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Flashcard 5054200679692

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#pumps
Question
Axially Split Casing. Pump casing/housing joint that is __ to the shaft centerline.
Answer
axial (around an axis.)
Allows for easy disassembly and access to the rotating element.


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Flashcard 5054220864780

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#pumps
Question
Name two pump sealing mechanisms
Answer
1 Gland packing
2 Mechanical seal


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Flashcard 5080125410572

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#pumps
Question
Rotor consists of
Answer
all rotating parts attached to the shaft, except the half-coupling.


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Flashcard 5080127245580

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#pumps
Question
What is BEP?
Answer
Best Efficiency Point; where operating head capacity concides with maximum efficiency.


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Flashcard 5080129080588

Question
What is Suction Pressure
Answer
The actual pressure, positive or negative a pump suction.


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Flashcard 5080130915596

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#pumps
Question
What is Discharge Pressure
Answer
The actual pressure at pump discharge. Equalling to pump suction pressure plus total head developed by pump.


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Flashcard 5080132750604

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#pumps
Question
What is Stuffing Box Pressure aka Seal Chamber Pressure
Answer
The pressure acting on the sealed stuffing box. Function of pump impeller design, condition of wear rings, suction and discharge pressure. (Pressure will be in between suction and discharge pressure)


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Flashcard 5080134585612

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#pumps
Question
What does BHP stand for?
Answer
Horsepower required by the pump for any flow rate of a liquid with a specific gravity of 1.0.


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Flashcard 5080136420620

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#pumps
Question
What does NPSH stand for?
Answer
Net Positive Suction Head; energy required to overcome frictional losses from the pump suction opening to the impeller vanes.


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Flashcard 5080138255628

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#pumps
Question
How much % can API 610 Pumps move on the curve? Back _%, Ahead _%
Answer
Back 30%, Ahead 20% . (70% to 120%)


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Flashcard 5080140090636

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#pumps
Question
How much % can ASME B73 (Chemical) Pumps move on the curve? Back _%, Ahead _%
Answer
Back 20%, Ahead 10%. (80% to 110%)


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Flashcard 5080141925644

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#pumps
Question
What is the minimum number of years a pump should be able to run without maintenance? API
Answer
3 years.


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Flashcard 5080143760652

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#pumps
Question
What is the minimum number of years a pump should be able to run without maintenance? ASME
Answer
2 years.


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Flashcard 5080145595660

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#pumps
Question
What will running too back on the curve lead to?
Answer
Reciculation, friction, heat.
Vaporising of liquid.
Different rate of expansion (eg casing slower than impeller or wear rings) - jam.


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Flashcard 5080147430668

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#pumps
Question
What do you need to change every time you open up a pump.
Answer
Change bearings, wear rings, recondition seals.


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Flashcard 5080149265676

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#pumps
Question
How to prime a pump.
Answer
With a flooded suction, opening the suction valve will allow liquid to fill via gravity.
If necessary, prime the pump manually.


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Flashcard 5080151100684

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#pumps
Question
What is a self-priming tank used for?
Answer
Ensures pump is always submerged with liquid, even when stopped.
Used for frequent start-stop pumps.


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Flashcard 5080152935692

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#pumps
Question
Prior to starting a pump, what must you do?
Answer
Prime the pump. All air/gas must be vented out of the pump.


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Flashcard 5080154770700

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#pumps
Question
Positions of valves when starting?
Answer
Sucton: 100% open
Discharge: 'crack open'. Lightly tap to close, then slowly open?
Don't recommend fully closed discharge in case it's stuck. Might cause pump failure.


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Flashcard 5080169450764

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#pumps
Question
Where does the liquid get picked up?
Answer
The impeller vanes pick up the liquid at the impeller eye.


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Flashcard 5080171285772

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#pumps
Question
Liquid velocity at the impeller __ is greater than at the impeller ___
Answer
Liquid velocity at the impeller exit is greater than at the impeller inlet


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Maladie de Crohn - Définition
#279 #Cours #Facultaires #HGE #MICI #Maladies #Médecine #chroniques #inflammatoires #intestin

Définition, épidémiologie et physiopathologie

La maladie de Crohn peut atteindre tous les segments du tube digestif, le plus souvent l'iléon terminal, le côlon et l'anus. Elle touche environ une personne sur 1 000, avec en France 5 à 10 nouveaux cas/100 000 habitants/an. Elle peut débuter à tout âge ; son pic de fréquence est entre 20 et 30 ans

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Maladie de Crohn - Définition
#279 #Cours #Facultaires #HGE #MICI #Maladies #Médecine #chroniques #inflammatoires #intestin
La physiopathologie est complexe. Elle met en jeu une prédisposition génétique inconstante (en particulier des polymorphismes du gène CARD15-NOD2), des facteurs environnementaux tels que le tabagisme actif, une modification de la composition du microbiote intestinal appe- lée dysbiose et des anomalies de la réponse immunitaire

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Maladie de Crohn - Suspicion diagnostique
#279 #Cours #Facultaires #HGE #MICI #Maladies #Médecine #chroniques #inflammatoires #intestin
Le diagnostic doit être évoqué devant plusieurs situations cliniques : • diarrhée chronique ; • lésions proctologiques : ulcérations ou fissures (avec parfois des caractères atypiques par rapport aux fissures banales, notamment leur caractère indolore ou leur localisation laté- rale), abcès, fistules ; • douleurs abdominales chroniques ; • altération de l'état général (amaigrissement) ; • signes inflammatoires extradigestifs (aphtes buccaux, érythème noueux, pyoderma gangre- nosum, douleurs articulaires, arthrites, uvéite) ; • retard de croissance. Il existe souvent mais inconstamment des anomalies biologiques aspécifiques : • syndrome inflammatoire (élévation du taux de CRP, élévation du taux fécal de calprotectine) ; • anémie (ferriprive et/ou inflammatoire) ; • hypoalbuminémie ; • signes de malabsorption en cas d'atteinte de l'intestin grêle

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Maladie de Crohn - Confirmation diagnostique
#279 #Cours #Facultaires #HGE #MICI #Maladies #Médecine #chroniques #inflammatoires #intestin
• endoscopiques : il faut réaliser une endoscopie œsogastroduodénale et une iléocoloscopie avec des biopsies en zone lésée mais aussi sur les zones macroscopiquement saines.

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Maladie de Crohn - Confirmation diagnostique
#279 #Cours #Facultaires #HGE #MICI #Maladies #Médecine #chroniques #inflammatoires #intestin
Les lésions endoscopiques de la maladie de Crohn ne sont pas spécifiques. Ce sont : – des ulcérations : aphtoïdes, superficielles ou profondes (fig. 18.1 à 18.4), – des intervalles de muqueuse saine possibles, – éventuellement et dans un deuxième temps, des sténoses et fistules

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Maladie de Crohn - Confirmation diagnostique
#279 #Cours #Facultaires #HGE #MICI #Maladies #Médecine #chroniques #inflammatoires #intestin

Histologie :

  • Pertes de substance muqueuse
  • Distorsions glandulaires
  • Infiltration lympho-plasmocytaire du chorion muqueux, voire transmurale, souvent sous forme de nodules lymphoïdes.

Les granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires sans nécrose caséeuse sont très évocateurs de maladie de Crohn mais ne sont présents que dans 30 % des cas

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Maladie de Crohn - Confirmation diagnostique
#279 #Cours #Facultaires #HGE #MICI #Maladies #Médecine #chroniques #inflammatoires #intestin
Les anomalies radiologiques classiques (TDM, IRM) sont : – un épaississement des parois du tube digestif d'aspect inflammatoire où l'on peut visua- liser des ulcérations, – une hyperhémie des mésos (signe du peigne), – un épaississement de la graisse mésentérique, – parfois des adénopathies de voisinage, – ces anomalies sont segmentaires (alternance de zones d'intestin sain et malade) et asymétriques par rapport à l'axe de l'intestin, – elles peuvent être associées à des complications : sténoses et/ou fistules

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Maladie de Crohn - Confirmation diagnostique
#279 #Cours #Facultaires #HGE #MICI #Maladies #Médecine #chroniques #inflammatoires #intestin
• radiologiques. Une atteinte iléale distale, présente dans environ ⅔ des cas doit être cherchée par des examens spécifiques : échographie (difficile) et surtout entéro-IRM (préférée du fait de l'absence d'irradiation) et/ou entéroscanner.

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Maladie de Crohn - Diagnostics différentiels
#279 #Cours #Facultaires #HGE #MICI #Maladies #Médecine #chroniques #inflammatoires #intestin

Diarrhée aiguë révélant une iléocolite

Dans 10 % des cas, la maladie de Crohn débute comme une gastroentérite. Il faut savoir explorer quand la diarrhée persiste malgré 3 jours de traitement symptomatique. L'endoscopie identifie les lésions iléocoliques et permet des biopsies en zones macroscopi- quement saines et en zones pathologiques, pour analyse histologique et microbiologique

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Maladie de Crohn - Diagnostics différentiels
#279 #Cours #Facultaires #HGE #MICI #Maladies #Médecine #chroniques #inflammatoires #intestin

Iléite aiguë isolée

Une iléite de début aigu, dont la présentation peut être similaire à un syndrome appendicu- laire, doit faire discuter une infection intestinale par une bactérie (Yersinia, Campylobacter, Salmonella) ou un parasite (Anisakis simplex par ingestion de poisson cru). Le diagnostic est fait grâce à : • la coproculture ; • la mise en culture des biopsies et du liquide d'aspiration prélevés en endoscopie ; • les hémocultures en cas de fièvre ; • et surtout la TDM qui montre l'inflammation iléale. En pratique, devant une iléite aiguë fébrile, un traitement antibiotique par quinolones peut être instauré une fois réalisées les hémocultures et coprocultures. Au décours de ce traitement antibiotique, en cas de persistance des symptômes et en l'absence de cause identifiée sur le bilan initial, une iléocoloscopie avec biopsies, dans l'hypothèse d'une poussée inaugurale de maladie de Crohn, sera nécessaire

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Maladie de Crohn - Diagnostics différentiels
#279 #Cours #Facultaires #HGE #MICI #Maladies #Médecine #chroniques #inflammatoires #intestin

Diagnostic différentiel avec la tuberculose

La tuberculose intestinale (Mycobacterium tuberculosis), dont la contamination se fait par voie digestive habituellement au contact d'un sujet porteur d'une tuberculose pulmonaire active, consti- tue le diagnostic différentiel le plus difficile. Elle doit être évoquée devant les éléments suivants : • antécédent personnel de tuberculose ou tuberculose active ; • contage familial ou facteurs de risques : migrants, sujets vivant dans des conditions socio- économiques défavorables, immunodéprimés (infection par le VIH, transplantation) ; • présentation clinique évocatrice associant altération de l'état général, fièvre, douleurs abdominales, diarrhée inconstante, masse de la fosse iliaque droite et plus rarement ascite exsudative. Une tuberculose pulmonaire active est associée dans 20 % des cas

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Maladie de Crohn - Diagnostics différentiels
#279 #Cours #Facultaires #HGE #MICI #Maladies #Médecine #chroniques #inflammatoires #intestin

La confirmation du diagnostic de tuberculose intestinale repose sur les éléments suivants : • positivité de l'intradermoréaction à la tuberculine (dans 40 % des cas seulement et nom- breux faux négatifs et faux positifs) ; • positivité des tests sanguins de détection de la production d'interféron γ en ELISA (Quantiferon ® ) ; • visualisation de bacilles acido-alcoolo-résistants à l'examen direct des biopsies (mais ceci est très rare) ; • présence d'une nécrose caséeuse dans les granulomes en histologie (signe spécifique pré- sent une fois sur deux) ;

• positivité des cultures de biopsies intestinales sur milieux spéciaux tels que celui de Löwenstein ; elles ne se positivent que tardivement et au mieux dans 40 % des cas ; la valeur diagnostique de la PCR à partir des biopsies intestinales est faible ;

• traitement antituberculeux d'épreuve en cas de doute diagnostique persistant

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Maladie de Crohn
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Maladie de Crohn
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Maladie de Crohn
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Maladie de Crohn
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Maladie de Crohn
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Maladie de Crohn - Diagnostics différentiels
#279 #Cours #Facultaires #HGE #MICI #Maladies #Médecine #chroniques #inflammatoires #intestin

Autres diagnostics

En cas de lésions suspendues ulcérées de l'intestin grêle : • lésions néoplasiques ulcérées (adénocarcinome, lymphome) ; • maladie de Behçet, vascularites, granulomatose chronique septique (caractérisée par un déficit fonctionnel des cellules phagocytaires)

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Maladie de Crohn - Diagnostics différentiels
#279 #Cours #Facultaires #HGE #MICI #Maladies #Médecine #chroniques #inflammatoires #intestin

Crohn ou RCH ?

Cependant, dans 5 à 10 % des cas, il n'est pas possible de trancher entre les 2 diagnostics et l'on parle alors de colite inclassée. Dans cette situation, le dosage des anticorps anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) (assez souvent élevés dans la maladie de Crohn) et anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles (pANCA) (assez souvent élevés dans la RCH) peut avoir un intérêt. Un antécédent d'appendicectomie comme facteur de risque de développer une maladie de Crohn et comme facteur protecteur de RCH reste débattu

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Maladie de Crohn - Évolution et traitement
#279 #Cours #Facultaires #HGE #MICI #Maladies #Médecine #chroniques #inflammatoires #intestin
Elles évoluent à une vitesse variable vers les complications que sont les sténoses (maladie de Crohn fibrosténosante) (fig. 18.6) et/ou les fistules et abcès (maladie de Crohn pénétrante). La chirurgie de résection est envisagée au stade de complications. Plus de 50 % des malades sont opérés dans les 10 ans qui suivent le diagnostic, mais la récidive de la maladie après ablation de toutes les lésions macroscopiques est très fréquente et parfois précoce

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Maladie de Crohn - Évolution et traitement
#279 #Cours #Facultaires #HGE #MICI #Maladies #Médecine #chroniques #inflammatoires #intestin
Les complications les plus fréquentes sont les suivantes : • occlusions (sur sténoses inflammatoires et/ou fibreuses) ; • fistules ; • abcès et perforations ; • hémorragies (plus rares) ; • colite aiguë grave pouvant conduire à une colectasie ; • retard staturo-pondéral chez l'enfant ; • accidents thromboemboliques favorisés par l'inflammation ; • adénocarcinome en zone enflammée chronique : l'inflammation intestinale chronique favorise l'apparition à moyen-long terme de lésions dysplasiques puis de cancers surtout au niveau colorec- tal en cas de maladie étendue, plus rarement au niveau de l'intestin grêle (fig. 18.8 et 18.9) ; • complications des traitements.

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Maladie de Crohn - Évolution et traitement
#279 #Cours #Facultaires #HGE #MICI #Maladies #Médecine #chroniques #inflammatoires #intestin
L'espérance de vie étant voisine de celle de la population générale, les traitements doivent avoir des effets indésirables limités et non graves : • le traitement d'induction constitue une stratégie de riposte graduée en fonction de la sévérité des signes et/ou lésions. Il fait appel aux corticoïdes locaux ou systémiques, aux traitements nutritionnels et aux anticorps monoclonaux anti-TNF-α ; • le traitement d'entretien, destiné à maintenir une rémission – à la fois des signes cliniques, des anomalies biologiques et des lésions morphologiques – qui soit durable et sans corti- coïdes, repose sur des immunosuppresseurs classiques (azathioprine et méthotrexate) et/ou les anticorps anti-TNF-α (infliximab et adalimumab)

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Maladie de Crohn - Évolution et traitement
#279 #Cours #Facultaires #HGE #MICI #Maladies #Médecine #chroniques #inflammatoires #intestin
Les interventions chirurgicales sont indiquées en cas de complication (sténose [fig. 18.10 et 18.11] ou fistule), a fortiori quand l'atteinte digestive est limitée et quand la chirurgie n'expose pas à un risque de stomie définitive. Elle doit se limiter à l'ablation des segments d'intestin malades (fig. e18.12). Chez tous les patients fumeurs, il faut obtenir l'arrêt du tabac qui aggrave l'évolution de la maladie.

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Maladie de Crohn - Diagnostics différentiels
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Maladie de Crohn - Évolution et traitement
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Maladie de Crohn - Évolution et traitement
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Maladie de Crohn - Évolution et traitement
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Maladie de Crohn - Évolution et traitement
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Maladie de Crohn - Évolution et traitement
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Maladie de Crohn - Évolution et traitement
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Maladie de Crohn - Évolution et traitement
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Rectocolite hémorragique (RCH) - Définition et épidémiologie
#279 #Cours #Facultaires #HGE #MICI #Maladies #Médecine #chroniques #inflammatoires #intestin

Définition et épidémiologie

La RCH est une MICI définie selon les caractéristiques suivantes : • atteinte rectale constante ; • extension colique d'amont rétrograde, continue, sans intervalle sain, plus ou moins éten- due, pouvant atteindre au maximum le cæcum ; • absence de lésion de l'iléon ; • absence de lésion anopérinéale. En France, la prévalence est de 1/1 000 (on estime entre 60 000 et 100 000 le nombre de sujets atteints) et l'incidence de 5 à 10/100 000 habitants/an

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Rectocolite hémorragique (RCH) - Suspicion diagnostique
#279 #Cours #Facultaires #HGE #MICI #Maladies #Médecine #chroniques #inflammatoires #intestin
Quand évoquer le diagnostic ? Le diagnostic doit être évoqué dans les situations suivantes : • syndrome rectal (évacuations afécales glairosanglantes, ténesmes et épreintes) ; • syndrome dysentérique chronique (diarrhée chronique contenant du sang et des glaires) ; • signes généraux dans les formes graves : amaigrissement, fièvre ; • carence martiale et/ou un syndrome inflammatoire inexpliqué ; • manifestations extra-intestinales (identiques à celles de la maladie de Crohn) ; • suite au diagnostic de cholangite sclérosante primitive (association fréquente entre les 2 maladies)

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Rectocolite hémorragique (RCH) - Confirmation diagnostique
#279 #Cours #Facultaires #HGE #MICI #Maladies #Médecine #chroniques #inflammatoires #intestin

Confirmation du diagnostic

La confirmation diagnostique repose sur un faisceau d'arguments :
• endoscopiques : inflammation rectocolique continue, commençant dès la jonction anorec- tale, s'étendant plus ou moins vers l'amont et s'interrompant de façon brusque. Les signes endoscopiques sont variés et non spécifiques. Par ordre croissant d'intensité, on peut observer des anomalies isolées du réseau vasculaire muqueux, une muqueuse granitée, un saignement muqueux, des érosions et des ulcérations (fig. 18.14). Dans les formes les plus sévères, les ulcérations peuvent être profondes mettant à nu la musculeuse (étendues ou ulcères en puits) (vidéo 18.4) ;

  • Histologie :
    • Bifurcations et distorsions glandulaires
    • Infiltrat surtout lymphoplasmocytaire du chorion
    • Plasmocytose basale

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Rectocolite hémorragique (RCH) - Diagnostics différentiels
#279 #Cours #Facultaires #HGE #MICI #Maladies #Médecine #chroniques #inflammatoires #intestin

Rectosigmoïdite aiguë ou subaiguë

Quand les lésions sont localisées au rectum et/ou au sigmoïde, il faut chercher : • une maladie sexuellement transmissible (syphilis, gonococcie, Chlamydia, rectite herpé- tique) dans un contexte de rapports sexuels passifs anaux non protégés ; • une amibiase intestinale en cas de séjour récent en zone endémique (envisager alors un traitement empirique probabiliste par nitro-imidazolés) ; • une colite ischémique en cas de lésions épargnant le rectum chez un malade aux facteurs de risque cardiovasculaire

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Rectocolite hémorragique (RCH) - Évolution et traitement
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Évolution L'évolution se fait généralement par poussées séparées de périodes de rémission plus ou moins longues, plus rarement sur un mode continu chronique actif

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Rectocolite hémorragique (RCH) - Évolution et traitement
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Il existe deux principales complications : • la colite aiguë grave, parfois inaugurale, qui survient chez 20 % des patients. Son identification repose sur les critères de Truelove-Witts (tableau 18.2). Il s'agit d'une urgence médicale qui engage le pronostic vital à court terme et qui peut se compli- quer de perforation (responsable de péritonite stercorale), d'hémorragie, de colecta- sie (mégacôlon toxique en cas de défaillance multiviscérale associée) et d'accidents thromboemboliques ; • le cancer colorectal : surtout en cas d'atteinte étendue et ancienne du côlon et/ou en cas de cholangite sclérosante primitive associée. Les malades sont surveillés par un dépistage coloscopique régulier des lésions prénéoplasiques.

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Rectocolite hémorragique (RCH) - Évolution et traitement
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L'espérance de vie étant voisine de celle de la popu- lation générale, les traitements doivent avoir une tolérance acceptable : • traitement des poussées selon une stratégie de riposte graduée en fonction de la sévérité : dérivés 5-amino-salicylés par voie orale et rectale, si besoin corticoïdes systémiques puis si besoin anticorps monoclonaux anti-TNF-α ou anti-intégrines ; • traitement d'entretien : dérivés 5-amino-salicylés (suffisants chez la moitié des malades), azathioprine ou 6-mercaptopurine et/ou anticorps anti-TNF-α et anti-intégrines.

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Rectocolite hémorragique (RCH) - Évolution et traitement
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Traitement chirurgical Il concerne environ 15 % des malades. Il consiste en l'ablation complète du côlon et du rectum (coloproctectomie totale) et le plus souvent à une reconstruction par anastomose iléo-anale avec réservoir. Les conséquences d'une telle intervention sont surtout fonc- tionnelles (diarrhée motrice et troubles de la continence). La chirurgie est envisagée dans 2 situations : • échec du traitement médical (colectomie de sauvetage en cas de colite aiguë grave ou bien chirurgie programmée en cas de RCH non grave mais réfractaire aux traitements médicaux) ; • lésions prénéoplasiques ou cancer colorectal

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Rectocolite hémorragique (RCH)
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Rectocolite hémorragique (RCH) - Confirmation diagnostique
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Rectocolite hémorragique (RCH) - Évolution et traitement
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Rectocolite hémorragique (RCH)
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Colites microscopiques
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Colites microscopiques

Les colites microscopiques regroupent 2 entités distinctes : la colite lymphocytaire et la colite collagène. Leur définition est histologique, elle repose sur les critères histologiques suivants : • colite lymphocytaire : augmentation du nombre des lymphocytes intra-épithéliaux ≥ 20 % ; • colite collagène : épaississement de la bande collagène sous-épithéliale > 10 μm ; • d'autres anomalies histologiques aspécifiques éventuellement associées (perte de l'inté- grité épithéliale, infiltrat inflammatoire de la lamina propria avec prédominance de cellules mononucléées

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Colites microscopiques
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La cause des colites microscopiques demeure inconnue. L'incidence des 2 types de colites microscopiques est du même ordre que celle des MICI. Les colites microscopiques débutent habituellement après 50 ans. Il existe une forte prédomi- nance féminine, surtout pour la colite collagène. Il est souvent retrouvé un facteur médicamenteux déclenchant (veinotoniques, AINS, lansopra- zole, ticlopidine) et/ou un terrain dysimmunitaire (thyroïdite de Hashimoto, diabète de type 1, vitiligo)

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Colites microscopiques
#279 #Cours #Facultaires #HGE #MICI #Maladies #Médecine #chroniques #inflammatoires #intestin
Le mode d'installation peut être brutal, à type de gastroentérite aiguë, ou progressif. La présentation clinique est celle d'une diarrhée chronique sécrétoire, liquidienne, diurne et nocturne, abondante, associée à des impériosités voire des épisodes d'incontinence fécale et parfois à un amaigrissement. Il peut exister une hypokaliémie

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Colites microscopiques
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La coloscopie est en général macroscopiquement normale, mais permet la réalisation de biop- sies coliques systématiques et étagées qui feront le diagnostic. L'évolution est imprévisible et capricieuse. Les colites microscopiques s'atténuent spontané- ment au bout de quelques années. Elles ne prédisposent pas au cancer colorectal. Le traitement est symptomatique et vise à réduire la fréquence des selles. Il fait appel au budé- sonide à libération colique

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Colites microscopiques
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Constipation chez l'enfant et l'adulte - Définition
#280 #Constipation #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Définition

La constipation est un symptôme qui correspond à une insatisfaction du malade lors de la défécation, due : • soit à des selles peu fréquentes (moins de 3 selles hebdomadaires) ; • soit à une difficulté pour exonérer ; • soit aux deux.

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Constipation chez l'enfant et l'adulte - Définition
#280 #Constipation #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Selon les critères internationaux (critères de Rome), le caractère chronique de la constipation est défini par une durée d'évolution des symptômes supérieure à 6 mois. L'émission de selles liquides n'élimine pas une constipation, surtout si ces selles liquides pré- cèdent ou suivent une période sans évacuation et/ou sont associées à l'élimination initiale d'un bouchon de selles dures (fausse diarrhée)

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Constipation chez l'enfant et l'adulte - Épidémiologie
#280 #Constipation #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Épidémiologie

• La prévalence se situe entre 15 et 20 %. • Il existe une prédominance féminine (rôle des hormones sexuelles, en particulier de la progestérone)

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Constipation chez l'enfant et l'adulte
#280 #Constipation #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Constipations secondaires

Parmi les autres causes de constipation, on oppose les constipations qui sont secondaires à une cause organique (constipation « symptôme ») aux constipations idiopathiques (constipa- tion « maladie »). La recherche d'une cause organique, avant tout une sténose colique, s'impose devant toute constipation récente ou récemment aggravée

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Constipation chez l'enfant et l'adulte - Secondaire
#280 #Constipation #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Chez les toxicomanes et notamment les morphinomanes, la constipation est quasi constante

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Constipation chez l'enfant et l'adulte - Secondaire
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Constipation chez l'enfant et l'adulte - Secondaire
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Constipation chez l'enfant et l'adulte
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Constipation chez l'enfant et l'adulte - Constipation idiopathique
#280 #Constipation #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Constipation idiopathique

Elle peut être due à un ralentissement du transit et/ou à des difficultés d'évacuation rectale

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Constipation chez l'enfant et l'adulte - Constipation idiopathique
#280 #Constipation #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Ralentissement du transit colique Les troubles de la progression au niveau du côlon sont liés soit à une réduction de l'activité motrice soit, paradoxalement, à une hyperactivité motrice.

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Constipation chez l'enfant et l'adulte - Constipation idiopathique
#280 #Constipation #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Ralentissement du transit colique

L'hyperactivité correspond à une augmentation des contractions segmentaires dans la région sigmoïdienne, qui freinent la progression des matières. Ce type de constipation est souvent marqué par l'existence de douleurs abdominales (syndrome de l'intestin irritable avec consti- pation

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Constipation chez l'enfant et l'adulte - Constipation idiopathique
#280 #Constipation #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Le manque d'activité physique et le déficit en fibres alimentaires jouent un rôle dans le ralen- tissement du transit. L'intervention de facteurs psychologiques est aussi déterminante (abus sexuel ou physique notamment)

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Constipation chez l'enfant et l'adulte - Constipation idiopathique
#280 #Constipation #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Troubles de l'évacuation rectale (dyschésie)

En cas de difficultés d'évacuation rectale sans ralentissement du transit, le nombre de selles hebdomadaires peut être normal. Une dyschésie peut être la conséquence d'un dysfonction- nement des sphincters de l'anus entraînant un défaut d'ouverture du canal anal lors de la poussée exonératrice (dyssynergie anorectale), de troubles de la statique pelvienne postérieure, d'une altération de la sensation de besoin exonérateur due à une hyposensibilité rectale ou un mégarectum.

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Constipation chez l'enfant et l'adulte - Constipation idiopathique
#280 #Constipation #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Dyschésies

Plusieurs troubles de la statique ou dynamique pelvienne postérieure peuvent provoquer une dyschésie :

• la rectocèle est une hernie à travers la partie basse de la cloison rectovaginale et qui conduit à réaliser des manœuvres digitales endovaginales pour faciliter l'exonération ;

• la procidence rectale interne, encore appelée intussusception ou prolapsus rectal interne est une invagination de la paroi rectale dans le canal anal lors de l'effort de poussée ;

• le syndrome du périnée descendant est défini comme une descente anormale de l'angle anorectal au-dessous de la ligne pubococcygienne, ce qui rend moins efficace la poussée exonératrice ;

• enfin, une dyschésie peut traduire une hyposensibilité rectale qui atténue ou supprime la sensation de besoin exonérateur.

Cette hyposensibilité peut être secondaire à une maladie neurologique telle que la séquelle d'un syndrome de la queue-de-cheval. Elle peut s'expli- quer également par un mégarectum. Il s'agit d'une cause fréquente de constipation chez le sujet âgé

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Constipation chez l'enfant et l'adulte - Diagnostic
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L'interrogatoire permet : • de confirmer le diagnostic de constipation et son caractère chronique ; • d'apprécier la forme et la consistance des selles grâce à l'échelle de Bristol (selles Bristol 1 ou 2 en cas de constipation) ; • d'apprécier son retentissement sur la qualité de vie ; • de chercher des facteurs de risque (sédentarité, régime pauvre en fibres, etc.) ; • de chercher des éléments en faveur d'une cause organique ou médicamenteuse

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Constipation chez l'enfant et l'adulte - Diagnostic
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Les éléments orientant vers une constipation de transit sont : • un nombre de selles < 3/semaine ; • des selles dures. Les éléments orientant vers une constipation distale d'évacuation sont : • les efforts de poussée ; • la sensation d'une gêne au passage des selles ou d'évacuation incomplète ; • un temps d'exonération anormalement prolongé ; • la nécessité de manœuvres digitales pour obtenir une vacuité rectale ; • l'absence de besoin exonérateur

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Constipation chez l'enfant et l'adulte - Diagnostic
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L'examen proctologique est effectué au repos et lors d'efforts de poussée, en position gynéco- logique. L'examen du périnée cherche une fissure, une béance anale, un prolapsus rectal, une colpocèle, une rectocèle, des souillures anales

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Constipation chez l'enfant et l'adulte - Diagnostic
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Un examen neurologique peut être effectué si une cause neurologique est suspectée, incluant l'étude du réflexe anal (contraction sphinctérienne lors de l'effleurement de la région périanale ou des efforts de toux) et la recherche d'un déficit sensitif périnéal. Le toucher rectal doit être effectué. Son intérêt et son déroulement doivent être expliqués clai- rement au malade. Le toucher rectal apprécie la présence et la consistance des selles dans l'am- poule rectale (fausse diarrhée associée au fécalome), l'existence de sang sur le doigtier, d'une tumeur palpable ou d'une douleur localisée, le tonus sphinctérien et la relaxation des muscles du plancher pelvien lors des efforts de poussée ou, à l'inverse, une contraction paradoxale du sphincter anal lors d'un effort de poussée caractéristique d'une dyssynergie recto-anale

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Constipation chez l'enfant et l'adulte - Diagnostic
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Lorsqu'un bilan biologique est décidé, les dosages suivants sont recommandés :

  • glycémie
  • calcémie
  • créatinine
  • TSH
  • numération-formule sanguine
  • protéine C-réactive

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Constipation chez l'enfant et l'adulte - Diagnostic
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Explorations morphologiques coliques

Elles ont pour but de chercher une cause organique, avant tout une lésion sténosante colique.

• La coloscopie totale n'est pas nécessaire en 1 re intention chez tous les malades.
Elle est recommandée :
– si les symptômes sont apparus après 50 ans ;
– quand l'interrogatoire et l'examen clinique suggèrent l'existence d'une cause organique ;
– en cas de signes d'alarme (émissions glaireuses ou sanglantes, altération de l'état général, signes d'anémie, etc.) ;
– dans les situations recommandées dans le cadre du dépistage systématique du cancer du côlon dans la population générale (ex. : antécédent familial au 1 er degré de cancer colique).

• Le coloscanner doit être réservé aux contre-indications de la coloscopie ou aux coloscopies incomplètes.

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Constipation chez l'enfant et l'adulte - Diagnostic
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Explorations visant à comprendre le mécanisme d'une constipation idiopathique Lorsque les malades ne sont pas améliorés par les fibres et/ou les laxatifs et en l'absence de cause identifiable, certains examens complémentaires sont indiqués pour essayer de préciser le mécanisme de cette constipation

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Constipation chez l'enfant et l'adulte - Diagnostic
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Le temps de transit global normal est en moyenne de 67 heures

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Constipation chez l'enfant et l'adulte - Diagnostic
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Temps de transit colique des marqueurs radio-opaques La mesure du temps de transit colique est une technique simple fondée sur la réalisation d'une radiographie sans préparation de l'abdomen après avoir fait ingérer pendant plusieurs jours consécutifs des marqueurs radio-opaques (habituellement, 10 ou 12 par jour contenus dans une capsule pendant 6 jours consécutifs)

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Constipation chez l'enfant et l'adulte - Diagnostic
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Manométrie anorectale La manométrie anorectale (fig. 19.3) est réalisée avec une sonde qui permet d'enregistrer la pression dans l'ampoule rectale et aux parties haute et basse du canal anal. Ces mesures se font au repos, lors de distension rectale par un ballonnet et lors d'un effort de poussée exonératrice.

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Constipation chez l'enfant et l'adulte - Diagnostic
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Rectographie dynamique (défécographie) La rectographie dynamique a pour but d'étudier et de visualiser les mouvements et les posi- tions du rectum pendant la défécation pour détecter des anomalies et des troubles de la statique pouvant contrarier l'évacuation rectale. Cet examen peut être intégré dans le cadre d'une exploration plus large : colpo-cysto-défécographie, avec opacification simultanée du grêle. La technique radiologique classique repose sur une opacification barytée du rectum. Elle peut être remplacée par une IRM pelvienne dynamique qui permet de visualiser les déplacements des viscères et les contractions des muscles pelviens

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Constipation chez l'enfant et l'adulte - Diagnostic
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Manométrie colique C'est un examen exceptionnel qui permet d'enregistrer, à l'aide d'une sonde de manométrie mise en place lors d'une coloscopie, la motricité colique, habituellement pendant 24 heures. Elle est indiquée lors de la suspicion d'une inertie colique

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Constipation chez l'enfant et l'adulte - Diagnostic
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Résultats des examens complémentaires

La constipation de transit est définie par un temps de transit colique ralenti et une manométrie anorectale normale (fig. e19.4).

La constipation distale est caractérisée par des troubles de l'évacuation rectale (dyschésie) avec ralentissement segmentaire rectosigmoïdien.
La manométrie anorectale, la rectographie dynamique et une rectoscopie avec effort de poussée pour chercher une procidence rectale intra-anale sont alors utiles.

Lorsque le temps de transit est normal, 2 hypothèses doivent être discutées :
• des troubles de la motricité anorectale et/ou de la statique rectale n'ayant pas encore retenti sur le transit colique.
La manométrie anorectale et la défécographie sont alors très utiles ;

• une fausse constipation qui n'existe que dans l'esprit du malade et qui doit alors être abordée par le versant psychologique.

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Constipation chez l'enfant et l'adulte - Diagnostic
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Constipation chez l'enfant et l'adulte - Traitement
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Constipation idiopathique

Au cours de la constipation chronique, le traitement de 1 re intention est instauré dans la majo- rité des cas sur les seules données de la clinique en l'absence de signe évident d'alarme ou de la justification rapide d'examens complémentaires. Il est similaire chez la majorité des malades : laxatifs et correction d'un éventuel déficit de la ration alimentaire en fibres.

Dans la constipation distale, la suppression des efforts de poussée est un point essentiel pour éviter l'apparition d'un syndrome du périnée descendant qui, par étirement des nerfs pudendaux, expose à terme à l'apparition d'une incontinence fécale.

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Constipation chez l'enfant et l'adulte
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Constipation chez l'enfant et l'adulte - Traitement
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Règles hygiénodiététiques

Les fibres alimentaires augmentent la fréquence des selles, améliorent leur consistance et dimi- nuent la consommation de laxatifs. Leurs effets sont moins prononcés en cas de constipation distale et leur délai d'action est plus long que celui des laxatifs. L'augmentation de la quantité de fibres alimentaires doit être progressive, étalée sur 8 à 10 jours en 2 prises quotidiennes afin d'éviter les ballonnements, pour atteindre une dose de 15 à 30 g/j. L'augmentation de la ration hydrique quotidienne supérieure à la dose recommandée (> 1,5 L/24 h) est inutile, elle ne modifie pas significativement la fréquence et la consistance des selles. Le bénéfice de l'activité physique sur la constipation n'est pas démontré.

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Constipation chez l'enfant et l'adulte - Traitement
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Les laxatifs stimulants ont des effets indésirables à long terme et doivent être prescrits et utilisés avec parcimonie

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Constipation chez l'enfant et l'adulte - Traitement
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Colokinétiques Le prucalopride est un agoniste des récepteurs 5-HT4 de la sérotonine dont l'efficacité sur la fréquence des selles et les troubles digestifs associés à la constipation a été démontrée. Il est réservé aux échecs des laxatifs prescrits en 1 re intention

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Constipation chez l'enfant et l'adulte - Traitement
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Traitement de première intention Avec les conseils hygiénodiététiques, les laxatifs osmotiques (cf. tableau 19.2) sont recom- mandés en 1 re intention pour leur efficacité et leur bonne tolérance. Dans cette classe, les sels de magnésium ont des effets qui les rapprochent de la classe des laxatifs stimulants et ils modifient les échanges hydroélectrolytiques. Les sucres non absorbables favorisent la survenue d'un ballonnement abdominal.

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Constipation chez l'enfant et l'adulte - Traitement
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Attitude en cas d'échec thérapeutique initial L'échec de ces premières mesures amène à une adaptation thérapeutique qui peut être guidée par les données d'un temps de transit des marqueurs. En cas de constipation de transit, le traitement laxatif est adapté. Il est recommandé de réserver l'usage des laxatifs stimulants à des situations particulières (sujet âgé, constipation réfractaire aux autres traitements), sur de courtes périodes et sous surveillance médicale. En cas de constipation distale, les laxatifs par voie rectale sont recommandés. Une rééducation périnéale (biofeedback), visant à corriger les mouvements anormaux, peut être proposée en cas de dyssynergie anorectale. Le nombre de séances varie entre 3 et 10 et l'efficacité à long terme peut être renforcée par des séances d'entretien et la pratique régulière des exercices par le malade à son domicile.

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Constipation chez l'enfant et l'adulte - Traitement
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Traitement chirurgical Les indications sont exceptionnelles. Le traitement chirurgical d'une rectocèle ou d'un prolapsus rectal associé à la constipation peut être indiqué après échec des traitements médicaux et du biofeedback chez des malades sélectionnés. La colectomie subtotale avec anastomose iléorectale ou des irrigations antérogrades par le biais d'une mini-stomie confectionnée sur le côlon proximal sont exceptionnellement indi- quées en cas d'inertie colique résistant à tous les traitements médicaux bien conduits

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Constipation chez l'enfant et l'adulte - Traitement
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Cas particulier de la constipation induite par les opiacés Les opiacés sont fréquemment prescrits en cas de douleur chronique, cancéreuse ou non cancéreuse. La constipation est un effet indésirable fréquent, quasiment inéluctable, lié à la stimulation des récepteurs mu du tube digestif. En cas de symptômes rebelles aux traite- ments habituels, le naloxégol par voie orale ou la méthylnaltrexone par voie sous-cutanée ont démontré une efficacité.

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Constipation chez l'enfant et l'adulte
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• La mesure du temps de transit colique segmentaire et global de marqueurs radio-opaques est indiquée devant une constipation résistant à un traitement médical bien conduit.

• L'apport quotidien de fibres doit être > 15 g/j.

• Les laxatifs osmotiques sont le traitement de 1 re intention de toute constipation.

• En cas de constipation distale, les laxatifs par voie rectale sont souvent nécessaires, au moins au début

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Constipation chez l'enfant et l'adulte - Traitement
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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable
#281 #Colopathie #Cours #Facultaires #Fonctionnelle #HGE #Médecine
L'impact médicoéconomique du SII est important et largement sous-estimé avec des arrêts de travail, un absentéisme scolaire, une diminution de la productivité au travail. Le SII constitue donc, en dépit de sa bénignité, un problème de santé publique important mais encore mal reconnu

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Épidémiologie
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Épidémiologie

La prévalence du SII dans la population générale varie de 5 à 15 % dans tous les pays du monde et selon les critères utilisés. Une étude récente réalisée en France chez 35 000 per- sonnes a retrouvé une prévalence de 5 %

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Épidémiologie
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Dans 5 à 20 % des cas, le SII apparaît au décours d'un épisode de gastroentérite aiguë (SII post-infectieux). Dans environ 30 % des cas, des symptômes fonctionnels identiques à ceux du SII persistent aux décours des poussées de maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) alors qu'elles sont considérées en rémission (SII post-inflammatoire).

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Épidémiologie
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Un tiers des sujets atteints consultent un médecin pour ce motif avec une prédominance fémi- nine (70 % de femmes). Le diagnostic est souvent porté entre 30 et 40 ans

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Épidémiologie
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Il existe 3 phénotypes cliniques du SII, également représentés, avec constipation prédominante (SII-C), avec diarrhée prédominante (SII-D) ou forme avec alternance de diarrhée et de consti- pation (SII-A)

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Définition
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Troubles de la motricité digestive Des troubles de la motricité digestive ont été mis en évidence sur l'ensemble des segments du tube digestif chez l'homme. Des troubles moteurs ont été décrits au niveau de l'intestin grêle et du côlon. Au niveau de l'intestin grêle, ils concernent à la fois la motricité interdigestive et postprandiale. Dans le côlon, ils s'observent surtout après la prise d'un repas (fig. 20.1 et 20.2). Ils peuvent être déclenchés par l'alimentation et/ou le stress. Ils sont inconstants et peu spécifiques du SII

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Définition
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Troubles de la sensibilité digestive Il existe une hypersensibilité viscérale chez ⅔ des malades. Elle amène les malades à percevoir de façon pénible des phénomènes physiologiques nor- maux comme la distension intestinale induite par les gaz ou les contractions intestinales.

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Définition
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Plusieurs mécanismes sont éventuellement associés : sensibilisation des terminaisons sensi- tives de la paroi digestive, hyperexcitabilité des neurones de la corne postérieure de la moelle amplifiant les messages sensitifs d'origine digestive, ou trouble de l'intégration des messages sensitifs digestifs au niveau du système nerveux central, supraspinal. Les troubles de la sensibilité viscérale ne sont cependant pas assez spécifiques pour différencier des malades atteints du SII des sujets sains, ou assez simples pour être utilisés en routine.

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Définition
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Inflammation et microbiote

Un état inflammatoire qualifié de bas grade est mis en évidence dans moins d'un cas sur deux par l'analyse histologique des biopsies de la muqueuse digestive. Cet infiltrat inflammatoire, notamment constitué de mastocytes situés à la proximité des terminaisons nerveuses, reste cependant inconstant et peu spécifique de la maladie ou d'un phénotype particulier de SII

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Définition
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Des altérations qualitatives et quantitatives du microbiote retrouvées chez deux tiers des patients pourraient notamment contribuer à augmenter la perméabilité de l'épithélium diges- tif et perpétuer la réponse inflammatoire muqueuse

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Définition
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D'autre part, une névrose d'angoisse ou phobique, un état dépressif, une histoire d'événements de vie douloureux (divorce, deuil, histoire d'abus sexuel qui est identifiée chez près des 30 % des malades), une exposition régulière à des événements stressants sont des facteurs associés à une plus grande sévérité des symptômes.

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Clinique
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Clinique

La douleur abdominale est le principal symptôme du SII et le principal motif de consultation.

Par définition, elle est :
• chronique, évoluant depuis au moins 3 mois (encadré 20.1) ; • d'une fréquence de survenue ≥ 1 fois/semaine (dans les nouveaux critères de Rome IV) ; • souvent à type de spasme ; • le plus souvent au niveau des fosses iliaques, droite et/ou surtout gauche ou de l'hypo- gastre (mais elle peut être épigastrique, se localiser dans l'un des deux hypochondres ou dessiner le cadre colique) ; • souvent matinale (douleur « réveil matin ») ou postprandiale ; • absente la nuit ; • intermittente, par crises de quelques heures à quelques jours ; • soulagée par l'émission de gaz et/ou de selles (dans ¾ des cas) ; • augmentée par le stress ou une anxiété ; • calmée par les périodes de repos, notamment les vacances ; • parfois avec une douleur plus diffuse décrite par les malades, à type de brûlure, quasi conti- nue, pouvant exister la nuit, même pendant le sommeil qui est généralement perturbé

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Clinique
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Le ballonnement abdominal est le second grand motif de consultation. Il s'agit soit d'une simple gêne qui rend pénible le port de vêtements ajustés, soit (au maximum) d'une tension permanente, difficilement supportable. Il peut être amélioré de façon transitoire par l'émission de gaz et/ou de selles

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Clinique
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Les troubles du transit sont constants. Ils permettent de distinguer les 3 phénotypes du SII (SII-C, SII-D, SII-A). Il s'agit : • soit d'une constipation ; • soit d'une diarrhée (plusieurs selles liquides, uniquement diurnes, souvent matinales et postprandiales). Le besoin impérieux, la présence de résidus alimentaires, la survenue post- prandiale, sont les éléments caractérisant une diarrhée motrice. Une alternance diarrhée – constipation est possible

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Clinique
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Il peut exister d'autres signes fonctionnels :

• signes digestifs hauts à type de dyspepsie, pesanteur épigastrique, sensation de digestion lente, satiété précoce, détresse postprandiale avec envie de faire la sieste même après un repas normal. Un reflux gastro-œsophagien (RGO) sans œsophagite est parfois aussi asso- cié au SII (œsophage irritable) ;

• et des symptômes extradigestifs isolés (céphalées, myalgies, arthralgies, asthénie, bouffées de chaleur, pollakiurie, dyspareunie, etc.), des comorbidités telles que la fibromyalgie, le syndrome de fatigue chronique. La présence de symptômes extradigestifs est le plus sou- vent associée à un SII plus sévère

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Conduite Diagnostique
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Importance de l'étape clinique

Le diagnostic est évoqué par l'interrogatoire, sur 3 arguments : • existence de troubles digestifs chroniques ; • absence d'altération de l'état général (en particulier absence d'amaigrissement) ; • normalité de l'examen clinique. La palpation abdominale peut aussi réveiller la douleur, notamment au niveau des fosses iliaques. Un segment colique douloureux (« corde colique ») est parfois perceptible dans la région sigmoïdienne. La sensation pénible de ballonnement contraste parfois avec un abdo- men plat

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Conduite Diagnostique
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Des carnets de bord du transit permet- tant d'évaluer la fréquence et la consistance des selles sur 2 semaines peuvent être utiles pour différencier les phénotypes du SII quand l'interrogatoire n'est pas suffisant mais sont surtout utilisés dans les études cliniques

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Conduite Diagnostique
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Chez les patients ayant une diarrhée prédominante ou des symptômes alternants, on peut réaliser : • un dosage de la TSH ; • la recherche d'une maladie cœliaque par recherche d'anticorps anti-transglutaminase ; • voire un examen parasitologique des selles en fonction du contexte ; • un dosage de la calprotectine fécale qui recherche une inflammation dans les selles. Non remboursé actuellement mais dans les formes avec diarrhée, il peut aider à discriminer entre maladie inflammatoire et SII. Ce dosage est généralement normal en cas de SII, modérément élevé en cas de colite microscopique ou de maladie inflammatoire en rémis- sion, et plus élevé en cas de MICI en poussée

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Conduite Diagnostique
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En cas de diarrhée ou d'alternance de diarrhée et de constipa- tion, des biopsies du côlon doivent être réalisées, même en l'absence de lésions endoscopiques pour rechercher une colite microscopique. Une réaction inflammatoire muqueuse non spécifique est parfois mise en évidence chez les malades atteints de SII. Elle ne constitue pas un biomarqueur du SII

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Conduite Diagnostique
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Une endoscopie digestive haute peut être justifiée en cas de : • symptômes dyspeptiques (pesanteur épigastrique, sensation de digestion lente, nausées, satiété précoce, brûlures épigastriques) ; • diarrhées pour faire des biopsies duodénales afin d'exclure une atrophie villositaire ou une parasitose (giardiose).

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Conduite Diagnostique
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Des tests respiratoires au lactose ou au lactulose peuvent être utiles pour confirmer une into- lérance au lactose ou identifier une pullulation microbienne intestinale. La pullulation micro- bienne serait un peu plus fréquente dans le SII que dans la population générale

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Conduite Diagnostique
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Au terme d'explorations morphologiques limitées, il est important d'éviter le piège d'attribuer les symptômes d'un SII à des affections organiques asymptomatiques comme une lithiase vésiculaire ou une diverticulose colique. Enfin, après un premier bilan normal, aucune exploration ne doit être répétée en l'absence de modification de l'expression symptomatique du SII

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Traitement
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Il s'agit d'une étape souvent difficile, les guérisons ou les améliorations spectaculaires durables sont inhabituelles. Une prise en charge personnalisée repose sur une bonne relation médecin-malade

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Traitement
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Le caractère fluctuant des symptômes et un fort effet placebo (voisin de 40 %) rendent difficile l'évaluation de nouveaux médicaments. En pratique clinique, si l'efficacité à court terme de certains médicaments se vérifie souvent, son maintien à long terme est plus aléatoire. Des approches non pharmacologiques comme certaines médecines alternatives peuvent être proposées avec des résultats qui doivent encore être précisés

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Traitement
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Antispasmodiques

Ils demeurent le traitement de 1 re intention pour les douleurs abdominales et le ballon- nement sans distension abdominale, même si les essais cliniques n'ont pas constamment observé une supériorité thérapeutique par rapport au placebo.

Parmi les antispasmodiques, le citrate d'alvérine, la mébévérine, le bromure de pinavérium et la trimébutine sont supérieurs au placebo.

Le phloroglucinol est surtout employé pour traiter les accès douloureux paroxystiques avec la recherche d'une dose minimale efficace

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Traitement
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Pansements gastro-intestinaux Ils font partie des moyens médicamenteux possibles, même si leur efficacité réelle n'est pas clairement établie

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Traitement
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Médicaments agissant sur la sensibilité viscérale

Cette approche pharmacologique est prometteuse. À ce jour, les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline sous forme de gouttes, qui peut être titrée) et certains inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (escitalopram) apportent chez certains malades un bénéfice réel, avec des effets indésirables limités. Il est important de prévenir les malades d'un délai d'environ 15 jours avant d'obtenir un résultat clinique.

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Traitement
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Laxatifs

Ils cherchent à favoriser le transit et/ou à ramollir les selles pour faciliter leur expulsion. Les laxatifs osmotiques à base de polyéthylène-glycol (Forlax ® , Movicol ® , Transipeg ® ) ou de sucres (Duphalac ® , Importal ® ) sont les plus employés. Cette dernière classe, comme les mucilagineux à base de gomme (Spagulax ® , Transilane ® ), peut cependant parfois majorer la sensation de ballonnement abdominal par des phénomènes de fermentation colique

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Traitement
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Antidiarrhéiques

Il s'agit essentiellement d'opiacés synthétiques type lopéramide qui agissent en inhibant la motricité et en augmentant la capacité du tube digestif à stocker les liquides. Chez certains patients, ils peuvent parfois augmenter les douleurs abdominales.

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Traitement
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Traitement du ballonnement abdominal

Aucun médicament médicamenteux n'a fait réellement la preuve de son efficacité sur ce symptôme. Les médicaments utilisés pour les douleurs abdominales peuvent être envisa- gés notamment en l'absence de distension. En cas de constipation, des laxatifs peuvent être utiles en diminuant les fermentations. Le régime pauvre en FODMAP et certains pro- biotiques peuvent avoir une efficacité variable suivant les patients et les mécanismes en cause

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Traitement
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• Les premières mesures visent à rappeler les règles diététiques simples (prendre des repas à heures fixes, limiter la caféine et les boissons alcoolisées, évaluer la tolérance des fibres, des graisses et du lactose). L'enrichissement de la ration en fibres améliore la constipation, sans modifier la douleur et risque d'augmenter le ballonnement abdominal. En règle générale, il faut recommander un régime le plus large possible afin d'éviter notamment un régime d'exclusion, trop strictement suivi par des malades parfois obsessionnels, aboutissant à des troubles nutritionnels

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Traitement
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• Dans un deuxième temps, il peut être utile d'insister sur l'éviction des aliments iden- tifiés comme des facteurs aggravants du SII sous réserve que l'alimentation reste diversifiée. Un régime pauvre en nutriments fermentescibles qui sont mal absorbés dans l'intestin grêle, les FODMAP, peut être utile pour diminuer la sévérité des ballon- nements, les flatulences, les douleurs abdominales en rapport avec une production excessive de gaz, et même la diarrhée (en rapport avec un mécanisme osmotique dans le grêle terminal). Il peut être proposé quel que soit le phénotype du SII, mais est dif- ficile à suivre du fait du grand nombre d'évictions qu'il impose. Des recommandations standards anglo-saxonnes semblent plus simples à suivre et aussi efficaces que ce régime à court terme

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Traitement
#281 #Colopathie #Cours #Facultaires #Fonctionnelle #HGE #Médecine
• De même, certains patients, bien que ne présentant pas de maladie cœliaque, peuvent être améliorés par un régime sans gluten ; on parle de « sensibilité au gluten non cœliaque », cette nouvelle entité est en cours de description, notamment pour ses mécanismes. Ces régimes devraient idéalement être expliqués et suivis par des diététiciens pour éviter la survenue de carences vitaminiques

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Traitement
#281 #Colopathie #Cours #Facultaires #Fonctionnelle #HGE #Médecine
• L'allergie alimentaire vraie est très rare, elle peut être recherchée avec des régimes d'évic- tion spécifique des nutriments et avec des tests de réintroduction qui sont d'organisation très complexe et, en pratique, rarement réalisés

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Traitement
#281 #Colopathie #Cours #Facultaires #Fonctionnelle #HGE #Médecine

Probiotiques

Les probiotiques sont des micro-organismes qui, lorsqu'ils sont ingérés vivants, peuvent appor- ter un bénéfice clinique chez l'homme. Certains sont disponibles sans ordonnance en grandes surfaces, pharmacies ou sur internet et ne sont pas remboursés par la sécurité sociale. De manière globale, leur intérêt clinique reste modeste chez les malades atteints de SII et dépend de la/ou des souches utilisées. Une prescription de probiotiques peut être utile pour améliorer le confort digestif et les troubles du transit, leur choix doit être guidé par les publications d'essais randomisés dans le SII sachant que l'efficacité d'une souche dans une étude n'est pas extrapolable à une autre

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Traitement
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Antibiotiques

Il n'est pas recommandé de prescrire des antibiotiques par voie générale au long cours dans le SII. Certains antibiotiques non absorbés sont disponibles aux États-Unis et/ou dans certains pays de l'Union européenne (rifaximine). Ces antibiotiques dénués de passage systémique semblent améliorer les symptômes du SII de manière modeste

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#281 #Colopathie #Cours #Facultaires #Fonctionnelle #HGE #Médecine
Le recours à un psychiatre peut être utile quand les symptômes psychologiques sont au premier plan et/ou résistent aux antidépresseurs. L'hypnose a montré son efficacité au cours d'études cliniques de bonne qualité. D'autres types de traitements sont encore à l'étude (ostéopathie, etc.) et certains sont jugés inefficaces, comme l'acupuncture. Les thérapies cognitivo-comportementales, peu utilisées en France, peuvent aussi avoir une certaine efficacité

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Traitement
#281 #Colopathie #Cours #Facultaires #Fonctionnelle #HGE #Médecine
Il a été aussi démontré que la pratique d'une activité physique peut entraîner une diminution de la sévérité de la maladie et cet effet semble se maintenir à 5 ans.

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Traitement
#281 #Colopathie #Cours #Facultaires #Fonctionnelle #HGE #Médecine

Indications thérapeutiques

L'important est d'écouter et de rassurer le patient, en lui faisant comprendre que le médecin le croit malgré l'absence de données objectives et que ses symptômes (notamment sa douleur) sont perçus comme bien réels. Les antispasmodiques et un traitement des troubles du transit associés à des mesures hygiéno- diététiques simples correspondent, pour l'instant, au schéma thérapeutique de 1 re intention, qui peut être suffisant chez les malades les moins sévères

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Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l'intestin irritable : Traitement
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• Antispasmodiques et modificateurs du transit sont les traitements de 1 re intention. Les antidépresseurs et l'hypnose sont utilisés en 2 e ligne. Certains probiotiques et des régimes comme le régime pauvre en FODMAP sont des options thérapeutiques

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Colopathie fonctionnelle
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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Définitions
#282 #Chronique #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine

Définitions

Une diarrhée est définie par l'émission de selles trop fréquentes, trop abondantes, de consis- tance anormale (liquides ou très molles). En pratique clinique, on parle de diarrhée, selon l'OMS, lorsqu'il y a au moins 3 selles très molles à liquides par jour. Une diarrhée est dite aiguë lorsqu'elle évolue depuis moins de 2 semaines, prolongée lorsqu'elle évolue depuis 2 à 4 semaines, chronique lorsqu'elle évolue depuis plus d'un mois. En cas de doute, un poids de selles supérieur à 300 g/24 h en moyenne sur 72 heures permet d'affirmer la diarrhée

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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Définitions
#282 #Chronique #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine
Les diagnostics différentiels à éliminer par l'interrogatoire sont : • une polyexonération liée à un syndrome dyschésique et/ou à un trouble de la statique pelvienne : selles fréquentes mais de consistance et poids moyen normaux ; • une incontinence fécale ; • une fausse diarrhée du constipé due à l'exsudation de la muqueuse colique au contact de selles dures : selles explosives, contenant une composante liquide coexistant avec de petites selles dures (scybales) ; le traitement de la constipation met habituellement fin à la fausse diarrhée

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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Clinique
#282 #Chronique #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine
• tous les médicaments pris depuis que la diarrhée est apparue et dans les 3 mois précédents sachant que certains médicaments peuvent induire une diarrhée après ce délai (olmésartan, biguanides)

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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Clinique
#282 #Chronique #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine
• le degré d'impériosité des selles (par convention, une selle non impérieuse peut être rete- nue plus de 15 minutes)

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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Clinique
#282 #Chronique #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine
• l'examen : – des téguments et de la cavité buccale à la recherche : – de pâleur, – d'œdèmes, – de signes de déshydratation et de dénutrition ; – de la glande thyroïde ; – des vaisseaux périphériques et abdominaux (auscultation) dans l'hypothèse d'une isché- mie mésentérique ; – des ganglions périphériques ; – des yeux. Certaines découvertes d'examen orientent vers des syndromes ou maladies (tableau 21.1)

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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Paraclinique
#282 #Chronique #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine

Examens systématiques de 1 re intention

Ce sont les suivants :
• numération-formule sanguine (recherche d'anémie carentielle) ;

• protéine C-réactive (syndrome inflammatoire) ;

• glycémie, ionogramme sanguin, créatininémie, calcémie, phosphorémie, magnésémie, (troubles hydroélectrolytiques) ;

• ferritinémie, vitamine B12 et folates sériques ;

• temps de Quick (éventuelle carence en facteurs de la coagulation vitamine K-dépendants [II, VII, IX et X] par malabsorption de la vitamine K) ;

• électrophorèse des protéines (hypoalbuminémie par exsudation) ;

• TSH (hyperthyroïdie) ;

• examen parasitologique des selles 3 jours de suite (coproculture généralement sans intérêt en cas de diarrhée chronique car il n'y a pas d'infection bactérienne pouvant l'expliquer) ;

• éventuellement (en fonction du contexte) :
– dosage pondéral des immunoglobulines (une carence nette témoigne d'un déficit congénital ou acquis en immunoglobulines et/ou d'une exsudation protéique digestive majeure),
– sérologie VIH.

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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Paraclinique
#282 #Chronique #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine
• le fécalogramme qui consiste à étudier les selles émises pendant 72 heures, si possible dans les conditions de vie normale (la diarrhée pouvant s'améliorer spontanément dans le cadre du repos d'une hospitalisation). Il permet d'apprécier : – le poids des selles moyen par 24 heures (La diarrhée chronique peut se définir comme un poids moyen de selles > 300 g/j sous un régime alimentaire de type occidental), – une éventuelle maldigestion/malabsorption des graisses, définie par une stéatorrhée > 7 g/j, sous réserve d'un apport alimentaire de 100 g/j de lipides pendant la période de recueil des selles, soit un supplément d'environ 50 g de beurre par rapport à un régime normal, – la teneur fécale en sodium et potassium, permettant d'évaluer les pertes à compenser et de calculer le trou osmotique (290 − 2 × [Na + K]), dont une valeur > 50 mOsm/kg suggère la présence anormale de substances osmotiquement actives dans les selles (laxatifs salins, sucre-alcools), – la clairance de l'α1-antitrypsine (dont le calcul nécessite la détermination parallèle du taux sérique de la molécule), normalement < 20 mL/min ; des valeurs supérieures témoignent d'une exsudation des protéines dans la lumière digestive (entéropathie exsudative), – l'élastase fécale (basse en cas d'insuffisance pancréatique exocrine)

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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Paraclinique
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• la recherche de Cryptosporidium et Microsporidium dans les selles en cas d'immunodépression

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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Paraclinique
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• le test au rouge carmin qui consiste à mesurer le temps séparant l'ingestion de rouge carmin et l'apparition de la première selle rouge. Un temps < 8 heures témoigne d'une accélération du transit intestinal, un temps < 5 heures est spécifique de la diarrhée motrice

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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Paraclinique
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• en cas de suspicion de maladie cœliaque, un dosage des anticorps anti-transglutaminase ou antiendomysium de type IgA (doser parallèlement les IgA pour s'assurer de l'absence de carence en IgA)

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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Paraclinique
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• une épreuve de jeûne de 48 heures qui réduit habituellement à 0 le poids de selles à J2, sauf en cas de diarrhée sécrétoire

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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Paraclinique
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• dans le cas des tumeurs neuroendocrines (très rares), le dosage des 5-HIAA urinaires 2 jours de suite (syndrome carcinoïde), la gastrinémie (syndrome de Zollinger-Ellison). La chro- mogranine A ne doit pas être dosée à titre diagnostique (théoriquement gastrinémie et chromogranine A ne doivent être dosées qu'après au moins 7 jours d'arrêt d'un éventuel traitement par IPP, mais ceci est contre-indiqué en cas de syndrome de Zollinger-Ellison, de VIP (VIPome), de thyrocalcitonine – cancer médullaire de la thyroïde)

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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Paraclinique
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Examens morphologiques de 1 re intention

Sauf en cas d'orientation étiologique conduisant à faire l'examen diagnostique adapté, cer- tains examens morphologiques sont faits systématiquement en 1 re intention : • endoscopie digestive haute avec biopsies du 2 e duodénum (à la recherche d'une atrophie villositaire et de parasites/lambliase) (fig. e21.1 et e21.2) ; • coloscopie totale avec iléoscopie et biopsies iléales et coliques étagées systématiques même en l'absence de lésions (à la recherche d'une colite microscopique [cf. chapitre 18]) ; • examen tomodensitométrique abdominopelvien qui peut mettre en évidence : – des signes en faveur d'une pancréatite chronique (attention de demander un scanner non injecté puis injecté), une tumeur pancréatique, un cancer colique et/ou une carci- nose péritonéale, – des anomalies mésentériques (mésentérite au contact d'une tumeur carcinoïde ou de nature lymphomateuse), des adénopathies, – des lésions compatibles avec un lymphome digestif, une maladie de Crohn

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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Paraclinique
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Autres examens morphologiques

Selon le contexte, il peut être nécessaire de réaliser : • une évaluation morphologique de la paroi de l'ensemble de l'intestin du grêle par entéro- IRM (imagerie réalisée après ingestion de polyéthylène-glycol ou de mannitol pour assurer un remplissage complet de la lumière intestinale au cours de l'examen) ; • un examen par vidéocapsule du grêle. Une fois ingérée, la capsule enregistre les images de tout ou partie de la muqueuse de l'intestin grêle, mais elle ne permet pas de faire des biopsies ; • une entéroscopie qui permet d'explorer une grande partie de l'intestin grêle et de réaliser des biopsies, le plus souvent orientées par une vidéocapsule du grêle et/ou une entéro-IRM

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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Stratégie diagnostique
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Les situations suivantes sont fréquentes : • diarrhée chronique chez un sujet jeune avec ou sans signe de malabsorption : éliminer une maladie cœliaque ; • diarrhée modérée ancienne d'allure motrice chez un adulte jeune, sans altération de l'état général, sans aucune anomalie à l'examen biologique de débrouillage, souvent de nature fonctionnelle (cf. chapitre 20) : ne pas pousser plus loin les explorations, mais toujours penser à la maladie cœliaque ; • diarrhée chronique au retour d'un voyage : suspecter les parasitoses chroniques (cf. cha- pitre 3), avec traitement d'épreuve si nécessaire (cf. item 171), les troubles fonctionnels post-infectieux ; • diarrhée modérée apparaissant à un âge tardif, sans antécédent personnel de syndrome de l'intestin irritable : éliminer les cancers (côlon, pancréas, carcinose péritonéale) par les examens morphologiques ; • diarrhée soudaine, avec selles réparties et parfois nocturnes, chez les femmes de plus de 50 ans, dans un contexte auto-immun ou rhumatologique avec prise d'AINS : évoquer une colite microscopique (cf. chapitre 18) et chercher par l'interrogatoire le facteur déclenchant d'un médicament

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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Principales causes de diarrhée chronique
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Principales causes de diarrhée chronique La classification des diarrhées chroniques selon leur mécanisme est schématique car une cause donnée de diarrhée chronique peut faire intervenir plusieurs mécanismes (ex. : une cryptospori- diose ou une giardiase de l'intestin grêle provoquent une diarrhée de mécanisme mixte : sécré- tion et malabsorption). Les grandes diarrhées ont toujours une composante de mal absorption car l'absorption n'a pas le temps de se faire.

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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte
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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Principales causes de diarrhée
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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Principales causes de diarrhée chronique
#282 #Chronique #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine
Diarrhée motrice La diarrhée, hydroélectrolytique, est liée à une accélération du transit. Les selles liquides sur- viennent typiquement au réveil et en postprandial ; il n'y a pas d'altération de l'état général ni malabsorption ; elles sont impérieuses, de faible volume, groupées en salves, et contiennent des débris alimentaires. Le temps de transit du rouge carmin est accéléré. La diarrhée répond au moins partiellement aux ralentisseurs du transit et elle cède au jeûne. Les causes sont les suivantes : • troubles fonctionnels intestinaux (cause la plus fréquente) (cf. chapitre 20) ; • hyperthyroïdie ; • beaucoup plus rarement : – syndrome carcinoïde, – cancers médullaires de la thyroïde (sécrétant la thyrocalcitonine), – dysautonomies compliquant un diabète insulinorequérant ancien et mal équilibré ou une amylose

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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Principales causes de diarrhée chronique
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Diarrhée osmotique Elle est liée à l'ingestion d'agents osmotiques peu ou pas absorbés par le grêle. Les selles sont liquides, il n'y a pas d'altération de l'état général ni malabsorption ; la diarrhée cède lorsque les agents osmotiques ne sont plus présents dans la lumière intestinale et au jeûne. Les principales causes sont : • les diarrhées après ingestion de grandes quantités de lactose (forte diminution à l'âge adulte de l'activité lactasique dans l'intestin grêle) ou de polyols ; • la prise de magnésium ; • et les exceptionnelles diarrhées factices par ingestion cachée de laxatifs.

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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Principales causes de diarrhée chronique
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Malabsorption Les diarrhées par malabsorption peuvent être responsables de carences et de perte de poids malgré des apports alimentaires conservés. Les carences peuvent porter sur les macronutri- ments (malabsorption des lipides, protéines et des hydrates de carbone), les électrolytes (cal- cium, magnésium), les vitamines (vitamines liposolubles ADEK, folates, vitamine B12) et les oligo-éléments (zinc, sélénium), responsables de signes cliniques variés (cf. tableau 21.1), aux- quels il faut ajouter les possibles douleurs osseuses (ostéomalacie), crises de tétanie (carence en calcium, magnésium), troubles visuels (carence en vitamine A) et retard de croissance chez l'enfant et l'adolescent. Les selles sont réparties sur la journée, volumineuses, parfois visiblement graisseuses (auréole huileuse sur le papier hygiénique).

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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Principales causes de diarrhée chronique : MALADIE COELIAQUE
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Maladie cœliaque

C'est la cause la plus fréquente de malabsorption. La maladie cœliaque est une maladie auto-immune qui se développe sur un terrain génétique de prédisposition (HLA DQ2 ou DQ8 présent dans 99 % des cas) par intolérance aux protéines contenues dans le gluten (blé, seigle, orge), notamment les gliadines. La maladie cœliaque est 2 à 3 fois plus fréquente chez la femme.

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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Principales causes de diarrhée chronique : MALADIE COELIAQUE
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Sa prévalence en Europe est estimée entre 1/200 et 1/100, mais la majorité des cas sont peu ou pas symptomatiques. La révélation de la maladie cœliaque a 2 pics de fréquence, l'un dans l'enfance, l'autre à l'âge adulte, le plus souvent entre 20 et 40 ans. La majorité des diagnostics se font actuellement à l'âge adulte. Le risque de maladie cœliaque est accru chez les apparen- tés du 1 er degré des malades ayant une maladie cœliaque (10 %), chez les patients atteints de dermatite herpétiforme ou d'autres maladies auto-immunes (notamment diabète, thyroïdite, cirrhose biliaire primitive, vitiligo)

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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Principales causes de diarrhée chronique : MALADIE COELIAQUE
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La forme clinique classique avec diarrhée chronique et signes cliniques de malabsorption est rare. Les formes paucisymptomatiques peuvent être confondues avec des troubles fonc- tionnels intestinaux. Enfin, de plus en plus souvent, la maladie cœliaque est évoquée puis confirmée dans des contextes variés : signes biologiques isolés de malabsorption (fer, folates, vitamine B12), cytolyse hépatique inexpliquée, aphtose buccale récidivante, arthralgies et déminéralisation diffuse, troubles neurologiques (épilepsie, neuropathie carentielle, ataxie) ou de la reproduction chez la femme (aménorrhée, infertilité, hypotrophie fœtale, fausses couches à répétition).

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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Principales causes de diarrhée chronique : MALADIE COELIAQUE
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La preuve histologique de la maladie cœliaque est obtenue par des biopsies duodénales au cours d'une endoscopie digestive haute, mettant en évidence (fig. 21.3) : • une augmentation du nombre des lymphocytes intra-épithéliaux (signe constant) ; • une atrophie villositaire totale ou subtotale ; • une infiltration lymphoplasmocytaire du chorion ; • une hypertrophie des cryptes

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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Principales causes de diarrhée chronique : MALADIE COELIAQUE
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Les anticorps sériques antitransglutaminase de type IgA (vérifier qu'il n'existe pas de carence en IgA) et antiendomysium de type IgA sont les plus sensibles et les plus spécifiques du diag- nostic de maladie cœliaque (presque 100 %). En cas de déficit complet en IgA, la recherche de ces anticorps de classe IgG est recommandée

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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Principales causes de diarrhée chronique : MALADIE COELIAQUE
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Une fois le diagnostic établi, le bilan initial doit comporter un dosage sanguin de certains élec- trolytes et vitamines (calcium, magnésium, fer, folates, vitamine B12), une mesure du taux de prothrombine, un bilan hépatique et une ostéodensitométrie à la recherche d'une ostéopénie.

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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Principales causes de diarrhée chronique : MALADIE COELIAQUE
#282 #Chronique #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine
Les farines de blé, de seigle, d'orge contiennent des peptides toxiques pour la muqueuse intestinale des sujets cœliaques. Tous les aliments ou médicaments contenant ces farines ou leurs dérivés doivent être supprimés. Le maïs et le riz sont utilisables sans réserve, et l'avoine, considérée autrefois comme délétère, est aujourd'hui autorisée (sauf quand elle est préparée avec des machines utilisées pour les préparations à base de blé). L'épeautre, variété ancienne de blé, contient du gluten

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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Principales causes de diarrhée chronique : MALADIE COELIAQUE
#282 #Chronique #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine #has-images

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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Principales causes de diarrhée chronique : MALADIE COELIAQUE
#282 #Chronique #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine
Il est parfois nécessaire, au début, de corriger certaines carences (calcium, fer). Sous régime sans gluten strict bien suivi, les signes cliniques et les anomalies biologiques régressent habituellement en 1 à 3 mois, les anticorps spécifiques disparaissent après un an. L'atrophie villositaire ne régresse généralement pas avant 12 mois de régime sans gluten

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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Principales causes de diarrhée chronique : MALADIE COELIAQUE
#282 #Chronique #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine
Un lymphome invasif, un adénocarcinome de l'intestin grêle ou une sprue réfractaire (lymphome intra-épithélial) sont les complications rares, mais graves de la maladie cœliaque et pourraient être favorisés par un mauvais suivi du régime sans gluten. L'ostéopénie, présente au moment du diagnostic dans 50 % des cas chez les patients cœliaques symptomatiques ou non, régresse en partie après l'éviction du gluten

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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Principales causes de diarrhée chronique (Malabsorption)
#282 #Chronique #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine

Causes rares

Ce sont : • les entérites radiques compliquant une irradiation abdominopelvienne (même ancienne) ; • la diarrhée secondaire à une résection étendue de l'intestin grêle ; • les lymphomes intestinaux ; • les entéropathies médicamenteuses (notamment avec l'olmésartan) ; • l'ischémie artérielle chronique de l'intestin (douleurs postprandiales précoces et amaigrisse- ment presque constamment associés) ; • la pullulation microbienne chronique de l'intestin grêle, pouvant elle-même être secon- daire à : – une achlorhydrie gastrique, un déficit en immunoglobulines, – des troubles moteurs primitifs de l'intestin (pseudo-obstruction intestinale chronique) ou secondaires (sclérodermie, amylose, diabète), – une cause anatomique favorisant la stase dans l'intestin (anse borgne, diverticulose de l'intestin grêle, obstruction chronique) ou le reflux des bactéries du côlon vers l'intestin grêle après résection iléocolique droite. – Le diagnostic est fait soit par un test respiratoire au glucose (dans un centre spécialisé), soit par un test aux antibiotiques

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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Principales causes de diarrhée chronique (Malabsorption)
#282 #Chronique #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine
• la maladie de Whipple (très rare) qui associe une polyarthrite séronégative d'évolution capricieuse et prolongée et une diarrhée chronique dont l'apparition peut être tardive, avec malabsorption. Les atteintes neurologiques (démence, ophtalmoplégie, myoclonies) et cardiaques sont plus rares. Il existe fréquemment de la fièvre, une altération de l'état général, une polyadénomégalie et une pigmentation cutanée. La biopsie du duodénum montre une infiltration du chorion par des macrophages contenant des inclusions PAS- positives, parfois une atrophie villositaire partielle (fig. e21.5). Il s'agit d'une maladie infectieuse due à Tropheryma whipplei. La présence de la bactérie peut être mise en évidence par PCR dans le sang et la muqueuse duodénale. Le traitement repose sur une antibiothérapie au long cours (tétracyclines ou triméthoprime-sulfaméthoxazole pendant au moins un an)

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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Principales causes de diarrhée chronique (Malabsorption)
#282 #Chronique #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine
Maldigestion Il peut s'agir : • d'une insuffisance pancréatique exocrine : pancréatite chronique, cancer du pancréas ; • d'une cholestase : cancer de la tête du pancréas, toutes causes de cholestase.

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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Principales causes de diarrhée chronique
#282 #Chronique #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine

Diarrhée sécrétoire

La diarrhée est typiquement abondante (> 500 mL/j), hydrique, source d'une fuite importante de potassium (hypokaliémie) et de bicarbonates. Elle ne régresse pas complètement au cours du jeûne. Les causes de diarrhée chronique à mécanisme au moins en partie sécrétoire sont les colites quelle qu'en soit la cause (maladie de Crohn, etc.), les colites microscopiques et certaines parasitoses chroniques, en particulier sur terrain d'immunodépression (Giardia intestinalis, Isospora belli, Cryptosporidium)

Les causes plus rares sont les tumeurs neuroendocrines sécrétant de la gastrine (syndrome de Zollinger-Ellison), du VIP (vasoactive intestinal peptide) et les mastocytoses.

Dans le syndrome de Zollinger-Ellison, la diarrhée est parfois dite de mécanisme volumogénique en raison de l'inondation de l'intestin par les sécrétions gastriques, duodénales et pancréatiques

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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Principales causes de diarrhée chronique
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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Principales causes de diarrhée chronique
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Diarrhée chronique chez l'enfant et chez l'adulte - Principales causes de diarrhée chronique
#282 #Chronique #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine

Diarrhée exsudative ou lésionnelle (entéropathie exsudative)

L'exsudation consiste en la fuite dans la lumière digestive de composants du sang (pro- téines, cholestérol, lymphocytes) du fait de l'existence de lésions ulcérées de la muqueuse digestive ou d'une fuite lymphatique intestinale. Elle est confirmée par une clairance fécale de l'α1-antitrypsine supérieure à 20 mL/min. Lorsqu'elle est majeure, elle peut aboutir à une carence sérique en albumine, immunoglobulines, cholestérol, et à une lymphopénie. L'exsudation digestive complique la plupart des entéropathies organiques (ex. : maladie de Crohn étendue). Elle est aussi observée en cas d'obstacles au drainage lymphatique intestinal, en particulier au cours de la très rare maladie de Waldmann (lymphangiectasies intestinales primitives) avec lymphangiectasies sur les biopsies du grêle, au cours de lymphomes, de com- pression tumorale mésentérique ou rétropancréatique, de péricardite constrictive (responsable d'une hyperpression dans le canal thoracique)

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Diarrhée aiguë et déshydratation - Définitions
#283 #Aigue #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine
Un syndrome dysentérique se définit par des évacuations glaireuses et sanglantes pouvant être dissociées des matières fécales (on parle alors d'évacuations afécales). Il s'y associe habituelle- ment des épreintes et un ténesme. Lorsqu'il comporte des évacuations afécales, le syndrome dysentérique témoigne d'une lésion organique colique distale. Dans les autres cas, il peut témoigner d'une iléite ou d'une colite proximale

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Diarrhée aiguë et déshydratation - Définitions
#283 #Aigue #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine

Définitions

Une diarrhée est définie chez l'adulte par l'émission de selles trop fréquentes, trop abon- dantes, de consistance anormale (liquides ou très molles), et de poids supérieur à 300 g/j. En pratique clinique, on parle de diarrhée, selon l'OMS, lorsqu'il y a au moins 3 selles très molles à liquides par jour. Une diarrhée est dite aiguë lorsqu'elle évolue depuis moins de 2 semaines.

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Diarrhée aiguë et déshydratation - Épidémiologie
#283 #Aigue #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine

Épidémiologie

Dans les pays développés, on recense environ un épisode digestif aigu (vomissements et/ou diarrhée) par an et par habitant. La plupart sont brefs, durent moins de 24 heures et ne donnent pas lieu à une consultation médicale

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Diarrhée aiguë et déshydratation - Épidémiologie
#283 #Aigue #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine
Cependant, par extrapolation de travaux d'envergure concordants menés dans d'autres pays d'Europe, on peut estimer que les diarrhées virales sont dues le plus souvent aux norovirus et rotavirus, les diarrhées bactériennes aux espèces du genre Campylobacter, et les diarrhées parasitaires aux giardioses et cryptosporidioses

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Diarrhée aiguë et déshydratation - Épidémiologie
#283 #Aigue #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine
Une diarrhée de cause infectieuse est habituellement associée à des douleurs abdomi- nales et à des vomissements.

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Diarrhée aiguë et déshydratation - Épidémiologie
#283 #Aigue #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine
La diarrhée est hémorragique une fois sur cent. La diarrhée aiguë régresse le plus souvent spontanément ou sous traitement symptomatique en moins de 3 jours. Un arrêt de travail est prescrit une fois sur trois

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Diarrhée aiguë et déshydratation - Épidémiologie
#283 #Aigue #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine
La persistance de la diarrhée après une semaine d'évolution – qu'un agent pathogène ait été identifié ou non – justifie une prise en charge gastroentérologique. Un diagnostic d'entéro- pathie chronique, de début éventuellement soudain (MICI et colites microscopiques, maladie cœliaque, etc.), pourra être porté

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Diarrhée aiguë et déshydratation - Interrogatoire et clinique
#283 #Aigue #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine
  • Toutes les prises médicamenteuses au cours des 2 mois précédents, en particulier :
    • – les antibiotiques (une diarrhée survenant pendant un traitement antibiotique et dans les 2 mois après son arrêt est par définition une « diarrhée des antibiotiques », de prise en charge diagnostique et thérapeutique spécifique)
    • – tout médicament susceptible d'entraîner une diarrhée par différents mécanismes :
      • osmotique (laxatifs, magnésium)
      • sécrétoire (olsalazine)
      • induction d'une colite microscopique (veinotoniques, lanzoprazole, ticlopidine, sertraline)
      • inhibition de la digestion glucidique (acarbose) ou lipidique (orlistat)
      • toxicité entérocytaire (colchicine, biguanides)
    • Le début de la diarrhée peut être soudain ou retardé jusqu'à 2 mois après l'introduction du traitement responsable.
      Dans ce cas, son interruption permet la guérison (en général rapide) de la diarrhée

  • Les terrains à risque, en particulier les valvulopathies à risque d'endocardite et les situa- tions d'immunodépression avérée (infection par le VIH avec moins de 200 lymphocytes CD4/mm 3 , chimiothérapie anticancéreuse en cours, déficit immunitaire congénital)

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Diarrhée aiguë et déshydratation - Interrogatoire et clinique
#283 #Aigue #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine

L'examen physique cherche des signes de gravité :

  • Syndrome septicémique (fièvre > 39 °C ou hypothermie, frissons) ;
  • Choc septique ;
  • Perte de poids (à exprimer en pourcentage du poids habituel). Les pertes digestives par diarrhée comportent de l'eau, du sodium (environ 50 mmol/L), du potassium et des bicarbonates. Les vomissements aggravent les pertes et limitent les apports ;
  • Déshydratation extracellulaire : soif, oligurie, hypotension artérielle, tachycardie, veines jugulaires plates en position semi-assise, pli cutané, cernes périorbitaires, hypotonie des globes oculaires ;
  • Déshydratation globale avec, en plus des signes de déshydratation extracellulaire, des muqueuses sèches (face inférieure de la langue), et parfois des troubles de la vigilance

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Diarrhée aiguë et déshydratation - Interrogatoire et clinique
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Diarrhée aiguë et déshydratation - Interrogatoire et clinique
#283 #Aigue #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine
Au maximum est réalisé un tableau de choc hypovolémique avec pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg, tachycardie supérieure à 120/min avec pouls filant, oligurie, marbrures, temps de recoloration cutanée supérieur à 3 secondes, extrémités froides et pâles.

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Diarrhée aiguë et déshydratation - Interrogatoire et clinique
#283 #Aigue #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine
Chez le nourrisson, une déshydratation peut provoquer : une apathie, une difficulté au réveil avec gémissements, un comportement inhabituel, une tachypnée. Il faut rechercher, en plus des signes sus-cités, une dépression des fontanelles

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Diarrhée aiguë et déshydratation - Conduite à tenir
#283 #Aigue #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine
La majorité des diarrhées infectieuses ont une résolution spontanée en moins de 5 jours et ne nécessitent ni exploration ni traite- ments supplémentaires

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Diarrhée aiguë et déshydratation - Conduite à tenir
#283 #Aigue #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine

La prescription d'examens complémentaires d'emblée ne se justifie que dans les situations suivantes :

• diarrhée hémorragique et/ou syndrome dysentérique témoignant d'une atteinte organique iléale et/ou colique (diarrhée hémorragique) ou colique, au moins en partie distale (syndrome dysentérique).
Les agents infectieux potentiellement en cause sont essentiellement bactériens (bactéries invasives : Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, E. coli entéro-invasif, ou bactéries produisant des toxines : E. coli entérohémorragiques, dont E coli O157 : H7), beaucoup plus rarement parasitaires (amibiase en cas de séjour en pays d'endémie) ou viraux (rectite herpétique vénérienne, colite à CMV exceptionnelle chez l'immunocompétent) ;

• syndrome septicémique (fièvre > 39 °C avec frissons ou hypothermie ou choc septique) ;

• déshydratation majeure ;

• terrains très vulnérables chez lesquels les conséquences d'une diarrhée non traitée pourraient menacer le pronostic vital : valvulopathe, grand vieillard avec comorbidités majeures ;

• diarrhée persistante plus de 3 jours malgré le traitement symptomatique.
Dans ce cas, la probabilité que la cause de la diarrhée soit une infection bactérienne ou parasitaire est élevée

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Diarrhée aiguë et déshydratation - Conduite à tenir
#283 #Aigue #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine

Les examens complémentaires comportent :
• dans tous les cas (tableau 22.2) :

  • Numération-formule sanguine et protéine C-réactive (CRP)
  • Coproculture (avec ensemencement de milieux sélectifs pour Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia et, en cas de diarrhée hémorragique, pour E. coli O157 : H7).
    • À la coproculture, la présence d'Escherichia coli non typés, de Staphylococcus aureus (pathogène seulement via l'ingestion de toxines) et de Candida albicans n'est pas pathogène en soi, témoignant seulement d'un portage sain
  • Examen parasitologique des selles

• en cas de diarrhée hémorragique et/ou de syndrome dysentérique, une rectosigmoïdoscopie (voire une coloscopie si elle est possible) pour voir les éventuelles lésions muqueuses, et prélever des biopsies pour analyse histologique et culture bactériologique ;

• en cas de syndrome septicémique, une ou plusieurs hémocultures ;

• en cas de déshydratation : ionogramme sanguin (natrémie, kaliémie, bicarbonates), urémie, créatininémie

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Diarrhée aiguë et déshydratation - Conduite à tenir
#283 #Aigue #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine

Dès les prélèvements effectués, une antibiothérapie probabiliste est justifiée, couvrant :
• les bactéries pathogènes : ciprofloxacine (3 à 5 jours)
• en cas de séjour en zone endémique, l'amibiase (métronidazole pour 10 jours).

L'antibiothérapie sera secondairement adaptée à l'antibiogramme. Lorsqu'une infection intestinale par une bactérie pathogène est identifiée, il convient de la traiter par des antibiotiques pour tenter de raccourcir le temps d'évolution spontanée de l'infection.

La ciprofloxacine est efficace sur la plupart des bactéries entéropathogènes.
Les macrolides constituent l'antibiothérapie de 1ère intention des diarrhées et colites à Campylobacter.

L'identification d'un parasite pathogène justifie un traitement antiparasitaire spécifique. En cas de déshydratation, une perfusion hydroélectrolytique adaptée sera mise en place

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Diarrhée aiguë et déshydratation - Conduite à tenir : cas particuliers
#283 #Aigue #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine
La conduite à tenir en cas de diarrhée aiguë apparue pendant un voyage ou au retour doit prendre en compte l'hypothèse de parasitoses d'importation (en particulier amibiase)

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Diarrhée aiguë et déshydratation - Conduite à tenir : cas particuliers
#283 #Aigue #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine
Les patients recevant une chimiothérapie anticancéreuse sont à risque d'infection à Clostridium difficile, même s'ils ne reçoivent pas d'antibiotiques. Une diarrhée aiguë dans les jours suivant une chimiothérapie peut correspondre à la toxicité intestinale des antimitotiques mais doit être explorée (examens de selles) en cas de fièvre et/ou de neutropénie

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Diarrhée aiguë et déshydratation - Conduite à tenir : cas particuliers
#283 #Aigue #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine
Un contexte de rapports sexuels anaux en présence d'une rectite doit faire évoquer et chercher (écouvillonnage et/ou biopsies rectales, sérologies) une infection par Herpes simplex virus, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoea et Treponema pallidum.

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Diarrhée aiguë et déshydratation - Conduite à tenir : cas particuliers
#283 #Aigue #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine

Un patient ayant une infection par le VIH contrôlée par le traitement antiviral et un taux de lymphocytes CD4 supérieur à 200/mm 3 peut être exploré et traité comme un immunocompétent.

En dessous de 200 CD4/mm3 , l'examen parasitologique doit inclure la recherche par techniques spécifiques de Cryptosporidium et Microsporidium.

En dessous de 100 CD4/mm3 , les colites à CMV sont possibles et peuvent être diagnostiquées par la mesure de la charge virale du CMV dans le sérum et par endoscopie colique sur des biopsies avec recherche également d'inclusions virales

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Diarrhée aiguë et déshydratation - Conduite à tenir : cas particuliers
#283 #Aigue #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine
Les diarrhées par toxi-infection alimentaire collective (TIAC) sont définies par l'apparition d'au moins 2 cas groupés similaires d'épisodes digestifs dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire. Toute TIAC doit faire l'objet d'une déclaration à l'autorité sanitaire départementale (Direction départementale des affaires sanitaires et sociales [DDASS]) ou à la Direction départementale des services vétérinaires (DDSV)

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Diarrhée aiguë et déshydratation - Conduite à tenir : cas particuliers
#283 #Aigue #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine
Certains agents infectieux sont particulièrement fréquents chez l'enfant (rotavirus, calicivirus, adénovirus, astrovirus) ou propres à l'enfant (E. coli entéropathogènes [EPEC]). La diarrhée à E. coli entérohémorragique se complique plus volontiers de syndrome hémolytique et uré- mique chez l'enfant et le sujet âgé

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Diarrhée aiguë et déshydratation - Conduite à tenir : cas particuliers
#283 #Aigue #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine

Au-dessus de 75 ans, la mortalité par diarrhée infectieuse n'est pas négligeable, elle est liée :

  • Aux accidents de déshydratation pendant la diarrhée
  • Aux conséquences à moyen terme d'une hypoperfusion des organes vitaux pendant la phase de déshydratation responsable d'un pic de mortalité survenant 8–10 jours après le début de la diarrhée alors que celle-ci a souvent disparu
  • Et enfin aux formes graves de colites à Clostridium difficile (en particulier dues au nouveau variant du germe, plus agressif, endémique dans le continent américain et aujourd'hui en Europe).

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Diarrhée aiguë et déshydratation - Diarrhée des antibiotiques
#283 #Aigue #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine

Diarrhée des antibiotiques

Plus de 10 % des sujets recevant des antibiotiques ont une modification du transit intestinal. Le plus souvent, il s'agit d'une diarrhée bénigne, apparaissant 3 à 5 jours après le début du traitement, transitoire, vite régressive à l'arrêt de l'antibiothérapie, et ne s'accompagnant pas de fièvre. Cette diarrhée, qui ne nécessite la mise en œuvre d'aucun examen complémentaire, serait due à des modifications métaboliques digestives, dont une diminution de la capacité de fermentation du microbiote du côlon (dysbiose)

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Diarrhée aiguë et déshydratation - Diarrhée des antibiotiques
#283 #Aigue #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine

Plus rarement (10 % des cas de diarrhée des antibiotiques en dehors d'un contexte nosocomial), la diarrhée est due à l'émergence d'un germe pathogène, Clostridium difficile ou, moins souvent, Klebsiella oxytoca (diarrhée hémorragique).

La colite pseudo-membraneuse est la forme la plus sévère d'infection liée à Clostridium difficile ; elle se manifeste en général par :
• une diarrhée abondante ;
• s'accompagnant de fièvre ;
• et retentissant sur l'état général (fig. e22.2).

Son diagnostic repose sur la mise en évidence :
• du Clostridium et de ses toxines dans les selles
• et/ou sur la mise en évidence de pseudo-membranes (mottes surélevées jaunâtres, faites en microscopie de fibrine, de leucocytes, de débris tissulaires et de mucus) lors d'une endoscopie rectocolique (fig. 22.3).

La colite hémorragique à Klebsiella oxytoca survient brutalement dans les premiers jours d'un traitement par bêtalactamines ou pristinamycine.
Si une coloscopie est réalisée, elle met en évidence des lésions segmentaires muqueuses hémorragiques, avec aspect ischémique en histologie.

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Diarrhée aiguë et déshydratation - Diarrhée des antibiotiques
#283 #Aigue #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine
Enfin une diarrhée ou une colite sous antibiotiques peut être liée à un autre pathogène intestinal de rencontre (Salmonella, etc.), le désordre écologique du microbiote intes- tinal induit par l'antibiothérapie diminuant la dose infestante des agents pathogènes intestinaux

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Diarrhée aiguë et déshydratation - Diarrhée des antibiotiques
#283 #Aigue #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine

Diarrhée aiguë nosocomiale

Une diarrhée aiguë est par définition nosocomiale lorsqu'elle survient plus de 3 jours après l'admission du patient en milieu hospitalier. Les facteurs de risque principaux sont l'antibiothérapie, l'âge, la présence d'un voisin de chambre et la durée du séjour. L'agent infectieux le plus souvent en cause est Clostridium difficile, puis viennent les salmo- nelles, les virus, certains parasites (Giardia intestinalis), tous potentiellement responsables de cas sporadiques ou d'infections collectives, véhiculées par l'alimentation (TIAC), de malade à malade, ou par les mains du personnel et/ou l'environnement souillé (surfaces, poignées de portes, combinés de téléphone). Il faut demander une recherche de Clostridium difficile et de ses toxines, une coproculture standard et un examen parasitologique des selles.

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Diarrhée aiguë et déshydratation - Diarrhée des antibiotiques
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Diarrhée aiguë et déshydratation - Diarrhée des antibiotiques
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Diarrhée aiguë et déshydratation - Diarrhée des antibiotiques
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Diarrhée aiguë et déshydratation - Traitement
#283 #Aigue #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine

La compensation des pertes en eau et en sodium

Le volume de liquide à compenser correspond à la perte de poids corporel.

Sauf en cas de déshydratation sévère et vomissements incoercibles, la restauration hydrosodée doit être tentée per os, par des boissons abondantes (eau plate, boissons gazeuses) associées à une alimentation salée (à défaut, biscuits salés ou sachets de sel) et riche en glucose (amidon du riz et des pâtes, saccharose), le transport actif du glucose dans l'entérocyte favorisant l'absorption concomitante hydrosodée.
À noter que le Coca-Cola ® contient de l'eau et du glucose, mais est presque complètement désodé et ne dispense donc pas d'apports salés.

En cas de fortes nausées, la réhydratation doit commencer par des tentatives d'ingestion de petits volumes à intervalles rapprochés. L'enfant et le sujet très âgé ressentent moins la soif que l'adulte. Les compensations des pertes hydroélectrolytiques avec support glucosé peuvent se faire chez eux par les solutions de réhydratation orale du commerce (type Adiaril ® ) qui contiennent du sodium (50 mmol/L), du glucose, du potassium, du chlore et un agent alcalinisant. Ce sont des sachets à reconstituer dans 200 mL d'eau. Chez le sujet très âgé, il faut administrer la solution sur la base de 1 à 2 L le 1er jour, en alternance avec de l'eau ; dès que la diarrhée régresse, l'utilisation des solutions doit être interrompue, pour éviter le risque secondaire d'inflation hydrosodée (œdèmes, hypertension artérielle) et d'hypernatrémie

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Diarrhée aiguë et déshydratation - Traitement
#283 #Aigue #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine
• des conseils alimentaires : conseiller les boissons abondantes (ex. : bouillon salé) et les repas légers à type de riz. Éviter le lait, les crudités, les fibres, les repas copieux

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Diarrhée aiguë et déshydratation - Traitement
#283 #Aigue #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine
• des ralentisseurs du transit (lopéramide, Imodium ® et oxyde de lopéramide, Arestal ® ) et des antisécrétoires (racécadotril, Tiorfan ® ) ; certains probiotiques et certains produits inertes (diosmectite, Smecta ® ) sont efficaces pour réduire la durée de la diarrhée. Les ralentisseurs du transit sont contre-indiqués en cas de diarrhée hémorragique ou associée à une fièvre élevée car ils sont susceptibles d'aggraver les lésions intestinales par réduction de la clai- rance fécale des agents pathogènes

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Diarrhée aiguë et déshydratation - Traitement
#283 #Aigue #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine
Traitement d'urgence de la diarrhée Une hospitalisation en urgence est nécessaire en cas de syndrome septicémique et/ou de dés- hydratation sévère. Le traitement comporte, après les prélèvements microbiologiques et ceux évaluant les pertes hydroélectrolytiques : • un traitement antibiotique probabiliste en urgence : ciprofloxacine (3 à 5 jours) puis adapté selon le résultat des prélèvements ; • la compensation par voie intraveineuse des pertes hydroélectrolytiques : – hydriques sur la base de la perte de poids, – sodées sur la base d'une perte d'environ 50 mmol/L de sodium dans les selles, – potassiques si besoin (diarrhée profuse, vomissements associés). Une alcalinisation (par du bicarbonate 14 ‰) peut être nécessaire, la diarrhée aiguë étant une des causes d'acidose métabolique avec hypokaliémie

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Diarrhée aiguë et déshydratation - Traitement
#283 #Aigue #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine

La diarrhée franche et la colite à Clostridium difficile

sont traitées en 1 re intention par du métronidazole per os pendant 10 jours. FAUX (cf infra) : Colite à Clostridium désormais traitée par VANCOMYCINE 1ère intention per os, ou fidaxomycine. METRONIDAZOLE utilisable en IV ou si CI à la vancomycine.

En cas d'échec et/ou de colite sévère, le recours à la vancomycine per os est indiqué.

En cas d'échec et de menace du pronostic vital, une colectomie en urgence peut être nécessaire. Environ 20 % des infections à Clostridium difficile rechutent, à la faveur ou non d'une nouvelle antibiothérapie, du fait d'une réponse immunitaire insuffisante n'ayant pu aboutir à une élimination définitive du germe. La reprise de l'antibiothérapie (métronidazole ou vancomycine orale) est en général efficace (pas ou peu de résistance acquise). Le risque d'une rechute ultérieure est réduit par la coprescription de Saccharomyces boulardii.

La fidaxomicine est associée avec un risque de rechute plus faible que la vancomycine. Enfin, dans les formes multirécidivantes, la transplantation de flore doit être envisagée

ATTENTION : https://www.fmcgastro.org/texte-postu/postu-2019-paris/colite-a-clostridium-difficile-quelle-prise-en-charge-en-2019/

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Diarrhée aiguë et déshydratation - Traitement
#283 #Aigue #Cours #Diarrhee #Facultaires #HGE #Médecine
Les colites hémorragiques à Klebsiella oxytoca régressent en général rapidement à l'arrêt de l'antibiothérapie responsable. Si ce n'est pas le cas, un traitement par quinolones est indiqué.

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Flashcard 5080797547788

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#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Question

Hypertension portale : prévention des hémorragies digestives

Prévention primaire

Chez les malades qui ont des varices œsophagiennes de grade [ne s'effaçant pas à l'insufflation : grade ?] ou [confluentes : grade?], un traitement préventif des hémorragies digestives est justifié.

Answer

grade II (ne s'effaçant pas) ou III (confluentes)


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Prévention primaire Chez les malades qui ont des varices œsophagiennes de grade II ou III (ne s'effaçant pas à l'in- sufflation ou confluentes, respectivement), un traitement préventif des hémorragies digestives est justifié. En 1 re intention, il repose sur l'adminis

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#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Question

Hypertension portale : prévention des hémorragies digestives

Prévention primaire

En 1ère intention, elle repose sur [...]

Answer

L'administration de bêtabloquants non cardiosélectifs


propranolol ou nadolol ou carvédidol


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ennes de grade II ou III (ne s'effaçant pas à l'in- sufflation ou confluentes, respectivement), un traitement préventif des hémorragies digestives est justifié. En 1 re intention, il repose sur <span>l'administration de bêtabloquants non cardiosélectifs (propranolol ou nadolol ou carvédidol). L'objectif est d'obtenir une réduction de 25 % de la fréquence cardiaque ou une diminution de la fréquence cardiaque au-dessous de 55 batte- ment

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Flashcard 5080800693516

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#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Question

Hypertension portale : prévention des hémorragies digestives

Prévention primaire
L'objectif est d'obtenir une réduction de [...] % de la fréquence cardiaque ou une diminution au-dessous de [...] battements/min avec une bonne tolérance.

Answer

25 % de la FC ou au dessous de 55 bpm


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digestives est justifié. En 1 re intention, il repose sur l'administration de bêtabloquants non cardiosélectifs (propranolol ou nadolol ou carvédidol). L'objectif est d'obtenir une réduction de <span>25 % de la fréquence cardiaque ou une diminution de la fréquence cardiaque au-dessous de 55 batte- ments/min avec une bonne tolérance. Une alternative aux bêtabloquants est l'éradication e

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Question

Hypertension portale : prévention des hémorragies digestives

Prévention primaire

Une alternative au traitement médicamenteux est l'éradication endoscopique des varices par [...].

Answer

des ligatures élastiques


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ardiaque ou une diminution de la fréquence cardiaque au-dessous de 55 batte- ments/min avec une bonne tolérance. Une alternative aux bêtabloquants est l'éradication endoscopique des varices par <span>des ligatures élastiques. L'efficacité est comparable à celle des bêtabloquants. <span>

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Question
Quel est le traitement de référence de prévention des récidives d'hémorragies digestives chez les malades atteints d'HTP qui ont déjà eu une hémorragie ? (Prévention Secondaire)
Answer

C'est l'association des bêtabloquants et de la ligature de varices œsophagiennes itératives qui est le traitement de référence


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Prévention des récidives chez les malades qui ont déjà eu une hémorragie (prévention secondaire) C'est l'association des bêtabloquants et de la ligature de varices œsophagiennes itératives qui est le traitement de référence. Lorsque les varices ont été éradiquées, des examens endoscopiques de contrôle doivent être réalisés (tous les 6 mois à 1 an) car les varices ont tendance à se reconstituer. Chez les ma

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Question

Hypertension portale : prévention des hémorragies digestives

Prévention secondaire

Lorsque les varices ont été éradiquées, des examens endoscopiques de contrôle doivent être réalisés (tous les [...] à [...] ) car les varices ont tendance à se reconstituer.

Answer

6 mois à 1 an


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la ligature de varices œsophagiennes itératives qui est le traitement de référence. Lorsque les varices ont été éradiquées, des examens endoscopiques de contrôle doivent être réalisés (tous les <span>6 mois à 1 an) car les varices ont tendance à se reconstituer. Chez les malades les plus sévères (Child-Pugh C ou Child-Pugh B avec saignement actif à l'endoscopie), lorsque l'hémorragie

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Question

Hypertension portale : prévention des hémorragies digestives

Prévention secondaire

Chez les malades les plus sévères, la pose d'un TIPS de façon précoce avant [...] heures doit être discutée, en prophylaxie secondaire de la récidive hémorragique.

Answer

72 heures


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sévères (Child-Pugh C ou Child-Pugh B avec saignement actif à l'endoscopie), lorsque l'hémorragie est traitée efficacement par le traitement classique, la pose d'un TIPS de façon précoce avant <span>72 heures doit être discutée, en prophylaxie secondaire de la récidive hémorragique (cf. chapitre 32). Chez des malades bénéficiant déjà d'une double prophylaxie par bêtabloquants et ligat

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Flashcard 5080813276428

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Question

Hypertension portale : prévention des hémorragies digestives

Prévention secondaire

Chez des malades bénéficiant déjà d'une double prophylaxie par bêtabloquants et ligature bien menée, et qui présentent un nouvel épisode de rupture de varices œsophagiennes, [...] doit également être mis en place.

Answer

un TIPS


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(cf. chapitre 32). Chez des malades bénéficiant déjà d'une double prophylaxie par bêtabloquants et ligature bien menée, et qui présentent un nouvel épisode de rupture de varices œsophagiennes, <span>un TIPS doit également être mis en place. <span>

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Flashcard 5080816422156

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Question

Hypertension portale : prévention des hémorragies digestives

Prévention secondaire

Chez les malades les plus sévères (Child-Pugh [...] ou Child-Pugh [...] avec [...] ), lorsque l'hémorragie est traitée efficacement par le traitement classique, la pose d'un TIPS de façon précoce doit être discutée.

Answer

Child-Pugh C

ou

Child-Pugh B avec saignement actif à l'endoscopie


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es examens endoscopiques de contrôle doivent être réalisés (tous les 6 mois à 1 an) car les varices ont tendance à se reconstituer. Chez les malades les plus sévères (Child-Pugh C ou Child-Pugh <span>B avec saignement actif à l'endoscopie), lorsque l'hémorragie est traitée efficacement par le traitement classique, la pose d'un TIPS de façon précoce avant 72 heures doit être discutée,

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Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte - Diagnostic
#349 #Cours #Facultaires #HGE #Médecine #Occlusif #Syndrome

Signes cliniques

Le diagnostic clinique d'occlusion intestinale repose sur l'arrêt des gaz. Il s'agit du signe le plus spécifique. Les autres signes fréquemment associés sont les suivants : • douleur abdominale ; • arrêt des matières ;

• nausées ou vomissements ;

• météorisme abdominal

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Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte - Diagnostic
#349 #Cours #Facultaires #HGE #Médecine #Occlusif #Syndrome
L'association de l'arrêt des matières et des gaz est souvent observée mais le transit des selles peut être temporairement conservé sous forme de diarrhée (vidange du segment situé en aval de l'obstruction). L'arrêt des gaz est donc bien le plus spécifique

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Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte - Diagnostic
#349 #Cours #Facultaires #HGE #Médecine #Occlusif #Syndrome
Le scanner est l'examen de référence (fig. 31.2). Il permet d'affirmer le diagnostic en objecti- vant une zone de transition entre un grêle dilaté et un grêle collabé.

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Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte - Diagnostic
#349 #Cours #Facultaires #HGE #Médecine #Occlusif #Syndrome

ASP

Il faut souli- gner qu'il n'est plus réalisé en pratique et que l'examen de référence est le scanner. Néanmoins, un ASP effectué pour une autre cause (ex. : contrôle de la position d'une sonde gastrique) peut montrer des signes radiologiques d'occlusion.

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Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte - Diagnostic
#349 #Cours #Facultaires #HGE #Médecine #Occlusif #Syndrome
L'occlusion mécanique est une urgence chirurgicale même si, dans certains cas, l'intervention chirurgicale peut être différée voire évitée. Les causes les plus fréquentes sont la strangulation sur bride ou hernie et l'obstruction par un cancer digestif

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Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte - Diagnostic
#349 #Cours #Facultaires #HGE #Médecine #Occlusif #Syndrome
Occlusion haute Les signes fonctionnels sont importants avec des douleurs vives, des vomissements précoces, abondants, l'arrêt des matières pouvant être retardé. L'état général est rapidement altéré avec des signes de déshydratation. Le météorisme abdominal peut être minime. Les niveaux hydroaériques sont multiples, centraux, plus larges que hauts (fig. 31.8). On voit les valvules conniventes réalisant de fines incisures allant d'un bord à l'autre de l'intes- tin dilaté. Sur le scanner, on voit une zone de transition entre un grêle dilaté et un grêle collabé (« syndrome de jonction » qui signe le caractère mécanique de l'occlusion). Le signe dit feces sign (présence d'une stagnation stercorale) peut être associé mais n'est pas constant

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Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte - Diagnostic
#349 #Cours #Facultaires #HGE #Médecine #Occlusif #Syndrome

Occlusion basse

L'obstacle siège sur le cadre colique ou le rectum. Les signes fonctionnels sont : • un arrêt précoce des matières ; • des douleurs souvent peu intenses ; • des vomissements rares et tardifs ; ils deviennent alors fécaloïdes

L'état général est longtemps conservé.

Le météorisme abdominal est important, l'abdomen très tympanique.

Le scanner abdominal montre le siège de l'obstacle (avec des niveaux hydroaériques coliques) et souvent sa cause (cancer colorectal, volvulus).

Si elles sont faites, les radiographies d'abdomen sans préparation de face debout les niveaux hydroaériques sont rares, périphériques, plus hauts que larges (fig. 31.9). Sur les clichés couchés (très rarement faits), on voit des haustrations, larges incisures asymétriques n'allant pas d'un bord à l'autre du côlon dilaté

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Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte - Diagnostic du mécanisme
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En cas de strangulation, l'étranglement de l'intestin et de son méso compromet la vitalité du segment intestinal concerné (risque de nécrose intestinale). Le début est brutal, sans prodrome, avec : • douleur vive ; • vomissements précoces. Plus rarement, on peut observer une altération de l'état général avec des signes de déshydra- tation voire un choc hypovolémique par création d'un troisième secteur. Des signes infectieux peuvent apparaître en rapport avec une translocation bactérienne. Le météorisme est discret avec un silence auscultatoire. Sur les radiographies ou le scanner, on peut noter une image en arceau avec un niveau liquide à chaque pied

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Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte - Diagnostic du mécanisme
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Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte - Diagnostic du mécanisme
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Occlusion haute L'occlusion sur bride est la cause la plus fréquente des occlusions du grêle (fig. 31.11). Elle a souvent un début brutal et un retentissement important.

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Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte - Diagnostic du mécanisme
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Occlusion haute

L'étranglement herniaire est la 2 e cause d'occlusion du grêle par strangulation. Toutes les hernies peuvent être en cause : inguinale, crurale, ombilicale voire, beaucoup plus rarement, hernies internes : obturatrice, hiatus de Winslow, etc. Le diagnostic est facile en cas de hernie douloureuse et irréductible. Le diagnostic peut être plus difficile en cas de petite hernie crurale chez une patiente obèse ou de hernie de Spiegel (hernie du bord externe du muscle grand droit de l'abdomen). Les éventrations postopératoires peuvent, par un mécanisme analogue, être à l'origine d'une occlusion. L'invagination intestinale aiguë est un diagnostic rare chez l'adulte où elle révèle presque toujours une affection tumorale de l'intestin ou du mésentère. C'est une cause plus fréquente d'occlusion chez le nourrisson chez qui elle survient le plus souvent sans cause sous-jacente. Chez l'adulte, le diagnostic est fait au scanner qui montre le boudin d'invagination

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Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte - Diagnostic du mécanisme
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Occlusion basse

Le volvulus du côlon pelvien survient le plus souvent chez un patient très âgé (fig. 31.13 à 31.15). L'occlusion est rarement complète, le transit de gaz n'étant pas complètement interrompu. L'état général est relativement conservé. Le météorisme est très important, avec un ballonnement asymétrique. Sur les radiographies d'abdomen, on voit une image d'anse sigmoïdienne très dilatée, en arceau avec 2 niveaux liquides, pouvant atteindre la région épigastrique et avec un côlon d'amont peu dilaté. L'opacification rectale (lavement ou sur- tout lors d'un scanner) confirme le volvulus avec une image d'arrêt effilé, asymétrique, à raccordement obtus avec le rectum, siégeant à la jonction rectosigmoïdienne (image en bec d'oiseau). Cette image au scanner permet d'éliminer un cancer responsable de l'occlusion colique

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Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte - Diagnostic du mécanisme
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Occlusion basse

Le volvulus du cæcum est rare, le tableau réalisé est celui d'une occlusion du grêle par stran- gulation avec un début brutal, des vomissements précoces, un ballonnement asymétrique et une douleur de la fosse iliaque droite. Sur les radiographies d'abdomen, on voit un volumineux niveau hydroaérique se projetant en hypochondre droit et une dilatation du grêle. La fosse iliaque droite est déshabitée. Le diagnostic est confirmé par l'opacification basse (lavement aux hydrosolubles ou scanner avec opacification) qui s'arrête avant le cæcum

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Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte - Diagnostic du mécanisme : obstruction
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Occlusion par obstruction

L'occlusion est la conséquence d'un obstacle endoluminal ou pariétal qui en général s'est développé progressivement. On note une phase préocclusive. Quand l'occlusion siège sur l'intestin grêle, il s'agit d'un syndrome de Kœnig fait de douleurs abdominales migratrices déclenchées par les repas, aboutissant toujours au même point et cédant brutalement avec une sensation de gargouillement associé à un bruit de filtration hydroaérique et, parfois, une « débâcle » diarrhéique. Quand l'obstacle est colique, il s'agit d'un ralentissement du transit avec apparition ou aggra- vation d'une constipation

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Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte - Diagnostic du mécanisme : obstruction
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Occlusion haute

Les sténoses bénignes ont des causes très nombreuses : maladie de Crohn, ischémie intestinale segmentaire, lésions post-radiques, endométriose, tuberculose iléo-cæcale, etc. Le diagnostic peut souvent être évoqué à l'anamnèse et confirmé par le scanner ou l'IRM. Les tumeurs du grêle sont rares chez l'adulte mais peuvent se révéler par une obstruction incomplète (syndrome de Kœnig) ou complète. Le diagnostic est en général suspecté au scan- ner. Il peut s'agir de volumineux polypes (syndrome de Peutz-Jeghers), de tumeurs carcinoïdes, de lymphomes, de métastases (poumon, mélanome) ou, plus rarement, d'adénocarcinomes primitifs

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Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte - Diagnostic du mécanisme : obstruction
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Occlusion haute

L'iléus biliaire est une complication très rare et retardée d'une cholécystite. Il se produit une fistule entre la vésicule biliaire et le duodénum par laquelle passent un ou plusieurs calculs. Ceux-ci peuvent se bloquer dans l'iléon terminal, près de la valvule iléo-cæcale, et donner un tableau d'occlusion haute par obstruction évoluant par à-coups dans les suites d'un épisode douloureux et fébrile de l'hypochondre droit. Le diagnostic peut être évo- qué sur le scanner (cf. fig. 31.5) devant la présence d'air dans les voies biliaires (aérobilie)

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Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte - Diagnostic du mécanisme : obstruction
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Occlusion basse

En cas de cancer colique, l'occlusion complique le plus souvent un cancer du côlon gauche ou du sigmoïde. Le début est progressif chez un patient de plus de 50 ans ayant, dans les mois qui précèdent, une modification du transit ou des rectorragies minimes. Le diagnostic est fait par le scanner injecté, éventuellement avec opacification basse, qui montre une sténose courte, excentrée, avec anomalies muqueuses et angle de rac- cordement aigu avec le côlon. En cas d'occlusion colique, la coloscopie en urgence est contre-indiquée

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Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte - Diagnostic du mécanisme : obstruction
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Occlusion basse

Le fécalome doit être évoqué systématiquement et surtout chez les patients âgés et graba- taires. Le diagnostic est souvent mais inconstamment fait au toucher rectal où l'on perçoit une masse fécale dure. La tomodensitométrie est souvent utile.

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Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte - Diagnostic du mécanisme : obstruction
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Occlusion basse

Le syndrome d'Ogilvie est un diagnostic différentiel au cours duquel il n'existe pas d'obstacle mécanique. Il s'agit d'une dilatation gazeuse de la totalité du côlon (et du rectum) survenant le plus souvent dans les suites d'un polytraumatisme, ou chez des malades intubés-ventilés, chez des patients âgés alités, ou encore des patients traités par neuroleptiques. Cette occlusion fonctionnelle par paralysie motrice du côlon comporte les mêmes risques qu'une occlusion mécanique du côlon. Le diagnostic suspecté à l'ASP devant une distension majeure du cadre colique est confirmé par l'opacification basse (lavement ou TDM) qui ne met pas en évidence d'obstacle organique

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Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte - Diagnostic du mécanisme : obstruction
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Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte - Évaluer les conséquences de l'obstruction
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Occlusion mécanique simple (obstruction)

La dilatation intestinale en amont de l'obstacle entraîne d'abord un hyperpéristaltisme fait d'ondes de lutte, puis l'intestin d'amont subit une distension par les gaz et les sécrétions diges- tives. Cette séquestration liquidienne dans l'intestin (troisième secteur) est à l'origine d'une hypovolémie efficace qui peut entraîner une insuffisance rénale. Les vomissements aggravent la déshydratation et les troubles hydroélectrolytiques. L'augmentation de la pression intra- luminale peut dépasser la pression capillaire et entraîner une ischémie de la paroi digestive qui favorise les translocations bactériennes et le risque de perforation digestive.

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Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte - Évaluer les conséquences de l'obstruction
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Obstruction

La distension colique peut être très importante (colectasie si le diamètre du transverse dépasse 7 cm) avec un risque de perforation diastatique préférentiellement au niveau du cæcum si son diamètre dépasse 12 cm (segment qui a la paroi la plus fine et le diamètre le plus élevé).

Pour toutes ces raisons, et devant la crainte de la survenue d'un choc hypovolémique, tout patient hospitalisé pour un syndrome occlusif doit avoir en urgence : • une prise et un suivi de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque ; • un ionogramme sanguin à la recherche d'une insuffisance rénale et de troubles ioniques ; • une numération-formule sanguine à la recherche de signes d'hémoconcentration et d'un syndrome inflammatoire (en complément du dosage de la CRP) ; • une perfusion pour une hydratation intraveineuse.

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Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte - Évaluer les conséquences de l'obstruction
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Occlusion par strangulation

En plus des éléments du syndrome sus-lésionnel mentionnés ci-dessus, il s'ajoute un syndrome lésionnel important consécutif à la compression de l'axe vasculaire d'une ou plusieurs anses digestives. La stase veineuse entraîne une extravasation de plasma et de sang dans l'anse exclue et dans le péritoine. La destruction de la barrière muqueuse et la prolifération bactérienne dans l'anse exclue favorisent le passage d'endotoxines dans la cavité péritonéale et le réseau capillaire. Un choc septique s'ajoute au choc hypovolémique de l'occlusion. L'ischémie artérielle entraîne une gangrène pouvant aboutir à la perforation et à la péritonite généralisée septique

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Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte - Évaluer les conséquences de l'obstruction
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Strangulation

La crainte d'une nécrose intestinale doit faire chercher les signes évocateurs : • douleur et défense abdominales ; • choc ; • insuffisance rénale ; • hyperkaliémie ; • signes d'ischémie intestinale au scanner. En leur présence, une intervention chirurgicale est indiquée en urgence. Attention : le risque d'ischémie et donc de nécrose peut exister également quelle que soit la cause de l'occlusion (même en l'absence de strangulation) ; toutefois, cette ischémie est plus précoce et majeure en cas de mécanisme strangulatoire

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Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte - Évaluer les conséquences de l'obstruction
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Occlusion fonctionnelle Sauf dans les cas où il existe une affection intrapéritonéale (péritonite, abcès, infarctus mésen- térique), les conséquences de l'occlusion paralytique sont surtout générales et d'évolution lente. Les vomissements sont rares mais le volume liquidien séquestré peut être important. Les altérations pariétales sont tardives et limitées car les mécanismes de réabsorption sont conservés plus longtemps. Toutefois, la colectasie peut toujours entraîner, au-delà d'un certain diamètre, des zones de nécrose ou des perforations aboutissant à la péritonite.

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Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte - Prise en charge
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En présence de signes de gravité (souffrance digestive = signes péritonéaux, signes de choc) ou d'une hernie étranglée, il existe une urgence chirurgicale. L'intervention doit dans ces cas être réalisée dans le plus court délai sans recours à des examens d'imagerie préalable

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Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte - Prise en charge
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Signes de gravité

Le patient est vu par l'anesthésiste, puis sont mises en place une voie veineuse de bon calibre pour réhydratation et correction des désordres hydroélectrolytiques, une sonde nasogastrique pour vider l'estomac et éviter les risques d'inhalation.

Si une résection intestinale s'avère nécessaire en cours d'intervention, un rétablissement immédiat de continuité n'est que rarement possible. Le patient doit être informé avant l'opération de la possibilité de réaliser une stomie du grêle ou d'une colostomie.

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Le scanner abdominal avec injection intraveineuse de produit de contraste est réalisé chez le malade bien perfusé. Il permet de préciser le niveau et le mécanisme de l'occlusion. Le patient sera hospitalisé en chirurgie digestive

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Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte - Prise en charge
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En cas d'occlusion basse, si l'aspect morphologique évoque un volvulus du côlon pelvien, celui- ci sera traité par détorsion endoscopique. Dans les autres cas, un lavement opaque avec clichés d'abdomen (lavement aux hydrosolubles) ou, mieux, un scanner abdominopelvien avec opaci- fication basse, doit être réalisé pour préciser le siège et la nature de l'obstacle et permettre de proposer un traitement adapté

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Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte - Prise en charge
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En cas d'occlusion haute complète (vomissements incoercibles abondants et arrêt complet des matières et des gaz), l'exploration chirurgicale reste la règle. En cas d'occlusion haute incomplète ou bien tolérée, on peut proposer d'aider le diagnostic lésionnel sur la TDM par l'ingestion d'un produit de contraste opaque hydrosoluble

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Occlusions hautes par strangulation

Occlusion sur bride

La douleur est un signe majeur et sa persistance va orienter vers un traitement chirurgical. En cas de signes de gravité, il faut opérer sans délai pour sectionner la bride, voire réséquer l'intes- tin strangulé s'il est nécrosé ou si sa vitalité est douteuse. En l'absence de signes de gravité, on peut tenter un traitement médical pendant 48 heures (sauf dégradation clinique) ou tenter un test à la Gastrografine ® . Le patient est surveillé et l'occlusion peut céder spontanément. Si elle dure plus de 48 heures ou si la Gastrografine ® ne fonctionne pas après quelques heures, il est préférable d'opérer le patient

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Occlusion haute par strangulation

Étranglement herniaire

Le traitement repose sur l'intervention chirurgicale en urgence qui consiste à : • lever l'étranglement, puis évaluer la viabilité de l'anse ; • réséquer l'intestin si sa vitalité est compromise ; • réduire la hernie et réparer l'orifice herniaire

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Occlusions hautes par obstruction

Tumeurs du grêle ou de la valvule de Bauhin
Le traitement est chirurgical, à type de résection dans la majorité des cas. Il dépend de la nature de la tumeur et de son extension.

Iléus biliaire
L'occlusion est traitée chirurgicalement, par une entérotomie permettant l'extraction du calcul. La fistule biliaire n'est pas traitée le plus souvent. Sténose bénigne Les occlusions sur sténose bénigne sont incomplètes et cèdent le plus souvent au traitement médical associant aspiration nasogastrique, perfusions et traitement de la cause. Une interven- tion est parfois nécessaire dans un second temps.

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Occlusions basses par strangulation

Volvulus du côlon pelvien
En l'absence de signe de souffrance ischémique du côlon volvulé, le traitement consiste en une détorsion endoscopique ou radiologique, suivie de la mise en place d'un tube de Faucher qui sera laissé en place quelques jours et par lequel seront réalisés des lavements pour évacuer le côlon d'amont. Une intervention à froid (sigmoïdectomie avec anastomose colorectale) sera par la suite discutée pour prévenir la récidive et réalisée sur un côlon non distendu.

Volvulus du cæcum
Le traitement est chirurgical et consiste en une colectomie droite avec rétablissement immédiat de la continuité digestive par une anastomose iléotransverse

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Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte - Prise en charge
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Occlusions basses par obstruction

Cancer colorectal
Le degré de dilatation du côlon en amont (colectasie ?) ainsi que la souffrance du côlon droit (pneumatose pariétale ?) devront être évalués sur le scanner abdominopelvien réalisé en urgence. En l'absence de signes de gravité, le traitement est d'abord médical avec perfusion et sonde gastrique en aspiration et surveillance régulière clinique et radiologique. En cas de souffrance du côlon d'amont, on réalise en urgence une colectomie subtotale avec anastomose iléorectale. Si l'occlusion ne cède pas en quelques heures, plusieurs procédés thérapeutiques peuvent être envisagés. La mise en place d'une endoprothèse métallique transtumorale sous contrôle endoscopique et/ou radiologique permet de lever l'occlusion et trouve ses meilleures indica- tions dans les sténoses basses sans souffrance du côlon d'amont. Si sa réalisation n'est pas possible, on peut faire une colostomie en amont de la tumeur

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Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte - Prise en charge
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Occlusion basse par obstruction

Fécalome
Il est retiré manuellement et avec des lavements, en prenant garde au risque de perforation rectale.

Syndrome d'Ogilvie ou colectasie aiguë idiopathique
Le traitement repose sur l'exsufflation endoscopique éventuellement réalisée de façon itéra- tive. Certains prokinétiques (néostigmine) peuvent être utilisés avec prudence

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte
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L'appendicite aiguë est l'urgence chirurgicale la plus fréquente (130 000 appendicectomies/an en France = 30 % des interventions de chirurgie abdominale)

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte
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La majorité des cas d'appendicite aiguë surviennent chez l'adolescent et le jeune adulte entre la 2 e et la 3 e décennie avec une prédominance masculine dans cette tranche d'âge. Elle est relativement rare chez l'enfant de moins de 3 ans et chez le sujet âgé. Cependant, c'est dans ces tranches d'âge que les formes compliquées (perforées) sont relativement plus fréquentes et que la mortalité est plus élevée. L'incidence de perforation est de 70 à 80 % chez l'enfant et de 30 % chez le sujet âgé

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte
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La réaction inflammatoire peut aller de la simple congestion de l'appendice associée à une dilatation des vaisseaux de la séreuse (appendice inflammatoire ou catarrhal), à une surinfec- tion au cours de laquelle l'appendice se recouvre de fausses membranes (appendicite suppu- rée). Il n'existe donc pas une mais des appendicites.

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte - Clinique
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Appendicite aiguë dite typique (ou de diagnostic facile) Signes cliniques La douleur présente les caractéristiques suivantes : • elle est à type de torsion ou de crampe ; • elle débute d'emblée dans la fosse iliaque droite (FID) mais peut également débuter dans les régions épigastrique ou périombilicale et migrer en fosse iliaque droite ; • elle est sans irradiation ; • elle augmente progressivement d'intensité au cours des premières 24 heures

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte
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Forme typique

Elle s'associe à : • une fièvre entre 37,5 et 38,5 °C dans 60 % des cas ; • des nausées ; • des vomissements ; • des troubles du transit de type constipation ou diarrhée. La palpation trouve une douleur provoquée ou une défense de la FID, maximale au point de Mc Burney (union tiers externe – deux tiers internes de la ligne joignant l'épine iliaque antérosupérieure et l'ombilic). Parfois, les signes d'examen sont moins marqués et il faut alors chercher une douleur de la fosse iliaque droite à la décompression brutale de la fosse iliaque gauche ou droite, ou une douleur latérale droite au toucher rectal qui traduisent également une irritation péritonéale. Toutefois, le toucher rectal n'est pas systématique

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte
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Forme typique

Examens paracliniques La NFS met en évidence une hyperleucocytose (> 10 000/mm 3 ) à polynucléaires (80 % des cas). La CRP est élevée dans la majorité des cas (> 8 mg/L). Elle peut être normale en cas de forme débutante. Une bandelette urinaire négative permet d'éliminer une infection urinaire. Les β-HCG sont dosées chez les femmes en âge de procréer pour écarter la possibilité d'une grossesse extra-utérine. L'abdomen sans préparation n'est pas indiqué pour le diagnostic de l'appendicite (recomman- dation de la HAS).

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte
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Forme typique

L'échographie abdominale peut mettre en évidence des signes en faveur du diagnostic : • diamètre de l'appendice > 8 mm ; • paroi appendiculaire > 3 mm ; • aspect en cocarde ; • épanchement ou abcès périappendiculaire ; • présence d'un stercolithe appendiculaire. Elle est à privilégier en 1 re intention. Elle permet d'éliminer des diagnostics différentiels gyné- cologiques, urinaires ou intestinaux (iléite terminale dans le cadre d'une maladie de Crohn)

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte
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Forme typique

Le scanner abdominal est devenu l'examen complémentaire de référence pour toute urgence abdominale en cas de doute diagnostique, en raison d'une valeur prédictive négative proche de 100 % – c'est-à-dire que la visualisation d'un appendice normal au scanner élimine le diagnostic d'appendicite. Il est indiqué en 1 re intention chez le sujet âgé. Ses performances sont d'autant meilleures qu'il est réalisé avec opacification digestive et injection IV de pro- duit de contraste, mais une acquisition tomographique sans injection peut suffire à établir le diagnostic quand les signes sont évidents

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte
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Appendicite de l'enfant et de l'adulte
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• Devant une douleur abdominale aiguë, les éléments de la triade suivante « une défense en fosse iliaque droite, une leucocytose > 10 × 10 9 cellules/L et une CRP > 8 mg/L » permettent de définir 3 niveaux de probabilité diagnostique : faible, intermédiaire et forte

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte
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• Devant une douleur abdominale évocatrice d'une appendicite, l'absence concomitante d'une défense en fosse iliaque droite, d'une leucocytose > 10 × 10 9 cellules/L et d'une CRP > 8 mg/L rend le diagnostic d'appendicite aiguë peu probable

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte
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• Devant une douleur abdominale évocatrice d'une appendicite, la combinaison d'une défense en fosse iliaque droite, d'une leucocytose 10 × 10 9 cellules/L et d'une CRP > 8 mg/L chez l'homme jeune rend le diagnostic d'appendicite aiguë très probable.

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte
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• Devant une douleur abdominale, aucun signe ou symptôme clinique (y compris la fièvre ou l'apyrexie) n'a de valeur diagnostique individuelle suffisamment élevée pour permettre de confirmer ou d'exclure un diagnostic d'appendicite. • Devant une douleur abdominale, aucun paramètre biologique (leucocytes, PNN, CRP) n'a de valeur diagnostique individuelle suffisamment élevée pour permettre de confirmer ou d'exclure un diagnostic d'appendicite

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte - Formes atypiques
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Appendicite pelvienne Les douleurs, localisées à la région hypogastrique droite, sont au premier plan, associées le plus souvent à un fébricule. Il existe parfois des signes urinaires (pollakiurie, dysurie) ou rectaux (ténesme, faux besoins). L'examen physique trouve une douleur provoquée voire une défense hypogastrique et une douleur latérale droite au toucher rectal. Il n'y a pas de perte gynéco- logique ou de métrorragie. La bandelette urinaire et l'ECBU éliminent un problème urinaire (cystite, colique néphrétique ou pyélonéphrite), l'examen gynécologique et l'échographie une affection gynécologique

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte - Formes atypiques
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Appendicite sous-hépatique Les symptômes sont ceux d'une cholécystite aiguë : douleurs de l'hypochondre droit, fièvre et défense. Le diagnostic est souvent fait à l'échographie, qui élimine la cholécystite.

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte - Formes atypiques
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Appendicite rétrocæcale L'appendice est situé en arrière du cæcum et en avant du muscle psoas. Les douleurs sont plutôt lombaires droites et le patient a parfois une position antalgique en psoïtis (cuisse droite fléchie sur le tronc). À l'examen, il n'y a pas de défense en FID. On cherche une douleur provo- quée en FID lorsqu'on demande au patient en décubitus dorsal de soulever la jambe droite du plan du lit, ce qui met le psoas en tension. Le diagnostic, suspecté sur des éléments cliniques, est confirmé au scanner.

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte - Formes atypiques
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Appendicite mésocœliaque L'appendice est situé au milieu des anses digestives. Son inflammation est à l'origine d'un iléus réflexe plus ou moins important dans un contexte fébrile. Le tableau clinique réalisé est celui d'une occlusion associée à de la fièvre. Le diagnostic en imagerie n'est pas toujours facile en raison de l'iléus mais le tableau clinique impose une intervention en urgence

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte - Formes compliquées
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Abcès appendiculaire

Le traitement repose sur le drainage en urgence, le plus souvent par abord chirurgical associé à l'appendicectomie. En cas d'abcès volumineux, on peut proposer un drainage percutané radiologique et une appendicectomie 2 à 4 mois plus tard.

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte - Formes compliquées
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Abcès appendiculaire

L'abcès peut compliquer l'évolution d'une appendicite suppurée ou être inaugural, caractérisé par : • une douleur localisée mais qui peut être plus diffuse ou plus postérieure, parfois pulsatile ; • un iléus réflexe, dû à la paralysie du péristaltisme du grêle au contact de l'abcès, fréquent ; • une fièvre élevée (39 °C), en plateau, sans frissons ; • à l'examen, la perception éventuelle d'une masse douloureuse de la fosse iliaque droite, le reste de l'abdomen étant souple, indolore, un état général altéré et des traits sont marqués. L'hyperleucocytose est importante (> 15 000/mm 3 )

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte - Formes compliquées
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Plastron appendiculaire

Il s'agit d'une infiltration inflammatoire diffuse, mal limitée, de la région périappendicu- laire. C'est une péritonite localisée. Le patient a des douleurs de la FID assez diffuses avec une sensation d'empâtement douloureux. La peau en regard de la FID peut être rouge et chaude. La palpation cherche une masse douloureuse, mal limitée, de la FID, le reste de l'abdomen est souple, sans défense. Le syndrome infectieux est marqué avec une fièvre supérieure à 38,5 °C et une hyperleucocytose marquée

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte - Formes compliquées
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Plastron appendiculaire

Le traitement repose sur l'antibiothérapie IV en hospitalisation. Si l'évolution se fait vers la sédation des symp- tômes cliniques et biologiques, une appendicectomie sera programmée ultérieurement. En l'absence de traitement ou en cas de traitement inefficace, l'évolution se fait en géné- ral vers l'abcédation

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte - Formes compliquées
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Péritonite généralisée

Elle peut survenir d'emblée (péritonite en 1 temps, inaugurale) ou par rupture d'un abcès (péritonite en 2 temps), ou encore par rupture d'un abcès compliquant un plastron (péritonite en 2 temps). Elle est caractérisée par : • une douleur, qui commence en FID et augmente progressivement d'intensité à mesure qu'elle s'étend à l'ensemble de l'abdomen ; • une fièvre > 38,5 °C ; • des signes généraux plus ou moins marqués (tachycardie, polypnée, etc.). L'examen physique trouve des signes péritonéaux : • contracture, défense généralisée ; • douleur intense au TR lors de la palpation du cul-de-sac de Douglas. Il existe souvent une hyperleucocytose marquée. Il n'y a pas de pneumopéritoine. Devant ce tableau typique (syndrome péritonéal avec signes infectieux et sans pneumopéri- toine), aucun autre examen d'imagerie n'est nécessaire et le traitement chirurgical en urgence (toilette péritonéale + appendicectomie) s'impose, après une courte réanimation et mise en route de l'antibiothérapie

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte - Formes selon le terrain
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Appendicite du nourrisson L'évolution vers la perforation et la péritonite aiguë généralisée est rapide. Le tableau clinique est souvent trompeur, ce qui explique que, dans près de la moitié des cas, les appendicites de l'enfant de moins de 3 ans sont diagnostiquées au stade de péritonite localisée ou généralisée. Agitation, insomnie, anorexie, diarrhée sont parfois au premier plan, la température est souvent élevée et l'état général rapidement altéré avec des signes de déshydratation

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte - Formes selon le terrain
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Appendicite du sujet âgé La douleur et la réaction péritonéale sont moins marquées que chez le sujet jeune, le diag- nostic est souvent porté au stade d'appendicite gangreneuse, voire d'abcès. Le diagnostic différentiel est celui d'une tumeur colique droite

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte - Formes selon le terrain
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Appendicite de la femme enceinte Au 1 er trimestre de la grossesse, l'appendice est en situation normale et la symptomato logie comparable à celle d'une appendicite aiguë typique. Ensuite, l'appendice est refoulé par l'utérus gravide vers l'hypochondre droit où siègent les douleurs. Les signes péritonéaux sont souvent absents en raison de la situation plus profonde de l'appendice, le diagnostic de cholé- cystite peut être évoqué. L'échographie apporte une aide essentielle au diagnostic

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte - Diagnostics différentiels
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Adénolymphite mésentérique C'est la cause la plus fréquente de syndrome pseudo-appendiculaire chez l'enfant. Les argu- ments faisant évoquer ce diagnostic sont : des antécédents récents de rhino-pharyngite, une fièvre supérieure à 39 °C, une douleur de la FID sans défense

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte - Diagnostics différentiels
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Adénolymphite mésentérique

En cas de doute diagnostique, la surveillance en hospitalisation pendant 24 heures permet souvent de faire la part entre une appendicite (majoration des signes cliniques, défense de la FID) et l'adénolymphite (disparition des symptômes), mais une exploration chirurgicale (cœlioscopie) pour lever ce doute est parfois nécessaire, notamment lorsqu'il existe des signes péritonéaux

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte - Diagnostics différentiels
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Torsion de frange épiploïque La torsion d'une frange épiploïque (appendice graisseux appendu à la séreuse colique) peut mimer un syndrome appendiculaire quand elle intéresse le côlon droit. Également appelé « appendal- gite », ce syndrome associe des douleurs de la FID, souvent de début brutal, des signes périto- néaux en FID, l'absence de signe infectieux et un syndrome inflammatoire sans hyperleucocytose. Seule l'imagerie (échographie plutôt que scanner) peut redresser le diagnostic en montrant un appendice normal et une formation arrondie en cocarde appendue au côlon et au contact du péritoine (fig. 33.4). Le traitement repose sur la prescription d'anti-inflammatoires. En cas de doute ou de non-amélioration clinique en 12 heures, une exploration chirurgicale s'impose.

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte - Diagnostics différentiels
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Gastroentérite Les arguments du diagnostic différentiel sont la notion de contage, l'association à des vomis- sements abondants ou à une diarrhée, l'absence de signes péritonéaux. En cas de doute, un scanner permet d'éliminer une appendicite.

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte - Diagnostics différentiels
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Diverticule de Meckel Il s'agit d'un diverticule plus ou moins volumineux situé sur le bord antimésentérique de l'iléon terminal en regard de la terminaison de l'artère mésentérique supérieure. Ce diverticule peut contenir une muqueuse gastrique ectopique. Presque toujours asymptomatique, il peut se compliquer en donnant des douleurs de la FID, souvent intenses et de début brutal dans un contexte fébrile. Les signes péritonéaux sont rares au début. Le diagnostic, évoqué sur l'ima- gerie, est le plus souvent fait en peropératoire. En effet, en cas d'intervention pour syndrome appendiculaire, si l'appendice est normal, le déroulement des dernières anses grêles doit être systématique afin de ne pas méconnaître ce diagnostic

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte - Diagnostics différentiels
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Autres diagnostics différentiels Leur fréquence est rare ; le diagnostic doit être suspecté sur l'imagerie afin de diminuer les découvertes peropératoires, voire sur l'examen anatomopathologique de la pièce d'appendi- cectomie : diverticulite du côlon droit, ou d'un diverticule du sigmoïde avec une boucle sigmoï- dienne localisée en fosse iliaque droite, maladie de Crohn iléocolique, tuberculose iléo-cæcale, sarcoïdose, tumeur carcinoïde de l'appendice, invagination intestinale. La maladie de Crohn iléocolique est un diagnostic différentiel important à connaître avant d'envisager une appendicectomie car il est fréquent. L'existence d'un syndrome diarrhéique associé parfois à des signes extradigestifs (aphtes, douleurs articulaires, érythème noueux) peut orienter le diagnostic.

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte - Prise en charge
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Appendicite de l'enfant et de l'adulte - Prise en charge
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Devant un tableau douloureux de la FID, on réalise de principe une bandelette urinaire, une NFS et chez la femme en âge de procréer un dosage des β-HCG

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte - Prise en charge
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Si le syndrome appendiculaire est typique, l'intervention est programmée au plus vite après consultation d'anesthésie en urgence et éventuellement échographie pelvienne chez la femme pour éliminer une affection annexielle. À l'opposé, la tétrade de signes : pas de fièvre, pas d'hyperleucocytose, pas d'élévation de la CRP et pas de défense de la fosse iliaque droite, écarte le diagnostic. Si le syndrome appendiculaire est incomplet et le diagnostic douteux, le scanner doit être réalisé. Si les signes cliniques sont importants, l'hospitalisation pour surveillance s'impose

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte - Prise en charge
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Appendicite aiguë non compliquée

Ce traitement constitue la base de traitement de toutes les appendicites compliquées ou non. Le patient est laissé à jeun, une voie d'abord veineuse est mise en place pour hydratation, correction d'éventuels troubles hydroélectrolytiques et perfusion d'antalgiques et d'antispas- modiques. Il est vu en urgence par l'anesthésiste. L'appendicectomie est réalisée dès que possible par laparotomie (incision de Mc Burney) ou cœlioscopie (fig. 33.6). Une antibioprophylaxie est réalisée en peropératoire. Des prélèvements bactériologiques seront réalisés s'il est trouvé un épanchement louche ou purulent périappendiculaire. Un lavage du cul-de-sac de Douglas et de la gouttière pariétocolique droite est réalisé en cas de forme compliquée. La pièce d'appendicectomie est envoyée pour examen anatomopathologique afin de confirmer l'appendicite et d'en préciser le stade (appendicite catarrhale, suppurée, gangreneuse, etc.) mais également pour éliminer une autre cause (c'est rarement le cas) : tumeur carcinoïde de l'appendice, maladie de Crohn, etc. La surveillance postopératoire est clinique et inclut l'examen de la paroi abdominale (abcès de paroi) et la mesure de la température. L'alimentation est reprise le lendemain et la sortie autorisée au 3 e jour en l'absence de complication. Toutefois, un suivi ambulatoire est possible dans certains cas non compliqués

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte - Prise en charge
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Complications postopératoires Elles sont rares en cas d'appendicite non compliquée : • iléus prolongé ; • hématome ou abcès de paroi ; • abcès du cul-de-sac de Douglas ou péritonite postopératoire par lâchage du moignon appendiculaire ; • ou complications non spécifiques, extra-abdominales : complication anesthésique, infec- tion urinaire, veinite, complication thromboembolique. À distance, on peut observer des occlusions sur brides ou des éventrations sur le Mc Burney ou un orifice de trocart

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte - Prise en charge
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Plastron appendiculaire

En présence de signes infectieux patents, des prélèvements bactériologiques urinaires et san- guins (au moins 3 hémocultures faites à intervalle rapide) sont effectués. En raison des signes inflammatoires locaux importants et de l'iléus, la dissection abdominale est difficile et le risque de plaie et de fistule du grêle important. Le traitement est initialement médical avec des antalgiques, une antibiothérapie parentérale probabiliste (contre les germes digestifs), puis adaptée à d'éventuels germes mis en évidence par hémoculture. En cas de résolution rapide des symptômes, l'appendicectomie sera réalisée de façon classique, 2 à 4 mois plus tard pour éviter la récidive

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte - Prise en charge
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Abcès appendiculaire

En cas d'abcès de petite taille ou associé à des signes péritonéaux, le traitement est chirurgical d'emblée avec appendicectomie et drainage. En cas d'abcès volumineux, la prise en charge repose sur le drainage de l'abcès par voie percutanée radiologique ou chirurgicale et une antibiothérapie pendant 7 jours (d'abord pro- babiliste, puis adaptée aux germes trouvés dans l'abcès). L'appendicectomie sera réalisée 2 à 4 mois plus tard en cas d'évolution clinique favorable

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Appendicite de l'enfant et de l'adulte - Prise en charge
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Péritonite appendiculaire

Il s'agit d'une urgence chirurgicale. Dès le diagnostic établi, une antibiothérapie parentérale est instaurée et le patient est opéré après avoir été vu par l'anesthésiste. L'intervention consiste en une appendicectomie associée à un lavage abondant et soigneux de la cavité péritonéale. Elle peut être réalisée en cœlio- scopie. L'antibiothérapie est poursuivie 5 à 7 jours

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Flashcard 5081531288844

Question
Ameloblastoma • Origin:
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repetition number in this series0memorised on               scheduled repetition               
scheduled repetition interval               last repetition or drill

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Flashcard 5081532337420

Question
[default - edit me]
Answer
Rests of Serres


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repetition number in this series0memorised on               scheduled repetition               
scheduled repetition interval               last repetition or drill

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Péritonite aiguë chez l'enfant et l'adulte
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Les péritonites secondaires sont les causes les plus fréquentes de péritonite aiguë

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Péritonite aiguë chez l'enfant et l'adulte
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Péritonite primaire Les péritonites primaires sont dues à une infection spontanée monobactérienne du péritoine d'origine hématogène ou par translocation. Leur traitement est médical. Les causes les plus fréquentes sont : • l'infection du liquide d'ascite chez le cirrhotique ; • l'infection à staphylocoque par l'intermédiaire du cathéter péritonéal chez les patients sous dialyse péritonéale ; • la péritonite spontanée à pneumocoque

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Péritonite aiguë chez l'enfant et l'adulte
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Péritonite secondaire Les péritonites secondaires sont liées à la diffusion d'une infection abdominale localisée ou à la perforation d'un viscère digestif

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Péritonite aiguë chez l'enfant et l'adulte
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Péritonite tertiaire Les péritonites tertiaires correspondent à des infections abdominales persistantes malgré un traitement (antibiothérapie adaptée et éradication du foyer primitif abdominal par une ou plusieurs interventions). La cavité abdominale est infectée par des micro-organismes devenus résistants ou des levures. Elles sont fréquemment associées à un syndrome de défaillance multiviscérale

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Péritonite aiguë chez l'enfant et l'adulte
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Diagnostic positif Le diagnostic de péritonite est clinique et en général facile. Des examens paracliniques sont utiles pour préciser l'origine de la péritonite et/ou planifier la prise en charge ; ils ne doivent en aucun cas retarder le traitement

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Péritonite aiguë chez l'enfant et l'adulte
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Diagnostic clinique Le motif de consultation aux urgences est une douleur abdominale : • intense ; • généralisée ou parfois localisée ; • de début brutal ou progressivement croissante ; • accompagnée ou non de signes infectieux

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Péritonite aiguë chez l'enfant et l'adulte
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La contracture est un signe majeur de la péritonite aiguë. Il s'agit d'une contraction rigide, tonique, invincible, permanente et douloureuse des muscles de la ceinture abdominale. Bien que très spécifique, la contracture est un signe assez tardif de péritonite. Une défense, la douleur aiguë lors de la palpation du cul-de-sac de Douglas au toucher rectal ou une douleur vive lors de la décompression brutale d'une fosse iliaque signent aussi une irritation péritonéale et sont des signes cliniques observés plus précoce- ment que la contracture

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Péritonite aiguë chez l'enfant et l'adulte
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Les signes péritonéaux peuvent être modérés, voire absents, notamment chez les personnes âgées ou dénutries. Ils peuvent être difficiles à évaluer chez un patient obèse ou chez un malade dans le coma. Devant une suspicion de péritonite, l'examen cherche également des signes de gra- vité (choc) dont la présence conduit à une intervention en urgence sans examen complémentaire

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Péritonite aiguë chez l'enfant et l'adulte
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Examens paracliniques En l'absence de choc, quelques examens paracliniques simples peuvent aider à la prise en charge en précisant la cause et le retentissement de la péritonite. Le diagnostic de péritonite est clinique et chez un malade ayant une contracture, la normalité des examens paracliniques ne doit pas faire remettre en cause le diagnostic

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Péritonite aiguë chez l'enfant et l'adulte
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Radiographies d'abdomen sans préparation Réalisées avec une radiographie de thorax de face (ou des clichés centrés sur les coupoles), elles ont pour but de rechercher un pneumopéritoine visible sous la forme d'un croissant clair gazeux sous-diaphragmatique uni- ou bilatéral, signant la perforation d'un organe creux (fig. 34.1 et e34.2). Attention : toutes les péritonites ne s'accompagnent pas d'un pneumopéritoine. Avec la disponibilité actuelle des scanners en urgence 24 h/24, les radiographies sans prépara- tion ne sont pratiquement plus faites dans ce contexte.

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Péritonite aiguë chez l'enfant et l'adulte
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Scanner abdominal C'est le meilleur examen lorsque l'examen clinique est douteux (immunodépression, péritonite asthénique du vieillard, obésité, péritonite postopératoire, traumatisé de l'abdomen). Il est nettement plus sensible que les radiographies standards pour le diagnostic d'un petit pneumopéritoine ou d'un épanchement liquidien intra-abdominal (fig. 34.3). Il peut montrer des signes liés à la cause : diverticulite, infiltration périappendiculaire, etc. Il faut vérifier auparavant la fonction rénale. Si celle-ci est altérée, il doit être fait sans injection.

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Péritonite aiguë chez l'enfant et l'adulte
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Perforation d'ulcère gastrique ou duodénal • Elle est caractérisée par une douleur épigastrique de début brutal diffusant ensuite à tout l'abdomen. • L'interrogatoire cherche des antécédents d'ulcère, la prise récente de médicaments gastro- toxiques (AINS +++). • On n'observe pas de fièvre dans les premières heures (péritonite chimique). • On observe une contracture généralisée ou localisée à la région épigastrique avec défense dans le reste de l'abdomen. • La percussion cherche un tympanisme préhépatique traduisant un pneumopéritoine. • Le toucher rectal est douloureux. Devant ce tableau péritonéal sans fièvre, le diagnostic de perforation d'ulcère est posé et est confirmé par la présence d'un pneumopéritoine sur le scanner. Au début, il n'y a pas d'hyperleucocytose. L'endoscopie digestive haute est contre-indiquée dans cette situation

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Péritonite aiguë chez l'enfant et l'adulte
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Péritonite diverticulaire La péritonite peut être généralisée d'emblée par perforation brutale d'un diverticule en péri- toine libre, ou résulter de la perforation secondaire d'un abcès périsigmoïdien compliquant une diverticulite (péritonite en 2 temps), avec : • douleur de la fosse iliaque gauche dans un contexte infectieux ; • signes péritonéaux apparaissant dans un second temps : douleur généralisée, syndrome infec- tieux avec fièvre élevée, parfois signes de choc (notamment en cas de péritonite stercorale). L'examen trouve une contracture généralisée ou encore localisée à la fosse iliaque gauche avec : • défense des autres quadrants ; • douleur au toucher rectal.

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Péritonite aiguë chez l'enfant et l'adulte
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La TDM met en évidence un pneumopéritoine souvent volumineux et bilatéral, la présence de liquide intra-abdominal, un abcès ou une infiltration de la graisse périsigmoïdienne et souvent une distension du grêle par iléus paralytique. Le traitement nécessite une intervention chirurgicale en urgence, précédée d'une courte réanimation

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Péritonite aiguë chez l'enfant et l'adulte
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Péritonite appendiculaire La péritonite peut être inaugurale, généralisée d'emblée, ou compliquer un abcès ou un plas- tron appendiculaire qui se rompt secondairement dans le péritoine. La péritonite appendiculaire est caractérisée par : • sa survenue chez un sujet jeune avec douleurs de la fosse iliaque droite progressivement croissantes ; • un fébricule ; • secondairement, une douleur devenant intense et se généralisant à tout l'abdomen, avec une fièvre souvent élevée à 39–40 °C ; • à l'examen, des signes péritonéaux prédominant en fosse iliaque droite ; • un toucher rectal douloureux. Biologiquement, il existe une hyperleucocytose à polynucléaires et une élévation de la CRP. Il n'y a pas de pneumopéritoine. Le traitement repose sur l'intervention chirurgicale en urgence

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Péritonite aiguë chez l'enfant et l'adulte
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Péritonite postopératoire C'est la conséquence d'une fuite d'une anastomose digestive ou d'une plaie opératoire méconnue de l'intestin. Elle survient le plus souvent entre le 5 e et le 7 e jour postopératoire. Les signes cliniques peuvent être identiques à ceux d'une péritonite extrahospitalière mais souvent, leur diagnostic est plus difficile : • la douleur peut être à tort mise sur le compte du geste opératoire ou être masquée par les antalgiques ; • l'iléus peut être à tort imputé aux suites opératoires ; • le syndrome inflammatoire est habituel après chirurgie ; • une fièvre après chirurgie doit y faire penser mais il faut aussi savoir rechercher systématiquement ses autres causes fréquentes : infection urinaire, abcès de paroi, infection pulmonaire, throm- bose veineuse, embolie pulmonaire, veinite au point de perfusion et allergie médicamenteuse ; • certains cas sont révélés par des troubles extradigestifs (psychiques, insuffisance rénale, syndrome de détresse respiratoire, embolie pulmonaire) ou par une dégradation inexpli- quée des fonctions vitales. En l'absence d'autre cause évidente à une fièvre, un scanner s'impose et permet dans la grande majorité des cas d'établir le diagnostic

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Péritonite aiguë chez l'enfant et l'adulte - Traitement
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En cas de péritonite primaire chez un patient en dialyse péritonéale, les micro-organismes les plus fréquemment trouvés sont les staphylocoques, les bacilles à Gram négatif et les Candida. Le traitement recommandé est l'application intrapéritonéale de l'association vancomycine- aminoside. En l'absence de réponse au traitement au bout de 48 heures, l'ablation du cathéter de dialyse doit être discutée

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Péritonite aiguë chez l'enfant et l'adulte - Traitement
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Le traitement de la péritonite primaire est médical : hospitalisation et antibiothérapie probabi- liste jusqu'aux résultats bactériologiques définitifs.

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Péritonite aiguë chez l'enfant et l'adulte - Traitement
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Péritonite secondaire

Il s'agit d'une urgence chirurgicale. Dès le diagnostic suspecté, il faut : • prélever NFS, hémostase, groupe sanguin et RAI, ionogramme, hémocultures ++ ; • mettre en place une ou deux voies d'abord veineuses de bon calibre. Un remplissage vas- culaire est indiqué en cas d'hypovolémie et le recours aux amines vasoactives se justifie en cas de choc ; • corriger et prévenir les troubles hydroélectrolytiques ; • instaurer immédiatement une antibiothérapie probabiliste par voie veineuse en fonction de la gravité et de l'évolution clinique et biologique du syndrome septique. L'antibiothérapie probabiliste fait souvent appel à l'association amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin ® ) et à un aminoside. Un autre traitement possible est une céphalosporine de 3 e génération (Rocéphine ® ou Claforan ® ) et un imidazolé (Flagyl ® ). S'il existe une allergie aux bêtalacta- mines, on propose une triple antibiothérapie par fluoroquinolone + aminoside + imidazolé

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Péritonite aiguë chez l'enfant et l'adulte - Traitement
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Péritonite secondaire

En cas de contexte nosocomial, on propose une association (Tazocilline ® ) + aminoside. Elle est adaptée secondairement à l'antibiogramme des germes isolés par les hémocultures et sur le site infectieux prélevé en peropératoire. La durée de l'antibiothérapie est de 5 à 15 jours. Cinq jours sont suffisants le plus souvent en cas de péritonite non compliquée.

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Péritonite aiguë chez l'enfant et l'adulte - Traitement
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Péritonite secondaire

Concernant le traitement chirurgical : • il a pour objectifs de traiter le foyer infectieux et de laver la cavité péritonéale ; • la voie d'abord est généralement une incision médiane mais certaines péritonites appendi- culaires ou par perforation d'ulcère peuvent être traitées par voie cœlioscopique ; • la cavité abdominale est explorée complètement et des prélèvements multiples du liquide péritonéal sont effectués pour examen bactériologique ; • la perforation digestive est traitée de façon ad hoc : appendicectomie, suture d'ulcère, résection intestinale (en général alors sans rétablissement) ; • la cavité abdominale est lavée abondamment et dans certains cas, des drains abdominaux sont laissés en place quelques jours pour éviter la formation d'abcès

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Péritonite aiguë chez l'enfant et l'adulte
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• Le diagnostic est clinique : contracture et/ou autres signes péritonéaux, notamment en cas de péritonite diagnostiquée précocement, la contracture étant plutôt un signe tardif

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Péritonite aiguë chez l'enfant et l'adulte
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• Le scanner est essentiel au diagnostic positif et causal. • Les 3 causes les plus fréquentes sont l'ulcère perforé, l'appendicite compliquée et la perforation de diver- ticule sigmoïdien

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Péritonite aiguë chez l'enfant et l'adulte - Traitement
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Péritonite secondaire

L'absence d'amélioration peut être due aux conséquences toxiniques du sepsis (syndrome de détresse respiratoire, nécrose tubulaire aiguë). Elle doit cependant faire évoquer une complication : • lâchage de suture ; • abcès pariétal ou local ou sous-phrénique ou du cul-de-sac de Douglas ; • infection urinaire ; • infection d'une voie d'abord veineuse, notamment cathéter ; • insuffisance de traitement : antibiothérapie inadaptée, posologie insuffisante ; • phlébite ; • décompensation d'une comorbidité.

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Péritonite aiguë chez l'enfant et l'adulte - Traitement
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Péritonite tertiaire

Les infections intrapéritonéales persistantes sont difficiles à traiter. La mortalité est de l'ordre de 30 %. La prise en charge doit être multidisciplinaire et fait intervenir, chez ces patients souvent intubés-ventilés en réanimation avec des amines vasopressives et une défaillance multiviscérale, les réanimateurs, les chirurgiens digestifs, les radiologues, etc. Les micro-organismes présents sont nosocomiaux, souvent multirésistants et difficiles à traiter. Le traitement chirurgical est souvent impossible en raison de l'état général ou de l'état local (ventre multi-adhérentiel, collections cloi- sonnées, etc.), et ses indications diminuent au profit de traitements radiologiques interventionnels.

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Tags
#wolfram-mathematica
Question
what is Select[list,crit]
Answer
picks out all elements ei of list for which crit[ei] is True.


statusnot learnedmeasured difficulty37% [default]last interval [days]               
repetition number in this series0memorised on               scheduled repetition               
scheduled repetition interval               last repetition or drill