Edited, memorised or added to reading list

on 03-Mar-2020 (Tue)

Do you want BuboFlash to help you learning these things? Click here to log in or create user.

Flashcard 5049965743372

Tags
#38 #AMP #Cours #Facultaires #Gynécologie #Médecine
Question

FIV avec transfert - Phase biologique

Les embryons fécondés peuvent être transférés au stade 4 cellules (J2), 8 cellules (J3) ou au stade [...] (J5)

Answer

stade BLASTOCYSTE (J5)


statusnot learnedmeasured difficulty37% [default]last interval [days]               
repetition number in this series0memorised on               scheduled repetition               
scheduled repetition interval               last repetition or drill

Parent (intermediate) annotation

Open it
t de sélectionner le ou les embryons ayant le plus de chances de s'implanter au moment du transfert. Les embryons peuvent être transfé- rés au stade 4 cellules (J2), 8 cellules (J3) ou au stade <span>blastocyte (J5) <span>

Original toplevel document (pdf)

cannot see any pdfs







n
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
Définition L'ictère est caractérisé par une coloration jaune à bronze, généralisée des téguments, due à une augmentation de la bilirubinémie. La bilirubinémie normale est inférieure à 20 μmol/L. Une bilirubinémie comprise entre 20 et 40 μmol/L est anormalement élevée mais cette élé- vation est indétectable par l'inspection du patient. L'ictère apparaît lorsque la bilirubinémie dépasse 40 μmol/L. Un ictère léger, ou débutant, est visible en regard de la sclère oculaire, endroit le plus clair des téguments
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
Mécanismes d'augmentation de la bilirubinémie Chez le sujet sain, la bilirubine circule dans le plasma sous 2 formes : • non conjuguée, dont la concentration ne dépasse pas 15 μmol/L ; • et conjuguée à l'acide glucuronique, dont la concentration ne dépasse pas 5 μmol/L. À l'état normal, la principale source de bilirubine est le macrophage où prend place la dégra- dation de l'hémoglobine des hématies sénescentes (fig. 14.1). Chez le sujet sain, la bilirubine totale plasmatique est presque exclusivement représentée par la bilirubine non conjuguée. Celle-ci est très peu soluble en milieu hydrique et presque tota- lement liée à l'albumine. De ce fait, la bilirubine non conjuguée ne peut franchir la barrière glomérulaire normale. Il n'y a donc pas de bilirubine non conjuguée dans les urines. La bilirubine non conjuguée transportée par l'albumine est captée au pôle sinusoïdal des hépa- tocytes par des transporteurs membranaires spécifiques, alors que l'albumine reste dans le plasma. Dans le cytoplasme hépatocytaire, la bilirubine est liée à d'autres protéines et acheminée vers le réticulum endoplasmique (fig. 14.2). La bilirubine glucuronide-transférase (ou bilirubine UDP glucuronosyl-transférase 1) de la membrane du réticulum endoplasmique conjugue la bilirubine avec l'acide glucuronique
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
La bilirubine conjuguée est transportée vers le pôle biliaire de l'hépatocyte (canalicule biliaire). Elle peut alors être sécrétée dans la bile grâce à un transport actif, saturable, compétitif et sélectif. Le flux biliaire est généré par un transport actif de substances osmotiques : les acides biliaires (fig. 14.3). Une diminution de sécrétion des acides biliaires entraîne une diminution du flux biliaire, ou cholestase. En cas de cholestase, la sécrétion de la bilirubine conjuguée peut être diminuée ou maintenue. Cela s'explique par le fait que les mécanismes de sécrétion des acides biliaires et de la bilirubine conjuguée impliquent des transporteurs indépendants (cf. fig. 14.2 et 14.3). Il y a donc 2 formes de cholestase : • la cholestase ictérique, avec diminution de la sécrétion des acides biliaires et de celle de la bilirubine conjuguée ; • la cholestase anictérique, avec diminution de la sécrétion des acides biliaires sans diminu- tion de celle de la bilirubine conjuguée
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
Les acides biliaires réabsorbés par l'intestin sont captés activement au pôle sinusoïdal de l'hépa- tocyte (cycle entérohépatique). Ces acides biliaires captés activement s'ajoutent à ceux qui sont synthétisés de novo par l'hépatocyte. L'eau est attirée vers le canalicule par le pouvoir osmotique des acides biliaires.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
Une part de la bilirubine conjuguée formée dans l'hépatocyte (mais non encore excrétée) peut refluer dans le plasma. La bilirubine conjuguée plasmatique, hydrosoluble, non liée aux protéines plasmatiques, passe librement à travers la barrière glomérulaire. Elle est donc trouvée dans les urines. La clairance rénale de la bilirubine conjuguée du plasma est identique à celle de la créatinine.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5061999201548]
Ictère
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062001298700]
Ictère
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062008114444]
Ictère
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère à bilirubine non conjuguée
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine

Ictère à bilirubine non conjuguée

Les principales causes en sont : • l'hyperhémolyse ; • la dysérythropoïèse ; • la diminution de l'activité de la bilirubine glucuronide-transférase. Les urines sont de couleur normale en cas d'ictère à bilirubine non conjuguée (libre). Le bilan hépatique est normal

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère à bilirubine non conjuguée
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine

Hyperhémolyse et dysérythropoïèse

Toutes les causes d'hyperhémolyse peuvent donner un ictère (dit alors hémolytique). L'hyperhémolyse peut ne pas s'accompagner d'anémie lorsqu'elle est compensée par une régé- nération médullaire accrue des hématies (les réticulocytes sont augmentés). La dysérythropoïèse est caractérisée par une destruction intramédullaire des hématies nouvellement formées (les réticulocytes ne sont pas augmentés

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère à bilirubine non conjuguée - Diminution de la conjugaison par la bilirubine glucuronide-transférase
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine

Diminution de la conjugaison par la bilirubine glucuronide-transférase

Elle a plusieurs causes. Chez le nouveau-né, la maturation complète de cette activité enzy- matique peut être retardée de quelques jours expliquant en partie l'ictère néonatal dit phy- siologique qui n'est jamais marqué et disparaît rapidement. Deux anomalies génétiques fort différentes déterminent une diminution constitutive de l'activité enzymatique : le syndrome de Gilbert et le syndrome de Crigler-Najja

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère à bilirubine non conjuguée - Diminution de la conjugaison par la bilirubine glucuronide-transférase
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine

Syndrome de Gilbert

Ce syndrome est une affection totalement bénigne et très fréquente (3 à 10 % de la population) liée à un déficit partiel (de 20 à 30 %) en glucuronyl-transférase. Il doit être considéré comme un polymorphisme non pathologique. C'est pourquoi le terme « maladie de Gilbert », souvent employé, est impropre. Il est transmis sur le mode autosomique récessif. Il est dû à une mutation du gène promoteur de la bilirubine glucuronyltransférase. Cette mutation est nécessaire mais non suffisante à l'expression de ce syndrome. D'autres facteurs sont nécessaires à l'expression clinique : soit une hyperhémolyse (la demi-vie des globules rouges est souvent anormalement courte) ou une dysérythropoïèse mineure, soit un défaut de captation de la bilirubine par l'hépatocyte. L'expression est une hyperbilirubinémie portant exclusivement sur la bilirubine non conjuguée, modérée (jamais > 80 μmol/L) et fluctuante. L'ictère est inconstant et variable.

La bilirubinémie est augmentée par le jeûne ou les infections intercurrentes. Elle est diminuée par les inducteurs enzymatiques comme le phénobarbital ou le méprobamate.

Le diagnostic de syndrome de Gilbert repose sur : • des signes compatibles (l'ictère ne peut être marqué et persistant ; les tests hépatiques doivent être rigoureusement normaux ou clairement expliqués par une autre affection s'ils sont anormaux) ; • l'élimination des autres causes d'hyperbilirubinémie non conjuguée pure. Un diagnostic par identification de la mutation est possible. Il n'est qu'exceptionnellement justifié

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère à bilirubine non conjuguée - Diminution de la conjugaison par la bilirubine glucuronide-transférase
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine

Syndrome de Crigler-Najjar

Ce syndrome est une affection exceptionnelle (incidence annuelle 1/1 000 000 naissances), sou- vent très grave, due à une absence ou à un effondrement de l'activité de la glucuronyltransférase. Il est transmis génétiquement selon le mode autosomique récessif. Ce syndrome est dû à des mutations du gène de la bilirubine glucuronyltransférase. Ces mutations sont très différentes de celle responsable du syndrome de Gilbert : elles n'affectent pas le promoteur mais des régions codant des sous-unités de l'enzyme elle-même. Le syndrome se manifeste par un ictère néonatal marqué (bilirubinémie toujours > 100 μmol/L), permanent, et potentiellement très grave en raison du risque d'encéphalo- pathie bilirubinique

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère à bilirubine conjuguée
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
La cholestase se manifeste principalement par une augmentation concomitante du taux sérique des phos- phatases alcalines et de la γ-GT. Une élévation isolée de la γ-GT ou des phosphatases alcalines ne témoigne pas d'une cholestase.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère à bilirubine conjuguée
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
Cholestase
C'est le mécanisme le plus fréquent de l'ictère à bilirubine conjuguée. La cholestase est définie par la diminution de la sécrétion biliaire (et non par la stagnation de la bile)
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère à bilirubine conjuguée
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
La cholestase peut être due : • soit à une obstruction des canaux biliaires : la diminution de la sécrétion canaliculaire des acides biliaires est alors secondaire à cette obstruction ; • soit à une anomalie primitive du transport canaliculaire des acides biliaires : l'atteinte hépa- tocytaire est alors primitive et il n'y a pas d'obstruction des canaux biliaires. Cette situation se rencontre notamment lorsque l'ictère est dû à une insuffisance hépatique
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère à bilirubine conjuguée
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
• Une atteinte limitée de la voie biliaire principale (canal hépatique commun ou cholédoque) peut déter- miner un ictère. En revanche, une atteinte des canaux de plus petit calibre doit être diffuse pour entraî- ner un ictère. • L'obstruction d'un seul canal hépatique droit ou gauche ne suffit pas pour causer un ictère, alors que leur obstruction simultanée le peut
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère à bilirubine conjuguée
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
• Une douleur biliaire est générée par la mise en tension brutale des voies biliaires. De ce fait, lorsqu'un ictère survient à la suite d'une douleur biliaire, il est probable que l'obstacle se soit constitué brutale- ment. Ce mécanisme répond généralement à la migration d'un calcul dans la voie biliaire principale
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère à bilirubine conjuguée
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
• Une cholestase prolongée, quel qu'en soit le mécanisme, induit rapidement un amaigrissement mar- qué, en raison de la malabsorption qu'elle entraîne (vitamines A, D, E, K). De ce fait, un amaigrissement apparaissant après la constitution d'un ictère cholestatique n'a aucune spécificité. Il existe alors fré- quemment un prurit. Il est spécifique de la nature cholestatique de l'ictère
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère à bilirubine conjuguée
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
• Quel que soit le siège de l'obstacle, une dilatation harmonieuse des voies biliaires est habituellement observée dans tout le territoire en amont de l'obstacle. Cependant, la dilatation peut manquer lorsque l'examen est fait peu après une obstruction récente (comme la migration d'un calcul dans la voie biliaire principale), ou lorsque les voies biliaires en amont ne peuvent se dilater parce que leur paroi est sclé- reuse, ou que le parenchyme hépatique est anormalement rigide (par exemple du fait d'une cirrhose). • Une dilatation de la vésicule biliaire indique à la fois que l'obstacle est cholédocien (en aval de la conver- gence du canal cystique et du canal hépatique commun), et que la vésicule est saine (non lithiasique). Elle est en faveur de la nature néoplasique de l'obstacle (cholangiocarcinome, cancer du pancréas)
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère à bilirubine conjuguée
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
Obstruction de la voie biliaire principale C'est le plus fréquent des mécanismes conduisant à un ictère. Le cancer du pancréas, le cancer primitif de la voie biliaire principale et la lithiase de la voie biliaire principale sont les principales causes d'ictère cholestatique
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère à bilirubine conjuguée - Obstruction VBP
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
Schématiquement, le cancer de la tête du pancréas se manifeste par un ictère souvent isolé mais associé à des douleurs épigastriques en barre dans plus de 30 % des cas et surtout à une profonde altération de l'état général. Il n'y a habituellement pas de fièvre ni de frissons. Le cancer de la voie biliaire principale (cholangiocarcinome) se révèle le plus souvent par un ictère sans fièvre ni douleur.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère à bilirubine conjuguée - Obstruction VBP
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
Des causes moins fréquentes sont la sténose postopératoire des voies biliaires et la compres- sion de la voie biliaire principale par une pancréatite chronique calcifiante ou par une adéno- pathie (tumorale ou inflammatoire)
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère à bilirubine conjuguée - Obstruction petits canaux billiaires
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
• La cirrhose biliaire primitive est une affection auto-immune rare caractérisée par une cho- langite destructrice non suppurée affectant les canaux biliaires microscopiques. Le terme de « cholangite biliaire primitive » a été récemment proposé pour éviter de suggérer qu'une cirrhose histologique est constante au cours de cette affection, ce qui n'est pas le cas. Les anticorps antimitochondries de type M2 sont présents dans le sérum. L'ictère est une com- plication tardive de cette maladie, devant faire envisager une transplantation hépatique
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère à bilirubine conjuguée - Obstruction petits canaux billiaires
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
• Les cholangites immunoallergiques sont principalement médicamenteuses. Les médica- ments habituellement en cause sont l'association acide clavulanique-amoxicilline, les sulfa- mides, les macrolides et l'allopurinol. Une fièvre, des douleurs marquées de l'hypochondre droit et une hyperéosinophilie y sont fréquentes. Le diagnostic repose sur la chronologie et sur les données de la biopsie hépatique
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère à bilirubine conjuguée - Obstruction petits canaux billiaires
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
• La cholangite sclérosante primitive est une affection rare, de cause inconnue, caractéri- sée par des irrégularités des canaux biliaires intra- et extrahépatiques. Ces irrégularités sont macroscopiquement visibles lors de la réalisation d'une cholangio-IRM sous la forme d'alternance de sténoses et de dilatations. Dans plus de la moitié des cas, la cholangite sclérosante primitive est associée à une colite inflammatoire (maladie de Crohn colique ou rectocolite hémorragique). La cholangite sclérosante primitive est un facteur favorisant le cholangiocarcinome. L'ictère peut être dû à une angiocholite, à un cholangiocarcinome ou à un stade avancé de la maladie devant alors faire envisager une transplantation hépatique.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère à bilirubine conjuguée - Obstruction petits canaux billiaires
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
Deux affections génétiques peuvent déterminer une atteinte des canaux biliaires de petit ou moyen calibre et conduire à une cholestase : la mucoviscidose et une mutation du gène d'un transporteur canaliculaire des phospholipides biliaires (récepteur MDR3 par exemple). Dans les deux cas, des modifications physicochimiques de la bile conduisent à la formation de précipités ou d'agglomérats de matériel obstructif endoluminal
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère à bilirubine conjuguée
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
En cas de métastases hépatiques, l'ictère ne survient que tardivement et est plus souvent dû à une compression ou à un envahissement de la voie biliaire principale plutôt qu'à l'infiltration hépatique que donne habituellement une cholestase anictérique
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère à bilirubine conjuguée - Cholestase sans obstacle
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
Atteintes génétiques Elles sont extrêmement rares. Elles produisent : • soit une cholestase infantile conduisant à une cirrhose (cholestase intrahépatique familiale progressive [PFIC selon le sigle anglais], dont il existe 3 types, PFIC 1, PFIC 2 et PFIC 3) ; • soit des épisodes récidivants de cholestase spontanément régressive, imprévisibles en nombre et en durée, dont les facteurs déclenchants ne sont pas connus (« cholestase récurrente bénigne ») ; • soit une cholestase gravidique pratiquement jamais associée à un ictère.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère à bilirubine conjuguée - Cholestase sans obstacle
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
Atteintes acquises Elles sont liées à une inhibition du transport des acides biliaires par les cytokines pro- inflammatoires (IL-2, IL-1, IL-6). Ce mécanisme explique : • l'ictère intense observé au cours des hépatites aiguës (alcoolique, virale, auto-immune ou médicamenteuse), même en l'absence d'augmentation marquée des phosphatases alca- lines et d'insuffisance hépatique sévère ; • l'ictère cholestatique souvent observé au cours des infections bactériennes sévères (pyélo- néphrite aiguë, pneumonie bactérienne, typhoïde, leptospirose, etc.) ; • au moins en partie, l'ictère dû à une angiocholite.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère à bilirubine conjuguée - Cholestase sans obstacle
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
Atteintes du transport canaliculaire de la bilirubine conjuguée sans cholestase Elles comprennent 2 affections génétiques rarissimes et bénignes : le syndrome de Rotor et la maladie de Dubin-Johnson
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère à bilirubine conjuguée - Cholestase sans obstacle
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
[...] insuffisance rénale (qui entraîne une augmentation de la bilirubinémie conjuguée uniquement lorsque la sécrétion hépatocytaire de bilirubine est atteinte)
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère - Situations d'urgence associées à un ictère
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
Les concentrations de bilirubine non conjuguée atteintes au cours de l'ictère physiolo- gique observé après la naissance ne sont jamais suffisantes pour entraîner une encéphalopathie
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère - Situations d'urgence associées à un ictère
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
L'encéphalopathie bilirubinique est source de séquelles graves, cognitives et motrices. Un traite- ment par photothérapie (ultraviolets) ou échanges plasmatiques doit être mis en œuvre en urgence pour diminuer la concentration de bilirubine non conjuguée. Le syndrome de Crigler- Najjar est une indication de transplantation hépatique (bien que cette affection n'entraîne jamais d'atteinte hépatique)
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère - Situations d'urgence associées à un ictère
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
Angiocholite (cf. chapitre 13) L'angiocholite est caractérisée par une infection bactérienne de la bile et des voies biliaires. Elle est presque toujours associée à une lithiase de la voie biliaire principale ou des gros canaux biliaires (les sténoses néoplasiques des voies biliaires ne donnent jamais d'angiocholite). La lithiase est habituellement primitive, due à une bile lithogène. Plus rarement, la lithiase est secondaire à une obstruction non lithiasique, lorsque celle-ci détermine une dilatation très prolongée de tout ou partie des gros canaux biliaires. Une septicémie est fréquemment asso- ciée à l'angiocholite. Il s'agit, généralement, de germes de la flore intestinale (bacilles à Gram négatif, plus rarement coques à Gram positif)
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère - Situations d'urgence associées à un ictère
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine

Angiocholite

Le diagnostic est évoqué sur la triade douleur – fièvre – ictère et repose sur l'association : • d'une cholestase ; • d'un syndrome inflammatoire systémique marqué (fièvre, surtout si elle est faite de pics (> 39 °C) avec frissons, CRP augmentée, polynucléose neutrophile) ; • la mise en évidence d'une obstruction des voies biliaires. Celle-ci peut être présumée lorsque les voies biliaires sont dilatées (anomalie constatée sur une échographie), ou lorsque l'ictère a été précédé par des douleurs biliaires. L'échographie est donc le premier examen à demander en cas de suspicion d'angiocholite

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère - Situations d'urgence associées à un ictère
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine

Angiocholite

De ce fait, tout ictère avec fièvre doit conduire à effectuer plusieurs hémocultures. L'absence d'ictère n'écarte pas le diagnos- tic d'angiocholite bien qu'il rende improbable que l'obstacle siège sur la voie biliaire principale

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère - Situations d'urgence associées à un ictère
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine

Angiocholite

Le principal diagnostic différentiel de l'angiocholite avec ictère est la cholestase des syn- dromes inflammatoires systémiques sévères, sans obstruction des voies biliaires. Il n'y a pas, dans ce cas, de dilatation des voies biliaires à l'échographie. Leurs principales causes sont : • les infections bactériennes sévères, généralement avec septicémie (pyélonéphrite aiguë, pneumonie, péritonite, typhoïde, leptospirose, etc.) ; • les syndromes inflammatoires de certaines maladies malignes (incluant le syndrome d'acti- vation macrophagique) ; il s'agit généralement de lymphomes ; • la phase initiale de l'hépatite aiguë virale A ou surtout de l'hépatite herpétique où une fièvre élevée est fréquente

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère - Situations d'urgence associées à un ictère
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine

Angiocholite

La correction et la prévention des désordres généraux (respiratoires, circulatoires et rénaux) doivent être mises en œuvre simultanément.

Dans un second temps, le traitement de l'obstacle doit être organisé :
• drainage par voie endoscopique (au cours d'une CPRE), en 1 re intention ; • drainage transpariétal (radiologique sous échographie), si la CPRE n'est pas réalisable. Il doit être fait rapidement (< 48 heures) si le syndrome infectieux ne s'améliore pas ou s'ag- grave alors que le traitement antibiotique a été correctement mené. En cas de choc septique, le traitement de l'obstacle doit être réalisé en urgence, sans attendre. En dehors de cette situation, un délai permet de l'organiser dans les meilleures conditions possibles. Dans le cas le plus fréquent du calcul de la voie biliaire principale, ce traitement est la sphinctérotomie endoscopique suivie d'une extraction du calcul réalisé au cours d'une CPRE. Une cholécys- tectomie devra être envisagée ultérieurement. Dans le cas d'une sténose des voies biliaires, la mise en place d'une prothèse par voie endoscopique ou par voie percutanée transhépatique permet de drainer les voies biliaires infectées en attendant que la nature en soit élucidée et que le traitement définitif soit mis en œuvre.

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère - Situations d'urgence associées à un ictère : Ictère associé à une insuffisance hépatique
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine

Ictère associé à une insuffisance hépatique

Il s'observe dans 3 circonstances : la cirrhose, le stade terminal d'un cancer du foie et l'insuf- fisance hépatique aiguë

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère - Situations d'urgence associées à un ictère : Ictère associé à une insuffisance hépatique
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine

Cirrhose

Au cours d'une cirrhose quelle qu'en soit la cause, une poussée d'ictère doit faire chercher :
• une poussée de la maladie causale induisant une insuffisance hépatique (exacerbation d'une hépatite virale, auto-immune ou alcoolique, maladie de Wilson) ; • une hépatite aiguë virale surajoutée, en particulier A, B ou E (d'où l'indication formelle de la vaccination contre le VHA de tout patient atteint de cirrhose) ;

• un phénomène intercurrent ou une complication (cancer primitif, infection bactérienne, insuffisance rénale, prise de médicament hépatotoxique, hémorragie digestive, hyperhémolyse). Ces facteurs aggravants doivent être cherchés immédiatement et traités sans délai

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère - Situations d'urgence associées à un ictère : Ictère associé à une insuffisance hépatique
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
Stade terminal d'un cancer du foie Au cours des cancers du foie, primitifs ou secondaires, l'ictère traduit soit une compression de la voie biliaire par une métastase ou la tumeur primitive, soit un stade généralement très avancé de localisations multifocales avec insuffisance hépatique. Il peut alors s'asso- cier à un tableau d'insuffisance hépatique. À ce stade, les possibilités de traitement spéci- fique (anticancéreux) de la maladie sont nulles. L'urgence est d'assurer le meilleur confort possible au patient. Dans ce contexte, les examens complémentaires invasifs ne sont pas justifiés
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère - Situations d'urgence associées à un ictère : Ictère associé à une insuffisance hépatique
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
Insuffisance hépatique aiguë En cas d'insuffisance hépatique aiguë avec ictère, les transaminases sont souvent très aug- mentées (> 20 fois la limite supérieure des valeurs normales). Dans ce contexte, le diagnostic d'insuffisance hépatique sévère est fait par la diminution du taux de Quick (ou « taux de prothrombine ») et du facteur V en dessous de 50 %. En cas de cholestase, la diminution du taux de Quick (ou « taux de prothrombine ») peut s'expliquer par une carence en vitamine K ; le facteur V est alors normal mais les facteurs II, VII, VIII et IX sont abaissés. Le risque de l'insuffisance hépatique sévère est l'évolution vers une insuffisance hépatique grave (c'est-à-dire avec encéphalopathie) dont la mortalité spontanée est d'environ 80 %. Les causes en sont : • les atteintes toxiques (paracétamol, amanite phalloïde) ; • les hépatites médicamenteuses immunoallergiques ; • les hépatites virales (A, B, C [exceptionnelle], D, E, herpès) ; • l'association d'une de ces causes avec la prise récente de paracétamol, même à dose théra- peutique. Il existe alors un antidote qui doit être donné (N-acétylcystéine). Il est donc essen- tiel de rechercher systématiquement à l'interrogatoire une prise de paracétamol même à dose thérapeutique chez tout patient présentant une insuffisance hépatique aiguë. Une transplantation doit être envisagée en cas d'insuffisance hépatique grave.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère - Situations d'urgence associées à un ictère : Ictère associé à une insuffisance hépatique
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
Ces éléments justifient que : • les transaminases et le taux de Quick (« taux de prothrombine ») doivent être dosés en cas d'ictère ; • toute diminution du taux de Quick (« taux de prothrombine ») conduit à doser le facteur V ; • toute atteinte hépatique aiguë survenant après la prise de paracétamol, même à dose thérapeutique, et même si une autre cause d'atteinte hépatique est associée, conduit à administrer en urgence de la N-acétylcystéine (antidote de l'intoxication au paracétamol) ; • toute diminution du facteur V à moins de 50 % conduit à adresser le malade à un centre spécialisé où une greffe de foie en urgence pourra être effectuée
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère - Examens complémentaires
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
Ictère Les exceptionnelles autres colorations jaunes des téguments sont liées à une alimentation riche en légumes rouges ou orange, ou à quelques médicaments (fluorescéine utilisée pour une angiographie rétinienne). Ictère à bilirubine conjuguée L'urine est brune. Ictère à bilirubine non conjuguée L'urine est claire. Ictère cholestatique Un prurit est associé. Ictère par obstruction cholédocienne non lithiasique néoplasique (cancer du pancréas +++) La vésicule est palpable, généralement dans l'angle entre le rebord costal inférieur droit et le bord latéral du muscle grand droit de l'abdomen. Ictère probablement lithiasique Il a été précédé ou accompagné par des douleurs biliaires typiques. Celles-ci siègent au creux épigastrique, irradient parfois vers l'hypochondre droit ou l'hémithorax postérieur droit, mais sans être transfixiantes ; elles ont un début précis dans le temps et augmentent rapidement en intensité pour persister en plateau sans paroxysme ; elles sont violentes et ne permettent pas de continuer une activité ; leur durée n'excède pas 12 heures sans s'associer à des complications graves ; le moment où elles commencent à décroître rapidement est précis.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère - Examens complémentaires
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
Ictère à bilirubine conjuguée ou non conjuguée Il est qualifié selon que la bilirubinémie conjuguée est proportionnellement plus élevée que la bilirubine non conjuguée ou l'inverse. Ictère hémolytique Il est caractérisé par une augmentation de la bilirubinémie non conjuguée et des réticulocytes (avec ou sans anémie), une diminution de l'haptoglobine (en l'absence d'insuffisance hépatique). L'aspect des hématies sur le frottis sanguin donne des informations précieuses sur le mécanisme de l'hyperhémolyse. Syndrome de Gilbert La bilirubinémie non conjuguée est inférieure à 80 μmol/L. La bilirubinémie conjuguée, les phosphatases alcalines, la γ-GT et les transaminases sont normales. Il n'y a ni anémie, ni augmentation des réticulocytes
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère - Examens complémentaires
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
Ictère cholestatique Les phosphatases alcalines et la γ-GT sont augmentées. L'augmentation des transaminases, quelle que soit son intensité, est toujours difficile à interpréter (cause ou conséquence) dans le contexte d'un ictère à bilirubine conjuguée. Ictère cytolytique Les transaminases sont fortement augmentées (> 20 N). Il doit faire évoquer une hépatite aiguë. Cholangite biliaire primitive L'ictère est cholestatique et les anticorps antimitochondries sont détectables (Ac anti-M2, titre > 1/40).
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère - Examens complémentaires
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
À elle seule, l'échographie permet d'affirmer (mais non d'écarter) les diagnostics suivants : • lithiase biliaire : formation(s) hyperéchogène(s) avec cône d'ombre postérieur dans la vésicule ou les gros canaux biliaires. Un diagnostic différentiel est l'aérobilie (présence d'air dans les voies biliaires due généralement à un antécédent de sphinctérotomie ou d'anastomose biliodigestive). La seule mise en évidence d'une lithiase vésiculaire ne permet pas d'affirmer que l'ictère est dû à un calcul en raison de la fréquence de cette anomalie dans la population générale bien portante. L'absence de lithiase vésiculaire est un fort argument (quoique non formel) en défaveur de cette étiologie ; • obstruction de la voie biliaire principale et/ou de la convergence des canaux hépatiques droit et gauche : voies biliaires intrahépatiques diffusément et harmonieusement dilatées ; • siège de l'obstacle sur la voie biliaire principale : – canal hépatique commun : cholédoque non dilaté et vésicule normale, – canal cholédoque : vésicule et canal hépatique commun dilatés, – cancer du pancréas ou pancréatite chronique : obstacle cholédocien et tête du pancréas augmentée de volume
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère - Examens complémentaires
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
La tomodensitométrie avec coupes fines sur le pancréas est plus sensible et plus spécifique que l'échographie pour le diagnostic des affec- tions pancréatiques. Elle est moins sensible que l'échographie pour le diagnostic de calcul vésiculaire. La tomodensitométrie permet une meilleure caractérisation des lésions tissulaires susceptibles de comprimer ou d'envahir les voies biliaires
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère - Examens complémentaires
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine

IRM

Ses limites sont le coût et la disponibilité. Certaines séquences permettent une visualisation de très bonne qualité des voies biliaires et pancréa- tiques sans injection de produit de contraste. La résolution spatiale est moindre que celle de la tomodensitométrie. En raison de ces qualités, la cholangio-pancréato-IRM (CP-IRM) a remplacé la CPRE à visée diagnostique (cf. infra). En revanche, cette dernière conserve ses indications à visée thérapeutique. Outre les diagnostics discutés plus hauts dans les paragraphes sur la tomodensitométrie et l'échographie, l'IRM biliaire permet d'affirmer (mais non d'écarter) le diagnostic de cholangite sclérosante primitive et de cancer primitif des voies biliaires

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère - Examens complémentaires
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
Échoendoscopie C'est un examen coûteux et invasif (il requiert une anesthésie générale) (fig. 14.7). C'est l'exa- men le plus performant pour le diagnostic de lithiase de la voie biliaire principale et de la vésicule et pour une analyse fine des lésions du pancréas. Il permet des biopsies dirigées du pancréas ou de ganglions pathologiques.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère - Examens complémentaires
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique Examen coûteux et invasif réalisé avec anesthésie générale (fig. 14.8). Il expose au risque de pancréatite aiguë (5 %), de perforation (0,1 à 0,6 %) et d'hémorragie (1 %) lorsqu'une sphinctérotomie est associée. La pancréatite aiguë est donc la complication la plus fréquente et redoutée. Du fait de ces risques, il n'est plus utilisé à visée diagnostique. La résolution spatiale est légèrement meilleure que celle de la CP-IRM, d'où des sensibilités et spécificités meilleures. Ses limites sont l'expérience de l'opérateur, et l'infaisabilité en cas de dérivation digestive antérieure
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère - Examens complémentaires
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
Cholangiographie percutanée transhépatique Cet examen coûteux et très invasif avec anesthésie générale expose au risque d'hémopéri- toine, de bilio-péritoine et d'angiocholite. Son intérêt est d'être réalisable en cas d'échec de la cholangiographie rétrograde et de permettre drainage, biopsies, extraction et lithotritie.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
• L'ictère n'est pas superposable à la cholestase (qui n'en est qu'un des mécanismes)
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
• Les plus fréquentes causes d'ictère à bilirubine non conjuguée sont l'hyperhémolyse et le syndrome de Gilbert. Les urines sont alors claires
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
• Le plus fréquent mécanisme d'ictère à bilirubine conjuguée est la cholestase. Les urines sont alors brunes. Un ictère avec prurit est toujours cholestatique.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
• La cholestase n'est pas superposable à l'obstruction des voies biliaires (qui n'en est qu'une des causes).
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ictère
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine
• Les plus fréquentes des causes d'ictère cholestatique sont les obstacles sur les voies biliaires de gros calibre (cancer du pancréas, cancer des voies biliaires, lithiase biliaire) et la cholestase sans obstacle des hépatites aiguës.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062132632844]
Ictère - Examens complémentaires
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062134729996]
Ictère - Examens complémentaires
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062143118604]
Ictère - Examens complémentaires
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062145215756]
Ictère - Examens complémentaires
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062153604364]
Ictère - Examens complémentaires
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062155701516]
Ictère - Examens complémentaires
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062160944396]
Ictère - Examens complémentaires : 2ème étape diagnostique -> Identifier la cause
#275 #Cours #Facultaires #HGE #Ictere #Médecine #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Transplantation d'organes : hépatique
#197 #Cours #Facultaires #HGE #Hepatique #Médecine #Transplantation
Le contexte global de la greffe hépatique est marqué par une augmentation du nombre de malades nouvellement inscrits (+ 19 % en 5 ans) plus importante que l'accroissement du nombre de greffes aboutissant à des besoins qui restent supérieurs aux possibilités de transplantation. Globalement, la part des malades greffés est de 54,3 % après 1 an d'attente (2,3 candidats par greffon disponible dans l'année).
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Transplantation d'organes : hépatique
#197 #Cours #Facultaires #HGE #Hepatique #Médecine #Transplantation
Depuis 2014, le carcinome hépatocellulaire (CHC) est devenu la principale indication de greffe hépatique (31,5 % des nouveaux inscrits). La cirrhose alcoolique est désormais la deu- xième indication avec 25,4 % des nouveaux inscrits. Après une progression de cette indication de 52 % entre 2007 et 2012, son taux est stable depuis 4 ans
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Transplantation d'organes : hépatique
#197 #Cours #Facultaires #HGE #Hepatique #Médecine #Transplantation
Complications La première cause de mortalité après greffe hépatique est extra-hépatique (cancer de novo, sepsis, maladie cardiovasculaire). Il existe une temporalité dans les complications qui peuvent être précoces ou tardives
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




1) What major dimension sets apart international finance from domestic finance? A) Foreign exchange and political risks B) Market imperfections C) Expanded opportunity set D) all of the options
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Transplantation d'organes : hépatique
#197 #Cours #Facultaires #HGE #Hepatique #Médecine #Transplantation
Résultats de la greffe hépatique Globalement, la survie du receveur après une greffe hépatique réalisée entre 1993 et 2015 est de 93,5 % à 1 mois, 84,9 % à 1 an et 62,4 % à 10 ans. La survie du greffon après une première greffe hépatique est respectivement de 90,8, 81,5 et 57,6 %. Pour la période la plus récente 2011–2015, les taux de survie à 1 mois et 1 an sont les plus hauts jamais observés, respectivement à 95,3 et 87,1 % dans un contexte de vieillissement significatif des receveurs et des donneurs depuis 10 ans et d'un système d'allocation favorisant les malades les plus graves. Ces très bons résultats peuvent être en partie attribués à un accès plus rapide à la greffe pour les plus graves mais aussi à l'amélioration significative de la survie post-greffe des malades porteurs du marqueur du virus de l'hépatite C
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Transplantation d'organes : hépatique
#197 #Cours #Facultaires #HGE #Hepatique #Médecine #Transplantation
En France, les indications de greffe hépatique sont divisées en 6 groupes, en distinguant : • les défaillances chroniques du foie : cirrhose, hépatopathies non cirrhotiques, CHC, tumeurs hépatiques hors CHC, retransplantation ; • et les défaillances aiguës représentées par l'insuffisance hépatique aiguë grave (hépatite fulminante le plus souvent)
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




2) An example of a political risk is A) expropriation of assets. B) adverse change in tax rules. C) the opposition party being elected. D) both the expropriation of assets and adverse changes in tax rules are correct.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Transplantation d'organes : hépatique
#197 #Cours #Facultaires #HGE #Hepatique #Médecine #Transplantation
Les modalités d'attribution des greffons sont différentes pour chaque groupe. Par exemple, les patients avec défaillance hépatique aiguë grave sont prioritaires et accèdent à la greffe dans le dispositif « superurgence » sur le plan national. Pour les patients en défaillance chronique du foie, depuis 2007, l'ABM a mis en place le « score foie » qui permet un accès au greffon en fonction de la gravité des malades. Pour un patient cirrhotique sans CHC, l'allocation des greffons repose sur un principe d'utilité. Le score MELD (Model for End stage Liver Disease) est l'élément principal de calcul de ce score foie (score basé sur la bilirubine, l'INR et la créatinine). Plus le score MELD d'un patient est élevé, plus le score foie s'élève (0 à 1 000 points) et plus la probabilité d'être greffé augmente. Pour un patient avec un CHC, c'est essentiellement la durée d'attente qui conditionne actuellement l'accès à la greffe
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




3) Production of goods and services has become globalized to a large extent as a result of A) natural resources being depleted in one country after another. B) skilled labor being highly mobile. C) multinational corporations' efforts to source inputs and locate production anywhere where costs are lower and profits higher. D) common tastes worldwide for the same goods and services.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




4) Recently, financial markets have become highly integrated. This development A) allows investors to diversify their portfolios internationally. B) allows minority investors to buy and sell stocks. C) has increased the cost of capital for firms. D) none of the options
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Complications neurologiques de l'alcoolisme
#74 #Alcoolique #Alcoolisme #Cours #Facultaires #Intoxication #Médecine #Neurologie
Plusieurs de ces complications doivent être prévenues en prescrivant chez tout patient alcoolique hospitalisé, quelle qu'en soit la raison, un supplément vitaminique B1, B6, B12, folates et PP. Les complications neurologiques de l'alcoolisme chronique sont souvent associées chez un même patient.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Complications neurologiques de l'alcoolisme
#74 #Alcoolique #Alcoolisme #Cours #Facultaires #Intoxication #Médecine #Neurologie
Plusieurs mécanismes peuvent expliquer les effets de l'alcool sur le système nerveux : • toxicité directe : l'alcool se fixe sur les phospholipides membranaires, notamment sur les récepteurs des systèmes gabaergique et glutamatergique, entraînant une dysfonction des canaux ioniques ; • toxicité indirecte : carences vitaminiques (dues à une mauvaise nutrition et à une gastrite chronique), conséquences de l'atteinte d'organes retentissant sur le cerveau (insuffisance hépatique, cardiomyopathie alcoolique, dépression immunitaire) ou de troubles induits (traumatismes crâniens, accidents)
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Complications neurologiques de l'intoxication alcoolique aigüe
#74 #Alcoolique #Alcoolisme #Cours #Facultaires #Intoxication #Médecine #Neurologie
Ivresse simple Conséquence de l'action de l'alcool notamment sur la substance réticulée du tronc cérébral, les noyaux vestibulaires, le cervelet et le cortex, l'ivresse banale associe jovialité, hypomanie (parfois tristesse), propos incohérents et dysarthrie, troubles cérébelleux et vertiges. Le diagnostic repose sur la mesure de l'alcoolémie
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Complications neurologiques de l'intoxication alcoolique aigüe
#74 #Alcoolique #Alcoolisme #Cours #Facultaires #Intoxication #Médecine #Neurologie

Ivresse pathologique

L'ivresse pathologique associe des troubles du comportement (agressivité, violences, dange- rosité, actes clastiques délictueux), parfois des hallucinations et un délire. Elle est suivie d'un sommeil profond et d'une amnésie lacunaire

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Complications neurologiques de l'intoxication alcoolique aigüe
#74 #Alcoolique #Alcoolisme #Cours #Facultaires #Intoxication #Médecine #Neurologie
Ivresse convulsivante Par abaissement du seuil épileptogène, il s'agit le plus souvent d'une crise généralisée unique au cours d'une intoxication aigüe chez un buveur occasionnel, ne nécessitant pas de traite- ment antiépileptique.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Complications neurologiques de l'intoxication alcoolique aigüe
#74 #Alcoolique #Alcoolisme #Cours #Facultaires #Intoxication #Médecine #Neurologie
Coma éthylique En cas d'absorption massive d'alcool, une encéphalopathie peut s'installer sous la forme d'une phase d'obnubilation puis de stupeur, enfin de coma éthylique qui peut comporter des signes de gravité (aréactivité, mydriase, hypotonie, dépression respiratoire, hypothermie, hypoten- sion) engageant le pronostic vital et nécessitant alors le transfert en réanimation où seront prévenues les complications
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Complications neurologiques de l'intoxication alcoolique aigüe
#74 #Alcoolique #Alcoolisme #Cours #Facultaires #Intoxication #Médecine #Neurologie

Coma éthylique

Trois troubles métaboliques devront systématiquement être recherchés dans ce contexte car susceptibles d'engager le pronostic vital : hypoglycémie, acidocétose, hyponatrémie (principalement chez le gros buveur de bière), qu'il conviendra de ne pas corriger trop rapidement (risque de myélinolyse centropontine, cf. infra).

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




5) Japan has experienced large trade surpluses. Japanese investors have responded to this by A) liquidating their positions in stocks to buy dollar-denominated bonds. B) investing heavily in U.S. and other foreign financial markets. C) lobbying the U.S. government to depreciate its currency. D) lobbying the Japanese government to allow the yen to appreciate.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




6) Suppose your firm invests $100,000 in a project in Italy. At the time the exchange rate is $1.25 = €1.00. One year later the exchange rate is the same, but the Italian government has expropriated your firm's assets paying only €80,000 in compensation. This is an example of A) exchange rate risk. B) political risk. C) market imperfections. D) none of the options, since $100,000 = €80,000 × $1.25/€1.00.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




7) Suppose you start with $100 and buy stock for £50 when the exchange rate is £1 = $2. One year later, the stock rises to £60. You are happy with your 20 percent return on the stock, but when you sell the stock and exchange your £60 for dollars, you only get $45 since the pound has fallen to £1 = $0.75. This loss of value is an example of A) exchange rate risk. B) political risk. C) market imperfections. D) weakness in the dollar.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Complications neurologiques aigües du sevrage alcoolique
#74 #Alcoolique #Alcoolisme #Cours #Facultaires #Intoxication #Médecine #Neurologie
L'alcool agit comme agoniste des récepteurs GABA (fonction inhibitrice). Le sevrage entraîne une diminution de la transmission gabaergique, avec pour conséquence une hyperexcitabilité. Le sevrage correspond à un arrêt complet ou à une diminution de la consommation. Il est sou- vent contemporain d'une affection intercurrente (pathologie infectieuse, traumatisme) qu'il importe d'identifier et de traiter
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




8) Suppose that Great Britain is a major export market for your firm, a U.S.-based MNC. If the British pound depreciates against the U.S. dollar, A) your firm will be able to charge more in dollar terms while keeping pound prices stable. B) your firm may be priced out of the U.K. market, to the extent that your dollar costs stay constant and your pound prices will rise. C) to protect U.K. market share, your firm may have to cut the dollar price of your goods to keep the pound price the same. D) your firm may be priced out of the U.K. market, to the extent that your dollar costs stay constant and your pound prices will rise, and to protect U.K. market share, your firm may have to cut the dollar price of your goods to keep the pound price the same.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Complications neurologiques aigües du sevrage alcoolique
#74 #Alcoolique #Alcoolisme #Cours #Facultaires #Intoxication #Médecine #Neurologie
Crise d'épilepsie Elle survient surtout chez un patient encore jeune, stade où les autres complications neuro- logiques sont encore rares. Il s'agit le plus souvent d'une crise généralisée tonicoclonique, unique — mais des états de mal peuvent survenir dans 5 % des cas — dans les 12 à 24 heures du sevrage. L'EEG est le plus souvent normal, des anomalies paroxystiques à la stimulation lumineuse intermittente sont possibles. Une première crise nécessite une imagerie cérébrale, car elle peut révéler une pathologie associée. Il n'y a pas d'indication à un traitement antiépileptique mais on peut utiliser ponctuellement des benzodiazépines, afin de diminuer les autres symptômes de sevrage
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




9) Suppose Mexico is a major export market for your U.S.-based company and the Mexican peso appreciates drastically against the U.S. dollar. This means A) your company's products can be priced out of the Mexican market, as the peso price of American imports will rise following the peso's fall. B) your firm will be able to charge more in dollar terms while keeping peso prices stable. C) your domestic competitors will enjoy a period of facing lessened price competition from Mexican imports. D) your firm will be able to charge more in dollar terms while keeping peso prices stable and your domestic competitors will enjoy a period of facing lessened price competition from Mexican imports.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Complications neurologiques aigües du sevrage alcoolique
#74 #Alcoolique #Alcoolisme #Cours #Facultaires #Intoxication #Médecine #Neurologie
Delirium tremens Les signes de début (« pré-delirium tremens ») doivent être dépistés : inversion du rythme nycthéméral, cauchemars, irritabilité, anxiété, sueurs, tremblement postural des mains. Ces signes de début nécessitent d'urgence : • une hydratation per os avec vitaminothérapie (B1, B6 et PP) ; • les benzodiazépines per os (diazépam, clonazépam) ou par voie parentérale (diazépam) en cas d'agitation plus importante, imposant une surveillance cardiorespiratoire. Ce traite- ment a un double intérêt : prise en charge symptomatique de l'agitation et prévention de l'évolution vers un delirium tremens avéré
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




10) Suppose Mexico is a major export market for your U.S.-based company and the Mexican peso depreciates drastically against the U.S. dollar, as it did in December 1994. This means that A) your company's products can be priced out of the Mexican market, as the peso price of American imports will rise following the peso's fall. B) your firm will be able to charge more in dollar terms while keeping peso prices stable. C) your domestic competitors will enjoy a period of facing little price competition from Mexican imports. D) none of the options
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




11) Suppose that you are a U.S. producer of a commodity good competing with foreign producers. Your inputs of production are priced in dollars and you sell your output in dollars. If the U.S. currency depreciates against the currencies of our trading partners, A) your competitive position is likely improved. B) your competitive position is likely worsened. C) your competitive position is unchanged. D) none of the options
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




12) Undoubtedly, we are now living in a world where all the major economic functions—consumption, production, and investment— A) are still inherently local. B) are still regional in nature. C) are slowly becoming globalized. D) are highly globalized.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




13) Most governments at least try to make it difficult for people to cross their borders illegally. This barrier to the free movement of labor is an example of A) information asymmetry. B) excessive transactions costs. C) racial discrimination. D) a market imperfection
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Complications neurologiques aigües du sevrage alcoolique
#74 #Alcoolique #Alcoolisme #Cours #Facultaires #Intoxication #Médecine #Neurologie

Delirium tremens

En l'absence de traitement, l'évolution se fait vers un delirium tremens : syndrome confuso- onirique avec propos incohérents, agitation, hallucinations multiples surtout visuelles avec zoopsie et scènes d'agression, causes d'agressivité et de réactions de frayeurs. Le syndrome physique asso- cie fièvre, sueurs, trémulations, parfois signes de déshydratation, modification de la pression arté- rielle, tachycardie, troubles du rythme. Des crises d'épilepsie, voire un état de mal, peuvent survenir.

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Complications neurologiques aigües du sevrage alcoolique
#74 #Alcoolique #Alcoolisme #Cours #Facultaires #Intoxication #Médecine #Neurologie
Le delirium tremens est une urgence médicale dont le traitement associe : • hydratation adaptée au bilan électrolytique qui doit être répété, avec surveillance de la diurèse, apport vitaminique (B1, B6, PP), correction de l'hypokaliémie ; • benzodiazépines IV (dose de charge par diazépam 10 mg par heure). Il est souhaitable de disposer de moyens de réanimation et d'un antidote des benzodiazépines (flumazénil) ; en cas d'insuffisance hépatocellulaire, on privilégiera des benzodiazépines métabolisées par conjugaison (plutôt que par oxydation), telles que le lorazépam ; • correction de l'hyperthermie (antipyrétiques) ; • recours prudent aux neuroleptiques (surveillance, diminution rapide de la posologie, unique ment si les hallucinations persistent malgré les benzodiazépines) ; • sans oublier le traitement des facteurs favorisants ou aggravants (infection pulmonaire, traumatisme, par exemple)
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Complications neurologiques de l'intoxication alcoolique chronique - Encéphalopathies
#74 #Alcoolique #Alcoolisme #Cours #Facultaires #Intoxication #Médecine #Neurologie

Encéphalopathie de Gayet-Wernicke (ou de Wernicke-Korsakoff)

Due à une carence en vitamine B1, parfois induite par un apport glucidique, son diagnostic doit être posé au début devant un seul des signes suivants ou en présence de leur association : • syndrome confusionnel ; • signes oculomoteurs : paralysie oculomotrice, paralysie de fonction, nystagmus ; • syndrome cérébelleux statique ; • hypertonie oppositionnelle. En dehors du dosage de la vitamine B1 (effondré), le diagnostic est fait par l'IRM cérébrale (hypersignaux FLAIR des corps mamillaires). Le traitement, urgent, repose sur la vita- mine B1 IV sans attendre les résultats des dosages. Il est surtout préventif : supplémen- tation systématique en vitamine B1 de tout patient alcoolique chronique dénutri, prescription systématique de vitamine B1 lors d'un apport glucosé chez un patient dénutri ou éthylique

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Complications neurologiques de l'intoxication alcoolique chronique - Encéphalopathies
#74 #Alcoolique #Alcoolisme #Cours #Facultaires #Intoxication #Médecine #Neurologie

Encéphalopathie pellagreuse

Due à une carence en vitamine PP, elle associe confusion mentale et hypertonie extrapyrami- dale ; troubles digestifs et signes cutanéomuqueux (glossite, desquamation) sont très incons- tants. Le traitement repose sur la vitamine PP parentérale (500 mg par jour). Il est surtout préventif : prescription systématique de vitamine PP à tout patient alcoolique dénutri.

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Complications neurologiques de l'intoxication alcoolique chronique - Encéphalopathies
#74 #Alcoolique #Alcoolisme #Cours #Facultaires #Intoxication #Médecine #Neurologie

Encéphalopathie hépatique

Secondaire à l'insuffisance hépatique (cirrhose), elle comporte une confusion mentale associée à un astérixis (flapping tremor), fait de myoclonies dites négatives (correspondant à une chute transitoire du tonus responsable de mouvements de flexion brusque puis extension des poignets lors de la manœuvre de Barré) avec, parfois, des signes extrapyramidaux (par dépôts de man- ganèse dans les ganglions de la base : intérêt de l'IRM encéphalique) et des crises d'épilepsie. Au stade de coma, des myoclonies, des signes focaux, des mouvements de décérébration sont possibles. L'EEG montre des signes (non spécifiques) évocateurs d'une encéphalopathie : ralentissement et diffusion du rythme de base, ondes triphasiques. L'évolution dépend du stade de la maladie, du traitement des facteurs déclenchants : saignement, apport protidique trop important, une prise de benzodiazépines, infection, trouble métabolique. Le traitement curatif associe lactulose et néomycine (par sonde nasogastrique ou lavement). Le traitement préventif est celui des facteurs déclenchants

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Complications neurologiques de l'intoxication alcoolique chronique - Troubles cognitifs
#74 #Alcoolique #Alcoolisme #Cours #Facultaires #Intoxication #Médecine #Neurologie

Liés à l'alcool

Le tableau clinique reste en effet imprécis ; les troubles dysexécutifs (y compris comportementaux, comme apathie et bradypsychie) sont les plus fréquents, associés aux troubles mnésiques (mémoire épisodique verbale et de travail). Les troubles du langage sont inhabituels et doivent orienter vers une autre étiologie. L'imagerie cérébrale montre une atrophie corticale diffuse mais sans corrélation avec les signes cliniques

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Complications neurologiques de l'intoxication alcoolique chronique - Troubles cognitifs
#74 #Alcoolique #Alcoolisme #Cours #Facultaires #Intoxication #Médecine #Neurologie
Syndrome de Korsakoff Il est le plus souvent la conséquence d'une encéphalopathie de Gayet-Wernicke (cf. supra) mal ou non traitée ; plus rarement, il apparaît d'emblée, sans phase encéphalopathique préalable. Il tra- duit l'atteinte des corps mamillaires, des noyaux dorsomédians du thalamus, du trigone, du gyrus cingulaire. Cette lésion du circuit hippocampo-mamillo-thalamique (circuit de Papez) et l'atteinte frontale associée sont responsables du syndrome amnésique combiné à des signes dysexécutifs. L'amnésie est principalement antérograde (avec au maximum un « oubli à mesure »), classique- ment associée à des fausses reconnaissances et fabulations. L'imagerie cérébrale objective parfois une atrophie des corps mamillaires (figure 1.1). Le traitement vitaminique parentéral est nécessaire, parfois partiellement efficace. Les consé- quences sociales sont majeures, avec la présence constante d'une tierce personne ou la néces- sité d'un placement en institution, ce qui n'est jamais aisé avec des sujets souvent jeunes
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Complications neurologiques de l'intoxication alcoolique chronique - Troubles cognitifs
#74 #Alcoolique #Alcoolisme #Cours #Facultaires #Intoxication #Médecine #Neurologie

Maladie de Marchiafava-Bignami

La maladie de Marchiafava-Bignami se caractérise par une démyélinisation du corps calleux, parfois plus étendue latéralement

La présentation clinique est aspécifique : démence avec mutisme akinétique, troubles de la marche (astasie-abasie), dysarthrie, hypertonie. Les signes de dysconnexion calleuse sont souvent mis en évidence a posteriori. Plus rarement, le tableau est celui d'une encéphalopathie avec confusion puis coma.

Le diagnostic est confirmé par l'aspect du corps calleux en imagerie : hypodense au scanner (bien visible en avant et en arrière des cavités ventriculaires sur les coupes axiales) et hyposignal T1/hypersignal T2 à l'IRM (figure 1.2). Le pronostic à moyen terme est classiquement sombre, mais une atteinte limitée avec régression partielle des signes est possible

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062256364812]
Complications neurologiques de l'intoxication alcoolique chronique - Troubles cognitifs
#74 #Alcoolique #Alcoolisme #Cours #Facultaires #Intoxication #Médecine #Neurologie #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062261869836]
Complications neurologiques de l'intoxication alcoolique chronique - Troubles cognitifs
#74 #Alcoolique #Alcoolisme #Cours #Facultaires #Intoxication #Médecine #Neurologie #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Complications neurologiques de l'intoxication alcoolique chronique
#74 #Alcoolique #Alcoolisme #Cours #Facultaires #Intoxication #Médecine #Neurologie

Épilepsie

L'éthylisme chronique est une des causes les plus fréquentes d'épilepsie tardive : les crises surviennent de façon aléatoire après de nombreuses années d'intoxication mais indépendam- ment du rythme d'ingestion. L'épilepsie peut revêtir tous les types de crises, mais elle est le plus souvent généralisée, et peut continuer à se manifester après le sevrage en cas de lésions cérébrales irréversibles dues à l'alcool

Elle ne nécessite un traitement antiépileptique au long cours que s'il y a un risque de crises avéré en dehors de toute alcoolisation ; avec trois écueils : la mauvaise compliance (qui fera préférer des molécules à demi-vie longue comme le phénobarbital), le risque de dépendance, une modification du métabolisme des antiépileptiques par l'alcool (prudence vis-à-vis des antiépileptiques hépatotoxiques en cas d'hépatopathies liées à l'alcool).

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Complications neurologiques de l'intoxication alcoolique chronique
#74 #Alcoolique #Alcoolisme #Cours #Facultaires #Intoxication #Médecine #Neurologie
Atrophie cérébelleuse L'atrophie cérébelleuse comporte principalement une ataxie statique et locomotrice d'évolu- tion subaigüe ou chronique ; elle s'améliore parfois après traitement vitaminique mais reste le plus souvent stable. Le scanner ou l'IRM montrent une atrophie vermienne
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Complications neurologiques de l'intoxication alcoolique chronique - Neuropathies
#74 #Alcoolique #Alcoolisme #Cours #Facultaires #Intoxication #Médecine #Neurologie
Neuropathie optique alcoolotabagique La neuropathie optique alcoolotabagique se manifeste par une baisse bilatérale de l'acuité visuelle avec dyschromatopsie, scotome central, pâleur papillaire tardive. Favorisée par l'asso- ciation à une consommation tabagique, son traitement repose principalement sur la vitamino- thérapie B et l'arrêt de l'alcoolotabagisme.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Complications neurologiques de l'intoxication alcoolique chronique - Neuropathies
#74 #Alcoolique #Alcoolisme #Cours #Facultaires #Intoxication #Médecine #Neurologie

Polyneuropathies longueur-dépendantes

Forme chronique

Due à la toxicité directe de l'alcool, la polyneuropathie longueur-dépendante s'associe aux conséquences de la carence en vitamine B1 et en folates. La neuropathie toxique alcoolique touche surtout les petites fibres sensitives (véhiculant la sensibilité thermoalgique). La neu- ropathie carentielle en vitamine B1 a préférentiellement des conséquences motrices, parfois aigües (cf. infra). Les signes de début comportent : crampes nocturnes, fatigue à la marche avec douleur à la pression des mollets, hypoesthésie douloureuse et aréflexie achilléenne. Le traitement repose sur l'arrêt de l'intoxication éthylique. La recharge vitaminique n'est utile qu'en cas de carence associée (attention au risque d'hématomes en cas d'injection IM). Il convient de chercher une ou d'autres causes intriquées éventuelles (diabète, médicaments neurotoxiques, gammapathie monoclonale, insuffisance rénale). À un stade évolué, il existe des douleurs (brûlure, étau, hyperesthésie au contact), une anes- thésie distale symétrique « en chaussettes », un steppage et des signes trophiques en rapport avec une neuropathie autonome distale (dépilation, troubles de la sudation, impuissance, par- fois maux perforants plantaires) et cardiaque, source d'une augmentation de la mortalité. Le traitement associe, outre le sevrage alcoolique, vitaminothérapie et renutrition en cas de carence, antalgiques (antiépileptiques et/ou tricycliques), soins locaux, rééducation, orthèses. La récupération est lente et souvent incomplète.

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Complications neurologiques de l'intoxication alcoolique chronique - Neuropathies
#74 #Alcoolique #Alcoolisme #Cours #Facultaires #Intoxication #Médecine #Neurologie

Polyneuropathie longueur-dépendante

Forme aigüe

Rare, essentiellement en rapport avec une carence en vitamine B1 favorisée par une dénutrition, elle évoque parfois un syndrome de Guillain-Barré. Elle s'associe souvent à une encéphalopa- thie de Gayet-Wernicke. Le tableau est celui d'une paraparésie douloureuse amyotrophiante, flasque et aréflexique, s'installant en 24 heures. La prise en charge impose la recharge en vitamine B1 parentérale et les mesures d'accompagnement (cf. supra).

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Complications neurologiques de l'intoxication alcoolique chronique
#74 #Alcoolique #Alcoolisme #Cours #Facultaires #Intoxication #Médecine #Neurologie
Myopathies 1. Myopathie aigüe Rare, lors d'une ingestion massive, la myopathie aigüe associe myalgies, œdème, déficit proxi- mal, rhabdomyolyse, myoglobinurie, CK élevées, risque d'insuffisance rénale (par nécrose tubulaire). 2. Myopathie chronique Fréquente, asymptomatique ou réduite à une faiblesse proximale, la myopathie chronique est en rapport avec une modification du calibre des fibres de type II ; l'EMG montre des tracés myogènes (avec tracés neurogènes souvent associés)
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Complications neurologiques indirectes de l'alcoolisme
#74 #Alcoolique #Alcoolisme #Cours #Facultaires #Intoxication #Médecine #Neurologie
Myélinolyse centropontine Rare, de physiopathologie complexe, associée à la dénutrition, la myélinolyse centropontine est favorisée par l'hyponatrémie et sa correction trop rapide. Elle comporte un trouble de la vigilance avec une tétraplégie et des signes pseudobulbaires traduisant la démyélinisa- tion des fibres du centre du pont (ou protubérance) visible à l'IRM cérébrale (figure 1.3 ; hypersignal T2 et FLAIR), parfois étendue à la substance blanche hémisphérique. Le pronos- tic est péjoratif. Le traitement est préventif : correction progressive des hyponatrémies profondes
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Complications neurologiques indirectes de l'alcoolisme
#74 #Alcoolique #Alcoolisme #Cours #Facultaires #Intoxication #Médecine #Neurologie
Neuro-infections La dénutrition et la précarité immunitaire exposent le patient alcoolique à des pathologies infectieuses comme la méningite tuberculeuse
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Complications neurologiques indirectes de l'alcoolisme
#74 #Alcoolique #Alcoolisme #Cours #Facultaires #Intoxication #Médecine #Neurologie
Neuropathie au disulfirame Le disulfirame est donné pour son effet antabuse (effet de flush, céphalées, nausées, vomisse- ment) lors de la consommation d'alcool dans une démarche de prévention. Il a une toxicité neurologique, hépatique et dermatologique à dose élevée. Il peut induire une neuropathie axonale distale sensitive, douloureuse, qui ne doit pas être prise pour une récidive d'une neuropathie alcoolique. La neuropathie peut s'associer à une toxicité centrale (somnolence, céphalées).
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062285200652]
Complications neurologiques indirectes de l'alcoolisme
#74 #Alcoolique #Alcoolisme #Cours #Facultaires #Intoxication #Médecine #Neurologie #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062293589260]
Complications neurologiques de l'alcoolisme
#74 #Alcoolique #Alcoolisme #Cours #Facultaires #Intoxication #Médecine #Neurologie #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062297259276]
Complications neurologiques de l'alcoolisme
#74 #Alcoolique #Alcoolisme #Cours #Facultaires #Intoxication #Médecine #Neurologie #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062299356428]
Complications neurologiques de l'alcoolisme
#74 #Alcoolique #Alcoolisme #Cours #Facultaires #Intoxication #Médecine #Neurologie #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Flashcard 5062455856396

Question
Welche der angeführten Knochenqualitätsbeschreibungen beschreibt den Typ 3 der Kno- chenqualitätsklassen der Kieferknochen (nach Lekholm und Zarb 1985)? (1 richtige Antwort) A Dicker kortikaler Kieferknochen und eine Spongiosa mit reduzierter Vernetzung B Dicker kortikaler Kieferknochen mit einem unterschiedlich großen Spongiosaraum C Sehr dünne Kieferkompakta und eine Spongiosa mit reduzierter Dichte und Stabilität D Dünner kortikaler Knochen mit einer ausgedehnten, dichten und stabilen Spongiosa [richtig] E Homogener kortikaler Kieferknochen mit hoher Stabilität
Answer
[default - edit me]

statusnot learnedmeasured difficulty37% [default]last interval [days]               
repetition number in this series0memorised on               scheduled repetition               
scheduled repetition interval               last repetition or drill

pdf

cannot see any pdfs







Tumeurs du foie, primitives et secondaires
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs
Définition Dans le foie, une tumeur se caractérise le plus souvent par un nodule de texture différente de celle du parenchyme normal. Rarement, le tissu tumoral infiltre le parenchyme normal sans prendre un aspect nodulaire ; dans ce dernier cas, sa nature est presque toujours maligne
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Tumeurs du foie, primitives et secondaires
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs
Certaines de ces tumeurs doivent être évoquées dans des circonstances particulières : • métastases de tumeurs solides : cancer extrahépatique, connu ou non ; • CHC : hépatopathie chronique au stade de cirrhose ou de fibrose avancée ; • carcinome cholangiocellulaire (cholangiocarcinome) : maladie chronique du foie ou maladie chronique des voies biliaires, en particulier cholangite sclérosante primitive ; • kyste hydatique : sujets exposés par contact avec des chiens en zone d'endémie (sud de la France jusqu'au Massif Central, Afrique du Nord) ; • échinococcose alvéolaire : habitants des zones rurales de Franche-Comté, des Alpes, du Massif central, des Vosges et des Ardennes ; • abcès à pyogènes : foyer infectieux intra-abdominal (par exemple sigmoïdite, appendicite, pancréatite, maladie inflammatoire chronique de l'intestin, obstruction biliaire), foyer infectieux extra-abdominal, diabète ; • abcès amibien : antécédent même lointain, même inapparent d'amibiase digestive ; • tumeur bénigne primitive hépatocytaire : sexe féminin, et, pour l'adénome, prise prolongée de contra- ceptifs oraux
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Tumeurs du foie, primitives et secondaires
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs
C'est le cas : • du dépistage semestriel du carcinome hépatocellulaire en cas de cirrhose ; • des métastases hépatiques chez les patients atteints de cancer, et en particulier de cancer de l'appareil digestif, du sein ou de l'ovaire ; • des abcès du foie au cours d'un syndrome septique d'origine indéterminée ou suspecté.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Tumeurs du foie, primitives et secondaires
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs
La plupart du temps, il n'y a aucun signe clinique ou fonctionnel : • mise en évidence d'une hépatomégalie par l'examen clinique ; • examen d'imagerie abdominale réalisé devant des manifestations qui ne sont pas liées à la tumeur (dou- leurs abdominales fonctionnelles par exemple) ; • dépistage systématique dans une population à risque. Souvent, les signes sont en rapport avec la maladie associée à la tumeur hépatique : • manifestations d'un cancer extrahépatique ; • complication, révélatrice ou non, d'une cirrhose (ictère, ascite, hémorragie digestive liée à une hyper- tension portale, etc.) ; • syndrome infectieux d'un abcès du foie ; • syndrome paranéoplasique (rare). Parfois, les signes sont directement en rapport avec la tumeur : • sensation de gêne ou de pesanteur, ou franche douleur de l'hypochondre droit ou de l'épigastre ; • perception d'une masse de l'hypochondre droit ou de l'épigastre par le patient ou le médecin ; • altération de l'état général ou syndrome inflammatoire (clinique ou biologique) ; • ictère ou syndrome de cholestase biologique pouvant se limiter à une augmentation de la γ-GT ; • hémopéritoine (rupture d'un carcinome hépatocellulaire)
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062465817868]
Tumeurs du foie, primitives et secondaires
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs BENIGNES
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs
Les tumeurs bénignes du foie non infectieuses (en particulier les plus fréquentes : kyste biliaire simple, hémangiome bénin) ne donnent pas de manifestations cliniques, d'anomalies des tests hépatiques ou de syndrome inflammatoire, excepté dans les rares cas où elles sont très volumineuses (diamètre > 5 cm de diamètre) ou compliquées (nécrose, hémorragie pour les adénomes ou les kystes). Deux situations difficiles sont fréquentes : • la tumeur bénigne est découverte par un examen prescrit pour élucider la cause de manifestations cliniques ou biologiques qui, en fait, ne lui sont pas liées ; • la tumeur bénigne est découverte dans le contexte d'un programme de dépistage d'une tumeur maligne
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs BENIGNES
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs

Kyste biliaire simple

Définition : il s'agit d'une cavité liquidienne pure dont la paroi, faite d'une couche unicellulaire d'épithélium biliaire, est invisible à l'imagerie avec ou sans injection de produit de contraste vasculaire. La cavité ne communique pas avec l'arbre biliaire. Le liquide kystique est parfaitement limpide : il ne contient ni cellule ni bilirubine. Les kystes biliaires simples sont parfois multiples bien qu'en nombre limité (< 5). Lorsqu'ils sont nombreux, il s'agit d'une polykystose hépatique ou d'une polykystose hépatorénale, qui sont des affections héréditaires (contexte familial, tests génétiques possibles). Le diagnostic est établi sur les données de l'imagerie et, en cas de possible exposition à l'hyda- tidose, sur les résultats négatifs des tests sérologiques correspondants : • le contenu du kyste apparaît (fig. e28.1 ) : – parfaitement homogène (fig. 28.2 et 28.3), – parfaitement anéchogène avec un renforcement postérieur des échos (fig. 28.2), – hypodense sur les images de tomodensitométrie sans injection, – fortement hyperintense sur les séquences d'IRM pondérées en T2 (fig. 28.3) ; • il n'y a pas de paroi ni de cloisons ou de nodules muraux décelables avant ou après injec- tion de produit de contraste et la limite avec le parenchyme hépatique est parfaitement régulière. Les kystes biliaires ne nécessitent aucun traitement ni aucune surveillance

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs BENIGNES
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs

Hémangiome bénin

Cette tumeur bénigne est fréquente (5 % de la population générale). Elle est faite d'une prolifération de capillaires vasculaires dilatés. Le diagnostic peut être posé avec une simple échographie en cas de lésion hyperéchogène avec renforcement postérieur à la seule condition que le patient n'ait pas de maladie chronique du foie (notamment pas de cirrhose). En TDM sans injection, l'hémangiome est homogène et hypodense. En IRM sans injection, il est homogène et hypo-intense en T1 et fortement hyperintense en T2 (fig. 28.4 et e28.5).

Après injection de produit de contraste, en TDM comme en IRM, cette tumeur se rehausse de façon très particulière par des « mottes » périphériques progressant vers le centre de la tumeur et finissant par la remplir totalement, du temps artériel au temps tardif (fig. 28.6 à 28.9). Les hémangiomes bénins sont parfois multiples bien qu'en nombre limité (< 5). Les hémangiomes ne nécessitent aucun traitement ni aucune surveillance

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062480497932]
Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs BENIGNES
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062484167948]
Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs BENIGNES
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062489410828]
Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs BENIGNES
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062493080844]
Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs BENIGNES
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062496750860]
Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs BENIGNES
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062498848012]
Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs BENIGNES
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062500945164]
Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs BENIGNES
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062503042316]
Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs BENIGNES
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062505139468]
Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs BENIGNES
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs BENIGNES
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs

Hyperplasie nodulaire focale

Cette tumeur est rare (prévalence estimée à 1 %). Il s'agit d'une tumeur bénigne (polyclonale), correspondant à une réorganisation nodulaire d'une zone de parenchyme hépatique recevant uniquement du sang artériel (et donc privée d'apport portal). C'est une tumeur atteignant presque électivement la femme en période d'activité génitale et presque toujours de découverte fortuite. Son diagnostic peut être fait sur la base d'images caractéristiques après injection de produit de contraste vasculaire (rehaussement très intense au temps artériel, lavage progressif au temps portal, avec un aspect de cicatrice centrale témoignant de la présence d'une artère centrale). Il n'y a aucun risque de transformation maligne. Une biopsie peut être proposée en cas d'aspect atypique en imagerie (doute avec un adénome). L'hyperplasie nodulaire focale ne nécessite aucun traitement ni aucune surveillance et son développement n'est pas lié aux hormones sexuelles féminines ni à la contraception orale.

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs BENIGNES
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs

Adénome hépatocellulaire

Cette tumeur est également rare (prévalence estimée à 0,1 %). Il s'agit d'une tumeur bénigne (monoclonale) d'origine hépatocytaire, essentiellement rencontrée chez la femme, et favorisée par la prise prolongée de contraceptifs oraux (œstrogènes). Lorsque sa taille dépasse 5 cm de diamètre, des complications sont possibles (hémorragie, nécrose, rupture ou transformation maligne). C'est une tumeur typiquement hypervasculaire en imagerie. La biopsie permet de confirmer le diagnostic (éliminer un carcinome hépatocellulaire) et de classer la lésion par marquage immunohistochimique (pour en particulier évaluer le risque de transformation). Chez la femme, les tumeurs inférieures à 5 cm non compliquées peuvent être surveillées par une IRM annuelle. Il est en revanche recommandé de réséquer les tumeurs supérieures à 50 mm en raison du risque de transformation maligne. Dans tous les cas, l'arrêt des œstrogènes sera proposé. Chez l'homme, on proposera souvent une résection de la lésion en raison du risque élevé de transformation maligne

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs INECTIEUSES ou PARASITAIRES
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs

Abcès amibien ou bactérien (pyogène)

Il s'agit d'une collection purulente dont l'origine est un embole septique d'origine portale (amibienne ou bactérienne), d'origine artérielle hépatique (bactérienne) ou biliaire (bactérienne). La porte d'entrée n'est pas toujours cliniquement manifeste. Elle doit être cherchée par l'analyse des antécédents, la recherche de signes fonctionnels et de facteurs de risque, l'examen clinique et les examens d'imagerie. En l'absence d'orientation particulière, il convient de com- mencer par la recherche d'un foyer digestif, puis de compléter en cas d'abcès à pyogènes par des explorations ORL et stomatologiques.

Un syndrome septique marqué et des douleurs hépatiques, spontanées ou provoquées par la palpation, sont habituels.

Ils apparaissent sous la forme d'images de petite ou grande taille, uniques ou multiples, généralement homogènes, hypoéchogènes, hypodenses au scanner. Un rehaussement périphérique après injection de produit de contraste traduit l'état inflammatoire du parenchyme avoisinant. La ponction guidée par échographie permet de confirmer le diagnostic, de prélever du matériel pour examen bactériologique et antibiogramme, et de vider la collection (la mise en place d'un drain se discute au cas pas cas). La sérologie d'amibiase doit être effectuée en fonction du contexte

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs INECTIEUSES ou PARASITAIRES
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs

Kyste hydatique

Il est dû au cestode Echinococcus granulosus. Il s'agit d'une formation parasitaire à contenu liquidien, limitée par une membrane parasi- taire et par une coque. Sur la membrane parasitaire se développent les scolex, sources de la contamination de l'hôte définitif (principalement le chien). L'homme est un hôte intermédiaire accidentel et le mouton l'hôte intermédiaire habituel. Le diagnostic est établi par : • un contexte épidémiologique de contact avec un chien vivant en zone d'endémie (Afrique du Nord, sud de la France jusqu'au Massif central) ; • l'aspect en imagerie ; • les résultats des tests sérologiques.

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs INECTIEUSES ou PARASITAIRES
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs

Kyste hydatique

À l'imagerie, il s'agit de tumeurs de petite ou grande taille, uniques ou multiples, pouvant prendre différents aspects d'un patient à l'autre et, chez le même patient, d'un kyste à l'autre, notamment : • un aspect identique à celui d'un kyste biliaire simple ; • un aspect typique lorsque la membrane est décollée de la coque, ou flotte dans le liquide du kyste, ou forme des cloisons mieux visualisées par l'échographie ou l'IRM que par la tomodensitométrie ; • un aspect très classique, lorsque la paroi du kyste est calcifiée, totalement (le kyste est alors mort) ou partiellement (fig. e28.10). Les tests sérologiques consistent en la mise en évidence d'anticorps dirigés contre des anti- gènes parasitaires. Leur sensibilité approche 90 %. La plupart des tests ne permettent pas de différencier une infection par Echinococcus granulosus d'une infection par Echinococcus multi- locularis (cf. infra). Lorsque les kystes sont morts, les tests sérologiques peuvent se négativer. La ponction du kyste expose au risque de dissémination intrapéritonéale, extrêmement grave. C'est pourquoi aucune image kystique intrahépatique ne peut être ponctionnée sans avoir éliminé au préalable un kyste hydatique par des tests sérologiques et l'anamnèse

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs INECTIEUSES ou PARASITAIRES
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs

Échinococcose alvéolaire

Elle est due au cestode Echinococcus multilocularis. Elle consiste en une formation parasitaire à contenu mixte, tissulaire et liquidien, constituée de vésicules de très petite taille (quelques mm). L'hôte définitif est le renard ou le chien. L'homme est un hôte intermédiaire accidentel. Les petits rongeurs (campagnols) sont les hôtes intermédiaires habituels. Une profession rurale ou un contact permanent avec un chien, pour les habitants des zones d'endémie (zones rurales de Franche-Comté, des Alpes, du Massif central, des Vosges et des Ardennes) sont des éléments forts d'orientation. Le diagnostic est établi par l'association d'un aspect compatible en imagerie et d'un contexte épidémiologique compatible ou des résultats des tests sérologiques spécifiques

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs INECTIEUSES ou PARASITAIRES
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs

Échinococcose alvéolaire

Les images, mises en évidence par échographie, tomodensitométrie ou IRM, sont nodulaires ou infiltrantes, d'aspect solide en raison de la petite taille des vésicules, et simulent une tumeur maligne quand il y a invasion ou compression des vaisseaux sanguins et/ou des voies biliaires

Les tests sérologiques consistent en la mise en évidence d'anticorps dirigés contre des antigènes parasitaires. Leur sensibilité approche 90 %. La plupart des tests ne permettent pas de différencier formellement une infection par Echinococcus multilocularis d'une infection par Echinococcus granulosus.

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062533451020]
Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs INECTIEUSES ou PARASITAIRES
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs MALIGNES
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs

Tumeurs Malignes

Elles peuvent être : • totalement asymptomatiques ; • ou donner les manifestations suivantes, parfois sévères : – de syndrome tumoral (douleurs hépatiques, hépatomégalie, ictère), – de décompensation d'une maladie chronique du foie (ascite, ictère, hémorragie digestive par hyper- tension portale), – de nécrose tumorale (simulant un abcès du foie), – d'hémorragie (intrahépatique, sous-capsulaire ou intrapéritonéale)

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs MALIGNES
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs
Les cancers primitifs en cause en cas de métastases hépatiques sont, par ordre de fréquence décroissante : • les adénocarcinomes du tube digestif et du pancréas ; • le cancer du sein ; • les carcinomes anaplasiques (bronchiques en particulier) ; • les mélanomes malins ; • les tumeurs endocrines.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs MALIGNES
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs
Les métastases hépatiques peuvent être uniques ou multiples. Leur aspect varie en fonction de la tumeur primitive. Tous les aspects sont possibles, y compris un aspect kystique. Toutefois, il est exceptionnel qu'une métastase kystique n'ait pas une paroi décelable en imagerie. La mise en évidence de cette paroi est donc un élément crucial du diagnostic différentiel avec un kyste simple
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs MALIGNES
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs
L'aspect habituel d'une métastase d'adénocarcinome digestif est celui de nodules hypoécho- gènes, hypodenses avant injection de produit de contraste, ne se rehaussant pas au temps artériel après injection de produit de contraste vasculaire (fig. 28.11, 28.12 et e28.13). Le caractère multiple de ces lésions est un fort argument en faveur du diagnostic, a fortiori s'il existe d'autres métastases ailleurs (poumon, péritoine, ganglions). Il n'est pas nécessaire d'effectuer de biopsie lorsque toutes les conditions suivantes sont réunies : • la tumeur primitive est connue et récente (< 5 ans) ; • les nodules hépatiques se sont clairement développés après le diagnostic de la tumeur primitive ; • leur aspect est hautement compatible avec le diagnostic
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062547606796]
Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs MALIGNES
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062551276812]
Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs MALIGNES
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062555733260]
Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs MALIGNES
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs MALIGNES : Carcinome Hepato-Cellulaire (CHC)
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs
Le dépistage systématique semestriel du CHC chez les malades atteints de cirrhose est indispensable afin de diagnostiquer des tumeurs de petite taille accessibles à un traitement curatif.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs MALIGNES : Carcinome Hepato-Cellulaire (CHC)
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs

Facteurs de risque
Il se développe pratiquement toujours (90 % des cas en Occident) sur une maladie chronique du foie, habituellement au stade de cirrhose ou de fibrose avancée, quelle que soit la cause de l'hépatopathie. L'hépatite chronique B, au stade de cirrhose ou non, est une cause fréquente de carcinome hépatocellulaire (intégration du virus au génome des hépatocytes). Au cours de la cirrhose, l'incidence du carcinome hépatocellulaire est de l'ordre de 2 à 5 % par an (fig. e28.16).

Les facteurs de risque de CHC chez les patients atteints de cirrhose sont le sexe masculin, l'âge, la durée d'évolution de la maladie du foie, l'association de plusieurs causes de maladie chro- nique du foie (ex. : alcool et hépatite C), la présence d'un syndrome métabolique, l'absence de contrôle de la maladie causale.

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs MALIGNES : Carcinome Hepato-Cellulaire (CHC)
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs

Manifestations cliniques et radiologiques, examens de laboratoire : CHC

Le carcinome hépatocellulaire est habituellement révélé par une complication de la cirrhose, ou un syndrome tumoral, plus rarement au cours d'un examen systématique de dépistage chez un patient cirrhotique.

Cette tumeur est vascularisée exclusivement par l'artère hépatique, à la différence du parenchyme hépatique non tumoral, également vascularisé par la veine porte.
Ces particularités expliquent les aspects caractéristiques en imagerie (tomodensitométrie, IRM ou échographie de contraste) : nodule qui, après injection de produit de contraste vasculaire, se rehausse plus que le parenchyme voisin au temps artériel de l'administration (wash-in) (fig. 28.17), mais devient moins dense que le parenchyme voisin au temps portal ou tardif (wash-out

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs MALIGNES : Carcinome Hepato-Cellulaire (CHC)
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs
L'alpha-fœtoprotéine est un marqueur tumoral qui a été utilisé pour le diagnostic et le dépis- tage du carcinome hépatocellulaire en raison d'une bonne spécificité. Sa mauvaise sensibilité fait que son dosage n'est plus recommandé pour le diagnostic ou le dépistage. Son seul intérêt actuel est à visée pronostique, une fois que le diagnostic de carcinome hépatocellulaire a été établi de manière formelle par d'autres moyens (aspect radiologique typique ou biopsie)
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs MALIGNES : Carcinome Hepato-Cellulaire (CHC)
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs

Diagnostic

Le diagnostic de carcinome hépatocellulaire est au mieux porté par une ponction-biopsie hépatique dirigée par une échographie sur les images anormales. Toutefois, il y a de nombreuses limites à la ponction-biopsie dirigée, notamment des contre-indications et des complications du geste : • le risque de saignement de la ponction hépatique. Ce risque est augmenté en cas de troubles de l'hémostase (thrombopénie < 60 000/mm 3 , taux de prothrombine < 50 %, TCA normal), fréquents en cas de cirrhose sévère et qui contre-indiquent la biopsie ; • une ascite abondante rendant le geste complexe ; la biopsie peut être effectuée après son évacuation ; • la possibilité que la zone anormale ne soit pas visible sur les images d'échographie ou soit inaccessible à la ponction ; • la possibilité que la ponction ramène du tissu non tumoral (faux négatif) ; • le risque (faible) d'ensemencement du trajet de ponction par des cellules malignes.

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs MALIGNES : Carcinome Hepato-Cellulaire (CHC)
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs

Un diagnostic de carcinome hépatocellulaire peut aussi être porté sans examen invasif lorsque toutes les conditions suivantes sont réunies :

  • patient atteint de cirrhose ou de fibrose avancée
  • nodule de plus de 1 cm de diamètre : un seul examen nécessaire (TDM ou IRM avec injection) montrant un rehaussement artériel net et un wash-out au temps portal ou veineux
  • lésion < 10 mm : l'imagerie doit être refaite à 3 mois
  • imagerie atypique (ou foie non cirrhotique) : une biopsie est requise (fig. e28.21).

L'échographie de contraste ne doit pas être utilisée pour faire le diagnostic non invasif de carcinome hépatocellulaire

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs MALIGNES : Carcinome Hepato-Cellulaire (CHC)
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs

Pronostic et traitement (milieu spécialisé)

Les facteurs pronostiques sont : • l'état général du patient (index de performance) et les comorbidités ; • la sévérité de la maladie chronique du foie (score de Child-Pugh ou MELD) et hypertension portale ; • le nombre de nodules ; • la taille des plus gros nodules ; • l'invasion vasculaire macroscopique (veine porte et veines hépatiques) ; • l'analyse histologique (différenciation, envahissement microvasculaire) si une PBH en foie tumoral est réalisée.

Les traitements curatifs sont : • l'ablation percutanée de la tumeur (radiofréquence, électroporation) ; • la résection chirurgicale ; • la transplantation hépatique. Les traitements palliatifs sont : • la chimioembolisation artérielle hépatique ; • les thérapies anticancéreuses ciblées

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs MALIGNES : Carcinome Hepato-Cellulaire (CHC)
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs
Le dépistage du carcinome hépatocellulaire chez ces patients est effectué par une échographie semestrielle à condition que leur état permette d'envisager un traitement curatif si un carci- nome hépatocellulaire était diagnostiqué.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062570937612]
Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs MALIGNES : Carcinome Hepato-Cellulaire (CHC)
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062576180492]
Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs MALIGNES : Carcinome Hepato-Cellulaire (CHC)
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062581423372]
Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs MALIGNES : Carcinome Hepato-Cellulaire (CHC)
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs MALIGNES
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs

Carcinome cholangiocellulaire (cholangiocarcinome)

Cette tumeur prend parfois la forme d'une tumeur hépatique lorsqu'elle prend naissance dans les voies biliaires intrahépatiques. Elle se présente plus souvent sous forme d'une tumeur des voies biliaires extrahépatiques révélée par un ictère. Sa fréquence est augmentée en cas de maladie chronique du foie ou des grosses voies biliaires en particulier cholangite sclérosante, lithiase intrahépatique, kyste du cholédoque. Le bilan d'extension morphologique (scanner, IRM biliaire/vasculaire/parenchyme hépatique) est fondamental pour juger de la résécabilité de la lésion (seul traitement curatif). Dans le cas inverse, un drainage sera proposé en cas d'ictère puis une chimiothérapie sera discutée (en fonction de l'état général)

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062594006284]
Tumeurs du foie, primitives et secondaires - Tumeurs MALIGNES : Carcinome Hepato-Cellulaire (CHC)
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062597676300]
Tumeurs du foie, primitives et secondaires
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Tumeurs du foie, primitives et secondaires
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs
Schématiquement : • un rehaussement en mottes périphériques, progressif, de la périphérie vers le centre est parfaitement spécifique d'hémangiome bénin (qui est également très hyperintense et homogène sur les images d'IRM pondérées T2) ; • un rehaussement périphérique au temps artériel avec centre non rehaussé évoque un abcès ou une tumeur nécrosée (maligne ou bénigne). En cas de syndrome inflammatoire marqué, une ponction pour analyse microbiologique pourra être effectuée dans la zone nécrotique ; • l'absence de rehaussement au temps artériel et portal (par comparaison au parenchyme voisin) traduit une métastase, surtout en cas de notion d'un cancer extrahépatique ; • un rehaussement net au temps artériel avec lavage au temps portal témoigne d'un car- cinome hépatocellulaire, d'un adénome, d'une hyperplasie nodulaire focale (adresser en milieu spécialisé où une biopsie sera peut-être indiquée) : • l'absence de lavage au temps portal évoque certaines métastases, certaines tumeurs malignes primitives autres que le carcinome hépatocellulaire
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Tumeurs du foie, primitives et secondaires
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs
• Le contexte clinique ne permet pas à lui seul de déterminer la nature d'une tumeur du foie. En revanche, il permet de fixer des ordres de probabilité et donc de classer les examens complémentaires à effectuer par ordre croissant d'effets indésirables, et par ordre décroissant de rendement diagnostique
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Tumeurs du foie, primitives et secondaires
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs
• L'échographie a un excellent rapport bénéfice/risque et coût/efficacité. Elle est donc l'examen initial indispensable de la démarche diagnostique. Son rendement est amélioré par l'expertise de l'opérateur et par la qualité des informations et des questions qui lui sont données par le clinicien
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Tumeurs du foie, primitives et secondaires
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs
• L'imagerie en coupes avec injection de produit de contraste et acquisition en 4 phases (sans injection, artérielle, portale et tardive) permet de caractériser bon nombre de tumeurs hépatiques. Pour cela, la tomodensitométrie et l'IRM sont appropriées. La disponibilité locale détermine donc en partie le choix de ce type d'examen. La règle doit être qu'un seul de ces examens est suffisant sauf conclusion contraire argumentée (en particulier tumeur de 1 à 2 cm apparue dans un foie cirrhotique)
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Tumeurs du foie, primitives et secondaires
#301 #Cours #Facultaires #Foie #HGE #Hepatiques #Médecine #Oncologie #Tumeurs
• La ponction ou la ponction-biopsie dirigée ne doit donc être effectuée qu'après évaluation de l'ensemble du dossier clinique et d'imagerie en RCP de tumeurs primitives du foie. Une biopsie en foie tumoral doit toujours être accompagnée d'une biopsie en foie non tumoral
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Définition La cirrhose est définie histologiquement par une désorganisation diffuse de l'architecture hépatique, avec une fibrose annulaire délimitant des nodules d'hépatocytes en amas, appelés nodules de régénération
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Habituellement, la cirrhose ne se constitue qu'après au moins 10 à 20 ans d'évolution d'une maladie chronique mais cela dépend de la cause de la cirrhose.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
En pratique clinique courante, la cirrhose, diagnostiquée à un stade avancé (stade « décompensé », c'est-à-dire au cours d'une complication) s'accompagne souvent d'anomalies caractéristiques pouvant être mises en évidence par l'examen clinique, par des examens biologiques simples et par des examens d'imagerie. En cas de suspicion de cirrhose compensée, des méthodes non invasives peuvent être mises en œuvre en 1 re intention (Fibroscan ® , FibroTest ® , Fibromètre ® , Hepascore ® )
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Examen clinique L'examen clinique peut être normal. Cependant, on observe fréquemment : • des signes d'insuffisance hépatocellulaire : – angiomes stellaires prédominant à la partie supérieure du thorax, – érythrose palmaire, – ongles blancs, – ictère conjonctival ou cutané, – fœtor hepaticus, – inversion du cycle nycthéméral, astérixis, confusion, voire troubles de conscience (signes évocateurs d'encéphalopathie hépatique), – hypogonadisme (atrophie des organes génitaux externes, gynécomastie et dépilation chez l'homme, spanio- ou aménorrhée) ; • et des signes d'hypertension portale : – ascite, – dilatation des veines sous-cutanées abdominales (circulation veineuse collatérale), – splénomégalie. Lorsque le foie est palpable, il est de consistance ferme ou dure avec un bord inférieur irrégulier
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Anomalies biologiques

Les tests hépatiques peuvent être normaux.
Cependant, on observe souvent une élévation modérée des transaminases et de la γ-GT.

L'insuffisance hépatique se traduit par :

  • • une diminution des facteurs de coagulation (taux de prothrombine [TP] et facteur V) ;
  • • une élévation de l'INR ; • une diminution de l'albuminémie ;
  • • une élévation de la bilirubinémie.

L'hypertension portale s'accompagne d'un hypersplénisme (thrombopénie le plus souvent, leucopénie ou anémie qui sont moins fréquentes).

Chez les malades qui ont une cirrhose secondaire à une consommation excessive d'alcool, on observe une macrocytose (dont la spécificité est limitée au stade de cirrhose) ainsi qu'un bloc β-γ sur l'électrophorèse des protides (fusion entre les pics correspondant normalement aux β et γ-globulines).

Une importante élévation de la ferritinémie peut être observée (attention, elle ne traduit pas la présence d'une hémochromatose génétique associée). La saturation de la transferrine peut être augmentée, mais traduit la plupart du temps une baisse de la concentration sérique de transferrine, protéine synthétisée par le foie

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

L'examen histologique permet d'affirmer l'existence d'une cirrhose (cf. fig.15.2), et d'objectiver parfois des lésions en rapport avec son étiologie.

Il peut être obtenu à partir d'une biopsie percutanée :
• si le taux de prothrombine est > 50 % et le TCA normal ;
• si le chiffre de plaquettes est > 60 × 10 9 /L ;
• s'il n'existe pas d'ascite volumineuse ;
• en l'absence de dilatation des voies biliaires intrahépatiques.

Dans les autres cas, la biopsie doit être réalisée par voie transjugulaire afin de limiter les risques, notamment l'hémorragie. La dilatation des voies biliaires intra-hépatiques est une contre-indication absolue à la biopsie, même par voie transjugulaire

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062626249996]
Cirrhose et complications
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062628347148]
Cirrhose et complications
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062633590028]
Cirrhose et complications
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062635687180]
Cirrhose et complications
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Alternatives non invasives à la biopsie En cas de suspicion de cirrhose compensée, des méthodes non invasives peuvent être mises en œuvre en 1 re intention : tests biologiques sanguins (FibroTest ® , Fibromètre ® , Hepascore ® ) ou élastométrie impulsionnelle (FibroScan ® ). Les tests sanguins donnent une estimation semi- quantitative du degré de fibrose. L'élastométrie repose sur l'analyse de la vitesse de propa- gation d'une onde de cisaillement grâce à une sonde d'échographie. Avant d'interpréter les résultats de ces tests, il faut en vérifier le caractère applicable ou non. En ce qui concerne le FibroScan ® , les valeurs d'élasticité au-delà desquelles le diagnostic de cirrhose est retenu varient en fonction de la cause de la maladie du foie. Une cirrhose est fortement suspectée au-dessus de 12,5 kPa.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Examens d'imagerie L'échographie est l'examen d'imagerie de dépistage de 1 re intention à faire chez tous les patients atteints de cirrhose. Les anomalies échographiques associées à la cirrhose sont une irrégularité des contours du foie, une dysmorphie avec une atrophie de certains secteurs (sou- vent le lobe droit) et une hypertrophie d'autres secteurs (souvent le lobe gauche). Au cours de la cirrhose décompensée, on peut constater une ascite, une splénomégalie, des voies de dérivation (circulation veineuse collatérale) (fig.15.5). En cas d'hypertension portale sévère, le flux sanguin peut être inversé dans la veine porte (flux hépatofuge visualisé au Doppler)
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
En revanche, il existe des caractéristiques échographiques très évoca- trices de carcinome hépatocellulaire : nodule hétérogène, contenant des plages hyper et hypo échogènes. Lorsqu'un nodule est constaté et ce, quelles que soient ses caractéristiques échographiques, il faut faire une imagerie en coupe en 2ème intention : tomodensitométrie ou IRM avec injection de produit de contraste.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062651940108]
Cirrhose et complications
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Examen endoscopique

Avant 2015, toutes les recommandations préconisaient la réalisation d'une fibroscopie œso- gastroduodénale au moment du diagnostic de cirrhose, afin de dépister des signes d'hyper- tension portale (varices de grande taille nécessitant une prophylaxie) et ce, chez tous les patients. Cette attitude entraînait la réalisation d'un grand nombre d'endoscopies inutiles (car normales).

Depuis 2015, un groupe de patients à faible risque d'avoir des varices de grande taille a été défini comme suit : taux de plaquettes supérieur à 150 000/mm 3 et élasticité hépatique infé- rieure à 20 kPa ; chez ces patients, la fibroscopie œsogastroduodénale de dépistage peut être évitée. La mesure du taux de plaquettes et de l'élasticité doit alors être refaite tous les ans. Si le taux de plaquettes diminue en dessous de 150 000/mm 3 ou si l'élasticité devient supérieure à 20 kPa, une fibroscopie œsogastroduodénale doit être réalisée

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Les tests biologiques à faire systématiquement dans le diagnostic étiologique de cirrhose sont :

  • sérologies de l'hépatite C et de l'hépatite B/delta,
  • glycémie à jeun, cholestérol, triglycérides,
  • ferritinémie, coefficient de saturation de la transferrine,
  • anticorps antinucléaires, antimuscle lisse, anti-LKM1, électrophorèse des protéines plasmatiques, anticorps antimitochondries,
  • cuprémie, cuprurie, céruloplasmine,
  • α1-antitrypsine

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062660853004]
Cirrhose et complications
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications - Hémorragies digestives par rupture de varices œsophagiennes et/ou gastriques
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Hémorragies digestives par rupture de varices œsophagiennes et/ou gastriques

Chez les patients atteints de cirrhose, il existe plusieurs causes de saignement digestif : • la rupture de varices œsophagiennes (RVO) ; • les ulcères peptiques gastriques ou duodénaux ; • la gastropathie d'hypertension portale ; • la rupture de varices gastriques (fig. 15.6) ou ectopiques. Les ulcères gastroduodénaux ne sont pas spécifiques de la cirrhose et sont traités dans un autre chapitre (chapitre 9). Leur fréquence augmente en cas de cirrhose par rapport à la popu- lation générale. La gastropathie d'hypertension portale peut conduire à une anémie chronique mais rarement à une hémorragie aiguë

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062668979468]
Cirrhose et complications - Hémorragies digestives par rupture de varices œsophagiennes et/ou gastriques
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications - Hémorragies digestives par rupture de varices œsophagiennes et/ou gastriques
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
En l'absence d'extériorisation du saignement, on doit chercher le méléna par un toucher rectal. La gravité de l'hémorragie est estimée par l'hypotension, la tachycardie et les signes périphé- riques de choc. L'hématocrite mesuré très précocement (lors de la prise en charge au domicile par exemple) peut sous-estimer la gravité de l'hémorragie. Une gastroscopie doit être pratiquée en urgence, le plus rapidement possible, et de toute façon dans les 12 heures, chez un malade conscient, coopérant et stable sur le plan hémodynamique
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications - Hémorragies digestives par rupture de varices œsophagiennes et/ou gastriques
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Mesures générales

Les malades cirrhotiques qui ont une hémorragie digestive haute doivent être transférés dans une unité de soins intensifs ou de réanimation.

En cas d'hypotension sévère ou de choc, la première étape de la prise en charge consiste à poser deux voies veineuses périphériques de bon calibre puis à effectuer un remplissage vasculaire.
Un remplissage vasculaire excessif augmente la pression portale et favorise les réci- dives hémorragiques.
On peut utiliser soit des cristalloïdes (ex. : sérum salé), soit des colloïdes.

Une transfusion globulaire est justifiée en cas de mauvaise tolérance de l'anémie ou si le taux d'hémoglobine est inférieur à 7 g/dL.
L'objectif de la transfusion est d'obtenir un taux d'hémo- globine à 7–8 g/dL.

En parallèle, on doit réaliser des examens biologiques incluant une numération-formule san- guine et la détermination du groupe sanguin.

La mise en place d'une sonde nasogastrique n'est pas systématique.
L'alternative à la sonde nasogastrique est la perfusion d'érythromycine avant la gastroscopie ; elle permet en effet d'accélérer rapidement la vidange de l'estomac et d'améliorer les conditions de l'endoscopie.
L'érythromycine est contre-indiquée en cas de syndrome du QT long.

La prise en charge doit être celle d'une hémorragie en rapport avec l'hypertension portale.
Dans la plupart des cas, l'hémorragie s'est interrompue spontanément au moment de la prise en charge.
L'objectif est alors de prévenir la récidive précoce qui, en l'absence de traitement spécifique, est fréquente.

La correction des troubles de l'hémostase par des transfusions de plasma frais congelé ou d'autres produits dérivés du sang n'est pas recommandée.

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications - Hémorragies digestives par rupture de varices œsophagiennes et/ou gastriques
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Traitement vasoactif

Un traitement vasoactif destiné à réduire la pression portale doit être institué en urgence.
Il repose sur l'administration intraveineuse : • soit de somatostatine ; • soit d'analogues de la somatostatine (octréotide, c'est le plus utilisé en France) ; • soit de dérivés de la vasopressine (terlipressine).

Ce traitement doit être administré entre 2 et 5 jours. Au-delà, un relais doit être pris par des bêtabloquants au long cours. La terlipressine expose à un risque de complications liées à une vasoconstriction artérielle périphérique ; elle est contre-indiquée chez les malades ayant une coronaropathie et/ou une artériopathie oblitérante

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications - Hémorragies digestives par rupture de varices œsophagiennes et/ou gastriques
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Antibiothérapie

Les épisodes d'hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes chez les patients cirrhotiques se compliquent fréquemment d'une infection bactérienne. Trente à 50 % des malades atteints de cirrhose présentant une hémorragie digestive haute ont ou vont déve- lopper une infection au cours de l'hospitalisation. Les infections bactériennes aggravent le pronostic. Une antibiothérapie systématique réduit significativement la mortalité. Elle repose sur une quinolone (norfloxacine) ou une céphalosporine de 3 e génération (céfo- taxime) pendant 7 jours. Le céfotaxime doit être préféré chez les patients ayant une insuffi- sance hépatocellulaire sévère (Child-Pugh C), chez ceux traités par norfloxacine au long cours, ou chez les patients hospitalisés dans des hôpitaux où la prévalence des germes résistants aux fluoroquinolones est élevée.

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications - Hémorragies digestives par rupture de varices œsophagiennes et/ou gastriques
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Endoscopie

Une endoscopie digestive haute est indispensable (fig.15.7). Une préparation reposant soit sur un lavage gastrique, soit sur l'administration préalable d'érythromycine par voie intra- veineuse 30 à 60 minutes avant l'endoscopie (traitement qui déclenche une vidange accélérée de l'estomac) est nécessaire. L'endoscopie peut être diagnostique (visualisation des varices œsophagiennes, d'une hémorragie active ou d'un clou plaquettaire adhérant à une varice comme témoin d'une hémorragie récente) et thérapeutique, permettant l'arrêt d'une hémor- ragie active (cf. infra). L'hémostase peut être obtenue par un geste endoscopique : ligature élastique des varices œsophagiennes ou, plus rarement, encollage d'une varice gastrique ou ectopique. En cas d'échec, on peut avoir recours : • soit à une sonde de tamponnement œsophagien (sonde de Blakemore) ; • soit à la mise en place en urgence d'un shunt portocave intrahépatique par voie transju- gulaire (TIPS – Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt – prothèse vasculaire mise en place dans un centre spécialisé). Dans cette situation, la mortalité est élevée.

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications - Hémorragies digestives par rupture de varices œsophagiennes et/ou gastriques
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

L'association du traitement vasoactif, de l'antibiothérapie et du traitement endoscopique doit être systématique chez tous les patients.

Certains patients ont un pronostic plus défavorable : ce sont les patients :

  • ayant une cirrhose Child-Pugh B avec un saignement actif à l'endoscopie
  • ou les patients ayant une cirrhose Child-Pugh C.

Chez ces malades, après stabilisation et dans les 72 heures suivant le contrôle de l'hémorragie, il faut systématiquement discuter de la pose d'un TIPS. En effet, cette thérapeutique permet à la phase aiguë (« TIPS précoce ») d'améliorer le contrôle du saignement et de diminuer la récidive hémorragique précoce. Elle pourrait aussi améliorer la mortalité.

L'intérêt du TIPS précoce n'est pas démontré chez les patients ayant une cirrhose Child-Pugh C14 ou C15.

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062686805260]
Cirrhose et complications - Hémorragies digestives par rupture de varices œsophagiennes et/ou gastriques
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications - Encéphalopathie
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Encéphalopathie

L'encéphalopathie hépatique (EH) définit l'existence de troubles neurologiques liés à la cir- rhose, qui peuvent aller de troubles cognitifs mineurs jusqu'à une confusion ou un coma. L'EH clinique représente l'ensemble des symptômes neurologiques allant de la présence d'un astérixis ou d'une confusion au coma ; elle est traitée ici. L'EH minimale définit les troubles neurocognitifs chez des patients atteints de cirrhose avec un examen neurologique normal. Pour le diagnostic de cette dernière entité, il n'existe pas encore de gold standard en France. Il existe des EH aiguës, qui sont traitées ici, et des EH chroniques, qui sont traitées plus loin

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications - Encéphalopathie
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
L'un des mécanismes clés de l'EH est l'hyperammoniémie, liée d'une part à l'insuffisance hépa- tique et d'autre part à l'existence de shunts veineux portosystémiques. Une hyper ammoniémie est donc nécessaire pour en faire le diagnostic. À côté de l'EH, il existe d'autres causes fré- quentes d'encéphalopathie chez le patient cirrhotique, souvent associées, qui sont notam- ment l'infection et la prise médicamenteuse. Une encéphalopathie sévère peut survenir chez un patient cirrhotique même s'il n'existe pas d'insuffisance hépatique notable. Les facteurs déclenchants d'encéphalopathie les plus fréquents sont : • les infections bactériennes ; • les hémorragies digestives ; • la prise de médicaments sédatifs ; • l'insuffisance rénale ; • l'hyponatrémie profonde ; • la constipation
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications - Encéphalopathie
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
En cas de troubles de la conscience sévères, la prise en charge consiste essentiellement à prévenir l'inhalation du contenu gastrique par la mise en place d'une sonde nasogastrique et la position demi-assise. Si malgré ces mesures, un encombrement et une hypoxémie sévère apparaissent (ce qui est rare), l'intubation et la ventilation assistée peuvent être nécessaires. Le lactulose peut être utilisé en traitement curatif de l'EH clinique ou en prévention secondaire. En cas d'échec du lactulose en prévention secondaire, un antibiotique non absorbable doit être prescrit (rifaximine) de façon conjointe pour éviter la récidive des épisodes d'EH clinique. Il n'existe aucun traitement validé en prévention ou traitement de l'EH minimale.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications - Infection spontanée du liquide d'ascite
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Infection spontanée du liquide d'ascite

L'infection du liquide d'ascite survient chez 10 à 30 % des malades hospitalisés avec une ascite cirrhotique. Elle peut se manifester par : • une fièvre ; • des douleurs abdominales ; • une diarrhée ; • une hyperleucocytose ; • une encéphalopathie.

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications - Infection spontanée du liquide d'ascite
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Au stade initial, l'infection peut être asymptomatique, d'où la nécessité de faire une ponction exploratrice systématique à chaque poussée d'ascite. Le diagnostic repose sur la ponction exploratrice d'ascite qui montre un chiffre de polynu- cléaires neutrophiles supérieur à 250/mm 3 . L'examen bactériologique direct est positif dans moins de 50 % des cas. Les germes le plus souvent en cause sont des entérobactéries. La bactériascitie est définie par une culture positive avec un taux de polynucléaires neutrophiles inférieur à 250/mm 3 dans l'ascite. Sa prise en charge est la même que celle d'une infection du liquide d'ascite si les patients présentent un syndrome inflammatoire ou des signes infectieux. Dans le cas contraire, une ponction d'ascite de contrôle doit être réalisée. Si le chiffre de poly- nucléaires reste inférieur à 250/mm 3 , une surveillance clinique doit être effectuée. Si elle est méconnue ou non traitée, l'infection du liquide d'ascite risque d'induire une encéphalopathie, une insuffisance rénale ou un sepsis grave, entraînant le décès
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications - Infection spontanée du liquide d'ascite
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Le traitement repose sur l'administration d'antibiotiques et de perfusions d'albumine ; il a été montré que ce traitement diminue la mortalité. Les schémas suivants sont recommandés (au choix) : • céfotaxime, en 1 re intention ; • amoxicilline-acide clavulanique, avec un relais oral possible après de 24 heures ; • ofloxacine. La durée du traitement est de 5 à 7 jours. Il est indispensable de vérifier l'efficacité du traite- ment par une 2 e ponction exploratrice à 48 heures. La guérison est affirmée lorsque le chiffre de polynucléaires neutrophiles devient inférieur à 250/mm 3 . L'albumine doit être administrée le 1 er puis le 3 e jour, avec pour objectif d'améliorer la survie et de diminuer le risque de survenue d'un syndrome hépatorénal. Une infection polymicrobienne doit conduire à chercher une perforation digestive. Afin d'éviter la récidive à distance d'une première infection, on doit proposer une pré- vention secondaire de l'infection d'ascite par de la norfloxacine à demi-dose, pendant un temps indéfini : jusqu'au contrôle de l'ascite, ou jusqu'à la transplantation hépatique le cas échéant. La mortalité hospitalière de l'infection du liquide d'ascite est désormais inférieure à 30 %
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications - Syndrome hépatorénal
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Syndrome hépatorénal

Le syndrome hépatorénal correspond à une insuffisance rénale d'origine fonctionnelle, apparaissant à un stade avancé de la cirrhose, mais qui n'est pas corrigée par le remplissage vasculaire.
Il s'observe le plus souvent chez des malades qui ont une insuffisance hépatique sévère (taux de prothrombine < 50 %) et qui ont une ascite réfractaire.

Il se manifeste par une oligurie, une augmentation rapide de la créatininémie et de l'urée, ainsi qu'une natriurèse effondrée.
Il n'existe pas de valeur seuil de créatininémie pour définir le syndrome hépatorénal.
Une augmentation de la créatininémie rapide par rapport à la valeur de base du patient, même si celle-ci est modérée, est un signe d'alerte.

Un remplissage et l'arrêt des néphrotoxiques doivent alors être mis en place.

En l'absence d'amélioration de la créatininémie, un remplis- sage à l'albumine (1 g/kg/j) doit être mis en œuvre.
En l'absence d'amélioration, le diagnostic de syndrome hépatorénal est évoqué.
On retient ce diagnostic lorsqu'il n'y a pas de choc ou d'infection nécessitant le recours à des drogues vasoactives, pas de protéinurie ni d'hématurie, pas de prise de néphrotoxiques, pas d'anomalie rénale en échographie.

On instaure alors un traitement vasoconstricteur (terlipressine ou noradrénaline) en association aux perfusions d'albumine, afin d'améliorer la perfusion rénale.
Ce sont les seuls traitements pharmacologiques qui ont démontré leur efficacité.
Dans la majorité des cas, l'effet bénéfique de la terlipressine n'est que transitoire. La transplantation hépatique est le seul traitement durablement efficace

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications - Thérapeutique : Hépatite Alcoolique
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Cirrhose alcoolique et hépatite alcoolique

La première étape de la prise en charge est l'arrêt complet et définitif de l'alcool. L'hépatite alcoolique aiguë sévère est une complication aiguë survenant le plus souvent sur foie de cirrhose. Cliniquement, elle doit toujours être suspectée devant un ictère d'apparition récente, datant de moins de 3 mois. Une fièvre est parfois présente. Sur le plan biologique, il existe une élévation de la bilirubine totale supérieure à 50 μmol/L, une chute du TP et un syndrome inflammatoire biologique. La gravité de l'hépatite alcoolique est évaluée par le score de Maddrey : [ ] ( ) ( ) µ ×+ Temps de Quick malade– Temps de Quick témoin secondes 4,6 Bilirubine totale mol / L /17

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications - Thérapeutique : Hépatite Alcoolique
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
La sévérité est définie par un score de Maddrey supérieur à 32. Le score de Maddrey est un score de gravité et non pas un score diagnostique : l'hépatite alcoolique aiguë sévère, lorsqu'elle est suspectée, doit être confirmée par une biopsie hépatique chez les patients ayant un score de Maddrey supérieur à 32 car, chez ces personnes, le traitement par corticoïdes améliore la survie. Celle-ci montrera : des corps de Mallory, un infiltrat à polynucléaires neu- trophiles, une nécrose hépatocytaire, une ballonisation des hépatocytes et, fréquemment, de la stéatose. Lorsque l'hépatite alcoolique est prouvée par la biopsie, une corticothérapie est recommandée (après avoir écarté la possibilité d'une infection évolutive).
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications - Thérapeutique
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Cirrhose secondaire à une hépatite chronique B

La réplication virale doit être quantifiée par une recherche d'ADN du virus B dans le sérum. Quand l'hépatite B est parvenue au stade de cirrhose, un traitement antiviral doit être proposé même en cas de virémie faible pour limiter le risque de décompensation. On dispose de deux molécules : le ténofovir et l'entécavir. En cas de cirrhose décompensée, l'arrêt de la réplication du virus B par les traitements anti- viraux peut s'accompagner d'une régression des complications et d'un retour au stade de cirrhose compensée

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications - Thérapeutique
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Cirrhose secondaire à une hépatite chronique C Le traitement repose sur des combinaisons d'antiviraux directs : ce sont des traitements oraux très efficaces, très bien tolérés, et qui permettent une éradication dans plus de 95 % des cas
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications - Thérapeutique
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Autres causes de cirrhose • En cas de stéatohépatite non alcoolique, des mesures destinées à obtenir un contrôle de la surcharge pondérale, du diabète et de la dyslipidémie sont recommandées. • En cas de cirrhose biliaire primitive, l'administration d'acide ursodésoxycholique permet de ralentir l'évolution. Ce traitement est moins efficace dans la cholangite sclérosante primitive
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062719835404]
Cirrhose et complications - Thérapeutique : Hépatite Alcoolique
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications - Thérapeutique
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
• En cas d'hépatite auto-immune, l'association de corticoïdes et d'azathioprine est recom- mandée lorsque la maladie est active (ce dont témoignent l'augmentation des transami- nases et l'abondance des infiltrats inflammatoires sur la biopsie hépatique). Au stade de cirrhose, ce traitement a une efficacité limitée. • En cas d'hémochromatose, il faut initier une déplétion en fer par des saignées. • En cas de syndrome de Budd-Chiari (obstruction des veines hépatiques), il faut instaurer un traitement anticoagulant. • En cas de maladie de Wilson (exceptionnelle), il faut commencer un traitement par des chélateurs du cuivre (D-pénicillamine)
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications - Thérapeutique
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Prise en charge de l'ascite tendue

L'ascite tendue est traitée par une ponction évacuatrice. Il n'y a pas d'obstacle à l'évacuation complète de l'ascite en une seule séance, mais des méca- nismes complexes font que l'évacuation de l'ascite est suivie d'une activation des systèmes antinatriurétiques et d'une dysfonction circulatoire, contribuant à la détérioration de la fonc- tion rénale. Ce dysfonctionnement doit être prévenu par une expansion volémique. Une expansion volémique par albumine humaine concentrée est recommandée : 20 g pour 2 L d'ascite évacués, au-delà du 5 e L

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications - Thérapeutique
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Traitement des poussées d'ascite

Le traitement repose sur le régime désodé et les diurétiques. Un régime désodé peu restrictif (2 à 4 g/j de sel) doit être préféré à un régime plus restrictif qui risque d'être mal suivi et de conduire à une restriction alimentaire. Les diurétiques peuvent être associés d'emblée. On débute généralement par la spironolac- tone, à 75 mg/j. On peut augmenter la dose jusqu'à 400 mg/j en fonction de la réponse, mesurée par la perte de poids et la natriurèse. En l'absence de réponse suffisante avec la spironolactone, on peut associer du furosémide en commençant à la posologie de 40 mg/j. La dose de furosémide peut être augmentée. Il est recommandé de ne pas dépasser 120 mg/j.

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications - Thérapeutique
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Traitement des poussées d'ascite

La restriction hydrique est proscrite car elle ne favorise pas le contrôle de l'ascite et, en revanche, majore le risque d'insuffisance rénale fonctionnelle. L'hyponatrémie est fréquente en cas d'as- cite. Elle est bien tolérée jusqu'à 125 mmol/L environ. En dessous de cette valeur ou en cas de mauvaise tolérance clinique, les doses de diurétiques doivent être réduites

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications - Thérapeutique
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Traitement des poussées d'ascite

Lorsque l'ascite est contrôlée, les doses de diurétiques peuvent être progressivement diminuées jusqu'à un arrêt complet. Le régime hyposodé doit être maintenu. La reprise des diurétiques n'est justifiée que si l'ascite réapparaît. L'efficacité du traitement de l'ascite est jugée par la diminution du périmètre abdominal, la diminution de la gêne fonctionnelle, la perte de poids, la diurèse et la natriurèse. La prescription de diurétiques impose une surveillance régulière de l'ionogramme sanguin dans le but de rechercher une hyponatrémie sévère, une augmentation de la créatininémie, une hyperkaliémie ou une hypokaliémie. Un ionogramme sanguin doit être réalisé au moins toutes les 2 semaines après l'instauration du traitement. Lorsque le traitement est équilibré, la surveillance peut être espacée

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications - Thérapeutique
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Traitement de l'ascite réfractaire

L'ascite réfractaire est définie par une ascite qui persiste ou récidive malgré un traitement médical optimal ou par une ascite impossible à traiter en raison de complication du traitement diurétique (encéphalopathie hépatique, insuffisance rénale, etc.).

L'apparition d'une ascite réfractaire correspond à une diminution significative de l'espérance de vie.

Les différentes options thérapeutiques sont :

  • • les ponctions évacuatrices itératives suivies d'une expansion volumique par albumine ;
  • • la mise en place d'un TIPS, qui permet de contrôler l'ascite dans 70 % des cas environ
  • • la transplantation hépatique.

Les ponctions itératives ne sont qu'un traitement palliatif de l'ascite ; la pose de TIPS doit toujours être préférée car elle améliore la survie.
Cependant, le TIPS ne peut être proposé que chez les patients qui n'ont pas d'insuffisance hépatocellulaire avancée : score de MELD inférieur à 19, score de Child-Pugh inférieur à 13.

Lorsque le TIPS est inenvisageable, la transplantation doit être discutée.

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications - Thérapeutique
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Encéphalopathie hépatique chronique

L'EH chronique est une complication assez fréquente de la cirrhose. Elle survient préférentiel- lement chez les malades ayant déjà fait un épisode d'EH clinique. Il s'agit généralement de patients présentant une EH sous forme minimale, c'est-à-dire avec des troubles cognitifs, mais le tableau peut être plus marqué. En cas d'échec des traitements de prévention secondaire, la transplantation hépatique doit être discutée

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications - Thérapeutique
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Chez les malades qui ont une cirrhose alcoolique et/ou qui sont ou ont été fumeurs, il est recommandé de réaliser un bilan détaillé ORL, stomatologique et œsophagien afin de chercher des lésions prénéoplasiques ou néoplasiques. Un bilan cardiovasculaire doit également être réalisé chez les malades tabagiques et présentant un syndrome métabolique. Le cas échéant, la prise en charge d'un diabète doit être optimisée.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications - Thérapeutique
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Les principales complications qui doivent conduire à envisager une transplantation sont :

  • Une insuffisance hépatique sévère avec une diminution du taux de prothrombine au-dessous de 50 % (ou une élévation de l'INR au-dessus de 1,7) et un ictère
  • Une ascite réfractaire
  • Une infection du liquide d'ascite
  • Des épisodes répétés d'encéphalopathie ou une encéphalopathie chronique
  • Un carcinome hépatocellulaire
  • Des épisodes répétés d'hémorragie digestive malgré un traitement adapté

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications - Thérapeutique
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Les principales contre-indications à la transplantation sont l'âge avancé (au-delà de 70 ans), une affection extrahépatique grave, non traitable et qui constitue un risque opératoire notable, un antécédent récent de cancer autre qu'hépatique, des troubles psychologiques ou psychiatriques qui compromettraient le suivi. En cas de contre-indication à la transplantation, et lorsque l'état du patient se dégrade, il faut prévoir un accompagnement psychologique pour le patient et sa famille, et la mise en place de soins palliatifs afin d'éviter toute souffrance inutile
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications - Hypertension portale : prévention des hémorragies digestives
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Prévention primaire

Une endoscopie digestive haute doit systématiquement être réalisée lors de la prise en charge initiale des cirrhotiques, en cas de cirrhose décompensée. En cas de cirrhose compensée, celle-ci ne sera réalisée que si le chiffre de plaquettes est inférieur à 150 000/mm 3 ou si l'élas- ticité est supérieure à 20 kPa

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications - Hypertension portale : prévention des hémorragies digestives
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Prévention primaire

Une simple surveillance endoscopique après la 1 re endoscopie peut être proposée aux malades qui n'ont pas de varices œsophagiennes ou qui ont des varices œsophagiennes de grade I.

L'endoscopie doit être répétée :
• après 3 ans chez les malades qui initialement n'avaient pas de varices et chez qui le facteur causal de la maladie du foie est contrôlé (ex. : éradication virale, sevrage en alcool) ;
• après 2 ans chez les malades qui ont des varices œsophagiennes de grade I (de petite taille), et chez qui le facteur causal de la maladie du foie est contrôlé (ex. : éradication virale, sevrage en alcool) ;
• après 2 ans chez des malades qui initialement n'avaient pas de varices, mais dont le fac- teur causal de la maladie du foie n'est pas contrôlé (ex. : alcool non sevré, syndrome métabolique) ;
• après 1 an chez des malades qui ont des varices œsophagiennes de grade I (de petite taille), mais dont le facteur causal de la maladie du foie n'est pas contrôlé.

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications - Hypertension portale : prévention des hémorragies digestives
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Prévention primaire

Chez les malades qui ont des varices œsophagiennes de grade II ou III (ne s'effaçant pas à l'in- sufflation ou confluentes, respectivement), un traitement préventif des hémorragies digestives est justifié.

En 1 re intention, il repose sur l'administration de bêtabloquants non cardiosélectifs (propranolol ou nadolol ou carvédidol).
L'objectif est d'obtenir une réduction de 25 % de la fréquence cardiaque ou une diminution de la fréquence cardiaque au-dessous de 55 batte- ments/min avec une bonne tolérance.

Une alternative aux bêtabloquants est l'éradication endoscopique des varices par des ligatures élastiques. L'efficacité est comparable à celle des bêtabloquants.

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications - Hypertension portale : prévention des hémorragies digestives
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Prévention des récidives chez les malades qui ont déjà eu une hémorragie (prévention secondaire)

C'est l'association des bêtabloquants et de la ligature de varices œsophagiennes itératives qui est le traitement de référence. Lorsque les varices ont été éradiquées, des examens endoscopiques de contrôle doivent être réalisés (tous les 6 mois à 1 an) car les varices ont tendance à se reconstituer. Chez les malades les plus sévères (Child-Pugh C ou Child-Pugh B avec saignement actif à l'endoscopie), lorsque l'hémorragie est traitée efficacement par le traitement classique, la pose d'un TIPS de façon précoce avant 72 heures doit être discutée, en prophylaxie secondaire de la récidive hémorragique (cf. chapitre 32). Chez des malades bénéficiant déjà d'une double prophylaxie par bêtabloquants et ligature bien menée, et qui présentent un nouvel épisode de rupture de varices œsophagiennes, un TIPS doit également être mis en place.

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Contrôle de l'ascite

Chez les patients qui ont eu au moins une poussée d'ascite, il est recommandé de maintenir un régime pauvre en sodium. Lorsque l'ascite a été contrôlée, il est préférable d'arrêter les diurétiques. Chez certains malades, l'ascite ne réapparaît pas à l'arrêt des diurétiques. Si l'ascite réapparaît, l'objectif est de déterminer la dose minimale de diurétiques qui permet son contrôle. Un traitement diurétique au long cours nécessite une surveillance régulière de la natrémie, de la kaliémie et de la créatininémie (toutes les 2 à 4 semaines). Les malades qui ont une concentration de protides inférieure à 10 g/L dans l'ascite ont un risque significativement plus élevé de développer une infection du liquide d'ascite. L'intérêt d'une antibioprophylaxie (norfloxacine à demi-dose) systématique au long cours dans cette population est discuté

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Prévention de l'encéphalopathie

Le traitement de l'encéphalopathie est essentiellement préventif. Les malades doivent être informés du risque d'encéphalopathie après la prise de médicaments sédatifs qui sont contre-indiqués (anxiolytiques et hypnotiques en particulier). Le régime pauvre en protides doit être évité en raison de son inefficacité et du risque de favoriser une dénutrition

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications - CHC
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Une élévation de l'AFP, même supérieure à 400 ng/mL, n'est pas suffisante pour poser le diagnostic de CHC, celle-ci pouvant être liée à des tumeurs germinales ou d'autres tumeurs digestives
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications - CHC
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
La preuve histologique n'est pas indispensable devant une lésion de taille supérieure à 1 cm avec wash-in et wash-out, développée sur cirrhose certaine, avec validation du diagnostic en réunion de concertation pluridisciplinaire. Cependant, même dans ce cas, une preuve histo- logique du CHC est souhaitable aussi souvent que possible : • a posteriori lors d'un traitement à visée curative (pièce de résection ou biopsie échoguidée lors de l'ablation percutanée) ; • afin de déterminer la biologie tumorale et de cibler le traitement systémique idéal
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Utilisation de scores pronostiques Deux scores sont couramment utilisés pour évaluer le pronostic au cours de l'évolution de la cirrhose : le score de Child-Pugh (tableau 15.2) et le score MELD. Les 3 variables prises en compte pour le calcul du score MELD sont la bilirubine, l'INR et la créatininémie
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Le score de Child-Pugh correspond à la somme des points pour tous les items. La classe A correspond aux malades dont le score est de 5 ou 6. La classe B correspond aux malades dont le score est compris entre 7 et 9. La classe C correspond aux malades dont le score est compris entre 10 et 15
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
À l'inverse du score de Child-Pugh, le score MELD est un score continu variant de 6 à 40 points. L'avantage de la transplantation hépatique n'est démontré que chez les malades dont le score excède 15 à 17 (sauf en cas de carcinome hépatocellulaire ou de complication de l'hypertension portale).
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Score MELD (Model for End-Stage Liver Disease) Le score MELD est un moyen d'évaluer la gravité d'une maladie chronique du foie
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062780914956]
Cirrhose et complications - CHC
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062784584972]
Cirrhose et complications
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062786682124]
Cirrhose et complications
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Cirrhose et complications
#276 #Cirrhose #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
L'association de signes d'hypertension portale et d'insuffisance hépatique permet de porter le diagnostic de cirrhose dans la grande majorité des cas
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Définition – Diagnostic positif L'ascite est définie comme un épanchement liquidien péritonéal non sanglant
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
La mise en évidence de liquide d'ascite par la ponction de la cavité abdominale est réalisée au lit du malade lorsque l'ascite est détectable cliniquement ou après un repérage échographique si elle est indétectable, et permet d'avoir un diagnostic formel
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
La ponction abdominale pour mettre en évidence une ascite doit se faire selon les règles suivantes (fig. 16.1) : • après avoir vérifié que la rate n'occupe pas la fosse iliaque gauche, par la palpation ou la revue des exa- mens d'imagerie ; • en un point situé à la jonction du tiers externe et du tiers moyen de la ligne joignant l'épine iliaque antérosupérieure gauche et l'ombilic, et en pleine matité ; • après nettoyage et désinfection de la peau sur une large surface, en respectant les précautions univer- selles et les règles d'asepsie ; • au moyen d'une aiguille ou d'un petit cathéter monté sur un mandrin, branché sur une seringue per- mettant de maintenir une légère aspiration ; une anesthésie locale avec un patch d'Emla® 5 % à poser une heure avant le geste est parfois souhaitée par le patient ; • en traversant rapidement la peau et la première épaisseur du pannicule sous-cutané puis, plus lente- ment, jusqu'à irruption du liquide dans le corps de la seringue, sans excéder un trajet d'environ 5 cm ; l'opérateur aura pris soin d'éviter les grosses collatérales veineuses visibles sur les flancs ; • en faisant effectuer sur des échantillons du liquide prélevé des analyses cytologiques, microbiologiques, et biochimiques appropriées
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Le liquide de ponction peut être rendu sanglant par la traversée accidentelle d'un vaisseau sanguin de la paroi. Le diagnostic d'hémopéritoine peut être corrigé par une ponction ultérieure montrant un liquide clair. À l'inverse, il peut être confirmé si un examen d'ima- gerie abdominale non invasive montre des caillots dans le péritoine. Un hématocrite du liquide de ponction inférieur à 1 % permet d'écarter le diagnostic d'hémopéritoine
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Physiopathologie et étiologie

Du liquide péritonéal est toujours présent chez le sujet sain, bien qu'en très petite quantité. Il est principalement issu du liquide interstitiel hépatique, passant à travers la capsule du foie. Le liquide interstitiel (et donc la lymphe) hépatique est riche en protéines. Les lymphatiques sous- péritonéaux ont pour fonction de drainer ce liquide physiologique (cf. fig. 16.1). Les principaux mécanismes de formation de l'ascite sont (fig. 16.2) : • la rupture intrapéritonéale d'un conduit liquidien ; • une gêne à la résorption du liquide péritonéal ; • un excès de production du liquide péritonéal.

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Rupture d'un canal lymphatique mésentérique Ces canaux drainant la lymphe intestinale sont riches en chylomicrons (et donc en triglycérides) après un repas. Ils sont donc la source d'une ascite chyleuse, d'aspect lactescent, dont le liquide est plus riche en triglycérides que le plasma
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Les principaux mécanismes de rupture d'un canal lymphatique mésentérique sont : – les traumatismes chirurgicaux (principalement lors de l'abord transpéritonéal de l'aorte ou du rein, ou lors de la duodéno-pancréatectomie) ; – l'hyperpression lymphatique : résultant d'un obstacle sur la circulation lymphatique abdominale ou thoracique (lymphome, métastases ganglionnaires, radiothérapie abdominale, péritonite encapsulante, obstruction du canal thoracique, thrombose de la veine sous-clavière gauche) ; – la maladie de Waldenström qui induit une hyperviscosité de la lymphe ; – la cirrhose (qui produit une augmentation du débit lymphatique mésentérique en raison de l'hypertension portale) ; – l'insuffisance cardiaque droite (qui augmente le débit lymphatique et diminue le drainage du canal thoracique en augmentant la pression veineuse centrale).
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Rupture d'un canal lymphatique hépatique

Elle résulte principalement d'une plaie chirurgicale d'un lymphatique du pédicule hépatique notamment lorsque, au départ, le débit lymphatique hépatique est augmenté par une insuffisance cardiaque droite ou une cirrhose

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Le liquide d'ascite issu d'une brèche des canaux lymphatiques hépatiques est riche en protides (> 30 g/L) mais non en chylomicrons.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Rupture d'un canal excréteur du pancréas Elle résulte d'une nécrose (après une pancréatite aiguë nécrosante) ou d'une hyperpression d'un canal pancréatique (au cours de la pancréatite chronique). Le liquide est riche en enzymes pancréatiques (lipase)
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Rupture d'un uretère

Le liquide est plus riche en créatinine que le plasma.

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062820760844]
Ascite
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062824430860]
Ascite
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite - Gêne à la résorption du liquide péritonéal
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Gêne à la résorption du liquide péritonéal

1. Physiopathologie Elle est la conséquence d'une obstruction des canaux lymphatiques sous-péritonéaux. Ce mécanisme rend compte d'une part importante des ascites rencontrées en clinique.

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite - Gêne à la résorption du liquide péritonéal
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Cette obstruction peut être secondaire à : • une tumeur maligne du péritoine : • une carcinose péritonéale (fréquente), • un mésothéliome malin (très rare), • un lymphome péritonéal (très rare) ; • une tuberculose péritonéale
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite - Gêne à la résorption du liquide péritonéal
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Carcinose péritonéale Les cancers de l'appareil digestif (à l'exception du carcinome hépatocellulaire) et le cancer de l'ovaire sont les principales causes de carcinose péritonéale. Un syndrome d'obstruction intes- tinale incomplète est fréquent et doit être cherché. Le liquide d'ascite est souvent riche en protéines (> 25 g/L) et en cellules. Le taux de leucocytes peut être élevé (> 250/mm 3 ). L'examen cytologique montre inconstamment des cellules tumo- rales. L'utilisation d'anticorps monoclonaux dirigés contre différents marqueurs tumoraux peut permettre de différencier des cellules cancéreuses et non cancéreuses. Un épaississement localisé ou étendu du péritoine pariétal ou viscéral doit être cherché par les examens d'imagerie
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite - Gêne à la résorption du liquide péritonéal
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Mésothéliome péritonéal

C'est une cause très rare d'ascite. Le principal facteur favorisant est l'exposition aux fibres d'amiante. Le diagnostic doit être envisagé même en l'absence d'asbestose évidente

Le liquide d'ascite est souvent riche en protéines (> 25 g/L) et en cellules. Le taux de leucocytes peut être élevé (> 250/mm3 ). L'examen cytologique montre inconstamment des cellules tumorales. Un épaississement localisé ou étendu du péritoine pariétal doit être cherché par les examens d'imagerie de façon à en effectuer un prélèvement pour examen histologique.

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite - Gêne à la résorption du liquide péritonéal
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Tuberculose péritonéale

L'ascite est une manifestation cardinale de la tuberculose péritonéale qui peut être associée à une tuberculose digestive ou d'un autre organe. En revanche, elle n'est que rarement associée à une tuberculose hépatique. Le liquide est fréquemment riche en protéines (> 25 g/L) et en leucocytes (> 1 000/mm 3 ). Les lymphocytes y prédominent (> 70 %). Toutefois, toutes ces caractéristiques peuvent manquer. La recherche de BK par l'examen direct est habituellement négative. La culture est rarement positive et le résultat exige d'attendre plusieurs semaines. Le dosage de l'enzyme adénosine- désaminase dans l'ascite peut s'avérer utile. Le diagnostic est fait par la biopsie du péritoine sous cœlioscopie sur d'éventuelles granulations péritonéales avec mise en évidence de granulomes tuberculeux et mise en culture révélant du BK. La recherche de BK par une méthode PCR (Polymerase Chain Reaction) permet d'avoir un diagnostic plus rapide que la culture

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite - Excès de production du liquide péritonéal
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Ce mécanisme rend compte de la plupart des ascites rencontrées en clinique. Il s'applique : • à la cirrhose (et au syndrome de Budd-Chiari) ; • à l'insuffisance cardiaque droite et à la péricardite constrictive ; • au syndrome néphrotique
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite - Excès de production du liquide péritonéal
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Physiopathologie Un excès de production du liquide péritonéal ne survient que dans un contexte d'hyper- hydratation extracellulaire, et donc de réabsorption rénale excessive de sodium et d'eau. C'est aussi pourquoi l'ascite est souvent (mais non constamment) associée à un œdème mou déclive (œdème des membres inférieurs chez le sujet ambulant, œdème des lombes chez le sujet alité)
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite - Excès de production du liquide péritonéal
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Le mécanisme entraînant une réabsorption rénale excessive de sodium et d'eau est toujours une stimulation des baro et volorécepteurs assurant la régulation de la pression artérielle et du volume sanguin circulant (fig. 16.4). Cette stimulation induit : • l'activation excessive des systèmes vasoconstricteurs, antidiurétiques et antinatriurétiques, entre autres : – système rénine-angiotensine-aldostérone, – système sympathique, – hormone antidiurétique (appelée aussi vasopressine) ; • l'inhibition des systèmes natriurétiques (entre autres, peptide natriurétique atrial) au cours de la cirrhose et du syndrome néphrotique, ou leur augmentation insuffisante au cours de l'insuffisance cardiaque
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite - Excès de production du liquide péritonéal
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Le liquide interstitiel en excès se localise (fig. 16.3) : – soit de façon prédominante à la cavité péritonéale parce que la pression interstitielle y est sélectivement augmentée en raison d'une hypertension portale par bloc intrahépatique (cirrhose) ou sus-hépatique (syndrome de Budd-Chiari) ; – soit également dans la cavité péritonéale et dans l'ensemble du secteur interstitiel, parce que la pression interstitielle y est globalement augmentée en raison d'une élévation de la pression veineuse centrale transmise en amont au territoire portal (insuffisance cardiaque droite et péricardite constric- tive), ou d'une diminution globale de pression oncotique plasmatique dans le cas du syndrome néphrotique
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite - Excès de production du liquide péritonéal
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
au cours de la cirrhose, il se produit une vasodilatation majeure des artérioles mésenté- riques. Il en résulte une diminution de la résistance vasculaire systémique et de la pression artérielle. Outre la réabsorption excessive de sodium et d'eau, la compensation inclut une augmentation du débit cardiaque
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite - Excès de production du liquide péritonéal
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
au cours du syndrome néphrotique, une diminution du volume circulant est induite par le passage de liquide vers le secteur interstitiel en raison de la baisse de la pression oncotique. Il s'y ajoute des mécanismes intrarénaux directement liés à l'atteinte rénale.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite - Excès de production du liquide péritonéal
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Ascite de la cirrhose L'ascite est une complication fréquente de la cirrhose avancée (environ 85 % des patients ayant une ascite ont aussi une cirrhose). C'est aussi un signe de gravité de la cirrhose. Elle est souvent la manifestation clinique révélatrice de la maladie du foie
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite - Excès de production du liquide péritonéal
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Un œdème des membres inférieurs est fréquent en cas d'ascite tendue (comprimant la veine cave inférieure), plus rare en son absence. En l'absence d'ascite tendue, une insuffisance vei- neuse associée doit être cherchée. L'insuffisance rénale est souvent associée à la présence d'une ascite volumineuse et témoigne de la gravité de l'hypertension portale (cf. item 276). Une complication très grave de la cirrhose est la péritonite bactérienne spontanée (ou infection spontanée du liquide d'ascite) secondaire à une translocation bactérienne intestinale ou à un ensemencement du liquide par voie directe ou par voie hématogène. Le liquide d'ascite non infecté au cours de la cirrhose est pauvre en leucocytes et en protéines (< 25 g/L)
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite - Excès de production du liquide péritonéal
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Ascite de l'insuffisance cardiaque L'ascite est une manifestation de l'insuffisance cardiaque congestive droite ou globale avan- cée. Elle est généralement associée à un œdème déclive. L'ascite est riche en protéines (> 25 g/L) et pauvre en leucocytes
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite - Excès de production du liquide péritonéal
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
L'ascite est une manifestation majeure du syndrome de Budd-Chiari (obstruction des veines hépatiques), qui est généralement dû à une thrombose. L'œdème des membres inférieurs est en partie dû à la compres- sion de la veine cave inférieure par le gros foie et par l'ascite. L'ascite est riche en protéines (> 25 g/L) et pauvre en leucocytes pour des raisons analogues à celles indi- quées pour l'insuffisance cardiaque.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite - Examens de laboratoire
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Ils incluent les déterminations : • des protéines totales ; • de la lipase ; • des triglycérides
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite - Examens de laboratoire
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Examens biochimiques La lipasémie et la triglycéridémie doivent être déterminées simultanément pour comparaison des concentrations dans l'ascite et dans le plasma
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062869519628]
Ascite - Excès de production du liquide péritonéal
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062871616780]
Ascite - Excès de production du liquide péritonéal
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite - Examens de laboratoire
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
La différence entre la concentration d'albumine de l'ascite et celle du plasma (« gradient d'albumine ») permet une estimation indirecte de la pression portale. Son utilité est limitée à des cas rares, mais lorsqu'il est supérieur à 11 g/L, il est quasi spécifique d'ascite due à l'hypertension portale.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite - Examens de laboratoire
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Ils incluent : • le compte des hématies, des polynucléaires neutrophiles et des lymphocytes ; • l'ensemencement, au lit du patient, d'au moins 10 mL de liquide dans des flacons d'hémoculture aérobie et anaérobie, pour isolement bactérien, repiquage et antibiogramme éventuels ; • l'examen direct pour recherche de bactéries et de mycobactéries après colorations appropriées ; • l'ensemencement au laboratoire sur milieu pour mycobactéries.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite - Examens de laboratoire
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Examens sanguins et urinaires

Ils incluent : • protéinurie des 24 heures et électrophorèse des protéines (syndrome néphrotique) ; • hémogramme, électrophorèse des protéines, albuminémie, taux de prothrombine, bilirubinémie (cirrhose) ; • proBNP ou BNP, uniquement lorsque les signes cliniques et échographiques d'insuffisance cardiaque sont discutables. Leur second intérêt est de préciser le fonctionnement rénal, souvent perturbé quelle que soit la cause de l'ascite : • sodium et potassium, sanguins et urinaires ; • créatinine plasmatique et urinaire

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite - Examens paracliniques
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Études hémodynamiques

Elles ne sont utiles que dans les cas rares où examen clinique, examens du liquide d'ascite et échographie n'ont pas permis d'affirmer ni d'écarter une atteinte cardiaque ou une cirrhose

Elles consistent en un cathétérisme de la veine jugulaire interne pour mesure des pressions veineuse centrale, veineuse hépatique (libre et bloquée), auriculaire droite, ventriculaire droite et artérielle pulmonaire (libre et bloquée), ainsi qu'une détermination du débit cardiaque. Cette approche permet également d'effectuer une biopsie hépatique transveineuse.

On peut ainsi attribuer l'ascite :

– à une cirrhose quand le gradient de pression veineuse hépatique (pression bloquée – pression libre) est > 10 mmHg ;

– à une insuffisance cardiaque droite ou à une péricardite constrictive lorsque la pression dans l'oreillette droite est > 12 mmHg ;

– à un autre mécanisme lorsque le gradient de pression veineuse hépatique et la pression dans l'oreillette droite sont normaux. On peut aussi préciser le type d'atteinte cardiaque éventuelle, et notamment une péricardite constrictive dont le diagnostic peut échapper à l'échographie cardiaque

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite - Examens paracliniques
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Cœlioscopie (ou laparoscopie) Elle permet d'examiner le péritoine et la surface du foie, et de biopsier des lésions péritonéales éventuelles ou de faire une ponction-biopsie hépatique. Elle est contre-indiquée par un état précaire, une laparotomie antérieure, des troubles de l'hémostase non corrigés
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite - Examens paracliniques
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Le rendement des biopsies péritonéales dirigées est excellent pour la carcinose péritonéale, le mésothéliome et la tuberculose. Elles n'ont aucune place dans le diagnostic des ascites les plus communes (cirrhose et insuffisance cardiaque)
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite - Infection du liquide d'ascite
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Elle peut se manifester par : • des douleurs abdominales, un iléus, des vomissements, une diarrhée ; • un syndrome infectieux (fièvre, parfois frissons, hypothermie, polynucléose neutrophile ou augmenta- tion des globules blancs chez un sujet leucopénique, augmentation de la CRP) ; • un état de choc septique ; • un ictère ; • l'aggravation de la fonction rénale ; • une encéphalopathie ; • une hémorragie digestive.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite - Infection du liquide d'ascite
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Chez tout malade atteint de cirrhose qui se complique ou qui s'aggrave, une ponction d'ascite en urgence doit donc être effectuée pour rechercher une infection. L'infection spontanée du liquide d'ascite est monomicrobienne. Lorsque plusieurs espèces microbiennes sont mises en évidence dans le liquide d'ascite, il faut s'inquiéter d'une perfora- tion du tube digestif et chercher un pneumopéritoine
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite - Infection du liquide d'ascite
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Pour ces raisons, dès le diagnostic fait par le compte des polynucléaires dans le liquide d'ascite > 250/mm 3 , les mesures suivantes doivent être mises en œuvre : • recherche d'une septicémie, d'une infection urinaire et d'une pneumopathie par hémocultures, ECBU, radiographie de thorax ; • perfusion veineuse périphérique ; • traitement antibiotique probabiliste (souvent par une céphalosporine de 3 e génération comme le céfo- taxime), sans attendre les résultats bactériologiques ; l'antibiogramme permettra d'ajuster ultérieure- ment le traitement antibiotique. L'efficacité de l'antibiothérapie est contrôlée par nouvelle ponction exploratrice après 48 heures de traitement ; • surveillance de l'état circulatoire et de l'état de conscience pour dépister précocement les signes d'un choc septique ou d'une encéphalopathie ; • administration d'albumine pour prévenir la survenue d'un syndrome hépatorénal.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite - Complications mécaniques
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Hernies pariétales

L'augmentation de pression abdominale peut être responsable de la formation de hernies inguinales ou ombilicales, sources potentielles des habituelles complications d'étranglement herniaire ou d'occlusion intestinale aiguë. Les hernies ombilicales peuvent, en outre, se compliquer de rupture en cas d'ascite tendue et/ou de fragilité cutanée, nécessitant alors un traitement chirurgical en urgence. Le diagnostic de rupture est évident, et d'autant plus grave qu'elle témoigne d'une insuffisance hépatique avancée (qui explique l'atrophie de la paroi cutanée en regard de la hernie)

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite - Démarche diagnostique
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Démarche diagnostique

Elle doit garder à l'esprit que la cirrhose, l'insuffisance cardiaque et la carcinose péritonéale sont les principales causes d'ascite dans notre pays.

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite - Démarche diagnostique
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Signes de cirrhose ? -> Le cas échéant, le diagnostic d'ascite cirrhotique peut être posé lorsque :

• les caractéristiques du liquide sont compatibles (protéines < 25 g/L ou gradient d'albumine > 11 g/L, absence de lipase et de triglycérides, lymphocytes < 700/mm 3 , polynucléaires neutrophiles < 250/mm 3 ), sans cellule anormale ; • les veines hépatiques ne sont pas dilatées ; • il n'y a pas de protéinurie importante (> 3 g/24 h)

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite - Démarche diagnostique
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Cas particulier important : s'il y a des signes de cirrhose et si le taux de polynucléaires neutrophiles est supérieur à 250/mm 3 , le diagnostic d'infection du liquide d'ascite (péritonite bactérienne spontanée) doit être posé. En cas d'ascite hémorragique, il faut corriger le taux de neutrophiles dans l'ascite en soustrayant 1 neutrophile pour 250 globules rouges retrouvés dans l'ascite. Une fois établi le diagnostic d'ascite cirrhotique, il faut chercher un facteur déclenchant de la poussée d'ascite (causes de décompensation) et évaluer la fonction rénale et la natrémie
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062921948428]
Ascite - Démarche diagnostique
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




[unknown IMAGE 5062924045580]
Ascite - Démarche diagnostique
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine #has-images
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite - Démarche diagnostique
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Signes d'insuffisance cardiaque ? -> Le cas échéant, le diagnostic d'ascite cardiaque peut être posé :

• s'il n'y a pas de signes de cirrhose (notamment, s'il n'y a pas de circulation collatérale portosystémique évidente à l'examen clinique ou échographique, voire endoscopique) ; • si le liquide d'ascite est riche en protides (> 25 g/L) ; • s'il n'y a pas de protéinurie importante (> 3 g/24 h)

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite - Démarche diagnostique
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
Des signes manifestes de cancer sont-ils présents ? Certains cancers, notamment de l'ovaire et de l'utérus, peuvent se révéler par une ascite.
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite - Démarche diagnostique
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine

Dans tous les autres cas

La détermination de la protéinurie des 24 heures, de la lipase et des triglycérides dans le liquide d'ascite permet d'établir facilement les diagnostics respectifs de syndrome néphrotique, d'as- cite pancréatique et d'ascite chyleuse. Il reste encore à en préciser la cause. Lorsque ces diagnostics ne peuvent être établis, il faut chercher une tumeur maligne et une tuberculose par des biopsies péritonéales dirigées soit sur une anomalie mise en évidence par une imagerie non invasive, soit par une cœlioscopie

statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite - Démarche diagnostique
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
• La cirrhose, l'insuffisance cardiaque droite et la carcinose péritonéale sont les 3 principales causes d'ascite
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs




Ascite - Démarche diagnostique
#277 #Ascite #Cours #Facultaires #HGE #Médecine
En cas d'ascite infectée il faut : – instaurer en urgence une antibiothérapie par bêtalactamines ou une antibiothérapie à plus large spectre en cas d'infection nosocomiale pour une durée de 5 à 10 jours en fonction de la sévérité et de l'évolution initiale ; – perfuse systématiquement de l'albumine (1,5 g/kg à J1 puis 1 g/kg à J3) ; – faire une ponction exploratrice de contrôle à 48 heures. Si le traitement est efficace, le taux de poly- nucléaires neutrophiles dans l'ascite doit avoir diminué de 50 % au moins
statusnot read reprioritisations
last reprioritisation on reading queue position [%]
started reading on finished reading on

pdf

cannot see any pdfs