information médicale qui doit les placer en mesure d'accepter ou de refuser les soins puisqu'ils sont responsables de leur enfant
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Information et consentement du patient -> L'obligation d'informer -> Information des mineurs
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La loi du 4 mars 2002 prévoit que les mineurs ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant « d'une manière adaptée à leur degré de maturité ». Plus un mineur approche de ses 18 ans, plus il peut participer à la décision le concernant
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Information et consentement du patient -> L'obligation d'informer -> Information des mineurs
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Il peut aussi s'opposer expressément à ce que ses parents soient consultés mais il doit alors être accompagné d'une personne majeure de son choix. Dans ce cas, le mineur est informé afin d'obtenir son consentement. Le médecin doit cependant insister sur l'utilité d'informer au moins un de ses deux parents.
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Information et consentement du patient -> L'obligation d'informer -> Obligation d'information renforcée
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Obligation d'information renforcée

En matière de chirurgie esthétique, traditionnellement, la jurisprudence est plus exigeante vis-à-vis du médecin en matière d'information, confinant à une obligation d'exhaustivité, ce qui parfois a fait croire, à tort, à l'exigence d'une obligation de résultat dans cette chirurgie. La loi ne prévoit pas d'obligation particulière dans ce domaine, si ce n'est que l'information doit être accompagnée de la remise d'un devis détaillé (article L.6322-2 du Code de la santé publique), mesure qui existait déjà par voie réglementaire. Un délai minimum de quinze jours doit être respecté par le praticien entre la remise de ce devis et l'intervention éventuelle

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Information et consentement du patient -> L'obligation d'informer -> Obligation d'information renforcée
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Obligation d'information renforcée : information exhaustive

• Chirurgie esthétique (voir texte). • Interruption volontaire de grossesse. • Don d'organe sur personne vivante. • Recherche biomédicale sur la personne. • Stérilisation contraceptive. • Procréation médicalement assistée. • Prélèvements de sang ou de ses composants pour une utilisation thérapeutique. • Étude des caractéristiques génétiques. • Don et utilisation d'éléments du corps humain

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Information et consentement du patient -> La preuve de l'information -> La charge de la preuve
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La charge de la preuve

Depuis 1951, il était classiquement admis que c'était au patient d'apporter la preuve qu'il n'avait pas été informé. Ceci était conforme au principe que c'est au demandeur, c'est-à-dire à celui qui prend l'initiative du procès, de prouver ses prétentions. Mais demander au patient de prouver qu'il n'avait pas été informé, d'apporter une preuve négative, n'était-ce pas lui imposer une tâche impossible, paralysant toute demande en ce sens ?

C'est pourquoi, lors du célèbre arrêt « Hédreul », en 1997, la Cour de cassation a établi qu'il appartenait au médecin d'apporter la preuve qu'il avait bien informé le patient. Il y a donc eu un renversement de la charge de la preuve

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Information et consentement du patient -> La preuve de l'information -> La charge de la preuve
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Dans les hôpitaux publics, c'est donc à l'administration de l'hôpital d'apporter la preuve que l'information a bien été délivrée, ce qui nécessite bien sûr le concours des médecins. Pour les examens complémentaires invasifs par exemple, c'est le médecin qui prescrit mais aussi celui qui réalise l'acte qui doivent informer le patient (par exemple, le médecin qui demande un scanner avec injection et le radiologue)
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Information et consentement du patient -> La preuve de l'information -> Les modes de preuve -> Cas général
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Faire signer un document au patient témoigne d'une méfiance à son égard et peut l'inciter à douter, à son tour, de son médecin. De plus, ces écrits signés, qui ont souvent l'allure d'une « décharge de responsabilité », sont dénués de toute valeur juridique. Enfin, s'ils sont remis au patient comme substitut d'une information personnalisée, ils peuvent fournir la preuve contraire à leur but
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Information et consentement du patient -> La preuve de l'information -> Les modes de preuve -> Cas général
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La loi le précise : « Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel ». L'écrit est donc utile s'il vient corroborer l'existence d'un dialogue oral
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Information et consentement du patient -> La preuve de l'information -> Les modes de preuve -> Cas général
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Un document très stéréotypé, énumérant une liste de complications générales et utilisé dans le seul objectif de se protéger des poursuites, s'avère parfois contre-productif
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Information et consentement du patient -> La preuve de l'information -> Les modes de preuve -> Cas général
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Dès lors, comment prouver que l'information a été délivrée ? « Par tout moyen » disent à la fois les tribunaux et la nouvelle loi. Quels sont ces moyens ? Ce sont les « présomptions de fait » ou un « faisceau de présomptions » à partir desquels le juge se forge une conviction (encadré 1.6)
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Information et consentement du patient -> La preuve de l'information -> Les modes de preuve -> Cas général
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Moyens permettant d'apporter la preuve d'une information

• La trace d'un entretien. • Un schéma explicatif dans le dossier médical. • Le nombre de consultations avant l'intervention chirurgicale ou l'acte médical et le délai entre les consultations. • L'avis d'éventuels médecins spécialisés. • Les examens complémentaires prescrits. • Une consultation supplémentaire en présence de la personne de confiance ou d'un parent

• Le témoignage d'un membre de l'équipe soignante. • Une mention sur le dossier médical.
• Une mention sur un courrier adressé à un confrère. • Un délai de réflexion laissé au patient.

• L'existence de procédures relatives aux modalités d'information des patients (des réunions collectives d'information pour des patients qui vont être opérés pour une prothèse de genou, par exemple).

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Information et consentement du patient -> La preuve de l'information -> Les modes de preuve -> Situations particulières
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Situations particulières

On traite ici des situations dans lesquelles des lois spéciales exigent des modalités particulières pour l'information et le consentement. Ces situations sont aussi celles où, compte tenu du caractère propre à l'acte envisagé, il a été nécessaire de légiférer pour le rendre licite (encadrés 1.5 et 1.7). L'écrit est alors exigé. Parfois même, le formalisme est plus grand : intervention d'un magistrat pour vérifier la réalité de l'information et du consentement dans le cas du don d'un organe, par exemple d'un rein, par une personne vivante.

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Information et consentement du patient -> Conséquences d'un défaut d'information
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Conséquences d'un défaut d'information

Un défaut d'information est responsable d'une perte de chance (perte de la chance d'avoir refusé le traitement et donc de la chance de ne pas avoir subi le dommage). Le dommage indemnisé en cas de reconnaissance d'un défaut d'information n'est donc que la perte de chance et non l'entier dommage. De plus, si le juge estime que la perte de chance n'existe pas (par exemple lors d'un traitement ou d'un acte indispensable), le patient n'est pas indemnisé au titre de la perte de chance car aucun dommage n'est reconnu

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Information et consentement du patient -> Conséquences d'un défaut d'information
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Depuis 2010, le défaut d'information peut également conduire à la reconnaissance d'un préjudice moral d'impréparation, du fait d'une atteinte aux droits fondamentaux de la personne, dans l'hypothèse où le risque passé sous silence s'est réalisé
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Information et consentement du patient -> Conséquences d'un défaut d'information
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Le défaut d'information est indemnisé au titre des dommages et intérêts par une somme d'argent. Le défaut d'information ne constitue pas une faute pénale, sauf exception (par exemple, une interruption de grossesse contre la volonté de la patiente, une recherche médicale sans le consentement du patient, etc.). Des sanctions devant le conseil de l'Ordre des médecins sont possibles en cas de défaut d'information
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Information et consentement du patient -> Le consentement du patient
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Le recueil du consentement ne nécessite aucun formalisme. Seules quelques situations légalement codifiées comportent l'obligation de recueillir le consentement par écrit (encadré 1.7)
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Information et consentement du patient -> Le consentement du patient
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Situations nécessitant de recueillir le consentement écrit du patient

• Les personnes se prêtant à des recherches impliquant la personne humaine ou à des prélèvements d'organes chez la personne vivante. • L'interruption volontaire de grossesse. • Le prélèvement de sang ou de ses composants en vue d'une utilisation thérapeutique pour autrui ou de l'étude des caractéristiques génétiques. • Le don et l'utilisation d'éléments et de produits du corps humain. • La procréation médicalement assistée

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Information et consentement du patient -> Le consentement du patient -> Cas particuliers -> Mineur et majeur protégé
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Pour les mineurs, dans la pratique, il est nécessaire d'obtenir le consentement d'au moins un des parents pour les actes usuels. Pour les actes non usuels, le consentement des deux parents est nécessaire. Pour les majeurs sous tutelle, selon le Code de santé publique, il est nécessaire d'obtenir le consentement du tuteur
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Information et consentement du patient -> Le consentement du patient -> Cas particuliers -> Mineur et majeur protégé
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La loi indique par ailleurs que le médecin peut : • intervenir sans avoir obtenu le consentement des parents ou du tuteur en cas d'urgence ; • passer outre le refus d'un traitement par les parents ou le tuteur si ce refus risque d'entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle.
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Information et consentement du patient -> Le consentement du patient -> Cas particuliers -> Personne hors d'état d'exprimer sa volonté
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On remarquera que le mot « consulté » qui est employé préserve la possibilité pour le médecin d'agir malgré une opposition de la personne référente, en cas de risque grave, comme dans le cas précédent. En effet, il s'agit de consulter le proche et non de la nécessité d'obtenir son consentement. La situation est différente lors d'une décision d'arrêt ou de limitation de traitement pouvant entraîner le décès. L'avis de la personne de confiance doit être recherché.
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Information et consentement du patient -> Le consentement du patient -> Le refus de soins
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Le refus de soins

La loi dispose de manière explicite que même lorsque la vie d'un patient est en danger, sa volonté doit être respectée dès lors qu'il est en état de l'exprimer, après l'avoir informé des conséquences de ses choix et de leur gravité (article L.1111-4 du Code de la santé publique). Cet aspect du respect du consentement est à l'origine de difficultés, notamment pour la prise en charge des Témoins de Jéhovah lorsqu'ils refusent toute transfusion

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Information et consentement du patient -> Le consentement du patient -> Le refus de soins -> Situations où le pronostic vital n'est pas engagé
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Des précautions doivent être prises : • répéter l'entretien ou faire intervenir d'autres personnes (infirmière, étudiant) et ne pas se résoudre trop vite au refus ; • écrire sur le dossier l'information qui a été apportée et la réaction du patient ; • ne pas hésiter à informer la famille (si elle est présente) de la nécessité du traitement et du refus du patient, sauf si le patient s'y est opposé
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Information et consentement du patient -> Le consentement du patient -> Le refus de soins -> Situations où le pronostic vital n'est pas engagé
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Dans les établissements de santé, il convient également de faire signer au patient un document de sortie contre avis médical. Il ne s'agit pas d'une « décharge de responsabilité ». C'est un document qui est prévu dans la réglementation des établissements publics. Dans ce document le patient reconnaît avoir été averti des risques du refus du traitement. Attention : ce document n'est pas la preuve indéniable que le patient a bien compris les risques qu'il encourt en cas de refus de soin, mais il peut constituer un des éléments de preuve.
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Information et consentement du patient -> Le consentement du patient -> Le refus de soins -> Situations où le pronostic vital n'est pas engagé
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La prise en charge peut être « dégradée » par rapport à la prise en charge idéale mais est adaptée en fonction de l'acte refusé. Il convient d'indiquer au patient, sorti contre avis médical, qu'il pourra à tout moment venir à nouveau consulter.
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Information et consentement du patient -> Le consentement du patient -> Le refus de soins -> Situations où le pronostic vital est engagé
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Situations où le pronostic vital est engagé

Ces situations sont plus problématiques car le risque pour le médecin est le décès du patient et de se voir reprocher une non- assistance à personne en danger. Plusieurs arrêts de jurisprudence ont toutefois estimé qu'il n'était pas possible de poursuivre le médecin pour non-assistance, le refus du patient étant une cause d'exonération de responsabilité

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Information et consentement du patient -> Le consentement du patient -> Le refus de soins -> Situations où le pronostic vital est engagé
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À l'inverse, que risque le médecin s'il agit contre la volonté du patient ? Il est vrai que le devoir du médecin est d'essayer de sauver la vie. Il est difficile de lui reprocher ce geste. C'est ce qu'a jugé une Cour administrative d'appel en 1998 (patiente Témoin de Jéhovah présentant une hémorragie). Dans cette même affaire, le Conseil d'État, saisi en cassation, a cependant rappelé que la nécessité de respecter le consentement du patient, et donc son choix, est un devoir plus absolu pour le médecin que de sauver la vie. La non-condamnation du médecin n'était due qu'au fait que l'acte était vraiment la seule solution possible et que, sans cet acte, la mort était certaine et imminente. Ainsi (même si ça n'a pas été le cas dans cette affaire), on peut penser qu'un médecin qui agirait contre la volonté clairement exprimée de son patient, sans analyse souveraine de la situation, pourrait être condamné pour violences volontaires
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Fondement du secret médical et sanctions
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Fondement du secret médical et sanctions

L'obligation au secret professionnel n'est pas spécifique au médecin (y sont également soumis les avocats, les magistrats, les ecclésiastiques et la défense nationale, par exemple).

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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Fondement du secret médical et sanctions
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La violation du secret professionnel est une infraction dont la sanction est prévue par le Code pénal. C'est un délit qui relève du tribunal correctionnel (encadré 1.8)
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Fondement du secret médical et sanctions
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Article 226-13 du Code pénal

Le Code pénal, dans son article 226-13, dispose que « la révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état soit par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est punie d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende. »

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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Fondement du secret médical et sanctions
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La déontologie impose au médecin de respecter mais aussi de faire respecter le secret médical par ceux qui l'entourent
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Fondement du secret médical et sanctions
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Article R.4127-4 du Code de la santé publique (déontologie du médecin) « Le secret professionnel, institué dans l'intérêt des patients, s'impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. »
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Fondement du secret médical et sanctions
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Article R.4127-72 du Code de santé publique « Le médecin doit veiller à ce que les personnes qui l'assistent dans son exercice soient instruites de leurs obligations en matière de secret professionnel et s'y conforment. »
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Fondement du secret médical et sanctions
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Article R.4127-73 du Code de santé publique « Le médecin doit protéger contre toute indiscrétion les documents médicaux concernant les personnes qu'il a soignées ou examinées […] »
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Fondement du secret médical et sanctions
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Un médecin peut être condamné à une amende, à une peine d'emprisonnement ou à une interdiction d'exercice par la juridiction pénale et dans le même temps être sanctionné par l'Ordre des médecins (sanctions qui vont de l'avertissement à la radiation). À cela peut également s'ajouter une responsabilité disciplinaire pour les médecins salariés, diligentée par leur employeur et qui peut aboutir au licenciement
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Fondement du secret médical et sanctions
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La divulgation des informations peut prendre des formes diverses : • des propos tenus en public ou en privé et qui peuvent avoir été filmés ou enregistrés ; • un contenu inapproprié de certificats ; • des certificats ou attestations fournis à des tiers ; • la circulation d'informations sur des supports informatiques non protégés ; • la diffusion de messages électroniques ; • la publication sur les réseaux sociaux ; • la divulgation lors d'une interview par un média ; • la publication d'articles dans la presse grand public ou d'ouvrage
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Fondement du secret médical et sanctions
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Le patient ne peut pas délier le médecin du secret. Un médecin pourrait être condamné pour violation du secret même si le patient l'avait autorisé à donner des informations. Le secret est institué dans l'intérêt du patient mais aussi de la santé publique et il ne doit pas pouvoir être imposé au patient de délier le médecin de son secret
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Contenu du secret médical
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Contenu du secret médical

Le secret médical couvre l'ensemble des informations venues à la connaissance du professionnel de santé durant son exercice professionnel, c'est à dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu'il a vu, entendu et compris. Le secret couvre l'ensemble des informations médicales et individuelles au sens large. On attend donc du médecin une discrétion totale, même sur ce qu'il peut déduire des propos du patient ou de ses constatations et sur les éléments non médicaux

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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Les professionnels tenus au secret professionnel
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Sont également astreints au secret les assistantes sociales, les secrétaires, les informaticiens, les agents administratifs, le personnel d'entretien ménager, les éducateurs, etc.
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Les professionnels tenus au secret professionnel
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Le secret, le patient et les proches Le secret doit être absolu vis-à-vis de toute personne étrangère au patient, y compris la famille et les proches (sauf les parents d'enfants mineurs et le tuteur d'une personne majeure sous tutelle).
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#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Le patient peut demander à ce que personne ne soit informé de sa pathologie, ni même de son hospitalisation ou de sa prise en charge, et cette demande doit être respectée. Il convient de le noter dans le dossier médical
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Il est possible de partager des informations avec un proche choisi par le patient ou avec la famille, sauf opposition du patient (encadrés 1.12 et 1.13).
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#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient

Article R.4127-35 du Code de la santé publique

« Un pronostic fatal ne doit être révélé qu'avec circonspection, mais les proches doivent en être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite.

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Article L.1110-4 du Code de la santé publique

« En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s'oppose pas à ce que la famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d'apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part. »

Le proche informé est prioritairement la personne de confiance (encadré 1.14).

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La personne de confiance

Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant et qui sera consultée dans le cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin

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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Le secret partagé
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Le secret partagé

Entre médecins, le secret n'est pas aboli, mais le secret partagé existe quand ils participent à la prise en charge d'un patient, sous réserve de l'accord du patient.

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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Le secret partagé
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Un professionnel peut échanger avec un ou plusieurs professionnels des informations relatives à une même personne prise en charge à condition : • de participer à sa prise en charge ; • d'échanger uniquement des informations strictement nécessaires à la coordination ou à la continuité des soins, à la prévention ou à son suivi médico-social et social.
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Le secret partagé
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Le partage, entre des professionnels ne faisant pas partie de la même équipe de soins, d'informations nécessaires à la prise en charge d'une personne requiert son consentement préalable recueilli par tout moyen
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Le secret partagé
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Depuis 2016, la notion de secret partagé a été étendue largement au-delà du domaine strict de la santé et donc au-delà des professionnels de santé, mais seules les informations nécessaires à la mission de chacun sont communiquées. Les professionnels susceptibles d'échanger ou de partager des informations relatives à la même personne prise en charge sont cités dans le Code de santé publique (encadré 1.15)
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#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient

Professionnels pouvant échanger des informations de santé

• Les professionnels de santé mentionnés dans le Code de la santé publique, quel que soit leur mode d'exercice (médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme, pharmacien, physicien médical, infirmier, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, ergothérapeute, psychomotricien, préparateur en pharmacie, orthophoniste, orthoptiste, manipulateur d'électroradiologie médicale, technicien de laboratoire médical, audioprothésiste, opticiens-lunetier, prothésiste, orthésiste, diététicien, aide-soignant, auxiliaire de puériculture et ambulancier).

• Les professionnels suivants (qui ne sont pas des professionnels de santé selon le Code de la santé publique) : – assistants de service social, – ostéopathes, chiropracteurs, – psychologues et psychothérapeutes, – aides médico-psychologiques et accompagnants éducatifs et sociaux, – assistants maternels et assistants familiaux, – éducateurs et aides familiaux, personnels pédagogiques occasionnels des accueils collectifs de mineurs, permanents des lieux de vie, – particuliers accueillant des personnes âgées ou handicapées, – mandataires judiciaires à la protection des majeurs (tuteur et curateur) et délégués aux prestations familiales, – salariés des établissements et services et lieux de vie et d'accueil, – professionnel intervenant dans le secteur social, médico-social et sanitaire auprès des personnes âgées en perte d'autonomie, – professionnels membre de l'équipe médico-sociale compétente pour l'instruction des demandes d'allocation personnalisée d'autonomie (APA)

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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Le secret partagé
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Des informations peuvent être fournies à certains médecins mêmes s'ils ne participent pas directement aux soins du patient, si ces informations sont nécessaires à l'exercice de leurs missions :

• médecin responsable de l'information médicale dans un établissement de santé public ou privé ; • médecin-conseil de la Sécurité sociale ; • médecin inspecteur de santé publique ; • médecin de l'Agence régionale de santé (ARS) ; • médecin membre de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) ; • médecin expert de la Haute autorité de santé (HAS) dans le cadre de sa mission de certification lors de ses visites des établissements de santé ; • médecin de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL).

L'accord du patient n'est alors pas recherché

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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Cas particuliers d'exercice médical -> La santé au travail
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La santé au travail Le médecin du travail ne fournit à l'employeur que ses conclusions concernant l'aptitude ou l'inaptitude du salarié à son poste, sans renseignements médicaux qui justifieraient sa décision. Toutes les informations doivent transiter par le salarié. Un médecin traitant ne peut pas communiquer directement d'informations au médecin du travail à l'insu de son patient
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Cas particuliers d'exercice médical
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Médecin conseil de compagnie d'assurances

Le médecin est mandaté par une compagnie d'assurances pour la renseigner sur les conséquences d'un accident, pour savoir si les conditions prévues dans le cadre d'un contrat d'assurance sont remplies. Ce médecin communique les informations utiles à l'assureur qui l'a désigné.

Le médecin traitant ne doit jamais communiquer directement d'informations à une assurance, ni même au médecin mandaté par une compagnie d'assurances. Les informations sont communiquées au patient (ou à ses ayants droit s'il est décédé) et c'est le patient qui décide de ce qu'il communique à l'assurance

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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Cas particuliers d'exercice médical
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Médecin expert judiciaire

Il n'existe pas de dérogation légale du secret professionnel vis-à-vis de l'expert judiciaire. En matière civile, le médecin expert peut obtenir la communication du dossier médical directement auprès du patient ou, s'il est décédé, auprès de ses ayants droit. En matière pénale, une saisie du dossier peut être ordonnée par un juge d'instruction dans le cadre d'une procédure pénale avec ouverture d'une information judiciaire.

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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Cas particuliers d'exercice médical
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Expertises en accidents médicaux pour les commissions de conciliation et d'indemnisation et les dommages sériels

La loi du 4 mars 2002 a instauré une nouvelle procédure d'indemnisation des accidents médicaux. Pour que les demandes puissent être étudiées, les membres des Commissions de conciliation et d'indemnisation (CCI) et de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) sont amenés à prendre connaissance notamment de rapports d'expertise. Ils sont astreints au secret professionnel. La loi a prévu une dérogation au secret pour les médecins désignés comme experts par les CCI. Dans le cadre d'une demande d'indemnisation auprès de l'ONIAM, des informations sont communiquées par le patient ou par ses ayants droit à l'ONIAM dont les membres doivent respecter le secret. De même, des dérogations existent concernant l'indemnisation des victimes de l'amiante par le Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA) et les victimes des essais nucléaires français.

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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Cas particuliers d'exercice médical -> Médecine pénitentiaire
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Médecine pénitentiaire Les détenus sont pris en charge par des médecins hospitaliers concernant leur suivi médical au sein des unités sanitaires. En détention, certaines informations doivent être communiquées à l'administration pénitentiaire lorsque des mesures sont à prendre concernant les codétenus mais aussi le personnel pénitentiaire : • si un détenu travaille en cuisine ; • si un détenu présente un risque suicidaire majeur ; • si un détenu présente une maladie contagieuse.
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Cas particuliers d'exercice médical -> Médecine pénitentiaire
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
En dehors des « risques sérieux », l'administration pénitentiaire doit respecter le droit au secret médical des personnes détenues ainsi que le secret de la consultation
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1. Passive income.

While any “regular” job requires you to be at work to make money, affiliate marketing offers you the ability to make money while you sleep. By investing an initial amount of time into a campaign, you will see continuous returns on that time as consumers purchase the product over the following days and weeks. You receive money for your work long after you’ve finished it. Even when you’re not in front of your computer, your marketing skills will be earning you a steady flow of income.

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commissions Pre-made content for your website A dedicated account manager focused on your success Join Today Why Be an Affiliate Marketer? What are the reasons to become an affiliate marketer? <span>1. Passive income. While any “regular” job requires you to be at work to make money, affiliate marketing offers you the ability to make money while you sleep. By investing an initial amount of time into a campaign, you will see continuous returns on that time as consumers purchase the product over the following days and weeks. You receive money for your work long after you’ve finished it. Even when you’re not in front of your computer, your marketing skills will be earning you a steady flow of income. 2. No customer support. Individual sellers and companies offering products or services have to deal with their consumers and ensure they are satisfied with what they have purchased. Tha




2. No customer support.

Individual sellers and companies offering products or services have to deal with their consumers and ensure they are satisfied with what they have purchased. Thanks to the affiliate marketing structure, you’ll never have to be concerned with customer support or customer satisfaction. The entire job of the affiliate marketer is to link the seller with the consumer. The seller deals with any consumer complaints after you receive your commission from the sale.

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days and weeks. You receive money for your work long after you’ve finished it. Even when you’re not in front of your computer, your marketing skills will be earning you a steady flow of income. <span>2. No customer support. Individual sellers and companies offering products or services have to deal with their consumers and ensure they are satisfied with what they have purchased. Thanks to the affiliate marketing structure, you’ll never have to be concerned with customer support or customer satisfaction. The entire job of the affiliate marketer is to link the seller with the consumer. The seller deals with any consumer complaints after you receive your commission from the sale. 3. Work from home. If you’re someone who hates going to the office, affiliate marketing is the perfect solution. You’ll be able to launch campaigns and receive revenue from the products




Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Il n'y a pas de violation du secret lorsqu'un certificat est remis au patient ou aux parents d'un mineur ou encore au mandataire judiciaire à la protection d'un majeur. Il ne faut jamais remettre un certificat à un tiers, y compris au conjoint ou à l'enfant du patient. Les certificats demandés par le patient doivent être établis s'ils sont prescrits par la loi et s'ils sont indispensables pour faire valoir un droit.
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Déclaration des naissances Le médecin est tenu de déclarer à l'officier d'état civil dans les cinq jours la naissance d'un enfant à laquelle il a assisté, si cette déclaration n'a pas déjà été faite par le père (articles 55 et 56 du Code civil)
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Déclaration des décès Le médecin qui constate le décès doit établir un certificat médical qui comporte deux parties : • la partie supérieure nominative est transmise à l'état civil de la mairie ; • la partie inférieure anonyme doit comporter la ou les causes de décès
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Maladies à déclaration obligatoire (MDO)
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient

Maladies à déclaration obligatoire (MDO)

La loi prévoit que pour certaines maladies infectieuses nécessitant une intervention urgente des pouvoirs publics, la transmission de données incombe aux médecins et aux responsables de laboratoires d'analyses médicales. Elle doit être faite à l'autorité sanitaire anonymement (à l'Agence régionale de santé).

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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Maladies à déclaration obligatoire (MDO)
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
En revanche, si le directeur de l'Agence nationale de santé publique (ANSP), ultime destinataire, le souhaite, il peut accéder aux informations couvertes par le secret médical (article L.1413-5 du Code de la santé publique). Le secret n'est pas opposable aux médecins de l'ANSP (encadré 1.16).
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Maladies à déclaration obligatoire (MDO) -> Maladies faisant l'objet d'une transmission obligatoire à l'autorité sanitaire
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient

Catégorie 1

Les maladies qui nécessitent une intervention urgente locale, nationale ou internationale, notamment :
• fièvres hémorragiques africaines ; • fièvre jaune ; • fièvres typhoïdes et paratyphoïdes ; • hépatite A aiguë ; • infection invasive à méningocoque ; • légionellose ; • listériose ; • poliomyélite ; • rage ; • rougeole ; • tuberculose. Le signalement est adressé au médecin de l'Agence régionale de santé qui évalue la nécessité de mettre en place d'urgence des mesures de prévention et, le cas échéant, de déclencher des investigations pour identifier l'origine de la contamination ou de l'exposition.

Le déclarant est tenu de fournir au médecin de l'ARS toute information nécessaire, notamment l'identité et l'adresse du patient

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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Maladies à déclaration obligatoire (MDO) -> Maladies faisant l'objet d'une transmission obligatoire à l'autorité sanitaire
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient

Catégorie 2

Les maladies dont la surveillance est nécessaire à la conduite et à l'évaluation des politiques de santé publique : • infection aiguë symptomatique par le VHB (virus de l'hépatite B) ; • infection par le VIH, quel que soit le stade ; • tétanos ; • mésothéliomes

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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Maladies à déclaration obligatoire (MDO) -> Maladies faisant l'objet d'une transmission obligatoire à l'autorité sanitaire
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
La notification obligatoire des données individuelles à l'autorité sanitaire se fait auprès des médecins des ARS qui transmettent ensuite à l'Agence nationale de santé publique (ANSP). Un numéro d'anonymat est établi par codage informatique à partir des trois premières lettres des nom, prénom, date de naissance et sexe de la personne. L'établissement du numéro d'anonymat est assuré par le déclarant ou par le médecin de l'ARS
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Infections nosocomiales et événement indésirable grave
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
En réalité, il ne s'agit pas de déclarer toutes les infections nosocomiales mais uniquement les plus graves et de façon anonyme. Sont déclarées les infections associées aux soins : • qui surviennent sous forme de cas groupés ; • qui ont provoqué un décès ; • qui relèvent d'une transmission obligatoire de données individuelles à l'autorité sanitaire (encadré 1.16)
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Infections nosocomiales et événement indésirable grave
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
La déclaration doit comporter : • la nature de l'infection et les dates et circonstances de sa survenue ou, à défaut, de sa constatation ; • la mention des investigations réalisées à la date de la déclaration ; • l'énoncé des premières mesures prises pour lutter contre cette infection et prévenir sa propagation. Cette déclaration est faite dans des conditions qui garantissent l'anonymat du ou des patients et des professionnels concernés à l'exception du déclarant. Elle ne doit pas comporter les noms et prénoms des patients, ni leur adresse, ni leur date de naissance, ni les noms et prénoms des professionnels ayant participé à leur prise en charge.
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient

Toxicomanie et alcoolisme

Le médecin peut déroger au secret médical pour une personne usant d'une façon illicite de stupéfiants afin qu'elle bénéficie d'une prise en charge sanitaire organisée par l'ARS (article L.3411-1 du Code de la santé publique). Il n'existe pas de dérogation au secret médical pour signaler les personnes alcooliques. Cela a existé dans les années 1950 mais a été abrogé depuis très longtemps

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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Injonctions thérapeutiques, obligation de soins et injonction de soins La Justice peut imposer des soins à des personnes qui ont commis des infractions sous l'effet de l'alcool ou de stupéfiants et aux auteurs d'infractions de nature sexuelle. Il existe des dérogations au secret pour permettre à la Justice de s'assurer que la personne suive les soins. Le médecin traitant est habilité à informer le juge de l'application des peines ou l'agent de probation si la personne a interrompu son suivi. Le médecin traitant peut également informer de toute difficulté survenue dans l'exécution du traitement le médecin coordonnateur, qui est habilité à prévenir le juge de l'application des peines ou l'agent de probation.
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Certificats d'hospitalisation sous contrainte en psychiatrie
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient

Certificats d'hospitalisation sous contrainte en psychiatrie

L'hospitalisation en psychiatrie sous contrainte, c'est-à-dire sans le consentement du patient, n'est possible que sous réserve d'un ou de deux certificats médicaux. Ces certificats instaurent de fait une dérogation au secret médical puisqu'ils contiennent des informations nominatives et notamment des symptômes motivant l'hospitalisation sans le consentement de la personne.

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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Certificats d'hospitalisation sous contrainte en psychiatrie
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Les membres de la commission départementale des hospitalisations psychiatriques ont accès au dossier administratif de chaque patient hospitalisé sous contrainte. Les établissements communiquent aux membres de la commission, à leur demande, les données médicales nécessaires à l'accomplissement de leur mission de suivi des hospitalisations sous contrainte. À cette fin, le dossier médical est accessible aux médecins membres de la commission
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Majeurs protégés -> Certificat médical circonstancié
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Le certificat circonstancié est remis par le médecin aux demandeurs sous pli cacheté, à l'attention exclusive du procureur de la République ou du juge des tutelles. C'est le juge des tutelles qui décide de la mesure de protection en s'appuyant notamment sur ce certificat circonstancié
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Majeurs protégés -> Signalement des patients nécessitant une mesure de protection
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Le médecin qui suit un patient ne peut pas directement informer le juge des tutelles s'il constate que son patient a besoin d'être protégé dans les actes de la vie civile. Il peut en faire la déclaration au procureur de la République, qui décide ou non de saisir le juge des tutelles.
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Relations avec les CPAM
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Des informations peuvent être fournies aux praticiens-conseils de la Sécurité sociale, même s'ils ne participent pas directement aux soins du patient, si ces informations sont nécessaires à l'exercice de leur mission (demandes concernant des arrêts maladie, accidents de travail et maladies professionnelles, affection de longue durée, etc.)
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Relations avec les CPAM
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Ces informations médicales sont fournies au service médical de la CPAM mais pas au service administratif de la CPAM, ni à l'employeur
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Signalement des maltraitances sur les mineurs et les majeurs vulnérables
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient

Signalement des maltraitances sur les mineurs et les majeurs vulnérables

Pour les mineurs (moins de 18 ans) ou les personnes vulnérables, c'est-à-dire hors d'état de se protéger en raison de leur âge ou de leur incapacité physique ou psychique (encadré 1.17), le médecin a la possibilité de signaler les sévices ou les privations sans avoir besoin de leur accord préalable

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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Signalement des maltraitances sur les mineurs et les majeurs vulnérables
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient

Critères de vulnérabilité selon le Code pénal (article 222-14 du Code pénal)

• Âge (la plupart des études considère qu'il s'agit des personnes de plus de 65 ans). • Maladie (personne fragilisée, grabataire, etc.). • Infirmité. • Déficience physique ou psychique (handicap, maladie mentale ou psychiatrique). • État de grossesse. • La minorité de la victime est considérée en soi comme un état de vulnérabilité.

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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Signalement des maltraitances sur les mineurs et les majeurs vulnérables
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Pour les mineurs, le signalement se fait près des autorités judiciaires (le procureur de la République) ou administratives (le Conseil départemental et la Cellule de recueil, de traitement et d'évaluation des informations préoccupantes [CRIP] relative aux mineurs en danger ou qui risquent de l'être).
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Signalement des maltraitances sur les mineurs et les majeurs vulnérables
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Pour les majeurs protégés, le signalement se fait près des autorités judiciaires (procureur) ou des autorités administratives (dans certains départements, le Conseil départemental a mis en place des « guichets » spécifiques).
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Signalement des maltraitances sur les mineurs et les majeurs vulnérables
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Le médecin, s'il n'a pas l'obligation de signaler et donc de déroger au secret, a une obligation de protéger son patient. Parfois, le seul moyen de protéger passe par le signalement, par exemple si des parents refusent d'hospitaliser leur enfant victime de maltraitances qui nécessite des soins
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Signalement des maltraitances sur les mineurs et les majeurs vulnérables
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Nous insistons sur le fait que c'est le danger qui est signalé et non l'auteur supposé des faits de maltraitance. Le médecin ne doit pas noter sur son certificat de signalement l'identité de l'agresseur supposé
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Signalement des maltraitances sur les mineurs et les majeurs vulnérables
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Le père, la mère, toute autre personne exerçant l'autorité parentale, le tuteur, l'enfant en fonction de son âge et de sa maturité sont préalablement informés, selon des modalités adaptées, sauf si cette information est contraire à l'intérêt de l'enfant
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient

Signalement des violences concernant un majeur non protégé

Le médecin peut signaler ces violences (il n'en a pas l'obligation) au procureur de la République, avec l'accord de la victime. Cette possibilité peut permettre d'aider certaines victimes (contexte de violences intrafamiliales).

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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Révélation de crimes et délits
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient

Révélation de crimes et délits

Le Code pénal punit la non dénonciation de crimes : « Le fait pour quiconque ayant connaissance d'un crime dont il est encore possible de prévenir ou limiter les effets, ou dont les auteurs sont susceptibles de commettre de nouveaux crimes qui pourraient être empêchés, de ne pas informer les autorités judiciaires ou administratives est puni de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende » (article 434-1 du Code pénal). Mais ces dispositions ne s'appliquent pas aux personnes astreintes au secret professionnel

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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Révélation de crimes et délits
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient

Article 223-6 du Code pénal

« Quiconque pouvant empêcher par son action immédiate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime, soit un délit contre l'intégrité corporelle de la personne s'abstient volontairement de le faire est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende. »

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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Révélation de crimes et délits
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Une dérogation au secret médical peut se justifier par l'état de nécessité dans certains cas particuliers : le médecin déroge au secret professionnel car son patient s'avère potentiellement dangereux et justifie cette violation du secret par la nécessité d'agir.
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Révélation de crimes et délits
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient

Une dérogation au secret médical peut se justifier par l'état de nécessité dans certains cas particuliers : le médecin déroge au secret professionnel car son patient s'avère potentiellement dangereux et justifie cette violation du secret par la nécessité d'agir.

Cela a été évoqué dans le cadre des médecins qui suivent un patient radicalisé qui prépare un attentat. Le conseil de l'Ordre des médecins a également suggéré d'éventuellement s'affranchir du secret en informant le procureur si le médecin est intimement persuadé que son intervention va pouvoir éviter une catastrophe, au sujet du copilote suicidaire qui a crashé volontairement son avion dans les Alpes le 24 mars 2015. Cela pourrait s'appliquer à un médecin qui suit un patient devenu épileptique et non équilibré, exerçant le métier de chauffeur de bus scolaire et qui refuse d'avertir le médecin du travail et le médecin de la commission du permis de conduire

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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Armes à feu Le médecin peut informer le préfet du caractère dangereux pour elles-mêmes ou pour autrui des personnes qui le consultent et dont il sait qu'elles détiennent une arme ou qu'elles ont manifesté leur intention d'en acquérir une
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient

Dopage

Le médecin qui est amené à déceler des signes évoquant une pratique de dopage doit informer son patient des risques qu'il court et lui proposer soit de se diriger vers une antenne médicale spécialisée, soit en liaison avec celle-ci lui prescrire les examens et les traitements nécessaires. Le médecin a une obligation de transmettre des informations concernant une suspicion de dopage au médecin responsable de l'antenne médicale de prévention du dopage. Le médecin doit informer son patient de cette obligation de transmission selon l'article L.232-3 du Code du sport. Il ne s'agit pas ici d'un signalement à des autorités judiciaires (le procureur de la République) ni administratives (le préfet). L'objectif est que la personne puisse être prise en charge médicalement.

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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Accès à des instances locales ou nationales
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient

Commission des usagers (CDU)

La Commission des usagers au sein des établissements de santé (publics ou privés) est informée de l'ensemble des plaintes et des réclamations ainsi que des suites qui leur sont données. Les membres de la CDU sont astreints au secret professionnel. La CDU peut avoir accès aux données médicales relatives aux plaintes et aux réclamations formées par les usagers de l'établissement, sous réserve de l'obtention préalable de l'accord écrit de la personne concernée ou de ses ayants droit si elle est décédée

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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Accès à des instances locales ou nationales
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Le défenseur des droits Le défenseur des droits a pour mission de défendre les droits et libertés de chacun dans le cadre des relations avec les établissements publics que sont les hôpitaux et les organismes investis d'une mission de service public. Le défenseur des droits doit également défendre et promouvoir les droits de l'enfant. Les informations couvertes par le secret médical peuvent être communiquées au défenseur des droits sous réserve d'une demande expresse de la personne concernée. Cependant, des données médicales peuvent lui être communiquées sans consentement pour la victime mineure ou une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique et subissant des privations, sévices ou violences physiques et sexuelles
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Accès à des instances locales ou nationales
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Le contrôleur des lieux de privation de liberté Le contrôleur intervient dans le cadre des hospitalisations sous contrainte en psychiatrie. Des informations couvertes par le secret médical peuvent être communiquées, avec l'accord de la personne concernée, aux contrôleurs ayant la qualité de médecin
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Relations avec les autorités judiciaires
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Le médecin requis La réquisition d'un médecin est une possibilité pour l'autorité judiciaire d'obtenir des informations médicales concernant une personne. Un médecin ne doit pas délivrer d'information médicale à la Justice en dehors du cadre de la réquisition ou d'une saisie, ou lorsqu'il est interrogé en tant que témoin
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Relations avec les autorités judiciaires -> Le médecin requis
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Une réquisition est une injonction, c'est-à-dire que le médecin est tenu de déférer à cette réquisition. S'il refuse d'y répondre, il s'expose à une amende. Les motifs légitimes de refus classiquement admis sont la maladie, l'inaptitude physique, l'incompétence technique avérée ou une relation familiale ou amicale avec la personne concernée
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Relations avec les autorités judiciaires -> Le médecin requis
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
La réquisition est une dérogation ponctuelle au secret : le médecin doit répondre uniquement aux questions posées dans la réquisition. Le médecin doit prévenir le patient qu'il l'examine dans le cadre d'une réquisition judiciaire.
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Relations avec les autorités judiciaires -> La remise d'un dossier médical
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient

La remise d'un dossier médical

En dehors de la saisie du dossier (voir le sous-chapitre « Le dossier médical », sous-partie « F. La Justice »), il est possible de communiquer des documents médicaux pour répondre à la réquisition écrite d'un officier de police judiciaire (OPJ) mais le médecin est libre d'accepter ou de refuser de fournir les documents. Il se détermine en fonction de ce qu'il connaît de l'intérêt de son patient.

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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Relations avec les autorités judiciaires -> La remise d'un dossier médical
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Il est noté à l'article 60-1 du Code de procédure pénale : « le fait de s'abstenir de répondre à la réquisition d'un OPJ en matière de remise de documents est puni d'une amende de 3 750 euros. Mais cette sanction ne s'applique pas aux médecins. Lorsqu'une réquisition concerne des médecins, la remise des documents ne peut intervenir qu'avec leur accord. »
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Relations avec les autorités judiciaires -> Le médecin en défense
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Le médecin en défense Lorsqu'une action en responsabilité est intentée contre un médecin, celui-ci est autorisé à faire les révélations ou à communiquer les documents médicaux nécessaires à sa défense, que ce soit au pénal, au civil, en administratif ou devant la chambre disciplinaire du conseil de l'Ordre. Cette dérogation au secret ne figure pas dans la loi, mais est admise par des magistrats dans le cadre de la jurisprudence
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Relations avec les autorités judiciaires -> Le médecin en défense
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
La situation du médecin qui est appelé pour un témoignage en justice est différente. Le médecin peut alors choisir de se taire pour respecter le secret ou de répondre aux questions d'un magistrat s'il estime que c'est dans l'intérêt de son patient.
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Relations avec les autorités judiciaires -> Le médecin témoin
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient

Le médecin témoin

Si un médecin est convoqué en tant que témoin, il est tenu de se présenter et de prêter serment, mais il a la possibilité de ne pas répondre à toutes les questions pour préserver le secret de son patient

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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Relations avec les autorités judiciaires -> Le médecin témoin
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Un médecin peut estimer devoir témoigner en justice si son témoignage peut empêcher de condamner un innocent. Cependant, contrairement à tout citoyen, il n'est pas sanctionné s'il s'abstient
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Administration fiscale
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient

Administration fiscale

Les agents de l'administration fiscale, dans le cadre d'une vérification ou d'un contrôle d'un médecin libéral, peuvent avoir accès à la partie identité du patient, au montant et à la forme du paiement des honoraires

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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Compagnies d'assurances
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient

Compagnies d'assurances

Aucun certificat ne doit être remis directement à l'assurance, ni même au médecin de la compagnie d'assurances. Le médecin est autorisé à remettre aux ayants droit ou au concubin ou au partenaire de PACS un certificat indiquant les causes du décès.

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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Patient mineur
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient

Patient mineur

Des examens obligatoires pour tous les enfants de moins de 6 ans et des certificats sont établis dans les huit jours suivant la naissance et au cours du neuvième et du vingt-quatrième mois de la vie. Le médecin adresse ces certificats au médecin responsable du service départemental de protection maternelle et infantile (PMI)

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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Patient mineur
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Le mineur est sous l'autorité de ses parents jusqu'à ses 18 ans ou jusqu'à son émancipation (qui dépend d'une décision du juge des tutelles). Le médecin doit donner les informations aux deux parents qui sont les titulaires de l'autorité parentale
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Patient mineur
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Le mineur peut s'opposer expressément à ce que le médecin informe ses parents et leur donne accès à son dossier médical
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Patient mineur
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Toutefois, le médecin doit dans un premier temps s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur. Dans le cas où le mineur maintient son opposition, le mineur se fait accompagner d'une personne majeure de son choix. Sauf si le mineur s'est opposé à ce qu'on informe ses parents, le droit d'accès au dossier médical est exercé par ses parents.
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Partage des données de santé : le secret professionnel -> Dérogations légales au secret médical -> Après le décès du patient
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Le demandeur du dossier doit motiver sa demande par un des trois motifs suivants : • connaître les causes de la mort ; • défendre la mémoire du défunt ; • faire valoir ses droits. Il faut vérifier que la personne ne s'était pas opposée de son vivant à l'accès à son dossier après sa mort
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Le dossier médical
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Il n'y a pas de propriétaire du dossier au sens strict. Le patient dispose d'un pouvoir de contrôle sur les données et leur utilisation mais il n'en a pas la propriété. Le médecin ou l'établissement de santé est le dépositaire du dossier et est, par conséquent, responsable de sa conservation
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Le dossier médical -> Élaboration et tenue du dossier médical
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient

Élaboration et tenue du dossier médical

La création d'un dossier médical pour chaque patient est une obligation autant pour les établissements de santé publics que privés, que ce soit pour une personne accueillie en consultation externe, aux urgences ou hospitalisée. Les médecins libéraux sont également tenus de constituer et de conserver des dossiers recueillant des informations sur la santé de leurs patients.

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Le dossier médical -> Conservation du dossier
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient

Conservation du dossier

Le délai de conservation du dossier médical dans les établissements de santé est de vingt ans à compter de la dernière prise en charge. On ne retient pas les huit premières années de vie du patient pour le calcul du délai. Ainsi, pour le patient de 0 à 8 ans, le délai est reporté à son vingt-huitième anniversaire. À titre d'exemple, un dossier d'accouchement doit être conservé durant vingt-huit ans si le nouveau-né n'a jamais consulté dans l'établissement par la suite. En cas de passage unique aux urgences à l'âge de 11 ans, le dossier sera conservé vingt ans, soit jusqu'aux 31 ans de la personne

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Le dossier médical -> Conservation du dossier
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En cas de décès du patient, le dossier doit être conservé pendant dix ans à compter de la date du décès. Passé ce délai, l'élimination du dossier se fait sur décision du directeur de l'établissement de santé après avis du médecin responsable de l'information médicale. Cependant, concernant les établissements publics de santé, les archives publiques peuvent s'opposer à cette suppression et décider de conserver les dossiers pour des raisons d'intérêt scientifique, statistique ou historique.
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Le dossier médical -> Conservation du dossier
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Ces délais sont suspendus par l'introduction de tout recours tendant à mettre en cause la responsabilité médicale de l'établissement de santé ou de professionnels de santé. Si une procédure est débutée, il convient de conserver le dossier jusqu'à la clôture de cette procédure
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Le dossier médical -> Conservation du dossier
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Il n'existe pas de délai prévu pour les médecins libéraux. Pour autant, il est conseillé d'appliquer les mêmes délais que ceux prévus pour les établissements de santé, soit vingt ans après le dernier passage et dix ans après le décès
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Le dossier médical -> Conservation du dossier
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Il existe des cas particuliers pour lesquels la durée de conservation des informations est étendue à trente ans (comptes rendus des caractéristiques génétiques d'une personne, identification par empreintes génétiques à des fins médicales ou dossiers de transfusion)
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Le dossier médical -> Dossier médical informatisé
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Il est possible de ne pas conserver le dossier papier original s'il existe un dossier informatique qui en est la copie fidèle et durable. Les établissements de santé, ainsi que les professionnels de santé, ont la possibilité de conserver les dossiers médicaux dans leurs propres locaux ou bien de les déposer auprès d'un hébergeur agréé.
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Le dossier médical -> Contenu du dossier
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Contenu du dossier

Il existe une liste réglementaire des documents qui doivent apparaître dans le dossier médical. Il doit contenir les éléments suivants, ainsi classés :

• les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier (encadré 1.20)

• les informations formalisées établies à la fin du séjour (encadré 1.21) ;

• les informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.

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Le dossier médical -> Contenu du dossier
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Informations recueillies lors des consultations externes

• La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou, en cas d'admission, la lettre de liaison. • Les motifs d'hospitalisation. • La recherche d'antécédents et de facteurs de risques

• Les conclusions de l'évaluation clinique initiale.
• Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée.
• La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences.
• Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens paracliniques, notamment d'imagerie.
• Les informations sur la démarche médicale.
• Le dossier d'anesthésie.
• Le compte rendu opératoire ou d'accouchement.
• Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou règlementaire.
• La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, une copie de la fiche d'incident transfusionnel. • Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires.
• Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers.
• Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé.
• Les correspondances échangées entre professionnels de santé.
• Les directives anticipées ou, le cas échéant, la mention de leur existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice.

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Le dossier médical -> Contenu du dossier
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Informations établies à la fin d'un séjour

• La lettre de liaison remise à la sortie. • La prescription de sortie et les doubles de l'ordonnance de sortie. • Les modalités de sortie (domicile, autre structure). • La fiche de liaison infirmière

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Le dossier médical -> Contenu du dossier
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Les informations données par les tiers ou les concernant devraient être mises à part dans le dossier médical. Cette séparation devrait en faciliter le retrait, pour éviter leur communication, mais est rarement faite. Les informations recueillies auprès de tiers ou concernant un tiers ne sont pas communicables. Il s'agit des confidences de l'entourage sur les conduites addictives du patient, par exemple, mais aussi les confidences du patient concernant ses proches. Par exemple, les comptes rendus des entretiens avec la famille du patient ne sont pas communicables. Les informations « formalisées » sont celles auxquelles est donné un support écrit avec l'intention de les conserver (arrêté du 5 mars 2004).
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Le dossier médical -> Les notes personnelles
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Les notes personnelles

Les notes personnelles permettent aux médecins d'identifier plus facilement un patient, de noter des impressions subjectives. Pour l'Ordre des médecins, les notes personnelles, relatant des comportements et des propos non directement liés à un acte médical, appartiennent au médecin et ne sont donc pas communicables. Les notes personnelles sont des informations : • non formalisées ; • non transmissibles au patient ou aux tiers ; • propres à chaque médecin et qui ne font pas l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé.

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Le dossier médical -> Les notes personnelles
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Il existe deux catégories d'informations non communicables : – celles recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers ; – les notes personnelles du professionnel de santé.
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Le dossier médical -> Personnes ayant accès au dossier médical
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Personnes ayant un accès direct au dossier médical • Le patient (majeur et non protégé). • Les parents pour un mineur. • Le tuteur ou le curateur d'un patient majeur protégé. • Un ayant droit, un concubin ou un partenaire lié par un pacte civil de solidarité en cas de décès du patient. • Les professionnels qui font partie de l'équipe de soins qui prend en charge un patient hospitalisé
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Le dossier médical -> Personnes ayant accès au dossier médical -> Le patient majeur
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient

Le patient majeur

Le patient peut accéder directement ou par l'intermédiaire d'un praticien qu'il désigne à l'ensemble des informations concernant sa santé à l'exception des informations recueillies auprès d'un tiers ou concernant un tel tiers. Il n'a pas à justifier sa demande mais doit prouver son identité. Il peut effectuer sa demande d'accès à tout moment et peut consulter le dossier seul ou accompagné d'un tiers. Aucun professionnel de santé ne peut limiter le droit d'accès aux informations concernant le patient, cette possibilité appartient au législateur seulement

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Le dossier médical -> Personnes ayant accès au dossier médical -> Le patient majeur
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient

Cas particulier : le patient en soins psychiatriques sans consentement

L'exercice de son droit d'accès peut être limité lorsqu'il a fait l'objet d'une hospitalisation sans consentement « en cas de risques d'une gravité particulière ». Dans ce cas, la consultation des informations par le patient peut être subordonnée à la présence d'un médecin qu'il choisit. Si le patient refuse la présence d'un médecin, la Commission départementale des soins psychiatriques (CDSP) peut être saisie afin de rendre un avis sur le droit d'accès. Cet avis s'impose au patient et à l'établissement psychiatrique

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Le dossier médical -> Personnes ayant accès au dossier médical -> Le patient Mineur
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient

Le patient mineur

La loi ne prévoit pas que le mineur puisse demander la communication directe de son dossier médical, sauf s'il a été émancipé par un juge des tutelles car, dans ce cas, il est considéré comme majeur. L'accès au dossier médical du mineur revient à ses parents ou représentants légaux tant qu'il n'a pas atteint l'âge de 18 ans révolus

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Le dossier médical -> Personnes ayant accès au dossier médical -> Le patient Mineur
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Le droit d'accès des parents reste aménageable par le mineur. Celui-ci peut s'opposer à l'accès direct de ses parents à son dossier médical. Ce droit d'opposition peut être : • total, si le mineur a préalablement sollicité et obtenu du médecin qui l'a pris en charge le secret des soins. Le médecin doit mentionner, par écrit, l'opposition du mineur à l'accès aux informations par ses parents. Le médecin doit s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur mais s'il persiste dans son refus, ses parents ne pourront pas accéder au dossier ; • partiel, si le mineur souhaite que ses parents ne puissent accéder à son dossier que par l'intermédiaire d'un médecin. Les parents doivent alors désigner un médecin intermédiaire pour accéder au dossier de leur enfant. Le mineur doit exprimer de manière spontanée s'il souhaite une opposition partielle. Il peut décider qu'un seul de ses deux parents ait accès à son dossier
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Le dossier médical -> Personnes ayant accès au dossier médical -> Le patient majeur protégé
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Le patient majeur protégé Lorsque la personne majeure fait l'objet d'une mesure de protection juridique, la personne en charge de l'exercice de la mesure peut faire partie de sa famille ou être un « mandataire judiciaire à la protection des personnes ». Cette personne est habituellement nommée tuteur (si elle représente le patient) ou curateur (si elle assiste le patient). Le dossier médical ne peut pas être communiqué à la personne sous tutelle, sauf avec l'accord ou en la présence du tuteur
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Le dossier médical -> Personnes ayant accès au dossier médical -> Le patient majeur protégé
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Le tuteur a la possibilité d'obtenir le dossier sans qu'il soit nécessaire que le patient concerné ait donné son accord. Pour le curateur, l'accès au dossier reste discuté et il est préférable d'obtenir l'accord du patient
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Le dossier médical -> Personnes ayant accès au dossier médical -> Le patient décédé
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient

Le patient décédé

Les ayants droit, le concubin et le partenaire de PACS peuvent avoir accès au dossier du patient s'ils remplissent quatre conditions cumulatives :

• le patient doit être décédé. S'il est vivant mais hors d'état d'exprimer sa volonté (patient comateux, en réanimation, dément), l'accès au dossier ne peut pas être accordé au tiers ; • les personnes doivent prouver leur qualité d'ayant droit, de concubin ou de partenaire de PACS. Cette preuve se fait par tout moyen (certificat d'hérédité obtenu en mairie, acte d'un notaire, livret de famille, mention des deux noms sur le bail locatif, etc.) ; • la demande doit être motivée par au moins une des raisons suivantes : – connaître les causes de la mort, – défendre la mémoire du défunt, – faire valoir ses droits ; • il faut vérifier que le patient ne se soit pas opposé à l'accès à son dossier médical de son vivant

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Le dossier médical -> Personnes ayant accès au dossier médical -> Le patient décédé
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Cas particulier

Dans le cas du décès d'un mineur, les titulaires de l'autorité parentale conservent le droit d'accès à la totalité des informations médicales le concernant sauf pour les éventuels actes médicaux dont le mineur avait refusé l'information de ses parents

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Le dossier médical -> Personnes ayant accès au dossier médical -> La Justice
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient

La Justice

En matière civile ou administrative, le médecin expert peut obtenir la communication du dossier médical directement auprès du patient ou de ses ayants droit s'il est décédé

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Le dossier médical -> Personnes ayant accès au dossier médical -> La Justice
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En matière pénale, le dossier, saisi à la demande du juge d'instruction, est mis à disposition de l'expert sans rechercher le consentement du patient.
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Le dossier médical -> Personnes ayant accès au dossier médical -> La Justice
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La saisie de dossier est le seul cas où le médecin ou l'établissement détenteur du dossier doit fournir l'original du dossier et non des photocopies. La saisie de dossier est réalisée uniquement dans le cadre des procédures pénales (information judiciaire lorsqu'un juge d'instruction est chargé de l'enquête ou plus rarement à la demande du procureur). En général, c'est un officier de police judiciaire (OPJ) qui procède à la saisie du dossier sur commission rogatoire (à la demande du juge d'instruction). La saisie de dossier doit toujours être réalisée en présence d'un membre du conseil de l'Ordre des médecins qui veille à son bon déroulement (encadré 1.23)
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Le dossier médical -> Personnes ayant accès au dossier médical -> La Justice
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La saisie du dossier médical

Elle est effectuée par un OPJ en présence : • d'un médecin qui détient le dossier et représentant de l'Ordre au cabinet médical ; • d'un médecin qui détient le dossier ou du médecin chef du service hospitalier ou de son représentant, du directeur de l'établissement de santé public ou privé et représentant de l'Ordre dans un établissement de santé (hôpital/clinique)

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Le dossier médical -> Personnes ayant accès au dossier médical -> La Justice
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Personne ne peut s'y opposer, ni le patient, ni le médecin qui détient le dossier. Le patient n'est pas informé de la saisie de son dossier. C'est le dossier original et intégral qui est saisi et mis sous scellés. Les scellés ne peuvent être ouverts que par un médecin expert chargé d'étudier le dossier.
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Le dossier médical -> Personnes ayant accès au dossier médical -> Modalités de communication
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Le patient a accès à son dossier médical au plus tôt après un délai de 48 heures suivant sa demande. Le délai maximum de communication est de huit jours à compter de la réception de la demande si les données de santé demandées datent de moins de cinq ans. Si elles datent de plus de cinq ans, le délai de communication est porté à deux mois. Ce délai de deux mois intervient aussi en cas de saisine de la Commission départementale des soins psychiatriques (CDSP) lors d'une demande d'accès au dossier par le patient soigné sous contrainte en psychiatrie
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Le dossier médical -> Personnes ayant accès au dossier médical -> Modalités de communication
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
La consultation des informations sur place est possible. Dans ce cas, l'établissement doit proposer la présence d'un médecin. Le demandeur du dossier peut le refuser. S'il l'accepte, un rendez-vous est pris avec le patient pour qu'un médecin soit présent
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Le dossier médical -> Personnes ayant accès au dossier médical -> Modalités de communication
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La consultation sur place est gratuite. Si le patient souhaite une copie de son dossier, les frais de reproduction sont à sa charge, ce qui nécessite de l'informer du coût de la reproduction. Le patient peut demander à recevoir une copie (papier ou numérisée) directement à son domicile. Dans ce cas, la copie est envoyée par lettre recommandée avec accusé de réception afin de garantir la confidentialité. Les frais d'envoi sont à la charge du patient
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Le dossier médical -> Personnes ayant accès au dossier médical -> Respect des délais et refus de communication du dossier
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient

Respect des délais et refus de communication du dossier

Aucune sanction pénale n'est prévue en cas de non-respect des délais de communication. Cela ne constitue pas une infraction. Mais il est toujours possible de faire une procédure civile pour solliciter des dommages et intérêts en cas de manquement. Si le dossier n'est pas communiqué dans les délais légaux ou si le refus de le communiquer paraît injustifié au demandeur, il peut demander à la direction de l'établissement à être mis en relation avec le médiateur-médecin. Celui-ci examine sa demande avant de la présenter à la Commission des usagers.

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Le dossier médical -> Personnes ayant accès au dossier médical -> Respect des délais et refus de communication du dossier
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Pour les établissements publics de santé et les établissements privés participant à une mission de service public, il est par ailleurs possible pour le patient de saisir la Commission d'accès aux documents administratifs (CADA) qui est compétente pour déterminer si les délais de communication ont été respectés ou si le refus est justifié. Enfin, il est possible de saisir le Défenseur des droits
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Le dossier médical -> Personnes ayant accès au dossier médical -> Dossier médical partagé (DMP)
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient

Dossier médical partagé (DMP)

Le DMP a été instauré par la loi du 13 août 2004 (à l'origine sous le nom de dossier médical personnel) afin de favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins. Il ne se substitue pas au dossier médical informatisé mais peut contenir les mêmes informations dupliquées : • le DMP est géré par la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés ; • il est gratuit pour les bénéficiaires de l'assurance maladie ; • le consentement exprès du patient est un préalable nécessaire à la création du DMP ; • le patient est le titulaire de son DMP et le gère sur le site mon-dmp.fr ; • le patient est averti par e-mail chaque fois qu'un nouveau document est déposé dans son DMP

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The periodic table is ordered by atomic number
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Le dossier médical -> Personnes ayant accès au dossier médical -> Dossier médical partagé (DMP)
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Le patient a un libre accès à son DMP et doit donner personnellement son autorisation pour que les professionnels de santé qu'il consulte puissent y avoir accès et ajouter du contenu. Il peut ainsi : • consulter la liste des professionnels de santé qui y ont accès (leurs actions et leurs accès au DMP sont enregistrés, donc traçables et consultables par le patient) ; • décider quel professionnel de santé a accès à son DMP ; • donner le statut de médecin traitant à celui de son choix ; • bloquer l'accès de son DMP à un professionnel de santé ; • décider de rendre certaines données inaccessibles à certains professionnels de santé (à noter que le médecin traitant a accès à la totalité du DMP, y compris aux données rendues inaccessibles par le patient) ; • demander à son médecin traitant qu'un document soit supprimé ou ne soit pas intégré au DMP ; • y désigner sa personne de confiance ; • préciser sa position sur le don d'organes et ses directives anticipées.
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Le dossier médical -> Personnes ayant accès au dossier médical -> Dossier médical partagé (DMP)
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
En cas d'urgence, les professionnels de santé ainsi que le 15 (SAMU) peuvent avoir accès au DMP, sauf opposition préalable du patient. Le législateur a décidé que les médecins du travail et les assureurs ne peuvent pas avoir accès au DMP, ce qui peut paraître curieux concernant les médecins du travail qui pratiquent les vaccinations, notamment.
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Flashcard 5303852207372

Question
The periodic table is ordered by [...]
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atomic number


statusnot learnedmeasured difficulty37% [default]last interval [days]               
repetition number in this series0memorised on               scheduled repetition               
scheduled repetition interval               last repetition or drill

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The periodic table is ordered by atomic number

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Le dossier médical -> Personnes ayant accès au dossier médical -> Dossier médical partagé (DMP)
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Le patient a la possibilité de clôturer son DMP à tout moment et son DMP est conservé dix ans à compter de sa clôture. Au- delà de dix ans, le DMP est supprimé par la CNAMTS. En cas de décès, les ayants droit, le concubin et le partenaire de PACS peuvent en demander l'accès dans les mêmes conditions que celles prévues pour le dossier médical
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Elements in the same group have the same number of electrons in their outer shell.
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Flashcard 5303857712396

Question
Elements in the same group have the same [...].
Answer
number of electrons in their outer shell

statusnot learnedmeasured difficulty37% [default]last interval [days]               
repetition number in this series0memorised on               scheduled repetition               
scheduled repetition interval               last repetition or drill

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Elements in the same group have the same number of electrons in their outer shell.

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Le dossier médical -> Personnes ayant accès au dossier médical -> Dossier médical de santé au travail (DMST)
#7 #Collectifs #Cours #Droits #Facultaires #Individuels #Légale #Médecine #Patient
Dossier médical de santé au travail (DMST) Le DMST permet d'apprécier le lien entre l'état de santé et les conditions de travail. Il est élaboré au moment de la première visite d'information et de prévention pour chaque travailleur. Il contient les avis et propositions du médecin du travail. Il peut être complété par les personnels de santé du service de santé au travail. Le DMST ne peut être communiqué qu'au médecin choisi par le patient et à sa demande. Le médecin du travail peut le communiquer à un autre médecin du travail afin d'assurer la continuité de la prise en charge, sauf opposition du travailleur.
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#artificial-intelligence #minsky #society-of-mind
Ungrammatical expressions can fre- quently be meaningful when they lead to clear and stable mental states. Grammar is the servant of language, not the master.
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#artificial-intelligence #minsky #society-of-mind
How do children learn such complicated skills so quickly? Some language theorists have sug- gested that children learn to use grammar so readily that our brains must be born with built-in grammar-machinery. However, we've seen that our visual-systems solve many similar problems in even earlier years-and we've also seen that when they learn to play with spoons and pails, children must learn yet other languagelike skills for managing the Origins, Destinations, Recip- ients, and Insf ruments of their actions. Thus, many sections of our brains appear to demon- strate capacities for rearranging pronome roles even before we learn to speak. If so, perhaps we ought not to wonder so much about how children learn to speak so readily. Instead, we ought to wonder why it takes so long, when they already do so many similar things inside their heads
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#artificial-intelligence #minsky #society-of-mind
"box" expresses the arousal of the box polyneme; ---"big" expresses a process that selects the Size ogency; ---"very" expresses an isoname that adiusts the sensitivities of agents in whichever dgency was selecte
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#artificial-intelligence #minsky #society-of-mind
words are merely the external signs of very complex processes, and there is no clear boundary between languoge and all the rest of what we call thinking.
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If the test charge within a field is positive, then the force will be in the same direction as the electric field vector of the source charge;
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if the test charge is negative, then the force will be in the direction opposite to the field vector of the source charge
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#math #physics
The electric field would be 0 because the two charges are the same. In this case, the fields exerted by each charge at the midpoint will cancel out and there will be no electric field.
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#math #physics
For a pair of charges, a negative electrostatic force points from one charge to the other (attractive), while a positive electrostatic force points from one charge away from the other (repulsive).
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#math #physics
a negative electrostatic force points from one charge to the other (attractive)
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#math #physics
a positive electrostatic force points from one charge away from the other (repulsive)
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#math #physics
Electrostatic force is directly related to each charge and related to the distance by an inverse square relationship. Electric field is unrelated to test charge but is still related to distance by an inverse square
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#math #physics
Electrostatic force is directly related to each charge and related to the distance by an inverse square relationship.
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#math #physics
Electric field is unrelated to test charge but is still related to distance by an inverse square
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#math #physics
Note that it is the source charge that creates the electric field—not the test charge—so we cannot use the equation to determine a relationship.
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#math #physics
#has-images #math #physics
elec field accd to test charge
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#math #physics
There are different types of potential energy; gravitational, elastic, and chemical are three forms that you will need to know for Test Day. A fourth form is electric potential energy
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#math #physics
electric potential energy. Similar to gravitational potential energy, this is a form of potential energy that is dependent on the relative position of one charge with respect to another charge or to a collection of charges
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#math #physics
If the charges are like charges (both positive or both negative), then the potential energy will be positive. If the charges are unlike (one positive and the other negative), then the potential energy will be negative
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#math #physics
work and energy have the same unit (the joule),
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#math #physics
Remember that work and energy have the same unit (the joule), so we can define electric potential energy for a charge at a point in space in an electric field as the amount of work necessary to bring the charge from infinitely far away to that point.
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#math #physics
W = Fd cos θ,
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