on 21-Jan-2020 (Tue)

Pour comprendre

• Les lésions précancéreuses comprennent les lésions intra-épithéliales de bas ou haut grade (LIEBG, LIEHG) et l'adénocarcinome in situ.
  • Ces lésions sont totalement asymptomatiques.
  • Leur délai d'évolution vers la lésion invasive (adénocarcinome infiltrant) est généralement long.
    • Le dépistage par frottis cervico-utérin (FCU) puis colposcopie et biopsies éventuelles permet de diagnostiquer ces lésions précancéreuses et de les traiter pour éviter une évolution vers le cancer du col de l'utérus

Anatomie physiologique

• La muqueuse exocervicale (malpighienne) se prolonge dans le canal endocervical par un revête ment cylindrique mucosécrétant accompagné des cellules de réserves (cellules basales, bipotentes, capables d'une différenciation aussi bien malpighienne que glandulaire).
• La zone de jonction pavimento-cylindrique est hormonodépendante.
  • Par conséquent, sa localisation varie avec l'âge et les conditions physiologiques de la femme.
    Pendant la puberté, la grossesse, ou sous traitement hormonal progestatif, la réapparition physiologique de muqueuse cylindrique (de type endocervical) sur l'exocol est connue sous le terme d'ectropion ou d'éversion. Après la ménopause, la jonction pavimento-cylindrique se rétracte dans le canal endocervical.

• L'extension de l'ectropion est très variable et dépend de multiples facteurs hormonaux et environnementaux (acidité vaginale, inflammation).
• C'est une surface dynamique, de régénération active à partir des cellules de réserve sous forme d'une métaplasie malpighienne.
• Cette surface dynamique est appelée zone de transformation.
  • Il s'agit de la zone propice à l'infection à HPV qui concerne les cellules basales et de réserve, que les virus infectent grâce à des microbrèches de l'épithélium de surface

Infection HPV

• L'infection persistante de la muqueuse cervicale par un HPV oncogène est une condition nécessaire au développement du cancer du col utérin et de ses lésions précancéreuses. Les HPV possèdent une spécificité d'hôte très étroite.
  
  
• Parmi les 120 types d'HPV connus, 40 ont un tropisme génital préférentiel et une quinzaine, dits « à haut risque » ou oncogènes, sont associés aux cancers du col de l'utérus, de la vulve, de l'anus et de la sphère ORL.
  
  
• Les types 16 et 18 sont les plus fréquents et les plus virulents

• Tous types d'HPV confondus, le risque cumulé d'infection est estimé entre 40 à 80 % dans les 2 à 5 ans après le début de l'activité sexuelle, chez les femmes de moins de 20 ans.
  
  
• Le nombre de partenaires sexuels est le principal facteur de risque de l'infection à HPV et le tabagisme a été identifié comme un facteur de risque majeur associé

Quatre-vingts pour cent des personnes font au moins une infection à HPV dans leur vie

• Les infections HPV sont éliminées en 1 à 2 ans dans 90 % des cas.
  
  
• Dans 10 % des cas, l'infection persiste.
  
  
• L'infection par HPV16 présente le plus fort taux de persistance

Lésions précancéreuses

Lésions intra-épithéliales cervicales :

• Les lésions intra-épithéliales constituent un éventail de lésions caractérisées par une désorganisation architecturale liée principalement à un trouble de la différenciation et une prolifération de cellules atypiques.
• L'intensité et la topographie de ces anomalies permettent de classer les lésions intra-épithéliales selon leur sévérité en simples lésions infectieuses (LIEBG) ou en lésions pré-invasives (LIEHG)

• Pour les patientes porteuses d'une LIEHG, le risque de développement d'un cancer au bout de 30 ans est estimé entre 31 et 50 % en l'absence de traitement.
  
  
• Les délais de développement d'un cancer à partir d'une LIEHG varient en moyenne entre 5 et 19 ans, mais des évolutions plus rapides sont quelquefois rapportées, en particulier en cas d'infection par HPV16

Adénocarcinomes in situ

• L'adénocarcinome in situ (AIS) représente 1 % des lésions précancéreuses du col et survient en moyenne chez les femmes entre 25 et 30 ans, soit environ 10 à 20 ans avant les adénocarcinomes invasifs du col utérin.
• La fréquence de ces lésions augmente surtout chez les femmes jeunes.
• Environ 50 % des AIS sont associés à une lésion malpighienne intraépithéliale.
• Jusqu'à 90 % des AIS sont HPV-induits (surtout HPV18)

• Son excellente spécificité, supérieure à 95 %, évite les explorations diagnostiques coûteuses et anxiogènes, voire les sur-traitements liés aux tests faussement positifs.
• Sa sensibilité est faible (55 à 77 %), en particulier pour les lésions glandulaires.
  
  
• En raison de la longue période de la phase précancéreuse, la répétition des frottis au cours des vagues successives de dépistage permet de réduire les conséquences des frottis faux négatifs et explique l'efficacité du dépistage cytologique malgré sa faible sensibilité.
• La réalisation d'un frottis tous les 3 ans réduit le risque de cancer du col de 90 %

Prélèvement du frottis

• L'HAS préconise un dépistage des lésions cervicales par frottis chez toutes les femmes ayant eu des rapports sexuels, à partir de 25 ans et jusqu'à 65 ans.
• Deux frottis sont réalisés à un an d'intervalle la 1ère fois, puis ils sont répétés tous les 3 ans s'ils sont normaux

L'utilisation d'une endobrosse est recommandée lorsque la jonction pavimento-cylindrique est située dans le canal endocervical

Le dépistage organisé permettrait de réduire de plus de 20 % le nombre de décès en atteignant en quelques années une couverture de dépistage de 80 % des femmes

• En France, environ 40 % de femmes ne se soumettent qu'occasionnellement voire jamais à ce dépistage.
• Le taux de couverture global chute en dessous de 50 % après 55 ans et il existe par ailleurs de fortes disparités régionales et socio-économiques

Test HPV

• L'infection à HPV représente le facteur nécessaire dans la genèse des lésions intra-épithéliales et du cancer du col utérin. Pour cette raison, le test HPV a été proposé afin d'optimiser le frottis pour le dépistage.
  
  
• Parmi les différentes méthodes de mise en évidence de l'ADN viral dans les cellules cervicales, seules la technique d'amplification en chaîne de séquences d'ADN ou d'ARN par la polymérase (Polymerase Chain Reaction ou PCR) et la capture
  d'hybride sont actuellement utilisées en pratique clinique. Ces techniques ont l'avantage de n'être que peu dépendantes du préleveur.
  
  
• La valeur prédictive négative du test HPV est proche de 100 %, ce qui en fait un excellent examen complémentaire du FCU

Indications de la colposcopie

• Le frottis de dépistage anormal constitue la principale indication de l'examen colposcopique. Les modalités de prise en charge des anomalies cytologiques sont bien établies (cf. tableau 18.1).
  
  
• La colposcopie doit être d'emblée proposée en cas d'anomalies cytologiques évoquant :
  • Un carcinome
  • Une néoplasie de haut grade ou de bas grade
  • Ou des atypies pavimenteuses ne permettant pas d'exclure une néoplasie de haut grade (ASC-H)
    
    
• Pour les anomalies cytologiques mineures (atypies pavimenteuses de signification indéterminée [ASC-US]), les atypies des cellules glandulaires (AGC), la colposcopie sera faite si le test HPV est positif

Examen colposcopique :

• La colposcopie est l'examen du col avec loupe binoculaire. Idéalement, elle devrait être réalisée en 1ère partie de cycle pour bénéficier de l'ouverture du col liée à l'imprégnation œstrogénique ou après préparation aux œstrogènes chez la femme ménopausée.
  
• L'examen comporte trois temps :
  • L'observation sans préparation qui commence au faible grossissement. À ce stade de l'examen, on peut utiliser le filtre vert pour l'observation des vaisseaux (fig. 18.6)
  • Le test à l'acide acétique. L'application d'une solution à l'acide acétique à 3 ou 5 % provoque un œdème tissulaire et une coagulation superficielle des protéines cellulaires, entraînant un blanchiment pendant 1 à 2 minutes de l'épithélium malpighien anormal (acidophilie) (fig. 18.7). C'est après l'application de la solution d'acide acétique que la jonction cylindro-malpighienne peut être repérée (fig. 18.8)
  • Le test de Schiller. L'application de lugol provoque une coloration brune homogène, transitoire (environ 10 minutes) et d'intensité proportionnelle à la teneur en glycogène des couches superficielles de la muqueuse. Les muqueuses malpighiennes atrophiques, immatures ou dysplasiques, la muqueuse glandulaire et les zones ulcérées sans revêtement malpighien ne se colorent pas (aspect jaune) (fig. 18.9)

À la fin de l'examen, la ou les biopsies sont pratiquées sous contrôle colposcopique sur les zones les plus suspectes. Ce geste est indolore (fig. 18.10)

La classification de Bethesda 2014 ne distingue plus que 3 types de lésion : LSIL (CIN1), HSIL (CIN2-3) et AIS. Les lésions intra-épithéliales cervicales sont des lésions asymptomatiques. Leur traitement n'est justifié que pour éviter leur évolution vers un cancer

Néoplasies intraépithéliales cervicales

• L'abstention thérapeutique peut être proposée pour les lésions susceptibles de régresser spontanément. Il s'agit principalement des lésions intra-épithéliales de bas grade histologique.

• Un traitement destructeur par cryothérapie ou vaporisation au laser ne doit être entrepris qu'en l'absence de signes colposcopiques de gravité, pour des lésions de petite taille totalement visibles et en cas de colposcopie satisfaisante.
  
• Dans tous les autres cas
  • Lésions intra-épithéliales de haut grade
  • Colposcopie non satisfaisante (zone de jonction non vue)
    
    Une exérèse est indiquée pour pouvoir bénéficier d'une analyse histologique de la pièce opératoire, ce qui permet de confirmer le caractère complet de l'exérèse et l'absence d'un cancer associé méconnu à la colposcopie préopératoire.
    
• Les conisations sont principalement réalisées à l'anse diathermique. Ce geste peut dans la très grande majorité des cas être fait sous anesthésie locale en consultation externe ou dans une unité de chirurgie ambulatoire

Adénocarcinome in situ

• En raison de son caractère multifocal dans environ 15 % des cas et de la possibilité d'une atteinte endocervicale haute, un traitement par une exérèse profonde est recommandé.
  
  
• Les difficultés de la surveillance post-thérapeutique, le risque d'exérèse insuffisante et le risque de progression de la lésion résiduelle vers le cancer font recommander une hystérectomie complémentaire

• En traitement de 1ère intention des lésions intra-épithéliales, l'hystérectomie est excessive, inadaptée et non recommandée.
  
  
• Elle comporte un risque de sous-traitement en cas de lésions micro-invasives ou invasives méconnues au bilan préopératoire et ne garantit ni l'absence de récidives vaginales ni la survenue d'un cancer du vagin

La surveillance actuellement recommandée en France repose sur l'utilisation conjointe de la cytologie et du test HPV au 1 er contrôle entre 3 et 6 mois.

• S'ils sont normaux, ces examens sont répétés dans un délai de 6 mois à 1 an, avant d'envisager une surveillance cytologique annuelle pendant 20 ans.
  
  
• Si le résultat est anormal pour le frottis et positif pour le test HPV, la patiente devra bénéficier d'une nouvelle colposcopie

Vaccination prophylactique :

• La vaccination prophylactique a pour but de prévenir l'infection par l'induction d'anticorps neutralisants contre certaines souches du virus HPV.
• En France, elle est recommandée (HCSP : Haut conseil pour la santé publique) pour les jeunes filles âgées de 11 à 14 ans, sous la forme d'une administration de 2 doses à 6 mois d'intervalle.
• Mis en œuvre dans les conditions optimales, les vaccins actuellement disponibles possèdent une efficacité très élevée pour la prévention des infections persistantes et des lésions intra-épithéliales liées aux types d'HPV ciblés par les vaccins (génotypes 6, 11, 16 et 18).
• Le dépistage reste indispensable chez les patientes vaccinées en raison du risque de cancer du col lié à des types HPV non ciblés par la vaccination ou à une infection préexistante à la vaccination

Cervicites

• Elles se manifestent par :
  • une douleur pelvienne (à la mobilisation utérine)
  • des métrorragies post-coïtales
  • des leucorrhées louches voire malodorantes.
    
    
• À l'examen, on constate :
  • une muqueuse exocervicale rouge, inflammatoire voire un ectropion qui saigne au contact
  • une glaire cervicale louche.
  • De façon exceptionnelle, une ulcération indurée et fragile, voire un bourgeon irrégulier et hémorragique peut évoquer un chancre syphilitique ou une tuberculose du col.
    • Le diagnostic différentiel avec un cancer du col impose une biopsie qui permettra d'affirmer le diagnostic.
      
      
• Le traitement se compose :
  • d'ovules antibiotiques ou antiseptiques locaux
  • d'anti-inflammatoires et antalgiques si besoin

Polypes

• Il s'agit d'une tumeur muqueuse plus ou moins volumineuse pouvant se manifester par des saignements au contact ou une surinfection.
• Selon la taille et la situation de la base d'implantation, le traitement peut se faire par simple bistournage (exérèse par plusieurs tours de spire) ou au bistouri sous analgésie.
  
• Chez la femme ménopausée, ils imposent une vérification de la cavité utérine, en échographie ou en hystéroscopie, à la recherche d'autres polypes

Ils naissent dans la cavité utérine et nécessitent un contrôle histologique à la recherche d'un sarcome

Endométriose cervicale

• Il s'agit d'îlots de tissu endométrial situés sous un épithélium malpighien normal.
  
  
• L'endométriose se manifeste par des microhémorragies cervicales en période prémenstruelle et se présente sous forme de taches de goudron bleutées (fig. 18.13).
  
• Elle est souvent secondaire à des traumatismes ou des gestes thérapeutiques cervicaux réalisés trop près des règles

Tumeurs malignes du col utérin :

Dans la majorité des cas, le cancer du col utérin répond aux caractéristiques suivantes :

• Un agent pathogène identifié : les HPV oncogènes, sexuellement transmissibles
• Une histoire naturelle bien connue et un intervalle entre la première transformation cellulaire et le cancer invasif de 10 à 15 ans en moyenne
• Un dépistage réalisé par le frottis cervico-utérin. Il permet de mettre en évidence non seulement des cancers infracliniques mais aussi un grand nombre de lésions précancéreuses : leur traitement permet la prévention secondaire du cancer invasif
  
  
• En France, 40 % de femmes non dépistées et une persistance des formes graves du cancer invasif
• 2ème cancer dans le monde, le 11ème en France, avec 3 000 nouveaux cas/an.
• Il est responsable en France de 1 000 décès par an
  
  
• Un traitement comportant le plus souvent une association chirurgie-radiothérapie, voire chimiothérapie pour les grosses tumeurs
• Une survie relative à 5 ans variant de 85 % au stade IB à 10–20 % au stade IV

Types histologiques :

• La majorité des cancers du col utérin sont des carcinomes parmi lesquels :
  • 80 à 90 % sont des carcinomes épidermoïdes développés à partir de l'épithélium malpighien de l'exocol
  • 10 à 20 % sont des adénocarcinomes développés à partir de l'épithélium cylindrique qui recouvre le canal endocervical ou endocol
    
    
• Il existe également d'autres formes histologiques très rares : sarcomes, mélanomes, lymphomes, tumeurs secondaires

Les principaux facteurs de risques sont (cf. chapitre 17) :

• Une infection persistante à un HPV oncogène
• Le tabagisme : actuellement le 2ème acteur
• La contraception orale : le rôle des œstroprogestatifs prête à discussion. Ils augmentent modérément le risque de cancers glandulaires
• Les déficits immunitaires, qu'il s'agisse de patientes transplantées ou séropositives pour le VIH
• L'absence de dépistage (conditions socioéconomiques défavorisées), qui constitue le facteur de risque principal de survenue du cancer

Circonstances de découverte :

• Exceptionnel avant 25 ans, on rencontre le cancer du col surtout entre 45 et 55 ans mais également beaucoup plus tard

Les formes avec symptômes demeurent malheureusement les plus fréquentes en raison de l'absence de dépistage :

• Métrorragies provoquées par un rapport sexuel : peu abondantes, indolores, voire capricieuses ou intermittentes, elles doivent faire évoquer un cancer invasif jusqu'à preuve du contraire.
  • Un traitement symptomatique est illicite tant qu'un examen attentif, voire une colposcopie n'a pas été réalisé.
  • Certes, de nombreuses anomalies bénignes peuvent en être la cause mais cela reste le maître symptôme
    
    
• Métrorragies spontanées : en l'absence de rapport sexuel, la symptomatologie sera plus tardive et l'accroissement de la lésion finira par entraîner des métrorragies spontanées
  
  
• Leucorrhées : plus volontiers rosées, elles sont un signe classique, en fait, rarement à l'origine du diagnostic.

Formes évoluées :

• Heureusement devenus exceptionnels, les cancers du col évolués peuvent, en cas d'extension pelvienne, se révéler par :
  • Des douleurs à type de névralgie crurale ou obturatrice
  • Des œdèmes des membres inférieurs
  • Des symptômes vésicaux (cystite, hématurie, pollakiurie) ou rectaux (ténesmes, épreintes ou faux besoins)
  • Des douleurs lombaires par compression urétérale

Dans la forme accompagnée de symptômes, l'examen à l'œil nu met en évidence l'un des aspects macroscopiques classiques :

• Les formes bourgeonnantes, de volume variable. Elles sont fragiles et saignent volontiers au contact. Il faut réaliser des biopsies
  
  
• Les formes ulcérées, irrégulières, souvent nécrotiques avec un aspect de cratère. Le toucher vaginal note trois signes : la lésion est indolore, repose sur une base indurée et saigne au contact

Dans certaines situations, le diagnostic clinique est plus difficile :

• Cancer de l'endocol.
  • Le col peut apparaître normal mais volontiers gros, renflé en barillet, et saigner lors de l'expression du col entre les valves du spéculum
    
    
• Cancer du col sur col restant, de plus en plus rare puisque l'hystérectomie subtotale n'est pratiquée qu'en l'absence de portage d'HPV oncogène

Le cancer chez la femme enceinte. :

• Les métrorragies sont précoces, abondantes, risquent d'être banalisées en raison de la fréquence des métrorragies pendant la grossesse.
• Il faut y penser et se rappeler que la grossesse pour de nombreuses femmes est la seule circonstance où elles rencontrent un médecin : le dépistage par frottis doit être réalisé pendant la grossesse chez les femmes qui n'en ont pas bénéficié depuis 3 ans

L'examen clinique, qui est au mieux réalisé sous anesthésie générale par un chirurgien et un radiothérapeute dans les formes avancées, comporte :

• Le déplissage des parois vaginales à l'aide d'un spéculum pour rechercher une extension à ce niveau
  
  
• Un toucher vaginal pour apprécier le volume et la mobilité du col, la souplesse des culs-de-sac vaginaux
  
  
• Un toucher rectal pour apprécier la présence d'une infiltration des paramètres.
  
  
• Un toucher combiné pour évaluer l'extension postérieure éventuelle au niveau de la cloison rectovaginale

L'IRM pelvienne préthérapeutique (commençant aux pédicules rénaux et allant jusqu'à la symphyse pubienne) est l'examen de référence.

La tomographie par émission de positons au 18-fluorodéoxyglucose (TEP-TDM) est proposée pour le bilan d'extension à distance et évaluer l'atteinte lymphonodale, notamment des tumeurs de plus de 4 cm

À propos de marqueur tumoral, pour les cancers épidermoïdes, le dosage du SCC (Squamous Cell Carcinoma) peut être utile, non pas pour le diagnostic, mais pour le suivi ultérieur.

Schématiquement, on distingue quatre stades (tableau 18.2) :

• Stade I = tumeur limitée au col
• Stade II = tumeur dépassant le col sans atteindre la paroi pelvienne ni le tiers inférieur du vagin
• Stade III = tumeur étendue à la paroi pelvienne, au tiers inférieur du vagin ou comprimant l'uretère
• Stade IV = tumeur étendue aux organes de voisinage

The term carbohydrate originates from the root word carbo-, denoting carbon, and hydrate, denoting a compound that is produced when chemical substances combine with water

To prospectively evaluate factors that predict achievement of trifecta and pentafecta following robotic-assisted partial nephrectomy (RAPN). Clinical variables of 330 RAPNs performed for a single renal tumor were analyzed for association with post-operativ

Our main contributions are as follows: (1) To account for the breadth of signals in richly formatted data, we design a new data model that preserves structural and semantic information across different data modalities. [...] (2) We empirically show that existing deep-learning models [ 46 ] tailored for text information extraction (such as long short-term mem- ory (LSTM) networks [ 18 ]) struggle to capture the multimodality of richly formatted data. [...] (3) Fonduer introduces a programming model in which no devel- opment cycles are spent on feature engineering. Users only need to specify candidates, the potential entries in the target KB, and provide lightweight supervision rules which capture a user’s do- main knowledge and programmatically label subsets of candidates [...] We conduct a user study to evaluate Fonduer ’s pro- gramming model. [...] Our study demonstrates that given 30 minutes, Fonduer ’s program- ming model allows users to attain F1 scores that are 23 points higher than supervision via manual labeling candidates (see Section 6)

Feature engineering is the process of using domain knowledge to extract features from raw data via data mining techniques.

we qualitatively evalu- ate the effectiveness of our approach compared to traditional human labeling and observe the extent to which users leverage non-textual semantics when labeling candidates.

Users completed a 20 minute walk-through to familiarize themselves with the interface and procedures. To minimize the effect of cognitive fatigue and familiarity with the task, half of the users performed the task of manually annotating training data first, then the task of writing labeling functions, while the other half performed the tasks in the reverse order.

We plotted the quality achieved by user’s labeling func- tions each time the user performed an iteration of supervision and classification as part of Fonduer ’s iterative approach. We filtered out two outliers and report results of eight users.

On average, our users manually labeled 285 can- didates in the allotted time, while the labeling functions they created labeled 19,075 candidates. Users provided seven labeling functions on average.

Users utilized the semantics from multiple modalities of the richly formatted data, with 58.5% of their labeling functions using tabular information. This reflects the characteristics of the ELECTRONICS dataset, which contains information that is primarily found in tables.

a special case of glue code, pipeline jungles often appear in data preparation

Without care, the resulting system for preparing data in an ML-friendly format may become a jungle of scrapes, joins, and sampling steps, often with intermediate files output. Managing jungle-like data-preparation pipelines, detecting errors and recovering from failures are all difficult and costly [1]. Testing jungle-like data prepartion pipelines often requires expensive end-to-end integration tests. If testing, detecting errors and recovering from failures are difficult and costly, they add to technical debt of a system and make further innovation more costly.

Pipeline jungles can only be avoided by thinking holistically about data collection and feature ex- traction. The clean-slate approach of scrapping a pipeline jungle and redesigning from the ground up is indeed a major investment of engineering effort, but one that can dramatically reduce ongoing costs and speed further innovation

It’s worth noting that glue code and pipeline jungles are symptomatic of integration issues that may have a root cause in overly separated “research” and “engineering” roles. When machine learning packages are developed in an ivory-tower setting, the resulting packages may appear to be more like black boxes to the teams that actually employ them in practice.

When machine learning packages are developed in an ivory-tower setting, the resulting packages may appear to be more like black boxes to the teams that actually employ them in practice. At Google, a hybrid research approach where engineers and researchers are embedded together on the same teams (and indeed, are often the same people) has helped reduce this source of friction significantly [10]. But even when a fully integrated team structure is not possible, it can be advantageous to have close, active collaborations.

A common reaction to the hardening of glue code or pipeline jungles is that it becomes more and more tempting to perform experiments with alternative algorithms or tweaks by implementing these experimental codepaths as conditional branches within the main production code.

Maintaining backward compatibility with experimental codepaths is a burden for making more substantive changes. Furthermore, obsolete experimental codepaths can interact with each other in unpredictable ways, and tracking which combinations are incompatible quickly results in an exponential blowup in system complexity. A famous example of the dangers here was Knight Capital’s system losing $465 million in 45 minutes apparently because of unexpected behavior from obsolete experimental codepaths [9].

As with the case of dead flags in traditional software [7], it is often beneficial to periodically re- examine each experimental branch to see what can be ripped out.

Dead experimental codepaths are a symptom of a more fundamental issue: in a healthy machine learning system, experimental code should be well isolated, not leaving tendrils in multiple modules.

In our experience, the kind of things we want to experiment with vary over time; a redesign and a rewrite of some pieces may be needed periodically in order to move forward efficiently.

Another potentially surprising area where debt can accumulate is in the configuration of machine learning systems.

Consider the following examples. Feature A was incorrectly logged from 9/14 to 9/17. Feature B is not available on data before 10/7. The code used to compute feature C has to change for data before and after 11/1 because of changes to the logging format. Feature D is not available in production, so a substitute features D ′ and D ′′ must be used when querying the model in a live setting. If feature Z is used, then jobs for training must be given extra memory due to lookup tables or they will train inefficiently. Feature Q precludes the use of feature R because of latency constraints. All this messiness makes configuration hard to modify correctly, and hard to reason about.

Also, in a mature system which is being actively developed, the number of lines of configuration can far exceed the number of lines of the code that actually does machine learning. Each line has a potential for mistakes, and configurations are by their nature ephemeral and less well tested. Assertions about configuration invariants can be critical to prevent mistakes, but careful thought is needed about what kind of assertions will be useful.

Another useful tool is the ability to present visual side-by-side differences (diffs) of two configurations. Because configurations are often copy- and-pasted with small modifications, such diffs highlight important changes. And clearly, configu- rations should be treated with the same level of seriousness as code changes, and be carefully code reviewed by peers.

Cette consultation peut être menée par un médecin (généraliste, gynécologue médical, gynécologue-obstétricien) ou une sage-femme, que ce professionnel suive ou non la grossesse par la suite

Anomalies liées à la prise de Distilbène ® (diéthylstilbestrol) par la mère : les filles nées de mères exposées à ce médicament entre 1950 à 1977 ont un risque augmenté de malformations utérines.

Actuellement, seules les femmes âgées de plus de 40 ans avec un projet de grossesse peuvent encore être concernées

La détermination du groupe sanguin (A, B O, phénotypes rhésus complet et Kell) si la femme ne possède pas de carte de groupe sanguin complète (2 déterminations sont nécessaires)

• En cas de rhésus négatif, il est proposé d'informer la femme de l'intérêt de la détermination du groupe sanguin du futur père.
  • Si ce dernier est rhésus positif, un génotypage du rhésus fœtal pourra être prescrit à partir de 11 SA (semaine d'aménorrhée)

Sérologies de la toxoplasmose (en l'absence de preuve écrite de l'immunité) et de la rubéole (sauf si deux vaccinations documentées ont été antérieurement réalisées, quel que soit le résultat de la sérologie)

La prévention des anomalies de fermeture du tube neural est assurée par un apport de folates : à partir du moment où la femme a un souhait de grossesse, les folates sont prescrits lors de la consultation préconceptionnelle et la prise est prolongée jusqu'à la 12ème SA à la dose de 0,4 mg/j (attention, certains antécédents ou pathologies particulières nécessitent la prescription de folates à la dose de 5 mg/j :

• Antécédents de non-fermeture du tube neural
• Surpoids (CNGOF p.544)
• Épilepsie traitée, etc.

Adjonction vitamines B6 - B12 dans les cas à risque est souhaitable (CNGOF p.544)

Rubéole

Il est nécessaire de vacciner les femmes dont la sérologie est négative (pour les femmes nées après 1980 : vaccin trivalent – rougeole, rubéole, oreillons – au lieu d'un vaccin rubéoleux seul)

Vaccination Rubéole

• En raison du risque tératogène, il est nécessaire de s'assurer de l'absence d'une grossesse débutante et d'éviter toute grossesse dans les 2 mois qui suivent la vaccination
  • Néanmoins, ce risque étant hypothétique, en cas de vaccination malencontreuse en début de grossesse, il n'y a pas lieu de recommander une interruption médicale de grossesse

Vaccination Varicelle

• La vaccination est possible si le test de grossesse est négatif
• Selon les données de l'AMM (autorisation de mise sur le marché), une contraception efficace de 3 mois est recommandée après chaque dose de vaccin

Modification des volumes respiratoires Il existe une augmentation de la ventilation (sous l'effet de la progestérone - exercice 80 L/min) et une augmentation de la consommation en O 2 pour répondre à la consommation fœtale. Les modifications des volumes concernent une augmentation de la capacité vitale et du volume courant, et une diminution de la réserve expiratoire, ce qui induit une élévation de la capacité inspiratoire et une réduction du volume résiduel

Modifications cardiovasculaires Les modifications hormonales participent aux modifications cardiovasculaires. • les œstrogènes agissent sur la fréquence cardiaque (fig. 22.2), et les débits cardiaques et circulatoires ; • la progestérone favorise le relâchement veineux et la rétention hydrique ; • dans le système rénine – angiotensine – aldostérone, il existe une élévation de la rénine (rein, placenta), de la prorénine (rein fœtal) et de l'aldostérone plasmatique

normale 22 Au total, il existe une augmentation du débit sanguin rénal, de la filtration glomérulaire et du débit cardiaque, en particulier au cours de l'accouchement (cf. fig. 22.2) et une baisse des pressions intravasculaires artérielles

Elles chutent au 1 er trimestre puis restent stables au 2 e avant un retour aux valeurs de base au 3 e trimestre

Elles augmentent au niveau des membres inférieurs, ce qui peut générer une gêne au retour veineux par compression cave. C'est l'effet Poseiro en position allongée, c'est-à-dire un ralentissement du rythme cardiaque fœtal et une sensa- tion de malaise maternel

Modifications des constantes biologiques Les valeurs des constantes biologiques au cours de la grossesse sont les suivants : • numération globulaire : 3,8–4 millions/mL ; • leucocytes : normale < 15 000/mL ; • Hb : 11–12 g/dL ; • polynucléaires neutrophiles augmentés +++ ; • VGM et CCMH inchangés ; • myélocytes et métamyélocytes : 3 % ; • VS augmentée (aucun intérêt pendant la grossesse) ; • plaquettes quasi constantes, diminuées en fin de grossesse

La grossesse est une situation procoagulante avec modification des facteurs de l'hémostase : • fibrinogène augmenté (5–6 g/L) ; • facteurs VII et VIII très augmentés (VII = 200 %) ; • facteurs IX, X et XII augmentés (X = 150 %)

• facteur II augmenté 128 % ;

• facteur V inchangé ou légèrement augmenté ;

• facteurs XI et XIII diminués (50–60 %) ;

• ATIII (10 %) et protéine S diminuées ;

• activité fibrinolytique diminuée.

Modifications de l'appareil urinaire Une dilatation urétérale peut apparaître physiologiquement (dès 6 SA). Elle est prédomi- nante à droite. L'augmentation du flux plasmatique et de la filtration glomérulaire rénale entraîne une diminution de l'urée et de la créatinine, une glycosurie et une excrétion des acides aminés

• système endocrinien : – hypophyse modifiée +++ avec : – hypervascularisation et hyperplasie, – ocytocine, – hypercorticisme physiologique et adaptatif, – accroissement du fonctionnement de la thyroïde avec : – hypertrophie (diminution de l'iode organique plasmatique), – T3 et T4 normales, – TSH légèrement diminuée, en particulier au 1 er trimestre, – parathyroïdes : variations discutées. Globalement, il existe une baisse de la calcémie

La grossesse nécessite une augmentation de 15 à 30 % du métabolisme basal

La prise de poids dépend de la corpulence avant la grossesse

Concernant le métabolisme glucidique (cf. chapitre 34), au 1 er trimestre, il existe une augmen- tation de la sensibilité à l'insuline puis, au 2 e trimestre, apparaît une résistance aux effets de l'insuline (effet de l'hormone lactogène placentaire +++ et de la prolactine).

Les yeux sont sujets à : – une augmentation de la pression intraoculaire ; – un œdème cornéen

Le suivi de la grossesse comprend : • 7 consultations par grossesse qui sont prises en charge à 100 % par l'assurance maladie : – une lors des 3 premiers mois (avant 15 SA), – puis une par mois jusqu'à la naissance : – jusqu'au 6 e mois : la surveillance peut être assurée par le médecin généraliste, la sage-femme ou l'obstétricien, – aux 7 e , 8 e et 9 e mois, il est préférable, lorsque cela est possible, que ce soit l'équipe qui assurera la naissance (sage-femme ou obstétricien) qui réalise cette surveillance

• un entretien prénatal au 4 e mois individuel ou en couple qui est le point de départ d'une démarche de prévention. Il peut être proposé dès le début de la grossesse. Cet entre- tien est assuré par un professionnel de la périnatalité (essentiellement des sages-femmes), plus rarement par un praticien formé.

La 1 re consultation du suivi de grossesse doit donc se tenir avant 3 mois de grossesse (15 SA). Néanmoins, la HAS, dans ses recommandations de 2016, propose deux consultations au 1 er trimestre : une avant 10 SA et une avant 15 SA (la grossesse doit être déclarée avant 15 SA) mais l'assurance maladie n'en rembourse théoriquement qu'une au 1 er trimestre

Aussi, la HAS suggère les attitudes suivantes : • soit avancer la consultation du 4 e mois chez une femme ayant une grossesse à faible niveau de risque et maintenir le nombre total de consultations à 7 ; • soit ajouter la consultation précoce (avant 10 SA) recommandée en maintenant une consul- tation mensuelle à compter du 4 e mois, soit un suivi en 8 consultations au total

permet de déclarer légalement la grossesse selon un formulaire remis à la patiente. Sur le formu- laire doit figurer la date de début de grossesse qui permettra de calculer le terme présumé

Les 3 types de maternité sont : • de type I (49 %), ces structures concernent la très grande majorité des maternités en France pour la très grande majorité des accouchements avec : – prise en charge des grossesses à bas risques, – pas d'unité de néonatalogie ; • de type II : ces maternités disposent : – d'une unité de néonatalogie (niveau IIa) (23 %), – d'une unité de soins intensifs de néonatalogie (niveau IIb) (16 %) ; • de type III (12 %), avec unité de réanimation néonatale

Ces autres lieux d'accouchement peuvent être actuellement choisis par les femmes présentant un faible niveau de risque, notamment les espaces dits « physiologiques » (internes à une maternité), les maisons de naissance « lieu d'accueil de femmes enceintes, du début de leur grossesse jusqu'à l'accouchement, sous la responsabilité exclusive des sages-femmes, dès lors que celui-ci se présente comme a priori normal »

Le diagnostic de grossesse repose sur la clinique et, si besoin, les examens complémentaires. L'interrogatoire retrouve un retard de règles patent si la femme est bien réglée et des signes « sympathiques » de grossesse : tension mammaire, somnolence, fatigue, pollakiurie, puis nau- sée voire vomissements

Le doigt dans les culs-de-sac latéraux bute contre le contour évasé de l'utérus (signe de Noble). Les anciens compa- raient le volume de l'utérus à une mandarine à la 7 e SA, à une orange entre la 10 e et 12 e SA, à un pamplemousse autour de la 14 e SA. Le ramollissement utérin commence à la 8 e SA.

Les bruits du cœur fœtal (BDC) peuvent être perçus avec l'appareil Doppler fœtal à la fin du 3 e mois (signal sonore entendu à la 10 e SA, parfois dès la 9 e ). Le rythme cardiaque fœtal est de 190–200 bpm à la 9 e SA, de 130–150 bpm à la 14 e SA

La grossesse n'est visible qu'à partir de 5 SA et l'activité cardiaque à partir de 5 SA ½ avec une échographie vaginale.

mesure échographique de la longueur craniocaudale (LCC) qui idéalement doit être faite entre 11 et 13 SA + 6 jours (LCC = 45–84 mm) et sa valeur est de : • 45 mm à 11 SA ; • 56 mm à 12 SA ; • 72 mm à 13 SA ; • 85 mm à 14 SA. En cas de FIV avec transfert d'embryon frais (non congelé), la date de début de grossesse est définie par la date de ponction qui correspond au jour de fécondation

Bien que la durée de la gestation ne soit pas fixe, variant entre 280 et 290 jours (40-41 SA + 3 jours), en moyenne de 284 jours (40,4 SA), il faut fixer une date de début pour la déclara- tion de grossesse et ainsi calculer le terme

• suivi A : lorsque la grossesse se déroule sans situation à risque ou que ces situations relèvent d'un faible niveau de risque, le suivi régulier peut être assuré par une sage-femme ou un médecin (généraliste, gynécologue médical, ou gynécologue-obstétricien selon le choix de la femme) ; • suivi A1 : l'avis d'un gynécologue obstétricien et/ou d'un autre spécialiste est conseillé ; • suivi A2 : l'avis d'un gynécologue obstétricien est nécessaire. L'avis complémentaire d'un autre spécia- liste peut également être nécessaire ; • suivi B : lorsque le niveau de risque est élevé, le suivi régulier doit être assuré par un gynécologue obstétricien

Examens obligatoires Les examens biologiques obligatoires (article R 2122-2 du Code de la santé publique) sont : • en cas de 1 re grossesse : détermination des groupes sanguins (A, B, O, phénotype rhé- sus complet et Kell) si la patiente ne possède pas de carte de groupe sanguin complète (2 déterminations) ; • dans tous les cas : – dépistage de la syphilis par TPHA (Treponema Pallidum Hémaglutination)-VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), sérologie de la rubéole, de la toxoplasmose en l'absence de résultats écrits permettant de considérer l'immunité comme acquise. En outre, la sérologie toxoplasmique est répétée chaque mois à partir du 2 e examen prénatal si l'immunité n'est pas acquise ; celle de la rubéole doit être répétée jusqu'à 18 SA si elle est négative, – recherche d'agglutinines irrégulières (RAI), à l'exclusion des anticorps dirigés contre les antigènes A et B ; si la recherche est positive, l'identification et le titrage des anticorps sont obligatoires, – recherche de l'Ag HBs dès le 1 er trimestre de la grossesse (mise à jour HAS 2016), – recherche de sucre, d'albumine dans les urines à faire tous les mois pendant la grossesse

Si la femme est de groupe rhésus D négatif (RhD–) et le père positif (ou de rhésus positif), on proposera le génotypage du rhésus fœtal à partir du sang maternel dès 11 SA (pris en charge et remboursé par l'assurance maladie pour les patientes rhésus D négatif

La HAS recommande en 2015 le remplacement de l'association systématique d'emblée d'un test trépo- némique (TT) et d'un test non tréponémique (TNT) (TPHA-VDRL) par un seul TT sur Ig totales avec une méthode reproductible et automatisable, de type immuno-enzymatique (technique d'ELISA ou apparen- tées comme l'EIA ou le CMIA), confirmé par un TNT quantitatif en cas de positivité du TT initial

Pour une patiente RhD- non immunisée

Génotypage RhD fœtal dès 11 SA :

• si fœtus RhD– : confirmation sur un 2 e prélèvement réalisé au minimum 15 jours après le 1 er et au-delà de 18 SA ; la confirmation par ce 2 e prélèvement d'un fœtus RhD– requiert une absence d'immunoprophylaxie ciblée et systématique
• si fœtus RhD +: pas de 2 e prélèvement, instauration d'une prophylaxie systématique à 28 SA par injection d'immunoglobulines anti-D et d'une prophylaxie ciblée en situation à risque.

Pour une patiente RhD– déjà immunisée (RAI positive anti-D)

• Génotypage RhD fœtal dès 11 SA :
  • • si fœtus RhD– : 2 e prélèvement réalisé au minimum 15 jours après le 1 er et au-delà de 18 SA ; la confirmation par ce 2 e prélèvement d'un fœtus RhD– signe une absence d'incompatibilité et ne requiert pas de surveillance spécifique
  • • si fœtus RhD + : pas de 2 e prélèvement → incompatibilité fœto-maternelle nécessitant une surveillance biologique (titrage et dosage pondéral des anticorps) et échographique (Doppler cérébral fœtal pour mesurer la vitesse maximale des hématies fœtales [Vmax], si Vmax > 1,5 MoM pour l'âge gestationnel = signe d'anémie fœtale)

Les examens à propoer (art. R. 2122-1 du Code de la santé publique) sont : • À l'occasion du premier examen prénatal, après information sur les risques de contami- nation, un test de dépistage de l'infection par le VIH et par l'hépatite C est proposé à la femme enceinte. • Le médecin ou la sage-femme propose également un frottis cervico-utérin si le dernier date de plus de 3 ans dans les conditions fixées par arrêté du ministre chargé de la santé.

• une glycémie à jeun pour dépister un diabète gestationnel (DG), en cas : – d'âge maternel ≥ 35 ans, – d'IMC ≥ 25 kg/m 2 ; – d'antécédents de diabète chez les apparentés du 1 er degré, – d'antécédents personnels de diabète gestationnel ou d'enfant macrosome

• une NFS en cas d'antécédent d'anémie, de grossesse rapprochée, chez une adolescente ; • un ECBU en cas d'antécédents d'infections urinaires à répétition (cf. chapitre 26) ; • une électrophorèse de l'hémoglobine selon le contexte ethnique (Afrique de l'Ouest, Antilles : drépanocytose, etc.) ; • un dosage de la TSH en cas d'antécédent de dysthyroïdie

L'échographie obstétricale n'est pas un examen obligatoire mais elle est nécessaire pour un bon suivi obstétrical. Elle doit être réalisée entre 11 SA et 13 SA + 6 jours.

À l'échographie, le sac gestationnel se voit dès 5 SA par voie vaginale (taux d'hCG > 1 500 UI/L), l'activité cardiaque apparaît à 5 SA + 3 jours (LCC = 4 mm) environ

Ce calcul se fait en combinant la mesure de la clarté nucale entre 11 et 13 SA + 6 jours associée à une prise de sang en vue du dosage de la free β-hCG et de la PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein A) et à l'âge maternel

Le test n'est toujours pas remboursé au 1 er juin 2018 par la sécurité sociale et certaines femmes ne le réaliseront pas. • Le test ADNlcT21 est proposé à toutes les femmes enceintes dont le niveau de risque de trisomie 21 fœtale est compris entre 1/1 000 et 1/51 à l'issue du dépistage par dosage des marqueurs sériques (à titre principal, dépistage combiné du 1 er trimestre). • La possibilité de réalisation d'un caryotype fœtal d'emblée est proposée à toutes les femmes enceintes dont le niveau de risque de trisomie 21 fœtale est supérieur ou égal à 1/50 à l'issue du dépistage par dosage des marqueurs sériques (à titre principal, dépistage com- biné du 1 er trimestre). Un test ADNlcT21 pourra cependant être réalisé avant un éventuel caryotype fœtal selon la préférence de la femme enceinte.

La HAS insiste sur le fait que : • le test ADNlcT21 ne remplace pas le caryotype fœtal pour la confirmation diagnostique de trisomie 21 fœtale ; • la procédure standard de dépistage par marqueurs sériques préconisée est le dépistage combiné reposant sur la mesure échographique de la clarté nucale et le dosage des mar- queurs sériques du 1 er trimestre.

L'échographie du 1 er trimestre doit être faite par un échographiste agréé pour la mesure de la nuque avant le prélèvement des marqueurs sériques (faute de quoi les marqueurs du 1 er trimestre ne pourront être calculés)

Si la mesure de nuque a été faite par un échographiste agréé entre 11 et 13 SA + 6 jours mais si la patiente se présente plus tard au laboratoire, entre 14 et 17 SA + 6 jours, le laboratoire effectuera le dosage des marqueurs du 2 e trimestre (calcul séquentiel)

Enfin, si l'échographie du 1 er trimestre n'a pas été faite par un échographiste agréé (agré- ment donné par réseau périnatal) ou si elle a été faite au-delà de 13 SA + 6 jours, le labo- ratoire effectuera, entre 14 et 17 SA + 6 jours, le dosage des marqueurs non combinés du 2 e trimestre (hCG totales, alphafœtoprotéine ± œstriol)

La déclaration de grossesse se fait sur un formulaire réglementaire (la déclaration est aujourd'hui possible en ligne).

• Elle doit théoriquement être envoyée avant 14 semaines de grossesse.
  
  
• Le médecin indique la date de la consultation, la date de début de grossesse et certifie qu'il a prescrit les examens obligatoires.
  
  
• La gestante doit le compléter et en adresser 2 exemplaires à la caisse d'allocations familiales et 1 à sa caisse d'assurance maladie.
• Cette déclaration permet à la gestante une prise en charge de ses 7 consultations prénatales (prise en charge à 100 % par l'assurance maladie des examens obligatoires jusqu'au 6ème mois et couverture médicale à 100 % à partir de 24 SA)

Le refus de l'entretien ou la non-participation par manque d'information ne doit pas empê- cher la femme et le futur père de participer aux séances de préparation à la naissance et à la parentalité (PNP : 7 séances)

Le 2 e trimestre est le trimestre calme de la grossesse. La femme n'est habituellement plus nauséeuse et n'est pas encore trop encombrée par son ventre

physiologiques = contractions de Braxton-Hicks

(la gestante sent son bébé bouger autour de la fin du 4 e mois), ils sont perçus plus tôt chez la multipare

La HU correspond entre 4 et 7 mois au nombre de mois multiplié par 4 (HU à 5 mois : 20 cm, à 6 mois : 24 cm, à 7 mois : 28 cm)

Le toucher vaginal n'est pas systématique et doit être fait en cas de signes cliniques (contrac- tions). Son intérêt à dépister l'accouchement prématuré est très limité

l'échographie de 22 SA (entre 20 et 24 SA) qui permet la mesure de la biométrie fœtale (diamètre bipariétal, périmètre abdominal, longueur fémorale), estime la quantité de liquide amniotique et localise le placenta. Elle permet l'étude de la morphologie fœtale et le dépistage des malformations

• une numération globulaire, pour dépister une anémie (réglementaire) par une NFS mais : – elle ne donne que le taux d'hémoglobine (Hb) et l'hématocrite (Ht), – elle ne précise pas les réserves maternelles (pas de dosage de la ferritine plasmatique), – le dépistage est tardif, alors que le risque périnatal existe déjà pour des carences avant la grossesse et à des stades précoces La HAS recommande de doser la ferritine et l'Hb lors de la déclaration de la grossesse pour évaluer correctement et traiter préventivement, et de donner des conseils alimentaires lors de l'entretien du 1 er trimestre

On parlera d'anémie et on proposera une thérapeutique martiale : • si Hb < 11 g/dL au 1 er trimestre ; • si Hb < 10,5 g/dL au 2 e trimestre ; • si Hb < 11 g/dL au 3 e trimestre ; • en cas de carence martiale : ferritine < 12 μg/L. Chez la femme Rh–, une RAI est effectuée, sauf en cas de génotypage rhésus effectué et négatif

Chez les patientes Rh– avec conjoint Rh + après génotypage rhésus + du fœtus, on peut proposer une prévention de l'allo-immunisation anti-RhD par immunoglobulines (Rhophylac ® ) 300 μg si les RAI sont négatives à la fin du 6 e mois et après accord de la patiente

Signes fonctionnels et physiques à prendre en charge au 2 e trimestre • Chloasma (masque de grossesse) • Vergetures • Varices • Hémorroïdes • Varices vulvaires • Œdèmes des membres inférieurs • Constipation • Douleurs pelviennes : cystite, candidose • Crampes • Anémie

Les activités physiques sont possibles sauf les sports violents ou très fatigants. Les voyages sont autorisés en cas de grossesse normale. La ceinture de sécurité doit être atta- chée quel que soit le terme de la grossesse. La plupart des activités professionnelles ne sont pas un facteur de risque d'accouchement prématuré

Si la grossesse est suivie par un médecin généraliste, la consultation spécialisée doit commen- cer au début du 3 e trimestre et la femme doit prendre contact avec l'établissement où elle souhaite accoucher

une RAI en cas de Rh– ou de transfusion antérieure (sauf en cas d'injection de Rhophylac ® ) ; si la recherche est positive, l'identification et le titrage des anticorps sont obligatoires

un prélèvement vaginal pour la recherche d'un portage de streptocoque B dans les sécré- tions vaginales qui amènera à une antibiothérapie prophylactique par amoxicilline dès le début du travail en cas de présence de la bactérie

la prescription d'une ampoule de 100 000 UI de vitamine D (recommandation CNGOF) pour prévenir les hypocalcémies néonatales

Le congé légal d'une première grossesse est de 6 semaines avant et de 10 semaines après le terme théorique (tableau 22.2). Il est possible éventuellement de donner un congé prénatal supplémentaire pour « grossesse pathologique » jusqu'à 2 semaines. Inversement, l'activité professionnelle peut être poursuivie jusqu'à 38 SA

« à sa demande et après accord du médecin ou de la sage-femme qui la suit, réduire de 3 semaines la durée du congé prénatal ». La durée du congé postnatal est alors augmentée d'autant

Signes fonctionnels et physiques habituels au 3 e trimestre pour lesquels le médecin peut être consulté • Œdème des membres inférieurs • Lombalgies • Sciatalgie • Contractions utérines • Pyrosis • Prurit • Sécrétion lactée • Crampes des membres inférieurs • Compression du nerf médian • Palpitations • Dyspnée • Insomnies nocturnes

Examen postnatal Il doit avoir lieu dans les 6–8 semaines qui suivent l'accouchement. Il est obligatoire et peut être réalisé par un médecin généraliste ou un spécialiste (décret n° 92-143 du 14 février 1992) ou par une sage-femme si la grossesse a été normale et si l'accouchement a été eutocique

C'est au cours de cette consultation que l'on testera le périnée, le sphincter anal, la sangle abdominale, le rachis et qu'à l'issue de l'examen, on prescrira en cas de besoin une rééducation périnéo- sphinctérienne, pelvirachidienne, de la sangle abdominale

On peut retenir que 60 % grossesses sont normales, 40 % grossesses sont difficiles et 10 % grossesses sont à risques

le périnée : sa traversée constitue l'expulsion

L'expulsion se fait sous l'influence des contractions utérines renforcées par la poussée abdo- minale maternelle

Détroit supérieur C'est le « cylindre d'engagement » de Demelin

On retiendra que l'axe du DS est oblique en arrière et en bas : il vise l'interligne sacrococcygien

Le DS est rétréci dans le plan sagittal par la saillie du promontoire, il a la forme d'un cœur de carte à jouer.

Entre le cylindre d'engagement et l'orifice inférieur du bassin, l'excavation ou canal pelvien est formée par la face antérieure du sacrum et du coccyx et par la face postérieure du pubis. Sa section circulaire est de diamètre constant au niveau de tous les plans (environ 12 cm)

aux croisements de la suture longitudinale par ces deux dernières sutures, se trouvent deux fontanelles : – la fontanelle antérieure ou bregmatique ou bregma, – la fontanelle postérieure ou fontanelle lambdoïde ou lambda

Corps fœtal Les autres dimensions fœtales à connaître sont les suivantes : • biacromial : 12 cm réduit à 9,5 cm par tassement ; • bitrochantérien : 9 cm ; • bi-iliaque : 8 cm

• sacropubien : 7,5 cm ;

• sternodorsal : 9,5 cm ;

• sacro-pré-tibial : 12 cm réduit à 9 cm par tassement.

L'utérus gravide comprend 3 parties : le corps, le segment inférieur (portion propre à la gravi- dité) et le col (qui contient lui-même 2 orifices : un externe et l'autre interne).

Au niveau de la couche plexiforme, la rétraction des fibres efface la lumière des vaisseaux, ce qui a pour effet de réduire l'hémorragie de la délivrance normale : c'est le phénomène des ligatures vivantes

les faisceaux de fibres musculaires lisses sont disposés en deux assises circulaires externe et interne de part et d'autre de la couche plexiforme dont les faisceaux enserrent de nombreux vaisseaux

Formation et ampliation du segment inférieur Formation temporaire n'apparaissant qu'au 3 e trimestre de la grossesse, le segment inférieur est développé entre le corps et le col aux dépens de l'isthme utérin. En fin de travail, il mesure 10 cm et son épaisseur n'est que de quelques millimètres

Les CU du travail entraînent : • la disparition progressive de l'épaisseur du col et de sa longueur : c'est l'effacement ; • la dilatation s'effectue ensuite, l'orifice cervical s'élargit progressivement jusqu'à dilatation complète (10 cm).

Chez la multipare, l'effacement et la dilatation s'effectuent en même temps

Au cours du travail, les membranes se décollent. La poche des eaux ainsi constituée est la portion des membranes découverte par la dilatation du col.

Date du terme Date de premier jour des dernières règles + 10 jours + 9 mois = 40,5 SA = date présumée de l'accouchement (intérêt de l'échographie avant 20 SA

1 re étape du travail Depuis le début du vrai travail jusqu'à la fin de la dilatation du col de l'utérus (dilatation cervicale) Durée : 6 à 18 heures chez la primipare et 2 à 10 heures chez la multipare

2 e étape du travail Depuis la fin de la dilatation du col de l'utérus à la naissance de l'enfant (descente de la présentation et expulsion) Durée : 6 à 18 heures chez la primipare et 2 à 10 heures chez la multipare

3 e étape du travail De la naissance de l'enfant jusqu'à l'expulsion du placenta (délivrance) Durée : 5 à 30 minutes

4 e étape du travail De la délivrance jusqu'à la stabilisation des constantes maternelles Durée : environ 2 heures

Le début du travail est souvent précédé par la perte du « bouchon muqueux » (écoulement de glaires épaisses et brunâtres par la vulve)

Le diagnostic de début de travail repose sur : • la notion de contractions utérines (interrogatoire, palpation, tocographie qui mesure l'in- tensité, l'amplitude et la fréquence des contractions utérines) ; • les modifications du col : il se raccourcit (effacement) et s'ouvre (dilatation)