on 21-Apr-2020 (Tue)

If the test charge within a field is positive, then the force will be in the same direction as the electric field vector of the source charge;

if the test charge is negative, then the force will be in the direction opposite to the field vector of the source charge

The electric field would be 0 because the two charges are the same. In this case, the fields exerted by each charge at the midpoint will cancel out and there will be no electric field.

For a pair of charges, a negative electrostatic force points from one charge to the other (attractive), while a positive electrostatic force points from one charge away from the other (repulsive).

a negative electrostatic force points from one charge to the other (attractive)

a positive electrostatic force points from one charge away from the other (repulsive)

Electrostatic force is directly related to each charge and related to the distance by an inverse square relationship. Electric field is unrelated to test charge but is still related to distance by an inverse square

Electrostatic force is directly related to each charge and related to the distance by an inverse square relationship.

Electric field is unrelated to test charge but is still related to distance by an inverse square

Note that it is the source charge that creates the electric field—not the test charge—so we cannot use the equation to determine a relationship.

elec field accd to test charge

There are different types of potential energy; gravitational, elastic, and chemical are three forms that you will need to know for Test Day. A fourth form is electric potential energy

electric potential energy. Similar to gravitational potential energy, this is a form of potential energy that is dependent on the relative position of one charge with respect to another charge or to a collection of charges

If the charges are like charges (both positive or both negative), then the potential energy will be positive. If the charges are unlike (one positive and the other negative), then the potential energy will be negative

work and energy have the same unit (the joule),

Remember that work and energy have the same unit (the joule), so we can define electric potential energy for a charge at a point in space in an electric field as the amount of work necessary to bring the charge from infinitely far away to that point.

W = Fd cos θ,

Les effets sur la reproduction englobent les effets sur les capacités de l'homme ou de la femme à se reproduire ainsi que l'induction d'effets néfastes sur la descendance

Un des mécanismes invoqués serait une interaction entre la substance chimique et une ou des hormones de l'organisme. Le terme « perturbateur endocrinien » est utilisé dans ce cas pour caractériser la substance en cause. De nombreux facteurs étiologiques sont évoqués. Parmi eux, certains se retrouvent en milieu professionnel. C'est le cas des produits chimiques, comme par exemple certains éthers de glycols, certains phtalates ou le plomb. Plus de 180 substances sont actuellement reconnues par l'Union européenne comme toxiques pour la fertilité

Risques chimiques

Plus de 260 substances sont reconnues réglementairement à risque pour l'enfant à naître. La période à risque est généralement le premier trimestre mais, pour certains produits ou certains types d'effets (par exemple les effets sur l'appareil reproducteur masculin), d'autres périodes sont également concernées

D'autre part, des toxiques comme le plomb sont susceptibles de s'accumuler dans l'organisme lors d'expositions antérieures à la grossesse et d'engendrer des risques durant la grossesse alors que l'exposition a cessé.

Les principaux effets possibles sont :

• des malformations ;

• des avortements ;

• des hypotrophies (solvants organiques) ;
• des troubles neurocomportementaux (plomb, éthanol) ;
• des cancers (le Centre international de recherche sur le cancer [CIRC] a conclu en 2009 à de possibles leucémies chez les enfants dont les mères ont été exposées professionnellement à la peinture avant et pendant leur grossesse) ; • des atteintes de la fertilité du fait d'une exposition in utero.

La transmission de mutations génétiques par les parents exposés est également débattue.

• Activité physique : avortements, prématurités et hypotrophies sont des effets souvent associés à l'activité physique au travail (manutention de charges lourdes, station debout prolongée ou activité physique intense). Les troubles musculo-squelettiques (syndromes du canal carpien, douleurs lombaires) sont également plus fréquents durant la grossesse du fait de modifications physiologiques

• Bruit : l'exposition aux bruits de basse fréquence est susceptible d'atteindre l'audition de l'enfant à naître lors de l'exposition du fœtus à partir de la vingt-cinquième semaine de grossesse. L'exposition au bruit durant la grossesse est associée à un risque accru d'hypotrophie

• Rayonnements : les rayonnements ionisants sont susceptibles d'entraîner avortements, malformations, retards de développement intellectuel, retards de croissance, cancers. Pour les rayonnements non ionisants (champs électromagnétiques principalement), les études publiées pour l'instant n'ont pas rapporté d'effets sur le déroulement de la grossesse, sauf si l'intensité des rayonnements est telle qu'une augmentation thermique peut-être créée au niveau du conceptus. Ces données ne sont cependant pas encore scientifiquement stabilisées

Autres facteurs professionnels Le travail de nuit et le travail posté (organisation du travail en équipe selon laquelle les travailleurs sont occupés successivement sur les mêmes postes de travail selon un certain rythme et qui entraîne pour les travailleurs la nécessité d'accomplir un travail à des heures différentes [jour et nuit]) augmentent la survenue d'avortements spontanés, d'accouchements prématurés et de retards de croissance intra-utérins. Le stress est facteur d'hypotrophie fœtale ou d'accouchement avant terme

En cas d'exposition à un risque professionnel susceptible d'induire des effets sur la grossesse, la salariée doit contacter au plus tôt le médecin du travail qui préconise si besoin un aménagement du poste de travail dans le respect du secret médical.

Tableau 7.1

Certains postes ou travaux jugés dangereux du fait de la présence de risques chimique, physique et/ou biologique ou de conditions de travail particulières sont interdits aux femmes enceintes voire allaitantes par la réglementation

D'autre part, il est fortement recommandé aux femmes enceintes, mais également à celles qui ont un projet de grossesse, d'en informer rapidement leur médecin du travail. Dans le respect du secret médical, celui-ci peut procéder à une étude de la situation de travail et, le cas échéant, contribuer à mettre en place des mesures de prévention adaptées (aménagement de poste, reclassement)

Par exemple : • éviter le travail debout à piétiner : permettre à toute femme enceinte d'être confortablement assise au moins quelques minutes toutes les heures, par exemple ; • éviter le port de charges lourdes ; • éviter le travail de nuit à partir de la douzième semaine de grossesse ; • en cas de contact avec de jeunes enfants et pour la prévention de la transmission du CMV (cytomégalovirus), rappeler les mesures de prévention systématiques : éviter les contacts avec les liquides biologiques (urine, salive, larmes, etc.), se laver fréquemment les mains ou se frictionner avec une solution hydro-alcoolique (notamment lors des changes ou de la toilette), éviter le partage d'objets tels que les cuillères ou les jouets, etc. ; • réaliser si nécessaire les quelques vaccinations disponibles (rougeole oreillons rubéole, varicelle, grippe) en amont de la grossesse. Rappelons que certaines vaccinations sont contre-indiquées pendant la grossesse (par exemple les vaccinations à virus vivant atténué), alors que d'autres sont recommandées (grippe ; voir item n°143).

Réglementation À condition que les futures mères aient déclaré leur grossesse, la réglementation comporte des dispositions visant à garantir la santé de la future mère et de son enfant. Elle assure aussi la protection des femmes en âge de procréer. Cette partie n'aborde pas les droits de la femme enceinte liés à son contrat de travail.

Travaux interdits ou aménagés

Certaines situations de travail sont interdites par la réglementation aux femmes enceintes et allaitantes. Il s'agit par exemple :

• des risques biologiques : activités exposant à la rubéole ou à la toxoplasmose si la salariée n'est pas immunisée ; • de l'exposition à certains produits chimiques (agents classés toxiques pour la reproduction par la réglementation³, benzène, mercure, plomb) ;
• de l'exposition aux rayonnements ionisants au-delà d'un certain niveau.

Dans d'autres cas, la réglementation prévoit un aménagement. Par exemple, pour le travail de nuit, la salariée peut demander pendant sa grossesse à être affectée à un poste de jour.

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³Substances classées R1A ou R1B selon la classification CLP (classification, labelling and packaging). Cette information se retrouve en particulier sur les étiquettes des produits sous la forme d'un pictogramme et d'une mention de danger : H360 Peut nuire à la fertilité ou au fœtus.

Obligations générales de l'employeur

L'employeur sensibilise les femmes à la nécessité de déclarer leur état de grossesse le plus précocement possible et les avertit des mesures prévues par les textes pour les protéger

En outre, la salariée bénéficie d'une autorisation d'absence pour se rendre aux examens médicaux obligatoires dans le cadre de la surveillance médicale de la grossesse et des suites de l'accouchement. Ces absences n'entraînent aucune diminution de la rémunération et sont assimilées à une période de travail effectif pour la détermination de la durée des congés payés ainsi que pour les droits légaux ou conventionnels acquis par la salariée au titre de son ancienneté dans l'entreprise.

En cas de nécessité médicale, l'employeur est tenu de proposer à la femme enceinte un autre emploi compatible avec son état, sans diminution de la rémunération. En cas de travail de nuit ou d'exposition à certains risques particuliers et s'il est impossible d'affecter la salariée à un autre emploi, le contrat est suspendu et la salariée bénéficie d'une garantie de rémunération

Rôle du service de santé au travail

Le médecin du travail est le conseiller de l'employeur et des salariés sur les conditions de travail. Il a une mission d'information des femmes en âge de procréer. Cette information doit être délivrée dès l'embauche lors de la visite d'information et de prévention réalisée par le médecin ou l'infirmier.

Il exerce une surveillance médicale spécifique pour les femmes qui attendent un enfant. Cette surveillance a pour objectif de s'assurer de la compatibilité du poste et des conditions de travail avec un déroulement satisfaisant de la grossesse. Le médecin demande, s'il l'estime nécessaire, une adaptation du travail ou une affectation temporaire à un autre poste.

Une visite de reprise après maternité est par ailleurs obligatoire. L'examen de reprise est organisé dans les huit jours qui suivent la date de reprise du travail de la salariée

Pour un enfant, la durée du congé maternité est de seize semaines dont, en principe, un congé prénatal de six semaines avant la date présumée de l'accouchement et un congé postnatal de dix semaines après l'accouchement. Dans cette situation, en effet, la salariée enceinte peut, avec l'avis favorable du médecin ou de la sage-femme qui suit sa grossesse, reporter une partie de son congé prénatal (trois semaines maximum) après son accouchement. Son congé postnatal est alors augmenté d'autant

À noter cependant que seules les trois premières semaines du congé prénatal peuvent être reportées.

Si la salariée est troisième pare, la durée du congé maternité est de vingt-six semaines dont, en principe, un congé prénatal de huit semaines avant la date présumée de l'accouchement et un congé postnatal de dix-huit semaines après l'accouchement. En cas de grossesse gémellaire, la durée du congé est de vingt-quatre semaines (douze avant et douze après l'accouchement)

Accidents du travail et maladies professionnelles

Il n'existe pas à ce jour de tableau de maladies professionnelles se rapportant aux effets sur la reproduction

Un peu de physique…

La radioactivité est un phénomène naturel lié à la structure de la matière. Tous les corps (gaz, liquides, solides) sont composés d'atomes. Certains de ces atomes sont instables et émettent des rayonnements. Il peut s'agir de : • substances radioactives naturelles (uranium, radon, etc.) ; • substances radioactives artificielles (plutonium, etc.).

Ces atomes instables (radioéléments) se transforment spontanément en perdant de l'énergie et reviennent ainsi progressivement à un état stable. Ils émettent alors des particules, dont le flux constitue un rayonnement porteur d'énergie, spécifique du radioélément qui l'émet. Ces rayonnements sont dits ionisants car, par leur interaction avec la matière, ils peuvent l'ioniser, c'est à dire lui enlever un ou plusieurs électrons. Le pouvoir d'ionisation d'un rayonnement dépend de sa nature (alpha, bêta, gamma, X, neutronique) et des énergies de chacune des émissions

Généralement, un radioélément émet plusieurs types de rayonnements à la fois (alpha, bêta, gamma, X, neutronique ; tableau 8.1).

Alpha (α)

Faible pénétration : – parcourt quelques centimètres dans l'air ; – est arrêté par la couche cornée de la peau ou une feuille de papier.

Bêta (β)

Pénétration limitée : – parcourt quelques mètres dans l'air ; – est arrêté par une feuille d'aluminium ou par des matériaux de faible poids atomique (plexiglas, etc.) ; – ne pénètre pas en profondeur dans l'organisme (pour une source située dans son environnement extérieur).

Gamma (γ)

Pénétration importante : – parcourt quelques centaines de mètres dans l'air ; – traverse les vêtements et le corps ; – est arrêté ou atténué par des écrans protecteurs (épaisseurs de béton, d'acier ou de plomb)

X

Pénétration importante : – parcourt quelques centaines de mètres dans l'air ; – traverse les vêtements et le corps ; – est arrêté ou atténué par des écrans protecteurs (épaisseurs de béton, d'acier ou de plomb).

Neutronique

Pénétration importante : – parcourt quelques centaines de mètres dans l'air ; – traverse les vêtements et le corps ; – est arrêté par des écrans de paraffine

Rayonnements primaire et secondaire : – on parle de rayonnement primaire pour un rayonnement émis spontanément par une source radioactive ; – on parle de rayonnement secondaire pour un rayonnement résultant des interactions de rayonnements primaires avec la matière. Par exemple : rayonnement X secondaire, diffusé ou réfléchi par les obstacles (murs, sols ou plafonds) ; rayonnement secondaire lors de l'interaction de neutrons avec la matière (provoquant l'émission secondaire de rayonnements α, β, γ, X ou de neutrons).

Activité : elle représente l'émission de rayonnements par une substance radioactive. L'activité diminue avec le temps. Ce phénomène est spécifique à chaque radioélément.

Période radioactive : temps au bout duquel le nombre de noyaux instables dans un échantillon radioactif a décru de moitié. Cette période est de l'ordre de huit jours pour l'iode 131, de 5 737 ans pour le carbone 14 et de plus de quatre milliards d'année pour l'uranium 238. Il faut donc du temps (souvent très longtemps) pour que l'activité d'un radioélément cesse (retour définitif à un état stable).

Les anciennes grandeurs ou unités (curie, rad ou rem) ne sont pas explicitées dans ce chapitre

Activité d'un corps radioactif (A) : quantifiée en becquerel (Bq), nombre de désintégrations par seconde. Réduite de moitié au bout d'une période radioactive

Dose absorbée par un organisme vivant (D) : quantifiée en gray (Gy), énergie absorbée par unité de masse. Dose (Gy) = Énergie (J) ÷ Masse (kg)

Dose équivalente (Ht) : quantifiée en sievert (Sv). Dose équivalente = Dose absorbée × facteur de pondération radiologique. Ce facteur de pondération radiologique (Wr) dépend du type de rayonnement et de sa « nocivité ». Il vaut 1 pour les rayons X, gamma et bêta, 20 pour les rayons alpha et est variable pour les neutrons (en fonction de leur énergie).

Dose équivalente

En effet, à dose absorbée égale, les effets biologiques dépendent de la nature des rayonnements (α, β, γ, X ou neutrons). La dose équivalente est dite « engagée » quand elle résulte de l'incorporation dans l'organisme de radioéléments (inhalation de substances radioactives lors d'un incident en centrale nucléaire, par exemple) jusqu'à l'élimination complète de ceux-ci, soit par élimination biologique, soir par décroissance physique.

Dose efficace (E) : quantifiée également en sievert (Sv). Elle représente la somme des doses équivalentes pondérées délivrées aux différents tissus et organes du corps. La pondération correspond à l'application d'un facteur de pondération tissulaire (Wt) à dose équivalente pour chaque organe. Cette notion permet l'évaluation d'une dose corps entier

Modes d'exposition L'exposition aux rayonnements ionisants peut se faire selon trois modes : • externe sans contact cutané (« irradiation ») : la source du rayonnement est extérieure à l'organisme. La source radioactive est située à distance de l'organisme (exposition globale ou localisée). L'irradiation est dans ce cas en rapport avec le pouvoir de pénétration dans le corps des divers rayonnements émis par la source ; • externe par contact cutané (« contamination externe ») : il y a dépôt sur la peau de corps radioactifs. Par rapport au cas précédent, le contact cutané avec un radioélément peut induire une exposition interne par pénétration du radioélément à travers la peau (altération cutanée, plaie ou plus rarement à travers une peau saine) ; • interne (« contamination interne ») : les substances radioactives ont pénétré dans l'organisme par inhalation (gaz, aérosols), par ingestion, par voie oculaire ou par voie percutanée (altération cutanée, plaie). Après pénétration dans l'organisme, l'exposition interne de l'organisme se poursuit tant que la substance radioactive n'a pas été éliminée naturellement par l'organisme et que celle-ci continue d'émettre des particules ionisantes.

Signalons que la majorité des expositions d'origine professionnelle sont des expositions externes. L'exposition reçue par l'organisme dépend alors de : • la nature du rayonnement (activité et nature du radioélément) ; • la distance à la source : plus l'organisme est éloigné de la source d'exposition, moins la dose absorbée est forte (cela varie en fonction inverse du carré de la distance : quand la distance double, la dose est divisée par quatre) ; • la durée de l'exposition ; • l'épaisseur et la composition des écrans éventuels

Secteurs d'activité concernés

Les principaux secteurs d'activité utilisant des rayonnements ionisants sont : • le secteur médical (radiothérapie, radiodiagnostic, médecine nucléaire, etc.) ; • l'industrie nucléaire (extraction, fabrication, utilisation et retraitement du combustible, stockage et traitement des déchets, etc.) ; • presque tous les secteurs industriels (contrôle par radiographie de soudure ou d'étanchéité, jauges et traceurs, désinfection ou stérilisation par irradiation, conservation des aliments, chimie sous rayonnement, détection de masses métalliques dans les aéroports, etc.) ; • certains laboratoires de recherche et d'analyse

Cela peut conduire à : • l'ionisation des molécules (radiolyse), modifiant leurs propriétés chimiques. Les constituants chimiques de la cellule vivante ne peuvent alors plus jouer leur rôle ; • l'altération de l'ADN, en particulier les ruptures simple brin et double brin. Un système de réparation enzymatique dans la cellule permet de réparer rapidement les lésions de premier type (ruptures simple brin). Dans les autres cas, la réparation peut être incomplète. Ces lésions d'ADN, mal réparées, peuvent, dans certains cas, empêcher la reproduction cellulaire ou entraîner la mort de la cellule. Cette mortalité cellulaire est liée à l'importance de l'irradiation : le nombre de cellules tuées est directement proportionnel à la dose reçue par la matière vivante. Une réparation incomplète peut entraîner des effets à long terme (cancers)

L'importance et la nature des lésions cellulaires, pour une même dose d'exposition, dépendent des facteurs suivants : • le mode d'exposition (externe ou interne) ; • la nature des rayonnements ; • le débit de la dose reçue (une dose reçue en peu de temps est bien plus nocive qu'une même dose étalée dans le temps) ; • certains facteurs chimiques ou physiques influant sur la sensibilité cellulaire (température, présence de certaines substances chimiques telles que l'oxygène) ; • le type des cellules exposées : les cellules qui ont un potentiel de multiplication important (dites « indifférenciées », telles que les cellules de la moelle osseuse) sont d'autant plus « radiosensibles »

les effets à court terme, dits déterministes : ils sont liés directement aux lésions cellulaires et apparaissent à partir d'un certain seuil d'irradiation. Les tissus les plus sensibles sont les tissus reproducteurs, les tissus impliqués dans la formation des cellules sanguines (rate, moelle osseuse, etc.) et la peau. Une irradiation locale cutanée peut entraîner par exemple, selon les doses, un érythème, une ulcération ou une nécrose. En cas d'irradiation globale du corps humain, le pronostic vital est lié à l'importance de l'atteinte des tissus les plus radiosensibles (moelle osseuse, tube digestif). Pour des rayonnements gamma ou X, à partir de 4,5 grays (Gy), la moitié des accidents par irradiation, en l'absence de traitement, sont mortels

les effets à long terme et aléatoires (ou stochastiques) : cancers et anomalies génétiques. Le délai de survenue de la maladie est long : de l'ordre de cinq ans pour les leucémies, jusqu'à cinquante ans pour les autres cancers. Il n'a pas été possible de mettre en évidence l'existence d'un seuil pour les effets aléatoires. On considère donc que toute dose, aussi faible soit-elle, peut entraîner un risque accru de cancer.

Cas particulier de l'embryon ou du fœtus

La sensibilité de l'embryon et du fœtus existe durant toute la période de grossesse, à des degrés très variables. Les travaux récents confirment que le dommage principal est le retard mental. On admet généralement que le risque est négligeable pour une dose reçue inférieure ou égale à 0.1 Gy ou 100 millisievert (mSv).

Reconnaissance en maladie professionnelle

Les affections provoquées par les expositions professionnelles aux rayonnements ionisants sont couvertes par les tableaux des maladies professionnelles n° 6 (régime général de la Sécurité sociale) et n° 20 (régime agricole).

Démarche globale de prévention Quatre grands principes régissent toute démarche de prévention : • tout d'abord l'évaluation du risque ; • dans la mesure du possible, l'élimination du risque ; • si ce n'est pas possible, la mise en place de protections collectives ; • en dernier ressort, la protection individuelle

Les trois principes de radioprotection La radioprotection repose sur trois idées maîtresses : • la justification : l'utilisation de rayonnements ionisants doit apporter un bénéfice par rapport au risque radiologique ; • l'optimisation : maintenir les expositions ou les probabilités d'exposition aussi basses que raisonnablement possible, compte tenu des impératifs techniques et économiques (principe ALARA, as low as reasonably achievable) ; • la limitation des doses individuelles, en respectant les valeurs limites réglementaires, qui repose sur deux principes : exclure les effets déterministes, en maintenant les doses inférieures aux seuils connus (protection absolue) et réduire les effets stochastiques pour lesquels il n'existe pas de seuil.

Les principaux points de prévention sont : (entre autres)

• le classement du personnel : l'employeur, après avis du médecin du travail, doit classer le personnel selon son exposition professionnelle aux rayonnements ionisants. Ce classement est une aide à la détermination des conditions de surveillance radiologique et médicale ; • la désignation d'un conseiller en radioprotection ; • l'information et la formation des personnes susceptibles d'être exposées ; • la surveillance médicale des personnes exposées

L'exposition de l'enfant à naître doit être la plus faible possible. Dans tous les cas, elle ne doit pas atteindre 1 millisievert (mSv) pour la période située entre la déclaration de grossesse et l'accouchement. Notons aussi que les femmes allaitantes ne peuvent pas être maintenues à un poste où il y a un risque de contamination interne

Tableau 8.1

L'impact des relations entre le travail et la santé doit s'examiner dans les deux sens : • travail → santé : la pathologie dont souffre le patient peut-elle être la conséquence de ses expositions professionnelles actuelles ou antérieures. Peut-elle être aggravée par son travail ? • santé → travail : la pathologie de mon patient, qu'elle soit liée ou non à son travail, retentit-elle sur sa capacité de travail ?

À partir d'un certain niveau d'évolution de la maladie et d'importance des conséquences fonctionnelles, il arrive qu'un patient ne soit plus en état d'occuper son poste de travail. Il faut alors se préoccuper de l'aménagement de son poste de travail ou de son reclassement professionnel

Interrogatoire professionnel

Un salarié à temps plein passe au moins 1 600 heures par an au travail. La connaissance des professions actuelle et antérieures d'un patient peut permettre d'évoquer une étiologie professionnelle de sa pathologie. L'interrogatoire professionnel ne peut alors pas se contenter d'un intitulé d'emploi, il doit approfondir la situation de travail, interroger sur les expositions professionnelles associées et les contraintes physiques ou psychologiques.

L'établissement de l'imputabilité (lien entre la maladie et l'exposition) est d'autant plus facile qu'il existe un délai court entre l'exposition à la nuisance incriminée et l'apparition de la maladie. Dans ce cas, il est possible d'analyser par l'interrogatoire les effets liés à la suppression des expositions (vacances, week-ends) et à la réexposition (retours au poste). Par exemple, l'asthme et les dermites se prêtent tout à fait à cette approche car on note une amélioration ou une disparition des signes cliniques après la cessation de l'activité professionnelle pendant plusieurs jours et la réapparition des symptômes lors de la nouvelle exposition professionnelle

L'établissement de l'imputabilité est plus difficile quand le temps de latence est important (délai entre le début de l'exposition et la survenue de la maladie) qui est parfois de plusieurs dizaines d'années, comme cela est souvent le cas pour les pathologies chroniques (par exemple, des pneumoconioses ou des cancers). La recherche d'autres pathologies professionnelles associées constitue des arguments complémentaires, sans pour autant prouver la relation causale (par exemple, la découverte de plaques pleurales chez un patient souffrant de cancer bronchique oriente vers une exposition antérieure à l'amiante)

L'interrogatoire professionnel individuel peut être complété par des données collectives provenant du médecin du travail des entreprises dans lesquelles a travaillé le patient : il s'agit par exemple d'interroger le médecin du travail sur les expositions au poste de travail ou sur la présence d'autres salariés souffrant de la même pathologie

Pour les cas difficiles, les Centres de ressources sur les pathologies professionnelles des CHU apportent leur expertise pour aider à la détermination de l'imputabilité.

Certaines pathologies courantes peuvent avoir une étiologie professionnelle. La plupart sont décrites dans les tableaux de maladies professionnelles (voir l'item). En voici quelques exemples :

• les troubles musculo-squelettiques (TMS) liés aux travaux répétitifs représentent la première famille de pathologies professionnelles reconnue comme maladie professionnelle en termes de fréquence, bien que toutes ne soient pas déclarées. En 2013, 40 613 TMS des membres supérieurs (notamment des tendinopathies de l'épaule, des épicondylites, des épitrochléïtes et des syndromes du canal carpien) et inférieurs (des lésions méniscales, par exemple) ont été indemnisés au titre du tableau n° 57 du régime général de la Sécurité sociale (RGSS) sur les 51 452 maladies professionnelles reconnues cette année-là

Certaines pathologies courantes peuvent avoir une étiologie professionnelle. La plupart sont décrites dans les tableaux de maladies professionnelles (voir l'item). En voici quelques exemples :

• certaines pathologies lombaires chroniques (lombo-sciatique par hernie discale confirmée par une imagerie tomodensitométrique par résonance magnétique) peuvent être liées à l'activité professionnelle (port de charges lourdes [tableau n° 98 du RGSS], vibrations corps entier [tableau n° 97 du RGSS])

D'autres pathologies, de connaissance plus récente, peuvent être liées au travail, mais ne font pas l'objet d'un tableau de maladies professionnelles. L'augmentation actuelle du nombre de psychopathologies liées au travail en est un exemple

Pronostic médical et pronostic professionnel

À l'embauche, face à une personne en situation de handicap ou pour préparer la reprise du travail après un arrêt de travail, il est nécessaire d'anticiper les problèmes médico-sociaux

Certaines pathologies peuvent avoir une incidence sur la capacité de travail et engendrer une incapacité à tenir son poste. Le pronostic professionnel mais aussi social est alors en jeu. En voici quelques exemples : • certaines pathologies peuvent contre-indiquer le travail à des postes dits de « sécurité » (le poste de sécurité est un poste de travail où il existe un risque d'accident grave en cas de « défaillance » subite de l'opérateur ; par exemple, chauffeur poids lourd, conducteur de centrale nucléaire, etc.). Les pathologies entraînant potentiellement des pertes de connaissance brutales, telles que l'épilepsie ou le diabète insulino-dépendant ou requérant non équilibrés peuvent par exemple poser problème pour ce genre de postes ; • les efforts physiques (liés par exemple au port de charges) peuvent être contre-indiqués dans les suites de pathologies cardiaques ; • le diabète ou l'épilepsie peuvent nécessiter un travail à horaires fixes, voire être incompatibles avec certains postes de travail.

Dans tous ces cas, une adaptation du poste de travail ou un changement de poste devront être envisagés. Charge au médecin du travail de prescrire la périodicité et les modalités du suivi santé et du travail qui doit être réalisé. Cela peut se faire lors d'une visite de pré-reprise avec le médecin du travail. Cette visite ne peut se faire qu'à l'initiative du patient, de son médecin traitant ou du médecin conseil de la sécurité sociale. Il est donc important que le médecin traitant informe son patient de cette possibilité.

Cette visite de pré-reprise est en principe réservée aux patients qui sont en arrêt de travail de plus de trois mois. Cependant, rappelons que tout salarié a toujours la possibilité de demander une consultation spontanée avec le médecin du travail (consultation dite « à la demande du salarié »). Le rôle du médecin du travail lors de ces consultations est d'évaluer, d'une part, les capacités de travail du patient, selon les éléments médicaux dont il dispose et, d'autre part, les contraintes du poste de travail et d'en déduire des préconisations pour l'aménagement du poste, le changement de poste ou la formation professionnelle du patient le cas échéant.

Le médecin du travail peut faire appel aux compétences des autres membres de l'équipe pluridisciplinaire pour aider au maintien dans l'emploi du salarié, infirmier, ergonome et psychologue, par exemple, et à d'autres intervenants spécialisés dans le maintien dans l'emploi et extérieurs au service de santé au travail, en particulier les organismes de placement spécialisés (OPS) présents dans chaque département (qui remplacent les anciens Cap Emploi et SAMETH)

Le médecin du travail transmet ses préconisations, avec l'accord du salarié, à l'employeur. Parmi les préconisations fréquentes délivrées à l'employeur, citons : • l'aménagement ou l'adaptation du poste de travail : par exemple, recommandations d'aménagement ergonomique du poste ; • le changement de poste de travail vers un poste adapté aux capacités dites « restantes » du salarié ; • les formations professionnelles à organiser en vue de faciliter le reclassement du salarié ou sa réorientation professionnelle. L'aménagement d'un poste de travail et le reclassement professionnel sont des démarches souvent pluridisciplinaires qui peuvent demander du temps. Il est donc nécessaire d'adresser le patient assez tôt en visite de pré-reprise afin de laisser du temps pour la recherche des solutions les plus adaptées (encadré 9.1)

Encadré 9.1
Visite de pré-reprise : rôle du médecin du travail

• Recommander des aménagements et des adaptations du poste de travail. • Préconiser un reclassement si nécessaire. • Préconiser des formations professionnelles à organiser en vue de faciliter un reclassement ou une réorientation professionnelle.

Le médecin ne se prononce pas sur l'aptitude à l'issue de cette visite.

La période de la « reprise du travail »

Dès que l'employeur a connaissance de la date de la fin de l'arrêt de travail, il saisit le service de santé au travail qui organise une visite de reprise avec le médecin du travail dans les huit jours à compter de la reprise du travail par le salarié. Cette consultation a pour objet : • de vérifier si le poste de travail que doit reprendre le travailleur ou le poste de reclassement auquel il doit être affecté est compatible avec son état de santé ; • d'examiner les propositions d'aménagement, d'adaptation du poste ou de reclassement faites par l'employeur à la suite des préconisations émises par le médecin du travail lors de la visite de pré-reprise ; • de préconiser l'aménagement, l'adaptation du poste ou le reclassement du travailleur ; • d'émettre, le cas échéant, un avis d'inaptitude au poste. La procédure d'inaptitude est une procédure très encadrée réglementairement avec la réalisation d'une étude de poste et l'obligation de recherche de poste de reclassement par l'employeur.

L'employeur est tenu de prendre en considération les propositions du médecin du travail et, en cas de refus, de faire connaître les motifs qui s'opposent à ce qu'il y soit donné suite

Schématiquement, l'employeur peut donc proposer plusieurs options : • l'adaptation du poste de travail occupé auparavant par le salarié qui conserve donc son emploi et sa qualification ; • la mutation sur un autre poste dans l'entreprise, ce qui peut impliquer une diminution de salaire et l'obligation d'un contrat de formation dans un centre de reclassement professionnel ; • en cas d'impossibilité d'adaptation du poste ou de reclassement dans l'entreprise, le licenciement pour inaptitude médicale

Cas particulier du reclassement d'un salarié victime d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle

Il existe une protection renforcée du maintien dans l'emploi. Par exemple, en cas de licenciement, les indemnités de licenciement sont doublées. Lorsque le taux d'incapacité permanente partielle (IPP) est d'au moins 10 %, le travailleur bénéficie du statut de travailleur handicapé.

Temps partiel thérapeutique

• De quoi s'agit-il ? Globalement, d'un arrêt de travail à temps partiel permettant un retour progressif au travail. Le temps de travail ne correspond pas obligatoirement à un mi-temps. Le pourcentage d'activité (par exemple 50 %, 80 %, etc.) peut-être augmenté progressivement usqu'à la reprise à temps complet.

• Quelle rémunération ? L'assurance maladie continue à verser les indemnités journalières. L'employeur verse la partie du salaire correspondant au temps travaillé. L'ensemble permet généralement de retrouver l'équivalent d'un salaire complet.

• Qui le décide ? Il est prescrit par le médecin traitant et accordé par le médecin conseil de l'assurance maladie. L'accord du médecin du travail et celui de l'employeur sont également nécessaires pour la reprise à temps partiel thérapeutique.

• Durée : au maximum douze mois

Reconnaissance en qualité de travailleur handicapé (RQTH)

• De quoi s'agit-il ? Lorsqu'un patient rencontre des difficultés dans son poste de travail du fait de son état de santé, une reconnaissance en qualité de travailleur handicapé peut être envisagée.

• Comment ? Un dossier en trois parties, complétées par le médecin traitant, le médecin du travail et le patient doit être adressé à la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) qui, après étude du dossier, reconnaît le statut de travailleur handicapé pour une durée déterminée (généralement cinq ans, puis le dossier est à renouveler).

• Quels sont les intérêts à demander cette reconnaissance ? Citons quelques exemples : – le statut de travailleur handicapé permet de bénéficier de l'accompagnement de certains organismes spécialisés dans le maintien ou le retour à l'emploi des personnes en situation de handicap (OPS), – dans le cas où un aménagement de poste est nécessaire, l'entreprise peut bénéficier d'aides financières de la part des organismes de gestion des fonds pour l'insertion professionnelle des personnes handicapées (AGEFIPH ou FIPHFP), – dans le cas où un changement de poste de travail est nécessaire, le salarié peut bénéficier d'aides pour ce changement (aides pour le bilan de compétences, pour une éventuelle formation, etc.), – par ailleurs, les entreprises comprenant au moins vingt salariés ont une obligation d'emploi de travailleurs en situation de handicap à hauteur de 6 % de leur personnel sous peine d'avoir des pénalités financières. • L'employeur est-il informé de ce statut de travailleur handicapé ? Le salarié est libre d'informer ou non son employeur de son statut de travailleur handicapé

Cependant, le taux de chômage des travailleurs handicapés reste deux à trois fois supérieur à celui du reste de la population active, même en période de croissance économique. Trouver un emploi reste un parcours du combattant pour les travailleurs handicapés, d'autant plus qu'ils sont âgés et peu formés. Il faut rappeler qu'un employeur ne peut pas refuser d'embaucher quelqu'un à cause de son handicap : c'est une discrimination

Réduction ou cessation d'activité

Lorsque la reprise du travail n'est pas complètement possible ou impossible du fait d'un état de santé global trop dégradé, le patient peut parfois bénéficier d'une invalidité de l'assurance maladie (branche maladie). Celle-ci est accordée par le médecin conseil lorsque le patient a perdu plus des deux tiers de ses capacités de travail. La rémunération du patient est de l'ordre de 30 à 50 % de son salaire selon la catégorie d'invalidité : • première catégorie : le patient peut effectuer un travail ; • deuxième catégorie : le patient ne peut effectuer aucun travail ; • troisième catégorie : le patient nécessite en plus l'assistance d'une tierce personne. Remarque : pour une même pathologie, l'invalidité ne peut être cumulée avec une éventuelle reconnaissance en maladie professionnelle

• La visite de pré-reprise :

– est demandée par le salarié, le médecin traitant ou le médecin conseil, – est recommandée au-delà de trois mois d'arrêt de travail, – ne donne pas lieu à la prononciation de l'aptitude au poste, – a pour objectif la préparation du retour au travail et l'anticipation des difficultés éventuelles par la formulation de préconisations par le médecin du travail, – est effectuée par le médecin du travail qui, avec l'accord du salarié, transmet ses préconisations à l'employeur

• La visite de reprise : – intervient dans les huit jours suivant la reprise, – est effectuée par le médecin du travail, – permet au médecin du travail de se prononcer sur l'aptitude au poste de travail

• Le TPT : – est prescrit par le médecin traitant et soumis à l'accord du médecin conseil de la Sécurité sociale, – nécessite l'accord de l'employeur pour son application pratique, – permet la poursuite des soins et une reprise progressive du travail, – est modulable (le pourcentage de temps travaillé est variable dans le temps)

• La RQTH : – nécessite la constitution d'un dossier rempli par le patient, le médecin traitant et le médecin du travail envoyé à la MDPH, – permet un accompagnement du maintien à l'emploi des personnes en situation de handicap par des mesures comprenant des aides financières aux aménagements de poste et aux formations et l'accès à des organismes spécialisés dans le maintien dans l'emploi

• La mise en invalidité : – est accordée par le médecin conseil de l'assurance maladie, – est conditionnée par une réduction de la capacité de travail ou de gain d'au moins deux tiers pour une première attribution, – permet de percevoir une pension d'invalidité dont le montant dépend de la catégorie (1 à 3) dans laquelle se situe le patient

• L'inaptitude médicale à un poste de travail : – est prononcée par le médecin du travail, – nécessite la réalisation d'une étude de poste et des conditions de travail et un échange avec l'employeur, – soumet l'employeur à une obligation de reclassement

En France, cette spécialité est quasi exclusivement tournée vers les travailleurs salariés. Ses missions, en plus de celles codifiées pour tout médecin dans le Code de santé publique, sont codifiées dans le Code du travail

Afin d'assurer le suivi médical des salariés, le Code du travail impose à tout employeur ayant au moins un salarié d'organiser ou d'adhérer à un service de santé au travail (SST)

Organisation des services de santé au travail (SST)

Les SST sont organisés, au choix de l'employeur, sous la forme de : • services autonomes (SST directement implantés dans l'entreprise), lorsque l'effectif de salariés est important (> 500) ; • services de santé au travail interentreprises (SSTI), assurant le suivi médical de plusieurs entreprises (parfois plusieurs centaines pour un médecin).

Missions générales

Pour préserver la santé des travailleurs et promouvoir la santé en milieu de travail, les SST :

• conduisent les actions de santé au travail, dans le but de préserver la santé physique et mentale des travailleurs tout au long de leur parcours professionnel ;

• conseillent les employeurs, les travailleurs et leurs représentants sur les dispositions et mesures nécessaires afin d'éviter ou de diminuer les risques professionnels, d'améliorer les conditions de travail, de prévenir la consommation d'alcool et de drogue sur le lieu de travail, de prévenir le harcèlement sexuel ou moral, de prévenir ou de réduire la pénibilité au travail et la désinsertion professionnelle et de contribuer au maintien dans l'emploi des travailleurs ;

• assurent la surveillance de l'état de santé des travailleurs en fonction des risques concernant leur santé au travail et leur sécurité et celle des tiers, de la pénibilité au travail et de leur âge ;

• participent au suivi et contribuent à la traçabilité des expositions professionnelles et à la veille sanitaire.

Pluridisciplinarité

Les missions sont assurées par une équipe pluridisciplinaire de santé au travail comportant des médecins du travail (ainsi parfois que des internes et des médecins en voie de reconversion dénommés collaborateurs médecins pendant leur formation), des infirmiers et des intervenants en prévention des risques professionnels (IPRP), tels que des ergonomes, des ingénieurs, des psychologues, etc., et parfois des assistantes sociales. Les médecins du travail animent et coordonnent l'équipe pluridisciplinaire

Les actions sur le terrain comportent notamment : • l'identification et l'évaluation des risques professionnels, si besoin par la réalisation d'analyses ou de mesures ; • l'étude des postes de travail en vue de l'amélioration des conditions de travail, de leur adaptation dans certaines situations ou du maintien dans l'emploi ; • la délivrance de conseils en matière d'organisation des secours et des services d'urgence ; • la formation des secouristes ; • des actions de promotion de santé ; • des enquêtes épidémiologiques ; • la participation aux réunions du Comité social et économique (CSE, structure mise en place dans les entreprises de plus de onze salariés et qui remplace les anciens CHSCT, les délégués du personnel et les comités d'établissement)

Le médecin du travail peut, aux frais de l'employeur, réaliser ou faire réaliser par un organisme habilité les prélèvements et les mesures qu'il estime nécessaires pour évaluer les risques sur le lieu de travail (par exemple : bruit, substances chimiques dans des prélèvements atmosphériques, etc.)

Actions de l'équipe pluridisciplinaire

Au cœur du dispositif, le médecin du travail coordonne et anime l'équipe pluridisciplinaire obligatoirement mise en place dans les SSTI et qui peut être présente dans certains services autonomes. Il conduit des actions sur le milieu de travail, avec les autres membres de l'équipe, et procède à des examens médicaux (consultations).

L'infirmier de santé au travail conduit des actions sur le milieu de travail ainsi que des entretiens infirmiers (assimilables à des visites infirmières). Les missions et actions sur le terrain des SST nécessitent de faire appel non seulement aux compétences médicales (médecins du travail qualifiés ou en formation : collaborateurs médecins, internes) ou paramédicales (infirmiers), mais également à des compétences pluridisciplinaires non-médicales (ergonomie, toxicologie, psychologie, organisation du travail). Il peut s'agir d'intervenants en prévention des risques professionnels (IPRP) internes ou externes au service de santé, ou encore d'organismes experts en prévention

Accès aux informations et données relevant des missions des services de santé au travail

Pour remplir ses missions, l'équipe pluridisciplinaire doit être informée : • de la nature et de la composition des produits chimiques utilisés ainsi que de leurs modalités d'emploi. L'employeur transmet notamment au médecin du travail les fiches de données de sécurité (fiches précisant la composition chimique des produits, la toxicité et les moyens de protection à mettre en œuvre) délivrées par le fournisseur et/ou le fabricant de ces produits ; • des résultats de toutes les mesures et analyses réalisées dans l'entreprise afin de prévenir les risques professionnels ; • plus largement, le médecin du travail ou l'équipe pluridisciplinaire a accès à tous les documents non nominatifs rendus obligatoires par le Code du travail, particulièrement à tous les documents afférents à la sécurité et à la santé des salariés. Ce droit d'accès s'exerce dans des conditions garantissant le caractère confidentiel des données. Il est en effet interdit au médecin du travail et aux autres membres de l'équipe pluridisciplinaire de révéler les secrets de fabrication et les procédés d'exploitation dont ils pourraient prendre connaissance dans l'exercice de leurs fonctions.

Il a pour principales missions de décider du suivi individuel de l'état de santé des salariés et de conseiller l'employeur, les travailleurs, les représentants du personnel et les services sociaux. Le médecin du travail, salarié de l'établissement ou rattaché à un service interentreprises, est un acteur central de la prévention des risques professionnels. Soumis au secret médical, il veille sur la santé des salariés

Indépendance professionnelle

L'indépendance du médecin du travail dans l'exercice de son activité est un élément essentiel de la déontologie de cette profession, qui a été consacrée par les textes. Il dispose d'un statut protecteur de « salarié protégé ». En effet, le licenciement d'un médecin du travail ne peut intervenir qu'après autorisation de l'inspecteur du travail dont dépend le SST et après avis du médecin inspecteur du travail.

Activités du médecin du travail

Le rôle du médecin du travail est essentiellement préventif et consiste à promouvoir la santé des travailleurs, notamment en surveillant leurs conditions d'hygiène au travail, les risques de contagion et leur état de santé. Il ne pratique pas la médecine de soins courante mais il doit assurer les soins d'urgence en cas de besoin en attendant l'arrivée du SAMU

Dans les SST autonomes, le médecin du travail exerce les missions dévolues à ces services en toute indépendance. Il mène ses actions en coordination avec l'employeur, les membres du CSE ou, à défaut, les délégués du personnel, et éventuellement avec l'équipe pluridisciplinaire quand elle est mise en place

Activités de terrain

Le médecin du travail doit consacrer au moins un tiers de son temps à l'analyse des conditions de travail dans les entreprises. Il conduit des actions sur le milieu de travail, avec les autres membres de l'équipe pluridisciplinaire dans les SSTI

Consultations

Le médecin du travail assure la surveillance de la santé des salariés à l'occasion des visites d'embauche, périodiques, de reprise, de pré-reprise ou occasionnelles, à son initiative ou à la demande de l'employeur ou du salarié. Il est juge du contenu des modalités de la surveillance et s'appuie sur des recommandations de bonnes pratiques, lorsqu'elles existent. Il peut déléguer une partie de cette activé à un médecin du travail en formation (collaborateur médecin ou interne) ou à un infirmier de santé au travail dans le cadre de visites individuelles d'information et de prévention (VIP). Deux types de suivis de santé sont organisés selon les risques auxquels sont exposés les salariés

Salariés affectés à un poste de travail présentant des risques particuliers

Tout travailleur affecté à un poste présentant des risques particuliers pour sa santé (agents cancérogènes [ex amiante] ou toxiques pour la reproduction, certains risques biologiques, etc.) ou sa sécurité (montage d'échafaudages, par exemple) ou pour celles de ses collègues ou des tiers évoluant dans l'environnement immédiat de travail bénéficie d'un suivi individuel renforcé de son état de santé. Ce suivi comprend un examen médical d'aptitude avant l'embauche, réalisé par le médecin du travail, et un suivi périodique, au minimum tous les quatre ans. Des visites intermédiaires peuvent être confiées par le médecin du travail aux infirmiers du service de santé au travail

Les objectifs de l'examen médical d'aptitude sont : • s'assurer de l'aptitude médicale du travailleur au poste de travail auquel l'employeur envisage de l'affecter ; • rechercher si le travailleur n'est pas atteint d'une affection dangereuse pour les autres salariés ; • proposer, éventuellement, les adaptations du poste ou l'affectation à d'autres postes ; • informer le travailleur sur les risques d'exposition au poste et le suivi médical nécessaire ; • sensibiliser le travailleur sur les moyens de prévention à mettre en œuvre.

L'examen médical d'aptitude aboutit à la délivrance d'un avis en termes d'aptitude ou d'inaptitude transmis au salarié et à l'employeur et versé au dossier médical.

Salariés « hors poste de travail à risque »

Les salariés « hors poste de travail à risque » bénéficient désormais d'une visite d'information et de prévention (VIP) à l'embauche et de façon périodique, au minimum tous les cinq ans (à l'exception des travailleurs handicapés, des travailleurs titulaires d'une pension d'invalidité et des travailleurs de nuit pour qui la périodicité ne doit pas excéder trois ans).

Cette VIP peut être assurée par le médecin du travail (ou le médecin en formation) ou déléguée par lui à un infirmier de santé au travail, qui adresse le salarié au médecin du travail en cas de problème. Les objectifs de cette VIP sont : • interroger le salarié sur son état de santé ; • informer le salarié sur les risques éventuels auxquels l'expose son poste de travail ; • sensibiliser le salarié sur les moyens de prévention à mettre en œuvre ; • identifier si l'état de santé du salarié ou les risques auxquels il est exposé nécessitent une orientation vers le médecin du travail, si ce n'est pas lui qui réalise la visite ; • informer le salarié sur les modalités du suivi de son état de santé par le service de santé au travail et sur la possibilité dont il dispose, à tout moment, de bénéficier d'une visite à sa demande avec le médecin du travail.

La VIP aboutit à la délivrance d'une attestation de suivi transmise au salarié et à l'employeur. Cas particulier de la femme enceinte, allaitante ou venant d'accoucher : si elle le souhaite, elle est orientée, à tout moment et sans délai, vers le médecin du travail, pour proposer, si nécessaire, des adaptations de poste ou une affectation à un autre poste, le cas échéant

Consultation médicale de pré-reprise

Elle a lieu pendant l'arrêt de travail, lorsque l'arrêt dure plus de trois mois. Elle a pour objectif de préparer la reprise du travail, le plus souvent en anticipant avec l'employeur l'aménagement du poste de travail. Elle est justifiée par le fait que les arrêts de plus de trois mois sont souvent liés à une pathologie chronique, avec des conséquences probables sur la capacité de travail. La consultation médicale de pré-reprise doit être demandée par le salarié, le médecin conseil ou le médecin traitant, mais ne peut l'être par l'employeur ou par le médecin du travail, qui ne peut convoquer un salarié pendant un arrêt de travail.

Consultation à la demande de l'employeur L'employeur peut demander une consultation uniquement pour les salariés en activité.

Consultation à la demande du salarié Le salarié peut demander une consultation aussi bien lorsqu'il est en activité que lorsqu'il est en arrêt de travail

Consultation médicale de reprise La consultation médicale de reprise est réalisée dans les cas suivants : • après un arrêt maladie de plus de trente jours (maladie ordinaire ou accident de travail) ; • après un arrêt pour cause de maladie professionnelle ; • après un congé maternité

Il peut faire des préconisations à l'employeur, par écrit, sur l'aménagement du poste de travail du salarié, en raison de son état de santé, dans le respect du secret médical. Le médecin du travail peut proposer à l'employeur l'appui de l'équipe pluridisciplinaire du SST ou celui d'un organisme compétent en matière de maintien dans l'emploi (organismes de placement spécialisés) pour mettre en place les préconisations qu'il a faites. L'employeur est tenu de prendre en considération ces propositions et, en cas de refus, de faire connaître les motifs qui s'opposent à ce qu'il y soit donné suite

Il arrive malheureusement parfois que le salarié devienne inapte à son travail en raison de problèmes de santé (par exemple, trouble du rythme cardiaque non contrôlé chez un chauffeur poids lourd avec risque d'accident majeur, affection rhumatismale inflammatoire chez un manutentionnaire rendant impossible la manutention, etc.). Le médecin du travail doit alors étudier le poste de travail pour évaluer si une adaptation du poste de travail permettrait le maintien dans l'emploi du salarié.

Si cette adaptation n'est pas possible, le médecin du travail indique alors à l'employeur que le salarié est inapte en réalisant une fiche d'inaptitude au poste de travail. Il doit également préciser quelles sont les capacités restantes du salarié pour aider l'employeur à rechercher un nouveau poste adapté à son état de santé.

L'employeur doit alors rechercher un poste adapté aux préconisations du médecin du travail.

S'il ne trouve pas de poste adapté dans un délai d'un mois, il doit :
• soit licencier le salarié pour inaptitude médicale, avec des indemnités ;
• soit reprendre le versement du salaire, même si le salarié ne vient pas travailler (cela arrive parfois pour les salariés proches de la retraite).

En cas de désaccord sur les motifs médicaux des préconisations du médecin du travail, l'employeur ou le salarié peuvent exercer un recours devant le conseil des prud'hommes.

Sur l'environnement de travail

Le Code du travail précise que « Lorsque le médecin du travail constate la présence d'un risque pour la santé des travailleurs (par exemple, un risque lié à l'environnement de travail) il propose par un écrit motivé et circonstancié des mesures visant à la préserver. L'employeur prend en considération ces propositions et, en cas de refus, fait connaître par écrit les motifs qui s'opposent à ce qu'il y soit donné suite »

Dossier médical

Le dossier médical en santé au travail, constitué par le médecin du travail, retrace dans le respect du secret médical les informations relatives à l'état de santé du travailleur, aux expositions auxquelles il a été soumis ainsi que les avis et propositions du médecin du travail le concernant

Fiche d'entreprise

Le médecin du travail est chargé d'établir et de mettre à jour une fiche d'entreprise dans laquelle sont consignés notamment les risques professionnels et les effectifs de salariés exposés, ainsi que son avis sur les dangers existants dans l'entreprise ou les contraintes liées à l'organisation du travail. Cette fiche est transmise à l'employeur, présentée aux délégués du personnel ou au CSE (comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail). Elle doit servir à renforcer la prévention

Fiche d'aptitude

Le médecin du travail ne doit formuler une aptitude au travail que pour les salariés exposés à des risques particuliers

Secret médical

Le médecin du travail est soumis au secret médical (comme tout médecin) et au secret de fabrication (c'est-à-dire au secret industriel). Le médecin traitant ne peut communiquer des informations au médecin du travail que par l'intermédiaire du patient (car le médecin du travail n'est pas considéré comme participant aux soins). Il faut donc remettre au patient la lettre destinée à son médecin du travail, afin que le patient la lui remette lui-même, s'il le souhaite

La prévention secondaire passe par la visite médicale périodique qui a pour objectif de dépister les effets délétères liés à l'exposition professionnelle. Enfin, la prévention tertiaire vise à permettre aux salariés porteurs d'une déficience de garder un emploi

la prévention primaire, qui vise à éviter l'apparition d'effets délétères chez les salariés exposés à un risque chimique, physique ou biologique, mais également à éviter des organisations de travail délétères. Son action repose sur l'évaluation des risques professionnels

la prévention secondaire, qui est surtout médicale, s'effectue au cours du suivi de santé périodique, dont la fréquence dépend de l'état de santé du salarié et des risques auxquels il est exposé. Elle a pour objectif de dépister les pathologies liées au travail, en essayant d'être le plus précoce possible : recherche d'effets cliniques (audiométrie ou EFR, par exemple), biologiques (recherche d'une atteinte hépatique ou rénale, par exemple) ou fonctionnels (somnolence en cas de travail de nuit, troubles de mémoire liés aux solvants, etc.). Le médecin du travail dispose pour cela de la possibilité de prescrire les examens complémentaires nécessaires. L'intervention technique sur les lieux de travail suite à un accident de travail ou à la découverte d'une pathologie professionnelle fait aussi partie de la prévention secondaire

la prévention tertiaire, qui est à la fois technique et médicale. Elle vise à permettre aux salariés porteurs d'une déficience physique ou mentale de garder leur emploi ou de retrouver un nouvel emploi au sein de l'entreprise.

Démarche d'évaluation des risques

La démarche d'évaluation des risques professionnels est obligatoire dans les entreprises. Elle est conduite sous la responsabilité de l'employeur par une équipe pluridisciplinaire au sein de laquelle le médecin du travail occupe une place de choix.

Elle est constituée de quatre étapes :

• identification et caractérisation des dangers auxquels sont exposés les salariés à partir d'une bonne connaissance des postes de travail. Dans le cadre des risques chimiques, la connaissance de la composition des produits se fait essentiellement à l'aide des fiches de données de sécurité des produits commerciaux (fiches élaborées par les fabricants de produits et transmises aux entreprises utilisatrices) ;

• évaluation de l'exposition : celle-ci se fait à partir de mesures d'ambiance et individuelles (mesures des niveaux sonores pour un atelier bruyant, mesures atmosphériques d'un composé chimique dans un atelier pollué) ou des indicateurs biologiques d'exposition (toxiques ou métabolites mesurés dans les milieux biologiques des sujets exposés). Les études ergonomiques des postes de travail y contribuent également ;

• définition des relations dose-réponse : les relations entre les niveaux d'exposition et la survenue d'effets sur la santé sont définies à partir des données de la littérature ;

• estimation des risques encourus : on compare les expositions mesurées aux risques connus aux différents niveaux d'exposition, traduits dans les valeurs limites d'exposition :
– la valeur moyenne d'exposition (VME) : concentration moyenne maximale d'un toxique dans l'air que peut respirer une personne pendant huit heures par jour, et ce sur de longues périodes. Elle vise à prévenir les effets chroniques,
– la valeur limite d'exposition (VLE) : concentration maximale d'un toxique dans l'air que peut respirer une personne pendant au plus quinze minutes et qui ne doit être dépassée à aucun moment de la journée de travail. Elle vise à prévenir les effets aigus

En France, il existe plusieurs régimes couvrant le risque AT/MP : • régime général de la Sécurité sociale (RGSS) ; • régime agricole (RA) ; • fonction publique ; • régimes spéciaux (EDF-GDF, SNCF, RATP, etc.)

En revanche, il n'existe pas de couverture du risque AT/MP pour les professions libérales, les travailleurs indépendants, les artisans ou les bénévoles, par exemple, car ils ne cotisent pas pour ce risque spécifique. Cependant, ces catégories de travailleurs peuvent souscrire au risque AT/MP de façon volontaire via une assurance privée ou cotiser volontairement au RGSS (cas rare)

La définition de l'accident du travail dans le régime général de la Sécurité sociale est donnée par l'article L.411 du Code de la Sécurité sociale : « Est considéré comme accident du travail quelle qu'en soit la cause, l'accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant à quelque titre que ce soit pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d'entreprise. »

Ainsi peuvent être reconnues en AT, en dehors des événements traumatiques bien définis qui sont les plus courants, d'autres lésions comme une hernie inguinale, un infarctus du myocarde, voire un suicide dans certains cas. Le critère de soudaineté distingue habituellement l'AT (qui survient à une date certaine) de la maladie professionnelle (MP) caractérisée par son caractère lent et évolutif

Pendant le temps de travail

L'accident ne pose pas de problème d'interprétation lorsqu'il survient au poste de travail habituel du salarié. Toutefois, la jurisprudence considère désormais que constitue « un AT, tout accident survenu chez un travailleur alors qu'il est soumis à l'autorité ou à la surveillance de son employeur ». C'est le cas pour un salarié en mission (voyage professionnel, rendez-vous chez un client, par exemple), lors du passage au parking, au vestiaire, lors de la pause repas dans les locaux de l'entreprise affectés à cet effet, etc.

Notion de présomption d'imputabilité

Si l'AT est survenu sur le lieu du travail et pendant le temps de travail de l'intéressé, la relation entre le travail et la lésion est supposée établie et le salarié n'a pas à faire la preuve du lien : c'est le principe de la présomption d'imputabilité

Si l'employeur ou la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) contestent, c'est à eux de faire la preuve de l'absence de lien. L'employeur doit démontrer que la victime se livrait lors de l'AT à une activité totalement étrangère au travail ou la CPAM doit apporter la preuve que la lésion est totalement étrangère au travail

Accident de trajet

L'accident de trajet est défini par le Code de la Sécurité sociale : « Est également considéré comme accident du travail, lorsque la victime ou ses ayants droit apportent la preuve que l'ensemble des conditions ci-après est rempli ou lorsque l'enquête permet à la caisse de disposer sur ce point de présomptions suffisantes, l'accident survenu à un travailleur pendant le trajet d'aller et de retour entre : • sa résidence principale ou secondaire possédant un caractère de stabilité ou tout autre lieu où le travailleur se rend de façon habituelle pour des motifs d'ordre familial et le lieu de travail ; • le lieu de travail et le restaurant, la cantine ou d'une manière plus générale le lieu où le travailleur prend habituellement ses repas et dans la mesure où le parcours n'a pas été interrompu ou détourné pour un motif dicté par l'intérêt personnel et étranger aux nécessités essentielles de la vie courante ou indépendant de l'emploi. »

Alors que les accidents de travail bénéficient d'une présomption d'imputabilité, ce n'est pas le cas des accidents de trajet où c'est à la victime de faire la preuve de l'accident, des lésions et de la relation entre lésions et accident.

Statistiques

Les statistiques des AT établies par la Caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM) concernent 18 millions de salariés et permettent de dénombrer en 2015 : • accidents du travail en chiffres en 2015 : – 621 111 accidents ayant entraîné un arrêt de travail ou une incapacité permanente, – 3,7 milliards d'euros imputés aux entreprises au titre des AT/MP, – 38,5 millions de journées de travail perdues par incapacité temporaire, soit 155 000 équivalents temps plein (ETP), – 530 décès ; • accidents de trajet en chiffres en 2015 : – 86 746 accidents de trajet ayant entraîné un arrêt de travail ou une incapacité permanente, – 800 millions d'euros imputés aux entreprises au titre des AT/MP, – plus de 6 millions de journées de travail perdues par incapacité temporaire, soit 24 000 équivalents temps plein (ETP)

Les travailleurs les plus fréquemment affectés sont les jeunes, les sujets peu ou pas qualifiés et les travailleurs temporaires, moins bien informés sur les risques professionnels.

Les lésions des AT concernent le plus souvent les mains, les pieds, les yeux et le tronc (rachis). Les lésions de la tête sont moins fréquentes mais plus graves. Les secteurs d'activité professionnelle les plus concernés sont par ordre de fréquence selon ces statistiques : le bâtiment et les travaux publics, la métallurgie, l'industrie du bois, les transports et la manutention

Définitions générales

Une maladie professionnelle (MP) est un état pathologique d'installation progressive résultant de l'exposition habituelle à un risque déterminé dans le cadre de l'exercice d'une profession. « C'est une maladie qui, vraisemblablement, ne se serait pas produite dans un autre métier » (Leclerc J, Mazel P. La main d'œuvre nationale après la guerre (1916). Réédition Larousse, Paris, 1966)

Une maladie professionnelle indemnisable est une maladie professionnelle reconnue comme telle par un régime de couverture sociale et réparée par la suite avec les mêmes prestations qu'un accident du travail (mêmes prestations en nature et en espèces)

Dans le régime général et le régime agricole de la Sécurité sociale, est présumée d'origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées dans ce tableau

NB : les autres régimes de couverture sociale (fonction publique, régimes spéciaux) n'ont pas de système comportant des tableaux de MP, mais ils peuvent s'y référer sans forcément appliquer le principe de présomption d'origine

titre : mention du risque et d'une pathologie précisant parfois le mécanisme à l'origine de la maladie

colonne de gauche : désignation des maladies et/ou des symptômes (liste limitative). Dans certains cas, la positivité d'examens complémentaires est exigée pour la reconnaissance de la MP (tests respiratoires ou cutanés, dosages biologiques, imageries, etc.).

colonne du milieu : délai de prise en charge représentant le délai maximal qui peut s'être écoulé entre la fin de l'exposition au risque et la première constatation médicale de l'affection, pour que l'affection puisse être reconnue en tant que maladie professionnelle. Ce délai est très variable selon les maladies puisqu'il peut s'étendre de quelques jours pour des affections aiguës à plusieurs dizaines d'années pour des cancers. Cette même colonne peut mentionner, pour certains tableaux, une durée d'exposition minimale pendant laquelle le salarié a dû être exposé au risque et obligatoire pour pouvoir bénéficier d'une reconnaissance