on 13-Jan-2020 (Mon)

Immunity is defined as resistance to disease, specifically infectious disease.

The effector cells in the B lymphocyte lineage are antibody-secreting cells, called plasma cells.
Plasma cells develop in response to antigenic stimulation in the peripheral lymphoid organs, where they may stay and produce antibodies.

Small numbers of antibody-secreting cells are also found in the blood; these are called plasmablasts.
Some of these migrate to the bone marrow, where they mature into long-lived plasma cells and continue to produce small amounts of antibody long after the infection is eradicated, providing immediate protection in case the infection recurs

These specialized cells respond to microbes by producing surface and secreted proteins that are required, together with antigen, to activate naive T lymphocytes to proliferate and differentiate into effector cells.

Specialized cells that display antigens to T cells and provide additional activating signals sometimes are called professional APCs.
The prototypic professional APCs are dendritic cells, but macrophages, B cells, and a few other cell types may serve the same function in various immune responses

Less is known about cells that may capture antigens for display to B lymphocytes.

B lymphocytes may directly recognize the antigens of microbes (either released or on the surface of the microbes), or macrophages lining lymphatic channels may capture antigens and display them to B cells.

A type of cell called the follicular dendritic cell (FDC) resides in the germinal centers of lymphoid follicles in the peripheral lymphoid organs and displays antigens that stimulate the differentiation of B cells in the follicles (see Chapter 7).
FDCs do not present antigens to T cells and differ from the dendritic cells described earlier that function as APCs for T lymphocytes

Migration of effector lymphocytes to sites of infection is most relevant for T cells, because effector T cells have to locate and eliminate microbes at these sites.

By contrast, plasma cells do not need to migrate to sites of infection; instead, they secrete antibodies, and the antibodies enter the blood, where they may bind blood-borne pathogens or toxins

Interruption des prophylaxies primaire et secondaire :

• Après amélioration sous antirétroviraux, si les CD4 sont supérieurs à 200/mm 3 de façon durable (3 mois) et si la charge virale du VIH est inférieure à 1 000 copies/ml, il est possible d'interrompre les traitements prophylactiques.
• Les recommandations chez les patients immunodéprimés autres que le VIH sont moins bien établies.

Miliaire tuberculeuse

• Il ne s'agit pas à proprement parler d'une forme pulmonaire de la TM mais bien d'une forme disséminée, généralisée, mise en évidence sur l'imagerie thoracique.
• Le poumon, ainsi que beaucoup d'autres organes peuvent être atteints, d'où la sévérité de cette forme de TM.

Physiopathologie :

• Dissémination hématogène
  • Lors de la phase de bacillémie initiale, ou par érosion vasculaire à partir d’un foyer de nécrose caséeuse

Clinique : AEG marquée, souvent fébrile, chez un patient parfois dyspnéique

Séquelles des formes pulmonaires de la TM :

• Possibilité de lésions séquellaires à type de :
  • Nodule calcifié
  • Lésions fibreuses rétractiles
  • Dilatations des bronches
  • Aspergillome : greffe d’aspergillus au sein d’une caverne résiduelle

Trois populations de bacilles selon leur sensibilité aux antibiotiques.

• Les bacilles extra-cellulaires (95% des bacilles)
  • Responsables de la contagiosité et de la symptomatologie
    • Isoniazide, Rifampicine et Streptomycine
      
• Les bacilles intracellulaires quiescents
  • Dans les macrophages
    • Pyrazinamide et Rifampicine
      
• Les bacilles extracellulaires au sein du caséum
  • Rsponsables du risque de rechute à distance
    • Rifampicine

Ethambutol, abréviation EMB :

• Principal effet secondaire : névrite optique rétrobulbaire
  • Surtout en cas de posologie élevée administrée longtemps, d’éthylisme chronique ou d’insuffisance rénale

• Rifater ® : associe INH, PZA et RMP
  
• Rifinah ® : associe INH et RMP

Fluoroquinolones :

• Éviter de traiter une infection pulmonaire avec des fluoroquinolones en cas de suspicion de tuberculose (risque de négativer les prélèvements)
• À n’utiliser qu’en cas de tuberculose résistante documentée
• Autres antituberculeux à n’utiliser que sur avis d’expert : PAS, éthionamide, cyclosérine, capréomycine, etc ...

Les ITL à qui un traitement sera proposé :

• ITL récente (<2ans) : en pratique = ITL identifiées par le CLAT lors de l’enquête autour d’un cas
• ITL chez les moins de 15 ans : dépistage systématique chez le migrant
• ITL avant mise en place d’un traitement immunosuppresseurs (anti-TNFα, greffe…)
• ITL diagnostiquée lors de la découverte d’une séropositivité pour le VIH

Le risque d’infection après cette exposition dépend :

• De la contagiosité du cas index
  • • forte contagiosité : bacillifère (examen direct positif), cavités sur la radio
• De la période de contagiosité : les 3 mois avant le diagnostic
• Du degré de proximité, de confinement et de durée.
  • Contact étroit : partageant le même lieu fermé plusieurs heures par jour (famille, classe, bureau, cellule, etc.)
  • Contact régulier : partageant régulièrement le même lieu fermé (domicile, cantine, atelier, club de sport, etc.)
  • Contact occasionnel : partageant occasionnellement le même lieu fermé (dîner, etc.).

Le dépistage systématique ne concerne que les contacts étroits ou réguliers.

Chimioprophylaxie primaire :

• Enfant < 2 ans ou tout sujet ayant une immunodépression sévère ayant été exposé à un sujet porteur d’une tuberculose pulmonaire, avant même le résultat des tests tuberculiniques
• En pratique, on élimine une TM et on traite sans attendre la preuve de l’ITL

VACCINATION

Objectifs :

• Limiter le risque de tuberculose neuro-méningée, de miliaire tuberculeuse ou de tuberculose pulmonaire
• L’immunité conférée par la vaccination s'atténue en 10 à 15 ans

Immunodéprimés :

• La tuberculose est
  • Extra-pulmonaire dans plus de la moitié des cas
  • Disséminée dans près d’un quart des cas
  • Diagnostiquée tardivement
  • Parfois associée à d’autres infections
    
• Plus l’immunodépression est profonde, moins les symptômes sont prononcés : penser à la tuberculose devant une fièvre prolongée

Traitement par anti TNF :

• Augmentation de l’incidence de la tuberculose +++
• Avant toute instauration de traitement par anti TNFα :
  • Interrogatoire, examen clinique et radiographie
  • Test IGRA préféré à l'IDR à la tuberculine

• En cas de tuberculose active : pas de mise en route des anti TNFα avant la fin de la phase d’attaque (2 mois de quadrithérapie)
  ​​​​​​​
• En cas d’ITL (quel que soit le délai), chimio-prophylaxie (INH+RMP 3 mois) à débuter au moins 3 semaines avant l’anti TNFα

Tuberculose XDR (extensively drug resistant) :

• Souche résistante à :
  • l’INH
  • RMP
  • Toutes les fluoroquinolones
    ET
  • à au moins 1 des 3 antibiotiques injectables de 2 ème ligne :
    • capréomycine
    • amikacine
    • kanamycine

• Mortalité ++
• Exceptionnelle en France (moins de 10-20 cas par an).

Signalement nominatif auprès du CLAT (en même temps que la DO à l’ARS) :

• Par tout moyen (tel, fax, etc), pas de formulaire type
• Ce signalement non anonyme déclenche « l’enquête autour du cas »
  
• Modalités :
  • Dès que possible dans le but de dépister une éventuelle TM : examen clinique, évaluation des risques, radiographie de thorax
  • À 8 semaines du dernier contact avec le cas index pour le diagnostic de l’ITL: test IGRA ou IDR
    
• Permet la chimio-prophylaxie des ITL et le traitement précoce des TM dépistées.

La déclaration des « issues de traitement » auprès de l’ARS :

• 9 à 12 mois après avoir réalisé la DO
• L’objectif est de connaître la proportion de patients ayant achevé leur traitement dans les 12 mois suivant sa mise en œuvre, et si non, les raisons pour lesquelles le traitement n’a pas été achevé.

Pneumopathies Interstitielles Diffuses Subaiguës ou Chroniques (PID-SC) (tableau 2) :

• Groupe hétérogène d’affections que l’on peut pour des raisons épidémiologiques et pratiques séparer en :
  • PID de cause connue
  • PID de cause inconnue

Biopsies transbronchiques (BTB) en endoscopie :

• Diagnostic de certitude de certains processus infiltrants diffus
  • Sarcoïdose (stades 2, 3 et 4)
  • Lymphangite carcinomateuse
  • Miliaire tuberculeuse
    
• Permettent l’étude des bronchioles terminales et des quelques alvéoles adjacentes
• Non contributives et dangereuses dans les autres PID

Fibrose Pulmonaire idiopathique (FPI)

• La plus fréquente des PID de cause inconnue après la sarcoïdose.
• Son incidence est d’environ 10 cas/100 000 habitants.
• Son pronostic global est très sombre avec une médiane de survie à 3 ans
• L’âge moyen de survenue est de 65 ans avec une légère prédominance masculine.

Lymphangite carcinomateuse

• Elle se traduit par une toux sèche rebelle et une polypnée, d’apparition progressive.
• Les cancers primitifs les plus fréquemment en cause sont les cancers bronchique, mammaire, gastrique et plus rarement pancréatique ou prostatique.

Note that the algorithm (11) does not need to explicitly access the feature map φ, and therefore we only need to ensure the existence of the feature map φ, but do not necessarily need to be able to explicitly write φ down

• Les menstruations normales durent entre 3 et 6 jours et correspondent à des pertes sanguines < 80 mL.
• Les ménorragies sont des menstruations trop abondantes en volume ou en durée
• Les métrorragies sont des saignements génitaux entre les périodes de menstruation
• Les ménométrorragies correspondent à l'association de ménorragies et de métrorragies

Le score de Higham (fig. 4.1) permet une évaluation objective de la quantité des saignements.

• Durant les menstruations, la femme note chaque jour le nombre de serviettes et/ou de tampons dans la case correspondant au degré d'imprégnation de la protection. Elle rapporte également les épisodes de caillots et de pertes majeures. On additionne ensuite le nombre de points par jour.
• On parle de ménorragies pour un score de Higham supérieur à 100

Bilan biologique

Il comporte :

• β-hCG plasmatiques ou urinaires systématiques chez toute patiente en âge de procréer
• NFS
• bilan martial :
  • ferritinémie + CRP (car un syndrome inflammatoire peut masquer une hypoferritinémie)
• bilan d'hémostase (TP, TCA), dosage du facteur de Willebrand pour recherche de maladie de Willebrand (d'indication large chez l'adolescente)

Hystéroscopie diagnostique :

• Elle se fait en consultation.
• Elle est à réaliser préférentiellement en 1ère partie de cycle et après s'être assuré de l'absence de grossesse.
• On utilise préférentiellement du sérum physiologique pour la distension de la cavité, et un hystéroscope rigide de faible calibre.
• L'hystéroscopie permet de visualiser la cavité utérine : aspect de l'endomètre, présence d'un polype ou d'un myome.
• Elle est à pratiquer en cas d'anomalie à l'échographie ou en cas d'échec de traitement médicamenteux avec échographie normale.

Biopsie d'endomètre :

• Elle doit être faite chez toute patiente de plus de 45 ans ou en cas de facteur de risque de cancer de l'endomètre.
• Le prélèvement est effectué à la pipelle de Cornier ® , après éventuelle hystéroscopie diagnostique.

• Il est également possible d'effectuer des biopsies dirigées lors d'une hystéroscopie diagnostique (grâce à une pince à travers un canal opérateur).
• Le but de la biopsie est de diagnostiquer un cancer de l'endomètre ou une hyperplasie glandulaire atypique.

• Attention, la biopsie est généralement faite à l'aveugle et ne peut éliminer avec certitude un cancer de l'endomètre, même si elle est normale ++

À ne pas faire devant des métrorragies

• Le résultat d'un frottis cervico-utérin est faussé par la présence de sang.
• Une hystérosalpingographie est inutile

Polype :

• On procède à une résection par hystéroscopie opératoire ; on peut y associer une endométrectomie en cas d'absence de désir de grossesse

Adénomyose :

• Le traitement repose sur un DIU au lévonorgestrel en 1ère intention, la chirurgie en 2ème intention (endométrectomie ou hystérectomie en cas d'échec ou de refus ; en l'absence de désir de grossesse)

Myome

• Le traitement médical (mise en aménorrhée) repose sur les progestatifs (21 jours/mois ou en continu), l'acétate d'ulipristal ou les agonistes de la GnRH (associer une hormonothérapie de substitution œstroprogestative type add-back thérapie selon la durée du traitement).

• Le traitement chirurgical consiste en une résection hystéroscopique pour les myomes sous- muqueux de type 0, 1 ou 2 de la FIGO (fig. 4.2 et tableau 4.3), de moins de 3 ou 4 cm.

• Pour les myomes interstitiels et sous-séreux, le traitement médical est instauré en 1 re inten- tion (DIU au lévonorgestrel, progestatif ou acétate d'ulipristal). En cas d'échec, la chirurgie est discutée, à type de myomectomie par laparoscopie ou laparotomie en cas de désir de traitement conservateur. S'il n'y a plus de désir de grossesse, on peut proposer une hystérectomie interannexielle avec salpingectomie bilatérale.

• Il existe une possibilité de traitement par embolisation utérine (non recommandé en cas de désir de grossesse).

Hyperplasie glandulaire endométriale sans atypie Le traitement est médical par progestatifs per os ou DIU au lévonorgestrel. En cas d'échec et en dehors d'un désir de grossesse, il est possible d'envisager un traitement chirurgical conser- vateur à type d'endométrectomie

Hyperplasie glandulaire atypique :

• En cas de désir de grossesse, le traitement est conservateur par progestatifs, agonistes de la GnRH ou DIU au lévonorgestrel avec contrôle hystéroscopique et biopsie d'endomètre à 6 mois.
  • En l'absence de conception ou à 6 mois du post-partum, il est recommandé de réaliser une hystérectomie totale du fait du risque d'évolution vers un adénocarcinome de l'endomètre.
    
• En l'absence de désir de grossesse, le traitement consiste en une hystérectomie totale ± annexectomie bilatérale du fait du risque de méconnaître un cancer de l'endomètre

Malformation artérioveineuse

• Elle est traitée par embolisation radiologique (non délétère sur la fonction ovarienne et préserve la fertilité).

Ménométrorragies provoquées (ou post-coïtales)

• Elles doivent faire rechercher une pathologie du col utérin (cancer du col +++, ectropion).
• En présence d'une masse cervicale à l'examen sous spéculum, il faut faire une colposcopie associée à des biopsies.

Ménométrorragies idiopathiques :

• Elles sont traitées par contraceptifs oraux progestatifs et œstroprogestatifs ou DIU au lévonorgestrel, acide tranexamique en cas de contre-indication aux traitements hormonaux ou de désir de grossesse.
• En l'absence de désir de grossesse, un traitement chirurgical est proposé (endométrectomie par résection hystéroscopique ou par thermodestruction, hystérectomie en cas d'échec des traitements précédents). Les possibilités de traitement chirurgical sont limitées en cas de désir de grossesse.

À la fin d'un cycle menstruel, lorsqu'il n'y a pas eu de nidation, la chute du taux de progestérone provoque la desquamation de l'endomètre décidualisé et donc les règles. La présence de menstruations régulières est le signe du bon fonctionnement de l'axe hypotha- lamo-hypophyso-ovarien (HHO) ainsi que de l'intégrité des voies génitales

On en distingue deux types :

• l'aménorrhée primaire qui est définie comme une absence de règles après l'âge de 15 ans avec développement normal des caractères sexuels secondaires ;

• l'aménorrhée secondaire qui correspond à un arrêt des cycles > 3 mois chez une femme antérieurement réglée. On parle également d'aménorrhée primosecondaire en cas d'un unique épisode menstruel suivi d'une aménorrhée

Une anomalie du cycle menstruel est très souvent le fait d'un défaut d'ovulation. Une anovula- tion (absence d'ovulation) ou une dysovulation (ovulation anormale) peut entraîner différentes anomalies du cycle menstruel. On distingue : • l'aménorrhée (cf. supra) ; • l'oligospanioménorrhée (cycles > 45 jours avec en général des menstruations de faible abondance) ; • les cycles courts (< 25 jours) ; • les cycles longs (entre 35 et 45 jours) ; • les spottings : pertes fréquentes de faibles quantités (gouttes) de sang d'origine génitale (quasi quotidiennes)

Conduite à tenir devant un trouble du cycle ou une aménorrhée Il convient de réaliser un interrogatoire et examen clinique soigneux devant un trouble du cycle en gardant à l'esprit que les diagnostics les plus fréquents sont la grossesse, le syndrome des ovaires polykystiques, les hyperprolactinémies, l'aménorrhée hypothalamique fonction- nelle et l'insuffisance ovarienne prématurée. Les aménorrhées anatomiques utérovaginales doivent également être évoquées, surtout devant des douleurs cycliques sans menstruations ou des antécédents de gestes endo-utérins (curetages, etc.)

Les signes d'hyperandrogénie doivent être recherchés : • l'hirsutisme : présence de poils foncés et drus dans des territoires habituellement masculins. Le score de Ferriman et Galwey (fig. 5.1) permet de mesurer plus objectivement la pilosité. On retient le diagnostic d'hirsutisme pour un score > 6 ; • l'acné, considérée comme un signe d'hyperandrogénie si elle est sévère et dans au moins 2 zones (p. ex. visage et dos) ; • l'alopécie androgénique, caractérisée par une raréfaction des cheveux au niveau du vertex

Une galactorrhée (écoulement de fluide laiteux spontané ou provoqué par les canaux galactophores) sera recherchée en pressant le sein et le mamelon. L'association aménorrhée- galactorrhée est très évocatrice d'hyperprolactinémie.

L'érythrocyanose des extré- mités et le lanugo sont des signes cliniques d'hypométabolisme.

Les signes de carence œstrogénique seront aussi notés : • bouffées vasomotrices ; • troubles du sommeil et psychiques (humeur dépressive, troubles anxieux) ; • sécheresse vaginale et cutanée, atrophie vulvovaginale, dyspareunie ; • perte de libido ; • arthralgies.

Une imperforation hyménéale peut être diagnostiquée lors de l'examen clinique devant un bombement de l'hymen, évoquant un hématocolpos (rétention vaginale de la menstruation). Sa fréquence est estimée à 0,1 %.

Le test au progestatif (le plus souvent à la dydrogestérone) est le premier à réaliser devant toute aménorrhée (fig. 5.2), dans le but de déclencher une hémorragie de privation. Il consiste en l'administration d'un progestatif, par voie orale, pendant 7 à 10 jours. Le test est dit positif si les menstruations surviennent dans les 5 jours suivant l'arrêt du progestatif. Le test au progestatif est positif lorsque l'imprégnation œstrogénique de l'endomètre est suffisante. En effet, en cas de carence œstrogénique, il n'y a pas de croissance endométriale et la prise de progestatifs puis leur arrêt n'entraînent pas la différenciation puis la « dégradation » de l'endomètre à l'origine des saignements

Si ce test est négatif (absence d'hémorragie), cela signifie que l'hypofonc- tionnement ovarien est sévère (atrophie endométriale par hypo-œstrogénie) ou qu'il existe une anomalie anatomique de la filière génitale, ce qui sort du cadre de l'anovulation.

Si le test est positif, on considérera qu'il s'agit d'une aménorrhée par anovulation normo-œstrogénique. En cas de grossesse, le test au progestatif est négatif malgré une imprégnation œstrogénique car l'imprégnation par la progestérone est maintenue de façon endogène.

Après un interrogatoire et un examen clinique soigneux, un bilan hormonal couplé à une échographie pelvienne doit être réalisé devant un trouble du cycle.

• Ce bilan est à réaliser au moment des règles (J2–J5 du cycle) afin de pouvoir être interprété correctement.
  En cas de test à la dydrogestérone négatif, le bilan pourra être réalisé en aménorrhée.
  
  
• Le bilan hormonal comprendra :
  • Le dosage de l'hCG pour éliminer une éventuelle grossesse
  • Le dosage de la FSH plasmatique associé à l'œstradiolémie
  • Le dosage de la prolactine plasmatique
  • Éventuellement le dosage de la LH

Syndrome des ovaires polykystiques

• Le SOPK est la cause la plus fréquente d'anovulation, d'infécondité et d'hyperandrogénie chez la femme.
• 5 à 10 % des femmes en âge de procréer en sont affectées

L'augmentation de la synthèse et de la sécrétion des androgènes par les ovaires est une carac- téristique essentielle du SOPK. Cette hyperandrogénie entraînerait un excès de petits follicules en croissance (visibles en écho- graphie), probablement par un effet antiapoptotique et un ralentissement de la cinétique folliculaire. Enfin, il existe fréquemment dans le SOPK un défaut de sélection du follicule dominant dû pro- bablement à un inhibiteur de l'action de la FSH, qui pourrait être l'hormone antimüllérienne (AMH) retrouvée très élevée en cas de SOPK.

Rappelons que chez l'adulte, les critères retenus par la conférence de consensus de Rotterdam pour le diagnostic de SOPK sont les suivants :

• Oligo- et/ou anovulation
• Hyperandrogénie clinique et/ou biologique
• Aspect échographique d'ovaires polymicrokystiques (présence de 12 follicules de 2 à 9 mm de diamètre dans chaque ovaire et/ou augmentation du volume ovarien > 10 mL).

Deux critères sur trois sont suffisants pour retenir le diagnostic de SOPK, après exclusion des autres étiologies d'hyperandrogénie et/ou de dysovulation.

• Un dosage de la 17-hydroxyprogestérone est donc indispensable pour éliminer un bloc en 21-hydroxylase, diagnostic différentiel principal du SOPK concernant l'hyperandrogénie.

L'AMH, sécrétée par les cellules de la granulosa des petits follicules antraux, peut être une aide au diagnostic du SOPK, en particulier lorsque l'échographie est peu contributive.

L'AMH est en effet très bien corrélée au nombre de petits follicules antraux et peut donc donner une information similaire au compte folliculaire antral échographique.

Cliniquement, les tableaux présentés par les patientes peuvent être assez divers. Les troubles du cycle sont variables, allant de l'aménorrhée primaire ou secondaire à des cycles réguliers qui ne témoignent pas forcément d'une ovulation normale. Le plus souvent, on constate des cycles de plus de 45 jours (oligospanioménorrhée) apparus depuis la puberté.

Parmi les agénésies müllériennes, le syndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) est le plus célèbre. Il correspond à une aplasie congénitale de l'utérus et des deux tiers supérieurs du vagin chez des femmes avec caryotype et caractères sexuels secondaires normaux.

Dans des cas exceptionnels d'aménorrhée primaire, le caryotype peut être de type 46 XY. La cause la plus connue d'anomalie du développement génital complet avec caryotype 46 XY découvert devant une aménorrhée primaire est le syndrome d'insensibilité complète aux androgènes.

Dans ce cas, pendant la vie intra-utérine, la sécrétion de l'AMH par les testicules va conduire à la régression des dérivés müllériens (utérus et ⅔ supérieurs du vagin), tandis que l'absence d'action des androgènes sur les tissus périphériques va empêcher la virilisation du fœtus et le développement des résidus wolffiens. À la naissance, le phénotype est féminin et les testicules sont intra-abdominaux ou inguinaux.

Si la FSH est élevée (> 25 UI/L) et l'œstradiol bas : insuffisance ovarienne prématurée L'insuffisance ovarienne prématurée (IOP) est définie par la survenue avant 40 ans d'une amé- norrhée persistant plus de 4 mois associée à une FSH supérieure à 25 UI/L sur 2 dosages distincts réalisés à quelques semaines d'intervalle, et à des signes plus ou moins marqués d'hypo-œstrogénie : bouffées vasomotrices, sécheresse vaginale, troubles de l'humeur, insom- nie, asthénie.

Étiologie Trois grands mécanismes histologiques ont été décrits : l'anomalie de la formation du pool folliculaire, la déplétion folliculaire précoce et le blocage de maturation folliculaire. Les princi- pales étiologies connues sont indiquées dans la figure 5.4 Les IOP idiopathiques représentent 80 % des cas.

Les étiologies connues les plus fréquentes sont les dysgénésies gonadiques et notamment le syndrome de Turner, les anomalies liées à l'X, la prémutation de FMR1 et les polyendo- crinopathies auto-immunes.

Si elle survient après la puberté, l'épuisement est le plus souvent progressif et le diagnostic pourra être évoqué dès les pre- miers signes d'épuisement folliculaire marqué par le raccourcissement des cycles, une AMH effondrée et une FSH élevée. Seulement 25 % des patientes ont une aménorrhée secondaire brutale.

Une grossesse spontanée est rare (5 %) mais possible.

Il s'agit d'un diagnostic non exceptionnel qui concernerait 1 % des femmes de moins de 40 ans et 0,1 % des femmes de moins de 30 ans.

Les principales étiologies sont : • les causes hypophysaires : – adénomes : le plus fréquent est l'adénome à prolactine et dans ce cas, la prolac- tinémie est élevée. Il faut veiller à bien éliminer une prise médicamenteuse ou une consommation de cannabis et contrôler la prolactine avant de conclure à un adénome à prolactine. Une big-big prolactinémie (macroprolactinémie due à une prolactine de haut poids moléculaire) doit également être écartée, – hypophysite auto-immune ou lymphocytaire, hémochromatose, – nécrose antéhypophysaire après collapsus vasculaire dans le cadre d'une hémorragie du post-partum (syndrome de Sheehan)

• les causes hypothalamiques : – atteintes fonctionnelles (les plus fréquentes) : anovulation hypothalamique fonctionnelle (AHF), anorexie mentale, malnutrition, affections générales (insuffi- sance rénale, tumeur, etc.). L'AHF se voit essentiellement chez les jeunes filles ou les jeunes femmes, et bien souvent après un amaigrissement volontaire et/ou après une phase d'alimentation restrictive avec trouble du comportement alimentaire (anorexie et/ou boulimie). L'AHF est secondaire à une balance énergétique déséquilibrée par des apports nutritionnels insuffisants (en particulier les apports lipidiques) et/ou un exercice physique intensif.

La leptine pourrait jouer un rôle critique dans la dysrégulation hypothalamique de ce syndrome. On observe volontiers une érythro- cyanose des extrémités. Il s'agit d'un diagnostic d'élimination et l'IRM hypophysaire, réalisée systématiquement pour rechercher une cause organique à l'aménorrhée hypo- thalamique, est normale

– congénitales et génétiques : hypogonadismes hypogonadotropes avec (syndrome de Morsier-Kallmann) ou sans anosmie. Les gènes en cause ne sont pas tous encore connus mais sont impliqués soit dans le développement et la migration des neurones à GnRH (concomitante à celle des neurones olfactifs, d'où les troubles de l'olfaction), soit dans la synthèse, la sécrétion ou l'action de la GnRH

Syndrome prémenstruel A. Définition Le syndrome prémenstruel (SPM) représente la gêne fonctionnelle la plus fréquemment signa- lée par les femmes (30 à 40 %).

Physiopathologie Elle reste assez mal connue. L'hyperœstrogénie relative (et parfois même absolue) serait l'élé- ment fondateur du syndrome prémenstruel. Elle induit une hyperperméabilité capillaire qui favoriserait la constitution d'un œdème tissulaire interstitiel dans un certain nombre d'or- ganes : au niveau des seins (mastodynies), du cerveau (céphalées, manifestations neuropsy- chologiques) et des viscères abdominopelviens (congestion pelvienne, troubles du transit, etc.). D'autres mécanismes comme des perturbations de la transmission sérotoninergique peuvent survenir suite à cet état d'hyperœstrogénie et participer également à la survenue des troubles neuropsychologiques.

Tableau clinique

Il existe classiquement trois principaux signes :

• mammaires : mastodynies isolées avec, à l'examen clinique, des seins pouvant être parfois réellement douloureux et tendus

• abdominopelviens : ballonnement abdominal plus ou moins prononcé, correspondant à un phénomène de congestion pelvienne, toujours gênant, souvent associé à un trouble du transit avec parfois même une prise de poids transitoire de 3 à 4 kg maximum

• neuropsychologiques : irritabilité, anxiété et syndrome dépressif dont l'intensité est le plus souvent modérée ; parfois même céphalées

Traitement Il comprend : • des mesures hygiénodiététiques avec réduction des excitants (caféine, nicotine, alcool)

• l'administration cyclique de macroprogestatifs à forte dose, éventuellement proposée pour atténuer le climat d'hyperœstrogénie relative en veillant à instaurer le traitement 2 à 3 jours avant la date d'apparition habituelle des symptômes et jusqu'à la veille de la date présumée des règles.

• s'il s'agit de mastodynies isolées cycliques, l'application locale (directement sur les seins) éventuelle de progestérone sous forme de gel

• des œstroprogestatifs pour limiter les fluctuations hormonales endogènes à l'origine du climat d'hyperœstrogénie relative, également efficaces dans ce contexte

• plus rarement, d'autres thérapeutiques plus lourdes que l'on peut proposer en 2 e intention : – des diurétiques (antialdostérone, comme la spironolactone) peuvent être utilisés en cas de signes œdémateux prédominants, – les antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de sérotonine (ISRS) sont effi- caces sur les symptômes prémenstruels neuropsychologiques ; ils sont donc volontiers proposés comme traitement dans le trouble dysphorique prémenstruel

k-Nearest Neighbors (kNN) is a non-parametric learning algorithm. Contrary to other learning algorithms that allow discarding the training data after the model is built, kNN keeps all training examples in memory. Once a new, previously unseen example \(\mathbf x\) comes in, the kNN algorithm finds \(k\) training examples closest to \(\mathbf x\) and returns the majority label, in case of classification, or the average label, in case of regression.

The closeness of two examples is given by a distance function. For example, Euclidean distance seen above is frequently used in practice. Another popular choice of the distance function is the negative cosine similarity. Cosine similarity defined as,

\(s \left( \mathbf x_i, \mathbf x_k \right) \stackrel{\textrm{def}}{=} \cos \left( \angle \left( \mathbf x_i, \mathbf x_k \right) \right) = \frac{\sum_{j = 1}^D x_i^{(j)} x_k^{(j)}}{\sqrt{\sum_{j=1}^D \left( x_i^{(j)}\right)^2} \sqrt{\sum_{j=1}^D \left( x_k^{(j)}\right)^2}}\),

is a measure of similarity of the directions of two vectors. If the angle between two vectors is 0 degrees, then two vectors point to the same direction, and cosine similarity is equal to 1. If the vectors are orthogonal, the cosine similarity is 0. For vectors pointing in opposite directions, the cosine similarity is − 1. If we want to use cosine similarity as a distance metric, we need to multiply it by −1. Other popular distance metrics include Chebychev distance, Mahalanobis distance, and Hamming distance. The choice of the distance metric, as well as the value for \(k\), are the choices the analyst makes before running the algorithm. So these are hyperparameters. The distance metric could also be learned from data (as opposed to guessing it). We talk about that in Chapter 10.

You may have noticed by reading the previous chapter that each learning algorithm we saw consisted of three parts:

1. a loss function;
2. an optimization criterion based on the loss function (a cost function, for example); and
3. an optimization routine leveraging training data to find a solution to the optimization criterion.

These are the building blocks of any learning algorithm. You saw in the previous chapter that some algorithms were designed to explicitly optimize a specific criterion (both linear and logistic regressions, SVM). Some others, including decision tree learning and kNN, optimize the criterion implicitly. Decision tree learning and kNN are among the oldest machine learning algorithms and were invented experimentally based on intuition, without a specific global optimization criterion in mind, and (like it often happened in scientific history) the optimization criteria were developed later to explain why those algorithms work.

By reading modern literature on machine learning, you often encounter references to gradient descent or stochastic gradient descent. These are two most frequently used optimization algorithms used in cases where the optimization criterion is differentiable.

Gradient descent is an iterative optimization algorithm for finding the minimum of a function. To find a local minimum of a function using gradient descent, one starts at some random point and takes steps proportional to the negative of the gradient (or approximate gradient) of the function at the current point.

Gradient descent can be used to find optimal parameters for linear and logistic regression, SVM and also neural networks which we consider later. For many models, such as logistic regression or SVM, the optimization criterion is convex. Convex functions have only one minimum, which is global. Optimization criteria for neural networks are not convex, but in practice even finding a local minimum suffices.

Minibatch stochastic gradient descent (minibatch SGD) is a version of the algorithm that speeds up the computation by approximating the gradient using smaller batches (subsets) of the training data. SGD itself has various “upgrades”. Adagrad is a version of SGD that scales \(\alpha\) for each parameter according to the history of gradients. As a result, \(\alpha\) is reduced for very large gradients and vice-versa. Momentum is a method that helps accelerate SGD by orienting the gradient descent in the relevant direction and reducing oscillations. In neural network training, variants of SGD such as RMSprop and Adam, are very frequently used.

Unless you are a research scientist or work for a huge corporation with a large R&D budget, you usually don’t implement machine learning algorithms yourself. You don’t implement gradient descent or some other solver either. You use libraries, most of which are open source. A library is a collection of algorithms and supporting tools implemented with stability and efficiency in mind.

• Le choix d'une méthode déterminée dépend en partie de son efficacité contraceptive, laquelle est elle-même fonction non seulement de la protection conférée par la méthode, mais aussi de la régularité et de la rigueur avec lesquelles elle est employée.
  
• L'efficacité d'une méthode contraceptive se mesure par l'indice de Pearl qui correspond au rapport du nombre de grossesses accidentelles pour 100 femmes après 12 mois d'utilisation

Contraception œstroprogestative (COP) - Mécanismes d'action :

• L'effet contraceptif de la COP agit par plusieurs mécanismes :
  • action antigonadotrope du composé progestatif principalement (amplifiée par l'œstrogène), supprimant ainsi le pic ovulatoire de LH et FSH et inhibant la croissance folliculaire
  • modification de la glaire cervicale, épaisse et moins abondante (composé progestatif)
  • atrophie de l'endomètre le rendant plus ou moins inapte à la nidation (composé progestatif)

L'œstrogène et le progestatif sont administrés conjointement à différentes doses.

• Si la dose des deux composés est fixe tout au long du cycle, on parle de pilule combinée monophasique ; on parle de pilule combinée biphasique lorsque deux séquences de dosages existent (plus forte posologie en 2 e partie de plaquette) ou de pilule combinée triphasique lorsque trois phases de dosages sont utilisées

La COP reste la contraception utilisée de 1ère intention chez la femme jeune sans aucun facteur de risque.

Il est recommandé de prescrire en 1ère intention une COP de 2 e génération par voie orale en raison du risque thromboembolique moins élevé qu'avec toutes les autres générations de COP et toutes les autres voies d'administration.

Contre-indications - Elles sont :

• D'ordre carcinologique :
  • tumeurs malignes du sein ou de l'utérus (endomètre)
    
• Métaboliques :
  • dyslipidémie
  • diabète mal équilibré ou compliqué
    
• Vasculaires :
  • thrombophilie biologique
  • hypertension artérielle
  • migraine avec aura
  • tabagisme important
  • antécédents personnels ou familiaux d'évènements thromboemboliques veineux ou d'affections cardiovasculaires artérielles (IDM, AVC ischémique, artériopathie oblitérante des membres inférieurs)
  • âge > 35–40 ans surtout lorsqu'il existe des facteurs de risque cardiovasculaire associés
    
• Hépatiques et biliaires (antécédent de lithiase)
  
• Représentées par les pathologies hormonodépendantes vis-à-vis de la progestérone (méningiomes, etc.) et vis-à-vis des œstrogènes (lupus évolutif par exemple).

Effets indésirables (majeurs ou mineurs) :

Ils sont essentiellement d'ordre vasculaire et métabolique :

• Augmentation du risque thromboembolique veineux en raison des modifications de l'hémostase induites pharmacologiquement par les stéroïdes contenus dans les COP et dépendant du climat hormonal de chaque pilule.
• Ce sont les pilules combinées de 2 ème génération contenant du lévonorgestrel qui sont le moins à risque comparativement aux COP contenant des progestatifs de 3ème génération, de la drospirénone ou de l'acétate de cyprotérone.
  
• Le risque thromboembolique existe même avec les pilules de 2ème génération. Ce risque relatif est de l'ordre de 3 comparé aux femmes non utilisatrices.

Augmentation du risque artériel (risque d'infarctus du myocarde ou d'accident vasculaire cérébral) principalement chez les femmes à risque artériel car la COP modifie certains métabolismes et a une action synergique dans certaines situations cliniques comme suit :

• Métabolisme glucidique par diminution de la tolérance au glucose entraînant un certain degré d'insulinorésistance
• Métabolisme lipidique : dépendant du climat hormonal de la COP avec augmentation des triglycérides, du cholestérol total et du HDL-cholestérol
• Apparition d'une hypertension artérielle chez environ 5 % des femmes probablement en relation avec des modifications de l'angiotensinogène
• Tabac : ce risque artériel est majoré chez les femmes qui fument sans que la quantité de tabac ne soit clairement déterminée. Le risque est proportionnel à la quantité de tabac
• Migraine : avec un effet synergique de la COP très significatif chez les femmes souffrant de migraines avec aura
• Antécédents familiaux du 1 er degré chez des apparentés jeunes (< 60 ans) : action synergique de la COP
• Obésité ou surpoids : action synergique de la COP
• Âge > 35 ans : action synergique de la COP

Les COP sont associées très probablement à une très discrète augmentation du risque de cancer du sein ainsi que du col de l'utérus (chez les femmes HPV +).

Ces effets indésirables sont largement contrebalancés par d'autres effets bénéfiques carcinologiques. Notons aussi une augmentation du risque de lithiase biliaire

Les effets bénéfiques suivants doivent être pris en compte :

• Diminution du risque de cancer de l'ovaire (environ 50 %, durée-dépendante, d'où l'absence de contre-indication de la COP chez les femmes présentant des mutations BRCA1 ou BRCA2)
• Diminution du risque de cancer de l'endomètre
• Diminution du risque de cancer du côlon et du rectum
• Amélioration des dysménorrhées, des ménorragies fonctionnelles et de l'acné (quel que soit le type de COP).

Progestatifs à faibles doses (microprogestatifs) - Mécanismes d'action :

L'effet contraceptif des progestatifs à faibles doses agit par plusieurs mécanismes :

• Principalement par modification de la glaire cervicale (épaisse et donc impropre au passage des spermatozoïdes), d'où l'importance d'une utilisation en continu
• Par possible atrophie de l'endomètre, inapte à la nidation
• Par diminution de la mobilité tubaire
• Pour le désogestrel, par une discrète action antigonadotrope, variable selon les femmes (action anti-ovulatoire par écrêtement du pic de LH)

Ces petites doses de progestatif délivrées en continu peuvent être utilisées selon plusieurs voies d'administration :

• par voie orale : leur action contraceptive est essentiellement périphérique. Dénuée d'effets indésirables métaboliques et vasculaires, il s'agit de l'une des méthodes contraceptives de 1er choix pour les femmes présentant des contre-indications métaboliques et vasculaires, en post-partum immédiat ou lors de l'allaitement.

• par voie sous-cutanée : l'implant contraceptif délivre quotidiennement de faibles doses d'étonogestrel à des taux plasmatiques proches de ceux des microprogestatifs. Il est posé sous la peau à la face interne du bras non dominant après une anesthésie locale. Sa durée d'action est de 3 ans.

• par voie intra-utérine : le DIU au lévonorgestrel entraîne une atrophie de l'endomètre et un épaississement de la glaire cervicale. Sa durée d'utilisation est de 5 ans pour la forme classique et de 3 ans pour la taille plus petite. Il est spécialement indiqué en cas de dysménorrhées, de ménorragies fonctionnelles et d'adénomyose

Contre-indications

Les contre-indications formelles sont :

• Les pathologies hépatiques évolutives
• Le cancer du sein
• Les kystes fonctionnels à répétition
• Les antécédents de grossesse extra-utérine
• Les pathologies hormonodépendantes vis-à-vis de la progestérone (méningiome, etc.)

Some classification models, like SVM and kNN, given a feature vector only output the class. Others, like logistic regression or decision trees, can also return the score between 0 and 1 which can be interpreted as either how confident the model is about the prediction or as the probability that the input example belongs to a certain class.

Effets indésirables (MicroProgestatifs)

• Ce sont principalement des troubles du cycle menstruel, spottings ou aménorrhée.
• Ils favorisent les dystrophies ovariennes responsables d'un climat d'hyperœstrogénie relative favorisant ainsi l'apparition de mastodynies, de kystes fonctionnels ovariens ou de signes d'hyperandrogénie tels que l'acné ou l'hirsutisme.
• Enfin, leur impact sur la mobilité tubaire induirait une augmentation significative du risque de grossesse extra-utérine

Mécanismes d'action (macroprogestatifs)

• L'action principale est centrale, par effet antigonadotrope, tout en gardant les effets périphériques du progestatif (tableau 7.3).
• Dénués de tout retentissement métabolique et vasculaire, ils sont particulièrement indiqués chez les femmes âgées de plus de 40 ans ou en cas de pathologies œstrogénodépendantes telles les mastopathies bénignes, l'endométriose, les myomes ou l'hyperplasie endométriale

Contre-indications (MacroProgestatifs) :

Les contre-indications formelles sont :

• Pathologies hépatiques évolutives
• Cancer du sein
• Pathologies hormonodépendantes vis-à-vis de la progestérone (méningiome, etc.)

Effets indésirables (Macroprogestatifs) :

• Comme pour les microprogestatifs, ce sont les troubles du cycle menstruel, spottings ou aménorrhée.
• Mais contrairement aux microprogestatifs et en raison de leur effet antigonadotrope, la contraception macroprogestative induit un climat d'hypo-œstrogénie entraînant potentiellement des troubles de la libido, une sécheresse vaginale ou des troubles de l'humeur.

Dispositifs intra-utérins :

Les contre-indications à la pose d'un DIU sont

• Anomalies de la cavité utérine
• Antécédents d'infection génitale haute datant de moins de 3 mois
• Antécédents de grossesse extra-utérine
• Hémorragies génitales non diagnostiquées
• Valvulopathies à risque d'endocardite
• Traitements immunosuppresseurs ou corticoïdes au long cours (DIU au cuivre)
• Maladie de Wilson (DIU cuivre).

DIU au cuivre

Mécanismes d'action :

• Le mode d'action repose sur une toxicité vis-à-vis des spermatozoïdes.
• Celle-ci est probablement directe mais aussi indirecte via la réaction inflammatoire endométriale du fait de la présence de cuivre.

• Il existe différents modèles de DIU au cuivre adaptés aux différentes conditions anatomiques (taille de l'utérus).
  
• Indiqué en 1ère intention chez la femme multipare dont la vie sexuelle est stable
• Il est possible de le prescrire chez la femme nullipare sous certaines conditions (vérification et information des risques infectieux, utilisation d'un DIU de petite taille [short ou mini], après explication des risques potentiels et de la possibilité de mauvaise tolérance [douleurs et saignements principalement]).
  
• La pose du DIU est recommandée en période de règles ou juste après.
• Le retrait peut se faire à n'importe quel moment du cycle.
• La durée habituelle d'action des DIU au cuivre est de 5 ans.

DIU

Effets indésirables :

• Métrorragies
• Douleurs pelviennes.
  
• Les complications graves sont l'expulsion spontanée, la perforation (la pose a été souvent douloureuse), la survenue d'une infection génitale ou d'une grossesse extra-utérine.

Contraception / Stérilisation

Chez la femme, depuis 2017, une seule technique est envisageable : il s'agit de la méthode cœlioscopique par pose de clip ou d'anneau tubaire ou section-ligature des trompes.

Chez l'homme, une vasectomie bilatérale peut être proposée.

• Cette technique consiste à sectionner une portion de chacun des deux canaux déférents.
• Ce geste chirurgical peut être réalisé selon les habitudes des chirurgiens sous anesthésie locale, locorégionale ou générale.
• L'efficacité n'est pas immédiate et nécessite de réaliser un spermogramme de contrôle environ 3 mois après l'intervention pour s'assurer de l'efficacité de ce geste

Femmes majeures

• 1 ère consultation : demande motivée et délivrance par le médecin des informations des différentes techniques : dossier d'information écrit et attestation de consultation médicale

• Délai de réflexion de 4 mois obligatoire

• 2 ème consultation préalable à l'intervention : confirmation par écrit de son consentement éclairé
  • Patiente sous tutelle ou curatelle → décision soumise au juge des tutelles après avoir entendu le représentant légal

• Lieu de l'intervention : établissement de santé (hôpital ou clinique)

Contraception d'urgence

• Il s'agit d'une méthode de contraception d'exception.
  
• Il existe plusieurs possibilités selon le délai depuis le rapport sexuel à risque :
  • Administration de fortes doses de lévonorgestrel (1,5 mg) en prise unique le plus rapidement possible dans les 72 heures après le rapport potentiellement fécondant. Cette méthode est en vente libre et gratuite pour les mineures. Il n'existe aucune contre-indication pour cette méthode
  • Administration d'acétate d'ulipristal (30 mg) en une prise unique. Il s'agit d'un modulateur sélectif des récepteurs de la progestérone actif par voie orale. Son efficacité semble supérieure plus de 72 heures après le rapport fécondant et s'étend jusqu'à 5 jours (120 heures). Cette contraception d'urgence nécessite une prescription médicale.
  • Pose d'un DIU en cuivre jusqu'à 5 jours après un rapport non protégé

Les contraceptions dites de longue durée d'action (LARC) regroupant les DIU et l'implant font l'objet de nombreuses publications et doivent être proposées particulièrement chez les femmes à risque de grossesses non désirées

Contraception et prise de médicaments notamment inducteurs enzymatiques :

Soit fortement inducteurs tels que :

• Antiépileptiques (phénobarbital, primidone, phénytoïne, carbamazépine, felbamate, topiramate (dose > 200 mg/j), rufinamide, oxcarbazépine, primidone)
• Antirétroviraux (éfavirenz, étravirine, lopinavir, nelfinavir, néviparine, ritonavir)
• Certains antibiotiques (rifampicine)
• Antidépresseur (millepertuis)
• Vasodilatateur (bosentan)

Soit faiblement inducteurs tels que :

• Antifongique (griséofulvine)
• Psychostimulant (modafinil)
• Sédatif (méprobamate)
• Antiémétique (aprépitant)

Attention au cas particulier de la lamotrigine. Les COP accélèrent le métabolisme de cet antiépileptique et peuvent aboutir à une diminution de sa concentration plasmatique, entraînant une recrudescence des crises d'épilepsie.

Examen clinique

• Il doit être général, mammaire et éventuellement pelvien (non obligatoire, notamment chez les jeunes filles lors des premières consultations)
• Il comporte la prise de pression artérielle et calcul de l'IMC (poids et taille).

Examens complémentaires
Ils comprennent :

• Un bilan métabolique (cholestérol total, triglycérides, glycémie à jeun) en cas de prescription d'une COP.
  S'il existe des antécédents familiaux de dyslipidémie ou d'accidents artériels, ce bilan doit être réalisé avant la 1 re utilisation, puis après 3 mois d'utilisation d'une COP.
  Sans antécédent familial, le 2 e bilan suffit
  
• Un bilan de thrombophilie en cas de contexte familial de pathologie thromboembolique veineuse
• Un frottis cervicovaginal (à effectuer tous les 3 ans) après l'âge de 25 ans (selon les recommandations)

Initiation

• L'efficacité contraceptive est immédiate si la contraception hormonale est commencée entre le 1 er et le 5 e jour des règles.
• Au-delà de ce délai (méthode quick start), l'efficacité contraceptive n'étant pas immédiate, les rapports doivent être protégés pendant au moins 7 jours. Il est important de s'assurer de l'absence de risque de grossesse débutante en cas d'initiation tardive par quick start

La surveillance biologique doit être la suivante : chez une femme de moins de 35 ans et en l'absence de facteurs de risque personnels ou familiaux, le premier bilan doit être réalisé 3 mois après la mise en route de la COP.

• Il comprend nécessairement la mesure à jeun de la glycémie, du cholestérol total (et éventuellement d'emblée du LDL-cholestérol et du HDL-cholestérol) et des triglycérides plasmatiques.
• Il doit être renouvelé tous les 5 ans en l'absence de faits nouveaux

L'utilisation d'une méthode de rattrapage, c'est-à-dire le recours à la contraception d'urgence, est indiquée par précaution en cas de rapport sexuel dans les 5 jours précédant l'oubli ou en en cas d'oubli de 2 cp

Conduite à tenir en cas de changement de contraception

• En cas de changement d'une pilule combinée pour une contraception progestative, cette dernière doit être initiée dès le jour suivant la dernière prise de pilule active.
  
• En cas de changement d'une contraception progestative (voie orale ou implant) pour une pilule combinée, cette dernière pourra être initiée dès le jour suivant la dernière prise de comprimé, en s'assurant de l'absence de risque de grossesse débutante, notamment chez les femmes en aménorrhée lors de l'utilisation d'une contraception progestative.
  
• En cas de changement d'une méthode non hormonale (DIU au cuivre) pour une contraception hormonale, la procédure respecte la règle générale de début de la contraception hormonale : la patiente devra débuter sa contraception dans les 5 jours suivant le début des règles. Sinon, elle devra utiliser des précautions contraceptives supplémentaires durant les 7 jours suivants

Quarante pour cent des femmes, quel que soit le milieu social, auront recours à l'IVG dans leur vie.

En 2011, un tiers des femmes ayant recours à l'IVG y avait déjà eu recours auparavant

La femme enceinte qui ne veut pas poursuivre une grossesse peut demander à un médecin ou à une sage-femme l'interruption de sa grossesse

Cette interruption doit être pratiquée avant la fin de la 12ème semaine de grossesse

• Le médecin ou la sage-femme doit lui remettre un dossier-guide, mis à jour au moins une fois par an
• Les agences régionales de santé assurent la réalisation et la diffusion des dossiers-guides

Il est systématiquement proposé, avant et après l'interruption volontaire de grossesse, à la femme majeure un entretien social au cours duquel une assistance ou des conseils appropriés à sa situation lui sont apportés

Pour la femme mineure non émancipée, cette consultation préalable est obligatoire et l'organisme concerné doit lui délivrer une attestation de consultation

Si la femme renouvelle, après les consultations, sa demande d'interruption de grossesse, le médecin ou la sage-femme doit lui demander une confirmation écrite.
Cette confirmation ne peut intervenir qu'après l'expiration d'un délai de 2 jours suivant l'entretien de soutien

Le directeur de l'établissement de santé dans lequel une femme demande son admission en vue d'une interruption volontaire de la grossesse doit se faire remettre et conserver pendant au moins un an les attestations de consultation et de confirmation de demande d'IVG

Les frais de soins, de surveillance et d'hospitalisation liés à une interruption volontaire de grossesse par voie instrumentale ou par voie médicamenteuse ainsi que les actes afférents à l'IVG (échographie préalable et de contrôle, bilan sanguin préalable et de surveillance) sont intégralement pris en charge par l'assurance maladie

Droit à l'anonymat

• Pour les femmes majeures et mineures, l'hospitalisation peut permettre la garantie de l'anonymat sur les relevés de sécurité sociale.
• En médecine de ville, l'anonymat ne peut être garanti que pour les femmes mineures

En établissement de santé

• Les établissements de santé qui pratiquent des IVG doivent disposer de lits en gynécologie-obstétrique ou en chirurgie et doivent prendre en charge sans délai toute complication liée à cette pratique.
• Les établissements publics ne peuvent refuser de pratiquer des IVG.
• Chaque établissement doit disposer d'une ligne téléphonique dédiée à cette activité. Toute patiente doit obtenir un RDV de consultation dans les 5 jours suivant son appel.
• Sauf cas exceptionnel, les IVG doivent être réalisées en hôpital de jour (séjour < 12 heures)

Hors établissement de santé

• La prise en charge de l'IVG médicamenteuse peut se faire par des médecins ou des sages-femmes jusqu'à 7 SA et dans des centres de planification et d'éducation familiale.
• Les médecins et les sages-femmes doivent passer une convention avec un établissement de santé après avoir justifié d'une pratique suffisante et régulière des IVG médicamenteuses en établissement de santé ou être qualifiés en gynécologie médicale ou en gynécologie-obstétrique

À l'occasion de cette consultation médicale, un entretien d'information, de soutien et d'écoute doit pouvoir être proposé systématiquement.

• Il est obligatoire uniquement pour les mineures.
• Pour les femmes qui ont souhaité cet entretien et pour les femmes mineures, l'IVG ne pourra être pratiquée que 48 heures après cet entretien.
• Le professionnel qui a réalisé l'entretien établit pour la femme mineure une attestation.
• L'interrogatoire et l'examen clinique estiment l'âge gestationnel de la grossesse

Le recours à une échographie doit être possible sur place lors de la consultation ou dans un délai rapide chez un échographiste correspondant du médecin ou de la sage-femme.

• L'échographie permet de localiser la grossesse, de vérifier son évolutivité et de préciser la datation.
• La mesure échographique étant fiable à ± 5 jours, l'IVG peut être réalisée lorsque les mesures de LCC et ou de BIP sont respectivement inférieures ou égales à 90 mm et/ou 30 mm.

Le médecin ou la sage-femme établit une attestation de 1ère consultation (même si le professionnel refuse de réaliser l'IVG, il est tenu de signer le certificat initial et d'orienter la femme vers un professionnel compétent)

2ème consultation :

• Confirmation de l'IVG
  • Il n'y a plus de délai de réflexion entre la 1 re et la 2 e consultation ++.
    
• À l'occasion de cette consultation, la patiente confirme, par écrit, sa demande d'IVG, remet au médecin ou à la sage-femme son consentement et précise la méthode souhaitée

Consultation post-IVG

• Elle est conseillée mais non obligatoire.
• Elle se fait entre les 14ème et 21ème jours après l'IVG.

Méthodes

Dans tous les cas où cela est possible, les femmes doivent pouvoir choisir la méthode (médicale ou instrumentale, anesthésie générale ou locale) quel que soit l'âge gestationnel en exposant les avantages et les inconvénients de chacune d'elles (tableau 8.2). En effet, les différences entre les 2 méthodes en termes de succès, effets secondaires et lésions d'organe sont très faibles.

Méthode instrumentale

Technique :

• Elle peut être réalisée qu'importe le terme de la grossesse si besoin.
• La patiente est installée en position gynécologique.
• L'opérateur pratique une dilatation cervicale à l'aide de bougies de calibre croissant et l'évacuation du contenu utérin par aspiration à l'aide d'une canule.
• Un contrôle échographique, non recommandé en systématique, peut être effectué en peropératoire pour vérifier la vacuité utérine

Préparation du col

• La préparation cervicale médicamenteuse est recommandée en systématique avant la dilatation, elle permet de réduire le temps opératoire et les complications rares mais potentiellement graves.
• La préparation cervicale repose sur l'auto-administration par la femme d'une dose de 400 μg de misoprostol (hors AMM) :
  • Par voie vaginale 3 heures avant le geste
  • Ou par voie sublinguale 1 à 3 heures avant le geste.
  • L'adjonction au misoprostol de 200 mg de mifépristone 24 à 48 heures avant l'intervention est bénéfique pour les grossesses entre 12 et 14 SA.
    
• La préparation cervicale peut être réalisée par 1 cp à 200 mg de mifépristone (Mifégyne ® ) délivré 36 à 48 heures avant l'intervention (conformément à l'AMM)

• Lors d'une ALP, l'injection pourra se faire en 2 ou 4 points à plus de 1,5 cm de profondeur.
• Avant l'injection de l'ALP, l'utilisation de 4 pressions de spray à la lidocaïne à 5 % pourrait améliorer le vécu douloureux.
  
• L'auto-administration de 20 mL d'un gel à la lidocaïne à 2 %, 30 à 45 minutes avant le geste, est une technique alternative non invasive qui semble aussi efficace que l'ALP.

Mécanismes d'action :

• Mifépristone (Mifégyne ® , Miffee ® )
  • La mifépristone est un stéroïde de synthèse ayant de fortes propriétés antiprogestérones.
  • Elle a une affinité pour les récepteurs de la progestérone 5 fois plus forte que la progestérone elle-même.
  • La mifépristone entraîne une nécrose déciduale provoquant un détachement de l'œuf et une expulsion du produit de conception.
  • Elle stimule la sécrétion des prostaglandines endogènes et ouvre et ramollit le col.

Mécanisme d'action :

• Misoprostol (Gymiso ® 200 μg, Misoone ® 400 μg)
  • Il s'agit d'un analogue de prostaglandine (PGE1), qui stimule la contractilité utérine par liaison aux récepteurs spécifiques dans le myomètre et entraîne l'expulsion de l'œuf.

Contre-indications À la mifépristone :

• Elle est contre-indiquée dans les situations suivantes :
  • Allergie connue à la mifépristone
  • Insuffisance surrénalienne chronique
  • Traitement corticostéroïde chronique
  • Porphyrie héréditaire
  • Asthme sévère non équilibré par un traitement

Les situations suivantes, sans représenter une contre-indication, imposent une grande prudence dans l'utilisation de la mifépristone :

• Insuffisance rénale
• Insuffisance hépatique
• Malnutrition

CI au misoprostol
Il est contre-indiqué en cas :

• D'allergie au misoprostol, aux prostaglandines

CI à la méthode médicamenteuse :

• La mifépristone est inefficace sur une GEU par absence de récepteurs de la progestérone au niveau des trompes.
  
• Devant une grossesse de localisation indéterminée (GLI) à l'échographie endovaginale, on peut ne pas retarder la prise des médicaments dans les cas suivants :
  • hCG < 1 500 UI
  • absence de facteurs de risque de GEU
  • absence de symptômes de GEU
  • femme informée des signes de GEU, du risque de non-diagnostic de GEU
  • surveillance possible par dosage des hCG avant et après la procédure.
    
• La baisse des hCG d'au moins 50 % à J5 et 80 % à J7 permet de conclure au succès de la procédure.

La méthode médicamenteuse est contre-indiquée dans les situations suivantes :

• Troubles de la coagulation, prise d'un traitement anticoagulant (absence de contrôle de l'hémorragie)
• Anémie profonde (Hb < 9–10 g/dL)
• DIU en place : il est souhaitable de retirer le DIU si les fils sont accessibles, mais on ne peut contre-indiquer la méthode dans le cas contraire
• Patiente isolée, ne comprenant pas les informations, visite de contrôle impossible, voyage après la procédure « dans une zone sanitaire risquée »

Protocoles Pour l'HAS (2010) Le protocole est le suivant :

• Avant 7 SA :
  • 200 mg de mifépristone (Mifégyne ® ou Miffee ® ) + 1 mg de géméprost par voie vaginale 36 à 48 heures plus tard
    OU
  • 600 mg de mifépristone (Mifégyne ® ) + 400 μg de misoprostol (Gymiso ® ou Misoone ® oral)

Pour l'HAS :

• Entre 7 et 9 SA :
  • 200 mg de mifépristone (Mifégyne ® ) + 1 mg de géméprost par voie vaginale 36 à 48 heures plus tard
    
• Après 9 SA : la méthode médicamenteuse n'est pas recommandée.

Suivi de l'IVG médicamenteuse :

• Saignements
  • Les saignements peuvent survenir dès la prise de la mifépristone.
  • Dans la majorité des cas, le saignement commence 2 à 4 heures en moyenne après la prise du misoprostol et l'expulsion se fait dans la moitié des cas dans les 4 heures qui suivent la prise du misoprostol.
  • La période de saignement très abondant ne doit pas excéder 2 à 4 heures.
  • La durée moyenne du saignement est de 10 à 13 jours.
  • Au bout de 15 jours, le saignement, même quand il se poursuit, est très léger mais peut durer jusqu'aux règles suivantes

Douleurs

• Les douleurs sont maximales de 1 à 3 heures après la prise du misoprostol.
• La douleur décroît et commence à disparaître peu après l'expulsion complète.
• L'intensité varie d'une femme à l'autre. La prise en charge par des antalgiques adaptés est indispensable