on 20-Apr-2020 (Mon)

Principaux types d'enquête épidémiologique

Les enquêtes épidémiologiques sont habituellement classées selon les procédures employées (observation ou expérimentation), la chronologie (prospective, rétrospective, transversale), le choix des sujets (en population, sur échantillon, exposés-non exposés ou cas-témoins) et sur- tout les objectifs (descriptif, analytique, évaluatif). Ces diverses modalités peuvent se combiner et certaines enquêtes « hybrides » sont difficilement classables.

Les enquêtes épidémiologiques permettent de répondre à trois objectifs : • description de l'état de santé de la population et de ses déterminants potentiels ; • analyse des déterminants de la santé ; • évaluation des interventions en santé. La figure 4.1 représente les grands types d'enquête

Études expérimentales

On qualifie d'expérimentation toute enquête où l'attribution de l'exposition est contrôlée par l'investigateur qui détermine les sujets qui seront, ou non, exposés. L'attribution de l'expo- sition peut être randomisée (allocation aléatoire) ou non. Pour des raisons éthiques, elles ne sont réalisables que si l'hypothèse testée est un effet bénéfique de l'intervention. Par exemple, ce type d'étude permet d'analyser l'intérêt du traitement hormonal substitutif pour prévenir les fractures liées à l'ostéoporose ou les maladies cardiovasculaires (étude de la Women Health Initiative [WHI], 2002).

En revanche, une étude expérimentale ne serait pas recevable sur le plan éthique si on voulait rechercher l'existence d'une association entre le traitement hormonal substitutif et l'accroissement du risque de cancer du sein. L'exposition étudiée est souvent un médicament (essai thérapeutique) ou une stratégie médicale (diagnostique, thérapeutique ou préventive). Les études expérimentales randomisées sont les études de plus haut niveau de preuve scientifique pour mettre en évidence des associations causales

Fig 4.1

Études quasi expérimentales

Les études quasi expérimentales sont utilisées pour évaluer des programmes de santé publique (dépistage, par exemple) ou des pratiques médicales quand l'allocation de l'intervention ne peut pas être randomisée (fig. 4.2)

Les études quasi expérimentales incluent : • les études « avant/après », où la fréquence de l'événement étudié est comparée dans un groupe de sujets avant et après la mise en place de l'intervention ; • les études « ici/ailleurs », où la fréquence de l'événement étudié est comparée entre des sites où les sujets reçoivent l'intervention (ici) et des sites où cette intervention n'est pas pratiquée (ailleurs) ; • les études « avant/après avec groupe témoin », qui combinent les deux schémas d'étude précédents : l'évolution de la fréquence de l'événement étudié avant et après intervention est comparée à celle d'un groupe témoin sur la même période

Fig 4.2

Études observationnelles

Il s'agit d'observer la survenue de phénomènes (maladie ou exposition) dans une population pour en tirer des informations descriptives ou étiologiques. Les informations étiologiques ne permettent pas d'établir une relation causale de manière aussi rigoureuse que dans l'expérimentation. Elles ont l'avantage d'analyser de plus vastes populations moins sélectionnées. Pour des raisons éthiques, ce sont les seules études permettant de tester le rôle potentiellement délétère d'expositions. On distingue les enquêtes à visée descriptive des enquêtes analytiques (étiologiques)

Enquêtes descriptives

Les enquêtes descriptives ont pour but de décrire la distribution ou l'évolution des événe- ments de santé ou de leurs déterminants dans les populations. Elles sont utiles pour orienter la recherche étiologique en permettant la formulation d'hypothèses sur les facteurs de risque d'une maladie à partir de sa répartition dans le temps et/ou l'espace. Elles utilisent des infor- mations recueillies de façon systématique (voir chap. 15-item 19) ou par le biais d'enquêtes spécifiques. Seules ces dernières sont présentées ici. Selon le mode de recueil de l'information, on distingue les enquêtes transversales (étude de prévalence) et les enquêtes longitudinales de cohorte (études d'incidence et de survie)

Enquêtes transversales

Les enquêtes transversales (cross-sectional studies) permettent une vision instantanée d'une situation épidémiologique. Il s'agit d'une photographie de la population à un instant t ; les individus ne sont pas suivis. L'information recueillie concerne les caractéristiques des sujets, l'existence d'une maladie et/ou d'expositions au moment de l'enquête.

Les enquêtes transver- sales peuvent être représentées par une tranche de cake dont on compterait les fruits confits sans s'intéresser au reste du cake. Ces enquêtes peuvent être réalisées sur l'ensemble d'une population (enquête exhaustive) ou sur un échantillon représentatif de la population cible.

Les enquêtes transversales permettent le recueil d'indicateurs utiles pour définir des politiques de santé (voir chap. 15-item 19).

Enquêtes de cohorte descriptives

Une cohorte est un ensemble de sujets, ayant initialement en commun une (ou des) caractéristique(s) semblable(s) – qui peut être une exposition –, suivis au cours du temps. Les sujets inclus doivent être indemnes de l'événement étudié au moment de l'inclusion dans la cohorte. Les cohortes peuvent être exhaustives ou réalisées sur un échantillon représen- tatif de la population cible.

En pratique, une cohorte est un ensemble d'individus dont les caractéristiques sont connues (âge, sexe ou exposition) et qui sont suivis au cours du temps. Il peut s'agir d'un groupe de personnes nées la même année (génération), appartenant à un même corps professionnel (cohorte Gazel), soumis à une même exposition (Hiroshima) ou défini sur une base géographique (Framingham, encadré 4.1), mais également de personnes hospitalisées à partir d'une même date ou ayant commencé une maladie au cours d'une même période. Ces études sont le plus souvent prospectives (encadré 4.2), mais aussi parfois rétrospectives (cohortes historiques).

Exemple On peut inclure les patients qui seront traités par des biothérapies en 2020–2021 et les suivre 3 ans (étude prospective) ou inclure les patients antérieurement traités et suivis 3 ans (étude rétrospective)

Les enquêtes prospectives sont de meilleure qualité car elles ne sont pas tributaires de données recueillies antérieurement ou de la mémoire des sujets. Les enquêtes de cohorte descriptives permettent d'estimer l'incidence, la mortalité ou la létalité d'une pathologie

Encadré 4.1

Encadré 4.2

Cohorte de Framingham : un exemple de cohorte en population

En 1948, les maladies cardiovasculaires étaient la première cause de décès aux États-Unis. Le National Heart Institute et l'Université de Boston ont alors constitué une cohorte avec les habitants de la ville de Framingham, afin d'identifier les facteurs de risque cardiovasculaires et de définir une politique de prévention. Cette popu- lation étant stable, le risque de perdus de vue était minime. Les habitants âgés de 30 à 60 ans indemnes de maladies cardiovasculaires ont été inclus et ont bénéficié d'une évaluation clinique complète tous les 2 ans. Le suivi de cette cohorte pendant plus de 50 ans a permis l'identification des facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension, tabac, obésité, etc.) et l'établissement de scores prédictifs de risque (scores de Framingham) ayant donné lieu à plus de 1 000 publications scientifiques médicales

Étude prospective ou rétrospective ?

Pour déterminer si une étude est prospective ou rétrospective, on se fonde sur le recueil de l'information sur l'exposition et la survenue de l'événement de santé : • étude prospective : l'information sur l'exposition est recueillie avant que l'événement de santé soit survenu chez les sujets ; • étude rétrospective : l'information sur l'exposition est recueillie après que l'événement de santé est survenu (chez une partie au moins des sujets). Une étude cas-témoins, qui recrute les sujets de manière prospective (recrutement des cas incidents), est cepen- dant rétrospective du fait du recueil de l'information qui, dans ce type d'enquête, est toujours rétrospectif.

Enquêtes analytiques (ou étiologiques)

Les enquêtes analytiques sont toujours comparatives : elles comparent deux ou plusieurs groupes. Elles cherchent à identifier l'existence d'une association entre une exposition et une maladie et à quantifier l'ampleur de cette association. Elles peuvent conduire à la mise en place de mesures de prévention primaire ou secondaire. Elles permettent également de rechercher les facteurs associés à une plus grande mortalité – études pronostiques (encadré 4.3) – ou ceux associés à la réponse à un traitement. On individualise deux grands types d'enquête analytique : les enquêtes de cohorte et les enquêtes cas-témoins

Enquêtes de cohorte

Selon le mode de sélection des sujets, on individualise les enquêtes de cohorte (cohort stu- dies) sur échantillon représentatif, en population, ou sur échantillon non représentatif, et les enquêtes exposés-non exposés. Cependant, quels que soient le type d'enquête et son objectif (facteurs de risque de morbidité ou de mortalité), les sujets doivent être indemnes de l'événe- ment étudié à l'entrée dans la cohorte et le suivi des sujets non exposés doit être strictement similaire à celui des sujets exposés. L'analyse consiste à comparer l'incidence de l'événement entre les sujets exposés et les sujets non exposés

Enquêtes sur échantillon

Les enquêtes par échantillonnage sont réalisées sur des sujets extraits par sondage de la population source. Les résultats sont généralisables à la population cible (population à laquelle doivent s'appliquer les résultats de l'enquête) si l'échantillon est effectivement représentatif de cette population. Les enquêtes réalisées sur l'ensemble de la population cible sont dites exhaustives. L'échantillon étudié peut ne pas être représentatif (population de sujets volontaires par exemple). Dans cette situation, l'extrapolation des résultats est difficile

Les expositions des sujets de la cohorte sont mesurées à l'inclusion, et parfois lors du suivi. La survenue éventuelle de la maladie est enregistrée au cours du suivi. On peut ainsi estimer à la fois la prévalence de l'exposition à l'inclusion et l'incidence de la maladie pendant le suivi si l'échantillon est représentatif. Quel que soit le type de cohorte, on peut également quantifier la relation entre l'exposition et la maladie. Ces enquêtes ne peuvent être réalisées que si la maladie et l'exposition sont toutes deux fréquentes

Enquêtes exposés-non exposés

Ces enquêtes consistent à suivre deux cohortes, l'une composée de sujets exposés au fac- teur étudié, l'autre de sujets non exposés à ce même facteur, et à rechercher la survenue de l'événe ment étudié au cours du temps

Encadré 4.3

Facteur de risque et facteur pronostique

Un facteur de risque est un facteur qui est associé à une probabilité plus élevée de développer une maladie. Un facteur pronostique est un facteur associé à une probabilité plus élevée d'issue défavorable d'une maladie (morta- lité, complications, récidive). Des scores prédictifs de maladies peuvent être construits avec les facteurs de risque. De même, des scores prédictifs d'issue défavorable peuvent être construits à partir des facteurs pronostiques.

Exemple

Pour étudier la relation entre le traitement hormonal substitutif et l'incidence d'événements cardiovascu- laires, une étude a comparé l'incidence cumulée des événements cardiovasculaires entre une cohorte de femmes prenant un traitement hormonal substitutif et une cohorte de femmes n'en prenant pas.

Le nombre de sujets exposés et de sujets non exposés étant fixé a priori, l'incidence de la mala- die ne peut pas être estimée directement. Ce type d'étude est privilégié quand l'exposition est rare et l'événement relativement fréquent. Ces études ne permettent pas l'analyse de plusieurs facteurs de risque simultanément. Ces enquêtes sont fréquemment utilisées en milieu profes- sionnel (sujets exposés à l'amiante, aux solvants, etc.)

Enquêtes cas-témoins

Le principe des enquêtes cas-témoins (case-control studies) est de rechercher dans le passé de deux groupes de sujets, l'un atteint de la maladie étudiée (les cas) et l'autre indemne de cette maladie (les témoins), l'exposition antérieure à un ou plusieurs facteurs et de comparer la prévalence des expositions entre les deux groupes. Contrairement aux enquêtes de cohorte, les sujets sont sélectionnés sur le fait d'avoir ou non l'événement étudié (maladie, décès) et non sur les expositions potentielles. Cette sélection des cas et témoins doit s'effectuer en insu des expositions

Exemple Concernant une étude sur le traitement hormonal substitutif, les cas seraient recrutés parmi les femmes ayant ou ayant eu un événement cardiovasculaire et les témoins parmi les femmes indemnes d'événement cardiovasculaire. La prise antérieure d'un traitement hormonal substitutif serait comparée entre ces deux groupes

Les cas doivent être représentatifs de la population de malades. Les témoins doivent être représentatifs de la population d'où sont issus les cas. Cependant, il est nécessaire que les deux groupes soient relativement « similaires » afin qu'ils soient effectivement comparables ; pour ce faire, on réalise un appariement

Le recueil de l'information sur les expositions passées est toujours rétrospectif dans les enquêtes cas-témoins. Cependant, le recrutement peut porter (fig. 4.3). • sur des cas prévalents : présents au moment de la mise en place de l'enquête (par exemple femmes ayant eu un événement cardiovasculaire) ; • ou sur des cas incidents : qui surviennent après la mise en place de l'enquête (par exemple femmes ayant un événement cardiovasculaire après la date de mise en place de l'enquête). Les effectifs des cas et témoins étant fixés a priori, la prévalence de la maladie et de l'exposi- tion ne peut être estimée. Les études cas-témoins ne comportent pas de suivi ; ce ne sont pas des études longitudinales

Fig. 4.3. Chronologie des enquêtes épidémiologiques observationnelles.

T0 correspond au début de l'enquête. La flèche signifie que les sujets ont été suivis dans le temps. En rose, le recueil de l'information. Les principaux types d'enquêtes épidémiologiques observationnelles sont les enquêtes transversales (a), les enquêtes de cohorte (b, c, d) et les enquêtes cas-témoins (e, f). Les enquêtes cas-témoins nichées (e) et cas-cohorte (f) sont des enquêtes hybrides. On peut noter qu'un essai thérapeu- tique randomisé est une cohorte exposés-non exposés (d) où les sujets auraient été randomisés pour être ou non exposés.

Le niveau de preuve scientifique des études cas-témoins est inférieur à celui des enquêtes de cohorte prospectives.

Fig. 4.3. Chronologie des enquêtes épidémiologiques observationnelles.

T0 correspond au début de l'enquête. La flèche signifie que les sujets ont été suivis dans le temps. En rose, le recueil de l'information. Les principaux types d'enquêtes épidémiologiques observationnelles sont les enquêtes transversales (a), les enquêtes de cohorte (b, c, d) et les enquêtes cas-témoins (e, f). Les enquêtes cas-témoins nichées (e) et cas-cohorte (f) sont des enquêtes hybrides. On peut noter qu'un essai thérapeu- tique randomisé est une cohorte exposés-non exposés (d) où les sujets auraient été randomisés pour être ou non exposés.

Enquêtes transversales

Les enquêtes transversales sont parfois utilisées dans un objectif analytique, mais la séquence chronologique est impossible à déterminer

Enquête cas-témoins nichée (nested case-control study)

Il s'agit d'une enquête cas-témoins où les cas et témoins sont sélectionnés parmi les sujets d'une cohorte déjà suivie. Le recueil prospectif des données permet le recueil d'une informa- tion de meilleure qualité par rapport aux enquêtes cas-témoins classiques. De plus, le respect de la séquence chronologique est garanti

Enquête cas-croisé (case cross-over study)

Une enquête cas-croisé est une enquête cas-témoins où chaque cas est son propre témoin. L'exposition d'un sujet dans un délai proche de l'événement étudié (période cas) est comparée à celle d'une période éloignée de la survenue de l'événement où ce même sujet ne pré- sentait pas l'événement (période témoin). Cette méthode permet d'analyser les effets d'une exposition ponctuelle (intermittente) sur le risque de survenue d'un événement aigu. Elle a l'avantage de limiter les facteurs de confusion et les biais liés à la sélection des témoins. Ce type d'enquête est notamment utilisé pour étudier la relation entre la pollution atmosphérique et une maladie aiguë ou la mortalité. Il s'agit d'enquêtes observationnelles qui diffèrent des expérimentations croisées (essais randomisés en cross-over) où l'investigateur contrôle l'attri- bution de l'exposition

Enquête cas-cohorte (case cohort study)

Ce type d'enquête réunit les avantages des études de cohorte et cas-témoins. À l'inclusion dans la cohorte, on sélectionne aléatoirement un échantillon appelé « sous-cohorte ». Cet échantillon représentatif de la cohorte est sélectionné indépendamment de l'apparition de la maladie, puis on recueille au cours du temps les cas incidents de la cohorte et de la sous- cohorte. L'analyse compare tous les cas incidents (sous-cohorte et non-sous-cohorte) avec les non-cas de la sous-cohorte. Contrairement aux enquêtes cas-témoins nichées, ce schéma permet l'étude de plusieurs événe ments d'intérêt, et la sous-cohorte est représentative de la cohorte. Ces enquêtes sont plus économiques que les enquêtes de cohorte classiques

Quels types d'enquête pour quels objectifs ?

Le choix du type d'enquête est guidé par les objectifs (tableau 4.1). Les principaux avan- tages et inconvénients des enquêtes de cohorte et cas-témoins sont présentés dans le tableau 4.2.

Tableau 4.1

Tableau 4.2

Interprétation des résultats des enquêtes épidémiologiques

Deux sources d'erreur peuvent entacher les estimations des paramètres produits par une enquête épidémiologique : • l'erreur aléatoire qui résulte des fluctuations d'échantillonnage (le hasard) ; • les biais qui sont des erreurs systématiques (non dues au hasard) et qui se surajoutent aux erreurs dues au hasard. L'interprétation des résultats d'une enquête épidémiologique comporte trois étapes : le juge- ment de signification statistique, l'estimation des risques et la prise en compte d'éventuels biais

Jugement de signification statistique

Le jugement de signification statistique concerne l'erreur aléatoire. Une enquête analytique per- met de tester l'existence d'associations entre une (des) exposition(s) et un (des) événement(s). L'analyse univariée consiste à comparer les groupes (cas versus témoins, sujets exposés versus sujets non exposés) à l'aide des tests statistiques appropriés (test du Chi2 pour la comparai- son de pourcentages, éventuellement remplacé par la probabilité exacte de Fisher, et test de Student pour la comparaison de moyennes, voire tests non paramétriques)

Si plusieurs fac- teurs sont associés à l'événement étudié, en particulier si les groupes ne sont pas comparables, des analyses multivariées doivent être réalisées à l'aide de modèles de régression logistique ou de modèle de Cox pour tester l'association après ajustement sur les facteurs de confusion potentiels. Des tests d'interaction sont mis en œuvre pour déterminer si le risque d'événement lié à un facteur diffère en fonction du niveau d'exposition à un autre facteur.

Le résultat des tests est dit significatif si la valeur de p (degré de signification) est inférieure à un seuil déterminé a priori (risque α), en général 0,05. Le risque α est le risque, fixé a priori, de conclure à tort à une différence, alors que la valeur de p mesure ce même risque a posteriori. Le degré de signification reflète la confiance que l'on peut accorder aux résultats, mais ne mesure en aucun cas l'intensité du risque.

Par exemple, si p est inférieur à 0,01, on conclura qu'on a moins d'une chance sur cent d'ob- server cette association alors qu'elle n'existe pas dans la réalité. Le jugement de signification n'est crédible que si l'analyse statistique a été correctement conduite avec des tests appropriés, que les facteurs de confusion ont été pris en compte et que les risques d'erreurs ont été contrôlés. En cas de résultat non significatif, on doit s'interroger sur la puissance de l'enquête

Cependant, la valeur de p est moins cruciale dans les études observationnelles que dans les études expérimentales. En effet, ces dernières conduisent souvent à des décisions, tandis que les études observationnelles cherchent plutôt à estimer l'ampleur des risques ; aussi, ce sont l'estimation ponctuelle du risque et son intervalle de confiance à 95 % (IC 95 %) qui priment

Si la maladie est significativement plus fréquente chez les sujets exposés que chez les sujets non exposés – ou que l'exposition est plus fréquente chez les cas que les témoins –, on parlera d'asso- ciation positive (facteur de risque) ; dans le cas inverse, d'association négative (facteur protecteur)

Mesures d'association (encadré 4.4) On ne peut cependant pas mesurer le risque associé à une exposition sans tenir compte du risque de base. On prend pour exemple une étude de cohorte sur l'infarctus du myocarde (PRIME study) et on reconstitue le tableau correspondant au tableau 4.3. Le risque d'infarctus parmi les fumeurs – risque absolu ou P(M+/E+) – est de 0,12 et le risque de base – P(M−/E−) – de 0,06. R1 et R0 représentent la fréquence de la maladie chez les fumeurs (P1) et non-fumeurs (P0) dans l'échantillon. Pour estimer le risque lié à l'exposition, on combine P1 et P0 en considérant que l'exposition «ajoute» un risque (risque en excès [RE]) ou «multiplie» le risque (risque relatif [RR]).

Encadré 4.4

Risque en excès (ou excès de risque)

Le risque en excès (RE) se réfère à un modèle additif : c'est la différence entre le risque absolu et le risque de base

Risque relatif

Dans un modèle multiplicatif, la mesure d'association est le risque relatif (RR) qui est le rapport de la probabilité d'être malade si on est exposé sur la probabilité d'être malade si on n'est pas exposé

La réduction relative du risque (RRR = 1 − RR) est une autre expression du risque relatif.

Odds ratio

Dans les enquêtes cas-témoins, le nombre de cas et de témoins étant fixé par l'expérimenta- teur, on ne peut pas estimer P 1 et P 0 et le risque relatif ne peut pas être calculé. L'odds ratio (OR) est une approximation du risque relatif. Il représente le rapport des « chances » (ou rap- port de cotes) d'être ou non malade selon l'existence ou l'absence d'exposition ; il s'agit d'un rapport de ratios.

L'OR surestime le RR, mais d'autant moins que la maladie est rare, ce qui est le cas ici. L'estimation ponctuelle du RR et de l'OR doit être encadrée d'un intervalle de confiance à 95 % (IC 95 %)

Cet intervalle indique que si on répète 100 fois l'analyse statistique sur des échantillons indépen- dants, on retrouvera 95 fois la valeur du RR ou de l'OR dans cet intervalle. Il permet d'estimer la précision de l'estimation du RR ou de l'OR. L'absence de relation entre maladie et exposition correspond à un RR peu différent de 1 dont l'IC 95 % comporte la valeur 1 (tableau 4.4).

Tableau 4.3

Tableau 4.4

Le RR et l'OR peuvent également s'exprimer en augmentation relative du risque (RR − 1) ou en réduction relative du risque (RRR = 1 − RR). Il est fondamental de comprendre que le choix du mode d'expression (RR, OR ou augmen- tation relative du risque) peut modifier l'interprétation. À titre d'exemple, le RR de cancer du sein à 1,24 observé dans la Million Women Study (1,24 ; IC 95 % [1,11–1,39]) signifie que « les femmes qui ont reçu un traitement hormonal substitutif ont un risque de cancer du sein multiplié par 1,24 », ce qui peut paraître un risque modeste, mais également que « l'augmen- tation relative du risque de cancer du sein est de 24 % », ce qui est plus impressionnant, alors qu'il s'agit du même résultat. Le RR et l'OR mesurent l'intensité du lien entre le facteur de risque et la maladie, mais ne reflètent pas l'importance du risque dans la population

Risque attribuable

En termes de santé publique, il est important d'estimer la proportion de cas imputables au facteur. Cette mesure appelée risque attribuable (RA), ou fraction de risque attribuable, ou fraction étiologique dans la population

Dans une enquête cas-témoins, le RR est estimé par l'OR, et F par la prévalence de l'exposi- tion chez les témoins. La multiplication du risque attribuable par la prévalence de la maladie permet d'estimer le nombre de cas qui seraient évités si l'exposition était supprimée. Le risque attribuable n'a de sens que si la relation causale est probable.

Fraction étiologique

La fraction étiologique (FE) est la proportion de cas attribuables au facteur parmi les sujets exposés

Biais

Le biais est la « bête noire de l'épidémiologiste ». Un biais est une erreur systématique dans l'estimation d'un paramètre. Il peut être secondaire au mode de sélection des sujets inclus (biais de sélection), à la mesure de l'information (biais de classement ou d'information) ou à l'interprétation (facteurs de confusion). Les biais sont susceptibles de masquer, renforcer, voire créer une liaison entre un facteur et une maladie. Il peut en résulter une sur- ou sous- estimation du risque. La présence de biais majeurs invalide la totalité des résultats d'une étude. Contrairement aux erreurs aléatoires, les biais ne peuvent pas être diminués en augmentant la taille de l'échantillon.

Biais de sélection

Le biais de sélection est une erreur systématique dans l'estimation d'un paramètre due au mode de constitution de l'échantillon ou au suivi des sujets. Il concerne le choix des patients à inclure. Dans les enquêtes descriptives, ce biais engendre l'absence de représentativité de la population cible. Il peut être secondaire à un recrutement hospitalier, à des critères d'inclusion trop sélectifs ou un défaut de participation. Dans une enquête transversale, seuls les sujets présents au moment de l'enquête étant inclus, si leur absence est liée à la maladie ou à l'expo- sition analysée, les estimations de prévalence seront faussées

Dans les enquêtes comparatives, le biais de sélection est secondaire à une erreur différentielle survenant dans la constitution des groupes à comparer ; celle-ci entraîne une distorsion des estimations de risque. Le biais de sélection différentiel résulte souvent d'une sélection des sujets non indépendante de l'exposition (cas-témoins) ou du risque d'événement (cohorte) ; il altère la comparabilité des groupes. Par exemple, si l'exposition est associée à la maladie et la survie et que ces malades décèdent rapidement, les sujets non exposés seront surreprésentés parmi les cas. Dans les enquêtes exposés-non exposés, en particulier en milieu professionnel, des sujets exposés ont pu être soustraits à l'exposition en raison de leur risque et ne pas figurer dans la cohorte exposée, voire être inclus dans la cohorte non exposée

La prévention des biais de sélection doit être réalisée au moment de la conception du pro- tocole d'étude : ces biais ne peuvent pas être contrôlés a posteriori. Idéalement, les sujets non exposés doivent être représentatifs des sujets non exposés de la population source et les témoins représentatifs des non-malades de la population source d'où sont issus les cas. Pour les enquêtes cas-témoins, il est impératif de sélectionner les cas et témoins sans connaître leurs expositions potentielles. Pour les enquêtes de cohorte, on s'attachera à minimiser les perdus de vue et à les analyser tant au plan quantitatif que qualitatif. Le biais d'attrition est un cas particulier de biais de sélection.

Biais de classement

Le biais de classement est secondaire à une erreur systématique dans la mesure de l'exposition (dans une enquête cas-témoins) ou dans la détermination de la maladie (dans une enquête exposés-non exposés). Il en résulte un mauvais classement des sujets en exposé ou non exposé et en malade ou non malade.

non différentiel : l'erreur de mesure (sur l'exposition pour les enquêtes cas-témoins, sur la maladie pour les enquêtes exposés-non exposés) ne diffère pas entre les groupes. Cela survient typiquement lorsque l'investigateur chargé de recueillir l'information sur l'exposi- tion utilise un instrument mal étalonné (par exemple un dosimètre ou tensiomètre) et dont l'erreur de mesure concernera autant les cas et les témoins (ou les sujets exposés et les sujets non exposés). Le biais de classement non différentiel tend à sous-estimer la force de l'association entre l'exposition et la maladie

différentiel : l'erreur de mesure sur l'exposition est différente entre les cas et les témoins ou les méthodes diagnostiques sont différentes entre les sujets exposés et les sujets non exposés. Cela survient typiquement lorsque l'enquêteur chargé de recueillir l'information sur l'exposition connaît le statut de cas ou témoin des personnes interrogées (dans les enquêtes cas-témoins) ou si, dans les enquêtes exposés-non exposés, la recherche de la maladie est plus régulièrement réalisée chez les sujets exposés que chez les sujets non exposés. Ce biais différentiel peut conduire à une sous- ou surestimation du risque, cette dernière étant la plus fréquente

Le protocole doit s'attacher à minimiser ce biais. Par exemple, dans les études cas-témoins, on recueillera les expositions par un interrogatoire standardisé, avec des enquêteurs en insu des hypothèses testées et, si possible, en insu du statut cas ou témoin. Dans les études de cohorte, on s'attachera à ce que les investigations soient strictement similaires pour les sujets exposés et les sujets non exposés. Il est à noter qu'un biais de classement ne peut pas être pris en compte au moment de l'analyse

Facteur de confusion (biais de confusion) Un facteur de confusion est un facteur lié à la fois à la maladie et au facteur de risque étudié

Exemple On peut observer une relation entre le sexe et la survenue de cancer du poumon, mais le sexe masculin est également associé au tabagisme qui lui-même est associé au cancer. Cependant, on n'observe plus de relation entre le sexe et le cancer du poumon si on prend en compte le tabagisme : à niveau de tabagisme égal, le sexe n'est pas un facteur de risque de cancer du poumon (le tabagisme jouait le rôle de facteur de confusion dans la relation entre le sexe et le cancer du poumon)

Différentes procédures au moment de la conception du protocole (appariement) et de l'ana- lyse (analyses stratifiées et multivariées, ajustements) permettent de réduire les biais de confusion :

l'appariement consiste à former des paires (ou triplets, etc.) en associant à chaque cas (respectivement sujet exposé) un ou plusieurs témoins (respectivement sujet non exposé) de mêmes caractéristiques. Par exemple, si l'âge et le sexe risquent d'être des facteurs de confusion, on associera à chaque cas (exposé) un ou plusieurs témoins (non exposés) de même sexe et de même classe d'âge. L'appariement permet de constituer des groupes homogènes pour les caractéristiques d'appariement et ainsi d'améliorer la comparabilité

Différentes procédures au moment de la conception du protocole (appariement) et de l'ana- lyse (analyses stratifiées et multivariées, ajustements) permettent de réduire les biais de confusion :

les analyses stratifiées et/ou multivariées permettent d'analyser l'effet d'une exposition en prenant en compte l'effet des autres facteurs :

– la stratification consiste à répartir les sujets en strates du facteur F (par exemple diffé- rentes classes d'âge). On peut ainsi calculer l'OR (ou le RR) au sein de chaque strate : – lorsque les OR (ou RR) ne sont pas comparables entre les strates du facteur F, on dit qu'il y a une interaction entre l'exposition et le facteur F. Le facteur F est alors dénommé « facteur d'interaction » (modificateur d'effet) ; il y a interaction entre l'exposition et le facteur F ; – en l'absence d'interaction, on estime l'OR (ou le RR) ajusté sur le facteur F que l'on peut comparer à l'OR (ou le RR) brut pour savoir si le facteur F est un facteur de confusion pour la relation entre l'exposition et la maladie (test d'association entre l'exposition et la maladie indépendamment de F par le Chi-2 de Mantel-Haenszel) ; – pour prendre en compte un facteur de confusion a posteriori, on réalise une analyse multivariée, c'est-à-dire un ajustement sur un ou plusieurs facteurs de confusion. L'OR (ou le RR) est alors proche de la moyenne des OR sur les différentes strates

Encadré 4.5

Jugement de causalité

Une relation causale n'est discutée que si l'exposition est associée à une augmentation signi- ficative du risque de maladie et si l'étude ne présente pas de biais majeurs. Cependant, une association statistiquement significative n'est pas nécessairement le reflet d'une relation de causalité. Il existe un consensus autour des conditions de causalité dans une enquête observa- tionnelle. La causalité est d'autant plus probable que plusieurs des critères définis par Austin Bradford-Hill (1965) sont réunis (tableau 4.5). Tous les critères de causalité sont rarement établis et la nature causale d'une relation repose souvent sur un faisceau d'arguments

Tableau 4.5

Conclusion

Études observationnelles et expérimentales sont deux étapes complémentaires permettant de faire progresser la recherche médicale. Elles sont une des principales sources de données en médecine et sont nécessaires à la pratique de la médecine fondée sur les preuves.

Les études épidémiologiques permettent la surveillance des états de santé, la formulation d'hypothèses physiopathologiques, l'identification de facteurs de risque, de facteurs pronostiques, et l'éva- luation de stratégies diagnostiques et thérapeutiques. Elles permettent de quantifier le risque et de proposer les meilleures stratégies.

L'interprétation des enquêtes épidémiologiques obser- vationnelles est plus difficile que celle des études expérimentales, les biais sont plus fréquents et la mise en évidence d'une relation de causalité parfois difficile

L'interprétation des études épidémiologiques nécessite que toutes les informations nécessaires au lecteur pour juger de la validité interne de l'étude et de la transposition des résultats dans la pratique soient rapportées de manière transparente. Un référentiel, le STROBE (strengthening the reporting of observatio- nal studies in epidemiology) a été publié en 2007 à cet effet

La responsabilité d'un professionnel de santé ou d'un établissement de santé peut être recherchée à deux fins : soit la sanction du professionnel ou de l'établissement, soit l'indemnisation de l'usager s'estimant victime des conséquences dommageables d'un acte médical. La sanction peut être de nature pénale ou disciplinaire. L'indemnisation incombe au responsable (exercice libéral) ou à son employeur s'il est agent du service public ou salarié. Elle peut également être obtenue via la procédure amiable devant les commissions de conciliation et d'indemnisation.

Il convient de souligner : • que l'usager peut engager de manière alternative ou cumulative les responsabilités d'un professionnel ou d'un établissement de santé ; • que tout professionnel ou établissement de santé public ou privé est tenu de souscrire une assurance de responsabilité civile professionnelle. Cette obligation permet d'assurer l'indemnisation des victimes et, pour le médecin hospitalier ou salarié, de couvrir les hypothèses de la faute détachable du service ou de l'excès des limites de la mission impartie par l'employeur

Responsabilité pénale

La responsabilité pénale a une fonction répressive ayant pour vocation de sanctionner des individus dont le comportement est réprouvé dans notre société. Elle est toujours personnelle, concernant à l'identique tous les médecins (y compris les internes), quel que soit le cadre de leur exercice (libéral, salarié, public ou privé). Elle peut également concerner les établissements de santé publics ou privés, en leur qualité de personnes morales.

Infractions

Les comportements que la société définit comme répréhensibles sont appelés infractions. Celles-ci sont énumérées dans le Code pénal et classées en trois catégories par ordre de gravité : contraventions, délits, crimes

Très peu d'infractions sont spécifiques à l'exercice médical (en dehors de certaines dispositions particulières liées au non- respect des conditions de réalisation d'actes d'assistance médicale à la procréation, d'activités de recherche biomédicale, etc.). La plupart de celles qui peuvent être reprochées à un médecin peuvent également l'être à tout citoyen

Cependant, le médecin est exposé à commettre certaines infractions plus que d'autres. On peut en distinguer trois types : celles qui résultent de la violation d'un devoir d'humanisme, les blessures et l'homicide involontaires et les blessures et l'homicide volontaires.

Violation d'un devoir d'humanisme

Cela regroupe essentiellement : • la rédaction de faux certificats (article 441-7 du Code pénal) ; • la violation du secret professionnel (article 226-13 du Code pénal ; voir le sous-chapitre « Partage des données de santé : le secret professionnel ») ; • la non-assistance à personne en péril (article 226-3 du Code pénal ; encadré 5.1)

La non-assistance à personne en péril

L'obligation de porter secours à une personne en péril relève avant tout de la conscience et s'impose à chacun. L'article 223-6 du Code pénal punit « quiconque s'abstient volontairement de porter à une personne en péril l'assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter, soit par action personnelle, soit en provoquant un secours. » L'article R.4127-9 du Code de santé publique dispose les éléments suivants : « tout médecin qui se trouve en présence d'un malade ou d'un blessé en péril, ou informé qu'un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s'assurer qu'il reçoit les soins nécessaires. »

Situation créant l'obligation d'assistance

Elle se compose de trois éléments.

Un péril encouru par une personne
Le Code pénal ne précisant pas la notion de péril, la jurisprudence a établi qu'il s'agit : • d'une menace pour la vie ou la santé d'une personne humaine (à l'exclusion de tout danger pour son patrimoine) ; • d'une menace imminente, constante et de nature à nécessiter une intervention immédiate. L'origine de la menace importe peu (crime, délit, cause naturelle ou accidentelle, etc.) et reste sans influence sur l'obligation d'assistance. Ainsi, l'assistance est due même si la personne se trouve en danger par sa faute (exemple : tentative de suicide).

Une possibilité d'assistance
La loi envisage deux formes possibles d'assistance, personnelle ou en provoquant un secours, considérant à juste titre que tout le monde, y compris les médecins, n'a pas les connaissances requises ou les moyens suffisants sur place. Cependant, concernant les médecins, a priori mieux formés pour intervenir, les tribunaux ont clairement marqué leur préférence pour une intervention personnelle.

Une absence de risque pour l'intervenant ou pour les tiers
Seul un risque sérieux, apprécié dans chaque circonstance par les tribunaux, est de nature à dispenser un médecin d'intervenir. Les périls du patient et du médecin sont comparés

Éléments constitutifs de l'infraction

Un élément matériel : une abstention En principe, la règle pénale sanctionne seulement l'inaction en face de la situation devant laquelle il s'impose d'agir. Elle n'impose pas le succès, car elle met à la charge de l'intervenant une obligation de moyen et non de résultat. Cependant, en ce qui concerne les médecins, la mise en œuvre de certains moyens notoirement insuffisants équivaut à une véritable abstention.

Un élément intentionnel : le refus d'agir Il s'agit du refus opposé consciemment par celui qui a connaissance du péril et qui sait pouvoir intervenir sans risque. Lorsque le médecin est alerté par un tiers de l'existence d'un péril encouru par une personne, il a le devoir de se renseigner sur la situation, au besoin en se rendant sur place. Celui qui négligerait de procéder aux recherches est assimilé au médecin qui refuse d'agir. Certains faits peuvent être admis comme cause d'impunité en cas d'inaction comme par exemple une erreur d'appréciation de la situation, le refus de la victime qu'on lui apporte de l'aide, etc

N.B. : la faute contre l'humanisme qui consiste à ne pas informer un patient ou à mal informer un patient, cause potentielle de responsabilité civile, n'est pas constitutive d'une infraction pénale. Elle ne figure pas dans le Code pénal

Homicide et blessures involontaires

L'homicide et les blessures involontaires recouvrent la majeure partie des infractions reprochées à un médecin (articles 221-6, 222-19 et 222-20 du Code pénal). La mort d'un patient ou ses blessures sont alors supposées résulter d'une faute par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement. Le médecin mis en cause n'a potentiellement pas respecté les données acquises de la science ou a commis une faute « banale » dans l'élaboration d'un diagnostic, dans la prescription ou la réalisation d'un traitement

Le dommage doit être établi pour que l'infraction d'homicide ou de blessures involontaires existe et il faut qu'un lien de causalité certain soit établi entre la faute et le dommage. Ce lien doit généralement être direct. Une faute simple (d'imprudence, de négligence, une maladresse, etc.) suffit alors à engager la responsabilité pénale de l'auteur. Par exemple, la responsabilité pénale d'un psychiatre peut être engagée s'il n'a transmis aucune instruction ou mise en garde quant aux effets secondaires de neuroleptiques et que l'administration de ce traitement à des doses massives est à l'origine du décès de son patient par occlusion intestinale

Le lien de causalité peut cependant être indirect. Pour que l'auteur engage sa responsabilité, il faut qu'il ait commis une faute dite qualifiée, en ayant créé ou contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du dommage ou qu'il n'ait pas pris les mesures permettant de l'éviter.

Il existe deux types de fautes qualifiées : • la faute délibérée : elle peut se définir comme la violation d'une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement. Elle nécessite de violer d'une manière délibérée, donc consciente, une règle de prudence ou de sécurité ; • la faute caractérisée : elle peut se définir comme une faute d'imprudence, de négligence, un manquement à une obligation de prudence ou de sécurité qui expose le patient à un risque d'une particulière gravité, que le médecin ne peut ignorer. Par exemple, le décès d'un patient lors de la phase de réveil post opératoire car les mesures de surveillance nécessaires n'ont pas été prises par le médecin anesthésiste, même si le lien direct entre la faute et le décès n'a pu être établi

Homicide et blessures volontaires

L'homicide et les blessures volontaires restent des infractions rares en responsabilité médicale. Elles se résument pour l'essentiel à la question de : • l'euthanasie ; • l'absence d'obtention du consentement d'un patient à un acte médical ; • le non-respect des conditions de licéité de certains actes médicaux encadrés par des lois spécifiques : interruption de grossesse, stérilisation à but contraceptif, prélèvements d'organes, expérimentation chez l'homme, etc. Par exemple, une interruption de grossesse en dehors des délais légaux

Poursuites

L'initiative des poursuites appartient au procureur de la République, qui décide des suites à donner aux plaintes, dénonciations et enquêtes de police. Il peut classer l'affaire sans suite, renvoyer directement l'auteur devant la juridiction de jugement ou requérir l'ouverture d'une information judiciaire. Si l'affaire n'est pas classée sans suite, l'étape de l'information judiciaire est la règle en matière médicale, compte tenu de la complexité fréquente des dossiers.

Jugement

Les contraventions sont jugées par le tribunal de police et passibles d'amendes, les délits par le tribunal correctionnel et passibles de peines d'emprisonnement et les crimes par la cour d'assises et passibles de peines de réclusion criminelle. Les infractions reprochées aux médecins relèvent habituellement du tribunal correctionnel, constituant pour l'essentiel des délits exposant à des peines d'emprisonnement, pouvant être assorties du sursis, et à des amendes. Le patient victime peut demander en parallèle de la sanction pénale l'indemnisation de son dommage, au cours du même procès, en se constituant partie civile

Responsabilité disciplinaire La responsabilité disciplinaire est celle qui est encourue devant les instances de l'Ordre des médecins. L'action disciplinaire est indépendante des autres actions qui peuvent être engagées contre un médecin (civiles ou pénales)

Fautes disciplinaires Est une faute disciplinaire tout manquement aux règles de déontologie médicale. C'est une violation d'une règle morale plus que d'une règle proprement juridique, qu'elle soit inscrite dans un texte, le Code de déontologie médicale (encadré 5.2) par exemple, ou non. Ces fautes ont en principe un rapport avec l'activité professionnelle, mais pas exclusivement. Un acte de la vie privée peut porter atteinte à l'honneur ou à la moralité de la profession. Par exemple, un médecin ivre sur la voie publique après avoir terminé son activité professionnelle peut être condamné disciplinairement.

La déontologie est la science des devoirs.

Les règles de la déontologie médicale sont rassemblées dans le Code de déontologie médicale (article R.4127-1 à R.4127-112 du Code de la santé publique), qui regroupe à la fois les principes moraux et les usages régissant l'exercice de la profession. Les principes fondamentaux qu'il renferme s'imposent à tous les médecins inscrits au tableau de l'Ordre des médecins, ainsi qu'aux étudiants en médecine effectuant des remplacements

Le Code de déontologie se différencie donc du Code pénal qui lui n'énonce pas de principes mais liste des comportements prohibés par notre société (énumération des infractions). Le juge disciplinaire s'octroie la possibilité de retenir une faute disciplinaire dès lors qu'il estime que le médecin s'est écarté des principes régissant la profession. Le Code de déontologie est élaboré par le Conseil national de l'Ordre des médecins, investi à cet effet d'un pouvoir réglementaire soumis au contrôle du Conseil d'État. Il est périodiquement révisé. En effet, les dispositions du Code de déontologie, de valeur réglementaire, doivent être conformes à la loi.

Sanctions disciplinaires

Les sanctions encourues sont l'avertissement, le blâme, l'interdiction temporaire d'exercer des fonctions rémunérées par l'État ou les collectivités publiques, l'interdiction temporaire d'exercice (pour trois ans au maximum) ou la radiation du tableau de l'Ordre. Les interdictions d'exercice temporaires peuvent être assorties d'un sursis (partiel ou total), révocable en cas de commission d'une nouvelle faute disciplinaire dans les cinq ans qui suivent. En cas de radiation, l'intéressé peut demander son relèvement au bout de trois ans. En cas de refus, il doit attendre trois ans pour en faire éventuellement à nouveau la demande

Les juridictions compétentes sont la chambre disciplinaire du conseil régional de l'Ordre et la chambre disciplinaire du conseil national de l'Ordre en appel. Un pourvoi en cassation peut être formé devant le Conseil d'État.

Saisine

Peuvent saisir la chambre disciplinaire du conseil régional de l'Ordre pour les médecins libéraux un conseil départemental de l'Ordre, le conseil national de l'Ordre, un médecin, un syndicat de médecins, le directeur de l'Agence régionale de la santé, le préfet, le procureur de la République et le ministre en charge de la santé

Pour les médecins du secteur public hospitalier, le pouvoir de saisine est limité au conseil départemental de l'Ordre, au conseil national de l'Ordre, au directeur de l'Agence régionale de la santé, au préfet, au procureur de la République et au ministre en charge de la santé.

Une plainte contre un médecin libéral ou hospitalier émanant d'un patient doit être transmise au conseil départemental de l'Ordre, qui a obligation de tenter une conciliation. En cas d'échec, le conseil départemental a l'obligation de transmettre la plainte à la chambre disciplinaire du conseil régional de l'Ordre

Procédure

Le patient est l'une des parties à l'instance, il peut donc exercer des voies de recours (appel, pourvoi en cassation) et être accompagné d'un avocat. Le médecin, quant à lui, peut être assisté devant la juridiction par un avocat du barreau ou un confrère. La procédure devant les juridictions de l'Ordre est contradictoire ; l'audience est publique.

Conditions d'engagement de la responsabilité

L'indemnisation de l'usager s'estimant victime des conséquences dommageables d'un acte médical suppose qu'il apporte la preuve d'un dommage, d'un fait générateur de responsabilité et d'un lien de causalité entre le fait générateur et le dommage.

Responsabilité pour faute prouvée Depuis la loi du 4 mars 2002 ont été substitués aux obligations professionnelles du médecin, issues de la jurisprudence judiciaire et administrative, les droits du patient légalement consacrés.

Un usager du système de santé peut se prévaloir d'une atteinte à l'un de ces droits (encadré 5.3) pour rechercher la responsabilité d'un professionnel ou d'un établissement de santé. Il lui incombe cependant de prouver la faute du professionnel ou de l'établissement. L'article L.1142-1 du Code de la santé publique dispose en effet que hormis le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels et établissements de santé ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute.

Droits du patient

L'atteinte de l'un de ces droits peut constituer un fait générateur de responsabilité médicale pour faute :

• droit à la protection de la santé ; • droit au respect de la dignité ; • droit à ne pas subir de discrimination dans l'accès à la prévention ou aux soins ; • droit au respect de la vie privée et au secret des informations ; • droit de recevoir les traitements et les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées ; • droit de ne pas subir des actes témoignant d'une obstination déraisonnable ; • droit à une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu'au décès ; • droit de recevoir des traitements et des soins visant à soulager la souffrance ; • droit d'accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement ; • droit d'être informé sur son état de santé ; • droit à une information sur les frais auxquels l'usager pourrait être exposé à l'occasion d'activités de prévention, de diagnostic et de soins ; • droit de refuser ou de ne pas recevoir un traitement

Le fait générateur de responsabilité doit donc être une faute prouvée. Cette faute peut revêtir différentes formes et l'on distingue habituellement :

• la faute technique, qui renvoie à la dimension « scientifique » de la pratique médicale et qui consiste en une violation des connaissances médicales avérées ou des données acquises de la science. Les connaissances médicales avérées constituent un standard technique auquel se réfère le juge, et peuvent être définies en référence à la littérature scientifique médicale ainsi qu'aux recommandations de bonnes pratiques publiées notamment par la HAS. Elles constituent cependant une entité évolutive dans leur contenu, et le juge devra se référer aux connaissances médicales avérées au moment de l'acte médical litigieux ;

• la violation d'un devoir d'humanisme, qui renvoie à la dimension « humaine » de la pratique médicale, et peut notamment résulter de l'atteinte au secret professionnel ou d'un défaut d'information ne permettant pas un consentement libre et éclairé.

Dans certains cas, le fait générateur peut prendre d'autres formes : il peut s'agir du défaut d'un produit de santé, le produit étant considéré comme défectueux lorsqu'il n'offre pas la sécurité à laquelle on peut légitimement s'attendre

Responsabilité sans faute prouvée

Le législateur a reconnu des systèmes d'indemnisation pour lesquels la responsabilité peut être engagée à partir d'un autre fait générateur que la faute prouvée. C'est le cas lors de la survenue d'une infection nosocomiale

Dommage

En matière de responsabilité des professionnels et des établissements de santé, le dommage peut prendre plusieurs formes : • classiquement, il peut s'agir d'une atteinte à l'intégrité physique ou psychique ; • il peut s'agir d'une perte de chance de survie ou de guérison ; • il peut s'agir, en cas de défaut d'information, d'une perte de chance d'avoir échappé à un risque qui s'est finalement réalisé. Le dommage doit être actuel et certain. Il peut être futur dès lors qu'il est certain (par exemple, la stérilité d'une enfant du fait d'une irradiation fautive)

Lien de causalité

Le lien de causalité entre le fait générateur de responsabilité (en règle générale, la faute) et le dommage doit être certain. Il n'a pas à être direct ni exclusif

Parmi les éléments du triptyque fondant l'engagement de la responsabilité, le lien de causalité est fréquemment le plus difficile à prouver par le patient car il peut être complexe de distinguer les conséquences de la faute de celles de l'évolution spontanée de l'état de santé pathologique. Le juge admet donc que l'on puisse indemniser la perte de chance de survie ou de guérison. Dans ce cas, l'indemnisation est accordée à proportion de la probabilité de survie ou de guérison perdue du fait de la faute

Le même raisonnement est appliqué en cas de défaut d'information. Dans cette hypothèse, l'usager a perdu une chance d'échapper au risque qui s'est finalement réalisé. En d'autres termes, s'il avait été informé du risque, il aurait pu choisir de le courir ou de renoncer à l'acte médical. L'indemnisation est accordée à proportion de la probabilité qu'il aurait eu de renoncer à l'acte s'il avait été informé du risque. Il en résulte que si l'acte était indispensable, le juge en déduit que même informé du risque, l'usager n'aurait pas renoncé à l'acte. La perte de chance est donc nulle

Le juge judiciaire comme le juge administratif admettent également qu'un défaut d'information ouvre droit à une indemnisation au titre du préjudice d'impréparation, distinct de la perte de chance. Cette indemnisation répare, lorsque le risque dont le patient n'a pas été informé s'est réalisé, les troubles qu'il a pu subir du fait qu'il n'a pas pu se préparer à cette éventualité, notamment en prenant certaines dispositions personnelles

Modalités d'engagement de la responsabilité

Les modalités d'engagement de la responsabilité d'un professionnel ou d'un établissement de santé dépendent de leur statut juridique, qui détermine l'ordre de juridiction compétent pour connaître du litige. Une indemnisation peut également être obtenue dans le cadre de régimes spéciaux

Responsabilité civile

Les professionnels exerçant à titre libéral et les établissements de santé privés engagent leur responsabilité civile devant les juridictions de l'ordre judiciaire : tribunal de grande instance, cour d'appel, cour de cassation.

S'agissant des médecins salariés d'établissements, services ou organismes privés (cliniques, services de santé au travail, etc.), ils n'engagent pas leur responsabilité civile personnelle du fait des dommages causés à un patient dès lors qu'ils n'outrepassent pas la mission qui leur a été confiée par leur employeur. C'est l'application du régime de responsabilité du commettant (l'établissement employeur) du fait de son préposé (le médecin), lequel n'est pas incompatible avec le principe d'indépendance professionnelle du médecin dans l'exercice de son art

Les praticiens hospitaliers engagent leur responsabilité civile professionnelle à raison des dommages survenus dans le cadre de leur secteur d'activité libérale au sein d'un établissement public de santé.

Responsabilité administrative

Il n'existe pas de relation juridique entre le médecin, agent du service public hospitalier, et son patient. Le médecin et le patient ne sont en effet liés juridiquement qu'à l'établissement public de santé dont le premier est l'agent et dont le second est l'usager. Il en résulte que s'agissant des actes réalisés par les médecins hospitaliers, c'est la responsabilité de l'établissement public de santé qui est engagée devant les juridictions de l'ordre administratif : tribunal administratif, cour administrative d'appel, Conseil d'État.

La jurisprudence administrative a défini une typologie des fautes susceptibles d'engager la responsabilité du service public : • la faute de service : c'est la faute commise par un agent public dans l'exercice de ses fonctions, c'est-à-dire pendant le service, avec les moyens du service et en dehors de tout intérêt personnel ; • la faute dans l'organisation et le fonctionnement du service : ont pu être qualifiés ainsi une insuffisance dans la surveillance des patients ou des locaux, le mauvais entretien des locaux et du matériel, la mauvaise coordination entre médecins, etc.

Doit être distinguée la faute personnelle ou détachable du service, qui engage la responsabilité civile personnelle de son auteur. Deux cas de figure peuvent être envisagés : • soit elle a été commise en dehors du service et n'a aucun lien avec le service (exemple de la faute commise par un médecin dans des soins dispensés dans un cadre privé) ; • soit elle a été commise dans le service mais elle s'en détache en raison de l'intention de nuire de son auteur ou de son exceptionnelle gravité (exemple du refus du chirurgien de garde de se déplacer pour un blessé par balle alors qu'il avait été averti par l'interne de la gravité de son état)

Commissions de conciliation et d'indemnisation (CCI)

Il s'agit d'un régime d'indemnisation amiable reposant sur les Commissions de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CCI). Celles-ci sont présidées par un magistrat et composées de membres représentant les usagers, les professionnels de santé, les établissements de santé, les assureurs, l'ONIAM (Office national d'indemnisation des accidents médicaux), ainsi que de personnalités qualifiées. Le statut juridique du professionnel ou de l'établissement de santé concerné par la demande d'indemnisation est indifférent. Il s'agit d'une procédure gratuite.

Les CCI ont pour missions : • de favoriser la résolution des conflits entre usagers et professionnels de santé par la conciliation, directement ou en désignant un médiateur ; • de permettre l'indemnisation : – des victimes d'accidents médicaux dont le degré de gravité est supérieur à un seuil fixé par décret, – des victimes d'accidents médicaux graves non fautifs résultant d'un acte de prévention, de diagnostic ou de soin (sont exclus les actes de chirurgie esthétique)

La demande d'indemnisation est présentée par le patient, ou par ses ayants droit en cas de décès, étayée par tous les éléments médicaux pertinents possibles.

La demande fait dans un premier temps l'objet d'une étude de recevabilité : • le fait générateur doit être postérieur au 4 septembre 2001 ; • le dommage doit être imputable à un acte de prévention, de diagnostic ou de soin (ce qui exclut les actes de chirurgie esthétique et l'accouchement par voie basse, considéré par la jurisprudence comme un « événement naturel ») ; • le dommage doit atteindre un seuil de gravité : – un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique (AIPP) supérieur à 24 %, – ou un arrêt temporaire des activités professionnelles pendant une durée au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois, – ou des gênes temporaires constitutives d'un déficit fonctionnel temporaire supérieur ou égal à un taux de 50 % pendant une durée au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois, – ou à titre exceptionnel : – lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à exercer l'activité professionnelle qu'elle exerçait avant l'accident médical, – lorsque l'accident médical, l'affection iatrogène ou l'infection nosocomiale occasionne des troubles particulièrement graves, y compris d'ordre économique, dans ses conditions d'existence.

La condition de gravité peut justifier la réalisation d'une expertise médicale préalable sur pièces. Si la demande est recevable, une expertise au fond est ordonnée par la CCI avec pour mission : • de dire si le dommage est bien un accident médical et non pas le résultat de l'évolution de la pathologie ; • de dire si une faute d'un professionnel ou d'un établissement peut être retenue ; • de dire si, a contrario, aucune faute n'a été commise ; • de dire si le dommage procède d'une infection nosocomiale diagnostiquée en établissement ou de l'utilisation d'un produit défectueux ; • d'évaluer les préjudices de la victime

Au vu de l'expertise et après avoir entendu le patient ainsi que les professionnels et/ou les établissements concernés, la CCI rend un avis. Le délai moyen de remise des avis est de douze mois

En cas de responsabilité d'un professionnel ou d'un établissement :

• la CCI transmet son avis à l'assureur du professionnel ou de l'établissement qui doit faire une offre d'indemnisation dans un délai de quatre mois ;

• en cas de silence, de refus ou d'offre manifestement insuffisante de l'assureur, l'ONIAM se substitue à celui-ci pour indemniser la victime ; l'ONIAM peut exercer secondairement une action contre l'assureur.

En l'absence de responsabilité, l'indemnisation par la solidarité nationale (ONIAM) est possible en cas de conséquences anormales au regard de l'état de santé du patient et de son évolution prévisible. Les conditions d'anormalité du dommage ont été précisées par la jurisprudence. L'anormalité doit être appréciée au regard de la gravité des conséquences : • est anormal le dommage lié à l'acte médical plus grave que l'état résultant de l'évolution de la maladie en l'absence d'intervention ; • à défaut, est anormal le dommage dont la survenance, dans les conditions où l'acte a été accompli, présentait une probabilité faible (figures 5.1 et 5.2)

Fig 5.1

Fig 5.2

Régime d'indemnisation des infections nosocomiales

En cas d'infection nosocomiale, le régime de responsabilité varie selon que l'infection est survenue dans le cadre de l'activité libérale d'un professionnel ou dans le cadre de l'activité d'un établissement, d'un service ou d'un organisme de santé

S'agissant des professionnels libéraux, il s'agit d'un régime de responsabilité pour faute prouvée : le patient doit faire la preuve de la faute, du dommage et du lien de causalité. S'agissant des établissements de santé publics ou privés, services et organismes, il s'agit d'un régime de présomption de faute : la faute est présumée et les établissements, services ou organismes ne peuvent être exonérés de leur responsabilité que s'ils apportent la preuve d'une cause étrangère

L'indemnisation sera donc supportée par l'assureur de l'établissement, sauf s'il apporte la preuve d'une cause étrangère. Ce renversement de la présomption reste cependant difficile : le Conseil d'État a par exemple considéré que le fait qu'un patient à l'état de santé très altéré soit particulièrement sensible aux infections ne constituait pas une cause étrangère

Une indemnisation par la solidarité nationale (ONIAM) est possible en cas de taux d'AIPP supérieur à 25 % ou de décès, s'agissant des infections nosocomiales survenues après le 1 er janvier 2003. L'ONIAM peut exercer un recours subrogatoire contre l'établissement à la recherche d'un manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation (régime de responsabilité pour faute prouvée).

Régime d'indemnisation des accidents médicaux non fautifs

Lorsque le dommage est en rapport avec la survenue d'un accident médical non fautif à l'occasion d'un acte de prévention, de diagnostic ou de soin, le patient peut éventuellement prétendre à une indemnisation par la solidarité nationale. Mais le dommage doit atteindre un certain seuil de gravité.

Les seuils de gravité sont les mêmes que ceux qui permettent une saisie des CCI, à savoir : • un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique (AIPP) supérieur à 24 % ; • ou un arrêt temporaire des activités professionnelles pendant une durée au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois ; • ou des gênes temporaires constitutives d'un déficit fonctionnel temporaire supérieur ou égal à un taux de 50 % pendant une durée au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois ; • ou à titre exceptionnel : – lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à exercer l'activité professionnelle qu'elle exerçait avant l'accident médical, – lorsque l'accident médical occasionne des troubles particulièrement graves, y compris d'ordre économique, dans ses conditions d'existence.

L'office en charge de cette indemnisation est l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (encadré 5.4)

L'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) est un établissement public à caractère administratif de l'État. Placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé, il indemnise au titre de la solidarité nationale les dommages résultant d'actes de diagnostic, de soin ou de prévention dans les conditions prévues par la loi. L'ONIAM peut être saisi soit directement, soit par les CCI

Indemnisation sur saisine par les CCI • Dommage résultant d'un accident médical non fautif. • Dommage résultant d'une infection nosocomiale en établissement en cas de décès ou de taux d'AIPP supérieur à 25 %. • Dommage résultant d'une recherche médicale sur la personne humaine en l'absence de faute du promoteur (critère de gravité non exigé).

Indemnisation sur saisine directe • Dommage imputable aux vaccinations obligatoires. • Dommage imputable à une contamination par VIH, VHC, VHB et HTLV par voie transfusionnelle. • Dommage imputable à une mesure sanitaire d'urgence. • Dommage imputable à un traitement par le BENFLUOREX. • Dommage imputable à un traitement par le valproate de sodium ou l'un de ses dérivés. • Dommage imputable à une contamination par l'hormone de croissance extractive entre 1973 et 1988

Fig 5.3

Fig 5.3

Le respect du patient repose en premier lieu sur le devoir d'information. Il recoupe deux niveaux : • le premier, d'ordre éthique, où la place de l'autonomie du patient dans la relation de soin est de plus en plus reconnue et promue, fondement démocratique du respect et de la protection des personnes ; • le second, d'ordre juridique, qui se traduit par l'obligation de délivrer une information de qualité permettant une acceptation ou un refus éclairé de la part du patient (encadré 1.1)

L'information doit répondre à plusieurs objectifs : • assurer la délivrance d'une information dans le respect des principes de transparence et d'intégrité, en se fondant sur les données actuelles de la science et de la médecine ; • éclairer le patient sur les bénéfices et les risques en s'appuyant sur des données validées et, le cas échéant, en exposant les zones d'incertitudes ; • éclairer, au-delà des bénéfices et des risques, sur : – le déroulement des soins, – les inconvénients physiques et psychiques dans la vie quotidienne, – l'organisation du parcours de prise en charge au fil du temps et les contraintes organisationnelles entraînées, – les droits sociaux de la personne malade et les aides et soutiens accessibles si besoin ; • participer au choix entre deux démarches médicales ou plus dès lors qu'elles sont des alternatives validées et compatibles avec la situation d'un patient ; • informer sur les aspects financiers (prise en charge par les organismes sociaux)

Les articles du Code civil précisent que « La loi assure la primauté de la personne, interdit toute atteinte à la dignité de celle-ci et garantit le respect de l'être humain dès le commencement de sa vie » (article 16 du Code civil) et que « Il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l'intérêt thérapeutique d'autrui. Le consentement de l'intéressé doit être recueilli préalablement, hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n'est pas à même de consentir » (article 16-3 du Code civil)

Un cas rare doit cependant être mentionné : celui de la volonté de ne pas savoir. Ceci peut constituer une exception au devoir d'information du patient s'il a clairement exprimé (données et arguments qui doivent être notés dans le dossier médical) la volonté d'être tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic grave, voire de toute information concernant sa santé et sa prise en charge. Toutefois, cette exception ne peut s'appliquer lorsque des tiers sont exposés à un risque de contamination. Cette précision, inspirée du cas du VIH, vaut pour toutes les affections contagieuses graves et s'impose en raison de la responsabilité du patient vis-à-vis d'autrui et dans un intérêt de santé publique (par exemple dans le cas d'une tuberculose pulmonaire)

Son accès est régi par les règles du secret professionnel, c'est-à-dire que seules les personnes participant effectivement à la prise en charge du patient peuvent y avoir accès, sauf restriction particulière supplémentaire souhaitée par le malade

La loi du 4 mars 2002 a prévu qu'au cours des soins ou postérieurement, le patient puisse avoir accès aux éléments de son dossier médical, directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'il désigne. Ce droit d'accès concerne les informations « qui sont formalisées ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers » (article L.1111-7 du Code de la santé publique). La loi du 13 août 2004 relative à l'assurance-maladie rappelle que l'accès au dossier médical permet de « favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins, gage d'un bon niveau de santé […] »

La désignation d'une personne de confiance doit donc sortir du cadre des pathologies sévères et des seules situations d'hospitalisation pour devenir une possibilité citoyenne, proposée à tous en population générale, indépendamment de l'état clinique

La personne de confiance, dans son acception première, a pour rôle premier, après désignation par le patient (désignation qui permet alors un partage du secret), d'assister ce dernier dans ses démarches de soins, de l'accompagner physiquement et/ou psychologiquement et de faire le lien avec les équipes médicales

Il faut d'abord exposer que tout proche peut être personne de confiance : frère, sœur, parent, grand-parent, oncle, tante, conjoint, concubin, ami, membre d'association, etc