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#297 #Cours #Facultaires #Gynécologie #Lésion #Médecine #bénignes #col #utérus

Techniques chirurgicales :

  • Les techniques chirurgicales vont du plus simple au plus compliqué :
    • La conisation est l'ablation d'une partie du col. Elle peut être effectuée au bistouri froid, et le plus souvent à l'anse diathermique

    • L'intervention de référence pour le carcinome invasif est la colpohystérectomie élargie (hystérectomie élargie avec exérèse du tiers supérieur du vagin, et des paramètres) avec annexectomie bilatérale et lymphadénectomie pelvienne.
      Elle peut être réalisée par voie cœlioscopique ou abdominale : c'est l'intervention de Wertheim, ou par voie vaginale : c'est l'intervention de Schauta.
      Dans ce cas, la lymphadénectomie est réalisée par voie cœlioscopique

    • La trachélectomie élargie (ablation du col utérin, du tiers supérieur du vagin, des nœuds lymphatiques et des paramètres) permet de conserver la fertilité. Elle ne s'envisage que pour les cancers épidermoïdes, de bon pronostic

    • Enfin, il peut être réalisé des pelvectomies, antérieures emportant la vessie avec l'utérus, postérieures étendues au rectum, voire totales dans les récidives principalemen

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#297 #Cours #Facultaires #Gynécologie #Lésion #Médecine #bénignes #col #utérus

La radiothérapie externe :

  • Les doses délivrées sont de 45 Gy en moyenne en 5–6 semaines
  • Le champ d'irradiation concerne le pelvis seul ou le pelvis et la région lomboaortique
  • Elle est faite en association avec une chimiothérapie dans les radiochimiothérapies concomitantes (la chimiothérapie faite à visée radiosensibilisante potentialise significativement l'efficacité de la radiothérapie)
  • Elle est indiquée comme traitement de référence des tumeurs de plus de 4 cm ou des tumeurs propagées au-delà de l'utérus dans la cavité pelvienne (IB2-IV) ou après chirurgie des tumeurs limitées au col de moins de 4 cm en cas d'envahissement lymphonodal (pN1)

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La curiethérapie :

  • Utérovaginale (les sources radioactives sont placées dans le vagin au contact de la tumeur), indiquée soit seule (tumeur de petit volume), soit en préopératoire (6 à 8 semaines avant une chirurgie) pour les tumeurs limitées au col de moins de 4 cm afin de diminuer le volume tumoral, soit en complément à 45 Gy d'une RT (CT) pour les tumeurs de gros volume
  • Interstitielle (les sources radioactives sont placées à l'intérieur de la tumeur) dans le traitement de certaines récidives

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Chimiothérapie

  • Le plus souvent, la chimiothérapie est administrée dans le cadre d'une radiochimiothérapie concomitante.
    Ce traitement qui associe une radiothérapie externe, une curiethérapie et la chimiothérapie, est indiqué dans deux cas :
    • Comme traitement de référence des tumeurs dont la taille est > 4 cm ou des tumeurs qui se sont propagées au-delà de l'utérus dans la cavité du pelvis. L'objectif est d'éliminer la totalité de la tumeur, ainsi que les cellules cancéreuses qui se sont propagées
    • Après la chirurgie des tumeurs limitées au col de l'utérus et < 4 cm, s'il s'avère après examen de la pièce opératoire que des cellules cancéreuses ont envahi les nœuds lymphatiques. L'objectif est de réduire le risque de récidive

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Une chimiothérapie peut également être proposée pour traiter les cancers présentant des métastases. La chimiothérapie est alors utilisée seule ou associée à une radiothérapie, le plus souvent externe. Elle permet de ralentir, voire d'arrêter la progression de la maladie. Elle utilise le plus souvent des médicaments à base de sels de platine
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Indications thérapeutiques

  • En cas de cancer micro-invasif, la technique dépend de la profondeur de l'invasion :
    • IA1 < 1 mm : conisation ; en cas d'emboles positifs, le traitement est celui d'un stade IA2
    • IA2 : le traitement est celui d'un stade IB1

  • En cas de cancer invasif :
    • IA2 et IB1 : lymphadénectomie pelvienne première :
      • si N + : lymphadénectomie para-aortique et radiochimiothérapie concomitante
      • si N– : hystérectomie totale élargie si lésion < 2 cm
      • IB2 à III : radiochimiothérapie concomitante + curiethérapie ± chirurgie complémentaire

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Postopératoire : ce sont essentiellement les troubles fonctionnels urinaires à type de dysurie, parfois les sténoses urétérales ou des fistules vésicales ou urétérales secondaires, surtout quand le traitement a été radiochirurgical, la lymphocèle après chirurgie lymphonodale
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#297 #Cours #Facultaires #Gynécologie #Lésion #Médecine #bénignes #col #utérus
La morbidité chirurgicale est plus précoce et plus facile à traiter que les séquelles souvent tardives de la radiothérapie. La mortalité des hystérectomies élargies n'est pas nulle mais dans les séries actuelles, elle est inférieure à 1 %. Celle des exentérations est plus importante
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#297 #Cours #Facultaires #Gynécologie #Lésion #Médecine #bénignes #col #utérus
Les récidives surviennent le plus souvent dans les 2 ans mais 10 % surviennent après 5 ans. La surveillance après le traitement doit être effectuée tous les 4 mois la 1 re année, puis tous les 6 mois pendant 3 ans, et enfin annuellement. L'interrogatoire doit être minutieux.
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#297 #Cours #Facultaires #Gynécologie #Lésion #Médecine #bénignes #col #utérus
Il n'y a pas d'examens complémentaires d'imagerie systématiques dans le cadre du suivi. Mais il faut être attentif aux signes urinaires et pratiquer au moindre doute une échographie rénale à la recherche d'une dilatation urétérale
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#297 #Cancer #Cours #Facultaires #Gynécologie #Médecine #corps #utérus

  • Le cancer du corps utérin est le 4 e cancer de la femme en France en 2012 en termes d'incidence et le 5 e en termes de mortalité.
  • Il survient principalement chez la femme ménopausée (l'âge moyen au diagnostic étant de 68 ans).
  • Son diagnostic est souvent fait à un stade précoce avec une survie relative à 5 ans tous stades confondus de 76 %.
  • Il n'existe actuellement aucun test de dépistage pour ce cancer

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Types histologiques

Les cancers du corps utérin sont de deux types :

  • Le cancer de l'endomètre, d'origine épithéliale, est de loin le plus fréquent : c'est un cancer hormonodépendant qui survient plus volontiers chez la femme ménopausée, en surpoids
  • Le sarcome, d'origine mésenchymateuse, est beaucoup plus rare : il peut se développer à partir de différents constituants de l'utérus (sarcome du stroma endométrial, léiomyosarcome, carcinosarcome, etc.) ; son pronostic est réputé redoutable

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Il s'agit dans 90 % des cas d'adénocarcinome qui ont été classés en 2 types histologiques :

  • Type 1 histologique : adénocarcinome endométrioïde pour lequel il existe 3 grades histologiques :
    • Grade 1 : ≤ 5 % des cellules tumorales de type indifférencié
    • Grade 2 : 6–50 % des cellules tumorales de type indifférencié
    • Grade 3 : > 50 % des cellules tumorales sont de type indifférencié

  • Type 2 histologique : il regroupe les carcinomes à cellules claires, les carcinomes papillaire séreux et les carcinosarcomes (entité différente des sarcomes)

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Si le risque de cancer de l'endomètre dans la population générale est de 1,5 %, il est de 60 % chez les patientes porteuses d'une mutation responsable du syndrome de Lynch (HNPCC). L'âge moyen de survenue de ces cancers est de 15 ans plus jeune que dans les formes sporadiques
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Obésité

L'obésité, surtout de type androïde (partie supérieure du corps), est un facteur de risque essentiel. En effet, il existe une augmentation du taux d'œstrone plasmatique par aromatisation de l'androstènedione et des androgènes contenus dans le tissu adipeux

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Vie génitale

Le cancer de l'endomètre est un cancer hormonodépendant. La nulliparité, l'âge précoce de la puberté et l'âge tardif de la ménopause augmentent le risque. La multiparité est au contraire un facteur protecteur.

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Contraception orale

La pilule protège contre le cancer de l'endomètre. Les patientes qui ont utilisé une contraception orale ont un RR de 0,5.
L'effet protecteur dure au moins 10 ans après l'arrêt de l'utilisation

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Traitement hormonal de la ménopause mal conduit

  • La prise isolée d'œstrogènes chez les patientes non hystérectomisées augmente le risque de cancer de l'endomètre d'un facteur estimé entre 4 et 5, le risque augmente avec la durée du traitement.
  • Si l'on adjoint un progestatif aux œstrogènes, on ramène le risque de cancer de l'endomètre à celui de la femme normale.
  • Le traitement progestatif doit être prescrit au moins 10 jours/cycle pour exercer son effet protecteur

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Patientes sous tamoxifène

Le risque relatif a été évalué entre 2 et 7. Quoi qu'il en soit, le risque est inférieur aux bénéfices apportés par le tamoxifène dans le traitement du cancer du sein

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Diabète

  • Le diabète de type 2 est un facteur de risque avéré du cancer de l'endomètre.
  • Le RR se situe autour de 2,8.
  • L'hypertension qui est habituellement considérée comme un autre facteur de risque ne semble pas être un facteur indépendant

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Régime alimentaire

  • Les régimes riches en viandes, œufs, haricots blancs, graisses ajoutées et sucres favorisent le cancer de l'endomètre.

  • Une protection relative est notée avec les régimes riches en légumes, fruits frais, pain complet et pâtes.

  • Le rôle de l'alimentation est à mettre en rapport avec les variations du métabolisme et de la réabsorption des œstrogènes au niveau intestinal qui est augmentée lors des régimes riches en viande et graisses

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Ce sont typiquement des saignements survenant sans cause déclenchante. Il s'agit du signe typique du cancer de l'endomètre. Les métrorragies post-ménopausiques doivent toujours être explorées avec l'arrière-pensée du cancer de l'endomètre (fig. 18.17). Plus la patiente est âgée, plus le risque de cancer est grand devant des métrorragies (tableau 18.4)
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Ménorragies

  • Dans 20 à 30 % des cas, le cancer de l'endomètre peut survenir chez la femme non ménopausée

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Signes fonctionnels liés à une métastase

  • Il s'agit d'un mode de découverte rare des cancers de l'endomètre, les métastases osseuses, hépatiques ou pulmonaires survenant tard dans l'histoire de la maladie.
  • C'est différent pour les sarcomes : les métastases (pulmonaires notamment) sont volontiers révélatrices

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L'examen au spéculum est un temps essentiel pour le diagnostic différentiel avec les hémorragies génitales basses.

  • C'est également lors de l'examen au spéculum que des investigations complémentaires peuvent être réalisées :
    • Si la patiente n'est pas en période de saignement, un frottis cervico-utérin sera réalisé
    • Enfin, c'est lors de cet examen au spéculum que l'on peut réaliser une biopsie endométriale le plus souvent à la Pipelle de Cornier ®

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Toucher vaginal Il permet d'apprécier :

  • La taille de l'utérus : il est classiquement gros, globuleux et de consistance molle dans le cancer de l'endomètre.
    Cependant, l'augmentation du volume n'est pas constante, l'utérus cancéreux peut être petit et atrophique

  • La mobilité de l'utérus : c'est l'autre élément fondamental à apprécier.
    Il est en effet capital de s'assurer que l'utérus est mobile ou qu'il est au contraire retenu par l'induration ou la rétraction suspecte des paramètres

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En pratique, le TV est donc assez peu contributif au diagnostic de cancer de l'endomètre
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Enfin, n'oublions pas que les cancers du sein et de l'endomètre surviennent volontiers sur les mêmes terrains, c'est dire que l'examen sénologique doit être réalisé systématiquement chez ces patientes
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Données de l'imagerie

  • Elles ne font que conforter la suspicion du diagnostic.

  • La mesure de la cavité utérine par échographie sera réalisée au mieux par voie transabdominale.

  • La mesure de l'épaisseur de l'endomètre est en revanche plus précise lors des examens par voie transvaginale (fig. 18.18)
    • Si l'épaisseur de la muqueuse endométriale est inférieure à 4 mm, la probabilité du cancer est très faible. La valeur prédictive négative (VPN) de ce signe est très bonne ; en revanche, la VPP est faible, c'est pourquoi, comme nous l'avons vu, l'échographie n'est pas un bon test de dépistage du cancer de l'endomètre.
    • Cependant, chez une patiente ménopausée, une muqueuse utérine d'épaisseur supérieure à 8 mm est anormale et doit pousser à des investigations supplémentaires

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Différentes méthodes de prélèvement :

  • Biopsie d'endomètre La biopsie aspirative à la Pipelle de Cornier ® permet d'obtenir un fragment d'endomètre en consultation, sans anesthésie.
  • Cet examen simple est recommandé devant toute métrorragie post-ménopausique
    • En cas de test positif, elle évite l'anesthésie et le curetage biopsique (CB)
    • Si le test est ininterprétable ou négatif, un CB doit être réalisé

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On ne peut se passer du CB que lorsque la biopsie d'endomètre a déjà affirmé la nature néoplasique de la lésion. Il est habituel de pratiquer le CB au décours d'une hystéroscopie, qui permettra de repérer les zones suspectes sur lesquelles doit porter le curetage
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IRM abdominopelvienne

  • L'IRM est un examen indispensable pour déterminer le stade des cancers de l'endomètre en préopératoire.
    Elle permet de localiser et mesurer la lésion, de donner la profondeur de l'invasion myométriale, l'extension vers le col ou les annexes de la tumeur.

  • C'est également l'un des examens les plus performants pour détecter une atteinte lymphonodale

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Recherche des métastases

  • Si la tumeur semble évoluée (à partir du stade III FIGO), ou s'il s'agit d'une lésion de type 2 histologique, il est licite de réaliser un bilan d'extension plus important avant l'intervention.
  • Ce bilan comprendra un scanner TAP (thoraco-abdomino-pelvien), une évaluation hépatique (échographie ou IRM) et, pour certaines équipes, une TEP-FDG/TAP

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Certains facteurs pronostiques seront déterminés en préopératoire, d'autres en postopératoire (envahissement lymphonodal), ainsi peut-on dire que l'acte chirurgical fait partie du bilan d'extension nécessaire à la réunion des facteurs pronostiques.

  • L'IRM et l'intervention chirurgicale sont indispensables dans le bilan d'extension des cancers de l'endomètre

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Normalement, ce stade FIGO ne peut être défini qu'après l'intervention, cependant le bilan préopératoire et notamment l'IRM permettent d'évaluer ce stade.

Certains éléments ont une valeur particulière qui influence directement le traitement :

  • Le degré d'envahissement du myomètre dans les stades I
  • L'atteinte lymphonodale à tous les stades

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Type histologique

  • Les tumeurs de type 2 histologique (carcinomes à cellules claires, carcinomes papillaires/séreux et carcinosarcomes) sont de plus mauvais pronostic que les types 1.
  • C'est ainsi qu'après avoir porté le diagnostic de cancer de l'endomètre, évalué l'état général de la patiente et défini dans quel groupe de risque se situait la lésion, les stratégies thérapeutiques seront proposées lors d'une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)

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#297 #Cancer #Cours #Facultaires #Gynécologie #Médecine #corps #utérus

Rappelons tout de même que cette prise en charge doit être discutée et validée en RCP.

  • Les stades précoces pourront être traités par chirurgie simple (hystérectomie avec annexectomie bilatérale).
  • La radiothérapie peut faire partie également des traitements stade précoce à haut risque.
  • La chimiothérapie intervient pour les stades métastatiques.

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Surveillance La surveillance des cancers de l'endomètre est uniquement clinique. À noter que tout traitement hormonal de la ménopause est contre-indiqué chez ces patientes
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#297 #Cancer #Cours #Facultaires #Gynécologie #Médecine #corps #utérus
Le cancer de l'endomètre est un cancer à évolution lente et globalement de bon pronostic, diagnostiqué au stade I dans 75 à 85 % des cas (taux de survie à 5 ans à ce stade = 80 à 85 %)
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#303 #Cancer #Cours #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Ovaire

Définition

  • Les tumeurs de l'ovaire correspondent à des processus prolifératifs bénins ou malins, primitifs ou secondaires, d'aspect kystique, solide ou végétant, dont la croissance n'est pas directement liée à un dysfonctionnement hormonal.
  • Cette définition élimine le lutéome de la grossesse, les kystes fonctionnels folliculaires et les kystes du corps jaune qui sont liés à un dysfonctionnement hormonal

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#303 #Cancer #Cours #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Ovaire
Environ 5 à 10 % des femmes auront une tumeur ovarienne au cours de leur vie, et il s'agit le plus souvent d'un kyste ovarien bénin
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#303 #Cancer #Cours #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Ovaire

Tumeurs malignes :

  • Avec environ 4 600 nouveaux cas par an en France en 2011, le cancer de l'ovaire est le 2ème cancer gynécologique pelvien par ordre de fréquence après le cancer de l'endomètre

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#303 #Cancer #Cours #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Ovaire

On remarque une légère diminution depuis 2000 en raison de l'utilisation croissante de la contraception orale par le biais de la diminution du nombre d'ovulations.

Environ 10 % des cancers de l'ovaire surviennent dans un contexte de prédisposition génétique

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#303 #Cancer #Cours #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Ovaire

Tumeurs bénignes :

  • Kystes fonctionnels :
    • Ils regroupent les kystes folliculaires en 1ère partie de cycle et les kystes du corps jaune ou kystes lutéaux en 2ème partie de cycle (après l'ovulation).
    • Ils disparaissent spontanément lors du contrôle échographique et ne nécessitent aucun traitement

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#303 #Cancer #Cours #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Ovaire

Kystes organiques

  • Ils peuvent être de 3 origines :
    • Épithéliale : cystadénomes séreux, cystadénomes mucineux ou endométriomes
    • Germinale : les kystes dermoïdes ou tératomes matures dérivent d'une cellule multipotente pouvant être à l'origine de différents tissus présents au sein du kyste (tissu adipeux, poils, cheveux, os, dent, etc.)
    • Stromale : fibrothécomes

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#303 #Cancer #Cours #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Ovaire
Ainsi, les formes les plus fréquentes sont les tumeurs épithéliales (90 %) : cystadénocarcinomes séreux de haut ou de bas grade (forme la plus fréquente), cystadénocarcinomes mucineux, endométrioïdes ou à carcinomes à cellules claires
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#303 #Cancer #Cours #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Ovaire

Les tumeurs germinales ou des cordons sexuels sont plus fréquentes chez les patientes jeunes : tératomes immatures ou indifférenciés, dysgerminomes, tumeurs de la granulosa, choriocarcinomes, gonadoblastomes, etc.

Ces tumeurs rares ont une prise en charge spécifique et différente des tumeurs épithéliales

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#303 #Cancer #Cours #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Ovaire

Les métastases ovariennes représentent 10 % des tumeurs ovariennes malignes et doivent être évoquées en cas de tumeurs bilatérales mucineuses : origine digestive colorectale ou gastrique (syndrome de Krukenberg).

Mais elles peuvent également être présentes dans le cadre d'un cancer du sein métastatique avec ou sans carcinose péritonéale

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#303 #Cancer #Cours #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Ovaire

Physiopathologie

  • Dans la théorie de la cicatrisation, chaque ovulation crée un traumatisme mineur sous forme d'une rupture au niveau de la surface épithéliale.

  • Au cours du processus de cicatrisation, des kystes d'inclusion d'épithélium ovarien peuvent se former dans le stroma et être à l'origine d'une prolifération puis de la transformation néoplasique.

  • Une théorie plus récente est en faveur d'une origine tubaire des cellules néoplasiques (STIC)

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#303 #Cancer #Cours #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Ovaire

  • L'extension de ce cancer se fait également par drainage lymphatique : vers les nœuds lymphatiques pelviens et lomboaortiques.
  • Enfin, la dissémination hématologique est rare et intéresse essentiellement les poumons, le foie et le cerveau

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#303 #Cancer #Cours #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Ovaire

Facteurs de risque

Les facteurs de risque du cancer de l'ovaire regroupent également des facteurs génétiques et des situations cliniques à risque :

  • La mutation des gènes BRCA1 ou 2 est à l'origine de cancers avant 60 ans.
    Ils seraient de meilleur pronostic, car plus chimiosensibles que les cancers sporadiques
  • Plus rarement, ils peuvent s'intégrer dans le syndrome de Lynch qui concerne surtout les cancers colorectaux et de l'endomètre

  • Les facteurs cliniques à l'origine d'une augmentation du nombre des cycles sont également associés à une augmentation du risque :
    • La nulliparité
    • Les règles précoces
    • La ménopause tardive
    • L'âge

  • Il faut veiller à ne pas négliger les patientes prises en charge en fécondation in vitro et notamment une stimulation par clomifène (Clomid ® )

  • On peut ajouter trois facteurs de risque avérés de cancer de l'ovaire :
    • Le traitement hormonal de la ménopause à base d'œstrogènes
    • Le tabagisme
    • L'exposition professionnelle à l'amiante (CIRC, 2012)

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#303 #Cancer #Cours #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Ovaire
En revanche, la contraception orale, la grossesse, l'allaitement et la ligature des trompes sont associés à une diminution du risque de cancer de l'ovaire
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#303 #Cancer #Cours #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Ovaire

  • Les critères échographiques en faveur d'un kyste fonctionnel sont un kyste uniloculaire < 7 cm liquidien pur chez une patiente non ménopausée.

  • Les critères échographiques en faveur d'un kyste organique sont les suivants :
    • Existence d'une cloison
    • Parois épaissies
    • Contenu hétérogène
    • Contours irréguliers
    • Vascularisation au Doppler ou taille ≥ 7 cm

  • Les critères échographiques en faveur de la malignité sont les suivants :
    • Végétations endo ou exokystiques
    • Ascite
    • Adénopathies ou masse pelvienne associée
      • Une classification internationale, International Ovarian Tumor Analysis (IOTA), reprend ces critères et permet de discriminer des masses ovariennes suspectes. Ces critères sont à interpréter en fonction du statut ménopausique +++ et de l'âge de la patiente.

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#303 #Cancer #Cours #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Ovaire

Autres examens

Il n'est PAS recommandé de réaliser une IRM pelvienne ou des marqueurs tumoraux en dehors d'une suspicion de malignité à l'échographie, notamment pour un kyste uniloculaire inférieur à 7 cm (CNGOF 2013)

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#303 #Cancer #Cours #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Ovaire

Prise en charge :

  • Elle dépend avant tout de l'aspect de la tumeur ovarienne et de la symptomatologie.
    • En cas de kyste uniloculaire liquidien inférieur à 10 cm, une surveillance peut être réalisée en l'absence de symptomatologie.
    • Une kystectomie peut être discutée chez une patiente symptomatique (elle doit être informée du risque d'altération de la réserve ovarienne liée à une kystectomie).

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#303 #Cancer #Cours #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Ovaire

En cas de tumeur non suspecte symptomatique, une kystectomie ou annexectomie pourra être réalisée sous cœlioscopie selon la séquence suivante :

  • Exploration complète de la cavité abdominopelvienne (coupoles diaphragmatiques, gouttières pariétocoliques, mésentère, péritoine du cul-de-sac recto-utérin)
  • Cytologie péritonéale
  • Kystectomie ou annexectomie
  • Extraction protégée de la pièce opératoire
  • Envoi de la pièce en anatomopathologie
  • PAS d'examen extemporané en l'absence de signe suspect

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Flashcard 4870724783372

Question
CRPS Stages
Answer

Stage 1 (Acute, 1 to 3 Months)

Stage 2 (Dystrophic, 3 to 6 Months)

Stage 3 (Atrophic, Greater than 6 Months)


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Flashcard 4870726618380

Question
Skin Graft Classification
Answer

Autograft Skin taken from one part of the body and used to cover a wound in another part of the body. The thinner the graft, the better the “take”; the thicker the graft, the better the function. A good “take” requires absence of infection, perfect hemostasis, a good dressing, and absence of motion.

Isograft A graft of tissue between two individuals who are genetically identical (i.e., identical twins)

Allograft Allograft, also called homograft, is a graft taken from one individual and placed on another individual of the same species but different genotype (not identical twins).

Xenograft A graft of tissue from one species used on another species


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Flashcard 4870729239820

Question
Phases of Skin Graft Healing Both partial- and full-thickness skin grafts heal by way of the same three phases.
Answer

Plasmatic Inhibition Phase Occurs the first 24 to 48 hours, during which time the skin graft passively absorbs nutrients in the wound bed by diffusion. Capillary buds begin to form, but graft remains ischemic.

Inoculation Phase By day 3, capillary buds make contact with graft.

Angiogenesis Phase By day 5, new blood vessels grow into the graft, and the graft becomes vascularized.


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#245 #Cours #Diabète #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine
La prévalence d'un diabète préalable associé à la grossesse est de 0,5 à 1 %. Un tiers est représenté par des diabètes de type 1, deux tiers sont des diabètes de type 2,
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#245 #Cours #Diabète #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine
Hypoglycémies Elles sont plus fréquentes au cours du 1 er trimestre (12–20 % des patientes) et sévères chez 40–45 % des patientes. La mortalité maternelle rapportée est exceptionnelle. Il n'y a pas de retentissement embryonnaire ou fœtal rapporté
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#245 #Cours #Diabète #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine
Acidocétose diabétique La fréquence est de 2 à 3 % à partir du 2 e trimestre. Le risque de mort fœtale est élevé, de 10–20 %
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#245 #Cours #Diabète #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine
Certaines circonstances sont favorisantes : • vomissements ; • prise de β-mimétiques ; • prise de glucocorticoïdes (attention en cas de maturation pulmonaire fœtale) ; • mauvais équilibre glycémique ; • infection ; • diabète méconnu ; • grossesse méconnue ; • pompe à insuline défectueuse
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#245 #Cours #Diabète #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine
L'excrétion urinaire d'albumine augmente dans la seconde moitié de la grossesse. Une HTA apparaît dans 60 % des grossesses, ou s'aggrave si elle était présente avant la grossesse. Une prééclampsie surajoutée est rapportée dans 40 % des grossesses
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#245 #Cours #Diabète #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine
Une photocoagulation urgente au laser est parfois indiquée. Elle est aggravée par l'hyperglycémie et l'hypertension artérielle (HTA). La régression est habituelle au décours de la grossesse
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#245 #Cours #Diabète #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine
La prévalence de la prééclampsie est de 12 à 20 % et augmente en cas de rétinopathie ou de néphropathie préexistantes et selon le stade de l'atteinte rénale : 30–40 % en cas de microalbuminurie, 40–50 % en cas de protéinurie, plus de 50 % en cas d'insuffisance rénale
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#245 #Cours #Diabète #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine
L'hydramnios est plus fréquent, lié à l'hyperinsulinisme
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#245 #Cours #Diabète #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine
La glycémie fœtale est corrélée à la glycémie maternelle. L'insuline maternelle ne traverse pas le placenta. Le pancréas fœtal sécrète de l'insuline à partir de la 12 e SA. Une hyperglycémie au long cours entraîne un hyperinsulinisme fœtal.
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#245 #Cours #Diabète #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine
le risque est accru lorsque le diabète est mal contrôlé dans les premières semaines de la vie embryonnaire (5–8 SA), mais rejoint celui de la population générale si l'équilibre est optimal
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#245 #Cours #Diabète #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine
macrosomie : – elle est définie par un poids de naissance supérieur au 90 e percentile pour l'âge gestationnel, – le bon contrôle du diabète diminue mais ne supprime pas la macrosomie qui persiste chez la moitié des nouveau-nés de mère diabétique de type 1
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#245 #Cours #Diabète #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine
prématurité : – la prématurité modérée (32–37 SA) est 5 à 10 fois plus fréquente que dans la popula- tion générale
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#245 #Cours #Diabète #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine
Les autres complications sont : • les troubles métaboliques : l'hypoglycémie est très fréquente (20–25 %). D'autres troubles métaboliques peuvent être constatés : hypocalcémie, polyglobulie avec hyperviscosité san- guine, hyperbilirubinémie ; • les détresses respiratoires : l'hyperinsulinisme fœtal est responsable d'un retard de matura- tion pulmonaire ; • la myocardiopathie hypertrophique transitoire (avec élargissement du septum interventri- culaire), le plus souvent asymptomatique, pouvant parfois entraîner une insuffisance car- diaque régressive
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#245 #Cours #Diabète #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine
Bilan maternel Il comporte : • rétinographie, fond d'œil ; • mesure de la pression artérielle ; • dosage de créatinine plasmatique, clairance de la créatinine, microalbuminurie, protéinurie. La présence d'une protéinurie doit faire craindre l'existence d'une néphropathie diabé- tique, qui aggrave considérablement le pronostic fœtal. Les facteurs de mauvais pronostic sont une protéinurie > 1 g/24 h et une clairance de la créatinine < 60 mL/min.
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#245 #Cours #Diabète #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine
e contrôle du diabète. L'objectif à atteindre (ce n'est pas toujours possible) est d'obtenir des glycémies < 0,95 g/L avant le repas et 1,20 g/L 2 heures après les repas.
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#245 #Cours #Diabète #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine
La surveillance diabétologique doit être fréquente : une consultation tous les 15 jours en moyenne, qui peut être espacée s'il existe des consultations téléphoniques et/ou un système de transmission des données
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#245 #Cours #Diabète #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine
es besoins en insuline diminuent habituel- lement au 1 er trimestre et augmentent fortement, bien que progressivement, à partir de 17–20 SA du fait de l'insulinorésistance
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#245 #Cours #Diabète #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine
• une surveillance renforcée de la vitalité fœtale à partir de 32 SA par les enregistrements répétés du rythme cardiaque fœtal ; • l'estimation pondérale fœtale en fin de grossesse pour choisir la voie d'accouchement. L'estimation pondérale fœtale est imprécise (marge d'erreur de ± 15 %).
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#245 #Cours #Diabète #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine
Modalités L'accouchement est programmé vers 38–39 SA.
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#245 #Cours #Diabète #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine
Il doit être encadré par une perfusion intraveineuse d'insuline couplée à une perfusion de sérum glucosé à 10 %. Des contrôles glycémiques horaires seront effectués pour maintenir l'euglycémie
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#245 #Cours #Diabète #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine
Un début de grossesse sous ADO ne justifie pas à lui seul une interruption médicale de grossesse
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#245 #Cours #Diabète #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine
Des doses élevées d'insuline sont souvent nécessaires du fait de l'insu- linorésistance importante. Elle pourra être arrêtée à l'accouchement
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#252 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine #Nutrition
Cette insulinorésistance hépatique et musculaire est un phénomène physiologique au cours de la grossesse qui permet de rendre le glucose plus disponible pour le fœtus. Elle résulte de l'action des hormones placentaires (hormone lactogène placentaire, GH placentaire, progestérone).
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#252 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine #Nutrition
Facteurs de risque Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés : indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 25 kg/m 2 , âge supérieur ou égal à 35 ans, antécédents familiaux du 1 er degré de dia- bète, antécédents obstétricaux de DG ou de macrosomie, syndrome des ovaires polykystiques. Les facteurs de risque les plus importants et qui ont le plus fort impact sont les antécédents personnels de DG, l'âge maternel et l'obésité
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#252 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine #Nutrition
Inversement, les facteurs suivants ne sont pas associés à un risque accru de DG : niveau socio- économique, tabagisme, multiparité, grossesse multiple, prise de poids gestationnelle
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#252 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine #Nutrition
L'utilisation des nouveaux critères de dépistage (cf. infra) a augmenté de façon importante la prévalence qui serait alors estimée en France entre 10 et 15 % des grossesses
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#252 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine #Nutrition
Deux complications sont particulièrement associées au DG et corrélées de façon positive et linéaire au degré de l'hyperglycémie initiale : • l'hypertension artérielle gravidique et la prééclampsie, ainsi que les complications qui leur sont associées (cf. chapitres 23 et 35) ; • la césarienne
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#252 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine #Nutrition
Le DG expose à un risque ultérieur accru de : • DT2 (× 7). Le risque augmente avec le temps et persiste au moins 25 ans. Certains fac- teurs sont associés à un risque plus élevé de DT2 après un DG : surpoids ou obésité, diagnostic du DG avant 24 SA, glycémies de l'HGPO diagnostique élevées, nécessité d'une insulinothérapie
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#252 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine #Nutrition
Pour la macrosomie, l'obésité maternelle est également un facteur risque surajouté et indépendant du diabète
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#252 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine #Nutrition
Le risque d'asphyxie néonatale et de décès périnatal n'est pas augmenté dans le cadre du DG. Le risque d'hypocalcémie et d'hyperbilirubinémie est analogue à celui de la population générale
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#252 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine #Nutrition
L'insuline est un facteur de croissance essentiel pour le fœtus. Elle favorise la croissance des tis- sus avec en particulier une accumulation de tissu adipeux, notamment au niveau tronculaire, d'où un effet plus marqué sur la circonférence abdomi- nale avec un risque accru de dystocie des épaules. L'effet trophique de l'insuline résulte de plusieurs mécanismes : l'insuline stimule l'entrée et l'utilisa- tion des nutriments par les tissus insulinosensibles (dont le tissu adipeux), elle a un effet mitogène direct et, enfin, elle interagit avec le système des IGF (Insulin-like Growth Factors) en stimulant la production d'IGF-1
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#252 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine #Nutrition
Les enfants nés de mères ayant eu un DG constituent une population à risque modéré de complications métaboliques à long terme (hypertension artérielle, DT2 et obésité)
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#252 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine #Nutrition
Qui dépister ? Le dépistage se fait en présence d'au moins un des 5 facteurs de risque (fig. 34.3) : • surpoids (IMC > 25 kg/m 2 ) et, a fortiori, obésité ; • âge > 35 ans ; • antécédent de diabète gestationnel ; • antécédent de macrosomie ; • antécédent du 1 er degré (père, mère, fratrie) de diabète. Le syndrome des ovaires polykystiques n'a pas été conservé dans les critères justifiant d'un dépistage du DG en raison de l'hétérogénéité de ce syndrome et de la difficulté à le repérer à l'interrogatoire
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#252 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine #Nutrition
Pourtant, au cours de la grossesse et du fait de l'abaissement du seuil rénal du glucose, la glycosurie n'est pas un reflet fiable de la glycémie et ne doit donc pas être utilisé comme test de dépistage. Une glycosurie élevée n'est pas le signe d'un DG. En cas de découverte d'une macrosomie lors de l'échographie du 3 e trimestre chez une femme n'ayant pas de facteurs de risque, il faut chercher un DG.
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#252 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine #Nutrition
Critères diagnostiques (tableau 34.1) Les critères sont les suivants : • au 1 er trimestre : – si la glycémie à jeun est ≥ 1,26 g/L, on diagnostique un DT2, – si la glycémie à jeun est ≥ 0,92 g/L et < 1,26 g/L, on parle de DG ; • entre 24 et 28 SA, si la glycémie est < 0,92 g/L au 1 er trimestre, on réalise une charge orale avec 75 g de glucose. Une valeur atteinte ou dépassée dans le tableau 34.1 témoigne d'un DG
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#252 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine #Nutrition
Traitement du diabète gestationnel La prise en charge est multidisciplinaire et comporte : • éducation et information de la patiente ; • autosurveillance par glycémies capillaires pré et postprandiales à chaque repas (4 à 6 fois/j). L'objectif est d'obtenir des glycémies à jeun < 0,95 g/L (5,3 mmol/L) et, en période post- prandiale, < 1,20 g/L (6,7 mmol/L) à 2 heures du repas ; • prise en charge diététique : alimentation équilibrée normocalorique, environ 1 600 à 2 000 kcal/j réparties en 3 repas et 2 collations avec 50 % de glucides en favorisant les sucres lents (éviter l'emploi du mot « régime ») ; • activité physique adaptée à la grossesse et à la patiente ; • insulinothérapie si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints (< 0,95 g/L à jeun et < 1,2 g/L en postprandial) après 7 à 10 jours de règles hygiénodiététiques
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#252 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine #Nutrition
Un suivi échographique mensuel peut être proposé pour les diabètes mal équilibrés ou sous insuline
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#252 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine #Nutrition
En cas de menace d'accouchement prématuré, les inhibiteurs calciques et les antagonistes de l'oxytocine peuvent être utilisés sans précaution spécifique ; les bêtamimétiques seront évités
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#252 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine #Nutrition
En cas de DG mal équilibré par l'insuline ou avec retentissement fœtal (macrosomie principalement), il est recommandé de ne pas dépasser 39 SA
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#252 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine #Nutrition
Devant le risque accru de dystocie des épaules et de paralysie du plexus brachial, il paraît rai- sonnable de proposer une césarienne en cas de DG, lorsque le poids fœtal estimé est supérieur à une valeur seuil comprise entre 4 250 et 4 500 g en tenant compte des antécédents et des caractéristiques cliniques de la patiente
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#252 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine #Nutrition
Une surveillance par glycémie capillaire horaire et bandelette urinaire à la recherche de cétonurie sera réalisée et une insulinothérapie associée à une perfusion de sérum glucosé sera instaurée en cas de glycémie supérieure ou égale à 1,44 g/L (8 mmol/L). Une insulinothérapie systéma- tique peut être responsable d'hypoglycémie maternelle et n'est pas justifiée
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#252 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine #Nutrition
La prise en charge néonatale vise à limiter les hypoglycémies sévères. L'hypoglycémie néo- natale est définie par une valeur inférieure à 0,36 g/L (2 mmol/L), elle est sévère lorsque la glycémie est inférieure 0,25 g/L (1,4 mmol/L). Les nouveau-nés doivent être alimentés le plus tôt possible après la naissance (dans les 30 minutes) et à intervalles fréquents (toutes les 2-3 heures)
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#252 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine #Nutrition
La surveillance de la glycémie est recommandée pour les nouveau-nés de mère avec DG traité par insuline ou dont le poids de naissance est inférieur au 10 e percentile ou supérieur au 90 e percentile. Elle ne doit débuter, en l'absence de signes cliniques, qu'après le 1 er repas et juste avant le 2 e . La présence de signes cliniques (apnées, hypotonie, surexcitabilité, apathie, hypothermie, trémulations ou convulsions) indique une surveillance plus précoce de la glycémie
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#252 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine #Nutrition
Le DG n'est pas une contre- indication aux œstroprogestatifs.
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#252 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine #Nutrition
Afin de détecter précocement un DT2, il faudra effectuer au mieux une HGPO avec 75 g de glucose 3 à 6 mois après l'accouchement (mais moins bien acceptée) ou, à défaut, une gly- cémie à jeun (mieux acceptée mais moins sensible). Une glycémie à jeun sera ensuite réalisée tous les 1 à 3 ans en fonction des facteurs de risque (obésité, prise de poids ultérieure)
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#252 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine #Nutrition
Le « coût » énergétique de la grossesse est en moyenne de 150 kcal/j au 1 er trimestre, puis de 350 kcal/j aux 2 e et 3 e trimestres ; il n'y a donc pas, dans la majorité des cas, de nécessité d'augmenter volontairement les apports nutritionnels chez la femme enceinte
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#252 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine #Nutrition
En pratique, il faut respecter les proportions de : • 50–55 % de glucides en favorisant les sucres lents ; • 15–20 % de protides (idéalement maigre, viande blanche, poissons, etc.) ; • moins de 30 % de lipides en favorisant les acides gras essentiels
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#252 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine #Nutrition
une anémie ferriprive, plus fréquente en cas de milieu social défavorisé, de régime végéta- rien, de grossesses rapprochées. Il faut surveiller la NFS en début de grossesse et au besoin supplémenter en fer)
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#252 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine #Nutrition
carence en acide folique (risque de spina-bifida) chez les femmes épileptiques traitées par anticonvulsivants, chez celles qui ont eu précédemment une grossesse avec fœtus présentant une anomalie de fermeture du tube neural (spina-bifida, anencéphalie, etc.), mais aussi chez les patientes présentant un IMC élevé (> 28 kg/m 2 )
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#252 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine #Nutrition
carence en vitamine K (risque d'hémorragie intracrânienne néonatale) en cas de prise de médicaments qui modifient le métabolisme de la vitamine K (anticonvulsivants, anti- tuberculeux, colestyramine)
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#252 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine #Nutrition
boire au moins 1,5 L d'eau/j
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#252 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine #Nutrition
Alimentation • Elle doit être variée, riche en produits laitiers (calcium) et en fruits et légumes frais (vita- mines), fractionnée, répartie en 3 vrais repas et 2 collations. • Il est conseillé de consommer du poisson 3 fois/semaine en évitant les poissons prédateurs (espadon, maquereau), en raison du risque lié aux métaux lourds stockés dans leur chair, et le saumon d'élevage
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#252 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine #Nutrition
l'acide folique en période périconceptionnelle, à la dose de 0,4 mg/j chez toutes les femmes, et une posologie plus élevée surtout chez les femmes épileptiques, en surpoids ou avec des antécédents de dysraphie (la dose est alors de 4 à 5 mg/j et l'adjonction de vitamines B6 et B12 est souhaitable)
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#252 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine #Nutrition
la vitamine D au 3 e trimestre (une dose unique de 100 000 UI en ampoule à boire) en toute saison
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#252 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine #Nutrition
l'iode à la dose de 150 μg/j en cas de carence iodée (Île-de-France, région de Toulouse, etc.). En l'absence de dysthyroïdie maternelle, en raison de la fréquence élevée de la carence en iode dans la population générale, la supplémentation iodée systématique est discutée, si possible dès la période préconceptionnelle et à la dose de 150 μg/j
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#252 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine #Nutrition
a vitamine K en fin de grossesse chez les femmes prenant des médicaments qui modifient le métabolisme de la vitamine K ;
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#252 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Médecine #Nutrition
En particulier, la sup- plémentation en fer n'est légitime qu'en cas de facteurs de risque significatifs ou d'anémie documentée avec une hémoglobine inférieure à 11 g/dL
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#39 #Cours #Douleur #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
à des douleurs évoluant depuis moins d'un mois. Elles sont localisées au niveau de l'hypogastre et/ou de la fosse iliaque droite et/ou de la fosse iliaque gauche
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#39 #Cours #Douleur #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
Épidémiologie En raison de leur fréquence et/ou leur gravité, quatre diagnostics principaux sont à évoquer en cas de DPA chez la femme : GEU, torsion d'annexe, IGH et appendicite aiguë
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#39 #Cours #Douleur #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
Dans un quart à près de la moitié des cas, l'origine de ces DPA n'est pas retrouvée.
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#39 #Cours #Douleur #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
Trois principales voies efférentes sont en jeu : • plexus pelvien (vagin, col et isthme utérins, ligaments utérosacrés, cul-de-sac recto-utérin (de Douglas), bas uretères, trigone vésical, rectosigmoïde) : douleur sacrée ou périnéale ; • plexus hypogastrique (corps utérin, tiers proximal des trompes, ligament large, calotte vési- cale) : douleur hypogastrique ; • plexus aortique (ovaires, portion distale des trompes, uretères rétroligamentaires) : douleurs en fosse iliaque, flancs et fosses lombaires.
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#39 #Cours #Douleur #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
– cependant, le caractère unilatéral est plus en faveur d'une pathologie annexielle, alors que la douleur est volontiers diffuse à l'ensemble du pelvis en cas d'IGH, – une douleur avec irradiation lombaire doit faire rechercher en priorité une origine uri- naire, mais peut également se voir en cas de torsion d'annexe, – des scapulalgies doivent faire rechercher un épanchement intrapéritonéal, et en cas de GEU, faire suspecter une rupture tubaire avec hémopéritoine
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#39 #Cours #Douleur #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
Alors qu'une température normale est rare dans une appendicite aiguë, l'absence d'hyperthermie est fréquente dans les IGH et la normalité de la température ne doit pas faire éliminer ce diagnostic,
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#39 #Cours #Douleur #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
La tachycardie précède la chute de la pression artérielle et doit être considérée comme un élément de gravité ++.
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#39 #Cours #Douleur #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
Une hémodynamique ins- table doit faire évoquer un hémopéritoine important. Si l'état clinique de la patiente le permet, une confirmation échographique en urgence doit être réalisée
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#39 #Cours #Douleur #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
En cas de complication de fibromes, la douleur est plutôt médiane, déclenchée à la palpation d'un utérus bosselé, augmenté de taille. La douleur peut néanmoins être latéralisée en cas de torsion d'un myome sous-séreux pédiculé
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#39 #Cours #Douleur #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
Le dosage quantitatif plasmatique des β-hCG a son intérêt dans l'interprétation d'une vacuité utérine à l'échographie dans un contexte de grossesse de localisation indéterminée. En effet, le seuil de visibilité échographique d'une grossesse intra-utérine classiquement retenu est de 1 500 UI/mL.
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#39 #Cours #Douleur #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
L'hyperleucocytose est quasi constante en cas d'appendicite aiguë alors qu'elle est fréquem- ment absente dans les IGH simple (une hyperleucocytose en cas d'IGH doit faire rechercher une forme compliquée)
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#39 #Cours #Douleur #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
En cas de présence d'un DIU dans un contexte d'IGH, une ablation est recommandée avec analyse bactériologique de celui-ci
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#39 #Cours #Douleur #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
ans le cas des pathologies gynécologiques, elle est réalisée par voie abdominale et par voie endovaginale (sauf chez les patientes n'ayant jamais eu de rapports sexuels).
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#39 #Cours #Douleur #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
Histologie : biopsie d'endomètre En cas de doute diagnostique entre une grossesse arrêtée et une GEU, la recherche de villosités choriales peut éliminer une GEU si cette recherche est positive. En cas de suspicion d'IGH avec une forme paucisymptomatique et de doute diagnostique, des signes histologiques d'endométrite peuvent être recherchés
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#39 #Cours #Douleur #Endométriose #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
L'endométriose est une maladie chronique à point de départ gynécologique. Elle toucherait 10 % des femmes en âge de procréer. Elle est définie par la présence de tissu de type endo- métrial en dehors de la cavité utérine
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#39 #Cours #Douleur #Endométriose #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
Contrairement à l'endomètre, le sang et les cellules desquamées ne peuvent pas être élimi- nés, et induisent une réaction inflammatoire cyclique locale
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#39 #Cours #Douleur #Endométriose #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
La théorie de reflux tubaire du sang menstruel semble vraie chez de nombreuses patientes, chez qui des implants d'endométriose se trouvent dis- séminés sur le trajet de la circulation du liquide péritonéal, d'une manière semblable aux métastases du cancer de l'ovaire. Comme le reflux tubaire de sang menstruel survient chez une majorité des femmes, il semble que le péritoine des femmes atteintes d'endométriose ait une capacité diminuée d'élimination du sang et des cellules, et ceci expliquerait l'apparition des implants d'endométriose
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#39 #Cours #Douleur #Endométriose #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
Du pont de vue didactique, les lésions d'endométriose peuvent être groupées en 3 grandes catégories, qui peuvent être isolées ou associées entre elles : • les lésions superficielles péritonéales : généralement de petite taille, elles peuvent être rouges, florides, hémorragiques, des taches brunâtres, des microkystes noirs, des lésions étoilées blanches, des défauts péritonéaux, etc. (fig. 11.2) ; • les lésions kystiques ovariennes : elles proviennent d'une invagination avec un point de départ à la surface de l'ovaire, et contiennent un liquide visqueux marron chocolat, conte- nant des cellules détruites et du sang dégradé au fil des mois (fig. 11.3) ; • les nodules profonds sous-péritonéaux : ce sont des lésions fibreuses, dont la composante fibromusculaire est proportionnellement supérieure à la composante endométriale, qui se comportent comme des tumeurs bénignes infiltrant les organes pelviens : les ligaments utérosacrés, le vagin, le tube digestif (fig. 11.4), la vessie, les uretères, les racines sacrées, la paroi abdominale, etc.
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#39 #Cours #Douleur #Endométriose #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
Par ailleurs, l'endométriose peut être associée à l'adénomyose, qui correspond à une infiltra- tion diffuse ou focale du myomètre par des cellules endométriales, conduisant à la formation de microkystes endométriaux à l'intérieur du myomètre. L'adénomyose peut être responsable de ménométrorragies, mais également de symptômes douloureux similaires à ceux de l'endo- métriose et d'une diminution de la fertilité
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#39 #Cours #Douleur #Endométriose #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
L'endométriose peut être diagnostiquée dès la puberté et jusqu'à la ménopause. Néanmoins, on constate que le retard diagnostique est fréquent (7 à 10 ans selon les études), entre l'appa- rition des premiers symptômes et le diagnostic
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#39 #Cours #Douleur #Endométriose #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
Les symptômes de l'endométriose sont généralement plus marqués chez les femmes qui ont mensuellement des règles et dont l'activité ovarienne n'est pas freinée par une contra- ception hormonale.
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#39 #Cours #Douleur #Endométriose #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
Dysménorrhées Dans la majorité des cas, les dysménorrhées (ou règles douloureuses) représentent chronolo- giquement le premier symptôme douloureux, apparu souvent dès les premières règles. Elles peuvent générer un absentéisme scolaire ou professionnel, et se caractérisent par : • des douleurs sourdes au niveau de l'hypogastre, dans les fosses iliaques, mais également dans les flancs ou en bas du dos ; • l'efficacité antalgique fréquente (partielle ou totale) des anti-inflammatoires, évocatrice du mécanisme inflammatoire des douleurs ; • leur amélioration (voire leur disparition) par la prise d'une pilule contraceptive en mode cyclique ; • une association fréquente à des ménorragies (règles abondantes)
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#39 #Cours #Douleur #Endométriose #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
Dyspareunies profondes Les douleurs lors des rapports sexuels sont des dyspareunies balistiques, déclenchées par les péné- trations profondes, généralement dans le cul-de-sac postérieur.
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#39 #Cours #Douleur #Endométriose #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
Symptômes digestifs Associés aux règles, ils sont non spécifiques et peuvent être variés. • Il peut s'agir de dyschésies, de douleurs déclenchées par la distension du rectum ou par les efforts de défécation, de diarrhées cataméniales ou, à l'inverse, de constipations sévères, de ballonnements abdominaux. • Leur apparition justifie la recherche des localisations digestives de l'endométriose, notam- ment au niveau du rectum ou du côlon sigmoïde (⅔ des atteintes digestives)
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#39 #Cours #Douleur #Endométriose #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
Symptômes urinaires • Les cystalgies cataméniales la pollakiurie diurne et nocturne, ainsi que l'impression d'avoir régulièrement une infection urinaire pendant les règles justifient la recherche d'une endo- métriose profonde de la vessie (l'ECBU est stérile)
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#39 #Cours #Douleur #Endométriose #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
Douleurs intermenstruelles Ce sont des douleurs qui surviennent entre les périodes de règles, et finissent par transformer ces patientes en douloureuses chroniques : • elles sont associées aux endométrioses évoluées, aux adhérences intra-abdominales ; • mais aussi à des mécanismes neuropathiques associés qui obscurcissent sérieusement le tableau clinique et les démarches diagnostiques
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#39 #Cours #Douleur #Endométriose #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
L'endométriose est un facteur de risque d'infertilité, elle est retrouvée chez un tiers des femmes consultant pour infertilité
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#39 #Cours #Douleur #Endométriose #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
Examen abdominal Généralement pauvre, il provoque souvent des douleurs non spécifiques (palpation sensible sans défense du cadre colique ou du pelvis). Néanmoins, pratiqué en période de crise doulou- reuse, il peut mimer un abdomen chirurgical
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#39 #Cours #Douleur #Endométriose #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
Toucher vaginal Essentiel, il peut permettre d'affirmer le diagnostic d'une endométriose profonde, mais ne peut être effectué chez une patiente vierge. • La palpation d'un cul-de-sac postérieur du vagin, souple mais sensible peut orienter vers une endométriose superficielle du cul-de-sac recto-utérin. • La palpation d'un nodule fibreux ou d'une lésion végétante des culs-de-sac du vagin, le plus souvent sensible, peut orienter vers une endométriose profonde. • La palpation bimanuelle d'un utérus augmenté de volume et sensible peut orienter vers une adénomyose. • La palpation d'une masse kystique peut orienter vers un endométriome ovarien
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#39 #Cours #Douleur #Endométriose #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
les endométriomes ovariens (kystes ovariens à contenu finement granité, qui persistent sur plusieurs cycles contrairement aux kystes hémorragiques)
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#39 #Cours #Douleur #Endométriose #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
• Les kystes d'endométriose contenant du sang présentent un aspect très caractéristique : hyper- signal en séquence T1 avec saturation de graisse (fig. 11.6) et hyposignal en séquence T2
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#39 #Cours #Douleur #Endométriose #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
• Les nodules d'endométriose profonde sont des formations en étoile (hyposignal T1 et T2), rétractiles, infiltrant les organes du voisinage (rectum, côlon sigmoïde, vagin, vessie, etc.) parfois contenant des microkystes d'endométriose (fig. 11.7). • L'adénomyose est affirmée sur un élargissement de la zone jonctionnelle ou sur la présence de multiples microspots en hypersignal dans le myomètre
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#39 #Cours #Douleur #Endométriose #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
Une augmentation du taux de la CA125 peut être observée en cas d'endo- métriose ovarienne ou péritonéale diffuse, mais ce dosage non spécifique ne fait pas partie du bilan
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#39 #Cours #Douleur #Endométriose #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
Néanmoins, le diagnostic de certitude (et donc la cœlioscopie diagnostique) n'est pas indis- pensable pour instaurer le traitement médical chez les patientes symptomatiques.
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#39 #Cours #Douleur #Endométriose #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
Traitement médicamenteux Il nécessite l'obtention de l'aménorrhée et a 2 objectifs principaux : • améliorer les symptômes douloureux par la réduction de l'inflammation et l'effet antal- gique (anti-inflammatoires non stéroïdiens, antalgiques de différents paliers) ; • arrêter la progression des lésions par un blocage de l'activité ovarienne (thérapies hormo- nales en continu telles que pilules œstroprogestatives, pilules microprogestatives bloquant l'ovulation, macroprogestatifs de synthèse, agonistes de la GnRH)
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#39 #Cours #Douleur #Endométriose #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
L'exérèse (résection) ou l'ablation (destruction sur place) des lésions d'endométriose super- ficielle est un geste chirurgical accessible à une majorité de chirurgiens
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#39 #Cours #Douleur #Endométriose #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
L'exérèse (kystectomie) ou l'ablation des endométriomes ovariens peut entraîner une diminution significative de la réserve ovarienne avec des effets négatifs sur la fertilité. En effet, l'absence d'un plan histologique de clivage entre l'endométriome proprement dit et le parenchyme ovarien qui l'entoure conduit à des pertes fréquentes de tissu ova- rien
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#39 #Cours #Douleur #Endométriose #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
La chirurgie de l'endométriose profonde nécessite une réelle expertise, et il est fortement recommandé de référer les patientes présentant ce type de lésions aux équipes expérimen- tées
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#39 #Cours #Douleur #Endométriose #Facultaires #Gynécologie #Médecine #Pelvienne
La récidive des douleurs ne signifie pas automatiquement une récidive des lésions et ne nécessite pas obligatoirement une nouvelle chirurgie
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Hémorragie #Médecine
Hémorragies génitales du 1 er trimestre A. Pour comprendre Elles compliquent environ 25 % des grossesses et peuvent être en rapport avec : • une grossesse extra-utérine (1 %) ; • une grossesse intra-utérine évolutive avec un hématome décidual (12 %) ; • une grossesse intra-utérine non évolutive (avortement spontané ou fausse couche) (12 %) ; • exceptionnellement : la lyse d'un jumeau (en cas de grossesse gémellaire initiale), une grossesse môlaire, un cancer du col, un ectropion.
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Hémorragie #Médecine
l'échographie pelvienne, au mieux par voie vaginale. Dans une grossesse normale, le sac ovulaire est visible dès 5 SA sous la forme d'une image liquidienne intra-utérine entourée d'une couronne échogène (le trophoblaste). L'embryon et son activité cardiaque deviennent visibles entre 5,5 et 6 SA. L'échographie précise
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Les signes cliniques en faveur d'un avortement spontané sont : • une disparition récente des signes sympathiques de grossesse ; • des hémorragies franches, de sang rouge, avec caillots et « débris »

• des douleurs pelviennes médianes, intermittentes, à type de contractions, « comme des

règles » ;

• un col utérin mou, perméable au doigt ;

• alors que les culs-de-sac sont libres et la mobilisation utérine indolore

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À l'échographie on retrouve : • un utérus vide, anormal si l'âge gestationnel est de plus de 5,5 SA ou si le taux d'hCG est supérieur à 1 000–1 500 UI/L ; un endomètre épaissi
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Les signes cliniques en faveur d'une grossesse intra-utérine sont : • des signes sympathiques de grossesse ; • des hémorragies isolées, sans douleurs, souvent récidivantes ; • un sac ovulaire intra-utérin d'aspect conforme à l'âge gestationnel, avec un embryon vivant présentant une activité cardiaque régulière ; • des hémorragies en rapport avec un hématome décidual : image liquidienne entre les contours de l'œuf et la paroi utérine. L'évolution est parfois longue mais généralement favorable
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En faveur d'une grossesse môlaire (maladie trophoblastique)

Exceptionnelle en Occident, fréquente en Asie du Sud-Est, la grossesse môlaire se traduit par :

  • Des signes sympathiques de grossesse très intenses
  • Un utérus plus gros que ne le voudrait l'âge de la grossesse
  • Des taux plasmatiques d'hCG très élevés.

  • À l'échographie, l'utérus est occupé par une masse hétérogène, floconneuse, contenant de multiples petites vésicules et il existe deux gros ovaires polykystiques.
  • Il n'y a ni cavité ovulaire, ni embryon visible

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En cas de maladie trophoblastique Le diagnostic évoqué à l'échographie nécessite une aspiration sous contrôle échographique avec examen anatomopathologique systématique. Il est nécessaire de suivre la décroissance des β-hCG jusqu'à négativation
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Une chimiothérapie est alors indiquée après bilan d'extension préalable (échographie hépa- tique et pelvienne, radiographie pulmonaire et examen vaginal). Il faut penser à la déclaration au centre de référence des maladies trophoblastiques
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En cas d'avortement spontané du 1 er trimestre Il s'agit habituellement du premier ou, parfois, du second épisode. Dans tous les cas, il faut prévoir une prévention de l'iso-immunisation rhésus si la femme est Rh– (+++).
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Il est important de consacrer quelques minutes à l'information : • la cause habituelle (60 % des cas) est une anomalie chromosomique de l'embryon, due au hasard. L'activité physique et la voiture n'y sont pour rien ; • la fausse couche est un phénomène fréquent qui concerne 10 à 15 % des grossesses et n'a aucune conséquence sur l'avenir obstétrical
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• un traitement médical par prostaglandines si l'œuf est de petite taille et les hémorragies peu importantes ; • un traitement chirurgical dans les autres cas. Ce traitement chirurgical : – implique l'hospitalisation, la réalisation d'un bilan préopératoire et d'une consultation d'anesthésie, – se déroule sous anesthésie générale ou locale : dilatation du col, aspiration avec une canule, – est suivi d'un examen anatomopathologique du produit d'aspiration, – conduit à une sortie le jour même ou le lendemain
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En cas d'avortements spontanés à répétition La situation est différente des FCS habituelles. Ce terme désigne la survenue d'au moins trois avortements spontanés consécutifs avant 14 SA. Une enquête étiologique devient légitime
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Un traitement préventif des récidives par aspirine à faible dose et héparine de bas poids molé- culaire à visée préventive a été proposé. Ce traitement est efficace en cas de syndrome des antiphospholipides. Sinon, il n'a aucun intérêt.
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Cinquante pour cent des grossesses présentant des saignements au 1 er trimestre n'évolueront pas normalement
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• une hémorragie abondante, de sang rouge et coagulable et souvent récidivante : – souvent associée à des contractions utérines, mais sans douleurs utérines permanentes, – avec un retentissement maternel en rapport avec l'abondance des hémorragies : pouls accéléré, PA normale ou abaissée ; • un utérus souple (entre les contractions) et indolore ; • une présentation pathologique fréquente (siège ou transverse) ; • une activité cardiaque fœtale bien perçue ; • une multiparité (souvent) ; • un antécédent de curetage, chirurgie utérine ou césarienne ; • surtout un placenta bas inséré à proximité de l'orifice interne du col utérin (< 50 mm) ou recouvrant le col utérin à l'échographie.
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En faveur d'un hématome rétroplacentaire Les signes cliniques en faveur d'un hématome rétroplacentaire sont : • un contexte vasculaire (âge > 35 ans, HTA, tabac, cocaïne, primipare, prééclampsie) ; • une hémorragie peu abondante, noirâtre, incoagulable associée à douleurs utérines bru- tales, permanentes, qui dominent le tableau ; • un retentissement maternel sévère et sans rapport avec l'abondance des hémorragies : femme prostrée, état de choc, tachycardie mais PA variable, parfois élevée (HTA gravidique, protéinurie) ; • une contracture utérine permanente et douloureuse (« ventre de bois ») ; • une activité cardiaque fœtale non perçue (fœtus mort) dans les formes complètes
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La conduite à tenir immédiate implique : • l'hospitalisation et la réalisation d'un bilan préopératoire (groupe Rh, RAI, NFS, plaquettes, bilan de coagulation complet avec dosage du fibrinogène), d'une bandelette urinaire sur sondage évacuateur (sinon souillure par le sang) : une albuminurie positive orientera vers un hématome rétroplacentaire (pathologie vasculo-placentaire) et d'une consultation d'anesthésie ; • la pose d'une voie veineuse ; • et une injection de gammaglobulines anti-D si la femme est Rh–, à adapter ultérieurement au test de Kleihauer (compte d'hématies fœtales circulant dans le sang maternel)
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C'est surtout la position haute du placenta, à distance du seg- ment inférieur, qui oriente le diagnostic mais il est important de se remémorer que l'absence d'hématome rétroplacentaire visible à l'échographie n'élimine en rien le diag- nostic d'hématome rétroplacentaire
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Devant un placenta praevia Le fœtus est habituellement vivant, sans altération sévère du rythme cardiaque. Le risque principal est une aggravation ou une récidive des hémorragies sur un mode cataclysmique, exigeant alors une césarienne pour sauvetage maternel en extrême urgence. Il est préconisé : • un repos au lit avec bas de contention ; • avant 34 SA, une corticothérapie prénatale (+++) en prévention de la maladie des mem- branes hyalines ± transfert vers une maternité de niveau 3 ; • avant 33 SA, l'administration de sulfate de magnésium (non pour diminuer la morbidité maternelle comme en cas de prééclampsie ou d'éclampsie) afin de diminuer le risque d'in- firmité motrice cérébrale en cas de prématurité (effet neuroprotecteur chez le fœtus) ; • un traitement tocolytique car des contractions utérines sont probablement le facteur déclenchant de l'hémorragie (à condition d'avoir éliminé le diagnostic d'hématome rétro- placentaire ou que celui-ci soit très peu probable) ; • une recherche d'un facteur déclenchant des contractions utérines et, indirectement, de l'hémorragie : infection ou excès de liquide amniotique ; • un remplissage vasculaire ± transfusion ; • une surveillance étroite.
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Devant un hématome rétroplacentaire Dans la forme complète, avec mort fœtale, il y a constamment une CIVD (coagulation intra- vasculaire disséminée) qui met en jeu le pronostic vital maternel. Il faut obtenir l'expulsion par voie basse dans les meilleurs délais. Le traitement médical urgent comprend : • l'oxygénation ; • le remplissage vasculaire pour traiter le choc ; • le traitement de la défibrination (apport éventuel de plasma frais congelé [PFC], fibrino- gène, plaquettes) ; • le traitement de l'éventuelle HTA gravidique. Le déclenchement immédiat du travail se fait selon le toucher vaginal, pour évaluer le statut cervical et l'accessibilité des membranes : • des membranes accessibles permettent la rupture des membranes qui déclenche le travail et a un effet antalgique ; • des membranes inaccessibles impliquent une maturation cervicale par les prostaglandines ; • l'anesthésie péridurale est contre-indiquée en cas de CIVD, il faut préférer les antalgiques par voie parentérale
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Hémorragie du post-partum

  • C'est une urgence obstétricale.
  • Dans ses formes graves ou négligées, elle met en jeu le pronostic vital maternel.
  • Il s'agit de la première cause de mortalité maternelle actuellement en France.
  • Elle survient dans environ 7 % des naissances.
  • Son diagnostic précoce repose sur la surveillance rigoureuse de toute accouchée, en particulier pendant les 2 heures qui suivent l'accouchement

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Hémorragie Post-Partum

Les facteurs de risques sont :

  • L'épisiotomie ou une déchirure périnéale importante
  • L'utérus cicatriciel
  • Les antécédents d'hémorragie du post-partum
  • Le placenta praevia
  • La grande multiparité
  • La naissance par forceps ou ventouse
  • Le travail déclenché
  • Le travail très rapide ou prolongé
  • L'absence d'injection d'utérotoniques (oxytocine 5 à 10 UI en IVD) dans les secondes qui suivent la naissance de l'enfant
  • L'hyperthermie (chorioamniotite)
  • La macrosomie, l'hydramnios, la grossesse multiple (surdistension utérine)
  • Les fibromes

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Mais dans plus de la moitié des cas, aucun facteur de risque n'est retrouvé. Toute femme qui accouche présente donc un risque possible d'hémorragie de la délivrance
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[unknown IMAGE 4870887574796] #23 #Complications #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Hémorragie #Médecine #has-images

Il faut réaliser la délivrance artificielle en urgence si l'hémorragie survient avant l'expulsion du placenta.

  • Une main abdominale (gauche pour le droitier) empaume, abaisse et maintient le fond utérin.
  • L'autre main, gantée, remonte le long du cordon ombilical dans la position dite « en main d'accoucheur », pénètre dans la cavité utérine, cherche le bord du placenta, s'insinue dans le plan de clivage entre placenta et paroi utérine, décolle artificiellement le placenta et l'extrait en douceur de l'utérus, sans déchirer les membranes.

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[unknown IMAGE 4870886001932] #23 #Complications #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Hémorragie #Médecine #has-images

La délivrance est suivie :

  • D'une révision utérine (réalisée d'emblée en cas d'hémorragie survenant après l'expulsion du placenta) : révision manuelle, selon la même technique, s'assurant de la vacuité et de l'intégrité de l'utérus et ramenant, le cas échéant, les derniers caillots et débris placentaires.
    • Sauf exception (suspicion de placenta accreta), l'utérus doit être vide

  • D'un massage utérin énergique par mouvements circulaires à travers la paroi abdominale jusqu'à obtention d'un globe tonique

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Il faut aussi réaliser systématiquement une inspection sous valves des voies génitales basses pour s'assurer de l'absence de déchirure du col ou des parois vaginales
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Administration d'utérotoniques, après la révision utérine, qui permet d'obtenir une bonne rétraction utérine :

  • Oxytocine dans un premier temps (Syntocinon ® 10 UI en perfusion IV lente à renouveler une fois si nécessaire)

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HPP

Le sondage urinaire à demeure (une vessie vide favorise un bon globe utérin)

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En cas d'échec, apprécié si possible au maximum dans les 30 minutes, le traitement par les prostaglandines (sulprostone à la seringue électrique) en respectant les contre-indications doit être instauré.

Un traitement par acide tranexamique 1 g en IV est aujourd'hui aussi le plus souvent pratiqué

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envisager une transfusion de culots globulaires (pour compenser les pertes) et de plasma frais congelés (pour traiter une CIVD)
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En dernier recours : une hystérectomie d'hémostase.

Il ne faut pas hésiter à la réaliser rapidement en cas d'hémodynamique instable ou de CIVD installée, car c'est alors le geste qui permet de sauve la vie de la patiente

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Prévention de l'hémorragie du post-partum

Elle comprend :

  • Une délivrance dirigée, systématique : administration prophylactique d'oxytocine (APO) dès la sortie de l'enfant (5 à 10 UI IVL d'oxytocine)
  • La mise en place d'un sac de recueil des pertes sanguines, juste après l'expulsion permettant d'évaluer le volume des pertes sanguines
  • Une surveillance de la délivrance normale par la manœuvre de mobilisation utérine vers le haut
  • Une surveillance systématique de toute accouchée 2 heures en salle de travail
  • Une délivrance artificielle en cas de non-décollement placentaire 30 minutes après l'accouchement avec vérification macroscopique du placenta et des membranes

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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Hémorragie #Médecine
L'hémorragie du post-partum est une cause de mort maternelle. Les morts maternelles par hémorragie du post-partum sont évitables dans 80–90 % des cas
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Hémorragie #Médecine
La principale cause de l'hémorragie du post-partum est l'atonie utérine
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Hémorragie #Médecine
La délivrance normale est associée à une hémorragie de moins de 500 mL
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Gravidique #Grossesse #Gynécologie #HTA #Médecine
Au 1 er trimestre, il existe un défaut d'implantation trophoblastique. Les cellules trophoblastiques n'envahissent pas les artères spiralées, branches des artères utérines, ce qui ne leur permet pas de s'adapter progressivement aux besoins de la grossesse. Ce défaut d'invasion trophoblastique entraîne ultérieurement (au 2 e ou au 3 e trimestre) un défaut de vascularisation placentaire et une diminution du débit sanguin uté- roplacentaire avec ischémie placentaire. Ce dysfonctionnement placentaire induit la sécrétion de substances vasoactives à l'origine de la pathologie
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Gravidique #Grossesse #Gynécologie #HTA #Médecine
La mesure doit être faite au repos, en position de décubitus latéral gauche ou en position semi-assise (pour éviter un éventuel syndrome cave), après au moins 5 minutes de repos, à distance de l'examen gynéco- logique et avec un brassard adapté à la morphologie de la patiente.
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Gravidique #Grossesse #Gynécologie #HTA #Médecine
On définit : • l'HTA gravidique : une HTA apparue après 20 SA chez une femme jusque-là normotendue, sans protéinurie associée et disparaissant avant la fin de la 6 e semaine du post-partum ; • la prééclampsie : l'association d'une HTA gravidique à une protéinurie (300 mg/24 h). Elle est dite « surajoutée » lorsqu'elle survient chez une patiente avec une HTA chronique ; • l'HTA chronique : HTA antérieure à la grossesse mais parfois méconnue. Il faut y penser si l'HTA est découverte avant 20 SA ou si elle persiste à plus de 6 semaines du post-partum
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On distingue : • l'HTA modérée définie par une PAS entre 140 et 159 mmHg et une PAD entre 90 et 109 mmHg ; • de l'HTA sévère définie par une PAS ≥ 160 mmHg et/ou une PAD ≥ 110 mmHg.
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Attention : en cas d'HTA modérée, il faut penser à éliminer un effet « blouse blanche » à l'aide d'autome- sures tensionnelles répétées ou de la moyenne diurne d'une MAPA (mesure ambulatoire de la pression artérielle) sur 24 heures (normes tensionnelles : PAS < 140 mmHg ou PAD < 90 mmHg).
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L'HTA pendant la grossesse concerne 5 à 10 % des grossesses et parmi celles-ci, 10 % pré- senteront une prééclampsie
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Elle apparaît en général au 3 e trimestre chez une patiente primipare et disparaît après l'accouchement
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La tendance est à la normalisation voire à la baisse des chiffres tensionnels en début de grossesse qui autorise généralement l'arrêt du traitement antihypertenseur car l'hypotension maternelle est délétère pour une bonne perfusion placentaire. Celui-ci doit le plus souvent être réintroduit en dernière partie de grossesse car les chiffres tensionnels ont alors tendance à réaugmenter.
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Toute HTA chronique peut se compliquer de prééclampsie. Elle est dépistée à chaque consultation prénatale via une analyse urinaire à la recherche d'une protéinurie. Celle-ci est pathologique si l'on observe plus d'une croix à la bandelette urinaire, plus de 300 mg/24 h ou si le rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon est supérieur à 30 mg/mmol.
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Il n'y a pas de parallélisme strict entre les chiffres tensionnels et la présence et/ou la sévérité du RCIU. Une HTA en apparence modérée peut être associée à un RCIU sévère
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Le seul véritable traitement est la terminaison de la grossesse, qui ne se justifie que dans les formes sévères ou proches du terme
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L'objectif de l'examen est donc d'évaluer la gravité de l'HTA pour distinguer : • les formes légères ou modérées qui autorisent une surveillance ambulatoire jusqu'au 9 e mois, puis feront discuter un déclenchement artificiel du travail au début du 9 e mois (au mieux de manière collégiale et multidisciplinaire) ; • les formes sévères qui imposent : – l'hospitalisation immédiate, – et une extraction fœtale à brève échéance, souvent par césarienne.
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Prééclampsie

  • Les signes cliniques de gravité :
    • Signes fonctionnels d'HTA :
      • Céphalées
      • Troubles visuels (phosphènes)
      • Auditifs (acouphènes)
      • Barre épigastrique
    • PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg
    • Réflexes ostéotendineux vifs, diffusés et polycinétiques
    • Protéinurie massive à la bandelette urinaire

  • L'existence d'un retentissement fœtal :
    • Diminution des mouvements actifs fœtaux
    • Hauteur utérine inférieure à la normale pour l'âge gestationnel, faisant suspecter un RCIU

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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Gravidique #Grossesse #Gynécologie #HTA #Médecine
Le seul examen indispensable est la recherche d'une protéinurie sur échantillon ou sur un recueil des urines de 24 heures (normale < 300 mg/24 h)
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Gravidique #Grossesse #Gynécologie #HTA #Médecine
Un fond d'œil est nécessaire en cas d'HTA sévère ou de troubles visuels
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Gravidique #Grossesse #Gynécologie #HTA #Médecine
– évalue la croissance par la répétition des examens à intervalles réguliers avec report des valeurs biométriques sur des courbes de référence (délai d'au moins 2 voire 3 semaines entre 2 estimations de poids fœtal, de préférence avec le même opérateur et sur le même échographe)
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Gravidique #Grossesse #Gynécologie #HTA #Médecine
– en cas de RCIU, évalue sa sévérité par l'analyse du Doppler de l'artère ombilicale (résis- tances placentaires) et des courbes biométriques. Le RCIU est d'autant plus sévère si le Doppler ombilical est pathologique (diastole faible, nulle ou en reverse flow) et/ou si les mesures biométriques sont inférieures au 3 e percentile ou stagnent dans le temps. Les fœtus avec un RCIU et un Doppler ombilical nul sont à risque élevé de mort fœtale in utero et d'acidose
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Gravidique #Grossesse #Gynécologie #HTA #Médecine
un enregistrement cardiotocographique : à faire après 26 SA. D'intérêt limité dans les HTA modérées et isolées, il est indispensable dans la surveillance des formes sévères et/ou avec RCIU avec Doppler ombilical pathologique. Les altérations du rythme cardiaque fœtal peuvent être le témoin d'une hypoxie fœtale sévère qui précède la mort fœtale in utero.
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Gravidique #Grossesse #Gynécologie #HTA #Médecine
Les objectifs tensionnels en milieu médical sont les suivants : • PAS < 160 mmHg ; • PAD entre 85 et 100 mmHg
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Gravidique #Grossesse #Gynécologie #HTA #Médecine
• une surveillance renforcée : consultation tous les 10 jours environ, bilan biologique régulier, échographie mensuelle avec Doppler utérin (à 22 SA, à contrôler si pathologique)
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Gravidique #Grossesse #Gynécologie #HTA #Médecine
• il est indiqué en cas d'HTA sévère (PAS ≥ 160 mmHg et/ou PAD ≥ 110 mmHg) ; • un traitement excessif (hypotension maternelle) peut aggraver une hypoxie fœtale en réduisant la perfusion utéroplacentaire (+++) ; • les objectifs tensionnels sont une PAS comprise entre 140 et 155 mmHg et une PAD com- prise entre 90 et 105 mmHg
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Gravidique #Grossesse #Gynécologie #HTA #Médecine
Sont prohibés : • le régime sans sel et les diurétiques : ils aggravent l'hypovolémie (déjà présente chez la femme enceinte hypertendue) et réduisent la perfusion utéroplacentaire ; • les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs de l'angioten- sine II (fœtotoxiques), quel que soit le terme de la grossesse et avec une contre-indication formelle aux 2 e et 3 e trimestres ; • les bêtabloquants, à éviter (risque augmenté de RCIU, d'hypoglycémie néonatale, de bra- dycardie néonatale et d'hypotension néonatale)
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Gravidique #Grossesse #Gynécologie #HTA #Médecine
On peut utiliser : • en 1 re intention (HTA chronique ± gravidique) : antihypertenseurs centraux (alphaméthyl- dopa, contre-indiquée en cas d'insuffisance hépatique) ; • en 2 e intention (prééclampsie) : – les inhibiteurs calciques (nicardipine, nifédipine), – les alphabloquants (urapidil), – les alpha et bêtabloquants (labétalol, présentant moins d'effets secondaires que les bêtabloquants et le plus souvent associé en cas de nécessité d'une bithérapie)
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Gravidique #Grossesse #Gynécologie #HTA #Médecine
Il faut maintenir une surveillance étroite et n'arrêter que progressivement le traitement antihy- pertenseur anténatal. Les objectifs tensionnels sont : • PAS < 150 mmHg ; • PAD < 100 mmHg
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Gravidique #Grossesse #Gynécologie #HTA #Médecine
En cas d'allaitement maternel, il convient de privilégier : • les bêtabloquants (labétalol, propranolol) ; • les inhibiteurs calciques (nicardipine, nifédipine) ; • l'alphaméthyldopa ; • les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (bénazépril, captopril, énalapril, quinapril).
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Gravidique #Grossesse #Gynécologie #HTA #Médecine
Trois mois après l'accouchement (en cas d'HTA gravidique ou de PE), il faut réaliser un bilan vasculorénal (mesure de la PA, créatininémie, protéinurie ou albuminurie des 24 heures) à la recherche d'une pathologie sous-jacente : HTA chronique révélée par la grossesse, néphro- pathie.
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Gravidique #Grossesse #Gynécologie #HTA #Médecine
La prééclampsie associée ou non à un RCIU ne justifie plus la recherche de pathologies auto- immunes (syndrome des antiphospholipides) ou d'une thrombophilie congénitale (déficit en antithrombine, protéine S, protéine C, résistance de protéine C activée, recherche de la muta- tion Leiden du facteur V).
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Gravidique #Grossesse #Gynécologie #HTA #Médecine
la surveillance renforcée à l'aide du Doppler des artères utérines. Des altérations franches et bilatérales du Doppler utérin (faible diastole, incisure protodiastolique ou notch) traduisent une insuffisance de la circulation utéroplacentaire. Ces altérations peuvent précéder de plusieurs semaines l'apparition de l'HTA et/ou du RCIU
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Gravidique #Grossesse #Gynécologie #HTA #Médecine
un traitement préventif par aspirine à faibles doses : – son efficacité est prouvée mais limitée, – 100 mg/j au moins (formes pédiatriques pour nourrissons) avant 16 SA et jusqu'à 35 SA (uniquement en cas d'antécédent de RCIU sévère ou de prééclampsies précoces et/ou sévères avec naissances prématurées induites)
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #MAP #Médecine
La menace d'accouchement prématuré est caractérisée par l'association de modifications cervi- cales et de contractions utérines (CU) régulières et douloureuses avant 37 SA, soit entre 22 SA et 36 SA + 6 jours. Si l'accouchement survient avant 22 SA, on parle de fausse couche tardive
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #MAP #Médecine
En France, 60 000 enfants (7,4 %) par an naissent avant 37 SA, dont la moitié après un travail spontané
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #MAP #Médecine
La naissance prématurée est la cause principale de mortalité et morbidité périnatales.
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #MAP #Médecine
• Seuil de viabilité défini par l'OMS : AG > 22 SA ou estimation du poids fœtal > 500 g. • Prématurité extrême ou très grande prématurité : < 28 SA. • Grande prématurité : entre 28 et 32 SA (10 % des naissances prématurées). • Prématurité modérée : entre 32 et 37 SA (85 % des naissances prématurées)
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #MAP #Médecine
Aucune étiologie n'est retrouvée dans près de 60 % des cas
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #MAP #Médecine
Facteurs de risques maternels Ce sont : • l'âge : jeune < 18 ans ou élevé > 35 ans ; • la consommation de tabac, de toxiques ; • un bas niveau socio-économique, la précarité, un travail pénible, des trajets longs quotidiens ; • les grossesses rapprochées, de nombreux enfants à charge ; • les troubles psychologiques tels que la dépression, l'anxiété et le stress maternel ; • un traumatisme abdominal, des métrorragies au 2 e ou 3 e trimestre
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #MAP #Médecine
Toute infection peut entraîner, via la fièvre, des contractions utérines.
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #MAP #Médecine
Causes obstétricales Ce sont : • les antécédents d'accouchement prématuré ou d'avortement tardif ; • les causes utérines ou ovulaires : – en diminuant la compétence du col : béance cervico-isthmique, conisation, col court mesuré en échographie au cours de la grossesse, – en diminuant la taille de la cavité utérine en dehors de la grossesse : utérus diéthylstil- bestrol (Distilbène ® ), malformation utérine, fibrome et utérus polymyomateux, – en augmentation la distension utérine au cours de la grossesse : grossesses multiples, hydramnios, macrosomie fœtale
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #MAP #Médecine
Le diagnostic est clinique devant l'association, avant 37 SA, de contractions utérines avec des modifications du col utérin
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #MAP #Médecine
hauteur utérine : augmentée, elle oriente vers une macrosomie fœtale ou un hydramnios comme facteur déclen- chant des contractions, diminuée, elle peut faire suspecter une rupture spontanée des membranes.
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #MAP #Médecine
Facteurs de gravité La synthèse du dossier à l'admission de la patiente permet d'identifier les facteurs de sévérité de la menace d'accouchement prématuré : • âge gestationnel < 28 SA ; • importance des modifications cervicales ; • patiente accueillie dans une maternité de niveau non adapté ; • grossesse multiple ; • rupture des membranes ou chorioamniotite associée ; • métrorragies associées ; • col fortement modifié, très menaçant. poche des eaux visible au speculum ; • tentative inefficace de tocolyse
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #MAP #Médecine
L'ECG n'est plus utile dans la mesure où les β2-mimétiques ne sont actuellement plus utilisés
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #MAP #Médecine
L'échographie du col, plus objective et reproductible que le toucher vaginal, permet la mesure le col à visée diagnostique (col raccourci défini par une longueur < 25 mm) et pronostique
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #MAP #Médecine
En cas de rupture des membranes, le risque infectieux est important et l'antibiothérapie en cure courte est systématique
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #MAP #Médecine
Traitement symptomatique La tocolyse pendant 48 heures repose sur : • les inhibiteurs calciques (nifédipine) : ils n'ont pas d'AMM mais représentent souvent le traitement de 1 re intention car une prise orale est possible et le traitement est peu coûteux ; • les antagonistes de l'oxytocine (atosiban) : avec AMM mais souvent utilisés en 2 e intention ou en cas de MAP sévère car il s'agit d'un traitement IV et coûteux
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #MAP #Médecine
Les contre-indications strictes à la tocolyse sont les suivantes : • infection materno-fœtale (chorioamniotite) ; • rupture des membranes. Il s'agit d'une contre-indication relative. En cas d'âge gestationnel précoce, une tocolyse peut être indiquée en présence de contractions utérines ; • métrorragies importantes ; • anomalies du rythme cardiaque fœtal
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #MAP #Médecine
On ne préconise pas d'alitement strict car il n'augmente pas le terme d'accouche- ment et majore de manière importante le risque de maladie veineuse thromboembolique
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #MAP #Médecine
• une hospitalisation et/ou un transfert vers une maternité de type adapté au terme : – si < 32 SA et/ou < 1 500 g = type III, – si < 32 SA et > 1 500 g = type IIb, – si 32–34 SA et > 1 500 g = type IIa, – si > 34 SA = type I
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #MAP #Médecine
une corticothérapie anténatale par bétaméthasone : une seule cure réalisée avant 34 SA par 2 injections IM à 24 heures d'intervalle de 12 mg de Célestène Chronodose
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #MAP #Médecine
Un diabète ou une éventuelle infection maternelle ou fœtale ne contre-indiquent pas la corticothérapie
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #MAP #Médecine
du sulfate de magnésium, avant 32 SA et en cas d'accouchement imminent, spontané ou programmé : administration d'une dose de charge de 4 g puis d'une dose d'entretien de 1 g/h jusqu'à l'accouchement
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #MAP #Médecine
Il réduit le taux de paralysie cérébrale et de troubles du développement moteur de l'enfant prématuré
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #MAP #Médecine
Surveillance de l'efficacité des traitements et mesures associées Il s'agit d'une surveillance clinique par l'interrogatoire de la patiente ou sur la tocométrie externe à la recherche d'une réduction des contractions utérines. En l'absence de nouvel élément intercurrent, il n'est pas nécessaire de réaliser une nouvelle échographie du col. L'hospitalisation prolongée ne réduit pas le risque d'accouchement prématuré et n'est pas recommandée. Après la sortie de l'hôpital, un suivi par un soignant à domicile (SF libérale) pourrait être utile.
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #MAP #Médecine
En cas de découverte fortuite au cours d'une échographie d'un col court inférieur à 20 mm asymptoma- tique (sans contractions utérines et sans antécédent d'accouchement prématuré), il est recommandé de prescrire un traitement par progestérone naturelle par voie vaginale
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #MAP #Médecine
En cas d'au moins 3 antécédents d'accouchement prématuré ou de fausse couche tardive, il est recommandé de dépister un col court asymptomatique en le mesurant en échographie entre 16 et 22 SA afin de réaliser un cerclage si le col est retrouvé raccourci. Il n'y a pas lieu de proposer un cerclage préventif du seul fait d'antécédent de conisation, de malformation utérine, de grossesse gémellaire ou d'antécédent isolé d'accouchement prématuré.
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #MAP #Médecine
La corticothérapie anténatale réduit de 50 % le risque de complications néonatales
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Fièvre #Grossesse #Gynécologie #Médecine
La fièvre de la femme enceinte est une situation fréquente (10 à 15 % des grossesses) qui est le plus souvent en rapport avec une infection bénigne autorisant une prise en charge à domicile (grippe, gastroentérite)
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Fièvre #Grossesse #Gynécologie #Médecine
la pyélonéphrite, qui affecte plus de 2 % des femmes enceintes, mais qui a souvent une symptomatologie trompeuse. Ces faits justifient le principe de l'ECBU systématique devant toute fièvre chez une femme enceinte
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Fièvre #Grossesse #Gynécologie #Médecine
a listériose, beaucoup plus rare, mais grave. La listériose n'affecte que quelques dizaines de femmes enceintes par an en France et se présente sous la forme d'un syndrome grippal en apparence banal, mais elle est responsable d'environ 25 % de pertes fœtales et la mort fœtale in utero peut survenir brutalement. Ceci justifie le principe des hémocultures et d'une antibiothérapie systématiques devant toute fièvre chez une femme enceinte
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Fièvre #Grossesse #Gynécologie #Médecine
es résultats des sérologies (toxoplasmose, rubéole) bien que ces pathologies ne donnent que rarement de la fièvre.
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Fièvre #Grossesse #Gynécologie #Médecine
Dans tous les cas, on réalisera : • un ECBU ; • une NFS ; • une CRP (N.B. : la VS n'a aucune valeur au cours la grossesse) ; • des hémocultures si la température est supérieure à 38,5 °C
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Fièvre #Grossesse #Gynécologie #Médecine
une fièvre en apparence bénigne, mais mal expliquée (fièvre isolée, syndrome grippal en dehors d'un contexte épidémique, présence de manifestations atypiques, etc.), ou associée à des signes d'hypoxie fœtale (diminution des mouvements actifs, tachycardie) pouvant correspondre à une listériose
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Fièvre #Grossesse #Gynécologie #Médecine
Sans attendre les résultats, la prise en charge comprend : • en dehors d'une orientation spécifique (cf. infra), on instaure immédiatement une antibio- thérapie active sur le Listeria : amoxicilline 3 g/j (ou érythromycine en cas d'allergie)
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Fièvre #Grossesse #Gynécologie #Médecine
En cas de fièvre à l'accouchement, on effectuera des prélèvements périphériques et une aspi- ration du liquide gastrique chez le nouveau-né et une mise en culture du placenta
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Fièvre #Grossesse #Gynécologie #Médecine
Pyélonéphrite (cf. chapitre 26) Première cause de fièvre chez la femme enceinte, sa prise en charge comprend : • une antibiothérapie par C3G injectable (ex : ceftriaxone [Rocéphine ® ] 2 g/j en 1 injection IV ou IM) pendant 48 heures après apyrexie, à adapter secondairement si besoin à l'antibio- gramme, avec relais par voie orale en fonction de l'antibiogramme pour compléter 14 jours de traitement ; • l'ajout d'amikacine (15 mg/kg/j, IV ou IM) en cas de signe de gravité (sepsis grave, choc septique, indication de drainage chirurgical) ; • des antipyrétiques : paracétamol, maximum 1 g × 4/24 h (per os ou IV) ; • une tocolyse (+ corticothérapie et transfert in utero si nécessaire) en cas de signes de MAP. En cas de douleurs ou d'hyperthermie persistantes, il faut demander un avis urologique. La sortie sera autorisée 24–48 heures après le relais per os en l'absence de récidive de l'hyper- thermie. Un contrôle de la décroissance de la CRP sera réalisé. Il convient de faire un ECBU 8 à 10 jours après l'arrêt du traitement puis 1 fois/mois
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Fièvre #Grossesse #Gynécologie #Médecine
Les signes cliniques comprennent des contractions utérines, éventuellement un écoulement de liquide teinté ou purulent et une tachycardie fœtale. Des prélèvements microbiologiques génitaux et une échographie obstétricale sont systémati- quement effectués. Une antibiothérapie parentérale est immédiatement instaurée associant C3G et aminosides. La tocolyse est contre-indiquée dans ce contexte et l'accueil d'un enfant infecté et souvent prématuré devra être organisé
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Fièvre #Grossesse #Gynécologie #Médecine
Le diagnostic repose sur la recherche de Listeria sur des hémocultures. Dès suspicion, la prise en charge comprend la prescription d'amoxicilline (ou d'érythromycine en cas d'allergie). En cas de confirmation, on associera, par voie parentérale, amoxicilline (6 g/j pendant 10 jours) et aminoside (pendant 5 jours), puis amoxicilline prolongée per os pendant au minimum 4 semaines, ou jusqu'à l'accouchement
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Fièvre #Grossesse #Gynécologie #Médecine
nfection à Listeria monocytogenes d'origine alimentaire, elle concerne une grossesse sur 1 000
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Fièvre #Grossesse #Gynécologie #Médecine
À l'accouchement, le placenta sera prélevé pour examen bactériologique et anatomopatholo- gique (présence de granulomes). La déclaration aux autorités sanitaires est obligatoire.
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Fièvre #Grossesse #Gynécologie #Médecine
Hépatite virale aiguë • Le tableau typique comprend : fièvre modérée, nausées et vomissements, douleurs de l'hypocondre droit, prurit puis, secondairement, ictère
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Fièvre #Grossesse #Gynécologie #Médecine
• Le diagnostic repose sur les examens biologiques : – ASAT, ALAT : cytolyse importante, – phosphatases alcalines, bilirubine : cholestase variable, – sérologies : Ag HBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc, VHA, VHC, test de la MNI
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#23 #Complications #Cours #Facultaires #Fièvre #Grossesse #Gynécologie #Médecine
Les principaux risques sont des ceux d'embryopathie avant 4 mois de grossesse, de fœtopathie dans la deuxième moitié de la grossesse, de fausse couche spontanée, de prématurité, directement liées à l'hyperthermie maternelle et de contamination périnatale (septicémie, herpès, VIH, etc.)
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Flashcard 4871280528652

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#knowledge-base-construction #machine-learning #unfinished
Question
In Fonduer, no devel- opment cycles are spent on [...].
Answer
feature engineering

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no devel- opment cycles are spent on feature engineering. Users only need to specify candidates, the potential entries in the target KB, and provide lightweight supervision rules which capture a user’s do- main knowledge and programmatically

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Flashcard 4871281577228

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#knowledge-base-construction #machine-learning #unfinished
Question
no devel- opment cycles are spent on feature engineering. For Fonduer, users only need to specify [...] and lightweight supervision rules
Answer
the potential entries in the target KB,

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no devel- opment cycles are spent on feature engineering. Users only need to specify candidates, the potential entries in the target KB, and provide lightweight supervision rules which capture a user’s do- main knowledge and programmatically label subsets of candidates, which are used for training Fonduer ’s deep-learning model (see Section 4.3).

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Flashcard 4871283412236

Tags
#knowledge-base-construction #machine-learning #unfinished
Question
Fonduer: lightweight supervision rules [...] and programmatically label subsets of candidates.
Answer
capture a user’s do- main knowledge

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n> no devel- opment cycles are spent on feature engineering. Users only need to specify candidates, the potential entries in the target KB, and provide lightweight supervision rules which capture a user’s do- main knowledge and programmatically label subsets of candidates, which are used for training Fonduer ’s deep-learning model (see Section 4.3). <span>

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Flashcard 4871284460812

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#knowledge-base-construction #machine-learning #unfinished
Question
In Fonduer, lightweight supervision rules capture a user’s do- main knowledge and [...] which are used for training Fonduer ’s deep-learning model (see Section 4.3).
Answer
programmatically label subsets of candidates,

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nt on feature engineering. Users only need to specify candidates, the potential entries in the target KB, and provide lightweight supervision rules which capture a user’s do- main knowledge and <span>programmatically label subsets of candidates, which are used for training Fonduer ’s deep-learning model (see Section 4.3). <span>

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Flashcard 4871292587276

Tags
#knowledge-base-construction #machine-learning #unfinished
Question

Compared to pre-existing information extraction methods, there is evidence that Fonduer outperforms on:

  • [...]
  • in the presence of significant data variety.
  • candidates are in document-level contexts (e.g. across 20 pages)
  • data published natively in a tree-based format.
Answer
datasets that consist primarily of tables and numerical data.

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#machine-learning #nlp #unfinished

s you read this essay, you understand each word based on your understanding of previous words. You don’t throw everything away and start thinking from scratch again. Your thoughts have persistence.

Traditional neural networks can’t do this, and it seems like a major shortcoming. For example, imagine you want to classify what kind of event is happening at every point in a movie. It’s unclear how a traditional neural network could use its reasoning about previous events in the film to inform later ones.

Recurrent neural networks address this issue. They are networks with loops in them, allowing information to persist.

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Olah-2015-Understanding_LSTM_Networks-colah,github,io
Understanding LSTM Networks Posted on August 27, 2015 Recurrent Neural Networks Humans don’t start their thinking from scratch every second. As you read this essay, you understand each word based on your understanding of previous words. You don’t throw everything away and start thinking from scratch again. Your thoughts have persistence. Traditional neural networks can’t do this, and it seems like a major shortcoming. For example, imagine you want to classify what kind of event is happening at every point in a movie. It’s unclear how a traditional neural network could use its reasoning about previous events in the film to inform later ones. Recurrent neural networks address this issue. They are networks with loops in them, allowing information to persist. Recurrent Neural Networks have loops. In the above diagram, a chunk of neural network, AA, looks at some input xtxt and outputs a value htht. A loop allows information to be passed from




[unknown IMAGE 4860064959756] #has-images
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#has-images #machine-learning #nlp #unfinished

For example, consider a language model trying to predict the next word based on the previous ones. If we are trying to predict the last word in “the clouds are in the sky,” we don’t need any further context – it’s pretty obvious the next word is going to be sky. In such cases, where the gap between the relevant information and the place that it’s needed is small, RNNs can learn to use the past information.

But there are also cases where we need more context. Consider trying to predict the last word in the text “I grew up in France… I speak fluent French.” Recent information suggests that the next word is probably the name of a language, but if we want to narrow down which language, we need the context of France, from further back. It’s entirely possible for the gap between the relevant information and the point where it is needed to become very large.

Unfortunately, as that gap grows, RNNs become unable to learn to connect the information.

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derstanding of the present frame. If RNNs could do this, they’d be extremely useful. But can they? It depends. Sometimes, we only need to look at recent information to perform the present task. <span>For example, consider a language model trying to predict the next word based on the previous ones. If we are trying to predict the last word in “the clouds are in the sky,” we don’t need any further context – it’s pretty obvious the next word is going to be sky. In such cases, where the gap between the relevant information and the place that it’s needed is small, RNNs can learn to use the past information. But there are also cases where we need more context. Consider trying to predict the last word in the text “I grew up in France… I speak fluent French.” Recent information suggests that the next word is probably the name of a language, but if we want to narrow down which language, we need the context of France, from further back. It’s entirely possible for the gap between the relevant information and the point where it is needed to become very large. Unfortunately, as that gap grows, RNNs become unable to learn to connect the information. In theory, RNNs are absolutely capable of handling such “long-term dependencies.” A human could carefully pick parameters for them to solve toy problems of this form. Sadly, in practice




#machine-learning #nlp #unfinished
In theory, RNNs are absolutely capable of handling such “long-term dependencies.” A human could carefully pick parameters for them to solve toy problems of this form. Sadly, in practice, RNNs don’t seem to be able to learn them. The problem was explored in depth by Hochreiter (1991) [German] and Bengio, et al. (1994), who found some pretty fundamental reasons why it might be difficult.
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ble for the gap between the relevant information and the point where it is needed to become very large. Unfortunately, as that gap grows, RNNs become unable to learn to connect the information. <span>In theory, RNNs are absolutely capable of handling such “long-term dependencies.” A human could carefully pick parameters for them to solve toy problems of this form. Sadly, in practice, RNNs don’t seem to be able to learn them. The problem was explored in depth by Hochreiter (1991) [German] and Bengio, et al. (1994) , who found some pretty fundamental reasons why it might be difficult. Thankfully, LSTMs don’t have this problem! LSTM Networks Long Short Term Memory networks – usually just called “LSTMs” – are a special kind of RNN, capable of learning long-term depende




#machine-learning #nlp #unfinished
Long Short Term Memory networks – usually just called “LSTMs” – are a special kind of RNN, capable of learning long-term dependencies.
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in depth by Hochreiter (1991) [German] and Bengio, et al. (1994) , who found some pretty fundamental reasons why it might be difficult. Thankfully, LSTMs don’t have this problem! LSTM Networks <span>Long Short Term Memory networks – usually just called “LSTMs” – are a special kind of RNN, capable of learning long-term dependencies. They were introduced by Hochreiter & Schmidhuber (1997) , and were refined and popularized by many people in following work.1 They work tremendously well on a large variety of probl




#machine-learning #nlp #unfinished
They were introduced by Hochreiter & Schmidhuber (1997), and were refined and popularized by many people in following work.1
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. Thankfully, LSTMs don’t have this problem! LSTM Networks Long Short Term Memory networks – usually just called “LSTMs” – are a special kind of RNN, capable of learning long-term dependencies. <span>They were introduced by Hochreiter & Schmidhuber (1997) , and were refined and popularized by many people in following work.1 They work tremendously well on a large variety of problems, and are now widely used. LSTMs are explicitly designed to avoid the long-term dependency problem. Remembering information for long periods of time is practically their default behavior, not something they strug




#has-images #machine-learning #nlp #unfinished

All recurrent neural networks have the form of a chain of repeating modules of neural network. In standard RNNs, this repeating module will have a very simple structure, such as a single tanh layer.

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are explicitly designed to avoid the long-term dependency problem. Remembering information for long periods of time is practically their default behavior, not something they struggle to learn! <span>All recurrent neural networks have the form of a chain of repeating modules of neural network. In standard RNNs, this repeating module will have a very simple structure, such as a single tanh layer. The repeating module in a standard RNN contains a single layer. LSTMs also have this chain like structure, but the repeating module has a different structure. Instead of having a single




#has-images #machine-learning #nlp #unfinished

The repeating module in a standard RNN contains a single layer.

LSTMs also have this chain like structure, but the repeating module has a different structure. Instead of having a single neural network layer, there are four, interacting in a very special way.

The repeating module in an LSTM contains four interacting layers.

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ecurrent neural networks have the form of a chain of repeating modules of neural network. In standard RNNs, this repeating module will have a very simple structure, such as a single tanh layer. <span>The repeating module in a standard RNN contains a single layer. LSTMs also have this chain like structure, but the repeating module has a different structure. Instead of having a single neural network layer, there are four, interacting in a very special way. The repeating module in an LSTM contains four interacting layers. Don’t worry about the details of what’s going on. We’ll walk through the LSTM diagram step by step later. For now, let’s just try to get comfortable with the notation we’ll be using. In




#has-images #machine-learning #nlp #unfinished

In the above diagram, each line carries an entire vector, from the output of one node to the inputs of others. The pink circles represent pointwise operations, like vector addition, while the yellow boxes are learned neural network layers. Lines merging denote concatenation, while a line forking denote its content being copied and the copies going to different locations.

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g layers. Don’t worry about the details of what’s going on. We’ll walk through the LSTM diagram step by step later. For now, let’s just try to get comfortable with the notation we’ll be using. <span>In the above diagram, each line carries an entire vector, from the output of one node to the inputs of others. The pink circles represent pointwise operations, like vector addition, while the yellow boxes are learned neural network layers. Lines merging denote concatenation, while a line forking denote its content being copied and the copies going to different locations. The Core Idea Behind LSTMs The key to LSTMs is the cell state, the horizontal line running through the top of the diagram. The cell state is kind of like a conveyor belt. It runs straig




#machine-learning #nlp #unfinished
The key to LSTMs is the cell state, the horizontal line running through the top of the diagram.
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e learned neural network layers. Lines merging denote concatenation, while a line forking denote its content being copied and the copies going to different locations. The Core Idea Behind LSTMs <span>The key to LSTMs is the cell state, the horizontal line running through the top of the diagram. The cell state is kind of like a conveyor belt. It runs straight down the entire chain, with only some minor linear interactions. It’s very easy for information to just flow along it un




#has-images #machine-learning #nlp #unfinished

The LSTM does have the ability to remove or add information to the cell state, carefully regulated by structures called gates.

Gates are a way to optionally let information through. They are composed out of a sigmoid neural net layer and a pointwise multiplication operation.

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The cell state is kind of like a conveyor belt. It runs straight down the entire chain, with only some minor linear interactions. It’s very easy for information to just flow along it unchanged. <span>The LSTM does have the ability to remove or add information to the cell state, carefully regulated by structures called gates. Gates are a way to optionally let information through. They are composed out of a sigmoid neural net layer and a pointwise multiplication operation. The sigmoid layer outputs numbers between zero and one, describing how much of each component should be let through. A value of zero means “let nothing through,” while a value of one me




#machine-learning #nlp #unfinished
The sigmoid layer outputs numbers between zero and one, describing how much of each component should be let through. A value of zero means “let nothing through,” while a value of one means “let everything through!”
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efully regulated by structures called gates. Gates are a way to optionally let information through. They are composed out of a sigmoid neural net layer and a pointwise multiplication operation. <span>The sigmoid layer outputs numbers between zero and one, describing how much of each component should be let through. A value of zero means “let nothing through,” while a value of one means “let everything through!” An LSTM has three of these gates, to protect and control the cell state. Step-by-Step LSTM Walk Through The first step in our LSTM is to decide what information we’re going to throw awa




#machine-learning #nlp #unfinished
An LSTM has three of these gates, to protect and control the cell state.
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puts numbers between zero and one, describing how much of each component should be let through. A value of zero means “let nothing through,” while a value of one means “let everything through!” <span>An LSTM has three of these gates, to protect and control the cell state. Step-by-Step LSTM Walk Through The first step in our LSTM is to decide what information we’re going to throw away from the cell state. This decision is made by a sigmoid layer called th




#knowledge-base-construction #machine-learning
To represent features of relation candidates, Fonduer uses a bidirectional Long Short-term Memory (LSTM) with attention.
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To represent features of relation candidates, Fonduer uses a bidirectional Long Short-term Memory (LSTM) with attention. Relying on LSTM, along with weak supervision, obviates the need to create large sets of training data by hand, an important consideration since it is difficult to build proper training

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#knowledge-base-construction #machine-learning
Relying on LSTM, along with weak supervision, obviates the need to create large sets of training data by hand, an important consideration since it is difficult to build proper training data at a large scale.
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To represent features of relation candidates, Fonduer uses a bidirectional Long Short-term Memory (LSTM) with attention. Relying on LSTM, along with weak supervision, obviates the need to create large sets of training data by hand, an important consideration since it is difficult to build proper training data at a large scale.

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#knowledge-base-construction #machine-learning #nlp #unfinished
Alexandria uses a probabilistic program to define a process of converting knowledge base facts into unstructured text. Using probabilistic inference, we can invert this program and so retrieve facts, schemas and entities from web text.
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#knowledge-base-construction #machine-learning #nlp #unfinished
The use of a probabilistic program allows uncertainty in the text to be propagated through to the retrieved facts,
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#knowledge-base-construction #machine-learning #nlp #unfinished
We demonstrate this by constructing a high precision (typically 97%+) knowledge base for people from a single seed fact.
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#knowledge-base-construction #machine-learning #nlp #unfinished
The holy grail of KB construction and maintenance would be a system which could learn and update its own schema, which could automatically discover new entities as they come into existence, and which could extract facts from natural text with such high precision that no human checking is needed. With this goal in mind, we present Alexandria – a system for unsupervised, high-precision knowledge base construction.
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#27 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Infection #Médecine #Urinaire
L'infection du parenchyme rénal et des voies excrétrices, traduite par la présence de germes dans les urines, est l'infection la plus fréquente pendant la grossesse (10 % des femmes enceintes). Elle peut être à l'origine de complications materno-fœtales potentiellement graves. Les formes latentes, asymptomatiques, correspondent à une colonisation pouvant conduire à une infection et justifient un dépistage systématique
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Flashcard 4871525109004

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#27 #Cours #Facultaires #Grossesse #Gynécologie #Infection #Médecine #Urinaire
Question
L'infection du parenchyme rénal et des voies excrétrices, traduite par la présence de germes dans les urines, est l'infection la plus fréquente pendant la grossesse ([...] % des femmes enceintes). Elle peut être à l'origine de complications materno-fœtales potentiellement graves. Les formes latentes, asymptomatiques, correspondent à une colonisation pouvant conduire à une infection et justifient un dépistage systématique
Answer

10


statusnot learnedmeasured difficulty37% [default]last interval [days]               
repetition number in this series0memorised on               scheduled repetition               
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L'infection du parenchyme rénal et des voies excrétrices, traduite par la présence de germes dans les urines, est l'infection la plus fréquente pendant la grossesse (10 % des femmes enceintes). Elle peut être à l'origine de complications materno-fœtales potentiellement graves. Les formes latentes, asymptomatiques, correspondent à une colonisation pouva

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