on 15-Jan-2022 (Sat)

Extreme Events sind idR unwahrscheinlich, so dass das nächste Event idR wieder näher am Durchschnitt liegt.

Bsp:

• Sportler:innen
• Tabletten bei extremen Beschwerden

• Effekt des „Verums“, also der theoretisch vermutete Effekt der Behandlung (Therapieeffekt)
• Unspezifischer Effekte
  • Spontanremission: Viele Krankheiten verbessern sich auch ohne Behandlung über die Zeit
  • Placebo:
    • Regression zur Mitte: Nach Ausreißern in der Messung ist der nächste Wert mit höherer Wahrscheinlichkeit näher am Durchschnitt
    • Erwartungseffekte: Die Wahrnehmung und Einschätzung von Symptomen ist abhängig von Erwartungen
    • Konditionierungseffekte: Kopplung eines Effektes an einen Reiz
    • Unspezifische Effekte durch Interaktion (Wärme und Kompetenz)

• Behandlung einer Erkrankung mit psychologischen Mitteln.
• Basis: Theorie normalen und pathologischen Verhaltens
• Die klinische Wirksamkeit wissenschaftlich-empirisch nachgewiesen
• Bewusster und geplanter interaktioneller Prozess
• Zwischen Klient und Therapeut: Konsens über Behandlungsziel
  • Bei dem Behandlungsziel kann es sich um Symptomreduktion, Verhaltensänderung oder Strukturänderung der Persönlichkeit handeln.
  • Zielsetzung unterscheidet Psychotherapie von normalen Gesprächen

• Intuition funktioniert nur dann, wenn die Voraussetzungen für Regellernen optimiert sind
  • Eindeutige Zusammenhänge zwischen Handlungen und Outcomes, eindeutiges Feedback für Fehler
  • Psychotherapie: uneindeutige Zusammenhänge und verzögertes Feedback führen zu Fehlern in der intuitiven Vorhersage:
    • Überkonfidenz
    • Bestätigungs-Verzerrung (Vereinfachung der Komplexität überlagert Regellernen)

Meehl:

• hat geschaut: Wie ist die Güte dieser Vorhersage? Antwort: Jede dieser Vorhersagen ist schlechter als die statistischen Vorhersagen.
• Wenn man nur die Diagnose in einen Computer eingeben ist es immer besser und genauer als der klinische Eindruck
• Man muss dem klinischen Experteneindruck gegenüber sehr misstrauisch sein. Immer das systematisch untersuchte nehmen!
• Wenn wir falsch sind finden wir Alternativerklärungen, immer selbstwertdienliche Verzerrungen

Eysenk:

• hat geschaut: wie verändern sich die Leute mit und ohne Psychotherapie → Spontanremission
• Behandlungseffekte nicht größer als die Raten der Spontanremission
• Daraufhin Legitimationsforschung: Wir müssen auf wissenschaftlicher Basis zeigen, dass wir besser sind als Spontanremission
• Da vor allem Verhaltenstherapie ganz schnell, alle anderen haben da etwas den Anschluss verloren (Gesprächstherapie und Psychoanalyse)

• 1930 erste Statistik über Behandlungserfolge (initiiert von der Psychoanalytischen Gesellschaft)
• 1952 Eysenck: Psychotherapie ist nicht wirksamer als Spontanremission
• 1955 Meehl: Effizienznachweis krankt an lausiger Methodik 40er-80er Jahre: ‚Legitimationsforschung’ zu spezifischen Verfahren
• 1985: Boom der Psychotherapie Anschließend: Meta-Analysen
• 1995 Grawe’s Allgemeine Psychotherapie
• 1999: Psychotherapeutengesetz und Richtlinienverfahren
• 2002: Forderung nach evidence-based medicine in der Psychotherapie
• 2019: Planung des „Approbationsstudiums“

• Ad-hoc Hypothesen immunisieren gegen Falsifikation
• Keine Weiterentwicklung durch Selbstkorrekturen
• Mangelnde Überprüfung der Veröffentlichungen
• Verlass auf Bestätigung statt suche nach Widerlegung
• Umkehrung der Nachweispflicht
• Fehlende Verbindung zu anderen Wissenschaften
• Betonung von Anekdoten und persönlichen Aussagen
• Obskure Sprache
• Fehlen von Grenzen der Beobachtung
• Mantra des Holismus

• Hoch formalisierte Studien
  • CONSORT – Richtlinien der Dokumentation
  • Registrierung zur Verhinderung des Publikations-bias
• Randomisierte Zuweisung zu zwei oder mehr Behandlungsbedingungen
• Einschluss/Ausschlusskriterien klar definiert aber offen
• Plausibles Flow-chart
• Zuordnung zufällig und nicht verzerrt
• Gute Assessments (Valide, Reliabel, Blind)
• Manualisierte Behandlungen
• Vermeidung von Verzerrungen:
  • Konfundierungen (Treatment adherence, treatment fidelity, treatment credibility, treatment loyalty, therapist competence) ausgeschlossen
  • Concealment der Behandungsbedingung
  • Verblindete Diagnostik
• Klinische Signifikanz überprüft

Auch: Randomized Noninferiority Trials = zeigen, dass vereinfachtes Verfahren klinisch nicht weniger effektiv ist (es geht um Nutzen, Sparsamkeit und nicht um Legitimationsforschung)

• Warteliste (Spontanremission), aber: negativer Erwartungseffekt?
• Treatment as Usual (aktive Kontrollgruppe: Spontanremission + unspezifische Effekte + anderer Therapieffekt)
• Placebo-Variante: Unspezifische Beratung, Befriending, Attention Control (Spontanremission + unspezifische Effekte)
• Heute bevorzugt: Gegenwärtige Gold-standard Therapie (Neue Therapie muss besser sein als das beste, oder gleich gut und dafür effizienter)

= Quantitative Zusammenfassung der Ergebnisse von mehreren Studien zur gleichen Fragestellung

• In der Regel Mittelung der gewichteten Effektstärken
• Cohen‘s = Mittelwertsunterschied durch gepoolte Standardabweichung (siehe Bild)
  • Cohen’s d = 1 ist eine Standardabweichung unterschied (über 0,3 ist es wertvoll, über 3 wird er skeptisch, 1 ist schon gut)
• Prominent: Cochrane Collaboration
• Problem: Vergleichbarkeit der Stichproben, Verfahren, Bedingungen? Reicht Stichprobengröße?

• Verfahren (z.B. Kognitive Verhaltenstherapie)
• Methode (z.B. Prolonged Exposure Therapy)
• Technik (z.B. Exposition in sensu, Psychoedukation, Entspannung)

Verfahren als wissenschaftlich anerkannt:

• Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
• (Kognitive) Verhaltenstherapie
• Systemische Familientherapie
• NICHT MEHR Klientenzentrierte Gesprächstherapie (ist rausgefallen, denn nur wenn einmal genehmigt heißt es nicht, dass es immer genehmigt bleibt)

Verfahrensunabhängige Methoden z. B. EMDR

Anmerkung: In obigen Verfahren kann man Ausbildung machen, es gibt aber zwei Beiräte, der andere entscheidet, was man abrechnen darf

• Komorbidität verhindere schlüssige Klassifikation
• Technik erkläre wenig Varianz am Therapieerfolg (im Vergleich zur Beziehung)
• Selbst-evidente Wahrheiten bräuchten keine Überprüfung
• Doppelblindstudien nicht möglich in der Psychotherapie
• Patienten in RCT seien nicht repräsentativ
• RCTs seien unethisch
• Standardisierung von Verfahren sei nicht möglich
• Externe Validität sei nicht gegeben

• Analogie “Manual“ und Medikament fraglich (Wenig Evidenz für den Zusammenhang zwischen „Fidelity“ und „Outcome“)
• Große Varianz in Effekten auf den Patienten
• Hinweise auf Interaktion zwischen Therapeutenvariablen und Technikvariablen

• Standardisierte Diagnostik von Problemen
• Bedachte Kombination von Methoden und Techniken, die sich in randomisiert kontrollierten Studien als am erfolgversprechendsten gezeigt haben
• Handlungsleitung nicht nur durch Manual, sondern durch individualisierte Behandlungsplanung basierend auf einer Theorie der Prozesse
• Fortlaufendes Monitoring des Fortschritts und der Ergebnisses durch standardisierte Methoden, zur Gewährung von unmittelbarem Feedback

= Entscheidungssystems zur Vorhersage der optimalen Behandlungsstrategie und des Abbruchrisikos.

Darüber hinaus enthält der TTN ein adaptives Modellierungselement des Behandlungsverlaufs. Es können damit Risikopatienten für einen Behandlungsmisserfolg identifiziert und Behandlungsoptimierungen über Problemlösetools unterstützt werden.

1. Eingangsphase: Schaffung günstiger Ausgangsbedingungen
2. Aufbau von Änderungsmotivation und vorläufige Auswahl von Änderungsbereichen
3. Verhaltensanalyse und funktionales Bedingungsmodell (super schwer, da oft „Mach meinen Chef netter“ → Was ist das Problemverhalten der Patientin? Wir können nur an ihrem eigenen Verhalten was ändern)
4. Vereinbaren therapeutischer Ziele
5. Planung, Auswahl und Durchführung spezieller Methoden und Techniken (Inhalt der Vorlesung)
6. Evaluation therapeutischer Fortschritte
7. Endphase: Erfolgsoptimierung und Abschluss der Therapie

--> Immer im Kopf behalten, dass Psychotherapie verschiedenen Phasen hat, alle Phasenhaben großen Einfluss darauf, ob Therapie bei einem einzelnen Patienten funktioniert

• Explorative Gesprächsführung
• Motivierende Gesprächsführung
• Diagnostik und Verhaltensanalyse
• Psychoedukation
• Zielvereinbarung
• Exposition in sensu
• Exposition in vivo
• Kognitive Disputation

• Störung mit Trennungsangst
• Selektiver Mutismus
• Spezifische Phobie
• Soziale Angststörung (Soziale Phobie)
• Panikstörung
• Agoraphobie
• Generalisierte Angststörung
• Substanz-/Medikamenteninduzierte Angststörung
• Angststörung aufgrund eines Anderen Medizinischen Krankheitsfaktors

Adaptiver Umgang mit Angst

• Trennung von unbegründeten Befürchtungen und realen Gefahren
• Angst vor realistischen, aber unwahrscheinlichen Gefahren ertragen können
• Bei realistischen Gefahren handlungsleitende Information der Angst nutzen können, ohne Kontrolle zu verlieren

• Assoziatives Lernen
  • Klassische Konditionierung
  • Reizgeneralisierung
  • Kontextlernen
  • Preparedness
• Modelllernen
• Kognitives Lernen: Lernen der Bewertung
  • Reize als Bedrohung
  • Kontrollierbarkeit

1. Klassische Konditionierung der konditionierten emotionalen Reaktion (Furcht)
2. Operante Konditionierung des Vermeidungsverhaltens (negative Verstärkung)

• In sensu
  • Systematische Desensibilisierung (graduell) (Angsthierarchie, Entspannungstraining, Vorstellung, Steigerung, Übergang zu in vivo)
  • Implosion (massiert) (Konfrontation erfolgt immer mit dem am stärksten Angst-auslösenden Stimulus, jedoch in voller Intensität und zum Teil unrealistisch übersteigert) --> macht man nicht mehr da Patient:innen Vermeidungsverhalten nutzen können
• in vivo
  • Flooding (Exposition meist auch gestuft wie bei der SD, aber sehr rasch. Es wird nicht abgewartet, bis Reiz nicht mehr angstauslösend, sondern bereits nach Überschreiten des Höhepunkts der Angst erfolgt die Konfrontation mit dem nächsten. Dauert meistens nicht länger als wenige Minuten)
  • graduierte Exposition
  • massierte Exposition

• Gegenkonditionierung
• Habituation und Extinktion (Extinktion als Ergebnis von Habituation)
  • Durchführung Habituation: Erst in Begleitung, dann alleine. Frage an Patienten währenddessen immer Skala von 1-10 wie hoch die Angst ist → Den Patienten möglichst hoch auf der Skala bringen, dann 9, 9, 9, 9, 8, 6, 6, 5 so merken sie Habituationsrational
• Extinktion als Kontextlernen (Sicherheitsstruktur)
• Kognitive Erklärung
  • Umbewertung der Annahme der Bedrohlichkeit, Katastrophisierung
  • Umbewertung der Fähigkeit zur Kontrolle
  • Reizkonfrontation als Verhaltensexperiment

Annahme: Problemverhalten entsteht aus einer klassischen Konditionierung, z. B. Furcht bei Phobien: Hund löst Furcht aus

• Behandlung: Konditionierung von alternativer Reaktion auf den konditionierten Reiz
• Alternative Reaktion ist inkompatibel mit konditionierter Reaktion, z. B. Entspannung auf den Hund (Entspannung als Unkonditionierte Reaktion)
• Herausforderung: Präsentation des konditionierten Reizes löst ja schon immer konditionierte Reaktion aus
• Lösung: Langsame gestufte Annäherung an den konditionierten Reiz (Systematische Desensibilisierung)

--> Gegenkonditionierung bedeutet neue Konditionierung zu machen. Derselbe Reiz ein neuer Reiz, der eine neue Unkonditionierte Reaktion auslöst, die nicht kompatibel ist mit der konditionierten Reaktion

Angstkurve

+ Erwartungsangst (Angst steigert sich ins Unermessliche)

• Extinktion als Kontextlernen (siehe Bild) --> Renewal (Veränderung des Kontextes)
• Reinstatement (UCS ohne Ankündigung)
• Spontane Rückkehr
• Extinktionslernen ist deutlich schwächer als Furchtlernen, generalisiert weniger

• Problematisch ist die Erwartung der Furcht/Angst und der Folgen
  • Interpretation der Furcht aus unausweichlich und überfordernd und gefährlich
  • Interpretation der eigenen Handlungsmöglichkeit als chancenloses Ausgeliefertsein
  • Erwartung bestimmt Aufmerksamkeitslenkung
• Angstreduktion liegt nicht nur an Habituation, sondern Widerlegung der irrationalen Befürchtungen (Patient_innen wissen selber, dass die irrational sind)
• Exposition als Verhaltensexperiment zur Überprüfung der Befürchtungen (passiert das irrational schlimme tatsächlich?)
• Umbewertung der Annahme der Bedrohlichkeit und Katastrophisierung

• Erlaube in der Therapie überraschende Erfahrungen (mismatch with expectancy)
  • Ich kann die Konfrontation mit der Erinnerung (Bilder, Gefühle, Körperempfindungen) aushalten und bewältigen
  • Ich kann intensive negative Gefühle aushalten, verstehen und akzeptieren
  • Umfassende kognitive Vorbereitung zur Beruhigung kann kontraproduktiv sein
    • stattdessen: wir schauen, was passiert

• graduierte Imagination der Angstitems unter Entspannungsbedingungen:
  • Entspannungsübung
  • Intensive Vorstellung/Imagination des am wenigsten Angst auslösenden Items
  • Unterbrechung der Vorstellungsübung, falls es trotz der Entspannung zu einer Angstreaktion kommen sollte
• Entspannungsübung (PMR)
• Erneute Imagination der selben Situation
• wenn der Patient keine Angst mehr bei der Vorstellung dieses Items verspürt, geht der Therapeut nach einer wiederholten kurzen Entspannungssequenz zu dem nächst höheren Angstitem über.
• Ist die Angst beim Patienten zu groß, wird auf ein weniger Angst auslösendes Item zurückgegangen.
• Einsatz nur noch bei eng umschriebenen Phobien, wenn Exposition in vivo nicht oder nur schwer möglich ist

• Höhenphobie
• Tierphobien
• Klaustrophobie
• Zahnarztphobie
• Flugphobie
• Blut-Verletzungs-Spritzenphobie
  • Ohnmachtsanfälle möglich (Vasovagale Synkope als schneller Blutdruckabfall bei hohem Puls)

• I.d.R. in wenigen Sitzungen mit hohem Erfolg behandelbar mit Varianten von Expositionsverfahren
  • Guided Mastery (kognitives Verfahren; Ziel nicht klar, dass die Angst zurück geht oder Selbstzweck das Vermeidungsverhalten zurückgeht; Sondern: Verhalten, dass die Patientin im Alltag klar kommt. Ziel Spinnenphobie: Am Ende Spinne ins Glas tun und nach draußen tragen können; Mit Exposition und auch kleine Spinnen anfangen; Hundephobie: Musst nur an dem Hund vorbei laufen können)
  • Teilnehmendes Modelllernen (Besser Phobie behandeln, die man nicht selber hat; Patienten wissen wirklich nicht wie man mit der Situation umgehen kann, besser die Therapeutin weiß es)
  • Exposition plus applied tension (Blut, Spritzen, Verletzungsphobie - Phobien bei denen der Blutdruck fällt)
  • Systematische Desensibilisierung
  • Konfrontation in Vivo

• Anspannung der Skelettmuskeln (Arme, Beine)
• Exposition mit Bildern von Verletzten, dabei
• Angewandte Anspannung sofort bei Anzeichen von Ohnmacht (Schwindel, Ohrensausen, etc.)

1. Angstpatienten lernen zunächst, hochkommende Angstsymptome zu erkennen
2. PME wird viermal am Tag geübt, wobei allmählich mehrere Muskelgruppen zusammengefasst werden
3. Jetzt wird nur noch entspannt („release-only-relaxation“)
4. Kopplung der Selbstinstruktion „ entspann Dich“ mit dem körperlichen Zustand der Entspannung & ausgewogene Atmung („cue-controlled relaxation“)
5. Entspannung wird in unterschiedlichen Sit. geübt (Schreibtisch, Autofahren, Supermarkt) und in verschiedenen Körperhaltungen
6. Kurzentspannung innerhalb von 20-30 s („rapid relaxation“)
7. Entspannung 15-20 mal pro Tag in wechselnden Situationen („application training“)

• Entspannungsverfahren so gut lernen, dass man es im Alltag blitzschnell anwenden kann, z.B. mit Schlüsselwort
• Das hier ist Angstbehandlungsverfahren
• ! Das hier nicht kombinierbar mit Exposition! Denn die Stoßrichtung ist genau anders, bei der Expo lernen Pat. Mit hohen Angstzuständen und Erregung klar zu kommen ohne etwas zu tun. Bei Expo Aufmerksamkeit auf Angst immer hoch halten, damit Habituation einsetzt. Also da niemals sagen „Entspannen Sie sich“
• Es gibt wenige Fälle bei denen man keine Expo machen kann. Z.B. Herzprobleme unter hohen Erregungszuständen, da als Therapie Angewandte Entspannung, das muss dann aber fortwährend angewendet werden

• Tritt häufig zusammen auf (P&A)
• Problem: Ganz viele Ähnliche Reize die sehr schwer sind, Orte in denen Flucht schwer und eingeschlossen (z.B. Elektronikmärkte)
• Gestufte Exposition in vivo oder Flooding (Expositionsverfahren)
  • massiert und Flooding macht dann weniger Rückfälle, weil die Extremzustände schon erreicht
  • Den Plan: man bespricht es nicht detailliert mit dem Pat sondern sagt nur: „Wir haben viel vor heute, bringen Sie was warmes zum Anziehen mit.“ Da das schlimmste Erwartungsangst ist. Sind nachher überrascht wie gut das ging.
  • Immer die ganze Zeit Vermeidungsverhalten verhindern und immer wieder auf Ängste hinweisen
  • Wenn jemand wegläuft dann alles machen außer jemanden körperlich festzuhalten. Präsent sein, die ganze Zeit auf sie einreden, nur nicht beruhigen. „Sie machen das super, Sie machen das gut, jetzt schauen sie nochmal hin.“
• Kognitive Verfahren (Abbau von Katastrophendenken)
• Angewandte Entspannung (Öst 1994, 1997)
• Interozeptive Konfrontation zur Gewöhnung an die physiologischen Auslöser von Panik
• Kombination mit Pharmakotherapie (in besonders schweren Fällen)

• Besonders relevant bei reiner Panikstörung, aber auch als Therapiebaustein bei Agoraphobie mit Panik
• Möglich auch als psychoedukative/diagnostische Maßnahme, um mehr über Ursachen der Angst zu erfahren
• Provokation der Panik durch Auslösung interozeptiver Reize:
  • Hyperventilationstest
    • Symptome: Schwindel, Herzklopfen
  • Körperliche Belastung
    • Symptome: Herzklopfen, Hitzegefühl
  • Drehen oder schnelles Bewegen des Kopfes
    • Symptome: Schwindel & Benommenheit
  • Visuelle Effekte
    • Farbensehen, Schattensehen
• Man löst es aus, weil die größte Angst ja ist zu sterben und das kann man dadurch widerlegen
  • Oft reicht Drehstuhl, dadurch Schwindelgefühle → Panikattacke; wir versuchen, die herbeizuführen und so sehen sie, dass gar nichts passiert (Hyperventilation führt zu zu viel Sauerstoff, kribbeln, etc)
• Panikstörung geht oft mit erhöhter Körperwahrnehmung einher

(unterschiedliche Schwerpunkte bei Agoraphobie vs Panik)

• Psychoedukation: Vermittlung eines Erklärungsmodells für Panikattacken (kognitive Vorbereitung)
• Konfrontation mit internen Auslösern der Angstanfälle (besserer Umgang mit unangenehmen, bewusst provozierten Körpersensationen)
• Imaginative Auseinandersetzung mit verschiedenen befürchteten Katastrophen („Entkatastrophisieren“)
• Konfrontation mit externen Auslösern (Vermeidungsverhalten bewältigen)
• Kognitive Techniken (helfen nicht so viel, Angst muss erlebt werden)

• In vivo mit höchsten Effektstärken, im Grunde auch besser als diese Kognitiv-behaviorale-Therapie
• Alles andere ist irgendwie so ein bisschen Ablenkung aber Kern ist immer Expo